Закрытая черепно мозговая травма клиника лечение. Закрытая черепно-мозговая травма. Показания к операциям на задней черепной ямке

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек).

ЧМТ может быть результатом:

• дорожно-транспортных происшествий, падений, производственных, спортивных или бытовых повреждений (первичная травма);
• неврологического или соматического заболевания (обморока или эпилептического припадка), вызывающего падение больного (вторичная травма).

ВИДЫ ЧМТ

По глубине проникновения через покровы головы различают:
1. Открытую ЧМТ (наличие ранений мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающейся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха):
а) проникающую (имеется повреждение твердой мозговой оболочки);
б) непроникающую.
2. Закрытую ЧМТ (целостность покровов головы не нарушена).

По тяжести:
1. Легкая (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени).
2. Среднетяжелая.
3. Тяжелая.

По характеру и тяжести повреждения мозга выделяют:
- сотрясение мозга;
- ушиб мозга (легкой, средней и тяжелой степени);
- тяжелое диффузное аксональное повреждение;
- сдавление головного мозга.

ЛЕГКАЯ ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) утратой сознания, нарушением ориентации, расстройством неврологических функций. После восстановления сознания некоторое время могут сохраняться амнезия (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч), головная боль, нарушения сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковых реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные (головокружение, нистагм), атаксия и другие очаговые симптомы, иногда легкие менингеальные симптомы, регрессирующие в течение нескольких дней.
Главная особенность легкой ЧМТ — принципиальная обратимость неврологических нарушений, однако процесс восстановления может затянуться на несколько недель или месяцев, в течение которых у больных будут сохраняться головная боль, головокружение, нарушение внимания, астения.

Пациенту с легкой ЧМТ целесообразно госпитализироваться для наблюдения на 2 - 3 суток (при клинике ушиба легкой степени продолжительность госпитализации иногда удлиняют до 1 недели). Основная цель госпитализации — не пропустить более серьезную травму, формирование внутричерепной гематомы. В последующем вероятность осложнений (внутричерепной гематомы) существенно уменьшается, и пациент (если у него ясное сознание, нет рвоты или тяжелой головной боли, очаговых и менингеальных симптомов) может быть отпущен домой под наблюдение родственников.

При легкой ЧМТ в первые 1-2 дня имеет смысл лишь несколько ограничить прием жидкости. Следует избегать длительного постельного режима - гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную для него среду. Следует учитывать, что из-за нарушения внимания работоспособность многих больных в течение 1-3 месяцев ограничена.

Иногда у больных с легкой ЧМТ или ушибом мягких тканей спустя несколько минут или часов после травмы возникает вазодепрессорный обморок. В подавляющем большинстве случаев подобный эпизод отражает не повреждение мозга, а вегетативную реакцию на боль и эмоциональный стресс.

Посткоммоционный синдром - состояние, возникающее после легкой ЧМТ. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция.

Чем тяжелее была травма, тем длительнее происходит восстановление. В пожилом возрасте и при повторной ЧМТ скорость и полнота восстановления снижаются. Через год после легкой ЧМТ симптоматика (чаще всего головная боль, головокружение, астения) сохраняется у 10-15% больных. При этом она утрачивает связь с тяжестью травмы и обычно наблюдается в контексте эмоциональных расстройств.

СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ И ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными нарушениями и очаговыми неврологическими симптомами.
При тяжелой ЧМТ примерно половина больных погибает, а еще у 20% развивается тяжелый остаточный дефект или хроническое вегетативное состояние.

Лечение больных с тяжелой ЧМТ проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. ЧМТ - динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием жизненно важных функций, уровнем сознания, неврологическим и психическим статусом, показателями водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса и т.д. При исключении внутричерепной гематомы или иной причины сдавления мозга, требующих неотложного хирургического вмешательства, лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга, непосредственно связанного с его гипоксией или ишемией.

Сдавление головного мозга является одним из наиболее опасных осложнений ЧМТ, угрожающее развитием вклинения и ущемления ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния. Чаще всего причиной сдавления является внутричерепная гематома, реже - вдавленный перелом костей черепа, очаг ушиба с перифокальным отеком, скопление цереброспинальной жидкости под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гигрома), скопление воздуха в полости черепа (пневмоцефалия).

Посттравматическая энцефалопатия - состояние, вызываемое тяжелой или среднетяжелой ЧМТ и преимущественно проявляющееся нейропсихологическими и поведенческими расстройствами, нарушающими жизнедеятельность и социальную адаптацию больного. При посттравматической энцефалопатии могут страдать практически все когнитивные сферы, но особенно часто страдают память, внимание, мышление, способность планировать и контролировать свои действия, что объясняется частым вовлечением при ЧМТ лобной и височной долей. Нейропсихологические расстройства часто дополняются эмоциональным нарушениями, нарушением сна, немотивированными вспышками агрессии и расстройствами сексуального влечения.

Лечение предусматривает психотерапию, нейропсихологический тренинг, применение психофармакологических средств. Для улучшения умеренных когнитивных функций применяют ноотропные средства. В течение первого года после травмы реабилитационные мероприятия должны быть наиболее интенсивны.
Посттравматическая эпилепсия обычно развивается после тяжелой ЧМТ, особенно при наличии переломов черепа, внутричерепной гематоме, наличии очаговой симптоматики и ранних эпилептических припадков (в течение первой недели после травмы). Более половины случаев посттравматической эпилепсии возникает в течение первого года. Если припадки не появились в течение 5 лет, то в дальнейшем они, как правило, не возникают.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в числе других повреждений различных участков тела берут на себя до 50% всех травматических повреждений. Нередко ЧМТ сочетается с другими травмами: грудной клетки, живота, костей плечевого пояса, таза и нижних конечностей. В большинстве случаев ранения головы получают молодые люди (чаще мужского пола), пребывающие в определенной стадии алкогольного опьянения, что заметно утяжеляет состояние, и несмышленые дети, которые плохо чувствуют опасность и не могут рассчитать свои силы в некоторых забавах. Большая доля ЧМТ приходится на дорожно-транспортные происшествия, число которых с каждым годом только возрастает, ведь многие (особенно, молодежь) садятся за руль, не имея достаточного опыта вождения и внутренней дисциплинированности.

Опасность может грозить каждому отделу

Черепно-мозговая травма может затрагивать любые структуры (или несколько одновременно) центральной нервной системы (ЦНС):

• Наиболее уязвимый и доступный для травмирования главный компонент ЦНС – серое вещество мозговой коры , сосредоточенное не только в коре больших полушарий, но и во многих других отделах головного мозга (ГМ);
• Белое вещество , находящееся преимущественно в глубине мозга;
• Нервы , пронизывающие кости черепа (черепные или черепно-мозговые) – чувствительные , передающие импульсы от органов чувств к центру, двигательные , отвечающие за нормальную мышечную активность, и смешанные , несущие двойную функцию;
• Каждый их кровеносных сосудов , питающих мозг;
• Стенки желудочков ГМ;
• Пути, обеспечивающие движение ликвора .

Одномоментное травмирование разных регионов центральной нервной системы заметно усложняет ситуацию . Тяжелая черепно-мозговая травма, изменяет строгую структуру ЦНС, создает условия для отека и набухания ГМ, что влечет нарушение функциональных возможностей головного мозга на всех уровнях. Подобные изменения, вызывая серьезные расстройства важных мозговых функций, влияют на работу других органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, например, нередко страдания испытывают такие системы, как дыхательная и сердечно-сосудистая. В этой ситуации всегда присутствует опасность осложнений в первые минуты и часы после получения повреждения, а также развития серьезных последствий, отдаленных во времени.

При ЧМТ всегда следует иметь в виду, что ГМ может травмироваться не только в месте самого удара. Не менее опасно воздействие противоудара, которое может нанести еще больший вред, нежели силовое усилие удара. Кроме этого, центральная нервная система может испытывать страдания, доставленные гидродинамическими колебаниями (ликворный толчок) и негативным воздействием на отростки твердых мозговых оболочек.

Открытая и закрытая ЧМТ – самая популярная классификация

Наверное, все из нас неоднократно слышали, что, если речь идет о травмах головного мозга, то нередко следует уточнение: она открытая или закрытая. В чем их разница?

Невидимая глазом

Закрытая черепно-мозговая травма (при ней кожа и подлежащие ткани остаются в сохранности) включает:

1. Самый благоприятный вариант – ;
2. Более сложный вариант, нежели просто сотрясение – ушиб головного мозга;
3. Весьма серьезную форму ЧМТ – сдавление в результате : эпидуральной , когда кровь заполняет участок между костью и самой доступной – наружной (твердой) мозговой оболочкой, субдуральной (скопление крови происходит под твердой мозговой оболочкой), внутримозговой, внутрижелудочковой .

Если трещины свода черепа или перелом его основания не сопровождают кровоточащие раны и ссадины, повредившие кожу и ткани, то такие ЧМТ также относят к категории закрытых черепно-мозговых травм, правда, условно.

Что внутри, если уже снаружи страшно?

Открытой черепно-мозговой травмой, имеющей своими основными признаками нарушения целостности мягких тканей головы, костей черепа и твердой мозговой оболочки, считают:

• Перелом свода и основания черепа с поражением мягких тканей ;
• Перелом основания черепа с повреждением местных кровеносных сосудов , что влечет за собой вытекание крови во время удара из ноздрей либо из ушной раковины.

Открытые ЧМТ принято подразделять на огнестрельные и неогнестрельные, а, кроме этого, на:

1. Непроникающие поражения мягких тканей (имея в виду мышцы, надкостницу, апоневроз), оставляющие наружную (твердую) мозговую оболочку в целости-сохранности;
2. Проникающие раны, идущие с нарушением целостности твердой мозговой оболочки.

Видео: о последствиях закрытых ЧМТ – программа “Жить здорово”

В основе разделения – другие параметры

Помимо деления травм головного мозга на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие, их классифицируют и по другим признакам, например, различают ЧМТ по степеням тяжести:

• О легкой травме головного мозга говорят при сотрясении и ушибах ГМ;
• Среднюю степень повреждений диагностируют при таких ушибах головного мозга, которые с учетом всех нарушений уже нельзя отнести к легкой степени, а до тяжелой черепно-мозговой травмы они еще не дотягивают;
• К тяжелой степени относят выраженную контузию с диффузными аксональными повреждениями и сдавлением головного мозга, сопровождающимися глубокими неврологическими расстройствами и многочисленными нарушениями функционирования других жизненно важных систем.

Или по особенностям поражений структур ЦНС, что позволяет выделить 3 разновидности:

1. Очаговые повреждения, которые преимущественно возникают на фоне сотрясения (удар-противоудар);
2. Диффузные (травма ускорения-замедления);
3. Сочетанные поражения (множественные ранения головного мозга, кровеносных сосудов, ликворопроводящих путей и др.).

Рассматривая причинно-следственные связи при травме головы, ЧМТ дают такое описание:

• Черепно-мозговые травмы, возникающие на фоне полного здоровья ЦНС, то есть, удару по голове не предшествует патология головного мозга, называют первичными ;
• О вторичных ЧМТ идет речь, когда они становятся следствием других церебральных расстройств (например, пациент упал во время приступа эпилепсии и ударился головой).

Кроме этого, описывая травму головного мозга, специалисты делают акцент и на таких моментах, как, например:

1. Пострадала только центральная нервная система, а именно – головной мозг: тогда травму именуют изолированной ;
2. ЧМТ считают сочетанной , когда, наряду с повреждением ГМ, пострадали другие части тела (внутренние органы, кости скелета);
3. Травмы, обусловленные одновременным повреждающим влиянием различных неблагоприятных факторов: механического воздействия, высоких температур, химических веществ и др., как правило, являются причиной комбинированного варианта.

Ну и наконец: что-то всегда бывает первый раз. Так и ЧМТ – она может быть первой и последней, а может стать почти привычной, если за ней следует вторая, третья, четвертая и так далее. Стоит ли напоминать, что голова ударов не любит и даже при легком сотрясении от ЧМТ можно ожидать осложнений и последствий, отдаленных во времени, не говоря уже о тяжелой черепно-мозговой травме?

Более благоприятные варианты

Самым легким вариантом травмы головы считают сотрясение головного мозга, симптомы которого под силу распознать даже немедикам:

• Как правило, ударившись головой (или получив удар извне), больной сразу теряет сознание;
• Чаще за потерей сознания наступает состояние оглушенности, реже можно наблюдать психомоторное возбуждение;
• Головную боль, тошноту и рвоту обычно воспринимают как характерные симптомы сотрясения ГМ;
• После полученной травмы не могут оставаться без внимания и такие признаки нездоровья, как бледность кожи, нарушение сердечного ритма (тахи- или брадикардия);
• В иных случаях наблюдается нарушение памяти по типу ретроградной амнезии – человек не в состоянии вспомнить обстоятельства, которые предшествовали травме.

Более тяжелой ЧМТ считают ушиб ГМ или, как говорят о нем медики – контузия. При ушибе сочетаются общемозговые нарушения (многократная рвота, сильнейшая головная боль, нарушение сознания) и локальные поражения (парезы). Насколько выражена клиника, какие проявления занимают лидирующее положение – все это находится в зависимости от региона, в котором расположились очаги поражения, и масштаба повреждений.

О чем свидетельствует струйка крови, вытекающая из уха…

Признаки переломов основания черепа тоже проявляются в зависимости от того, в какой области нарушилась целостность черепных костей:

1. Вытекающая из ушей и носа струйка крови говорит о переломе передней черепной ямки (ЧЯ);
2. Когда повреждается не только передняя, но и средняя ЧЯ, из ноздрей и уха вытекает ликвор, человек не реагирует на запахи, перестает слышать;
3. Кровотечение в окологлазничной области дает такое яркое проявление, не вызывающее сомнений в диагнозе, как «симптом очков».

Что касается формирования гематом, то они возникают на почве травмирования артерий, вен либо синусов и ведут к сдавлению ГМ. Это – всегда тяжелые черепно-мозговые травмы, требующие экстренной нейрохирургической операции, иначе быстрое ухудшение состояния пострадавшего может не оставить ему шансов на жизнь.

Эпидуральная гематома образуется вследствие ранения какой-то из ветвей (или нескольких) средней оболочечной артерии, питающей твердую мозговую оболочку. Кровяная масса в таком случае скапливается между костью черепа и твердой мозговой оболочкой.

Симптомы формирования эпидуральной гематомы развиваются довольно стремительно и проявляются:

• Невыносимой болью в голове;
• Постоянной тошнотой и неоднократной рвотой.
• Заторможенностью пациента, иногда переходящей в возбуждение, а потом и в кому.

Для данной патологии также характерно появление менингеальных симптомов и признаков очаговых расстройств (парезы – моно- и геми-, потеря чувствительности на одной стороне тела, частичная слепота по типу гомонимной гемианопсии с выпадением определенных половин полей зрения).

Субдуральная гематома формируется на фоне ранения венозных сосудов и время ее развития значительного длиннее такового при эпидуральной гематоме: сначала она по клинике напоминает сотрясение и длится это до 72 часов, затем состояние пациента как будто улучшается и в течение приблизительно 2,5 недель он считает, что идет на поправку. По прошествии этого срока, на фоне общего (мнимого) благополучия резко ухудшается состояние пациента, появляются выраженные симптомы общемозговых и локальных расстройств.

Внутримозговая гематома – явление достаточно редкое, которое встречается преимущественно у пациентов преклонных лет, излюбленное место их локализации – бассейн средней мозговой артерии. Симптомы проявляют склонность к прогрессированию (сначала дебютируют общемозговые нарушения, затем нарастают локальные расстройства).

Постравматическое относится к серьезным осложнениям тяжелой черепно-мозговой травмы. Его можно распознать по жалобам на интенсивную головную боль (пока сознание не покинуло человека), стремительное расстройство сознания и наступление коматозного состояния, когда пострадавший уже не предъявляет жалоб. К данным симптомам также быстро присоединяются признаки дислокации (смещение структур) ствола мозга и сердечно-сосудистая патология. Если в этот момент произвести люмбальную пункцию, то в ликворе можно увидеть огромное количество свежих красных клеток крови – эритроцитов. Кстати, это можно обнаружить и визуально – цереброспинальная жидкость будет содержать примеси крови, а поэтому приобретет красноватый оттенок.

Как помочь в первые минуты

Первую помощь нередко оказывают люди, волею случая оказавшиеся рядом с пострадавшим. И не всегда они – медработники. При ЧМТ, между тем, следует понимать, что потеря сознания может продолжаться очень короткое время и поэтому не фиксироваться. Однако в любом случае сотрясение головного мозга, как осложнение всякой (даже на первый взгляд легкой) травмы головы, всегда нужно иметь в виду и с учетом этого оказывать помощь больному.

Если же человек, получивший ЧМТ, долго не приходит в себя, его нужно перевернуть на живот, а его голову наклонить вниз. Это необходимо сделать для того, чтобы предупредить попадание рвотных масс либо крови (при ранениях ротовой полости) в дыхательные пути, что нередко бывает в бессознательном состоянии (отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов).

Если у больного имеются признаки нарушения дыхательной функции (дыхание отсутствует), следует принять меры для восстановления проходимости дыхательных путей и до приезда «скорой» обеспечить простую искусственную вентиляцию легких («изо рта в рот», «изо рта в нос»).

Если у пострадавшего имеет место кровотечение, его останавливают с помощью эластичного бинта (мягкая подкладка на рану и тугая повязка), а когда пострадавшего доставят в больницу – рану ушьет хирург. Страшнее, когда есть подозрение на внутричерепное кровотечение, ведь его осложнением с большой вероятностью становится кровоизлияние и гематома, а это уже – хирургическое лечение.

Ввиду того, что черепно-мозговая травма может случиться в любом месте, которое не обязательно окажется в шаговой доступности от больницы, хотелось бы познакомить читателя и с другими методами первичной диагностики и оказания первой помощи. К тому же, среди свидетелей пытающихся помочь больному, могут присутствовать люди, имеющие определенные познания в медицине (медсестра, фельдшер, акушерка). И вот что они должны сделать:

1. Первым делом оценить уровень сознания, чтобы по степени ответной реакции определить дальнейшее состояние больного (улучшение либо ухудшение), а заодно – психомоторный статус, выраженность болевых ощущений в голове (не исключая и другие части тела), наличие речевых и глотательных расстройств;
2. При вытекании крови или цереброспинальной жидкости из ноздрей или ушных раковин предположить перелом основания черепа;
3. Весьма важно обратить внимание на зрачки пострадавшего (расширены? разные размеры? как реагируют на свет? косоглазие?) и о результатах своих наблюдений доложить врачу прибывшей бригаде «скорой помощи»;
4. Не следует игнорировать такие рутинные мероприятия, как определение цвета кожных покровов, измерение пульса, частоты дыхания, температуры тела и артериального давления (если есть возможность).

При ЧМТ подвергаться страданиям может любой из отделов головного мозга, причем выраженность той или иной неврологической симптоматики зависит от места расположения очага поражения, например:

• Поврежденный участок коры полушарий большого мозга сделает невозможными любые движения;
• При поражении чувствительной коры потеряется чувствительность (все виды);
• Повреждение коры лобных долей приведет к расстройству высшей психической деятельности;
• Затылочные доли перестанут контролировать зрение, если повреждается их кора;
• Ранения коры теменных долей создадут проблемы с речью, слухом и памятью.

Помимо этого, не следует забывать, что черепно-мозговые нервы тоже могут быть травмированы и давать симптоматику в зависимости от того, какой участок затронут. А еще иметь в виду переломы и вывихи нижней челюсти, которые в отсутствие сознания прижимают язык к задней стенке глотки, чем создают преграду перед воздухом, направляющимся в трахею, а затем в легкие. Чтобы восстановить прохождение воздуха, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, поместив пальцы позади ее углов. Кроме того, травма может быть и сочетанной, то есть, при ЧМТ одновременно могут пострадать и другие органы, поэтому с человеком, получившим травму головы и находящимся в бессознательном состоянии, нужно обращаться крайне бережно и осторожно.

И еще один важный момент при оказании первой помощи: нужно помнить об осложнениях ЧМТ, даже если на первый взгляд она показалась легкой. Кровотечения в полость черепа или нарастающий отек мозга повышают внутричерепное давление и могут привести к сдавлению ГМ (потеря сознания, тахикардия, повышение температуры тела) и раздражению мозга (потеря сознания, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, нецензурная брань). Однако будем надеяться, что к тому времени «скорая» уже прибудет на место происшествия и быстро доставит пострадавшего в стационар, где он получит надлежащее лечение.

Видео: первая помощь при ЧМТ

Лечение – исключительно в условиях стационара!

Лечение ЧМТ любой степени тяжести осуществляется только в условиях стационара, ведь потеря сознания сразу после получения ЧМТ, хоть и достигает определенной глубины, но никак не свидетельствует о реальном состоянии пациента. Больной может доказывать, что он нормально себя чувствует и может лечиться дома, однако, учитывая опасность осложнений, ему обеспечивают строгий постельный режим (от одной недели до месяца). Следует отметить, что даже сотрясение ГМ, имея благоприятный прогноз, в случае масштабного поражения отделов мозга может оставить неврологическую симптоматику на всю жизнь и ограничить возможности выбора профессии и дальнейшую трудоспособность пациента.

Лечение ЧМТ, в основном, консервативное, если не предусмотрены другие меры (хирургическая операция при наличии признаков сдавления мозга и образования гематомы), и симптоматическое:

Трудный путь – травмы мозга у новорожденных

Не так уж и редко травмы получают новорожденные при прохождении через родовые пути или в случае использования акушерского инструментария и некоторых приемов родовспоможения. К сожалению, подобные травмы не всегда обходятся «малой кровью» малыша и «легким испугом» родителей, иногда они оставляют последствия, которые становятся большой проблемой на всю дальнейшую жизнь.

При самом первом осмотре младенца врач обращает внимание на такие моменты, которые могут помочь определить общее состояние новорожденного:

• Способен ли малыш к сосанию и глотанию;
• Не снижен ли у него тонус и сухожильные рефлексы;
• Нет ли повреждения мягких тканей головки;
• В каком состоянии находится большой родничок.

У новорожденных, получивших травмы при прохождении через родовые пути (или различные акушерские травмы), можно предположить такие осложнения, как:

1. Кровоизлияния (в ГМ, его желудочки, под оболочки мозга – в связи с чем выделяют субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное кровоизлияние);
2. Гематомы;
3. Геморрагическое пропитывание вещества мозга;
4. Поражения ЦНС, вызванные контузией.

Симптомы родовой травмы мозга главным образом исходят от функциональной незрелости ГМ и рефлекторной деятельности нервной системы, где очень значимым критерием определения нарушений считается сознание. Однако при этом следует иметь в виду, что между изменением сознания у взрослых и малышей, только увидевших свет, есть существенные отличия, поэтому у новорожденных с подобной целью принято исследовать поведенческие состояния, характерные для детей первых часов и дней жизни. Как же все-таки неонатолог узнает о проблемах в головном мозге такого маленького ребенка? К патологическим признакам нарушения сознания у новорожденных можно отнести:

• Постоянный сон (летаргия), когда младенца способна разбудить только причиненная ему сильная боль;
• Состояние оглушенности – ребенок при болевом воздействии не просыпается, однако реагирует изменением мимики:
• Ступор, для которого характерен минимум реакций малыша на раздражители;
• Коматозное состояние, где всякие реакции на болевое воздействие отсутствуют.

Следует отметить, что для определения состояния новорожденного, получившего травму при рождении, существует перечень различных синдромов, на которые и ориентируется врач:

1. Синдром повышенной возбудимости (ребенок не спит, постоянно корчится, кряхтит и кричит);
2. Судорожный синдром (собственно судороги или другие проявления, которые могут соответствовать данному синдрому – приступы апноэ, например);
3. Менингеальный синдром (повышенная чувствительность к раздражителям, реакция на перкуссию головки);
4. (беспокойство, большая голова, усиленный венозный рисунок, выбухший родничок, постоянное срыгивание).

Очевидно – диагностика патологических состояний головного мозга, обусловленных родовой травмой, довольно сложна, что объясняется незрелостью мозговых структур у детей первых часов и дней жизни.

Не все может медицина…

Лечение родовых травм мозга и уход за новорожденным требуют максимум внимания и ответственности. Тяжелая черепно-мозговая травма у ребенка, полученная им во время родов, предусматривает пребывание малыша в специализированной клинике или отделении (с помещением малыша в кювез).

К сожалению, далеко не всегда родовые травмы мозга обходятся без осложнений и последствий. В иных случаях принятые интенсивные меры спасают жизнь ребенка, но не могут обеспечить его полное здоровье. Приводя к необратимым изменениям, подобные травмы оставляют след, который в значительной степени способен негативно влиять на работу головного мозга и всей нервной системы в целом, создавая угрозу не только здоровью ребенка, но и его жизни. Среди наиболее тяжелых последствий родовой травмы ГМ следует отметить:

• Водянку головного мозга или, как ее называют врачи – ;
• Детский церебральный паралич (ДЦП);
• Умственную и физическую отсталость;
• Гиперактивность (повышенная возбудимость, неусидчивость, нервозность);
• Судорожный синдром;
• Нарушение речи;
• Заболевания внутренних органов, болезни аллергического характера.

Разумеется, список последствий можно еще продолжить…. А вот обойдется ли лечение родовой травмы мозга консервативными мерами или придется прибегнуть к нейрохирургической операции – зависит от характера полученной травмы и глубины нарушений, последовавших за ней.

Видео: травмы головы у детей различного возраста, доктор Комаровский

Осложнения и последствия ЧМТ

Хотя в разных разделах уже было упоминание об осложнениях, однако все же есть необходимость затронуть эту тему еще раз (с целью осознания всей серьезности положения, созданного ЧМТ).

Таким образом, в течение острого периода пациента могут подстерегать следующие неприятности:

1. Кровотечения наружные и внутренние, создающие условия для образования гематом;
2. Вытекание цереброспинальной жидкости (ликворея) – наружное и внутреннее, которое грозит развитием инфекционно-воспалительного процесса;
3. Проникновение и накопление воздуха в черепной коробке (пневмоцефалия);
4. Гипертензионный (гидроцефальный) синдром или – повышение внутричерепного давления, в результате которого развиваются , нарушение сознания, судорожный синдром и др.;
5. Нагноение мест ранения, образование гнойных свищей;
6. Остеомиелиты;
7. Менингиты и менингоэнцефалиты;
8. Абсцессы ГМ;
9. Выбухание (выпадение, пролапс) ГМ.

Главной причиной гибели пациента в первую неделю болезни считают отек мозга и смещение мозговых структур.

ЧМТ долго не дает успокоиться ни врачам, ни больному, поскольку даже на поздних этапах может преподнести «сюрприз» в виде:

• Образования рубцов, спаек и , развития водянки ГМ и ;
• Судорожного синдрома с последующей трансформацией в , а также астено-невротического или психоорганического синдрома.

Основной причиной смерти больного в позднем периоде являются осложнения, вызванные гнойной инфекцией (пневмония, менингоэнцефалит и пр.).

Среди последствий ЧМТ, которые довольно многообразны и многочисленны, хотелось бы отметить следующие:

1. Двигательные расстройства (параличи) и стойкое нарушение чувствительности;
2. Нарушение равновесия, координации движений, изменение походки;
3. Эпилепсия;
4. Патология ЛОР-органов (синусит, гайморит).

Восстановление и реабилитация

Если человек, получивший сотрясение легкой степени в большинстве случаев благополучно выписывается из больницы и вскоре вспоминает о своей травме только, когда его об этом спрашивают, то людям, пережившим тяжелую черепно-мозговую травму, предстоит долгий и трудный путь реабилитации с целью восстановления утраченных элементарных навыков. Порой, человеку заново нужно учиться ходить, говорить, общаться с другими людьми, самостоятельно обслуживать себя. Здесь любые средства хороши: и лечебная физкультура, и массаж, и всевозможные физиотерапевтические процедуры, и мануальная терапия, и занятия с логопедом.

Между тем, для восстановления после травмы головы когнитивных способностей очень полезны занятия с психотерапевтом, который поможет вспомнить все или почни все, научит воспринимать, запоминать и воспроизводить информацию, адаптирует пациента в быту и социуме. К сожалению, иногда утраченные навыки уже никогда не возвращаются… Тогда остается по максимуму (насколько позволяют интеллектуальные, двигательные и чувствительные способности) научить человека обслуживать себя и контактировать с близкими ему людьми. Разумеется, такие пациенты получают группу инвалидности и нуждаются в посторонней помощи.

Кроме перечисленных мероприятий периода реабилитации, людям с подобным анамнезом, назначают лекарственные средства. Как правило, это , витамины.

22.03.2014

Основой настоящих рекомендаций являются международные согласительные документы. Учитывая тот факт, что в указанных документах большинство принципов хирургического и консервативного лечения являются опциями, авторы сочли целесообразным предложить дополнительно российский вариант, который основан на опыте НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и учитывает особенности организации медицинской помощи в нашей стране.

1. Ведение больных с тяжёлой ЧМТ

Все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологической помощи.

Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой оборудования. Возможность проведения компьютерно-томографического исследования должна быть обеспечена в любой момент. В труднодоступных регионах, где нет нейрохирурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.

1.2. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделение реанимации (опции)

1.2.1. При поступлении в отделении реанимации необходимо провести:

• Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.
• Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости – лапароцентез)
• Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.
• Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
• Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.
• В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям – чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток исследуют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний – чаще.

1.2.2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга

КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.

С помощью КТ необходимо определить:

• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга – величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
• Состояние мягких покровов черепа.

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканом. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.

1.2.3. Исследование церебро – спинальной жидкости

Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава церебро – спинальной жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

1.2.4. Неврологический осмотр

Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания – от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).

Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. и соавт. (1)

Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам – умеренное оглушение, 11-12 баллам – глубокое оглушение, 9-10 баллам – сопор, 6-8 баллам – умеренная кома, 4-5 баллам – глубокая кома, 3 баллам – запредельная кома (атоническая).

Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Необходимо повторять осмотр через каждые 4 часа. Пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, нужно осматривать каждые 2 часа. При сохраняющемся угнетении сознания у больного в алкогольном опьянении необходимо срочно провести КТ головного мозга.

1.3. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ (опции)

В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненноважных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).

1.3.1. Мониторинг

Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации. Оптимальным является непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга тем или способом (параинфракрасная церебральная оксиметрия или измерение насыщения гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно введенную канюлю), мониторинг артериального давления (лучше – инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ.

При возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления и определения содержания газов в артериальной и венозной крови.

1.3.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее (кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Любые сомнения в необходимости интубации трактуют как показания к этой манипуляции. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляции легких кислородо – воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (рСО2 арт – 36-40 мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% – ным кислородом.

При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать длительной гипервентиляции PaCO2

Следует избегать также профилактической гипервентиляции (PaCO2

Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внутричереная гипертензия сохраняется несмотря на применение седатации, релаксации, дренирования церебро-спинальной жидкости из желудочков мозга и применения осмотических диуретиков. В случае использования гипервентиляции с PаСО2 < 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Коррекция артериальной гипотонии

Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан у больных с тяжёлой ЧМТ (3-8 баллов по Шкале Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн). Мониторинг ВЧД целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ – нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 mm Hg.

Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.

В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях.

1.3.6. Показания к коррекции внутричерепного давления

Коррекцию внутричерепного давления следует начинать при превышении порога 20-25 mm Hg. (рекомендации).

Интерпретация и коррекция ВЧД относительно какого-либо порогового значения должна быть подтверждена частыми клиническими обследованиями и данными церебрального перфузионного давления (ЦПД) (опции).

1.3.7. Лечение внутричерепной гипертензии (опции)

Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают в себя: приподнятое положение головы; устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа; борьбу с гипертермией; устранение двигательного возбуждения, судорог с помощью седативных препаратов и/или миорелаксантов; поддержание адекватной оксигенации; устранение гиперкапнии; поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярного катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного давления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, показана повторная КТ. Если КТ не выявила показаний для хирургического вмешательства и сохраняется внутричерепная гипертензия, показано применение умеренной гипервентиляции (PaCO2 = 30 –35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. Если проведенные мероприятия не привели к нормализации ВЧД, следует повторить КТ или МРТ. При исключении хирургической ситуации и сохраняющейся внутричерепной гипертензии, используют более агрессивные методы – лечебный барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыщения кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы по кислороду.

Следует подчеркнуть, что нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. При переходе к более агрессивному этапу борьбы с внутричерепной гипертензией, контрольная КТ позволяет диагностировать возможное формирование отсроченных внутричерепных гематом, окклюзионную гидроцефалию и др., и при этом предпринять необходимое хирургическое вмешательство.

1.3.8. Маннитол в лечении тяжёлой ЧМТ

Маннитол является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. Дозировка варьирует в пределах 0,25-1,0 г/кг. (рекомендации).

Целесообразно применять Маннитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избежание почечной недостаточности следует поддерживать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует поддерживать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесообразно катетеризировать мочевой пузырь. Периодическое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия (опции).

1.3.9. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии

Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у пострадавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипертензии устойчивой к применению максимально агрессивного консервативного и хирургического метода лечения (рекомендации).

При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контролировать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии (опции)

Принятые дозы включают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следует вводить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой концентрации введением при помощи автоматического перфузора в дозе 1мг/кг/час.

1.3.10. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ (стандарт)

Исследованиями I и II класса показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД и улучшения исходов у больных с тяжёлой ЧМТ.

1.3.11. Септические осложнения и питание пациентов с тяжёлой ЧМТ

Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации.

Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков «широкого спектра». Тактику эскалационной и деэскалационной терапии выбирают на основании исходной выраженности гнойно-септических осложнений.

Лечение посттравматических менингитов основано на интратекальном введении по жизненным показаниям современных противомикробных средств, разрешенных для эндолюмбального введения (например, ванкомицин).

Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% – у остальных. Питание может осуществляться как энтерально, так и парентерально, при этом питательная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчёте на калории к 7 суткам после травмы (рекомендации).

Преимущественным является установка тонкокишечного зонда через гастроеюностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода. Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются: меньший риск гипергликемии, меньший риск инфекции и меньшая стоимость (опции).

1.3.12. Роль противосудорожной профилактической терапии

Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттравматическую эпилепсию.

В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы (опции).

Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилактическое использование фентоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии (стандарт).

Принципиальные положения:

• Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
• Судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем лучше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов.
• Купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через желудочный зонд.

Лоразепам (мерлит, лорафен) относится к бензодиазепинам. Лоразепам является лучшим противосудорожным препаратом. В России есть только пероральная форма. Перорально препарат используют в дозе 0,07 мг/кг 2 раза в сутки. Обычно эффект длится около 12 часов.

Диазепам является препаратом второй очереди выбора (у нас в стране – первой очереди для внутривенного введения). Вводится по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин. При необходимости через 10-20 минут препарат может быть введён повторно. Возможно также капельное введение диазепама – 0,1-0,2 мг/кг-ч.

Мидазолам (дормикум) заменяет диазепам, так как обладает практически теми же свойствами и вводится в тех же дозах (0,2-0,4 мг/кг).

Кислота вальпроевая (депакин) является препаратом третьей очереди выбора для перорального применения и второй очереди – для внутривенного введения. Внутривенно вводят за 3-5 минут в дозе 6-7 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/кг?час. Пероральная доза эквивалентна внутривенной.

Фенитоин (дифенин) является средством четвертой очереди выбора. Фенитоин вводят через назогастральный зонд в дозе до 20 мг/кг.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) – широко применяемый антиконвульсант следующей очереди выбора. Обычные дозы препарата – 800-1200 мг/сут, разделенные на 3-4 приема.

Тиопентал – средство третьей очереди выбора для внутривенного введения у нас в стране после бензодиазепинов и депакина. 250-350 мг препарата вводят внутривенно в течение 20 секунд, далее со скоростью 5-8 мг/кг?ч.

Фенобарбитал (люминал) применяют энтерально в дозе 2-10 мг/кг?сут.

2. Рекомендации по хирургическому лечению черепно-мозговой травмы (опции)

2.1. Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом

– Эпидуральная гематома более 30 см3требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения сознания по шкале комы Глазго

– Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных со шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечении (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).

Сроки и методы операций

– Больным в коме (менее 9 баллов по ШКГ) с острой эпидуральной гематомой при наличии анизокории показано экстренное оперативное вмешательство.

– В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы

2.2. Хирургическое лечение острых субдуральных гематом

– При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по шкале комы Глазго.

– Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД.

– Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметриязрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД> 20 mm.hg

Сроки и методы операции

– У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.

– У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой ТМО.

2.3. Хирургическое лечение ушибов мозга

– При ушибах мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется оперативное лечение.

– Показания к нему устанавливаются также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.

Сроки и методы операций

– Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом.

– Бифронтальная декомпрессивная краниоэктомия в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.

Декомпрессивные операции

– Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, могут быть показаны при стойкой внутричерепной гипертензии и диффузных паренхиматозных повреждениях у больных с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.

2.4. Консервативное лечение ушибов мозга

– Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на КТ могут лечится консервативно, при условии мониторного контроля и КТ в динамике.

2.5. Показания к операциям на задней черепной ямке

– Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

– Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики

– Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждениях мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

2.6. Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа

– При открытых вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо оперативное вмешательство для предупреждения инфицирования.

– Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.

– Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.

Сроки и методы операций при вдавленных переломах

– Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.

– При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.

– Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Другие внутричерепные травмы (S06.8)

Общая информация

Краткое описание

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) - повреждение черепа и мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или апоневротическим растяжением черепа.

К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или

Соответствуют зоне перелома.

К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).

Код протокола: E-008 "Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)"
Профиль: скорая медицинская помощь

Цель этапа: восстановление функций всех жизненно важных систем и органов

Код (коды) по МКБ-10-10:

S06.0 Сотрясение головного мозга

S06.1 Травматический отек головного мозга

S06.2 Диффузная травма головного мозга

S06.3 Очаговая травма головного мозга

S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

S06.8 Другие внутричерепные травмы

S06.9 Внутричерепная травма неуточненная

Классификация

По патофизиологии ЧМТ:

1. Первичные - повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему.

2. Вторичные - повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга, но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани (внутричерепные и системные).

Внутричерепные - цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.

Системные - артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.

По тяжести состояния больных с ЧМТ - основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:

Умеренное оглушение;

Глубокое оглушение;

Умеренная кома;

Глубокая кома;

Запредельная кома;

К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени.
ЗЧМТ средней степени тяжести - ушиб головного мозга средней тяжести.
К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

Удовлетворительное;

Средней тяжести;

Тяжелое;

Крайне тяжелое;

Терминальное.

Критериями удовлетворительного состояния являются:

Ясное сознание;

Отсутствие нарушений витальных функций;

Отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов. Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Критериями состояния средней тяжести являются:

Ясное сознание или умеренное оглушение;

Витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

Очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.).

Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Критерии тяжелого состояния (15-60 мин.):

Изменение сознания до глубокого оглушения или сопора;

Нарушение витальных функций (умеренное по одному-двум показателям);

Очаговые симптомы - стволовые умеренно выражены (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, контралатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.); могут быть резко выражены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки, парезы и параличи.

Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

Критериями крайне тяжелого состояния являются (6-12 часов):

Нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;

Резко выраженное нарушение витальных функций по нескольким параметрам;

Очаговые симптомы - стволовые выражены четко (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы, децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы резко выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

Критерии терминального состояния следующие:

Нарушение сознания до уровня запредельной комы;

Критическое нарушение витальных функций;

Очаговые симптомы - стволовые в виде предельного двустороннего мидриаза, отсутствие роговичных и зрачковых реакций; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания больного неблагоприятный.

Клинические формы ЧМТ

По типам выделяют:

1. Изолированная.

2. Сочетанная.

3. Комбинированная.

4. Повторная.

Черепно-мозговую травму разделяют на:

1. Закрытую.

2. Открытую:
- непроникающую;
- проникающую.

По видам повреждений мозга различают:

1. Сотрясение головного мозга - состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ. Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой сознания после травмы: от 1-2 до 10-15 минут. Больные жалуются на головные боли, тошноту, реже - рвоту, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.

Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (если она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясении мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести.

2. Ушиб головного мозга - это повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани, ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

3. Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается утрата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амнезия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродолжительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль, тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти.

Могут выявляться - нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез. Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоизлияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдаться бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт. ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.

4. Ушиб головного мозга средней степени тяжести . Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюдается выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции.

Отмечаются диссоциация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за исключением пострадавших, у которых имеется ликворея).

Имеется тахи- или брадикардия. Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппаратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть - психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амнезия.

5. Ушиб мозга тяжелой степени . Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

Выражены стволовые симптомы - плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто - гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.

Нарушение дыхания - по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга . Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола - угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) - происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

Внутричерепные гематомы:

Эпидуральные;

Субдуральные;

Внутримозговые;

Внутрижелудочковые;

Множественные подоболочечные гематомы;

Субдуральные гидромы.

Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут.-3 недель) и хроническими (позже 3 недель).

Классическая клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже. Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дислокации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.

Факторы и группы риска

1. Алкогольное опьянение (70%).

2. ЧМТ в результате возникшего эпилептического приступа.

Ведущие причины ЧМТ:

1. Автодорожный травматизм.

2. Бытовая травма.

3. Падение и спортивная травма.

Диагностика

Диагностические критерии

Обращают внимание на наличие видимых повреждений кожных покровов головы.
Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе дна передней черепной ямки.
Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Баттла) сопутствует перелому пирамиды височной кости.
Гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может соответствовать перелому основания черепа.
Носовая или ушная ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ.
Звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода черепа.
Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому.
Гематома мягких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.

Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и двигательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления, дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика оказания медицинской помощи

Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и развитием осложнений вследствие травмы.

Основная задача при оказании первой помощи пострадавшим с ЧМТ - не допустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так как эти осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровождаются высокой летальностью.

В связи с этим в первые минуты и часы после травмы все лечебные мероприятия должны быть подчинены правилу «АВС»:

А (аirway) - обеспечение проходимости дыхательных путей.

В (breathing) - восстановление адекватного дыхания: устранение обструкции дыхательных путей, дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (по показаниям).

С (circulation) - контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы: быстрое восстановление ОЦК (переливание растворов кристаллоидов и коллоидов), при недостаточности миокарда - введение инотропных препаратов (допамин, добутамин) или вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон). Необходимо помнить, что без нормализации массы циркулирующей крови введение вазопрессоров опасно.

Показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются апноэ и гипоапноэ, наличие цианоза кожи и слизистых оболочек. Интубация через нос имеет ряд преимуществ, т.к. при ЧМТ не исключается вероятность шейно-спинальной травмы (и поэтому же всем пострадавшим до уточнения характера травмы на догоспитальном этапе необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника, накладывая специальные шейные воротники). Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду у пострадавших с ЧМТ целесообразно применение кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода до 35-50%.

Обязательным компонентом лечения тяжелой ЧМТ является устранение гиповолемии, и с этой целью обычно жидкость вводят в объеме 30-35 мл/кг в сутки. Исключением являются больные с острым окклюзионным синдромом, у которых темп продукции ЦСЖ напрямую зависит от водного баланса, поэтому у них оправдана дегидратация, позволяющая снижать ВЧД.

Для профилактики внутричерепной гипертензии и ее повреждающих головной мозг последствий на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоидные гормоны и салуретики.

Глюкокортикоидные гормоны предупреждают развитие внутричерепной гипертензии за счет стабилизации проницаемости гематоэнцефалического барьера и уменьшения транссудации жидкости в ткань мозга.

Они способствуют спадению перифокального отека в области травмы.

На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное или внутримышечное введение преднизолона в дозе 30 мг.

Однако следует иметь в виду, что из-за сопутствующего минералокортикоидного эффекта преднизолон способен задерживать в организме натрий и усиливать элиминацию калия, что неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных с ЧМТ.

Поэтому предпочтительнее использование дексаметазона в дозе 4-8 мг который практически не обладает минералокортикоидными свойствами.

При отсутствии нарушений кровообращения одновременно с глюкокортикоидными гормонами для дегидратации мозга возможно назначение быстродействующих салуретиков, например, лазикса в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора).

Ганглиоблокирующие препараты при высокой степени внутричерепной гипертензии противопоказаны , так как при снижении системного кровяного давления может развиться полная блокада мозгового кровотока за счет сдавления капилляров мозга отечной мозговой тканью.

Для снижения внутричерепного давления - как на догоспитальном этапе, так и в стационаре - не следует пользоваться осмотически активными веществами (маннит), ибо при поврежденном гематоэнцефалическом барьере создать градиент их концентрации между веществом мозга и сосудистым руслом не удается и вероятно ухудшение состояния больного из-за быстрого вторичного повышения внутричерепного давления.

Запишитесь на прием бесплатно

Запишитесь на прием бесплатно

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространённым видам повреждений и составляет до 50 % всех видов травм, и в последние десятилетия характеризуется как тенденцией роста удельного веса травм мозга, так и их утяжелением.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространённым видам повреждений и составляет до 50 % всех видов травм, и в последние десятилетия характеризуется как тенденцией роста удельного веса травм мозга, так и их утяжелением. Таким образом, ЧМТ всё больше становится мультидисциплинарной проблемой, актуальность которой возрастает для нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, рентгенологов и др. В то же время последние наблюдения показывают недостаточное качество, несоблюдение преемственности консервативной терапии.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) нарушения нейродинамических процессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта. Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных деструктивных, реактивных и компенсаторно-приспособительных процессов, протекающих на ультраструктурном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа. Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение.

Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях — ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжёлая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время (Лихтерман Л. Б., 1990 г.) выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдалённый.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты, и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяжённость его составляет от 2 до 10 недель, в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений, и развёртыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяжённость промежуточного периода при нетяжёлой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжёлой — до года.

Отдалённый период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяжённость периода при клиническом выздоровлении — до 2-3 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоёв кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки.

Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдар Б. В. и соавт., 1996):

• сотрясение головного мозга;
• ушиб головного мозга: лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести;
• сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отёк-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

• состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление — нормотензия, гипотензия, гипертензия; воспалительные изменения;
• состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
• состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
• сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трёх слагаемых:

1) состояние сознания;

2) состояние жизненно важных функций;

3) состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ

Удовлетворительное состояние. Критерии:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии:

1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжёлое состояние. Критерии:

1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены чётко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжёлое состояние. Критерии:

1) состояние сознания — кома;

2) жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены резко.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания — терминальная кома;

2) жизненно важные функции — критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Клиническая картина острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга . Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или, в лёгких случаях, кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушённое состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение.

Ушиб мозга тяжёлой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжёлые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжёлых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжёлой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является симптом пятна на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5 % случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Клиническая картина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определённый промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после неё общемозговых симптомов, прогрессированием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

Осложнения черепно-мозговой травмы

Нарушения жизненно важных функций — расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции лёгких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намёта мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подразделяются на внутричерепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечерепные (пневмония). Геморрагические — внутричерепные гематомы, инфаркты мозга.

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

• Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объём медицинской помощи до поступления.
• Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики , сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия.
• Состояние витальных функций: сердечно-сосудистая деятельность — пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ — разница АД на левой и правой конечностях), дыхание — нормальное, нарушенное, асфиксия.
• Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтёки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.
• Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.
• Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.
• Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
• Эхоэнцефалоскопия.
• Рентгенография черепа в двух проекциях, при подозрении на повреждение задней черепной ямы — проведение заднего полуаксиального снимка.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа и головного мозга.
• Офтальмологическое исследование состояния глазного дна: отёк, застой диска зрительного нерва, кровоизлияния, состояние сосудов глазного дна.
• Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.
• В диагнозе отражаются: характер и вид повреждения головного мозга, наличие субарахноидального кровоизлияния, сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ

Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.

Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.

Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объём, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдрома и возможностью предоставления квалифицированной и специализированной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2-4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отёка мозга сочетание — петлевых и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.

Для нормализации мозгового и системного кровообращения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные препараты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейрометаболическим стимуляторам: пирацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает кортико-субкортикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты.

Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидратационные средства. Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендиматитов используются так называемые «рассасывающие» средства.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах лёгкой степени тяжести — 2-4 недели.

Можно ли предотвратить инсульт?

Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению ткани головного мозга.…