Большинство пациентов стоматологических клиник хотят иметь не просто здоровую, но и привлекательную улыбку. К сожалению, такой похвастаться может далеко не каждый.
Еще в далеком 1984 году были определены некоторые составляющие, обязательно присущие «красивой улыбке»:
- Улыбка должна обнажать практически 100% коронковой части зуба и десневые сосочки, при этом саму десну не должно быть видно (в противном случае, при обнажении десны, мы говорим о «десневой улыбке»).
- Десневой контур должен быть симметричным, гладким, края десны у центральных резцов и клыков должны быть расположены на одном уровне, а у вторых резцов - на 1-2 мм ниже.
- Длина коронки зуба не должна быть меньше 11 мм, а ширина - соответствовать «золотому сечению».
- Контур десны должен гармонировать с линией улыбки.
Если у пациента улыбка не вписывается в такие стандарты, то ее можно значительно улучшить, прибегнув к изменению края десневого контура и увеличив длину зубной коронки.
Что такое удлинение клинической коронки зуба.
Удлинение коронковой части зуба – это зубосохраняющее стоматологическое вмешательство, в результате которого, обнажают необходимое количество поддесневых тканей зуба и формируют новый десневой контур.
Кардинальной альтернативой данной манипуляции является удаление проблемного зуба и установка на его место имплантата нужной длины с формированием максимально эстетичного контура десны. Но не стоит забывать, что ни один самый красивый искусственный зуб не может сравниться по функциональности с настоящими вашими зубами, поэтому прибегать к столь радикальному методу стоит в исключительных случаях.
В каких случаях необходимо удлинение клинической коронки зуба?
Удлинение клинической коронки зуба может быть назначено пациенту по причинам:
- Эстетическим
- «Десневая» улыбка.
- Нарушение контура десны одного или нескольких зубов.
- Слишком короткие природные коронки зубов – после прорезывания десна не поднялась и осталась «опущена» на зуб.
- Недопрорезывание одного или нескольких зубов в зубном ряду.
- С целью улучшения зубной гигиены.
- Необходимость восстановить длину зубов, которая была потеряна в результате патологической стираемости (к этому может привести бруксизм, повышенный тонус жевательной мускулатуры).
- Наличие кариеса в поддесневой части зуба, т.е. ниже контура десны.
- Необходимость проведения и сохранения качественной реставрации зуба любым из методов, потому что для сохранения здоровья пародонта такая реставрация не должна заходить ниже уровня десны.
- Для качественного протезирования, при полном разрушении коронки зуба, для надежного «полного» захвата твердых тканей зуба и предотвращения в дальнейшем возможных проблем с коронкой.
- Как одна из составляющих комплексного хирургического лечения заболеваний пародонта для удаления зубодесневых карманов.
Методы удлинения клинической коронки зуба в современной стоматологии
В современной стоматологии существует 4 метода удлинения клинической коронки зуба:
- Ортодонтический – предполагает «вытяжение» зуба из кости при помощи брекет-системы, которая может быть установлена, как на несколько зубов, так и на всю челюсть целиком. Применяется этот метод при наличии свободного места между зубами – антагонистами, в основном для удлинения коронки одного «недопрорезавшегося» зуба, длина которого отличается на фоне остальных. Недостатком такого метода является необходимость ношения брекетов, длительное время лечения – 2-3 года, наличие ретенционного периода .
- Хирургический - представляет собой операцию по удалению части десны и/или кости и приданию новой формы десневому контуру. Основными видами оперативного вмешательства являются гингивэктомия или гингивопластика, а также резекция кости.
- Ортопедический – предполагает наращивание коронки зуба при помощи ортопедических конструкций – виниров/люминиров или зубных коронок, за счет установки которых, происходит поднятие прикуса, т.е. зуб удлиняется со стороны режущего края, не задействуя придесневую зону. Данный способ удлинения зубных коронок применяют при наличии стертого режущего края и при реставрациях значительных дефектов разрушенных и сколотых зубов. Также врач выберет данную методику, если у пациента короткие зубы, но при этом идеальный десневой контур.
- Терапевтический метод - это композитное наращивание режущего края. Эффективно при незначительных сколах и щербинках на единичных зубах.
Данная методика применяется для «поднятия» уровня десны при коррекции десневой улыбки, и перед проведением лечения кариеса и реставрации, которые нужно выполнять ниже естественного уровня десны.
Что нужно знать пациенту об удлинении клинической коронки зуба?
Для того, чтобы процедура удлинения коронки зуба прошла успешно, она должна быть тщательно и комплексно спланирована – это касается всех методов ее проведения. В планировании такого лечения, в зависимости от выбранной методики проведения вмешательства, будут принимать участие несколько специалистов – пародонтолог, стоматолог-хирург и/или ортодонт, стоматолог-терапевт и/или стоматолог - ортопед.
При планировании для определения объема и вида вмешательства учитывают:
- Настоящее и будущее состояние здоровья тканей пародонта.
- Пропорции самого зуба, эстетику улыбки пациента.
- Строение корней зуба и соотношение длины корня и коронки. ВАЖНО, чтобы его корневая часть была не меньше видимой.
- Состояние кости челюсти.
- Биологическую ширину – это расстояние от дна десневой борозды до гребня зубонесущей кости, и для того, чтобы зуб в последствии был стабильным, ее величина должна быть не менее 3 мм.
Поэтому удлинение клинической коронки зуба требует проведения очень тщательной диагностики, т.к. процедура не должна нарушить стабильность зубов, на которых будет проводиться.
В диагностику перед удлинением коронки зуба входит:
- Оценка состояния пародонта (диагностика у пародонтолога) .
- Диагностика у хирурга – если предполагается хирургический метод удлинения.
- Консультация и диагностика у ортопеда – в случае необходимости обширных реставраций, протезирования или же применения ортопедического метода удлинения.
- Консультация ортодонта и ортодонтическая диагностика , если удлинять коронку будут путем установки брекет-системы
Одним из обязательных исследований при диагностике будет проведение 3D КТ – компьютерной томограммы, для определения длины, расположения корня зуба и состояния костной ткани челюсти.
Что ждет пациента, проходящего процедуру удлинения клинической коронки
Об ортодонтическом, ортопедическом и терапевтическом методе удлинения коронок зубов читайте в соответствующих разделах - по ортодонтии (установка брекетов), протезированию коронками и винирами и реставрации. В этой статье мы остановимся на проведении хирургического удлинения коронки одного, а чаще, нескольких фронтальных зубов.
В основном, в этом случае прибегают к гингивопластике – хирургической операции, во время которой, удаляется часть десны по десневому контуру, часто это вмешательство требует и удаления части кости.
Данная манипуляция проводится стоматологом-хирургом в условиях хирургического кабинета, амбулаторно, под местной анестезией и, иногда, седацией.
Назначают такую операцию после тщательной диагностики, в большинстве случаев - как этап комплексного лечения и формирования эстетичной улыбки.
- Перед любым хирургическим вмешательством для уменьшения инфекции в полости рта и скорейшего заживления проводят профессиональную гигиену и санацию полости рта.
- Пациенту вводят анестезию.
- После чего, если требуется резекция (удаление) части кости, отслаивается слизисто -надкостничный лоскут, проводится остеотомия. Формируется новый десневой контур, который располагается выше прежнего.
- Рана ушивается и накладывается десневая повязка.
- В послеоперационном периоде для скорейшего восстановления пациенту прописывают антисептические полоскания и препараты, обезболивающие, может быть назначен курс антибиотиков. Необходимо ограничить физическую и жевательную нагрузку.
- Швы снимают примерно через 7-10 дней.
- Сразу после заживления раны выполняется временная реставрация или протезирование, а через несколько месяцев временные конструкции заменяют постоянными.
- Полное восстановление нового природного десневого края наступает через 1-3 года.
Противопоказания к удлинению клинической коронки зуба
В некоторых случаях, взвесив все ЗА и ПРОТИВ, стоматолог может отказать пациенту в удлинении коронок зубов.
Основанием для этого могут послужить такие причины:
- После проведения удлинения коронки зуба испортится внешний вид и состояние здоровья соседних зубов.
- Независимо от удлинения, проведение реставрации данного зуба все равно невозможно.
- Недостаточная биологическая ширина.
- У зуба с короткой коронкой короткий корень.
- При ортодонтическом удлинении между зубом, который планируется удлинить и зубом-антагонистом нет места.
- Соотношение усилий, которые потребуются для удлинения коронки зуба и его ценностью не в пользу сохранения зуба.
- Пациент не может поддерживать необходимый уровень здоровья пародонта.
Примеры удлинения клинической коронки зуба у наших пациентов
Если винир будет выступать за пределы «своего» зуба - он обязательно сломается.
Нет никакой необходимости добиваться того, чтобы винир всей своей плоскостью прилегал к зубу, на котором установлен, особенно это касается области режущего края. Керамические виниры - конструкция достаточно крепкая, причем рассчитанная на то, что при их помощи будет изменена внешняя поверхность зуба, включая наращивание длины коронки. Такое протезирование надежно, конечно, если только вы не решите открывать зубами бутылки или грызть орехи в скорлупе.
После пластики и поднятия десны она все равно «нарастет» на зубы через пару лет.
Это заблуждение, после гингивопластики образуется новый контур десны и дальше он остается неизменным. Это возможно из-за того, что часть костной ткани удаляется, поэтому десна заживает, но не регенерирует и не возвращается на прежнее место.
Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, и принимают участие в жевании, образовании голоса и речи, а так же в формировании контура лица.
В каждом зубе выделяют три части: коронку, корень и шейку. Размеры и внешнее строение коронки, а также размеры и количество корней связаны с типом зубов.
Коронка зуба - упрощенно это его верхняя часть. Для интересующегося читателя - разделяют понятия анатомической коронки - часть зуба, покрытая эмалью, и клинической коронки — это часть зуба, которая видна во рту и выступает над десной. Клиническая коронка может изменяться в течение жизни зуба, например в процессе прорезывания зубов или рецессии десны.
Корень зуба имеет конусовидную форму и заканчивается верхушкой (апексом). Корни зуба располагаются в зубной альвеоле. Число корней у разных зубов неодинаково. Место разделения двух корней называется бифуркацией, а трех — трифуркацией.
Шейка зуба - это место перехода анатомической коронки в корень.
Внутри зуба имеется полость , которая подразделяется на полость коронки и канал корня зуба . В верхушке канала имеется небольшое отверстие, через которое в полость зуба, содержащую пульпу, проходят сосуды и нервы.
Стенка полости зуба, относящаяся к его жевательной поверхности, называется сводом . В своде полости имеются углубления, соответствующие жевательным бугоркам. Дно полости - это поверхность, от которой начинаются корневые каналы . В однокорневых зубах дно полости воронкообразно суживается и переходит в канал, в многокорневых — оно более плоское и имеет отверстия, ведущие в корневые каналы .
Альвеолярная кость - кость, отросток челюсти, в которой и находится корень зуба.
Другие составляющие части зуба отображены на рисунке.
Знание анатомии, гистологии, физиологии челюстно-лицевой области является необходимым для понимания тех патологических процессов, развитие и проявление которых находится в прямой зависимости от строения и характера окружающих органов и тканей.
Подход к лечению той или иной патологии, также зависит от анатомо-физиологических особенностей органов и тканей, в которых она протекает.
Знание анатомического и гистологического строения зубов является необходимым и одним из главных условий становления высококвалифицированного врача – стоматолога.
Анатомия зубов.
Знание анатомии зуба является необходимым условием для решения задач по лечению и профилактике его патологических состояний.
Жевательно-речевой аппарат содержит 32 зубных органа по 16 на верхней и
нижней челюстях.
Зубной орган состоит из:
2. Лунка зуба и прилегающая к ней часть челюсти, покрытой слизистой оболочкой.
3. Периодонта, связочного аппарата, удерживающего зуб в лунке.
4. Сосудов и нервов.
Иными словами зуб и ткани пародонта являются составляющими зубного
В зубе различают коронковую часть, шейку, корень или корни.
Принято различать анатомическую и клиническую коронки зуба.
Анатомическая коронка – это часть зуба покрытая эмалью.
Клиническая коронка – часть зуба, выступающая над десной.
С возрастом анатомическая коронка уменьшается в размере в результате стирания бугров или режущих краев зубов, а клиническая наоборот увеличивается из-за резорбции стенок альвеолы и обнажения корня или корней.
Коронковая часть зуба имеет следующие поверхности:
Вестибулярную, обращенную в сторону преддверия полости рта; у жевательной группы зубов она называется щечной;
Оральная, обращенная в ротовую полость; на верхней челюсти она называется небной, а на нижней челюсти – язычной;
Контактные, поверхности зубов, обращенные к соседним зубам, причем, обращенные к центру зубного ряда – мезиальные, а в противоположную сторону – дистальные;
Жевательная, а также жевательный или режущий край (у резцов и клыков), обращенные к зубам противоположного ряда. Данную поверхность следует называть окклюзионной.
В каждом зубе имеется полость, заполненная пульпой , в которой различают
коронковую и корневую части. Пульпа зуба выполняет трофическую, то есть питательную функцию для зуба, пластическую, то есть дентинообразующую, а также защитную функции.
Полость зуба имеет различную форму, зависящую от принадлежности к тому или иному зубу. Полость зуба по своей форме близка к форме коронковой части и в виде канала продолжается в корне.
Эмаль зуба.
Эмаль зуба покрывает коронку, образуя достаточно прочный и устойчивый против стирания покров. Толщина эмалевого слоя неодинакова в различных отделах коронки. Наибольшая толщина отмечается в области жевательных бугорков.
Эмаль является самой твердой тканью тела. Твердость эмали понижается по направлению к эмалево-дентинной границе. Твердость обусловлена высоким, до 96,5 – 97 %, содержанием в ней минеральных солей, до 90 % которых составляют фосфорнокислый кальций, то есть гидроксиапатит. Около 4 % составляют: углекислый кальций, то есть карбонат кальция, фтористый кальций, фосфорнокислый магний. 3 – 4 % приходится на долю органических веществ.
Эмаль состоит из обызвествленных волокон с закругленными поверхностями и желобообразным вдавлением на одной из них по всей длине волокна. Эти волокна называются эмалевыми призмами. Спиралевидно извиваясь, в различных направлениях они проходят к поверхности коронки зуба от эмалево-дентинной границы. Посредством межпризменного вещества, органической субстанции, эмалевые призмы склеены между собой. Направление призм, расположенных ближе к поверхности зуба, радиальное. Полосы Гунтера – Шредера, определяемые на продольном шлифе, являются результатом радиального хода извитых призм. Линии или полосы Ретциуса на продольных шлифах идут более отвесно, чем полосы Гунтера – Шредера, и пересекают их под прямым углом. На поперечных шлифах они имеют форму концентрических окружностей. Наиболее многочисленные и короткие линии Ретциуса имеются в эмали, покрывающей боковые поверхности коронковой части зуба. По направлению к жевательной поверхности они становятся более длинными, и некоторые из них, начинаясь у эмалево-дентинной границы на боковой поверхности зуба, дугообразно огибают область жевательного бугорка и заканчиваются у эмалево-дентинной границы, но уже на жевательной поверхности зуба.
На самой поверхности коронок призмы располагаются параллельно наружным контурам зуба и сливаются в оболочку – кутикулу (насмитовую оболочку).
Дентин – основная ткань зуба, состоит из основного вещества, пропитанного солями извести, и большого количества канальцев. Имеет сходство с костной тканью, но тверже ее в 5 – 6 раз. Дентин окружает полость зуба и корневые каналы. Основное вещество дентина включает коллагеновые волокна и субстанцию, соединяющую их. Дентин содержит 70 – 72 % минеральных солей и органические вещества, жир, воду. Околопульпарный лентин или предентин является зоной постоянного непрекращающегося роста дентина. Рост значительно усиливается при патологической стираемости, а также в результате одонтопрепарирования. Такой дентин носит название заместительного или иррегулярного дентина. Питание дентина происходит через волокна Томса, которые ближе к поверхности зуба приобретают направление перпендикулярное дентинным канальцам. Этот наружный слой называется плащевым дентином. На границе с эмалью дентин имеет множество выступов, глубоко проникающих в эмаль. В эмаль частично переходят дентинные канальцы с отростками одонтобластов.
Цемент покрывает снаружи дентин корня. По своей структуре напоминает грубоволокнистую кость. По химическому составу похож на дентин, но содержит лишь 60 % неорганических веществ и более, чем содержит дентин – органических. Различают первичный и вторичный цемент. Цемент прочно связан с дентином посредством переходящих в него коллагеновых волокон. Он состоит из основного вещества, пронизан коллагеновыми волокнами, идущими в различных направлениях. Клеточные элементы располагаются только у верхушек корней и в большом количестве – на поверхностях корней, обращенных друг к другу. Этот дентин является вторичным. Большая часть дентина является бесклеточной и носит название первичного дентина. Питание дентина носит диффузный характер и происходит из периодонта.
Зубы в лунке удерживаются посредством связочного аппарата – периодонта ,
который, в свою очередь, входит в состав тканей пародонта (слизистая оболочка десны, цемент корней зубов, периодонт, костная ткань челюстей).
Анатомическую форму коронковых частей зубов мы рассмотрим на практических занятиях с использованием фантомов, что позволит достичь большей информативности и облегчения усвоения материала.
Рассмотрим другие отличительные особенности зубов верхней и нижней челюстей.
Особенности анатомического строения групп зубов верхней и нижней челюстей.
Фронтальные зубы верхней челюсти . (Необходимо отметить, что некоторые авторы утверждают, что термин «фронтальная группа зубов» является неправильным).
Центральные резцы верхней челюсти.
Средняя длина центрального резца 25 мм (22,5 – 27,5 мм). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал. Наибольшее расширение полости наблюдается на уровне шейки зуба. Ось зуба проходит по режущему краю.
Латеральные резцы верхней челюсти.
Средняя длина латерального резца 23 мм (21 – 25 мм). Всегда имеется один корень и один канал. В большинстве случаев корень обладает дистальным изгибом.
Клыки верхней челюсти.
Средняя длина клыка составляет 27 мм (24 – 29,7 мм). Это самый длинный зуб. Клык всегда имеет один корень и один канал. В большинстве случаев (89 %) корень прямой, но имеет выраженное губное расширение. Вследствие этого корень обладает овальной формой. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины зуба.
Премоляры.
Первые премоляры верхней челюсти.
Средняя длина первого премоляра 21 мм (19 – 23 мм). Имеются различные вариации количества корней и каналов у этих зубов:
2 корня и 2 канала, причем такая вариация составляет 72 % случаев;
1 корень и 1 канал, в 9 % случаев;
1 корень и 2 канала, в 13 % случаев;
3 корня и 3 канала, в 6 % случаев.
Дистальный изгиб корня наблюдается в 37 % случаев. Полость зуба проходит
в щечно-небном направлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, то есть, покрыта толстым слоем дентина. Устья каналов имеют воронкообразную форму, что обеспечивает свободный вход в канал или в каналы при правильном вскрытии полости зуба.
Вторые премоляры верхней челюсти.
Средняя длина второго премоляра равна 22 мм (20 – 24 мм).
1 корень и 1 канал имеют 75 % этой группы зубов.
2 корня и 2 канала – 24 %.
3 корня и 3 канала – 1%.
Известно, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, но, как правило, имеются два устья, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием. Два отверстия наблюдаются у 25 % этой группы зубов, согласно данным исследований ряда авторов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал имеет щелевидную форму.
Моляры.
Первые моляры верхней челюсти.
Средняя длина первого моляра составляет 22 мм (20 – 24 мм). Следует отметить, что небный корень в большинстве случаев длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб имеет 3 корня и 3 канала. На самом деле, в 45 – 56 % случаев у него имеется 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев – 5 каналов. Чаще всего 2 канала – в щечно-мезиальном направлении. Полость зуба напоминает по своей форме закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно-небном направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба расположено на уровне шейки. Устья каналов располагаются в середине соответствующих корней в виде незначительных расширений. Устье четвертого дополнительного канала, если оно имеется, расположено по линии, которая соединяет устья переднещечного и небного каналов. Устье небного канала определяется легко, а остальные с трудом, особенно дополнительный. С возрастом откладывается заместительный дентин на крыше полости зуба в большей степени, и на дне, стенках полости в меньшей степени.
Вторые моляры верхней челюсти.
Средняя длина вторых моляров верхней челюсти равна 21 мм (19 – 23 мм).
В 54 % случаев зуб имеет 3 корня, а в 46 % случаев 4 корня. В большинстве случаев корни имеют дистальное искривление. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Возможно, также слияние корней.
Третьи моляры верхней челюсти.
Данный зуб имеет большое количество анатомических вариаций.
Чаще всего встречается 3 и более корней и каналов. Однако может наблюдаться и 2,а иногда 1 корень и канал. В связи с этим анатомия полости этого зуба непредсказуема и ее особенности определяются при вскрытии.
Фронтальные зубы нижней челюсти.
Центральные резцы нижней челюсти.
Средняя длина центральных резцов составляет 21 мм (19 – 23 мм). 1 канал и 1 корень присутствуют в 70 % случаев, 2 канала – в 30% случаев, однако в большинстве случаев они заканчиваются одним отверстием. Чаще всего корень прямой, но в 20 % случаев он может иметь искривление в дистальную или губную сторону. Канал узкий, наибольший размер в губно-язычном направлении.
Боковые резцы нижней челюсти.
Средняя длина составляет 22 мм (20 – 24 мм). В 57 % случаев зуб имеет 1 корень и 1 канал. В 30 % случаев – 2 канала и 2 корня. В 13 % случаев – 2 сходящихся канала, заканчивающихся одним отверстием.
Особенностью резцов нижней челюсти считается тот факт, что на рентгенограммах каналы накладываются друг на друга, и, вследствие этого часто не определяются.
Клыки нижней челюсти.
Средняя длина клыков равна 26 мм (26,5 – 28,5 мм). Обычно они имеют по 1 корню и 1 каналу, но в 6 % случаев может быть и 2 канала. Отклонение верхушки корня в дистальную сторону отмечено исследователями в 20 % случаев. Канал имеет овальную форму и хорошо проходим.
Премоляры нижней челюсти.
Первые премоляры нижней челюсти.
Средняя длина первого премоляра соответствует 22 мм (20 – 24 мм).
Зуб обычно имеет 1 корень и 1 канал. В 6,5 % случаев отмечается наличие 2 сходящихся каналов. В 19,5 % случаев отмечается 2 корня и 2 канала. Наибольший размер полости зуба наблюдается ниже шейки. Корневой канал имеет овальную форму и заканчивается выраженным сужением. Чаще всего корень имеет дистальное отклонение.
Вторые премоляры нижней челюсти.
Средняя длина составляет 22 мм (20 – 24 мм). Зубы имеют 1 корень и 1 канал в 86,5 % случаев. В 13,5 % случаев встречается вариация с 2 корнями и 2 каналами. Корень имеет дистальное отклонение в большинстве случаев.
Первые моляры нижней челюсти.
Средняя длина первых моляров составляет 22 мм (20 – 24 мм). В 97,8 % они имеют 2 корня. В 2,2 % случаев встречается вариация с 3 корнями с изгибом у нижней трети. Одиночный дистальный канал имеет овальную форму и хорошо проходим. В 38 % случаев в нем встречаются 2 канала. В мезиальном корне 2 канала, но в 40 – 45 % случаев они открываются одним отверстием. Полость зуба наибольшие размеры имеет в мезиальном направлении и смещена в мезиально-щечном направлении, в результате чего устья мезиального корня часто не раскрываются (в 78 % случаев). Дно полости слегка выпуклое, расположено на уровне шейки зуба. Устья каналов образуют практически равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиальные каналы более узкие, особенно переднещечный, что создает трудности для обработки, особенно у пациентов пожилого возраста. В некоторых случаях разветвления корневых каналов образуют густую сеть.
Вторые моляры нижней челюсти.
Средняя длина данных зубов составляет 21 мм (19 – 23 мм). Они обычно имеют 2 корня и 3 канала. В мезиальном корне каналы могут сливаться у его верхушки. Это наблюдается в 49% случаев. Мезиальный корень выражено искривлен в дистальном направлении в 84 % случаев, а дистальный корень прямой, в 74 % случаев. Имеются сведения о слиянии мезиального и дистального корней. Такая анатомическая вариация наблюдается в 8 % случаев. Полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника и расположена в центре.
Третьи моляры нижней челюсти.
Средняя их длина составляет 19 мм (16 – 20 мм). Форма коронковой части этих зубов, как и анатомия корней, является непредсказуемой. Может иметься много корней и каналов, коротких и искривленных.
По общим признакам зубов определяется их принадлежность к определенной стороне челюсти. Основными являются следующие три признака:
Признак угла коронки, выраженный в большей остроте угла между режущим краем или жевательной поверхностью и мезиальной поверхностью по сравнению с другим углом между режущим краем или жевательной поверхностью и дистальной поверхностью зуба;
Признак кривизны коронки, характеризующийся крутой кривизной вестибулярной поверхности у мезиального края и пологим скатом этой кривизны к дистальному краю;
Признак положения корня, характеризующийся отклонением корня дистально по отношению к продольной оси коронковой части зуба.
Зубная формула.
Зубная формула представляет собой запись состояния зубных рядов,
состояния имеющихся зубов. В ней отмечаются удаленные зубы, наличие пломб, искусственных коронок и зубов. Каждый зуб имеет соответствующее цифровое обозначение.
Наиболее известна зубная формула Зигмонди, имеющая четыре сектора, квадранта, определяющие принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а также к левой или правой стороне челюсти. Принадлежность зуба указывается при помощи пересеченных под углом линий.
Помимо этого, в настоящее время большинством стоматологов признана зубная формула Всемирной Организации Здравоохранения, согласно которой каждый зуб обозначается двумя цифрами. При этом, первая цифра указывает на принадлежность зуба к определенной стороне определенной челюсти, а вторая обозначает сам зуб. Нумерация начинается слева направо, сверху, если смотреть на пациента. Соответственно, у пациента в полости рта нумерация начинается сверху, справа налево. Например, верхний правый второй премоляр обозначается цифрой 15.
Однако, в настоящее время, продолжаются споры о преимуществах и недостатках как первой, так и второй формулы.
ЛЕКЦИЯ № 2
(ортопедический раздел) (слайд 1)
Зубочелюстная система как единый анатомо-функциональный комплекс. Морфо-функциональные характеристики зубов, зубных рядов, челюстных костей, пародонта, ВНЧС. Жевательных мышц в формировании ЗЧС. Интегративные функции ЗЧС и ее органов, рефлекторные дуги.
Необходимо иметь представление о таких понятиях, как: орган, зубочелюстная система, зубочелюстной аппарат (слайд 2).
Орган – это филогенетически сложившийся комплекс различных тканей, объединенных развитием, общей структурой и функцией (слайд 3).
Зубной орган, также представлен несколькими группами тканей, имеет определенные форму, строение, функцию, развитие, положение в организме человека. Как уже говорилось в прошлой лекции по терапевтическому разделу пропедевтической стоматологии, зубной орган состоит (с4) из зуба, лунки и костной ткани челюстей, покрытой слизистой оболочкой, периодонта, сосудов и нервов.
Для выполнения ряда определенных функций одного органа недостаточно. В связи с этим рассматриваются сложившиеся системы органов. Система (с5) – это совокупность органов, сходных по своему общему строению, функции, происхождению и развитию. Зубочелюстная система является единой функциональной системой и образована зубными рядами верхней и нижней челюстей. Единство и устойчивость зубочелюстной системы обуславливается альвеолярным отростком верхней челюсти и альвеолярной частью нижней челюсти, а также пародонтом.
Аппарат (с6) – это объединение систем и отдельных органов, функционирующих в сходном направлении или имеющие общность происхождения и развития.
Жевательно-речевой аппарат (с7) , частью которого являются зубы, - это комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих систем и отдельных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.
Жевательно-речевой аппарат состоит из (с8):
1. Лицевой скелет и височно-нижнечелюстные суставы;
2. Жевательные мышцы;
3. Органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи, формирования пищевого комка, для глотания, а также звукоречевая система, в свою очередь, включающая в себя:
б) щеки с мимическими мышцами;
4. Органы откусывания, раздробления и измельчения пищи, то есть, зубы, и ее ферментативной обработки, то есть, слюнные железы.
Ортопедическая стоматология, как наука, среди основных, имеет два
взаимосвязанных направления: морфологическое и физиологическое. Эти направления пополняя друг друга составляют единое целое – основы теоретической и клинико-практической ортопедической стоматологии, что выражается во взаимообусловленности формы и функции.
Учение о взаимообусловленности формы и функции в ортодонтии создал А.Я. Катц.
Понятие о взаимообусловленности формы и функции не ограничивается только ее значением в ортодонтическом лечении, но оно широко распространено в живой природе вообще и, в частности, в зубочелюстной системе человека в норме и при различных патологических состояниях.
Проявления взаимообусловленности формы и функции можно наблюдать в филогенетическом и онтогенетическом развитии зубочелюстной системы человека.
Филогенетически изменения формы и функции жевательного органа у различных групп животного мира образовались в ходе развития вида благодаря особенностям условий жизни, вида питания и др.
Онтогенетически, в процессе развития индивида, зубочелюстная система претерпевает ряд коренных морфологических преобразований, в свою очередь, и функциональных изменений. В различных возрастных периодах развития и жизни человека строение (форма) зубочелюстной системы различно, и находится в соответствии выполняемой функции в соответствующий период жизни.
Целесообразно отметить основные этапы развития зубочелюстной системы (с9).
Рот новорожденного – имеет мягкие губы, десневую мембрану, резко выраженные поперечные складки неба и жировую подушечку щек. Все элементы полностью приспособлены для акта сосания, при приеме грудного молока.
Молочный прикус – с уменьшенным числом зубов приспособлен для количественно уменьшенной выполняемой нагрузки, однако обеспечивает прием пищи, необходимой для восполнения затрат энергии растущим организмом.
Сменный прикус – вследствие изнашивания или полного выпадения отдельных групп молочных зубов, до полного прорезывания постоянных зубов, жевательная способность у ребенка понижается.
Постоянный прикус – обладает наибольшей способностью выполнения жевательной функции. В этот период человек достигает своей половой, физической и умственной зрелости. Он должен заниматься полезным трудом, как умственным, так и физическим. Для обеспечения нормальной и эффективной жизнедеятельности он должен нормально питаться полноценной естественной пищей. Для этого необходимым является нормальное состояние зубочелюстной системы со здоровым постоянным прикусом.
Анатомо-функциональное состояние полости рта в старческом возрасте занимает особое положение по линии онтогенетического развития зубочелюстной системы. В старческом возрасте, помимо утраты отдельных зубов, групп зубов или полной утраты зубов, изменяется также состояние альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а правильнее сказать, состояние альвеолярных гребней, слизистой оболочки полости рта, тонус мимических и жевательных мышц и т.д.
Клиническую анатомию зубов мы рассматривали на лекции по разделу терапевтической стоматологии, поэтому сегодня мы рассмотрим клиническую анатомию зубных рядов. верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстного сустава, жевательной и мимической мускулатуры.
Хотелось бы обратить ваше внимание на форму зубных рядов верхней и нижней челюстей.
Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса (с10).
Зубной ряд нижней челюсти имеет форму параболы (с11).
Зубной ряд – это образное понятие. В связи с этим, зачастую используется термин «зубная дуга» (с12).
Зубная дуга – это воображаемая кривая, проходящая по режущему краю и середине жевательной поверхности зубного ряда (с13).
Помимо зубной дуги, в ортопедической стоматологии различают альвеолярную и базальную (апикальную) дуги.
Альвеолярная дуга – это воображаемая линия, проведенная посередине альвеолярного гребня (с14).
Базальная дуга – воображаемая кривая, проходящая по верхушкам корней зубов. Она может носить название апикального базиса (с15).
Лицевой череп () включает три крупные кости: парные кости верхней челюсти, нижнюю челюсть, а также ряд мелких косточек, участвующих в образовании стенок глазницы, полости носа, и полости рта. К парным костям лицевого черепа относятся: скуловые, носовые, слезные, небные кости и нижние носовые раковины. Непарные кости – сошник и подъязычная кость.
Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, который представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи.
В этот комплекс входят: 1) твердая опора – лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав; 2) жевательные мышцы; 3) органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого комка для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щеки, небо, зубы, язык; 4) органы раздробления и размельчения пищи - зубы; 5) органы, служащие для смягчения пищи и ферментативной ее обработки, – слюнные железы полости рта.
Зубы находятся в окружении различных анатомических образований. Они образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как зубо-че-люстной сегмент. Выделяют зубочелюстные сегменты как верхней, так и нижней челюстей.
В зубочелюстной сегмент входят: 1) зуб; 2) зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; 3) связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле; 4) сосуды и нервы (рис. 44).
Зубы - это твердые (5-6 единиц твердости по шкале МООСа) органы, служащие для первичной механической обработки пищи. С одной стороны, это необходимо для безопасного перемещения ее в последующие мягкие органы, а с другой - увеличивает площадь поверхности пищи для воздействия на нее пищеварительных соков (ферментов).
Зубы человека различной формы, располагаются в особых ячейках челюстей, смена зубов происходит, как правило, один раз в жизни. Вначале функционируют молочные (временные) зубы, которые полностью (20 зубов) появляются к 2 годам, а затем заменяются постоянными зубами (32 зуба).
Части зуба.
Каждый зуб состоит из коронки - утолщенной части, выступающей из челюстной альвеолы; шейки - суженной части, прилежащей к коронке, и корня - части зуба, лежащей внутри альвеолы челюсти. Корень оканчивается верхушкой корня зуба. Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней - от 1 до 3.
В стоматологии принято различать клиническую коронку, под которой понимают не весь участок зуба, выступающий из зубной альвеолы, а только участок, выступающий над десной, а также клинический корень - участок зуба, находящийся в альвеоле. Клиническая коронка с возрастом вследствие атрофии десны увеличивается, а клинический корень уменьшается (рис. 45).
Внутри зуба имеется небольшая полость зуба, форма которой разная в различных зубах. В коронке зуба форма ее полости почти повторяет форму коронки. Далее она продолжается в корень в виде канала корня, который заканчивается на верхушке корня отверстием. В зубах с 2 и 3 корнями имеется соответственно 2 или 3 корневых канала и верхушечных отверстия, однако каналы нередко могут ветвиться, раздваиваться и вновь соединяться в один. Стенка полости зуба, прилежащая к его поверхности смыкания, называется сводом. В малых и больших коренных зубах, на поверхности смыкания которых имеются жевательные бугорки, в своде заметны соответствующие углубления, заполненные рогами пульпы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном полости. В однокорневых зубах дно полости воронкообразно суживается и переходит в канал. В многокорневых зубах дно более плоское и имеет отверстия для каждого корня.
Полость зуба заполнена пульпой зуба – особого строения рыхлой соединительной тканью, богатой клеточными элементами, сосудами и нервами. Соответственно частям полости зуба различают пульпу коронки и корня.
Общее строение зуба. Твердую основу зуба составляет дентин, вещество, сходное по строению с костью. Дентин определяет форму зуба. Образующий коронку дентин покрыт слоем белой зубной эмали, а дентин корня - цементом.
В области шейки зуба можно различить четыре вида соединения эмали с цементом:
а) эмаль перекрывает цемент;
б) цемент перекрывает эмаль;
в) эмаль и цемент соединяются «встык»;
г) между эмалью и цементом остается открытый участок дентина.
Эмаль неповрежденных зубов покрыта прочной, лишенной извести кутикулой эмали.
Дентин по своей структуре сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее отсутствием клеток и большой твердостью. Состоит дентин из отростков клеток - одонтобластов, которые находятся в периферических отделах пульпы зуба, и основного вещества. В нем имеется очень большое количество дентинных трубочек, в которых проходят отростки одонтобластов.
Основное вещество дентина, лежащее между канальцами, состоит из коллагеновых волокон и склеивающего их вещества. Различают два слоя дентина: наружный – плащевой и внутренний – околопульпарный. Самый внутренний слой околопульпарного дентина необызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина.
Эмаль, покрывающая дентин коронки зуба, состоит из эмалевых призм - тонких (3-6 микрон) удлиненных образований, идущих волнообразно через всю толщу эмали и склеивающего их межпризматического вещества. Эмаль является самой твердой тканью тела человека, что объясняется высоким (до 97 %) содержанием в ней минеральных солей. Эмалевые призмы имеют полигональную форму и располагаются радиально к дентину и продольной оси зуба (рис. 46).
Цемент - грубоволокнистая кость, на 70 % пропитанная солями, коллагеновые волокна в нем идут в разных направлениях. Сосудов в цементе нет, питается он диффузно со стороны периодонта.
Корень зуба прикрепляется к альвеоле челюсти посредством большого количества пучков соединительнотканных волокон. Эти пучки, рыхлая соединительная ткань и клеточные элементы образуют соединительнотканную оболочку зуба, которая находится между альвеолой и цементом и называется периодонтом (рис. 47).
Совокупность окружающих зубной корень образований: периодонт, альвеола, соответствующий ей участок альвеолярного отростка и покрывающая его десна – называются пародонтом.
Строение периодонта
. Фиксация зуба, как отмечалось, осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность трех элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) обозначается как поддерживающий аппарат зуба.
Ширина периодонтальной щели колеблется от 0,1 до 0,55 мм. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных его отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую, межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 48).
Зубодесневые волокна начинаются от цемента корня у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны. Толщина пучков не превышает 0,1 мм.
Межзубные волокна образуют мощные пучки шириной 1,0-1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эта группа пучков сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.
Зубоальвеолярные волокна начинаются от цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в при-верхушечной части - горизонтально, в средней и верхней трети корня они идут косо снизу вверх (см. рис. 48).
Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируется под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем направление пучков периодонта из косого становится горизонтальным и даже косым в противоположном направлении. Периодонт нефункционирующих зубов более рыхлый.
Поверхность зуба
. Для удобства описания рельефа или локализации патологических процессов принято условное обозначение поверхностей коронки зуба. Различают пять таких поверхностей (рис. 49).
1. Поверхность смыкания обращена к зубам противоположной челюсти. Они имеется у моляров и премоляров. Эти поверхности называются также жевательными. Резцы и клыки на концах, обращенных к антагонистам, имеют режущий край.
2. Вестибулярная (лицевая) поверхность ориентирована в преддверие полости рта. У передних зубов, соприкасающихся с губами, эта поверхность может называться губной, а у задних, прилегающих к щеке – щечной. Продолжение поверхности зуба на корень обозначается как вестибулярная поверхность корня, а стенка зубной альвеолы, покрывающая корень со стороны преддверия рта - как вестибулярная стенка альвеолы.
3. Язычная поверхность обращена в полость рта к языку. Для верхних зубов применимо название небная поверхность. Так же называются поверхности корня и стенки альвеолы, направленные в собственно полость рта.
4. Контактная поверхность прилежит к соседнему зубу. Таких поверхностей две: медиальная поверхность, обращенная к середине зубной дуги, и дистальная. Аналогичные термины используются для обозначения корней зубов и соответствующих частей альвеол.
Распространены также термины, обозначающие направления по отношению к зубу: медиально, дистально, вестибулярно, лингвально, окклюзально и апикально.
При обследовании и описании зубов употребляют термины: вестибулярная норма, жевательная норма, лингвальная норма и т.д. Нормой называется положение, установленное при исследовании. Например, вестибулярной нормой является такое положение зуба, при котором он обращен вестибулярной поверхностью к исследователю.
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Так, при делении зуба горизонтальными плоскостями выделяют в коронке окклюзионную, среднюю и шеечную трети, а в корне - шеечную, среднюю и верхушечную трети. Сагиттальными плоскостями коронку разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а фронтальными плоскостями - на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.
Зубная система как целое.
Выступающие части зубов (коронки) располагаются в челюстях, образуя зубные дуги (или ряды) – верхнюю и нижнюю. Обе зубные дуги содержат у взрослых людей по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных зубов, или моляров. Зубы верхней и нижней зубных дуг при смыкании челюстей находятся между собой в определенных соотношениях. Так, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. В определенном порядке соприкасаются один с другим противоположные резцы и клыки. Такое соотношение сомкнутых зубов обоих зубных рядов обозначают как окклюзию.
Соприкасающиеся зубы верхней и нижней челюстей называют зубами-антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет два антагониста - главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и 3-й верхний моляр, имеющее обычно по одному антагонисту.
Зубная формула. Порядок расположения зубов фиксируется в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или их группы записываются цифрами или буквами и цифрами.
Полная формула зубов построена таким образом, что в ней записывают зубы каждой половины челюстей арабскими порядковыми цифрами. Эта формула для взрослого выглядит следующим образом:
Отдельные молочные зубы указываются таким же образом.
Порядок записи зубов в этой формуле такой, как будто бы записывающий осматривает зубы сидящего перед ним человека, отчего данная формула называется клинической. Клиницисты при обследовании пациентов отмечают отсутствующие зубы и обводят кружком номера зубов, требующих лечения. Если все зубы в ряду сохранены, такой ряд называют полным.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) принята полная клиническая зубная формула для постоянных зубных рядов в другом виде:
По классификации ВОЗ, полную клиническую зубную формулу для молочных зубных рядов записывают так:
Существуют групповые зубные формулы, отражающие количество зубов в каждой группе по половинам челюстей. Такая формула называется анатомической. У взрослого групповая зубная формула выглядит следующим образом:
Признаки зубов.
Одноименные зубы правой и левой зубных дуг отличаются по своему строению.
Существуют три признака, по которым можно определить принадлежность зуба к правой или левой зубной дуге:
1) признак угла коронки;
2) признак кривизны эмали коронки;
3)признак корня.
Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью, острее, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью режущего края. Последний угол несколько закруглен.
Признак кривизны эмали коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны поверхности смыкания (в жевательной норме), при этом медиальная часть эмали коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная.
Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (опустить перпендикуляр от середины режущего края) и продольную ось зуба (от верхушки корня к середине режущего края), то окажется, что ось зуба отклонена латерально. Следовательно, направление отклонения продольной оси зуба указывает сторону принадлежности зуба (рис. 50).
Понятие о зубочелюстных сегментах
Как отмечалось, зубочелюстной сегмент объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты 1-го, 2-го резцов, клыка; 1-го и 2-го премоляров; 1-го, 2-го и 3-го моляров.
Зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюсти включают различные компоненты (рис. 51). Так, в состав резцовых сегментов верхней челюсти входят альвеолярный и небный отростки. В зубочелюстных сегментах премоляров и моляров заключаются отростки верхней челюсти с находящейся в них нижней стенкой верхнечелюстной пазухи.
Основу каждого из сегментов составляет альвеолярный отросток (для верхней челюсти) или альвеолярная часть (для нижней челюсти). Сечение верхних резцовых сегментов в сагиттальной плоскости близко к треугольнику. В области премоляро- и молярочелюст-ных сегментов оно трапециевидное или приближается к прямоугольнику. Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из тонкого слоя компактного вещества, между ними находится губчатое вещество, в альвеоле лежит корень зуба с периодонтом. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области резцовых и Клыковых сегментов. Небный отросток верхней челюсти в резцово-клыковых сегментах состоит из верхней и нижней пластинок, компактного вещества и прослойки губчатого вещества между ними, а на уровне моляроче-люстных сегментов – только из компактного вещества или компактного и незначительного количества губчатого вещества. Костные балки губчатого вещества расположены в основном по высоте челюсти.
Форма сечения резцовых сегментов нижней челюсти в сагиттальной плоскости близка к треугольнику, основание которого обращено вниз. В области моляров сечения сегментов имеют форму треугольника с основанием, обращенным вверх. Форма премолярочелюстных сегментов приближается к овальной. Толщина компактного вещества альвеолярной части нижней челюсти и альвеол индивидуально различна как в разных сегментах, так и в пределах каждого из них. Компактное вещество наружной стенки альвеолы имеет наибольшую толщину в области молярочелюстных сегментов, наименьшую - в области подбородочного отверстия. Толщина компактного вещества внутренней стенки альвеолы наибольшая в области Клыковых сегментов, наименьшая - в области молярочелюстных. Губчатое вещество нижней челюсти в ее альвеолярной части состоит из прямых балок, расположенных вертикально.
Вопросы для самоконтроля:
1. Из чего состоит жевательно-речевой аппарат человека?
2. Что такое зубочелюстной сегмент?
3. Расскажите общее строение зуба (части, поверхности, полость, твердая основа).
4. Чем представлены клиническая коронка и клинический корень в стоматологии?
5. Что такое периодонт? Расскажите его строение.
6. Что понимают под термином «окклюзия»?
7. Какие вы знаете зубные формулы?
8. Каковы зубные формулы для постоянных и молочных зубов по классификации Всемирной Организации здравоохранения(ВОЗ)?
9. Перечислите признаки зубов.
10. Расскажите о зубочелюстных сегментах верхней и нижней челюстей.
Актуальной задачей ортопедической стоматологии является протезирование зубов и зубных рядов с низкими клиническими коронками, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Несмотря на применение в повседневной практике современных технологий для протезирования больных с низкими клиническими коронками, показатель осложнений остается высоким. По данным исследований отечественных и зарубежных авторов процент возникающих осложнений составляет до 15%, основное место занимает расцементировка искусственных коронок -9,1%. Высота коронковой части зуба может быть снижена кариозным процессом твердых тканей зуба, повышенной стираемостью, травмой, необходимостью значительного сошлифовывания врачом окклюзионной поверхности зуба, связанной с вертикальными деформациями, избыточным препарированием и неполным прорезыванием зуба Недостаточная высота клинической коронки зуба может привести к некачественному протезированию одиночными коронками и мостовидными протезами.
протезирование зубов
низкие клинические коронки
искусственная коронка зуба
1. Верстаков Д.В., Колесова Т.В., Дятленко К.А. Клинические аспекты одонтопрепарирования при условии низкой коронки опорного зуба // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2012. - №4 – С.329.
2. Долгалев А. А. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения AdobePhotoshop и UniversalDesktopRuler // Стоматология. – 2007. - № 2 – С. 68-72.
3. Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С. Ортопедическая стоматология. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 640с.
4. Лиман А.А. Подготовка и протезирование пациентов с низкими клиническими коронками зубов: автореф. дис. …кан. мед. наук: 14.00.21 / А.А. Лиман; ТГМА. –Тверь, 2010. –18с.
5. Садыков М.И., Нестеров А.М., Эртесян А.Р. Искусственная коронка зуба // Патент РФ №151902, опубл. 20.04.2015, Бюл. №11.
6. DoltA.H., RobbinsJ.W. Alteredpassiveeruption: Anetiologyofshortclinicalcrowns // QuintessenceInt. – 1997. – Vol.28, №6. – P.363-372.
Низкая клиническая коронка опорного зуба всегда является сложным и трудно поддающимся ортопедическому лечению случаем. Несмотря на соблюдение всех требований препарирования зубов, недостаточная площадь культи опорного зуба не гарантирует надежную фиксацию искусственной коронки и несъемного мостовидного протеза. По распространенности пациенты с низкими клиническими коронками составляют от 12% до 16,7%.
По данным литературы, высота клинической коронки менее 5мм считается низкой. Такая патология в области моляров составляет 33,4%, премоляров 9,1%, а у фронтальной группы зубов 6,3% .
Имеющиеся конструкции искусственных коронок чаще связаны с модификацией уступа, покрывного материала и редко методами препарирования дополнительной полости на окклюзионной поверхности культи зуба. Перспективным направлением при решении данной задачи является дальнейшее совершенствование «классической» конструкции искусственной коронки. Препарирование оптимальной формы культи зуба с ретенционными элементами и учетом анатомических особенностей конкретной группы зубов, позволит повысить надежность фиксации и продления сроков службы искусственных коронок у пациентов с низкими клиническими коронками.
Цель.Повысить эффективность протезирования зубов и зубных рядов больных с низкими клиническими коронками использованием новой искусственной коронки.
Материалы и методы. Мы провели ортопедическое лечение 17 больных с ортогнатическим прикусом в возрасте 25-40 летпри низких клинических коронках зубов искусственной коронкой новой конструкции (патентРФ №151902) , изготовлено 26 коронок нашей конструкции, включая 8 коронок в несъемных мостовидных протезах.
Сущность новой полезной модели заключается в том, что искусственная коронка зуба, содержит наружную и внутреннюю поверхности, имеет определенную толщину, на внутренней поверхности коронки выполнен монолитный выступ из того же материала, что и коронка, выступ расположен вдоль продольной оси зуба. Выступ имеет форму вкладки, а ее концевая часть, обращенная в сторону корней зуба выполнена в виде полусферы, причем стенки вкладки между собой параллельны или сужаются в сторону корней зубов под углом 2-3º градуса относительно продольной оси зуба. Дно полости в искусственной коронке для окклюзионной поверхности культи зуба выполнено также в виде полусферы.
Литая искусственная металлическая коронка(вариант новой коронки) зуба -1 (рис.1а,б) состоит: из наружной поверхности -2; внутренней поверхности -3; «вкладки» -4 внутри коронки; концевой части -5 вкладки -4, выполненной в виде полусферы, при этом стенки вкладки параллельны или сужаются в сторону корней зуба -6 под углом 2-3º относительно продольной оси зуба. Место (полость) для культи зуба -7 в искусственной коронке -1 для окклюзионной поверхности культи зуба выполнено также в виде полусферы -8. Искусственная коронка зуба может быть выполнена из сплавов металлов, из чистой керамики, например, по CAD/CAM технологии и металлокерамики. В основном такие коронки изготавливаются на боковую группу зубов как одиночные коронки или опоры для мостовидных протезов.
Основными показаниями для изготовления новой искусственной коронки являются: восстановление анатомической формы премоляров и моляров с низкими клиническими коронками; непроходимость корневых каналов; сильно искривленные корни (корень); невозможность распломбирования корневых каналов для штифтовых конструкций; при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) 0,6-0,8; для предупреждения дальнейшего разрушения твердых тканей зуба; патологическая стираемость зубов; травма клинической коронки зуба; для расположения опорных и фиксирующих элементов мостовидных протезов и других ортопедических конструкций.
Рис.1а,бСхема и фото готовой искусственной литой металлической коронки, изготовленной по нашей методике: 1 - искусственная коронка зуба; 2 - наружная поверхность; 3 - внутренняя поверхность; 4 - «вкладка» внутри коронки; 5 - концевая часть вкладки; 6 - корень зуба; 7 - место (полость) для культи зуба; 8 - окклюзионная поверхность культи зуба
Противопоказанияк применению новойискусственной коронки: зубы фронтальной группы; пародонтит тяжелой степени; подвижность зубов II-III степени прибором «Periotest»; патологические процессы в периодонте.
Искусственная коронка зуба изготавливается и используется следующим образом. После исследования зуба препарируют культю зуба (смотри рис.1а,б) -7 таким образом, чтобы дно полости (место) в зубе имело форму полусферы, а стенки полости для «вкладки» -4 были параллельными или расширялись на 2-3º в сторону окклюзионной поверхности зуба относительно его продольной оси для удобства наложения готовой коронки на культю зуба. Затем препарируют окклюзионную поверхность культи зуба -7 тоже в виде полусферы -8. Выполнение на культе зуба, соответственно и на искусственной коронке полусфер способствуют снятию напряжения в тканях культи зуба и в коронке после её фиксации на зубе, что снижает риск перелома коронки зуба. Остальные части культи зуба препарируют по известной методике или на культе зуба по шейке корня формируют уступ в виде четверти сферы, чтобы на искусственной коронке (по краю коронки) получить конгруэнтную форму (четверть сферы). Далее снимают двойной оттиск силиконовым материалом, отливают модель из супергиса, моделируют коронку из воска или беззольной пластмассы и заменяют на металл (пример для литой металлической коронки). Готовую коронку из металла шлифуют, полируют и фиксируют на зубе пациента в полости рта.
После препарирования опорных зубов под искусственную коронку новой конструкции, методом витального окрашивания, выявляли твердые ткани зуба, пораженные кариесом. В нашей работе мы применяли препарат «Caries Marker», фирмы «VOCO», Германия. При наличии очагов деминерализации (оттенок интенсивно-красного цвета различной интенсивности в зависимости от степени поражения), иссекали пораженные ткани зубадо выявления здоровых зон. Для определения точной степени деминерализации твердых тканей опорных зубов использовали 10 цветовую диагностическую шкалу, что позволяет отразить степень окрашивания в процентах или относительных цифрах.
Для контроля окклюзионных соотношений зубных рядов после изготовления искусственных коронок (мостовидных протезов) нами была применена методика определения площади окклюзионных контактов по А.А. Долгалеву (2007) . Методика основана на том положении, что величина жевательной эффективности прямо пропорциональна суммарной площади окклюзионных контактов. Известно, что именно площадь окклюзионных контактов максимально объективно отражает качество смыкания зубных рядов. Полученную окклюзиограмму сканировали для перевода в цифровой вариант изображения. Цифровые изображения редактировали в программе AdobePhotoshop для выделения слоя окклюзионных контактов и определяли суммарную площадь отредактированного изображения при помощи UniversalDesktopRuler. И таким образом, получали суммарную площадь окклюзионных контактов. По данным А.А. Долгалева (2007) площадь смыкания зубных рядов у взрослых с ортогнатическим прикусом в среднем составляет 281мм2. У наших пациентов площадь смыкания зубов после изготовления протезов составила 275,6 ±10,3 мм2 (p≤0,05).
Исследование опорных зубов до и после изготовления новой искусственной коронки проводили на 3D конусно-лучевом компьютерном томографе(3DКЛКТ) PlanmecaProMax 3D Max(фирмы «Planmeca», Финляндия). Обработку и визуализацию данных сканирования осуществляли с применением программы PlanmecaRomexisViewer 3.1.1.R.
Для диагностики, амортизирующей способности пародонта опорных зубов, использовали прибор «Periotest» (фирмы «Gulden», Германия). При перкутировании опорных зубов, покрытых коронками, наконечник располагали горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной плоскости коронки исследуемого зуба на расстоянии 0,5-2,5 мм. Во время проведения исследования зубные ряды должны быть разомкнуты. Значения индекса находятся в пределах от -08 до +50. По степеням подвижности зубов значения индексов распределяются следующим образом: 0 степень от -08 до +09; I степень от +10 до +19; II степень от +20 до +29; III степень от +30 до +50. Среди 17 больных, после изготовления несъемных протезов (26 зубов) у двух больных наблюдалась подвижность зубов I степени, а у остальных 0 степень подвижности.
За пациентами (17 человек) наблюдали в течение двух лет, случаев расцементировки коронок и мостовидных протезов не было.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Пациентка С. 43 лет обратилась в клинику с жалобами на эстетический недостаток и постоянную расцементировку мостовидного протеза на двух искусственных коронках. На боль от всех видов раздражителей в области зубов 35 и 37. Шесть лет назад пациентка проходила ортопедическое лечение, штампованно-паяным мостовидным протезом с опорой на зубы 35 и 37.
После удаления штампованно-паяного мостовидного протеза, депульпирования опорных зубов и выбора цельнолитого металлического мостовидного протеза пациентом, было принято решение изготовить цельнолитой мостовидный протез с опорными коронкаминашей конструкции на зубы 35 и 37, так как высота культей зубов до препарирования составила 4,7мм и 5мм, соответственно.
Препарирование опорных зубов 35, 37 под цельнолитый мостовидный протез с опорными коронками нашей конструкции проводилось общеизвестным методом,аокклюзионную поверхность культи зуба и дно полости (место для «вкладки» искусственной коронки) на окклюзионной поверхности зубов препарировалив форме полусферы (рис.2а). На культе зуба по шейке корня формировали уступ в виде четверти сферы. Затем получали рабочий двухслойный силиконовый оттиск (рис.2б) с опорных зубов 35, 37 и альгинатный оттиск с верхней челюсти.
Рис.2. Опорные зубы 35 и 37 пациентки С.43 лет отпрепарированные (а)под цельнолитой мостовидный протезс опорными коронками нашей конструкции; рабочий двухслойный силиконовый оттиск (б) с опорных зубов 35 и 37 пациента С.
Цельнолитоймостовидный протез с опорными коронками нашей конструкцииприпасовывали на опорные зубы 35 и 37. Проверяли артикуляционные соотношения при помощи артикуляционной бумаги и определяли площадьокклюзионных контактовзубов верхней и нижней челюстей, она составила-279 мм2 (рис.3),что соответствует средним данным площади смыкания зубных рядов с ортогнатическим прикусом по А.А. Долгалеву (2007).
Рис. 3. Окклюзиограмма (а) пациентки С. 43 летв окне AdobePhotoshop; Выделенная часть окклюзиограммы (б) пациента С. предназначенная для измерения площади при помощи UniversalDesktopRuler
Рис.4. Готовая конструкция цельнолитого мостовидного протеза с опорными коронками нашей конструкции пациенткиС. 43 лет, фиксированная на опорные зубы 35 и 37
После фиксации цельнолитого мостовидного протеза сопорными коронками нашей конструкции проводили периотестометрию опорных зубов 35 и 37, для изучения демпфирующей способности пародонта. По данным прибора,цифровые индексы для зуба 35 и 37 находились в пределах от -08 до +09, что соответствует 0 степени подвижности.
Пользуясь 3D КЛКТ, оценивали: топографию оси «вкладки» коронки в культе зуба; качество заполнения ложа для коронки цементом; прилегание края искусственной коронки к зубу;качество терапевтического лечения зубов перед протезированием. Пациентка после протезирования наблюдалась нами в течение двух лет, осложнений не было.
Заключение.Таким образом, разработанная нами новая искусственная коронка зуба, позволяеткачественно протезировать больных с низкими клиническими коронками опорных зубов, повышает удобство моделирования искусственной коронки из воска на культе зуба, особенно выступа, снятие восковой коронки с зуба без деформации и упрощение наложения готовой искусственной коронки на зуб.Кроме этого, коронка равномерно распределяет жевательное давление на культю и корень (корни) зуба, и, как следствие, снижается риск перелома клинической коронки зуба. Данные наших объективных исследований позволяют рекомендовать искусственную коронку новой конструкции для внедрения в практическое здравоохранение.
Рецензенты:
Хамадеева А.М., д.м.н., профессор,зав. кафедрой стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара;
Потапов В.П., д.м.н., доцент, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара.
Библиографическая ссылка
Садыков М.И., Тлустенко В.П., Эртесян А.Р. ПРИМЕНЕНИЕ НОВОЙ ИСКУССТВЕННОЙ КОРОНКИ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПРИ НИЗКИХ КЛИНИЧЕСКИХ КОРОНКАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;URL: http://сайт/ru/article/view?id=19888 (дата обращения: 20.10.2019).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Loading...