Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в большинстве случаях вызванное пилорическим хеликобактером. Язвенной болезнью болеют преимущественно молодые мужчины (25-40лет), женщины болеют реже. В соотношении мужчин и женщин составляет 4:1.
Классификация ЯБ:
По локализации:
· Язва желудка.
· Язва 12-п кишки.
По фазе течения:
· Обострения.
· Неполная ремиссия (затухающее обострение).
· Ремиссия.
По морфологическому течению:
· Язва острая.
· Язва активная.
· Язва рубцующаяся.
· Хроническая язва.
· Постязвенная деформация (рубец).
· Дуоденит.
· Дуоденогастральный рефлюкс.
По течению:
· Латентное.
· Легкое.
· Среднетяжелое.
· Тяжелое.
По осложнению:
· Кровотечение.
· Перфорация (прободение).
· Пенетрация (в другие органы).
· Стеноз привратника (сужение).
· Малигнизация (злокачественное перерождение).
· Реактивный гепатит.
· Реактивный панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
Этиология: Причины ЯБ, до настоящего времени окончательно не выяснены. Принимают во внимание ряд факторов, которые способствуют развитию заболевания:
Психоэмоциональные стрессы;
Закрытая травма черепа;
Нарушения режима питания;
Употребление алкоголя и табакокурение;
Действие лекарственных средств (салицилаты);
Инфицирование желудка хеликобактериями и кандидами;
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости.
Способствующими факторами являются:
Наличие I группы крови.
Врожденный дефицит альфа-трипсина и гиперпродукция соляной кислоты.
Патогенез : в процессе развития болезни выделяют несколько патогенетических уровней.
1 уровень – под действием этиологических факторов, происходит дезинтеграция (нарушение) процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
2 уровень – наступает дисфункция гипоталамуса.
3 уровень – дисфункция вегететивной нервной системы в случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы – усиливается перистальтика желудка, повышается секреция соляной кислоты, развивается дистрофический процесс 12-п кишке, в ней снижается секреция ферментов и возникают условия для развития язвы 12-п кишки . При перевесе тонуса симпатической нервной системы, тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, повышается продукция соляной кислоты, гастрина, при этом происходит заброс содержимого 12-п кишки в желудок и создаются условия для развития язвы желудка .
4 уровень – происходит дисфункция эндокринной системы, что проявляется в повышении активности гормонов, подавляющих или ингибирующих желудочную секрецию.
5 уровень – в результате перевеса факторов агрессии над факторами защиты, развиваются язвы желудка и 12-п кишки .
Патологическая анатомия:
Язва может быть одна или несколько. Различают простую и каллезную язву.
Простая язва – имеет утолщение кроев и рубцов, воспалительное изменение вокруг.
Каллезная язва – имеет мягкие края без выраженных рубцовых изменений.
Язва - чаще имеет округлую форму, ее размеры могут быть различными, в желудке обычно 0,5-2 см, в 12-п кишке – от нескольких миллиметров до 1см. Язва 12-п кишки встречается в 7 раз чаще язвы желудка. Язва отличается от эрозии тем, что поражается не только слизистый и подслизистый слои, но и более глубокие слои стенки желудка. Она может проникать в соседние органы, и тогда это называется – пенетрацией . Если же язва открывается не посредственно в брюшную полость она носит название – прободной или перфоративной. Дно язвы выполнено некротической или грануляционной тканью, в период рубцевания, тканью поверхность ее перекрыта пленкой состоящей из некротизированных тканей, лейкоцитов и эритроцитов. При рубцевании язвы образуется рубец. При множественных язвах рубцы деформируют желудок и 12-п кишку, что приводит к развитию стеноза (сужению) привратника. Если в дне язвы располагается крупный кровяной сосуд, то повреждение его стенки приводит к кровотечению.
Клиника: Основной симптом боль – локализуется в эпигастральной или пилородуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью, она связана с приемом пищи, может возникнуть через 30 мин -1 час после приема пищи (ранние боли ) или через 2-3часа после приема пищи (поздние боли) , могут быть ночные боли, которые бывают интенсивными и исчезают после приема пищи. Обильная, грубая, соленая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая и кашицеобразная пища переносится легко. Боли четко локализованы. В период обострения болезни боли резко выражены, пациенты занимают удобную позу (ноги подведены к животу). Наиболее ранний симптом язвенной болезни - изжога – его механизм связан с забросом желудочного содержимого в пищевод из-за слабости кардиального сфинктера. Отрыжка, тошнота, рвота – связаны с болевым синдромам нарастающего стеноза привратника. Запоры- за счет спазма толстого кишечника и за счет пищи (бедная клетчаткой), аппетит обычно сохранен. Расстройства ВНС – цианоз конечностей и влажность ладоней, усиленное потоотделение, язык обложен беловатым налетом у корня, вздутие живота, при пальпации отмечается болезненность в зависимости от локализации.
Течение заболевания: При легкой форме: рецидивы 1-3 года. При среднетяжелой: рецидивы 2 раза в год, могут осложняться. При тяжелом: рецидивы более чем 2 раза в год, частые осложнения.
Осложнения:
· Кровотечение – возникает в следствии нарушении целостности сосудов на дне язвы. Симптомы зависят от кол-ва кровопотери. При массивном кровотечении признаки сосудистой недостаточности (бледность кожных покровов, головокружение, обморок, снижение АД, тахикардия, рвота в виде кофейной гущи, мелена – это поздний симптом кровотечения).
· Перфорация язвы – может быть, в свободную брюшную полость, может быть прикрытой или за брюшную клетчатку. Развивается обычно остро и характеризуется двумя основными симптомами: резчайшая «кинжальная» боль и «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки с последующим развитием других симптомов перитонита. Положительный симптомом Щеткина- Блюмберга (при надавливании и резком отпускании резкая болезненность). Постепенно нарастает метеоризм, задержка стула, газы не отходят. Черты лица заостряются, язык сухой обложен белым налетом. Пациенты лежат на боку неподвижно с подведенными к животу ногами. Характерный симптом - исчезновение «печеной тупости» при перкуссии, за счет поступления газа в брюшную полость под диафрагму и повышение температуры тела.
· Пенетрация – чаще всего пенетрируют язвы 12-п кишки в сальник, поджелудочную железу, печень, толстую кишку, брыжейку. Клиника: картина язвенной болезни изменяется, боли становятся упорными, постоянными, присоединяются признаки вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, печени, и желчевыводящих путей (желтуха, опоясывающие боли и т.д.).
· Стеноз привратника – является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка в результате стеноза возникает препятствие для прохождения пищи из желудка в 12-п кишку. Клиника: чувство расширения в подложечной области, рвота содержащая остатки пищи, съеденной накануне, похудание, отрыжка с запахом тухлого яйца. При осмотре видна перистальтика в эпигастральной области. При пальпации живота – вздутие. При рентгеновском исследовании – выявляется замедление эвакуации контрастного вещества из желудка и расширение желудка.
· Малигнизация язвы – боли приобретают постоянный характер, они не связаны с приемом пищи. Больной теряет аппетит, худеет, учащается рвота, повышается температура тела до субфебрильной. Диагностика: ФГДС (биопсия), признаки перерождения клеток.
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) - наблюдается язвенный дефект соответствующей локализации. В процессе рубцевания на месте язвы определяется регенерирующий эпителий в дальнейшем образуется большой рубец.
Рентгеноскопия желудка – определяется симптом «ниши» - это дополнительная тень к тени желудка.
Лабораторные исследования – ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь.
Инструментальные исследования – УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости (поджелудочная железа, печень, желчный пузырь).
Лечение: различают 2-х видов.
1. Консервативное лечение – при неосложненной язвенной болезни. В стационаре при выявлении язвенной болезни и обострении в течении 7-10 дней. В дальнейшем - амбулаторное лечение. Режим с ограничением двигательной активности. Диета №1а в первую неделю, а затем Диета №1. Питание дробное с ограничением соли, специй.
Медикаментозное лечение:
Антациды (пониженная кислотность) алмагель, фосфалюгель, де-нол, викалин;
Холиномиметики (препараты, которые препятствуют поступлению нервных импульсов от нервных центров к желудку) - атропин, платифилин, метацин.
Препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты (цинитидин); способствует эпителизации язвы (гастроципин);
Препараты, которые нормализуют моторику желудка (церукал, папаверин, но-шпа).
Физиотерапевтическое лечение: парафинолечение, электрофорез, и т.д.
Препарат, заживляющий язвы - солкосерил.
2. Хирургическое лечение – при осложнениях (кровотечения, перфорация, пенетрация, малигнизация).
· При осложнениях проводятся специальные мероприятия:
1. При кровотечениях – запрещается прием пищи, воды и лекарств во внутрь. Прикладывается пузырь со льдом к животу, в/в вводится 10% р-р кальция хлорида 10 мл, или 1% р-р викасола 1 мл; доставляют в хирургическое отделение
2. При перфорации – обезболивание не проводится до осмотра хирурга. При перфорации со снижением АД – кордиамин 2 мл или мезатон 1% -1 мл. Госпитализация в хирургическое отделение.
3. При пенетрации - госпитализация в хирургическое отделение.
4. При малигнизации – онколог консультация.
После периода обострения показано санаторно-курортное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечение, диета.
Профилактика: первичная и вторичная.
Первичная – рациональное питание с детства, организация труда и отдыха, борьба с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятного психологического климата в семье, на работе, занятия физкультурой, ранняя диагностика, лечение предъязвенного состояния (хронический гастрит).
Вторичная – предупреждения обострения заболевания. Два типа терапии: 1) Непрерывное (поддерживающая) терапия. В течение нескольких месяцев или лет антисекреторным препаратом (ранитидин, фамотидин, квамател). 2) Терапия по «требованию» - при появлении симптомов характерных для обострения язвенной болезни. Диспансерное наблюдение проводят в течение 5 лет, после очередного обострения. «Д» наблюдение включает профилактическое лечение весной и осенью. Полное обследование.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Это хроническое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с моторно- тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолия). Продолжительность заболевания более 6 месяцев, женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.
Этиология:
1. Бактериальная инфекция – источником инфекции могут быть заболевания носоглотки, полости рта, половой системы, инфекционные заболевания кишечника. Инфекция попадает в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путем. Возбудители - кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, стафилококки.
3. Дуоденальный рефлюкс (обратный заброс).
4. Аллергия – пищевые и бактериальные аллергены могут вызвать развитие хронического холецистита.
5. Хроническое воспалительное заболевание органов пищеварения – хронический гепатит, цирроз печени, энтероколит, панкреатит часто осложняются хроническим холециститом.
6. Острый холецистит.
Предрасполагающие факторы: застой желчи, ожирение, беременность, сахарный диабет, психоэмоциональные стрессы, нарушение режима питания, злоупотребление или недостаточное содержание в пище растительной клетчатки (овощи и фрукты). Врожденные аномалии желчевыводящих путей, дисбактериоз кишечника.
Патогенез: Важным является проникновение инфекции в стенку желчного пузыря, что приведет к воспалению и развитию хронического холецистита, способствует развитию дискинезии желчевыводящих путей и застой желчи.
Классификация:
2. По клиническим факторам – делится на:
1. Хр. безкаменный холецистит (не калькулезный).
2. Хр. калькулезный холецистит.
3. По типу дискинезий – гиперкинетический (увеличение маторной функции), гипокинетический (снижение моторики).
4. По фазе заболевания – фаза обострения, фаза затухающего воспаления, фаза ремиссии.
5. Осложнения – реактивный панкреатит, реактивный гепатит, хр. дуоденит.
Клиника:
1. Боль - это наиболее постоянный и характерный признак. Локализуется боль в правом подреберье, связано с приемом обильной жирной и жареной пищей, а также острой, горячей или холодной пищей или алкоголем. Боль может возникнуть после физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводящих путей. При дискинезии желчевыводящих путей боли постоянные, ноющего характера. При гиперкинетическом типе боль носит приступообразный характер.
2. Диспептический синдром – тошнота, рвота, отрыжка, ощущение горечи во рту, понос, запор.
3. Температура повышена – при обострениях хронического холецистита.
4. Психоэмоциональные расстройства – слабость, утомляемость, раздражительность.
5. Кожные покровы – иногда выявляются субиктеричность склер, кожи (слегка заметной окраски).
6. Пальпация живота – определяется локальная болезненность в точке желчного пузыря.
Точка Кера – место пересечения прямой мышцы живота и правого нижнего ребра.
Симптом Ортнера – при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль.
Точка Мюсси- Георгиевского – болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (френикус- симптом).
Диагностика: Дуоденальное зондирование – во 2-й порции большое количество лейкоцитов, эта порция мутная со слизью.
УЗИ желчного пузыря – обнаруживают утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, признаки дискинезии.
ОАК – умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Лечение: Госпитализация в период обострения. В период обострения назначают на 7-10 дней постельный режим, голодная диета в 1-2й день. По мере стихания обострения – диета №5, купирование болевого синдрома вводят р-р атропина, но-шпа, анальгин.
При калькулезном холецистите – при выраженной боли наркотические анальгетики (промедол).
Антибактериальная терапия: доксициллин, эритромицин, бисептол, кефзол.
Дезинтоксикационная терапия: отвар шиповника, минеральная вода, гемодез в/в, глюкоза 5%, физ. р-р.
Желчегонные препараты: аллохол, фестал, можно растительного происхождения - кукурузные рыльца, холосас, холагол.
Препараты, стимулирующие желчеотделение: ксилит, сорбит, магния сульфат.
Физиотерапевтическое лечение: дюбаж.
Санаторно-курортное лечение.
Профилактика: Первичная – предупреждение возникновения заболевания, режим питания, не злоупотребление алкоголем, лечить хронические очаги инфекции в организме.
Вторичная – «Д» учет, предупреждение обострений.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит - э то полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника. Характеризуется развитием воспалительно-дистрофических процессов, нарушением всасывательной и пищеварительной функции тонкого кишечника.
Этиология:
1. Перенесенные острые кишечные инфекции, сальмонеллез, дизентерия, стафилококковые инфекции.
2. Алиментарные факторы: нарушения питания - это питание всухомятку, переедание, преобладание углеводистой безвитаминной пищи, злоупотребление пряностями и острыми блюдами.
3. Аллергия - наличие пищевой аллергии, наиболее часто встречаемыми пищевыми аллергенами являются коровье молоко, шоколад, яйца рыба.
4. Действие токсических и лекарственных веществ - это взаимодействие солей тяжелых металлов, длительное применение некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, цитостатики, некоторые антибиотики).
5. Ионизирующее излучение - воздействие ионизирующей радиации.
6. Заболевания ЖКТ - язвенная болезнь желудка или 12п кишки, хронический гепатит, холецистит, цирроз печени, приводят к развитию вторичного энтерита.
Клиника: Основной симптом - расстройство стула. Характерна диарея до 4-20 раз в сутки, стул жидкий или кашицеобразный, светловато-желтого цвета, содержит кусочки не переваренной пищи, мышечных волокон, жир. Перед актом дефекации отмечается боль в животе, вокруг пупка. Метеоризм. Объективно: выявляется обложенность языка серовато-белым налетом, вздутие живота, урчание при пальпации тонкого кишечника или западение живота (при диарее).
Диагностика:
Биохимический анализ крови (БAK) - диспротеинемия (нарушение соотношения белков в крови).
Копрограмма - в кале присутствуют кусочки не переваренной пищи, слизь, жир.
Бактериоскопическое исследование кала - дисбактериоз.
Лечение: Лечебное питание - диета № 4 (частое питание 5-6 раз в день с исключением острого, жареного, пряностей, алкоголя, все варится на пару в протертом виде).
Антибактериальные препараты с учетом чувствительности к микроорганизму (бисептол, фуразолидон, метронидазол и т.д.).
Вяжущие и обволакивающие препараты (нитрат висмута).
Адсорбенты (активированный уголь).
Препараты, улучшающие всасывание в кишечнике (ацедин-пепсин).
Коррекция нарушений белкового обмена: в/в вводим белковые препараты (гидролизат казеина, полиамин).
Коррекция дефицита витаминов: витамины В1, В6, С и PP.
Физиотерапия, санаторно-курортное лечение.
Профилактика: та же.
Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки как самостоятельные заболевания обычно развиваются в результате нарушения равновесия между активностью желудочного сока и защитными возможностями слизистой оболочки.
Язвенная болезнь желудка - одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Более 50 % пациентов гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвой желудка или язвой 12-перстной кишки.
Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму , могут быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и глубже. Заживление язв происходит путем зарастания соединительной тканью с образованием рубца.
Течение язвенной болезни самое разнообразное: может тянуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных через ряд месяцев. Как правило возникает в молодом и среднем возрасте, редко дебютирует после 60 лет.
"Старческие" язвы желудка склонны к кровотечениям, с длительными сроками рубцевания и рецидивами, обычно больших размеров (более 2 см). Чаще являются не проявлениями язвенной болезни , а вторичными при хронических заболеваниях легких, ишемической болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов брюшной полости в результате нарушения кровообращения в слизистой желудка.
Симптомы язвы желудка
Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации язвенного дефекта.
Язва субкардиального отдела желудка
-- чаще у лиц старше 50 лет. Боли возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончается грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна электрокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования -- рентгеновского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения.
Именно при этой локализации язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией
(проникновение язвы желудка или ДПК в прилежащие органы, пенетрация язв наблюдается у 10-15 % больных язвенной болезнью, чаще у мужчин в возрасте 40 лет с длительным язвенным анамнезом),
устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментозному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект сохраняется, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Язва угла и тела желудка -- наиболее частое расположение при язвенной болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в подложечной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос об оперативном лечении ставится при рецидивировании язвы 2 и более раз в год, осложнениях -- прободении, массивном кровотечении, признаках малигнизации -- перерождении язвы в рак.
Язвы антрального отдела желудка
-- преобладают в молодом возрасте. Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из самых коротких сроков рубцевания язвы.
Язва пилорического канала -- самой узкой части желудка при переходе его в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в подложечной области, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит с одновременным ограничением в еде к похуданию. Осложнения: кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку , что обуславливает хирургический метод лечения.
Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90 % случаев). Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье. При внелуковичных язвах 12-перстной кишки боли появляются натощак и стихают после еды через 20-30 минут.
Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20 % всех поражений. Причем сначала у больных возникает язвенный дефект 12-перстной кишки , а спустя много лет к нему присоединяется язва желудка , которая доминирует в дальнейшем.
Множественные язвы желудка и 12-перстной кишки -- чаще последствия приема лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих язвообразования), стрессовых ситуаций.
Необходимо помнить, что прием различных медикаментозных средств (аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действия, такие как вольтарен, метиндол, ортофен ) часто вызывает образование язв.
Осложнения язвенной болезни желудка
Желудочное кровотечение
Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда является первым проявлением так называемых "немых", т.е. бессимптомных язв.
При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней как правило отмечается пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут.
Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак -- окраска кала черного цвета.
Перфорация или прободение язвы -- это нарушение целостности стенки желудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте.
Боли очень сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм -- вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться.
К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3-4 суток с момента ее возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита .
Пенетрация язвы желудка
Пенетрация язвы -- то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не купируются. Лечение оперативное.
Сужение (стеноз) привратника
Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом канале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение просвета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному прекращению эвакуации пищи из желудка.
Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рвоты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой в течение нескольких часов после еды. По мере прогрессирования стеноза происходит постоянная задержка части пищи в полости желудка и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в животе (т.н. "симптом плеска"). Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей, что приводит к истощению).
Поддиафрагмальный абсцесс
Редкое осложнение язвенной болезни, сложен для диагностики. Представляет собой скопление гноя между диафрагмой и прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по лимфатической системе желудка и 12-перстной кишки. Основными симптомами являются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повышенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппетита. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не вскрыт и гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.
Методы обследования при язве желудка
Исследуют кислотность желудочного сока методами рН-метрии и определением количества соляной кислоты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом. Чаще при язвенной болезни кислотность повышена.
Исследование кала "на скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и требует специальной подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и продукты из них, при кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержащие медикаменты.
При рентгенологическом исследовании при открытой язве определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного вещества, а также нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка.
Гастроскопия как более точный метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помогает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.
Лечение язвы желудка
1. Обезболивающие лекарства при язве желудка
При выраженном болевом синдроме назначают препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в таблетках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин ). Следует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при глаукоме, аденоме предстательной железы.
2. Препараты, снижающие кислотность желудочного сока
Препараты антацидного действия , т.е. нейтрализующие выработанную слизистой желудка соляную кислоту, и антисекреторного действия , т.е. подавляющие секрецию соляной кислоты, показаны при язвенной болезни 12-перстной кишки почти во всех случаях, а также желудка при нормальной и повышенной кислотности.
Растворимые антациды, например, сода и окись магния , дают быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но непродолжительный, к тому же длительный прием соды приводит к нарушению электролитного равновесия в организме.
Из нерастворимых антацидов (не всасываются в кровь, а только обволакивают слизистую желудка) наиболее популярны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных ложки через 1-1,5 часа после еды. Их длительный прием нежелателен при хронической почечной недостаточности.
Среди средств, подавляющих секрецию соляной кислоты , последнее время широко применяют М-холинолитик гастроцепин по 1 таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
Назначать последнюю группу медикаментов следует после определения кислотности желудочною сока при стимуляции гистамином.
- К первому поколению группы блокаторов Н2-рецепторов относится циметидин (беломет, тагомет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на ночь.
- Ко второму поколению -- препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом по 1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь.
- Третье поколение -- производные фамотидина , 1-2 таб. один раз в сутки. Дозы назначают индивидуально лечащим врачом.
После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кислотности для профилактики обострения рекомендуется один из препаратов этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких месяцев до года.
3. Антибиотики против "Хеликобактер пилори"
Одно из причин развития язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки считаются обитающие в привратнике желудка бактерии Helicobacter pylori (произносят -- хеликобактер пилори, либо геликобактер пилори
).
Препараты от хеликобактер пилори составляет группу многочисленных медикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на слизистой желудка и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение проводится курсами до 2 недель трихополом, оксациллином, фурагином , каждым препаратом в отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель.
Висмут
Полдник: молоко.
Ужин: каша гречневая молочная протёртая, яйцо всмятку, чай с молоком.
На ночь: молоко.
Примерное меню диеты №1 (протертая)
1-й завтрак: яйцо всмятку, каша рисовая молочная протертая, чай с молоком.
2-й завтрак: яблоко печеное с сахаром.
Обед: суп овсяный молочный протертый, фрикадельки мясные паровые с морковным пюре, мусс фруктовый.
Полдник: отвар шиповника, сухарики.
Ужин: рыба отварная, запеченная под молочным соусом, картофельное пюре, чай с молоком.
На ночь: молоко.
Примерное меню диеты N 1 (непротертая)
1-й завтрак: яйцо всмятку, каша гречневая рассыпчатая, чай с молоком.
2-й завтрак: творог свежий некислый, отвар шиповника.
Обед: суп картофельный вегетарианский, мясо отварное, запеченное под бешамелью, морковь отварная, компот из разваренных сухофруктов.
Полдник: отвар пшеничных отрубей с сахаром и сухарики.
Ужин: рыба отварная, запеченная под молочным соусом, рулет морковно-яблочный, чай с молоком.
На ночь: молоко.
Питание дробное, частое, небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают мясные и рыбные бульоны, любые консервы, копчености, маринады и соленья, газированные фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия, мягкий хлеб и черный. Супы лучше протертые вегетарианские или молочные. Отварное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша.
Через 1-2 недели при уменьшении болей и начала рубцевания язвы, сохраненных зубах, мясо и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренные. Из других блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло.
После рубцевания язвы, даже при хорошем самочувствии больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в сутки, не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья. Супы надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Курение и алкоголь исключить полностью.
Болезни ЖКТ занимают первые места среди наиболее распространенных заболеваний современных горожан. Виной тому – стрессы, нерегулярное питание, неполноценный рацион, а также любовь к «мусорной» еде. Язвы желудка и 12-перстной кишки стоят по распространённости сразу после . Обе болезни не дадут себя пропустить – каждая причиняет мучительную боль, терпеть которую вряд ли получится. Как отличить их друг от друга, если симптомы у язв одинаковы?
Язвенная болезнь чаще всего становится последствием регулярных стрессов. Психологические перегрузки раздражают нервную систему, это вызывает спазмы мышц и кровеносных сосудов желудочно-кишечного тракта, от чего возникает нарушение питания желудка. Желудочный сок и пепсин начинает разъедать слизистую оболочку ЖКТ, в результате чего на ней образуются ранки.
Также заболевание могут спровоцировать алкоголь и курение, частое потребление жирной, жареной, острой, соленой и копченой пищи, недостаток овощей и фруктов, нарушение обмена веществ, отравления и инфекционные заболевания.
Поражение 12-перстной кишки встречается в четыре раза чаще, чем язва желудка. Чаще всего от него страдают мужчины.
Оба заболевания требую незамедлительного лечения, поскольку несут смертельную угрозу - нелеченые язвы могут перерождаться в раковые новообразования, либо же открываться, приводя к обильному внутреннему кровотечению.
Язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки отличается локацией открытых поражений, но основные симптомы у них совершенно одинаковы. В их числе «голодные боли», ноющие и жгучие боли в области живота, рвота (часто - с примесями крови), расстройства или запоры, присутствие крови во время опорожнения, снижение веса, постоянные головокружения, слабость и ухудшение работоспособности.
Однако есть и специфический признак, который достоверно поможет отличить язву 12-перстной кишки от язвы желудка. Локализация боли в первом случае боль будет отражаться внизу живота под пупком либо в пояснице, во втором - в верхней части живота.
Кроме того, при язве желудка боль появляется сразу или через час после еды, затягиваясь приблизительно на 2-3 часа. А при заболевании 12-перстной кишки сильные боли мучают не после еды, а перед, что особенное ощутимо по утрам.
Диагностика и лечение
При подозрении на язвенную болезнь необходимо обязательно обратиться к врачу, пройти обследования и курс лечения
. Точный диагноз помогут поставить только ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (осмотр пищеварительного тракта при помощи гастроскопической трубки, транслирующей изображение на монитор).
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — заболевание достаточно распространенное и известно еще с давних времен, клинические проявления которого хорошо изучены. Оно имеет хроническое, волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии и люди длительное время могут вообще не обращаться своевременно за помощью, не ощущая никаких симптомов. И это в итоге может привести к тяжелым последствиям, а также к многочисленным осложнениям язвенной болезни . Поэтому так важно вовремя определить язву желудка и начать ее лечить.
На что чаще всего жалуются?
Основной характерной жалобой являются болезненные ощущения в верхних отделах живота (между реберной дугой и пупком) без четкой локализации. Они могут быть острыми, режущими, достаточно интенсивными, ноющими, давящими. Самое интересное, что в зависимости от вида боли врач может предположить, где находится язва.
Итак, можно выделить следующие виды боли:
- ранние — появляются сразу после еды и проходят спустя 2 часа по мере проталкивания пищи в 12 — перстную кишку. Такой характер симптома позволяет предположить о локализации язвы в верхних отделах желудка (кардиальный отдел).
- поздние — появляются не сразу после еды, а спустя только 2 часа. Эти симптомы говорят о проблеме в нижних отделах желудка.
- голодные или ночные, возникающие на пустой желудок и чаще ночью, проходящие спустя некоторое время после еды, говорят о язве 12 — перстной кишки.
Зная о характере боли, врач может предположить примерное местонахождение болезни.
Хотя бывают случаи, когда заболевание протекает без болевого приступа и проблему находят только тогда, когда возникли осложнения (кровотечение, прободение). Это возможно в том случае, когда люди, например, длительное время употребляют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, аспирин, нимесулид, кеторолак и прочее. Эти препараты подавляют болевые рецепторы и болезнь может протекать бессимптомно. Плюс в эту группу людей можно отнести лиц пожилого возраста, болевые рецепторы которых с возрастом приобретают качественные и количественные изменения и становятся менее восприимчивы к боли. В таких случаях болезнь впервые проявляется уже своими осложнениями.
Одновременно с болью, симптомом заболевания являются приступы тошноты и рвоты с кислым содержимым, приносящие облегчение. Именно поэтому некоторые пациенты самостоятельно вызывают рвоту, чтобы облегчить свои страдания, что не является правильным. Часть пациентов жалуются на изжогу кислым, что связано с обратным забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие слабости кардиального (нижнего, где он переходит в желудок) сфинктера пищевода и обратной перистальтикой.
В случае острых болей у части пациентов возникает общая слабость, снижается аппетит и больные могут специально отказываться есть, что приводит к их истощению и более тяжелому течению болезни. Если боли ноющие, не сильно выражены, то аппетит может быть нормальным или даже повышенным.
У 50% пациентов встречаются запоры, что вызвано нарушением моторики кишечника и процессов переваривания пищи.
Как отличить язву желудка от язвы 12-перстной кишки?
Правильно отличить язву желудка от язвы 12 — перстной кишки, а также от другой болезни поможет не анализ симптомов, а только проведение полного обследования. Прицельно данным заболеванием занимается врач — гастроэнтеролог.
Что же входит в план обследования?
1.Правильно собранная история заболевания (анамнез).
Спрашиваются малейшие сведения о симптомах, жалобы, наличие других недугов. Например, приведем вопросы, которые Вам может задать врач:
- Когда возникла боль?
- Где именно болит?
- Какая это боль — ноющая, острая, жгучая?
- Болит после еды сильнее и слабее?
- В какое время суток болит чаще?
- Употребляете ли Вы алкоголь и курите ли вы?
- Часто ли вы подвергаетесь стрессу?
- Принимаете ли вы противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, кеторолак, нимесулид, аспирин и прочее?
- Были у вас случаи в семье случаи язвенной болезни?
- Проводили вам раньше фиброгастродуоденоскопию? Если проводили, то когда?
- Принимаете ли вы какие — нибудь медикаменты?
- С чего начинался ваш недуг?
- Имеются ли у вас еще другие проблемы со здоровьем?
После сбора анамнеза заболевания и жизни врач проводит осмотр вашего тела, и особое внимание уделяет ощупыванию (пальпации) живота с целью обнаружения места, где симптомы будут самыми болезненными.
Боль будет ощущаться в верхних отделах живота, между реберной дугой и пупком (в эпигастрии), и в некоторых случаях при развитии осложнений (прободение) при пальпации будут напрягаться мышцы живота и он наряду с острой, кинжальной болью будет твердый, как доска. Также осматривают язык — он может быть обложен серым грязным налетом.
3.Инструментальные и лабораторные методы обследования.
- Общий анализ крови.
Очень важен при диагностике. Поскольку болезнь может сопровождаться кровотечением, то это обязательно отразится на крови. При острой кровопотере в анализе будет быстро снижаться уровень гемоглобина и эритроцитов, в случае хронической кровопотери в анализе будет отмечаться постепенное снижение этих показателей. Может отмечаться повышение лейкоцитов при развитии воспаления слизистой оболочки.
- Анализ кала на скрытую кровь.
Необходим тогда, когда нет явных признаков кровопотери, но есть анемия. Помогает в диагностике анемии неясной этиологии с целью выявления скрытой кровопотери из желудочно — кишечного тракта.
И если при язве желудка у больного может быть рвота с чистой кровью или рвота “цвета кофейной гущи”, то при кровотечении из язвы 12 — перстной кишки кровь в большинстве своем попадает в кишечник и тогда будет кал черного цвета.
- Фиброгастродуоденоскопия с биопсией.
Это наиболее информативный метод диагностики. На сегодняшний день это вполне обычный метод обследования. При этом врач видит визуально через фиброскоп (тонкий зонд) стенку желудка и 12 — перстной кишки и очаг заболевания, его локализацию, с которого берется на исследование (биопсию) кусочек слизистой оболочки. По биопсии в дальнейшем удается отличить язву от онкологического процесса и выявить Helicobacterpylori.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Помогает выявить другую причину боли, если такая имеется. В ультразвуке врач видит печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Желудок и 12-перстную кишку оценить четко не удается.
ОпределениеЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК).
В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.
Эпидемиология
Данные относительно распространенности ЯБ разнообразные, что связано не только с региональными и этническими особенностями, но и с методами диагностики, которые применяются.
По данным Е.М. Лукьяновой и соавторов (2000) распространённость ЯБ у детей у Украины составляет 0,4 %. По данным Ю.В. Белоусова (2000) ЯБ страдает примерно один из 1000 украинских детей. По данным Н.П. Шабалова (1999) распространённость ЯБ в Российской федерации составляет 3,4 % среди жителей города и 1,9% в сельской местности. В структуре патологии органов пищеварения на долю ЯБ приходится от 1,7 до 16%. У детей наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК в 82-87 % случаев. Распространённость язвенной болезни желудка составляет 11-13 %, сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК - 4-6 %.
До 6-10 лет ЯБ поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют значительно чаще. Этот факт, вероятно, объясняется антиульцерогенным действием эстрогенов. Следует подчеркнуть, что в последнее время отмечается значительное омоложение ЯБ. Нередко это заболевание диагностируется уже в возрасте 5-6 лет.
Этиология и патогенез ЯБ
На протяжении последних десятилетий мы можем наблюдать коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез ЯБ. На смену парадигме "нет кислоты, нет язвы" пришло убеждение "нет Helicobacter pylori (HP) - нет язвы". С инфекцией HP связывают развитие и рецидивирование ЯБ в более чем 90% случаев, а хронического гастрита в 75-85% случаев. Так по данным (Borody, TJ, George, LL, Brandl, S, 1991 г.) 95% дуоденальной язвы в Соединенных Штатах, Европе и Австралии связаны с HP. Несмотря на очевидный максимализм такой точки зрения, все же следует считать доказанным, что абсолютное большинство случаев ЯБ хеликобактер-ассоциированные. Вместе с тем, бесспорно, что ульцерогенность HP зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Учитывая высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ждать значительно более высоких показателей заболеваемости ЯБ.
Таким образом, ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники.
Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ:
- высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
- увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
- дефицит ингибитора трипсина ;
- дефицит фукомукопротеидов;
- повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
- избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
- гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке;
- повышение образования пепсиногена;
- недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
- серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
- наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК - HLA В5 (в украинской популяции - В15, в русской - В14);
- врожденный дефицит антитрипсина;
- отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).
В крайне упрощенном виде патологическую цепь возникновения ЯБ можем представить следующим образом:
1. При наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование HP с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает у крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).
Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея.
По C.Goodwin (1990) антральный HP гастрит и желудочная метаплазия в ДПК есть первая стадия развития ЯБ ДПК.
Вторая стадия - нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, что ведет к гипергастринемии и гиперпродукции HCl.
Третья стадия - колонизация метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, язва. Четвертая стадия характеризуется чередующимися процессами язвообразования и репаративной регенерации, которая приводит к формированию новых участков метаплазии.
От язвенной болезни следует отличать симптоматические язвы (СЯ).
- Стрессовые СЯ при физических и психических травмах, ожогах, обморожениях, черепно-мозговых травмах - язвы Кушинга (Cushing ulcers), при ожогах - язвы Курлинга (Curling ulcers), шока. Для таких симптоматических язв характерна перфорация, кровотечения без боли.
- Медикаментозные язвы СЯ - осложнение терапии НПВС, кортикостероидами, цитостатиками, резерпином.
- Гепатогенные СЯ при циррозе печени, хроническом гепатите при нарушениях кровотока в воротной вене.
- Панкреатогенные СЯ вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина.
- Эндокринные СЯ при гиперпаратиреозе (наблюдаются в 10%).
- Язвы при синдроме Золлингера-Эллисона - гастрин-продуцирующей опухоли в поджелудочной железе.
Классификация
В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяется классификация ЯБ по Мазуриным А.В. и соавт. (1984), с дополнениями по этиологическому фактору.
1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия.2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия.
3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация.
4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит).
5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме).
6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.
Клинические проявления ЯБ
Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей ребенка. Следует отметить, что некоторые классические проявления ЯБ, которые встречаются в терапевтической практике, педиатрам почти не встречаются. Вообще, чем меньше возраст ребенка, тем атипичнее протекает ЯБ. Клинические проявления ЯБ могут быть условно разделены на клинические синдромы (Ю.В. Белоусов).
1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли.
Классический Мойнингановский ритм: "голод > боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется.
2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни.
Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной).
3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено-невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у детей с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей.
Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации.
Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной.
Следует подчеркнуть, что отсутствие болевого или диспептического синдрома не свидетельствует о заживлении язвы – обязательно нужен эндоскопический контроль!!!
В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта.
Клинические особенности ЯБ нетипичных локализаций
Язвенная болезнь желудка
Язвенной болезнью желудка чаще болеют девочки, менее выражен фактор наследственности. Боль обычно ноющая, ранняя (в особенности при локализации язвы в антральном отделе желудка), локализуется под мечевидным отростком. Ночные боли наблюдаются редко. Локализация пальпаторной болезненности и локального напряжения мышц преимущественно в верхней половине живота, за грудиной. Характерны диспептические проявления: тошнота, отрыжка воздухом, изжога, горечь во рту. Снижение аппетита вплоть до анорексии. Метеоризм. Характерна менее выраженная сезонность, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь ДПК (постбульбарная локализация)
Характерно тяжелое, рецидивирующее течение, резистентность к терапии. Часто наблюдаются осложнения (в особенности кровотечения). Выраженный болевой синдром –интенсивные голодные и ночные боли. Ночные боли часто заставляют ребенка просыпаться. Основная локализация боли - верхний правый квадрант живота. Часто иррадиация в спину, в позвоночник. Выражены диспептические проявления: изжога, горечь во рту, дурнота. Пальпаторно почти всегда имеет место локальное напряжение мышц, боли в эпигастрии, положительный симптом Менделя.
Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК
Как правило, наблюдается тяжелое течение болезни. Основные клинические признаки подобны ЯБ ДПК.
Клинические проявления осложнённой ЯБ
Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков.
Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота "кофейной гущей", сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача.
Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой "кинжальной боли", которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости.
Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации - дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом.
Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.
По Н.П. Шабалову (1999) различают:
1. Воспалительно-спастический (функциональный стеноз), который носит непостоянный характер и появляется на фоне обострения ЯБ.
2. Рубцовый стеноз, который формируется медленно, постепенно, но носит постоянный характер.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Параклинические методы обследования при ЯБ
1. Лабораторные исследования.
1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):Общий клинический анализ крови.
Общий клинический анализ мочи.
Анализ кала на яйца глистов.
Копроцитограмма.
Общий белок на белковые фракции крови.
Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии.
Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Интрагастральная рH-метрия .
1.2. По показаниям:2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии.
Иммунограмма.
Исследование желудочной секреции:Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.
Эндоскопические критерии стадий ЯБ
Фаза обострения.
а) І стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.
Б) II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.
Фаза неполной ремиссии.в) III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.
Ремиссия
Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.
При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами.
Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши", конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.
Лечение ЯБ
Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения.
При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца.
1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим.
2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами.
При HP-ассоциированной язвенной болезни на Украине официально рекомендованы следующие схемы терапии, которые базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. При лечении HP-ассоциированных форм гастритов и ЯБ в детей последовательно применяется комбинированная терапия первой и второй линии.
Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP:
1. Препараты висмута. Де-нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де-нола – украинский препарат Гастро-норм
2. Антибиотики:
Эр – эритромицин.
Кл – кларитромицин.
Ом - омпепразол.
Ра - ранитидин.
Фа – фамотидин.
Фл - флемоксин - солютаб.
После окончания антихеликобактерной терапии могут назначаться на 3-4 недели:
Цитопротекторы: смекта, сукральфат (вентер), препараты корня солодки (ликвиритон).
Репаранты: облепиховое масло, солкосерил и др.
Прокинетики : домперидон (мотилиум) показаны при нарушениях моторики (рефлюксы, дуоденостаз) на 10-14 дней.
Седативные препараты: персен - на 3 недели; водная настойка валерианы.
Антистрессовые средства: (сибазон) - на 3 недели. При астенодепрессивных проявлениях может назначаться мягкий антидепрессант растительного происхождения – деприм по 1-2 таблетки в сутки в первую половину дня детям старшего возраста и подросткам.
Симптоматическое лечение назначается при наличии остаточных проявлений болевого и диспептического синдромов и включает спазмолитики - дротаверин (но-шпа), галидор, М2-холинолитики) на 10-15 дней, поливитаминные препараты - до 4 недель. Некоторые педиатры-гастроэнтерологи делают акцент на необходимости коррекции медикаментозно-индуцированного дисбактериоза после проведения лечение HP-инфекции.
Подтверждение эрадикации HP получают не раньше, чем за 4 недели во время контрольной ФГДС. При не успешности первого курса терапии переходят к квадротерапии по схемам 2 линии. Следует отметить, что чувствительность HP к различным препаратам имеет существенные региональные особенности и поэтому стандартные схемы эрадикации не всегда себя оправдывают. Например, существующие штаммы НР высокорезистентны к метронидазолу, так как этот препарат широко применялся в нашем отечестве. Альтернативные схемы эрадикационных мероприятий предложенные североамериканскими педиатрами
Медикаментозная терапия назначается с учетом тяжести ЯБ, локализации язвы, состояния секреторной функции желудка.
В современной гастроэнтерологии для лечения ЯБ применяется около 500 препаратов, что косвенно доказывает неэффективность современной медикаментозной терапии. Все таки есть группы препаратов, которые доказали свою эффективность в составе комплексной терапии ЯБ и гастритов не ассоциированных с HP, или имеющих тенденцию к рецидивам и осложнениям. Современная социально-экономическая обстановка на просторах бывшего СССР диктует необходимость учитывать так же фармакоэкономические аспекты лечения (его стоимость) и возможность следовать рекомендациям врача.
Антациды
Больным с повышенной кислотностью желудочного сока обязательно назначают антациды для блокирования кислотного и пептического факторов. В педиатрии отдают предпочтение антацидам, которые не всасываются.
Альмагель. Альмагель комбинированный препарат гидроокиси алюминия и гидроокиси магния . В состав Альмагеля А входит ещё и анестезин, который прибавляет к антацидному эффекту обезболивающее действие. Назначают через 1,5-2 ч. после приема пищи или на ночь. Перед употреблением препарат взбалтывают. Разовая доза для детей до 10 лет 1/2 чайн. ложк., 10-15 лет 1 чайн. ложке.
Фосфалюгель . Наряду с блокадой кислотно-пептического фактора повышает защитный барьер СОЖ, имеет большую буферную емкость. Эффект препарата определяется коллоидным фосфатом алюминия, который имеет тройной лечебный эффект, благодаря соединению антацидного, обволакивающего эффекта и адсорбирующего действия. Назначается по 1-2 пакетика 3-4 раза в день.
Маалокс . Сочетание альгедрата и магния гидроксида . Применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное средство по 10-15 мл суспензии 3-4 раза в день. Детям назначают в виде суспензии по 1 чайн. ложке 3 раза в сутки. Перед употреблением суспензию гомогенизируют, встряхивая флакон.
Гастал . Антацидный препарат, который эффективно снижает повышенную кислотность желудочного сока без последующей гиперсекреции. Алюминия гидроксид адсорбирует и преципитирует пепсин в желудочном соке, обратно инактивируя его. Применяется у детей по 1,5 табл. 4-6 раз в сутки. Большинство антацидов целесообразно назначать (комбинируя препараты) 4-5 раз на день и обязательно на ночь.
Эффективность действия антацидов возрастает при их сочетании с цитопротекторами, то есть препаратами, которые защищают СОЖ от действия факторов агрессии.
Цитопротекторы
Сукральфат. Алюминиевая соль сульфатированной сукрозы полученной из корня солодки. Создает защитную пленку на СОЖ и ДПК, снижает активность пепсина. В кислой среде желудка образовывает клейкую полимерную пастообразную массу, которая обладает щелочными свойствами. Выборочно защищает пораженные участки слизистой оболочки от влияния агрессивных факторов, таких как соляная кислота, желчь и пепсин. Оказывает содействие секреции слизи, простогландинов и бикарбонатов в СОЖ и ДПК. Применяют внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, за 1 ч до еды и перед сном. Детям – по 0.5 г – 1.0 г. 4 раза в сутки (в том числе 1 раз на ночь) на протяжении 4-6 недель.
Цитопротекторные свойства имеют искусственные простагландины - мизопростол (сайтотек, цитотек и др.). Эта группа препаратов оказывает содействие слизеобразованию, секреции бикарбонатов, улучшает микроциркуляцию. Мизопростол подросткам применяют внутрь, во время пищи и на ночь, при эрозиях и язвах желудка и ДПК - по 200 мкг 3-4 раза в сутки, возможно применение по 400 мкг 2 раза в сутки (последний прием перед сном). Продолжительность курса лечение - 4-8 недель.
Коллоидная соль висмута создает на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая предохраняет СОЖ от действия агрессивного желудочного сока. Препарат увеличивает синтез простагландина Е2, что стимулирует образование слизи и секрецию бикарбонатов. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день и перед сном.
Периферические м-холиноблокаторы
Метацин. Взаимодействуя с М-холинорецепторами, препятствует связыванию с ними ацетилхолина. Устраняет спазмы желудка и ДПК, нормализует моторику. Превосходит атропин по болеутоляющему эффекту. Имеет антисекреторное и антацидное действие. Детям назначают внутрь до еды в возрастных дозировках 4-7 лет - 0,001-0,0015 г 2-3 раза в день, 8-14 лет - 0,002-0,004 г 2-3 раза в день. п/к, в/м с 4-7 лет - 0,3 мл-0.4 мл 1-2 раза 8-14 лет-0.5-1,0 мл 1-2 раза в день. Курс 7-10 дней
Пирензепин (гастроцепин) - специфический ингибитор желудочной секреции, селективный блокиратор M1 – холинорецепторов обкладочных и основных клеток СОЖ. Угнетает продукцию соляной кислоты и пепсина. Дозировка у детей дошкольного возраста 1/2 табл.(0,0125 г) 2 раза в день, а у школьников 1 табл. (0,025 г) 2 раза в день.
Миотропные спазмолитики
При болевом синдроме, спастических состояниях ЖКТ назначается дротаверин (но-шпа, но-х-ша, дротаверин-КМП) миотропный спазмолитик назначается в возрасте от 6 до 12 лет в таблетках по 20 мг 1-2 раза в сутки пору. Детям старшего возраста разовая доза до 40 мг. При выраженном болевом синдроме назначают в/м и в/в.
Галидор. Назначают внутрь, по 100-200 мг (1-2 табл.) 1-2 раза в сутки на протяжении 3-4 нед. потом переходят на поддерживающую терапию по 100 мг 2 раза в сутки. Детям дошкольного возраста 50 мг 2 раза в день, школьникам 50-100 мг 2-4 раза в день. Максимальная суточная доза внутрь составляет 400 мг. В ургентных ситуациях, при тяжёлом течении заболевания - в/в медленно струйно, капельно, растворяя препарат в физиологическом растворе по 50-100 мг 1-2 разы в сутки, в/м 50 мг 1-2 раза в сутки. Средняя продолжительность курса - 3-4 нед.
Прокинетики
При нарушениях гастродуоденальной моторики - желудочно-пищеводных рефлюксах, нарушениях моторики желудка назначают метоклопрамид (церукал). Детям 3-14 л. максимальная разовая доза для внутреннего ли парентерального применения 0,1 мг/кг массы. Кратность приема 3-4 разы в сутки за 30 мин. до еды. Максимальная суточная доза 0,5 мг/кг массы тела. Побочные действия церукала - экстрапирамидные расстройства, вялость и др. В последнее время отдают предпочтение прокинетикам, которые имеют меньше побочных действий, чем метоклопрамид – домперидон (мотилиум). Мотилиум назначают внутрь за 30 мин. до еды пище. Детям старше 5 лет при хронических диспептических явлениях - по 10 мг 3-4 раза в сутки и, в случае необходимости, дополнительно перед сном.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Патогенетически обосновано назначение больным препаратов – блокаторов H2 рецепторов гистамина, что снижает секрето- и кислотообразование, в особенности в ночное время. Представителем первого поколения этих препаратов есть циметидин, который назначают в дозе 15-20 мг на 1 кг массы тела в сутки (этим препаратом у детей пользуются редко, поскольку он вызывает гинекомастию и ряд других побочных действий).
Препараты второго и третьего поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина значительно более эффективные и безопасные. Хорошо апробирован ранитидин в дозе 2-6 мг на 1 кг массы дважды на день на протяжении 3-4 недель. Фамотидин 1-2 мг/кг массы в сутки (20-40 мг) на 2 приема на протяжении 4-6 нед.
Ингибиторы протонной помпы
Эффективны в лечении язвенной болезни ингибиторы протонной помпы (ИПП) омепразол (омез) 0,5-1,5 мг/кг утром и вечером (10 мг 2 раза в день у детей до 10 л. по 20 мг 2 раза в день у детей старше 10 л.), курс лечения около 2 недель. Более эффективны современные ІПП – лансопразол, рабепразол, нексиум и др., но в педиатрической практике еще недостаточно апробированы, и поэтому могут применяться только у подростков.
Стимуляторы репаративных процессов
С целью стимуляции процессов заживления при ЯБ может применяться солкосерил по 0,5-2,0 мл в/м в зависимости от возраста на протяжении 2-3 недель. Не утратило своего значения как репарант, масло из плодов и листьев облепихи, которое назначается по 1 чайн. ложке 3 разы в сутки (применение ограничено при сопутствующих поражениях поджелудочной железы). При долго не заживающих эрозивно-язвенных поражениях иногда применяют биостимуляторы типа алое, препаратов крови и др.
Седативные препараты и транквилизаторы
С целью устранения расстройств регулирующих функций ЦНС и снятия эмоциональной напряженности показаны седативные средства и транквилизаторы - курс 2-3 нед. Наиболее широко употребляют диазепам (сибазон), хлордиазепоксид, феназепам. Препараты на базе растительных компонентов - персен и др. При сочетании ЯБ с выраженными психовегетативными нарушениями и расстройствами дуоденогастральной моторики назначают сульпирид (эглонил) в дозе 5 мг/кг массы в сутки.
Физиотерапия
Роль физиотерапии в лечении ЯБ в настоящее время не определенная, и потому второстепенная. Следует в отдельности подчеркнуть, что необходимость и полезность физиотерапевтического лечения ЯБ признается не всеми педиатрами.
В фазе обострения заболевания для нормализации секреторной и моторной функции желудка, а также повышение трофики СОЖ может назначаться: высокочастотная электротерапия (ВЧ) - индуктотермия; Сверхвысокочастотная терапия (СВЧ) или микроволновая терапия: сантиметровая или дециметровая; электротерапия импульсными токами (диадинамотерапия). При выраженном болевом синдроме применяются диадинамические токи, электрофорез со спазмолитиками.
При снижении секреторной деятельности желудка назначается: гальванизация области желудка; электрофорез с кальцием по поперечной методике; электростимуляция с помощью диадинамических токов.
В фазе неполной ремиссии: магнитотерапия, электросон, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации и др.), водолечение.
Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и повышения трофики СОЖ применяется лазерная и магнито-лазерная терапия.
Противопоказания для физиотерапевтического лечения тяжелое течение заболевания, кровотечение, индивидуальная непереносимость отдельных физиотерапевтических методов.
Из не медикаментозных методов лечения применяются: рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия , микроволновая резонансная терапия.
В стадии ремиссии наряду с применением физиотерапевтических методов проводится лечение минеральными водами. В период стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение сначала в местном, а потом климатическом санатории. В случае кровотечения санаторно-курортное лечение в климатических санаториях может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев.
Курс лечения ЯБ длится до 1 месяца, но может продолжаться значительно дольше.
Вопрос о назначении поддерживающей терапии, кратность и время противорецидивних курсов лечения - решается индивидуально. Сроки пребывания в стационаре - в среднем 28 сут, при тяжелом течении до 6-8 недель.
Лечение кровотечений при ЯБ. Неотложные мероприятия при кровотечении у детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного покоя. Транспортирование больного только на носилках. Терапевтические средства остановки кровотечения: внутривенное введение факторов свертывания крови, сандостатина (соматостатина) парентерально блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.). При продолжении кровотечения осуществляется эндоскопический гемостаз (по возможности эндоваскулярный) Все дети, которые испытали кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Кроме диетотерапии внутрь назначают, антисекреторное лекарственные средства: ранитидин и другие блокаторы Н2 рецепторов гистамина.
Показания к хирургическому лечению ЯБ
перфорация, пенетрация,Диспансерное наблюдениеМассивное кровотечение, которое не прекращается,
Рубцовый субкомпенсированный дуоденальний стеноз.
Больные ЯБ находятся под диспансерным наблюдением районного детского гастроэнтеролога. В период полной ремиссии показано дозированная физическая активность, но следует избегать поднятия большого веса, резких движений, избегать большой нагрузки на брюшной пресс. При тяжелом, рецидивирующем течении ЯБ осенью и весной проводят курсы амбулаторного протирецидивного лечения продолжительностью 3-4 недели. С целью предотвращения рецидива рекомендуется обследование на HP, а при необходимости и санация ближайшего окружения больного. По возможности следует проводить эрадикацию НР не только у ребенка, но и у членов семьи, так как вероятность реинфицирования достаточно велика.
Для профилактики рецидивов обычно назначается более жесткая диета, антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Кратность диспансерных обследований не меньше 2 раз в год; кратность эндоскопического исследования - не менее 2-3 раз в год или индивидуально.
Критерий выздоровления - полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет, после чего дети снимаются из диспансерного учета.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Loading...