Най-честите нарушения на пуриновия метаболизъм са хиперурикемия и хиперурикозурия. По правило хиперурикозурията е вторична по отношение на хиперурикемията и е следствие от отстраняването от бъбреците на излишно количество урати в кръвната плазма.
Разпространението им, според различни автори, варира от 5 до 24%. С по-голяма честота те се откриват при мъжете, а в периода след менопаузата - при жените.
Хиперурикемията се разделя на първична (няма предишна предразполагаща патология) и вторична (развива се като усложнение на съществуващо патологично състояние), както и хиперпродукция (метаболитна), при която се засилва пуриновият синтез, хипоекскреция (бъбречна), при която бъбречна елиминирането на урати е намалено и смесено.
Развитието на първична хиперпродуктивна хиперурикемия (HY) може да бъде причинено от различни ензимни дефекти: липса на глутаминаза, дефицит на специфичен ензим - хипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансфераза, хипопродукция на уриказа, повишена активност на фосфорибозил-пирофосфат синтетаза, ксантин оксидаза . Високо ниво на пикочна киселина се наблюдава и при някои наследствени заболявания - синдром на Lesch-Nyhan, тип I гликогеноза (болест на Герке). Факторите на околната среда също са от голямо значение за развитието на проявите на болестта, и преди всичко физическата активност и естеството на храненето.
Вторичният хиперпродуктивен HU се развива при всички заболявания, придружени от повишен метаболизъм или разграждане на нуклеопротеините. Също така е характерно за състояния, свързани с тъканна хипоксия и намаляване на нивото на АТФ в тъканите, тежко пушене, хронична дихателна недостатъчност, алкохолизъм (Таблица 8.9).
Първичната хипоекскреционна HU се дължи на специфични бъбречни наследствени дефекти в транспорта на урат. Наблюдава се в семейни случаи на уратна нефропатия или младежка подагра. Болестта обикновено дебютира в млада възраст със симптоми на ставна подагра, на фона на които се установява рязко намален клирънс на MK и ниска фракционна екскреция.
Вторична хипоекскреционна TU се наблюдава при различни заболявания и състояния на бъбреците, придружени от намаляване на функциониращата бъбречна маса, намаляване на гломерулната филтрация и / или нарушен тръбен транспорт на Urates (Таблица 8.9). Това се случва при хронична бъбречна недостатъчност, дехидратация с безвкусен диабет и неадекватен прием на диуретици, гладуване, диабетна кетоацидоза, остра алкохолна интоксикация, както и при продължителна употреба на салицилати дори в ниски дози етамбутол и никотинова киселина.
Основните причини за вторична хиперурикемия
|
Смесената хиперурикемия обикновено се развива в напреднал процес, когато пикочната киселина се натрупва както поради повишен синтез, така и в резултат на намалена екскреция от увредени бъбреци.
Преди да разгледаме особеностите на патогенезата на нарушенията на пуриновия метаболизъм, нека подчертаем основните точки от физиологията и патологията на метаболизма на МС (съвременните възгледи за този проблем бяха представени най-пълно в работата на Л. А. Никитина):
Пикочната киселина е крайният продукт от катаболизма на пуриновите нуклеотиди, които изграждат нуклеинови киселини (ДНК, РНК), високоенергийни съединения (ATP, ADP, HDF, GMF) и някои витамини;
В човешкото тяло той се образува във всички тъкани, главно в черния дроб;
Пикочната киселина е слаба кето киселина. В извънклетъчната течност той е предимно в дисоциирано състояние с преобладаване на мононатриев урат;
Разтворимостта на съединенията на пикочната киселина се увеличава с повишаване на рН на средата и намалява с намаляване, както и ако концентрацията на урати надвишава 0,66 mmol / L. Това играе решаваща роля за образуването на уратни кристали в тъканите в нарушение на метаболизма на пурините;
Средно на ден се образуват и освобождават около 750 mg (приблизително 10 mg / kg МТ). В същото време 75-80% от него се екскретира чрез бъбреците, останалото се екскретира главно през червата, където се разцепва под действието на бактериална уриколиза до CO2 и 1CHNZ. При дисбактериоза отделянето на MC през червата е рязко намалено;
Съвременната схема на екскреция на MC в урината включва 4 етапа: 1) 100% филтрация на урат от кръвна плазма през гломерулната мембрана; 2) пресекреторна реабсорбция на 98-99% от уратите в началния сегмент на проксималния канал; 3) масивна секреция (40-50% от концентрацията в кръвната плазма) на урати в средата и частично в началния сегмент на проксималния канал; 4) постсекреторна реабсорбция на 78-92% от получените урати в крайния сегмент на проксималния тубул;
MK се конкурира с органични киселини за секреция от кръвта в лумена на тубула;
Нивото на урикемия при мъжете е средно с 0,06 mmol / L по-високо от това при жените и нараства с възрастта. След 50 години половите различия в съдържанието на MC се изглаждат;
При здрав човек метаболитният фонд на пикочната киселина в организма е около 1-1,2 г. При нарушен метаболизъм на пурина може да се увеличи до 15-35 g.
При прекомерно производство на пикочна киселина, бъбреците съответно увеличават отделянето на урат в урината (компенсаторна хиперурикозурия), поддържайки нормаурикемия, докато поради специфично увреждане на уратите бъбреците не започнат да губят тази способност, което в крайна сметка води до хиперурикемия. Бъбречното увреждане прогресира прогресивно до хронична бъбречна недостатъчност.
Клинично хиперурикемията може да се прояви с подагра с тофи и подагрозен артрит, хиперурикозурия - с подагрова нефропатия и уролитиаза. Тези заболявания често са поетапна проява на един и същ патологичен процес.
Класификацията на подагра се основава на различни видове хиперурикемия. По етиология се разделя на първични и
вторична, а по патогенеза - върху метаболитна (хиперпродукция) и бъбречна (хипоекскреция). Клиничните и лабораторни характеристики на различни видове подагра са представени в табл. 8.10.
Пълното развитие на подагра преминава през четири етапа: асимптоматична хиперурикемия, остър подагрозен артрит, интеркритичен период и хронични подагрични уратни отлагания в ставите. Нефролитиазата може да се развие на всеки етап от развитието на подагра, с изключение на първия. Сред ставните варианти на подагра по хода на заболяването има: остър подагрозен артрит, интермитентен артрит и хроничен артрит с образуване на параартикуларен тофи.
Асимптоматичната хиперурикемия е преморбидно състояние. Освен това такава хиперурикемия може да се наблюдава при пациенти през целия живот и да не проявява никакви клинични симптоми. От друга страна, този вид тезавризмоза е сериозен предразполагащ фактор за развитието както на ставната форма на подагра, така и на уролитиазата на пикочната киселина.
Типичният ход на подагра се характеризира с периодично развитие на изключително остър артрит с типични симптоми на "болезнени ставни атаки". При повече от 30-40% от пациентите артритът засяга първо метатарзофалангеалната става на първия пръст на крака. С прогресирането на заболяването в процеса постепенно се включват всички нови стави. В хроничния стадий функционалните лезии на ставите извън ставната атака продължават и са свързани както с деформация на ставните повърхности, така и с отлагане на кристали на пикочна киселина в параартикуларните тъкани с образуването на тофи. Образуването на тофи по ушите и в интер-сухожилните пространства е съвсем типично. В допълнение, кристалите на пикочната киселина често се отлагат в бъбреците и кожата.
Диагностичното значение на различни симптоми на подагра може да бъде формализирано (Таблица 8.11).
Клинична лаборатория планински особености на типове подагра
|
| Таблица 8.] Диагностични критерии за подагра според К.П. Крякунов
|
Пикочната киселина, образувана в излишък поради нарушен метаболизъм на пурините, ефективно се отстранява от тялото чрез здрави бъбреци. Със значителна хиперурикемия, уратните кристали, прониквайки в тъканите на ставите, тубулите и интерстициалната тъкан на бъбреците, причиняват там увреждане, в отговор на което се развива клетъчна възпалителна реакция. Полимонуклеарните фагоцити, стремящи се към увредената тъкан, изпълняват своята функция чрез фагоцитиране на МС кристали и тъканни „фрагменти“. В резултат на взаимодействието на фагоцитите, предимно макрофагите, Т- и В-лимфоцитите, се произвеждат антитела, които, когато се комбинират с тъканни антигени, образуват имунни комплекси, които предизвикват цяла каскада от имунно-възпалителни реакции.
По този начин дисбалансът в метаболизма на пурините при пациенти с подагра е придружен от промени в имунната система, по-специално в резултат на непълноценността на клетъчния геном с аномалии на ниво ДНК в Т-лимфоцитите, идентифицирането на високи титри на антитела към ДНК на бъбречната тъкан. Като се има предвид, че пълноценен път на пуриновия метаболизъм е необходим за поддържане на нормални реакции на хуморален и клетъчен имунитет, редица автори стигат до заключението, че нарушенията в имунния отговор при пациенти с подагра могат да бъдат както от първичен, така и от вторичен характер. Първичното увреждане на имунната система се развива в резултат на нарушен метаболизъм на пурина в имунокомпетентните клетки и вторични нарушения на имунния статус поради продължително излагане на хиперурикемия и / или хронично автоимунно възпаление.
Хиперурикемията води до увеличаване на съдържанието на пикочна киселина в синовиалната течност, нейната загуба под формата на иглени кристали, последвано от проникване в хрущяла и синовиалната мембрана. Чрез дефекти в хрущяла пикочната киселина прониква до субхондралната кост, където също се образуват тофуси и настъпва разрушаване на костното вещество (рентгенов симптом на „удар“). В същото време в синовиалната мембрана се появява синовит с хиперемия, пролиферация на синовиоцити и лимфоидна инфилтрация. Трябва да се отбележи, че развитието на остър подагрозен артрит не настъпва в самия момент на рязко повишаване на съдържанието на пикочна киселина в кръвта, а по-често в момента на нейното намаляване след предишното увеличение.
Поражението на различни вътрешни органи с различна тежест при хроничен ход на подагра е установено при повече от 2/3 от изследваните пациенти. Най-често са засегнати бъбреците. Честотата на увреждане на бъбреците при подагра е висока и според различни автори е от 30 до 65%. Клинично това може да се прояви чрез нефропатия на пикочната киселина и уратна нефролитиаза.
Разграничете острата и хроничната нефропатия на пикочната киселина
Острата нефротия на пикочната киселина се характеризира с утаяване на кристали на пикочна киселина, главно в събирателните канали. Обикновено е преходен, има тенденция към рецидиви, предизвиква се от интеркурентни заболявания, значителни физически натоварвания, термични процедури, консумация на храна, богата на пурини, особено в комбинация с алкохол. Най-типичната му проява е епизодичният вид на кафява урина, понякога придружен от повишаване на кръвното налягане. Изключителната тежест на острата нефропатия на пикочната киселина е остра бъбречна недостатъчност, която често изисква хемодиализа. Този тип увреждане на бъбреците е по-типичен за вторични нарушения на метаболизма на пикочната киселина, но има възможност за неговото развитие при първична подагра с екстремна хиперурикозурия.
Хроничната подагрова нефропатия може да се прояви като хронична хиперурикозурична персистираща обструктивна тубулна нефропатия, хроничен интерстициален нефрит и хроничен гломерулонефрит. В хода на хроничната подагрова нефропатия могат да се разграничат 3 етапа (вж. Таблица 8.10). I етап - хиперурикозуричен - се характеризира с хиперурикозурия с често нормални или леко повишени нива на пикочна киселина в кръвната плазма. Увреждането на бъбреците се проявява с микроалбуминурия и повишена активност на N-ацетил-О-глюкозаминидаза (NAG). // етап - хиперурикемичен - характеризира се с хиперурикемия с нормална, леко увеличена или намалена дневна екскреция на пикочна киселина. Увреждането на бъбреците се проявява с никтурия, намаляване на относителната плътност на урината, нарушена осморегулаторна функция и увеличаване на протеинурията. Този етап е отражение на състоянието, когато бъбреците поради увреждането си не са в състояние да компенсират увеличеното натоварване на урат. III етап - азотемичен - се проявява със значителна хиперурикемия, ниска дневна екскреция на МК, повишаване на плазмената концентрация на креатинин, намаляване на гломерулната филтрация и развитие на хронична бъбречна недостатъчност.
Тубулоинтерстициалните лезии преобладават в повечето случаи в ранните стадии на заболяването, гломерулните лезии преобладават в терминалната фаза на заболяването, където се наблюдава изразена гломеруло- и ангиосклероза.
Хроничната бъбречна недостатъчност се характеризира с бавна прогресия, особено когато първоначалното ниво на креатинин в кръвта не надвишава 440 μmol / L (CRF-PA), с адекватен контрол на хиперурикемията. Терминална уремия се среща при 4% от пациентите. Развива се по-късно, отколкото при пациенти с терминален стадий на ХНН, причинен от друга патология. Типичният подагрозен артрит продължава и при лечението на хемодиализа. Обострянията често съвпадат с усилване на хемодиализата и значителна дехидратация.
Уролитиазата се открива при 10-22% от пациентите с първична подагра. При редица пациенти нефролитиазата се развива преди първата атака на подагрозен артрит. Факторите, предразполагащи към развитието на нефролитиаза при подагра, включват постоянно подкисляване на урината, повишена екскреция на пикочна киселина с урината и намалено отделяне на урина.
При значителна част от пациентите хроничното увреждане на бъбреците с подагра и хиперурикемия се характеризира с латентен ход и постепенно развитие на бъбречна недостатъчност. Основава се на хроничен възпалителен процес с увреждане на гломерулния апарат, както и на интерстициума на бъбреците.
Сред механизмите на увреждащия ефект на пикочната киселина върху бъбреците в момента се обсъждат следните: директен нефротоксичен ефект, взаимодействието на кристали натриев урат с полиморфноядрени левкоцити, което води до развитието на възпалителна реакция.
Гломерулонефритът може да бъде един от клинично важните варианти на бъбречно увреждане при подагра. Характеризира се с преобладаване на хематурия и постоянна прогресия към хронична бъбречна недостатъчност. Съществена характеристика на подагричния гломерулонефрит са епизодите на обратимо влошаване на бъбречната функция, причинено от преходна блокада на пикочна киселина на част от бъбречните тубули, развиваща се в условия на дехидратация и намалено отделяне на урина. Типична проява на гломерулонефрит при подагра е намаляване на способността на бъбреците да осмотична концентрация на урина, което се открива при около 1/3 от пациентите с все още запазена азотна екскреторна функция на бъбреците. Често, едновременно с развитието на гломерулонефрит, на нивото на микроваскулатурата (включително бъбреците) възникват съдови увреждания. Причината е активирането от кристали на пикочната киселина на комплемента, левкоцитите и тромбоцитите, последвано от увреждане на съдовия ендотел.
Особен интерес представляват бъбречните лезии при така наречената "асимптоматична" хиперурикемия. В този случай се развива латентно увреждане на бъбреците, което се основава на тежки морфологични промени в бъбречната тъкан при млади хора с умерена хиперурикемия и нормално кръвно налягане. Морфологичните промени се свеждат до гломерулосклероза, удебеляване на тръбната базална мембрана, тубулна атрофия, интерстициална и съдова склероза. В патогенезата на тези лезии водещата роля играе тубулната обструкция.
Сред пациентите с хроничен гломерулонефрит има група хора с персистираща хиперурикемия и / или хиперурикозурия. Характеристика на клиничните прояви на такъв гломерулонефрит при пациентите е преобладаващото разпространение на това състояние сред мъжете, изразена груба хематурия, намаляване на концентрационната функция на бъбреците до изостенурия, която често се развива много преди азотемия, както и възможността на подагрозен артрит няколко години след откриването на персистиращ синдром на уриниране. Отличителна черта на клетъчния имунитет при такива пациенти е висока (до 80%) честота на сенсибилизация към антигени на епитела на четката на бъбречните тубули с едновременно откриване на антитела в кръвта с висок титър към тези антигени. Включването на имунни механизми води до увреждане на гломерулния апарат на бъбреците, което редица изследователи обясняват с кръстосано реагиращите свойства на гломеруларния и тубуларния антиген на фона на автоимунен процес.
От тази гледна точка хиперурикемията и хиперурикозурията могат да се разглеждат като възможен етиопатогенетичен фактор за развитието и прогресирането на хроничния гломерулонефрит.
В допълнение към хиперурикемията и нарушенията в имунната система, липидите играят важна роля в генезиса на подагрична нефропатия. Хиперлипидемията се счита за един от факторите за прогресирането на подагричния нефрит и проявата на нефротичен синдром. Честотата и степента на бета-липопротеинемия и триглицеридемия, нарастващи с прогресията на бъбречната недостатъчност, потвърждават това. Ли-попротеините се отлагат в гломерулите и кръвоносните съдове на бъбреците. Всичко това води до склероза на гломерулите и набръчкване на бъбреците с развитието на артериална хипертония и увеличаване на бъбречната недостатъчност. Смята се, че развитието на хиперлипопротеинемия допринася за
прогресията на системните атеросклеротични лезии.
Въпреки че връзката между подаграта и атеросклерозата е известна отдавна, ролята на подаграта като независим рисков фактор за атеросклероза все още се обсъжда. Според някои доклади разпространението на атеросклероза при пациенти с подагра е 10 пъти по-високо, отколкото сред общата популация. В допълнение към нарушенията на липидния метаболизъм, подаграта се характеризира с типични промени в системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта, които са характерни и за пациенти с атеросклероза.
Ю. А. Пител и сотр. установи, че е възможна връзка между хиперурикемия и хипергликемия. При хиперурикемия тялото може да натрупва алоксан, продукт на окисляване и разпадане на MC. Доказано е, че този метаболит може да причини некроза на базофилни инсулоцити на панкреатичните островчета без ясно поражение на ендокринната част на жлезата.
По този начин патогенезата на подагра се характеризира със затваряне на редица „порочни“ кръгове:
Развитието на първична хиперурикемия води до токсично увреждане на бъбреците като основен фактор за прогресията на подагра, до развитието на хронична бъбречна недостатъчност, а отделянето на пикочна киселина намалява под нормалните стойности още на най-ранните етапи на хиперурикемичната нефропатия;
Пикочната киселина и нейните производни, натрупвайки се в тъканите, инициират развитието на имунопатологична възпалителна реакция с нарушения в дейността на моноцитно-макрофагната система и сегментно-ядрените левкоцити. Нарушенията в клетъчните и хуморалните връзки на имунитета, обременяващи се, водят до развитие на автоимунен процес;
При значителна част от пациентите с подагра, заедно с нарушен метаболизъм на пикочната киселина, се забелязват нарушения на въглехидратния и липидния метаболизъм с бързо прогресиращ и торпиден ход на атеросклеротични съдови лезии и захарен диабет тип II. Тези нарушения имат взаимно утежняващ ефект.
Основната причина за смърт при пациенти с подагра е уремия, както и сърдечна недостатъчност, инфаркти и инсулти, свързани с нефрогенна артериална хипертония и атеросклероза.
Терапевтични подходи. Лечението на подагра се основава на комбинация от три основни компонента: диета, основна терапия и симптоматична терапия, които са насочени главно към облекчаване на ставния синдром и намаляване на хиперурикемията.
Диета. Диета против подагра (диета № 6 по А. А. Покровски) предвижда рязко ограничаване на консумацията на храни, богати на пурини (мозъци, черен дроб, бъбреци, език, хайвер, херинга, рибни консерви, бобови растения, гъби, карфиол, спанак, фъстъци, кафе, чай, какао, шоколад, мая), а в някои случаи - и оксалова киселина, намалявайки количеството на консумираните протеини и липиди, гладно (мляко, зеленчуци или плодове) дни 2 пъти седмично. Препоръчително е назначаването на алкални минерални води.
Основна терапия. При определяне на програмата за медикаментозна терапия при подагра с лекарства, които нормализират метаболизма и отделянето на пурини, трябва да бъдат изпълнени няколко условия:
Разглеждане на вида на нарушението на пуриновия метаболизъм; с редки изключения, медикаментозното лечение трябва да започне само в междинния период;
Поддържане на високо дневно отделяне на урина (повече от 2 литра) и използване на алкализиращи агенти за урина;
Лечението трябва да бъде упорито (не се допускат почивки за повече от 2-3 дни) и дългосрочно (в продължение на години), при спазване на строг хранителен и активен двигателен режим.
Има няколко специализирани лекарства, които по принцип могат да бъдат разделени на две големи групи. Първата група лекарства за основна терапия се състои от лекарства, които блокират синтеза на пикочна киселина - урикодепресори, втората група се състои от лекарства, които усилват отделянето на пикочна киселина - урикосуретици.
Инхибитор на синтеза на пикочна киселина - алопуринол (milurite Eg18, allocyme ga \ ya1, ziloric Shcitsoc.purinol Lic1 \\ Ig Mehrce, урозин Boebenger Maenchin, sanfipurol ganoy- \ Vm1: - hor) - има специфична способност да инхибира ензима ксантиноксидаза, която осигурява превръщането на хипоксантин в ксантин и след това ксантин в пикочна киселина. Той е ефективен при лечение на всички видове хиперурикемия, но в най-голяма степен:
При пациенти с подагра с очевидна хиперпродукция на пикочна киселина, нефролитиаза, бъбречна недостатъчност, тофи и с предварително отбелязана неефективност на урикосуретиците;
При пациенти с уролитиаза от всякакъв генезис с ежедневна екскреция на пикочна киселина над 600 mg / ден, както и при пациенти с нефропатия на пикочната киселина или с висок риск от нейното развитие.
Началната доза алопуринол за леки форми на първична подагра е 200-300 mg на ден; за тежки форми може да достигне 400-600 mg за 2-3 дози. Намаляването на нивото на пикочната киселина в кръвта до нормално (0,32 mmol / l) обикновено се постига за 2-3 седмици, това определя прехода към поддържащи дози на лекарството (100-200 mg / ден). При пациенти с хиперурикемия от различен произход с нарушени бъбречни частични функции, дозата на алопуринол трябва да се намали с 25-30%. В такива случаи е оправдана комбинацията на алопуринол с урикоелиминатори - под формата на аломарон, чиято таблетка съдържа 100 mg алопуринол и 20 mg бензобромарон.
Използването на урикодепресори и на първо място алопуринол е доста ефективно. Неговите странични и токсични ефекти обаче се проявяват при 5-20% от пациентите. Трябва да се има предвид, че при около 1/4 от пациентите с подагра чернодробната функция е нарушена в една или друга степен, което изисква специално внимание при предписването на алопуринол. Трудностите при постигане на облекчение на нарушенията на пуриновия метаболизъм диктува необходимостта от търсене на нови методи за тяхната корекция. В това отношение е интересен опитът с използването на пуринови антагонисти. Както обаче отбелязва О.В. Sinyachenko (1990), този метод на лечение има ясни индикации и противопоказания и не може да се използва широко при пациенти с подагра.
Урикосуретиците намаляват съдържанието на пикочна киселина в плазмата чрез увеличаване на нейната бъбречна екскреция. Това се постига чрез частично потискане на реабсорбцията на пикочна киселина в проксималния канал или чрез други механизми. Групата на урикосуретичните лекарства включва пробенецид, етебенецид (етамид), ацетилсалицилова киселина във високи дози, сулфинпиразон, кетазон, бензбромарон и др. Индикациите за тяхното изолирано приложение могат да бъдат:
Липса на тежка подагра нефропатия;
Смесен тип подагра с ежедневна екскреция на урат под 3,5 mmol (непоносимост към алопуринол.
Лекарството от първи избор се счита за пробенецид Vetar Pbana (Benemid). Началната доза е 0,5 g 2 пъти на ден, която след това се увеличава до ефективна доза, обикновено 1,5-2 g на ден, и остава на това ниво, докато урикемията се нормализира. Поддържаща доза - 0,5 g 1-2 пъти на ден. В големи дози увеличава отделянето на пикочна киселина, блокирайки тубулната ресорбция, в малки дози блокира само тубулната секреция. Действието на лекарството се блокира от салицилати. От своя страна, пробенецидът нарушава бъбречната екскреция на пеницилини и индометацин, метаболизма на хепарина, което трябва да се има предвид при използването на този урикоелиминатор на фона на употребата на антикоагуланти. По-малко ефективен е етебенецид (етамид), който също така инхибира ресорбцията на пикочната киселина в бъбречните тубули. Обичайната доза етамид за възрастни: 0,35 g 4 пъти на ден, курс - 10-12 дни; след едноседмична почивка курсът може да се повтори. При остри пристъпи на подагра етамидът е практически неефективен, няма аналгетичен ефект и употребата на НСПВС е трудна.
Сулфинпиразон (anturan Clya) е производно на пирозолидон (бутадион). Също така няма значителен аналгетичен и противовъзпалителен ефект, но е активно антитромбоцитно средство, което прави възможно използването му в периода на възстановяване след инфаркт на миокарда. Дневната доза на Anturan е 400-600 mg на 2-3 дози след хранене. Той се абсорбира добре, продължителността на действие на една доза е 8-12 часа.Когато се постигне ефектът, те преминават към поддържаща доза на лекарството - 100 mg 2-3 пъти на ден. Друго производно на пирозолидон, кетазон (кебузон lecNa), напротив, има подчертан противовъзпалителен ефект. Това ви позволява да го използвате по време на остър пристъп на подагра в инжекционна форма (20% разтвор от 5 ml), 1-2 g на ден в продължение на 2 дни, след това 3-4 таблетки (по 0,25 mg всяка) до признаците на артрит изчезват, като се преминава към 1 таблетка като поддържаща доза. При малък обем отделена урина и бъбречни камъни от всякакъв вид, тези урикозурични средства са противопоказани.
Обещаващ урикозуричен агент е бензбромаронът (дезуричен баар, както и нормулат, хипурик), който не само интензивно потиска реабсорбцията на урати, но и до известна степен блокира синтеза на пурини. Освен това под въздействието на бензбромарон се засилва отделянето на пурини през червата. Показанието за назначаването му е както първична подагра, така и латентна и вторична хиперурикемия. Бензбромароновите препарати се предписват постепенно, започвайки от 50 mg на ден; ако по време на лабораторно наблюдение не се постигне ясно намаляване на урикемията, те преминават към средна доза от 100 mg (1 таблетка дезурик или нормулат). При остри пристъпи на подагра понякога се провежда кратък курс на високи дози наведнъж - 150-200 mg на ден в продължение на 3 дни, последван от преминаване към поддържаща доза на лекарството. При повишена болка в засегнатите стави на фона на бензбромарон са показани НСПВС. Стомашно-чревно разстройство (диария) е рядко усложнение, но може да бъде намалено чрез използване на микронизирана форма (хипурична), чиято еквипотенциална таблетка съдържа 80 mg бензбромарон.
Урикосуретиците са ефективни при 70-80% от пациентите. Приблизително 9% провокират образуването на камъни в бъбреците. Ефективността на урикосуретиците намалява с явно увреждане на бъбречната функция. С намаляване на скоростта на гломерулна филтрация за креатининов клирънс под 30 ml / min, те стават напълно неефективни.
Възможно е да се увеличи отделянето на пикочна киселина с помощта на ентеросорбенти. Както вярваше XV. KOIT (1976), с помощта на въглища, приета рег. 05, е възможно да се премахне от тялото не само креатинин, но и пикочна киселина. Според S. Sporciano et al. , назначаването на коксови въглища в доза от 20-50 g на ден значително намалява концентрацията на пикочна киселина в кръвта. Подобни данни са получени от M. Max \\ e11 et al. (1972). Както Б.Г. Лукичев и др. , в хода на ентеросорбцията с използването на въглероден сорбент SKN, статистически значимо намаляване на концентрацията на триглицериди в кръвта при бъбречни пациенти е определено още на 10-ия ден и до 30-ия ден, като същевременно се запазва тенденцията към намаляване триглицериди, се наблюдава намаляване на общия кръвен серумен холестерол. Същите автори предлагат като тест за определяне на показанията за ES при нефропатия пробно предписване на такива лекарства за период от 10 дни. Ако след посочения период се регистрира намаляване или стабилизиране на креатинин в кръвта, липиди и други вещества, характеризиращи патологията, тогава лечението трябва да продължи. Трябва да се отбележи, че за да се постигне ясен положителен клиничен и лабораторен ефект, ES трябва да се провежда упорито и продължително - поне месец.
Симптоматичната терапия за подагра включва облекчаване на ставните подагрични пристъпи, профилактика и лечение на уролитиаза и корекция на съпътстващите метаболитни нарушения.
Най-мощното средство за спиране на остър подагрозен артрит е колхицинът, чийто механизъм на действие е да потисне миграцията на неутрофилите и тяхната фагоцитоза на кристали на пикочна киселина. Въпреки това, в някои случаи при лечение на подагра с колхицин се развиват усложнения, свързани с неговата токсичност. В този случай трябва бързо да намалите и / или да спрете приема на лекарството. Установено е, че колхицинът не е ефективен при 25-40% от пациентите. Симптоматичните лекарства за спиране на подагрични пристъпи включват нестероидни противовъзпалителни лекарства от серията пиразолон (бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон и др.) И индол (индометацин). Те обаче имат и някои странични ефекти и ограничена ефективност. Понякога острата ставна атака може да бъде спряна само с локална, вътреставна или дори системна употреба на GCS.
Цяла група гранулирани перорални препарати се използва за разтваряне на камъни, съдържащи пикочна киселина или за предотвратяване на тяхното образуване (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Основата на тези лекарства са солите на лимонената киселина, които осигуряват отслабване на киселинната реакция на урината и по този начин предотвратяват загубата на урат под формата на кристали. Някои от тези лекарства могат да се използват за алкализиране на урината при използване на цитостатици и при лечение на порфирия от кожен тарда. В случаите с персистираща киселинна реакция на урината (рН по-малко от 5,5) и наличие на камъни, състоящи се от смес от оксалати и урати, за предпочитане е да се използват Магурлит и Оксалит С. За постигане на максимален ефект е желателно урината реакцията е в рамките на рН 6.0-6, четири. Превишаването на това ниво допринася за образуването на фосфатни или практически неразтворими уратно-оксалатни калкули.
Странични ефекти от лекарствената терапия. Все по-често има информация за наличието на противопоказания за продължителна употреба на урикодепресор и урикозурични лекарства, както и
НСПВС при пациенти с подагритен нефрит. По този начин, продължителната употреба на алопуринол може да причини хепатотоксични и нефротоксични ефекти, което налага да се намали дозата на лекарството или да се отмени напълно, да се търсят други лекарства, които могат да повлияят на метаболизма на пурините. Установено е, че употребата на етамид и неговите аналози от групата на урикозуричните лекарства е противопоказана при уролитиаза, както и при прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност. Дългосрочната употреба на лекарства от тази група при подагрова нефропатия също е нежелана поради реално увеличаване на риска от образуване на камъни в бъбреците.
НСПВС, използвани за лечение на артрит и артралгии при пациенти с подагра, често допринасят не само за повишаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта, но и за прогресиране на тубулоинтерстициалния нефрит, един от най-честите варианти на подагровата нефропатия. Прогресията на пикочния синдром, артериалната хипертония, уролитиазата се отбелязва както при нередовен прием на урикозурични, урикодепресорни лекарства, уроантисептици, цитратни смеси, антихипертензивни и диуретични лекарства, така и при редовното използване на тези лекарства в комплексната терапия на подагра с подагрова нефропатия.
Следователно, продължителното лечение на пациенти с конвенционални лекарства против подагра на фона на ясна положителна динамика в ставите и намаляване на подкожните тофи не предотвратява влошаването на бъбречната функция. Освен това, при наличие на признаци на образувана нефропатия, допълнителни медицински увреждания на интерстициума и тубулите могат значително да ускорят развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Необходимостта от търсене на нови методи на лечение е особено остра при пациенти с лоша поносимост към традиционните лекарства или с развитието на резистентност към тях.
Екстракорпорален кръвоизлив. Първият опит за използване на екстракорпорална хемокорекция при лечение на пациенти с подагра под формата на хемосорбция е предприет в края на 80-те години от А.А. Matulis et al. ... Този метод обаче не беше лишен от недостатъци, често се понасяше зле от такива пациенти и често имаше усложнения. Ние отдавна изучаваме ефективността на технологията за афереза при комплексното лечение на подагра.
Въз основа на резултатите от изследвания и клиничен опит, ние вярваме, че добавянето на традиционна терапия за подагра с курсово прилагане на екстракорпорална хемокорекция е показано в следните случаи:
С развитието на резистентност към лекарства, които спират атаката на ставната подагра, или към лекарства за основната терапия на подагра;
В случай на непоносимост или лоша поносимост на основните терапевтични лекарства за подагра или лекарства, които спират ставната атака;
С постоянно прогресиращ ход на подагра;
При наличие на прогресия на подагрова нефропатия;
С тежки имунологични нарушения. Първоначално избраната операция беше неселективна плазмафереза. В края на курса на лечение всички пациенти, получили ПФ, отбелязват положителна клинична динамика под формата на подобрено благосъстояние, липса на артралгия и повишена подвижност на ставите. Неселективният IF значително намалява съдържанието на CEC в кръвната плазма при пациенти с подагрова нефропатия. Открита е тенденция към нормализиране на концентрацията на сиалови киселини, фибриноген, до намаляване под нормата на съдържанието на тромбоцити в общия кръвен тест и относителната плътност на урината. Въпреки това, една трета от пациентите са имали лоша поносимост към операцията. Недостатъкът беше честото развитие на феномена "рикошет", проявяващ се клинично чрез рязко нарастване на ставния синдром с едновременно повишаване на кръвната концентрация на пикочна киселина и различни възпалителни медиатори, участващи в патогенезата и определяне на клиничната картина на подагра . Това принуди да спре лечението и да се върне към конвенционалната медикаментозна терапия.
По-ефективна и рационална е условно селективната операция с криосорбирана автоплазма (KSAP). Модификацията на автоплазма се основава на техниката на плазмена криообработка, представена по-горе. Установено е, че в третираната автоплазма нивото на пикочната киселина е намаляло средно с 90%, МСМ - със 78%, CEC - със 78%, фибриноген - с 64%, креатинин - с 61%, триглицеридите - с 56 %, бета-липопротеини - с 48%, урея - с 38%, холестерол - с 37%, IgC - с 36%, IgA - с 28%, с леко елиминиране на общия протеин (с 14%) и албумин (с 15%).
С приложението на курса такъв метод на хемокорекция има по-силно изразен детоксикационен, имунокоректиращ, реокорректиращ и делипидизиращ ефект и по-голяма селективност към патогенни фактори, отколкото неселективната PF. В допълнение към отстраняването на пикочната киселина по време на екстракорпорална хирургия, нейното отделяне чрез бъбреците се увеличава значително.
При всичките 173 пациенти е получена клинична и лабораторна ремисия, която се изразява в облекчаване на артралгия, изчезване на симптомите на артрит, повишаване на функционалната способност на ставите, подобряване на благосъстоянието и нормализиране на лабораторните и функционални параметри. Поносимостта на операциите в хода беше добра, честотата на явлението "урикемичен рикошет" беше значително намалена, ефектът беше по-изразен, ремисията беше по-дълга. В допълнение, пристъпите на стенокардия са намалени в присъствието на съпътстваща исхемична болест на сърцето, артериалната хипертония намалява, чувствителността към основната терапия се увеличава и честотата на нейните странични ефекти значително намалява.
Особено забележителна е стабилността на показателите на бъбречната функция (секреторно-екскреторна активност на тубуларния апарат при изотопна ренография, увеличени диапазони на относителната плътност на урината при теста на Zimnitsky, гломерулна филтрация и тубулна реабсорбция) при 26 пациенти с диагностицирана подагрова нефропатия веднага след хода на операциите и шест месеца по-късно след нея. Това беше най-забележимо при сравняване на групата пациенти, получили комплексно лечение, използвайки курс на плазмен обмен KSAP и конвенционална фармакологична терапия.
Комбинацията от плазмена сорбция с плазмен обмен KSAP позволява да се оптимизира лечението, за да се направи по-рационално. Курсът на хемокорекция в този случай се състои от 2 операции на плазмафереза с плазмосорбция и 2-3 софтуерни операции на KSAP. Обемът на екфузия по време на плазмафереза е 35-40% VCP, обемът на плазмена сорбция е 1 VCP. Подмяната на обема и обработката на получената плазма се извършват по същия начин, както при софтуера KSAP. Плазмата, излята по време на първите две операции, се реинфузира на пациента по време на третата операция. Когато се използва такъв режим на лечение, ефективността на отстраняване на пикочната киселина се увеличава значително (1,6 пъти). Положителен ефект и дългосрочна ремисия се постига при 72% от пациентите с хиперурикемия над 500 μmol / L, най-устойчиви на терапията. Ако терапията е неефективна, е необходимо да се има предвид целесъобразността на предписването на урикодепресори паралелно с еферентна терапия. ... Критерият за достатъчност на курсовото приложение на операциите е нормализирането на нивото на пикочната киселина.
Подагра и други нарушения на пуриновия метаболизъм
Уилям Н. Кели, Томас Д. Палила (Уилям Н. Кели, Томас Д. Патела)
Патофизиология на хиперурикемия.Класификация. Хиперурикемията се отнася до биохимични признаци и е необходимо условие за развитието на подагра. Концентрацията на пикочна киселина в телесните течности се определя от съотношението на скоростите на нейното производство и елиминиране. Образува се от окисляването на пуринови основи, които могат да бъдат както от екзогенен, така и от ендогенен произход. Приблизително 2/3 пикочна киселина се екскретира с урината (300-600 mg / ден) и около 1/3 през стомашно-чревния тракт, където в крайна сметка се унищожава от бактериите. Хиперурикемията може да се дължи на повишена скорост на производство на пикочна киселина, намалена бъбречна екскреция или и двете.
Хиперурикемията и подаграта могат да бъдат разделени на метаболитни и бъбречни. При метаболитна хиперурикемия се увеличава производството на пикочна киселина, а при хиперурикемия от бъбречен произход, нейната екскреция чрез бъбреците се намалява. Не винаги е възможно ясно да се направи разлика между метаболитния и бъбречния тип хиперурикемия. При внимателен преглед при голям брой пациенти с подагра могат да бъдат открити и двата механизма за развитие на хиперурикемия. В тези случаи състоянието се класифицира според преобладаващия компонент: бъбречно или метаболитно. Тази класификация се отнася главно до онези случаи, когато подаграта или хиперурикемията са основните прояви на заболяването, тоест когато подаграта не е вторична за друго придобито заболяване и не е подчинен симптом на вроден дефект, който първоначално причинява някакво друго сериозно заболяване. подагра. Понякога първичната подагра има генетична основа. Вторичната хиперурикемия или вторичната подагра се отнася до случаите, когато те се развиват като симптоми на друго заболяване или в резултат на прием на определени фармакологични агенти.
Свръхпроизводство на пикочна киселина. Свръхпроизводството на пикочна киселина, по дефиниция, означава нейното отделяне в количество над 600 mg / ден след спазване на диета с ограничен пурин в продължение на 5 дни. Изглежда, че такива случаи представляват по-малко от 10% от всички случаи на заболяването. Пациентът има ускорен синтез на пурини de novo или циркулацията на тези връзки се увеличава. За да се разберат основните механизми на съответните нарушения, е необходимо да се анализира схемата на пуриновия метаболизъм.
Пуриновите нуклеотиди - аденилова, инозинова и гуанова киселини (съответно AMP, IMP и GMP) - са крайните продукти на биосинтезата на пурините. Те могат да бъдат синтезирани по един от двата начина: или директно от пуринови основи, т.е. GMP от гуанин, IMP от хипоксантин и AMP от аденин, или de novo започвайки с непуринови предшественици и преминавайки през поредица от стъпки до образуването на IMP, който служи като общ междинен пуринов нуклеотид. Инозиновата киселина може да се превърне в AMP или HMP. След образуването на пуринови нуклеотиди, те се използват за синтеза на нуклеинови киселини, аденозин трифосфат (АТФ), цикличен АМР, цикличен НМР и някои кофактори.
Различни пуринови съединения се разграждат до монофосфати на пуринови нуклеотиди. Гуановата киселина се превръща чрез гуанозин, гуанин иксантин в пикочна киселина, IMP се разлага чрез инозин, хипоксантин и ксантин до същата пикочна киселина, а AMP може да се дезаминира в IMP и след това да се катаболизира чрез инозин в пикочна киселина или да се преобразува в инозин чрез алтернатива пътека с аденозин ...
Въпреки факта, че регулирането на пуриновия метаболизъм е доста сложно, основният определящ фактор за скоростта на синтез на пикочна киселина при хората е вътрешноклетъчната концентрация на 5-фосфорибозил-1-пирофосфат (FPPP). Като правило, с увеличаване на нивото на PRPF в клетката, синтезът на пикочна киселина се увеличава, с намаляване на нивото му намалява. Въпреки някои изключения, в повечето случаи това е така.
Прекомерното производство на пикочна киселина при малък брой възрастни пациенти е основната или вторичната проява на вродени метаболитни нарушения. Хиперурикемията и подаграта могат да бъдат основната проява на частичен дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозил трансфераза или повишена активност на PRPP синтетаза. При синдрома на Lesch-Nyhan, почти пълен дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза причинява вторична хиперурикемия. Тези сериозни вродени аномалии са разгледани по-подробно по-долу.
За гореспоменатите вродени метаболитни нарушения (дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза и прекомерна активност на PRPP синтетаза) се определят по-малко от 15% от всички случаи на първична хиперурикемия, причинена от увеличаване на производството на пикочна киселина. Причината за увеличаването на производството му при повечето пациенти остава неясна.
Вторичната хиперурикемия, свързана с повишено производство на пикочна киселина, може да бъде свързана с много причини. При някои пациенти повишената екскреция на пикочна киселина се дължи, както при първичната подагра, на ускоряването на биосинтеза на пурини. de novo ... При пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфатаза (заболяване за съхранение на гликоген тип I) производството на пикочна киселина непрекъснато се увеличава, както и биосинтезата на пурин се ускорява de novo ... Свръхпроизводството на пикочна киселина при тази ензимна аномалия се дължи на редица механизми. Ускоряване на пуриновия синтез de novo може отчасти да е резултат от ускорения синтез на FRPF. В допълнение, ускореното разграждане на пуриновите нуклеотиди допринася за увеличаване на отделянето на пикочна киселина. И двата механизма се задействат от дефицит на глюкоза като енергиен източник и производството на пикочна киселина може да бъде намалено чрез трайно коригиране на хипогликемията, характерна за това заболяване.
При по-голямата част от пациентите с вторична хиперурикемия поради излишък на производство на пикочна киселина, основното нарушение очевидно е в ускоряването на оборота на нуклеиновите киселини. Повишената активност на костния мозък или съкращаването на жизнения цикъл на клетките на други тъкани, придружени от ускоряване на оборота на нуклеинови киселини, са характерни за много заболявания, включително миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания, множествен миелом, вторична полицитемия, пернициозна анемия, някои хемоглобинопатии , таласемия и други хемолитични монуклемии карциноми. Ускореният цикъл на нуклеиновите киселини от своя страна води до хиперурикемия, хиперурикацидурия и компенсаторно увеличаване на скоростта на биосинтеза на пурин de novo.
Намалена екскреция. При голям брой пациенти с подагра тази скорост на екскреция на пикочна киселина се постига само когато нивото на урат в плазмата е с 10-20 mg / l над нормалното. Тази патология е най-силно изразена при пациенти с нормално производство на пикочна киселина и отсъства в повечето случаи на нейната хиперпродукция.
Екскрецията на урат зависи от гломерулната филтрация, тубулната реабсорбция и секрецията. Очевидно пикочната киселина е напълно филтрирана в гломерулите и реабсорбира в проксималните тубули (т.е. претърпява предварително секреторна реабсорбция). В долните сегменти на проксималния канал се секретира, а във второто място на реабсорбция - в дисталния проксимален канал - отново се подлага на частична реабсорбция (постсекреторна реабсорбция). Въпреки факта, че част от неговата част може да бъде реабсорбирана както във възходящото коляно на веригата на Henle, така и в събирателния канал, тези две области се считат за по-малко важни от количествена гледна точка. Опитите за по-точно изясняване на локализацията и естеството на тези последни области и за количествено определяне на тяхната роля в транспорта на пикочна киселина при здрав или болен пациент, като правило, са били неуспешни.
Теоретично нарушената бъбречна екскреция на пикочна киселина при повечето пациенти с подагра може да се дължи на: 1) намаляване на скоростта на филтрация; 2) повишена реабсорбция или 3) намаляване на скоростта на секреция. Няма безспорни данни за ролята на който и да е от тези механизми като основен дефект; вероятно е и трите фактора да са налице при пациенти с подагра.
Много случаи на вторична хиперурикемия и подагра могат да се считат за резултат от намаляване на бъбречната екскреция на пикочна киселина. Намаляването на скоростта на гломерулна филтрация води до намаляване на филтрационното натоварване на пикочна киселина и по този начин до хиперурикемия; при пациенти с бъбречна патология, поради това се развива хиперурикемия. При някои бъбречни заболявания (поликистозна и оловна нефропатия) се предполагат и други фактори като намалена секреция на пикочна киселина. Подаграта рядко усложнява вторичната хиперурикемия поради бъбречно заболяване.
Диуретичното лечение е една от най-важните причини за вторична хиперурикемия. Намаляването на обема на циркулиращата плазма, причинено от тях, води до увеличаване на тръбната реабсорбция на пикочна киселина, както и до намаляване на нейната филтрация. С хиперурикемията, свързаната патогенеза на остър подагрозен артрит, е постигнат известен напредък, въпросите относно факторите, които определят спонтанното прекратяване на остра атака и ефекта на колхицина, все още очакват отговор.
Лечение. Лечението на подагра включва: 1) възможно най-скоро и внимателно облекчаване на остър пристъп; 2) предотвратяване на рецидиви на остър подагрозен артрит; 3) предотвратяване или регресия на усложненията на заболяването, причинени от отлагането на кристали на мононатриев урат в ставите, бъбреците и други тъкани; 4) профилактика или регресия на съпътстващи симптоми като затлъстяване, хипертриглицеридемия или хипертония; 5) предотвратяване образуването на камъни в пикочната киселина в бъбреците.
Лечение на остър пристъп на подагра. При остър подагрозен артрит се прилага противовъзпалително лечение. Най-често използваното лекарство е колхицин. Предписва се за перорално приложение, обикновено в доза от 0,5 mg на всеки час или 1 mg на всеки 2 часа и лечението продължава, докато: 1) състоянието на пациента не се облекчи; 2) няма да има странични реакции от страна на стомашно-чревния тракт, или 3) общата доза на лекарството няма да достигне 6 mg при липса на ефект. Колхицинът е най-ефективен, когато лечението започне скоро след появата на симптомите. През първите 12 часа от лечението състоянието значително се подобрява при повече от 75% от пациентите. Въпреки това, при 80% от пациентите лекарството причинява странични реакции от страна на стомашно-чревния тракт, които могат да се появят преди клинично подобрение на състоянието или едновременно с него. Когато се приема през устата, максималното плазмено ниво на колхицин се достига след около 2 часа.Поради това може да се приеме, че приемът на 1,0 mg на всеки 2 часа е по-малко вероятно да причини натрупване на токсична доза преди началото на терапевтичния ефект. Тъй като обаче терапевтичният ефект е свързан с нивото на колхицин в левкоцитите, а не в плазмата, ефективността на режима на лечение изисква допълнителна оценка.
При интравенозно приложение на колхицин не се наблюдават странични ефекти от стомашно-чревния тракт и състоянието на пациента се подобрява по-бързо. След еднократна инжекция нивото на лекарството в левкоцитите се увеличава, оставайки постоянно в продължение на 24 часа и може да се определи дори след 10 дни. Като начална доза трябва да се прилагат 2 mg интравенозно, а след това, ако е необходимо, приложението на 1 mg трябва да се повтори два пъти с интервал от 6 часа.Специални предпазни мерки трябва да се спазват при прилагане на интравенозен колхицин. Има дразнещ ефект и, ако попадне в тъканта около съда, може да причини силна болка и некроза. Важно е да запомните, че интравенозният път на приложение изисква точност и че лекарството трябва да се разрежда в 5-10 обема нормален физиологичен разтвор, а инфузията трябва да продължи поне 5 минути. Колхицинът, когато се прилага орално или парентерално, може да инхибира функцията на костния мозък и да причини алопеция, чернодробна клетъчна недостатъчност, психична депресия, гърчове, възходяща парализа, депресия на дишането и смърт. Токсичните ефекти са по-вероятни при пациенти с чернодробно, костно-мозъчно или бъбречно заболяване, както и при тези, получаващи поддържащи дози колхицин. Във всички случаи дозата на лекарството трябва да бъде намалена. Не трябва да се дава на пациенти с неутропения.
Други противовъзпалителни лекарства, включително индометацин, фенилбутазон, напроксен и фенопрофен, са ефективни при остър подагрозен артрит.
Индометацин може да се прилага перорално в доза от 75 mg, след което на всеки 6 часа пациентът трябва да получава 50 mg; лечението с тези дози продължава на следващия ден след изчезване на симптомите, след което дозата се намалява до 50 mg на всеки 8 часа (три пъти) и до 25 mg на всеки 8 часа (също три пъти). Страничните ефекти на индометацин включват стомашно-чревно разстройство, задържане на натрий и симптоми на централната нервна система. Въпреки че тези дози могат да причинят странични ефекти при до 60% от пациентите, индометацин обикновено се понася по-лесно от колхицин и вероятно е избраното лечение при остър подагрозен артрит. За да се увеличи ефективността на лечението и да се намалят проявите на патологията на пациента, трябва да се предупреди, че приемането на противовъзпалителни лекарства трябва да започне при първите усещания за болка. Лекарствата, които стимулират отделянето на пикочна киселина и алопуринол, са неефективни при остър пристъп на подагра.
При остра подагра, особено при противопоказания или неефективност на колхицин и нестероидни противовъзпалителни лекарства, системно или локално (т.е. вътреставно) приложение на глюкокортикоиди е от полза. За системно приложение, било то перорално или интравенозно, трябва да се предписват умерени дози в продължение на няколко дни, тъй като концентрацията на глюкокортикоиди бързо намалява и ефектът им спира. Вътреставното приложение на дългодействащ стероид (например триамзинолон хексацетонид в доза 15-30 mg) може да спре атаката на моноартрит или бурсит в рамките на 24-36 часа.Това лечение е особено препоръчително, ако е невъзможно да се използва стандартен лекарствен режим.
Предотвратяване. След спиране на остра атака се използват редица мерки за намаляване на вероятността от рецидив. Те включват: 1) ежедневен профилактичен прием на колхицин или индометацин; 2) контролирана загуба на тегло при пациенти със затлъстяване; 3) премахване на известни провокиращи фактори, като големи количества алкохол или храни, богати на пурини; 4) използването на антихиперурикемични лекарства.
Малки дози колхицин, приемани ежедневно, са ефективни за предотвратяване на последващи остри пристъпи. Колхицинът в дневна доза от 1-2 mg е ефективен при почти 1/4 от пациентите с подагра и неефективен при около 5% от пациентите. В допълнение, тази програма за лечение е безопасна и има малко странични ефекти. Ако обаче концентрацията на урат в серума не се поддържа в нормалните граници, тогава пациентът ще бъде пощаден само от остър артрит, а не от други прояви на подагра. Поддържащото лечение с колхицин е особено показано през първите 2 години след започване на антихиперурикемични средства.
Предотвратяване или стимулиране на обратното развитие на подагрозни отлагания на мононатриев урат в тъканите. Антихиперурикемичните средства са доста ефективни за намаляване на серумната концентрация на урат, така че те трябва да се използват при пациенти с: 1) една или повече остри пристъпи на подагрозен артрит; 2) един или повече подагрични отлагания; 3) пикочна киселина нефролитиаза. Тяхната цел е да поддържат нивата на серумния урат под 70 mg / L; тоест в минималната концентрация, при която уратът насища извънклетъчната течност. Това ниво може да се постигне с лекарства, които увеличават бъбречната екскреция на пикочна киселина, или чрез намаляване на производството на тази киселина. Антихиперурикемичните средства обикновено нямат противовъзпалителни ефекти. Урикозуричните лекарства намаляват серумните нива на урат чрез увеличаване на бъбречната екскреция. Въпреки факта, че това свойство се притежава от голям брой вещества, най-ефективните вещества, използвани в САЩ, са пробенецид и сулфинпиразон. Пробенецид обикновено се предписва в начална доза от 250 mg два пъти дневно. В продължение на няколко седмици тя се увеличава, за да осигури значително намаляване на серумната концентрация на урат. При половината от пациентите това може да се постигне с обща доза от 1 g / ден; максималната доза не трябва да надвишава 3,0 g / ден. Тъй като полуживотът на пробенецид е 6-12 часа, той трябва да се приема в равни дози 2-4 пъти на ден. Основните нежелани реакции включват свръхчувствителност, кожен обрив и стомашно-чревни симптоми. Въпреки редки случаи на токсични ефекти, тези нежелани реакции принуждават почти 1/3 от пациентите да спрат лечението.
Сулфинпиразонът е фенилбутазонов метаболит, лишен от противовъзпалително действие. Те започват лечение с доза от 50 mg два пъти дневно, като постепенно увеличават дозата до ниво на поддържане от 300-400 mg / ден за 3-4 пъти. Максималната ефективна дневна доза е 800 mg. Страничните ефекти са подобни на тези на пробенецида, въпреки че честотата на токсичност на костния мозък може да бъде по-висока. Приблизително 25% от пациентите спират да приемат лекарството по една или друга причина.
Пробенецид и сулфинпиразон са ефективни в повечето случаи на хиперурикемия и подагра. В допълнение към непоносимостта към лекарства, неефективността на лечението може да бъде свързана с нарушение на режима на техния прием, едновременна употреба на салицилати или нарушена бъбречна функция. Ацетилсалициловата киселина (аспирин) във всяка доза блокира урикозуричния ефект на пробенецида и сулфинпиразона. Те стават по-малко ефективни при креатининов клирънс под 80 ml / min и престават да действат при клирънс 30 ml / min.
При отрицателен уратен баланс, дължащ се на лечение с урикозурични лекарства, концентрацията на урат в серума намалява и отделянето на пикочна киселина в урината надвишава първоначалното ниво. Продължаването на лечението води до мобилизиране и освобождаване на излишния урат, количеството му в серума намалява и отделянето на пикочна киселина с урината почти достига първоначалните стойности. Преходно увеличаване на екскрецията му, обикновено с продължителност само няколко дни, може да причини образуването на камъни в бъбреците при 1/10 от пациентите. За да се избегне това усложнение, приемът на урикозурични лекарства трябва да започне с малки дози, като постепенно ги увеличава. Поддържането на повишено уриниране с адекватна хидратация и алкализиране на урината чрез перорално приложение на натриев бикарбонат самостоятелно или заедно с ацетазоламид намалява вероятността от камъни. Идеалният кандидат за лечение с урикозурични средства е пациент под 60-годишна възраст, който е на нормална диета, с нормална бъбречна функция и екскреция на пикочна киселина под 700 mg / ден, без анамнеза за бъбречни камъни.
Хиперурикемията може да бъде коригирана и с алопуринол, който намалява синтеза на пикочна киселина. Той инхибира ксантиноксидазата, която катализираокисляване на хипоксантин до ксантин и ксантин до пикочна киселина. Въпреки факта, че полуживотът на алопуринол в тялото е само 2-3 часа, той се превръща главно в хидроксипуринол, който е еднакво ефективен инхибитор на ксантиноксидазата, но с полуживот 18-30 часа. При повечето пациенти е ефективна доза от 300 mg / ден. Поради дългия полуживот на основния метаболит, алопуринол, той може да се прилага веднъж дневно. Тъй като оксипуринолът се екскретира предимно с урината, неговият полуживот се удължава при бъбречна недостатъчност. В тази връзка, при тежко бъбречно увреждане, дозата на алопуринол трябва да бъде намалена наполовина.
Сериозните странични ефекти на алопуринол включват стомашно-чревна дисфункция, кожни обриви, треска, токсична епидермална некролиза, алопеция, потискане на костния мозък, хепатит, жълтеница и васкулит. Общата честота на страничните ефекти достига 20%; те са по-склонни да се развият с бъбречна недостатъчност. Само при 5% от пациентите тежестта им ги кара да спрат лечението с алопуринол. При предписването му трябва да се вземат предвид лекарствените взаимодействия, тъй като увеличават полуживота на меркаптопурин и азатиоприн и увеличават токсичността на циклофосфамид.
Алопуринолът е предпочитан пред урикозуричните лекарства за: 1) повишена (над 700 mg / дневно, при обща диета) екскреция на пикочна киселина с урината; 2) нарушена бъбречна функция с креатининов клирънс по-малък от 80 ml / min; 3) артритни отлагания в ставите, независимо от бъбречната функция; 4) уратна нефролитиаза; 6) подагра, която не се поддава на ефектите на урикозуричните лекарства поради тяхната неефективност или непоносимост. В редки случаи на неефективност на всяко лекарство, използвано самостоятелно, алопуринол може да се използва едновременно с всеки урикозуричен агент. Това не изисква промяна на дозата и обикновено се придружава от намаляване на серумните нива на урат.
Колкото и бързо и изразено да е намаляването на серумните нива на урат, по време на лечението може да се развие остър подагрозен артрит. С други думи, започването на лечение с което и да е антихиперурикемично лекарство може да предизвика остра атака. В допълнение, при големи подагрозни отлагания, дори на фона на намаляване на тежестта на хиперурикемията за една година или повече, могат да се появят рецидиви на атаки. Във връзка с това, преди да започнете антихиперурикемични средства, препоръчително е да започнете профилактичен прием на колхицин и да го продължите, докато нивото на серумния урат не бъде в нормалните граници за поне една година или докато всички подагрозни отлагания се разтворят. Пациентите трябва да са наясно с възможността за обостряне в ранния период на лечение. Повечето пациенти с големи отлагания в ставите и / или бъбречна недостатъчност трябва рязко да ограничат приема на пурини с храна.
Профилактика на остра нефропатия на пикочната киселина и лечение на пациенти. При остра нефропатия на пикочната киселина трябва незабавно да започне интензивно лечение. Първо, притокът на урина трябва да се увеличи с големи водни натоварвания и диуретици като фуроземид. Урината се алкализира, за да превърне пикочната киселина в по-разтворимия мононатриев урат. Алкализирането се постига с натриев бикарбонат, самостоятелно или в комбинация с ацетазоламид. Алопуринол също трябва да се дава, за да се намали производството на пикочна киселина. Началната му доза в тези случаи е 8 mg / kg на ден като еднократна доза. След 3-4 дни, ако бъбречната недостатъчност продължава, дозата се намалява до 100-200 mg / ден. При камъни в пикочната киселина в бъбреците лечението е същото като при нефропатия на пикочната киселина. В повечето случаи е достатъчно да се комбинира алопуринол само с голямо количество течност.
Управление на пациенти с хиперурикемия.Прегледът на пациенти с хиперурикемия е насочен към: 1) установяване на причината, която може да показва друго сериозно заболяване; 2) оценка на увреждането на тъканите и органите и неговата степен; 3) идентифициране на съпътстващи нарушения. На практика всички тези проблеми се решават едновременно, тъй като решението относно значението на хиперурикемията и лечението зависи от отговора на всички тези въпроси.
Най-важното при хиперурикемията е анализът на урината за пикочна киселина. Ако е посочена анамнеза за уролитиаза, се показва преглед на коремната кухина и интравенозна пиелография. Когато се открият камъни в бъбреците, тестването за пикочна киселина и други компоненти може да бъде полезно. В случай на патология на ставите е препоръчително да се изследва синовиалната течност и да се направят рентгенови лъчи на ставите. Ако има анамнеза за излагане на олово, може да се наложи отделяне на урина след инфузия с калций-EDTA за диагностициране на свързана с олово подагра. Ако се очаква повишено производство на пикочна киселина, може да се посочи определянето на активността на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазата и PRPP синтетазата в еритроцитите.
Лечение на пациенти с асимптоматична хиперурикемия. Въпросът за необходимостта от лечение на пациенти с асимптоматична хиперурикемия няма ясен отговор. По правило лечение не се изисква, освен ако: 1) пациентът не подава оплаквания; 2) няма фамилна анамнеза за подагра, нефролитиаза или бъбречна недостатъчност; или 3) екскрецията на пикочна киселина не е твърде висока (повече от 1100 mg / ден).
Други нарушения на пуриновия метаболизъм, придружени от хиперурикемия и подагра. Дефицит на хипоксантигуанин фосфорибозилтрансфераза. Хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазата катализира превръщането на хипоксантин в инозинова киселина и гуанин в гуанозин. Донорът на фосфорибозил е FRPF. Недостатъчността на хипоксантигуанилфосфорибозилтрансферазата води до намаляване на консумацията на FPPF, която се натрупва в по-високи от нормалните концентрации. Излишъкът от PRPF ускорява биосинтезата на пурина de novo и следователно увеличава производството на пикочна киселина.
Синдромът на Lesch-Nyhan е свързано с Х заболяване. Характерно биохимично разстройство с него е изразен дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза. Пациентите имат хиперурикемия и прекомерна хиперпродукция на пикочна киселина. В допълнение, те развиват особени неврологични разстройства, характеризиращи се със саморазправа, хореоатетоза, мускулна спастичност, както и растеж и умствена изостаналост. Честотата на това заболяване се оценява на 1: 100 000 новородени.
При приблизително 0,5-1,0% от възрастните пациенти с подагра с прекомерно производство на пикочна киселина се открива частичен дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза. Обикновено те имат подагрозен артрит в млада възраст (15-30 години), висока честота на нефролитиаза на пикочната киселина (75%), понякога се присъединяват някои неврологични симптоми, включително дизартрия, хиперрефлексия, нарушена координация и / или умствена изостаналост. Болестта се наследява като черта, свързана с Х хромозомата, така че тя се предава на мъжете от женски носители.
Ензимът, чийто дефицит причинява това заболяване (хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза), представлява значителен интерес за генетиците. С възможно е изключение от семейството на глобиновите гени, локусът на хипоксантигуанин фосфорибозилтрансферазата е най-изследваният единичен човешки ген.
Човешкият хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза се пречиства до хомогенно състояние и се определя неговата аминокиселинна последователност. Обикновено относителното му молекулно тегло е 2470, а субединицата се състои от 217 аминокиселинни остатъка. Ензимът е тетрамер, състоящ се от четири еднакви субединици. Съществуват и четири разновидности на хипоксантигуанин фосфорибозилтрансфераза. Във всеки от тях заместването на една аминокиселина води или до загуба на каталитичните свойства на протеина, или до намаляване на постоянната концентрация на ензима поради намаляване на синтеза или ускоряване на разпадането на мутанта протеин.
ДНК последователността, комплементарна на пратеника РНК (mRNA), която кодира хилоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза, е клонирана и декодирана. Като молекулярна сонда, тази последователност се използва за идентифициране на състоянието на транспортиране при жени в риск, при които носенето не може да бъде открито по конвенционални методи. Човешкият ген се прехвърля на мишката чрез трансплантация на костен мозък, заразена с вектор ретровирус. Експресията на човешки хипоксантигуанин фосфорибозилтрансфераза при мишка, лекувана по този начин, определено е установена. Напоследък е получен и трансгенен миши щам, при който човешкият ензим се експресира в същите тъкани, както при хората.
Придружаващите биохимични аномалии, които причиняват изразени неврологични прояви на синдрома на Lesch-Nyhan, не са достатъчно дешифрирани. Посмъртно изследване на мозъка на пациентите показва признаци на специфичен дефект в централните допаминергични пътища, особено в базалните ганглии и nucleus accumbens ... Съответни данни in vivo получени чрез позитронно-емисионна томография (PET), извършена при пациенти с дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозил трансфераза. При по-голямата част от пациентите, изследвани по този метод, е разкрито нарушение на метаболизма на 2'-флуоро-дезоксиглюкозата в опашкото ядро. Връзката между патологията на допаминергичната нервна система и нарушението на пуриновия метаболизъм остава неясна.
Хиперурикемията поради частичен или пълен дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза се лекува успешно с алопуринол, инхибитор на ксантиноксидазата. В същото време малък брой пациенти развиват ксантинови камъни, но повечето от тях с камъни в бъбреците и подагра се излекуват. Няма специфични лечения за неврологични разстройства при синдром на Lesch-Nyhan.
Варианти на FRPP синтетаза. Идентифицирани са няколко семейства, чиито членове имат повишена активност на ензима PRPP синтетаза. И трите известни типа мутантни ензими имат повишена активност, което води до увеличаване на вътреклетъчната концентрация на PRPF, ускоряване на биосинтеза на пурин и увеличаване на екскрецията на пикочна киселина. Това заболяване се наследява и като черта, свързана с Х хромозомата. Както при частичния дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза, при тази патология подаграта обикновено се развива през втората или третата 10 години от живота и често се образуват камъни в пикочната киселина. При няколко деца повишената активност на PRPF синтетаза се комбинира с нервна глухота.
Други нарушения на пуриновия метаболизъм.Липса на аденин фосфорибозилтрансфераза. Аденин фосфорибозилтрансферазата катализира превръщането на аденин в AMP. Първият човек, за когото е установено, че има дефицит на този ензим, е хетерозиготен за този дефект, той няма клинични симптоми. Тогава беше установено, че хетерозиготността за тази черта е широко разпространена, вероятно с честота 1: 100. Понастоящем са идентифицирани 11 хомозиготи за този ензимен дефицит, при които камъните в бъбреците се състоят от 2,8-диоксиаденин. Поради химическото си сходство 2,8-диоксиаденинът лесно се бърка с пикочната киселина, така че първоначално тези пациенти са били диагностицирани погрешно с нефролитиаза на пикочната киселина.
Дефицит на ксантиноксидаза ... Ксантиноксидазата катализира окисляването на хипоксантин до ксантин, ксантин до пикочна киселина и аденин до 2,8-диоксиаденин. Ксантинурия, първото вродено нарушение на пуриновия метаболизъм, дешифрирано на ензимно ниво, се дължи на дефицит на ксантиноксидаза. В резултат на това пациентите с ксантинурия показват хипоурикемия и хипорукацидурия, както и повишена екскреция с урината на оксипурини-хипоксантин и ксантин. Половината от пациентите нямат оплаквания, а при 1/3 ксантинови камъни се образуват в пикочните пътища. Няколко пациенти развиха миопатия, трима развиха полиартрит, който може да бъде проява на кристално-индуциран синовит. При развитието на всеки от симптомите отлагането на ксантин в утайката е от голямо значение.
При четирима пациенти вроденият дефицит на ксантиноксидаза се комбинира с вроден дефицит на сулфатна оксидаза. Клиничната картина при новородените е доминирана от тежка неврологична патология, която е характерна за изолиран дефицит на сулфатна оксидаза. Въпреки факта, че дефицитът на кофактор на молибдат, необходим за функционирането на двата ензима, беше постулиран като основен дефект, лечението с амониев молибдат беше неефективно. Пациент, който е бил изцяло на парентерално хранене, е развил заболяване, симулиращо комбиниран дефицит на ксантиноксидаза и сулфатна оксидаза. След лечението с амониев молибдат, функцията на ензимите напълно се нормализира, което доведе до клинично възстановяване.
Дефицит на миоаденилат дезаминаза ... Миоаденилат дезаминазата, изоензим на аденилат деаминаза, се намира само в скелетните мускули. Ензимът катализира превръщането на аденилат (AMP) в инозинова киселина (IMP). Тази реакция е неразделна част от пуринонуклеотидния цикъл и очевидно е важна за поддържането на процесите на производство и използване на енергията в скелетните мускули.
Недостигът на този ензим се открива само в скелетните мускули. Повечето пациенти развиват миалгии, мускулни спазми и умора по време на тренировка. Приблизително 1/3 от пациентите се оплакват от мускулна слабост дори при липса на упражнения. Някои пациенти нямат оплаквания.
Болестта обикновено се проявява в детска и юношеска възраст. Клиничните му симптоми са същите като при метаболитната миопатия. Нивото на креатининкиназата е повишено в по-малко от половината от случаите. Електромиографските изследвания и рутинната хистология на мускулните биопсии разкриват неспецифични промени. Предполага се, че дефицитът на аденилат дезаминаза може да бъде диагностициран въз основа на резултатите от тест за ефективност на исхемичната предмишница. При пациенти с дефицит на този ензим производството на амоняк е намалено, тъй като дезаминирането на AMP е блокирано. Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез директно определяне на активността на AMP-дезаминазата в проби за биопсия на скелетни мускули, тъй като намаленото производство на амоняк по време на работа е характерно и за други миопатии. Заболяването прогресира бавно и в повечето случаи води до известно намаляване на производителността. Няма ефективна специфична терапия.
Дефицит на аденил сукциназа ... Пациентите с дефицит на аденил сукциназа изостават в умственото развитие и често страдат от аутизъм. Освен това те страдат от конвулсивни припадъци, тяхното психомоторно развитие се забавя и се отбелязват редица двигателни нарушения. Екскрецията на сукциниламиноимидазол с урината карбоксамидрибозид и сукциниладенозин се засилва. Диагнозата се поставя чрез откриване на частично или пълно отсъствие на ензимна активност в черния дроб, бъбреците или скелетните мускули. В лимфоцитите и фибробластите се определя неговият частичен дефицит. Прогнозата е неизвестна и не е разработено специфично лечение.
Т.П. Харисън. Принципи на вътрешната медицина.Превод от доктор Д-р А. В. Сучкова Н.Н.Заваденко, д-р Д. Г. Катковски
Обмен на дезоксиуридилови нуклеотиди
Дезоксиуридилови нуклеотидиса междинни продукти от синтеза на тимидил нуклеотиди. dUTP се разпознава лесно от ДНК полимеразите и може да се използва за синтез на ДНК вместо dTTP. Когато урацилът се репликира в структурата на ДНК, той образува допълнителна двойка с аденин, така че информацията, записана в ДНК, да не се загуби. Въпреки това dUMP може да възникне в структурата на ДНК чрез спонтанно дезаминиране на dCMP. В този случай мутация възниква по време на репликация, тъй като допълващата основа на цитозина е гуанин, а не аденин.
Един прост механизъм работи за предотвратяване на включването на уридинови нуклеотиди в ДНК в клетките. Ензимът dUTPase преобразува dUTP (субстрат за ДНК полимераза) в dUMP (не субстрат за ДНК полимераза), който се използва за синтеза на тимидилови нуклеотиди, тъй като dUMP се превръща първо в dTMP, а след това dTTP.
Крайният продукт от разграждането на пуриновите нуклеотиди, пикочната киселина, се характеризира с ниска разтворимост във вода; неговата натриева сол се характеризира с по-висока разтворимост. Формата, в която пикочната киселина се намира в биологичните течности (кръв, урина, цереброспинална течност), зависи от рН на тази течност. Стойността на рК за протона N9 е 5,75, а за протона N-l -10,3. Това означава, че при физиологични условия, т.е. при нормално pH на физиологичните течности, е възможно да се открие както самата пикочна киселина, така и нейната мононатриева сол (натриев урат). В течности с рН под 5,75 пикочната киселина е основната молекулна форма. При рН 5,75 киселината и нейната сол присъстват в еквимоларни количества. При рН над 5,75 доминиращата форма е натриевата сол на пикочната киселина.
Нарушенията на пуриновия метаболизъм включват хиперурикемия, хипоурикемия и имунодефицитни заболявания.
Много високата концентрация на пикочна киселина в кръвта води до доста често срещана група заболявания, наречени подагра. Честотата на подагра варира в зависимост от държавата и е около 3/1000. Подаграта е група от патологични състояния, свързани със значително повишени нива на урат в кръвта (обикновено 3-7 mg / 100 ml). Хиперурикемията не винаги се проявява с някакви симптоми, но при някои хора допринася за отлагането на кристали натриев урат в ставите и тъканите. В допълнение към силната болка, придружаваща обостряне, повторните атаки водят до разрушаване на тъканите и тежки артритоподобни нарушения. Понятието подагра трябва да бъде ограничено до хиперурикемия с наличие на такива подагрични отлагания.
По-долу е дадена таблица, посочваща възможните причини за нарушаване на метаболизма на пуриновите нуклеотиди
Протеиновата храна съдържа пурини в голяма концентрация. Тези органични вещества са „градивните елементи“ на човешките гени, представители на животинския и растителен свят. При дисбаланс на пурини е необходимо да се коригира ежедневното меню, така че хранителните съставки да попълват запасите си, да поддържат цялостното здраве, особено за хората в риск. За да се избегнат сериозни патологии на тялото, е важно да се реагира своевременно на първите признаци на заболяването, а не да се стартира патологичният процес.
Какво представляват пурините и пикочната киселина
Пурините са химични съединения, които са в основата на нуклеиновите киселини и участват пряко в образуването и структурата на ДНК и РНК молекулите. Според фармакологичните си свойства пурините помагат за усвояване на витамини и микро- / макроелементи, стабилизират и подпомагат метаболизма. Медицински понятия като „пурини и подагра“ са тясно свързани, остава само да се съсредоточи върху така нареченото „междинно звено в тази верига“ - пикочна киселина (Acidum uricum).
Когато клетките умират, преобладава процесът на разрушаване на пурините до пикочна киселина. Това е естествено състояние на организма, където последният компонент действа като естествен антиоксидант, който надеждно предпазва кръвоносните съдове от разрушаване. Ако нивото на пикочната киселина се повиши бързо, говорим за прогресивна патология, свързана с хронична бъбречна дисфункция. В резултат на това концентрацията на Acidum uricum над нормата се увеличава в сухожилията, ставите, вътрешните органи и болестта се нарича подагрозен артрит или подагра.
Обмен на пурини
Това е набор от процеси за синтез и разпадане на пуринови нуклеотиди, където последните са доминирани от остатъците на азотната пуринова основа и фосфатната киселина, рибозните въглехидрати (дезоксирибоза). Такъв хармоничен състав е необходим за поддържане на липидния метаболизъм, в нарушение на което се увеличава телесното тегло, преобладава скок в кръвното налягане и изразени симптоми на сърдечно-съдови заболявания, склонни към хроничен ход, напредват.
Пуриновите съединения са представени от такива производни на хетероцикличната азотна основа на пурина като аденин, гуанин и хипоксантин, които са в основата на допустимото ниво на обновяване на нуклеиновите киселини и протеините в организма, постоянството на енергийния метаболизъм. Инхибирането на синтеза на пуринови нуклеотиди забавя растежа на тъканите и концентрацията на пикочна киселина може патологично да се увеличи. За да се постигне баланс, е важно да се определи къде и кои пуринови основи в храната ще се съдържат и как тяхната консумация влияе върху здравето.
Норми на консумация на пурин
Препоръчителният дневен прием на тази съставка в организма трябва да варира между 700-1000 mg. Основният източник на пурини трябва да бъдат растителните храни в ежедневната диета. Ако ядете повече месни продукти, рискът от подагра е особено висок за пациентите в риск. Когато концентрацията на пикочна киселина надвишава допустимата норма, е необходимо да се намали обемът на хранителните съставки с вместимо съдържание на пурини, да се намали дневната норма на нуклеотидите до 100-150 mg. В противен случай не може да се избегне рецидив.
Пурини в храната - маса
Ако не контролирате този показател, в тялото на болен човек се развиват хронични заболявания, които са склонни към рецидиви. Пурините в храната са важни компоненти, следователно, при дисбаланс на тези, е необходимо да се въведат определени промени в обичайното ежедневно меню, да се придържате към терапевтична диета от диетична маса номер 6. По-долу има таблица, според която можете да разберете концентрацията на органични съединения на 100 g продукт:
| Наименование на хранителния продукт | |
| яйце | |
| Черен чай | |
| шоколад бял | |
| телешки говежди черен дроб | |
| месо от млади животни | |
| тлъста риба | |
| зелени зеленчуци | |
| плодове (череши, череши, грозде, ягоди, боровинки) | |
| аспержи боб | |
| грах и всички бобови растения |
Диета в нарушение на метаболизма на пурините
Пациентът започва да се интересува от съдържанието на пурини в хранителните продукти, когато има дисбаланс на нуклеинови киселини в собственото му тяло. В такава клинична картина лекарят препоръчва да се спазва терапевтична диета, за да се изключи друг рецидив на подагра. Подобна препоръка е подходяща и за други заболявания, включително уролитиаза, остър или хроничен нефрит, диатеза на пикочна киселина, бъбречна недостатъчност, цистинурия, хиперурикемия, оксалурия. Ето няколко ценни съвета от експертите:
- Важно е да се избягва продължителна или краткосрочна гладна стачка, тъй като в този случай концентрацията на пикочна киселина в организма нараства необичайно и може да провокира рецидив на основното заболяване.
- При избора на месни продукти е важно да не забравяме, че концентрацията на пурин в мускулните тъкани е право пропорционална на интензивността на тяхната функционалност в организма. Мазните меса е по-добре да се оставят в миналото и да се даде предпочитание на заек, пиле, пуйка.
- Пуриновата диета за подагра трябва да ограничи приема на напитки, които ускоряват елиминирането на течности от тялото, като кафе, сода, силен чай за закуска. Но пресните сокове в менюто са само добре дошли, те допълнително обогатяват организма с витамини.
- При обостряне на подагра е важно временно да се изключат зеленчуковите бульони и супи, месни и рибни ястия с високо съдържание на мазнини от терапевтичната диета и да се даде предпочитание на вегетарианските супи.
- Необходимо е да се откажат от лошите навици, да водят здравословен начин на живот, да контролират ежедневната диета и да избягват една от формите на затлъстяване.
- Необходимо е да се използват само правилните мазнини, сред които царевично, маслиново, слънчогледово масло е добре дошло. Освен това се насърчава приемът на витамини Р2, РР, С.
Ниско пуриново
Основната цел е да се намали скоростта на пикочната киселина и нейните соли, образувани след метаболизма на пурините и промяна в реакцията на урината към алкална среда. Лекарите препоръчват да се придържате към диета Таблица 6, която включва ограничаване на пурините, намаляване на дневните дози натриев хлорид и премахване на оксаловата киселина като цяло. Протеините трябва да бъдат намалени до 70 - 80 g, мазнините - до 80 - 90 g, въглехидратите - до 400 г. Питейният режим - до 2 литра или повече. Енергийната стойност на ежедневната диета варира между 2 700-3 000 kcal.
Алкализирането на урината увеличава разтворимостта на уратите, ускорява отделянето на Acidum uricum от организма, нарушава процеса на тяхното образуване. Ежедневната храна се договаря със специалист и е важно да не се нарушават подобни правила. По-долу са храните, разрешени на хипопуриновата диета за всеки ден:
- зеленчуци: патладжан, тиквички, картофи, домати, краставици;
- плодове: ябълки, кайсии, ябълки;
- млечни продукти: мляко, кефир, кисело мляко;
- домашни птици: пуйка, пиле;
- месни продукти: заек.
Пурините като кофеин, теофилин и теобромин, съдържащи се в какаото, кафето, чая и шоколада, не представляват значителна опасност, но допустимите им дози в ежедневното меню трябва да бъдат минимални. Но категорично забранените храни с диета с ниско съдържание на пурини са представени по-долу, напълно изключени от ежедневната диета на пациентите:
- бобови растения, леща, киселец;
- колбасни изделия;
- сладкарски изделия;
- Риба и морски дарове;
- алкохолни и газирани напитки.
Антипурин
В този случай трябва да ядете до 4 - 5 пъти на ден, докато е важно да ограничите консумацията на огнеупорни мазнини. Храните, богати на пурини и оксалова киселина, също са забранени. Солта, подправките влияят отрицателно върху концентрацията на Acidum uricum, поради което трябва да се въведат определени ограничения. Ако се храните правилно, поддържайки допустимата концентрация на пурини в кръвта, можете да удължите периода на ремисия, да забравите за неприятните атаки.
Седейки на антипуринова диета, препоръчително е да контролирате дневните дози протеини в рамките на 70 - 80 g, мазнини - до 80 - 90 g, въглехидрати - до 400 g ... Енергийната стойност на дневната дажба варира в диапазона от 2200 - 2500 ккал. Що се отнася до ежедневното хранене, следните хранителни съставки трябва да се разграничават от забранените храни.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до физическия анализ на течни биологични материали, и може да се използва за диагностициране на нарушения на пуриновия метаболизъм при деца. Морфологичните изследвания на урината се извършват чрез изучаване на текстурата на нейната течнокристална структура в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина. Капка урина се нанася върху повърхността на предметното стъкло и се покрива с покривно стъкло. Поддържайки постоянни условия на околната среда, препаратът се поддържа до появата на изразени типични структури на пързалката. Изследване на лекарството се извършва чрез изследване на цялата повърхност. Ако еднократни типични кристали на пикочна киселина и малки количества кръгли жълти не двойнопречупващи кристали, двупречупващи хексагонални или подобни на розетки малки кристали, малки скелетни дендрити се наблюдават едновременно на предметното стъкло, тогава се диагностицира липсата на нарушен метаболизъм на пурините. Ако се наблюдават едновременно в комбинация или поотделно голям брой атипични кристали на пикочна киселина с различна форма, двойно пречупващи кристали с форма на игла, атипични двулучепреломляващи и нелучепреломляващи кристали, както и големи количества кристали на холестерол и големи скелети на дендрита върху стъклото, след това наличието на нарушение на пурина ... Техническият резултат се състои в повишаване на чувствителността и точността на диагностиката.
Изобретението се отнася до медицината, по-специално до физическия анализ на течни биологични материали, и може да се използва като допълнителен тест за бърза диагностика на бъбречни заболявания при деца в ранните стадии и бърза оценка на ефективността на терапията.
Известен метод за диагностициране на патология на бъбречната функция, включително при деца, според който се извършва общ тест на урината (Kamyshev BC \ Клинични лабораторни изследвания от А до Я, техните диагностични профили \, справочно ръководство, Минск: Беларуская наука, 1999, стр. 229).
Недостатъкът на известния метод е, че той ви позволява да идентифицирате само факта на наличието на нарушена бъбречна функция и не позволява да се посочва наличието на специфично заболяване, по-специално нарушение на пуриновия метаболизъм.
По този начин известният метод за диагностициране на патологията на бъбречната функция по време на изпълнение не гарантира постигането на техническия резултат, който се състои във възможността за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм.
Най-близкият до предложения метод е метод за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм, включително при деца, в съответствие с който се извършва морфологично изследване на урината, а именно: определя се нивото на пикочната киселина в урината и в случай на отклонение от нормата, се диагностицира нарушение на пуриновия метаболизъм. (Kamyshev B.C. \ Клинични лабораторни изследвания от А до Я и техните диагностични профили \, справочно ръководство, Минск: Беларуская наука, 1999, стр. 233-235).
Недостатъкът на известния метод се крие главно във факта, че той само определя количеството на пикочната киселина в урината и не позволява да се определи формата на пикочната киселина, а именно да се разкрие наличието на нейната нетипична форма, която се характеризира с наличие на натриев урат в урината - мононатриевата сол на пикочната киселина. Последното е характерен признак на нарушен пуринов метаболизъм. Това намалява надеждността на диагнозата. Наличието на определени граници на нормата за количественото съдържание на пикочна киселина в урината дава възможност да се посочи наличието на патология само когато те са надвишени, т.е. вече на етапа на заболяването. Това намалява чувствителността на известния метод и не позволява диагностицирането на патологията на по-ранните етапи, когато болестта все още не се е развило, и за предотвратяване на нейната хронификация. По същата причина известният метод дава възможност да се оцени ефективността на терапията само със забележимо подобрение в състоянието на пациента. Наличието на толеранс за отклонение от нормата, което е резултат от осредняване на индивидуалните характеристики на организма на пациента, не позволява да се вземат предвид индивидуалните характеристики на конкретен пациент при диагностициране, което също намалява надеждността на резултатите от диагностиката . Освен това известният метод е труден за изпълнение и изисква висококвалифициран персонал за получаване на надеждна диагностика. Зависимостта на резултатите от диагностиката от личните качества на лаборанта намалява тяхната надеждност.
По този начин известният метод за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм, включително при деца, разкрит в резултат на патентно търсене, когато се прилага, не позволява постигане на технически резултат, който се състои в повишаване на надеждността на диагнозата, в увеличаване на чувствителност на метода, при опростяване на диагностичния метод.
Предложеното изобретение решава проблема със създаването на метод за диагностициране на нарушения на пуриновия метаболизъм при деца, чието изпълнение ви позволява да постигнете техническия резултат, който се състои в повишаване на надеждността на диагнозата, в повишаване на чувствителността на метода, в опростяване диагностичния метод.
Същността на изобретението се крие във факта, че в метод за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм при деца, включително морфологично изследване на урината, анализ на резултатите и констатация за липса или наличие на нарушение на пуриновия метаболизъм, морфологичен Изследванията се извършват чрез изучаване на структурата на течнокристалната структура на урината в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина, за която капка урина се нанася върху повърхността на предметното стъкло, след което, поддържайки условията на околната среда постоянни, лекарството се съхранява, докато на предметното стъкло се появят изразени типични текстури, след което препаратът се изследва чрез изследване на цялата повърхност на пробата в ярко поле и след това се извършва поляризация. оптично изследване на препарата, резултатите от изследването се записани, докато, ако в същото време, на предметното стъкло се наблюдават единични типични кристали на пикочна киселина в малки количества: кръгли жълти, не двойнопречупващи кристали, двупречупващи шестоъгълни и независимо дали са подобни на розетки малки кристали, малки скелети дендрити, тогава се диагностицира липсата на нарушение на пуриновия метаболизъм, ако кристали на пикочна киселина с различна форма, двупреломляващи кристали с форма на игла, атипични двулучепреломляващи и непрекъсващи кристали в комбинация или в големи количества едновременно наблюдавани на слайда поотделно, кристали на холестерол и големи скелетни дендрити, след което се диагностицира наличието на нарушение на пуриновия метаболизъм.
Техническият резултат се постига, както следва. Много течни биологични среди на човешкото тяло могат да кристализират и при определени условия те преминават в междинно течно-кристално състояние. В течно-кристално състояние средата, макар и да поддържа течливост, проявява специфични кристални шарки - текстури в поляризирана светлина. Известно е, че биологичните течности са многокомпонентни системи, повечето от които проявяват структурна хетерогенност (хетерогенност) и са силно чувствителни към състава и формата на съществуване на компонентите. Съставът на биофлуидите отразява адекватно физиологичното състояние на човешкото тяло, както и функционалната полезност на отделните му органи и системи. Например регулаторните механизми и фармакологичните фактори влияят върху количественото съдържание на протеини и калциеви соли в урината, съотношението на наситени и ненаситени липиди в кръвния серум, естеството на агрегацията на жлъчния липиден комплекс, количеството фосфолипиди, производни на холестерола и неговите естери, проявяващи течни кристални свойства. Тези промени на фино молекулярно ниво се проявяват по-специално в характеристиките на агрегирането на биологични течности на нивото на микроструктурите. Морфологията на текстурите на течната кристална фаза корелира със състоянието на организма и промени в наличието на патология, което позволява да се наблюдава това в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина при обикновени оптични увеличения (СССР AS № 1209168, A 61 B 10/00, 07.02. 86; Удостоверение за изобретател на СССР № 1486932, G 01 N 33/92, 15/06/89; Изобретатели на СССР № 1723527, G 01 N 33/92, 30.03.92; RF патент № 2173462, G 01 N 33/48, 33/68, 10.09.2001; RF патент № 2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 10.07.2001).
В предложения метод за диагностика на нарушения на пуриновия метаболизъм при деца, използвайки морфологично изследване на биологичната среда, а именно урина. Биологичната течност - урината - е продукт на бъбреците и съставът му адекватно отразява тяхното функционално състояние. Поради факта, че урината може да кристализира, преминавайки през междинно течно-кристално състояние, е възможно морфологично изследване на урината чрез изучаване на структурата на течно-кристалната структура на урината в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина чрез изследване на цялата повърхност на пробата.
В предложения метод за изследване се приготвя препарат от урина, за който капка урина се нанася върху стъклен предмет. Поради факта, че препаратът остава отворен, се осигурява възможността за изпаряване на течна среда от него и образуването на кристален модел - текстура - върху предметното стъкло. Поддържането на постоянни условия на околната среда по време на експозицията на лекарството гарантира надеждността на резултатите от изследванията. Образуването на ясно изразени типични основни текстури на слайда отбелязва края на процеса на агрегиране. Това прави непрактично по-нататъшното увеличаване на времето за задържане на препарата и определя времето за започване на изследването на текстурата.
След това се извършва изследване на лекарството чрез изследване на цялата повърхност на пробата в ярко поле, а след това се извършва поляризационно-оптично изследване на лекарството, резултатите от изследването се записват. Тъй като изследването на повърхността на препарата се извършва два пъти: в ярко поле и при поляризирана светлина, това дава възможност надеждно да се идентифицират текстурните кристали. Това е така, защото например кристалите на пикочната киселина в нетипична форма са подобни на оксалатните кристали, но за разлика от тях кристалите на пикочната киселина не се виждат в поляризирана светлина. Кристалите на натриевия урат имат широко разпространена игловидна форма, но за разлика от други, те имат двойно пречупване в поляризирана светлина.
Ако е на предметното стъкло, след изучаване на структурата на течнокристалната структура на урината в ярко поле и в поляризирана светлина, единични типични кристали на пикочна киселина, закръглени жълти, не двойнопречупващи кристали в малко количество, двупречупващи шестоъгълни или подобни на розетка се наблюдават кристали, диагностицират се малки скелетни дендрити, след което се обменят. Това се обяснява по следния начин. Признак за нарушен пуринов метаболизъм е наличието на атипична форма на пикочна киселина, а именно когато пикочната киселина в урината е под формата на натриев урат. Експериментално е доказано, че кръглите жълти нелучепреломляващи кристали са кристали на обикновени урати; двупреломляващи хексагонални или розетни малки кристали - кристали калциев оксалат; малки скелетни дендрити - кристали на протеиново-липидно-солеви комплекси. Наличието в текстурата на гореспоменатите малки кристали на тестовата капка урина в комбинация с единични типични кристали пикочна киселина с едновременно отсъствие на кристали, показващи наличието на натриев урат в тестовата капка урина, показва съответствието с нормата на качествения и количествения състав на изследваната урина. В този случай наличието на точно малки двупреломляващи хексагонални или розетни кристали и малки кристали на скелетните дендрити показва наличието на калциеви оксалати и кристали на протеиново-липидно-солеви комплекси в незначително количество в изследваната капка урина. Това е допълнителна информация, потвърждаваща липсата на нарушена бъбречна функция и повишава надеждността на диагнозата на предложения метод.
Ако на плъзгача се наблюдават едновременно голям брой атипични кристали на пикочна киселина с различна форма, двулучепреломни иглевидни кристали, атипични двулучепреломляващи и нелучепреломляващи кристали, както и кристали на холестерол и големи скелетни дендрити, тогава наличието на се диагностицира нарушение на пуриновия метаболизъм.
Наличието на атипични кристали на пикочна киселина с различни форми показва качествена промяна в състава на урината, което не е характерно за състава на урината в нормални условия. Наличието на кристали на натриев урат показва, че тяхната концентрация в пикочната киселина е повишена и надвишава разтворимостта на натриевия урат в урината. Наличието в урината по едно и също време на атипични кристали на пикочна киселина и кристали на натриев урат - двулучепреломващи кристали с форма на игла - ви позволява надеждно да диагностицирате нарушение на пуриновия метаболизъм.
Наличието на капка урина в структурата на изследваната капка в комбинация или отделно от холестеролни кристали и големи скелетни дендрити осигурява допълнителна подкрепяща информация за диагностицирането на нарушен метаболизъм на пурина, което повишава неговата надеждност. Това се обяснява с факта, че наличието на холестеролни кристали в урината показва активирането на липидната пероксидация и нестабилността на мембраните на бъбречните клетки, а наличието на големи скелетни дендрити в урината показва наличието на голямо количество протеин-липид -солни комплекси в урината. Наличието на атипични двулучепреломляващи и нелучепреломляващи кристали потвърждава атипичната форма на пикочна киселина.
По този начин, текстурата на течнокристалната структура на изследваната течност - урината - ни дава пълна картина на нейния качествен и количествен състав и изследване на текстурата на изследваната капка урина върху микроскопско плъзгане чрез изучаване на текстурата на течния кристал структурата на урината в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина ни позволява да получим пълна информация за морфологията на изследваната капка урина, както по отношение на качественото, така и количественото съдържание, което прави възможно повишаването на надеждността на диагнозата на нарушен метаболизъм на пурина. В този случай не се изисква голяма квалификация на лаборант, тъй като резултатите от изследването са резултат от визуален преглед на лекарството и не изискват допълнителна обработка на резултатите от изследването. Освен това подобрява диагностичните резултати. Сравнителната простота на метода също увеличава неговата надеждност, тъй като намалява вероятността от грешка.
Освен това е известно, че количественото съотношение на пикочна киселина и урат в урината зависи от киселинността на урината. В слабо кисела среда с рН на урината под 5,75 натриевите урати в урината са представени от пикочна киселина. При pH на урината 5,75 пикочната киселина и нейната мононатриева сол са еквимоларни. При рН на урината над 5,75, т.е. когато рН на средата се промени в алкална страна, натриевите урати стават доминиращата форма на пикочната киселина. Това още веднъж потвърждава факта, че наличието и количеството кристали натриев урат в изследваната капка урина могат да се използват за преценка на киселинността на урината, което е надеждна информация за диагностициране на нарушение на метаболизма на пурина и повишава надеждността на диагнозата.
Предложеният метод, за разлика от прототипа, ви позволява да диагностицирате заболяването на ранен етап. Това се дължи на факта, че в метода-прототип има толеранс за нормата на нивото на пикочната киселина в урината. В резултат това не позволява да се вземе предвид, че в началния етап на нарушение на метаболизма на пурините киселинността на урината е разнородна и пикочната киселина в типична форма и кристалите на натриев урат могат едновременно да присъстват в урина. Заявеният метод, за разлика от прототипа, ви позволява да получите пълна истинска картина на морфологичния състав на урината в даден момент от времето, което прави възможно откриването на присъствието на кристали натриев урат в урината на ранен етап на заболяването при липса на видими признаци на заболяването. В резултат на това чувствителността на метода се увеличава.
Тъй като методът използва естеството на текстурите (кристален модел) като критерий за оценка, който съответства на добре дефиниран състав на изследваната биологична течност, предложеният метод автоматично взема предвид физиологичния коридор при диагностициране, което позволява да се вземат предвид индивидуалните характеристики на организма на определен пациент, което увеличава информационното съдържание и надеждността на метода ...
В допълнение, предложеният метод за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм при деца в сравнение с прототипа осигурява допълнителен технически резултат, който се състои във възможността за използване на метода за бърза оценка на ефективността на терапията, използвана при лечението на нарушения на пуринов метаболизъм. Постигането на допълнителен технически резултат се осигурява поради адекватността на промяната в характера на структурата на изследваната капка урина при промяна на качествения или количествения състав на урината или когато те се променят в комбинация със способността да се получи пълно истинско картина на морфологичния състав на урината под формата на нейната текстура в даден момент, т.е. в комбинация с повишената чувствителност на предложения метод.
По този начин, заявеният метод за нарушаване на пуриновия метаболизъм при деца по време на изпълнението гарантира постигане на технически резултат, който се състои в повишаване на надеждността на диагнозата, в увеличаване на чувствителността на метода, в опростяване на диагностичния метод, а също така позволява, в сравнение с прототипа, за получаване на допълнителен технически резултат, който се състои във възможността за използване на декларирания метод за бърза оценка на ефективността на терапията, използвана при лечение на нарушения на пуриновия метаболизъм.
Методът за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм при деца е както следва. Морфологичните изследвания на урината се извършват чрез изучаване на текстурата на нейната течнокристална структура в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина. За това на повърхността на пързалката се нанася капка урина. След това, поддържайки условията на околната среда постоянни, препаратът се поддържа до появата на ясно изразени типични текстури на предметното стъкло. След това се извършва изследване на лекарството чрез изследване на цялата повърхност на пробата в ярко поле и след това се извършва поляризационно-оптично изследване на лекарството. Резултатите от проверката се записват. Освен това, ако единични типични кристали на пикочна киселина се наблюдават едновременно на предметното стъкло и в малки количества: кръгли жълти не двойнопречупващи кристали, двупречупващи хексагонални или подобни на розетка малки кристали, малки скелетни дендрити, тогава се диагностицира липсата на нарушен метаболизъм на пурина. Ако се наблюдават едновременно в комбинация или поотделно голям брой атипични кристали на пикочна киселина с различна форма, двойно пречупващи кристали с форма на игла, атипични двулучепреломляващи и нелучепреломляващи кристали, както и големи количества кристали на холестерол и големи скелети на дендрита върху стъклото, след това наличието на нарушение на пурина ...
Във всички примери за метода за приготвяне на препарати от урина са взети предварително обработени стъклени стъкла. Обърнахме внимание на качеството на обработката на стъклото, за да избегнем артефакти по време на изследването. Плъзгачът се измива с дестилирана вода, след това се обезмаслява чрез потапяне в 96% медицински алкохол и се избърсва на сухо в една посока със суха стерилна кърпа.
Образуването на текстури се случва поради изпаряване от краищата на препарата и на първо място се проявява в периферните зони, следователно гледането започва от периферните области. След това бяха изследвани централните райони.
За незначителен (или малък) брой кристали е взето, когато кристалите заемат не повече от 20% от площта на зрителното поле при увеличение 150x и не повече от 2 от пет ... седем зрителни полета.
Случаят, когато кристалът е в 1/4 от зрителното поле и заема по-малко от 0,1 от него, се приема като малък размер на кристалите.
Гледането в ярко поле се извършва с разредени николи при увеличение × 150 ... × 250. Цялата повърхност на пробата беше изследвана чрез надлъжно напречно сканиране със стъпка, равна на величината на зрителното поле.
Прегледът в поляризирана светлина се извършва с кръстосани николи при увеличение × 150 ... × 250. Цялата повърхност на пробата беше изследвана чрез надлъжно напречно сканиране със стъпка, равна на величината на зрителното поле.
Всички открити характеристики бяха записани. За изследване могат да се използват микроскопи от серията BIOLAM (с поляризирани филтри), POLAM, MBI. Пример
1. Пациент А., на 6 години, преглед. Предварителната експресна диагностика беше извършена в съответствие със заявения метод.
Когато изследвахме отворена капка урина в ярко поле и в поляризирана светлина на предметно стъкло на микроскоп, едновременно наблюдавахме: единични кристали пикочна киселина с типична форма, не двойнопречупващи, закръглени жълти не двойнопречупващи кристали предимно по ръба на капката , двойнопречупващи хексагонални или подобни на розетки малки фини кристали с малко количество двулучепречупващ център на капката в малко количество.
Диагноза: отсъствие на нарушен метаболизъм на пурина.
2. Пациент Д., на 7 години, преглед. Предварителната експресна диагностика беше извършена в съответствие със заявения метод.
При изследване на отворена капка урина в ярко поле и в поляризирана светлина върху стъклен предмет, атипични кристали на пикочна киселина, двупреломляващи иглени кристали на натриев урат, атипични двулучепреломляващи и двулучепреломни кристали, както и голямо количество в комбинация от капки на холестерол се наблюдават в големи количества в комбинация по цялата повърхност и големи скелети дендрити.
Диагноза: нарушения на пуриновия метаболизъм.
И в двата случая диагнозата е потвърдена чрез конвенционални лабораторни тестове.
Метод за диагностициране на нарушение на пуриновия метаболизъм при деца, включващ морфологично изследване на урината, анализ на резултатите и изявление за отсъствие или наличие на нарушение на пуриновия метаболизъм, характеризиращ се с това, че морфологичните изследвания се извършват чрез изследване на текстурата на течнокристалната структура на урината в динамика в ярко поле и в поляризирана светлина, за която капка урина се нанася върху повърхността на предметното стъкло, след което, поддържайки условията на околната среда постоянни, лекарството се поддържа, докато се появят изразени типични текстури на предметното стъкло, след което лекарството се изследва чрез изследване на цялата повърхност на пробата в ярко поле и след това се извършва поляризационно-оптично изследване на лекарството, резултатите от изследването се записват, докато, ако едновременно, единични типични кристали на пикочна киселина и, в малки количества, кръгли жълти, не двойнопречупващи кристали, двупреломляващи шестоъгълни или с форма на розетка пикантни кристали, малки скелетни дендрити, след това те диагностицират отсъствието на нарушение на пуриновия метаболизъм, ако има голямо количество атипични кристали на пикочна киселина с различна форма, двупречупващи кристали с иглена форма, атипични двулучепреломляващи и двулучепреломни кристали или в големи количества в комбинация, едновременно се наблюдават на предметното стъкло, кристали на холестерол и големи скелетни дендрити, след което се диагностицира наличието на нарушение на пуриновия метаболизъм.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до физическия анализ на течни биологични материали, и може да се използва за диагностициране на нарушения на пуриновия метаболизъм при деца
Зареждане ...