A hátsó mediastinum vénáinak topográfiája. A mediastinum daganata. A mellüreg sejtes terei

Számos megközelítés létezik a testünk részekre osztására. A szervek és rendszerek világos határai, valamint azok összessége segítik az orvosokat a test pontos tájékozódásában, kezelést írnak elő, leírják az esetleges kudarcokat és patológiákat. Ugyanakkor az orvosok, profiljuktól függetlenül, ugyanazokat a kifejezéseket használják a test meghatározott területeire. Tehát azt a zónát, amely a test közepén és felső részén lokalizálódik, szegycsontnak nevezhetjük. Az orvosi szakemberek azonban mediastinumnak hívják. Ma beszélünk a mediastinumról, a mediastinalis daganatokról, a mediastinalis csomópontokról, annak anatómiájáról, hol található.

Szerkezet

A patológiák helyének és a korrekciós módszerek pontosabb leírása érdekében a mediastinum felsõ és alsó, valamint elülsõ, hátsó és középsõ részre oszlik.

Ennek a területnek az elülső részét elölről a szegycsont, hátulról pedig a brachiocephalicus erek, valamint a szívburok és a brachiocephalicus törzs korlátozza. Ezen a téren belül vannak a mellkasi vénák, ezen kívül a csecsemőmirigy is található benne, más szóval a csecsemőmirigy. A mellkasi artéria és a nyirokcsomók a mediastinum előtt mennek. A vizsgált terület középső része magában foglalja a szív, üreges, brachiocephalicus, diafragmatikus, tüdővénákat. Ezenkívül magában foglalja a brachiocephalicus törzset, az aorta ívet, a légcsövet, a fő hörgőket, a pulmonalis artériákat. Ami a hátsó mediastinumot illeti, korlátozza a légcső, valamint a pericardium a frontális területről, a gerinc hátulról. Ez a rész magában foglalja a nyelőcsövet és az ereszkedő aortát, ezen felül a félig párosítatlan és párosítatlan vénákat, valamint a mellkasi nyirokcsatornát. A nyirokcsomók a hátsó mediastinumban is jelen vannak.

A felső mediastinalis zóna a szívburok felső határa fölött elhelyezkedő összes anatómiai struktúrából áll, amelyet a szegycsont felső nyílása képvisel, valamint egy vonal, amely a mellkas szögéből és a Th4-Th5 csigolyaközi lemezből áll.

Ami az alsó mediastinumot illeti, azt a rekeszizom és a szívburok felső élei korlátozzák.

A mediastinum daganatai

A mediastinum régiójában különféle daganatszerű képződmények alakulhatnak ki. Ugyanakkor nemcsak a valódi képződményeket utalják e szerv neoplazmáira, hanem azokat a cisztákat és daganatszerű betegségeket is, amelyeknek kiváló etiológiája, elhelyezkedése és a betegség másik lefolyása van. Az ilyen terv bármilyen daganata különböző eredetű szövetekből származik, ezeket kizárólag a lokalizáció helye egyesíti. Ebben az esetben az orvosok figyelembe veszik:

Neoplazmák klinikája

A daganatképződések általában a fiatal és a középkorúak képviselőiben találhatók, nemtől függetlenül. Amint azt a gyakorlat mutatja, a mediastinalis betegségek gyakran semmilyen módon nem jelzik önmagukat, csak megelőző kutatások során fedezhetők fel. Ugyanakkor megkülönböztetnek néhány olyan tünetet, amelyek ilyen jogsértéseket jelezhetnek, és amelyekre figyelni kell.

Tehát a mediastinum belsejében található daganatképződmények gyakran nem intenzív fájdalmas érzésekkel érzékelik magukat, amelyek a nyak felé, a váll területére és a lapockák közé sugározhatnak. Abban az esetben, ha a képződés a határszimpatikus törzs belsejében nő, a beteg pupillái kitágulnak, megfigyelhető a szemhéj megereszkedése és a szemgolyó visszahúzódása.

A visszatérő gégeideg veresége a hang rekedtségével gyakran érezteti hatását. A daganatok képződésének klasszikus tünetei a mellkas területén jelentkező fájdalmas érzések, valamint a fej nehézségének érzése. Ezenkívül légszomj, cianózis, arcödéma és az étkezés nyelőcsövön történő áthaladásának zavarai is előfordulhatnak.

Ha a daganat jellegű betegségek előrehaladott fejlődési stádiumba kerülnek, a páciens észrevehetően megemelkedik a test hőmérsékletén, valamint súlyos gyengeséget mutat. Ezenkívül van arthralgia, a szív ritmusának meghibásodása, a végtagok némi duzzanata.

Mediastinalis nyirokcsomók

Mint fent említettük, sok nyirokcsomó található a mediastinum belsejében. Ezeknek a szerveknek a leggyakoribb károsodása a lymphadenopathia, amely a carcinoma, a lymphoma, valamint néhány nem daganatos betegség, például a szarkoidózis, a tuberkulózis stb. Metasztázisainak hátterében alakulhat ki.

A nyirokcsomók méretének megváltoztatása mellett a lymphadenopathia lázzal, valamint túlzott izzadással is érezteti magát. Ezenkívül súlyos fogyás következik be, hepatomegalia és splenomegalia alakul ki. A betegségek a felső légutak gyakori fertőzését provokálják mandulagyulladás, különféle mandulagyulladás és garatgyulladás formájában.

Bizonyos esetekben a nyirokcsomók elszigetelten érintettek lehetnek, és néha a daganatok más szervekké nőnek.

A tumorbetegségek és a mediastinum egyéb problémáinak kiküszöbölése a terápiás hatás általánosan elfogadott normái szerint történik.

A mediastinum a mellüregnek az a része, amelyet alulról a rekeszizom, elöl a szegycsont, mögül a mellkasi gerinc és a bordák nyaka, oldalról pedig a mellhártyalemezek (jobb és bal mediastinalis mellhártya) határolnak. A szegycsont fogantyúja felett a mediastinum átmegy a nyak sejtteleibe. A mediastinum feltételes felső határa a szegycsont fogantyújának felső széle mentén haladó vízszintes sík. A szegycsont fogantyújának a testéhez való csatlakozási helyétől a IV mellkasi csigolya felé húzott feltételes vonal osztja a mediastinumot felsőbb és alacsonyabb osztályba. A trachea hátsó fala mentén húzott frontális sík a felső mediastinumot elülső és hátsó szakaszokra osztja. A bursa az alsó mediastinumot elülső, középső és alsó szakaszokra osztja (16.1. Ábra).

A felső mediastinum elülső szakaszán a légcső proximális szakaszai, a fejfigyő, az aortaív és az onnan elágazó ágak, a felső vena cava felső szakasza és fő mellékfolyói találhatók. A hátsó szakaszon a nyelőcső felső része, szimpatikus törzsek, vagus idegek, mellkasi nyirokcsatorna található. A pericardium és a szegycsont közötti elülső mediastinumban található a thymus mirigy disztális része, zsírszövet

ka, nyirokcsomók. A középső mediastinum tartalmazza a szívburokot, a szívet, a nagy erek intraperikardiális részeit, a légcső elágazását és a fő hörgőket, a kétágú nyirokcsomókat. A hátsó mediastinumban, amelyet elöl a légcső és a szívburok kettéágazása határol, és az alsó mellkasi gerinc mögött a nyelőcső, az ereszkedő mellkasi aorta, a mellkasi nyirokcsatorna, a szimpatikus és a parasimpatikus (vagus) idegek és a nyirokcsomók vannak található.

Kutatási módszerek

A mediastinalis betegségek (daganatok, ciszták, akut és krónikus mediastinitis) diagnosztizálására ugyanazokat az instrumentális módszereket alkalmazzák, amelyeket az ezen a helyen elhelyezkedő szervek elváltozásainak diagnosztizálására használnak. Ezeket a megfelelő fejezetek írják le.

16.1. Mediastinalis károsodás

Jelölje meg a mediastinum és a benne található szervek nyitott és zárt károsodását.

Klinikai bemutatás és diagnózis. A klinikai megnyilvánulások függenek a sérülés természetétől és attól, hogy melyik mediastinalis szerv sérült, a belső vagy külső vérzés intenzitásától. Zárt sérülés esetén vérzések szinte mindig előfordulnak haematoma képződésével, ami a létfontosságú szervek (elsősorban a mediastinum vékony falú vénáinak) összenyomódásához vezethet. A nyelőcső, a légcső és a fő hörgők megrepedésekor mediastinalis emphysema és mediastinitis alakul ki. Klinikailag az emphysema a szegycsont mögötti intenzív fájdalommal, a nyak, az arc és ritkábban a mellkasfal elülső felületének szubkután szövetében jellemző krepitussal nyilvánul meg.

A diagnózis anamnézis adatokon (a sérülés mechanizmusának tisztázása), a tünetek és a fizikális vizsgálati adatok kialakulásának sorrendjén, a sérült szervre jellemző tünetek azonosításán alapul. A röntgenvizsgálat a mediastinum egyik vagy másik irányú elmozdulását, árnyékának tágulását mutatja a vérzés miatt. A mediastinalis árnyék jelentős megvilágosodása a mediastinalis emphysema röntgen tünete.

Nyitott sérülések

rendszerint a mediastinalis szervek károsodásával (amelyet megfelelő tünetek kísérnek), valamint vérzéssel, a pneumo-

Ábra. 16.1. A mediastinum anatómiája (sematikus MOMediastinum.

kép). Kezelés elõtt küldött

1 - felső elülső mediastinum; 2 - hátsó mediastinum - CSAK NORMZ LIZING FUNKCIÓKON

nem; 3 - elülső mediastinum; 4 - középső mediastinum. ÉLET FONTOS SZERVEK (SvrD-

és a tüdő). Sokkellenes terápiát hajtanak végre; a mellkas vázfunkciójának megsértése esetén a tüdő mesterséges szellőztetését és a rögzítés különféle módszereit alkalmazzák. A műtéti kezelés indikációi a létfontosságú szervek összenyomódása, funkcióik éles megsértésével, a nyelőcső, a légcső, a fő hörgők, a nagy erek folyamatos vérzésével.

Nyílt elváltozások esetén műtéti kezelés javasolt. A műtét módszerének megválasztása az adott szerv károsodásának jellegétől, a seb fertőzésének mértékétől és a beteg általános állapotától függ.

16.2. Gyulladásos betegségek

16.2.1. Leereszkedő nekrotizáló akut mediastinitis

A mediastinalis szövet akut gennyes gyulladása a legtöbb esetben necrotizáló, gyorsan előrehaladó flegmon formájában jelentkezik.

Etiológia és patogenezis. A heveny mediastinitis ezen formája, amely a nyakon és a fejen elhelyezkedő akut gennyes gócokból származik, a leggyakoribb. A betegek átlagos életkora 32-36 év, a férfiak 6-szor gyakrabban betegednek meg, mint a nők. Az esetek több mint 50% -ában az ok odontogén kevert aerob-anaerob fertőzés, ritkábban a fertőzés retrofaringeális tályogokból, a garat iatrogén elváltozásaiból, a nyaki nyirokcsomók nyirokcsomó-gyulladásából és akut pajzsmirigy-gyulladásból származik. A fertőzés gyorsan leereszkedik a nyak fasciális terei mentén (főleg a zsigeri - postoesophagealis mentén) a mediastinumba, és az utóbbi szöveteinek súlyos nekrotizáló gyulladását okozza. A fertőzés gyors terjedése a mediastinumba a gravitáció és a légzési mozgások szívóhatásából eredő nyomásgradiens miatt következik be.

A leszálló nekrotizáló mediastinitis a heveny mediastinitis egyéb formáitól a gyulladásos folyamat szokatlanul gyors fejlődése és a súlyos szepszis miatt különbözik, amely 24-48 órán belül végzetes lehet. Az agresszív műtéti beavatkozás és a modern antibiotikum-terápia ellenére a halálozási arány eléri a 30% -ot.

A nyelőcső perforációja (idegen test vagy műszer általi károsodás a diagnosztikai és terápiás eljárások során), a varratok meghibásodása a nyelőcső műtétje után szintén a mediastinum csökkenő fertőzésének forrásaivá válhat. Az ilyen körülmények között előforduló mediastinitist meg kell különböztetni a nekrotizáló, leszálló mediastinitistől, mivel ez külön klinikai egységet képez és speciális kezelési algoritmust igényel.

Klinikai bemutatás és diagnózis. A leszálló nekrotizáló mediastinitis jellegzetes jelei a magas testhőmérséklet, hidegrázás, a nyakban és az oropharynxben lokalizált fájdalom és légzési elégtelenség. Néha bőrpír és duzzanat áll az állon vagy a nyakon. A gyulladás jeleinek megjelenése a szájon kívül jelként szolgál az azonnali műtéti kezelés megkezdéséhez. A krepitus ezen a területen anaerob fertőzéssel vagy emphysemával társulhat, amelyet a légcső vagy a nyelőcső sérülése okoz. A légzési nehézség a gégeödéma, a légutak elzáródásának veszélye.

A röntgenvizsgálat azt mutatja, hogy a

zsigeri (nyelőcső utáni) tér, folyadék vagy ödéma jelenléte ezen a területen, a légcső elülső elmozdulása, mediastinalis emfizéma, a nyaki gerinc simulása. A diagnózis megerősítése érdekében azonnal számítógépes tomográfiát kell végezni. A szöveti ödéma kimutatása, a folyadék felhalmozódása a mediastinumban és a pleura üregében, a mediastinum és a nyak emphysema lehetővé teszi a fertőzés terjedésének határainak diagnosztizálását és tisztázását.

Kezelés. A fertőzés gyors terjedése és a halálos kimenetelű szepszis kialakulásának lehetősége 24-48 órán belül kötelezi a kezelés mielőbbi megkezdését, még akkor is, ha kétség merül fel a feltételezett diagnózissal kapcsolatban. Szükséges a normális légzés fenntartása, masszív antibiotikus terápia alkalmazása, és korai műtéti beavatkozás szükséges. A gége és a hangszalag ödémájával a légutak átjárhatóságát a légcső intubációja vagy a tracheotomia biztosítja. Az antibiotikum-terápiához empirikusan széles spektrumú gyógyszereket választanak ki, amelyek hatékonyan elnyomhatják az anaerob és aerob fertőzések kialakulását. A fertőzés antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása után megfelelő gyógyszereket írnak fel. A kezelést penicillin G-vel (benzilpenicillin) kell kezdeni - 12-20 millió NE intravénásan vagy intramuszkulárisan, klindamicinnel (600-900 mg intravénásán, legfeljebb 30 mg / perc sebességgel) vagy metronidazollal kombinálva. Jó hatás figyelhető meg a cefalosporinok, a karbopenemek kombinációjával.

A kezelés legfontosabb eleme a műtét. A bemetszést m elülső széle mentén végezzük. sternocleidomastoideus. Lehetővé teszi a nyak mindhárom fasciális terének kinyitását. A műtét során az életképtelen szöveteket kivágják és az üregeket lecsepegtetik. Ebből a metszésből a sebész nem tud hozzáférni a mediastinum fertőzött szöveteihez, ezért minden esetben ajánlott a thoracotomiát (transzverzális sternotomia) további elvégezni a tályogok megnyitására és elvezetésére. Az elmúlt években videointervenciókat alkalmaztak a mediastinum elvezetésére. A műtéti beavatkozással együtt az intenzív terápiás termékek teljes arzenálját használják. A halálozás intenzív kezeléssel 20-30%

5139 0

A mellkasi aorta az aorta harmadik szakaszát jelenti. Hossza körülbelül 17 cm, a gerincen való vetülete megfelel a IV és XII mellcsigolyák közötti távolságnak. Ezután a rekeszizom aorta ablakán keresztül következik a retroperitoneális térbe. Jobb oldalon a mellkasi csatornával és az azygos vénával határolódik, bal oldalon - a félig párosítatlan vénán, előtte a szívburok és a bal hörgő, mögött - a gerinc.

9-10 pár intercostalis artéria távozik a mellkas aortájából, amely parietálisan helyezkedik el. A belső szervek felé hörgő-, nyelőcső-, perikardiális és mediastinalis artériák indulnak el tőle. A párosítatlan véna a jobb emelkedő ágyéki véna közvetlen folytatása; a köztük lévő határ a rekesz belső és középső lába közötti lyuk. A párosítatlan véna az aorta, a mellkasi csatorna és a csigolyatestek jobb oldalán található. Útja során a jobb oldalon akár 9 alsó intercostalis véna, a nyelőcső vénái, a hátsó hörgő vénái és a hátsó mediastinum mediastinalis vénái szükségesek.

A IV-V mellcsigolyák szintjén az azygos véna hátulról előrefelé hajlik a tüdő jobb gyökere körül, és a felső vena cava-ba nyílik. A félig párosítatlan véna a bal oldali emelkedő ágyéki véna folytatása; a köztük lévő határ résszerű lyuk a rekeszizom belső és középső lába között. A mellkasi aorta mögött helyezkedik el, és a csigolyatestek oldalfelülete mentén fut; az intercostalis vénák nagy részét útjára veszi. Az intercostalis vénák felső része a felső kiegészítő félig párosítatlan vénába vagy közvetlenül az azygos vénába nyílik.

A mellkasi csatorna a rekeszizom aorta nyílásától a felső mellkasi nyílásig terjed. A rekeszizom közelében a mellkasi csatornát az aorta éle borítja, fent - a nyelőcső hátsó fala, hossza 35-45 cm.

Általában a mellkasi csatorna az intercostalis artériák előtt fut. A III-IV-V csigolya szintjét elérve balra fordul a nyelőcső, az aortaív és a bal subclavia véna mögött, felemelkedik a VII nyaki csigolyához és a bal oldali subclavia vénába áramlik.

Útja során a mellkasi csatorna nyirokot kap a mellkas hátsó részeiből és a mellkasüreg bal felének szerveiből.

A nyelőcső a VI nyaktól a XI mellkasi csigolyáig terjed. Átlagosan hossza 25 cm, a középvonallal szemben a nyelőcső két hajlítást végez. A nyelőcső bal felső kanyarulata a III mellkasi csigolya szintjén képződik, eltérve a középvonaltól balra. A mellcsigolya IV szintjén a nyelőcső szigorúan medián pozíciót foglal el, és a mellcsigolya VII szintjén ismét balra irányt változtat. Az X mellkasi csigolya tövénél a nyelőcső áthalad a rekeszizmon.

Amikor a nyelőcső a felső nyíláson áthalad a mellkasüregbe, a légcső elé fekszik, és a V mellkasi csigolya szintjén a bal agytörzsi hörgő keresztezi elöl.

Az alsó mellkasi régióban a mellkasi csatorna és a gerinc szomszédos a nyelőcsővel, a szív elöl, az azygos véna jobb oldalon, az aorta mellkasi része pedig bal oldalon található.

Vagus idegek

A bal vagus ideg a mellkas üregébe lép a közös carotis és a bal subclavia artériák között, és keresztezi az elülső aorta ívet. Az aorta alsó peremének szintjén a bal visszatérő ideg távozik a bal vagus idegtől, amely hátulról az aorta íve köré hajlik és visszatér a nyakhoz. Továbbá a vagus ideg a bal csonka hörgő hátsó felülete és a nyelőcső elülső felülete mentén helyezkedik el.

A jobb vagus ideg a mellüregbe jut a subclavia artéria és a véna között. Az előtte lévő subclavia artéria metszéspontjában a jobb visszatérő ideg távozik, amely a jobb subclavia artéria mögött visszatér a nyakhoz. A vagus ideg alatt a jobb agytörzsi hörgő mögött halad és a nyelőcső hátsó része mentén ereszkedik le.

A vagus ideg a szimpatikus törzsekkel együtt alkotja az elülső és a hátsó tüdőfonatokat, beidegzi a szívburokot. A szimpatikus törzsek a gerinc oldalán elhelyezkedő páros képződmények a bordafejek szintjén.

Az intrathoracikus nyirokcsomók parietális és zsigeri csoportokra oszlanak. A parietális nyirokcsomók elülső (az intrathoracikus artériák mentén) és a hátsó - a paravertebrális térre vannak osztva. A mediastinum elülső, hátsó és peri-bronchiális csomópontjai vannak. A hátsó mediastinalis nyirokcsomók a nyelőcső és az aorta körül helyezkednek el. Az elülső részek alkotják a felső, vagy az érrendszert, az alsó pedig a rekeszizom nyirokcsomókat. A peribronchialis nyirokcsomókat paratrachealis, bifurkációs és hilaris csomópontok képviselik.

A mediastinum mint anatómiai komplex fiziológiáját az egyes szervek külön-külön jól ismert élettani jellemzői ellenére sem vizsgálták kellőképpen. A belégzés és a kilégzés, valamint a köhögés, az erőltetett légzés során a mediastinum alakja és helyzete megváltozik. Ezek az elmozdulások nem okoznak funkcionális rendellenességeket a létfontosságú szervek részéről. Aktív légzés során a szív és az aorta valamivel jobban mozog, mint az azygos véna, a mellkasi csatorna.

A mediastinum szövetének szklerotikus változásai megzavarják a véráramlást a felső vena cava vénás rendszerében. A mediastinum elmozdul, ha az intrapleurális nyomást zavarják, különösen akkor, ha az utóbbi csökken. A mediastinum medián helyzete a pleurális üregekben tapasztalható negatív nyomástól függ. A mediastinumban általában negatív intramediasztinális nyomás van (A. I. Trukhalev, 1958). Belégzéskor ez a nyomás csökken, kilégzéskor pedig növekszik. Ezek a nyomásingadozások a mediastinumban feltételeket teremtenek a vér mozgatásához a vénákon keresztül a jobb pitvarba.

A mediastinum képessége, a nagy ideges vétel jelenléte az egyik oka a hemodinamika és a légzés kóros állapotokban (pneumothorax, hemothorax stb.) Való gyors zavarainak. Másrészt a test adaptációjára tervezett kompenzációs-adaptív mechanizmusok egészen jól kifejeződnek kóros állapotokban, amikor a mediastinum jelentős elmozdulása van, például pulmonectomia, a tüdő kiterjedt reszekciói stb.

K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets

• Melyik orvoshoz kell fordulnia, ha az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai vannak?

Mi az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai az összes onkológiai betegség felépítésében 3-7%. Leggyakrabban az elülső mediastinum rosszindulatú daganatait 20-40 éves személyeknél, azaz a lakosság társadalmilag legaktívabb részén észlelik.

Mediastinum a mellüreg azon részének nevezzük, amelyet elöl a szegycsont, részben a borda porc és a retrosternális fascia, mögött a mellkas gerincének elülső felülete, a bordák nyaka és a prevertebrális fascia határol, valamint a oldalán a mediastinalis pleura. Alulról a mediastinumot a rekeszizom, felülről pedig a szegycsont fogantyújának felső szélén áthúzott feltételes vízszintes sík határolja.

A mediastinum felosztásának legkényelmesebb rendszere, amelyet 1938-ban Twining javasolt - két vízszintes (a tüdő gyökerei felett és alatt) és két függőleges sík (a tüdő gyökerei előtt és mögött). Így a mediastinumban három szakasz (elülső, középső és hátsó) és három emelet (felső, középső és alsó) különböztethető meg.

A felső mediastinum elülső szakaszában találhatók: a csecsemőmirigy, a vena cava felső szakasza, brachiocephalicus vénák, az aortaív és az onnan elágazó ágak, a brachiocephalicus törzs, a bal közös carotis, a bal subclavia artéria .

A felső mediastinum hátsó részében helyezkednek el: a nyelőcső, a mellkasi nyirokcsatorna, a szimpatikus idegtörzsek, a vagus idegek, a mellkasüreg szerveinek és edényeinek idegfonatai, fascia és sejttérek.

Az elülső mediastinumban találhatók: rostok, az intrathoracicus fascia sarkantyúi, amelyek lapjaiban a belső mellüregek, retrosternális nyirokcsomók, elülső mediastinalis csomópontok vannak bezárva.

A mediastinum középső részén találhatók: a szívburok, benne a szív és a nagy erek intraperikardiális szakaszai, a légcső és a fő hörgők, a tüdőartériák és -vénák, a phrenicus idegek a hozzájuk tartozó phrenic-pericardialis erekkel , fasciális sejtképződmények, nyirokcsomók.

A mediastinum hátsó részében találhatók: a leszálló aorta, párosítatlan és félig párosítatlan vénák, szimpatikus idegek törzsei, vagus idegek, nyelőcső, mellkasi nyirokcsatorna, nyirokcsomók, az intrathoracikus fascia sarkantyúival rendelkező rostok, amelyek a mediastinalis szerveket körülveszik .

A mediastinum részlegei és emeletei szerint a legtöbb neoplazmájának bizonyos preferenciális lokalizációi megfigyelhetők. Tehát észrevehető például, hogy az intrathoracikus golyva gyakrabban a mediastinum felső emeletén található, különösen annak elülső részén. A timómák általában a középső elülső mediastinumban, a pericardialis cisztákban és a lipomákban találhatók - az alsó elülső mediastinumban. A mediastinum középső részének felső szintje a teratodermoidok leggyakoribb lokalizációja. A középső mediastinum középső emeletén leggyakrabban bronchogén ciszták találhatók, míg a gasztroenterogén ciszták a középső és a hátsó szakasz alsó emeletén találhatók. A hátsó mediastinum leggyakoribb neoplazmái teljes hosszában neurogén daganatok.

Patogenezis (mi történik?) Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai során

A mediastinum rosszindulatú daganatai különböző szövetekből származnak, és csak egyetlen anatómiai határ egyesíti őket. Ide tartoznak nemcsak az igazi daganatok, hanem a különböző lokalizációjú, eredetű és lefolyású ciszták és tumorszerű képződmények is. A mediastinum összes neoplazmája származási forrása szerint a következő csoportokba sorolható:
1. A mediastinum primer rosszindulatú daganatai.
2. A mediastinum másodlagos rosszindulatú daganatai (a mediastinumon kívül elhelyezkedő szervek rosszindulatú daganatai metasztázisai a mediastinum nyirokcsomóihoz).
3. A mediastinalis szervek (nyelőcső, légcső, szívburok, mellkasi nyirokcsatorna) rosszindulatú daganatai.
4. A mediastinumot korlátozó szövetek rosszindulatú daganatai (mellhártya, szegycsont, rekeszizom).

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai

A mediastinum rosszindulatú daganatai főleg fiatal és középkorúakban (20 - 40 év) találhatók meg, ugyanolyan gyakran férfiaknál és nőknél egyaránt. A mediastinum rosszindulatú daganataiban a betegség során tünetmentes periódus és kifejezett klinikai megnyilvánulások periódusa különböztethető meg. Időtartam tünetmentes időszak függ a rosszindulatú daganat helyétől és méretétől, a növekedési sebességtől, a mediastinum szerveivel és formációival való kapcsolattól. Nagyon gyakran a mediastinum neoplazmái sokáig tünetmentesek, és véletlenül fedezik fel őket a mellkas megelőző röntgenvizsgálata során.

A mediastinum rosszindulatú daganatai klinikai tünetei a következők:
- a daganat kompressziójának vagy növekedésének tünetei a szomszédos szervekben és szövetekben;
- a betegség általános megnyilvánulásai;
- a különböző neoplazmákra jellemző specifikus tünetek;

A leggyakoribb tünetek a daganat idegtörzsbe vagy idegfonatba történő összenyomásából vagy növekedéséből eredő fájdalom, amely mind a mediastinum jóindulatú, mind rosszindulatú daganataiban lehetséges. A fájdalom általában nem intenzív, az elváltozás oldalán lokalizálódik, és gyakran a váll, a nyak, az interscapularis régióba sugárzik. A bal oldali fájdalmak gyakran hasonlítanak az angina fájdalomhoz. Ha csontfájdalom jelentkezik, áttéteket kell gyanítani. A határ menti szimpatikus törzs daganattal történő összenyomódása vagy csírázása olyan szindrómát okoz, amelyet a felső szemhéj megereszkedése, a kitágult pupilla és a szemgolyó visszahúzódása jelent az érintett oldalon, az izzadás zavara, a helyi hőmérséklet változásai és a dermográfia. A visszatérő gégeideg legyőzését a hang rekedtsége, a frenikus ideg - a rekeszizom kupolájának magas állása mutatja. A gerincvelő összenyomódása a gerincvelő diszfunkciójához vezet.

A kompressziós szindróma megnyilvánulása a nagy vénás törzsek és mindenekelőtt a felső vena cava (superior vena cava szindróma) összenyomódása. Ez a vénás vér fejből és a test felső feléből történő kiáramlásának megsértésével nyilvánul meg: a betegek zaja és nehézsége a fejben, ferde helyzetben súlyosbodva, mellkasi fájdalom, légszomj, duzzanat és az arc cianózisa , a test felső fele, a nyak és a mellkas vénáinak duzzanata. A központi vénás nyomás 300-400 mm vízre emelkedik. Művészet. A légcső és a nagy hörgők összenyomásakor köhögés és légszomj jelentkezik. A nyelőcső összenyomódása dysphagiát okozhat - megzavarhatja az ételek átjutását.

A neoplazmák kialakulásának későbbi szakaszaiban: általános gyengeség, láz, izzadás, fogyás jellemzőek a rosszindulatú daganatokra. Néhány betegnél a növekvő daganatok által kiválasztott termékekkel történő testmérgezéssel járó rendellenességek megnyilvánulása figyelhető meg. Ezek közé tartozik az ízületi gyulladásra emlékeztető artralgiás szindróma; az ízületek fájdalma és duzzanata, a végtagok lágyrészeinek duzzanata, a pulzusszám növekedése, szabálytalan szívritmus.

A mediastinum néhány daganatának specifikus tünetei vannak. Tehát a viszkető bőr, az éjszakai izzadás a rosszindulatú lymphomákra (lymphogranulomatosis, lymphoreticulosarcoma) jellemző. A vércukorszint spontán csökkenése a mediastinum fibrosarcomáival alakul ki. A tirotoxikózis tünetei tipikusak az intrathoracalis tirotoxikus golyvára.

Így a neoplazmák, a mediastinum klinikai jelei nagyon változatosak, de a betegség kialakulásának késői szakaszában jelentkeznek, és nem mindig teszik lehetővé a pontos etiológiai és topográfiai anatómiai diagnózis felállítását. A röntgen és az instrumentális módszerek adatai fontosak a diagnózis szempontjából, különösen a betegség korai szakaszának felismerése szempontjából.

Az elülső mediastinum neurogén daganatai a leggyakoribbak és a mediastinum összes primer neoplazmájának körülbelül 30% -át teszik ki. Ideghüvelyekből (neuromák, neurofibromák, neurogén szarkómák), idegsejtekből (sympathogoniomák, ganglioneuromák, paragangliomák, kemodektómák) származnak. Leggyakrabban a neurogén daganatok a határvonal törzsének és a bordaközi idegek elemeiből, ritkán a vagusból és a phrenicus idegekből alakulnak ki. Ezeknek a daganatoknak a szokásos helye a hátsó mediastinum. Sokkal ritkábban a neurogén daganatok az elülső és a középső mediastinumban helyezkednek el.

Reticulosarcoma, diffúz és nodularis lymphosarcoma(óriás follikuláris limfóma) "rosszindulatú limfómának" is nevezik. Ezek a daganatok képviselik rosszindulatú daganatok limforetikus szövetből, gyakrabban érintik a fiatal és középkorú személyeket. Kezdetben a daganat egy vagy több nyirokcsomóban alakul ki, majd a szomszédos csomópontokra terjed. Az általánosítás korán jön. Az áttétes daganatos folyamatban a nyirokcsomók mellett a máj, a csontvelő, a lép, a bőr, a tüdő és más szervek vesznek részt. A betegség lassabban halad a lymphosarcoma (óriás follikuláris lymphoma) medulláris formájával.

Lymphogranulomatosis (Hodgkin-kór)általában jóindulatúbb lefolyású, mint a rosszindulatú limfómák. Az esetek 15-30% -ában a betegség kialakulásának I. stádiumában megfigyelhető a mediastinum nyirokcsomóinak elsődleges lokális károsodása. A betegség gyakoribb 20-45 éves kor között. A klinikai képet szabálytalan hullámzás jellemzi. Gyengeség, izzadás, a testhőmérséklet időszakos emelkedése, mellkasi fájdalmak jelennek meg. De a lymphogranulomatosisra jellemző viszketés, a máj és a lép megnagyobbodása, a vér és a csontvelő változásai gyakran hiányoznak ebben a szakaszban. A mediastinum primer lymphogranulomatosisa hosszú ideig tünetmentes lehet, míg a mediastinalis nyirokcsomók növekedése sokáig a folyamat egyetlen megnyilvánulása maradhat.

Mikor mediastinalis lymphomák a leggyakrabban az elülső és az elülső felső mediastinum nyirokcsomóit, a tüdő gyökereit érintik.

A differenciáldiagnózist primer tuberkulózissal, szarkoidózissal és a mediastinum másodlagos rosszindulatú daganataival végzik. A besugárzás vizsgálata segíthet a diagnózis felállításában, mivel a rosszindulatú limfómák a legtöbb esetben érzékenyek a sugárterápiára (az "olvadó hó" tünete). A végső diagnózist a neoplazma biopsziájával nyert anyag morfológiai vizsgálatával állapítják meg.

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai diagnosztizálása

A mediastinum rosszindulatú daganatok diagnosztizálásának fő módszere a röntgen. Az átfogó röntgenvizsgálat alkalmazása a legtöbb esetben lehetővé teszi a kóros képződés lokalizációjának - a mediastinum vagy a szomszédos szervek és szövetek (tüdő, rekeszizom, mellkasfal) és a folyamat prevalenciájának - meghatározását.

A mediastinum neoplazmájában szenvedő betegek vizsgálatának kötelező röntgen módszerei a következők: - fluoroszkópia, mellkas röntgen- és tomográfia, a nyelőcső kontrasztvizsgálata.

A fluoroszkópia lehetővé teszi a "kóros árnyék" azonosítását, képet kap annak lokalizációjáról, alakjáról, méretéről, mobilitásáról, intenzitásáról, kontúrjairól, hogy megállapítsa a falai pulzálásának hiányát vagy jelenlétét. Bizonyos esetekben meg lehet ítélni a feltárt árnyék kapcsolatát a közeli szervekkel (szív, aorta, rekeszizom). A neoplazma lokalizációjának tisztázása nagyrészt lehetővé teszi, hogy előre meghatározza annak természetét.

A fluoroszkópia során nyert adatok tisztázása érdekében röntgenfelvételt hajtanak végre. Ugyanakkor meghatározzák a sötétedés szerkezetét, kontúrjait, a neoplazma viszonyát a szomszédos szervekhez és szövetekhez. A nyelőcső kontrasztja segít annak állapotának felmérésében, a mediastinum neoplazmájának elmozdulásának vagy inváziójának mértékében.

Az endoszkópos kutatási módszereket széles körben alkalmazzák a mediastinum neoplazmáinak diagnosztizálásában. A bronchoszkópiát a tumor vagy a ciszta bronchogén lokalizációjának kizárására, valamint a légcső és a nagy hörgők mediastinumának rosszindulatú daganatának növekedésének meghatározására használják. E vizsgálat során lehetőség van a mediastinum képződményeinek transzbronchialis vagy transtrachealis punkciós biopsziájának elvégzésére, amely a trachealis bifurkáció területén lokalizálódik. Bizonyos esetekben nagyon informatív a mediastinoscopy és a videothoracoscopy, amelyek során a biopsziát vizuális ellenőrzés alatt hajtják végre. Szövettani vagy citológiai vizsgálathoz anyag felvétele lehetséges röntgenkontroll alatt végzett transthoracalis punkcióval vagy aspirációs biopsziával is.

A supraclavicularis területeken megnagyobbodott nyirokcsomók jelenlétében biopsziájukat végzik, amely lehetővé teszi metasztatikus elváltozásuk megállapítását vagy szisztémás betegség (sarcoidosis, lymphogranulomatosis stb.) Megállapítását. Mediastinalis golyva gyanúja esetén radioaktív jód beadása után a nyak és a mellkas területét vizsgálják. Kompressziós szindróma jelenlétében mérjük a központi vénás nyomást.

A mediastinum neoplazmájában szenvedő betegek általános és biokémiai vérvizsgálatot végeznek, Wasserman reakcióját (a képződés szifilitikus jellegének kizárására), a tuberkulin antigénnel való reakciót. Ha echinococcosis gyanúja merül fel, az echinococcus antigénnel végzett latexagglutinációs reakció meghatározása látható. A perifériás vér morfológiai összetételének változásai főleg rosszindulatú daganatokban (vérszegénység, leukocitózis, limfopénia, megnövekedett ESR), gyulladásos és szisztémás betegségekben találhatók meg. Szisztémás betegségek (leukémia, lymphogranulomatosis, reticulosarcomatosis stb.), Valamint éretlen neurogén daganatok gyanúja esetén a csontvelő szúrását a myelogram vizsgálatával végezzük.

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai kezelése

A mediastinum rosszindulatú daganatai kezelése- működőképes. A mediastinum tumorainak és cisztáinak eltávolítását a lehető leghamarabb el kell végezni, mivel ez a malignitásuk megelőzése vagy a kompressziós szindróma kialakulása. Kivételt csak a szívburok apró lipomái és coelomic cisztái jelenthetnek, klinikai megnyilvánulások és azok növelésére való hajlam hiányában. A mediastinum rosszindulatú daganatainak kezelése minden esetben egyedi megközelítést igényel. Általában műtéten alapul.

A sugárzás és a kemoterápia alkalmazását a mediastinum legtöbb rosszindulatú daganata jelzi, de minden egyes esetben azok természetét és tartalmát a tumor folyamatának biológiai és morfológiai jellemzői, prevalenciája határozzák meg. A sugárzást és a kemoterápiát mind sebészeti kezeléssel kombinálva, mind önállóan alkalmazzák. Általános szabály, hogy a konzervatív módszerek képezik a terápia alapját a daganatos folyamat előrehaladott stádiumaiban, amikor egy radikális művelet lehetetlen, valamint a mediastinalis lymphomákat. Ezeknek a daganatoknak a műtéti kezelése csak a betegség korai szakaszában igazolható, amikor a folyamat lokálisan befolyásolja a nyirokcsomók egy bizonyos csoportját, ami a gyakorlatban nem annyira általános. Az utóbbi években javasolták és sikeresen alkalmazták a videotorakoszkópia technikáját. Ez a módszer nemcsak a mediastinum neoplazmáinak vizualizálását és dokumentálását teszi lehetővé, hanem torakoszkópos műszerekkel is eltávolíthatja őket, minimális műtéti traumát okozva a betegeknek. A kapott eredmények jelzik e kezelési módszer magas hatékonyságát és a beavatkozás lehetőségét még súlyos egyidejű betegségben és alacsony funkcionális tartalékban szenvedő betegeknél is.

A mediastinalis műtét, a műtét egyik legfiatalabb ága, az érzéstelenítés kezelésének, a sebészeti technikáknak, a különböző mediastinalis folyamatok diagnosztizálásának és a neoplazmáknak a fejlesztése miatt jelentős fejlődésen ment keresztül. Az új diagnosztikai módszerek nemcsak a kóros képződés lokalizációjának pontos megállapítását teszik lehetővé, hanem a kóros fókusz felépítésének és felépítésének felmérését, valamint a kóros diagnosztikához szükséges anyag megszerzését is lehetővé teszik. Az elmúlt éveket a mediastinalis betegségek műtéti kezelésének indikációinak bővülése, új, rendkívül hatékony, alacsony traumatikus terápiás technikák kifejlesztése jellemezte, amelyek bevezetésével javultak a műtéti beavatkozások eredményei.

A mediastinalis betegség osztályozása.

• Mediastinalis károsodás:

1. A mediastinum zárt traumája és sérülése.

2. A mellkasi nyirokcsatorna károsodása.

• Specifikus és nem specifikus gyulladásos folyamatok a mediastinumban:

1. A mediastinum tuberkulózisos adenitis.

2. Nem specifikus mediastinitis:

A) elülső mediastinitis;

B) hátsó mediastinitis.

A klinikai lefolyás szerint:

A) akut, nem gennyes mediastinitis;

B) akut gennyes mediastinitis;

C) krónikus mediastinitis.

• Mediastinalis ciszták.

1. Veleszületett:

A) a szívburok coelomic cisztái;

B) cisztás lymphangitis;

B) bronchogén ciszták;

D) teratomák

E) az előcsont embrió embriójából.

2. Vásárolt:

A) ciszták a hematoma után a szívburokban;

B) a szívburok daganatának felbomlása eredményeként kialakult ciszták;

D) a mediastinalis ciszták a határmenti területekről származnak.

• Mediastinalis daganatok:

1. A mediastinalis szervekből származó daganatok (nyelőcső, légcső, nagy hörgők, szív, csecsemőmirigy stb.);

2. A mediastinum falaiból származó daganatok (mellkasfal, rekeszizom, mellhártya daganatai);

3. A mediastinum szöveteiből származó és a szervek között elhelyezkedő daganatok (extraorgan tumorok). A harmadik csoport daganatai a mediastinum valódi daganatai. A hisztogenezis szerint idegrendszeri szövetekből, kötőszövetből, erekből, simaizomszövetből, nyirokszövetből és mesenchymából származó tumorokra oszlik.

A. Neurogén daganatok (ennek a lokalizációnak 15% -a).

I. Idegszövetből származó daganatok:

A) sympatoneuroma;

B) ganglioneuroma;

C) feokromocitóma;

D) kemodektóma.

II. Az idegek hüvelyéből származó daganatok.

A) neuroma;

B) neurofibroma;

C) neurogén szarkóma.

D) schwannomák.

E) ganglioneuromák

E) neurilemmómák

B. Kötőszöveti daganatok:

A) fibroma;

B) kondroma;

C) mediastinalis osteochondroma;

D) lipoma és liposzarkóma;

E) az erekből származó daganatok (jóindulatú és rosszindulatú);

E) myxomák;

G) hibernómák;

E) daganatok az izomszövetből.

C. A csecsemőmirigy daganatai:

A) timoma;

B) a csecsemőmirigy cisztái.

D. A retikuláris szövet daganatai:

A) lymphogranulomatosis;

B) lymphosarcoma és reticulosarcoma.

E. Daganatok méhen kívüli szövetekből.

A) retrosternális golyva;

B) intrasternalis golyva;

C) a mellékpajzsmirigy adenoma.

A mediastinum egy komplex anatómiai képződmény, amely a mellüreg közepén helyezkedik el, a parietális lapok, a gerincoszlop, a szegycsont és az alsó rekeszizom közé zárva, rostokat és szerveket tartalmaz. A mediastinumban található szervek anatómiai viszonyai meglehetősen összetettek, de ismereteik kötelezőek és szükségesek a betegek ezen csoportjának műtéti ellátásának követelményei szempontjából.

A mediastinum elülső és hátsó részre oszlik. A feltételes határ köztük a frontális sík, amelyet a tüdő gyökerein keresztül húznak. Az elülső mediastinumban találhatók: a csecsemőmirigy, az aortaív ágaival rendelkező része, a vena cava felső része és annak forrásai (brachiocephalicus vénák), ​​a szív és a szívburok, a vagus idegek mellkasi része, a frenikus idegek, a légcső és a kezdeti a hörgők, idegfonatok, nyirokcsomók szakaszai. A hátsó mediastinumban találhatók: az aorta leszálló része, párosítatlan és félig párosítatlan vénák, nyelőcső, mellkasi vagus idegek a tüdő gyökerei alatt, mellkasi nyirokcsatorna (mellkasi régió), cöliakikus idegekkel határos szimpatikus törzs, idegfonatok , nyirokcsomók.

A betegség diagnózisának, a folyamat lokalizációjának, a szomszédos szervekhez való viszonyának megállapításához a mediastinalis patológiában szenvedő betegeknél mindenekelőtt teljes klinikai vizsgálatot kell végezni. Meg kell jegyezni, hogy a betegség a kezdeti szakaszban tünetmentes, a kóros képződmények pedig véletlenszerű megállapítások a fluoroszkópia vagy a fluorográfia során.

A klinikai kép a kóros folyamat helyétől, nagyságától és morfológiájától függ. Általában a betegek panaszkodnak a mellkas vagy a szív, az interscapularis régió fájdalmáról. Gyakran a fájdalmat kellemetlen érzés előzi meg, amelyet a mellkasban jelentkező nehézség vagy idegen képződés érzése fejez ki. Gyakran észlelnek légszomjat és légszomjat. A felső vena cava összenyomásakor az arc bőrének és a test felső felének cianózisa figyelhető meg, ezek duzzanata.

A mediastinalis szervek vizsgálatakor alapos ütés és auscultation elvégzése szükséges, a külső légzés funkciójának meghatározása. A vizsgálat során fontosak az elektro- és fonokardiográfiai vizsgálatok, az EKG-adatok, a röntgenvizsgálatok. A radiográfiát és a fluoroszkópiát két vetületben (frontális és laterális) végezzük. Ha kóros fókuszt észlelnek, tomográfiát végeznek. A vizsgálatot, ha szükséges, kiegészítik pneumomediastinográfiával. Retrosternális golyva vagy aberráns pajzsmirigy gyanúja esetén ultrahangot és szcintigráfiát végeznek az I-131 és a Tc-99 alkalmazásával.

Az elmúlt években széles körben alkalmazták az instrumentális kutatási módszereket a betegek vizsgálatában: thoracoscopia és mediastinoscopy biopsziával. Lehetővé teszik a mediastinalis pleura, részben a mediastinalis szervek vizuális értékelését, valamint az anyag mintavételét morfológiai vizsgálat céljából.

Jelenleg a mediastinalis betegségek diagnosztizálásának fő módszerei a radiográfiával együtt a számítógépes tomográfia és a magmágneses rezonancia.

A mediastinalis szervek bizonyos betegségeinek lefolyásának jellemzői:

A mediastinum károsodása.

A gyakoriság az összes behatoló mellkasi seb 0,5% -a. A károkat nyitottra és zártra osztják. A klinikai lefolyás jellemzői vérzés következményei, haematoma képződése, valamint a szervek, erek és idegek összenyomódása.

A mediastinalis haematoma jelei: enyhe légszomj, enyhe cyanosis, a nyaki vénák duzzanata. A radiográfián - a mediastinum sötétedése a hematoma területén. Gyakran egy haematoma alakul ki a szubkután emphysema hátterében.

A vagus idegek vérrel történő felszívódásával vagális szindróma alakul ki: légzési elégtelenség, bradycardia, a vérkeringés romlása, összefolyó jellegű tüdőgyulladás.

Kezelés: megfelelő fájdalomcsillapítás, a szívaktivitás fenntartása, antibakteriális és tüneti terápia. Progresszív mediastinalis emphysema esetén a mellkas és a nyak mellhártyájának és szubkután szövetének lyukasztása rövid és vastag tűkkel a levegő eltávolítására utal.

Amikor a mediastinum megsérül, a klinikai képet kiegészíti a hemothorax és a hemothorax kialakulása.

Az aktív műtéti taktikát a külső légzés funkciójának progresszív károsodása és a folyamatos vérzés jelzik.

A mellkasi nyirokcsatorna károsodását a következők okozhatják:

1. 1. zárt mellkasi sérülés;
2. 2. kés- és lőtt sebek;
3. 3. intratorakális műveletek során.

Általános szabály, hogy a chylothorax súlyos és veszélyes szövődményei kísérik őket. 10-25 napon belül sikertelen konzervatív terápia esetén műtéti kezelésre van szükség: a mellkasi nyirokcsatorna lekötése a károsodás fölött és alatt, ritka esetekben a csatorna seb parietális varrása, beültetés az azygos vénába.

Gyulladásos betegségek.

Akut nem specifikus mediastinitis- a mediastinalis szövet gyulladása, amelyet gennyes, nem specifikus fertőzés okoz.

Az akut mediastinitist a következő okok okozhatják.

1. A mediastinum nyílt károsodása.
   1. A mediastinalis szerveken végzett műveletek szövődményei.
   2. A fertőzés érintkező terjedése a szomszédos szervekből és üregekből.
   3. A fertőzés metasztatikus terjedése (hematogén, limfogogén).
   4. A légcső és a hörgők perforációja.
   5. A nyelőcső perforációja (traumás és spontán szakadás, műszeres sérülés, idegen testek által okozott károsodás, daganatos bomlás).

Az akut mediastinitis klinikai képe három fő tüneti komplexből áll, amelyek eltérő súlyossága a klinikai megnyilvánulások sokféleségéhez vezet. Az első tünetegyüttes a súlyos akut gennyes fertőzés megnyilvánulásait tükrözi. A második a gennyes fókusz lokális megnyilvánulásához kapcsolódik. A harmadik tünetegyüttest a károsodás vagy a betegség klinikai képe jellemzi, megelőzve a mediastinitis kialakulását vagy okozva azt.

A mediastinitis gyakori megnyilvánulásai: láz, tachycardia (pulzus - 140 ütés / perc), hidegrázás, csökkent vérnyomás, szomjúság, szájszárazság, légszomj 30-40 percenként, akrocianózis, izgatottság, eufória az apátia átmenetével .

Korlátozott hátsó mediastinalis tályogokban a dysphagia a leggyakoribb tünet. Lehet száraz ugató köhögés fulladásig (érintettség a légcső folyamatában), rekedtség (a visszatérő ideg érintettsége), valamint Horner-szindróma - ha a folyamat átterjed a szimpatikus idegtörzsre. A beteg helyzete kényszerített, félig ülő. A nyak és a mellkas felső része duzzadhat. Tapintáskor a nyelőcső, a hörgő vagy a légcső károsodása következtében szubkután emfizéma okozhat krepitust.

Helyi tünetek: a mellkasi fájdalom a mediastinitis legkorábbi és tartósabb tünete. A fájdalom fokozódik nyeléssel és a fej hátradobásával (Romanov tünet). A fájdalom lokalizációja elsősorban a tályog lokalizációját tükrözi.

A helyi tünetek a folyamat lokalizációjától függenek.

Elülső mediastinitis	Posterior mediastinitis
Mellkasi fájdalom	Mellkasi fájdalom sugárzik az interscapularis térbe
Fokozott fájdalom, amikor megérinti a szegycsontot	Fokozott fájdalom a gerinces folyamatokra gyakorolt ​​nyomás hatására
Fokozott fájdalom a fej hátradobásakor - Gerke tünete	Fokozott fájdalom nyeléskor
Pasztás a szegycsontban	Pasztás a mellcsigolyák területén
A felső vena cava összenyomásának tünetei: fejfájás, fülzúgás, az arc cianózisa, a nyaki vénák duzzanata	A páros és félig párosítatlan vénák összenyomásának tünetei: az intercostalis vénák kitágulása, a mellhártya és a szívburok effúziója
CT és MRI - a sötétített terület az elülső mediastinum vetületében	CT és MRI - a sötét terület a posterior mediastinum vetületében
Röntgen - árnyék az elülső mediastinumban, levegő jelenléte	Röntgen - árnyék a hátsó mediastinumban, levegő jelenléte

A mediastinitis kezelésében aktív sebészeti taktikát alkalmaznak, amelyet intenzív méregtelenítés, antibakteriális és immunstimuláló terápia követ. A műtéti kezelés az optimális hozzáférés biztosításából, a sérült terület kiszolgáltatásából, a rés felvarrásából, a mediastinum és a mellhártya üregének elvezetéséből áll (ha szükséges) és egy gastrostomia cső alkalmazásából áll. A halálozás akut gennyes mediastinitisben 20-40%. A mediastinum ürítésénél a legjobb az N. N. Kanshin (1973) technikáját alkalmazni: a mediastinum csöves lefolyókkal történő elvezetését, majd antiszeptikus oldatokkal végzett frakcionált mosást és aktív leszívást.

Krónikus mediastinitis aszeptikus és mikrobiálisakra oszlanak. Az aszeptikus ideopátiás, posthemorrhagiás, koniotikus, reumás, diszmetabolikus. A mikrobákat nem specifikusakra és specifikusakra (szifilitikus, tuberkulózisos, mikotikus) osztják.

A krónikus mediastinitisben gyakori a gyulladás produktív jellege a mediastinalis szövet szklerózisának kialakulásával.

A legnagyobb sebészeti jelentőség az idiopátiás mediastinitis (rostos mediastinitis, mediastinalis fibrózis). Lokalizált formában az ilyen típusú mediastinitis hasonlít a mediastinum tumorára vagy cisztájára. Általános formában a mediastinalis fibrózis retroperitoneális fibrózissal, rostos thyreoiditisszel és orbitális pseudotumorral kombinálódik.

A klinika a mediastinalis szervek kompressziójának mértékének köszönhető. A következő tömörítési szindrómákat azonosítják:

1. Superior vena cava szindróma
2. Pulmonalis véna kompressziós szindróma
3. Tracheobronchialis szindróma
4. Nyelőcső szindróma
5. Fájdalom szindróma
6. Idegtörzs kompressziós szindróma

A krónikus mediastinitis kezelése főként konzervatív és tüneti. Ha kiderül a mediastinitis oka, megszüntetése gyógyuláshoz vezet.

A mediastinum daganatai. A mediastinum különböző tömegeinek összes klinikai tünete általában három fő csoportra oszlik:

1. A tumor által összenyomott mediastinalis szervek tünetei;

2. Vaszkuláris kompresszióból eredő érrendszeri tünetek;

3. Az idegtörzsek összenyomódása vagy inváziója miatt kialakuló neurogén tünetek

A kompressziós szindróma a mediastinum összenyomott szerveiben nyilvánul meg. Mindenekelőtt a brachiocephalicus vénák és a vena cava felső része szorul ki - a superior vena cava szindróma. További növekedéssel a légcső és a hörgők összenyomódása figyelhető meg. Ez köhögéssel és légszomjjal nyilvánul meg. A nyelőcső összenyomódása esetén a nyelés és az ételek átjutása károsodik. Amikor a visszatérő ideg daganata összenyomódik, fonációs rendellenességek, a hangszalag bénulása a megfelelő oldalon. A frrenikus ideg összenyomásával - a rekeszizom megbénult felének magas állása.

A Horner-szindróma szimpatikus törzsének kompressziójával - a felső szemhéj ptosisa, a pupilla összehúzódása, a szemgolyó visszahúzódása.

A neuroendokrin rendellenességek ízületi károsodás, szívritmuszavar, érzelmi-akarati szféra zavarai formájában jelentkeznek.

A daganatok tünettana változatos. A diagnózis vezető szerepe, különösen a klinikai tünetek megjelenése előtti korai szakaszban, a számítógépes tomográfia és a röntgen módszereké.

A mediastinalis tumorok differenciáldiagnosztikája.

		Elhelyezkedés		Tartalom		Rosszindulatú daganat	Sűrűség
Teratoma	A mediastinum leggyakoribb daganata	Elülső mediastinum	Jelentős	Nyálkahártya, kövér, haj, szervi kezdet	Lassú		Rugalmas
Neurogén	Második a gyakoriságban	Posterior mediastinum	Jelentős	Homogén	Lassú			Elmosódott
Kötőszöveti	Harmadik a gyakoriságban	Különböző, gyakran elülső mediastinum	Különféle	Homogén	Lassú
Lipoma, hibernoma		Különféle	Különféle	Vegyes szerkezet	Lassú			Elmosódott
Hemangioma, lymphangioma		Különféle						Elmosódott

A timómákat (a csecsemőmirigy daganatait) nem sorolják a mediastinum daganatai közé, bár velük együtt vizsgálják őket a lokalizáció sajátosságai kapcsán. Úgy viselkedhetnek, mint jóindulatúak és rosszindulatú daganatok, áttéteket adva. Vagy a hámból, vagy a mirigy limfoid szövetéből fejlődnek ki. Gyakran kíséri myasthenia gravis (Miastenia gravis) kialakulását. A rosszindulatú változat kétszer gyakrabban fordul elő, általában nagyon nehéz és gyorsan a beteg halálához vezet.

A műtéti kezelés javallt:

1. megállapított diagnózissal és a mediastinum tumorának vagy cisztájának gyanújával;
2. akut gennyes mediastinitissel, a mediastinum idegen testeivel, ami fájdalmat, hemoptysis-t vagy suppurációt okoz a kapszulában.

A művelet ellenjavallt:

1. megalapozott távoli metasztázisok más szervekhez vagy nyaki és hónalji nyirokcsomókhoz;
2. a felső vena cava összenyomódása a mediastinumba való átmenetsel;
3. a hangszalag tartós bénulása rosszindulatú daganat jelenlétében, amely a hang rekedtségével nyilvánul meg;
4. rosszindulatú daganat elterjedése vérzéses mellhártyagyulladás előfordulásával;
5. a beteg általános súlyos állapota cachexia, máj-veseelégtelenség, tüdő- és szívelégtelenség tüneteivel.

Meg kell jegyezni, hogy a daganatos betegeknél a műtéti beavatkozás mennyiségének megválasztásakor nemcsak a növekedés jellegét és a daganat prevalenciáját kell figyelembe venni, hanem a beteg általános állapotát, életkorát és az életfontosságú állapotot is. szervek.

A mediastinum rosszindulatú daganatainak műtéti kezelése gyenge eredményeket ad. A limfogranulomatosis és a reticulosarcoma jól reagál a sugárkezelésre. A mediastinum valódi daganataiban (teratoblasztómák, neuromák, kötőszöveti daganatok) a sugárkezelés hatástalan. A mediastinum rosszindulatú valódi daganatai kezelésének kemoterápiás módszerei szintén hatástalanok.

A gennyes mediastinitis sürgős műtéti beavatkozást igényel, mint az egyetlen módot a páciens megmentésére, függetlenül állapotának súlyosságától.

Különböző operatív megközelítéseket alkalmaznak az elülső és a hátsó mediastinum és az ott található szervek feltárására: a) a szegycsont teljes vagy részleges hosszanti disszekciója; b) a szegycsont keresztirányú boncolása, miközben mindkét mellhártyaüreg kinyílik; c) az elülső és a hátsó mediastinum egyaránt megnyitható a bal és a jobb mellhártya üregén keresztül; d) diafragmotomia a hasüreg megnyitásával és anélkül; e) a mediastinum megnyitása a nyak metszésén keresztül; f) a hátsó mediastinum hátulról extrapleurálisan behatolhat a gerinc oldalsó felülete mentén, több borda fejének reszekciójával; g) lehetséges a mediastinumba extrapleurálisan belépni a mellkasi porc reszekcióját követően, néha a szegycsont részleges reszekciójával.

Rehabilitáció. A munkaképesség vizsgálata.

A betegek klinikai vizsgálata

A betegek munkaképességének meghatározásához általános klinikai adatokat használnak kötelező megközelítéssel minden vizsgált személy számára. A kezdeti vizsgálat során figyelembe kell venni a klinikai adatokat, a kóros folyamat jellegét - betegség vagy daganat, életkor, a kezeléssel járó szövődmények és daganat jelenlétében -, valamint az esetleges áttéteket. A szakmai munkába való visszatérés előtt gyakori a fogyatékosságba való áttérés. Radikális kezelés után jóindulatú daganatok esetén a prognózis kedvező. Malignus daganatok esetén a prognózis gyenge. A mezenhimális eredetű daganatok hajlamosak a későbbi rosszindulatú daganatokkal való visszaesésre.

Ezt követően számít a kezelés radikalitása, a kezelés utáni szövődmények. Ilyen szövődmények lehetnek a végtag lymphostasis, a sugárkezelést követő trofikus fekélyek és a tüdő ventilációs funkciójának károsodása.

Ellenőrző kérdések

1. 1. A mediastinalis betegségek osztályozása.
2. 2. A mediastinalis daganatok klinikai tünetei.
3. 3. Módszerek a mediastinum neoplazmáinak diagnosztizálására.
4. 4. Javallatok és ellenjavallatok a mediastinum tumorainak és cisztáinak műtéti kezelésére.
5. 5. Sebészeti hozzáférés az elülső és a hátsó mediastinumhoz.
6. 6. A gennyes mediastinitis okai.
7. 7. A gennyes mediastinitis klinikája.
8. 8. A tályogok mediastinitissel történő megnyitásának módszerei.
9. 9. A nyelőcső szakadásának tünetei.

10. A nyelőcsőrepedések kezelésének elvei.

11. A mellkasi nyirokcsatorna károsodásának okai.

12. A chylothorax klinikája.

13. A krónikus mediastinitis okai.

14. A mediastinum tumorainak osztályozása.

Helyzetfeladatok

1. Egy 24 éves beteget ingerlékenység, izzadás, gyengeség, szívdobogás panaszokkal vettek fel. 2 évig beteg. A pajzsmirigy nem megnagyobbodott. Alapcsere + 30%. A beteg fizikai vizsgálata nem mutatott patológiát. Az elülső mediastinum röntgenvizsgálata a jobb oldali II borda szintjén 5x5 cm-es, világos határokkal rendelkező kerek forma kialakulását mutatja, a tüdőszövet átlátszó.

Milyen további kutatásokra van szükség a diagnózis tisztázásához? Mi a taktikája a beteg kezelésében?

2. 32 éves beteg. Három évvel ezelőtt hirtelen fájdalmat éreztem a jobb kezemben. Gyógytornával kezelték - a fájdalom csökkent, de nem múlt el teljesen. Ezt követően a jobb nyakon sűrű, gumós képződményt vettem észre a supraclavicularis régióban. Ugyanakkor fokozódott az arc és a nyak jobb felének fájdalma. Ugyanakkor észrevettem a jobb palpebralis repedés szűkülését és az izzadás hiányát az arc jobb felén.

A jobb clavicularis régióban végzett vizsgálat sűrű, rögös, mozdulatlan daganatot és a test felső felének felületes vénás szakaszának elölről történő kitágulását mutatta ki. Enyhe atrófia és csökkent izomerő a jobb vállövben és a felső végtagban. Az ütőhang tompasága a jobb tüdő csúcsa felett.

Milyen daganatra gondolhat? Milyen további kutatásokra van szükség? A taktikád?

3. 21 éves beteg. A mellkason érzett nyomásérzetről panaszkodott. Radiográfiailag egy további árnyék csatlakozik a mediastinalis árnyék felső részéhez a jobb előtt. Ennek az árnyéknak a külső kontúrja tiszta, a belső összeolvad a mediastinum árnyékával.

Milyen betegségre gondolhat? Mi a taktikája a beteg kezelésében?

4. Az elmúlt 4 hónap során a páciensnek homályos fájdalmai jelentkeztek a jobb hypochondriumban, növekvő dysphagicás változások kíséretében. A jobb oldali röntgenvizsgálat árnyékot mutatott a jobb tüdőben, amely a szív mögött helyezkedik el, tiszta kontúrokkal, körülbelül 10 cm átmérővel. A nyelőcső ezen a szinten összenyomódik, de nyálkahártyája nem változik. A kompresszió felett hosszú késés tapasztalható a nyelőcsőben.

Mi a feltételezett diagnózisa és taktikája?

5. A fibrogastroszkópia után egy 72 éves betegnél mellkasi fájdalom és duzzanat alakult ki a jobb nyaki régióban.

Milyen komplikációra gondolhat? Milyen további kutatásokat végez a diagnózis tisztázása érdekében? A taktikája és kezelése?

6. Beteg 60 évek. Egy nappal ezelőtt a kórházban egy halcsontot eltávolítottak a C 7 szintnél. Ezt követően a nyak duzzanata volt, 38 ° C-ig terjedő hőmérséklet, bőséges nyálelválasztás, a jobb oldali tapintás 5x2 cm-es beszűrődést kezdett meghatározni, fájdalmas . A nyaki flegmon röntgenjelei és a mediastinalis test felülről történő kitágulása.

Mi a diagnózisa és taktikája?

1. Az intrasternalis golyva diagnózisának tisztázása érdekében a következő további vizsgálati módszereket kell elvégezni: pneumomediastinográfia - a daganatok helyi lokalizációjának és méretének tisztázása érdekében. A nyelőcső kontrasztvizsgálata - a mediastinalis szervek elmozdulásának és a daganatok elmozdulásának azonosítása érdekében nyelés közben. Tomográfiai vizsgálat - annak érdekében, hogy neoplazma segítségével azonosítsák a véna szűkülését vagy visszalökését; pajzsmirigyfunkciók pásztázása és radioizotóp vizsgálata radioaktív jóddal. A tirotoxikózis klinikai megnyilvánulásai határozzák meg a műtéti kezelés indikációit. A retrosternális golyva eltávolítása ezen a lokalizáción kevésbé traumatikus a nyaki hozzáférés elvégzéséhez, V. G. Nikolaev ajánlásait követve a sternohyoid, sterno-pajzsmirigy, sternocleidomastoid izmok keresztezésére. Ha felmerül a gyomor fúziójának gyanúja a környező szövetekkel, transthoracalis hozzáférés lehetséges.

2. Gondolhat a mediastinum neurogén daganatára. A klinikai és neurológiai vizsgálatok mellett röntgenfelvétel szükséges a frontális és laterális vetületekben, tomográfia, pneumomediastinográfia, diagnosztikus pneumothorax, angiokardiopulmográfia. A szimpatikus idegrendszer rendellenességeinek kimutatására a Linar diagnosztikai tesztet alkalmazzák, jód és keményítő használatán alapulva. A teszt pozitív, ha izzadás közben keményítő és jód reagált, barna színt kapott.

Az idegvégződések összenyomódását okozó daganat kezelése, sebészeti.

3. Gondolhat a hátsó mediastinum neurogén daganatára. A daganat diagnosztizálásában a legfontosabb a pontos lokalizáció megállapítása. A kezelés a tumor műtéti eltávolításából áll.

4. A betegnek a hátsó mediastinum daganata van. Valószínűleg neurogén. A diagnózis lehetővé teszi a sokoldalú röntgenvizsgálat tisztázását. Ugyanakkor azonosítani lehet a szomszédos testületek érdeklődését. Tekintettel a fájdalom lokalizációjára, a legvalószínűbb ok a phrenicus és a vagus idegek összenyomódása. Műtéti kezelés, ellenjavallatok hiányában.

5. Gondolhat a nyelőcső iatrogén repedésére a nyaki mediastinitis kialakulásával. A nyelőcső röntgenvizsgálata és röntgenkontrasztos vizsgálata után sürgős műveletet jeleznek - a szakadási zóna megnyitása és elvezetése, majd a seb eltávolítása.

6. A betegnél a nyelőcső perforációja következik be, majd a nyak flegmonja és a gennyes mediastinitis képződik. Kezelés: a nyaki flegmon műtéti megnyitása és elvezetése, gennyes mediastinotomia, majd sebek eltávolítása.