დაზიანებების სტაბილური ზრდა დაფიქსირდა ბოლო წლები, სულ უფრო და უფრო თან ახლავს დაზარალებულთა ორგანოებისა და სისტემების კომბინირებული და მრავალჯერადი დაზიანებები, რაც შეუძლებელს ხდის მათ დიდი ზომის შესრულებას აღდგენის ოპერაციებიერთ ეტაპზე. ასეთი პაციენტების მკურნალობაში წარმატება დიდწილად განისაზღვრება არა მხოლოდ გამოცდილი სპეციალისტების ხელმისაწვდომობით და უზრუნველყოფის პირობებით სპეციალიზებული დახმარება, არამედ საფუძველზე შემუშავებული რიგი ახალი მიდგომების გამოყენებით თანამედროვე მიღწევებიქირურგია, ანესთეზიოლოგია და რეანიმაცია. პოლიტრავმული მსხვერპლთა მოვლის გაუმჯობესება თანამედროვე ტრავმატოლოგიის ყველაზე აქტუალური ამოცანაა, რადგან ის არის ახალგაზრდა და საშუალო ასაკის ადამიანების სიკვდილიანობის მიზეზი. სერიოზული დაზიანებაგრძელი მილაკოვანი ძვლები გვხვდება პოლიტრავმით დაავადებულთა 70%-ში, რაც კიდევ უფრო ამძიმებს ზოგად მდგომარეობას და ართულებს მკურნალობას. მეორე მხრივ, ეს მოტეხილობები არ წარმოადგენს უშუალო საფრთხეს სიცოცხლეს და მათი მკურნალობა შეიძლება დაიყოს ორ ან მეტ ეტაპად, პირველ ეტაპზე დაზარალებულისთვის უსაფრთხო მარტივი ტექნიკით, ხოლო შემდგომ ეტაპებზე კომპლექსური აღდგენითი, ქირურგიული მკურნალობა. , ხორციელდება პაციენტის მდგომარეობის სრული ან ნაწილობრივი კომპენსაციის პირობებში მისი სიცოცხლისთვის მინიმალური რისკით.
80-იან წლებში შემოგვთავაზეს დაუყოვნებელი ტოტალური მოვლის კონცეფცია - ETC (ადრეული ტოტალური მოვლა), რომელიც დაუყონებლივ საშუალებას აძლევდა. ოპერაციაყველა ტრავმის შემდეგ პირველი 24 საათის განმავლობაში, როგორც მუცლის, ასევე ორთოპედიული. ETS კონცეფცია გახდა ოქროს სტანდარტი პოლიტრავმის მსხვერპლთა მოვლისთვის. იგი უნივერსალურად გამოიყენებოდა მსხვერპლთა ყველა ჯგუფში, მიუხედავად დაზიანებების სიმძიმისა. ოსტეოსინთეზის შემდეგ პაციენტები გახდნენ მოძრავი, რამაც შეამცირა მათი რაოდენობა ფილტვის გართულებები, ტკივილის იმპულსები მოტეხილობის ზონიდან შეჩერდა, სისხლდენა შეჩერდა, რამაც შეამცირა შოკის ხანგრძლივობა. ეს კონცეფციაც ჰქონდა ეკონომიკური ეფექტი, რადგან მან შეამცირა მკურნალობის დრო. თუმცა, 1980-იანი წლების ბოლოს, ტრავმული ქირურგიის განვითარებით, ის არაეფექტური აღმოჩნდა კრიტიკული დაზიანებების მქონე პაციენტებში.
ხანგრძლივმა ქირურგიულმა ჩარევამ პაციენტებში პოლიტრავმით, განსაკუთრებით გულმკერდის, მუცლის და კრანიოცერებრალური დაზიანებებით, არასტაბილური ჰემოდინამიკური პარამეტრებით, გამოიწვია სიკვდილი, როგორც ამ ოპერაციების დროს, ასევე მე-5-7 დღეს, განვითარებული მძიმე გართულებებიდან - ზრდასრულთა RDS, მრავლობითი. ორგანოების უკმარისობა, პნევმონია და სეფსისი. უცხოურ ლიტერატურაში ამ პერიოდს სასაზღვრო სახელმწიფოების ეპოქას უწოდებენ - სასაზღვრო ეპოქას. მოსაზღვრე სახელმწიფოების შესაფასებლად 1990 წ. ჰონოვერის პოლიტრავმების სკოლამ შესთავაზა სისტემა დაზიანების კონტროლი, დაზიანების კონტროლი. ეს პრინციპი მოიცავს განცალკევებას ქირურგიული მოვლაორ ან მეტ ეტაპად მძიმე დაზიანებების შემთხვევაში, როდესაც გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის ტრავმული ხასიათი და ხანგრძლივობა აღემატება სხეულის ფუნქციურ შესაძლებლობებს, ხოლო დაზიანებული სტრუქტურების დაუყოვნებელი და საბოლოო აღდგენა გამოიწვევს მსხვერპლის სიკვდილს ან სერიოზულს. პოსტოპერაციული გართულებები. შედარებითი მახასიათებლები ETS-ის და DCS-ის ტაქტიკამ, რომელიც განხორციელდა G. Taeger et al.-ის მიერ, აჩვენა, რომ DCS-ით ქირურგიული სისხლის დაკარგვა 10-ჯერ ნაკლებია, ოპერაციის ტრავმული ეფექტი და პოსტოპერაციული გართულებები საგრძნობლად მცირდება.
პ. ჰარვუდის და სხვების აზრით, დაზიანების კონტროლის პროტოკოლის გამოყენებისას ზრდასრულთა RDS და სეფსისი უფრო იშვიათად ვითარდება, ვიდრე დახმარების გაწევისას ETC პრინციპის მიხედვით. ტერმინი დაზიანების კონტროლის ქირურგია შემოგვთავაზა 1993 წელს M. Rotondo et al. მუცლის დაზიანებების ოპერაციისთვის და შედგებოდა სამი ეტაპისგან. Პირველი ეტაპი - გაჩერებასისხლდენა და ბაქტერიული დაბინძურება მუცლის ღრუ. მეორე არის ინტენსიური ანტიშოკური თერაპია პირობებში ინტენსიური თერაპიის განყოფილება, რომელიც მიზნად ისახავს სასიცოცხლო მნიშვნელობის სტაბილიზაციას მნიშვნელოვანი ფუნქციებისხეულის (მოცირკულირე სისხლის მოცულობის შევსება, კოაგულოპათიის კორექცია, დაზარალებულის დათბობა, ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა, ვენტილაციის მხარდაჭერა, აციდოზის აღმოფხვრა). მესამე ეტაპი არის საბოლოო ქირურგიული მკურნალობა. 2001 წელს ჯ.ჯონსონი და სხვ. გააფართოვა ზიანის კონტროლის კონცეფცია მეოთხე სტადიის - ნულოვანი ადგილის ხაზგასმით, რაც გულისხმობს პრეჰოსპიტალურ უზრუნველყოფას. სამედიცინო დახმარება(უსწრაფესი ტრანსპორტირება სამედიცინო დაწესებულებაში, უმარტივესი ზომები სისხლდენის შესაჩერებლად, ჰიპოთერმიის პრევენცია, მასიური ტრანსფუზიური თერაპიისთვის მომზადება). ამ ტაქტიკამ საგრძნობლად გააუმჯობესა მძიმე პოლიტრავმების შედეგები და შესაძლებელი გახადა მსხვერპლის სიცოცხლისა და ჯანმრთელობის გადარჩენა, რომლებიც ადრე უიმედოდ ითვლებოდნენ. გამოიყო ცალკე ოქმები დაზიანების კონტროლიმუცლის, გულმკერდის, თავის ტვინის, ზურგის და ორთოპედიული დაზიანებებისთვის, რომლებმაც მიიღეს შესაბამისი აღნიშვნები - DCS (დაზიანების კონტროლის ოპერაცია - დაზიანების კონტროლიკუნთოვანი სისტემის დაზიანების კონტროლი).
მძიმე პოლიტრავმის დროს დაზიანების კონტროლის ტაქტიკის ძირითადი პათოფიზიოლოგიური წინაპირობაა მეტაბოლური აციდოზი, pH დონე 7,2-ზე ნაკლები, ჰიპოთერმია, დაზარალებულის სხეულის ტემპერატურა 340C-ზე ნაკლები, ჰიპოტენზია, სისტოლური არტერიული წნევის დონე 90 მმ Hg-ზე ნაკლები. არტ., კოაგულოპათია, გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო 60 წმ-ზე მეტი. ეს ტრიადა განსაზღვრავს სხეულის ფიზიოლოგიურ ზღვარს, რომლის დროსაც ტექნიკურად ყველაზე წარმატებული ოპერაციაც კი განწირულია წარუმატებლობისთვის. ზიანის კონტროლის პრაქტიკაში წარმატებით გამოყენებისთვის აუცილებელია სამი ფაქტორის გულდასმით შეფასება: 1) საწყისი დაზიანების სიმძიმე, პირველი დარტყმა, 2) პაციენტის ბიოლოგიური კონსტიტუცია, ასაკი, სხეულის წონა, თანმხლები დაავადებები, 3) ნომერი საჭირო ოპერაციებიმათი ხანგრძლივობისა და სავარაუდო სისხლის დაკარგვის გათვალისწინებით (მეორე დარტყმა). საფრთხე მეორე დარტყმანებისმიერი ტიპის ოსტეოსინთეზის სტაბილური და სასაზღვრო შესრულება სასწრაფოდ არ იწვევდა გაუარესებას ზოგადი მდგომარეობა. არასტაბილურ ჯგუფში პირველ ეტაპზე გამოიყენება მხოლოდ დაბალტრავმული ოპერაციები და კონსერვატიული მეთოდები. ჯგუფში, პირველ ეტაპზე კრიტიკული გამოიყენება მხოლოდ კონსერვატიული მეთოდებიფიქსაცია. ამ ჯგუფებში სტაბილური ფუნქციური ოსტეოსინთეზი ტარდება მეორე ეტაპზე, ზოგადი მდგომარეობის სტაბილიზაციის შემდეგ, ტრავმის შემდეგ მე-4-14 დღეს.
ამრიგად, ტრავმატოლოგის მოქმედება მძიმე პოლიტრავმის შემთხვევაში დაზიანების კონტროლის ტაქტიკის გამოყენებისას შემდეგია: პრიორიტეტი ენიჭება მუცლის ღრუს, მენჯის, გულმკერდისა და ტვინის ორგანოებზე ოპერაციებს. ეს ოპერაციები იყოფა ორ და ზოგჯერ სამ ეტაპად. პირველ რიგში, მინიმალური სტაბილიზაციის შემდეგ (არტერიული წნევა 90 მმ Hg, პულსი 120 წუთში), დრენაჟი ტარდება ჩვენებების მიხედვით. მკერდილაპაროტომია სისხლდენის სისხლძარღვების ან ორგანოების ტამპონირებით ან დაჭერით. დაზიანებული ნაწლავი ამოღებულია და იზოლირებულია თავისუფალი მუცლის ღრუდან. მიმდინარეობს ჭრილობის შეკერვა უწყვეტი ნაკერი, მხოლოდ კანი. სტაბილიზაციის შემდეგ, 24-36 საათის შემდეგ ლაპაროტომიური ჭრილობა ხელახლა იხსნება და ქირურგიული მკურნალობის მეორე ეტაპი ტარდება ჭრილობის საბოლოო ნაკერებით. მდგომარეობის სიმძიმიდან გამომდინარე, არასტაბილურ და კრიტიკულ პაციენტებში გრძელი მილაკოვანი ძვლების დაზიანებით, პირველ ფაზაში ფიქსაცია კეთდება გარე ფიქსაციის აპარატით (AFD), ჩონჩხის წევით ან თაბაშირის შტრიხით. ზე ღია მოტეხილობებიკრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფი მსხვერპლთათვის მხოლოდ ჭრილობა ირეცხება ანტისეპტიკებით, ხილული უცხო სხეულები, ანტისეპტიკური ბინტი. ქირურგიული მკურნალობა ასევე ტარდება 24-36 საათის შემდეგ. ჩაძირვის ოსტეოსინთეზისთვის დახურული მოტეხილობებიგადაიდო 6-8 დღით.
ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, ჩვენ ვთავაზობთ ალგორითმს პოლიტრავმის დროს გრძელი მილაკოვანი ძვლების მოტეხილობების სამკურნალოდ. მუცლის და გულმკერდის ღრუ), DCO (დაზიანების კონტროლის ორთოპედია - ხასიათდება სისტემური ანთებით მიკროსისხლძარღვთა დაზიანებასთან ერთად, გაზრდილი ინტერსტიციული შეშუპება, უპირველეს ყოვლისა ფილტვების და მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა. ეს ხსნის იმ ფაქტს, როდესაც მძიმე ტრავმის მქონე პაციენტს, რომელსაც რამდენიმე ოპერაცია ჩაუტარდა, სისხლი დანაკარგი ანაზღაურდება ტრანსფუზიით შემოწირული სისხლი, შემცირებული მჟავა-ტუტოვანი და ელექტროლიტური ბალანსითუმცა, 1-2 დღის შემდეგ ისინი ვითარდებიან მძიმე გართულებებიფატალური შედეგით. ორთოპედიაში დაზიანების კონტროლის კონცეფცია გამოიყენება ბარძაყის ძვლის, მენჯის მოტეხილობების დროს წინა და უკანა ნახევარრგოლების დარღვევით, გრძელი მილაკოვანი ძვლების მრავლობითი მოტეხილობების, ბარძაყის და წვივის ავულსიების დროს. დიდი მნიშვნელობაენიჭება შემდეგს: დაზიანება, რომლის უბნები შერწყმულია კუნთოვანი სისტემის დაზიანებასთან. ყველაზე მეტად, გართულებების არასახარბიელო შედეგზე და განვითარებაზე გავლენას ახდენს დახურული დაზიანებაგულმკერდის და ტვინის ტრავმული დაზიანება. ამისთვის ეფექტური აპლიკაციადაზიანების კონტროლი, დაზიანების სიმძიმისა და ზოგადი მდგომარეობის მიხედვით, პოლიტრავმის მქონე პაციენტები დაიყო ოთხ ჯგუფად: სტაბილური, მოსაზღვრე, არასტაბილური, კრიტიკული. მიღებული დაზიანებების სიმძიმე განისაზღვრა პოლიტრავმის სიმძიმის ქულის გამოყენებით AIS-ისა და ISS-ის მიხედვით, ტვინის ტრავმული დაზიანების სიმძიმის გლაზგოს სკალის (CGS) მიხედვით, აგრეთვე სისტოლური არტერიული წნევის, გულისცემის მაჩვენებლების (HR) მიხედვით. ), სუნთქვის სიხშირე (RR), ჰემოგლობინის დონე, ჰემატოკრიტი.
ამრიგად, ზიანის კონტროლი არის ტაქტიკა პოლიტრავმით დაავადებული მსხვერპლების მკურნალობისთვის, რომლებიც არასტაბილურ ან კრიტიკულ მდგომარეობაში არიან. დაზიანების კონტროლის ორთოპედია ეხება იმ პაციენტებს, რომელთა მდგომარეობის სიმძიმე ISS-ის მიხედვით არის 20 ქულაზე მეტი ქალას, გულმკერდის ან მუცლის ღრუს ტრავმასთან ერთად. მკურნალობა შედგება ორი ეტაპისგან: I სტადია - კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფი მსხვერპლებისთვის, დაზიანების მომენტიდან პირველ 24 საათში ტარდება მინიმალური ტრავმა, თავის ტვინზე და მუცლის ღრუს ორგანოებზე ოპერაციის შემდეგ; II სტადია - დაზიანების მომენტიდან 6-8 დღე, სრული სტაბილიზაციის შემდეგ ტარდება საბოლოო ოსტეოსინთეზი.
ლიტერატურა
- აბაკუმოვი მ.მ., ბოგოპოლსკი პ.მ. დაზიანების კონტროლი: რა არის ახალი? ქირურგია. ჟურნალის სახელობის ნ.ი. პიროგოვა, 2007, 11, გვ.59-62.
- ვოინოვსკი A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. დაზიანების კონტროლის ქირურგიული ტაქტიკის თავისებურებები მუცლის მძიმე ტრავმის დროს. ქირურგია. ჟურნალის სახელობის ნ.ი. პიროგოვა, 2007, 11, გვ.55-58.
- გუმანენკო ე.კ. ტრავმის სიმძიმის ობიექტური შეფასება. პეტერბურგი, 1999 წ.
- გუმანენკო E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. თანამედროვე მიდგომებიმენჯის რგოლის არასტაბილური დაზიანებით დაზარალებულთა მკურნალობას. სამხედრო სამედიცინო ჟურნალი 2003, 4, გვ. 17-24.
- ერიუხინ ი.ა. შლიაპნიკოვი S.A. სხეულის ექსტრემალური პირობები. პეტერბურგი, 1999 წ
- კოშჩეევი A.G., Zavrazhnov A.A. ალისოვი პ.გ. სემენოვი A.V. დაზიანების კონტროლის ქირურგიული ტაქტიკა მძიმე საბრძოლო ჭრილობებისა და ტრავმების სამკურნალოდ. სამხედრო სამედიცინო ჟურნალი. 2001, 10, გვ.27-31.
- სოკოლოვი V.A. დაზიანების კონტროლი - თანამედროვე კონცეფციაკრიტიკული პოლიტრავმით დაავადებულთა მკურნალობა. ტრავმატოლოგიისა და ორთოპედიის ბიულეტენი. 2005.1, გვ. 81-84 წწ.
- სოკოლოვი V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garayev D.A. პრაქტიკული გამოყენებადაზიანების კონტროლის კონცეფციები მოტეხილობების მკურნალობაში გრძელი ძვლებიკიდურები პოლიტრავმით დაზარალებულებში. ტრავმატოლოგიისა და ორთოპედიის ბიულეტენი. 2005,1, გვ.3-7.
- სოკოლოვი V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garayev D.A. კიდურების გრძელი ძვლების მოტეხილობების ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკა ადრეული პერიოდიკომბინირებული დაზიანება: მეთოდი. რეკომენდაციები. მ., 2000 წ.
- ჩარჩიან ა.გ., გაბრიელიან ლ.მ., ბახტამიან გ.ა., ჰარუტიუნიან გ.რ., გიულზადიან გ.გ., ბდოიან გ.ა., სარიბეკიან ს.ა. დაზიანების კონტროლის ორთოპედიის კონცეფციის შესახებ.
- შაპოტ იუ.ბ., სელეზნევი ს.ა. რემიზოვი ვ.ბ. მრავლობითი და კომბინირებული ტრავმა, რომელსაც თან ახლავს შოკი. კიშინიოვი, 1993 წ
- ბაჩიკიო გ.ვ. ღვიძლის რთული დაზიანებების მართვა. ტრავმა კვარტ., 2002; 15; 55-76.
- Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. და სხვ. J. Bone Joint Surg., 1997. ტ.79A, გვ.799-809.
- ბოსი მ., თეჯვანი ნ.კ. პოლიტრავმული პაციენტების მოვლის ტენდენციები. ტრავმა, 2004 წელი; 37; 1; 20-28.
- ეპიჰაიმერ მ.ჯ., გრეინჯერ დ.ნ. შოკი, 1997, ტ. 8, გვ.16-26.
- Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. და სხვ. კრიტ. Care Med., 2000. ტ.28, გვ.1370-1375.
- Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. და სხვ. J. Trauma, 1997. ტ.42, გვ.895-903.
- კარლბაუერი ა., ვოიდკე რ. ტრავმატოლოგიისა და ორთოპედიის ბიულეტენი, 2003, ტ.3, გვ. 16-19.
- Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, ტ.77. გვ.302-309/
- Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. და სხვ. J. Trauma, 2001, ტ.50, გვ. 989-1000 წწ.
- პერლ მ., გებჰარდ ფ., კნოფერტ მ.ვ. და სხვ. შოკი, 2003 წ., ტ.19, გვ. 299-304 წწ.
- პრზკოვა რ., Bosch U.J. ტრავმა, 2002 წ., ტ.53, გვ. 765-769 წწ.
- Rotondo M.F., Schwab C.W., იქვე, 1993, ტ. 35, გვ. 375-382 წწ.
- Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. და სხვ. იქვე, 2000, ტ. 48, გვ. 613-621 წწ.
- მადელუნგის დაავადება (O.W. Madelung, გერმანელი ქირურგი, 1846-1926; სინონიმი: მადელუნგის დეფორმაცია, ხელის ქრონიკული სუბლუქსაცია) - ადგილობრივი ფიზური დისპლაზია, რომელიც ხასიათდება დამოკლებით. რადიუსიდა დისლოკაცია (სუბლუქსაცია) ulna, რაც გარეგნულად გამოიხატება ლ...
სიახლეები "დაზიანების კონტროლის" კონცეფციის პრაქტიკული გამოყენების შესახებ კიდურების გრძელი ძვლების მოტეხილობების მკურნალობაში პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში
- სააგენტო Ananova იუწყება საინტერესო კვლევის შესახებ, რომელიც ჩაატარა დანიელი ექიმების ჯგუფმა. ექსპერტთა ჯგუფი Bispebjerg-დან საუნივერსიტეტო კლინიკა(კოპენჰაგენი), ენ მოლერის ხელმძღვანელობით, აღმოაჩინა, რომ იმ პაციენტებს შორის, რომლებსაც ფეხის ოპერაცია უტარდებათ, არამწეველები ან თავშეკავებულები
- როგორც ისრაელის მედია იტყობინება 10 დეკემბერს, რთული 24-საათიანი (!) ოპერაციის დროს, ქირურგებმა შეძლეს ისრაელის ჯარისკაცის გადარჩენა, რომელმაც ებრაულ დასახლებასთან პალესტინელ ტერორისტებთან სროლის შედეგად გასულ კვირას მძიმე ჭრილობა თავის არეში მიიღო. კადიმის. Მიხედვით
დისკუსია „დაზიანების კონტროლის“ კონცეფციის პრაქტიკული გამოყენება კიდურების გრძელი ძვლების მოტეხილობების მკურნალობაში პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში
- იანვარში დაფიქსირდა წვივის კონდილის მოტეხილობა, ოპერაცია - ოსტეოსინთეზი 3 ჭანჭიკით, სტაფილოკოკის გართულება. მუხლის სახსარი. რეაბილიტაცია აპრილში დავიწყე, ყველაფერი გეგმის მიხედვით მიდის, მაგრამ საღამოს ტერფი მეშლება, მუხლი ჯერ არ დაბრუნებულა. როგორ ფიქრობთ, როდის არის ფეხი
- 2000 წლის აპრილში გავიკეთე ოსტეოსინთეზის ოპერაცია მხრის ძვლის კისრის და ბარძაყის შუა მესამედის მოტეხილობისთვის. დღემდე არ არის ბარძაყის სრული შერწყმა. არის თუ არა ეს შერწყმის შეფერხება, თუ ასეა, რა შედეგები მოჰყვება ამას? შესაძლო მიზეზები. ვარ 38 წლის, დაშავებული ავარიის შედეგად.
ზიანის კონტროლის რეანიმაციის სტრატეგია მიზნად ისახავს "ლეტალური ტრიადის" კომპონენტებთან ბრძოლას - კოაგულოპათია, ჰიპოთერმია და აციდოზი, რომლებიც წარმოიქმნება ტრავმული სისხლის დაკარგვის ფონზე და ხელს უწყობს მის გაგრძელებას. ჰიპოპერფუზიის განვითარება იწვევს ჟანგბადის მიწოდების შემცირებას, ანაერობულ მეტაბოლიზმზე გადასვლას, ლაქტატის დაგროვებას და მეტაბოლურ აციდოზის. ანაერობული მეტაბოლიზმი ზღუდავს ენდოგენურ სითბოს გამომუშავებას, ზრდის ჰიპოთერმიას. ჩნდება მანკიერი პათოგენეტიკური წრე. სხეულის ძირითადი ტემპერატურა 35 °C-ზე ნაკლები არის სიკვდილის დამოუკიდებელი პროგნოზირება მძიმე ტრავმის დროს (R.S. Martin et al., 2005).
დაზიანების კონტროლის რეანიმაციის სტრატეგიის ძირითადი კომპონენტებია:
1) დასაშვები (განზრახ) ჰიპოტენზია ინფუზიის მოცულობის შეზღუდვით საიმედო ჰემოსტაზის ჩამოყალიბებამდე;
2) ჰემოსტატიკური რეანიმაციის სტრატეგია, სისხლის კომპონენტების პირველადი შესაძლო გამოყენების ჩათვლით ინფუზიური თერაპიადა ჰემოსტატიკური ფარმაკოლოგიური საშუალებების დანიშვნა;
3) ქირურგიული დაზიანების კონტროლი.
ჰიპოტენზიური რეანიმაციის სტრატეგია (ბოლო ორგანოების პერფუზიის სუბოპტიმალური მოთხოვნების გათვალისწინებით) გულისხმობს კოლოიდური და კრისტალოიდური ინფუზიის მოცულობის შეფერხებას ან შეზღუდვას საიმედო ჰემოსტაზის მიღწევამდე და მიზნად ისახავს განზავებული კოაგულოპათიის თავიდან აცილებას. ამრიგად, კვლევამ აჩვენა, რომ საშუალო არტერიული წნევა(SBP) უდრის 40 მმ Hg. 2 საათის განმავლობაში, გამოიწვია ფატალური ჰიპოპერფუზიის განვითარება და, პირიქით, ჰიპერტენზია, როდესაც SBP ნორმაზე 80%-ზე მეტი იყო, გამოიწვია ფატალური ხელახალი სისხლდენის განვითარება (T. Li et al., 2011). სხვა კვლევამ აღნიშნა, რომ სისტოლური არტერიული წნევა (BPsyst.) 80 მმ Hg-ზე. ADsyst-ის მქონე პაციენტების ჯგუფთან შედარებით. > 100 მმ Hg უზრუნველყოფდა სისხლდენის ეფექტურ კონტროლს. ამიტომ აქტიური სისხლდენის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია სამიზნე არტერიული წნევის შენარჩუნება. 100 მმ Hg-ზე ნაკლები. ამ მიდგომის ეფექტურობა არაერთმა სხვა კვლევამაც დაადასტურა (R.P. Dutton et al., 2012), თუმცა ის ჯერ კიდევ დებატების საგანია. მისაღები ჰიპოტენზიის რეკომენდაციები შედის აშშ-ს სამხედრო სამედიცინო დოქტრინაში (T. J. Hodgetts et al., 2007) და Advanced Trauma Life Support-ის მე-8 გამოცემაში (ATLS, 2008). მისაღები ჰიპოტენზია უკუნაჩვენებია TBI-ში ცერებრალური პერფუზიის წნევის შენარჩუნების აუცილებლობის გამო.
ჰემოსტატიკური რეანიმაციის სტრატეგია მიზნად ისახავს სწრაფად და აქტიური მკურნალობამწვავე პოსტტრავმული კოაგულოპათია და აღიარებულია, როგორც მნიშვნელოვანი ფაქტორიმკურნალობის შედეგის გაუმჯობესება (E. Kirkman et al., 2008). იგი მოიცავს ახლად გაყინული პლაზმის, თრომბოციტების, კრიოპრეციპიტატის, ფიბრინოგენის გამოყენებას, რეკომბინანტული ფაქტორი VIIa, ტრანექსამინის მჟავა, პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატი, კალციუმის დეფიციტის შევსება. ჰემოსტატიკური სისტემის მდგომარეობის მონიტორინგისთვის საკმარისი არ არის მხოლოდ საჯაროდ ხელმისაწვდომი სადიაგნოსტიკო ტესტების გამოყენება (პროთრომბინის დრო, გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო) მათი დაბალი მგრძნობელობისა და შედეგების მიღების ხანგრძლივობის გამო, მაგრამ რეკომენდებულია თრომბოელასტოგრაფიის „საწოლთან“ ტექნიკა. .
მასიური სისხლის გადასხმის აუცილებლობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღება ეფუძნება კლინიკური შეფასება(ვიზუალურად მასიური სისხლდენა; კიდურების ორმხრივი პროქსიმალური ტრავმული ამპუტაცია; სისხლდენა ტორსის მიდამოში და ცალმხრივი პროქსიმალური ტრავმული ამპუტაცია), ასევე ასეთის არსებობა. კლინიკური ნიშნები, როგორც სხეულის ტემპერატურის დაქვეითება 35 °C-ზე ქვემოთ, BPsist. 90 მმ Hg-ზე ნაკლები. და ლაბორატორიული ცვლილებები (INR > 1.5; ბაზის დეფიციტი (BE > -6); ჰემოგლობინი< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по მინიმუმთრომბოციტების ერთი ერთეული სისხლის წითელი უჯრედების ყოველ ხუთ ერთეულზე. არ არის რეკომენდებული სისხლის წითელი უჯრედების გამოყენება ორ კვირაზე მეტი ვადით, რადგან ეს დაკავშირებულია სიხშირის მატებასთან. ინფექციური გართულებებიდა მრავალი ორგანოს უკმარისობა.
მეტაბოლური აციდოზის კორექცია მოითხოვს ორგანოთა ნორმალური პერფუზიის აღდგენას და მხოლოდ ხანდახან ბუფერული ხსნარების გამოყენებას (Boyd J.H. et al., 2008).
ქირურგიული დაზიანების კონტროლი არის მნიშვნელოვანი კომპონენტიანტიშოკური თერაპია და გულისხმობს ანატომიური მთლიანობის ნაცვლად ნორმალური ფიზიოლოგიური პარამეტრების პირველად აღდგენას: სისხლდენის შეჩერება, ჭრილობების პირველადი ქირურგიული მკურნალობა, კუპეს სინდრომის პროფილაქტიკა, ძვლის მოტეხილობების პირველადი (ჩვეულებრივ ექსტრაფოკალური) ლითონის ოსტეოსინთეზი. აღდგენითი და რეკონსტრუქციული ოპერაციები ტარდება მას შემდეგ, რაც პაციენტი ნორმალურად აღდგება ფიზიოლოგიური მაჩვენებლები(Shapiro M.B. et al., 2000).
ამრიგად, განხორციელებისას „ზარალის კონტროლის“ სტრატეგიის ფორმირება და მიმდინარე განვითარება ინტენსიური ზრუნვაპოლიტრავმით დაავადებული პაციენტები საშუალებას გაძლევთ გავლენა მოახდინოთ "ლეტალური ტრიადის" კომპონენტებზე და არის საფუძველი მკურნალობის შედეგების გაუმჯობესებისა და პაციენტების გადარჩენის მაჩვენებლის გაზრდისთვის, როგორც მშვიდობიან პერიოდში, ასევე სამხედრო ოპერაციების დროს (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).
თავი 10 ჭრილობებისა და დაზიანებების დაპროგრამებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკა (დაზიანების კონტროლის ქირურგია)
თავი 10 ჭრილობებისა და დაზიანებების დაპროგრამებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკა (დაზიანების კონტროლის ქირურგია)
საბრძოლო ჭრილობებისა და ტრავმების მკურნალობის ტრადიციული მიდგომა არის ყველა არსებული დაზიანების დაუყოვნებელი და საბოლოო აღმოფხვრა. თუმცა, რიგ დაჭრილებში, გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის ტრავმული ხასიათი და ხანგრძლივობა შესაძლოა აღემატებოდეს სხეულის ფუნქციურ შესაძლებლობებს და ამომწურავ აღდგენას. დაზიანებული ორგანოებიდა სტრუქტურები იწვევს ან საოპერაციო მაგიდაზე დაჭრილის გარდაუვალ სიკვდილს, ან მძიმე, ზოგჯერ შეუქცევადი პოსტოპერაციული გართულებების განვითარებას.
კიდევ ერთი მიდგომა მძიმე ჭრილობებისა და დაზიანებების სამკურნალოდ, რომელთა პროპორცია თანამედროვეა ადგილობრივი ომებიდა შეიარაღებული კონფლიქტები სტაბილურად იზრდება, არის ტაქტიკის გამოყენება დაპროგრამებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობა(ZMHL). ასეთი ტაქტიკის მაგალითია როცა ცეცხლსასროლი ჭრილობებიმუცელი შეიძლება იყოს დაპროგრამებული სანიტარული რელაპაროტომიის მეთოდი, ისევე როგორც მეორეხარისხოვანი ოპერაციები ("მეორე ხედვის ოპერაციები"). ქირურგიული ტაქტიკა უფრო ფართოდ განვითარდა და გამოიყენება დაპროგრამებულ ინტერვენციებს შორის. "დაზიანების კონტროლი"*.
„დაზიანების კონტროლის ოპერაცია“ არის დაპროგრამებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული ტაქტიკა, რომელიც მიზნად ისახავს განვითარების თავიდან აცილებას. არასახარბიელო შედეგიჭრილობები და დაზიანებები პირველი ქირურგიული ჩარევის მოცულობის შემცირებით და დაზიანებული ორგანოებისა და სტრუქტურების საბოლოო აღდგენის გადაადგილებით სხეულის სასიცოცხლო ფუნქციების სტაბილიზაციამდე.
* დაზიანების კონტროლი - შემოსული ლიტერატურული თარგმანიინგლისურიდან - "დაზიანების კონტროლი". ეს არის საზღვაო ტერმინი, რაც ნიშნავს ნებისმიერი საშუალების გამოყენებას ჩაძირული გემის გადასარჩენად ბრძოლისთვის.
10.1. განვითარების ისტორია
სანამ „დაზიანების კონტროლის“ ქირურგიული ტაქტიკა გამოიყენებოდა, როგორც დამოუკიდებელი მიდგომა ჭრილობებისა და დაზიანებების სამკურნალოდ, შემუშავდა მისი ინდივიდუალური ელემენტები. ეს ელემენტები იყო: ღვიძლის ჭრილობის ტამპონადა გაზის ტამპონით დაზიანების შემთხვევაში ( პრინგლ ჯ., 1908 წ), შემოკლებით დებრიდინგინაწლავის ცეცხლსასროლი ჭრილობები დაზიანებული ადგილის წინა მხარეს მიტანით მუცლის კედელი, ძირითადი არტერიების დროებითი პროთეზირება, თერაპიული და სატრანსპორტო იმობილიზაცია.
„დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკა ჩამოყალიბდა მე-20 საუკუნის მეორე ნახევარში. მიზეზი, რამაც გამოიწვია მისი გამოჩენა, ერთი მხრივ, ხარისხის გაუმჯობესება იყო პრეჰოსპიტალური მოვლადა პრეჰოსპიტალური ეტაპის ხანგრძლივობის შემცირება, რამაც თავის მხრივ გამოიწვია სამედიცინო დაწესებულებებში მიტანილ დაჭრილებში დაზიანებების სიმძიმის მატება. მეორე მხრივ, ანესთეზიოლოგიისა და რეანიმაციის ინტენსიური განვითარება და ახალი დაზიანებების დანერგვა ქირურგიაში. სამედიცინო ტექნოლოგიებიმნიშვნელოვნად გააფართოვა ჭრილობებისა და დაზიანებების ქირურგიული მკურნალობის შესაძლებლობები.
თავდაპირველად, "დაზიანების კონტროლის" ტაქტიკა გამოიყენებოდა ექსკლუზიურად ღვიძლის დაზიანებისთვის ( ლუკას ს., ლეჯერვუდ ა., 1976), შემდეგ მუცლის მრავლობითი დაზიანებით ( Stone H., 1983). შემდგომში გაჩნდა გამოცდილება „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკის გამოყენებისას მძიმე დაზიანებებიდა სხვა ანატომიური უბნების დაზიანებები.
10.2. თანამედროვე გაგება
ქირურგიული ტაქტიკა "დაზიანების კონტროლი"
ჭრილობებში და დაზიანებებში
კლასიკური სცენარის მიხედვით, „დაზიანების კონტროლის“ ქირურგიული ტაქტიკა ტარდება დაჭრილ პაციენტებში, რომლებიც ქირურგთან მიყვანის დროს, არიან თავიანთი ფიზიოლოგიური შესაძლებლობების ზღვარზეან მათი არასტაბილური მდგომარეობა ვითარდება საოპერაციო მაგიდაზე. ერთის კედლებში სამედიცინო დაწესებულებატარდება სამი ეტაპი ეს
ტაქტიკა, რომელიც მოიცავს: სისხლდენის დროებით ან სამუდამოდ შეჩერებას, ღრუ ორგანოების შიგთავსით სხეულის ღრუს ინფექციის თავიდან აცილებას და ღრუების და ჭრილობების დროებით დახურვას. (Პირველი ნაბიჯი); ინტენსიურ თერაპიაში, სანამ სხეულის ძირითადი სასიცოცხლო ფუნქციები არ დასტაბილურდება (მეორე ეტაპი); განმეორებით ქირურგიული ჩარევაყველა დაზიანების საბოლოო გამოსწორების მიზნით (მესამე ეტაპი).
ამჟამად გაფართოვდა „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკის მიზნები და გამოყენების სფერო. ამრიგად, აშშ-ს არმიის სამხედრო ქირურგები ერაყის ომის რთულ პირობებში ამ ტაქტიკას იყენებდნენ მძიმედ დაჭრილებზე. კომპენსირებული ფიზიოლოგიური მაჩვენებლებით. მსგავსი მიდგომა გამოიყენეს სამხედრო სამედიცინო აკადემიის სამხედრო საველე ქირურგიის განყოფილების სპეციალისტებმა. ᲡᲛ. კიროვი ჩრდილოეთ კავკასიაში ბრძოლების დროს, როდესაც მრავალსაფეხურიანი მკურნალობის ტაქტიკა იძულებული გახდა გამოეყენებინა სამედიცინო მომსახურების შეზღუდული ძალებითა და საშუალებებით კლინიკური მკურნალობის სტადიაზე.
სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, MHCL ტაქტიკის გამოყენების ჩვენებები დადგენილია არა მხოლოდ დაჭრილების ზოგადი მდგომარეობის სიმძიმის საფუძველზე, არამედ მაშინაც, როდესაც იცვლება ქირურგიული მოვლის სამედიცინო და ტაქტიკური პირობები (მასობრივი მიღების შემთხვევაში. დაჭრილი, დეფიციტი სამედიცინო პერსონალი, საოპერაციო მაგიდები, სისხლის პროდუქტები და ა.შ.). ეს მიდგომა გულისხმობს ZMHL ტაქტიკის ძირითადი ტექნიკის შესრულებას ერთ ეტაპზე სამედიცინო ევაკუაცია(CCP უზრუნველყოფის სტადია) საბოლოო ქირურგიული მკურნალობა სამედიცინო ევაკუაციის შემდეგ ეტაპზე (SCP უზრუნველყოფის ეტაპი).
ამრიგად, დღეს „დაზიანების კონტროლის“ ქირურგიული ტაქტიკა აღარ გამოიყენება მხოლოდ როგორც უკიდურესი ზომა მძიმე დაჭრილთა ქირურგიული მკურნალობისას. ამ ასპექტში აუცილებელია განასხვავოთ ZMHL ტაქტიკის გამოყენება სასიცოცხლო ნიშნებიდა სამედიცინო და ტაქტიკური ჩვენებების მიხედვით. მიუხედავად იმისა, რომ დაჭრილთა ამ ჯგუფებში შემოკლებული ოპერაციების ტექნიკა თითქმის ერთნაირია, ტაქტიკის განხორციელების მიზნები და მეთოდები შესამჩნევად განსხვავებულია.
10.3. განაცხადის კრიტერიუმები
ქირურგიული ტაქტიკა "დაზიანების კონტროლი"
სასიცოცხლო ჩვენებების მიხედვით
1. დაკავშირებულია დაზიანების მოცულობასთან და ქირურგიული ჩარევის სირთულესთან.
ა. უშუალოდ სისხლდენის შეჩერების შეუძლებლობა:
კისრის დიდი გემების დაზიანება ძნელად მისადგომ ადგილას (შიდა საძილე არტერია და შიდა საუღლე ვენათავის ქალას ძირში, ხერხემლის არტერია);
შუასაყარის დიდი გემების დაზიანება და გულმკერდის კედლის სისხლძარღვების მრავლობითი დაზიანება;
ღვიძლისა და რეტროპერიტონეალური სივრცის სისხლძარღვების მძიმე დაზიანება (რეტროჰეპატური ქვედა ღრუ ვენა, მუცლის აორტა და მისი ვისცერული ტოტები);
მცირე მენჯის სისხლძარღვების (მათ შორის გახეხილი ინტრამენჯის ჰემატომების) და გლუტალური რეგიონის გემების დაზიანება;
მენჯის ძვლების უკანა ნახევარრგოლის არასტაბილური მოტეხილობები. B. კომბინირებული და მრავლობითი დაზიანებების არსებობა:
კისრის, გულმკერდის, მუცლის, მენჯის მრავალორგანული დაზიანებები დიდი გემების დაზიანებასთან ერთად;
კომბინირებული დაზიანებები სისხლდენის კონკურენტულ წყაროებთან;
დაზიანებები, რომლებიც საჭიროებენ კომპლექსურ რეკონსტრუქციულ ჩარევას (ტრაქეისა და ხორხის პლასტიკა, პანკრეატიკოდუოდენექტომია, კომპლექსური სისხლძარღვების პლასტიკა).
2. ასოცირდება მდგომარეობის სიმძიმესთან და განვითარებულ გართულებებთან.
ა. ფიზიოლოგიური ჩვენებები:
არასტაბილური ჰემოდინამიკა, რომელიც საჭიროებს ინოტროპულ მხარდაჭერას (sBP< 70 мм рт.ст.);
მძიმე მეტაბოლური აციდოზი (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 მმოლ/ლ) და ბაზის დეფიციტი (<-15 ммоль/л);
ჰიპოთერმია (სხეულის ტემპერატურა< 35 ?C);
მიოკარდიუმის ელექტრული არასტაბილურობა.
B. გაზრდილი მკურნალობის მოთხოვნები:
მასიური სისხლის გადასხმა (მთლიანი სისხლის 15 სტანდარტულ ერთეულზე მეტი) 21;
ხანგრძლივი ოპერაცია (90 წუთზე მეტი).
ბ. ინტრაოპერაციული გართულებების გაჩენა:
კოაგულოპათია;
ლაპაროტომიური ჭრილობის დახურვის შეუძლებლობა პერიტონიტისა და ნაწლავის პარეზის გამო.
10.4. ქირურგიული ტაქტიკის „დაზიანების კონტროლის“ გამოყენების კრიტერიუმები სამედიცინო და ტაქტიკური ჩვენებების მიხედვით
ა დაჭრილთა მასობრივი შემოდინება. B. ქირურგის არასაკმარისი კვალიფიკაცია კომპლექსის შესასრულებლად
რეკონსტრუქციული ქირურგია.
B. სამედიცინო სამსახურის შეზღუდული ძალები და საშუალებები.
დამატებითი, უფრო სპეციფიკური კრიტერიუმები „დაზიანების კონტროლის“ ქირურგიული ტაქტიკის გამოყენებისათვის არის სამხედრო სამედიცინო აკადემიის სამხედრო ქირურგიის განყოფილებაში შემუშავებული სასწორები ლეტალური შედეგის ალბათობის პროგნოზირებისთვის (VPH-CT სკალა - კისრის და VPH-CT სკალა - მუცელი). ამ სკალებში, ყველაზე ინფორმაციული და ადვილად ამოსაცნობი ნიშნები (როგორიცაა SBP-ის მნიშვნელობა მიღებაზე, მრავალორგანული დაზიანების არსებობა, სისხლის დაკარგვის სავარაუდო რაოდენობა, არასტაბილური ჰემოდინამიკა ოპერაციის დროს და ა.შ.) ენიჭება წერტილის გრადაცია. სიკვდილიანობის ალბათობის ინდექსის გამოთვლა ხდება თითოეული ნიშნის მნიშვნელობის თანმიმდევრული განსაზღვრით და მათი შეჯამებით. ამ ინდექსის გარკვეული მნიშვნელობებით, დაჭრილებში სიკვდილის ალბათობა შეიძლება აღემატებოდეს 95%-ს, რაც მიუთითებს დაპროგრამებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული ტაქტიკის გამოყენების შესახებ.
მთლიანი სისხლის 1 სტანდარტული ერთეული უდრის 400 მლ ჰემოგლობინის კონცენტრაციით 150 გ/ლ.
10.5. ქირურგიული ტაქტიკის ეტაპები და ელემენტები „დაზიანების კონტროლი“
ქირურგიული ტაქტიკა „დაზიანების კონტროლი“ ტარდება 3 ეტაპად. ეტაპი 1 - პირველადი გადაუდებელი ოპერაცია შემცირებული მოცულობით. ეტაპი 2 - ინტენსიური თერაპია სხეულის სასიცოცხლო ფუნქციების სტაბილიზებამდე (ან, სამედიცინო და ტაქტიკური ჩვენებების მიხედვით "დაზიანების კონტროლის" ტაქტიკის გამოყენებისას - პლუს - დაჭრილების სასწრაფო ევაკუაცია წინსვლის სამედიცინო ცენტრში).
ეტაპი 3 - განმეორებითი დაგეგმილი ქირურგიული ჩარევა ყველა დაზიანების გამოსასწორებლად.
1 ეტაპის ამოცანები„დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკაა: სისხლდენის დროებითი ან მუდმივი შეჩერება; სხეულის ღრუების და ქსოვილების შემდგომი ინფექციის პროფილაქტიკა ღრუ ორგანოების შიგთავსით (ნაწლავის შიგთავსი, ნაღველი, შარდი, ნერწყვი); ღრუების დროებითი დალუქვა, ჭრილობების დახურვა და ძვლის მოტეხილობების იმობილიზაცია. სისხლდენის დროებითი ან მუდმივი შეჩერება კეთდება: მცირე დაზიანებული სისხლძარღვების ლიგატით ან აღდგენით (სურ. 10.1, 10.2, ფერადი ილუსტრაცია); პარენქიმული ორგანოების (ფილტვები, თირკმელები, ელენთა) სისხლძარღვთა პედიკულებზე რბილი დამჭერების დადება ან განადგურებისას მათი მოცილება (სურ. 10.3, ფერადი ილუსტრაცია); ძირითადი არტერიების დროებითი სისხლძარღვთა პროთეზირება (სურ. 10.4, ფერადი ილუსტრაცია); ჰემოსტატიკური ტურნიკის გამოყენება (კიდურების გამოყოფისა და განადგურებისთვის); დაზიანებული უბნის მჭიდრო ტამპონადა, მაგალითად, ცხვირის ღრუ, ნეკნების მრავლობითი მოტეხილობის ადგილები, ღვიძლის ჭრილობები, რეტროპერიტონეალური სივრცე და მენჯის ღრუ, გლუტალური და წელის მიდამოების კუნთოვანი მასები (ნახ. 10.5, ფერადი ილუსტრაცია); ბალონური კათეტერების გამოყენება (გულის, ღვიძლის, დიდი ღრუს სისხლძარღვების ჭრილობებისთვის), რომელთა გამოყენება შესაძლებელია როგორც ენდოვასკულარულად (სურ. 10.6, ფერადი ილუსტრაცია) ასევე ბუშტის შეყვანით და ჭრილობის არხში (ნახ. 10.7);
ბრინჯი. 10.7.ღვიძლის მარჯვენა წილის გამტარი არხის ბალონური ოკლუზია
Ganz-ის ჩარჩოს გამოყენება (მენჯის ძვლების უკანა ნახევარრგოლის არასტაბილური მოტეხილობისთვის მიმდინარე ინტრამენჯის სისხლდენით). ამ მეთოდების შესრულების ტექნიკას აქვს საკუთარი მახასიათებლები. მაგალითად, ღვიძლის ტამპონადამდე უნდა მოხდეს დაზიანებული წილის მობილიზება და შეკუმშვა, ტამპონები უნდა იყოს ჩასმული დაზიანებული წილის ზემოთ და ქვემოთ (ან წინ და უკან), ხოლო ტამპონების წნევის ვექტორებმა უნდა აღადგინონ ქსოვილის სიბრტყეები. თეძოსა და ბარძაყის არტერიების დროებით ჩანაცვლებას თან უნდა ახლდეს ფეხის ოთხი კუნთოვანი ნაწილის ფასციოტომია. პარენქიმული ორგანოების განადგურებული ნაწილების მოცილება საუკეთესოდ ხდება საკერავი მოწყობილობების გამოყენებით.
ღრუ ორგანოების შიგთავსით ღრუების და ქსოვილების შემდგომი ინფექციის პრევენცია მიღწეული:
ღრუ ორგანოების (საყლაპავი, წვრილი ნაწლავი, მსხვილი ნაწლავი, შარდის ბუშტი) წვრილი ჭრილობების შეკერვა უწყვეტი ერთ რიგიანი ნაკერით;
ღრუ ორგანოების განადგურებული მონაკვეთების ობსტრუქციული რეზექცია მათი მთლიანობის აღდგენის გარეშე ბოლოების შეკვრით (ნახ. 10.8) (ნაკერი ჩანთით ან ერთი რიგის ნაკერით, ლიგირება სქელი ძაფით, სამაგრის წასმა) ან აპლიკაციით. ფისტულების;
ბრინჯი. 10.8.წვრილი ნაწლავის ობსტრუქციული რეზექცია
დროებით შეჩერებული სტომების გამოყენება ნაღვლის საერთო სადინრის, პანკრეასის სადინრის, ნაღვლის ბუშტის, შარდსაწვეთის, საყლაპავის დაზიანების შემთხვევაში (ნახ. 10.9, ფერადი ილუსტრაცია) ან მალამოს ტამპონებით დაზიანების არეალის დელიმიტირება დრენაჟით უშუალოდ ჭრილობაზე. ეს სტრუქტურები. გარდა ამისა, ტრაქეის ფართო დაზიანება შეიძლება დროებით აღმოიფხვრას ჭრილობის მეშვეობით ენდოტრაქეალური მილის (ან ტრაქეოსტომიის კანულის) შეყვანით (ატიპიური ტრაქეოსტომია), ხოლო დიდი ბრონქები - წილის ან მთელი ფილტვის აპარატური რეზექციის გზით.
ღრუების დროებითი დალუქვა და ჭრილობების დახურვა წარმოებული: თორაკოტომიის ჭრილობისთვის - ერთი უწყვეტი ნაკერით ყველა ფენით
გულმკერდის კედელი; ლაპაროტომიის ჭრილობისთვის - კანზე დროებით შეწყვეტილი ნაკერების წასმით ან კანის თეთრეულის პინცეტით მიტანით, ხოლო ჭრილობის კიდეების კანქვეშა კირშნერის ნემსებით ან სტერილური პლასტიკური ჩანთის შეკერვით ჭრილობის კიდეებზე (ნახ. 10.10, ფერი. ილუსტრაცია). ლაპაროტომიის ჭრილობის დალუქვისას ძალზე მნიშვნელოვანია მენჯის ღრუში სქელი დრენაჟის დაყენება ჰემოსტაზის გასაკონტროლებლად, ხოლო მუცლის კუპე სინდრომის თავიდან ასაცილებლად - აპონევროზის არ დაკერვა;
რბილი ქსოვილების სისხლმდენი ჭრილობების დროს - ჭრილობის არხში შეყვანილ ტამპონებზე კანის იშვიათი ნაკერების წასმის გზით (ა. ლუდის მიხედვით). კიდურების დაზიანებების შემთხვევაში, „დაზიანების კონტროლის“ ქირურგიული ტაქტიკის პირველი ეტაპი სრულდება ფიქსაციის რეჟიმში ჯოხებით ან ქინძისთავი მოწყობილობებით ძვლის მოტეხილობების იმობილიზაციით. პირველი ეტაპის ხანგრძლივობა არ უნდა აღემატებოდეს 90 წუთს. დასრულების შემდეგ დაჭრილები რეანიმაციულ განყოფილებაში გადაიყვანეს.
2 ეტაპის ამოცანები„დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკა: სისხლის მოცულობის შევსება; კოაგულოპათიის კორექცია; აციდოზის აღმოფხვრა; გრძელვადიანი სუნთქვის მხარდაჭერა; პროფილაქტიკური ანტიბაქტერიული თერაპია; დაჭრილების გათბობა.
სისხლის მოცულობის შევსება უნდა განხორციელდეს დიდი მოცულობის ინფუზიებით და გადასხმებით, სასურველია სისტემური მიმოქცევის გზით (ინტრააორტული). განსაკუთრებული მნიშვნელობა უნდა მიენიჭოს სისხლის რეინფუზიას გულმკერდისა და მუცლის არეში დაჭრილებში. კოაგულოპათიის კორექცია ხორციელდება ახალი გაყინული პლაზმის, კრიოპრეციპიტატის, თრომბოციტების მასის გადასხმით, პროტეაზას ინჰიბიტორების და გლუკოკორტიკოიდების დიდი დოზების შეყვანით. მასიური რეინფუზიის შემთხვევაში აუცილებელია ჭარბი ჰეპარინის ინაქტივაცია პროტამინის სულფატის მიღებით.
ყველა დაჭრილი უნდა გაცხელდეს ხელმისაწვდომი მეთოდებით (საბნებით, გამაცხელებელი ბალიშებით, საინფუზიო საშუალების დათბობით). ცენტრალურ ჰემოდინამიკას მხარს უჭერს ინოტროპული პრეპარატები (დოფამინი, ადრენალინი). პროფილაქტიკური ანტიბაქტერიული თერაპია ტარდება II-III თაობის ცეფალოსპორინებით ამინოგლიკოზიდებთან და მეტროგილთან ერთად.
ინტენსიური თერაპიის დროს უნდა ჩატარდეს ძირითადი სასიცოცხლო მაჩვენებლების მონიტორინგი (პულსი, არტერიული წნევა, სისხლის წითელი უჯრედების რაოდენობა, ჰემოგლობინი, შარდი, სუნთქვის და კოაგულაციის პარამეტრები, ბიოქიმიური სისხლის პარამეტრები). „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკის მეორე ეტაპის ხანგრძლივობა (უკიდურესად მძიმე არასტაბილურ მდგომარეობაში მყოფი დაჭრილების მკურნალობისას) შეადგენს 25-4 საათს.
დაჭრილების მდგომარეობის სტაბილიზაციის კრიტერიუმებიგათვალისწინებულია: SBP≥100 მმ Hg, გულისცემა≤100 წუთში, ჰემატოკრიტი ≥30%, მდგომარეობის სიმძიმის ინდექსი
დაჭრილი VPH-SG შკალაზე≤40 ქულა, VPH-SS სკალაზე<70 баллов (состояние субкомпенсации).
ამ მაჩვენებლების მიღწევის შემდეგ, მე-3 ეტაპიქირურგიული ტაქტიკა „დაზიანების კონტროლი“, რომლის მიზანია ყველა დაზიანების საბოლოო ქირურგიული კორექტირება .
პრიორიტეტული ქირურგიული ჩარევებია: კისრის დიდი სისხლძარღვების საბოლოო აღდგენა, ღრუები,
მენჯი და კიდურები; ტამპონირებული უბნების განმეორებითი გადახედვა ტამპონების ჩანაცვლებით ჰემოსტატიკური საშუალებებით (ჰემოსტატიკური ღრუბლები ან ფილმები) ან პარენქიმულ ორგანოებზე რეკონსტრუქციული ჰემოსტატიკური ოპერაციებით; რეკონსტრუქციული ჩარევები ღრუ ორგანოებზე (გაკერვა, რეზექცია, უწყვეტობის აღდგენა, ოსტომია, ზონდის დეკომპრესია); ღრუების და ფიჭური სივრცეების სანიტარული და დრენაჟი (გულმკერდის და მუცლის ღრუები, რბილი ქსოვილების ფართო ჭრილობების პარავეზიკული და პარარექტალური სივრცეები); ცეცხლსასროლი ჭრილობების დაგვიანებული (ან დაგვიანებული) PST. სამედიცინო და ტაქტიკური ჩვენებების მიხედვით დაპროგრამებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკის გამოყენებისას განმეორებითი ქირურგიული ჩარევა ტარდება სამედიცინო ევაკუაციის შემდეგ ეტაპზე. ამ შემთხვევაში, განმეორებითი ოპერაციების დრო შეიძლება განისაზღვროს დაჭრილების ტრანსპორტირების დროით, ზოგადი მდგომარეობის სტაბილურობით ან სხვა გადაუდებელი სიტუაციების განვითარებით (განმეორებითი სისხლდენა, მუცლის განყოფილების სინდრომი, პერიტონიტი, კუნთების არაკომპენსირებული იშემია. კიდურები და ა.შ.).
მუცლის არეში დაჭრილთათვის ქირურგიული ტაქტიკის „დაზიანების კონტროლის“ მე-3 ეტაპის მახასიათებელია არა მხოლოდ რეკონსტრუქციული ოპერაციების შესრულება, არამედ შემდგომი დაპროგრამებული სანიტარული რელაპაროტომია. მენჯის ძვლებისა და კიდურების მოტეხილობების საბოლოო შემცირება და ფიქსაცია შეიძლება განხორციელდეს პირველადი გადაუდებელი ჩარევის შემდეგ 3-7 დღეს. "ორთოპედიული დაზიანების კონტროლის" ტაქტიკა), ხოლო ხერხემალზე სტაბილიზაციის ოპერაციები ტარდება დაგეგმილის მიხედვით - დაჭრილების მდგომარეობის კომპენსაციის ფონზე.
ადგილობრივ ომებსა და შეიარაღებულ კონფლიქტებში მძიმე ჭრილობებისა და დაზიანებების პროგრამირებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკის გამოყენების გამოცდილებამ ბოლო წლებში აჩვენა თავისი მნიშვნელოვანი უპირატესობა ტრადიციულ მიდგომასთან შედარებით. შესაძლებლობა
დაზიანების კონტროლის ქირურგია
"თანამედროვე ქირურგია უსაფრთხოა პაციენტისთვის. თანამედროვე ქირურგმა უნდა გახადოს პაციენტი უსაფრთხო თანამედროვე ქირურგიისთვის." -ლორდ მოინიჰანი
შესავალი ქირურგიული ტაქტიკა
სტანდარტული ქირურგიული მიდგომა: რეანიმაცია - ქირურგია - სიკვდილი
დაზიანების კონტროლი: რეანიმაცია - ოპერაცია - IT - ოპერაცია - IT
ტაქტიკის ცენტრალური პრინციპი
თუ მეტაბოლური უკმარისობა უკვე დადგინდა, მაშინ უკიდურესად რთულია სისხლდენის შეჩერება და დარღვევების გამოსწორება. იმისთვის, რომ პაციენტი გადარჩეს, ოპერაცია ისე უნდა დაიგეგმოს, რომ პაციენტი გადაიყვანონ ICU-ში, სადაც მისი გათბება და ჰიპოთერმიისა და აციდოზის კორექტირება მოხდება. მხოლოდ ამ კორექციის შემდეგ შეიძლება ჩატარდეს აუცილებელი საბოლოო ოპერაცია, ე.ი.<этапная операция>.
ეტაპობრივი ლაპაროტომია.
პირველი ოპერაციის პრინციპები
ქირურგია
სამი აშლილობა - ჰიპოთერმია, აციდოზი და კოაგულოპათია - სწრაფად ვითარდება პაციენტში მასიური ტრავმული სისხლის დაკარგვით და ქმნის მანკიერ წრეს, რომლის გარღვევაც ზოგჯერ შეუძლებელია. 1. ჰიპოთერმია
მასიური ტრავმის მქონე პაციენტების უმეტესობა ჰიპოთერმულია გადაუდებელი დახმარების ოთახში მოხვედრისას შემთხვევის ადგილზე ამინდის პირობების გამო. არაადეკვატური დაცვა, ინტრავენური სითხის თერაპია და სისხლის მუდმივი დაკარგვა აუარესებს ჰიპოთერმიას. ჰემორაგიული შოკი იწვევს უჯრედული პერფუზიის და ჟანგბადის დაქვეითებას და სითბოს არაადექვატურ გამომუშავებას. ჰიპოთერმიას აქვს შთამბეჭდავი სისტემური ეფექტი სხეულის ფუნქციონირებაზე, მაგრამ რაც მთავარია ჩვენს კონტექსტში, ის ზრდის კოაგულოპათიას და გავლენას ახდენს ჰემოსტაზის მექანიზმებზე.
არაკორექტირებული ჰემორაგიული შოკი იწვევს უჯრედების არაადექვატურ პერფუზიას, ანაერობულ მეტაბოლიზმს და რძემჟავას წარმოებას. ეს იწვევს ღრმა მეტაბოლურ აციდოზს, რომელიც გავლენას ახდენს კოაგულაციის მექანიზმებზე და ზრდის კოაგულოპათიას და სისხლის დაკარგვას. 3. კოაგულოპათია
ჰიპოთერმია, აციდოზი და სისხლის მასიური გადასხმის შედეგები იწვევს კოაგულოპათიის განვითარებას. მაშინაც კი, თუ მიღწეულია სისხლდენის მექანიკური კონტროლი, პაციენტს შეუძლია განაგრძოს სისხლდენა ყველა ჭრილობის ზედაპირიდან. ეს იწვევს ჰემორაგიულ შოკს, ჰიპოთერმიის და აციდოზის გაუარესებას, მანკიერი წრის გაძლიერებას.
ზოგიერთი ნამუშევარი ცდილობდა დადგინდეს<пороговые
уровни>"დაზიანების კონტროლის" ოპერაციაზე გადასვლის პარამეტრები. მოხსენიებულია ისეთი კრიტერიუმები, როგორიცაა pH<7.2, температура
<ядра>32C-ზე ნაკლები, გადასხმა პაციენტს bcc-ზე მეტი მოცულობის. თუმცა, თუ ამ დონეებს მიაღწიეთ, უკვე გვიანია. ტრავმატოლოგმა უნდა გადაწყვიტოს ტაქტიკაზე გადასვლა
ასე რომ, პირველადი ოპერაციის პრინციპები
1. შეაჩერე სისხლდენა
2. ინფექციის პროფილაქტიკა
3. დაცვა შემდგომი დაზიანებისგან
მომზადება. ასეთი პაციენტების საავადმყოფოში მიტანისა და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ყოფნის დრო უნდა იყოს მინიმალური. ყველა არასაჭირო და არასაჭირო კვლევა, რომელიც დაუყოვნებლივ არ შეცვლის პაციენტის მკურნალობის სტრატეგიას, უნდა გადაიდოს. ციკლური სითხის თერაპია ოპერაციამდე უსარგებლოა და მხოლოდ აუარესებს ჰიპოთერმიას და კოაგულოპათიას. კოლოიდური ხსნარები ასევე გავლენას ახდენს სისხლის შედედების ხარისხზე. პაციენტი სწრაფად უნდა გადაიყვანონ საოპერაციო ოთახში სისხლის ნაკადის მოცულობის აღდგენის მცდელობის გარეშე. საჭიროა სისხლდენის ქირურგიული კონტროლი და ერთდროული ენერგიული თერაპია სისხლისა და კოაგულაციის ფაქტორებით. ანესთეზიის ინდუქცია ტარდება საოპერაციო მაგიდაზე, სანამ პაციენტი მზადდება და ჩაცმულია და ქირურგები გაწმენდილია. შოკში მყოფ პაციენტს, როგორც წესი, ესაჭიროება მინიმალური ანალგეზია და უნდა იქნას გამოყენებული ინდუქციის ნაზი, ჰემოდინამიკურად ნეიტრალური მეთოდი. არტერიული კათეტერიზაციის გამოყენება ინტრაოპერაციული მონიტორინგისთვის ღირებულია, მაგრამ მცირე ზომის ვენური ცენტრალური კათეტერი მცირე სარგებელს მოაქვს. სისხლი, ახლად გაყინული პლაზმა, კრიოპრეციპიტატი და თრომბოციტები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს, მაგრამ შედედების ფაქტორები დაუყოვნებლივ უნდა დაინიშნოს მხოლოდ სისხლდენის შეწყვეტის შემდეგ. ყველა ხსნარი უნდა იყოს თბილი, პაციენტი უნდა იყოს დაფარული და, თუ შესაძლებელია, ინტენსიურად გაცხელდეს. ზოგადი საკითხები და ფილოსოფია.
პაციენტს სწრაფად ახვევენ კისრიდან მუხლებამდე დიდი ნაცხით, რომელიც დასველებულია კანის ანტისეპტიკური ხსნარით. ჭრილობა უნდა იყოს xiphoid პროცესიდან pubis-მდე. ამ ჭრილობას შეიძლება დასჭირდეს გაფართოება გულმკერდის მარჯვენა მხარეს ან მედიანური სტერნოტომია დაზიანების მიხედვით. ინტრააბდომინალური წნევის შემცირება კუნთების პარალიზებით და მუცლის ღრუს გახსნით შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე სისხლდენა და ჰიპოტენზია. აუცილებელია სისხლდენის დაუყოვნებელი შეჩერება. თავდაპირველად 4 კვადრანტის ტამპონირება დიდი ტამპონებით ხდება. ამ ეტაპზე შეიძლება საჭირო გახდეს აორტის ჯვარედინი დაჭერა. როგორც წესი, საუკეთესოდ ხორციელდება აორტის ჰიატუსის დონეზე ბლაგვი ციფრული დისექცია, ასისტენტის თითით ზეწოლა, რასაც მოჰყვება სამაგრის (dc1) გამოყენება. ზოგჯერ ძნელია აორტის ადგილმდებარეობის დადგენა მძიმე ჰიპოვოლემიის დროს და შეიძლება საჭირო გახდეს პირდაპირი ვიზუალიზაცია დიაფრაგმის მარჯვენა ჯვრის გაყოფის შემდეგ. ზოგიერთ ქირურგს ურჩევნია მარცხენა ანტეროლატერალური თორაკოტომიის ჩატარება დაღმავალი გულმკერდის აორტის პლევრის სივრცეში დასამაგრებლად. თუმცა, ეს მოითხოვს სხეულის მეორე ღრუს გახსნას, დამატებით სითბოს დაკარგვას გულისხმობს და იშვიათად არის საჭირო. შემდეგი ნაბიჯი არის სისხლდენის ძირითადი წყაროს პოვნა. ტარდება მუცლის ღრუს 4 კვადრატის საფუძვლიანი შემოწმება. წამიერი დუმილი დაგეხმარებათ სისხლდენის მოსმენაში. გადაუდებელი სისხლდენის კონტროლი ხორციელდება პირდაპირი ბლაგვი წნევით ქირურგის ხელის, ტამპონის ან ტამპონის გამოყენებით. პროქსიმალური და დისტალური კონტროლის ტექნიკა იშვიათად გამოიყენება გადაუდებელ პირობებში. ღვიძლიდან, ელენთადან ან თირკმელებიდან სისხლდენა ჩვეულებრივ შეიძლება შეჩერდეს რამდენიმე დიდი ტამპონით ზეწოლის გამოყენებით. მუცლის გამოკვლევა სრული უნდა იყოს. საჭიროების შემთხვევაში მოიცავს რეტროპერიტონეალური სტრუქტურების მობილიზაციას შინაგანი ორგანოების ბრუნვის ზოგიერთი ტექნიკის გამოყენებით (ნახ. ყველა ინტრააბდომინალური და უმეტესი რეტროპერიტონეალური ჰემატომა საჭიროებს გამოკვლევას და ევაკუაციას. მცირე პარაკოლიურ ან პარაპანკრეასულ ჰემატომაც კი შეიძლება შენიღბოს სისხლძარღვთა ან ნაწლავის დაზიანება. რევიზია უნდა ჩატარდეს იმისდა მიუხედავად, არის თუ არა ჰემატომა პულსირებადი, გადიდებულია თუ არა, ბლაგვი ტრავმის ან ჭრილობის გამო. არაგაფართოებული პერიენალური და რეტროჰეპატური ჰემატომები, ისევე როგორც ბლაგვი ტრავმის გამო მენჯის ჰემატომები, არ უნდა გადაიხედოს და შეიძლება ტამპონირებული იყოს. ზოგჯერ შეიძლება საჭირო გახდეს ერთდროული ანგიოგრაფიული ემბოლიზაცია. ინფექციის პროფილაქტიკა მიიღწევა ღრუ ორგანოების დაზიანებების სწრაფი შეკერვით. ეს შეიძლება იყოს საბოლოო ჩარევა, როდესაც არის მხოლოდ რამდენიმე წვრილი ნაწლავის ჭრილობა, რომელიც საჭიროებს პირველად დახურვას. უფრო რთული პროცედურები, როგორიცაა რეზექცია პირველადი ანასტომოზით, უნდა გადაიდოს და ნაწლავის ბოლოები შეკერილი, ნაკერი ან ლიგირება (dc4). მეორე ოპერაციაში კეთდება საბოლოო შეფასება და ანასტომოზი.
მუცლის დახურვა.
ტარდება მუცლის სწრაფი დროებითი დახურვა. თუ ეს შესაძლებელია, მხოლოდ კანი იკერება სწრაფი უწყვეტი ნაკერით ან თუნდაც ამოკვეთით. ამ პაციენტებში ხშირია მუცლის განყოფილების სინდრომი და, თუ რაიმე ეჭვის არსებობის შემთხვევაში, მუცელი ღია უნდა დარჩეს, როგორც ლაპაროსტომიას.
მახასიათებლები შინაგანი ორგანოების დაზიანების შემთხვევაში.
ღვიძლი. მთავარი
ელენთა. ელენთის დიდი დაზიანებების დროს არჩევის მკურნალობაა სპლენექტომია, გარდა მცირე დაზიანებებისა, რომელთა შეკერვაც შესაძლებელია. ელენთის შენარჩუნების მცდელობებს, როგორც წესი, დიდი დრო სჭირდება და მიდრეკილია წარუმატებლობისკენ, ამიტომ რეკომენდებულია
მუცლის ღრუს გემები.
მუცლის აორტაზე წვდომა საუკეთესოდ მიიღწევა Mattox-ის სრული მედიალური მარცხნივ სპლანქნიკური ბრუნვის ტექნიკის გამოყენებით (სურათი dc5). მსხვილი ნაწლავის, ელენთა და თირკმლის მარცხენა ნახევარი მობილიზებულია და ბრუნავს მედიალურად, ავლენს მუცლის აორტის მთელ სიგრძეს. გამოცდილი სისხლძარღვთა ქირურგის ხელში აორტა სწრაფად უნდა შეიკეროს ან შეიცვალოს PTFE-ით. თუმცა, ექსტრემალურ შემთხვევებში, ან როდესაც ასეთი გამოცდილება მიუწვდომელია, შეიძლება განიხილებოდეს ინტრავასკულარული შემოვლითი გზა. მუცლის აორტისთვის გამოიყენება გულმკერდის მილის დიდი ნაწილი. შუნტი ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას თეძოს სისხლძარღვების და ზედა მეზენტერული არტერიის დაზიანებისთვის. ქვემო ღრუ ვენის დაზიანებები მისადგომ ადგილებში იკერება, რეტროჰეპატურ სივრცეში დაზიანების შემთხვევაში კეთდება შეფუთვა. სისხლდენის დროებითი შეჩერება საუკეთესოდ მიიღწევა პირდაპირი წნევით ბლაგვი ბალიშებით დაზიანების ადგილის ზემოთ და ქვემოთ. ყველა სხვა ვენური დაზიანება პირობებში
სისხლდენის შეწყვეტის შემდეგ, ყურადღება გადადის შემდგომი ინფექციის თავიდან აცილებაზე ნაწლავის შიგთავსის შეჩერებით. კუჭისა და წვრილი ნაწლავის წვრილი ჭრილობები შეიძლება სწრაფად შეიკეროს ერთი რიგის უწყვეტი ნაკერით. ფართო დაზიანების შემთხვევაში საჭიროა ნაწლავის რეზექცია პირველადი ანასტომოზით. ამას შეიძლება დრო დასჭირდეს და ანასტომოზის მთლიანობა დარღვეულია გენერალიზებული ჰიპოპერფუზიით. გარდა ამისა, ამ პირობებში ხშირად რთულია რეზექციის ზღვრების დადგენა. ამ შემთხვევაში, განსაკუთრებით თუ არის მსხვილი ნაწლავის ტრავმა ან წვრილი ნაწლავის მრავლობითი ჭრილობა, უფრო გონივრული იქნება არასიცოცხლისუნარიანი ნაწლავის რეზექცია და ბოლოების დახურვა, მეორე ოპერაციის დროს ანასტომოზისთვის მუცლის არეში დატოვება. ეს გულისხმობს ხაზოვანი სტეპლერის ან უწყვეტი ნაკერის, ან თუნდაც ჭიპის ჰალსტუხის გამოყენებას. ილეოსტომია და კოლოსტომია არ უნდა ჩატარდეს როდის
პანკრეასი.
RV ტრავმა იშვიათად მოითხოვს ან საშუალებას იძლევა საბოლოო ჩარევა ფონზე
ინტენსიური თერაპია.
ინტენსიური თერაპიის ფაზის მიზანია მეტაბოლური დარღვევების სწრაფი და სრული კორექცია. Ოპერაცია
მასიური ნაწლავის შეშუპება ხშირად შეინიშნება ლაპაროტომიის შემდეგ მასიური ტრავმის დროს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც იყო ხანგრძლივი შოკი. ქსოვილის ეს შეშუპება გამოწვეულია კრისტალოიდების გამოყენებით, კაპილარული დარღვევებით ანთებითი შუამავლების გააქტიურებით და რეპერფუზიის დაზიანებით. მუცლის შეკუმშვასთან ან რეტროპერიტონეალურ ჰემატომასთან შერწყმისას შეიძლება იყოს რთული ან შეუძლებელი მუცლის დახურვა. თუ მუცელი დახურულია, მაშინ ინტრააბდომინალური წნევა შეიძლება აღემატებოდეს წყლის სვეტის 25 სმ-ს, რაც იწვევს გულ-სისხლძარღვთა, რესპირატორული, თირკმელების და ცერებრალური დარღვევების მნიშვნელოვან დარღვევებს.
კარდიოვასკულარული დარღვევები
IAP-ის ზრდა იწვევს გულის გამომუშავების შემცირებას, ძირითადად ქვედა ღრუ ვენის შეკუმშვისა და გულში ვენური დაბრუნების შემცირების გამო. გულის გამომუშავება მცირდება ცენტრალური ვენური წნევის აშკარა მატების, ფილტვის არტერიის სველი წნევის და სისტემური სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის მიუხედავად. სტანდარტული მონიტორინგის პარამეტრების ეს დამახინჯება ართულებს ადექვატურ ინტენსიურ მკურნალობას.
რესპირატორული დარღვევები.
IAP-ის გაზრდა ეფექტურად ახდენს დიაფრაგმის იმობილიზაციას, რაც იწვევს სასუნთქ გზებში წნევის პიკს და ინტრაპლევრალურ წნევას, რაც ასევე ამცირებს ვენურ დაბრუნებას გულში. სასუნთქი გზების გაზრდილმა წნევამ ასევე შეიძლება გამოიწვიოს ბაროტრავმის პროვოცირება და გამოიწვიოს მწვავე ARDS-ის განვითარება.
თირკმლის დარღვევები
IAP-ის მწვავე მატება იწვევს ოლიგურიას და ანურიას, სავარაუდოდ თირკმლის ვენისა და თირკმლის პარენქიმის შეკუმშვის გამო. თირკმლის სისხლის ნაკადის და გლომერულური ფილტრაციის შემცირება და თირკმლის სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა იზრდება.
ცერებრალური დარღვევები.
IAP-ის და ინტრათორაკალური წნევის მატება იწვევს ცენტრალური ვენური წნევის მატებას, რაც ხელს უშლის ტვინიდან ადექვატურ ვენურ გადინებას, რაც იწვევს ICP-ის ზრდას და ცერებრალური შეშუპების მატებას. დიაგნოსტიკა
ACS უნდა იყოს ეჭვმიტანილი და გამოიძიოს ნებისმიერი მრავლობითი ტრავმის მქონე პაციენტში, რომელმაც განიცადა ღრმა შოკის პერიოდი. კლინიკურად ACS ხასიათდება დიურეზის დაქვეითებით ცენტრალური ვენური წნევის მატებასთან ერთად. დიაგნოზი დასტურდება IAP-ის გაზომვით. ეს კეთდება ან ფოლის კათეტერით შარდის ბუშტში ან ნაზოგასტრიული მილით კუჭში. მარტივი წყლის სვეტის მანომეტრია გამოიყენება 2-4 საათის ინტერვალით, თუმცა შესაძლებელია წნევის გადამყვანის მიერთება კათეტერთან. ნორმალური IAP არის 0 ან სუბატმოსფერული. წნევა 25 სმ წყლის სვეტზე ზემოთ. საეჭვო, მაგრამ 30 სმ-ზე მეტი წყლის სვეტი. რა თქმა უნდა AKC-ზეა საუბარი.
ACS-ის მკურნალობა.
უმჯობესია თავიდან აიცილოთ ACS-ის განვითარება და გამოიყენოთ მუცლის დახურვის ალტერნატიული ტექნიკა. თუ მუცლის დახურვა ძნელია, უნდა იქნას გამოყენებული ალტერნატიული ტექნიკა. კარგი წესია, რომ თუ მუცელი ჰორიზონტალურად არის დანახული და ნაწლავები ჩანს ჭრილობის დონის ზემოთ, მუცელი ყოველთვის ღია უნდა დარჩეს და დროებითი დახურვა უნდა იყოს გამოყენებული. მუცლის გახსნის უმარტივესი მეთოდი მისი დახურვაა
განმეორებითი ოპერაცია.
ხელახალი ოპერაციის პრინციპებია ტამპონებისა და სისხლის შედედების მოცილება, მუცლის სრული გამოკვლევა გამოტოვებული დაზიანებების იდენტიფიცირებისთვის, ჰემოსტაზი, ნაწლავის უწყვეტობის აღდგენა და მუცლის დახურვა. ოპერაციის დრო გადამწყვეტია. როგორც წესი, არის მოსახერხებელი<окно>მეტაბოლური უკმარისობის კორექციასა და სისტემური ანთებითი პასუხის სინდრომის (SIRS) დაწყებასა და მრავლობითი ორგანოს უკმარისობას შორის (MOF). ეს ფანჯარა ჩვეულებრივ შეინიშნება პირველი ოპერაციიდან 24-48 საათში. არჩევანი უნდა გაკეთდეს ადრეულ განმეორებით ოპერაციას შორის, როდესაც პაციენტი შეიძლება იყოს ნაკლებად სტაბილური და ნაწლავის კედლის შეშუპება ჯერ კიდევ მძიმეა, და გვიან განმეორებით ოპერაციას შორის, როდესაც გულ-სისხლძარღვთა, რესპირატორული და თირკმლის უკმარისობა ოპერაციას სარისკო ხდის. რაც შეიძლება მალე უნდა მოიხსნას სისხლძარღვთა შუნტი და ჩატარდეს პროთეზირება, რადგან კოაგულოპათიის გამოსწორებისას ისინი შეიძლება განადგურდნენ ან თრომბოზდნენ. თუ ტამპონები მუცელში რჩება, ჩვეულებრივ რეკომენდებულია მათი ამოღება 48-72 საათის განმავლობაში, თუმცა არ არსებობს იმის მტკიცებულება, რომ მათი ხანგრძლივად დატოვება საზიანოა. ტამპონები, განსაკუთრებით ღვიძლისა და ელენთის ტამპონები, ფრთხილად უნდა მოიხსნას, რადგან მათ შეუძლიათ პარენქიმაზე მიწებება და მოცილებამ შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენა. ამაში დაგვეხმარება ტამპონების დასველება. თუმცა, სისხლდენა იშვიათად მძიმეა და კონტროლდება არგონის დიათერმიით ან ფიბრინის წებოთი. განმეორებითი შეფუთვა იშვიათად არის საჭირო. პირველი ოპერაციის დროს შესრულებული ნაწლავის ყველა დახურვა უნდა შემოწმდეს მათი სიცოცხლისუნარიანობის დასადგენად. ნაწლავის ბოლოები, რომლებიც დამაგრებულია ან დამაგრებულია, შემოწმდება, საჭიროების შემთხვევაში რეზექცია ხდება და კეთდება პირველადი ბოლო-ბოლო ანასტომოზი. ჰემოდინამიურად სტაბილურ პაციენტში ჰიპოთერმიის გარეშე კოლოსტომია იშვიათად არის საჭირო. მუცლის ღრუს ინტენსიურად ირეცხება და მუცელი იკეტება სტანდარტული ნაკერების გამოყენებით ყველა შრის მეშვეობით და იკერება კანი. თუ აპონევროზის შედარება შეუძლებელია, გამოიყენეთ
ლიტერატურა. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. ზიანის კონტროლი - მიდგომა გაუმჯობესებული გადარჩენისთვის ექსსანგვინირებელი შეღწევადი მუცლის ტრავმის დროს J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. დაგეგმილი ხელახალი ოპერაცია მძიმე ტრავმისთვის Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. დადგმული ლაპაროტომია ჰიპოთერმიის, აციდოზის და კოაგულოპათიის სინდრომისთვის Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. ღვიძლისა და რეტროპერიტონეალური სისხლდენის შეფუთვა და დაგეგმილი ხელახალი გამოკვლევა - სასარგებლო ტექნიკის კრიტიკული დახვეწა J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "გასტროინტესტინალური დაგვიანებული რეკონსტრუქცია მასიური მუცლის ტრავმის შემდეგ" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; ბერგამინი TM; ესპანეთი DA და სხვ. "მუცლის აორტის ცეცხლსასროლი ჭრილობების მართვის ოპერატიული სტრატეგიები" ქირურგია 1996 წ.; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "დროებითი სისხლძარღვთა უწყვეტობა დაზიანების კონტროლის დროს - ინტრალუმინალური შუნტირება პროქსიმალური ზედა მეზენტერული არტერიის დაზიანებისთვის" J Trauma 1995; 39: 757-760
8. Velmahos GC; ბეიკერი C; დემეტრადეს დ და სხვ. "ფილტვის შემანარჩუნებელი ოპერაცია შეღწევადი ტრავმის შემდეგ ტრაქტოტომიის, ნაწილობრივი ლობექტომიისა და პნევმონორაფიის გამოყენებით" Arch Surg 1999; 134:86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; მილერი CC და სხვ. "ფილტვის ტრაქტოტომია როგორც შემოკლებული თორაკოტომიის ტექნიკა" J Trauma 1998; 45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. მუცლის განყოფილების სინდრომი - ინტრააბდომინალური წნევის მომატების ფიზიოლოგიური და კლინიკური შედეგები J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753
11. მორის JA, Eddy VA, Blinman TA. "დადგმული ცელიოტომია ტრავმისთვის - საკითხები განლაგებასა და რეკონსტრუქციაში" ენ სურგი 1993; 217:576-586
Ჩატვირთვა...