Хронична артериска инсуфициенција (CAI) долните екстремитети - патолошка состојба, придружено со намалување на протокот на крв во мускулите и другите ткива на долниот екстремитет и развој на неговата исхемија со зголемување на работата што ја врши или во мирување.
Класификација
Фази хронична исхемијасадови на долните екстремитети ( според Фонтен - Покровски):
Јас ул. - Пациентот може да оди без болка мускулите на потколеницатаоколу 1000 м.
II А чл. - Интермитентна клаудикација се појавува при одење 200 - 500 m.
II Б ул. - Болката се појавува при одење помало од 200 m.
III чл. - Болка се забележува при одење 20 - 50 метри или при мирување.
· хронична воспалителни болестиартерии со доминација на автоимуната компонента (неспецифичен аортоартеритис, тромбоангитис облитеранс, васкулитис),
болести со нарушена инервација на артериите ( Рејноова болест, Рејноов синдром),
· компресија на артериите однадвор.
Артериската инсуфициенција на долните екстремитети во огромното мнозинство на случаи е предизвикана од атеросклеротични лезии на абдоминалната аорта и/или главните артерии (80-82%). Неспецифичен аортоартеритис е забележан кај приближно 10% од пациентите, главно жени, кај на млада возраст. Дијабетес мелитус предизвикува развој на микроангиопатија кај 6% од пациентите. Тромбоангитис облитеранс сочинува помалку од 2%, влијае главно на мажи на возраст од 20 до 40 години и има брановиден тек со периоди на егзацербација и ремисија. На другите васкуларни заболувања(постемболични и трауматски оклузии, хипоплазија на абдоминалната аорта и илијачните артерии) сочинуваат не повеќе од 6%.
Фактори на ризик за развој на CAN се: пушење, нарушувања на липидниот метаболизам, артериска хипертензија, дијабетес, дебелина, физичка неактивност, злоупотреба на алкохол, психосоцијални фактори, генетски фактори, инфективни агенси итн.
Жалби. Главните поплаки се студенило, вкочанетост и болка во зафатениот екстремитет при одење или во мирување. Многу типично за оваа патологија симптом на „интермитентна клаудикација“- појава на болка во мускулите на потколеницата, поретко бутовите или задникот при одење на одредено растојание, поради што пациентот прво почнува да куца, а потоа застанува. По краток одмор, тој може повторно да оди - до следното продолжување на болката во екстремитетот (како манифестација на исхемија наспроти позадината на зголемената потреба за снабдување со крв во позадината на вежбањето).
Испитување на пациентот. Испитувањето на екстремитетот открива слабеење на мускулите, поткожното ткиво, кожа, дистрофични променинокти, линија на косата. При палпација на артериите, присуството (нормално, ослабено) или отсуството на пулсирање се одредува на 4 стандардни точки (на феморалната, поплитеалната, задната тибијална и дорзалис педис артериите). Намалувањето на температурата на кожата на долните екстремитети и топлинската асиметрија на нив се одредуваат со палпација. Аускултација на големи артерии открива присуство на систолен шум над областите на стеноза.
Дијагностика
1. Специјалните методи на истражување се поделени на неинвазивни и инвазивни. Најпристапниот неинвазивен метод е сегментална манометријасо дефиниција Глужд-брахијален индекс (АБИ). Методот овозможува, користејќи манжетна Korotkoff и сензор за ултразвук, да се измери крвниот притисок во различни сегменти на екстремитетот и да се спореди со притисокот врз горните екстремитети. Нормалниот ABI е 1,2-1,3. Со HAN, ABI станува помал од 1.0.
2. Водечката позиција меѓу неинвазивните методи е ултрасонографија . Овој метод се користи во различни опции. Дуплекс скенирање- повеќето модерен методстудии кои овозможуваат проценка на состојбата на луменот на артеријата, протокот на крв и одредување на брзината и насоката на протокот на крв.
3. Аорто-артериографијата, и покрај нејзината инвазивност, останува главен метод за проценка на состојбата на артерискиот кревет за одредување на тактиката и природата на хируршката интервенција.
4. Може да се користи и компјутерска томографија со рендген со контраст, магнетна резонанца или ангиографија со емисија на електрони.
Третман
Во фазите I и II А е прикажано конзервативен третманкој ги вклучува следните активности:
1. Елиминација (или намалување) на факторите на ризик,
2. Инхибиција зголемена активносттромбоцити (аспирин, тиклид, плавикс),
3. Терапија за намалување на липидите (диета, статини, итн.),
4. Вазоактивни лекови (пентоксифилин, реополиглуцин, вазопростан),
5. Антиоксидантна терапија(витамини Е, А, Ц, итн.),
6. Подобрување и активирање метаболички процеси(витамини, ензимска терапија, Актовегин, микроелементи).
Индикациите за операција се појавуваат во чл. со неуспех на конзервативен третман, како и во фази III и IV на исхемија.
Видови хируршки интервенции:
Аорто-феморално или аорто-бифеморално алошунтирање,
· Феморопоплитеален ало- или автовенски бајпас,
· Феморално-тибијален автовенски шант,
· Ендартеректомија - за локална оклузија.
ВО последните годиниЕндоваскуларните технологии (дилатација, стентирање, ендопротетика) се повеќе се користат, бидејќи се карактеризираат со ниска траума.
ВО постоперативен периодЗа да се спречат тромботични компликации, се препишуваат антитромбоцитни лекови (аспирин, тиклид, клопидогрел), вазоактивни агенси (пентоксифилин, реополиглуцин, итн.), Антикоагуланси (хепарин, фраксипарин, клексан итн.). По излегувањето од болница, пациентите треба да земаат антитромбоцитни и антитромбоцитни лекови.
За да се подобрат долгорочните резултати потребно е диспанзерско набљудување, вклучувајќи:
· следење на состојбата на периферната циркулација (АБИ, ултразвук),
· контрола на промените во реолошките својства на крвта,
· контрола на индикаторите за липидниот метаболизам.
Како по правило, конзервативен третман е исто така потребен најмалку 2 пати годишно во дневна или постојана болница.
Хронична артериска инсуфициенција (CAI) на долните екстремитети е патолошка состојба придружена со намалување на протокот на крв во мускулите и другите ткива на долните екстремитети и развој на нејзината исхемија со зголемување на работата што ја врши. Циркулацијата на крвта во долните екстремитети е ослабена, поради што најчесто страдаат најоддалечените делови на нозете. Ткивата на овие места не ја добиваат потребната количина хранливи материии кислород, кои се доставуваат преку артерискиот проток на крв. Ова може да доведе до сериозни последици, затоа, неопходно е да се знае зошто се јавува оваа болест, како да се препознае и да се излечи.
Клиничка сликаХАН може да биде предизвикан и од изолирани и комбинирани оклузии (затворање на луменот) на абдоминалната аорта, нејзината бифуркација, илијачните и феморалните артерии, како и артериите на ногата и стапалата.
Патогенезата на артериските заболувања е повеќеслојна, а листата на нивните видови и природа клинички манифестациимногу широк. Препорачливо е накратко да се наведат главните групи на болести предизвикани од оштетување на артерискиот кревет. Најважни во однос на преваленцата се атеросклероза и васкуларни компликации на дијабетес мелитус, предизвикувајќи исхемија на екстремитетите.
Причини за недоволен проток на крв
- Атеросклероза на долните екстремитети. Ова е состојба кога атеросклеротичните наслаги кои се формираат на ѕидовите на крвните садови го блокираат луменот на артериите.
- Оштетување на крвните садови на дијабетес.
- Тромбоза. Во овој случај, блокадата на артеријата се јавува поради згрутчување на крвта што се формирало таму. Исто така, згрутчувањето на крвта може да се пресели во сад на долниот екстремитет од друго место, тоа се нарекува емболија.
- Ендартеритис. Во овој случај, ѕидовите на артеријата стануваат воспалени, што доведува до спазам на садот.
Прогнозата за природниот тек на оклузивните процеси во артериите на долните екстремитети е неповолна. Според N. Heine (1972), неколку години по појавата на првите знаци на исхемија на долните екстремитети, 2-3 пациенти или умираат или се предмет на хируршки третман- ампутација на екстремитет. Кај пациенти со критична исхемија на екстремитетите, една година по дијагнозата на болеста, 25% умираат од кардиоваскуларни компликации, друга четвртина од пациентите се подложени на високи ампутации на екстремитетите. Приближно 50% имаат зафатеност на вториот екстремитет.
Третманот зависи од степенот на исхемија и од тоа колку се обемни областите на артериско оштетување. Првото нешто што пациентот треба да направи е да одбие лоши навики, на пример, од пушење. Пушењето во голема мера ја влошува оваа болест, придонесувајќи за нејзиниот брз развој. Покрај тоа, ако исхемијата штотуку почна да се развива, редовно физичка вежба, со чија помош се подобрува снабдувањето со крв на екстремитетот. Ваквите вежби ги избира лекар.
За некои пациенти, промените во животниот стил се доволни за да се запре прогресијата на атеросклероза, но некои пациенти бараат рецепт терапија со лековиили хируршки третман.
Фактори кои го зголемуваат ризикот од губење на екстремитетите кај пациенти со критична исхемија на екстремитетите
- Фактори кои доведуваат до слабеење на протокот на крв во микроваскулатурата:
- дијабетес
- тешко оштетување на бубрезите
- изразено намалување срцев минутен волумен(тешка хронична срцева слабост, шок)
- вазоспастични состојби (Рејноова болест, продолжено изложување на студ, итн.) l
- Пушењето тутун
- Фактори кои ја зголемуваат потребата за проток на крв во ткивата на ниво на микроваскулатурата
- инфекција (целулит, остеомиелитис, итн.)
- оштетување на кожата, траума.
Хронична артериска исхемија на екстремитетите вклучува третман со лекови, физиотерапевтски третман. Сепак, според повеќето автори, конзервативниот третман е неефикасен и многу често мора да се користи хируршки третман.
Хируршки третман за атеросклероза на артериите на долните екстремитети се користи во случаи кога конзервативниот третман не е ефикасен и (или) постојат знаци на прогресија на болеста кои го ограничуваат начинот на живот на пациентот. Тука има неколку опции.
- . Овие методи помагаат да се прошири луменот на садот.
- Ендартеректомија. Ова е отстранување на атеросклеротични наслаги од луменот на артеријата.
- Бајпас хирургија, протетика. Тие го обновуваат протокот на крв во артериите лоцирани под блокираната област. Опции за заобиколување:
- Аортофеморално или аортобифеморално алографтирање
- Феморопоплитеален ало- или автовенски бајпас
- Феморално-тибијален автовенски шант,
- Ампутација на екстремитет
Индикациите за операција сега се значително проширени. Апсолутна индикацијасе болка во мирување и улцеративно-некротична фаза на исхемија на долните екстремитети.
САМО БОЛЕСТА МОЖЕ ДА СЕ ПОБЕДИВраќањето на протокот на крв (реваскуларизација) се смета за единствен начин да се спаси екстремитетот од висока ампутација кога доводните артерии се оштетени од атеросклероза или дијабетес. Во моментов, постојат два комплементарни методи на реваскуларизација - отворена операцијабајпас и затворена интервенција преку пункција на кожата - балон ангиопластика на артериите на долните екстремитети.
Смртност по операции на главни садовидостигнува 13%. Фреквенцијата на ампутации за облитерирачки болести на артериите на екстремитетите е 47,6%, по реконструктивни операции - од 10% до 30% според различни автори. Раната опструкција на вештачки сад се јавува доста често - во 18,4% од случаите, а сите видови компликации по операциите можат да достигнат 69%. исхемија во 17% од случаите, со 4 лажици. исхемија - 0%. Најголема количинадоцни компликации (60,2%) на реконструктивни операции на долните екстремитети кои бараат повторени операции, се јавува во првите 3 години.
Ако третманот не се започне навреме, може да започне гангрена. Ова му носи многу страдања на човекот. За да се избегне таков пресврт на настаните, најдобро е да се спречи развојот на болеста, што ќе помогне да се исправи здрава сликаживотот. Подобро е сега да се откажете од лошите навики отколку подоцна болно да ги платите нивните последици.
IV. Потребен материјал за совладување на темата.
Етиологија на болеста
Главниот етиолошки фактор на хронична исхемија е атеросклероза - до 90% од сите случаи. На второ место во однос на зачестеноста на појавата се различни аортоартеритис од воспалително потекло (4-5%). Во приближно 2-4% од случаите, болеста може да биде предизвикана од вродена патологија на артериите и аортата, 2-3% се должи на пост-тромбоемболични оклузии, а во 0,5-1% од случаите, посттрауматски оклузии на се забележуваат артерии на екстремитетите. (Bockeria L.A., 1999, Pokrovsky A.V., 2004).
Преваленца.
Според N. Haimovici (1984), атеросклероза на артериите на долните екстремитети се открива годишно кај 1,8 мажи и 0,6 жени на 1000 население на возраст од 45-54 години, 5,1 и 1,9, соодветно, на возраст од 55- 64 години и 6,3 и 3,8 - на возраст од 65-74 години.
Патолошка анатомија.
Се верува дека „омилената“ локализација на атеросклероза во областа на бифуркација на аортата и артериите, во инфрареналниот сегмент на абдоминалната аорта, се должи на значително намалување на протокот на крв дистално бубрежни артерии, како и хронична повреда на аортните и артериските ѕидови поради „систолни влијанија“ на блиските тврди ткива (промонториум) и на места на разгранување на крвните садови кај артериска хипертензија со оштетување на вазавазорумот, исхемија на ѕидовите на аортата и артерии и дегенеративни промени во нив.
Артеритисот, за разлика од атеросклерозата, се карактеризира со асцендентен тип на оклузивна лезија од дисталните
одделенија до поблиски. Морфолошката слика се карактеризира со тромби во луменот на садовите и полинуклеарна инфилтрација на ѕидовите на крвните садови, како и периваскуларно ткиво. Околу тромбот, обично се откриваат ендотелијални израстоци и милијарни грануломи. Макроскопски, тромбите имаат изглед на густа врвка, која се шири далеку во колатералните гранки. (Boqueria L.A., 1999).
Патолошка физиологија.
Во случај на оклузија на главната артерија, главната улога во компензирањето на протокот на крв ја играат мускулните колатерали, кои не само што треба да ја зголемат површината на филтрацијата, туку и да обезбедат проток на крв до подалечно лоцираните ткива. Се верува дека еден од најважните фактори во прогресијата на исхемијата е намалувањето на волуметриската брзина на протокот на крв. Размената помеѓу капиларите и клетките се случува само при „суперкритичен“ притисок во главните артерии (повеќе од 60 mm Hg).
Со намалување на перфузискиот притисок способен за надминување на периферниот отпор, градиентот на притисокот помеѓу артериските и венските кревети исчезнува и процесот на микроциркулација е нарушен. Кога притисокот на перфузија се намалува под 20-30 mm Hg. чл. метаболичките процеси помеѓу крвта и ткивата престануваат, се развива капиларна атонија, мускулното ткивосе акумулираат метаболички производи и се развива ацидоза, која има иритирачки ефект врз нервните завршетоци и предизвикува комплекс на симптоми на болка, а потоа трофични нарушувања. Луменот на повеќето капилари станува нерамномерен, со области на облитерација, се развива хипертрофија на капиларниот ендотел и задебелување на базалната мембрана, што ја нарушува пропустливоста на васкуларниот ѕид. Сепак, нарушувањата на микроциркулацијата не се предизвикани само од оштетување на капиларното корито, туку и од изразени нарушувања во хидродинамиката на крвта. Деформирачката способност на црвените крвни зрнца се намалува. Нивната ригидност, заедно со забавување на брзината на протокот на крв, доведува до динамична агрегација, зголемување на периферниот отпор, зголемување на вискозноста на крвта и намалување на снабдувањето со кислород до ткивата.
Компензацијата за локална исхемија со зголемување на анаеробната гликолиза, зголемување на формирањето на лактат и пируват во комбинација со локална ткивна ацидоза и хиперосмоларност дополнително ја зголемува ригидноста на мембраната на еритроцитите. Така, регионалната циркулација на крвта на екстремитетите е вкупна вредност одредена од степенот на нарушување на главниот, колатерален проток на крв и состојбата на микроциркулацијата. (Boqueria L.A., 1999).
Земајќи ги предвид литературните податоци, следната класификација на оклузивните лезии на артериите е најприфатлива за практична хирургија.
КЛАСИФИКАЦИЈА Кан.
I. Етиологија:
1) атеросклероза (облитерирачка атеросклероза на долните екстремитети, синдром Лериче, Такајасу синдром, вазоренална хипертензија итн.);
2) артеритис (Рејноова болест, неспецифичен аортоартеритис, Такајасу синдром, Винивартер-Буергерова болест, вазоренална хипертензија итн.)
3) мешана форма(атеросклероза плус артеритис);
4) постемболична оклузија;
5) посттрауматска оклузија.
6) вродени аномалии.
7) дијабетична ангиопатија
II. Локализација и преваленца:
1) дистален асцендентен тип на лезија.
2) сегментални стенози и оклузии.
3) проксимален тип на лезија.
III. Форми на пораз:
стеноза (хемодинамски значајна > 60%)
оклузија
патолошка тортуозност (превртување)
аневризма (точно, лажно)
раслојување
Класификација на хронична исхемија на долните екстремитети
Главниот симптом на хронична исхемија на долните екстремитети е болка во мускулите на потколеницата при одење на различни растојанија. Тежината на интермитентна клаудикација служи како основа за класификација на хронична исхемија. Во нашата земја вообичаено е да се користи класификацијата на А.В. Покровски - Фонтен. Оваа класификација предвидува присуство на 4 фази на болеста.
Ист. - болката во долните екстремитети (мускулите на потколеницата) се јавува само со тешка физичка активност, т.е. при одење на растојание од повеќе од 1 km.
IIst. - болката се појавува при одење на пократко растојание.
IIa - повеќе од 200м.
IIб - 25 – 200м.
III - помалку од 25 m, болка во мирување
IV - појава на улцеративно-некротично ткиво промени.
КЛИНИЧКА СЛИКА НА КАН.
Зголемена чувствителност на ниски температури.
Чувство на замор во погодениот екстремитет.
Чувство на вкочанетост, парестезија, грчеви на кожата и мускулите во текот на ноќта.
Синдром на интермитентна клаудикација.
Болка во мирување доцните фазиболести.
Бледило на кожата на погодениот екстремитет.
Амиотрофија.
Атрофично разредување на кожата.
Губење на косата на долниот дел од нозете.
Деформација на плочите на ноктите.
Хиперкератоза.
Палпација:
Дихидратоза.
Намалена температура на кожата.
Намален ткивен тургор („шуплива пета“, атрофија).
Намален или отсутен пулсирање во артериите на екстремитетот.
За да се дијагностицира CA во амбулантска фаза, се спроведуваат различни функционални тестови, од кои мора да се научи следново:
1. Симптом на „плантарна исхемија“ на Опел - брзо бледило на задниот дел на стапалото - неговата бледа мермерна боја, кога долниот екстремитет е подигнат над агол од 30 степени во хоризонтална положба на пациентот.
2. Тест на Ратшов - пациентот во хоризонтална положба го крева долниот екстремитет до агол од 45 степени и прави флексија-екстензионни движења на стапалото 2 минути (1 пат во секунда), потоа пациентот брзо седнува и ги спушта нозете. од каучот. Во исто време, се забележува времето на појава на црвенило на дорзалната површина на прстите (нормално - по 2-3 секунди), како и полнење на површинските вени (нормално - по 5-7 секунди). Во случај на облитерирачки лезии на артериите, тестот е позитивен - црвенилото на кожата и полнењето на сафените вени значително се одложуваат. Со тешка исхемија, екстремитетите на стапалата стануваат виолетови или црвени.
3. Голдфлиам тест - во лежечка положба, пациентот го крева долниот екстремитет, малку се наведнува на коленото зглоб и по наредба почнува да го свиткува и го продолжува стапалото. Кога артериите се оштетени, стапалото брзо бледи (Самуелс тест), вкочанетост и брз замор се појавуваат во рана фаза на болеста.
4. Лениел-Лавостин тест - испитувачот истовремено и со еднаква сила притиска со прстите на симетричните области на прстите на двата долни екстремитети на пациентот. Нормално, добиената бела дамка се задржува по отстранувањето на притисокот 2-4 секунди. Продолжувањето на времето на бледило над 4 секунди се смета за забавување на капиларната циркулација - знак за артериски спазам или артериска оклузија.
Инструментални дијагностички методи.
За да се процени циркулаторната инсуфициенција во екстремитетите во фазите на MSE, се користат реовазографија и капилароскопија.
1) Реовазографија.
Методот се заснова на снимање на промени во високофреквентната наизменична електрична струја додека минува низ ткивата на проучуваната област на телото. Снимањето на вибрациите што го одразуваат снабдувањето со крв во ткивата се врши со помош на реограф поврзан со електрокардиограф или друг сличен уред за снимање. Реовазографијата обично се изведува на различни нивоа на екстремитетите - бутот, потколеницата, стапалото и кој било дел од горниот екстремитет.
Нормалната реографска крива се карактеризира со стрмен пораст, јасно дефиниран врв и присуство на 2-3 дополнителни бранови во опаѓачкиот дел.
Во практична смисла, важен индикатор за реографската крива е реографскиот индекс, определен со односот на големината (висина) на амплитудата на главниот бран до големината (висина) на сигналот за калибрација (во mm).
Веќе во раните фази на CA, се случуваат одредени промени во обликот на реографската крива - амплитудата се намалува, контурите се измазнуваат, дополнителните бранови исчезнуваат итн.
Според промените во реографскиот индекс, може да се суди за природата на болеста. Додека кај пациенти со тромбоангиитис облитеранс најголемо намалување се јавува во дисталните делови на зафатениот екстремитет, кај пациенти со атеросклероза облитеранс - во проксималните сегменти. Промените во реографскиот индекс ни овозможуваат индиректно да предложиме локализација и степенот на оклузиите на периферните артерии.
2) Капилароскопија.
Се изведува со помош на капилароскоп. Предмет на проучување на капиларите на стапалото се екстремитетите на ноктите на рацете, а на раката, областа на преклопот на ноктите на четвртиот прст. При проценка на капилароскопската слика, се земаат предвид позадината, бројот на капилари, должината на петелките и природата на протокот на крв.
Веќе во почетните фази на тромбоангиитис облитеранс, позадината станува заматена, понекогаш цијанотична, а распоредот на капиларите станува нарушен. Вторите добиваат неправилна форма, стануваат извртени и деформирани, протокот на крв во нив е бавен и нерамномерен. Кај пациенти со рана фазабришечка атеросклероза, позадината е обично јасна, бројот на капилари обично се зголемува, тие имаат ситно заоблена структура.
Во подоцнежните фази на бришечките болести, бројот на капилари се намалува, се појавуваат аваскуларни полиња, предизвикувајќи побледа позадина.
3) Ангиографијата ви овозможува прецизно да ја дијагностицирате локализацијата и степенот на оштетување на артерискиот кревет и да ја утврдите природата на патолошкиот процес. Во моментов како контрастни средства се користат Verografin, Urografin, Omnipaque, Ultravit итн.
Постојат различни методи на ангиографско испитување:
а) пункциона артериографија, во која контрастно средство се инјектира во феморалните или брахијалните артерии по нивната перкутана пункција;
б) аорто-артериографија според Селдингер, кога специјален васкуларен катетер (радиопак), по пункција на феморалната (или брахијалната) артерија и отстранување на мандринот од иглата, се пренесува преку неговиот лумен во феморалната артерија, а потоа по должината на илијачна артерија во аортата; по ова, раствор се инјектира преку катетерот контрастно средствои се прават серија радиографија за да се добие слика на сите делови на аортата, нејзините висцерални гранки, артериите на горните и долните екстремитети;
в) трансмобилна аортографија според DocCanroc, изведена кога е невозможна катетеризација на периферните артерии.
Ангиографски знаци на тромбоангиитис облитеранс се: стеснување на главните артерии, облитерација на артериите на ногата и стапалата, зајакнување на шемата на колатералната мрежа. Со бришечка атеросклероза, ангиограмите често откриваат сегментална оклузија на феморалните или илијачните артерии и нерамномерност (јаденост) на контурите на садовите.
4) Ултразвучен метод.
Ултразвучниот преглед на крвните садови може да се користи за какви било клинички манифестации кои можат да бидат предизвикани од вклучување на главните артерии во патолошкиот процес.
Техники со доплер ефект и нивните различни модификации се користат во форма на интраваскуларна ултразвучна слика, квантитативен колор доплер, моќен доплер и контраст ултразвук.
Ветувачки се методите за дуплекс и триплекс скенирање, вклучувајќи скенирање во реално време, режим на работа доплер и мапирање со доплер во боја. Овие методи се засноваат на две позиции: ефектот на рефлексија на ултразвучен зрак од структури со различни густини и Доплер ефект - промена на фреквентниот одговор на ултразвучниот зрак што се рефлектира од предмети што се движат. обликувани елементикрв во зависност од брзината, обликот на протокот на крв и видот на васкуларното корито што се проучува.
Овој сет на студии ви овозможува да го визуелизирате садот што се проучува, неговата анатомска локација, да го одредите внатрешниот дијаметар, густината и состојбата на васкуларниот ѕид и да идентификувате дополнителни интраваскуларни формации. Доплеровиот режим на работа овозможува да се проценат линеарните и волуметриските брзини на протокот на крв, да се одреди притисокот и неговите градиенти во различни делови од васкуларното корито.
Врз основа на обликот и структурата на доплерограмите, можно е да се разјаснат насоката и природата на протокот на крв, да се карактеризира состојбата на васкуларниот ѕид, неговата еластичност, да се пресмета минутниот волумен на протокот на крв низ садот што се испитува и да се одреди неговата ефикасност. .
Предностите на ултразвучните техники се неинвазивност и безбедност за пациентот, можност за повеќекратно повторување на студијата, отсуство на контраиндикации, директни и брзи резултати, како и отсуство на потреба од подготовка на пациентот за студијата.
5) Магнетна резонанца и компјутеризирана томографија
Спирална ангиографија, интраоперативна ангиоскопија, интраваскуларен ултразвук, електромагнетна протокометрија се користат во специјализирани васкуларни центри.
Третман.
При изборот на индикации за одреден тип на третман, треба да се земат предвид природата и фазата на болеста.
Хируршки третман е индициран за пациенти со степени IIb-IV. нарушувања на циркулацијата. Може да се препорача конзервативен третман во раните фази на болеста (фази I–IIa). Во исто време, недостатокот на посебно искуство кај медицинскиот персонал во хируршки третман на КА, присуството на тешки истовремени заболувања кај пациентите и напредната возраст ја диктираат потребата од конзервативни мерки во подоцнежните фази на болеста.
Неопходно е да се знае дека конзервативниот третман на пациентите со КА мора да биде сеопфатен и патогенетски по природа.
Режим на конзервативен третман за CAN.
1. Елиминација на изложеност на негативни фактори (ладење, пушење, пиење алкохол итн.).
2. Елиминација на вазоспазам:
No-spa - 2 ml (40 mg) x 3 пати IM 2 таблети. (40 mg) x 3 пати на ден;
Халидор - 2 ml (50 mg) x 3 пати IM или 1 таблета. (100 mg) x 3 пати на ден;
Копламин – 2 ml (300 mg) x 2-3 пати IM или 2 таблети. (300 mg) x 3 пати на ден;
Mydocalm - 1 маса. (50 mg) x 3 пати на ден или 1 ml (100 mg) IM, IV;
бупатол (синоними: баметан сулфат, васкулат) - 1 табела.
(25 mg) x 3 пати на ден.
Хормонални антиспазмодици:
Андекалин (прочистен екстракт од панкреас) - 40 единици. на ден IM, депокаликреин, депо-падутин, делминал (вазомоторен хормон од панкреасното ткиво на говеда);
Текот на третманот со вазодилататорни лекови треба да биде 25-30 дена. Се препорачува да се користи секој лек не повеќе од две недели и да не се користат 2 или повеќе лекови од истата група.
3. Олеснување на болката:
Аналгетици
Интра-артериски блокади со 1% раствор на новокаина, 15-20 ml за 15-20 дена.
Перинефрични блокади со 0,25% раствор на новокаина, 60 ml на секоја страна (5-6 блокади по курс).
Катетеризација на епидуралниот простор.
4. Подобрување на невротрофичните и метаболичките процеси во ткивата на погодениот екстремитет:
Витаминска терапија:
Витамин Б1, Б6 - 1 ml на ден IM;
Витамин Б15 - 1 маса. (50 mg) x 3 пати на ден (калциум пангамат);
Аскорутин - 1 маса. 3 пати на ден;
Никотинска киселина 2-4 ml x 2 пати на ден IM (зазема активно учество во процесите на редокс, го подобрува ткивното дишење, има вазодилататорски, фибринолитички ефект).
Sant – E – gal (витамин Е) 1 таблета (150 mg) x 2 пати на ден.
Третманот со витамини мора да се спроведува 4 недели.
Solcoseryl - 8-10 ml интравенски капе дневно или 4 ml интрамускулно. Текот на третманот со solcoseryl е 20-25 дена.
Actovegin 6-10 ml IV капе за 10-14 дена;
Vasoprostan 1-2 ампули IV капе за 15-20 дена;
Sermion 4 mg IV капе за 10-14 дена.
5. Подобрување на микроциркулацијата:
а): раствори за замена на плазма:
Реополиглуцин - 400 ml IV до 2 пати на ден;
реомакродекс 500 ml интравенски 1-2 пати на ден;
хемодез 400 ml IV капе 1-2 пати на ден.
б): антитромбоцитни агенси:
Трентал 1 таблета (400 mg.) 3 пати на ден;
трентал, пентилин, агапурин – 4-6 ампули (400-600 mg) интравенски;
продектин, пармидин, ангина - 1 маса. (250 mg.) x 3 пати на ден во тек на 4 месеци.
Плавикс 1 таблета. X 1 пат дневно.
Тиклид 1 таблета. (250 mg.) 2 пати на ден.
Тромбо ACC 100 mg × 1 пат на ден.
ИЛБИ, ВУФОК, плазмафереза
6. Терапија за десензибилизација:
Тавегил 1 таблета. (1 mg) x 2 пати на ден;
Пиполфен - 2 ml (25 mg) IM или 1 таблета. (25 mg) x 2 пати на ден;
Супрастин - 1 ml (20 mg) x 1-2 пати IM 1 таблета. (25 mg) x 2 пати на ден.
7. Седативна терапија:
а): невролептици:
аминазин - 2 ml (25 mg) IM или 1 таблета. (25 mg) x 2 пати на ден.
Френолон - 1 ml (5 mg) IM или 1 таблета. (5 mg) x 2 пати на ден;
Трифтазин - 1 таблета. (5 mg) x 2 пати на ден.
б): средства за смирување:
Седуксен 1 таблета. (5 mg) x 2-3 пати на ден;
Елениум - 1 маса. (25 mg) x 2-3 пати на ден;
Триоксазин - 1 маса. (300 mg) x 2-3 пати на ден.
8. Физиотерапевтски третман
UHF - терапија, Бернардови струи, електрофореза, дијатермија, дарсонвализација, магнетна ласерска терапија,
Четинари, радон, бисер, јаглерод диоксид, водород сулфид
бањи, баротерапија.
Многу е важно да се препише дозирана одење (кинезитерапија)
Хируршки третман на ХАН.
Во втората половина на дваесеттиот век, почнаа да се развиваат најефективните методи на хируршки третман, насочени кон враќање на нормалната циркулација на крвта. Овие методи вклучуваат ендартеректомија, ресекција со протетика, бајпас хирургија и лепенка ангиопластика. Во последниве години, на овие методи им се придружи и балон ангиопластика и ендоваскуларно стентирање и протетика, кои добиваат се повеќе поддржувачи.
Ендартеректомијата беше предложена од Дос Сантос и опишана од него во 1947 година. Техниката стана широко користена за плаки локализирани на различни артериски територии.
Друга успешна техника е печ-ангиопластика. Типично се користи заедно со ендартеректомија, може да се користи изолирано за да се прошири луменот на садот.
Oudot во 1951 година беше првиот што ја опиша техниката за ресекција на погодената област на сад со протетика. Пациентот што тој го набљудувал имал оклузивна лезија на аортоилијачниот сегмент, која била опишана во далечната 1923 година од Лериш, која во овие случаи препорачала ресекција на оваа област со замена со хомографт, која ја извршил Оудот. И покрај фактот дека оваа техника е многу вредна во васкуларната хирургија и е широко користена во хирургијата на аневризми и лезии на аортофеморалниот сегмент, индикациите за неговата употреба се покажаа како релативно ограничени. Шант операциите станаа многу пораспространети кај оклузивните болести. Првично, шантирањето беше успешно изведено од Кунлин и опишано во 1951 година. Тој предложи да се врати циркулацијата на крвта со шантирање на крвта околу оклудираниот дел на артеријата со шиење на венски графт во патентните сегменти на артеријата над и под оклузијата. Пораката што ја објави за успешните
Примената на оваа процедура предизвика исклучително широк интерес и доведе до безусловно препознавање на самиот принцип на бајпас хирургија. Треба да се напомене дека концептот на бајпас хирургија бил опишан и илустриран во 1913 година од Јегер, кој, откако го предложил, никогаш не ја извршил самата операција.
Во последните неколку години, балон ангиопластиката стана сè попопуларна за стенотични артериски лезии. Стентирањето по ангиопластика со балон, исто така, стана широко користено со надеж дека ќе се намали инциденцата на рекурентна стеноза, која останува доста висока (приближно 30% во рок од 1 година). Најголемата предност на оваа процедура е можноста да се изврши на амбулантска основа. Ендоваскуларната замена со или без балон ангиопластика се развива доста успешно во некои васкуларни центри и моментално постои како еден од хируршките методи.
Еден од важните аспекти на васкуларната хирургија е развојот на васкуларни замени. Првично, беа спроведени оригинални студии за употреба на аортни и артериски хомографти. Сепак, недостатоците на овој вид трансплантација, поврзани со непријатностите при неговото собирање, подготовка и стерилизација, доведоа до негова ограничена употреба во пракса. Затоа, многу истражувачи ги насочија своите напори на создавање на најадекватна васкуларна замена. Тестирани се бројни вештачки материјали, како што се најлон, тефлон, Орлон, Дакрон и политетрафлуороетилен. Вториот е најраспространет.
Операција на аортофеморален бајпас.
Бифуркационата аортна бајпас операција е индицирана за стеноза на аортата и илијачните артерии, особено кога функционираат внатрешните илијачни артерии. Оваа техника е индицирана и за оклузија на терминалната аорта, но со услов за одржување на проодноста на илијачните артерии. Употребата на оваа техника ви овозможува да ги зачувате колатералите и протокот на крв низ главните артерии. Тромбозата на протезата не доведува до сериозни нарушувања на снабдувањето со крв на долните екстремитети.
Сепак, бајпас хирургијата има голем број на недостатоци. Прво, острата „искривување“ на протокот на крв на местата на анастомоза создава хемодинамски предуслови за развој на тромбоза. Второ, значително зголемување на вкупниот дијаметар на крвниот сад (проток на крв низ артеријата + проток на крв низ протезата) доведува до забавување на протокот на крв, што исто така придонесува за тромбоза на еден од садовите. Трето, дијаметарот на периферниот сад со кој се анастомозира протезата не може да обезбеди одлив на крв од анастомозата и понекогаш е една од причините за тромбоза.
Изборот на должината на бајпасот се одредува според степенот и степенот на оштетување на дисталниот кревет. Оваа зависност е директно пропорционална. Најкратката протеза и анастомоза со артерија со поширок дијаметар е една од главните гаранции за избегнување на тромбоза и други компликации.
Изборот на метод за анастомоза на протезата со дисталниот дел на артеријата не е од мала важност. Ако, по надолжно отворање на заедничката феморална артерија, се воспостави антеграден проток на крв од централниот крај на артеријата, се препорачува да се изврши анастомоза од крај на страна. Ова овозможува крвта да се испушта ретроградно во централен одделартериите, ја подобрува колатералната циркулација на карличните органи и екстремитетите. Широката анастомоза помеѓу протезата и артеријата создава услови за целосен проток на крв во централните и периферните делови на артеријата. Ако централниот крај на артеријата е целосно затнат, тогаш по ендартеректомија од заедничката феморална артерија и, доколку е потребно, од длабоката артерија, анастомозата треба да се изврши на начин „од крај до крај“.
Во овој случај, хемодинамскиот ефект е најизразен (отчукување на пулсот). Аорто-профундофморална анастомоза се формира на уникатен начин при облитерација на површната артерија. Овде можете да примените која било од горенаведените техники на анастомоза, но површинската артерија мора да биде вкрстена помеѓу две лигатури, на 1 cm оддалеченост од вилушката. Ова мора да се направи, прво, бидејќи хемодинамскиот ефект се подобрува.
Второ, сечењето на артеријата е идеален тип на симпатектомија, која позитивно влијае на колатералниот проток на крв како резултат на ублажување на артерискиот спазам. Трето, преостанатиот трупец е површен феморална артеријапо ендартеректомија може да се користи за автовенски феморално-поплитеален бајпас.
Феморопоплитеален бајпас хирургија.
Изолација на различни сегменти на артеријата. За такви операции, пациентот се става на операционата маса во лежечка положба. Бутот во зглобот на колкот е малку свртен нанадвор и киднапиран. Екстремитетот малку се наведнува колено зглоб, а под коленото се става перница. Феморалните садови минуваат според линијата на Кен, течејќи од средината на лигаментот на Пупарт до медијален кондилколковите. (Кованов В.В., 1995)
Најчесто се интервенира од следните засеци. За да се изолира бифуркацијата на феморалната артерија, се прави надолжен засек, кој малку се протега надвор од пупартскиот лигамент. Феморално-поплитеалната област е изолирана со правење засек по должината на проекцијата на текот на садовите, во Гантеровиот канал.
Првиот сегмент на поплитеалната артерија се достигнува со продолжување на овој засек инфериорно. Типично, овој пристап ја оштетува поплитеалната гранка на сафенозниот нерв. Ова се манифестира во постоперативниот период со симптоми на парестезија, анестезија или болка во поплитеалната регија.
Вториот сегмент е тешко пристапен, и затоа, по правило, не се издвојува. Третиот сегмент на поплитеалната артерија може лесно да се изолира со пациентот во лежечка положба. Засекот се прави по должината средната линијазадната површина на ногата во поплитеалната јама.
Во повеќето случаи, автовенски шант се применува со помош на големата сафена вена. Синтетичките протези се користат само кога не е можно да се користи венски графт.
Ганглиосимпатектомија.
пациенти со заболување на периферните артерии. Мора да му претходи курс на интензивен третман со лекови, кој мора да се продолжи по операцијата.
Оваа интервенција е важна дополнителна мерка за реконструктивните операции; не само што доведува до зголемување на температурата на кожата на екстремитетот, туку и го намалува периферниот отпор, промовира подобар проток на крв низ реконструираната област на васкуларното корито и ги зголемува шансите за добар исход од реконструктивните операции. Во принцип, резултатите од симпатектомијата не се засегнати од локализацијата на патолошкиот процес. Тие главно зависат од степенот на циркулаторна компензација на различни нивоа. Колку е подобар дисталниот проток на крв во екстремитетот, толку е поубедлив исходот од интервенцијата. Се изведува торакална (Огнева) и лумбална (Диета) симпатектомија.
Како да се лекува трофични чиревии некроза на прстите.Здраво. По испитувањето во Доњецк Институтот за итна и реконструктивна хирургија именуван по. Во К. Гусак (ДПР), на мојот сопруг му беше дијагностицирана ИСБ: атеросклеротична кардиосклероза. CH2a. МК 2. ризик 3. Тромб на левата комора. ...
Одговор:Добар ден. Левата ногастрада од исхемија, т.е. недостаток на проток на крв. За да не ви пречи, треба да го вратите протокот на крв. Треба операција. Направете КТ ангиографија на абдоминална аорта и артерии на долните екстремитети (до стапалата).
Црвени дамки.Здраво, ја скршив ногата во септември, но по 4 месеци ми се појавија црвени дамки во форма на модринки на ногата и тие едноставно не минуваат. ШТО МОЖЕ ДА БИДЕ?
Одговор:Добар ден. Без преглед не е можно да се постави дијагноза. Посетете трауматолог.
Влажна гангренаЗдраво! Татко ми (70 години) влажна гангренанозе, живееме заедно во ист стан со мало дете (2 години), дали оваа ситуација е опасна за бебето? Ви благодарам!
Одговор:Добар ден. Гангрената е опасна ако е придружена со инфекција. Покажете го пациентот на хирургот.
Атеросклероза на долните екстремитети.Здраво, татко ми е болен, има 81 година. атеросклероза, калцификација на крвните садови на долните екстремитети. Во Перм, лекарите направија се што можеа (вклучително и ангиопластика, која не донесе резултати). За сега...
Одговор:Најверојатно е можно, но треба лично да го видите пациентот. Не можете да воспоставите прогноза преку кореспонденција.
Оклузија на горните екстремитетиМајка ми има 68 години, од август 2019 година за прв пат се појави многу силна болкаво лактот на десната страна Постепено болката се интензивираше и се ширеше пониско низ раката. Консултирана од неврохирург од Федералниот центар на...
Одговор:Направете КТ ангиографија на артериите на горните екстремитети. Испратете линк до студијата по пошта [заштитена е-пошта]
атеросклероза на долните екстремитетиДали е потребна операција или медицински третман?
Одговор:Се зависи од специфична ситуација. Прво на сите, клинички манифестации. Посетете го вашиот васкуларен хирург за личен преглед.
АтеросклерозаДобар ден Те молам кажи ми, татко ми имаше операција на нозете, бајпас. Кој беше правилниот начин да се изврши операција на двете нозе одеднаш или една по една?
Одговор:Добар ден. Сето тоа зависи од конкретната ситуација.
Облитерирачки ендартеритис (атеросклероза) n/cДобар ден. Татко ми има 80 години, има синкаво-црвени стапала, едвај оди, а секако има и срцеви проблеми. Минатата година понудија ампутација (наш вообичаен лек), но тој одби. По ноќта...
Одговор:Потребна е лична консултација со нашиот васкуларен хирург
Сува гангренаПред 3 месеци на мајка ми и беа ампутирани прсти од сува гангрена, ногата не заздравува, туку напротив, лази и коските се штрчат, месото скапува, ставаме маст Вишневски но не помага. Што треба да правиме?
Одговор:Дојдете на консултација. Во такви случаи обично ги зачувуваме нозете.
Хронична карлична болкаВеќе 2 години ме мачат болки во карлицата, кои се интензивираат со физичка активност и на крајот од работниот ден. Историја проширени венивени н/к ме прегледа гинеколог, велат дека сум здрав 19.09.2019.
Одговор:Извршуваме прекрасна операција - емболизација на карличните вени. Можно е да се спроведе до полиса за задолжително медицинско осигурување, односно бесплатно за пациентот. Но, прво треба да закажете термин за закажана консултација во нашиот центар...
Врз основа на поплаките на пациентот (поплаки за болка во долните екстремитети при одење, чувство на вкочанетост во долните екстремитети, неможност да се оди повеќе од 15 метри без запирање)
Врз основа на физички преглед ( Кожатадолните екстремитети се бледи, суви, ладни на допир. Нема видливо губење на мускулите или атрофија. Пулсирањето на феморалната артерија е ослабено, на поплитеалните и тибијалните артерии практично не се откриваат трофички нарушувања. Движењата и чувствителноста се целосно зачувани)
Врз основа лабораториски методистудии (ангиографија со контраст со рентген
Заклучок:
Откриено е стеснување на артериите на долните екстремитети на двете страни, процентот на стеснување е помал од 50% на ниво на поплитеалната артерија, колатерална циркулација под нивото на стеноза. Типот на проток на ниво на стеноза е турбулентен, брзината на протокот на крв на ниво на стеноза е зголемена.)
Може да се постави дијагноза: Облитерирачка атеросклероза на долните екстремитети. ХАН 2б
Конечна клиничка дијагноза:
Основно: бришечка атеросклерозасадови на долните екстремитети, KHAN 2б
Компликации: не.
Истовремено: хипертензија стадиум 2б, дијабетес мелитус тип 2
ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОЗА.
Облитерирачката атеросклероза на садовите на долните екстремитети мора да се разликува од:
Уништувачки ендартеритис. Следниве податоци ни овозможуваат да ја исклучиме дијагнозата на ендартеритис: оштетување на претежно проксималните (големи) артерии; брза прогресија на болеста; нема историја на брановиден тек на болеста или сезонски егзацербации;
Тромбоангиитис облитеранс. Дијагнозата на тромбоангиитис облитеранс ни овозможува да го исклучиме отсуството на тромбофлебитис на површните вени од миграциона природа; отсуство на егзацербации придружени со тромбоза на артериските и венските кревети;
Рејноова болест. Оштетувањето на големите садови на долните екстремитети, отсуството на пулсирање во артериите на стапалата и нозете, „интермитентна клаудикација“ ни овозможуваат да исклучиме оваа дијагноза;
Тромбоза и емболија на артериите на долните екстремитети. Постепено зголемување на клиничките манифестации (во текот на неколку години), вклучување во патолошки процессадови на двата екстремитети, отсуството на мермер на кожата ни овозможува да ја исклучиме оваа дијагноза.
Тромбоза на длабоки вени на долните екстремитети. Оваа дијагноза може да се исклучи со отсуство на оток, зголемена телесна температура и болка при палпација долж главните вени на бутот и во област на препоните, негативен знак Хоман.
Присуството на облитерирачка атеросклероза на садовите на долните екстремитети кај овој пациент е индицирано и со: појавата на болеста наспроти позадината хипертензија; оштетување на претежно големи садови на долните екстремитети; атеросклеротични лезии на други васкуларни системи (коронарни артерии).
ТРЕТМАН НА ПАЦИЕНТОТ.
Хируршкиот третман е индициран за тешка интермитентна клаудикација и тешка исхемија (артериска стеноза повеќе од 70-80%):
Користени методи:
1.Ангиопластика
2. Тромбоендартеректомија (отстранување на интраартериски тромб)
3. Операција за бајпас со помош на венски автографт или полимерна протеза
Овој пациент нема индикации за хируршки третман (стеноза на артериите на екстремитетот 50%, нема знаци на тешка исхемија, позитивна динамика за конзервативен третман).
Третманот е конзервативен.
Принципи на третман:
1. Детоксикација ( инфузиона терапија)
2. Борба против факторите на ризик.
Подобрување на реолошките својства на крвта (Реополигликин)
Превенција на тромбоемболични компликации (Тромбо газ, хепарин, аспирин)
Вазодилататори(Пентоксифилин, Платифилин, Папаверин)
3. Анти-атеросклеротични лекови (Травакард)
4.Контрола крвен притисок(еналаприл)
5. Третман на истовремени заболувања (дијабетес мелитус тип 2 - дијабетес)
Rp.: Реополиглицини 200,0 ml
S. интравенозно капнување
Rp.: Таб. Пентоксифилини 0,4
D.S 1 таблета 3 пати на ден
Рп.: Сол. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml
D.t.d % 10 во засилувач.
1 ml субкутано
Rp.: Таб. Ацетилсалицилни киселини 0,5
1 таб. 3-4 пати на ден после јадење
Rp.: Tab.Enalaprili 0.01
1 таблета внатре. 1 на ден
Rp.: Tab.Trombo-ASS 0,05 (0,1)
S. 1 таб. 1 на ден
Rp.: Таб. Дијабетони 30 mg
S. 1 таблета 1 пат на ден.
Прогноза:
Сомнително. Во отсуство на третман, очекуваниот животен век на пациентите со облитерирачка атеросклероза на долните екстремитети се намалува за 10 години.
Работна експертиза: група со инвалиди 2 од 2003 година.
ДНЕВНИК.
Срцевите звуци се јасни и ритмички. Крвен притисок во горните екстремитети (130/90 mm Hg, пулс 78 отчукувања/мин.) Везикуларно дишење, слушнато низ целата проекциска област на белите дробови. Без отежнато дишење. Не поднесува активни поплаки за системите.
Состојбата е задоволителна, свеста е чиста, положбата е активна
Кожата на долните екстремитети е бледа, сува и студена на допир. Нема видливо губење на мускулите или атрофија. Пулсирањето на феморалната артерија е ослабено, на поплитеалните и тибијалните артерии практично не се откриваат трофички нарушувања. Чувствителноста е целосно зачувана.
Срцевите звуци се јасни и ритмички. Крвен притисок во горните екстремитети (120/80 mm Hg, пулс 78 отчукувања/мин.) Везикуларно дишење, слушано низ целата проекциска област на белите дробови. Без отежнато дишење. Не поднесува активни поплаки за системите.
Состојбата е задоволителна, свеста е чиста, положбата е активна
Кожата на долните екстремитети е бледа, сува и топла на допир. Нема видливо губење на мускулите или атрофија. Пулсирањето на феморалната артерија е ослабено, на поплитеалните и тибијалните артерии практично не се откриваат трофички нарушувања. Чувствителноста е целосно зачувана.
Срцевите звуци се јасни и ритмички. Крвен притисок во горните екстремитети (130/80 mm Hg, пулс 78 отчукувања/мин.) Везикуларно дишење, слушано низ целата проекциска област на белите дробови. Без отежнато дишење. Не поднесува активни поплаки за системите.
ЕПИКРИЗА.
Пациент, Љубов Леонидовна Кузнецова , 74 години. Во Градската болница бр.7 е примена на 01.03.2013 година на упат од клиника Градска болница бр.10 со дијагноза облитерирачка атеросклероза на долните екстремитети. По истражувањето.
Се вчитува...