Нейрохирургической коррекции в остром периоде ЧМТ подлежат раны мягких тканей головы, вдавленные переломы костей свода черепа, внутричерепные гематомы и гидромы, некоторые формы ушиба головного мозга, огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Раны мягких тканей головы

Раны мягких тканей головы подразделяются:

1. В зависимости от вида ранящего агента: ушибленные, резаные, колотые, рубленые, рваные, размозженные, укушенные и огнестрельные.

2. По виду: линейные, звездчатые, скальпированные.

3. По глубине распространения: кожные, кожно-апоневротические, проникающие до кости и глубже.

Раны мягких тканей головы, кроме поверхностных, кожных (края их не зияют, они быстро склеиваются, и кровотечение останавливается самостоятельно), подлежат хирургической обработке. В зависимости от сроков хирургической обработки ран после травмы выделяют:

– первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, выполняется в течение первых 6 ч;

– раннюю хирургическую обработку раны, выполняется в первые 3 сут.;

– отсроченную хирургическую обработку, производится на 4-6-е сутки;

– позднюю хирургическую обработку, выполняется спустя 6 – 7 сут.

Наиболее оптимально в остром периоде выполнить ПХО, что способствует заживлению ран первичным натяжением и переводу открытой ЧМТ в закрытую. Однако грубые витальные нарушения и шок могут препятствовать обработке ран в первые 6 ч.

Основные правила хирургической обработки ран головы описаны в разделе общих принципов трепанации черепа. Помимо общих правил, следует уделять внимание существенным деталям обработки ран на голове, таким, как полное удаление инородных тел из раны. В рвано-ушибленных и размозженных ранах удалять следует только явно нежизнеспособные участки краев. Важен тщательный гемостаз и полноценная ревизия раны. Особенно актуальна тщательная инструментальная или пальцевая ревизия дна ран при известном условии невозможности в ближайшее время выполнить обзорную краниографию. Если хирург убедился, что дном раны является неповрежденная кость, отсутствуют глубокие «карманы» или значительная отслойка мягких тканей, он вправе наложить первичный глухой шов. Если же существует подозрение на высокую вероятность развития нагноения, то рану дренируют на 1 – 2 дня и при отсутствии осложнений инфекционного характера накладывают вторичные ранние швы. В случаях, когда раны все же нагнаиваются, после исчезновения гнойного отделяемого и образования хорошей грануляционной ткани можно наложить поздние вторичные швы. При этом целесообразно края гранулирующей раны экономно «освежить».

Что делать, если персоналом «скорой помощи» в стационар доставлен вместе с пострадавшим полностью оторванный обширный лоскут мягких тканей герепа? В таком случае после полноценной обработки раны на голове лоскут освобождают от апоневроза и подкожной жировой клетчатки. Затем на нем наносят перфорирующие раны размером около 1 см в шахматном порядке и укладывают на неповрежденную надкостницу. Если же дном раны является полностью обнаженная кость, то производят удаление ее кортикального слоя и на подготовленную таким образом «площадку» подсаживают кожный лоскут.

Хирургическая обработка вдавленных переломов костей свода черепа

В случаях, когда при пальцевом исследовании дна раны или краниографии выявлен открытый вдавленный перелом, рану мягких тканей следует рассечь с учетом хода сосудов, нервов и косметических соображений. Размеры раны должны соответствовать требованиям проведения возможной трепанации черепа (рис. 49). Планирование доступа при закрытых вдавленных переломах должно соответствовать требованиям, изложенным в главе VI. Хирургическая обработка вдавленных переломов костей свода черепа показана при импрессии или депрессии костных отломков на глубину больше толщины кости. При этом хирург преследует цель обеспечить декомпрессию мозга, исключить и при необходимости удалить подлежащую гематому, предотвратить отдаленные последствия ЧМТ, обусловленные раздражением подлежащего мозга неудаленным костным отломком. Удаление или поднимание вдавленных в полость черепа костных отломков, как правило, производят из фрезевого отверстия, накладываемого рядом с вдавленным переломом (рис. 50). Нельзя сразу же начинать удаление костных отломков из центра вдавления, так как при этом высока вероятность дополнительной травмы подлежащего мозга.

Рис. 49. Иссечение нежизнеспособных краев раны мягких тканей головы (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

Фрезевое отверстие расширяют до появления неповрежденной ТМО (рис. 51). Мелкие костные отломки (до 2 – 3 см) подлежат удалению. Извлекаемые свободнолежащие неинфицированные костные отломки более крупного размера не выбрасывают, а сохраняют стерильными до момента закрытия раны, когда они могут быть уложены в области дефекта черепа между ТМО и мягкими тканями. Крупные отломки, связанные надкостницей, должны быть приподняты. Репонированные отломки, если они не в достаточной мере иммобилизированы, подлежат скреплению швами. Края образованного костного дефекта выравнивают для подготовки их к последующей пластике. Следует обратить особое внимание на необходимость тщательной ревизии эпидурального пространства по окружности образованного дефекта кости. Очень часто фрагменты lamina vitrea внедряются под край кости и могут остаться незамеченными и неудаленными, что повышает риск развития остеомиелита в послеоперационном периоде. Для избежания этого ложечкой Фолькмана или узким шпателем осторожно производится ревизия эпидурального пространства по краю костного дефекта и удаление всех свободнолежащих, зачастую мелких, костных фрагментов, сгустков крови.

Рис. 50.

Рис. 51.

Можно ли производить первона чально репозицию костных от

–быть применена у детей в тех случаях, когда импрессия костных отломков относительно невелика и все фрагменты кости имеют связь через надкостницу. У взрослых такая манипуляция таит опасность, так как можно при этом «пропустить» расположенные под переломом внутричерепные гематомы, кровотечения.

Запрещено производить такую манипуляцию в области проекционного хода крупных венозных синусов.

Если обнаружена внутричерепная гематома, размозжение мозга или массивный контузионный очаг, производят декомпрессивную (лоскутную или, что чаще, резекционную) краниотомию. При небольших вдавленных, дырчатых, огнестрельных переломах целесообразно выпиливание костного лоскута с зоной повреждения в центре (по принципу Де Мартеля). После адекватной ревизии раны и обработки костного лоскута последний укладывают на прежнее место.

Особую сложность представляют собой случаи, когда зона вдавления располагается над крупными венозными синусами. В таких случаях хирургическую обработку производят по принципу от периферии к центру.

Первоначально следует подготовить свободный лоскут, выкроенный из мягких тканей (апоневроз, мышца). Его расплющивают браншами ножниц и прошивают как минимум в 4 местах лигатурами. Такой лоскут может понадобиться для пластического закрытия области повреждения синуса. Поэтому он должен быть подготовлен заранее.

Накладывают несколько фрезевых отверстий по обе стороны от синуса и из них выполняют резекцию кости. При окаймляющем скусывании кости обнажаются неповрежденные соседние участки синуса. Затем приступают к осторожному удалению костных отломков. Более целесообразно производить их удаление одним блоком, аккуратно отслаивая ТМО. При возникновении кровотечения из синуса его немедленно останавливают пальцевым прижатием.

Каким образом можно оконгателъно остановить кровотегение из поврежденного синуса? Существует несколько способов.

Рис. 52. Ушивание раны синуса узловыми швами (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

1. Сдавление синуса по сторонам от ранения путем введения тампонов в эпидуральное пространство. Однако при этом возникает компрессия подлежащего мозга, нарушение кровотока по синусу. Остановка кровотечения таким способом не только малоэффективна, травматична, но и не дает гарантии исключения повторного кровотечения после удаления тампонов.

2. Непосредственное ушивание раны синуса путем наложения узловых или непрерывных швов (рис. 52). К недостаткам данного способа можно отнести сложность наложения швов в условиях массивного кровотечения и плохой видимости краев раны синуса, возможность прорезания швов. К тому же ушивание подобным образом можно производить только при линейных ранениях синусов, что бывает редко, и при локализации повреждений на верхней стенке синуса.

3. Пластика раны синуса наружным листком ТМО по БрюнингуБурденко. В условиях интенсивного кровотечения такая операция трудновыполнима. К тому же наружный (условно инфицированный) листок твердой мозговой оболочки, обращенный в просвет синуса, может способствовать развитию септических осложнений (рис. 53).

4. Наиболее простым, эффективным и надежным способом можно считать пластику раны синуса свободным лоскутом, предварительно заготовленным, как это указывалось выше (рис. 54). Хирург после поднятия пальца, блокировавшего кровотечение из раны синуса, быстро прикладывает к зоне повреждения кусочек лоскута и вновь прижимает его пальцем. Затем производится поэтапное подшивание краев лоскута по периферии к ТМО с умеренным натяжением. В большинстве случаев такой способ позволяет произвести надежную остановку кровотечения из поврежденного синуса.

5. В тех случаях, когда имеются зияющие повреждения двух или трех стенок синуса и кровотечение не останавливается никакими другими способами, хирург вынужден принимать решение о перевязке синуса. Большой круглой иглой с крепкой лигатурой синус прошивается по обе стороны от места ранения (рис. 55). Если же кровотечение продолжается, то приходится коагулировать или лигировать восходящие вены мозга, впадающие на этом участке в синус.

Рис. 53. Этапы пластического закрытия раны синуса по Брюнингу – Бурденко (а, б) (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

Рис. 54.

Рис. 55.

Анатомические особенности строения венозной системы мозга позволяют относительно безвредно для пострадавшего производить перевязку сагиттального синуса в передней трети. Перевязка синуса в средней и особенно в его задней трети приводит к нарушению венозного оттока, быстрому развитию отека головного мозга и в конечном итоге – к летальному исходу.

Особо следует помнить о необходимости формирования трепанационного окна достаточных размеров при подозрении на ранение синуса. Оно должно быть не менее чем 5 х 6 х 6 см.

При ранении костными отломками твердой мозговой обологки головного мозга последнюю чаще рассекают радиальными разрезами. Перед этим необходимо произвести тщательный гемостаз. Оболочечные сосуды коагулируют и прошивают артериальные стволы ТМО. В парасагиттальной области разрезы следует делать таким образом, чтобы возможно было произвести отбрасывание одного из лоскутов основанием к синусу.

Рис. 56. Подковообразное рассечение твердой мозговой оболочки основанием к синусу и удаление костных отломков, внедрившихся в мозг (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

Костные отломки, внедрившиеся в мозг, инородные тела, размозженные участки мозговой ткани удаляют пинцетом, отмыванием и отсосом (рис. 56).

Кровотечение из ткани мозга останавливают коагуляцией, прикладыванием ватников, смоченных перекисью водорода, гемостатической губкой, наложением клипс.

В дальнейшем производят ушивание ТМО. Если же таковое невозможно из-за значительного выпячивания мозга в дефект, выполняется пластическое закрытие дефектов ТМО с созданием определенного резерва в виде «паруса».

У детей в возрасте до 1 года вдавленные переломы без костных отломков возможно приподнять элеватором из наложенного рядом с переломом фрезевого отверстия. При «застарелых» вдавленных переломах у детей применяется методика инверсии костного лоскута. При этом по периметру вдавления накладывается несколько фрезевых отверстий, которые соединяются пропилами. При наличии в распоряжении хирурга соответствующего оборудования предпочтение следует отдать свободному лоскуту. Сформированный лоскут переворачивается вдавлением наружу и фиксируется к материковой кости.

У детей более старшего возраста, когда закрытые, непроникающие, вдавленные переломы сопровождаются образованием костных отломков и возникает необходимость их удаления, целесообразно костные фрагменты не выбрасывать. После полноценной обработки раны отломки измельчают кусачками и образованную костную «крошку» укладывают равномерным слоем на ТМО. В дальнейшем – послойное ушивание раны.

Хирургическая обработка вдавленных переломов фронто-базальной локализации

Переломы наружной стенки лобной пазухи с вдавлением, но без повреждения задней стенки оперативного вмешательства в большинстве случаев не требуют. Часто фронто-базальная травма сопровождается образованием многооскольчатых вдавленных переломов в области лобных пазух и орбит. При этом нередко происходит повреждение решетчатого лабиринта, сошника, содержимого орбиты. С учетом косметических соображений мы предлагаем хирургическую обработку таких повреждений производить из доступа по Зуттеру, разрез мягких тканей производится, отступая примерно на 1 см кзади от линии роста волос. Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывается основанием к надбровным дугам, обнажая зону вдавления. Имеющиеся раны подлежат экономному краевому иссечению только в случае явного их размозжения и нежизнеспособности. При таком доступе обеспечивается широкий подход и хороший обзор. Отпадает необходимость в проведении дополнительных разрезов мягких тканей. Нередко начинающие нейрохирурги, мотивируя свои действия тем, что уже и так имеется рана, расширяют ее и тем самым увеличивают косметический дефект.

Следуя общим правилам обработки вдавленных переломов, всетаки следует максимально экономно удалять костную ткань. Свободнолежащие мелкие осколки подлежат удалению, крупные фрагменты осторожно приподнимают на уровень материковой кости и фиксируют друг к другу швами. Особо тщательно следует произвести ревизию в области жировой клетчатки орбиты, основания черепа. Здесь могут остаться незамеченными мелкие осколки, которыми повреждаются ТМО, зрительный нерв, мышцы глаза. После удаления всех подлежащих удалению осколков приступают к «чистому» этапу операции.

Производится обработка перчаток оперирующей бригады, смена отграничивающих операционное поле полотенец, отграничение зоны вмешательства ватниками. При наличии раны ТМО ее расширяют и производят ревизию полюса(ов) лобной(ых) доли(ей). Имеющийся мозговой детрит отмывают и аспирируют. Гемостаз по общепринятым правилам. ТМО необходимо тщательно ушить во избежание формирования в послеоперационном периоде назальной ликвореи. Ушив рану ТМО, нужно убедиться в отсутствии повреждений оболочки в других местах. При обнаружении таковых обязательно их ушить. Слизистая лобной пазухи тщательно выскабливается ложечкой Фолькмана. Тампонаду лобных пазух мышцами, протакрилом и другими средствами производить нецелесообразно. Предпочтение можно отдать тампонаде гемостатической губкой с гентамицином. После этого по внутреннему периметру наносится слой клея серии МК и наклеивается полупроницаемая мембрана ОБ-20. Возможно блокирование устья лобно-носового хода небольшим кусочком раздавленной мышцы.

Рис. 57.

1 – лобная пазуха; 2 – полюс лобной доли; 3 – надкостничный фартук фиксирован к ТМО (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998)

Мы согласны с мнением многих авторов о необходимости отграничения вскрытых лобных пазух от ТМО. Для этого из кожно-апоневротического лоскута в области вскрытой пазухи выкраивается подковообразный «фартушок» основанием к надбровным дугам. Он натягивается над областью поврежденной пазухи и подшивается к ТМО как можно ближе к основанию (рис. 57).

Рис. 58. Пластика лобной пазухи надкостницей (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998). Стрелкой показана дупликатура надкостницы

Существует мнение, что из дырочек, образованных в местах прокола ТМО при подшивании апоневротического «фартушка», может подтекать ликвор, что приводит к ликворее. Во избежание такого осложнения можно применить другой способ изоляции фронтальных пазух. В задней стенке пазухи следует просверлить парные отверстия для проведения ниток на расстоянии примерно 7 – 8 мм друг от друга. Апоневротический лоскут или надкостница, выкроенные аналогичным указанному выше способом, подшиваются к задней стенке пазухи, как это показано на рис. 58. Обязательно формирование дупликатуры.

Хирургия внутричерепных гематом

На этапе квалифицированной медицинской помощи вопрос о хирургическом лечении внутричерепных гематом должен решаться однозначно. Его следует производить сразу же после установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью КТ или МРТконтроля, тактика лечения внутричерепных гематом, особенно «малых», может решаться в каждом случае индивидуально и не исключает консервативного ведения.

Вмешательство планируется и осуществляется с учетом тяжести состояния и возраста пострадавшего, объема гематомы, наличия и степени тяжести сопутствующего ушиба головного мозга, дислокационного синдрома, экстракраниальной хронической и травматической патологии. Доступ должен быть адекватным (не менее 7 х 7 х х 8 см), из которого возможно произвести удаление гематомы, контузионного очага, осуществить полноценный гемостаз без дополнительной травматизации мозга. Как уже отмечалось, предпочтение следует отдавать лоскутной краниотомии, однако резекционный способ трепанации также имеет право на существование и вполне оправдан в условиях ЦРБ.

Рис. 59. Схема наиболее часто встречающихся вариантов эпидуральных гематом с ветвями средней оболочечной артерии. Линиями обозначена схема Крёнлейна. Кружками указаны места наложения трефинационных отверстий

Рис. 60.

Рис. 61. Осмотр мозга с помощью шпателя после незначительного расширения фрезевого отверстия костными кусачками (по В. М. Угрюмову, 1969)

Техника трефинации черепа

Наложение диагностического фрезевого отверстия является одновременно последним этапом диагностического комплекса и первым этапом хирургического лечения. Рассечение мягких тканей производится в проекции точки наибольшей частоты локализации внутричерепных гематом длиной около 5 см (рис. 59).

Кость скелетируется распатором. Коловоротом накладывается фрезевое отверстие (рис. 60).

ТМО рассекается небольшим крестообразным разрезом, края ее либо прошиваются, либо подхватываются специальным пинцетом с маленькими зубчиками (в обиходе именуемым дуральным). В субдуральное пространство осторожно вводится узкий мозговой шпатель (рис. 61).

При обнаружении гематомы производится либо расширение трефинационного отверстия резекционным способом, либо выполняется лоскутная краниотомия.

Особенности удаления эпидуральных гематом

После выполнения костного этапа операции в рану предлежат сгустки крови черного цвета. Их удаляют постепенно аспирацией и вымыванием изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 62). Обнаруженные источники кровотечения, которыми в большинстве случаев являются ветви оболочечной артерии, подлежат коагуляции, клипированию или прошиванию и перевязке. Однако далеко не всегда после отмывания сгустков хирург может обнаружить кровоточащий сосуд. На ТМО остается часть сгустков, интимно спаянных с ней. Бытует мнение, что эти сгустки удалять не следует, так как они уже выполняют гемостатическую роль. Мы считаем такую тактику ошибочной.

Рис. 62. Удаление эпидуральной гематомы электроаспиратором (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

В ближайшем послеоперационном периоде возможен лизис сгустка, прикрывавшего поврежденную ветвь a. meningea media, возобновление кровотечения, формирование вновь эпидуральной гематомы, что вызывает необходимость повторного вмешательства.

По нашему мнению, хирург обязан при первиъном вмешательстве обнаружить истогник кровотеъения и обеспегить оконгательный и надежный гемостаз. Для этого сгустки крови, которые «прилипли» к ТМО, следует осторожно удалить путем соскребания шпателем или ложечкой. Визуализированный источник кровотечения обрабатывается затем по общепринятым правилам.

Особое внимание следует уделить тем случаям, когда кровь поступает из области основания черепа и источник кровотечения локализовать трудно, тогда чешую височной кости скусывают как можно ближе к основанию черепа, ТМО шпателями отодвигают и коагулируют оболочечную артерию у ее основания. Если коагуляция желаемого эффекта не дает, прошивание технически невозможно, так как артерия повреждена в области ее выхода из остистого отверстия, то остановить кровотечение возможно следующим образом: из обычной спички, обработанной 96° спиртом, формируют штифт, который внедряется в f. spinosum до полной остановки кровотечения. Возможна аналогичная остановка кровотечения с помощью костного штифта.

Дополнительный гемостаз может быть осуществлен 3 % раствором перекиси водорода, мелкими раздавленными кусочками мышцы, гемостатической губкой. Мы считаем необходимым подшивание ТМО по периметру костного дефекта к апоневрозу, надкостнице. При этом уменьшается эпидуральное пространство в области удаленной гематомы, улучшается гемостаз и снижается риск повторного накопления крови в этой зоне.

Показания к рассечению ТМО после удаления эпидуральной гематомы описаны в разделе общих принципов трепанации черепа.

Особенности удаления субдуральных гематом

Техника удаления субдуральных гематом зависит от сроков их формирования, возраста и тяжести состояния пострадавших. Она различна при острых и хронических вариантах течения. Предпочтение следует отдавать проведению костно-пластического доступа. После трепанации в области локализации гематомы всегда визуализируется резко напряженная и синюшная ТМО, не передающая пульсацию подлежащего мозга. Некоторые авторы считают, что перед рассечением твердой мозговой оболочки целесообразно произвести люмбальную пункцию с выведением 20 – 25 мл ликвора. При этом дается обоснование снижения внутричерепного давления и появления пульсации мозга.

Мы сгитаем, гто люмбальную пункцию производить не чщр только нецелесообразно, но даже опасно, так как при выведении такого колигества ликвора может наступить бурное развитие дислокации головного мозга. Будет лучше для пациента скорейшее устранение фактора компрессии, располагающегося к тому же в большинстве случаев в доступном месте.

После обязательной коагуляции сосудов ТМО последнюю рассекают одним из указанных в главе VI способом (рис. 63). При резко выраженном напряжении ТМО возможно нанесение вначале пунктирного разреза для «замедленной» эвакуации крови и постепенной декомпрессии мозга. Быстрое опорожнение гематомы приводит к резким перепадам системной гемодинамики. После выделения жидкой части гематомы проводят разрез ТМО, соединяя пунктирные разрезы. Эвакуацию сгустков производят аспирацией и вымыванием струей изотонических растворов (0,9 % натрия хлорид, фурацилина) (рис. 64).

После вымывания видимой части гематомы может сложиться ложное впечатление о ее тотальном удалении. Это далеко не так. Как правило, в таких ситуациях остается неудаленной примерно половина объема субдуральной гематомы. Эта часть располагается под ТМО по периферии трепанациониого окна, и хирург ее не видит. Мозг обкладывают ватниками и методично удаляют оставшуюся часть гематомы с помощью шпателей, аспиратора и вымывания.

Рис. 63.

Рис. 64. Вымывание и аспирация видимой части субдуральной гематомы (по В. М. Угрюмову, 1969)

Следует помнить о необходимости осторожного введения шпателей в субдуральное пространство. Мозговое вещество отдавливать нужно мягко, напор струи промывной жидкости должен быть умеренным. Извлекать шпатель можно только после практически полного вытекания промывной жидкости из субдурального пространства.

Не следует производить ревизию субдурального пространства пальцем, так как при этом можно повредить восходящие парасинусные вены и вызвать дополнительное кровотечение.

О полном удалении гематомы свидетельствует отсутствие поступления сгустков при промывании субдурального пространства, западение мозга, появление его пульсации, дыхательных колебаний.

Хирург должен убедиться в полноценности гемостаза. Для этого следует в течение нескольких минут понаблюдать за раной. После устранения фактора компрессии мозг расправляется. При этом незначительно кровоточащие вены прижимаются к внутреннему листку ТМО. Такой процесс способствует осуществлению гемостаза. Если все же кровотечение продолжается, его следует локализовать, трепанационное окно расширить, визуализировать источник кровотечения и провести окончательный гемостаз коагуляцией.

В большинстве случаев субдуральные гематомы распространяются на значительную часть конвекситальной поверхности полушария, и обзору поддается только их незначительная часть. Что делать, если после удаления центральной гасти гематомы мозг выпяъивается в костный дефект и не дает возможности без дополнительной травмы произвести адекватное промывание субдурального пространства? В этом случае необходимо убедиться в отсутствии внутримозговой гематомы. Пальцами, смоченными фурацилином, производят осторожную пальпацию мозга с целью выявления флюктуирующих зон. При выявлении таких зон производят пункцию мозга, верифицируют внутримозговую гематому, удаляют ее. И только после этого, когда напряжение мозга уменьшается, производят окончательное удаление субдуральной гематомы.

Если же внутримозговая гематома не обнаружена и выпячивание мозга в дефект значительное, отсутствует его пульсация, то можно думать о наличии внутричерепной гематомы на противоположной стороне. Следовательно, необходимо наложить поисковое фрезевое отверстие на противоположной стороне.

При субдуральных гематомах, распространяющихся на основание черепа, трепанационное окно необходимо расширить как можно ближе к основанию, дополнительно рассечь ТМО и полностью удалить сгустки крови, располагающиеся базально.

Как поступать в тех слуъаях, когда после полного удаления субдуральной гематомы мозг не расправляется и остается знагителъная остатогная полость? Такие ситуации возможны при подостром течении гематом и у больных пожилого возраста (возрастные увеличения резервных пространств). Релапс (западение) мозга сопровождается ликворной гипотензией, снижением центрального венозного давления. Клинически у пострадавших может сохраняться глубокое угнетение сознания, гипертермия, углубление очаговой симптоматики, нарушения дыхания, артериальная гипотензия, брадикардия. После окончательного гемостаза остаточную полость следует заполнить изотоническим раствором. К основанию черепа в проекции средней черепной ямки подводят дренаж и ушивают ТМО до дренажа. В послеоперационном периоде проводят внутривенные инфузии 1 % раствора хлорида кальция, полиглюкина, реополиглюкина.

Вопросы дренирования, закрытия раны костным лоскутом и особенности ушивания мягких тканей изложены в главе VI.

Удаление внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы, образовавшиеся в результате травмы, удаляют путем проведения лоскутной краниотомии или резекционным способом. Локализовав пальпаторно зону наибольшей флюктуации или упругого уплотнения, выбирают место для пункции мозга. Такая точка должна по возможности располагаться в функционально малозначимой области и на вершине извилины. При этом желателен выбор относительно бессосудистой зоны.

Рис. 65.

Рис. 66. Энцефалотомия шпателями и аспирация внутримозговой гематомы (по В. М. Угрюмову, 1969)

Недопустим выбор места пункции в глубине борозды, так как при этом могут бьггь повреждены проходящие там сосуды. Это может привести к развитию ишемии и регионарному инфаркту мозга. После точечной коагуляции коры производят пункцию мозга специальной канюлей с делениями. Нередко ощущается провал в полость гематомы. Аспирируют жидкую часть гематомы и после этого приступают к рассечению коры (энцефалотомии), не удаляя канюлю. Перед этим проводят коагуляцию сосудов по линии намеченного рассечения коры (рис. 65).

По ходу канюли осторожно раздвигают шпателями мозговое вещество до обнаружения полости гематомы (рис. 66). Нередко внутримозговые гематомы «рождаются». Из ее полости вымывают и аспирируют оставшуюся жидкую часть и сгустки. При необходимости производится экономное удаление размозженного по перифокальной зоне мозгового вещества. Источник кровотечения, как правило, в момент удаления гематомы визуализируется редко. Если же таковой имеется, то кровотечение останавливается коагуляцией, тампонадой ватниками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Контроль гемостаза производится оценкой чистоты промывной жидкости и отсутствием «дымящих» сосудов в полости удаленной гематомы. Рекомендуется наблюдение за мозговой раной в течение 3 – 5 мин при цифрах систолического АД не менее 100 мм рт. ст. Закрывают операционную рану, как и при других видах операций при ЧМТ.

Удаление хронических субдуральных гематом

Хронические субдуральные гематомы удаляют в большинстве случаев путем проведения костно-пластической трепанации черепа. После доступа и вскрытия ТМО обнаруживают капсулу серо-зеленого или коричневого цвета. Капсулу вскрывают и ее содержимое аспирируют. Затем, поэтапно захватывая капсулу окончатым пинцетом (рис. 67), отсоединяют капсулу от ТМО и подлежащего мозга. На современном этапе считается, что удаление капсулы можно не производить. В связи с этим не следует опасаться того, что незначительные, плотно фиксированные части капсулы остаются. Образовавшуюся после удаления гематомы полость заполняют физиологическим раствором. В субдуральное пространство на 1 сут. помещается силиконовый трубочный дренаж. Твердая мозговая оболочка ушивается наглухо.

Рис. 67.

Рис. 68. Удаление хронической субдуральной гематомы путем вымывания через трефинационные отверстия (по А. П. Ромоданову с соавт., 1986)

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, у пожилых пострадавших правомочно опорожнение и вымывание гематомы из 2 – 3 трефинационных отверстий без удаления капсулы (рис. 68).

Удаление внутрижелудочковых гематом

При массивном внутрижелудочковом кровоизлиянии показано промывание желудочковой системы через наружные вентрикулярные дренажи. Для этого производят наружное дренирование бокового желудочка на стороне большей интенсивности кровоизлияния и выполняют промывание физиологическим раствором, подогретым до температуры тела. Пункционное дренирование производят путем наложения фрезевых отверстий в типичных точках и внедрения в просвет боковых желудочков силиконовых трубок. Чаще выполняется дренирование задних рогов боковых желудочков.

Техника пункции задних рогов боковых желудочков. Положение больного лежа на животе лицом вниз. Важно обеспечить правильность укладки головы. Необходимо голову расположить так, чтобы линия скулового отростка была строго вертикальной, а линия сагиттального шва находилась строго в срединной плоскости. Голова обрабатывается антисептиками по принятым правилам подготовки операционного поля. Затем производится разметка палочкой, смоченной 1 % раствором бриллиантовой зелени. Отмечается проекционный ход сагиттального синуса, большой затылочный бугор, точка прокола заднего рога и линия предполагаемого разреза. При этом необходима особая педантичность и тщательность для того, чтобы фрезевое отверстие строго соответствовало точке пункции заднего рога. Возможны два варианта пункции. При первом варианте точка прокола заднего рога (точка Денди) находится на 4 см выше большого затылочного бугра и на 3 см кнаружи от средней линии (рис. 69).

Рис. 69.

Рис. 70.

После наложения фрезевого отверстия и точечной коагуляции ТМО и подлежащей коры производится пунктирование желудочка. В силиконовую трубочку диаметром около 2 мм вставляется металлический мандрен, выполняющий функцию проводника. При этом очень важно, чтобы кончик дренажной трубки был совершенно гладким, без заусениц. На расстоянии 4 – 5 мм от кончика трубки необходимо образовать ножницами 2 – 3 отверстия. Направление вентрикулярного дренажа должно быть по линии, соединяющей данную точку с наружноверхним углом орбиты той же стороны. Для этого хирург пальпаторно определяет указанный угол орбиты указательным пальцем левой руки и производит внедрение дренажа в заданном направлении. При этом дренаж попадает в самый широкий участок желудочка на стыке его с нижним рогом. Глубина прокола обычно 5 – 6 см. По извлечении мандрена в трубочку поступает ликвор. При выраженной внутрижелудочковой гипертензии важно не допустить резкого сброса ликвора и выведение его в количестве до 20 – 30 мл проводить постепенно, пережимая дистальный конец дренажа зажимом. Дренаж выводится через контрапертуру, фиксируется к коже. Рана зашивается наглухо. После промывания желудочка дистальный конец дренажа удлиняют стерильной трубочкой-переходником, который погружают в закрытый сосуд или подсоединяют к специальному манометру.

При втором варианте наложение фрезевого отверстия производится в точке, расположенной на 6 см выше наружного затылочного бугра и на 2,5 см кнаружи от средней линии. Направление продвижения канюли должно быть по линии, соединяющей данную точку с центром лобного бугра одноименной стороны. При этом конец дренажной трубки попадает в желудочковый треугольник.

Техника пункции передних рогов боковых желудочков. Больной лежит на спине лицом вверх. Точка пункции переднего рога (точка Кохера) находится на 2 см кпереди и 2 см кнаружи от места пересечения сагиттального и коронарного швов. Разметка точки проводится в месте пересечения линий сагиттального шва и перпендикуляра от середины скуловой дуги. Техника наложения фрезевого отверстия типичная. Направление продвижения канюли параллельно срединной плоскости на мысленно проведенную линию, соединяющую оба наружных слуховых прохода. Полость переднего рога бокового желудочка находится примерно на глубине 4,5 – 5,5 см (рис. 70). Внутрижелудочковые гематомы удаляются как из самостоятельных доступов к боковым желудочкам, так и через зону прорыва внутримозговой гематомы. После эвакуации внутримозговой гематомы проникают в желудочек и удаляют все сгустки. Желудочковый дренаж выводится через основную рану.

Мы считаем целесообразным применение приточно-отточной системы для дренирования ран при удалении внутримозговых и внутрижелудочковых гематом. Такая система создает условия для вымывания из раны продуктов распада тканей, биологически активных веществ, препятствует скоплению крови.

Удаление субдуральных гидром

Субдуральные гидромы развиваются на фоне первичных травматических повреждений головного мозга различной степени тяжести и нередко сочетаются со сдавленней его внутричерепной гематомой. Выбор метода оперативного вмешательства при синдроме компрессии головного мозга субдуральной гидромой зависит от наличия сочетанной патологии в виде очагов контузии мозга, внутричерепных гематом, травматического отека мозга. Удаление изолированной субдуральной гидромы может быть произведено из одного или двух фрезевых отверстий. Однако наличие сопутствующих вышеуказанных компонентов травмы мозга требует расширения объемов вмешательства и применения различных методов декомпрессивной трепанации (резекционной или лоскутной).

Выбор метода операции и показания к ней определяются формой и тяжестью поражения головного мозга. Методом выбора при сочетании гидром с ушибом легкой степени является операция эвакуации гидромы из фрезевых отверстий.

При сочетании гидромы с ушибом средней степени тяжести и наличии отчетливой очаговой симптоматики, свидетельствующей о наличии контузионных очагов, требуется иная тактика. Эвакуация гидромы должна сочетаться с тщательной ревизией мозга. В таких случаях операция начинается с наложения диагностических фрезевых отверстий. После опорожнения гидромы выполняется широкая костнопластическая трепанация. При отсутствии выраженного отека мозга операция может быть закончена как классическая костно-пластическая. При значительных изменениях мозга, отеке его, пролабировании в рану необходима широкая декомпрессия. Костный лоскут удаляется и подвергается консервации в слабых растворах формалина.

Если же гидрома сочетается с ушибом головного мозга тяжелой степени, то в большинстве случаев требуется декомпрессивная трепанация. При наличии надлежащих условий предпочтительнее выполнять лоскутную краниотомию. Это позволяет произвести полноценную ревизию значительных областей полушария, выполнить удаление контузионного очага и использовать затем консервированный аутотрансплантат для пластики дефекта свода черепа. Если же не имеется необходимых условий, может быть выполнена резекционная трепанация черепа.

Нередко субдуральные гидромы сочетаются с внутричерепными гематомами. В таких случаях показано удаление гематомы посредством декомпрессивной трепанации и в редких случаях отсутствия грубых морфологических повреждений полушарий мозга и дислокации – костно-пластической трепанации.

Следует помнить, гто гидрома может локализоваться с противоположной стороны от гематомы. При малейшем подозрении на двусторонний объемный процесс необходимо наложение фрезевых отверстий с двух сторон.

Техника опорожнения изолированной субдуральной гидромы из фрезевых отверстий. Фрезевое отверстие наиболее целесообразно накладывать в районе стыка лобной, теменной, височной долей, так как в этой зоне субдуральная гидрома имеет обычно наибольшую толщину. По нашему мнению, фрезевое отверстие следует несколько расширить, до диаметра 3 – 4 см. Опорожнение может производиться после крестообразного рассечения ТМО. Твердая мозговая оболочка обычно напряжена, но не имеет такого синюшного оттенка, как при субдуральных гематомах. После рассечения ТМО обычно фонтаном изливается ликвор, нередко окрашенный кровью. В последующем производится ревизия субдурального пространства, так как возможно сочетание гидромы с небольшими сгустками крови, и удаление последних. Затем необходимо осторожно иссечь часть арахноидальной оболочки площадью примерно 5x5 мм. Таким образом будут созданы условия, устраняющие функционирование клапана. ТМО ушивается наглухо с оставлением в субдуральном пространстве дренажа на 1 сут. Рана зашивается по общепринятым правилам.

Нередко у практикующих врачей возникает вопрос: как измерить объем гидромы? Его следует измерять до рассечения ТМО по следующей методике. Мозговой канюлей со шприцом объемом 20 мл пунктируется ТМО, и канюля вводится в субдуральное пространство. Ликвор удаляется шприцом, и определяется его объем.

Хирургия очагов размозжения больших полушарий головного мозга

В комплексном лечении больных с очагами размозжения головного мозга ведущим звеном является своевременное и адекватное оперативное вмешательство. Для обоснования тактики хйрургического лечения данной формы ЧМТ следует конкретизировать часто отождествляемые понятия «контузионный очаг» и «очаг размозжения».

Очаг размозжения – это макроскопически видимый участок деструкции-некроза мозгового вещества, имбибированный кровью. Вследствие травмы и расстройств регионарного мозгового кровотока в месте повреждения нарастают гипоксия и дисгемические расстройства, что приводит к углублению некротических процессов в области очага размозжения и увеличению зоны некроза. Очаг размозжения способствует дальнейшему развитию локальных и общих нарушений мозгового кровообращения и метаболизма. Это приводит к увеличению внутричерепной гипертензии и развитию дислокации головного мозга. В связи с таким развитием клинической картины наличие очага размозжения служит основанием для его удаления.

При контузионных очагах в отличие от очагов размозжения макроскопически могут быть обнаружены участки геморрагического размягчения или имбибиции кровью. Нарушения целостности арахноидальной и мягкой мозговых оболочек не выявляется, конфигурация борозд и извилин сохранена. Хирургическое лечение должно проводиться только у больных с очагами размозжения головного мозга.

Для определения дифференцированной хирургической тактики необходимо знание основных анатомигеских вариантов хирургигеских форм огагов размозжения головного мозга.

1. Грубое разрушение ткани с разрывом мягкой мозговой оболочки: мозговой детрит, пропитанный кровью и иногда содержащий небольшие кровяные сгустки. Такие очаги в большинстве случаев сочетаются с большими по объему оболочечными гематомами.

2. Такой же очаг размозжения мозгового вещества, но сочетающийся с незначительными сгустками крови (20 – 30 мл), которые образуются из корковых сосудов и покрывают поврежденную поверхность тонким слоем.

Таблица 6

Показания к операции и сроки ее проведения в зависимости от морфологии огагов размозжения и типов клинигеского тегения (по Ю. В. Зотову с соавт., 1996)

3. Очаг размозжения коркового и подкоркового вещества без сочетания с внутримозговой гематомой и сгустками крови.

4. Очаг геморрагического размягчения в белом веществе больших полушарий, который может окружать скопление кровяных сгустков и жидкой крови (зона повреждения вокруг внутримозговой гематомы) или представлять собой массивный очаг мозгового детрита, пропитанного кровью.

5. Ограниченный, неглубокий очаг разрыва мозгового вещества, расположенный под вдавленным или линейным переломом свода черепа.

Показания к оперативному вмешательству и сроки его проведения определяются анатомическим вариантом хирургических форм очагов размозжения и типом их клинического течения (табл. 6).

Противопоказаниями кудалению огагаразмозжения головного мозга являются:

1) прогрессирующий тип клинического течения процесса с гипертензионно-дислокационным синдромом IV степени (запредельная кома с нарушением витальных функций);

2) тяжелые соматические заболевания в возрасте свыше 70 лет.

Больные этой возрастной категории при налигии внутригерепной гематомы подлежат оперативному вмешательству, направленному на ее удаление.

Операцией выбора при лечении очагов размозжения головного мозга является костно-пластическая декомпрессивная трепанация черепа. Преимуществами данного вида вмешательства являются:

– широкий доступ;

– возможность адекватной ревизии мозга;

– благоприятные условия для полного удаления внутричерепных гематом и очагов размозжения;

– возможность тщательного гемостаза;

– закрытие послеоперационного дефекта в последующем консервированным аутотрансплантатом.

При ушибе головного мозга тяжелой степени следует производить декомпрессивную трепанацию черепа независимо от того, имеется ли пролапс мозга в костный дефект или нет.

При налигии множественных огагов размозжения лобно-висогной локализации одного полушария следует использовать односторонний расширенный боковой доступ (рис. 71).

Основным требованием при выполнении данного вида доступа является то, что нижний бортик трепанационного окна должен быть максимально близко к основанию черепа. Только при соблюдении этого условия возможна адекватная визуализация очагов размозжения, обычно локализующихся в переднебазальных отделах лобной и височной долей.

Рис. 71.

Рис. 72. Схема переднебокового одностороннего расширенного доступа к височной и лобным долям головного мозга (по Ю. В. Зотову с соавт., 1996)

При налигии огагов размозжения в одной из висогных и обеих лобных долях головного мозга применяется разработанный в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова переднебоковой доступ (рис. 72) (Р. Д. Касумов).

Больной лежит на спине, голова повернута в сторону, противоположную от предполагаемых очагов размозжения. Разрез мягких тканей начинается на 2 см кпереди от ушной раковины перпендикулярно скуловой дуге в направлении к точке пересечения коронарного шва и височной линии лобной кости. Затем он продолжается по границе волосистой части лобной области с заходом за среднюю линию на 5 – 6 см. На противоположной стороне разрез должен быть продлен до тех пор, пока он начнет опускаться вниз. Костно-пластический лоскут выпиливают из 7 или 8 фрезевых отверстий. Надкостница рассекается в местах наложения фрезевых отверстий разрезом длиной 2 – 3 см и отслаивается от кости только на ширину предполагаемого отверстия. После наложения отверстия ложечкой Фолькмана удаляются остатки lamina vitrea и производится аккуратное отслаивание ТМО от внутренней поверхности кости по направлению будущих пропилов. Вводится проводник для проволочной пилы. Продвижение проводника должно быть деликатным, без значительных усилий. Иногда в местах плотного приращения ТМО к кости происходит ее повреждение и внедрение проводника в субдуральное пространство. Как поступать в таких ситуациях?

Во-первых, не следует проводить многократные попытки повторного проведения проводника из данного фрезевого отверстия. Можно попытаться провести проводник из противоположного отверстия. Если и такой вариант безуспешен, то можно наложить дополнительное фрезевое отверстие на середине расстояния между предыдущими двумя отверстиями и из него провести проводник. Возможно также и прокусывание «дорожки», соединяющей два отверстия, кусачками Дальгрена.

Перед распиливанием кости между фрезевыми отверстиями по линии предполагаемого пропила производится рассечение надкостницы. Это позволяет избежать ее «размочаливания» пилой и облегчает в последующем сшивание.

Следует ли подпиливать кость у основания лоскута? Мы считаем это нежелательным. Проводником в данной области возможно повреждение a. meningea media или ее ветвей, что приводит к дополнительной кровопотере. Лучше кость с двух сторон у основания из обоих фрезевых отверстий подкусить кусачками Дальгрена. В таком случае основание костного лоскута достаточно легко надламывается. Приподнимая костный лоскут распатором, аккуратно разделяют сращения между ТМО и внутренней поверхностью кости. Если же таковых не имеется, то лоскут легко отворачивается к основанию на ножке височной мышцы. Твердую мозговую оболочку следует рассекать параллельно основанию черепа, затем дугообразно, отступая на 1 – 1,5 см от края кости по направлению к сагиттальному синусу.

Установив наличие очага размозжения и значительного пролабирования мозговой ткани в костный дефект, считаем целесообразным произвести пункцию переднего или нижнего рога бокового желудочка. Эта манипуляция позволяет уменьшить напряжение мозга, его выбухание и создает более благоприятные условия для последующей хирургии на очаге размозжения. Однако не следует во что бы то ни стало добиваться получения ликвора из желудочка. Нередки ситуации, когда рог бокового желудочка компремирован и смещен в противоположную сторону. Многократные попытки его пункции только усугубляют ситуацию.

В таком случае следует немедленно приступать к удллению огага размозжения мозга.

Огенъ важно радикально удалить огаг размозжения мозга вместе с переходной зоной. После частичного удаления очага размозжения внутричерепная гипертензия не только остается, но и продолжает увеличиваться. Удаление производится вначале путем субпиальной аспирации, затем – экономной резекцией явно нежизнеспособных участков коры с тщательной коагуляцией и клипированием сосудов. Важно во время операции определить границы очага размозжения, подлежащего удалению, т. е. зоны деструкции и переходной зоны. Зона деструкции – это детрит, и особых сложностей здесь не возникает. Детрит достаточно легко отмывается струей жидкости из резиновой груши. Переходная зона – это не отторгнутое, но имбибированное кровью мозговое вещество дряблой консистенции, легко удаляемое аспиратором при разрежении 0,6 – 0,8 атм. Поддержание такого разрежения позволяет производить дифференцированную аспирацию. При этом неповрежденное мозговое вещество аспирируется значительно труднее.

В настоящее время в нейрохирургии широко применяется ультразвуковой аспиратор, который может использоваться для микрохирургических операций и позволяет фрагментировать ткани в малом радиусе от наконечника без повреждения кровеносных сосудов.

В зоне повреждения мозга – области очага размозжения, обработанной с применением ультразвукового аспиратора, – отмечается в дальнейшем образование нежного глиального рубца над всей поверхностью участка повреждения. В этой зоне отсутствует воспалительная реакция. Минимальный объем повреждения мозгового вещества после резекции ультразвуковым аспиратором обусловлен способностью инструмента дифференцировать нормальную и поврежденную ткань по структуре и содержанию воды, что и способствует удалению только поврежденной ткани на границе со «здоровой» без травмирования последней.

Использование ультразвуковой аспирации в хирургии очагов размозжения мозга в настоящее время, безусловно, является предпочтительным вариантом. Отечественная промышленность выпускает сегодня «Аспиратор ультразвуковой хирургический УЗХ-М-21 М», вполне отвечающий требованиям современной нейрохирургии.

После радикального удаления очага размозжения целесообразно в область его ложа подвести приточно-отточный дренаж. При наличии показаний возможно проведение рассечения серповидного отростка (фалъксотомия).

Абсолютные показания к фальксотомии:

– дислокация полушария под серповидный отросток;

– аксиальная транстенториальная дислокация;

– выраженная внутричерепная гипертензия и пролапс мозга в трепанационное окно независимо от наличия и локализации очагов размозжения.

Относительные показания к фальксотомии:

– очаги размозжения в одной или обеих лобных долях без дислокации головного мозга;

– наличие контузионного очага височной доли с незначительно выраженной височно-тенториальной дислокацией;

– витальные расстройства, развивающиеся чаще при диффузном ушибе головного мозга.

При выполнении фальксотомии сагиттальный синус мобилизуют у основания рядом с петушиным гребнем, прошивают, перевязывают в двух местах на расстоянии примерно 1 см друг от друга и пересекают. Затем производится рассечение серповидного отростка. При этом очень важно максимально щадить восходящие венозные сосуды. После тщательного гемостаза ТМО не ушивается, а производится ее пластика консервированным аллотрансплантатом. Операция заканчивается декомпрессией черепа. Костный лоскут консервируют одним из принятых способов. Рана послойно ушивается с оставлением на 1 сут. под кожей активного дренажа.

Документальное отражение действий хирурга в протоколе операции. В протоколе оперативного вмешательства в обязательном порядке должны быть отражены:

– вид оперативного доступа;

– состояние костей до вмешательства на них (размеры, форма перелома и т. д.);

– размер трепанационного окна;

– состояние твердой мозговой оболочки перед ее рассечением;

– описание внешнего вида коры головного мозга (извилины, борозды, их цвет);

– источник кровотечения, если таковой установлен;

– примерный объем удаленной гематомы, гидромы;

– состояние мозга после эвакуации сгустков, удаления очага размозжения;

– произведено ли ушивание твердой мозговой оболочки, способ ее пластики;

– причины, вызвавшие необходимость наружной декомпрессии;

– способ дренирования желудочковой системы мозга, если таковой применен;

– способ наружного дренирования раны.

По механизму воздействия на череп и мозг различают травму ударную, при которой механические повреждения локализуются в месте приложения травмирующей силы, противоударную, когда повреждения мозга локализуются на отдалении от приложенной к черепу силы, и их сочетание.

По виду повреждений ЧМТ разделяют на закрытую и открытую, последнюю в свою очередь делят на не проникающую в полость черепа и проникающую. К закрытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, не сопровождающиеся ранами мягких тканей и повреждением твердой мозговой оболочки. Такие повреждения наиболее устойчивы к возникновению гнойной инфекции. К открытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, при которых имеются раны мягких тканей головы. При таких повреждениях из-за наличия анастомозов между венозной и артериальной системами возможно развитие гнойной инфекции

К проникающей ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки. У 40,3 % больных переломы основания черепа сопровождаются микро- или макроликвореей из носа (при повреждении передней черепной ямки) или уха (при переломе височной кости). Возникающие при этом свищи являются входными воротами и могут стать причиной развития внутричерепной гнойной инфекции.

Переломы черепа . Различают переломы свода и переломы основания черепа. Переломы основания черепа наиболее часто представлены в виде трещин дна передней (лобная, решетчатая, основная кости), средней (височная кость, ее чешуя и пирамида, основная кость) или задней (затылочная кость) черепной ямки.

Переломы свода черепа могут быть в виде одиночных или множественных трещин, оскольчатых (вдавленных или невдавленных) переломов - изолированных или множественных. Необходимо отметить, что тяжесть состояния пострадавшего определяется не столько характером переломов черепа, сколько тяжестыо повреждения мозга.

Различают следующие виды повреждения мозга .

Сотрясение головного мозга . В количественном исчислении это основной вид ЧМТ (до 70-75 %). Сотрясение мозга возникает при относительно небольшой механической травме головы вследствие ускорения, придаваемого мозгу в момент нанесения травмы. В патогенезе сотрясения мозга много неясностей и спорных положений. Остается актуальным мнение S. Scheidegger (1948): «Легче сказать, что не является сотрясением мозга, чем дать определение этому понятию».

При сотрясении мозга свежих травматических макроструктурных изменений в веществе мозга не возникает

Ушиб головного мозга . Под этим термином в настоящее время понимают очаг макроскопического повреждения вещества головного мозга, возникающего в момент получения травмы. Ушибы мозга по клиническому течению разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга является особым видом ЧМТ. Чаще всего такие повреждения образуются вследствие ротационных движений головного мозга, которые могут возникнуть как при ротационной травме (автотравма с вращательным ускорением), так и при локальном воздействии травмы (удары по голове, падение с высоты, удар ногой по подбородку). При этом происходит ротация более подвижных полушарий мозга при фиксированном его стволе. При локальной травме, например при ударе ногой по подбородку, отдельные слои мозга могут смещаться по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение отдельных слоев мозга может привести к разрыву нервных волокон и кровеносных сосудов, к асинапсии (нарушение проведения нервных импульсов на уровне синапсов).

Сдавление головного мозга . Различают нарастающее и ненарастающее сдавление. Нарастающее сдавление головного мозга бывает при внутричерепных гематомах, ненарастающее - наблюдается при давлении на мозг костными отломками при вдавленных переломах черепа. Такое подразделение, однако, весьма условно, так как под влиянием вторичных факторов при давлении на мозг костных отломков возникает локальный, а затем и распространенный отек мозга, что приводит к нарастающему давлению на мозг, увеличению как внутричерепного, так и внутри мозгового давления.
Для жизни больною наиболее опасны внутричерепные гематомы .

Внутричерепные травматические гематомы по течению подразделяют на острые, подострые и хронические. К хроническим гематомам относят гематомы со сформировавшейся капсулой, что обычно происходит к середине - концу 3-й педели после травмы. До образования капсулы гематомы считаются острыми. К подострым относят гематомы, при которых капсула полностью не сформировалась, а ее клинические проявления характеризуются стертой симптоматикой.

По локализации внутричерепные гематомы подразделяют на эпидуральные (кровь скапливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (скопление крови происходит между мозгом и твердой мозговой оболочкой) и внутримозговые (кровь скапливается в паренхиме мозга).

Различают также множественные внутричерепные гематомы , протекающие особенно тяжело.

Особенности шока при сочетанной ЧМТ . Как правило, шок при ЧМТ развивается на фоне массивного кровотечения . Снижение АД ниже 70 мм рт.ст. приводит к ишемии головного мозга, что затрудняет процессы восстановления его функций. Нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к нарастанию отека мозга, его дислокации

При сочетанной ЧМТ шок может развиваться на фоне бессознательного состояния пострадавшего (комы) и сопровождаться брадикардией. Эректильная фаза шока у таких больных обычно более продолжительна. Артериальное давление, несмотря на массивную кровопотерю, может быть нормальным или даже несколько повышенным. Пульсовое давление уменьшается или (значительно реже) незначительно увеличивается. При нормальном систолическом давлении выявляют пульс слабого наполнения.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.

Головной мозг может получить повреждение даже при сохранении целостности костей черепа. Многие травмы его связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воздействия, так и на противоположной стороне.

К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся признаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепномозговых нервов независимо от нарушения целостности костей черепа.

К общемозговым симптомам относятся:

• потеря сознания;
• головная боль;
• головокружение;
• амнезия;
• тошнота и рвота;
• шум в ушах;
• тахи-, брадикардия;
• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц - больной не может достать подбородком груди; Кер- нига - согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не разгибается в колене; Брудинского - при наклоне головы непроизвольно сгибаются ноги);
• судорожный синдром.

Очаговые симптомы:

• ассиметрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);
• анизокория;
• парезы и параличи;
• нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др.

Виды черепно-мозговой травмы:

• закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);
• с повреждением и без повреждения костей черепа:
  • - переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;
  • - перелом основания черепа;
  • - повреждение лицевого черепа;
• с повреждением и без повреждения структур мозга:
• - сотрясение мозга;
• - ушиб мозга (разной степени тяжести);
• - сдавление мозга.

Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:

• на легкие - сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени;
• средней степени тяжести - ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;
• тяжелые - перелом основания черепа, разрушение вещества мозга, сдавление мозга.

Однако на догоспитальном этапе специальные методы обследования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно перерасти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необходимо к любой травме головы относиться как к тяжелой.

Открытой считается травма, сопровождающаяся повреждением апоневроза, проникающей - целостности твердой мозговой оболочки.

Методы обследования:

• рентгенография в двух и более проекциях;
• спинно-мозговая пункция;
• ЭХО-ЭГ;
• исследование глазного дна;
• профиль АД;
• энцефалоангиография.

Обязательны консультации невролога и окулиста.

Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи, подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Прямые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются образованием «шишки» - подкожной гематомы. При касательных ударах происходит насильственное смещение апоневроза с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и образованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы костей при закрытой травме без деформации черепа выявляются только рентгенологически.

Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей головы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко состригаются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином, края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя проверять глубину повреждения пальцем или зондом.

Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на перелом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга транспортируются в стационар в положении лежа на боку.

Раны лица заживают первично. Раны волосистой части головы склонны к нагноению.

Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функциональные расстройства мозга без морфологического его повреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми симптомами, длительность и степень выраженности которых зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту внутричерепного давления.

Пострадавший кратковременно теряет сознание, может быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия артериального давления при измерении на обеих руках, субфебрилитет, нарушение сна и др.

Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим (морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы могут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (пропитывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга) степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, разрушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреждение ядер лицевого нерва - ассиметрию лица и т.д.). Ушибы «немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптоматики не дают, однако в последующем проявляются снижением интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями различной локализации, гематомами и сопровождается очаговым или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.

Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление головного мозга встречается при вдавленных переломах, повреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа. В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гематомы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождаться повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются внутримозговые гематомы.

Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, однако спустя какое-то время после улучшения состояния, называемого светлым промежутком, состояние пострадавшего начинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемозговые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне сдавления, ассимстрия лица, оскала, девиация языка, парезы, параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и длительность улучшения состояния, так называемого светлого промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания гематомы. При вдавленных переломах светлый промежуток отсутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидуральной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.

Без оказания своевременной помощи наступает смерть от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.

Перелом основания черепа. Перелом основания черепа возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома может начинаться на своде черепа и переходить на основание.

Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыхания и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяжести травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить наличие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидкостью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются кровоподтеки вокруг глаз - «симптом очков», в области сосцевидных отростков (травма задней черепной ямки), под слизистой глотки.

Прогноз плохой, особенно при переломах средней черепной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость черепа очень велики.

В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение мозговых оболочек встречаются редко.

В дифференциальной диагностике важно учитывать следующее:

• сотрясение головного мозга проявляется только общемозговыми симптомами;
• при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые симптомы появляются сразу после травмы;
• внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого промежутка - периода между восстановлением сознания сразу после травмы и повторной его потерей;
• при эпидуральной гематоме светлый промежуток короткий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообщается с желудочками мозга;
• субдуральная гематома имеет более длительный светлый промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное пространство сообщается с подоболочечным пространством спинного мозга.

Необходимо также помнить, что повреждение мозга и гематома могут локализоваться на противоположной стороне травмы.

Неотложная помощь при различных видах ЧМТ. При сотрясении головного мозга :

• обработать и перевязать рану;
• при избыточном возбуждении: внутривенно 2-Л мл 0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;
• обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделение).

При ушибах и сдавлении головного мозга :

• стабилизация шейного отдела позвоночника - воротник Шанца до уточнения характера травмы;
• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
• ингаляция кислорода - начать со 100 %-ного, затем постепенно снижать концентрацию до 40 %-ного;
• при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе - перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД - 16-20 в минуту, дыхательный объем - 600-800 мл);
• госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу; при нарушении функции дыхания и сердечной деятельности - госпитализация в реанимационное отделение;
• во время транспортировки принять все меры для профилактики западения языка, затекания крови в дыхательные пути. Следует помнить, что потеря сознания, остановка сердечной и дыхательной деятельности могут наступить в любой момент транспортировки.

Ушибы и сдавления головного мозга могут сопровождаться судорогами, гипертензионным и болевым синдромами.

При возбуждении и судорогах:

Внутривенное введение 2-4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (10-20 мг- 0,2 мг/кг) со скоростью 2-5 мг/мин на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 5 %-ной глюкозы (если припадки не прекращаются, спустя 15 мин повторяется внутривенное введение диазепама в той же дозе).

При наличии признаков гипертензионного синдрома :

• внутривенное введение 2-А мл 1 %-ного раствора фуросе- мида (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
• внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или 4- 12 мг дексаметазона;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16-20 в минуту, дыхательный объем - 600-800 мл).

При болевом синдроме :

Внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 50-100 мг трамадола (1-2 мл 5 %-ного раствора), или струйное или внутримышечное введение 10-30 мг кеторолака на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Принципы лечения пострадавших с ЧМТ. В стационаре пострадавших с тяжелой ЧМТ госпитализируют в реанимацию, если они нуждаются в ИВЛ, или в нейро-хирургическое отделение. Выполняются необходимые диагностические процедуры, пациенты осматриваются неврологом, нейроокулистом. При отсутствии показаний к операции (гематомы, вдавленные переломы) назначается медикаментозная терапия, направленная на декомпрессию головного мозга (мочегонные, сернокислая магнезия, 40 %-ная глюкоза), улучшение его кровоснабжения и защиту от гипоксии; при возбуждении - седативные препараты.

Осложнения открытой ЧМТ: энцефалит, менингит, абсцессы мозга, травматическая гидроцефалия (нарушение оттока ликвора), травматическая эпилепсия.

Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%.

Механизм травмы

прямой и непрямой.

Патогенез.

В патогенезе ЧМТ особое значение придается двум основным факторам механического характера: 1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа; 2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.

Виды и классификация повреждений черепа.

Повреждения черепа и головного мозга подразде­ляются на закрытые и открытые (ранения) . Различают огнест­рельные и неогнестрельные ранения. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы. Открытой называется ЧМТ с наличием раны мягких тканей черепа (апоневроза), а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые ранения относят к непроникаю­щим , а при нарушении ее целостности – к проникающим .

Классификация.

1. I . Закрытых травм головы: Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга: — легкой степени; — средней степени тяжести; — тяжелой степени. 3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: — гематомой: острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); — гидромой; — костными отломками; — отек-набухание; — пневмоцефалия. 4. Состояние подоболочечных пространств: — субарахноидальное кровоизлияние; — ликворное давление: нормотензия, гипотензия, гипертензия. 5. Состояние черепа: — без повреждения костей; — вид и локализация перелома. 6. Состояние покровов черепа: — ушибы; — ссадины. 7. Сопутствующие повреждения и заболевания. 8. По своей тяжести закрытая черепно-мозговая травма делится на три степени: – легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением).
2. II . Огнестрельных ранений черепа и головного мозга: По виду ранящего снаряда: — пулевые, — осколочные. 2. По характеру ранения: — мягких тканей, — непроникающие с повреждением кости, — проникающие. 3. По типу раневого канала: — слепые, — касательные, — сквозные, — рикошетирующие. 4. По локализации: — височной, — затылочной, других областей. 5. По виду перелома костей черепа: — линейный, — вдавленный, — раздробленный, — дырчатый, — оскольчатый. 6. По количеству ранений: — одиночные, — множественные. 7. По воздействию комбинаций различных факторов: — механического, — луче­вого, — термического, — химического. 8. По характеру повреждения мозга: — сотрясение, — ушиб, — размозжение, — сдавление. 9. По тяжести ранения: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. 10. По тяжести состояния раненого: — удовлетворительное, — средней тяжес­ти, — тяжелое, — терминальное. 11. Слепые ранения: — простые, — радиальные, — сегментарные, — диаметральные, — рикошетирующие, — тангенциальные. 12. Сквозные ранения: — сегментарные, — диаметральные, — тангенциальные.

В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:

1) острый период — от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);

2) промежуточный период — от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжелой — до четырех месяцев, при тяжелой — до шести месяцев);

3) отдаленный период — клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и (или) прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до двух лет и более). Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной клас­сификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпита­ле.

Клиническая картина повреждений черепа и мозга складывается из общемозговых и локальных (очаговых) неврологических симптомов. К общемозговым относятся головная боль, тошнота, рвота, головокру­жение и др. Локальная (очаговая) симптоматика зависит от локализа­ции очага повреждения мозга и может проявиться гемипарезом, гемип­легией, речевыми, зрительными нарушениями.

Клиника закрытой ЧМТ.

1. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения головного мозга — это функционально обратимая форма травмы мозга. Характеризуется кратковременной утратой сознания от нес­кольких секунд до нескольких минут, ретро- и антероградной амнези­ей, рвотой, головной болью, головокружением и др. вегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечается, как правило, только общемозговая неврологическая симптоматика. Повреждения кос­тей черепа отсутствуют, давление ликвора и его состав без отклоне­ний от нормы. Состояние больных, как правило, улучшается в течение первой или второй недели.
2. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени — легкая, средняя, тяжелая). Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены, возможно умеренное учащение пульса, дыхания, подъем АД. Очаговые симптомы слабо выражены (нистагм, пирамидная недостаточность) и исчезают через 2-3 недели. В отличие от сотрясения мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии и другие общемозговые симптомы. Жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, возможны преходящие нарушения витальных функций в виде брадикардии, тахикардии). Отчетливо проявляется гнездная симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга – гемипарез, речевые нарушения, зрительные расстройства и др. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. На краниограммах часто обнаруживается перелом костей черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания. В неврологическом статусе на первый план выступают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез аккомодации, тонический нистагм, нарушения глотания, децеребрационная ригидность (генерализованные или фокальные судорожные припадки). Как правило, ушиб мозга сопровождается переломами кос­тей свода или основания черепа, массивными субарахноидальными кро­воизлияниями.
3. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами нарастающего сдавления головного мозга (на фоне ушибов или без ушибов го­ловного мозга). Синдром компрессии головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы (т.н. «светлым периодом») общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб моз­га), на котором развивается травматическое сдавление мозга, ла­тентный период может быть выраженным, стертым или вообще отсутс­твовать. Клинически при этом появляется расширение зрачка на стороне сдавления, а гемиплегия на противоположной стороне. Характерно появление брадикардии.

Клиника ранения головного мозга.

По предложению Е.И. Смирнова (1946) принято делить течение патологических процессов при ране­нии головного мозга на пять периодов.

Их называют периодами травматической болезни головного мозга:

– начальный период – «хаотический» по Н.Н. Бурденко, продолжительностью около трех суток. Характеризуется преобладанием общемозговых симптомов над локальными, нарушением сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, акта глота­ния;

II – период ранних реакций и осложнений – (инфекции и дисцир­куляции), продолжительностью до трех недель – 1 месяца характери­зуется нарастанием отека-набухания головного мозга, его выпячиванием (доброкачественный пролапс). Раненые приходят в сознание, вы­является очаговая симптоматика, течение осложняется развитием ме­нингита, менингоэнцефалита, нагноением раневого канала. В резуль­тате развития инфекции возникают злокачественные протрузии (вто­ричные пролапсы);

III – период ликвидации ранних осложнений и тенденция к ограничению инфекционного очага, начинается на 2-й месяц после ранения и продолжается примерно 3-4 месяца (зависит от тя­жести ранения). При гладком течении рана заживает и наступает выз­доровление.

I V – период поздних осложнений , начинается на 3-4 ме­сяце после ранения и продолжается 2-3 года, характеризуется форми­рованием поздних абсцессов головного мозга, вспышками менингита, менингоэнцефалита;

V – период отдаленных последствий , связанный с наличием оболочечно-мозгового рубца. Может длиться долгие годы после ранения.

Диагностика ЧМТ:

1. Выявление анамнеза травмы.

2. Клиническая оценка тяжести состояния.

3. Состояние витальных функций.

4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, — Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна.

12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессозна­тельном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспира­ции рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс. При западении языка и признаках асфиксии ввести воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).

Доврачебная помощь

– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь

– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).

При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пеницилли­на), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

В перевязочную МПП направляют ра­ненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуи­руют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечени­ем и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.

Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь .

Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подле­жат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).

Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.

Определе­ние транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.

При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа нап­равляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.

Специализированная помощь .

В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.

1. Вопросы для самоконтроля.
2. Механизм черепно-мозговой травмы.
3. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
5. Клиническая картина сотрясения головного мозга.
6. Клиническая картина ушиба головного мозга.
7. Клиническая картина сдавления головного мозга.
8. Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
9. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
10. Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.

К закрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление. Такое их разделение является условным, часто наблюдается их комбинация- травматическая болезнь головного мозга.
Причиной закрытой черепномозговой травмы часто является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, падение на голову).

Сотрясение головного мозга. Наиболее часто встречающаяся патология из всех травм черепа. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается. Воздействие короткого и сильного удара приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть (ликвор, кровь). Мор­фологически при этом наблюдаются весьма незначительные из­менения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширянием, венозный застой, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Продолжительность этих изменений 1-2 нед.
Клиническая картина. Ведущими симптомами при со­трясении головного мозга являются потеря сознания от несколь­ких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним произошло). Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица, реже гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотря­сения головного мозга пульс учащается (тахикардия), при тяже­лой, наоборот, замедляется (брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, легкая сглажен­ность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении (симптом Манна-Гуревича). При спинномозговой пункции лик-вор обычно, без патологических изменений, но давление его мо­жет быть повышено. Спустя несколько дней после травмы разви­ваются бессонница, раздражительность, потливость, общая сла« бость, расходящееся косоглазие при чтении (симптом Седона).
В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: легкую (кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести (с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расстройств) и тяжелую (со значи­тельными мозговыми расстройствами).
Лечение. В основе лечения лежит строгий постельный ре­жим. При- сотрясении головного мозга легкой степени его назна­чают на 1-2 нед, при средней тяжести - на 2-3 нед, при тяже­лой - на 3-4 нед. Широкое применение нашли нейроплегиче-ские, антигистаминные и витаминные препараты. При повышении черепномозгового давления внутривенно вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия, 5-10 мл 40% раствора уротропина, внутримышечно -10 мл 20% раствора сернокислой магнезии, назначают мочегонные. По­казана бессолевая диета с ограничением жидкости.
При явлениях отека головного мозга дополнительно вводят внутривенно 5-10 мл 2%. раствора гексония, 1-2 мл 2% рас­твора димедрола, 50-100 мг кортизона или гидрокортизона. При снижении внутричерепного давления подкожно или внутривенно вводят физиологический раствор или дистиллированную воду.
Ушиб головного мозга. Ушиб отличается более тяжелой кли­нической картиной по сравнению с сотрясением головного мозга. Морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового- вещества (разрыв, размягчение, размозжение, крово­излияние и т. д.). Пострадавший участок чаще располагается в коре, подкорковом слое и мозговых оболочках. Особенно опас­ны ушибы и кровоизлияния в стволе мозга, мозжечка, мозговых желудочков.
Клиническая картина напоминает тяжелое сотрясе­ние головного мозга: потеря сознания происходит на более про­должительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней и даже недель. Ретроградная амнезия более выражена. По­вышается температура, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная примесь крови в ликворе.
При ушибе головного мозга преобладает локальная централь­ная симптоматика: параличи и парезы черепномозговых нервов и конечностей, гемиплегия, патологические рефлексы.
Лечение проводят по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга, но учитывают состояние внутренних органов, зависящих от стволовых расстройств. При нарушениях дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов через интубированную гортань и одновременно дают кислород. Больному вводят лобе-лин и цититон. При нарастании этих явлений накладывают тра-хеостому и налаживают управляемое дыхание. Для нормализа­ции кровообращения применяют сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин и др.).
Сдавление головного мозга. Отмечается более тяжелое тече­ние. Патологоанатомические изменения сводятся к постепенному увеличению сдавления мозга за счет его отека и нарастающей гематомы (разрыв сосуда). По локализации гематомы делят на: субдуральные (под твердую мозговую оболочку), эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные (в вещество мозга).
Клиническая картина. При сдавлении головного моз­га, особенно за счет гематомы, наблюдается так называемый светлый промежуток от нескольких минут до нескольких часов с последующей потерей сознания. Появляется брадикардия до 40-50 ударов в минуту. Зрачки вначале сужены, потом расши­ряются. Возникает рвота, нарушается акт глотания. В светлый промежуток времени наблюдаются выраженная головная боль и головокружение.
При дифференциальной диагностике между различными ви-. дами гематом большое значение имеют клиника и показатели спинномозговой пункции. При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, ликворное давление увели­чено. При субдуральной гематоме светлый промежуток более длительный, в ликворе кровь. При субарахноидальной гематоме светлый промежуток может длиться до нескольких суток, потеря сознания может и вообще не наступить. В ликворе большая при­месь крови.
По мере нарастания общемозговых симптомов более ярко проявляется очаговая симптоматология сдавления и дислокации мозга: парезы и параличи черепномозговых нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение с по­следующим расширением зрачка, косоглазие), парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги) - на противоположной стороне.
Лечение в основном оперативное. Сущность операции заключается в трепанации черепа, опорожнении гематомы и оста­новке кровотечения (декомпрессивная трепанация черепа). Если нет значительного повреждения мозгового вещества и произведена надежная остановка кровотечения, де­фект в костях черепа закрывают при помощи сохранившейся костной створки. Если невозможно произвести первичную пласти­ку костного дефекта, ее осуществляют через несколько месяцев.
Переломы свода черепа. Механизм - прямая травма. По ха­рактеру перелом свода черепа может быть в виде трещины, ос-кольчатого перелома и дефектов костной ткани. Последний вид переломов наблюдается в основном при огнестрельных ранениях.
Переломы могут быть полными, т. е. распространяться на всю толщину кости, и неполными, когда ломаются только наруж­ная или внутренняя пластинки свода черепа. При оскольчатых переломах, а также переломе внутренней пластинки поврежда­ются мозговые оболочки и мозговое вещество. Такая же картина может иметь место при открытых переломах.
Клиническая картина. Наблюдаются общемозговые симптомы, связанные с сотрясением и отеком мозга, и очаговые симптомы, вызванные повреждением тех или иных отделов участ­ков мозга, которые могут нарастать.
Лечение. При закрытых переломах черепа и отсутствии внутричерепного кровотечения лечение проводят по такой же схеме, что и при закрытой черепномозговой травме. При внут­ричерепном кровотечении, осколочных и открытых переломах показано оперативное вмешательство. В основе операции лежат принцип удаления вдавленных костных отломков и остановка кровотечения.
Переломы основания черепа. Механизм травмы - падение с высоты на голову или на ноги. При этом происходит поврежде­ние костей основания черепа (основная и височная кости).
Клиническая картина. При диагностике основную роль играют анамнестические данные, локализация кровоподте­ков и кровотечений. При повреждении передней черепной ямки появляются кровоподтеки в области век и вокруг глаз-«симп­том очков» (рис. 124), а также носовые кровотечения, при по­вреждении средней и задней черепных ямок - кровоподтеки в области зева и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки - кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдается истечение ликвора из носа и ушей. При пе­реломе основания черепа часто повреждаются черепномозговые нервы: лицевой, отводящий и глазодвигательный. За счет раздра­жения мозговых оболочек возникают явления менингизма (ри­гидность затылочных мышц).
Лечение проводят по тому же принципу, что и лечение со­трясения головного мозга. Спинномозговая пункция с выпуска­нием ликвора снижает внутричерепное давление, что приводит к уменьшению головной боли и головокружения. С целью про­филактики инфекции назначают.антибиотики. При кровотечении не рекомендуется промывать слуховой проход и нос из-за воз­можности заноса инфекции. Тампонаду носа производят только ири сильном кровотечении.