Нервные болезни: конспект лекций

Нервные болезни: конспект лекций

Андрей Анатольевич Дроздов

А. А. Дроздов

Нервные болезни. Конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 1

Учение об анализаторах. Чувствительность и ее расстройства

1. Проприоцептивная регуляция движений

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов.

Механизмы чувствительности объясняются на основе учения эб анализаторах, основателем которого является И. П. Павлов. Анализатор состоит из трех отделов: рецептора, проводниковой части и коркового отдела. Рецепторы представляют собой концевые образования чувствительных нервных волокон, которые воспринимают изменения в организме или вне него и передают его в виде импульсов. Рецепторы делятся на три группы: экстеро-, проприо– и интерорецепторы. Экстерорецепторы представлены тактильными, болевыми и температурными, интерорецепторы располагаются во внутренних органах – хемо– и барорецепторы. Проприорецепторы располагаются в мышцах, связках, сухожилиях и суставах.

Благодаря им человек имеет представление о положении своего гела в пространстве. Выделяют несколько видов чувствительности. Поверхностная объединяет болевую, температурную и тактильную чувствительность.

Глубокая чувствительность включает в себя вибрационное, мышечно-суставное чувство, чувство давления и массы, двухмерно-пространственное чувство. Импульсы от рецепторов поступают в корковые отделы анализатора по проводящему пути, состоящему из трех нейронов.

Первые нейроны проводящих путей любого вида чувствительности расположены в спинномозговых узлах.

Второй нейрон поверхностной чувствительности расположен в задних рогах спинного мозга, куда аксоны первых нейронов попадают через задние корешки. Там аксоны вторых нейронов перекрещиваются, входя в состав боковых канатиков спинного мозга. Заканчиваются они в зрительном бугре.

Третий нейрон расположен в вентролатеральном ядре зрительного бугра. Аксоны третьего нейрона оканчиваются в коре задней центральной извилины, проходя предварительно через ножку внутренней задней капсулы. Участок пути до третьего нейрона называется латеральным спиноталамиче-ским путем. От третьего нейрона начинается таламокорковый путь.

Импульсы поверхностного вида чувствительности попадают в кору головного мозга с противоположной стороны тела. Первый нейрон глубокой чувствительности располагается в спинальном ганглии. Его аксоны в составе задних корешков попадают в задние канатики спинного мозга одноименной стороны. В задних канатиках выделяют пучок Голля, более медиальный, и пучок Бурдаха, более латеральный.

Первый содержит волокна от нижних конечностей, второй – от верхних.

Второй нейрон проводящего пути расположен в ядрах задних канатиков в продолговатом мозге. Там волокна перекрещиваются и образуют медиальную петлю, в которой располагаются волокна всех видов чувствительности противоположной половины тела.

Импульсы проприоцептивной чувствительности поступают также в червь мозжечка посредствам путей Флексига и Говерса. Таким образом, проводящие пути поверхностного и глубокого вида чувствительности имеют как сходство, так и различия. Сходство заключается в том, что первые нейроны находятся в спиналь-ном ганглии, аксоны второго нейрона перекрещиваются, третьи нейроны находятся в ядрах таламуса, их аксоны проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчиваются в коре задней центральной извилины.

Различают четыре варианта нарушения чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый и корковый.

Периферический вариант развивается в результате поражения периферического нерва и располагается в зоне его иннервации.

Сегментарный вариант развивается в результате поражения заднего корешка или спинального ганглия в случае глубокой чувствительности, в случае поверхностной чувствительности – так же при поражении заднего рога или передней серой спайки спинного мозга.

Проводниковый вариант нарушения чувствительности возникает при повреждении задних или боковых канатиков мозга, ствола мозга, таламуса, внутренней капсулы или белого субкортикального вещества. Данное нарушение характеризуется изменением чувствительности ниже уровня поражения проводящего пути.

Корковый вариант возникает при поражении определенного участка коры головного мозга. При этом отмечается локальное выпадение чувствительности.

Нарушения чувствительности, их симптомы Анестезия – полное выпадение чувствительности всех видов. Анестезия подразделяется на гемианестезию – выпадение чувствительности половины тела и моноанестезию – выпадение чувствительности одной конечности. Если выпадет отдельный вид чувствительности, то анестезия носит название парциальной.

Гипестезия – снижение чувствительности.

Гиперестезия – повышение чувствительности.

Анальгезия – выпадение болевой чувствительности, термоанестезия – выпадение температурной чувствительности. К патологии чувствительности относится раздвоение ощущения боли. При этом в результате укола иглой больной первоначально ощущает прикосновение, а затем только боль.

Одиночное раздражение может восприниматься как множественное – полиестезия. Больной может неправильно локализовать раздражение.

Обычно он указывает на симметричный участок с противоположной половины тела – аллохейрия. Может отмечаться извращение восприятия (например, тепло в виде холода, укол в виде прикосновения горячего и т. д.) – дизестезия. Могут возникать спонтанные ощущения покалывания, ползания мурашек, стягивания – парестезии.

При развитии патологического процесса различной локализации могут возникать болевые симптомы, они могут быть местными, проекционными, иррадиирующими и отраженными. Местные боли характеризуются возникновением в месте раздражения. Проекционные боли локализуются в области иннервации пораженного нерва. Иррадиирующие боли возникают при поражении какой-то ветви нерва и локализуются в зоне иннервации другой ветви этого же нерва. Отраженные боли локализуются в определенных участках кожи и возникают при патологии внутренних органов.

К болевым ощущениям относится каузалгия. Она характеризуется появлением жгучих приступообразных болей, которые усиливаются при прикосновении и других раздражениях. Эти боли локализуются в области пораженного нерва. Часто возникают фантомные боли, которые заключаются в ощущении боли в отсутствующей конечности.

Возникновение таких болей связано с развитием рубцовых процессов в культе нерва, что создает условия для постоянного его раздражения. Поражение задних корешков спинного мозга, нервных сплетений и стволов вызывает появление симптомов натяжения. К ним относятся симптомы Ласега, Нери, Сикара, Мацкевича и Вассермана.

Симптом Ласега заключается в возникновении боли по ходу седалищного нерва при сгибании ноги в тазобедренном суставе.

Симптом Нери заключается в возникновении боли в пояснице при сгибании головы вперед.

Симптом Сикара – боль по ходу седалищного нерва при тыльном сгибании стопы.

Симптом Мацкевича – боль на передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе. Этот симптом говорит о патологии бедренного нерва.

Симптом Вассермана – боль на передней поверхности бедра при поднятии вытянутой ноги в положении лежа на животе.

При поражении нервных стволов и сплетений могут появляться болевые точки. Точки Эрба расположены выше середины ключицы на 2 см, и болезненность в них возникает при поражении плечевого сплетения. Точки Гара расположены над остистыми отростками IV и V поясничных и I крестцового позвонков.

Болезненность возникает при поражении пояснично-крестцо-вого сплетения. Точки Вале расположены в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости и кзади от внутренней лодыжки. Болезненность возникает при этой же патологии.

Нарушение чувствительности зависит от локализации патологического процесса и уровня поражения.

Поражение нервного ствола приводит к нарушению всех видов чувствительности, которое локализуется в месте его иннервации.

Поражение нервных сплетений вызывает местную болезненность и нарушение чувствительности всех видов, которые локализуются в зоне иннервации всех нервов этого сплетения.

Поражение задних корешков спинного мозга вызывает нарушение чувствительности всех видов в зонах, соответствующих пораженному сегменту. Если происходит раздражение этих образований, то возникают боли опоясывающего характера и парестезии. Если присоединяется поражение спинального ганглия, то в соответствующем сегменте появляются герпетические высыпания.

Повреждение заднего рога спинного мозга приводит к выпадению поверхностного вида чувствительности на этой же стороне. Глубокая чувствительность при этом сохраняется.

Двустороннее поражение задних рогов и передней серой спайки спинного мозга приводит к нарушению поверхностного вида чувствительности сегментарного типа с обеих сторон.

Поражение задних канатиков спинного мозга приводит к нарушению глубокой и тактильной чувствительности проводникового типа. Также отмечается нарушение координации движений, которое усиливается при закрытии глаз – сенситивная атаксия.

При поражении бокового канатика нарушается поверхностная чувствительность ниже места поражения на противоположной стороне проводникового типа.

Половинное поражение спинного мозга вызывает развитие ссиндрома Броун-Сикара. Этот синдром заключается в выпадении глубокой чувствительности на этой же стороне, нарушении поверхностной чувствительности на противоположной стороне. На уровне пораженного сегмента спинного мозга отмечаются сегментарные расстройства чувствительности. В случае полного поперечного поражения спинного мозга нарушаются все виды чувствительности по проводниковому типу с обеих сторон.

Поражение медиальной петли вызывает полное выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поражение таламуса приводит к выпадению всех видов чувствительности на противоположной стороне.

Помимо этого, отмечаются трофические расстройства, нарушения зрения и гиперпатии. Поражение задней ножки внутренней капсулы приводит к нарушению всех видов чувствительности на противоположной стороне, а также к сенситивной гемиатаксии и гемианопсии. Поражение коры задней центральной извилины вызывает полное выпадение чувствительности всех видов на противоположной стороне.

Проприоцептивная регуляция движений осуществляется без вмешательства сознания, т. е. импульсы от проприорецепторов не достигают коры головного мозга. Обычно такие импульсы образуют замкнутый круг обратной связи, который по своей сути является рефлексом, благодаря которому обеспечивается поддержание какой-либо позы или положения тела в пространстве.

ЛЕКЦИЯ № 2

Рефлексы, произвольные движения и их расстройства. Синдромы поражения центрального и периферического мотонейронов на разных уровнях

1. Виды рефлексов

Рефлекс – реакция, которая возникает в ответ на раздражение рецепторов в какой-либо рефлексогенной зоне. Рефлексы дают представление о состоянии различных отделов нервной системы человека. Исследование рефлексов заключается в определении их характера, равномерности, симметричности. Рефлексы могут быть живыми. Может отмечаться гипорефлексия, гиперрефлексия расширенной рефлексогенной зоной), арефлексия (отсутствие рефлексов). Рефлексы делятся на глубокие, или проприоцептив-ные (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностные кожные, со слизистых оболочек).

Глубокие рефлексы возникают при перкуссии молоточком по сухожилию или надкостнице. В результате наблюдается двигательная реакция соответствующих групп мышц.

На верхних конечностях в норме определяются следующие рефлексы: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, с сухожилия трехглавой мышцы плеча и карпорадиальный рефлекс. Первый вызывается ударом молоточка по сухожилию бицепса, что приводит к сгибанию предплечья. Второй вызывается ударом молоточка по сухожилию трицепса, что приводит к разгибанию предплечья. Карпорадиальный рефлекс вызывается перкуссией шиловидного отростка лучевой кости, что приводит к сгибанию и пронации предплечья и сгибанию пальцев кисти. На нижних конечностях в норме определяются коленный и пяточный рефлексы. Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра, что вызывает разгибание голени. Пяточный (ахиллов) рефлекс возникает при перкуссии по ахиллову сухожилию, что приводит к подошвенному сгибанию стопы, так как сокращаются икроножные мышцы.

Кожные рефлексы возникают при штриховом раздражении определенной кожной зоны ручкой неврологического молоточка. При этом больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Выделяют брюшные рефлексы: верхний (возникает при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги), средний (возникает при раздражении кожи живота на уровне пупка) и нижний (возникает при раздражении кожи параллельно паховой складке). Эти рефлексы заключаются в сокращении мышц живота на соответствующем уровне и отклонении пупка в сторону раздражения.

Кремастерный рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра и заключается в подтягивании яичка кверху в результате сокращения кремастерной мышцы. Подошвенный рефлекс заключается в подошвенном сгибании стопы и пальцев в результате штрихового раздражения наружного края подошвы. Анальный рефлекс заключается в сокращении наружного сфинктера заднего прохода в результате покалывания или штрихового раздражения кожи вокруг него.

При поражении пирамидного пути появляются патологические рефлексы. Это связано с растормаживанием спинальных автоматизмов. Патологические рефлексы делятся на разгибательные и сгибательные.

Выделяют следующие разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях: рефлекс Бабинского (разгибание I пальца стопы в результате штрихового раздражения кожи наружного края подошвы, до 2–2,5 лет является физиологическим), рефлекс Оппенгейма (разгибание I пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости по направлению вниз к голеностопному суставу), рефлекс Гордона (медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев в результате сдавления икроножных мышц), рефлекс Шефера (разгибание I пальца стопы в результате сдавливания ахиллова сухожилия).

Выделяют следующие сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях: рефлекс Россолимо (сгибание пальцев стопы при быстром ударе молоточком по подушечкам пальцев), рефлекс Бехтерева-Менделя (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности), рефлекс Жуковского (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности под пальцами), рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки). Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностях могут быть такими, как рефлекс Тремнера (сгибание пальцев кисти при быстрых касательных раздражениях ладонной поверхности концевых фаланг II–IV пальцев), рефлекс Якобсо-на-Ласка (сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости), рефлекс Жуковского (сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладонной поверхности), запястно-пальцевой рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев руки в результате перкуссии молоточком тыла кисти больного).

При повышении сухожильных рефлексов появляются клонусы. Они заключаются в серии быстрых ритмичных сокращений какой-либо мышцы или группы мышц при их растяжении. Могут быть клонусы стопы и надколенной чашечки. Первый заключается в ритмичных клонических движениях в течение того времени, пока продолжается растягивание ахиллова сухожилия. Клонус надколенной чашечки возникает при подтягивании ее кверху и резком движении в дистальном направлении. Он заключается в ряде ритмических сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы бедра и подергивании самой надколенной чашечки.

При патологии могут возникать синкинезии, т. е. рефлекторные содружественные движения конечности при произвольном движении другой конечности. Синкинезии бывают глобальными, имитационными и координаторными.

2. Структуры, формирующие произвольные и непроизвольные движения

Выделяют два основных вида движений: непроизвольные и произвольные.

Непроизвольные движения осуществляются за счет сегментарного аппарата спинного мозга и мозгового ствола. Протекают они по типу простого рефлекторного акта.

Произвольные движения – это акты двигательного поведения человека (праксии). Они осуществляются при участии коры головного мозга, экстрапирамидной системы и сегментарного аппарата спинного мозга. Произвольные движения связаны с пирамидной системой, которая является отделом нервной системы. Центральный мотонейрон двигательного проводящего пути расположен в пятом слое коры прецентральной извилины головного мозга и представлен гигантскими клетками Беца. В нижней ее части расположены нейроны, которые иннервируют мускулатуру глотки и гортани. В средней части – нейроны, иннервирующие верхние конечности, в верхней – нейроны, иннервирующие нижние конечности. Нейроны этой части коры контролируют произвольные движения конечностей противоположной половины тела. Это связано с перекрестом нервных волокон в нижнем отделе продолговатого мозга. Различают два пути нервных волокон: корково-ядерный, который оканчивается на ядрах продолговатого мозга, и корково-спинномозговой.

Второй путь содержит вставочные нейроны в передних рогах спинного мозга. Их аксоны заканчиваются на больших мотонейронах, расположенных там же. Их аксоны проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, затем 80–85 % волокон перекрещиваются в нижней части продолговатого мозга. Дальше волокна направляются к вставочным нейронам, чьи аксоны, в свою очередь, уже подходят к большим альфа– и гамма-мотонейронам передних рогов спинного мозга. Они являются периферическими мотонейронами двигательного проводящего пути. Их аксоны направляются к скелетным мышцам, осуществляя их иннервацию. Большие альфа-мотонейроны проводят двигательные импульсы со скоростью 60-100 м/с. Благодаря этому обеспечиваются быстрые движения, которые связаны с пирамидной системой. Малые альфа-мотонейроны обеспечивают тоническое сокращение мышц, связаны с экстрапирамидной системой. Гамма-мотонейроны передают импульсы оторетикулярной формации к про-приорецепторам мышц.

Пирамидный путь начинается в коре головного мозга, а именно от клеток Беца, расположенных в передней центральной извилине. Аксоны этих клеток направляются к сегменту спинного мозга, который они иннервируют. Там они образуют синапс с большим мотонейроном или с клетками двигательных ядер черепных нервов. Волокна из нижней трети передней центральной извилины иннервируют мышцы лица, языка, глотки и гортани. Эти волокна заканчиваются на клетках ядер черепных нервов. Данный путь называется корково-ядерным. Аксоны верхних 2/3 передней центральной извилины заканчиваются на больших альфа-мотонейронах, иннервируют мышцы туловища и конечностей. Этот путь называется корково-спинномозговым. После выхода из передней центральной извилины волокна проходят через колено и передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы. Затем поступают в ствол мозга, проходят в основании ножек мозга. В продолговатом мозге волокна образуют пирамиды.

На границе между продолговатым и спинным мозгом большая часть волокон перекрещивается. Затем эта часть располагается в боковых канатиках спинного мозга. Неперекрещенные волокна расположены в передних канатиках спинного мозга, образуя пучок Тюрка. Таким образом, те волокна, которые в продолговатом мозге располагались латерально, после перекреста становятся медиальными.

3. Параличи

Поражение любого участка пирамидного пути вызывает нарушение произвольных движений, которое может быть полным или частичным. Полная утрата произвольных движений носит название паралича, или плегии, частичное – пареза.

Паралич может быть центральным или периферическим. Центральный паралич развивается в результате поражения пирамидного пути на протяжении центрального двигательного нейрона на любом участке: в двигательной зоне коры, во внутренней капсуле, в стволе мозга или в спинном мозге. Центральный паралич имеет характерные симптомы, как то мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение рефлексогенной зоны, клонусы стоп, коленных чашечек и кистей, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. Мышечная гипертония характеризуется повышением тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги на одной стороне. Формируется поза Вернике-Манна. Она заключается в приведении и сгибании руки, при этом нога вытянута. Патологические рефлексы могут быть кистевыми и стопными, которые разделяются на сгибательные и разгибательные.

Периферический паралич развивается в результате повреждения любого участка периферического двигательного нейрона: больших альфа-мотонейронов, клеток двигательных ядер ствола мозга, переднего корешка спинного мозга, нервного сплетения, периферических нервов. Периферический паралич характеризуется следующими симптомами: арефлексией, мышечной атонией, атрофией, реакцией перерождения, фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями мышц.

Симптомокомплекс двигательных расстройств зависит от уровня поражения пирамидного пути. При поражении периферического нерва отмечается атрофия той группы мышц, которая ин-нервируется этим нервом, выпадают рефлексы. Появляются боли, нарушение чувствительности и вегетативные расстройства. Поражение передних корешков спинного мозга вызывает периферический паралич мышц, получающих иннервацию от этого корешка, и фасцикулярные подергивания. При поражении передних рогов развивается периферический паралич в зоне иннервации данного сегмента спинного мозга.

Характерны фибриллярные подергивания мышц, атрофии и реакции перерождения. Поражение бокового канатика вызывает центральный паралич мышц ниже уровня поражения. Повреждения конского хвоста приводят к периферическому параличу ног, нарушению мочеиспускания, расстройству чувствительности в области промежности, появляются резкие боли. Поражение на уровне поясничного утолщения вызывает вялый паралич и анестезию нижних конечностей; поражение грудного отдела – спастический паралич ног, нарушение чувствительности всех видов проводникового типа; поражение шейного утолщения – центральный паралич ног и нарушение чувствительности проводникового типа. Поражение в области перекреста вызывает паралич нижней конечности на противоположной стороне, верхней – на этой же. Поражение ствола мозга приводит к центральной геми-плегии на противоположной стороне. Поражение передней центральной извилины приводит к монопарезу.

ЛЕКЦИЯ № 3

Спинной мозг. Строение, функции, синдромы поражения

Спинной мозг располагается в позвоночном канале и представляет собой цилиндрический тяж, его длина у взрослого составляет 42–46 см. В области I шейного позвонка он переходит в продолговатый мозг.

На уровне I–II поясничного позвонка он истончается и переходит в тонкую нить. Толщина спинного мозга – 1 см. В нем имеются два утолщения: шейное и поясничное. Спинной мозг состоит из 31–32 сегмента из них 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1–2 копчиковых.

Сегмент – участок спинного мозга, содержащий передние и задние корешки. Шейное утолщение спинного мозга расположено на уровне от V шейного до I грудного сегмента. Оно обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Поясничное утолщение располагается от I–II поясничного до I–II крестцового сегмента. Оно осуществляет иннервацию нижних конечностей. Передние корешки спинного мозга включают в себя двигательные волокна, задние корешки – чувствительные волокна. В области межпозвоночного узла эти волокна соединяются и образуют смешанный нерв. Спинной мозг имеет переднюю срединную щель, заднюю срединную борозду, а также передние и задние латеральные борозды, которые расположены симметрично.

Также имеется передний канатик, расположенный между передней срединной щелью и передней латеральной бороздой; боковой канатик – между латеральными бороздами (передний и задний). Задний канатик расположен между задней срединной и задней латеральной бороздами. Передние корешки спинного мозга выходят из передней латеральной борозды. Задние корешки входят в спинной мозг в области задней латеральной борозды. Центральная часть спинного мозга образована серым веществом, периферическая – белым. Обе половины спинного мозга соединяются спайками серого и белого вещества. Передняя серая спайка расположена кпереди от центрального канала, далее находится передняя белая спайка. Кзади от центрального канала сначала находится задняя серая, а затем задняя белая спайки. Передние рога спинного мозга содержат мотонейроны, их аксоны иннервируют мышцы шеи, туловища и конечностей.

В межпозвоночных узлах находится первичные чувствительные клетки. Задние рога содержат чувствительные нейроны. В белом веществе проходят волокна проводящих путей. Благодаря им осуществляется связь спинного мозга с головным, а также различных его частей друг с другом.

Передние канатики содержат волокна двигательных проводящих путей. К таким путям относятся передний корково-спинно-мозговой (неперекрещенный пирамидный), преддверно-спинно-мозговой (вестибулоспинальный), покрышечно-спинномозговой, передний ретикулярно-спинномозговой. Все эти пути заканчиваются на клетках передних рогов спинного мозга. Боковые канатики содержат волокна двигательных и чувствительных проводящих путей.

Двигательные пути: латеральный корково-спинномозговой (перекрещенный пирамидный), красноядерно-спинномозговой, ретикулярно-спинномозговой, оливо-спинномозговой. Боковые канатики содержат восходящие проводящие пути: задний спино-мозжечковый, передний спиномозжечковый, латеральный спино-таламический. Задние канатики содержат восходящие волокна, образующие тонкий и клиновидный пучки. В спинном мозге замыкаются некоторые рефлекторные дуги. К нему приходят импульсы по волокнам задних корешков. В спинном мозге они анализируются и передаются на клетки передних рогов. Благодаря спинному мозгу импульсы передаются в другие отделы центральной нервной системы, к коре головного мозга. Также спинной мозг выполняет трофическую функцию. При повреждении нейронов передних рогов нарушается трофика иннервируемых ими мышц. Спинной мозг регулирует функцию тазовых органов. Поражение спинного мозга вызывает нарушения акта дефекации и мочеиспускания.

Симптомы поражения описаны в предыдущих лекциях.

ЛЕКЦИЯ № 4. Черепные нервы. Симптомы их поражения

1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв

Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости носа. Аксоны первых нейронов проходят в полость черепа через пластинку решетчатой кости, заканчиваясь в обонятельной луковице на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют обонятельный тракт, который направляется к первичным обонятельным центрам.

К первичным обонятельным центрам относятся обонятельный треугольник, передняя продырявленная субстанция и прозрачная перегородка. В этих центрах располагаются тела третьих нейронов, на которых оканчиваются аксоны вторых нейронов. Аксоны третьих нейронов оканчиваются в коре головного мозга противоположной стороны, в корковых обонятельных проекционных збластях. Эти области располагаются в парагиппокампальной извилине, в ее крючке.

Симптомы поражения зависят от уровня поражения проводящего пути обонятельного нерва. К основным симптомам относятся аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации.

Наибольшее значение отводится аносмии и односторонней гипосмии. Это связано с тем, что в большинстве случаев двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом.

Выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва на уровне до обонятельного треугольника. В данном случае поражается первый или второй нейрон проводящего пути. Поражение третьего нейрона не приводит к нарушению обонятельной функции, так как данный нейрон расположен в коре головного мозга с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации являются следствием раздражения обонятельного проекционного поля, что может быть при опухолевых образованиях в области гиппокампа. Нарушение обоняния может быть следствием патологических процессов на основании черепа. Это объясняется близким расположением основания черепа и проводящих обонятельных путей.

2. II пара черепных нервов – зрительный нерв

Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.

Ганглиозные клетки – третьи нейроны проводящего пути. Их аксоны образуют зрительный нерв, попадающий в полость черепа через зрительное отверстие в глазнице. Впереди турецкого седла нерв образует зрительный перекрест. Перекрещивается только часть волокон зрительных нервов. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. Благодаря перекресту волокон в каждом зрительном тракте имеются зрительные волокна с одноименных половин сетчатки правого и левого глаза. Волокна зрительного тракта заканчиваются в наружном коленчатом теле, подушке таламуса, в верхних холмиках четверохолмия. Часть волокон от верхних холмиков четверохолмия заканчивается на нейронах добавочного ядра глазодвигательного нерва, где находится четвертый нейрон. Его аксоны идут к ресничному узлу, далее к сфинктеру зрачка.

В наружном коленчатом теле располагается следующий нейрон, аксоны которого образуют пучок Грациоле. Этот пучок заканчивается в клетках коры головного мозга, расположенных в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли.

В данной области коры головного мозга заканчиваются зрительные волокна, идущие от одноименных половин сетчатки правого и левого глаза.

Симптомы поражения. Понижение зрения (амблиопия) или слепота на стороне поражения зрительного нерва. Реакция зрачка на свет сохраняется. При поражении части нейронов проводящего пути в сетчатке либо в зрительном нерве формируется скотома. Она характеризуется выпадением какого-либо участка поля зрения. Скотома может быть положительной и отрицательной. Развитие двусторонней слепоты говорит о поражении зрительных волокон в месте их перекреста.

Возможно поражение зрительных волокон, располагающихся медиально и совершающих полный перекрест, отмечается выпадение наружной половины поля зрения с обеих сторон (так называемая битемпоральная гемианопсия), либо бинозальная гемианопсия (выпадение половины поля зрения с внутренней стороны обоих глаз при повреждении части зрительных волокон, располагающихся латерально). Возможно появление гомонимной гемианопсии (выпадение поля зрения с одноименной стороны).

Данная патология имеет место при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задней ножки внутренней капсулы, пучка Грациоле, шпорной борозды. Раздражение участка коры головного мозга, где располагается корковое зрительное представительство, вызывает у больного ощущение искр, блеска молний, светящихся точек (фотопсия).

При неврите зрительного нерва происходит поражение его периферической части, волокон, расположенных в сетчатке глаза, ретробульбарного отдела (вследствие инфекций, отравлений, алкоголизма).

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв

Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам глазодвигательного нерва, находящихся с обеих сторон.

В головном мозге располагаются пять ядер глазодвигательного нерва, в которых находятся тела вторых нейронов. Эти ядра являются мелко– и крупноклеточными. Ядра располагаются в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия в ножках мозга. Из ядер нерва осуществляется иннервация наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы, суживающей зрачок, ресничной мышцы. Все волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, выходят из ножек мозга, проходят через твердую мозговую оболочку, пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель покидают полость черепа и попадает в орбиту.

Симптомы поражения. Поражение нервного ствола приводит к параличу всех глазодвигательных мышц. При поражении части крупноклеточного ядра нарушается иннервация наружной мышцы глаза. Клинически наблюдается полный паралич или слабость этой мышцы.

В случае полного паралича больной не может открыть глаз. При слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, больной открывает глаз частично. Если поражается крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва, мышца, поднимающая верхнее веко, поражается в последнюю очередь, наблюдаются расходящееся косоглазие или наружная офтальмоплегия при повреждении только наружных мышц.

Повреждение ядра глазодвигательного часто сопровождается развитием альтернирующего синдрома Вебера, что связано с одновременным поражением волокон пирамидного и спиноталами-ческого путей. К клиническим проявлениям присоединяется гемиплегия на стороне, противоположной поражению. Поражение ствола нерва характеризуется наружной и внутренней офтальмоплегией. Внутренняя офтальмоплегия сопровождается появлением мидриаза, анизокорией, нарушением аккомодации и реакции зрачка на свет. Мидриаз возникает в результате паралича сфинктера зрачка.

4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв

Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в ножке мозга в области нижних холмиков четверохолмия. Там расположены периферические нейроны проводящего пути.

Нервные волокна, располагающиеся на протяжении от центрального до периферического нейрона, составляют корково-ядерный путь. Волокна, исходящие из ядра блокового нерва, перекрещиваются в области мозгового паруса. Затем волокна блокового нерва выходят позади нижних холмиков четверохолмия и покидают вещество мозга, проходят через пещеристый синус. Нерв через верхнюю глазничную щель попадает в глазницу, где осуществляет иннервацию верхней косой мышцы глаза. При сокращении этой мышцы глазное яблоко поворачивается вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. Изолированное поражение IV пары черепных нервов встречается крайне редко. Клинически поражение блокового нерва проявляется ограничением подвижности глазного яблока кнаружи и вниз. Так как нарушается иннервация верхней косой мышцы глаза, глазное яблоко оказывается повернутым кнутри и кверху. При данной патологии будет характерным двоение в глазах (диплопия), возникающее при взгляде вниз и в стороны.

5. V пара черепных нервов – тройничный нерв

Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости. Аксоны этих нейронов образуют общий корешок тройничного нерва, входящий в мост мозга и заканчивающийся на клетках ядра спинномозгового пути, относящегося к поверхностному виду чувствительности. В этом ядре различают оральную и каудальную части: оральная отвечает за иннервацию наиболее близко расположенной к средней линии области лица, каудальная часть – за области, наиболее удаленные от данной линии.

В полулунном узле находятся нейроны, отвечающие за глубокую и тактильную чувствительность. Их аксоны проходят через ствол мозга и заканчиваются на нейронах ядра среднемозгового пути, расположенных в покрышке моста мозга.

Глубокая и тактильная чувствительность лица обеспечивается за счет волокон с противоположной стороны, переходящих за среднюю линию. В обоих чувствительных ядрах располагаются вторые нейроны проводящего чувствительного пути тройничного нерва, аксоны которых входят в состав медиальной петли и переходят на противоположную сторону, заканчиваясь в таламусе, где расположен третий нейрон тройничного нерва. Аксоны третьих нейронов заканчиваются в нижних отделах пост– и прецентральной извилин.

Чувствительные волокна тройничного нерва образуют три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Верхнечелюстной нерв имеет две ветви: скуловой нерв и крылонебные нервы.

Скуловый нерв осуществляет иннервацию кожи скуловой и височной областей. Число крылонебных нервов непостоянно и колеблется от 1 до 7. Чувствительные волокна верхнечелюстного нерва иннервируют слизистую оболочку полости носа, миндалин, свода глотки, мягкого и твердого неба, основной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.

Продолжением этого нерва является подглазничный нерв, который через подглазничное отверстие выходит на лицо, где делится на свои конечные ветви. Подглазничный нерв участвует в чувствительной иннервации кожи нижнего века, наружного крыла носа, слизистой оболочки и кожи верхней губы до угла рта, слизистой оболочки преддверия носа. Нижнечелюстной нерв является смешанным. Он иннервирует жевательные мышцы двигательными волокнами.

Чувствительные волокна иннервируют подбородок, нижнюю губу, дно полости рта, передние две трети языка, зубы нижней челюсти, кожу нижней части щеки, переднюю часть ушной раковины, барабанную перепонку, наружный слуховой проход и твердую мозговую оболочку.

Симптомы поражения. При повреждении или поражении ядра спинномозгового пути развивается нарушение чувствительности сегментарного типа. В некоторых случаях возможна утрата болевой и температурной чувствительности при одновременном сохранении глубоких видов чувствительности, таких как чувство вибрации, давления и др. Данный феномен носит название диссоциированного расстройства чувствительности. В случае раздражения двигательных нейронов тройничного нерва развивается тризм, т. е. напряжение жевательных мышц тонического характера.

При воспалении лицевого нерва появляется боль в пораженной половине лица, которая чаще локализуется в области уха и за сосцевидным отростком. Реже она локализуется в области верхней и нижней губ, лба, нижней челюсти. В случае повреждения какой-либо ветви тройничного нерва нарушается чувствительность одного или нескольких видов в зоне иннервации этой ветви. При поражении глазного нерва исчезают надбровный и роговичный рефлексы.

Снижение или полное исчезновение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка с одной стороны свидетельствует о поражении нижнечелюстного нерва с одноименной стороны. Также при поражении нижнечелюстного нерва исчезает нижнечелюстной рефлекс. Односторонний парез или паралич жевательных мышц возникает при поражении двигательного ядра тройничного нерва или двигательных волокон нижнечелюстного нерва на той же стороне.

В случае двустороннего поражения тех же нервных образований происходит отвисание нижней челюсти. Расстройство различных видов чувствительности в участках иннервации всех ветвей V пары черепно-мозговых нервов характерно для поражения полулунного узла либо корешка тройничного нерва. Отличительной особенностью поражения полулунного узла является появление герпетических высыпаний на коже.

Двигательные ядра тройничного нерва получают иннервацию от центральных нейронов коры головного мозга с двух сторон. Это объясняет отсутствие нарушения жевания при поражении центральных нейронов коры с одной стороны. Нарушение акта жевания возможно только при двустороннем поражении данных нейронов.

6. VI пара черепных нервов – отводящий нерв

Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими нейронами. Ядро расположено в мосту мозга. Аксоны периферических нейронов выходят из мозга между мостом и пирамидой, огибают спинку турецкого седла, проходят через пещеристый синус, верхнюю глазничную щель, попадают в орбиту. Отводящий нерв осуществляет иннервацию наружной прямой мышцы глаза, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи.

Симптомы поражения клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется альтернирующий синдром Гюблера с развитием гемиплегии на стороне, противоположной поражению.

Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга.

При поражении заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой, развивается межъядерная офтальмоплегия. Одновременные поражения глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением друг к другу в кавернозном синусе, а также к глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерией.

Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базальной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа.

7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв

Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого нерва, расположенному на противоположной стороне в мосте мозга, где находятся периферические нейроны двигательного пути. Аксоны этих нейронов составляют корешок лицевого нерва. Лицевой нерв, проходя через внутреннее слуховое отверстие, направляется в пирамиду височной кости, располагаясь в лицевом канале. Далее нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие, входя в околоушную слюнную железу. В толще слюнной железы нерв разделяется на пять ветвей, образующих околоушное нервное сплетение.

Двигательные волокна VII пары черепно-мозговых нервов иннервируют мимические мышцы лица, стремянную мышцу, мышцы ушной раковины, черепа, подкожную мышцу шеи, двубрюшную мышцу (ее заднее брюшко). В лицевом канале пирамиды височной кости от лицевого нерва отходят три ветви: большой каменистый нерв, стремянный нерв, барабанная струна.

Большой каменистый нерв проходит в крылонебном канале и заканчивается в крылонебном узле. Данный нерв осуществляет иннервацию слезной железы путем образования анастомоза со слезным нервом после прерывания в крылонебном узле. В состав большого каменистого нерва входят парасимпатические волокна. Стремянный нерв осуществляет иннервацию стремянной мышцы, вызывая ее напряжение, что создает условия для формирования лучшей слышимости.

Барабанная струна иннервирует передние 2/3 языка, отвечая за передачу импульсов при разнообразных вкусовых раздражениях. Кроме этого, барабанная струна осуществляет парасимпатическую иннервацию подъязычной и подчелюстной слюнных желез.

Симптомы поражения. При повреждении двигательных волокон развивается периферический паралич мышц лица на стороне поражения, что проявляется асимметрией лица: половина лица на стороне поражения нерва становится неподвижной, маскообразной, лобные и носогубная складки сглажены, глаз на пораженной стороне не закрывается, расширяется глазная щель, угол рта опущен вниз.

Отмечается феномен Белла – поворот глазного яблока кверху при попытке закрытия глаза на стороне поражения. Наблюдается паралитическое слезотечение вследствие отсутствия мигания. Изолированный паралич мимической мускулатуры лица характерен для повреждения двигательного ядра лицевого нерва. В случае присоединения поражения корешковых волокон к клиничесской симптоматике добавляется синдром Мийяра-Гюблера центральный паралич конечностей на стороне, противоположной поражению).

При поражении лицевого нерва в мостомозжечковом углу, помимо паралича мимической мускулатуры, наблюдается снижение слуха или глухота, отсутствие корнеального рефлекса, что свидетельствует об одновременном поражении слухового и тройничного нервов. Данная патология имеет место при воспалении области мостомозжечкового угла (арахноидите), невриноме слухового нерва. Присоединение гиперакузии и нарушение вкуса говорят о повреждении нерва до отхождения от него большого каменистого нерва в лицевом канале пирамиды височной кости.

Поражение нерва выше барабанной струны, но ниже отхождения стремянного нерва характеризуется расстройством вкуса, слезотечением.

Паралич мимической мускулатуры в сочетании со слезотечением возникает в случае поражения лицевого нерва ниже отхождения барабанной струны. Возможно поражение только корково-ядерного пути. Клинически наблюдается паралич мышц нижней половины лица на противоположной стороне. Часто к параличу присоединяется гемиплегия либо гемипарез на стороне поражения.

8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв

В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.

Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в улитке лабиринта. Дендриты клеток спирального узла идут к слуховым рецепторам – волосковые клетки кортиева органа.

Аксоны клеток спирального узла располагаются во внутреннем слуховом проходе. Нерв проходит в пирамиде височной кости, затем попадает в ствол мозга на уровне верхней части продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах улитковой части (переднем и заднем). Большинство аксонов от нервных клеток переднего улиткового ядра осуществляет перекрест, переходя на другую сторону моста мозга. Меньшая часть аксонов не участвует в перекресте.

Заканчиваются аксоны на клетках трапециевидного тела и верхней оливы с обеих сторон. Аксоны от этих структур мозга составляют латеральную петлю, заканчивающуюся в четверохолмии и на клетках медиального коленчатого тела. Аксоны заднего улиткового ядра осуществляют перекрест в области срединной линии дна IV желудочка.

На противоположной стороне волокна соединяются с аксонами латеральной петли. Аксоны заднего улиткового ядра заканчиваются в нижних холмиках четверохолмия. Часть аксонов заднего ядра, не участвующая в перекресте, соединяется с волокнами латеральной петли на своей стороне.

Симптомы поражения. При повреждении волокон слуховых улитковых ядер не происходит нарушения функции слуха. При поражении нерва на различных уровнях могут появляться слуховые галлюцинации, симптомы раздражения, снижение слуха, глухота. Снижение остроты слуха либо глухота с одной стороны возникает при поражении нерва на рецепторном уровне, при повреждении улитковой части нерва и ее переднего или заднего ядер.

Также могут присоединяться симптомы раздражения в виде ощущения свиста, шума, треска. Это объясняется раздражением коры средней части верхней височной извилины разнообразными патологическими процессами данной области, например опухолями.

Преддверная часть. Во внутреннем слуховом проходе располагается преддверный узел, образованный первыми нейронами проводящего пути вестибулярного анализатора. Дендриты нейронов образуют рецепторы лабиринта внутреннего уха, расположенные в перепончатых мешочках и в ампулах полукружных каналов.

Аксоны первых нейронов составляют преддверную часть VIII пары черепных нервов, располагающуюся в височной кости и попадающую через внутреннее слуховое отверстие в вещество мозга в области мостомозжечкового угла. Нервные волокна преддверной части заканчиваются на нейронах вестибулярных ядер, являющихся вторыми нейронами проводящего пути вестибулярного анализатора. Ядра преддверной части располагаются на дне V желудочка, в его боковой части, и представлены латеральным, медиальным, верхним, нижним.

Нейроны латерального ядра преддверной части дают начало преддверно-спинномозговому проводящему пути, входящему в состав спинного мозга и заканчивающемуся на нейронах передних рогов.

Аксоны нейронов данного ядра образуют медиальный продольный пучок, располагающийся в спинном мозге с обеих сторон. Ход волокон в пучке имеет два направления: нисходящее и восходящее. Нисходящие нервные волокна участвуют в образовании части переднего канатика. Восходящие волокна располагаются до ядра глазодвигательного нерва. Волокна медиального продольного пучка имеют связь с ядрами III, IV, VI пар черепных нервов, благодаря чему импульсы из полукружных каналов передаются и к ядрам глазодвигательных нервов, вызывая движение глазных яблок при перемене положения тела в пространстве. Также имеются двусторонние связи с мозжечком, ретикулярной формацией, задним ядром блуждающего нерва.

Симптомы поражения характеризуются триадой симптомов: головокружением, нистагмом, нарушением координации движения. Возникает вестибулярная атаксия, проявляющаяся шаткой походкой, отклонением больного в сторону поражения. Головокружение характеризуется возникновением приступов длительностью до нескольких часов, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Приступ сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом. При поражении нерва с одной стороны происходит развитие нистагма в сторону, противоположную поражению. При раздражении вестибулярной части развивается нистагм в сторону поражения.

Периферическое поражение преддверно-улиткового нерва может быть двух видов: лабиринтный и корешковый синдромы. В том и другом случаях происходит одновременное нарушение функционирования слухового и вестибулярного анализатора. Корешковый синдром периферического поражения преддверно-улиткового нерва характеризуется отсутствием головокружения, может проявляться нарушением равновесия.

9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв

Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком небе, зеве, глотке, слуховой трубе, барабанной полости, передней поверхности надгортанника. Аксоны первых нейронов входят в мозг позади оливы, оканчиваются на клетках ядра одиночного пути, являющихся вторыми нейронами. Их аксоны перекрещиваются, оканчиваясь на клетках таламуса, где расположены тела третьих нейронов. Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчиваются в клетках коры нижней части постцентральной извилины. Двигательный проводящий путь является двухнейронным.

Первый нейрон располагается в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны заканчиваются на клетках двойного ядра с обеих сторон, где расположены вторые нейроны. Их аксоны иннервируют волокна шилоглоточной мышцы. От клеток переднего отдела гипоталамуса берут начало парасимпатические волокна, заканчиваясь на клетках нижнего слюноотделительного ядра. Их аксоны образуют барабанный нерв, входящий в состав барабанного сплетения. Волокна заканчиваются на клетках ушного узла, аксоны которых осуществляют иннервацию околоушной слюнной железы.

Симптомы поражения включают нарушение вкуса в задней трети языка, потерю чувствительности в верхней половине глотки и вкусовые галлюцинации, развивающиеся при раздражении корковых проекционных областей, расположенных в височной доле головного мозга. Раздражение самого нерва проявляется жгучими, различной интенсивности болями в области корня языка и миндалин длительностью 1–2 мин, иррадиирующими в небную занавеску, горло, ухо. Боль провоцирует разговор, прием пищи, смех, зевание, движение головы. Характерным симптомом невралгии в межприступном периоде является болезненность за углом нижней челюсти при пальпации.

10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв

Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, слизистой оболочке глотки, гортани, верхней части трахеи, внутренних органах, коже ушной раковины, задней стенке наружного слухового прохода. Аксоны первых нейронов заканчиваются на клетках ядра одиночного пути в продолговатом мозге, являющихся вторыми нейронами. Их аксоны заканчиваются на клетках таламуса, которые являются третьими нейронами. Их аксоны проходят сквозь внутреннюю капсулу, оканчиваясь в клетках коры постцентральной извилины.

Двигательный проводящий путь начинается в клетках коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках вторых нейронов, расположенных в двойном ядре. Аксоны вторых нейронов иннервируют мягкое небо, гортань, надгортанник, верхнюю часть пищевода, поперечно-полосатую мускулатуру глотки. Вегетативные нервные волокна блуждающего нерва являются парасимпатическими. Они начинаются от ядер переднего отдела гипоталамуса, оканчиваясь в вегетативном дорсальном ядре. Аксоны от нейронов дорсального ядра направляются к миокарду, гладкой мускулатуре внутренних органов и сосудов.

Симптомы поражения. Паралич мышц глотки и пищевода, нарушение глотания, приводящее к попаданию жидкой пищи в нос. У больного появляется носовой оттенок голоса, он становится хриплым, что объясняется параличом голосовых связок. В случае двустороннего поражения блуждающего нерва возможно развитие афонии и удушья. При поражении блуждающего нерва нарушается деятельность сердечной мышцы, что проявляется тахикардией либо брадикардией при его раздражении. Эти нарушения деятельности сердца будут выражены при двустороннем поражении. При этом развивается выраженное нарушение дыхания, фонации, глотания, сердечной деятельности.

11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв

В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.

Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый мозг, проходя предварительно через внутреннюю капсулу. Волокна нерва разделяются на две части, заканчивающиеся на различных уровнях центральной нервной системы. Меньшая часть волокон оканчивается на клетках ядра блуждающего нерва. Большая часть волокон оканчивается на уровне передних рогов CI–CV спинного мозга с обеих сторон.

Второй нейрон состоит из двух частей – спинномозговой и блуждающей. Волокна спинномозговой части выходят из спинного мозга на уровне CI–CV, образуя общий ствол, который поступает в полость черепа через большое затылочное отверстие. Там общий ствол соединяется с волокнами двигательного двойного ядра XI пары черепных нервов, образуя ствол добавочного нерва, выходящий через яремное отверстие из полости черепа. После выхода волокна нерва разделяются на две ветви – внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь переходит в нижний гортанный нерв. Наружная ветвь иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Симптомы поражения. При одностороннем повреждении нерва затрудняется поднимание плеч, резко ограничивается поворот головы в сторону, противоположную поражению. При этом голова отклоняется в сторону пораженного нерва. При двустороннем повреждении нерва невозможно совершать повороты головы в обе стороны, голова запрокинута назад.

При раздражении нерва развивается судорога мышц тонического характера, что проявляется возникновением спастической кривошеи (голова повернута в сторону поражения). При двустороннем раздражении развиваются клонические судороги грудино-ключично-сосцевидных мышц, что проявляется гиперкинезом с появлением кивательных движений головы.

12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв

По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней трети прецентральной извилины. Волокна центральных нейронов заканчиваются на клетках ядра подъязычного нерва с противоположной стороны, проходя перед этим через внутреннюю капсулу мозга в области колена моста, продолговатый мозг.

Клетки ядра XII пары черепных нервов являются периферическими нейронами проводящего пути. Ядро подъязычного нерва расположено на дне ромбовидной ямки в продолговатом мозге. Волокна вторых нейронов двигательного пути проходят через вещество продолговатого мозга, а затем покидают его, выходя в области между оливой и пирамидой.

Двигательные волокна XII пары осуществляют иннервацию мышц, расположенных в толще самого языка, а также мышц, осуществляющих движение языка вперед и вниз, вверх и назад.

Симптомы поражения. При поражении подъязычного нерва на различных уровнях возможно возникновение периферического или центрального паралича (пареза) мышц языка. Периферический паралич или парез развиваются в случае поражения ядра подъязычного нерва либо нервных волокон, исходящих из данного ядра. При этом клинические проявления развиваются в половине мышц языка со стороны, соответствующей поражению. Одностороннее поражение подъязычного нерва приводит к незначительному снижению функции языка, что связано с переплетением мышечных волокон обеих его половин.

Более тяжело протекает двустороннее поражение нерва, характеризующееся глоссоплегией (параличом языка). В случае поражения участка проводящего пути от центрального до периферического нейрона развивается центральный паралич мышц языка. При этом наблюдается отклонение языка в здоровую сторону. Центральный паралич мышц языка часто сочетается с параличом (парезом) мышц верхних и нижних конечностей на здоровой стороне.

ЛЕКЦИЯ № 5. Экстрапирамидная система. Синдромы ее поражения

Экстрапирамидная система включает в себя проводящие и двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга. Данные пути регулируют обратную связь между спинным мозгом, стволом мозга, мозжечком и корой. В состав экстрапирамидной системы включены хвостатое ядро, скорлупа чечевицеобразного ядра, бледный шар, субталамическое ядро, черное вещество и красное ядро.

Центром данной системы является спинной мозг. Ретикулярная формация расположена в покрышке спинного мозга. Полосатое тело получает импульсы от разных участков коры головного мозга. Большая часть импульсов поступает от лобной двигательной коры. Волокна являются тормозящими по своему действию. Другая часть волокон поступает к полосатому тела таламуса.

Афферентные волокна от хвостатых ядер и скорлупы чечевицеобразного ядра идут к бледному шару, а именно к его латеральному и медиальному сегментам. Эти сегменты отделяются друг от друга внутренней медуллярной пластинкой, также имеется связь между корой головного мозга и красным ядром, черной субстанцией, ретикулярной формацией и субталамическим ядром. Все вышеперечисленные волокна являются афферентными.

Черное вещество имеет связи со скорлупой и хвостатым ядром. Афферентные волокна уменьшают тормозную функцию полосатого тела. Эфферентные волокна оказывают тормозное влияние на нигростриарные нейроны.

Первый вид волокон – допаминергические, второй – ГАМК-эргические. Часть эфферентных волокон полосатого тела проходит через бледный шар, его медиальный сегмент. Волокна образуют толстые пучки, один из которых – лентикулярная петля. Большая часть данных волокон от бледного шара направляется к таламусу. Данная часть волокон составляет паллидоталамический пучок, заканчивающийся в передних ядрах таламуса. В заднем ядре таламуса заканчиваются волокна, берущие начало из зубчатого ядра мозжечка.

Ядра таламуса имеют двусторонние связи с корой. Имеются волокна, которые идут от базальных ядер к спинному мозгу. Данные связи помогают выполнять произвольные движения плавно. Функция некоторых образований экстрапирамидной системы не выяснена.

Семиотика экстрапирамидных расстройств. Главными симптомами нарушений экстрапирамидной системы являются дистония (нарушения тонуса мышц) и расстройства непроизвольных движений, которые проявляются гиперкинезами, гипокинезами и акинезами.

Экстрапирамидные расстройства можно разделить на два клинических синдрома: акинетико-ригидный и гиперкинетико-гипотонический. Первый синдром в своей классической форме проявляется при болезни Паркинсона.

При данной патологии повреждение структур нервной системы является дегенеративным и приводит к утрате нейронов черного вещества, содержащих меланин, а также к утрате допаминергических нейронов, связанных с полосатым телом. Если процесс является одностороннем, то проявление локализуется на противоположной стороне тела.

Однако болезнь Паркинсона обычно является двусторонней. Если патологический процесс наследственный, то речь идет о дрожательном параличе. Если причина утраты нейронов является другой, то это болезнь Паркинсона или паркинсонизм. Такими причинами могут быть церебральный сифилис, церебральный атеросклероз, тиф, поражение среднего мозга при опухоли или травме, интоксикация различными веществами, длительный прием резерпина или фенотиозина. Выделяется также постэнцефалитический паркинсонизм, являющийся следствием летаргического энцефалита. Акинетикоригидный синдром характеризуется триадой симптомов (акинезом, ригидностью, тремором).

Акинез проявляется медленным снижением подвижности, с постепенным выпадением мимических и экспрессивных движений. Больному трудно начать ходьбу. Начав какое-либо движение, больной может остановиться и сделать несколько ненужных движений или шагов. Это происходит вследствие замедления контриннервации, что носит названия пропульсии, ретропульсии или латеропульсии и зависит от направления дополнительных движений.

Выражение лица характеризуется гипо– или амимией, что объясняется заторможенностью движения мимических мышц. Страдает также речь в результате ригидности и тремора мышц языка. Она становится дизартричной и монотонной. Движения больного становятся медленными и неоконченными. Все тело находится в состоянии антефлексии. Ригидность проявляется в мышцах разгибателях.

При обследовании выявляется феномен зубчатого колеса. Он заключается в том, что при пассивных движениях в конечностях отмечается ступенчатое снижение тонуса мышц антагонистов. Часто проводится тест падение головы: если поднятую голову лежащего на спине больного резко отпустить, то она постепенно отпускается обратно, а не падает. Повышения рефлексов не наблюдается, также как и патологических рефлексов и парезов.

Все рефлексы становятся трудно вызываемыми. Тремор является пассивным. Частота его составляет 4–8 движений в секунду, при паркинсонизме тремор является антагонистическим, т. е. возникает в результате взаимодействия противоположных по функции мышц.

Данный тремор прекращается при выполнении целенаправленных движений. Механизмы возникновения триады симптомов при паркинсонизме полностью не выяснены. Имеется предположение, что акинез возникает в результате утраты передачи импульсов в полосатое тело.

Другой причиной акинеза может быть поражение нейронов черного вещества, приводящее к прекращению эфферентной импульсации тормозного действия. Ригидность мышц также может возникать вследствие потери нейронов черного вещества. При утрате данных нейронов не происходит торможения эфферентной импульсации к полосатому телу и бледному шару. Антагонистический тремор при паркинсонизме может развиваться в клетках спинного мозга, которые начинают передавать импульсы к мотонейронам в ритмическом порядке. В то же самое время передаваемые через эти же клетки тормозные импульсы от полосатого тела не поступают к спинному мозгу.

Гиперкинетико-гипотонический синдром возникает в результате повреждения полосатого тела. Гиперкинезы при данном синдроме появляются при повреждении тормозных нейронов неостриатума.

В норме импульсы от этих нейронов поступают к бледному шару и черному веществу. При повреждении данных клеток к нейронам нижележащих систем поступает избыточное количество возбуждающих импульсов. Вследствие этого развиваются атетоз, хорея, спастическая кривошея, торсионная дистония, баллизм.

Атетоз, как правило, развивается в результате перинатального поражения полосатого тела. Характеризуется медленными, червеобразными непроизвольными движениями. Отмечается переразгибание дистальных отделов конечностей. Мышечное напряжение спастически повышается поочередно в мышцах-агонистах и мышцах-антагонистах. Произвольные движения нарушаются, так как отмечаются спонтанно возникающие гиперкинетические движения. Эти движения могут захватывать мышцы лица и языка. В некоторых случаях отмечаются спастические приступы смеха или плача.

Лицевой параспазм представляет собой тоническое сокращение мышц лица симметричного характера. Может отмечаться геми– или блефароспазм. Данная патология заключается в изолированном сокращении круговых мышц глаз. В некоторых случаях это сокращение сочетается с судорогами мышц языка или рта клонического характера. Лицевой параспазм не проявляется во сне, усиливается при ярком освещении или волнении.

Хореический гиперкинез появляется в виде коротких подергиваний непроизвольного характера. Эти движения развиваются беспорядочно в различных группах мышц, вызывая разнообразные движения. Первоначально отмечается движение в дистальном, а затем в проксимальном отделах конечности. Такой гиперкинез может затрагивать мышцы лица, вызывая появление гримас.

Спастическая кривошея, а также торсионная дистония являются наиболее важными синдромами дистонии. Они развиваются в результате поражения нейронов скорлупы, центромедианного ядра таламуса и других ядер экстрапирамидной системы. Спастическая кривошея проявляется спастическими сокращениями мышц шеи.

Эта патология проявляется в виде непроизвольных движений головы, таких как повороты и наклоны. Также в патологический процесс могут вовлекаться грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы. Торсионная дистония проявляется движениями туловища, а также проксимальных отделов конечностей в виде вращения и поворотов.

Иногда эти движения выражены настолько, что больной не может ходить и даже стоять. Торсионная дистония бывает симптоматической и идиопатической. Симптоматическая возникает при родовой травме, энцефалите, гепатоцеребральной дистрофии, желтухе и ранней хорее Гентингтона.

Баллистический синдром заключается в довольно быстрых сокращениях мышц проксимальных отделов конечностей, которые носят вращающий характер. Движения при этой патологии являются размашистыми вследствие сокращения достаточно крупных групп мышц. Причиной патологии является поражение субталамического ядра, а также его связи с бледным шаром. Данный синдром появляется на стороне, противоположной очагу поражения.

Миоклонические подергивания возникают в результате поражения красного ядра, центрального покрышечного пути или мозжечка. Проявляются быстрыми сокращениями разных групп мышц, которые носят беспорядочный характер.

Тики проявляются в виде быстрых сокращений мышц непроизвольного характера. В большинстве случаев поражаются мышцы лица.

Консервативные методы лечения далеко не всегда приводят к положительному эффекту. Применяется стереотаксическое вмешательство, которое основывается на том, что при поражении полосатого тела утрачивается его тормозное действие на бледный шар и черное вещество, что приводит к избыточному стимулирующему влиянию на эти образования.

Предполагается, что гиперкинезы возникают под воздействием патологической импульсации к ядрам таламуса и к коре головного мозга. Важным является прерывание данной патологической импульсации.

В пожилом возрасте часто развивается церебральный атеросклероз, приводящий к гиперкинезам и паркинсоноподобным нарушениям. Чаще всего проявляется повторением фраз, слов или слогов, а также некоторых движений. Данные изменения связаны с некротическими очагами в полосатом теле и бледном шаре. Эти очаги обнаруживаются посмертно в виде небольших кист и рубцов – лакунарный статус.

Автоматизированные действия представляют собой разнообразные движения и сложные двигательные акты, которые протекают без контроля сознания.

Клинически проявляются на стороне очага поражения, причиной патологии является нарушение связи коры головного мозга с базальными ядрами. При этом сохраняется связь последних со стволом мозга.

ЛЕКЦИЯ № 6. Мозжечок. Строение, функции. Расстройства координации движений

Мозжечок является центром координации движения. Он расположен в задней черепной ямке вместе со стволом мозга. Крышей задней черепной ямки служит намет мозжечка. Мозжечок имеет три пары ножек.

Эти ножки образованы мозжечковыми проводящими путями {афферентными и эфферентными). Верхние мозжечковые ножки расположены на уровне среднего мозга, средние – на уровне моста, нижние – на уровне продолговатого мозга. Мозжечок имеет три части: архи-, палео– и неоцеребеллум. Архицеребеллум включает в себя узелок и клочок червя мозжечка, которые являются наиболее древними образованиями. Палеоцеребеллум включает в себя переднюю долю мозжечка, а также заднюю часть тела мозжечка. Афферентные волокна в старый мозжечок поступают из коры головного мозга (ее сенсомоторной области) и спинного мозга. Неоцеребеллум является наиболее новым образованием мозжечка и включает в себя все остальные отделы червя и обоих полушарий мозжечка. Развитие неоцеребеллума находится в тесной взаимосвязи с развитием коры головного мозга и прямохождением. Наиболее тонкие и четкие движения происходит под контролем неоцеребеллума.

Мозжечок состоит из двух полушарий и расположенного между ними червя мозжечка. В каждом полушарии находятся четыре пары ядер: шаровидное, пробковидное, зубчатое и ядро шатра. Последнее является наиболее древним образованием и связано афферентными волокнами с архицеребеллумом. Эфферентные волокна от ядра шатра проходят через нижние ножки мозжечка и достигают вестибулярных ядер.

Шаровидное и пробковидные ядра являются более новыми образованиями и связаны с палеоцеребеллумом афферентными волокнами. Эфферентные волокна от данных ядер проходят через верхние ножки мозжечка, достигая красных ядер. Вышеперечисленные ядра мозжечка находятся в крыше IV желудочка головного мозга. Наиболее крупным ядром мозжечка, расположенным в его центральной части, является зубчатое ядро. Это ядро имеет связи с нео– и палеоцеребеллумом. К зубчатому ядру поступают импульсы от клеток Пуркинье. Эфферентные волокна от зубчатого ядра проходят через верхние ножки мозжечка, достигая красного ядра и вентролатерального ядра таламуса. На границе моста и среднего мозга эти волокна перекрещиваются. От таламуса волокна идут к двигательной коре головного мозга. Все импульсы, которые поступают в мозжечок по афферентным волокнам, заканчиваются в его коре или ядрах. Данные импульсы берут начало в коре головного мозга, стволе мозга и спинном мозге. К мозжечку поступают некоторые импульсы, исходящие от суставов, сухожилий и мышц. Эти импульсы проходят по переднему и заднему спиномозжечковым путям.

Центральные отростки от клеток спинномозгового узла поступают в спинной мозг через его задние корешки, там они расщепляются на несколько коллатералей. Часть коллатералей направляется к большим альфа-мотонейронам, являясь частью рефлекторной дуги.

Другая часть коллатералей соединяется с клетками ядра Кларка, расположенного в заднем роге спинного мозга. Данное ядро расположено от VIII шейного до II поясничного сегментов по длиннику спинного мозга. Клетки грудного ядра являются вторыми нейронами, чьи аксоны образуют задний спиномозжечковый путь. Коллатерали, идущие от задних корешков шейных сегментов, входят в состав клиновидного пучка, идут вверх к его ядру и к дополнительному клиновидному ядру. Его аксоны соединяются с мозжечком. Третья группа коллатеральных афферентных волокон заканчивается в задних рогах спинного мозга. Там расположены вторые нейроны, чьи аксоны образуют передний спино-мозжечковый путь.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

0 пара — концевые нервы

Концевой нерв (нулевая пара) (п. terminalis ) — это пара маленьких нервов, которые тесно прилежат к обонятельным нервам. Впервые они были обнаружены у низших позвоночных, но их присутствие показано у плодов человека и у взрослых людей. Они содержат множество безмиелиновых волокон и связанные с ними небольшие группы биполярных и мультиполярных нервных клеток. Каждый нерв проходит вдоль медиальной стороны обонятельного тракта, их ветви прободают решетчатую пластинку решетчатой кости и разветвляются в слизистой оболочке полости носа. Центрально нерв связан с мозгом вблизи переднего продырявленного пространства и прозрачной перегородки. Его функция неизвестна, предположительно он представляет собой головную часть симпатической нервной системы, которая распространяется на кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки полости носа. Существует также мнение, что этот нерв специализирован на восприятие феромонов.

I пара — обонятельные нервы

(п. olfactorius ) образован 15—20 обонятельными нитями (fila olfactoria) , которые состоят из нервных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела носовой полости (рис. 1). Обонятельные нити входят в полость черепа через отверстие в решетчатой пластинке и оканчиваются у обонятельных луковиц, которые продолжаются в обонятельный тракт (tractus olfactorius) .

Рис. 1. Обонятельный нерв (схема):

1 — подмозолистое поле; 2 — перегородочное поле; 3 — передняя спайка; 4 — медиальная обонятельная полоска; 5 — парагиппокампальная извилина; 6 — зубчатая извилина; 7 — бахромки гиппокампа; 8 — крючок; 9 — миндалевидное тело; 10 — переднее продырявленное вещество; 11 — латеральная обонятельная полоска; 12 — обонятельный треугольник; 13 — обонятельный тракт; 14 — решетчатая пластинка решетчатой кости; 15 — обонятельная луковица; 16 — обонятельный нерв; 17 — обонятельные клетки; 18 — слизистая оболочка обонятельной области

II пара — зрительные нервы

(п. opticus ) состоит из нервных волокон, образуемых отростками мультиполярных нервных клеток сетчатой оболочки глазного яблока (рис. 2). Зрительный нерв формируется на заднем полушарии глазного яблока и проходит в глазнице к зрительному каналу, откуда выходит в полость черепа. Здесь в предперекрестной борозде оба зрительных нерва соединяются, образуя зрительный перекрест (chiasma opticum) . Продолжение зрительных путей называется зрительным трактом (tractus opticus) . В зрительном перекресте медиальная группа нервных волокон каждого нерва переходит в зрительный тракт противоположной стороны, а латеральная продолжается в соответствующий зрительный тракт. Зрительные тракты достигают подкорковых зрительных центров.

Рис. 2. Зрительный нерв (схема).

Поля зрения каждого глаза наложены одно на другое; темный круг в центре соответствует желтому пятну; каждый квадрант имеет свой цвет:

1 — проекция на сетчатку правого глаза; 2 — зрительные нервы; 3 — зрительный перекрест; 4 — проекция на правое коленчатое тело; 5 — зрительные тракты; 6, 12 —- зрительная лучистость; 7 — латеральные коленчатые тела; 8 — проекция на кору правой затылочной доли; 9 — шпорная борозда; 10 — проекция на кору левой затылочной доли; 11 — проекция на левое коленчатое тело; 13 — проекция на сетчатку левого глаза

III пара — глазодвигательные нервы

(п. oculomotorius ) в основном двигательный, возникает в двигательном ядре (nucleus nervi oculomotorii ) среднего мозга и висцеральных автономных добавочных ядрах (nuclei visceralis accessorii п. oculomotorii ). Выходит на основание мозга у медиального края ножки мозга и идет вперед в верхней стенке пещеристого синуса до верхней глазничной щели, через которую вступает в глазницу и разделяется на верхнюю ветвь (r. superior) — к верхней прямой мышце и мышце, поднимающей веко, и нижнюю ветвь (r. inferior) — к медиальной и нижней прямым и нижней косой мышцам (рис. 3). От нижней ветви отходит ветвь к ресничному узлу, являющаяся его парасимпатическим корешком.

Рис. 3. Глазодвигательный нерв, вид с латеральной стороны:

1 — ресничный узел; 2 — носоресничный корешок ресничного узла; 3 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 4 — носоресничный нерв; 5 — глазной нерв; 6 — глазодвигательный нерв; 7 — блоковый нерв; 8 — добавочное ядро глазодвигательного нерва; 9 — двигательное ядро глазодвигательного нерва; 10 — ядро блокового нерва; 11 — отводящий нерв; 12 — латеральная прямая мышца глаза; 13 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 14 — медиальная прямая мышца глаза; 15 — нижняя прямая мышца глаза; 16 — глазодвигательный корешок ресничного узла; 17 — нижняя косая мышца глаза; 18 — ресничная мышца; 19 — дилататор зрачка, 20 — сфинктер зрачка; 21 — верхняя прямая мышца глаза; 22 — короткие ресничные нервы; 23 — длинный ресничный нерв

IV пара — блоковые нервы

Блоковый нерв (п. trochlearis ) двигательный, берет начало в двигательном ядре (nucleus п. trochlearis ), расположенном в среднем мозге на уровне нижнего двухолмия. Выходит на основание мозга кнаружи от моста и продолжается вперед в наружной стенке пещеристого синуса. Через верхнюю глазничную щель впадает в глазницу и разветвляется в верхней косой мышце (рис. 4).

Рис. 4. Нервы глазницы, вид сверху. (Верхняя стенка глазницы удалена):

1 — надглазничный нерв; 2 — мышца, поднимающая верхнее веко; 3 — верхняя прямая мышца глаза; 4 — слезная железа; 5 — слезный нерв; 6 — латеральная прямая мышца глаза; 7 — лобный нерв; 8 — верхнечелюстной нерв; 9 — нежнечелюстной нерв; 10 — тройничный узел; 11 — намет мозжечка; 12 — отводящий нерв; 13, 17 — блоковый нерв; 14 — глазодвигательный нерв; 15 — зрительный нерв; 16 — глазной нерв; 18 — носоресничный нерв; 19 — подблоковый нерв; 20 — верхняя косая мышца глаза; 21 — медиальная прямая мышца глаза; 22 — надблоковый нерв

V пара — тройничные нервы

(п. trigeminus ) является смешанным и содержит двигательные и чувствительные нервные волокна. Иннервирует жевательные мышцы, кожу лица и переднего отдела головы, твердую оболочку головного мозга, а также слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, зубы.

Тройничный нерв имеет сложное строение. В нем различают (рис. 5, 6):

1) ядра (одно двигательное и три чувствительных);

2) чувствительный и двигательный корешки;

3) тройничный узел на чувствительном корешке;

4) 3 главные ветви тройничного нерва: глазной , верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы .

Рис. 5. Тройничный нерв (схема):

1 — среднемозговое ядро; 2 — главное чувствительное ядро; 3 — спинномозговой тракт; 4 — лицевой нерв; 5 — нижнечелюстной нерв; 6 — верхнечелюстной нерв: 7 — глазной нерв; 8 — тройничный нерв и узел; 9 — двигательное ядро.

Красной сплошной линией обозначены двигательные волокна; синей сплошной линией — чувствительные волокна; синим точечным пунктиром — проприоцептивные волокна; красным точечным пунктиром — парасимпатические волокна: красной прерывистой линией — симпатические волокна

Рис. 6. Тройничный нерв, вид с латеральной стороны. (Латеральная стенка глазницы и часть нижней челюсти удалены):

1 — тройничный узел; 2 — большой каменистый нерв; 3 — лицевой нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — ушно-височный нерв; 6 — нижний альвеолярный нерв; 7 — язычный нерв; 8 — щечный нерв; 9 — крылонебный узел; 10 — подглазничный нерв; 11 — скуловой нерв; 12 — слезный нерв; 13 — лобный нерв; 14 — глазной нерв; 15 — верхнечелюстной нерв

Чувствительные нервные клетки, периферические отростки которых образуют чувствительные ветви тройничного нерва, расположены в тройничном узле , ganglion trigeminale . Тройничный узел залегает на тройничном вдавлении , inpressio trigeminalis , передней поверхности пирамиды височной кости в тройничной полости (cavum trigeminale) , образованной твердой мозговой оболочкой. Узел плоский, полулунной формы, длиной (фронтальный размер) 9—24 мм и шириной (сагиттальный размер) 3—7 мм. У людей с брахицефалическим черепом узлы крупные, в виде прямой линии, а у долихоцефалов — мелкие, в виде незамкнутого круга.

Клетки тройничного узла являются псевдоуниполярными, т.е. отдают по одному отростку, который вблизи тела клетки разделяется на центральный и периферический. Центральные отростки формируют чувствительный корешок (radix sensorial) и через него вступают в мозговой ствол, достигая чувствительных ядер нерва: главного ядра (nucleus principalis nervi trigemini) — в мосту и спинномозгового ядра (nucleus spinalis nervi trigemini) — в нижней части моста, в продолговатом мозге и в шейных сегментах спинного мозга. В среднем мозге находится среднемозговое ядро тройничного нерва (nucleus mesencephalicus nervi trigemini) . Это ядро состоит из псевдоуниполярных нейронов и имеет отношение, как полагают, к проприоцептивной иннервации мышц лица и жевательных мышц.

Периферические отростки нейронов тройничного узла идут в составе перечисленных главных ветвей тройничного нерва.

Двигательные нервные волокна берут начало в двигательном ядре нерва (nucleus motorius nervi trigemini) , лежащем в задней части моста. Указанные волокна выходят из мозга и образуют двигательный корешок (radix motoria) . Место выхода двигательного корешка из головного мозга и входа чувствительного расположено при переходе моста в среднюю мозжечковую ножку. Между чувствительными и двигательным корешками тройничного нерва нередко (в 25% случаев) есть анастомотические связи, в результате чего некоторое количество нервных волокон переходит из одного корешка в другой.

Диаметр чувствительного корешка составляет 2,0—2,8 мм, он содержит от 75 000 до 150 000 миелиновых нервных волокон диаметром преимущественно до 5 мкм. Толщина двигательного корешка меньше — 0,8—1,4 мм. В нем проходит от 6 000 до 15 000 миелиновых нервных волокон диаметром, как правило, более 5 мкм.

Чувствительный корешок с принадлежащим ему тройничным узлом и двигательный корешок в совокупности составляют ствол тройничного нерва диаметром 2,3—3,1 мм, содержащий от 80 000 до 165 000 миелиновых нервных волокон. Двигательный корешок минует тройничный узел и входит в состав нижнечелюстного нерва.

С 3 главными ветвями тройничного нерва связаны парасимпатические нервные узлы: ресничный узел — с глазным нервом, крылонёбный — с верхнечелюстным, ушной, поднижнечелюстной и подъязычный узлы — с нижнечелюстным нервами.

Общий план деления главных ветвей тройничного нерва таков: каждый нерв (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной) отдает ветвь к твердой мозговой оболочке; внутренностные ветви — к слизистой оболочке добавочных пазух, ротовой и носовой полостей и органам (слезная железа, глазное яблоко, слюнные железы, зубы); наружные ветви, среди которых различают медиальные, — к коже передних областей лица и латеральные — к коже боковых областей лица.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Черепные нервы (nervi craniales; синоним черепно-мозговые нервы) - нервы, отходящие от головного мозга или входящие в него. Различают 12 пар черепные нервы, которые иннервируют кожу, мышцы, железы (слезные и слюнные) и другие органы головы и шеи, а также ряд органов грудной и брюшной полости. Обозначают черепные нервы римскими цифрами по парам с I по XII соответственно их расположению на основании мозга по порядку спереди назад от лобной доли до заднего отдела продолговатого мозга.

В отличие от спинномозговых нервов черепные нервы не имеют правильного сегментарного расположения и неодинаковы в анатомо-функциональном отношении. По своему происхождению и составу нервных волокон их подразделяют на несколько групп. Первую группу составляют нервы специальных органов чувств, которые состоят только из афферентных (чувствительных) волокон.
К этой группе относятся I пара - обонятельные нервы, II пара - зрительный нерв и VIII пара - преддверно-улитковый нерв. Вторая группа включает двигательные нервы, которые развиваются из головных миотомов и иннервируют мышцы глазного яблока: глазодвигательный нерв (III пара), блоковый нерв (IV пара) и отводящий нерв (VI пара). Третья группа объединяет смешанные по составу нервы, связанные в своем развитии с жаберными дугами зародыша.

В нее входят тройничный нерв (V пара), лицевой нерв (VII пара), языкоглоточный нерв (IX пара), блуждающий нерв (X пара) и добавочный нерв (XI пара). Четвертая группа представлена подъязычным нервом (XII пара), который состоит из двигательных волокон; по происхождению это спинномозговой нерв, утративший чувствительный корешок и переместившийся в полость черепа Смешанные черепные нервы (третья группа) имеют ганглии, аналогичные спинномозговым ганглиям, но у них отсутствуют передние и задние корешки.
Их двигательные и чувствительные волокна при выходе из головного мозга или объединяются в общий ствол нерва, или располагаются рядом. Некоторые черепные нервы (III, VII, IX и Х пары) при выходе из мозга содержат парасимпатические волокна, идущие к соответствующим вегетативным ганглиям (см. Вегетативная нервная система). Многие черепные нервы связаны между собой соединительными ветвями, в которых могут проходить чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Обонятельные и зрительные нервы (I и II пары) не имеют собственных ганглиев и ядер. Ядра остальных нервов располагаются на протяжении ствола головного мозга и заходят в спинной мозг. Различают двигательные, или начальные, ядра (nuclei originis), из которых выходят двигательные волокна; чувствительные, или концевые, ядра (nuclei terminationis), где оканчиваются чувствительные волокна; вегетативные (автономные) ядра, в которых берут начало преганглионарные парасимпатические волокна.

I пара - обонятельные нервы (nn.
olfactorii). Они начинаются от слизистой оболочки обонятельной области полости носа, проходят через решетчатую пластинку в полость черепа и подходят к обонятельной луковице, где оканчивается 1-й нейрон обонятельного пути и берет начало центральный обонятельный путь.

II пара - зрительный нерв (n. opticus), который содержит около 1 млн. тонких нервных волокон, являющихся аксонами мультиполярных нейронов сетчатки глаза (3-й нейрон зрительного пути). Нерв имеет наружное и внутреннее влагалища, служащие продолжением оболочек головного мозга. Через зрительный канал нерв проникает в полость черепа. Кпереди от турецкого седла оба нерва образуют зрительный перекрест (chiasma opticum), где волокна из медиальных (назальных) половин сетчаток переходят на противоположную сторону. После перекреста образуется зрительный тракт (tractus opticus), который огибает ножку мозга и отдает свои волокна подкорковым зрительным центрам.

Ill пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) Он берет начало от двигательных ядер, расположенных в покрышке среднего мозга на уровне верхних холмиков. Нерв выходит в межножковой ямке из медиальной поверхности ножки мозга, входит в боковую стенку пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель попадает в глазницу. Здесь он делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь входит в мышцу, поднимающую верхнее веко, и в верхнюю прямую мышцу глазного яблока, а нижняя ветвь иннервирует нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы. Глазодвигательный нерв содержит парасимпатические волокна, которые начинаются в его добавочном ядре и по соединительной ветви проходят в ресничный ганглий. От клеток этого ганглия получают иннервацию сфинктер зрачка и ресничная мышца глаза.

IV пара - блоковый нерв (n. trochlearis), самый тонкий из черепных нерв. Он начинается от ядра, лежащего в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков, выходит на задней поверхности мозгового ствола, огибает ножку мозга, идет в стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus), который является главным чувствительным нервом головы. Область иннервации кожи головы тройничным нервом ограничена теменно-ушно-подбородочной линией. Тройничный нерв иннервирует также глазное яблоко и конъюнктиву, твердую мозговую оболочку, слизистую оболочку полости носа и рта, большей части языка, зубы и десны. Его двигательные волокна идут к жевательным мышцам и мышцам дна ротовой полости.

Тройничный нерв выходит из мозга на границе между мостом и средней мозжечковой ножкой. Он имеет более толстый чувствительный и более тонкий двигательный корешки. Волокна чувствительного корешка являются отростками нейронов тройничного ганглия (ganglion trigeminale), который лежит в углублении височной пирамиды вблизи ее верхушки в особой полости, образованной расщеплением твердой мозговой оболочки. Эти волокна оканчиваются в мостовом ядре тройничного нерва, расположенном в верхнем отделе ромбовидной ямки, и в ядре спинномозгового пути, которое из моста продолжается в продолговатый мозг и далее в шейные сегменты спинного мозга. Волокна, приносящие проприоцептивные раздражения из жевательных мышц, являются отростками клеток ядра среднемозгового пути тройничного нерва, лежащего в покрышке среднего мозга. Волокна двигательного корешка начинаются от двигательного ядра тройничного нерва, расположенного в мосту.

От тройничного ганглия отходят три главные ветви нерва - глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Глазной нерв (n. ophthalmicus) чисто чувствительный. Он делится, в свою очередь, на три ветви - слезный, лобный и носоресничный нервы, которые проходят через верхнюю глазничную щель. Слезный нерв (n. lacrimalis) иннервирует кожу латерального угла глаза и конъюнктиву, отдает секреторные веточки к слезной железе. Лобный нерв (n. frontalis) разветвляется в коже лба, верхнего века и снабжает слизистую оболочку лобной пазухи. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) отдает длинные ресничные нервы глазному яблоку. От него в полость носа идут передний и задний решетчатые нервы, иннервирующие слизистую оболочку полости носа, решетчатой и клиновидной пазух, а также кожу спинки носа. Его конечная ветвь - подблоковый нерв разветвляется в коже медиального угла глаза и иннервирует слезный мешок.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также является чувствительным, он проходит через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку, откуда продолжается в глазницу и, пройдя подглазничный канал, выходит под названием подглазничного нерва (n. infraorbitalis) на переднюю поверхность лица; иннервирует кожу щеки, нижнего века, верхней губы, крыла и преддверия носа. От верхнечелюстного и подглазничного нервов отходят верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares sup.) к зубам верхней челюсти и деснам.

Скуловой нерв (n. zygomaticus) иннервирует кожу латеральной части лица. Крыловидно-небные нервы идут от верхнечелюстного нерва к крыловидно-небному ганглию. Входящие в их состав чувствительные волокна проходят от крыловидно-небного ганглия по задним носовым нервам к слизистой оболочке полости носа, по небным нервам к слизистой оболочке неба, по глоточной ветви к слизистой оболочке носоглотки. Нервы, отходящие от крыловидно-небного ганглия, содержат симпатические и парасимпатические волокна. В числе последних имеются волокна, иннервирующие слезную железу; они идут по ветви, соединяющей скуловой и слезный нервы.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) является смешанным. В его состав входят волокна двигательного корешка тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв проходит через овальное отверстие и отдаст ветви ко всем жевательным мышцам. К чувствительным ветвям его относятся: щечный нерв (n. buccalis), который снабжает слизистую оболочку щеки и щечную поверхность десен нижних премоляров и 1-го моляра; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), иннервирующий кожу височной области и часть ушной раковины; язычный нерв (n. lingualisi), снабжающий слизистую оболочку кончика и спинки языка.

Смешанный состав имеет нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inf.), который проходит в канале нижней челюсти, отдавая ветви зубам и деснам; его конечной ветвью является подбородочный нерв (n. mentalis), разветвляющийся в коже подбородка, коже и слизистой оболочке нижней губы. До вхождения нижнего альвеолярного нерва в канал нижней челюсти от него ответвляется челюстно-подъязычный нерв, несущий двигательные волокна к мышцам диафрагмы рта. Ветви нижнечелюстного нерва связаны с вегетативными ганглиями, ушно-височный нерв - с ушным ганглием, из которого получает парасимпатическую иннервацию околоушная железа, а язычный нерв - с поднижнечелюстным ганглием, дающим иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной железам.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens). Он имеет двигательное ядро в верхнем отделе ромбовидной ямки, выходит из мозга между краем моста и пирамидой продолговатого мозга, проходит через пещеристый синус к верхней глазничной щели, иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis). Он образован главным образом двигательными волокнами, берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (n. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. Первые являются отростками нейронов ганглия коленца и оканчиваются в ядре одиночного пути вместе со вкусовыми волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Вторые берут начало в слезном и верхнем слюноотделительном ядрах, лежащих рядом с двигательным ядром лицевого нерва.

Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловидно-небному ганглию. Барабанная струна проходит через барабанную полость и присоединяется к язычному нерву, содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения.

VIII пара преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis), который проводит раздражения от рецепторов внутреннего уха к собственным ядрам, расположенным в латеральной части ромбовидной ямки. Нерв состоит из преддверного и улиткового корешков. Преддверный корешок образован отростками нейронов преддверного ганглия (ganglion vestibulare), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Улитковый корешок состоит из отростков клеток спирального ганглия (ganglion spirale), находящегося в улитке. Преддверно-улитковый нерв выходит из внутреннего слухового прохода и вступает в головной мозг в области мостомозжечкового угла.

IX пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus). Он проводит двигательные волокна к сжимателям глотки и шилоглоточной мышце, чувствительные волокна от слизистой оболочки глотки, миндалин, барабанной полости и слуховой трубы, вкусовые волокна от желобовидных сосочков языка и преганглионарные парасимпатические волокна к ушному ганглию для околоушной железы. Ядра нерва располагаются в нижнем отделе ромбовидной ямки, в треугольнике блуждающего нерва. Здесь лежат двигательное двойное ядро, общее с блуждающим нервом, и ядро одиночного пути, общее с лицевым и блуждающим нервами. Парасимпатические волокна берут начало в нижнем слюноотделительном ядре. Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы и покидает полость черепа через яремное отверстие.

Он образует верхний и нижний чувствительные ганглии. По выходе из черепа языкоглоточный нерв проходит между шилоглоточной и шилоязычными мышцами к основанию языка. От его нижнего ганглия отходит барабанный нерв (n. tympanicus), образующий сплетение в барабанной полости. Барабанный нерв содержит парасимпатические волокна, которые продолжаются по малому каменистому нерву до ушного ганглия. Далее языкоглоточный нерв отдает глоточные, миндаликовые и язычные ветви. Последние иннервируют слизистую оболочку корня языка. Каротидная ветвь языкоглоточного нерва проводит афферентные волокна от каротидного синуса и гломуса. IX пара и ее ветви образуют соединения с ушно-височным, лицевым, блуждающим нервами, внутренним сонным сплетением.

Х пара - блуждающий нерв (n. vagus), имеющий самую обширную область иннервации. Он является главным парасимпатическим нервом внутренних органов, а также проводит большую часть афферентных волокон из органов, в которых разветвляется. В области головы и шеи блуждающий нерв отдает ветвь твердой мозговой оболочке, обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию неба и глотки (вместе с тройничным и языкоглоточным нервами), полностью иннервирует гортань, участвует во вкусовой иннервации корня языка. Блуждающему нерву принадлежит двойное ядро, ядро одиночного пути и дорсальное (парасимпатическое) ядро в продолговатом мозге. Нерв выходит несколькими корешками позади оливы вместе с языкоглоточным нервом и проходит через яремное отверстие, где находятся его верхний и нижний ганглии.

На шее блуждающий нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка (см. Шея). Ушная ветвь этого нерва иннервирует кожу наружного слухового прохода и примыкающий участок ушной раковины. От шейной части блуждающего нерва отходят глоточные ветви, верхняя и нижняя шейные сердечные ветви и верхний гортанный нерв. В грудной полости от блуждающего нерва берет начало возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens), который поднимается на шею и продолжается в нижний гортанный нерв, иннервирующий вместе с верхним гортанным нервом слизистую оболочку и мышцы гортани.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius), который начинается от двигательного ядра, расположенного в нижней части продолговатого мозга и первом-четвертом шейных сегментах спинного мозга. Соответственно он имеет черепные и спинномозговые корешки, которые объединяются в ствол нерва. Последний проходит через яремное отверстие и делится на внутреннюю и наружную ветви. Внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву, она содержит волокна, участвующие в двигательной иннервации глотки и гортани. Наружная ветвь снабжает грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы; она часто соединяется с шейным сплетением.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus), являющийся двигательным нервом языка. Его ядро лежит в нижнемедиальном участке ромбовидной ямки. Корешки подъязычного нерва выходят из продолговатого мозга между пирамидой и оливой. Из полости черепа нерв проходит через подъязычный канал затылочной кости, располагается на шее позади заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц, пересекает снаружи наружную сонную артерию и входит в мускулатуру языка, где разделяется на свои конечные ветви. Подъязычный нерв отдает соединительную ветвь к шейному сплетению, которая принимает участие в формировании шейной петли (ansa cervicalis).

Патология:

Нарушение функций черепного нерва при разных уровнях поражения их стволов или ядер проявляется дифференцированной неврологической симптоматикой, анализ которой играет важную роль в постановке топического диагноза внутричерепных патологических процессов. Одновременное одностороннее поражение волокон или ядер черепных нервов с приходящими в стволе головного мозга проводниками пирамидной и экстрапирамидной систем, а также чувствительными и вегетативными путями сопровождается возникновением альтернирующих (или перекрестных) синдромов, для которых характерно появление на стороне поражения нарушений функций соответствующих черепным нервам, а на противоположной стороне - симптомов, связанных с повреждением проводящих путей.

Нередко возникают сочетанные нарушения функций ряда анатомически близко расположенных черепных нервов, что может быть обусловлено внутричерепной опухолью, абсцессом, арахноидальной кистой, а также сосудистыми мальформациями и другими процессами, в частности ущемлением определенных черепных нерв в отверстиях основания черепа в области передней, средней и задней черепных ямок. Симптомокомплексы сочетанного поражения ядер, корешков или стволов языкоглоточного блуждающего и подъязычного нервов как в полости черепа, так и вне ее носят название бульбарного паралича, обнаружение которого всегда является тревожным признаком близости, патологического процесса к жизненно важным центрам ствола мозга.

Специфичность функционального назначения каждого из черепных нерв, знание их топографии по отношению к другим структурам нервной системы позволяют при клиническом обследовании больного не только выявить пораженный черепных нерв, но и четко определить локализацию патологического процесса. Для более гонкого исследования отдельных черепных нервов применяют специальные инструментальные методики. Современная офтальмологическая аппаратура позволяет получать детальную информацию о состоянии глазного дна, диска зрительного нерва, его трофики, определять границы поля зрения и очаговые выпадения в нем; компьютеризированная методика исследования зрительных вызванных потенциалов дает возможность выявлять нарушения зрительного анализатора различной локализации.

Специальное офтальмологическое исследование позволяет обнаружить нарушения функций III, IV и VI пар нервов, определить степень экзофтальма, ограничения объема движений глазных яблок и др. Краниографию используют для исследования канала зрительного и слухового нервов; патология этих нервов может быть обусловлена как сужением костного канала (например, вследствие врожденной аномалии развития), так и его расширением в результате воспалительного, или опухолевого процесса. Этот метод позволяет оценивать состояние верхней глазничной щели, круглого, рваного, яремного и других отверстий черепа. Определенное диагностическое значение в распознавании объемных внутричерепных процессов и сосудистых мальформаций, вызывающих сдавление или смещение черепных нервов, имеют вертебральная и каротидная ангиография.

Однако более информативной является компьютерная томография, позволяющая визуализировать отдельные стволы черепных нерв, диагностировать опухоль слухового или зрительного нерва, другие патологические изменения черепных нервов. Методы корковых соматосенсорных вызванных потенциалов используют для исследования функций тройничного нерва, слуховых стволовых вызванных потенциалов - функций преддверно-улиткового нерва В исследовании слухового анализатора применяется аудиография (в т.ч. современные компьютерные аппараты), вестибулярного анализатора - методики нистагмографии. С развитием и компьютеризацией электромиографии расширились возможности исследования черепных нерв; регистрируется состояние спонтанной мышечной активности мимической и жевательной мускулатуры, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, языка, мягкого неба, определяется скорость проведения импульса по стволам VII, XI и XII пар нервов, исследуется рефлекторный мигательный ответ, обеспечиваемый волокнами V и VII пар нервов, и др.

При неврологическом обследовании больного исследование черепно-мозговой иннервации традиционно проводят в определенной последовательности, начиная с I пары - обонятельного нерва. Для этого предъявляют пациенту набор обонятельных раздражителей (камфору, валериану, духи и др.); смоченную в них ватку поочередно подносят к одной и к другой ноздре. Не рекомендуется использовать с этой целью сильно пахнущие вещества (например, нашатырный спирт), т.к. они раздражают не только обонятельные рецепторы, но и рецепторы, относящиеся к системе тройничного нерва.

Двусторонняя полная потеря обоняния (аносмия) или его снижение (гипосмия) может быть обусловлена поражением носа или имеет врожденный характер (в этом случае иногда сочетается с эндокринными расстройствами). Односторонние нарушения обоняния связаны в основном с патологическими процессами в области передней черепной ямки (опухолью, кистой, абсцессом, сосудистой мальформацией, гематомой или повреждением основания черепа и ушибом мозга). Нарушение узнавания предъявляемых запахов (обонятельная агнозия) наблюдается относительно редко, поскольку обонятельные рецепторы имеют двустороннее корковое представительство. Однако в случаях раздражения гиппокамповой области могут возникать ощущение несуществующих запахов - обонятельные галлюцинации.

Необычные и нередко неопределенные приступообразные обонятельные ощущения, чаще в виде ложного восприятия какого-то неприятного запаха, бывают предвестниками (аурой) эпилептического припадка, вызванного раздражением височной доли мозга. Обонятельный анализатор является основным «каналом» афферентного информационного обеспечения лимбической системы, что имеет особое значение в раннем детском возрасте. Недостаточность обоняния у грудных детей может приводить к задержке созревания структур лимбической системы и в дальнейшем к ее дисфункции.

II пару (зрительный нерв) исследуют преимущественно в ходе офтальмологического осмотра: определяют остроту зрения, поля зрения, изучают состояние глазного дна. При этом можно выявить не только прямое поражение зрительного нерва, зрительных проводников и центров, но и вторичные изменения зрительного анализатора, связанные с очаговыми или генерализованными патологическими процессами в полости черепа и глазнице. При полном разрушении зрительного нерва наступает слепота на той же стороне с потерей реакции зрачка на свет. При поражении зрительного перекреста, зрительных трактов, вышележащих зрительных путей и центров возникает гемианопсия, характер которой зависит от уровня поражения.

Патология зрительного нерва может носить воспалительный (неврит), застойный или дистрофический характер, что выявляется при офтальмоскопии. Неврит зрительного нерва возникает при менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, местных воспалительных процессах в области передней черепной ямки, глазнице, придаточных пазухах носа и проявляется снижением остроты зрения, скотомами, побледнением диска зрительного нерва. Застойный сосок зрительного нерва является симптомом повышения внутричерепного давления или нарушения венозного оттока из полости глазницы, которые обычно обусловлены опухолью, абсцессом, кистой мозга, тромбозом венозной системы мозга и его оболочек.

Для атрофии зрительного нерва при офтальмоскопии характерны побледнение диска зрительного нерва и другие изменения сетчатки и сосудов. Атрофия зрительного нерва может быть первичной (при неврите или травме зрительного нерва, а также при спинной сухотке, рассеянном склерозе и др.) или вторичной, возникающей при опухолях мозга и других процессах, вызывающих повышение внутричерепного давления, например при декомпенсированной гидроцефалии (в этом случае побледнению диска зрительного нерва предшествует его застой). При поражении центральных корковых отделов зрительного анализатора могут наблюдаться центральная скотома на обоих глазах, квадрантные гемианопсии, зрительные галлюцинации различного характера, а также зрительная агнозия. Нейропсихологическое исследование позволяет дифференцировать нарушения зрительного гнозиса, которые могут возникать при поражении затылочных долей. Снижение остроты зрения при поражении зрительного нерва и вышележащих зрительных путей не корригируется очками, и его следует отличать от различных нарушений рефракции (близорукости, дальнозоркости и др.).

При поражении глазодвигательного (III пара), блокового (IV пара) и отводящего (VI пара) нервов возникают косоглазие и диплопия. Патология III пары в основном сопровождается опущением верхнего века (птозом), расходящимся косоглазием и двоением предметов при взгляде в сторону пораженного нерва, в меньшей степени при взгляде вверх и вниз, расширением зрачка (мидриазом). При поражении IV пары с одной стороны отмечается легкое косоглазие при взгляде вверх, более постоянным симптомом является двоение в глазах при взгляде вниз, в сторону. При поражении отводящего нерва наблюдаются сходящееся косоглазие, двоение в глазах при взгляде в сторону пораженного нерва, реже при взгляде прямо.

При поражении чувствительной части V пары (тройничного нерва) выявляется снижение чувствительности на соответствующей половине лица, границы которого зависят от уровня поражения самого тройничного нерва или восходящих проекционных путей к коре больших полушарий. При поражении периферических ветвей нерва чувствительность выпадает в зонах их иннервации: глазного нерва - в области лба, верхнего века; верхнечелюстного нерва - в области висков, скул, нижнего века, крыльев носа и верхней губы (кроме того, эта ветвь участвует в иннервации слизистой оболочки носа, рта и глотки - частично совместно с нижней ветвью); нижнечелюстного нерва - в области нижней части щеки, нижней губы и подбородка.

При вовлечении в патологический процесс средней и нижней ветвей нарушается чувствительность зубов, соответственно верхней и нижней челюстей. При поражении узла тройничного нерва развивается тяжелейший болевой синдром, на стороне поражения появляются герпетические высыпания, вегетативно-трофические изменения в виде кератита, нарушений потоотделения, вазомоторных реакций в зоне иннервации. Поражение чувствительного ядра тройничного нерва, имеющего сегментарное строение, сопровождается выпадением чувствительности на лице по сегментарному типу: в области носа и губ при патологии передних отделов ядра и, наоборот, в височной и околоушной областях при патологии задних отделов (так называемые сегментарные зоны Зельдера). Болевой синдром при невралгии тройничного нерва может распространяться на всю половину лица, зубы, полость носа и рта или возникать только в зоне иннервации одной из периферических ветвей. Для диагностики невралгии тройничного нерва исследуют болевые точки на лице (точки выхода верхней, средней и нижней ветвей).

При поражении восходящих проекционных путей наступает выпадение чувствительности на всей половине лица на стороне, противоположной очагу. Иногда анестезия на лице сочетается с выпадением чувствительности на теле - на той же стороне (при поражении общих восходящих чувствительных путей на уровне среднего мозга) или на противоположной стороне (при сочетании поражения ядер тройничного нерва и спиноталамического пути, несущего поверхностную чувствительность от противоположной половины тела). Вовлечение в патологический процесс двигательных волокон тройничного нерва вызывает паралич и атрофию жевательных мышц, вследствие чего затрудняется акт жевания, нижняя челюсть при открывании рта отклоняется в сторону пораженных мышц, снижается нижнечелюстной рефлекс. Неврит или невралгия тройничного нерва могут быть связаны с различными процессами в полости черепа, а также с воспалительными, сосудистыми и дистрофическими поражениями в области глазницы, полости носа, рта, зубов и т.п.

Сложность анатомического строения и расположения VII пары (лицевого нерва), многочисленность его анатомических связей определяют разнообразие патологических проявлений, возникающих при поражении нерва на различных уровнях. Наибольшее значение имеет синдром периферического поражения лицевого нерва в полости черепа, костном канале или в месте его выхода из канала височной кости, который может быть обусловлен невриномой слухового нерва, арахноидитом, опухолью или абсцессом в области задней черепной ямки, врожденным или воспалительным поражением ядра лицевого нерва, нарушениями мозгового кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы, заболеваниями внутреннего или среднего уха, черепно-мозговой травмой с переломом височной кости и др. При этом синдроме развивается резкая асимметрия лица: на пораженной стороне складки лба и носогубная складка сглажены, глазная щель расширена, глаз не закрывается, угол рта опущен, исчезают надбровный и роговичный рефлексы, усиливается слезотечение.

В зависимости от уровня поражения ствола нерва в канале височной кости могут кроме этих симптомов появляться гиперакузия (неприятное резкое усиление восприятия звуков на стороне поражения), сухость глаза вместо слезотечения, а также нарушение вкуса на передних двух третях языка. Яркие внешние проявления периферического паралича мимической мускулатуры легко распознаются, сложнее дифференциальной диагноз в тех случаях, когда патологический процесс локализуется на уровне ядра или ствола лицевого нерва. Определенную помощь в таких ситуациях может оказать электромиография: при поражении ядра регистрируется ритм частокола, характерный для патологии сегментарных мотонейронов, а при поражении нервного ствола на стороне очага снижается скорость проведения импульса по нерву. Центральный паралич мимической мускулатуры возникает при поражении корково-ядерного пути на противоположной параличу стороне, при этом страдает лишь нижняя половина мышц лица, функция мышц глаза и надбровья сохраняется, что и определяет дифференциальную диагностику с периферическим поражением лицевого нерва.

VIII пара (преддверно-улитковый нерв) состоит из двух частей - слухового и вестибулярного нервов. При поражении слухового нерва от рецепторов до слуховых ядер в стволе мозга снижается слух на той же стороне. Вышележащие слуховые волокна направляются на свою и противоположную сторону, в связи с чем одностороннее поражение этих волокон и центров, к которым они направляются, не сопровождается нарушением слуха. Поражение отделов височной доли, относящихся к слуховому гнозису, сопровождается слуховой агнозией. Патологический процесс в височной доле может проявляться также слуховыми галлюцинациями. При поражении вестибулярного нерва наблюдаются головокружение, пошатывание при ходьбе (вестибулярная атаксия), нистагм, вестибулярные нарушения, расстройства мышечного тонуса. Патология преддверно-улиткового нерва возникает при невриноме слухового нерва, а также других воспалительных, опухолевых, сосудистых поражениях и травмах в области мостомозжечкового угла и задней черепной ямки в целом, а также при заболеваниях внутреннего и среднего уха, височной кости.

При поражении IX пары (языкоглоточного нерва) наблюдаются нарушение чувствительности в области среднего уха и глотки, вкусовой чувствительности на задней трети языка и небе, расстройства глотания, прекращение слюноотделения из околоушной железы на стороне поражения, что вызывает сухость во рту. Изолированное одностороннее поражение нерва клинически выявляется преимущественно при специальных исследованиях вкуса и чувствительности. Практическое значение имеет в основном одновременное поражение IX и Х пар нервов.

При одностороннем поражении Х пары (блуждающего нерва) отмечаются односторонний паралич мягкого неба (оно свисает на стороне поражения), паралич голосовой складки (хриплый голос), снижается глоточный рефлекс на пораженной стороне. При двустороннем неполном поражении блуждающих нервов нарушаются сердечный ритм, дыхание, другие вегетативно-висцеральные функции; полное двустороннее выпадение функций блуждающих нервов не совместимо с жизнью. При вовлечении в процесс чувствительных ветвей нерва наряду с расстройствами чувствительности возникают болевые синдромы в области гортани и уха.

При поражении XI пары (добавочного нерва) развиваются паралич и атрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц: голова повернута в здоровую сторону и несколько запрокинута назад, плечевой пояс на стороне паралича опущен, поднимание руки выше горизонтального уровня ограничено. Электромиографическое исследование позволяет исследовать биоэлектрическую активность парализованных мышц с целью дифференциации ядерного и неврального поражения, а также определить скорость проведения импульса по добавочному нерву (при его поражении скорость проведения снижается).

При поражении Х пары (подъязычного нерва) наблюдаются ограничение движений языка вперед и отклонение его в пораженную сторону, атрофия мышц половины языка, фибриллярные подергивания, реже боли в корне языка. Одностороннее поражение подъязычного нерва не вызывает выраженных функциональных нарушений, двустороннее сопровождается нарушением речи (дизартрия), затруднением приема пищи. Скорость проведения импульса по подъязычному нерву при невральном поражении снижается.

Наряду с синдромами изолированного различают симптомокомплексы сочетанного поражения Ч. н. обусловленного врожденной дисплазией их ядер и внутримозговых волокон в стволе мозга, а также различными патологическими процессами на основании мозга, вызывающими сочетанную патологию нескольких корешков или стволов Ч. н., находящихся в анатомической близости.

Поражение всех черепных нервов на одной половине основания черепа (синдром Гарсена) связано с вовлечением в патологический процесс корешков черепных нервов, выраженность и последовательность развития которого зависят от начальной локализации процесса (опухоль, сосудистая мальформация, арахноидит и др.), а также от дальнейшего его распространения. При этом постепенно развиваются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в последовательности, соответствующей вовлечению в процесс нервов. Симптомы повышения внутричерепного давления, застойные явления на глазном дне, как правило, отсутствуют.

Синдром верхней глазничной щели чаще всего обусловлен опухолями мягких тканей и костей глазницы. При этом синдроме наблюдается одностороннее сочетанное поражение глазодвигательного, блокового, отводящего нервов и первой ветви тройничного нерва, выходящих в полость глазницы через верхнюю глазничную щель. Проявляется птозом и полным параличом мышц, вращающих глазное яблоко, отсутствием реакции зрачков на свет, болями и снижением чувствительности в зоне иннервации первой ветви.

Синдром передней черепной ямки (синдром Кеннеди) характеризуется сочетанным поражением обонятельного и зрительного нервов и проявляется снижением обоняния и зрения, первичной атрофией зрительного нерва. Поскольку синдром чаще развивается при внутричерепных опухолях на уровне передней черепной ямки, нередко присоединяются симптомы поражения лобной доли в виде нарушений психики (дурашливость, неопрятность и др.), реже - признаки более обширного поражения лобной доли.

Синдром кавернозного синуса обычно обусловлен опухолями, менингиомой, гуммой и другими объемными образованиями в области кавернозного синуса, вызывающими его сдавление и нарушение кровообращения в глазничных и лицевых венах, а также тромбозом кавернозного синуса или его воспалением. Синдром проявляется полной офтальмоплегией, болями и снижением чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, односторонним экзофтальмом с отеком век, гиперемией и отеком конъюнктивы глаза. Вовлечение нервов связано с тем, что они проходят в боковой стенке синуса - III, IV и VI пары и первая ветвь V пары.

Синдром мостомозжечкового угла чаще возникает вследствие невриномы улиткового корешка преддверно-улиткового нерва, холестеатомы, арахноидита, сосудистых мальформаций. Симптомокомплекс включает одностороннее поражение корешков лицевого и преддверно-улиткового нервов, волокон промежуточного нерва, при более обширном поражении в процесс вовлекаются V и VI пары, а также мозжечок и пирамидные пути. Проявляется снижением слуха и шумом в ухе, головокружением, периферическим параличом мимической мускулатуры, снижением чувствительности и болями в половине лица, снижением вкусовой чувствительности на передних двух третях языка, сходящимся косоглазием, реже мозжечковыми нарушениями на стороне очага и пирамидной недостаточностью на стороне, противоположной очагу.

В детском возрасте важное значение имеют также синдромы сочетанного поражения Ч. н., связанные с пороками их развития. Синкинезия Маркуса Гунна, обусловленная сохранением эмбриональной связи между двигательными ядрами V и III пар нервов, проявляется ассоциацией движений век с движениями нижней челюсти, непроизвольным подниманием опущенного в результате птоза века при открывании, закрывании рта или движении челюсти вбок. Синдром Мебиуса - врожденная аплазия ядер отводящего и лицевого нервов сопровождается периферическим параличом мимической мускулатуры и сходящимся косоглазием (реже сочетается с аплазией ядер V, VIII, IX, Х и XII пар).

Черепные нервы, так же называемые черепно-мозговыми, формируются из мозга. Существует 12 пар, выполняющих различные функции. В составе разных пар могут быть как афферентные, так и эфферентные волокна, благодаря чему черепные нервы служат и для передачи, и для приема импульсов.

Нерв могут формировать двигательные, сенситивные (чувствительные) или смешанные волокна. Место выхода разных пар также различно. Строением определяется их функция.

Обонятельные, слуховые и зрительные черепные нервы сформированы чувствительными волокнами. Они отвечают за восприятие соответствующей информации, а слуховые неразрывно связаны с вестибулярным аппаратом, и помогают обеспечивать ориентацию в пространстве и равновесие.

Двигательные отвечают за функции глазного яблока и языка. Они сформированы вегетативными, симпатическими и парасимпатическими волокнами, благодаря чему обеспечивается функционирование определенной части тела или органа.

Смешанные виды черепных нервов формируются одновременно чувствительными и двигательными волокнами, чем и определяется их функция.

Чувствительные ЧМН

Сколько всего мозговых нервов у человека? От головного мозга отходит 12 пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), которые способны иннервировать в различные части тела.

Чувствительную функцию выполняют следующие черепные нервы:

• обонятельный (1 пара);
• зрительный (2 пара);
• слуховой (8 пара).

Первая пара проходит через слизистую носа вплоть до обонятельного центра головного мозга. Эта пара обеспечивает возможность чувствовать запахи. С помощью медиальных пучков переднего мозга и 1 пары ЧМН у человека возникает эмоционально-ассоциативная реакция в ответ на какие-либо запахи.

2 пара берет начало в ганглионарных клетках, расположенных в сетчатке глаза. Клетки сетчатки реагируют на зрительный раздражитель, и передают его для анализа в головной мозг с помощью второй пары ЧМН.

Слуховой или преддверно-улитковый нерв является восьмой парой ЧМН и выполняет функции передатчика слухового раздражения в соответствующий аналитический центр. Эта пара также ответственна за передачу импульсов от вестибулярного аппарата, благодаря чему обеспечивается функционирование системы равновесия. Таким образом, эта пара состоит из двух корешков – вестибулярного (равновесие) и улиточного (слух).

Двигательные ЧМН

Двигательная функция осуществляется следующими нервами:

• глазодвигательный (3 пара);
• блоковый (4 пара);
• отводящий (6 пара);
• лицевой (7 пара);
• добавочный (11 пара);
• подъязычный (12 пара).

3 пара ЧМН выполняет двигательную функцию глазного яблока, обеспечивает моторику зрачка и движение века. Ее одновременно можно отнести к смешанному типу, так как моторика зрачка осуществляется в ответ на чувствительное раздражение светом.

4 пара черепных нервов выполняет всего одну функцию – это движение глазного яблока вниз и вперед, он отвечает только за функцию косой мышцы глаза.

6 пара также обеспечивает движение глазного яблока, точнее, всего одну функцию - его отведение. Благодаря 3,4 и 6 паре осуществляется полноценное круговое движение глазного яблока. 6 пара также обеспечивает возможность отвести глаз в сторону.

7 пара черепных нервов отвечает за мимическую активность мышц лица. Ядра черепных нервов 7 пары расположены за ядром . Он имеет сложную структуру, благодаря которой обеспечивается не только мимика лица, но и контролируется слюноотделение, слезотечение и вкусовая чувствительность передней части языка.

Добавочный нерв обеспечивает мышечную активность шеи и лопаток. Благодаря этой паре ЧМН осуществляются повороты головы в стороны, поднятие и опускание плеча и сведение лопаток. Эта пара имеет сразу два ядра – церебральное и спинномозговое, чем объясняется сложная структура.

Последняя, 12 пара черепномозговых нервов отвечает за движение языка.

Смешанные ЧМН

К смешанному типу относятся следующие пары ЧМН:

• тройничный (5 пара);
• языкоглоточный (9пара);
• блуждающий (10 пара).

Лицевой ЧМН (7 пара) одинаково часто относят и к моторному (двигательному) и к смешанному типу, поэтому описание в таблицах может иногда отличаться.

5 пара – тройничный нерв – это самый крупный ЧМН. Он отличается сложной разветвленной структуры и делится на три ветви, каждая из которых иннервирует в разные части лица. Верхняя ветвь обеспечивает чувствительную и моторную функцию верхней трети лица, включая глаза, средняя ветвь отвечает за чувствительность и движение мышц скул, щек, носа и верхней челюсти, а нижняя ветвь обеспечивает моторную и чувствительную функцию нижней челюсти и подбородка.

Обеспечение глотательного рефлекса, чувствительности горла и гортани, а также задней части языка обеспечивает – 9 пара ЧМН. Он также обеспечивает рефлекторную деятельность и секрецию слюны.

Блуждающий нерв или 10 пара выполняет сразу несколько важных функций:

• глотание и моторика гортани;
• сокращение пищевода;
• парасимпатический контроль сердечной мышцы;
• обеспечение чувствительности слизистой оболочки носа и горла.

Нерв, иннервация которого происходит в головной, шейный, брюшной и грудной отделы человеческого тела, является одним из самых сложноустроенных, чем и определяется количество выполняемых функций.

Патологии чувствительных ЧМН

Чаще всего поражение связаны с травмой, инфекцией или переохлаждением. Патологии обонятельного нерва (первая пара ЧМН) часто диагностируются у людей старшего возраста. Симптомами нарушения работы этой ветви является потеря обоняния или развитие обонятельных галлюцинаций.

Наиболее часто встречаемые патологии зрительного нерва – это застойный процесс, отек, сужение артерий или неврит. Такие патологии влекут за собой снижение остроты зрения, появление так называемых «слепых» пятен в области зрения, светочувствительность глаз.

Поражение слухового отростка может произойти по множеству различных причин, однако часто воспалительный процесс связан с инфекциями ЛОР-органов и менингитом. Для болезни в этом случае характерны следующие симптомы:

• снижение слуха вплоть до полной глухоты;
• тошнота и общая слабость;
• дезориентация;
• головокружение;
• боль в ушах.

К симптомам неврита часто присоединяются симптомы поражения вестибулярного ядра, что проявляется головокружением, проблемами с равновесием и тошнотой.

Патологии моторных ЧМН

Любые патологии моторных или двигательных ЧМН, например, 6 пары, вызывают невозможность выполнения их главной функции. Таким образом развиваются параличи соответствующей части тела.

При поражении глазодвигательного ЧМН (3 пара), глаз пациента всегда смотрит вниз и немного выступает. Совершить движение глазным яблоком при этом невозможно. Патология 3 пары сопровождается пересыханием слизистой из-за нарушения слезоотделения.

При поражении добавочного нерва происходит ослабление мышц или паралич, в результате которого пациент не может управлять мышцами шеи, плеча и ключицы. Такая патология сопровождается характерным нарушением осанки и асимметрией плеч. Часто причиной повреждения этой пары ЧМН являются травмы и ДТП.

Патологии двенадцатой пары приводят к дефектам речи из-за нарушения подвижности языка. Без своевременного лечения возможно развитие центрального или периферического паралича языка. Это в свою очередь вызывает трудности при приеме пищи и нарушения речи. Характерным симптомом такого нарушения является язык, отходящий в сторону повреждения.

Патологии смешанных ЧМН

По мнению врачей и самих пациентов, невралгия тройничного нерва является одним из самых мучительных заболеваний. Такое поражение сопровождается острой болью, унять которую обычными средствами почти невозможно. Патологии лицевого нерва часто носят бактериальный или вирусный характер. Нередки случаи развития болезни после переохлаждения.

При воспалении или повреждении языкоглоточного нерва наблюдается острая приступообразная боль, поражающая язык, гортань и простреливающая лицо вплоть до уха. Нередко патология сопровождается нарушением глотания, першением в горле и кашлем.

Десятая пара отвечает за работу некоторых внутренних органов. Часто ее поражение проявляется нарушением работы желудочно-кишечного тракта и болями в желудке. Такое заболевание может привести к нарушению глотательной функции и отеку гортани, а также развитию , что может стать причиной неблагоприятного исхода.

Что следует помнить

Нервная система человека – это сложная структура, обеспечивающая жизнедеятельность всего организма. Повреждение ЦНС и ПНС происходит несколькими способами – в результате травмы, при распространении вируса или инфекции с током крови. Любые патологии, затрагивающие мозговые нервы, могут привести к ряду тяжелых нарушений. Чтобы этого не произошло, важно внимательно относится к собственному здоровью и своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Лечение любых повреждений ЧМН проводится врачом после детального обследования пациента. Поражение, компрессию или воспаление ЧМН необходимо лечить только у специалиста, самолечение и замена медикаментозной терапии народной могут привести к развитию негативных последствий и серьезно навредить здоровью пациента.

Черепные нервы (nervi craniales) составляют 12 пар (рис. 193). Каждая пара имеет собственное название и порядковый номер, обозначаемый римской цифрой: обонятельные нервы - I пара; зрительный нерв - II пара; глазодвигательный нерв - III пара; блоковый нерв - IV пара; тройничный нерв - V пара; отводящий нерв - VI пара; лицевой нерв - VII пара; преддверно-улитковый нерв - VIII пара; языкоглоточный нерв - IX пара; блуждающий нерв - X пара; добавочный нерв - XI пара; подъязычный нерв - XII пара.

Черепные нервы различаются по функции и, следовательно, по составу нервных волокон. Одни из них (I, II и VIII пары) - чувствительные, другие (III, IV, VI, XI и XII пары) - двигательные, а третьи (V, VII, IX, X пары) - смешанные. Обонятельные и зрительный нервы отличаются от других нервов тем, что являются производным головного мозга - они образовались путем выпячивания из мозговых пузырей и в отличие от других чувствительных и смешанных нервов не имеют узлов. Состоят эти нервы из отростков нейронов, расположенных на периферии - в органе обоняния и органе зрения. Смешанные по функции черепные нервы по своему строению и составу нервных волокон сходны со спинномозговыми нервами. Их чувствительная часть имеет узлы (чувствительные узлы черепных нервов), аналогичные спинномозговым узлам. Периферические отростки (дендриты) нейронов этих узлов идут на периферию в органы и оканчиваются в них рецепторами, а центральные отростки следуют в мозговой ствол к чувствительным ядрам, аналогичным ядрам задних рогов спинного мозга. Двигательная часть смешанных черепных нервов (и двигательные черепные нервы) состоят из аксонов нервных клеток двигательных ядер мозгового ствола, аналогичных ядрам передних рогов спинного мозга. В составе III, VII, IX и X пар нервов вместе с другими нервными волокнами проходят парасимпатические волокна (они являются аксонами нейронов вегетативных ядер мозгового ствола, аналогичных вегетативным парасимпатическим ядрам спинного мозга).

Обонятельные нервы (nn. olfactorii, I) по функции чувствительные, состоят из нервных волокон, являющихся отростками обонятельных клеток органа обоняния. Эти волокна образуют 15 - 20 обонятельных нитей (нервов), которые выходят из органа обоняния и через решетчатую пластинку решетчатой кости проникают в полость черепа, где подходят к нейронам обонятельной луковицы. Из нейронов луковицы нервные импульсы передаются через различные образования периферического отдела обонятельного мозга в его центральный отдел.

Зрительный нерв (n. opticus, II) по функции чувствительный, состоит из нервных волокон, являющихся отростками так называемых ганглиозных клеток сетчатой оболочки глазного яблока. Из глазницы через зрительный канал нерв проходит в полость черепа, где сразу образует частичный перекрест с нервом противоположной стороны (зрительный перекрест) и продолжается в зрительный тракт. В связи с тем что на противоположную сторону переходит только медиальная половина нерва, правый зрительный тракт содержит нервные волокна от правых половин, а левый тракт - от левых половин сетчатой оболочки обоих глазных яблок (рис. 194). Зрительные тракты подходят к подкорковым зрительным центрам - ядрам верхних холмиков крыши среднего мозга, латеральных коленчатых тел и подушек таламуса. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва (через них осуществляется зрачковый рефлекс) и с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные световые раздражения). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек тал&муса нервные волокна в составе белого вещества полушарий следуют в кору затылочных долей (зрительная сенсорная зона коры).

Глазодвигательный нерв (n. осulomotorius, III) по функции двигательный, состоит из двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Эти волокна являются аксонами нейронов, составляющих ядра нерва. Различают двигательные ядра и добавочное парасимпатическое ядро. Они находятся в ножке мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Двигательные соматические волокна этих ветвей иннервируют верхнюю, медиальную, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы глазного яблока, а также мышцу, поднимающую верхнее веко (все они поперечно-полосатые),а парасимпатические волокна - мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу (обе гладкие). Парасимпатические волокна по пути к мышцам переключаются в ресничном узле, лежащем в заднем отделе глазницы.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от ядра. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока.

Тройничный нерв (n. trigeminus, V) по функции смешанный, состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон. Чувствительные нервные волокна являются периферическими отростками (дендритами) нейронов тройничного узла , который находится на передней поверхности пирамиды височной кости у ее верхушки, между листками твердой оболочки мозга, и состоит из чувствительных нервных клеток. Эти нервные волокна образуют три ветви нерва (рис. 195): первая ветвь - глазной нерв , вторая ветвь - верхнечелюстной нерв и третья ветвь - нижнечелюстной нерв . Центральные отростки (аксоны) нейронов тройничного узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, идущий в мозг к чувствительным ядрам. У тройничного нерва имеется несколько чувствительных ядер (расположены в мосту, ножках мозга, продолговатом мозге и верхних шейных сегментах спинного мозга). От чувствительных ядер тройничного нерва нервные волокна идут в таламус. Соответствующие нейроны ядер таламуса связаны посредством отходящих от них нервных волокон с нижним отделом постцентральной извилины (ее корой).

Двигательные волокна тройничного нерва являются отростками нейронов его двигательного ядра, расположенного в мосту. Эти волокна по выходе из мозга образуют двигательный корешок тройничного нерва, который присоединяется к его третьей ветви - нижнечелюстному нерву.

Глазной нерв (n. ophthalmicus), или первая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный. Отойдя от тройничного узла, он идет к верхней глазничной щели и через нее проникает в глазницу, где делится на несколько ветвей. Они иннервируют кожу лба и верхнего века, конъюнктиву верхнего века и оболочки глазного яблока (в том числе роговицу), слизистую оболочку лобной и клиновидной пазух и части ячеек решетчатой кости, а также часть твердой оболочки головного мозга. Самая крупная ветвь глазного нерва называется лобным нервом.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), или вторая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный, следует из полости черепа через круглое отверстие в крыло небную ямку, где делится на несколько ветвей. Самая крупная ветвь называется подглазничным нервом , проходит по одноименному каналу верхней челюсти и выходит на лицо в области клыковой ямки через подглазничное отверстие. Область иннервации ветвей верхнечелюстного нерва: кожа среднего отдела лица (верхней губы, нижнего века, скуловой области, наружного носа), слизистая оболочка верхней губы, верхней десны, полости носа, неба, верхнечелюстной пазухи, части ячеек решетчатой кости, верхние зубы и часть твердой оболочки головного мозга.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), или третья ветвь тройничного нерва, по функции смешанный. Из полости черепа через овальное отверстие проходит в подвисочную ямку, где делится на ряд ветвей. Чувствительные ветви иннервируют кожу нижней губы, подбородка и височной области, слизистую оболочку нижней губы, нижней десны, щеки, тела и кончики языка, нижние зубы и часть твердой оболочки головного мозга. Двигательные ветви нижнечелюстного нерва иннервируют все жевательные мышцы, мышцу, напрягающую небную занавеску, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Самые крупные ветви нижнечелюстного нерва: язычный нерв (чувствительный, идет к языку) и нижний альвеолярный нерв (чувствительный, проходит в канале нижней челюсти, отдает ветви к нижним зубам, под названием подбородочного нерва через одноименное отверстие выходит к подбородку).

Отводящий нерв (n. abducens, VI) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов ядра нерва, расположенного в мосту. Выходит из черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует латеральную (наружную) прямую мышцу глазного яблока.

Лицевой нерв (n. facialis, VII), или промежуточно-лицевой нерв , по функции смешанный, включает двигательные соматические волокна, секреторные парасимпатические волокна и чувствительные вкусовые волокна. Двигательные волокна отходят от ядра лицевого нерва, находящегося в мосту. Секреторные парасимпатические и чувствительные вкусовые волокна входят в состав промежуточного нерва (п. intermedius), который имеет парасимпатическое и чувствительное ядра в мосту и выходит из мозга рядом с лицевым нервом. Оба нерва (и лицевой, и промежуточный) следуют во внутренний слуховой проход, в котором промежуточный нерв входит в состав лицевого. После этого лицевой нерв проникает в одноименный канал, расположенный в пирамиде височной кости. В канале он отдает несколько ветвей: большой каменистый нерв , барабанную струну и др. Большой каменистый нерв содержит секреторные парасимпатические волокна к слезной железе. Барабанная струна проходит через барабанную полость и, покинув ее, присоединяется к язычному нерву из третьей ветви тройничного нерва; она содержит вкусовые волокна для вкусовых сосочков тела и кончика языка и секреторные парасимпатические волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам.

Отдав свои ветви в канале, лицевой нерв выходит из него через шилососцевидное отверстие, вступает в толщу околоушной слюнной железы, где делится на конечные ветви (см. рис. 190), двигательные по функции. Они иннервируют все мимические мышцы лица и часть мышц шеи: подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и др.

Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII) по функции чувствительный, включает две части: улитковую - для звуко- воспринимающего органа (спиральный орган) и преддверную - для вестибулярного аппарата (орган равновесия). Каждая часть имеет нервный узел из чувствительных нейронов, расположенный в пирамидке височной кости вблизи внутреннего уха.

Улитковая часть (улитковый нерв) состоит из центральных отростков клеток улиткового узла (спиральный узел улитки). Периферические отростки этих клеток подходят к рецепторным клеткам спирального органа в улитке внутреннего уха.

Преддверная часть (преддверный нерв) представляет собой пучок центральных отростков клеток преддверного узла. Периферические отростки этих клеток заканчиваются на рецепторных клетках вестибулярного аппарата в мешочке, маточке и ампулах полукружных протоков внутреннего уха.

Обе части - и улитковая, и преддверная - от внутреннего уха следуют рядом по внутреннему слуховому проходу в мост (мозга), где находятся их ядра. Ядра улитковой части нерва связаны с подкорковыми слуховыми центрами - ядрами нижних холмиков крыши среднего мозга и медиальных коленчатых тел. От нейронов этих ядер нервные волокна идут к средней части верхней височной извилины (слуховая зона коры). Ядра нижних холмиков связаны также с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные звуковые раздражения). Ядра пред- дверной части VIII пары черепных нервов связаны с мозжечком.

Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus, IX) по функции смешанный, включает чувствительные общие и вкусовые волокна, двигательные соматические волокна и секреторные парасимпатические волокна. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку корня языка, глотки и барабанной полости, вкусовые волокна - вкусовые сосочки корня языка. Двигательные волокна этого нерва иннервируют шилоглоточную мышцу, а секреторные парасимпатические волокна - околоушную слюнную железу.

Ядра языкоглоточного нерва (чувствительные, двигательное и парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге, некоторые из них общие с блуждающим нервом (X пара). Нерв выходит из черепа через яремное отверстие, спускается вниз и кпереди по направлению к корню языка и делится на свои ветви к соответствующим органам (язык, глотка, барабанная полость).

Блуждающий нерв (n. vagus, X) по функции смешанный, состоит из чувствительных, двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Чувствительные волокна разветвляются в различных внутренних органах, где имеют чувствительные нервные окончания - висцерорецепторы. Одна из чувствительных ветвей - нерв-депрессор - заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет важную роль в регуляции кровяного давления. Сравнительно тонкие чувствительные ветви блуждающего нерва иннервируют часть твердой оболочки головного мозга и небольшой участок кожи в наружном слуховом проходе. Чувствительная часть нерва имеет два узла (верхний и нижний), лежащие в яремном отверстии черепа.

Двигательные соматические волокна иннервируют мышцы глотки, мышцы мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску) и мышцы гортани. Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют сердечную мышцу, гладкие мышцы и железы всех внутренних органов грудной полости и полости живота, за исключением сигмовидной кишки и органов малого таза. Парасимпатические эферентные волокна могут быть подразделены на парасимпатические двигательные и парасимпатические секреторные волокна.

Блуждающий нерв - самый крупный из черепных нервов, он отдает многочисленные ветви (рис. 196). Ядра нерва (чувствительное, двигательное и вегетативное - парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге. Нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, на шее лежит рядом с внутренней яремной веной и с внутренней, а затем с общей сонной артерией; в грудной полости подходит к пищеводу (левый нерв проходит по передней, а правый - по задней его поверхности) и вместе с ним через диафрагму проникает в брюшную полость. В соответствии с местоположением в блуждающем нерве различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.

От головного отдела отходят веточки к твердой оболочке мозга и к участку кожи наружного слухового прохода.

От шейного отдела отходят глоточные ветви (к глотке и мышцам мягкого неба), верхний гортанный и возвратный нерв (иннервируют мышцы и слизистую оболочку гортани), верхние шейные сердечные ветви и др.

От грудного отдела отходят грудные сердечные ветви, бронхиальные ветви (к бронхам и легким) и ветви к пищеводу.

От брюшного отдела отходят ветви, участвующие в образовании нервных сплетений, иннервирующих желудок, тонкую кишку, толстую кишку от начала до сигмовидной кишки, печень, поджелудочную железу, селезенку, почки и яички (у женщин - яичники). Эти сплетения расположены вокруг артерий брюшной полости.

Блуждающий нерв по составу волокон и области иннервации является главным парасимпатическим нервом.

Добавочный нерв (n. accessorius, XI) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов двигательных ядер. Эти ядра расположены в продолговатом мозге и в I шейном сегменте спинного мозга. Нерв выходит из черепа через яремное отверстие на шею и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII) по функции двигательный, включает нервные волокна, отходящие от нейронов двигательного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Выходит из полости черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости, следует, описывая дугу, к языку снизу и делится на ветви, иннервирующие все мышцы языка и подбородочно-подъязычную мышцу. Одна из ветвей подъязычного нерва (нисходящая) образует вместе с ветвями I - III шейных нервов так называемую шейную петлю. Ветви этой петли (за счет волокон из шейных спинномозговых нервов) иннервируют мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости.