Проток верхнечелюстной пазухи открывается в носовой ход. Верхнечелюстная пазуха верхней челюсти. Заболевания верхнечелюстных пазух

К околоносовым пазухам относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и соединенные с ней с помощью выводных отверстий или протоков.

Различают 4 пары околоносовых пазух: верхнечелюстные, лобные, решетчатые и клиновидные. Еще Н.И. Пирогов, изучая распилы замороженных трупов, обратил внимание на наличие в носовой полости на боковой стенке под носовыми раковинами ряда выводных отверстий. Под нижней носовой раковиной имеется отверстие слезно-носового канала. В среднем носовом ходе открываются отверстия выводных протоков из лобной пазухи, передних и средних клеток решетчатого лабиринта и отверстие из верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха открываются своими отверстиями в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхней челюсти. Ее объем колеблется от 3 до 30 см3. Формой она напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, обращенную основанием к боковой стенке носа, а вершиной - к скуловому отростку. Грани ее располагаются так, что наружная стенка повернута к области собачьей ямки на лице. Несмотря на то, что эта стенка довольно плотная, она является наиболее доступной для оперативного лечения гайморитов.

Верхняя, или глазничная, стенка является достаточно тонкой, особенно в заднем отделе, где часто имеются костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. Дно гайморовой пазухи (нижняя стенка) представлено альвеолярным отростком верхней челюсти. Близость корней зубов, которые в ряде случаев даже выступают в пазуху, способствует развитию одонтогенных воспалительных процессов. Медиальная стенка пазухи, более тонкая в верхних отделах и более плотная в нижних, имеет в области среднего носового хода естественное выводное отверстие, которое анатомически располагается достаточно высоко, что способствует развитию застойных воспалительных процессов. Задняя стенка граничит с крылонёбной ямкой и расположенными там анатомическими образованиями, а верхняя ее часть - с группой задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

У новорожденных верхнечелюстная пазуха имеет вид щели и заполнена миксоидной тканью и зачатками зубов. После прорезывания передних зубов она становится воздушной и, постепенно увеличиваясь в размерах, достигает полного развития к периоду полового созревания.

Лобная пазуха располагается между пластинками лобной кости. Она разделяется на две половины перегородкой. В ней различают нижнюю, или глазничную, стенку (самую тонкую), переднюю (самую толстую) и заднюю, или мозговую, занимающую среднее положение по толщине. Величина пазухи значительно колеблется. Иногда, чаще с одной стороны, лобная пазуха может вообще отсутствовать. Средний ее объем составляет 3-5 см3. Развитие ее происходит постепенно: начинается с 2-3 лет жизни и заканчивается к 25 годам.

Клетки решетчатого лабиринта состоят из 3-15 различных по величине и форме воздухоносных клеток, расположенных между глазницами и носовой полостью с обеих сторон. У новорожденных они находятся в зачаточном состоянии и развиваются сравнительно быстрее всех других околоносовых пазух, достигая окончательного развития к 14-16 годам. Сверху они граничат с передней черепной ямкой, медиально - с полостью носа, латерально - с глазничной стенкой. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта, причем первые две группы клеток открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний.

Основная (клиновидная) пазуха располагается в теле одноименной кости над сводом носоглотки. Перегородкой она делится на две, чаще неодинаковые половины, каждая из которых имеет самостоятельный выход в области верхнего носового хода. Она граничит своими верхними стенками с передней и средней черепными ямками, а боковыми - с глазодвигательными нервами, сонной артерией и пещеристым синусом. Поэтому патологический процесс в ней представляет серьезную опасность для жизни человека. Развитие пазухи начинается после рождения и заканчивается к 15-20 годам. Из-за глубины расположения и хорошего оттока содержимого патологический процесс в ней возникает довольно редко.

В. Петряков

"Анатомия околоносовых пазух" - статья из раздела

10-01-2013, 21:18

Описание

заложены в костях лицевого скелета и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой носовой полости, с которой они находятся в прямой связи. Эпителий, выстилающий придаточные пазухи носа, значительно тоньше слизистой оболочки носовой полости; вместо 5-6 слоев клеток слизистая придаточных пазух имеет лишь два слоя, бедна сосудами и железами, играя роль надкостницы.

Согласно наиболее признанной из теорий развития придаточных пазух носа, придаточные полости носа образуются в результате врастания слизистой оболочки носовых ходов в губчатую костную ткань. Слизистая оболочка, соприкасаясь с костным веществом, способна вызвать его рассасывание. Размеры и форма придаточных пазух находятся в прямой зависимости от резорбции кости.

Начало развития придаточных пазух относится к 8-10-й неделе эмбриональной жизни, причем раньше всех (на 8-й неделе) появляются зачатки верхнечелюстной кости и решетчатого лабиринта. У новорожденного имеются все придаточные пазухи, за исключением лобных, находящихся в зачаточном состоянии. Разнообразие формы и протяженности отдельных пазух, слабое их развитие или даже недоразвитие, в частности, лобных пазух, не только у различных людей, но даже у одного и того же лица следует объяснить перенесенными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа в раннем детском возрасте, т. е. в том периоде, когда формировались придаточные пазухи (уменьшение резорбирующей способности слизистой оболочки).

Придаточные пазухи носа образуются из слизистой среднего носового хода, врастающей в костную ткань. В носовых ходах образуются выпячивания; далее в них развиваются бухты, представляющие зачатки придаточных пазух.

Придаточные полости носа находятся в непосредственной близости к таким жизненно важным органам, как средняя черепная ямка и глазница с ее содержимым . Поэтому, излагая клиническую анатомию придаточных пазух носа, которые не без основания именуют "периорбитальными" полостями, поскольку лишь одна наружная часть орбиты не соприкасается с придаточными полостями носа, мы в соответствии с темой монографии детально остановимся на взаимоотношениях между придаточными полостями носа и глазницей.

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха (sinus maxillaris) расположена в теле верхнечелюстной кости и по объему является самой большой из придаточных полостей носа; средний объем ее равен 10 см3.

У новорожденных она имеет вид небольшой щели или углубления между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зубов. Размеры углубления: продольный диаметр 7-14 мм, высота 5-10 мм, ширина 3-5 мм (Л. И. Свержевский). К концу первого года жизни пазуха приобретает круглую форму, а размеры ее достигают 10-12 мм в длину и 3-9 мм в ширину. До 7 лет она растет медленно, с 7-летнего возраста растет быстрее и к 15-20 годам достигает полного развития. Расположение верхнечелюстной пазухи в отношении глазницы и альвеолярного отростка меняется с возрастом. У грудного ребенка нижняя стенка глазницы располагается над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а щель верхнечелюстной полости находится только частично над зубными зачатками и не имеет прямого отношения к ним (А. И. Фельдман и С. И. Вульфсон).

По своей форме верхнечелюстная пазуха напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, образованную четырьмя гранями: лицевой - передней, орбитальной - верхней, задней и внутренней. Основанием для пирамиды является нижняя стенка или дно пазухи.

Не всегда пазухи обеих сторон имеют одинаковый размер, причем часто наблюдается асимметрия . Это следует принимать во внимание при оценке рентгеновской картины. Объем пазухи зависит в основном от толщины стенок полости; при большой верхнечелюстной пазухе стенки ее тонки, при малом объеме они очень толсты. Эти моменты должен учитывать клиницист при объяснении особенностей развития и течения патологического процесса как в самой пазухе, так и при распространении заболевания на смежные области.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи , являющаяся частично нижней стенкой орбиты, представляет глазничную поверхность верхнечелюстной кости. Из всех стенок пазухи верхняя - самая тонкая. По глазничной поверхности сзади наперед располагается борозда (sulcus infraorbitalis), в которой лежит n. infraorbitalis (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва). Поблизости от края орбиты борозда (sulcus infraorbitalis) переходит в канал (canalis infraorbitalis), который, направляясь книзу и кпереди, как бы пробуравливает угол между глазничной и лицевой стенкой пазухи и заканчивается на лицевой стенке несколько ниже орбитального края в виде подглазничного отверстия (foramen infraorbitalis), через которое на лицевой стенке выходит n. infraorbitalis и одноименные артерия и вена.

Нижняя стенка канала подглазничного нерва часто вдается в верхнечелюстную пазуху в виде костного возвышения; кость в этом участке бывает резко истонченной или совсем отсутствует. Нередко в кости отмечаются дегисценции (люки), располагающиеся различно: или на нижней стенке канала нерва, или на других участках глазничной стенки. Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на глазницу, для возникновения невралгий и травм нерва при неосторожной чистке слизистой оболочки верхней стенки пазухи, которая имеет треугольную форму. Внутренним своим краем в переднем отделе она соединена со слезной костью и принимает участие в образовании верхнего отверстия слезноносового канала; далее - с бумажной пластинкой решетчатой кости и, наконец, в заднем отделе - с глазничным отростком небной кости. Кнаружи верхняя стенка доходит до нижней глазничной щели, которая отделяет ее от большого крыла основной кости. Верхняя стенка иногда распространяется настолько кзади, что почти достигает зрительного отверстия, отделяясь от него лишь тонким мостиком малого крыла основной кости.

Л. И. Свержевский, много занимавшийся вопросами взаимоотношения между придаточными пазухами носа и глазницей (вместе с ее содержимым), отметил, что в ряде случаев, когда верхняя часть верхнечелюстной пазухи в виде узкой бухты проникает глубоко в область внутренней стенки орбиты, отдавливая решетчатый лабиринт кверху и кзади, наблюдаются значительные патологические изменения со стороны глаз , которые неправильно расцениваются в клинике как результат заболевания решетчатого лабиринта, в то время как их причиной является гайморит.

Передняя (лицевая) стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижне-орбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти и лишь в небольшом проценте случаев она расположена во фронтальной плоскости. В большинстве случаев передняя стенка отклонена от фронтальной плоскости, приближаясь к такому положению, при котором ее можно принять за боковую стенку.

В верхнем отделе лицевой стенки из канала выходит подглазничный нерв , распадаясь на несколько веточек, идущих к зубам верхней челюсти (rr. alveolares superiores, r. alveolaris medius, r. alveolaris superior anterior, rr. nasales и др.). В среднем отделе передней стенки пазухи имеется вдавление - собачья ямка (fossa canina), где передняя стенка наиболее тонка, что используется при оперативном вскрытии верхнечелюстной пазухи.

Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи является одновременно наружной стенкой носовой полости. В области нижнего носового хода эта стенка образована костью, в среднем - она частично перепончата. Здесь слизистые оболочки верхнечелюстной полости и носа соприкасаются, образуя роднички (передний и задний), отделенные друг от друга крючковидным отростком . В толще переднего отдела внутренней стенки проходит слезноносовой канал, который открывается под нижней носовой раковиной, ниже места ее прикрепления, т. е. в нижнем носовом ходе.

Выходное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare) расположено в верхне-заднем отделе внутренней стенки полулунной щели (semicanalis obliquus). Размеры выходного отверстия, имеющего часто овальную форму, различны: длина колеблется от 3 до 19 мм, а ширина от 3 до 6 мм.

Кроме постоянного выходного отверстия, иногда обнаруживается добавочное отверстие (ostium maxillare accessorium), располагающееся кзади и книзу от основного.

Высокое расположение и косое направление выводного протока полости создают неблагоприятные условия для оттока из пазухи заключенного в ней патологического содержимого. Это зависит от того, что положение отверстия в самой пазухе не соответствует положению носового устья, а находится от него на расстоянии 1 см. В связи с этим как с диагностической целью, так и для дренирования пазухи широкое распространение получил метод пунктирования пазухи через нижний носовой ход . Прокол производится через наружную стенку носовой полости под нижней носовой раковиной тотчас же под местом ее прикрепления и несколько позади носового устья слезноносового канала. В этом участке кость очень тонка, что облегчает введение иглы в верхнечелюстную пазуху. Выбор описанного выше участка для пункции оправдывается еще и тем, что дает возможность избежать повреждения устья слезноносового канала.

Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру (tuber ossis maxillae superior), простирается от proc. zygomaticus назад и обращена своей поверхностью к крылонебной ямке (fossa sphenopalatina). Задняя стенка, в особенности ее задне-верхний угол, близко подходит к задней группе клеток решетчатого лабиринта и к основной пазухе.

Для рино-офталмологов большой клинический интерес представляет то, что задняя стенка пазухи находится в близком соседстве с ganglion sphenopalatinum и его ветвями, plexus pterygoideus, a. maxillaris с ее ветвями, что может создать условия для перехода процесса из верхнечелюстной пазухи на задние клетки решетчатого лабиринта, основную пазуху, а через вены plexus pterygoideus на вены глазницы и пещеристую пазуху.

Нижняя стенка, или дно, верхнечелюстной пазухи образуется альвеолярным отростком верхней челюсти и входит в состав твердого неба; она простирается от бугра верхней челюсти до I малого коренного зуба. Границы дна пазухи могут доходить и до альвеолы клыка, резцов и зуба мудрости. В зависимости от толщины альвеолярного отростка верхнечелюстная пазуха может быть больших или меньших размеров (в вертикальном направлении). Если альвеолярный отросток компактен, пазуха обычно неглубока и, наоборот, пазуха представляется большой, если имеется значительная резорбция губчатой ткани альвеолярного отростка. Дно верхнечелюстной пазухи, которое обычно находится на одном уровне с носовой полостью, может быть гладким или на нем обнаруживаются альвеолярные бухты (recessus alveolaris), которые отмечаются в тех случаях, когда имеется значительная резорбция альвеолярного отростка. При наличии бухт дно пазухи располагается ниже дна носовой полости. Бухты образуются в области не только моляров, но и премоляров. В этих случаях альвеолы зубов выступают в верхнечелюстную пазуху, и зубы ввиду рассасывания губчатого вещества альвеолярного отростка отделяются от слизистой пазухи тонкой костной пластинкой толщиной с папиросную бумагу; иногда корни зубов непосредственно соприкасаются со слизистой оболочкой пазухи.

Самым низким местом верхнечелюстной пазухи является область I моляра и II премоляра . В связи с тем, что корни этих зубов ближе всего подходят к верхнечелюстной пазухе, а костная пластинка, отделяющая при этом купол альвеолы этих зубов от пазухи, имеет наименьшую толщину, при вскрытии верхнечелюстной пазухи со стороны альвеолы обычно пользуются именно этим участком. Данный метод в свое время был предложен петербургским профессором И. Ф. Бушем, а затем Купером; теперь применяется редко.

Приведенные выше анатомические соотношения могут играть существенную роль при развитии одонтогенного гайморита.

Кроме альвеолярной бухты, образовавшейся в результате пневматизации губчатой ткани альвеолярного отростка и создающей связь верхнечелюстной пазухи с корнями зубов, имеются и другие бухты, связывающие пазуху со смежными областями. Так, нередко наблюдается инфраорбитальная (прелакримальная) бухта , образующаяся при выпячивании дна инфраорбитального канала в пазуху и связывающая пазуху с орбитой. Сфероидальная бухта (rec. sphenoidalis) верхнечелюстной пазухи близко подходит к основной полости. В случае, описанном Оноди, верхнечелюстная пазуха непосредственно сливалась с основной пазухой. При распространении прелакримальной бухты вверх и внутрь она окружает слезный мешок сзади, что имеет значение в клинической практике рино-офталмолога. Большое значение приобретает и то, что верхнечелюстная пазуха находится на широком протяжении (от ostium maxillare до заднего угла пазухи) в тесной связи с клетками решетчатого лабиринта (угол между орбитальной и медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи). В этих местах при гнойных процессах чаще всего возникают свищи и некрозы. Задние клетки решетчатого лабиринта могут и сами вдаваться в верхнечелюстную пазуху, а прелакримальная бухта нередко проникает в передние клетки решетчатого лабиринта, что способствует распространению патологического процесса из верхнечелюстной пазухи на слезный мешок, слезноносовой канал и передние клетки решетчатого лабиринта. Переходу процесса из верхнечелюстной пазухи на клетки решетчатого лабиринта и обратно способствует также и то, что выводные протоки клеток решетчатого лабиринта открываются рядом с устьем верхнечелюстной пазухи.

В области задне-верхнего угла верхнечелюстная пазуха граничит с полостью черепа.

Как редкие аномалии развития описываются случаи, когда верхнечелюстная пазуха делится костными перекладинами на две половины, или сообщающиеся между собой, или изолированные. К числу редко встречающихся аномалий следует отнести наблюдения, когда в верхнечелюстной кости пещера отсутствовала (задержка пневматизации вследствие отсутствия резорбции губчатой ткани верхней челюсти).

Решетчатый лабиринт (labyrintus ethmoidalis, cellulae ethmoidalis). Передние клетки решетчатого лабиринта отпочковываются на 13-й неделе эмбрионального развития из переднего конца среднего носового хода. Одна из четырех передних клеток, врастая в лобную кость, может образовать лобную пазуху; задние решетчатые клетки, отшнуровываясь от слепого конца верхнего носового хода, растут в направлении крыши носовой полости. У новорожденных решетчатый лабиринт состоит из нескольких клеток, выстланных слизистой оболочкой; к 12-14 годам он окончательно сформирован и в нем обычно насчитывается 8-10 клеток. В редких случаях отсутствуют перегородки, отделяющие клетки друг от друга, и тогда вместо группы клеток имеется одна большая клетка (cavum ethmoidale).

Клетки решетчатого лабиринта образуются в решетчатой кости (os ethmoidale). В ней различают среднюю, вертикально расположенную, перпендикулярную пластинку (lamina perpendicularis) и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху горизонтальной пластинкой (ситовидная пластинка, lamina cribrosa).

Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) составляет верхний отдел перегородки носа. Продолжением ее в полости черепа является петуший гребень (crista galli). Ниже решетчатой пластинки передний край перпендикулярной пластинки граничит с лобной и носовой костями, а задний конец - с crista sphenoidalis.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) находится по обе стороны петушьего гребня. В ней имеется около 30 мелких отверстий, через которые проходят веточки обонятельного нерва (fila olfactoria), а также передние этмоидальные артерия, вена и нерв.

Наружный отдел решетчатого лабиринта ограничен тонкой костью - бумажной пластинкой (lamina papyracea), а изнутри - наружной стенкой носа.

В промежутке между бумажной пластинкой и наружной стенкой носа, образованной за счет решетчатой кости, и располагаются клетки решетчатого лабиринта ; в нем различают передние, средние и задние клетки, причем под передними и средними клетками разумеются клетки, которые открываются в средний носовой ход (передний отдел полулунной щели). Задние клетки открываются в верхний носовой ход и граничат с основной пазухой. Вперед клетки решетчатого лабиринта простираются за пределы бумажной пластинки и снаружи прикрыты слезной костью и лобным отростком верхней челюсти.

Количество, размеры и расположение клеток решетчатого лабиринта непостоянны. Наиболее постоянной клеткой лабиринта является bulla ethmoidalis, расположенная в нижней части лабиринта. Внутренней стенкой эта клетка обращена в полость носа, а наружной прилежит к бумажной пластинке. При глубоком расположении bulla ethmoidalis отдавливает среднюю раковину к носовой перегородке. Кзади bulla ethmoidalis может простираться до основной полости. Менее постоянными клетками являются bulla frontalis (встречаются в 20% черепов) и bulla frontoorbitalis.

Bulla frontalis проникает в лобную пазуху или выпячивается в ее просвет, образуя как бы добавочную лобную пазуху.

Bulla frontoorbitalis располагается вдоль верхней стенки орбиты, т. е. в горизонтальной пластинке лобной кости. Различают передние фронто-орбитальные клетки, возникающие из передних клеток решетчатого лабиринта и распространяющиеся далеко латерально, а также задние фронто-орбитальные клетки, обусловленные распространением далеко кпереди задних клеток лабиринта. Задняя группа клеток решетчатого лабиринта может распространяться вплоть до турецкого седла, особенно при резко выраженной пневматизации.

Клиническое значение фронтальных и фронто-орбитальных клеток состоит в том, что в ряде случаев неудача оперативного лечения лобной пазухи объясняется тем, что эти клетки остались невскрытыми.

Помимо фронтальных и фронто-орбитальных клеток, встречаются agger cellulae и cellulae lacrimalis, располагающиеся впереди средней раковины, и concha bullosa - в средней раковине.

Описанные клетки решетчатого лабиринта (постоянные и непостоянные) при значительном их распространении обусловливают то, что решетчатый лабиринт на широком протяжении приходит в соприкосновение со смежными органами и полостями (полость черепа, слезный мешок, зрительный нерв и т. п.), а это в свою очередь объясняет патогенез различных синдромов, осложняющих основной процесс в лабиринте.

В клинической практике внимание ринологов и офталмологов привлекают топографо-анатомические взаимоотношения между задними клетками лабиринта и каналом зрительного нерва.

При значительной пневматизации малого крыла основной кости канал зрительного нерва нередко оказывается окруженным задней клеткой решетчатого лабиринта. По данным Л. И. Свержевского, в 2/3 всех случаев канал зрительного нерва образуется за счет стенок задней клетки решетчатого лабиринта. Увеличенная в своем размере задняя клетка лабиринта может принять участие в образовании внутренней и нижней стенок обоих каналов и даже войти в соприкосновение с перекрестом зрительных нервов.

Варьирование числа, размеров и расположения клеток решетчатого лабиринта настолько значительно, что Оноди выделил 12 групп разных взаимосвязей между клетками решетчатого лабиринта и каналом зрительного нерва. По его данным, задние клетки лабиринта могут сливаться с лобной пазухой, причем зрительный нерв располагается в этой полости; они могут принимать участие в образовании одной или нескольких стенок канала, а иногда образуют стенки канала противоположной стороны. В этих случаях клетки одной стороны заходят на противоположную сторону.

Распространению воспалительного процесса из решетчатого лабиринта на орбиту, зрительный нерв, полость черепа и на другие придаточные пазухи способствуют не только описанные выше анатомо-топографические особенности, но также и малая резистентность тонкой бумажной пластинки , дегисценции и, наконец, то, что в среднем носовом ходе, наряду с выводными отверстиями передних клеток решетчатого лабиринта, открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи.

Лобная пазуха (sinus frontalis) развивается за счет передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. У новорожденных лобная пазуха находится в зачаточном состоянии и процесс ее развития начинается лишь к концу первого года жизни, когда слизистая среднего носового хода начинает внедряться -в лобную кость, вызывая рассасывание губчатого вещества кости. Размеры пазухи на втором году жизни таковы: высота 4,5-9 мм, ширина 4-5,5 мм и глубина 3-7 мм. До 6-7 лет эта пазуха развивается медленно, сохраняя округлую форму и оставаясь рудиментарной. После 7 лет она отчетливо различима между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. На 8-м году жизни ее размеры таковы: высота 14-17 мм, ширина 4-11 мм, глубина 7-9 мм. В этом возрасте лобные пазухи уже сформированы, хотя рост их еще продолжается. К 12-14 годам заканчивается рост лобной пазухи в медиальном и латеральном направлении; рост же в высоту продолжается до 25 лет. К этому возрасту лобная пазуха достигает полного развития.

Лобная пазуха заложена у взрослого в чешуе лобной кости и в большинстве случаев продолжается в ее горизонтальную пластинку (глазничная часть).

Лобная пазуха (средний объем колеблется между 2,5 и 4 см3) имеет форму трехгранной пирамиды, причем часть верхней стенки глазницы является ее дном; вершина пазухи находится на месте перехода передней, лицевой, стенки в заднюю, мозговую. В лобной пазухе различают переднюю стенку (paries frontalis), заднюю (paries cerebralis), нижнюю (paries orbitalis) и внутреннюю (межпазушная перегородка - septum interfrontale), которая делит пространство в лобной кости на две полости - правую и левую лобные пазухи.

Наиболее толстой из стенок лобной пазухи является передняя (лицевая) , толщина ее колеблется от 1 до 8 мм. Наибольшей толщины Она достигает в области надбровных дут (arcus superciliaris). На передней поверхности, несколько выше надбровных дуг, расположены отделенные от них небольшими впадинами лобные бугры (tubera frontalia). Между надбровными дугами расположена плоская поверхность - переносица. В медиальном отделе верхне-глазничного края (margo supraorbitalis) имеется отверстие, или вырезка (foramen supraorbitale дли incisura supraorbitale).

Нижняя стенка, дно пазухи, отделяет ее от глазницы и является наиболее тонкой. Этим можно объяснить, почему при эмпиемах гной из пазухи прорывается в глазницу именно через эту стенку; особенно часто костные дефекты обнаруживаются в верхне-внутреннем углу орбиты. Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Носовая часть располагается над полостью носа, глазничная - латеральнее, над самой орбитой. Границей между этими отделами служит верхний край слезной кости. Размеры нижней стенки зависят от величины пазухи как во фронтальном, так и в сагиттальном направлении. При больших пазухах она достигает слезной кости и бумажной пластинки, может захватить всю поверхность крыши орбиты, граничить с малыми крыльями основной кости, основной пазухой, зрительным отверстием, образуя его верхнюю стенку, и достигнуть средней черепной ямки. Такое близкое соседство с важными органами может способствовать заболеванию орбиты, глаза, зрительного нерва (ретробульбарный неврит) и даже мозговой ткани .

Задняя (мозговая) стенка состоит из lamina vitrea лобной кости, т. е. не содержит диплоэтической ткани, в силу чего она настолько тонка, что просвечивает при рассматривании ее перед источником света. При эмпиемах и даже невоспалительных процессах (например, при мукоцеле) она, как и нижняя, может подвергнуться некрозу и даже полному рассасыванию на большем или меньшем протяжении. В связи с этим чистка грануляций на ней требует осторожности. Задняя стенка переходит в нижнюю под прямым углом (angulus cranio-orbitalis). Во избежание рецидивов после оперативного вскрытия и очистки лобной пазухи особенно тщательно следует обработать именно эту область, поскольку здесь локализуются добавочные клетки (cellulae fronto-orbitalis), в которых могут находиться гной и грануляции.

Внутренняя стенка (межпазушная перегородка - septum interfrontale) проходит по сагиттальной плоскости и чаще всего по средней линии, т. е. над корнем носа. Нередко верхний отдел перегородки отклонен в ту или другую сторону от средней линии, вследствие чего возникает асимметрия пазух. В таких случаях ринохирургу грозит опасность, оперируя на одной пазухе, вскрыть пазуху другой стороны. Описаны случаи, когда перегородка располагается горизонтально, а пазухи - одна над другой. При наличии распространенной пазухи, кроме основной, межпазушной, наблюдаются неполные перегородки в виде костных гребней, выступающих в просвет полости. В результате пазуха состоит как бы из нескольких отдельных ниш или бухт, иногда располагающихся веерообразно. Реже встречаются полные перегородки в пазухе той или другой стороны, образующие двойные и даже многокамерные лобные пазухи. В связи с этим следует подчеркнуть, что при операции на лобной пазухе необходимо вскрыть все добавочные клетки и бухты пазухи. Выявлению задней дополнительной лобной пазухи помогает указание А. Ф. Иванова на то, что при ее наличии обычно выраженный черепно-орбитальный угол (angulus cranio-orbitalis) сглажен и замещен высокой стенкой.

Лобная пазуха более всего варьирует по форме и протяженности, что обусловливается степенью резорбции лобной кости.

При обычной величине лобной пазухи границы ее кнаружи простираются за верхне-глазничную вырезку, а кверху - несколько выше надбровного края. Средние размеры пазухи: высота от бровных дуг кверху 21-23 мм, ширина от медиальной стенки (межпазушная перегородка) 24-26 мм, глубина 6-15 мм.

Встречаются и большие пазухи : верхняя граница может достигать лобных бугров и даже волосистой части головы, кзади простираться до малого крыла основной кости и foramen opticum, а кнаружи - до скулового отростка. В ряде случаев лобная пазуха выпячивается в петуший гребень и образует в нем бухту. Это наблюдается при отклонении межпазушной перегородки от средней линии, причем может встретиться анатомический вариант, который носит название "опасной лобной кости"; при неосторожном пользовании ложкой можно во время операции удалить crista olfactoria, что нередко ведет к возникновению менингита. В наблюдении, опубликованном Оноди, вертикальный размер пазухи был равен 82 мм, а горизонтальный - 50 мм.

Наряду с этим, описаны случаи отсутствия лобной пазухи, чаще на обеих сторонах (5%), реже - на одной стороне (1%), что объясняется заторможенностью процесса пневматизации.

Размеры лобной пазухи имеют значение при выборе оперативного метода их вскрытия.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством лобноносового канала (ductus naso-frontalis), начало которого находится на нижней стенке пазухи, на границе с перегородкой и поблизости от задней стенки пазухи. Он представляет собой извилистую узкую щель длиной 12-16 мм и шириной 1-5 мм и заканчивается обычно в полулунной щели среднего носового хода, кпереди от отверстия верхнечелюстной пазухи.

Иногда клетки решетчатого лабиринта окружают канал и принимают участие в образовании его стенок.

В литературе описываются случаи атипичного расположения лобноносового канала и его носового устья, которое может открываться в переднюю клетку решетчатого лабиринта или рядом с ней или кпереди от воронки (infundibulum), что создает трудности при зондировании канала и часто делает его практически невыполнимым. Топографо-анатомическая близость с перечисленными выше отделами поддерживается также общностью сосудистой и нервной сети.

Основная, или клиновидная, пазуха (sinus sphenoidalis) развивается в начале 3-го месяца в верхне-заднем отделе полости носа и имеет форму слепого мешочка. Ее рассматривают как отшнуровавшуюся заднюю клетку решетчатого лабиринта; полного развития она достигает в период созревания.

Основная пазуха расположена в теле основной кости; средние ее размеры достигают в длину и ширину по 9-60 мм, в высоту 9-42 мм. Она имеет 6 стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, внутреннюю,и латеральную.

На верхней стенке, толщина которой колеблется от 1 до 7 мм, находятся следующие образования: корни малых крыльев со зрительными отверстиями и турецкое седло (sella turcica), в углублении которого лежит гипофиз (hypophysis cerebri). Покрывающая гипофиз диафрагма отделяет его от расположенного кпереди и кверху перекреста зрительных нервов (chiasma nn. opticorum).

В зависимости от степени пневматизации каналы зрительных нервов и перекрест могут располагаться или близко от основной пазухи, отделяясь от нее очень тонкой костной пластинкой, или отстоять от верхней стенки пазухи на сравнительно большое расстояние. В первом случае стенка канала зрительного нерва может быть образована верхней стенкой, которая, как и задние клетки решетчатого лабиринта, может принимать участие в образовании председельного треугольника (trigonum praecellulare) - области, расположенной между зрительными нервами и хиазмой.

Нижняя стенка основной пазухи частично образует самую заднюю часть крыши носовой полости и принимает участие в образовании свода носоглотки. В боковых отделах нижней стенки имеются вдавления для n. Vidianus. Если основная пазуха соединена каналом с носоглоткой, следует думать о пороке развития, а именно о незакрывшемся краниоглоточном канале зародышевого периода.

Передняя стенка . В верхнем отделе ее находятся выходные отверстия (foramenes sphenoidale) правой и левой пазухи, которые расположены на непостоянном уровне и открываются в recessus sphenoethmoidalis. Форма выходных отверстий различна: овальная, круглая, щелевидная; размеры их колеблются от 0,5 до 5 мм. Передняя стенка граничит с задними клетками решетчатого лабиринта, но иногда основная пазуха является как бы продолжением задней клетки решетчатого лабиринта. При этом обычно отсутствует recessus sphenoethmoidalis, т. е. ниша, прикрытая задними клетками решетчатого лабиринта.

Метод зондирования основной пазухи , предложенный Цукеркандлем, состоит в следующем. Зонд вводят в направлении кзади и кверху на глубину 6-8,5 см (расстояние от spina nasalis inferior до передней стенки основной полости). При введении зонда в указанном направлении и на соответствующую глубину руководствуются линией, соединяющей spina nasalis inferior с серединой свободного края средней раковины. Для того чтобы ввести зонд в ostium sphenoidale, конец его передвигают в сторону или вверх, пока не попадут в отверстие, которое, как указано выше, находится на непостоянном уровне.

Задняя стенка пазухи очень толста. Она связана с затылочной костью и ограничивается верхней частью блюменбахова ската (clivus Blumenbachii). При резко выраженной пневматизации, когда основная пазуха приобретает значительные размеры, задняя стенка представляется истонченной.

Боковые стенки основной пазухи с каждой стороны имеют канал для внутренней сонной артерии и кавернозного синуса. Поблизости от боковой стенки проходят глазодвигательный, блоковой, тройничный и отводящий нервы.

Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) делит основную полость на две половины; в большинстве случаев она сохраняет в сагиттальной плоскости вертикальное положение лишь в передней части. В задней части перегородка изгибается в ту или другую сторону, в результате чего одна из пазух приобретает большие размеры. При резко выраженной асимметрии иногда к одной из пазух могут прилегать оба зрительных нерва. Такая аномалия интересна в том отношении, что ею можно объяснить наблюдаемое в клинике двустороннее поражение зрительного нерва при одностороннем поражении основной пазухи.

Основная пазуха находится в очень близком соседстве с серым бугром, с нижней поверхностью лобной и височной долей мозга и с варолиевым мостом.

Особенный интерес для ринолога и офталмолога представляют варианты анатомо-топографических соотношений между основной пазухой и зрительным нервом.

М. И. Вольфкович и Л. В. Нейман, разработавшие этот вопрос, различают следующие варианты:

1. Внутричерепной отрезок зрительного нерва на всем протяжении прилежит к пазухе.
2. Зрительный нерв прилежит к пазухе, но отделен от нее толстой стенкой.
3. Зрительный нерв прилежит к клеткам решетчатого лабиринта, а основная пазуха оттеснена лабиринтом кзади.
4. Стенка канала зрительного нерва тонка и как бы вдавлена в пазуху.
5. Зрительный нерв непосредственно прилежит к слизистой оболочке основной пазухи вследствие наличия дегисценций в стенках канала зрительного нерва.

Артериальное кровоснабжение придаточных пазух носа осуществляется как из системы внутренней сонной артерии (ветви a. ophthalmica - аа. ethmoidales anterior et posterior), так и из системы наружной сонной артерии (ветви наружной и внутренней челюстной артерии - аа. nasales posteriores et a. nasopalatina, а также a. alveolaris superior posterior). Особенно обильно снабжается верхнечелюстная пазуха, которую питают сосуды, отходящие от a. maxillaris interna (VIII ветвь a. carotis externa), aa. alveolares superior posterior, aa. alveolares superior anterior (от a. infraorbitalis), aa. nasales posteriores lateralis (от a. sphenopalatina), a. palatina descendens (непосредственно от a. maxillaris int.). Решетчатый лабиринт питается за счет передней и задней решетчатой артерий, от a. ophthalmica, являющейся единственной ветвью внутренней сонной артерии, выходящей из полости черепа. Передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) проникает через одноименное отверстие в медиальной стенке орбиты, затем через отверстие в ситовидной (продырявленной) пластинке в полость черепа, где отдает переднюю артерию твердой мозговой оболочке (a. meningea anterior). После этого она проходит через переднее отверстие продырявленной (ситовидной) пластинки в полость носа вместе с этмоидальным нервом и питает переднюю группу клеток решетчатой кости. Задняя решетчатая артерия вступает в foramen ethmoidale posterius бумажной пластинки и достигает задних клеток решетчатой кости.

Решетчатый лабиринт получает также кровь из аа. nasales posteriores laterales (из системы наружной сонной артерии).

Лобная пазуха снабжается из аа. nasales posteriores, a также из веточек a. ophthalmica (в частности, из аа. ethmoidales). Основная пазуха питается не только из аа. nasales posteriores, a. pterygopalatina, a. Vidiana, но получает артериальную кровь еще из веточек твердой мозговой оболочки.

Приведенными данными не исчерпывается снабжение артериальной кровью придаточных пазух носа, поскольку они получают кровь еще из анастомозов : система внутренней сонной артерии анастомозирует с системой наружной сонной артерии через a. angularis (от a. maxillaris externa, ветви a. carotis externa) и с a. dorsalis nasi (от a. ophthalmica, ветви a. carotis interna). Помимо этого, анастомозируют ветви a. maxillaris interna: a. ethmoidalis anterior с a. ethmoidalis posterior; a. ethmoidalis posterior c a. nasalis posterior; a. nasopalatina с a. palatina major и т. д.

Изложенный материал показывает, как обильно снабжаются артериальной кровью придаточные пазухи носа и как много общего имеется в артериальном кровоснабжении придаточных пазух носа и орбиты.

Венозная сеть придаточных пазух носа тоже тесно связана как с венами глаза, так и с венозными сосудами лица, носоглотки и мозговых оболочек.

Венозная кровь верхнечелюстной пазухи направляется в инфраорбитальную вену, в верхне-глазничную вену и plexus lacrimalis (через v. angularis). Помимо этого, вены верхнечелюстной полости анастомозируют с plexus pterygoideus, с венами лица и венами основной полости.

Клинический интерес представляет тот факт, что передние и задние решетчатые вены впадают в верхне-глазничную вену, анастомозируют не только с венами орбиты, но и с венами твердой мозговой оболочки и иногда отдают свою кровь кавернозному синусу непосредственно.

Vv. perforantes лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки, вены лобной пазухи - с v. ophthalmica и с v. supraorbitalis; v. diploica - с v. frontalis и верхним продольным синусом. Вены основной пазухи связаны с венами крыловидного сплетения и изливаются в кавернозный синус.

Наблюдающиеся в клинике осложнения со стороны глаз и орбиты, мозговых оболочек и придаточных пазух носа находят объяснение в приведенных данных, касающихся кровоснабжения придаточных пазух и оттока из них венозной крови.

Лимфатические пути из большинства придаточных пазух ведут к заглоточным, к глубоким шейным, к подчелюстным железам, а также к лимфатическим сосудам лица. По данным Л. Н. Прессмана, интраадвентициальные и периваскулярные пространства в задней костной стенке лобной полости вместе с периневральными пространствами связывают лобную пазуху с полостью черепа.

Иннервация придаточных пазух носа чувствительными волокнами осуществляется I и II ветвью тройничного нерва. От I ветви - n. ophthalmicus (точнее, от ее ветви - п. nasociliaris) берут начало nn. ethmoidales anterior et posterior, а также nn. nasales (mediales, laterales et externus). От II ветви (n. maxillaris) как продолжение основного Ствола n. maxillaris отходит n. infraorbitalis (с его ветвями nn. alveolares superiores), а также основнонебные нервы nn. sphenopalatini. Передний решетчатый нерв проходит через одноименное отверстие в орбите, идет в полость черепа, а оттуда через отверстие ситовидной (продырявленной) пластинки решетчатой кости в носовую полость, иннервируя слизистую передней группы клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи. Задний решетчатый нерв проходит через заднее решетчатое отверстие и иннервирует заднюю группу клеток решетчатого лабиринта и основную пазуху.

Верхнечелюстная пазуха иннервируется верхними луночковыми нервами (nn. alveolares superiores) от I ветви тройничного нерва.

Решетчатый лабиринт иннервируется в переднем отделе передним решетчатым, а в задних - задним решетчатым нервом и носовыми нервами (от I и II ветвей тройничного нерва), а также от крылонебного узла.

Лобная пазуха иннервируется передним решетчатым нервом. К ней направляется также веточка n. supraorbitalis от n. frontalis (I ветви тройничного нерва).

Придаточные пазухи получают симпатические нервные волокна от plexus caroticus через ganglion sphenopalatinum.

Периферический рецептор обонятельного анализатора начинается с клеток обонятельного эпителия; раздражение проводится по fila olfactoria, которые, прободая ситовидную пластинку, достигают в полости черепа обонятельной луковицы. Полученные клетками луковицы раздражения направляются в подкорковые центры обоняния (через tractus olfactorius et trigonum olfactorium в серое вещество), а затем в пирамидальные клетки коры gyrus hippocampus, через pedunculus septi pellucidi, передний конец которой является, по Феррери, центром обоняния.

Гайморова пазуха - парная воздухоносная полость расположенная вокруг носа. У каждого человека такой орган присутствует в двух «экземплярах» (справа и слева) в верхнечелюстной кости.

Своё название данный парный орган получил от хирурга и анатома Натаниеля Гаймора, который путём исследований в Оксфорде в 1643-м году впервые представил описание заболеваний в этих костных полостях.

Формирование гайморовых пазух у человека происходит ещё в утробе матери, но данный процесс не завершается при рождении: полностью сформированными пустоты считаются уже тогда, как человек миновал период полового созревания.

Поскольку гайморова пазуха расположена в кости, тесно соседствующей и с зубами, и с глазницами, человеку, во избежание серьёзных (иногда - смертельных) ЛОР-заболеваний, важно относиться к работе данного органа крайне внимательно.

Анатомия гайморовой пазухи

Гайморовы пазухи носа находятся внутри тела верхней челюсти и имеют форму неправильной четырехгранной пирамиды. Объем каждой может варьироваться в пределах от 10 до18 кубических сантиметров. Верхнечелюстные пазухи носа у одного человека могут иметь разные размеры.

Внутри они выстланы слизистой оболочкой из мерцательного цилиндрического эпителия, толщина которой составляет около 0,1 мм. Мерцательный эпителий обеспечивает передвижение слизи по кругу к медиальному уголку, где располагается соустье гайморовой пазухи, соединяющее ее со средним носовым ходом.

Строение и расположение

Гайморовы пазухи - располагаются над коренными зубами верхней челюсти: стенка между зубами и полостями настолько тонкая, что возможность повреждения полостей существует даже при стоматологических операциях.

Строение гайморовых пазух достаточно сложное, в каждой из них различают 5 основных стенок:

• Носовая (медиальная) наиболее важна в клиническом плане. Состоит из костной пластины, постепенно переходящей в слизистую оболочку. В ней есть отверстие, обеспечивающее соединение с носовым ходом.
• Лицевая (передняя) наиболее плотная, покрыта тканями щеки, ее можно ощупать. Располагается в так называемой «собачьей (клыковой) ямке» между нижним краем глазницы и альвеолярным отростком челюсти.
• Глазничная (верхняя) самая тонкая, в ее толще расположено сплетение венозных сосудов и подглазничный нерв, что может провоцировать осложнения на оболочку мозга и глаза.
• Задняя стенка толстая, имеет выход к крылонебному узлу, верхнечелюстной артерии и верхнечелюстному нерву. В здоровом состоянии, гайморова пазуха соединяется с носовой полостью своей задней стенкой: из внутренней поверхности верхнечелюстной кости открывается отверстие в нос. При нормальных условиях это отверстие, как и вся полость, заполнены циркулирующим воздухом.
• Нижней стенкой (дном) является альвеолярный отросток, чаще всего находящийся на уровне носа. Если же дно располагается ниже, то возможно выступание корней зубов внутрь стенок гайморовой пазухи. Из-за того, что нижняя стенка органа является в сравнении с верхней более тонкой, вероятность возникновения воспалений в этой её части является повышенной.

Сама по себе анатомия гайморовой пазухи не отличается сложностью органических механизмов. Внутренняя стенка костных пустот покрыта особой слизистой оболочкой, для которой характерна тонкость. Реснички эпителия этой слизистой выполняют транспортирующую функцию: образовывающаяся слизь двигается с донной части к носовой полости.

Функции органа

Разбираясь, что такое гайморова пазуха, какие она выполняет функции, учёные традиционно разделяются во мнениях. Роль синусов (пазух) еще до конца не выяснена. Современная медицина до сих пор не может дать единого ответа на столь важный вопрос. Вероятно, это связано с тем, что данные пустоты выполняют одновременно несколько важных функций:

• Секреторная (обеспечение слизью), защитная, всасывающая. Бокаловидные клетки, содержащиеся в слизистой оболочке этих полостей, вырабатывают слизь. Мерцательный эпителий, которым покрыта изнутри каждая верхнечелюстная пазуха, при помощи строго определенного ритмичного движения ресничек передвигают слизь, гной или чужеродные частицы в носоглотку через соустье. Длина ресничек 5-7 мкм, скорость – около 250 циклов в минуту. Слизь при этом движется со скоростью от 5 до 15 миллиметров в минуту.
• Двигательная функция мерцательного эпителия зависит от уровня pH секрета (норма – не выше 7-8) и температуры воздуха (не ниже 17 градусов). При превышении данных показателей деятельность ресничек замедляется. Нарушение аэрации и дренирования приводят к возникновению патологических процессов в синусах.

Соустье — это отверстие длиной около 5 мм овальной или круглой формы, покрытое слизистой оболочкой с малым количеством сосудов и нервных окончаний. Реснички в соустье постоянно двигают секрет в сторону выхода. При нормальной работе ресничек и ходе достаточной ширины слизь не накапливается в синусах даже при наличии респираторного заболевания. Диаметр отверстия соустья способен уменьшаться и увеличиваться. Расширение происходит из-за отека слизистой легкой и средней степени.

• Рефлекторная.
• Участвует в обонятельном процессе.
• Дренажная и вентиляционная. Синусы способны нормально функционировать только при наличии постоянного дренирования и аэрации. Проходящий через проход воздушный поток формирует воздухообмен в пазухах, при этом анатомия синусов такова, что в момент вдоха воздух в них не попадает.
• Структурная. Поскольку передние отделы черепа человека относятся к группе самых объёмных частей, такие пустоты значительно облегчают их вес, снижают массу верхней челюсти человека: кубический объём полостей иногда может достигать 30 сантиметров. Кроме того, кость лицевого черепа также связана с развитием лицевой мускулатуры, ведь именно к ней прикрепляются данные мышцы - пазухи могут придавать данной кости особую форму;
• Звуковая (резонаторная). Участвует в формировании речи, считается, что благодаря данным полостям голосовой резонанс получает усиление;
• Защитная. Медики полагают, что они также выполняют защитную для глазных яблок и корней зубов функцию: поскольку данные органы считаются чувствительными ко внешнему воздействию структурами, быстрые температурные колебания, которые имели бы место быть при выдохах и вдохах без данных пустот, могли бы вывести из строя работу этих органов. Фактически, полости стабилизируют температуру воздуха. Таким образом, в гайморовых пазухах строение подчинено обеспечению носового дыхания. Пониженное давление в пустотах при вдохе и расположение соустья позволяют нагретому и увлажненному воздуху из синусов попадать во вдыхаемый воздух и согревать его. На выдохе за счет изменения давления воздух попадает в физиологические пустоты, происходит их пневматизация.
• Барорецепторная. Пазухи относятся к дополнительному органу чувств, который способен реагировать на давление среды, регулирует внутриносовое давление;
• Буферная. Считается, что орган также служит неким буфером при механических повреждениях (ударах, прочих травмах) лицевой кости.

Главная задача пазух, таким образом, кроется в защитной функции: благодаря этому органу происходит нагревание и увлажнение воздуха, который вдыхает человек.

В свою очередь, при возникновении воспалительного процесса данная слизь может застаиваться в одной или обеих полостях, что при отсутствии лечения приведет к разным видам гайморита, опухоли, кисты. Также воспалительный процесс может возникнуть и при попадании в пазуху инородного тела.

Болезни гайморовых пазух

Ввиду анатомического строения этих барорецепторных полостей существует вероятность бессимптомного развития такой распространённой болезни, как гайморит, поэтому профилактические меры не бывают лишними.

Если на этапе от утробного до окончательного развития этого органа не возникало каких-либо аномалий, а сама работа и структура полостей не была нарушена под воздействием каких-либо заболеваний, то гайморова пазуха открывается прямо в носовую полость со стороны внутренней части данных полостных образований.

Постоянно расширенное отверстие соустья может стать причиной развития кисты из-за попадания струи воздуха в одну и ту-же точку.

Предпосылки сужения хода могут быть такие:

• сильный отек вследствие вирусного заболевания;
• наличие полипов, опухолей и различных патологий;
• врожденные особенности организма человека (к примеру, узкая от природы выемка).

Суженный ход не обеспечивает быстрый отвод слизи, которая застаивается внутри. При этом начинается воспаление, быстро размножаются болезнетворные микробы и образуется гной, что свидетельствует о развитии гайморита.

Гайморит представляет собой воспаление верхнечелюстных придаточных полостей, чаще всего, вследствие инфекции, попавшей в них через кровь или при дыхании. Однако причин возникновения недуга можно выявить гораздо больше.

Основными из них являются:

• недолеченный или плохо вылеченный ринит (насморк);
• инфицирование носоглотки болезнетворными бактериями и вирусами;
• перенесенные болезни (ОРВИ, грипп), запущенная простуда;
• травмирование стенки верхнечелюстной пазухи;
• длительное находжение в помещении с теплым и сухим воздухом, а также на химически вредном производстве;
• плохая гигиена рта, особенно зубов;
• переохлаждение организма, сквозняки;
• ослабленный иммунитет;
• нарушение секреторной функции желез;
• нарушенная анатомия (искривление) носовой перегородки;
• разрастание полипов и аденоидов;
• аллергические реакции;
• тяжелые недуги (новообразования, грибок слизистой, туберкулез).

Предпосылкой развития синусита часто бывает длительное использование пациентом капель с сосудосуживающим эффектом, предназначенных для лечения насморка.

Симптомы и виды болезни

В зависимости от локализации воспалительного процесса синусит бывает правосторонним, левосторонним или двусторонним. Состояние пациента постепенно ухудшается, особенно в вечернее время. Основные признаки недуга:

• выделения из носовых ходов, в которых присутствует слизь и гной;
• чувство давления в районе переносицы, усиливающееся при наклоне головы;
• заложенность носа, полная или поочередно левой и правой сторон;
• ухудшение памяти и плохой сон;
• высокая температура при острой форме (до 39-40 градусов), озноб;
• недомогание, слабость, вялость, быстрая утомляемость, резкое снижение работоспособности;
• боль в носу, переходящая на лоб, виски, глазницы, десны, со временем охватывает всю голову;
• затрудненное дыхание;
• изменения голоса (гнусавость).

При синусите чаще всего наблюдаются обильные выделения из носа. Это связано с тем, что в носовых полостях накапливается слизь, кровяные сгустки и гной. В зависимости от цвета выделений, специалисты различают основные стадии развития болезни:

• белые – начальная стадия или стадия выздоровления (при густой консистенции);
• зеленые – наличие острого воспаления в синусах;
• желтые – в секрете присутствует гной, это острая форма недуга, требующая вмешательства отоларинголога. Самой тяжелой считается ситуация, при которой в секрете наличествуют сгустки и прожилки крови. Гайморовы пазухи расположены вблизи жизненно важных органов, поэтому при запущенной болезни возможны серьезные осложнения.

В зависимости от причины заболевания различают такие виды синуситов:

• Риногенный возникает после плохо пролеченных вирусных инфекций, гриппа, насморка. Наиболее распространенный вид гайморита (свыше 60% всех случаев).
• Полипозный имеет причиной разрастание полипов в носовом ходу, в результате чего нарушается естественная анатомия полости и развивается заложенность.
• Аллергический появляется на фоне воздействия агрессивных внешних факторов, вызывающих сильный ответ организма, в основном имеет сезонный характер с обострениями в весенние и осенние месяцы.
• Одонтогенный проявляется на фоне воспалительных процессов в придаточных полостях, вызванных стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой. Частая причина – болезни зубов и несоблюдение гигиены полости рта.

Диагностика и лечение гайморита

Для определения причин возникновения и стадии развития недуга отоларинголог осматривает носовые ходы. Для получения более полной клинической картины проводится рентгеноскопия или компьютерная томография полостей.

При консервативной терапии синусита комбинируются общие и местные методы, направленные на подавление болезнетворной микрофлоры, очищение и санацию органа:

• Капли и спреи. Они дают сосудосуживающий эффект (Галазолин, Нафтизин, Ксилометазолин), также могут содержать вспомогательные вещества антигистаминного свойства (Виброцил, Цетиризин) или местные антибиотики (Биопарокс, Полидекс).
• Антисептики в виде капель и растворов для промывания обеспечивают отток секрета и очищение носовых ходов (Мирамистин, Диоксидин, Проторгол, Фурацилин, Хлоргексидин). Необходимо прислушиваться к рекомендациям врача, поскольку многие из них имеют противопоказания для детей или беременных женщин.
• Антибиотики. Чаще всего применяются препараты группы пенициллинов (Флемоклав, Амоксиклав), цефалоспорины (Цефиксим, Панцеф), макролиды (Кларитромицин, Азитромицин).

Если медикаментозное лечение не дает должного эффекта или соустье полностью закупорено, врач может прибегнуть к проколу стенки синуса.

При пункции шприцом откачивается накопившийся экссудат, промывается полость и в нее вводятся противовоспалительные препараты и антибиотики. Прокол позволяет вылечить в более сжатые сроки. Также в современной медицине применяются специальные ЯМИК катетеры и метод баллонной синусопластики, позволяющие избежать пункции.

Несвоевременное лечение гайморита может привести к серьезным осложнениям – менингиту, воспалению зрительного нерва, остеомиелиту лицевых костей.

Очищение синусов в домашних условиях

Дополнительным к медикаментозному средством терапии может быть применение народных методов лечения. Очистить пораженные полости можно, применяя такие рецепты:

• Промывание раствором морской соли (не более 1 чайной ложки на пол-литра кипяченой воды). Наклонив голову, следует вливать раствор в ноздрю при помощи чайничка или шприца без иглы, не создавая сильного давления. Вода должна вытекать через другую ноздрю.
• После промывания рекомендуется закапать в каждую ноздрю по 2 капли эфирного масла туи. Эту процедуру нужно повторять трижды в день на протяжении двух недель.
• 20% спиртовая настойка прополиса смешивается с растительным маслом (1:1) и закапывается в каждую ноздрю.
• Облепиховое масло капается в ноздри или используется при ингаляциях (10 капель на кастрюлю кипятка, дышать 10-15 минут).

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) - парная и наиболее крупная из придаточных пазух полости носа. Форма и величина ее зависят от многих факторов, в первую очередь от степени развития верхней челюсти.

Медиальная стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Такие взаимоотношения важны для понимания возмож- ности затруднения оттока патологической жидкости при гайморитах, так как канал, соединяющий полость пазухи и полость носа, открывается в области среднего носового хода и располагается выше ее дна. Кроме того, нижняя часть внутренней ее стенки может быть использована для осуществления доступа в пазуху с целью ее дренирования. Необходимо также отметить возможность наличия дополнительных естественных отверстий на этой стенке; чаще всего они располагаются кзади от постоянного.

Передненаружная стенка несколько вдавлена в месте расположения клыковой ямки. Внутри этой стенки расположены передние альвеолярные канальцы, идущие от подглазничного канала к корням передних зубов, через которые проходят сосуды и нервы к их корням.

Верхняя стенка очень тонкая, одновременно она является нижней стенкой глазницы и содержит в своем переднем отделе нижнеглаз- ничный канал с одноименными сосудами и нервом. Иногда канал не имеет нижней стенки, и тогда нерв отделен от полости пазухи лишь надкостницей. Этим объясняется невралгия тройничного нерва при

патологических процессах в пазухе. Стенка не является препятствием для распространения воспалительных процессов из полости пазухи на клетчатку глазницы.

Нижняя стенка (дно) пазухи имеет различную толщину. Иногда между корнями зубов и полостью пазухи может отсутствовать костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и слизистая оболочка. Такое близкое расположение создает возможность перехода воспалительных процессов с верхушки зуба и окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи.

Дно пазухи соответствует расположению корней второго малого коренного зуба, первого и второго больших коренных зубов. Реже кпереди дно простирается до уровня первого малого коренного зуба и клыка, а кзади - до корней третьего большого коренного зуба.

Рис. 10.18. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой. 1 - верхнечелюстная расщелина; 2 - крыловидно-нёбная ямка; 3 - верхнечелюстная пазуха; 4 - корни зубов; 5 - глазница; 6 - лобная пазуха

Задненаружная стенка на большей площади представляет собой компактную кость. В местах перехода в скуловой и альвеолярный отростки содержит губчатое вещество. В ее толще проходят задние альвеолярные канальцы, от которых отходят ответвления, соединяющиеся с передними и средними одноименными канальцами.

Лобная пазуха (sinus frontalis) парная (рис. 10.19). Правая отделена от левой перегородкой, расположенной примерно по срединной линии. Положение пазух соответствует надбровным дугам. Они имеют вид трехгранных пирамид с основанием, направленным вниз. Формирование пазух происходит в возрасте от 5 до 20 лет. Вверх пазухи распространяются за надбровные дуги, кнаружи - до наружной трети верхнего края глазницы или до надглазничной вырезки, вниз опускаются в носовой отдел кости. Передняя стенка пазух представлена надбровным бугром, задняя относительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела - часть полости носа, внутренняя стенка является перегородкой, отделяющей пазухи друг от друга. Верхняя и наружная стенки отсутствуют, так как передняя и задняя стенки сходятся под острым углом. У небольшой части людей лобные пазухи отсутствуют. Возможно отсутствие перегородки, разделяющей правую и левую лобные пазухи.

Рис. 10.19. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - лобная пазуха; 2 - лабиринт решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха

Они открываются в средний носовой ход впереди отверстия верхнечелюстной пазухи каналом длиной до 5 мм. Иногда лобные пазухи могут открываться в верхнечелюстные пазухи.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заложена в теле клиновидной кости и разделена перегородкой на две сообщающиеся полости. Она развивается в возрасте от 2 до 20 лет, чрезвычайно вариабельна по форме и величине. Размеры правой и левой половин пазухи различны. Открывается в средний носовой ход. Иногда пазуха может отсутствовать.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) представлены ячейками соответственно уровню верхней и средней носовых раковин и составляют верхнюю часть боковой стенки полости носа. Ячейки сообщаются друг с другом. С наружной стороны они отграничены от глазницы очень тонкой костной пластинкой. При ее повреждении воздух может попадать в клетчатку глазницы, что может привести к экзофтальму. Сверху ячейки отграничены перегородкой от передней черепной ямки. Передняя и средняя группы ячеек открываются в средний носовой ход, задняя - в верхний носовой ход.

ОБЛАСТЬ РТА

Область рта (regio oris) состоит из полости рта и ее стенок. Топографически она расположена между дном полости носа и до подъязычной кости, кзади распространяется до передней стенки глотки.

Границы области рта: сверху - горизонтальная линия, проведенная через основание перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по надподбородочной складке, с боков соответствуют носогубным складкам.

Губы

Границы губ. Верхняя губа имеет верхней своей границей основание перегородки носа и носогубную борозду. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде продолжения носогубной складки располагается губно-краевая борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.

Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками (комиссурами).

Губы состоят из трех частей: кожной, промежуточной и слизистой. Кожа губ несколько уплотнена, содержит придатки в виде сальных и потовых желез, волосяных фолликулов.

Промежуточная часть имеет красную кайму - область, в которой через неороговевающий эпителий просвечивает венозная сеть. На верхней губе эта область отграничена от кожи линией, которая носит название «лука Купидона». В этой части губы сохраняются лишь сальные железы. У новорожденных эта часть губ покрыта большим количеством сосочков.

Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия полости рта, содержит слюнные губные железы. У грудных детей слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки выражены более отчетливо.

Чувствительная иннервация осуществляется верхними губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными нервами (из подбородочного нерва), а в области углов рта - ветвями щечного нерва.

Форма и величина губ значительно варьируют. Верхняя губа обычно выстоит вперед и прикрывает нижнюю. Значительное увеличение губ носит название macrocheylia, сильное уменьшение - microchylia, выпяченные губы - prochylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие губы - epistocheylia.

Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная часть губ образована круговой мышцей рта (m.orbicularis oris), которая состоит из двух частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей. Губная часть сформирована циркулярно расположенными волокнами (сфинктером), лицевая - переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела черепа.

К мышцам, определяющим положение и форму губ, относятся:

Мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (mm. levator labii superuiores et alae nasi);

Мышцы, поднимающие угол рта (mm. levator anguli oris);

Малые скуловые мышцы (mm. zygomatici mino);

Большие скуловые мышцы (mm. zygomatici major);

Мышцы, опускающие нижнюю губу (mm. depressor labii inferiores);

Мышцы, опускающие угол рта (mm. depressor anguli oris);

Подбородочная мышца (m. mentalis);

Мышца смеха (m. risorius);

Резцовые мышцы верхние и нижние (mm. incisivi superior et inferuior);

Щечные мышцы (mm. вuccinator).

Иннервируются мышцы веточками лицевого нерва.

Через мышечные промежутки подслизистая основа губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой.

Вдоль свободного края в подслизистом слое расположены верхние и нижние губные сосуды (aa., vv. labiales superiores et inferiores). Артерии являются ветвями лицевых артерий, а вены впадают в лицевые вены. Как артериальные, так и венозные сосуды анастомозируют друг с другом, формируя околоротовые сосудистые круги. Дополнительный приток крови осуществляется из ветвей подглазничной (a. infraorbitalis; из верхнечелюстной артерии), подбородочной артерии (a.mentalis; из нижней альвеолярной) и поперечной артерии лица (a.transversa faciei; из поверхностной височной артерии).

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные, подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфоузлы.

Полость рта

При закрытом рте полость рта делится альвеолярными отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие полости рта и задний - собственно полость рта.

Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и зубами. Объем преддверия может быть увеличен за счет выраженной растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с собственно полостью рта осуществляется через межзубные промежутки и щелевидные пространства позади третьих больших коренных зубов.

В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне первоговторого верхних больших коренных зубов открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.

Слизистая оболочка губ подвижна за счет рыхлой подслизистой ткани, содержащей большое количество слизистых желез. С губ в боковых отделах слизистая оболочка переходит в слизистую оболочку щек, а вверху и внизу заворачивается на десны. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены складки, образованные слизистой оболочкой, - уздечки.

Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях полость рта представляет из себя щелевидное пространство, расположенное между спинкой языка и сводом мягкого нёба.

Переднебоковая стенка образована альвеолярными отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках расположены ячейки

корней зубов. Соответственно ячейкам на наружной поверхности отростков контурируют валики, покрытые слизистой оболочкой. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, кроме того, она охватывает и шейки зубов. Позади задних больших коренных зубов располагается складка слизистой оболочки, соответствующая связке lig. sphenomandibulare, служащая ориентиром для проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.

Верхняя стенка образована твердым нёбом (рис. 10.20). Она вогнута в переднезаднем и боковых направлениях. Костную основу твердого нёба составляют нёбные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки нёбных костей. Степень вогнутости зависит от высоты альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного телосложения - более плоский. У новорожденных нёбо обычно плоское. Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и роста

Рис. 10.20. Твердое и мягкое небо (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): а - покрытые слизистой оболочкой: 1 - резцовый сосочек; 2 - поперечные нёбные складки; 3 - нёбный шов; 4 - устья нёбных желез; 5 - нёбная миндалина; 6 - язычок. б - после снятия слизистой оболочки: 1 - нёбные железы; 2 - нёбно-глоточная мышца; 3 - нёбно-язычная мышца; 4 - язычковая мышца; 5 - нёбная миндалина; 6 - мышца, поднимающая мягкое нёбо; 7 - нёбные артерии

зубов. В пожилом и старческом возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного отростка и уплощение свода твердого нёба.

У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С возрастом про- слойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45 годам костное сращение шва нёба заканчивается и место соединения отростков приобретет определенный рельеф: вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва посередине нёба заметен выступ - нёбный валик (torus palatinus). Иногда валик может располагаться справа или слева от средней линии. Наличие резко выраженного нёбного валика затрудняет протезирование верхней челюсти.

При недоразвитии нёбных отростков между ними остается диастаз, характерный для врожденного порока («волчья пасть»).

Нёбные отростки верхней челюсти, в свою очередь, срастаются с горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя поперечный костный шов.

Толщина слизистой оболочки различна. В латеральных отделах она более толстая и истончается к срединной линии. Иногда по срединной линии заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков. В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей. В передних отделах в подслизистом слое находится жировая ткань, а в задних отделах - скопления слизистых желез.

На слизистой оболочке виден ряд возвышений. У переднего конца продольного шва вблизи центральных резцов хорошо виден резцовый сосочек (papilla incisiva), который соответствует расположенной здесь резцовой ямке (fossa incism). В этой ямке открываются резцовые каналы (canales incisivi), в которых проходят носонёбные нервы (nn. nasopalatini). Здесь производят местную анестезию с целью обезболивания переднего отдела нёба (рис. 10.21).

В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут поперечные нёбные складки (plicae palatinae transversae) в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у стариков могут исчезать. На уровне третьих больших коренных зубов на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят большие нёбные артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. palatini majores), а кзади от них - проекции малых нёбных отверстий большого

нёбного канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные сосуды и нервы (aa., vv., nn. palatini minores). У некоторых людей происходит смещение проекции большого нёбного отверстия к уровню 2-го или 1-го большого коренного зуба, что важно учитывать при проведении местного обезболивания и хирургических вмешательств. Венозные сосуды отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены подслизистого сплетения носа (через анастомоз с передними венами носа в области резцового отверстия).

Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам, расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.

Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь своим свободным краем с корнем языка, составляя, таким образом, заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого нёба оно приподнимается и формирует зев, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц долихоморфного телосложения оно опускается более вертикально. У новорожденных мягкое нёбо состоит из двух половин, срастающихся после рожде- ния, и расположено горизонтально.

Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой - нёбным апоневрозом (aponeurosis palatinus) и парными мышцами: мышцей, поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatin), мышцей, напрягающей мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), язычно-нёбной мышцей (m. palatoglossus), глоточно-нёбной мышцей (m.palatopharyngeus), мышцей язычка (m.uvulae). Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому нёбу. Мягкое нёбо имеет форму неправильного четырех- угольника и покрыто слизистой оболочкой.

В подслизистой основе мягкого нёба располагается большое количество слизистых желез. На заднем крае имеется выступ - язычок (uvula palatina), по бокам образуются две дужки: передняя - язычно- нёбная - идет от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная - направляется к боковой стенке глотки. Между дужками расположена миндаликовая ямка, нижняя часть ее углублена и носит название миндаликовой пазухи. В ней располагается нёбная миндалина.

Кровоснабжение мягкого нёба осуществляется малыми и большими нёбными артериями, а также веточками от артерий стенок полости

носа. Венозный отток осуществляется в одноименные вены и далее в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.

Лимфоотток происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется малыми нёбными нервами из глоточного нервного сплетения. Мышцы, напрягающие нёбную занавеску, иннервируются нижнечелюстным нервом.

Рис. 10.21. Кровоснабжение и иннервация нёба (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - резцовое отверстие; 2 - носо-нёбный нерв; 3 - большой нёбный нерв; 4 - большое нёбное отверстие; 5 - малое нёбное отверстие; 6, 7 - малые нёб- ные нервы; 8 - нёбная миндалина; 9 - малые нёбные артерии; 10 - большая нёбная артерия; 11 - анастомоз с артерией перегородки носа

Нижняя стенка (дно) полости рта образована мягкими тканями, расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью (рис. 10.22), а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus). По сторонам от срединной линии выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus), а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки двубрюшных мышц.

Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди, частично по бокам языка, между ним и деснами нижней челюсти. В местах перехода слизистой оболочки образуются ряд складок:

Уздечка языка (frenulum linguae) - вертикальная складка, идет по нижней поверхности языка к дну полости рта;

Рис. 10.22. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,

Топоров Г.Н., 1968):

1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 - непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией, и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной железы

Подъязычные складки (plicae sublinguales) лежат по сторонам от уздечки вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков расположены подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), на которых открываются протоки поднижнечелюстных желез и большие подъязычные протоки.

Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти располагаются протоки мелких резцовых слюнных желез, которые расположены позади резцов под слизистой оболочкой.

Особенностью строения слизистой оболочки является наличие хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой соединительной и жировой ткани. Слизистая оболочка легко собирается в складки.

Под слизистой оболочкой дна полости рта между подлежащими мышцами и анатомическими структурами расположен ряд клетчаточных пространств.

Боковые клетчаточные пространства ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу - челюстноподъязычными мышцами, изнутри - языком, снаружи - нижней челюстью; в них залегают подъязычные железы, окруженные клетчаткой. Эти пространства могут быть местом локализации нагноительных процессов.

Подъязычная слюнная железа обычно имеет овоидную или треугольную форму, дольчатое строение. Приблизительно в 15% случаев встречается нижний отросток железы, проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой.

Большой подъязычный проток начинается вблизи внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек железы (особенно в заднебоковых ее отделах) берут начало малые выводные протоки, которые открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки.

Кровоснабжение железы осуществляется за счет подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в подъязычную вену.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Иннервация происходит за счет поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, а также симпатическими нервами, идущими в адвентиции подъязычной артерии от верхнего шейного узла.

Внутренний межмышечный промежуток непарный, расположен между двумя подбородочно-язычными мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

Наружные межмышечные промежутки парные, расположены между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.

Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит между челюстно-подъязычной и передними брюшками двубрюшных мышц.

Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри - расщеплением второй фасции шеи (собственная фасция, глубокий листок собственной фасции шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстноподъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть местом расположения флегмон.

Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной, лицевой, верхней щитовидной артериями. Отток крови происходит в одноименные вены.

Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.

Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюст- но-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).

Топография зубов

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов представлена в табл. 10.1.

Резцы. Внешне в области коронки резцы напоминают долото (рис. 10.23). Верхние внутренние резцы имеют бульшую по ширине коронку, в то время как наружные - значительно меньшую. Нижние зубы меньше верхних, однако наружные несколько шире внутренних. На язычной поверхности резцов располагается бугорок. Все резцы

Таблица 10.1. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

(по Туру А.Ф., 1955)

однокоренные; корни имеют округлую форму и суживаются к верхушке. Иногда встречается удвоение корня на нижних внутренних резцах; в этом случае выделяют губную и язычные части.

Клыки. Отличительной чертой этих зубов является наличие одиночного длинного корня мощной конусообразной коронки, суживающейся к режущему краю и заканчивающейся заостренным бугорком. На губной поверхности виден продольно расположенный валик, а на язычной поверхности имеется бугорок. Корни сдавлены с боков. Особенностью топографии верхних корней является то, что они могут достигать основания лобного отростка верхней челюсти и подходить к нижнему краю глазницы - глазные зубы. Иногда на нижних клыках выявляется раздвоение корней на язычную и губную части.

Малые коренные зубы. У этих зубов коронка имеет неправильную призматическую форму, на верхней части которой располагается овальная жевательная поверхность. На последней выделяют щечные и язычный бугорки. Корни, как правило, одиночные. Исключение составляет первый верхний малый коренной зуб, у которого корень может быть раздвоенным в различной степени. На верхней челюсти корни несколько сдавлены в переднезаднем направлении, а на поверхностях расположены продольные бороздки. На нижней челюсти корни имеют конусообразную форму.

Большие коренные зубы. Коронки этих зубов наиболее крупные, напоминают куб. Размеры зубов уменьшаются от 6-го к 8-му. Третий большой коренной зуб носит название зуба мудрости. Жевательные

Рис. 10.23. Анатомия и топография зуба в альвеоле (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959)

1, 14 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 2 - канал корня зуба; 3 - компактная пластинка лунки зуба; 4, 11 - периост верхней челюсти; 5, 12 - периост альвеолы; 6 - десна; 7 - дентин; 8 - эмаль зуба; 9 - межглобуллярные промежутки; 10 - пульпа зуба; 13 - периодонт; 15 - отверстие канала корня зуба

поверхности на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти несут на себе по 4 бугорка - 2 щечных и 2 язычных. На нижней челюсти 6-й зуб несет на жевательной поверхности 5 бугорков - 3 щечных и 2 язычных, 7-й зуб имеет 4 бугорка.

Корни на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти тройные, при этом один из них - язычный, а два - щечные. На нижней челюсти корни у этих зубов двойные - передний и задний. Передний корень расположен практически вертикально, задний сдавлен в переднезаднем направлении и наклонен кзади. Зубы на нижней челюсти больше, чем на верхней.

Зубы мудрости часто недоразвиты, имеют самую разнообразную форму и положение. Они по размерам самые меньшие из больших коренных зубов. На жевательной поверхности коронки расположены три бугорка. Корни чаще одиночные короткие конические.

Все зубы, подвергаясь физической нагрузке, стираются в разные сроки. Кроме того, на это влияет еще и вид прикуса.

Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из бассейна верхнечелюстной артерии - верхней задней луночковой, верхней передней луночковой и подглазничной артериями. Зубы нижней челюсти кровоснабжаются ветвями нижней луночковой артерии.

Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам в крыловидное венозное сплетение от верхней челюсти и в позадинижнечелюстную вену или крыловидное сплетение - от нижней.

Иннервация осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) для зубов верхней челюсти (верхние луночковые к большим коренным зубам, средние луночковые к малым коренным зубам и передние луночковые нервы к резцам и клыкам) и нижнечелюстным нервом (n. mandibularis) для зубов нижней челюсти (нижним луночковым нервом).

Отток лимфы от зубов нижней челюсти осуществляется в под- нижнечелюстные, околоушные и заглоточные, а от зубов верхней челюсти - в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Язык

На дне полости рта расположен язык (lingua). Различают неподвижную его часть - корень языка (radix linguae), расположенную горизонтально, свободную часть - тело (corpus linguae) и верхушку (apex lin- guae). Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой альвеолярного отростка нижней челюсти. Границей между корнем и телом языка является V-образная линия, образованная сосочками,

окруженными валом. Язык имеет две поверхности - выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю. Их разделяют края языка.

От кончика языка до слепого отверстия (остатка редуцированного щито-язычного протока - зачатка щитовидной железы) вдоль расположена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная, располага- ется от слепого отверстия в стороны поперек языка.

На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагиттальной плоскости складка - уздечка языка (рис. 10.24). Под слизистой

Рис. 10.24. Нижняя поверхность языка (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - язычная железа; 2 - край срезанной слизистой оболочки; 3 - шилоязычная мышца; 4 - подбородочно-язычная мышца; 5 - глубокая артерия языка; 6 - язычный нерв; 7 - нижняя продольная мышца; 8 - поднижнечелюстной проток; 9 - подъязычная железа; 10 - подъязычный сосочек; 11 - подъязычная складка; 12 - язычная уздечка; 13 - бахромчатая складка

оболочкой дна полости рта контурируют валики, соответствующие расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычнонадгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления, в которые обычно попадают инородные тела.

Обращает на себя внимание плотное сращение слизистой оболочки языка с подлежащими тканями. Железы прилежат к подъязычно- язычной и подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности тела нижней челюсти.

Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно-надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника.

В слизистой оболочке корня языка кзади от пограничной борозды находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в своей совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова.

Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую в бассейн внутренней яремной вены.

Лимфоотток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация мышц языка происходит за счет подъязычного нерва, слизистой оболочки в передних 2/3 - язычным (из нижнечелюстного), а задней 1/3 - языкоглоточным нервом, а участка корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним гортанным (из блуждающего). В составе барабанной струны (из промежуточного нерва) нервные волокна направляются к вкусовым почкам грибовидных и листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного нерва - к вкусовым почкам желобовидных сосочков.

Термином «зев» обозначается пространство, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. С боков оно отграничено нёбными дужками, снизу - корнем языка, сверху - мягким нёбом. В основании дужек заложены мышцы - нёбно-язычная и нёбно- глоточная. В момент сокращения первой размеры зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются гортаноглотка и гортань.

Между дужками расположены миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Область дна ямки сформирована за счет боковой стенки глотки. Вверху над миндалинами дужки сходятся друг с другом. Так формируется надминдаликовая ямка.

Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной). Венозный отток происходит в крыловидное венозное сплетение. Лимфоотток направляется к поднижнечелюстным, околоушным и заглоточным узлам. Иннервируют миндалину веточки языкоглоточного, язычного, блуждающего нервов, пограничного симпатического ствола и крылонёб- ного узла.

Глоточные миндалины входят в состав лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова. Кроме них его формируют непарные язычная миндалина, расположенная в корне языка, глоточная миндалина, находящаяся на задней стенке глотки (выражена лишь в детском возрасте) и две трубные миндалины, лежащие вблизи носоглоточных отверстий евстахиевой трубы.

Околоносовые пазухи представляют собой пустоты, заполненные воздухом, которые располагаются в костях лицевого черепа. Они имеют некие протоки в носовую полость. Всего у человека выделяют 4 группы полостей, гайморовы и лобные полости расположены симметрично, то есть по обеим сторонам носа. Их внутренняя поверхность выстилается эпителием с некими клетками, которые имеют возможность производить слизистое содержимое. Слизь подобного рода при помощи ресничек продвигается к протокам и вымещается.

Околоносовые пазухи окружают нос человека со всех сторон, они представлены в виде полостей, к которым относят и гайморовы. По месту локализации их именуют верхнечелюстными пазухами носа, а свое первое название они получили в честь английского медика, впервые описавшего болезнь гайморит. Во внутренних частях таких полостей находятся сосуды и нервные окончания. Подобные составляющие вымещаются в носовую полость при помощи соустья.

Особенности строения верхнечелюстной пазухи

Гайморовы пазухи формируются намного раньше, нежели воздухоносные полости, располагающиеся в лицевой части черепа. У грудных детей они имеют вид некоторых ямочек малых размеров. Процесс их формирования полностью завершается к 12-14 годам.

Интересно знать, что у людей преклонного возраста часто происходит распадение костных тканей, и именно поэтому верхнечелюстная пазуха у них увеличивается.

Анатомически строение гайморовых пазух выглядит следующим образом. Они совмещаются с носовой полостью посредством соединительного канала узкой формы, который получил название соустье. Анатомическая особенность их строения заключается в том, что в спокойном состоянии они заполняются кислородом и пневмотизируются. Внутри эти выемки состоят из тонких слизистых оболочек, на которых расположено некоторое количество нервных сплетений и эластичных образований. Именно потому , локализующееся в носовых полостях, достаточно часто протекает в скрытой форме, и только потом появляются выраженные симптомы.

Гайморовы пазухи состоят из верхних, внешних, внутренних, передних и задних стенок. Для каждой из них присущи индивидуальные характеристики. Стоит отметить то, что заметить проявление заболевания можно самостоятельно, но предпринимать какие-либо действия, направленные на лечение, не стоит. Самолечение – достаточно опасное занятие, которое часто становится причиной отрицательных последствий. Человек должен обратиться к специалисту, который подберет лечение.

Соустье и его строение

Данная часть носа отвечает за вольную циркуляцию воздуха внутри полости. Соустье верхнечелюстных пазух располагается в их задних стенках. Ему присуща круглая либо овальная форма. Размер соустья от 3-5 миллиметров. Оно покрыто слизистыми оболочками, в которых находится минимум окончаний нервов и сосудов.

Соустье имеет особенность расширяться и сужаться. Оно увеличивается по причине оттока слизи, которая защищает его. Спровоцировать сужение соустья могут следующие причины:

• вирусные и инфекционные заболевания;
• особенности строения организма;
• различные патологии верхних дыхательных путей.

В соустье расположено множество мелких частичек, именуемых ресничками, которые постоянно находятся в движении и продвигают скопившуюся слизь к выходу. В случае если соустье имеет значимый диаметр, слизистое содержимое, как правило, не успевает скапливаться. Эвакуация содержимого обеспечивается в таком случае даже в момент вирусных заболеваний.

Смена конфигурации соустья, безусловно, воздействует на развитие заболеваний. Если соустье уменьшается, вырабатываемая слизь скапливается в полости, и затем происходит ее застой. Таким образом создается максимально благоприятная среда для развития и размножения патологических бактерий. Случается , и диагностируют гайморит.

Расширение сосудов также нередко становится причиной патологии, в некоторых случаях возникают кисты. Это случается по причине того, что при каждом вдохе в полость проникает ток прохладного воздуха. Образования подобного рода в большинстве случаев не требуют терапии, но постоянное наблюдение за ними просто необходимо. Главная задача пациента всего лишь состоит в регулярном посещении отоларинголога.

Верхняя и нижняя стенки

Толщина верхних стенок гайморовых пазух не превышает 1,2 мм. Они граничат с глазницей, и именно поэтому воспалительный процесс в такой полости часто оказывает отрицательное влияние на глаза и функцию зрения в целом. Стоит заметить, что последствия в этом случае могут быть самыми непредсказуемыми. На фоне гайморита часто развивается конъюнктивит и остальные, более опасные патологии органов зрения.

Толщина нижней стенки достаточно небольшая, на определенных участках кости она совершенно отсутствует, и проходящие в подобных местах сосуды и нервные окончания отделяются только лишь надкостницей. Именно этот фактор повышает риск возникновения гайморита из-за заболеваний зубов. Это происходит по причине того, что корни зубов верхней челюсти располагаются достаточно близко и не ограждаются.

Внутренняя стенка

Внутреннюю стенку также называют медиальной, располагается она рядом со средним и нижним носовыми ходами. Смежная зона часто бывает соединенной, но при этом достаточно тонкой. Именно через нее часто проводят .

Стенка, присоединяющаяся к нижнему ходу, в большинстве случаев имеет перепончатое строение. В этой области находится отверстие верхнечелюстной пазухи, сквозь которое случается соединение гайморовых пазух и носовых полостей, в случае закупоривания которого формируется воспалительный процесс. Именно поэтому стоит помнить о том, что обычный насморк должен быть поводом для обращения к врачу, потому что длительное самолечение часто становится причиной отрицательных последствий.

Следует заметить, что верхнечелюстная пазуха имеет соустье, длина которого достигает 1 сантиметра. Из-за расположения его в верхнем отделе гайморит приобретает хроническую форму. Это происходит из-за того, что отток жидкости весьма затруднен.

Передняя и задняя стенки

Лицевая стенка верхнечелюстных пазух характеризуется как самая плотная. Ее закрывают ткани щеки, и только она доступна для прощупывания. На ее передней стенке располагается клыковая ямка, ориентир на которую держат при вскрытии нижнечелюстной полости.

Углубление такого рода может иметь различную глубину. В некоторых случаях она достигает значительных размеров и при пункции пазух со стороны нижнего носового хода игла имеет возможность проникать в глазницу или мягкие ткани щеки . Это часто становится причиной гнойных осложнений, потому крайне важно для выполнения манипуляции привлекать только опытного специалиста.

Задняя стенка гайморовых пазух часто прилегает к верхнечелюстному бугру. Обратной стороной она повернута к крылонебной ямке, в которой располагается некое специфическое венозное сплетение. Не стоит забывать о том, что при воспалительных процессах в придаточных пазухах возможно заражение крови.

Гайморова пазуха выполняет важнейшие внутренние и внешние функции. Среди внутренних выделяют вентиляционную и дренажную, среди внешних – барьерную, секреторную и всасывающую.