Системни глюкокортикоиди. Фармакологична група - Глюкокортикостероиди Каква е опасността от пероралното приложение на кортикостероиди

Доцент доктор. L.I. ДАТЧИНА

Огромни натрупани досега; опит в употребата на глюкокортикостероиди (GCS). Поразителният клиничен ефект, мощният противовъзпалителен ефект, изразената имуномодулираща активност на GCS позволява използването им при много заболявания. Излагане на глюкокортикостероиди; върху органи и системи е необходимо за нормалното функциониране на целия организъм като цяло.

РЕГУЛИРАНЕ НА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИД

Основният ендогенен GCS е кортизолът, който се синтезира и секретира от кората на надбъбречната жлеза в отговор на стимулиращото действие на адренокортикотропния хормон (ACTH). Обикновено се отделят около 15-30 mg кортизол дневно. Освобождаването на хормона става на импулси - 8-10 импулса / ден. Нивото на секреция на кортизол не остава постоянно през деня (максималната концентрация в кръвта се достига до 7-8 сутринта, минималната - до полунощ). При стрес (инфекция, операция, хипогликемия) синтезът и секрецията на GCS се увеличава приблизително 10 пъти (до 250 mg / ден).

Регулирането на освобождаването на GCS се контролира от хипоталамо-хипофизарния механизъм. С намаляване на концентрацията на свободен кортизол хипоталамусът отделя корткотропин - освобождаващ фактор, който стимулира освобождаването на адренокортикотропния хормон (кортикотропин) в предната хипофизна жлеза. Адренокортикотропният хормон (ACTH), от своя страна, причинява освобождаването на GCS от кората на надбъбречната жлеза.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Ефектът на глюкокортикостероидните хормони върху клетката се проявява чрез тяхното въздействие върху генетичния апарат на клетката. Основната връзка в действието на глюкокортикостероидите върху клетката е тяхното взаимодействие със специфични рецептори на целевите органи.
GCS са липидни вещества (холестеролни производни) и могат да се разтварят в клетъчните мембрани. Проникването на хормона в клетката е възможно не само в свързана форма (с помощта на протеин-носител), но и пасивно. Стероидните рецептори се намират в цитоплазмата на клетките. Въпреки това, тяхната плътност в различните клетки не е еднаква: от 10 до 100 стероид-чувствителни рецептори, което вероятно определя различната чувствителност на тъканите към GCS. В допълнение, GCS може да има различен тропизъм спрямо GCS. Така ендогенният глюкокортикостероид кортизол се свързва предимно със SCR на цитоплазмената мембрана, докато синтетичният GCS - дексаметазон, в по-голяма степен, се свързва с цитозолния SCR. Броят на глюкокортикостероидните рецептори (GCR) може да варира значително и да се промени по време на терапията с GCS.
Следващата стъпка е преместването на хормоналния рецепторен комплекс (HRC) в клетъчното ядро. Проникването на GRCs в ядрото е възможно след преструктуриране на тяхната структура (активиране), което води до появата в тях на способността да се свързват с компонентите на ядрото.
Активираният GRK се свързва със специфична област на ДНК в ядрото. Комплексът GRK-DNA спомага за увеличаване на синтеза на РНК. Последните проучвания показват, че ефектът на глюкокортикостероидните хормони върху биосинтезата на информационната РНК (иРНК) е основният етап в прилагането на биологичните ефекти на GCS в клетките на целевите органи.

GCS може да има както специфичен стимулиращ ефект, така и инхибиторен ефект върху синтеза на различни РНК. В един и същи орган могат да се появят многопосочни ефекти и вероятно крайният отговор на клетката към хормоналния сигнал зависи от тяхното съотношение. GCS също влияе върху активността на РНК полимеразата. Описана е възможността за взаимодействие на стероидите с нехистонови протеини на хроматина, което води до промяна в тяхната структура. Противовъзпалителният ефект на стероидите се медиира чрез специфични GCRs, променена GSC активност и синтез на РНК и протеини (ядрен път).

ФАРМАКОДИНАМИЧНИ ЕФЕКТИ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

1. Противовъзпалителният ефект на GCS се проявява под формата на антиексудативни и антипролиферативни ефекти.
2. Имуносупресивно действие
3. Антиалергично действие
4. Влияние върху метаболитните процеси

Антиексудативният ефект на GCS o6 се дължи на (таблица № 1):

• Мембранно стабилизиращ ефект и, като следствие, намаляване на пропускливостта на клетъчните и субклетъчните мембрани (митохондриите и лизозомите);
• Намалена пропускливост на съдовата стена, по-специално капиляри и вазоконстрикция в огнището на възпаление. Вазоконстрикцията е специфичен ефект на GCS върху съдовото легло в огнището на възпалението. В същото време ефектът им върху други съдове може да предизвика, напротив, вазодилатация. Механизмът на това действие на GCS не е напълно изяснен, той е свързан с потискане на освобождаването на липидни медиатори и активатори на кининовата система, намаляване на активността на хиалуронидазата;
• Потискане на синтеза на някои цитокини, участващи във възпалителните реакции, както и блокада на синтеза на протеини на цитокиновите рецептори;
• Намаляване на производството на интерлевкини (IL): IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-b и IL-8, тумор некрозис фактор-алфа (TNF-α), гранулоцитни макрофаги колония -стимулиращ фактор (GM-CSF), чрез потискане, транскрипция или скъсяване на полуживота на информационната РНК;
• Инхибиране на миграцията на мастоцити и еозинофили към огнището на възпалението. Известно е, че глюкокортикостероидите намаляват броя на еозинофилите чрез потискане на производството на GM-CSF и IL-5;
• Потискане на дегранулацията на мастоцитите и освобождаване на биологично активни амини (хистамин, серотонин, кинини и простагландини) от мастоцитите;
• Намаляване на интензивността на процесите на производство на енергия в огнището на възпалението;
• Инхибиране на миграцията на неутрофили към огнището на възпалението, нарушаване на тяхната функционална активност (хемотактична и фагоцитна). GCS причинява периферна левкоцитоза както след еднократно назначаване (за 4-6 часа), така и при продължително лечение (на 14-ия ден) с последващо намаляване на нивото на левкоцитите;
• Потискане на миграцията на моноцити чрез забавяне на освобождаването на зрели моноцити от костния мозък и намаляване на тяхната функционална активност.

ПРОТИВ ВЪЗПАЛИТЕЛНО ДЕЙСТВИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Антиексудативен ефект	стабилизиране на клетъчни и субклетъчни мембрани (митохондрии и лизозоми); намаляване на пропускливостта на съдовата стена, по-специално на капилярите; вазоконстрикция на мястото на възпаление; намаляване на освобождаването на биологично активни амини (хистамин, серотонин, кинини и простагландини) от мастоцитите; намаляване на интензивността на процесите на производство на енергия във фокуса на възпалението; инхибиране на миграцията на неутрофили и макрофаги към огнището на възпалението, нарушение на тяхната функционална активност (хемотактична и фагоцитна), периферна левкоцитоза; потискане на миграцията на моноцити, забавяне на освобождаването на зрели моноцити от костния мозък и намаляване на тяхната функционална активност; индукция на синтеза на липомодулин, който блокира фосфолипаза А на клетъчните мембрани, нарушава освобождаването на фосфолипидно-свързана арахидонова киселина и образуването на провъзпалителни простагландини, левкотриени и тромбоксан А2; инхибиране на образуването на левкотриени (левкотриен В4 намалява хемотаксиса на левкоцитите, а левкотриените С4 и D4 (бавно реагиращо вещество) намаляват контрактилната способност на гладката мускулатура, съдовата пропускливост и секрецията на слуз в дихателните пътища); потискане на синтеза на някои провъзпалителни цитокини и блокиране на синтеза на протеини-рецептори на цитокини в тъканите.
Антипролиферативен ефект	свръхналягане на синтеза на нуклеинова киселина; нарушена диференциация на фиброцити от фибробласти; намаляване на функционалната активност на фиброцитите

Понастоящем съществува хипотеза, че в механизма на противовъзпалителното действие на GCS е важна тяхната способност да индуцират синтеза на едни (липомодулин) и да потискат синтеза на други (колаген) протеини в клетките. Медиаторът на противовъзпалителното действие на GCS най-вероятно е липомодулин (макрокортин, липокортин), чийто синтез се осъществява под въздействието на ниски концентрации на тези хормони в различни видове клетки. Липомодулин блокира фосфолипаза А2 на клетъчните мембрани и по този начин пречи на освобождаването на фосфолипидно-свързана арахидонова киселина, която след това се превръща в простагландини, левкотриени и тромбоксан. Последните участват активно в процесите на възпаление. Инхибирането на левкотриен В4 намалява хемотаксиса на левкоцитите, а левкотриен С4 и D4 (бавно реагиращо вещество) намалява контрактилната способност на гладката мускулатура, съдовата пропускливост и секрецията на слуз в дихателните пътища.

Намаляването на производството на цитокини, по-специално IL-1, причинено от GCS, също инхибира активността на фосфолипаза А2 и до голяма степен на циклооксигеназа-2 (COX-2).
Понастоящем азотният монооксид (NO) също се счита за най-важният инициатор на възпалителния отговор. Глюкокортикостероидите намаляват производството на азотен оксид чрез инхибиране на активността на ензима NO синтетаза (NOS), както е показано в експеримент върху моноцити.
Увеличаването на експресията на неутрална ендопептидаза е важно за реализиране на противовъзпалителния ефект на глюкокортикостероидите при неврогенно възпаление. Неутралната ендопептидаза играе роля в разграждането на тахикинин, като последният се освобождава от сетивните нервни окончания. Проучванията показват, че ендопептидазите са отговорни и за разграждането на бронхоконстрикторни пептиди като брадикинин, тахикинин и ендотелин-1.
Антипролиферативният ефект на кортикостероидите е свързан с:

• с тяхното потискане на синтеза на нуклеинови киселини;
• нарушена диференциация на фиброцити от фибробласти;
• намаляване на тяхната функционална активност, което води до инхибиране на процесите на склероза във фокуса на възпалението.

ЕФЕКТ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ИМУННИЯ ОТГОВОР

Ефектът на глюкокортикостероидите върху имунната система се медиира от наличието на специфични глюкокортикоидни рецептори върху лимфоидните клетки. Под въздействието на стероиди броят на лимфоцитите в периферната кръв намалява. Това до голяма степен се дължи на преразпределението на лимфоцитите от кръвта към тъканите, предимно в костния мозък и далака. В този случай кортикостероидите причиняват апоптоза на незрели или активирани Т- и В-лимфоцити. Има гледна точка, че имуносупресивният ефект на глюкокортикостероидите се осъществява чрез контролиране на абсолютния брой лимфоидни клетки и техните субпопулации.
Цитокините играят важна роля в имунните отговори. Ключовият цитокин е IL-2, който участва в индуцирането на имунни отговори, които възникват след взаимодействието на Т-клетка с антиген-представяща клетка. GCS значително намаляват производството на IL-2, което води до намаляване на IL-2-зависимото фосфорилиране на различни протеини. Това води до потискане на Т-клетъчната пролиферация. В допълнение, глюкокортикостероидите потискат активирането на Т-клетките чрез инхибиране на производството на IL-3, IL-4, IL-6 и други цитокини. Тъй като глюкокортикостероидите потискат цитокините, секретирани от други клетки, се наблюдава намаляване на функцията на Т-хелперите, Т-супресорите, цитотоксичните Т-лимфоцити и като цяло имунологичните реакции. Освен това Т-хелперите са по-чувствителни към глюкокортикостероидите от Т-супресорите.
Инхибиторният ефект на GCS върху В клетките е слаб. Умерените и ниски дози кортикостероиди не предизвикват значителни промени в нивото на имуноглобулините в кръвта. Намаляването на съдържанието на имуноглобулини се постига чрез назначаване на високи и много високи дози глюкокортикостероиди (пулсова терапия). Стероидите инхибират активността на системата на комплемента и образуването на фиксирани имунни комплекси.
GCS има изразен ефект върху активността на макрофагите и моноцитите. Като се има предвид, че моноцитите и макрофагите играят значителна роля в развитието на възпалителния процес и участието на други видове клетки в него, очевидно е, че ефектът на GCS върху тяхната миграция, секреция и функционална активност може да бъде решаващ при възпалителния отговор. себе си.
Други ефекти на GCS са свързани с инхибиране на фагоцитозата, освобождаване на пирогенни вещества, намаляване на бактерицидната активност на клетките, инхибиране на секрецията на колагеназа, еластаза и плазминогенни активатори, нарушение на освобождаването на макрофагни фактори, които причиняват образуване на слуз.
Основните имуносупресивни ефекти на GCS са показани в Таблица 2.

ИМУНОДЕПРЕСИВЕН ЕФЕКТ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Механизми, залегнали в основата на този ефект

Имуносупресивен ефект

намаляване на броя на лимфоцитите в периферната кръв (лимфопения), поради преминаването на циркулиращи лимфоцити (главно Т клетки) към лимфоидната тъкан, вероятно тяхното натрупване в костния мозък; повишена апоптоза на незрели или активирани Т- и В-лимфоцити; потискане на Т-клетъчната пролиферация; намалена функция на Т-хелпери, Т-супресори, цитотоксични Т-лимфоцити; инхибиране на активността на системата на комплемента; инхибиране на образуването на фиксирани имунни комплекси; намаляване на нивото на имуноглобулините (високи дози глюкокортикоиди); инхибиране на реакции на свръхчувствителност от забавен тип (алергични реакции тип IV), по-специално туберкулинов тест; нарушение на сътрудничеството между Т- и В-лимфоцитите; нарушение на синтеза на имуноглобулини и антитела, включително автоантитела; намаляване на броя на моноцитите в съдовото легло.

В имунния възпалителен процес, както и в развитието на реакция на стрес, системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора играе значителна роля. Много цитокини стимулират функционалната система хипоталамус-хипофиза-надбъбречни жлези.

ВЛИЯНИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ОБМЕНА НА ТЪКАНИТЕ

Ефектът на GCS върху въглехидратния метаболизъм е да стимулира процесите на гликонеогенеза, т.е. синтез на гликоген от продукти на протеиновия и азотния метаболизъм. В същото време скоростта на използване на глюкозата от тъканите се нарушава поради намаляване на проникването й в клетката. В резултат на това редица пациенти могат да получат преходна хипергликемия и глюкозурия. Продължителната хипергликемия води до изчерпване на островния апарат на панкреаса и развитие на "стероиден" захарен диабет.
Ефектът на GCS върху протеиновия метаболизъм се проявява чрез повишено разграждане на протеини в повечето органи и тъкани и предимно в мускулната тъкан. Последствието от това е повишаване на съдържанието на свободни аминокиселини и продукти на азотния метаболизъм в кръвната плазма. В бъдеще продуктите на протеиновия и азотния метаболизъм се използват в процесите на гликонеогенеза.
Разграждането на протеините в мускулната тъкан причинява измършаване, мускулна атрофия, мускулна слабост, нарушен растеж на хрущялната и костната тъкан. Потискането на протеиновия синтез в костния матрикс на прешлените води до забавяне на формирането на скелета при децата. Дистрофичните процеси, протичащи в други тъкани, са придружени от развитие на "стероидни" язви, миокардни дистрофии, атрофия на кожата (стрии).
Засилването на процесите на протеинов катаболизъм се наблюдава при използването на средни терапевтични дози GCS. Използването на ниски дози GCS, напротив, стимулира синтеза на албумин в черния дроб от свободни аминокиселини в кръвната плазма. Това е особено важно при пациенти с нарушена белтъчно-синтетична чернодробна функция.
Ефектът на GCS върху метаболизма на мазнините се проявява под формата на тяхното липолитическо и в същото време липогенетично действие. Липолитичният ефект се наблюдава в подкожната мастна тъкан на ръцете и краката, липогенетичният ефект се проявява с преобладаващо отлагане на мазнини в предната коремна стена, междулопатката, по лицето и шията. Този процес е най-силно изразен при продължителна употреба на GCS, води до промяна във външния вид на пациентите и е описан в литературата като кушингоиден (лунно лице, затлъстяване на хипофизата, нарушен глюкозен толеранс и др.). Действието на GCS се проявява чрез повишаване на съдържанието на холестерол и липопротеини в кръвния серум. GCS ускоряват превръщането на въглехидратите в мазнини, което също допринася за развитието на затлъстяване.
Ефектът на GCS върху водно-минералния метаболизъм се свързва, от една страна, с потискането на секрецията на антидиуретичен хормон, което е придружено от повишаване на скоростта на гломерулна филтрация, освобождаване на натрий и вода от тялото. В същото време при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност GCS може да стимулира синтеза на алдостерон, което води до задържане на натрий и течности и увеличаване на едематозния синдром. Разграждането на протеина в тъканите е придружено от повишаване на калия и калция в кръвната плазма. Постепенно развиващата се хипокалигистия допринася за засилването на дистрофичните процеси в тъканите и преди всичко в сърдечния мускул, което може да бъде причина за сърдечни аритмии, кардиалгия и да доведе до увеличаване на тежестта на сърдечната недостатъчност. GCS инхибират абсорбцията на калций в червата, увеличават екскрецията му с урината. В резултат на това се увеличава освобождаването на калций от костната тъкан, което допринася за образуването на "стероидна" остеопороза. Хиперкалциурия и в същото време повишаване на съдържанието на урея, пикочна киселина в урината води при редица пациенти, които приемат GCS за дълго време, до развитие на уринокисела диатеза, обостряне на подагра. Дефицитът на калций в костите може да допринесе за появата на патологични костни фрактури при деца и възрастни хора.
Ефектът на GCS върху процесите на тъканен метаболизъм е представен в таблица № 3.

ВЛИЯНИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ПРОЦЕСИТЕ НА ТЪКАНЕН ОБМЕН

Видове обмен
върху въглехидратния метаболизъм	стимулиране на процесите на гликонеогенеза; нарушение на скоростта на използване на глюкозата от тъканите; преходна хипергликемия и глюкозурия изчерпване на островния апарат на панкреаса.
за протеиновия метаболизъм	повишено разграждане на протеини; повишаване на съдържанието на свободни аминокиселини и продукти на азотния метаболизъм в кръвната плазма; стимулиране на процесите на гликонеогенеза; стимулиране синтеза на албумин в черния дроб и свободни плазмени аминокиселини.
върху метаболизма на мазнините	липолитичен ефект в подкожната тъкан на ръцете; липогенетично действие с преобладаващо отлагане на мазнини в предната коремна стена, междулопатичната област, по лицето и шията; повишаване на съдържанието на холестерол и липопротеини в кръвната плазма; ускоряване на процеса на превръщане на въглехидратите в мазнини.
за обмен на вода и минерали	потискане на секрецията на антидиуретичен хормон, увеличаване на скоростта на гломерулната филтрация и стимулиране на освобождаването на натрий и вода от тялото (с кратки курсове); стимулиране на синтеза на алдостерон и задържане на натрий и течности, увеличаване на синдрома на оток (при продължителна употреба); повишаване на съдържанието на калий и калций в кръвната плазма, хипокалигистия; повишаване на съдържанието на калций в кръвната плазма, хиперкалциурия; повишава съдържанието на урея, пикочна киселина в кръвта, пикочна диатеза.

Трябва да се каже за ефекта на GCS върху функциите на други органи и системи, които не са отговорни за формирането на основния фармакологичен отговор.

• Назначаването на GCS води до увеличаване на производството на солна киселина и пепсин в стомаха.
• Ефектът на GCS върху ендокринните органи се проявява в потискане на секрецията на ACTH и гонадотропин в предната хипофизна жлеза, намаляване на функцията на половите жлези с развитие на вторична аменорея и безплодие и потискане на секрецията на щитовидната жлеза. хормони.
• GCS в централната нервна система може да повиши възбудимостта на кортикалните структури на мозъка и да понижи гърчовия праг. Те имат еуфоризиращ ефект при редица пациенти, като при определени условия предизвикват развитие на депресия.
• GCS имат ефект върху периферната кръв (таблица № 4).

ВЛИЯНИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ПЕРИФЕРНАТА КРЪВ

ФАРМАКОКИНЕТИКА НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Когато се приемат перорално, GCS се абсорбират главно в тънките черва. Абсорбцията се извършва в проксималната (75%) и дисталната (25%) части на тънките черва.
Надбъбречната кора на здрав възрастен под влиянието на кортикотропин произвежда дневно 15-60 mg кортизол и 1-4 mg кортикостерон. Повече от 95% от плазмения кортизол образува комплекси с плазмени протеини, главно с кортикостероид-свързващ алфа-глобулин (транскортин). Афинитетът на хормона към транскортина е много висок, но капацитетът на свързване на транскортина е нисък и с повишаване на плазмената концентрация на кортизол над 20 μg / 100 ml той се изчерпва напълно. В този случай прехвърлянето на лекарството се извършва от плазмения албумин (от 40 до 90% от GCS в кръвната плазма са в състояние, свързано с албумин). В същото време само несвързаната (свободна) фракция на GCS е физиологично активна, което проявява своя фармакологичен ефект върху целевите клетки. Страничните ефекти при пациенти, приемащи кортикостероиди, се определят от количеството свободна фракция на GCS. Въпреки това, няма връзка между полуживота и продължителността на физиологичното действие на специфично GCS лекарство.
GCS се класифицират на лекарства с кратко, средно и продължително действие, в зависимост от продължителността на инхибиране на ACTH след единична доза. В същото време полуживотът на кортикостероидите е много по-кратък: от 30 минути за кортизон и 60 минути за преднизолон до 300 минути за дексаметазон.
Интересното е, че максималната фармакологична активност на GCS пада върху периода от време, когато пиковите им концентрации в кръвта вече са изостанали. Така, според фармакокинетичните проучвания, пиковата плазмена концентрация на преднизолон се достига след 1 до 3 часа, полуживотът е 2 до 3,5 часа, а максималният биологичен ефект се развива за около 6 часа. Това предполага, че ефектите на GCS са по-зависими от тяхната индукция на ензимна активност вътре в клетката, отколкото от прякото действие. Периодът на противовъзпалителна активност на GCS е приблизително равен на продължителността на тяхното потискане на оста хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза - HPA (от 4 до 8 дни).
Обикновено нивата на кортизола започват да се повишават в 2 часа сутринта с пик в 8 часа сутринта и се връщат към базалните нива до 12 часа на обяд. Симптомите на РА (скованост, възпалителна активност) обикновено се подобряват в рамките на няколко часа след събуждане в пика на синтеза на кортизол. Доскоро се смяташе, че приемането на GCS сутрин в по-малка степен инхибира синтеза на ACTH и кортизол, отколкото през нощта и вечер. Напоследък се появиха доказателства, че циркадното повишаване на нивата на IL-6 може също да бъде свързано с повишаване на активността на RA сутрин. Ежедневни колебания в IL-6 се наблюдават в нормата и при пациенти с РА. Обикновено пиковата концентрация на IL-6 настъпва малко по-рано от ACTH и кортизола между 1-4 часа сутринта. Въпреки това, при RA, пикът на IL-6 се забавя и се появява между 2-7 часа сутринта и концентрацията на IL-6 е значително по-висока от нормалната. Следователно, назначаването на GCS (5-7,5 mg) през нощта (около 2 часа сутринта) е по-предпочитано от гледна точка на потискане на секрецията на IL-6 и е свързано със значително по-изразено намаляване на продължителността на сутрешната скованост, ставната скованост. болка, индекс на Лансбъри, индекс на Ричи.
При нелекувани пациенти с активен РА има и отслабване на базалния и кортикотропин-стимулирания синтез на кортизол. Освен това, приблизително 10% от пациентите с РА показват признаци на надбъбречна недостатъчност. Очевидно е, че при тези пациенти може да се очаква по-висока ефикасност на ниски дози GCS, отколкото при пациенти без дефект в оста HPA.
Различната активност на GCS се определя и от различни степени на свързване с плазмените протеини. Така по-голямата част от естествения кортизол се свързва, докато само 3% от метилпреднизолон и по-малко от 0,1% от дексаметазон се свързват с кортикостероид-свързващия глобулин.
Микрозомалните чернодробни ензими метаболизират GCS до неактивни съединения, които след това се екскретират от бъбреците. Метаболитите се екскретират в урината под формата на глюкурониди, сулфати и неконюгирани съединения. Реакциите на конюгиране се проявяват главно в черния дроб и в по-малка степен в бъбреците. Чернодробният метаболизъм се засилва при хипертиреоидизъм и се индуцира от фенобарбитал и ефедрин Хипотиреоидизъм, цироза, едновременното лечение с еритромицин води до намаляване на чернодробния клирънс на GCS. При пациенти с хепатоцелуларна недостатъчност и ниско ниво на серумен албумин в плазмата се повишава концентрацията на свободната фракция на преднизолон, което допринася за по-бързото развитие на страничните ефекти. По време на бременност, напротив, делът на свободната му фракция намалява.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

В зависимост от продължителността на инхибирането на ACTH след еднократна доза, GCS се разделят на: а) на краткодействащи GCS - те инхибират активността на ACTH до 24-36 часа, б) GCS със средна продължителност - до 48 часа и в) продължително действащи ГКС - над 48 часа.
I. НАТУРАЛЕН- Кортизол, Кортизон (Хидрокортизон), Кортизон ацетат - инхибират активността на АКТХ до 24-36 часа.
II. ПОЛУСИНТЕТИЧЕН

1. Краткодействащи лекарства - Преднизон, Преднизон, Метилпреднизолон (Urbazon, Metipred) - инхибират активността на AGTG до 24-36 часа.
2. Средно действащи лекарства - Triamcinolone (Polcortolone) - инхибира ACTH за до 48 часа.
3. Лекарства с продължително действие - Betamethasone, dexamethasone - инхибират ACTH за повече от 48 часа.

ПРИЛОЖЕНИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

Класическата област на терапевтично приложение на GCS са такива общи патологични процеси като възпаление, алергия, втвърдяване и дегенерация на производните на съединителната тъкан.
GCS се използват като средство с противовъзпалително, антиалергично и имуносупресивно действие, както и като заместителна терапия при надбъбречна недостатъчност.
Има следните опции за GC терапия:

1. Системно:
   • средни терапевтични дози
   • редуваща терапия
   • пулсова терапия
   • Терапия "мини-пулс".
   • комбиниран (предимно с цитотоксични лекарства)
2. Локално (вътреставно, инхалационно, ректално приложение и др.);
3. Локално (мехлем, капки, аерозол).

Системната терапия на GCS е един от най-ефективните методи за лечение на редица заболявания. Използването на стероиди може значително да подобри прогнозата и да увеличи продължителността на живота на пациентите.
При лечението на GCS условно се разграничават следните фази:

• Индукция: краткодействащи кортикостероиди (преднизолон или метилпреднизолон) се използват в доза, приблизително съответстваща на 1 mg / kg телесно тегло на ден с 8-часов интервал.
• Консолидация: включва преминаване към единична доза от цялата доза GCS сутрин.
• Намаляване: скоростта на намаляване на GCS зависи от дозата. Възможен е преход към алтернативна терапия.
• Поддържащо лечение: използването на минималната ефективна доза лекарства.
• Предотвратяване на усложнения от терапията с GCS: започва с индукционната фаза.

При провеждане на системна терапия с GCS е необходимо да се вземат предвид няколко общи принципа на фармакотерапията, спазването на които позволява да се повиши ефективността и безопасността на лечението, както и да се намали честотата на нежеланите странични ефекти.
Терапията с НА трябва да се започне само при строги индикации и възможно най-рано, без да се опитваме да прилагаме по-меки методи на лечение в началото. В този случай хормоналната терапия трябва да се използва заедно с конвенционалната терапия, а не да се предписва вместо нея. Рационалната терапия включва използването на краткодействащи кортикостероиди в оптималната доза и, ако е възможно, за периода, който е необходим за контролиране на активността на процеса.
GCS трябва да се предписват само под лекарско наблюдение на употребата им с цел ранно откриване на страничните ефекти и тяхното коригиране. При предписване на хормонална терапия не само лекарят, но и пациентът трябва да бъде подробно информиран за възможностите и усложненията на този метод на лечение.

• Стандартът сред GCS е преднизолонът и във връзка с него се оценява ефективността на други лекарства от тази група. Средните терапевтични дози кортикостероиди на базата на преднизолон са 0,5-1 mg на kg телесно тегло.
• При предписване на GCS трябва да се спазва принципът на еквивалентните дози, за да се получи същият противовъзпалителен ефект. Еквивалентни дози - преднизолон - 5 mg: триамцинолон - 4 mg: метилпреднизолон - 4 mg: дексаметазон - 0,5 mg: бетаметазон - 0,75 mg: хидрокортизон - 25 mg. В този случай изчислението винаги отива към преднизон. При прехвърляне на пациенти от парентерално приложение на GCS към перорално приложение е необходимо да се намали дневната доза с 5-6 пъти.
• В случаите, когато се очаква продължително приложение на кортикостероиди, пациентите трябва да бъдат прехвърлени на еднократна доза от цялата доза сутрин възможно най-скоро и след това на редуващ се режим на кортикостероиди. В началото на лечението дневната доза от лекарството обикновено се разделя на 3 дози (индукционна фаза), след което преминават към единична доза от лекарството сутрин (фаза на консолидация).
• Изборът на началната доза GCS, определянето на продължителността на терапията и скоростта на намаляване на дозата трябва да се извършва не емпирично, а като се вземат предвид стандартизираните клинични и лабораторни показатели за активността на процеса и естеството на заболяването . Когато предписвате терапия с GCS, трябва да обърнете внимание на следното:
  • необходимата дневна доза трябва да се избира индивидуално, като се започне с минималните средни терапевтични дози, които обикновено се препоръчват за даденото заболяване;
  • при хронични заболявания GCS не трябва да се предписва в големи дози и за продължителен курс, а когато настъпи ремисия, GCS трябва да се преустанови;
  • при животозастрашаващи състояния трябва незабавно да се предписват големи дози кортикостероиди.
• В процеса на хормонална терапия в периферната кръв се наблюдава намаляване на броя на еозинофилите, лимфоцитите, еритроцитите, намаляване на нивото на хемоглобина с едновременно повишаване на съдържанието на левкоцити поради неутрофили (до 12 000). Такава хемограма може погрешно да се тълкува като продължение на обострянето на процеса. В същото време тези промени трябва да се считат за благоприятни и показателни за достатъчна доза GCS.
• Скоростта на намаляване на дозата на кортикостероидите. След постигане на клиничния ефект дозата на кортикостероидите трябва да се намали до поддържаща доза. За това първоначалната доза кортикостероиди постепенно се намалява до минималното ниво, при което се запазва полученият положителен ефект. Ако дневната доза от курса на лечение е в диапазона от 15-40 mg / ден по отношение на преднизолон, тогава отмяната трябва да се извърши при 2,5-5 mg на всеки 5-7 дни, докато се достигне физиологичната доза. С назначаването на кортикостероиди в дози от 40 mg или повече, намаляването на дозата може да стане по-бързо (5 mg и дори в някои случаи 10 mg на седмица) до ниво от 40 mg, а след това, както е посочено по-горе. В тези случаи скоростта на намаляване на дозата на кортикостероидите се определя от продължителността на употребата им. Колкото по-кратка е продължителността на курса на лечение, толкова по-бързо е възможно отмяната на GCS. Въпреки това, колкото по-ниска е дозата на кортикостероидите, толкова по-дълги трябва да са периодите между последователните намаления на дозата на лекарството. Тази тактика ви позволява да създадете условия за възстановяване на функционалността на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система още по време на отнемане на лекарството.
• В случай на рецидив на заболяването, хормоналната терапия се възобновява. Дозата на GCS се увеличава до тази, при която пациентът е показал стабилизиране на процеса. В бъдеще анулирането трябва да се извършва по-внимателно и постепенно. Определянето на продължителността на терапията и скоростта на намаляване на дозата трябва да се извършва не емпирично, а като се вземат предвид стандартизираните клинични и лабораторни показатели за активността на процеса и естеството на заболяването. Има няколко лабораторни критерия за определяне на ефективността на терапията с GCS: стабилизиране на ESR в рамките на 7 дни; намаляване на нивото на C - реактивен протеин, фибриноген и др.
• Отмяна на глюкокортикостероиди. Проблеми, свързани с отмяната на глюкокортикостероидите, възникват след дълъг курс на лечение. В този случай по-рязкото спиране на лекарствата заплашва развитието на усложнения от два вида. Първо, това са прояви на надбъбречна недостатъчност, свързана с потискане на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система. На второ място, това е рецидив на възпалителния процес, лежащ в основата на самото заболяване.
  • Потискането на надбъбречната функция зависи от дозата на приеманите хормони и в още по-голяма степен от продължителността на глюкокортикоидната терапия, както и от свойствата на използваното лекарство и от основното заболяване.
  • Доза преднизолон в диапазона от 10-15 mg дава пълен заместващ ефект и се счита за физиологичен. В тази връзка изтеглянето на лекарството до физиологичната доза може да се извърши доста бързо. По-нататъшното намаляване на дозата на GCS трябва да става с много по-бавни темпове.
  • В хода на лечението е необходимо да се помни, че инхибирането на оста хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза продължава при пациенти, които са получавали дори малки дози GCS (над 10 mg / ден в продължение на три или повече седмици) за дълго време (до 1 година) след спиране на лекарството.
  • Бързото спиране на лекарството (в рамките на 1-2 дни) е изключително рядко само в случай на остра стероидна психоза или при генерализиране на херпесвирусна инфекция.
  • В случаите, когато не е възможно напълно да се оттегли от терапията с глюкокортикостероиди, пациентите трябва да бъдат прехвърлени на поддържащи дози хормони, индивидуални за всеки пациент и съответстващи, като правило, на заместващи дози в размер на 5-15 mg преднизолон на ден . Приемането на хормони трябва да се извършва сутрин (от 6 до 9 часа сутринта), като се вземе предвид естественият биоритъм на тяхното освобождаване.
  • Има доказателства, че няма значително инхибиране на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, ако дозата на преднизолон не надвишава 10 mg на ден. На фона на лечението с GCS, появата на нежелани реакции е значително по-честа при пациенти, които са получавали повече от 10 mg преднизолон на ден. Рискът от развитие на странични ефекти е по-малък, когато се намали общата доза преднизолон и лекарството се приема в определено време. В същото време лечението с ниски дози кортикостероиди може да намали потенциалния риск от остеопороза чрез инхибиране на синтеза на IL-6.
  • За да се намали дозата на кортикостероидите, се препоръчва комбинирането им с НСПВС, средства за основна терапия. Това обаче увеличава вероятността от развитие на улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт. За да се стимулира производството на собствени хормони, в някои случаи е възможно да се предпише ACTH (кортикотропин) на фона на постепенното отмяна на GCS.
  • Когато се използва GCS като заместителна терапия за първична надбъбречна недостатъчност (болест на Адисон), е показано едновременното назначаване на глюкокортикостероид и минералкортикостероид. Като кортикостероиди се препоръчват кортизон ацетат или хидрокортизон в комбинация с дезоксикортикостерон ацетат или флудрокортизон.

При вторична недостатъчност на надбъбречната кора, поради запазена основна секреция на алдостерон, в повечето случаи е възможно да се използва един GCS. При адреногенитален синдром пациентите през целия си живот трябва да получават поддържащи дози кортикостероиди. Хормонално зависими пациенти с развитие на тежки интеркурентни заболявания или необходимост от хирургични интервенции трябва задължително да получат заместителна терапия с GCS в дози с 5-10 mg по-високи от тези, които пациентите приемат постоянно.

ОСНОВНИ ПОКАЗАНИЯ ЗА НАЗНАЧАВАНЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

1. Ревматични заболявания:
   • ревматизъм 2-3 с.л. активност на процеса при наличие на ревматично сърдечно заболяване, особено в комбинация с полиартрит и полисерозит - средни терапевтични дози GCS;
   • системен лупус еритематозус по време на обостряне (пулсова терапия), при хронични форми - средни терапевтични дози GCS или като поддържаща терапия;
   • системен дерматомиозит по време на обостряне - пулсова терапия с GCS или като поддържаща терапия;
   • нодозен периартериит по време на обостряне - пулсова терапия с GCS или като поддържаща терапия;
   • ревматоиден артрит в комбинация с висцерит (фебрилен синдром, кардит, нефрит, серозит); с бързо прогресиращи ставни форми на ревматоиден артрит и висок титър на ревматоиден фактор - пулсова терапия, след това, често, поддържаща терапия; неефективност на предишната терапия с НСПВС и основна терапия - средни терапевтични дози кортикостероиди, с моноартрит - вътреставно приложение на кортикостероиди;
   • ювенилен ревматоиден артрит.

Основните показания за назначаване на кортикостероиди при ревматични заболявания са отразени в таблица 5.

Използването на кортикостероиди при ревматични заболявания
Болести	Показания	Лекарство
RA Ревматоиден васкулит	Неефективност на НСПВС или противопоказания за назначаване на НСПВС (+ основна терапия)	Предишна 10 mg / ден	- 2 mg / kg / ден
	Артрит, ниска активност на заболяването. Увреждане на бъбреците и централната нервна система	Предишна 15 mg / ден	Предишна 1 mg / kg / ден + CF
PM / DM Синдром на Sjogren Нодозен полиартериит Синдром на Cherg-Strauss Грануломатоза на Вегенер	васкулит Умерена активност Висока активност	Предишна 1 mg / kg / ден Предишна 1 mg / kg / ден Предишна 1 mg / kg / ден + CF 1 mg / kg / ден	2 mg / kg / ден -2 mg / kg / ден -2 mg / kg / ден
SD Синдром на еозинофилия-миалгия	миозит, плеврит, васкулит, перикардит, артрит	Предишна 15-60 mg / ден Предишна 1 mg / kg / ден
Рецидивиращ полихондрит		Предишна 0,5 - 1,0 mg / kg / ден
Изходни странични ефекти терапия	Златни соли, пенициламин, сулфасалазин и др.	Предишна 15 - 60 mg / ден
Забележка:Предишна - преднизон.

1. Системен васкулит - системна терапия с кортикостероиди.
2. Кардит (инфекциозно-алергичен миокардит, миокардит на Абрамов-Фидлер, подостър септичен ендокардит - имунологична фаза) - системна терапия с GCS.
3. Болести на опорно-двигателния апарат:
   • посттравматичен остеоартрит - за краткосрочна употреба в острия период или за вътреставно приложение на кортикостероиди;
   • анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит);
   • подостър подагрозен артрит - за краткосрочна употреба в острия период или за вътреставно приложение на кортикостероиди;
   • остър и подостър бурсит;
   • остър неспецифичен тендосиновит;
   • псориатичен артрит.
4. Бъбречно заболяване (хроничен нефрит с нефротичен синдром - най-показано е назначаването на GCS в мембранозен и мембранно - пролиферативни варианти; при лупус нефрит) - системна терапия с GCS.
5. Заболявания на стомашно-чревния тракт (улцерозен колит, болест на Crohn, SPRU) - системна терапия с кортикостероиди.
6. Чернодробно заболяване (автоимунен хепатит) - системна терапия с кортикостероиди.
7. Заболявания на бронхопулмоналната система (обструктивен бронхит, алергична бронхиална астма, саркоидоза - системна терапия и инхалаторни GCS).
8. Хематологични заболявания: придобита (автоимунна) хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура - системна GCS терапия.
9. Алергични състояния. Контрол на алергичните състояния с неефективност на конвенционалните лекарства: сезонен или хроничен алергичен ринит, назални полипи, бронхиална астма (включително астматични състояния), контактен дерматит, атопичен дерматит (невродермит), свръхчувствителност към лекарства и серумна болест (анафилактичен шок, квинефилактичен шок синдром на Lyell, Stephen-Johnson, лекарствена или хранителна агранулоцитоза, тромбоцитопения, гигантска уртикария).
10. Очни заболявания: тежки остри и хронични алергични реакции и възпалителни процеси в очите и съседните структури, като алергичен конюнктивит, кератит, алергична маргинална язва на роговицата, херпес на роговицата, ирит и иридоциклит, хориоретинит, възпаление на предния диффузен сегмент и задния сегмент на роговицата choroborylioborealis неврит, симпатикова офталмия.
11. Кожни заболявания: екзема (хроничен дерматит), при лечение на келоиди и локализирани хипертрофични инфилтративни възпаления (прилагане на GCS на мястото на лезията), лихен планус, псориазис, пръстеновиден гранулом, хроничен лихен симплекс (невродермит), дискоиден лупус еритематозус, лупус еритематозус на диабетици, алопеция, псориазис, еритема нодозум и други - локална терапия с кортикостероиди.
12. Туморни заболявания: палиативно лечение на левкемия и лимфом при възрастни, остра детска левкемия.
13. Ендокринни нарушения: първична или вторична недостатъчност на надбъбречната кора, остра надбъбречна недостатъчност, двустранна адренектомия, вродена надбъбречна хиперплазия, остър тиреоидит и тиреотоксична криза, хиперкалциемия, свързана с рак.
14. Шокови състояния: хемодинамични, травматични, ендотоксични, кардиогенни (сърдечен удар).
15. Церебрален оток (повишено вътречерепно налягане) - GCS е необходим като добавка за намаляване на интензивността или предотвратяване на мозъчен оток, свързан с хирургично или друго мозъчно увреждане, инсулти, първични или метастатични злокачествени мозъчни тумори. Употребата на глюкокортикостероиди не трябва да се счита за заместител на неврохирургичното лечение.
16. Предотвратяване на отхвърляне на бъбречен алографт. Лекарството се използва в комбинация с често използвани имуносупресори.

Често човек намира оптималното решение на всеки проблем в себе си. Откъде, например, тялото черпи сили да се бори с болестите?

Както показват научните изследвания, проведени в средата на ХХ век, важна роля в този въпрос принадлежи на хормоните глюкокортикоиди.

Те се произвеждат от надбъбречните жлези за почти всички клетки на човешкото тяло и именно тези хормони помагат в борбата с различни възпалителни процеси.

Синтезираните аналози на хормона се използват успешно в медицината днес.

Глюкокортикостероиди (GCS) - какво е това в медицината

Глюкокортикоидите и глюкокортикостероидите са едно и също, синонимни думи, които означават хормони, произвеждани от кората на надбъбречната жлеза, естествени и синтетични, понякога за краткост се използва съкращението GCS.

Заедно с минералокортикоидите, кортикостероидите съставляват обширна група кортикостероиди, но кортикостероидите са особено търсени като лекарства. Можете да прочетете какви лекарства са - кортикостероиди.

Те предоставят на лекаря големи възможности за лечение на сериозни заболявания, "гасят" огнища на възпаление, могат да засилят ефекта на други лекарства, да облекчат отока, да притъпят усещането за болка.

Чрез изкуствено увеличаване на количеството GCS в тялото на пациента, лекарите решават задачи, които преди са изглеждали невъзможни.

Медицинската наука също е постигнала това GCS днес може да се прилага "насочено"- да действат изключително върху проблемната зона, без да пречат на другите, здрави.

В резултат на това локално приложение рискът от странични ефекти е намален.

Обхватът на приложение на глюкокортикоидните лекарства е доста широк. Тези средства се използват:

В допълнение, GCS се използва при лечението на наранявания ( имат ефективен противошоков ефект), а също и - за възстановяване на функциите на тялото след сложни операции, лъчева и химиотерапия.

Схемата за приемане на GCS взема предвид възможния синдром на отнемане на глюкокортикоидите, тоест риска от влошаване на благосъстоянието на пациента след спиране на приема на тези лекарства.

Пациентът може дори да развие така наречената глюкокортикоидна недостатъчност.

За да предотвратите това да се случи, обичайно е лечението с глюкокортикоиди да се завърши плавно, внимателно намаляване на дозата на лекарството в края на курса на лечение.

Всички най-важни системни процеси протичат под влиянието на GCS на клетъчно, включително генетично ниво.

Означава, че само специалисти могат да работят с лекарствени препарати от този вид, самолечението е строго забранено, тъй като може да причини всякакви усложнения.

Механизмът на действие на глюкокортикоидите върху тялото все още не е напълно изяснен. GCS, както са установили учените, се образуват от "командата" на хипофизната жлеза: тя отделя в кръвта вещество, наречено "кортикотропин", което вече изпраща собствен сигнал - за това колко GCS трябва да дадат надбъбречните жлези "на планината".

Един от основните им продукти е активният глюкокортикоид, наречен кортизол, наричан още хормон на стреса.

Такива хормони се произвеждат по различни причини, техният анализ помага на лекарите да идентифицират нарушения в ендокринната система, сериозни патологии и да изберат такива лекарства (включително GCS) и методи на лечение, които ще бъдат най-ефективни във всяка конкретна ситуация.

Глюкокортикоидите влияят върху тялото по няколко начина едновременно. Един от най-важните е техният противовъзпалителен ефект.

GCS са в състояние да намалят активността на ензимите, които разрушават телесните тъкани, изолирайки засегнатите области от здравите.

GCS действат върху клетъчните мембрани, което ги прави по-груби, което означава, че възпрепятстват метаболизма, в резултат на което инфекцията не дава шанс да се разпространи в тялото, поставяйки го в "твърда рамка".

Сред другите начини за ефекта на GCS върху човешкото тяло:

• имунорегулаторен ефект- при различни обстоятелства имунитетът леко се повишава или, напротив, имунитетът се потиска (това свойство на GCS се използва от лекарите по време на трансплантация на тъкани от донори);
• антиалергичен;
• анти-шок - ефективен, например, при анафилактичен шок, когато лекарството трябва да осигури светкавичен резултат, за да спаси пациента.

GCS са в състояние да повлияят на производството на инсулин (това помага на пациенти с хипогликемия), да ускорят производството на такова вещество в тялото като еритропоетин (с участието му в кръвта съдържанието на хемоглобин се увеличава), може да повиши кръвното налягане и да повлияе протеинов метаболизъм.

Когато предписват лекарства, лекарите трябва да вземат предвид много нюанси, включително така наречения резорбтивен ефект, когато лекарството, след абсорбция, навлиза в общия кръвен поток и оттам в тъканите. Много видове кортикостероиди позволяват употребата на лекарства по-локално.

За жалост, не цялата "активност" на глюкокортикоидите е 100% полезна за хората.

Излишъкът от GCS в резултат на продължителна употреба на лекарството води, например, до факта, че вътрешната биохимия се променя - калцият се измива, костите стават крехки, развива се остеопороза.

Глюкокортикоидите се отличават по това колко дълго действат в тялото.

Лекарства с кратко действиеостават в кръвта на пациента от два часа до половин ден (примери са хидрокортизон, циклезонид, мометазон). Можете да намерите инструкциите за употреба на хидрокортизон.

GCS със средно действие- до един и половина дни (преднизолон, метилпреднизолон), продължително действие - 36-52 часа (дексаметазон, беклометазон).

Има класификация според начина на приложение на лекарството:

Флуорираните глюкокортикоиди имат особено мощен ефект върху тялото на пациента. Тези фондове също имат своя собствена класификация.

В зависимост от количеството флуор, което съдържат, те могат да бъдат монофлуорирани, ди- и трифлуорирани.

Разнообразие от лекарства, използващи кортикостероиди, дават на лекарите възможност да изберат правилната форма (таблетки, крем, гел, мехлем, инхалатор, пластир, капки за нос) и подходящото „съдържание“, за да получат точно тези фармакологични ефекти, които са необходими, и в никакъв случай не влошавайте състоянието на пациента, като причинявате някакви странични ефекти в организма.

Фармакологията е много специалисти, само лекарят разбира във всички тънкости какъв ефект може да има това или онова лекарство върху тялото, кога и по каква схема се използва.

Като пример, ето имената на глюкокортикоидните лекарства:

Методи на лечение

Разработени са различни видове методи за лечение на GCS:

• заместител - използва се, ако надбъбречните жлези не могат самостоятелно да произвеждат количеството хормони, от което тялото се нуждае;
• потискащ - за деца с вродени аномалии във функционирането на надбъбречната кора;
• фармакодинамични(включва интензивно, ограничаващо и продължително лечение) - в противоалергична и противовъзпалителна терапия.

Във всеки случай се предоставят определени дози от приеманото лекарство и честотата на тяхното използване.

И така, алтернативната терапия включва прием на глюкокортикоиди веднъж на всеки два дни, пулсова терапия означава незабавно прилагане на поне 1 g лекарство за спешна помощ на пациента.

Защо глюкокортикоидите са опасни за тялото? Те променят хормоналния му баланс и понякога предизвикват най-неочаквани реакции., особено ако по някаква причина е настъпило предозиране на лекарството.

Болестите, провокирани от GCS, включват например хиперфункция на кората на надбъбречната жлеза.

Факт е, че използването на лекарство, което помага на надбъбречните жлези да изпълняват предназначените им функции, им дава възможност да се „отпуснат“. Ако спрете да приемате лекарството рязко, надбъбречните жлези вече не могат да работят пълноценно.

Какви други проблеми могат да ви очакват след прием на GCS? То:

Ако опасността бъде забелязана навреме, почти всички възникнали проблеми могат да бъдат безопасно разрешени. Основното нещо е да не ги влошавате със самолечение, а действайте изключително в съответствие с препоръките на лекаря.

Противопоказания

Стандартите за лечение с глюкокортикоиди предполагат само едно абсолютно противопоказание за употребата на GCS за еднократна употреба - това е индивидуалната непоносимост на пациента към лекарството.

Ако е необходимо продължително лечение, тогава списъкът с противопоказания става по-широк.

Това са заболявания и състояния като:

• бременност;
• диабет;
• заболявания на стомашно-чревния тракт, бъбреците, черния дроб;
• туберкулоза;
• сифилис;
• психични разстройства.

Педиатрична глюкокортикоидна терапияпредоставя се само в много редки случаи.

Системни глюкокортикоиди

Системни глюкокортикоиди са разделени на няколко групи:
■ По произход:
- естествен (хидрокортизон);
- синтетични: (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).
■ По продължителност на действие:
- лекарства с кратко (хидрокортизон), със средна продължителност (преднизолон, метилпреднизолон) и с дългосрочно (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) действие.

Фармакокинетика

Когато се приемат перорално, глюкокортикоидите се абсорбират добре от стомашно-чревния тракт. Максималната концентрация в кръвта се създава след 1,5 часа.

Глюкокортикоидите се свързват с плазмените протеини:
а) с α1-глобулин (транскортин), образувайки с него комплекси, които не проникват в тъканите, но създават депо от тези хормони;
б) с албумин, образувайки комплекси с тях, проникващи в тъканите. Само свободните глюкокортикоиди са биологично активни.
Те бързо се отделят от плазмата, лесно проникват през хистохематологичните бариери, включително кръвно-мозъчната, плацентарната и майчината кърма, натрупвайки се в тъканите, където остават активни много по-дълго. Свободните глюкокортикоиди се отлагат с 25-35% от еритроцитите и левкоцитите. Ако хидрокортизонът се свързва с транскортин с 80-85%, с албумин - с 10%, то синтетичните глюкокортикоиди се свързват с протеини с 60-70%, т.е. свободната им фракция, която прониква добре в тъканите, е много по-голяма. Количеството на глюкокортикоидите, влизащи в клетките, също се влияе от способността им да се свързват със специфични вътреклетъчни рецептори.

Глюкокортикоидите претърпяват биотрансформация в черния дроб, отчасти в бъбреците и други тъкани, главно чрез конюгиране с глюкуронид или сулфат. Те се екскретират с жлъчката и урината чрез гломерулна филтрация и 80-90% се реабсорбират от тубулите. 20% от дозата се екскретира от бъбреците непроменени. Малка част (средно 0,025%) от дозата на интравенозно приложен преднизолон се екскретира в кърмата. В същото време намаляването на концентрацията на глюкокортикоиди в кърмата настъпва по-бързо, отколкото в кръвния серум. Времето на полуживот (Таблица 6.2) от плазмата (T1/2) на хидрокортизон е 60-90 минути, преднизон, преднизолон и метилпреднизолон - 180-200 минути, триамцинолон и флуокортолон - 210 минути, дексаметазон-30 и бетаметазон-309 минути. Тоест, елиминирането на синтетичните глюкокортикоиди, особено флуорираните, става по-бавно и те имат по-голям инхибиращ ефект върху кората на надбъбречната жлеза. Полуживотът на хидрокортизон от тъканите е 8-12 часа, преднизон, преднизолон и метилпреднизолон - 12-36 часа, триамцинолон и флуокортолон - 24-48 часа, дексаметазон и бетаметазон - 36-54 часа (до 74 часа).

При лечението на редица заболявания на опорно-двигателния апарат, особено с възпалителен характер, широко се използват лекарства като глюкокортикостероиди. Преди да разберете основните терапевтични ефекти, показания и противопоказания, трябва да знаете какво представляват глюкокортикостероидите (GCS).

Глюкокортикостероидите са лекарства, принадлежащи към групата на стероидните хормони и притежаващи противовъзпалителни, антиалергични, противошокови, имуносупресивни и други свойства.

Класификация

Към днешна дата има няколко класификации на глюкокортикостероидите за различни параметри. Разглежда се най-клинично значимата класификация, която разделя лекарствата според продължителността на тяхното действие. Според нея се разграничават следните групи лекарства:

• Лекарства с кратко действие (хидрокортизон, Cortef).
• Лекарства със средна продължителност на действие (Преднизолон, Медопред).
• Лекарства с продължително действие (дексаметазон, триамцинолон,).

GCS е съкратено наименование на глюкокортикостероидни препарати, което доста често се използва в медицината.

Кога се използва?

При лечението на заболявания на ставите и гръбначния стълб основната индикация за употребата на глюкокортикостероиди се счита за тежък възпалителен процес, който е особено интензивен и не може да се лекува с нестероидни противовъзпалителни средства. Кои ставни патологии могат да се използват за:

1. Артрит (ревматоиден, посттравматичен, подагрозен, псориатичен и др.).
2. Полиартрит.
3. Остеоартрит (ако има признаци на възпалителен процес).
4. Анкилозиращ спондилит.
5. Периартрит.
6. Възпаление на синовиалната или ставната капсула.

Когато предписва GCS, лекарят се опитва да постигне максимален терапевтичен ефект, използвайки минималната доза от лекарството. Режимът на лечение с глюкокортикостероиди зависи до голяма степен от тежестта на заболяването, състоянието на пациента и неговия отговор към терапията, а не от възрастта и теглото.

Клинична ефикасност

Няколко скорошни научни изследвания показват високата ефективност на употребата на глюкокортикостероиди при лечението на тежки форми на възпаление на ставите. Бърз клиничен ефект е възможно да се постигне и при едновременна употреба на кортикостероиди в ниски дози и нестероидни противовъзпалителни средства. Установено е, че по-голямата част от пациентите с увреждания поради полиартрит стават много по-лесни във функционално отношение след няколко дни на GCS терапия. Какво очаква лекарят, когато предписва глюкокортикостероиди:

• Значително намаляване на тежестта на болката в засегнатите стави.
• Подобряване на функционалното състояние на ставите.
• Забавете деструктивните процеси.
• Справете се с възпалението.
• Значително намаляване на нуждата от нестероидни противовъзпалителни средства.
• За повишаване на ефективността на използването на основни противовъзпалителни средства.

Клиничният опит показва, че много пациенти с ревматоиден артрит често стават функционално зависими от терапията с глюкокортикостероиди и са принудени да преминат към дългосрочни курсове на тяхното използване, което несъмнено води до развитие на странични ефекти.

Как се използва?

Възможни са няколко начина на приложение на GCS препарати. Като правило, при лечение на възпалителна патология на опорно-двигателния апарат, глюкокортикостероидите се инжектират в ставата. Чрез директно въздействие върху огнището на възпалението се постига максимален терапевтичен ефект.

Трябва да се отбележи, че доста често течността (ексудат) може да се натрупва в кухината на големите стави. В такива случаи първо е необходимо да се отстрани тази течност и едва след това да се извърши вътреставно приложение на лекарството. Понякога, за да се постигне по-добър ефект, прилагането на кортикостероиди вътре в ставата се комбинира с глюкокортикостероидна терапия в таблетки. Този вид лечение се прилага при тежки форми на възпалителния процес с изразена тенденция към прогресиране.

Вътреставните инжекции на лекарства се извършват само от лекар специалист при стерилни условия (чиста съблекалня).

Препаратите на GCS също често се предписват перорално под формата на таблетки или се инжектират парентерално (във вена или мускул).

Продължителността на курса и дозировката на лекарството зависят от тежестта и естеството на заболяването. При някои пациенти терапевтичният курс е няколко месеца или дори години. При висока активност на патологичния процес в ставите се използва така наречената пулсова терапия. В този случай лекарството се прилага интравенозно (през капкомер) в продължение на 3 последователни дни. В повечето случаи пулсовата глюкокортикостероидна терапия може бързо да потисне активността на възпалителния процес.

Противопоказания

GCS лекарства, както много други лекарства, може да не се предписват на всички пациенти. В зависимост от начина на приложение на лекарството трябва да се вземат предвид някои противопоказания. Например, интравенозни, интрамускулни или перорални глюкокортикостероиди не трябва да се използват за следните заболявания или патологични състояния:

• Бактериална, вирусна или гъбична инфекция.
• Имунодефицитни състояния.
• 8 седмици преди ваксинацията.
• До 2 седмици след ваксинацията.
• Ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт.
• Тежка патология на сърдечно-съдовата система (инфаркт на миокарда, артериална хипертония и др.).
• Сериозна патология на ендокринната система (захарен диабет, тиреотоксикоза, болест на Иценко-Кушинг и др.).
• Тежки нарушения на бъбреците и черния дроб.
• Прогресираща остеопороза.
• Тежко затлъстяване.

Освен това GCS не се инжектира в засегнатата става за повишено кървене, тежка остеопороза и неефективност от предишни инжекции. Също така, този начин на приложение на глюкокортикостероиди е противопоказан при вътреставни фрактури, периартрит от инфекциозен характер и преди операция на ставите (артропластика).

Лекарствата с GCS никога не се използват за профилактични цели и за лечение на ставни възпаления, чиято причина не е установена.

Нежелани реакции

Според клиничните наблюдения, въпреки факта, че повечето от страничните ефекти от продължителната употреба на GCS при възпалителни заболявания на ставите и гръбначния стълб се считат за доста тежки, някои от тях се появяват с порядък по-рядко, отколкото при други противовъзпалителни лекарства. Много експерти условно разделят страничните ефекти при продължителна системна употреба на глюкокортикостероиди в две групи:

• Потенциално контролиран (захарен диабет, персистиращо високо кръвно налягане, нарушение на съня, глаукома, сърдечна недостатъчност, стомашно-чревни язви, остеопороза).
• Неконтролирано (повишено телесно тегло, катаракта, психични разстройства, кожни обриви, различни инфекции, остеонекроза, атеросклероза).

В същото време беше установено, че употребата на нестероидни противовъзпалителни средства по-често провокира развитието на тежка ерозивна и язвена патология на стомашно-чревния тракт, отколкото употребата на лекарства от групата на GCS. Лечението с глюкокортикоиди е оправдано свързано с повишен риск от инфекциозни усложнения, но това е характерно предимно за пациенти, приемащи високи дози лекарства. Трябва да се споменат критериите за неадекватна глюкокортикостероидна терапия:

• Дозата е твърде висока или, обратно, много ниска.
• Неоправдано дълъг курс на лечение.
• Липса на основни противовъзпалителни средства.

При вътреставно приложение на кортикостероиди едно от най-опасните, но доста редки усложнения е навлизането на инфекция в ставната кухина по време на инжектирането. В допълнение, имуносупресивното свойство на глюкокортикоидите допринася за развитието на гноен възпалителен процес. В редки случаи може да се наблюдава "постинжекционен синовит", когато след инжектирането има засилване на възпалителния процес в синовиалната мембрана на ставата, което може да продължи от няколко часа до 2-3 дни.

Крайно нежелателно е лекарството да се инжектира в мускулната тъкан, тъй като могат да се развият атрофични или некротични процеси.

Глюкокортикостероидна остеопороза

Едно от най-неблагоприятните усложнения при продължително лечение с глюкокортикостероиди е. Въпреки това, според някои експерти, високата възпалителна активност на ревматоидния артрит и намаляването на физическата активност се считат за не по-малко важни фактори за появата на остеопороза, отколкото дългосрочното лечение с GCS.

За да намалят риска от развитие на това усложнение, много лекари препоръчват значително коригиране на начина си на живот, особено за тези пациенти, които приемат глюкокортикостероиди за дълго време. Какво точно трябва да се направи:

1. Откажете пушенето и алкохолните напитки.
2. Упражнявай се редовно.
3. Яжте храни, богати на калций и витамин D.
4. Да бъдем по-често на слънце.
5. Ако е необходимо, приемайте лекарства, предписани от лекар (калцитонин и др.).

Бременност и кърмене

Не са провеждани целеви клинични проучвания за безопасността на употребата на глюкокортикостероиди по време на бременност. Въпреки това, лекарите могат да предписват това лекарство на бременна жена, но само ако очакваният ефект от лечението значително надвишава предполагаемия риск за детето. В допълнение, кърмещите майки силно се препоръчват да спрат кърменето по време на терапия с глюкокортикостероиди.

Предозиране

При предозиране на GCS лекарства може да има значително повишаване на кръвното налягане, поява на оток на долните крайници и увеличаване на страничните ефекти на самото лекарство. Ако се регистрира остро предозиране, тогава е необходимо да се изплакне стомаха възможно най-скоро или да се провокира повръщане. Ако състоянието се влоши, трябва незабавно да се свържете с специализирана медицинска институция. Все още не е разработен специфичен антидот.

Взаимодействие

Множество научни изследвания доказват, че глюкокортикостероидите взаимодействат с много лекарства, провокирайки развитието на различни нежелани реакции. За да избегнете появата на нежелани реакции, се препоръчва да се консултирате с Вашия лекар, преди да комбинирате употребата на кортикостероиди с други лекарства.

Цена

За да закупите някое лекарство от групата на глюкокортикостероидите, трябва да имате рецепта. Няма да е излишно да напомним още веднъж, че всички GCS имат много специфични характеристики на приложение и много широк спектър от нежелани реакции, следователно самолечението е силно нежелателно. Само за информационни цели даваме цените на някои лекарства:

• Опаковка с таблетки преднизолон струва около 100-110 рубли. Една ампула, съдържаща 30 mg от лекарството, ще струва 25 рубли.
• Цената на хидрокортизона в суспензия за инжекции е около 180 рубли.
• Цената на една ампула Diprospan варира от 175-210 рубли.
• Опаковката на таблетките се предлага за 40 рубли. В ампули това лекарство ще струва 210 рубли.

Ако здравословното Ви състояние се влоши или ако развиете някакви симптоми по време на или след терапия с глюкокортикостероиди, незабавно се свържете с Вашия медицински специалист.

6890 0

Индекс на описанията на лекарствата

Бетаметазон
Хидрокортизон
Метилпреднизолон
Преднизон
Триамцинолон
флуметазон
INN липсва

• Лоринден А
• Лоринден С
• Тридерм

Стероидните противовъзпалителни средства, създадени на базата на естествен GCS, са най-активните противовъзпалителни средства и се използват в стоматологията, като правило, локално, по-рядко системно.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Механизмът на действие на GCS е свързан със способността им да взаимодействат със специфични рецептори в цитоплазмата на клетката: стероид-рецепторният комплекс прониква в клетъчното ядро, свързва се с ДНК, влияейки върху транскрипцията на широк спектър от гени, което води до промяна в синтеза на протеини, ензими, нуклеинови киселини. GCS влияят на всички видове метаболизъм, имат изразен противовъзпалителен, антиалергичен, противошоков и имуносупресивен ефект.

Механизмът на противовъзпалително действие на GCS е да потиска всички фази на възпаление. Стабилизиращи мембрани на клетъчни и субклетъчни структури, вкл. лизис, стероидните противовъзпалителни лекарства предотвратяват освобождаването на протеолитични ензими от клетката, инхибират образуването на свободни кислородни радикали и липидни пероксиди в мембраните. В огнището на възпалението GCS свиват малките съдове и намаляват активността на хиалуронидазата, като по този начин инхибират етапа на ексудация, предотвратяват адхезията на неутрофили и моноцити към съдовия ендотел, ограничават проникването им в тъканите и намаляват активността на макрофагите и фибробластите.

При прилагането на противовъзпалителния ефект съществена роля играе способността на GCS да инхибира синтеза и освобождаването на възпалителни медиатори (PG, хистамин, серотонин, брадикинин и др.). Те индуцират синтеза на липокортини - инхибитори на биосинтеза на фосфолипаза А2 и намаляват образуването на СОХ-2 в огнището на възпалението. Това води до ограничаване на освобождаването на арахидонова киселина от фосфолипидите на клетъчните мембрани и до намаляване на образуването на нейните метаболити (PG, левкотриени и фактор, който активира тромбоцитите).

GCS са в състояние да инхибират фазата на пролиферация, т.к ограничават проникването на моноцити във възпалената тъкан, предотвратявайки тяхното участие в тази фаза на възпаление, потискат синтеза на мукополизахариди, протеини и инхибират процесите на лимфопоеза. В случай на възпаление на инфекциозния генезис на GCS, като се има предвид наличието на имуносупресивен ефект при тях, е препоръчително да се комбинира с антимикробна терапия.

Имуносупресивният ефект на GCS се дължи на намаляване на броя и активността на Т-лимфоцитите, циркулиращи в кръвта, намаляване на производството на имуноглобулини и влиянието на Т-хелперите върху В-лимфоцитите, намаляване на съдържанието на комплемента в кръвта, образуването на фиксирани имунни комплекси и редица интерлевкини, инхибиране на образуването на фактор, който инхибира миграцията на макрофагите ...

Антиалергичният ефект на GCS се дължи на намаляване на броя на циркулиращите базофили, нарушение на взаимодействието на Fc рецепторите, разположени на повърхността на мастоцитите с Fc областта на IgE и C3 компонента на комплемента, което предотвратява сигнала от навлиза в клетката и се придружава от намаляване на освобождаването на хистамин, хепарин и серотонин от сенсибилизирани клетки и други медиатори на непосредствена алергия и предотвратява тяхното влияние върху ефекторните клетки.

Антишоковият ефект се дължи на участието на GCS в регулирането на съдовия тонус; на фона им се повишава чувствителността на съдовете към катехоламини, което води до повишаване на кръвното налягане, промени във водно-солевия метаболизъм, задържат се натрий и вода, увеличава се обемът на плазмата и намалява хиповолемията.

Фармакокинетика

Повечето GCS (с изключение на синтетичните лекарства за локално приложение) се абсорбират добре от стомашно-чревния тракт, независимо от приема на храна. Лекарствата проникват добре през лигавиците и хистохематогенните бариери, вкл. през BBB и плацентата. В кръвта те се свързват предимно с протеини (60-90%) - транскортин (този комплекс не прониква в тъканите, като е вид хормонално депо) и албумин (този комплекс прониква в тъканите). GCS се метаболизират главно в черния дроб чрез хидроксилиране и конюгиране, както и в бъбреците и други тъкани. Екскретира се главно от бъбреците под формата на неактивни метаболити.

Поставете в терапията

В денталната практика инжекционните GCS се използват за спешна помощ в случай на шок; локално (по-рядко системно) - за лечение на пулпит и пародонтит, заболявания на устната лигавица и слюнчените жлези с възпалително и алергично естество, с артрит и артроза на темпоромандибуларната става, както и с остеомиелит, периостит, пемфигус и лишеи планус.

Поносимост и странични ефекти

Тази група лекарства често причинява странични ефекти: възможно е потискане на реактивността на тялото, обостряне на хронична инфекциозна патология и стомашно-чревни заболявания. При продължителна употреба е възможно повишаване на кръвното налягане, развитие на стероиден диабет, оток, мускулна слабост, миокардна дистрофия, синдром на Иценко-Кушинг, атрофия на надбъбречната жлеза.

Понякога при прием на лекарства се наблюдават възбуда, безсъние, повишено вътречерепно налягане, психоза. При продължителна системна употреба на GCS е възможно нарушение на костния синтез и калциево-фосфорния метаболизъм, което в крайна сметка води до остеопороза и спонтанни фрактури.

Противопоказания

• Свръхчувствителност.
• Тежки инфекции.
• Вирусни и гъбични заболявания.
• Тежка форма на туберкулоза.
• СПИН.
• Пептична язва, стомашно кървене.
• Тежки форми на хипертония.
• Синдром на Иценко-Кушинг.
• нефрит.
• сифилис.
• Диабет.
• Остеопороза.
• Бременност.
• Кърмене.
• Остри психози.
• По-младо детство.

Когато се прилага локално:

• Инфекциозни (бактериални, вирусни, гъбични) лезии на кожата и лигавиците.
• Тумори на кожата.
• Нарушаване на целостта на кожата и лигавиците.
• По-младо детство.

Взаимодействие

GCS засилват бронходилататорния ефект на β-адреностимулантите и теофилина, намаляват хипогликемичния ефект на инсулина и пероралните антидиабетни средства, антикоагулантната активност на кумарините (непреки антикоагуланти).

Дифенин, ефедрин, фенобарбитал, рифампицин и други лекарства, които индуцират индуцирането на микрозомални чернодробни ензими, съкращават T1/2 на GCS. Растежният хормон и антиацидите намаляват абсорбцията на кортикостероиди. Когато се комбинира със сърдечни гликозиди и диуретици, рискът от аритмии и хипокалиемия се увеличава, когато се комбинира с НСПВС, рискът от увреждане на стомашно-чревния тракт и стомашно-чревно кървене се увеличава.