Остеосинтеза на шийката на раменната кост с плоча. Остеосинтеза на раменната кост, принцип на действие. Хирургична фрактура на шията на рамото: рехабилитация и лечение

Остеосинтезата на раменната кост е показана в случаите, когато свързването на костни фрагменти е невъзможно без хирургическа интервенция. Често това явление се забелязва при натрупване на мускули между тях. За фиксиране на костните елементи се използват конструкции, които са щифтове, пластини и винтове. Възстановяването след операция е продължително и изисква рехабилитация.

Показания за остеосинтеза на раменната кост

Операция за фрактура на раменната кост се извършва в трудни случаи, когато използването на гипсови превръзки, шини и фиксиращи ортези не е достатъчно. Вътреставното нарушение на целостта на костната структура, особено дисталната метаепифиза, също изисква спешна хирургична интервенция. Доста често проблемите с бързото сливане на тъканите придружават фрактура на шийката на раменната кост. Вторичните причини за остеосинтеза на рамото включват:

риск от увреждане на кожата от костни фрагменти;
компресия на меките тъкани;
нарушение на нервните окончания;
увреждане на кръвоносните съдове;
неправилно свързване на фрагменти;
деформационни промени след сливане;
повтарящи се нарушения на целостта на костта;
образуването на фалшиви стави;
дългосрочно сливане на костната структура.

Как се прави?

По време на операцията фрагментите се закрепват с плоча от външната страна на костта.

За остеосинтеза на раменната кост пациентът се поставя в хоризонтално положение на операционната маса с лицето нагоре. В този случай засегнатият крайник се поставя на отделна плъзгаща се маса. По правило ретроградната остеосинтеза се извършва под обща или проводима анестезия. Преди въвеждането се третира кожата на ръката, гръдния кош и лопатката. С помощта на стерилни чаршафи крайникът се повдига. Ръката и делтоидната област остават свободни.

Разрезът се прави така, че средата му да минава над самата фрактура. При диафизарни фрактури брахиалният мускул задължително се отстранява и нервът се прибира настрани. Достъпът до костните фрагменти се осъществява в две посоки: задна и предна. След свързването им върху елементите на костната структура се нанася равномерно плоча. След това се фиксира с щифт или винтове. В края на операцията структурата е покрита с мускулни влакна и нерв. Интрамедуларната остеосинтеза се извършва по-често и се използва при костни фрактури в няколко ставни края. Фрагментите се закрепват с винтове, които предотвратяват въртенето им.

След остеосинтеза на рамото е необходимо обездвижване на крайника с надеждна фиксация.

Какво обличат?

Остеосинтеза на плочи

Размерът и модификацията на плочата зависят от местоположението и тежестта на фрактурата.

Дизайнът е представен в няколко модификации, което зависи от вида на фрактурата и имплантирането в раменната кост. Следователно плочата може да бъде или извита, или права, което напълно съответства на анатомичната структура на костната структура. Закрепването се извършва с помощта на винтове или щифтове. Техният брой варира в зависимост от физиологичните характеристики на костта. При по-възрастните хора поради порьозността на костната тъкан се установява по-надеждно закрепване. Допълнителната костна остеосинтеза с помощта на монтажа на конструкцията се извършва все по-често, благодарение на II Литвинов, който извърши научна работа и доказа безопасността на техниката.

Закрепване

Извършва се в леки случаи, когато костният фрагмент не се отдалечава от мястото на фрактурата. В този случай тъканната травма е сведена до минимум, а самият крайник може да бъде подложен на стрес на следващия ден. Самият щифт представлява дълъг прът с кука или дупка в края, което допринася за сигурно прилягане. Вмъква се в медуларната област на ръката, като същевременно привежда костните фрагменти в естествената им анатомична позиция.

Противопоказания за провеждане

Хирургическа интервенция не се извършва в тежки стадии на остеопороза.

Силната болка с фрактура на рамото може да бъде придружена от състояние на шок, при което операцията е нежелателна. Също така, операцията не се извършва при силно кървене. Следните патологични аномалии са противопоказания за остеосинтеза:

фрактури с обширно увреждане на меките тъкани;
проникване на замърсяване в раната;
инфекция;
нестабилност на пациента;
сложни съдови патологии;
тежка остеопороза;
съпътстващи заболявания на ставите в активна фаза;
детство;
нарушение на костната плътност поради промени, свързани с възрастта.

Анализът на резултатите от лечението на 328 пациенти с травматични увреждания на раменната кост на различни нива на сегмента (проксимален участък - 119, среден участък - 104, дистален участък - 105), включително 79 (24%) пациенти с последици от раменната кост наранявания, които са лекувани във ФСБ „СарНИИТО” в периода от 2009 до 2013г. За закрепване на фрагментите на раменната кост са използвани екстраални пластини, интрамедуларни пръчки и устройство за външна фиксация. Въз основа на анализа на резултатите от лечението на пациентите, авторите препоръчват оптималния избор на фиксатора за фрактура на раменната кост в зависимост от степента на увреждане. В допълнение статията предоставя кратко описание и клинични примери за използването на оригинални методи за лечение на фрактури на раменната кост и техните последствия, разработени в SarNIITO в рамките на изследователски програми. Резултатите от лечението са оценени въз основа на клинични, радиационни и неврофизиологични данни. Резултатите от лечението на пресни фрактури по системата SDI-1 са 92 ± 2,3% от анатомичната и функционална норма. Оценката на резултатите от лечението по системата SOI-1 при пациенти с последствия от наранявания на раменната кост е в рамките на 68-90% от анатомичната и функционална норма, което е с 30% по-високо от предоперативните показатели.

брахиална кост

остеосинтеза

фалшива става

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическа травматология, европейски стандарти, диагностика и лечение. М .: Медицина; 2002 .-- 480 с.

2. Барабаш А.П., Каплунов А.Г., Барабаш Ю.А. Норкин И.А. Фалшиви стави на дълги кости (технологии на лечение, резултати). Саратов: Издателство на Саратовския държавен медицински университет; 2010 .-- 130 с.

3. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. "Есперанто" за провеждане на транскостни елементи при остеосинтеза с апарат Илизаров. Новосибирск: Наука; 1997 .-- 188 с.

4. Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняк И.И., Воронкевич И.А., Ласунски С.А. Еволюция на лечението на фрактури на проксималната раменна кост (преглед на литературата). Травматология и ортопедия на Русия. 2013; (3): 154-161.

5. Миронов С.П., Матис Е.Р., Троценко В.В. Стандартизирани изследвания в травматологията и ортопедията. М .: Новини; 2008 .-- 86 с.

Сегментът на рамото и неговите стави играят жизненоважна роля в живота на човек – от козметичен образ до работа. Според литературата, честотата на наранявания на раменната кост е 13,5%, сред другите треви на опорно-двигателния апарат. Нараняванията на диафизата на рамото са по-чести на възраст 20-50 години и техният дял варира от 50 до 72% от всички фрактури на раменната кост. Нараняванията на проксималните и дисталните части (от 5 до 15%) са по-чести при хора над 50-годишна възраст. Нарушаването на процеса на консолидация на фрактура на раменната кост, водещо до образуване на фалшиви стави, достига 15,7%, от които половината от случаите се срещат в диафизарната част на рамото, а само една трета (31,6%) са локализирани в дисталната част на рамото. Високият процент на усложнения показва недостатъци в методологията за лечение на фрактури на раменната кост и техните последствия. Характеристиките на анатомичната структура на раменния сегмент и неговото участие във функцията на ставите, различните нива на увреждане ограничават гъвкавостта и доминирането на един вид закрепване на фрагменти (например транскостна остеосинтеза).

Цел на изследването- популяризиране на нови технологии за лечение на фрактури на раменната кост и последствията от тях и диференциран избор на вида остеосинтеза в зависимост от степента на нараняване на рамото.

Материали и методи на изследване

През периода от 2009 г. до 2013 г. САРНИИТО лекува 328 пациенти с наранявания на раменната кост, което представлява 5,3% от общия брой пациенти с фрактури и последици от нараняване на дълги кости (6018 пациенти). При нас са постъпили 79 пациенти с последици от травми (псевдоартроза, дефекти, фрактури без срастване), което представлява 24% от общия брой пациенти с наранявания на раменната кост. Разпределението на фрактурите според нивото на увреждане и видовете остеосинтеза е представено в табл. 1, където нивата на увреждане са посочени по системата "Есперанто ...", 1997 г. (Таблица 1).

маса 1

Разпределение на фрактурите по нива на увреждане на раменната кост и видове хирургични интервенции според архива на SarNIITO за 2009-2013 г.

При лечението на фрактури са използвани затворени и отворени методи за закрепване на фрагментите. Извънставните фрактури на проксималната раменна кост се фиксират с екстракостен фиксатор от типичен подход, като се използват основно пластини с ъглова стабилност на винтове. Когато фрактурата е локализирана в горната и средната трета на диафизата до надкондиларната зона, най-често се използва интрамедуларна фиксация на фрагменти (BIOS и системата Fixion). За хирургично лечение на ниско разположени фрактури на раменната кост (супра- и транскондиларни), костна остеосинтеза и транскостна остеосинтеза с използване на апарати с тел прът по оригиналната технология SARNIITO (RF патенти № 2312632, 74798).

Закрепването на фрагменти от раменната кост при бавно зарастващи фрактури, псевдоартроза и псевдоартроза под формата на дефект до 5 см, като цяло, не се различава от острите наранявания. Чрез механично въздействие върху фрагментите на раменната кост, патологичният процес се трансформира в остра фрактура и се използват различни методи за стимулиране на остеогенезата. Техниките, насочени към засилване на образуването на кости, имаха способността да засилят васкуларизацията поради образуването на периостално-медуларни анастомози в краищата на фрагментите и допринесоха за миграцията на минерали към патологичната зона. В зависимост от патологичните прояви, образувани в областта на фрагментите на раменната кост, се използват различни методи за стимулиране на остеогенезата. При забавена консолидация на фрактури и твърда псевдоартроза се извършва надлъжна остеотомия на фрагменти във всяка достъпна равнина с отвора на медуларния канал. За да запазят размера на фрагментите при тяхната склероза, те прибягват до изкуствена реконструкция на хаверсовата система в краищата на фрагментите, чрез перфориране на краищата на фрагментите в напречна и надлъжна посока. За да се осигури миграцията на минерали към патологичната зона, в метадиафизарната част на проксималната кост се поставя автографт. Трансплантацията на съдържанието на медуларния канал, който е мощен стимулатор на процесите на регенерация на костната тъкан, се осигурява чрез образуване на надлъжни дупки в краищата на фрагментите и разширяване в медуларната кухина на Fixion прът (RF патенти № 2181267 , 2375006, 2406462, 2438608).

Използвани са клинични и инструментални методи на изследване (рентгенова снимка, MRI, CT, невромиография) за контрол на зарастването на костни рани при пациенти. Резултатите от лечението са оценени с помощта на системата SOI-1, която включва 16 параметъра.

Резултати от изследванията и тяхното обсъждане

Резултатите от лечението на фрактури на раменната кост са проследени при всички пациенти за периоди до 1 година или повече. Сливането, независимо от местоположението на увреждането и вида на фиксатора, се отбелязва в рамките на 4-6 месеца. Рентгеновите признаци на заздравяване на костни рани се допълват от клиничната картина и възстановяване на пълната функция на ставите. Липсата на диастаза между фрагментите и болковия синдром, достатъчна мускулна сила и възстановяване на ставната функция са основните критерии за зарастване на фрактурата. По правило тези пациенти след 4-6 месеца рехабилитация многократно се консултират с лекар след 1-1,5 години за отстраняване на структурата. Количествените показатели за резултатите от лечението по системата SOI-1 след 1-1,5 години достигат 86-98%, което показва почти пълно възстановяване на раменния сегмент. При пациенти със съпътстващо нараняване (нараняване на раменната кост и невропатия на радиалния нерв) функцията на ръката се възстановява до 3-4 месеца след нараняването.

При избора на фиксатор на нива I-II се вземат предвид броят на фрагментите на раменната кост, образувани след фрактурата, и плътността на костните структури. За остеосинтезата на две фрагментарни фрактури на фона на свързана с възрастта остеопороза е използвана комбинирана остеосинтеза, представена от фигуративно извита тел, която образува опорна платформа за междуфрагментна компресия със скоба с термомеханична памет на формата. За фиксиране на две или три фрагментарни фрактури на хирургичната шийка на раменната кост на фона на задоволителна костна плътност се дава приоритет на костната остеосинтеза с инсталиране на пластини с ъглова стабилност на винтовете. При избора на фиксатор за фрактури на раменната кост в горната трета на диафизата (ниво на увреждане II-III), приоритет се дава на интрамедуларните структури, но при наличие на раздробени фрактури с преход към областта на раменната шийка, екстрамедуларни пластини бяха използвани. На фона на свързана с възрастта остеопороза и изтъняване на кортикалния слой, когато диаметърът на медуларния канал достига 12 mm или повече (фиг. 1, А).

Ориз. 1. Рентгенови снимки на пациент М., 70 г.: а) при постъпване; б) затворено антеградно алтернативно въвеждане на алографта и Fixion IL пръчката в канала на рамото (преди неговото разширяване); в) фиксиране на фрагменти с Fixion IL прът след неговото разширяване и напречно блокиране

За фиксиране на фрактурата е използван разширяващ се интрамедуларен нокът "Fixion" в комбинация с костен алографт, поставен в медуларния канал (фиг. 1, B и 1, C). Остеосинтезата беше извършена по технологията, разработена в нашата клиника (RF патент № 2402298, 2009 г.).

При лечението на напречни, коси и раздробени диафизарни фрактури на раменната кост на ниво III-VI се дава предпочитание на затворена редукция на фрактури, под контрола на електрооптичен преобразувател; за фиксиране на фрагментите се използва блокираща интрамедуларна остеосинтеза ( Фиг. 2, А) и транскостни външни фиксиращи устройства в подредбата тел-прът (фиг. 2, Б).

За фиксиране на фрактури в дисталната част на нивото на прехода на диафизата на раменната кост към метафизата (ниво VII-VIII), са използвани транскостна остеосинтеза (39 случая) и външна остеосинтеза (36 случая). При сравняване на резултатите от лечението се дава предпочитание на комбинираната (тел-пръчка) транскостна остеосинтеза.

Ориз. 2. Рентгенова снимка на пациент Г., 52 г., преди и след операцията е направен биос на раменната кост (А); Рентгенова снимка на раменната кост на пациент В., 46 г. преди и след операция (В), е извършена остеосинтеза на раменната кост с апарат за външна фиксация в дистанционера.

В периода 2009-2012 г. в нашата клиника са наблюдавани 79 пациенти с последици от фрактури на раменната кост. По-голямата част от пациентите са жени - 49 (62%) на възраст от 23 до 74 години и 30 (38%) мъже на възраст от 26 до 63 години. Интервалът от време от нараняване до постъпване в нашата болница варира от 3 месеца до 2 години. При пациенти с последици от фрактури на проксималната раменна кост (5 случая) поради безполезност на реконструктивните операции е извършена тотална раменна артропластика.

При хирургично лечение на несъединени фрактури на средната и дисталната раменна кост (16 случая) с предписание от 4 седмици до 3 месеца от момента на нараняване или първична операция, в 7 случая е извършена остеосинтеза с апарат за външна фиксация (EF) и в 9 случая са използвани интрамедуларни пръчки с блокиране ... Най-често се използва надлъжна остеотомия на краищата на фрагментите, за да се стимулира образуването на кост. Резултатите от лечението са проследени при 12 пациенти за период от 6 месеца до 2 години. Фрактура на фрактурата на раменната кост е постигната в 14 клинични наблюдения за период от 8 до 20 седмици. Резултатите от лечението по системата SDI-1 са 92 ± 2,3% от анатомичната и функционална норма. При 2 пациенти фрактурата на раменната кост не заздравява, по-късно са подложени на повторни хирургични интервенции.

Изследването на протоколите за операции на пациенти с псевдоартроза на диафизата на раменната кост (58 случая) показа, че тактиката на хирургичното лечение зависи от наличието и размера на дефекта в костните структури, както и от дължината на зоната на склероза при краища на фрагменти. Външно фиксиращо устройство за фиксиране на псевдоартроза е използвано в 16 клинични случая, интрамедуларен пирон с блокиране - в 30, нокът с интраканална блокираща система "Fixion" - в 12 случая. При пациенти с псевдоартроза (58 пациенти), сливане е постигнато в 55 случая за период от 6 месеца до 1 година. Оценката на резултатите от лечението по системата SOI-1 беше в рамките на 68-90% от анатомичната и функционална норма, което е с 30-40% по-високо от предоперативните показатели.

За да илюстрираме наблюденията, представяме няколко клинични примера.

Клиничен пример за хирургично лечение на дълго съществуваща псевдоартроза на диафизата на раменната кост под формата на дефект при наличие на тежка склероза на краищата на фрагменти. Преди да се свърже с нашата клиника, по местоживеене, пациентът е подложен на външна остеосинтеза на фрактура на раменната кост, фрактурата не зарасна, образува се псевдоартроза. Рентгенографията на рамото показва пълно затваряне на лумена на медуларния канал, наличие на краен костен дефект за 2-3 см, склероза на краищата на фрагментите на раменната кост (фиг. 3, А).

Ориз. 3. Рентгенография на раменната кост на пациент К., 52 г., 1 година след първичната операция (А), рентгенография на раменната кост на пациент К. 1 година след операцията (Б). Пациентът отказва да извади пръчката

Пациентът претърпя отстраняване на плочата; икономична моделираща резекция на краищата на фрагментите за създаване на плътен контакт между фрагментите; чрез надлъжно и напречно пробиване на краищата на фрагментите от крайната страна до дълбочина 1,5-2 cm; за фиксиране е избран прът “Fixion” с максимално удължение до 13,5 мм (фиг. 3, Б).

След като пръчката беше вкарана в кухината на раменната кост, беше извършено нейното разширяване, в резултат на което съдържанието на костномозъчния канал беше преместено в областта на псевдоартрозата, за да се стимулират процесите на регенерация на костната тъкан.

Общоприетото разделяне на раменния сегмент на 3 нива (проксимално, дистално и диафизарно), според нас, е напълно недостатъчно. Диференцираният избор на фиксатор изисква по-прецизна ориентация на увредената зона. Системата "ниво-позиция" според "Есперанто" е изпитана във времето, помага на лекари и клиницисти да извършват един или друг вид закрепване на фрагменти.

Анализът на лечението на 328 пациенти с фрактури и последствията от наранявания на раменната кост през последните години показа, че се потвърждава доминиращата тенденция на потопена остеосинтеза. При диафизарни наранявания по-често се използва затворена интрамедуларна остеосинтеза с блокиране на фрагменти както отвън (напречно), така и отвътре (Fixion system). Извънредната фиксация преобладава в проксималната част на сегмента (74 пациенти), по-рядко в дисталната част (36 души) и много рядко в средните части. Съгласно алгоритъма, възприет в клиниката за комбинирани наранявания (костно-нервни), се дава предпочитание на костна остеосинтеза (11 пациенти).

Опитът от лечение на последствията от фрактури на раменната кост (дълготрайно заздравяващи фрактури и псевдоартроза на 79 души) предполага, че обичайната техника за третиране на краищата на фрагментите до кървене на костта води до скъсяване и не гарантира напълно сливане на костите. След затворена интрамедуларна остеосинтеза (BIOS) 7 пациенти са повторно оперирани. Следователно, стимулирането на образуването на кости трябва да бъде предпоставка. Допълнителни огнища на образуване на кост с реваскуларизация на променената костна тъкан на краищата на фрагментите осигуряват ефекта на първично заздравяване на костната рана. Изпитаните във времето силови ефекти (компресия, дистракция, усукване) върху краищата на фрагментите стимулират остеогенезата, а неподвижността осигурява условия за минерализация на новообразуваната остеогенна тъкан.

Предлагаме да се реши проблемът с лечението на фрактури в условия на възрастова остеопороза, широк костно-мозъчен канал на диафизарната част на сегмента, като се използват нови хирургични техники (комбинация от пръчка с присадка). Фалшивите стави под формата на костни дефекти до 4 см, според нас, не се нуждаят от компенсация за скъсяване (удължаване) на крайника.

Ниво на щети според "Есперанто"		Видове остеосинтеза
Ниво на щети според "Есперанто"		Интрамедуларна остеосинтеза	Допълнителна костна остеосинтеза	Транскостна остеозинеза	Комбинирана остеосинтеза
Проксимално деление	ниво I
Проксимално деление	Ниво II
Диафизен отдел	Ниво III - VI
Дистален отдел	Ниво VII
Дистален отдел	VIII ниво

Предоставянето на специализирана медицинска помощ на пациенти с увреждане на дългите кости задължава ортопеда травматолог да се придържа към общоприетите разпоредби. Това обаче не винаги е възможно поради различни причини, например недостатъчно оборудване на лечебните заведения. Стандартите, под формата на федерални клинични насоки за предоставяне на ортопедични грижи, не винаги е възможно да се спазват поради разнообразието от наранявания на костите и тяхната локализация. Но въпреки това препоръчваме да закрепите фрагментите въз основа на местоположението на повредата (Таблица 2).

Библиографска справка

Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. ЕФЕКТИВНОСТ НА ВИДОВЕТЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ФРАКТУРИ НА РАМЕНТАТА И ПОСЛЕДСТВИЯТА ОТ ТЕХНИТЕ // Международно списание за приложни и фундаментални изследвания. - 2014. - бр.10-2. - С. 76-80;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6001 (дата на достъп: 01.02.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списанията, издавани от "Академията по естествени науки"

Знаете ли, че раменната кост е една от най-стабилните части на скелета? Въпреки това има ситуации, свързани с изместване на костни фрагменти както в главата, така и в диафизата. Има само едно решение на проблема - хирургическа интервенция с помощта на метална пластина.

Защо е необходима плоча за фрактура на раменната кост

За правилното сливане на костната тъкан е необходимо фрагментите да се доближат възможно най-близо един до друг на местата на фрактурите. Когато костните фрагменти са изместени, ще бъде трудно да се направи това консервативно, т.к физическите свойства на лоста ще попречат на парчетата кост да растат заедно.

Титаниевата плоча се използва за:

Правилно фиксиране на фрагментите един спрямо друг;
Премахване на ефекта на лоста, когато фрагментите могат да излязат отново от естественото си положение.

Плочата е изработена от титан. Този материал често се използва в оперативната медицина, т.к причинява минимални последици за организма и е доста издръжлив.

Ако не поставите чинията навреме, могат да се развият усложнения:

Увреждане на големи артерии и нерви;
Развитие на открита фрактура;
Несъединяване на костни фрагменти;
Появата на фалшива става.

Вмъкване на напредъка на вмъкване

Времето и сложността на операцията зависи от размера на мястото на повреда.

Основните етапи на операцията:

Пациентът лежи по гръб, извършва се обща (по-рядко локална) анестезия;
Над мястото на увреждане се налага турникет;
Прави се разрез на кожата и фасцията на мускулите, съответстващ на размера на титаниевата плоча;
С помощта на медицински винтове през отворите в плочата се фиксира към костните тъкани;
Меките тъкани се връщат в първоначалното си положение, налагат се конци върху фасцията и кожата;
Налага се гипсова превръзка.

Сложността на операцията се крие в преминаването на радиалния нерв непосредствено близо до костта. В този случай типично усложнение е частична загуба на двигателна активност на ръката.

Следоперативни усложнения

Имплантирането на титаниева плоча е равносилно на появата на чуждо тяло в тялото. Не е изненадващо, че след операцията често възникват усложнения.

Между тях:

Подуване на ръката;
Загуба на мускулен тонус, чувство на слабост;
Кървене в областта на шевовете;
Повишаване на температурата.

Имплантирането на плочата изисква опит, защото има още. Най-често те са свързани с некачествен монтаж на плочата и нарушения на правилата за асептика, антисептици по време на операцията.

Преди и след операцията ще е необходим дълъг период на костно сливане. Пригответе се за безкрайни прегледи, включително рентгенови лъчи.

Ето няколко примера за усложнения:

Вторично изместване на костни фрагменти;
Остеомиелит (инфекция в раната);
Вътрешни рани от залежаване;
Фалшиво сливане.

Неща за запомняне

Титаниева плоча за фрактура на раменната кост е скъпа. Цената на висококачествен диск може да достигне 110 хиляди рубли. когато се монтира по цялата дължина на рамото. Плоча за фрактура на шията на рамото е по-евтина, но все пак покупката е неизбежна.

Проследете наличието на сертификати, защото обикновено материалът идва през трети ръце директно до хирурга. Причина: задължителен стерилитет.

Не се колебайте да посетите лекар. Интервалът между инцидента и болницата не трябва да надвишава 1-2 дни, в противен случай ще започне механизмът на неправилно сливане на костите или те напълно ще загубят способността си да се регенерират.

След успешно сливане се извършва втора операция за отстраняване на плочата, така че да не предизвиква възпалителни процеси и да не обрасва с околните тъкани. Изключение: пациенти в напреднала възраст, както и наличие на остеопороза.

Заключение

Поставянето на титаниева плоча е ефективна мярка при лечението на фрактури на раменната кост с изместване. Правилното поставяне гарантира сливане на костни фрагменти, нормализиране на двигателната активност на ръката и елиминиране на пострехабилитационни дефекти на крайника.

Не бива да се страхувате от операцията, тъй като тя е относително лесна за изпълнение и оставя минимум козметични дефекти.

12650 0

Показания.

Със затворен фрактури на раменната костуспешно се използва консервативен метод на лечение (гипс, медицински шини и др.) и само в някои случаи, при принудителни индикации, се прибягва до операция. Операцията се извършва, когато не е възможно да се съпоставят фрагментите с напречни, спираловидни фрактури, което често се дължи на интерпозицията на мускулите между фрагментите.

Увреждането или захващането на радиалния нерв също е индикация за нервна ревизия и остеосинтеза. Остеосинтезата се използва при лечението на фалшиви стави. За фиксиране на фрагментите се използват пръти, винтове, плочи и др.

Противопоказания

Вътрешната остеосинтеза не е показана при пациенти, които са в тежко състояние (шок, голяма кръвозагуба и др.), при наличие на локални и общи възпалителни заболявания, както и във всички случаи, когато не е възможно да се постигне силно фиксиране на фрагменти (множествени фрактури, тежка остеопороза и др.).

Оперативни достъпи.

Излагането на диафизата на раменната кост може да се извърши от предно-външен, заден и вътрешен подход. При вътрешна остеосинтеза (плочи, винтове и др.) често се използва предно-външният подход.

Предно-външен достъп.

Кожният разрез се извършва по sulcus bicipitalis lateralis с продължение върху sulcus cibitalis lateralis (фиг. 35). В дисталната част радиалният нерв се излага с разрез между брахиалиса и брахиорадиалиса и, без да се взема държач, внимателно се изолира частично, така че хирургът ясно да знае неговата локализация.

Невъзможно е да се оперира в средната или долната трета на рамото, без да се изолира радиалният нерв и да не се види, защото е възможно пресичането му. През интервала между външната глава на триглавия мускул на брахиите и външния ръб на двуглавия мускул на брахиите те излизат към раменната кост. Фрагментите са оголени умерено субпериостално. Ако е необходимо да се изолира горната трета на раменната кост, разрезът може да бъде удължен нагоре между ръбовете на делтоидния и големия гръден мускул.

Заден подход към диафизата на раменната кост.

Този подход е удобен за излагане на долната трета на раменната кост. Положението на пациента е по корем. Разрезът започва от предния ръб на мястото на вмъкване на делтоида и продължава дистално по средната линия на задната повърхност на рамото.

При остеосинтеза на фрагменти от диафизата на раменната кост трябва да се даде предпочитание на стабилна остеосинтеза с пластини, в случай на спираловидни фрактури - на винтове и, ако не могат да се използват, фиксирането се извършва с щифтове или греди.

Остеосинтеза с плочи.

За остеосинтеза на раменни фрагменти се използват компресионна пластина на Демянов и Каплан-Антонов, Сиваш, Ткаченко и други с подвижни контрагенти. Показания за тяхното използване са напречни или близки до тях фрактури по диафизата на раменната кост с неефективността на консервативното лечение.

Методология.

Извършете анестезия. Положението на пациента е по гръб. Прави се преден външен хирургичен разрез, за да се разкрие радиалният нерв. Достъпът до фрагментите се осъществява по предната или задната им повърхност, като се ексфолира периоста заедно с меките тъкани само в областта на монтажа на пластината. Фрагментите са точно съчетани. Плочата се поставя върху предната повърхност на рамото, така че да е равномерно разположена върху фрагментите.

Постига се компресия между фрагментите и плочата накрая се фиксира с винтове. Костта и структурата са покрити с мускулна тъкан, върху която след това се поставя нервът. В следоперативния период се използва имобилизация с гипсова торакобрахиална превръзка.

При използване на масивни плочи Tkachenko, фиксирани със 7 - 8 винта (фиг. 36), имобилизацията се извършва с външна шина и само през първите 2 седмици.

Остеосинтеза с винтове.

Винтови и коси фрактури се фиксират, когато линията на фрактурата е 1,5-2 пъти по-голяма от диаметъра на раменната кост. Точното намаляване и достатъчното фиксиране обикновено се постигат с помощта на два винта. В следоперативния период, за целия период на консолидация, се използва имобилизация с гипсова торакобрахиална превръзка.

Интрамедуларна остеосинтеза.

Този метод за обездвижване на фрагменти от раменната кост може да се извърши, когато фрактурата е на разстояние най-малко 6 см от ставните краища.

Техническо оборудване: 1) пръчки за вътрекостно фиксиране (Богданов, набраздени, от комплекта "Остеосинтеза" и др.); 2) дюза; 3) еднозъбни куки; 4) малки длета; 5) клещи.

Методология.

Преди операцията изберете подходящата дължина и дебелина на пръчките. Дължината трябва да бъде такава, че пръчката да запълни напълно костномозъчната кухина на единия и другия фрагмент и да стърчи на 1 - 1,5 см над костта за по-лесно извличане. Дължината на пръта при вмъкване през централния фрагмент трябва да бъде с 3-4 см по-малка от дължината на рамото, а диаметърът - 6-7 мм. Когато пръчката се вкара през периферен фрагмент, дължината му трябва да бъде с 4–6 cm по-къса от рамото, а диаметърът му трябва да бъде 6–1 mm. Дебелината на пръчката трябва да бъде с 1 mm по-малка от диаметъра на медуларната кухина.

При интрамедуларно поставяне на нокътя трябва да се има предвид, че медуларната кухина на раменната кост има най-голяма ширина в горната трета, а се стеснява до 6 - 9 mm в дисталната трета. В напречно сечение медуларната кухина има овална форма. При вкарване на нокътя през проксималния фрагмент може да се използва достатъчно дебел и твърд пирон, а през дисталния - с ограничена дебелина и ламеларен, за да може лесно да се огъва при вкарването му.

След поставяне през проксималния фрагмент.

Директният метод за въвеждане на пирон се извършва по следния начин. В областта на фрактурата се излагат фрагменти, след което се определя локализацията на големия туберкул, над него се прави разрез на кожата и подлежащите меки тъкани се разслояват. Леко по-назад от sulcus bicipitalis lateralis се образува шило с шило към медуларната кухина на раменната кост. През този отвор се прокарва пръчка, докато излезе от медуларната кухина. Фрагментите са прецизно съпоставени, пръчката се придвижва до цялата дължина в медуларната кухина на периферния фрагмент. Необходимо е да се стремите не само да фиксирате здраво фрагментите, но и да получите близък контакт между тях. Ако радиалният нерв е бил оголен, тогава при зашиване на раната в областта на фрактурата той не трябва да се поставя директно върху костта.

Ретроградният метод за въвеждане на нокът се извършва, както следва: фрагментите се излагат, пръчка се вкарва в кухината на костния мозък на проксималния фрагмент, докато се появи над кожата на областта на големия туберкул. Кожата над изпъкналата част на пръчката се дисектира и се прокарва през проксималния фрагмент, така че изпъкналата му част остава не повече от 1 см. Фрагментите се сравняват и пръчката се забива в цялата дължина на костномозъчната кухина на периферния фрагмент, така че да стои на 1 см над големия туберкул. Те следят за постигане на силна остеосинтеза и близък контакт между фрагментите.

След поставяне през дисталния фрагмент.

Мястото на фрактурата е оголено. Вторият разрез с дължина 5-6 см се прави над лакътната ямка през кожата, подкожната тъкан и сухожилието на трицепса. Ръката на пациента е огъната в лакътната става. Отдалечавайки се проксимално от горния ръб на кубиталната ямка с 1 - 1,5 см, в кортикалния слой се пробива дупка, така че да проникне в медуларната кухина. За да се улесни въвеждането на щифта, от костта се избива жлеб с длето. През пробития отвор към мястото на фрактурата се вкарва пръчка, фрагментите се съпоставят и пръчката се придвижва напред по цялата дължина на проксималния фрагмент. На мястото на инжектиране пръчката трябва да стои на 2 см от костта.

Трябва да се има предвид, че при използване на вътрекостна остеосинтеза на раменната кост с щифт често не е възможно да се постигне силно фиксиране на фрагментите и често се образува диастаза между тях, което се обяснява с особеностите на анатомичната структура на медуларната кухина, следователно в следоперативния период е необходимо имобилизиране с гипсова торакобрахиална превръзка или медицинска шина.

Остеосинтеза с греди.

Извършете анестезия. Положението на пациента е по гръб. Чрез предно-външния оперативен разрез фрагментите се експонират и внимателно се сравняват. Върху външната повърхност на костта се прави жлеб с 0,5-1 см по-дълъг от гредата. Краят на гредата с клюна се вкарва в кухината на костния мозък на къс фрагмент и след това лъчът се забива напълно в жлеба. Допълнителното закрепване на конструкцията се извършва с шплинти или винтове. В следоперативния период се използва имобилизация с гипсова торакобрахиална превръзка до консолидиране на фрактурата.

Характеристики на остеосинтезата при отворени (огнестрелни и неогнестрелни) фрактури на рамото.

Разрезът често се определя от естеството на раната. Извършва се първичната хирургична обработка на раната. За да се адаптират фрагментите, ако е необходимо, се прибягва до икономичната им резекция (фиг. 37). Фиксирането на фрагментите се извършва по един от горните методи. След остеосинтеза костта трябва да бъде покрита със здрави мускули. Раната се дренира добре с дебели епруветки и се инжектира с антибиотици. В следоперативния период имобилизацията е показана с гипсова торабрахиална превръзка. При благоприятен ход на процеса на раната се прилагат забавени шевове.

Остеосинтезата често се използва след заздравяване на рани, когато заплахата от гнойни усложнения е значително намалена.

S.S. Ткаченко

Обща анестезия или локална анестезия. Лежащо положение. Торсът на пациента лежи на ръба на масата, рамото е на стойка към масата. Операционното поле е широко обработено – от горната част на шията, цялата ръка, от гърба до лопатката, отпред, целия гръден кош до корема. Асистентът със стерилен джолан повдига третираната ръка за предмишницата вертикално нагоре, така че да повдигне лопатката над масата. Под него се поставят стерилна кърпа и двойно сгънат стерилен чаршаф. Вторият чаршаф е по протежение на тялото от подмишницата до стъпалата, третият е върху втория, четвъртият отгоре и върху тялото, петият до четвъртия с долния му край по задната част на тялото. Цялата ръка и делтоидната област остават свободни. Листовете се фиксират към кожата с щифтове или кожни шевове.

Разрез по латералния жлеб на рамото, в средата над фрактурата, с дължина 7-8 см. Разрязват се кожата, подкожната тъкан и собствената й фасция. Между бицепса и външната глава на квадрицепса хирургът се приближава до раменната кост. При ниски диафизарни фрактури брахиорадиалният мускул се прибира навън. Това е мястото, където радиалният нерв минава в долната трета на рамото до костта. Изпъква, хваща се върху гумена дръжка и леко се избутва настрани. При остеосинтеза на ниски фрактури на рамото е абсолютно необходимо изолиране на радиалния нерв с абдукция с държач. Краищата на фрагментите не са открити от мускулите и периоста, само краищата им са изолирани от хематома и първичния калус. В този случай централният фрагмент се отстранява в раната с кука с един зъб, чийто остър край се вкарва в

костен канал на фрагмента. Краищата на фрагментите се почистват с остра лъжица от първичната царевица (когато операцията не се извършва веднага, а след 8-12 дни). При осреднени фрактури фрагментите не се „откъсват“ от периоста и мускулите.

Пръчката се подготвя преди операцията. Необходимата ширина на горния му край се определя или от снимка на здрава раменна кост, направена от 120 см (тогава ширината на пръчката е с 2 мм по-малка от ширината на костния канал на нивото на фрактурата) или от хирурга изготвя няколко пръчки (4-5) с различна ширина, като при операцията избират една, която плътно влиза в костния канал на централния фрагмент.

Пръчките се приготвят от клиновиден полуфабрикат, дължината на пръчката се избира според размера на здравата кост от големия туберкул до външния кондил, а детайлът се скъсява върху шмиргел отгоре и отдолу, така че че долната част на пръчката съответства на ширината на канала на долния фрагмент (според изображението в страничната проекция на здравата кост от 120 см).

Излишната ширина на горния край на пръчката се смила върху шмиргел, така че тази част от пръчката да има успоредни стени и ширината й да съответства на ширината на костния канал на нивото на фрактурата.

Горният край на пръчката е заточен под формата на ски палец и се моделира с леко отклонение навън, така че при забиване на пръчката в костния канал на горния фрагмент да излиза през върха или основата на големия туберкул. .

Острите ръбове на долния край на лентата се навиват. Долният край е огънат отпред от величината на физиологичното отклонение на долния ръб на раменната кост отпред (според снимка на здрава кост в страничната проекция).

Хирургът вкарва горния край на пръчката в централния фрагмент (фиг. 13.23), като поставя широката му равнина сагитално. В този случай краят на горния фрагмент се привежда към тялото. С леки удари с чук пръчката се забива в костния канал на проксималния фрагмент. Асистентът с предната повърхност на крайните фаланги на 2-3 пръста на дясната ръка определя изхода на острия край на пръта от раменната кост.

Над него се прави малък надлъжен разрез (2-3 см). Пръчката постига, докато долният му край се изравни с края на проксималния фрагмент (или е възможно краят да стои на 1 см от него).

След това краищата на фрагментите се сравняват с негруби движения. Фокусирайки се върху техния релеф (плитки вдлъбнатини, зъбци), хирургът елиминира ротационното изместване. Много е удобно да се сравняват фрагментите чрез въвеждане на еднозъбни куки в краищата. Ако счупването е поддържащо (напречно нераздробено), тогава след съпоставяне асистентът притиска долния фрагмент към горния и след това забива пръта в долния фрагмент (първо удря с чук в горния край на пръта и след това на трамбовката). Над костта се оставя 1 см от пръчката с напречен прорез за улавянето му от инструмента при отстраняване.

Ако фрактурата е неподдържаща (наклонена, раздробена), тогава съпоставянето и задържането на фрагментите се извършва чрез разтягане от лакътя и след редукция косите краища на фрагментите се притискат от костния държач Farabef през мускулите и надкостницата (краищата на фрагментите от мускулите и периоста не се „отлепват“!).

С ретроградно вкарване можете да вземете умишлено дълъг прът и да го скъсите * по време на операция. За да направите това, след поставяне на пръчката в проксималния фрагмент (долният край е изравнен с края на фрагмента), дължината на канала в дисталния фрагмент се измерва с дебела тъпа игла. Тази дължина се наслагва върху изпъкналия край на пръчката от проксималния фрагмент и се съкращава при напречен риск чрез няколко флексии и екстензии. В този случай хирургът или асистентът фиксира пръта с клещи непосредствено под рисковете. След като пръчката се отчупи, острите ръбове на края й се навиват с рашпица. След това фрагментите се сравняват и той се забива в периферния фрагмент. Над костта се оставя край с дължина 1 см с напречна линия за захващане със специален инструмент при отстраняване.

Ако в зоната на счупване има големи фрагменти, тогава те се фиксират с кръгли серклажи, изработени от титаниева тел.

След завършване на остеосинтезата се извършва тръбен дренаж до костта чрез пункция на кожата. Мускулите, собствената фасция са зашити с кетгут. Ако подкожният мастен слой е голям, тогава през раната се поставя дренаж от гума за ръкавици. На кожата се нанасят копринени шевове.

Пример би било клиничното наблюдение (Фигура 13.24).

Когато пръчката се вкара антеградно в проксималния фрагмент, върху него се измерва разстоянието от долния край, равно на разстоянието от края на централния фрагмент, осезаем под кожата, до големия туберкул. Вътрешната страна на долния край на пръчката трябва да бъде заоблена, така че при забиване на пръчката отгоре надолу в централния фрагмент да се плъзга по вътрешната стена на костния канал с навития си ръб и да не го перфорира.

Пръчката е пробита до маркировката, дисталния му край се приближава до линията на счупване. Върху фрактурата се прави кожен разрез (3 см), собствената му фасция се дисектира, мускулите се разкъсват със скоба. Показалецът се вкарва в раната, под контрола на която се препозиционират фрагментите, след повторното поставяне пръчката се избутва в дисталния фрагмент. Това е така наречената полуотворена остеосинтеза. Намаляването може да се извърши и с шило, след като мускулите са отстранени с куките. Това е отворена остеосинтеза с антеградно поставяне на нокти.

Антеградна остеосинтеза на фрактура на раменната кост, като се вземе предвид стереоскопичната анатомия на костния канал

За поддържане на фрактури на диафизата на раменната кост може да се използва алтернативна техника на остеосинтеза "клиновидна" пръчка, чиято същност е следната:

учем. Използва се щифт от титанова сплав VT-5, VT-6 с правоъгълно напречно сечение с дебелина 4,0 mm по цялата дължина. Горната (широка) и долната (тясна) части на лентата имат успоредни ръбове. Ширината на долната част на пръчката се избира от директната рентгенова снимка на сегмента в съответствие с размерите на стеснения участък на канала. Ширината на горната част на пръта е стандартна - 11-12 мм. Проксималният край на конструкцията е огънат навън в равнина по средата между широките и тесните ръбове. Дължината на щифта съответства на разстоянието между върха на големия туберкул и външния епикондил на рамото минус 1,0-1,5 см. Пръчката се вкарва между големия туберкул и главата на раменната кост с ориентацията на широките му ръбове в предно-външно направление с помощта на полуотворена или затворена техника. Допълнително обездвижване не се прилага. Пример за прилагането на тази техника могат да бъдат две клинични наблюдения (фиг. 13.25 и 13.26).

Ориз. 13.15. Моделиране на шината на Dieterichs под олекранона за предотвратяване на язви под налягане

Ориз. 13.16. Скелетно издърпване с фрактура на раменната кост според техниката на Харков

а - Екстраставни фрактури на хирургичната шийка на раменната кост с изместване тип А3. Ако затворената редукция не е била успешна, тогава единственото лечение за тази фрактура е отворена редукция и вътрешна фиксация;

b - при наличие на голям фрагмент от главата, къса Т-плоча е методът за стабилизиране на фрактурата. Трябва да се внимава да не се пречи на движението на сухожилието на бицепса;

в - клинично наблюдение на фрактура на хирургичната шийка на рамото с пълно изместване на фрагменти;

г - извършена е остеосинтеза с ъглова компресионна пластина: пълно възстановяване на функцията шест седмици след операцията;

д - след 10 седмици е установена адхезия;

д - структурата е премахната

13.18. Скелетно сцепление при фрактури на раменната кост на автобуса CITO с приставка Nazaretsky:

1 - скоба; 2 - направляваща тръба на тягата; 3 - пружина на тяговия агрегат; 4 - опорна втулка; 5 - стоп в края на тръбата за пружината; 6 - кука с винтова резба; 7 - гайка, която притиска пружината и по този начин създава сцепление

Ориз. 13.19. Апаратът на Назарет за лечение на тракция на раменната кост:

1 - половин корсет; 2 - раменно легло; 3 - легло на предмишницата; 4 - свързваща тръба; 5 - прът с квадратна резба; 6 - крилчата гайка; 7 - тягов агрегат; 8 - издърпващ прът на рамото и полукорсетната връзка; 9 - подвижен съединител; 10 - шарнирна става; 11 - вертикален прът за завъртане на раменното легло отпред и отзад; 12 - цангов съединител; 13 - гнездо за полукорсет; 14 - вертикален прът на тягата

Ориз. 13.20. Супракондиларна екстензорна фрактура на раменната кост: а - типично изместване на фрагменти;

б - схема на постоянно сцепление - скелетно стягане зад лакътната кост (1), тракция по дължината на предмишницата (2) и контракция назад на бримката зад рамото (3)

Ориз. 13.21. Супракондиларна флексионна фрактура на основната кост: а - типично смесване на фрагменти;

б - схема на постоянно сцепление - скелетно сцепление зад олекранона (1), допълнителна тракция за тази спица отзад (2), контраекстензия с примка за рамото отпред (3)

Ориз. 13.22. Физиологична кривина отпред на долната метафиза и напречни сечения на раменната кост

Ориз. 13.23. Етапи на синтез с насочен прът за диафизна фрактура на рамото:

1 - въвеждане на пръчката, насочена към големия туберкул; 2 - задържане на пръта след съпоставяне на фрагментите; 3, 4 - операцията завършена

Ориз. 13.24. Клинично наблюдение на остеосинтеза на фрактура на раменната кост с насочен титанов прът: 1 - преди операция; 2 - остеосинтеза; 3 - пръчката се отстранява

Ориз. 13.25. Клинично наблюдение на антеградна полуотворена вътрекостна остеосинтеза на лява раменна кост при пациент Е., 34 години:

а - при записване;

б - след остеосинтеза (инвалидност след операция - 2 седмици, пълно възстановяване на функцията

v в рамките на 4 седмици);

в - след 6 месеца

Ориз. 13.26. Клинично наблюдение на затворена интраосална остеосинтеза при 18-годишен пациент: а - по време на хоспитализация; б - след операция