Инвазивна ендоскопска хирургия на синусова киста. Операция на максиларен синус. Усложнения след ендоскопска операция на синусите

Атеромата (известна още като киста) е доброкачествен тънък пикочен мехур с течност вътре. Размерът и местоположението могат да бъдат съответно различни, а оплакванията на пациентите могат да се различават помежду си.

Ако все пак се потвърди подозрението за наличие на атерома, отстраняването му се извършва само чрез операция, тоест чрез ендоскопска операция на синусите.

Как се образуват атеромите в синусите?

Лигавицата вътре в носа има жлези, произвеждащи слуз през цялото човешко съществуване. Има моменти, когато поради някакъв възпалителен процес железният канал не функционира, но въпреки това всички жлези продължават да произвеждат слуз, която в резултат не излиза, а се натрупва вътре под налягане и разширява стените на жлези, които в резултат на това водят до появата на горната синусова атерома.

Не е толкова лесно да се идентифицира синусовата киста. Човек в продължение на много години може да не знае, че съществува и само компютърната томография или диагностичната ендоскопия на синуса може да разпознае атерома.

Най-добрият резултат от диагностиката на киста е компютърната томография. Именно тя прави възможно точното назоваване на размера на атеромата и нейното местоположение, а това са много важни фактори. Познавайки ги, е много по-лесно да изберете метод за отстраняване на такава киста.

Диагностичната ендоскопия е задължителна за изясняване на състоянието и функционалността на всички назални структури.

Оплаквания.

Както бе споменато по-рано, човек може да живее целия си живот и да не знае за кистата. Но симптомите все още могат да бъдат:

1. Първият и основен симптом е постоянна или променлива назална конгестия. Няма хрема, но носните дихателни пътища не пропускат въздух.
2. Атеромата, нарастваща, новосъздадена, може да причини често главоболие, тъй като докосва нервните точки на лигавицата.
3. В областта на горната челюст често има чувство на дискомфорт, болка.
4. Шофьорите или други спортисти, чиито дейности са свързани с вода, могат да получат задушаване, засилване и болка.
5. Чести заболявания на назофаринкса: тонзилит, синузит и други могат да се появят, тъй като атеромата започва да променя местоположението си, което нарушава функцията на аеродинамиката.
6. В областта на задната част на фаринкса е възможно последователно или винаги оттичане на слуз, евентуално гной. При промяна на местоположението кистата инициира дразнене на лигавицата, като по този начин причинява възпалителни процеси.

Горните симптоми не са свързани само с кистата, това може да е обикновен синузит. Но за да се потвърди липсата на тумор, е необходимо да се направят допълнителни изследвания, като диагностична ендоскопия и компютърна томография.

Целта на ендоскопската хирургия на синусите е да се разшири прохода на синусите. Като правило, околоносните синуси се отварят в носната микрокухина с костен канал, покрит с лигав слой. Горното значително опростява последващата терапия на дразнене на параназалните синуси.
В допълнение, ендоскопският технически инструмент позволява съвсем просто да се елиминират различни материали в синусовата кухина, например полипи или атероми.

Съвременна модернизация на ендоскопските технически навременни интервенции при редица заболявания на параназалния корем - теория на компютърната навигация. Местоположението дава възможност да се формира на екрана на компютъра многоизмерен изглед на параназалните синуси, което напълно опростява диагнозата на лекаря и извършването на операцията.

Обосновка... Хирургичната корекция на интраназалните структури и синусовата хирургия с развитието на ендоскопската технология достигнаха ново ниво в сравнение с работата на предендоскопската ринология. Основателите на ендоскопската ринохирургия, разработващи различни техники, базирани на принципа на максимално запазване на здравата лигавица на носната кухина и околоносните синуси.

Концепцията за патогенезата на синузит от предкамерата към големите синуси разширява възможностите на детския хирург-ринолог при избора на вида хирургия: от обичайното изместване на средната носна раковина медиално, достатъчно при малки деца, до разширената етмоидектомия, която е необходим само при тотална синусова полипоза, тежки синдромни заболявания (синдром на Картагенер, аспиринова триада, кистозна фиброза).

Цел.

Ендоскопската назална хирургия трябва да отговаря на четири основни принципа на хирургията на синусите:
след операция синусът трябва да запази своя физиологичен механизъм;
непокътнати, ако е възможно, е необходимо да се остави естествената синусова фистула;
операцията трябва да се извърши така, че въздушният поток през оперираната анастомоза да не навлиза директно в кухината на оперирания синус;
интервенциите върху турбината не трябва да улесняват притока на въздух в зоната на естествените отвори.

Показания... Остри и хронични заболявания на горните дихателни пътища, вродени и придобити аномалии в развитието на носната кухина, липса на ефект от консервативна терапия, предишни хирургични интервенции върху носната кухина и околоносните синуси.

Противопоказания... Противопоказанията за ендоскопски операции в носната кухина и околоносните синуси отговарят на общите критерии за подготовка на дете за хирургични интервенции (показатели на кръвосъсирването, предишни инфекциозни заболявания, наследствени заболявания, остри и хронични заболявания на вътрешните органи - според мнението на специалист).

Подготовка... Подготвителният процес включва проучване на медицинската история, преглед, диагностична ендоскопия, пробно терапевтично лечение, образни методи и предоперативно изследване (рентгенова снимка, компютърна томография, ако е показана, ядрено-магнитен резонанс). В предоперативния период е необходимо максимално да се подобри състоянието на лигавицата поради употребата на локални кортикостероиди в комбинация с деконгестанти, мукорегулатори, антибиотици, локални антихистамини и лекарства за иригационна терапия.

Методология и последващи грижи... Характеристиките на детството изискват ринохирургът да спазва четири условия при извършване на операцията:
хирургически интервенции не трябва да се извършват в области на активен растеж на носната кухина и развитие на бъдещи синуси;
само след изчерпване на всички възможности на ендоскопската функционална хирургия е възможно да се извърши операция за външен достъп с естетичен дефект;
ако класическото консервативно лечение е недостатъчно или неефективно за хроничен риносинуит, тогава функционалната операция трябва първо да премахне пречките за мукоцилиарния транспорт и въздушния поток в назофаринкса, носната раковина и след това можете да прибягвате до щадящи хирургични интервенции в остиомеаталния комплекс;
при извършване на хирургични интервенции е необходимо да се щади лигавицата на контактните повърхности, особено в областта на фунията, образуванията на остиомеаталния комплекс.

Поражението на клетките на предната етмоидна група и максиларния синус поради анатомични промени в остиомеаталния комплекс преобладава при деца над лезиите на други синуси във всички възрастови групи. Стенозата на остиомеаталния комплекс включва както раковините (долната и средната), така и елементите на страничната носна стена (унцинативен израстък, решетъчна була, по-рядко клетка на Халер, клетки на носния вал), поради което хирургичните интервенции при рецидивиращи и хронични синузити при деца са представени като следните операции:
елиминиране на постназалната оклузия (аденотомия);
интервенция в областта на раковините;
корекция на елементите на страничната стена на носа, участващи в образуването на естествени анастомози на параназалните синуси;
елиминиране на деформациите на носната преграда.

Ендоназален подход за саниране на големите синуси поради ограничени интервенции върху интраназалните структури на страничната стена в предкамерната област е оптимален в детска възраст, тъй като възрастовата група на оперираното дете сама по себе си определя обема на операциите. Ако при възрастни пациенти с разумен и достатъчен обем операция, дори с хроничен гнойно-полипозен синузит, фронтит, може да има инфундибулотомия с частично отваряне на предната етмоидна група без синузит, то при децата обемът на операциите се диктува от възрастта възможностите и структурата на етмоидния лабиринт, нивото и позицията на максиларния синус ...

Могат да се извършат редица операции от резекция на унцинатния израстък до тотална етмоидектомия с фенестрация на клиновидни и максиларни синуси. Въпреки това, в преобладаващото мнозинство от случаите, дори при упорити повтарящи се процеси, е достатъчно да се отворят предните камери в предната решетъчна група, за да се получат положителни резултати при лечението на хроничен фронтален синузит, синузит, етмоидит.

Локалната анестезия при ендоскопски интервенции в носната кухина е задължителна стъпка, дори ако операцията се извършва под обща анестезия. Непосредствено преди началото на операцията се препоръчва третиране на лигавицата на носната кухина с оксиметазолин, осигуряващ дълготраен ефект срещу оток. Турунди, навлажнени с оксиметазолин или фенилефрин и локален анестетик, се въвеждат в операционната под ендоскопски контрол. Веднага след постигане на повърхностна анестезия се извършва инжектиране на 2% лидокаин с разтвор на епинефрин 1:200 000 със специална игла за ендоскопски операции на синусите или дентална игла и спринцовка, се използват инсулинова спринцовка.

Инжектирането се извършва в следните области:
по протежение на прикрепването на нецинатия процес (три инжекции);
в мястото на фиксиране на средната носова раковина;
в страничната и медиалната повърхност на средната носна раковина;
по-нататък, в зависимост от обема на операцията (дъното на носната кухина, носната преграда, долната носна кухина).

Целта на инжектирането и процеса на локална анестезия е анестезиране на предния и задния етмоидален нерв, захранващ предната и задната горна част на страничната стена на носа и преградата, както и клоните на базалния палатинов нерв, преминаващи с главните съдове от палатиналния отвор и захранващи страничната носна стена. Важно е процесът на инжектиране на упойката да се извършва бавно и операцията да не започне, докато упойката не доведе до желания ефект. Комбинираното действие на локален анестетик, инжектиран локален анестетик и повърхностно действие на вещество против застой, в повечето случаи осигурява надеждно поле без кръв.

Ендоскопската хирургия става все по-популярна сред практикуващите хирурзи всеки ден. Лекари от различни специалности се обучават в техниките на ендоскопските операции, тъй като безспорните предимства на точно такава хирургична интервенция вече са многократно доказани. Ендоскопската хирургия се използва широко в оториноларингологията като един от методите за хирургична интервенция. Ендоскопската хирургия на синусите е един от най-ефективните методи за лечение на възпалителни заболявания на синусите, който печели любовта на все повече лекари, предпочитащи този вид хирургия.

Показания и противопоказания за ендоскопска хирургия на синусите

Самата концепция за функционална ендоскопска хирургия се основава на минимална хирургична интервенция върху структурите на носната кухина с максимално възстановяване на физиологичните им функции. Има определени показания и противопоказания за ендоскопска операция на синусите. Показанията за операцията са, както следва:

остър и хроничен, серозен и ексудативен синузит;
ограничен полипозен синузит;
гъбично възпаление на синусите;
кисти на синусите;
чужди тела в носната кухина и околоносните синуси;
були и хиперплазия на носната лигавица;
Дакриоцисториностомия.

Ендоскопската хирургия на синусите не се препоръчва при следните състояния:

интракраниални и орбитални риногенни усложнения;
злокачествени новообразувания на носната кухина и синусите;
остеомиелит в параназалните синуси;
цикатрициална и костна облитерация на анастомозата след предишни операции на синусите.

Техника на ендоскопска хирургия на синусите по Месерклингер

Има две основни техники за ендоскопска хирургия на синусите. Най-разпространена е техниката на Месерклингер. Техниката на тази хирургическа интервенция се състои в стъпка по стъпка отваряне на структурите на носа от предната към задната част. Последователно се отварят носните синуси и патологични изменения, открити по време на оперативната интервенция. Стъпка по стъпка структурите се разкриват в следния ред:

закачен процес;
решетъчен бик;
Предни клетки на етмоидния лабиринт;
инфундибулум и анастомоза на максиларния синус;
челен залив;
средни клетки на решетките;
задни клетки от решетки;
сфеноиден синус.

Методът за извършване на ендоскопска хирургия според Wiegand

Втората най-често срещана ендоскопска хирургия на синусите е техниката на Wiegand. Съгласно тази техника, хирургическата интервенция започва в дълбоките части на носната кухина и се движи отзад напред. Първо се отваря сфеноидният синус, след това задните и средните клетки на етмоидния лабиринт, след това се извършва инфундибулотомия и в края на операцията се отварят предните клетки на етмоидния лабиринт. Характерна особеност на метода на Wiegand за ендоскопска синусова хирургия е неговият голям радикализъм, тъй като се извършва тотална дисекция на клетките на етмоидния лабиринт и се прилага анастомоза на максиларния синус под долната носна раковина. Това се прави при почти всички форми на синузит.

Предимства на ендоскопската хирургия на синусите

Ендоскопската хирургия на синусите има особени предимства пред другите видове хирургия на синусите. На първо място, само ендоскопската операция гарантира максимален постоянен визуален контрол върху хода на цялата операция и по този начин гарантира висока точност и функционалност на всички действия, които опериращият хирург извършва. Освен това с ендоскопска интервенция се осигурява минимално кървене и запазване на патологично непроменената лигавица. Следоперативният период за пациентите също е много по-бърз и безболезнен. По този начин ендоскопската хирургия на синусите е едно от най-ефективните лечения за синузит.

Операцията на максиларен синус (максиларен синус) е ринохирургична интервенция, извършвана с цел саниране, елиминиране на патологично съдържание и чужди тела от максиларните синуси. В допълнение към премахването на възпалителния процес, тази операция е насочена към възстановяване на пълноценното назално дишане. При успешно извършен синузит настъпва пълно възстановяване на дренажната функция на анастомозата на максиларния синус.

Изгледи

Има различни методи за хирургична интервенция в максиларния синус:

класическа операция на Caldwell-Luke (извършва се чрез разрез под горната устна);
ендоскопски синузит (извършва се чрез ендоназален достъп, без разрези);
дребни хирургични манипулации (пункция на максиларния синус и неговата алтернатива - балонна синузопластика с помощта на синусов катетър YAMIK).

Показания

Фактори и заболявания, които са преки индикации за операция:

липса на ефект от консервативни методи за лечение на хроничен синузит;
кисти на максиларния синус (образувания под формата на мехурчета, пълни с течност);
наличието на полипи вътре в синуса;
наличието на неоплазми (ако се подозира злокачествен тумор, се извършва биопсия);
чужди тела на максиларния синус, които са усложнение при зъбни интервенции (фрагменти от корени на зъби, частици от зъбни импланти, частици от пломбиров материал);
наличието на кръвни съсиреци и гранулации в кухината;
увреждане на стените на максиларния синус.

Най-честата причина, поради която се назначава операция на максиларните синуси, е синузит – възпаление на лигавицата на максиларния синус, в резултат на което се получава натрупване на гноен ексудат и образуване на хиперпластични изменения в лигавицата.

Основните симптоми

запушване на носа;
мукопурулентен секрет;
повишена телесна температура;
симптоми на обща интоксикация на тялото (слабост, сънливост, неразположение, главоболие);
болка в проекцията на максиларните синуси.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция на максиларните синуси включва редица инструментални и лабораторни изследвания. Преди операцията ще ви трябва:

компютърна томография или рентгенова снимка на параназалните синуси;
риноскопия;
пълна кръвна картина (включително брой на левкоцитите и тромбоцитите);
изследване на хемостатичната функция на кръвта - коагулограма;
общ анализ на урината;
анализ за наличие на ХИВ, сифилис, маркери за вирусен хепатит;
определяне на кръвна група и Rh фактор.

Ако се планира операция под обща анестезия, е необходимо допълнително да се направи електрокардиограма и да се консултирате с анестезиолог. Много е важно стриктно да следвате инструкциите, дадени от този лекар, тъй като тяхното нарушаване води до сериозни последици.

Противопоказания за синузит:

наличието на сериозна соматична патология;
нарушения на кръвосъсирването (хеморагична диатеза, хемобластоза);
остри инфекциозни заболявания;
обостряне на хронични заболявания;
остър синузит (относително противопоказание).

Как върви операцията

Малки операции: пункция и нейната алтернатива - балонна синузопластика

Най-простата хирургична интервенция в максиларния синус е пункция (пункция), която се извършва през стената на носния проход за диагностични или терапевтични цели. По-прогресивен метод за възстановяване на дренажа на максиларния синус е балонната синузопластика с помощта на катетър YAMIK. Същността на този метод се крие в атравматичното разширяване на анастомозите чрез въвеждане и надуване на гъвкав катетър. Освен това в синусовата кухина се създава вакуум, което прави възможно ефективно отстраняване на натрупания гноен ексудат. Следващата стъпка след почистването е въвеждането на разтвор от лекарства в синусовата кухина. Тази манипулация се извършва под видеоконтрола на ендоскопска апаратура, но може да се извърши и без нея, което я прави достъпна за повечето пациенти. Безспорните предимства на този метод са:

безболезненост;
няма кървене;
поддържане целостта на анатомичните структури;
минимален риск от усложнения;
няма нужда от болничен престой.

Ендоскопски синузит

Тази хирургична интервенция се извършва с ендоназален подход, без да се нарушава целостта на стената на максиларния синус. Съвременната ендоскопска технология позволява високоефективно изпълнение на ринохирургичните процедури. Благодарение на използването на дългофокусни микроскопи и висококачествена оптична технология се постига висококачествена визуализация на хирургичното поле, което минимизира риска от нараняване на здрави тъкани.

Процедурата за почистване на синусите се извършва с помощта на модерна ринохирургична апаратура: коагулатор (изпълняващ функцията за каутеризиране на тъкани и кръвоносни съдове), самобръсначка (мелачка за тъкани с функция за моментално засмукване), форцепс и други хирургически инструменти. Следва измиване с антисептични разтвори с добавка на широкоспектърни антибактериални лекарства, протеолитични ензими и кортикостероидни хормони (при тежък оток).

Класически хирургичен метод

Класическата операция на Caldwell-Luke се извършва чрез интраорален достъп. При този метод най-често се използва обща анестезия.

Основни стъпки:

Оформяне на достъп до максиларния параназален синус чрез изрязване на меки тъкани.
Саниране на патологичното огнище (отстраняване на полипи, гранулации, секвестри, чужди тела).
Вземане на проби от материал за хистологично изследване.
Формиране на пълноценна комуникация между максиларния синус и долния назален проход.
Инсталиране на дренажен катетър за напояване на кухината с лекарствени разтвори.

Усложнения на радикален синузит:

възможността за развитие на интензивно кървене;
увреждане на тригеминалния нерв;
образуване на фистула;
силно подуване на носната лигавица;
загуба на чувствителност на зъбната редица и скулите от страната на хирургическата интервенция;
намалено обоняние;
усещане за тежест и болезненост в максиларните синуси.

При минимално инвазивни интервенции (ендоскопски синузит, пункционна и балонна синузопластика, усложненията са редки.

Следоперативен период

Има редица мерки за намаляване на риска от рецидив на заболяването и появата на различни усложнения:

напояване (напояване) на носната кухина с водно-солеви разтвори;
десенсибилизираща терапия (приемане на антихистамини);
локално приложение на локални кортикостероиди;
антибиотична терапия;
приемане на лекарства, които укрепват стените на кръвоносните съдове.

Обикновено следоперативният период на рехабилитация продължава около един месец. По това време е нежелателно

употребата на топли, студени, пикантни храни;
извършва тежка физическа работа (особено свързана с вдигане на тежести);
посещение на бани и сауни, плуване в басейна.

Трябва също да избягвате хипотермия и контакт с пациенти с остри респираторни вирусни инфекции. Добър завършек на рехабилитационния период ще бъде санаториумно лечение в морски курорт или посещение на солна пещера. В рамките на една година след операцията трябва да бъдете наблюдавани от отоларинголог.

В момента ендоскопската хирургия на синусите се развива бързо и вече е придобила статут на минимално инвазивна хирургия, функционална хирургия и т.н. в оториноларингологията и в хирургията на главата и шията.

Повечето от трудовете, посветени на ендоскопската хирургия при патологични състояния на носната кухина и нейните околоносни синуси, се отнасят до използването й при заболявания с възпалителен характер. D. Kennedy и B. Senior заявяват, че използването на ендоскопски технологии при такива състояния на носната кухина и нейните параназални синуси е прогресивен метод, който позволява да се ограничи обхватът на хирургичната интервенция с достатъчен достъп.

В допълнение към усъвършенстването и развитието на диагностичните методи, важна роля в постиженията на ендоскопската хирургия като цяло и хирургичните интервенции в носната кухина и параназалните синуси в частност играе напредъкът на научната и техническата мисъл при създаването на нови инструменти. .

Разработване на методи за диагностика и лечение на параназалните синуси

Статия N. Krouse et al. съдържа общи съображения относно инструментите с механична сила, които са придобили популярност в оториноларингологията поради своята безопасност и ефективност при хирургия на синусите. Разбирането на принципите и техниките на механично-силовата дисекция в параназалните синуси, експонирането, инсталирането и управлението на инструментите, пред- и следоперативните грижи е необходимо за оториноларинголозите, лекуващи такива пациенти. По-подробна и важна информация по интересуващия ни въпрос е налична в произведенията, разгледани по-долу.

Известно е, че по време на ендоскопски операции, стереоскопичното зрение и тактилната информация за консистенцията на тъканите не винаги са достъпни за хирурга. За да се преодолее този недостатък, P. Plinkert и H. Lowenheim предлагат техника за характеризиране на различни тъкани с електромеханичен сензор, който определя техните резонансни честоти. В бъдеще се предполага, че електромеханичен сензор ще бъде свързан към хирургически инструмент, предоставяйки на хирурга информация за тактилните свойства на тъканите. Авторите изследват по този начин плътността на тъканите, отстранени по време на операцията (назални полипи, лимфни възли, хрущял, кост), както и различни костни структури на черепа.

Изследванията са проведени при условия на експериментално моделиране и впоследствие с прототип на тактилен сензор. Авторите стигат до заключението, че резонансните честоти се увеличават с увеличаване на плътността на тъканите. Измерванията на експерименталния модел показват, че резонансните честоти за меките тъкани са в диапазона 15-30 Hz, за костната преграда на етмоидния лабиринт - 240-320 Hz, а за по-плътните костни структури на основата на черепа - 780-930 Hz. Характеристиките на туморната тъкан на горните дихателни пътища и началните участъци на храносмилателния тракт показват възможността за разграничаване между здрава лигавица, тумор-инфилтрирана лигавица и тумор-инфилтрирана тъкан под лигавицата. В последните случаи резонансните честоти на тумора са с 1/3 по-високи от тези на здравата лигавица. Резултатите, получени в експеримента, бяха възпроизведени с помощта на прототип на сензора. Авторите подчертават, че използването на информация за тактилните характеристики на тъканите в ендоскопската оториноларингологична хирургия може да подобри диференциацията на тъканните структури по време на операцията в бъдеще. В допълнение, това ще подобри безопасността на минимално инвазивната хирургия на главата и шията.

Инструментите за отстраняване на патологични тъкани при хирургия на синусите също са подобрени.

Така G. McGarry et al. съобщи изобретението за ендоназална хирургия на микродебридер (микро форцепс), който ви позволява точно и точно да отстраните тъканта, без да увреждате заобикалящата лигавица. Въпреки това, трябва да се подчертае, че конвенционален инструмент може да направи отстранената тъкан неподходяща за хистологично изследване. Този проблем става още по-очевиден от факта, че микродебридерът Hummer няма механизъм за събиране на парчета тъкан, които да бъдат отстранени. С помощта на микродебридер 21 пациенти са оперирани от синусова полипоза. По време на интервенцията лекарствата за отстраняване са събрани в специален капан. В същото време се извършват тъканни биопсии от околните зони за сравнение. При всички пациенти е установена патологична диагноза. В един случай е открит преходноклетъчен папилом, в останалите 20 - възпалителна полипоза, а в 2 от тях - гранулом. Следите от травма са ограничени до респираторния епител. Субепителни тъкани не са засегнати, метапластичният епител е непокътнат.

Използването на микродебридер прави хистологичното изследване невъзможно. Отстранените тъкани имат незначителни „артефакти” и се запазват за патологична диагностика.

Д. Бекер обсъжда инженерните аспекти на проблема с режещите устройства – „бръсначки“ за меки тъкани и бормашини за кост. Задълбочено разбиране на начина, по който работят, ще позволи на хирурга да оптимизира ефективността на използваните инструменти. Тези механични инструменти могат да се използват не само в границите на синусите, но и за липектомия на брадичката („бръснач“ за меки тъкани), преоформяне на носната стена (свредло за костна тъкан). Авторите разглеждат въпросите за промяна на дизайна на инструменти за тези и други цели.

Някои аспекти на тези въпроси относно детската практика са изяснени от М. Менделсон и С. Грос. Те представиха най-новите механични инструменти за различни области на назалната и синусната хирургия, особено при децата. Анатомичните пространства при децата са по-малки и много по-близо до жизненоважни структури. Предимството на самобръсначката за меки тъкани е възможността за едновременно засмукване, което повишава точността на манипулацията.

J. Chow и J. Stankiewicz са използвали подобни механични инструменти за декомпресия на орбитата и зрителния нерв. Този инструментариум помага да се извършват операции възможно най-безопасно, функционално и пълно. Използването на микродебрадер и бормашина при ендоскопски образни условия дава възможност за постигане на необходимия дренаж и декомпресия при орбитални абсцеси, офталмопатия и нараняване на зрителния нерв.

J. Bernstein et al. изследва ефекта на микродебридер върху заздравяването на тъканите след употреба при ендоскопска хирургия на синусите. Образуването на синехии, често наблюдавано след ендоскопски операции на околоносните синуси, може да предизвика ексудативни прояви в областта на синусите. За намаляване на честотата на това усложнение се използват различни подходи: внимателна и точна хирургична техника, частична резекция на средната носна раковина, поставяне на тампони или стентове в средния назален проход, постоперативен дебридмент. Microdebrider е механично въртящо се срязващо устройство за прецизно отстраняване на тъкани, минимизиране на травмата и смачкването на лигавицата. Авторите представиха опита от 40 ендоскопски операции на параназалните синуси, извършени с помощта на микродебридер. Пациентите са проследени в продължение на 5 месеца. Отбелязано е бързо заздравяване на лигавицата, минимално образуване на струпеи и корички, както и ниска честота на сраствания - синехии. Тези първоначални резултати предполагат определено предимство на микродебридерите при хирургията на хроничен синузит.

W. Richtsmeier и R. Scher използваха ъглови ендоскопи на Hopkins, по-специално в ларинкса и хипофаринкса, за да разширят хирургическите възможности по време на ендоскопска хирургия. Обикновено хирургичните интервенции в тези области се извършват директно, с невъоръжено око или под операционен микроскоп. Анализирани са 48 наблюдения, в които са използвани твърди ендоскопи. Авторите откриват значителни предимства на ендоскопските системи при операции върху повърхности, които не са в полезрението на хирурга, като стените на ларингофаринкса, основата на епиглотиса, вентрикулите и задната комисура. Ендоскопите с ъгли на видимост от 30 ° и 70 ° бяха признати за удобни за използване, но в тези случаи бяха необходими подходящи инструменти. За отстраняване на лезии по вертикални повърхности, предимството е използването на лазер (титаниев фосфат оксид) през гъвкав фиброоптичен проводник. Ендоскопите също така позволяват използването на големи инструменти, предложени за интраабдоминална и интраторакална хирургия, блокиращи изгледа през операционния микроскоп. Телескопичното изображение на ларинкса и ларингофаринкса прави хирургичните процедури по-традиционни форми на ендоскопска хирургия.

Анестезия при ендоскопска назална хирургия

Определено място в организацията на интервенциите в ендоскопската хирургия на носната кухина и нейните околоносни синуси, в допълнение към осигуряването на инструментариум, заемат и въпросите за адекватна анестезия. Неговата форма - локална или обща - се определя от локализацията и разпространението на обекта на хирургическа интервенция и вида на патологичното огнище.

Често се използва локална анестезия за носната кухина и синусите. M. Jorissen et al. проучи възможностите на такава анестезия и противопоказанията за нейното използване. При извършване на ендоскопски хирургични интервенции в околоносните синуси авторите правят една интрамускулна инжекция като системна премедикация (петидин и прометазин) и провеждат локално лечение с анестетик (няколко капки в носа, смазване с кокаин, инфилтрация с лидокаин). Такава анестезия се понася добре от 95% от пациентите. Загубата на кръв е минимална при адекватна анестезия.

Дългосрочни резултати от ендоскопски интервенции

Анализът на дългосрочните резултати и усложненията от мини-ендоскопски интервенции във всички параназални синуси при хроничен полипозен синузит е извършен от R. Weber и сътр.. Проучването включва 170 пациенти, подложени на двустранна ендоназална мини-ендоскопска синусова операция или етмоидектомия. Периодът на наблюдение варира от 20 месеца. до 10 години. Изследване, проведено чрез класиране на резултатите, т.е. сравнението на клиничните находки и хирургичния материал, който трябва да бъде оценен, показа ефективността на интервенцията в 92% от случаите. При анализа на усложненията честотата на нараняванията на твърдата обвивка варира от 2,3 до 2,55%, периорбиталните образувания - от 1,4 до 3,4%. В 2 случая е имало кървене от вътрешната каротидна артерия. Според авторите проблемът със съдовите усложнения трябва да бъде внимателно проучен и дискутиран. В заключение, работата подчертава, че при повече от 90% от пациентите с хроничен полипозен синузит могат да се постигнат задоволителни дългосрочни резултати след ендоназална етмоидектомия с помощта на микроскоп и ендоскоп. За да се сведе до минимум рискът от нараняване на зрителния нерв или вътрешната каротидна артерия, компютърната томография трябва да се направи в предоперативния период. Препоръчва се и специална програма за обучение и обучение.

D. Ingrams и сътр.. Проучват заздравяването на лигавицата на параназалните синуси след ендоскопска интервенция в експеримента.Те изследват ефекта на митомидин С върху лечебния процес и стигат до извода, че той има антипролиферативен ефект върху фибробластите.

Y. Guo et al. изследва ефекта от функционалното ендоскопско хирургично лечение на синусите върху епителната обвивка на лигавицата на максиларния синус. Изследвахме биопсии на лигавицата на супралатералната стена и областта на костния отвор, взети по време на операцията и след 6 и 12 месеца. след него (средно след 7,6 месеца). Изследването на покривния епител беше извършено със сканиращ електронен микроскоп и анализатор на изображения, който беше подобрен в областта на покривния епител, където повърхността на лигавицата беше покрита с ресничести (покрития) епител. При 20 случая на хроничен максиларен синузит (16 пациенти) са извършени функционални ендоскопски операции. Наситеността на ресничестия епител от дясната и лявата страна преди операцията е съответно 60,7 + 28,8 и 39,9 + 21,5% в зоната на супралатералната стена на максиларния синус и в областта на отвора. Насищането на ресничестия епител на супралатералната стена е значително по-високо, отколкото в областта на отвора на максиларния синус (p<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Липсата на навременно и адекватно лечение на възпалителните процеси в носната кухина и нейните околоносни синуси често е причина за развитието на полипоза на тези структури. Ефективността на ендоскопските технологии е очевидна тук.

R. Jankowski et al. проведе сравнително проучване на функционалните резултати от етмоидектомия и назализация (налагане на широка фистула за възстановяване на преминаването на въздушни маси) при пациенти с дифузна полипоза. Под „назализация” авторите разбират радикална етмоидектомия със систематично отстраняване на всички костни клетки-клетки и лигавицата на етмоидния лабиринт с разширена антростомия, сфеноидектомия, фронтотомия и отстраняване на средната носна раковина (Р. Янковски оперира 39 пациенти между март и септември 1991 г.) ... Емоидектомията е използвана по-малко систематично, но е адекватна на разпространението на патологичния процес (вторият автор, D. Pigret, извършва 37 операции между октомври и ноември 1994 г.). През май 1994 г. третият автор, F. Decroocq, изпраща въпросник по пощата до пациентите, участвали в проучването: 34 от 39 назализирани групи (възраст 28-71, включително 20 „астматици”, период на проследяване 32-36 месеца.) и 29 от 37 група „етмоидектомия” (възраст 26-55 години, включително 9 „астматици”, период на проследяване 18-31 месеца). Общият брой на случаите на подобрение на дишането е 8,8 ± 0,2 след назализация и 5,9 ± 0,6 след етмоидектомия. Подобрението в обонянието е подобно в групите след 6 месеца. след операция и остава на същото ниво в продължение на 36 месеца. след назализация (6,9 + 0,7 пациенти), докато след етмоидектомия обонянието се влошава до 4,2 + 1 след 24 месеца.

Подобрението на състоянието на пациентите с астма се оказва много по-изразено в групата на назализиране, при тях необходимостта от предписване на стероидни хормони е по-ниска. Резултатите от това изследване показват, че при лечението на полипоза на носната кухина и нейните околоносни синуси, колкото по-радикална е хирургичната интервенция, толкова по-добри са функционалните резултати.

На лечението на полипоза на носната кухина и нейните параназални синуси е посветено и изследването на J. Klossek и др. Авторите отбелязват, че въпреки скорошния успех в ендоназалната хирургия, дифузната полипоза на носната кухина и нейните околоносни синуси остава спешен проблем. Целта на тази работа е да се оценят резултатите от лечението на дифузна полипоза чрез радикална пълноценна сфеноетмоидектомия с пред- и следоперативна иригация на фронталния синус. Авторите са изследвали 50 пациенти с дифузна полипоза, проявяваща се с назална обструкция, аносмия и други симптоми на хроничен синузит. Всички пациенти са подложени на ендоскопска сфеноетмоидектомия, която включва тотално отваряне и саниране на клетките на етмоидния лабиринт и неговата патологично изменена лигавица. Извършено е предоперативно и следоперативно иригиране на фронталния синус. Не са отбелязани усложнения. При 39 от 50 пациенти е постигнато задоволително обоняние. Частична назална обструкция е налице при 4 пациенти. При ендоскопско изследване се отбелязва рецидив на полипоза в 3% от случаите в задната област, в 23% в клетките на предния етмоиден лабиринт и в 50% в областта на фронталния синус. Авторите заключават, че при честа полипоза на носната кухина и нейните параназални синуси е показана тотална сфеноетмоидектомия с периоперативна (преди и след интервенцията), както и с последваща постоперативна терапия с най-ефективните стероидни хормони, което спомага за подобрява общото състояние и местния статус или осигурява трайно възстановяване.

R. Bolt et al. (1995) съобщават за резултатите от ендоскопско хирургично лечение на полипи на носната кухина и нейните околоносни синуси при деца. Ендоскопски оперирани 21 деца с носни полипи, които са претърпели общо 34 операции и 65 едностранни. Анализирани са симптомите на предоперативния период, данните от прегледа, както и резултатите от функционалното ендоскопско лечение на носната кухина и нейните околоносни синуси. Диагнозата е поставена въз основа на данни от предна риноскопия и компютърно томографско сканиране. В 24% от случаите е установен алергичен компонент. Половината от децата (52%) са били оперирани преди това от полипи в носа. Те са имали по-висок процент на рецидиви и по-лоши резултати от лечението в сравнение с деца, при които ендоскопската хирургия е била първична. Субективните резултати от лечението са добри при 77% от пациентите с проследяване от повече от 2 години. Имаше обаче слаба връзка между субективните и обективните резултати. Леки усложнения са наблюдавани при 9,2% от 65 пациенти, оперирани от едната страна. Отбелязват се предимствата на ендоскопските операции при деца.

На същата тема е посветена работата на Дж. Трилия и Р. Николас. Авторите посочват, че полипозата на носната кухина и нейните околоносни синуси при деца все още е малко известна и етиологията й не е достатъчно ясна. Въз основа на данни от 11-годишно проучване авторите подчертават етиологичните фактори и оценяват ефективността на ендоскопската хирургия на носната кухина и параназалните синуси при 46 деца. Нямаше хирургични усложнения. Повечето пациенти съобщават за подобрено качество на живот, запушване на носа (83%) и назален секрет (61%). Малки асимптоматични рецидиви (няколко микрополипа) са отбелязани в 24% от случаите, големи рецидиви със същите симптоми като преди операцията - в 12%. Въпреки това, броят на рецидивите е по-висок в групата на пациентите с фиброзни кисти. В същото време малки рецидиви без клинични прояви се наблюдават в 32% от тези случаи, а големи рецидиви (с очевидни клинични симптоми) - в 16%. Проблемите с ендоскопската хирургия на синусите трябва да се решават съвместно с педиатър и пулмолог и трябва внимателно да се изработят решения. Дългосрочните резултати от лечението на тези пациенти с проследяване от 3,7 години са обнадеждаващи.

Ендоскопски операции при лечение на доброкачествени тумори и онкология

Редица трудове са посветени на ендоскопското трансназално хирургично лечение на доброкачествени туморни процеси, по-специално ангиофиброми.

М. Мицкевич и др. ювенилна ангиофиброма е отстранена чрез интраназална ендоскопия при 13-годишно момиче. В рамките на 24 месеца. нямаше признаци на рецидив след операцията. Според авторите ендоскопската хирургична техника е била използвана за лечение на някои доброкачествени назални тумори, като инвертиран папилома, докато досега не е имало съобщения за ендоскопско отстраняване на проверена ювенилна ангиофиброма. Тази техника е подходяща за тумори, които са ограничени от размера на носната кухина и синусите с минимално разпространение към крилонебната ямка.

През 1996 г. R. Kamel съобщава за случай на ангиофиброма на задните части на носната кухина вдясно, назофаринкса и крилонебната ямка, която е отстранена напълно без усложнения чрез трансназален достъп под ендоскопски контрол. В продължение на 2 години ендоскопските изследвания и компютърната томография (КТ) с контраст не разкриват признаци на продължителен туморен растеж или рецидив. Авторът отбеляза предимствата, ограниченията и възможните усложнения на този подход. Посочено е, че ограничените по размер ангиофиброми, налични за трансназален ендоскопски подход, могат да бъдат отстранени от опитен хирург.

J. Klossek et al. публикувани данни за отстраняване на 109 мицета от параназалните синуси с помощта на функционална ендоскопска хирургия. Тези тумори най-често се диагностицират с широко използване на назална ендоскопия и КТ. Виждат се тумори от всички локализации, 7 от тях са разположени на няколко места (мултицентричен растеж). Отбелязани са няколко клинични локализации с засягане на всички параназални синуси. Хетерогенните включвания с микрокалцификация, открити чрез КТ, позволяват да се направи диагноза с достатъчна увереност, докато хомогенните включвания могат дори да се разглеждат като костни лезии. За широко отваряне и оглед на засегнатите параназални синуси във всички случаи е използвана функционална ендоскопска ендоскопска синусова хирургия, която позволява точно и задълбочено отстраняване на засегнатите от тумора зони. В следоперативния период не е предписано медикаментозно лечение. Дългосрочните резултати се проследяват в продължение на 29 месеца: отбелязани са само 4 рецидива. Това изследване, според авторите, е засилило интереса към използването на ендоназална ендоскопска хирургия при мицетоми на параназалните синуси.

След като се характеризират различни аспекти на многостранния проблем за използването на функционална ендоскопска хирургия на носната кухина и нейните параназални синуси при лечението на хронични възпалителни процеси от доброкачествен характер, не може да се пренебрегне въпроса за използването на ендоскопския метод в други области на медицината, в особено в онкологията.

В споменатата по-горе работа на Р. Камел изследването включва 17 наблюдения на обърнат папилома на горната челюст и носната кухина, които авторът разделя на две групи.

Първата група включва 8 случая с увреждане на максиларния синус, като тези пациенти са подложени на ендоскопска резекция в здрави тъкани.

Втората група включва 9 случая на увреждане на максиларен синус със или без разширение в носната кухина; пациентите са оперирани в обема на трансназалната ендоскопска медиална максилектомия.

Контролно наблюдение - средно 43 месеца. в първа група и 28 месеца. във втория, с изключение на 5 случая с по-малко от 2-годишно проучване на дългосрочните резултати, не е установен рецидив на заболяването.

Авторът стига до извода, че инвертираният папилом може да бъде разделен на две групи от анатомична и поведенческа гледна точка и в съответствие с това трябва да се третира различно. За случаи без засягане на синусите, интраназалната ендоскопска резекция е ефективна. В случаите, когато максиларният синус е засегнат, се препоръчва трансназална максилектомия, която може безопасно да се извърши под ендоскопско ръководство.

М. Тутино разшири обхвата на ендоскопските интервенции, включвайки освен ендоскопия и минимални краниотомии, комбинирайки остеотомии и отстраняване на костни фрагменти, за да подобри точността на манипулациите и да намали броя на усложненията при черепно-лицевата хирургия. Когато се въвежда във вътречерепни структури, авторът се противопоставя на широкото използване на ендоскопски техники за намаляване на честотата на усложненията и смъртността при неврохирургични интракраниални и пластични операции.

Функционалната трансназална ендохирургия на параназалните синуси бързо се въвежда в оториноларингологията и лицево-челюстната хирургия, като се развива по много начини като неин компонент. Естествено, има разлики в описанието на възникващите усложнения, които се различават по честота и тежест.

Усложнения при трансназална ендохирургия

R. Gross et al. имайте предвид, че усложненията са значително по-сериозни, когато интервенциите са извършени под обща анестезия в сравнение с тези, извършени под местна анестезия. Очакваната загуба на кръв също е значително по-висока при операции, извършени под обща анестезия.

По-широко и по-подробно изследване на проблема с ендоскопската синусова хирургия е извършено от H. Rudert и др. Извършен е анализ на клиничните характеристики на пациентите за определяне и разработване на области на безопасна хирургична техника. Проучихме данни за 1172 пациенти (операции от 2010 г.) от отделите за глава и шия на Кьолнския университет, оперирани от хроничен синузит от 1986 до 1990 г. Наблюдавани са следните следоперативни усложнения:

увреждане на твърдата мозъчна обвивка - при 0,8% от пациентите (0,5% включително странични операции);

ретробулбарни хематоми - в 0,25% (0,15% включително странични операции);

кървене, изискващо кръвопреливане - в 0,8% от случаите (0,5% включително странични операции).

Няма случаи на наранявания на мускулите на орбитата, зрителния нерв или каротидната артерия. Дакриоцисториностомия е извършена при 195 пациенти (15% от тях са били оперирани преди това в областта на носа и неговите параназални синуси).

Привържениците на ендоназалната техника трябва да признаят променливостта на резултатите, особено в случаите, когато костните образувания (удебелени костни стени на синусите) стават обект на хирургична дейност и лекарят се сблъсква с големи технически трудности.

Най-страшното усложнение по време и след прилагането на този метод на ендоскопски интервенции са различни видове, степени, продължителност и обем кървене.

Park et al. публикува протокол за усложнения от ендоскопска трансназална синусна хирургия: нараняване на вътрешната каротидна артерия. Увреждането му в областта на кавернозния синус е добре познато ужасно усложнение на ендоскопската операция на ендоназалния синус. Въпреки това, в литературата информацията за превенцията и лечението на това усложнение е много оскъдна. Авторите на гореспоменатата работа обсъждат въпросите на топографската анатомия, превантивните мерки и подходите към лечението.

Кървене с по-малко трагични последици са анализирани от D. Barlow и др. Те ретроспективно анализират 44 случая на кървене от носа, които изискват хоспитализация в Центъра за грижи за новородени. Проучването си постави следните цели:

да се определят индикациите за хирургично лечение в такива ситуации;

сравни ефективността на различните видове хирургични интервенции. Освен това бяха оценени продължителността на болничния престой, усложненията и цената на предоставените услуги.

При 18 пациенти консервативните методи за спиране на кръвотечението от носа са успешни, при 26 пациенти се налага да прибягват до хирургични. Установено е, че късните кръвотечения от носа (стр<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Консервативните методи за спиране на кървенето от носа са много разнообразни и се състоят в използването на хемостатични лекарства до множество видове тампонада на носните кухини и назофаринкса. Един от най-новите предложени методи е въвеждането на хемостатични гъби.

A. Shikani се опита да характеризира бактериалната флора на синусите с хронична инфекция и да оцени възможността за директно приложение на антибиотици в гъбестата тъкан, за да предотврати развитието на инфекция.

В процеса на хирургична интервенция върху синусите бактериалната флора се засява в 89% от случаите. Същата флора се определя в 67% от случаите при посевите от носната кухина и нейните околоносни синуси след 1 седмица. след операция. Чрез насищане на гъбестите структури от типа "Merocel", вмъкнати в синусите с полимиксин, неомицин и хидрокортизон, този процент може да бъде намален с 36. В същото време болката се намалява при отстраняване на гъбата от синусите по време на превръзки. Това потвърждава препоръчителността на използването на антибиотици при използване на разширяващи се гъби по време на ендоскопски операции в носната кухина и нейните околоносни синуси.

Мерките за превенция и елиминиране на усложненията на ендоскопската хирургия на тази зона от страната на орбитата се отличават с известна оригиналност. Това се дължи на високата чувствителност на анатомичните структури на орбитата към всякакви промени във физиологичния им статус, причинени от хирургически манипулации в околните зони, както пряко, така и непряко. Не на последно място роля играят топографските взаимоотношения на анатомичните структури на тази част на главата, които са в непосредствена близост една до друга.

Въпреки факта, че офталмологичните усложнения при ендоскопски операции в носната кухина и нейните околоносни синуси са добре известни, те са рядкост в клиничната практика. Следователно всякакви съобщения по тази тема представляват несъмнен интерес за специалистите.

И така, I. Dunya et al. За изследване на честотата на усложнения от орбитата след интраназални интервенции в етмоидния лабиринт бяха анализирани 372 наблюдения. Повечето от тях са извършвали двустранни операции. Авторите са открили 5 офталмологични усложнения. Според тях следните практически препоръки могат да помогнат на хирурзите да избегнат усложнения:

ако има подозрение за нарушение на целостта на стената на орбитата (както според CT данни, така и по време на операция, особено при многократни хирургични интервенции), трябва да се внимава с изключителна предпазливост, за да не се навлезе в периорбиталните тъкани;

ако мастната тъкан на орбитата изпадне в операционното поле, тя не трябва да бъде наранена (притисната, усукана) при опит за отстраняването й;

по време на лечението на пациента хирургът и анестезиологът трябва да работят в тясно сътрудничество;

доброто познаване на анатомичните варианти избягва ятрогенни усложнения;

хирургът е в състояние да предотврати сериозно усложнение, ако успее да го разпознае на ранен етап и да вземе необходимите мерки.

Известно е колко сериозни възпалителни усложнения от орбитата (до менингит и тромбоза на кавернозен синус чрез v. Ophthalmica) могат да бъдат, ако не се вземат навременни мерки за противодействие. От тази гледна точка периорбиталните целулити изискват сериозно разглеждане, въпреки че често са ограничени от локализация до пресепталната област. При липса на адекватни терапевтични мерки те могат да бъдат придружени от постсептално възпаление и орбитални субпериостални абсцеси (SPA). Хирургичното лечение на SPA се състои в широко дрениране - отстраняване на клетки от решетъчния лабиринт с външен подход. Напоследък се появи доклад за използването на ендоскопски техники за тази цел.

E. Page и B. Wiatrak изследват честотата и клиничните прояви на постсептален целулит и орбитални спа при пациенти с периорбитален целулит, както и ефективността на използването на ендоскопски техники в орбитални спа. В периода 1989-1994г. наблюдавани 154 пациенти с диагноза периорбитален целулит. При 19 от тях е разкрито постсептално възпаление. 14 пациенти са подложени на хирургично лечение – с външен подход, ендоскопска интервенция или комбинация от двете. Авторите успяха да установят следното:

ролята на патологията на параназалните синуси като причина за периорбитален целулит;

ролята на КТ като диагностичен тест;

ефективността на агресивната, активна и навременна лекарствена терапия;

резултатите от ендоскопския дренаж на орбитални спа в сравнение с тези след използване на външен подход.

В тази връзка е невъзможно да не се споменава кървенето в тази област като една от причините за развитието на възпаление, както и с оглед на тяхната независима опасност и тежест на последствията, до загуба на зрение и др.

S. Saussez et al. се срещат в практиката си с 2 подобни случая на орбитални усложнения след интраназална ендоскопска операция. В непосредствения следоперативен период се появи едно усложнение - орбитален хематом, който наложи спешна декомпресия чрез латерална кантотомия. Второто усложнение е остро кървене в орбиталната област, което също изисква спешна странична кантотомия. И двете наблюдения демонстрират способността за намаляване на интраорбиталното (вътреочното) налягане по бърз и безопасен хирургичен начин (латерална кантотомия).

Сред причините за повишаване на интраорбиталното налягане може да бъде не само кървене, но и оток на ретробулбарна и периорбитална тъкан от различен произход. Компресията може да се приложи към всички анатомични структури на орбитата, по-специално върху нервната тъкан. Притискането му, водещо до оптична невропатия, може да се появи и при пациенти с патология на щитовидната жлеза – тиреотоксикоза, т. нар. болест на Грейвс. С други думи, това състояние може да се нарече „орбитопатия с произход на щитовидната жлеза“.

За лечението на това опасно откъм последствия усложнение са предложени много хирургични подходи, благодарение на които е възможно да се постигне интраорбитална декомпресия.

S. Graham и K. Carter описват техниката на субциларна предна орбитотомия – подход към дъното на орбитата с ендоскопска резекция на нейната медиална стена. Това ви позволява да премахнете костната тъкан на дъното на орбитата медиално и странично спрямо инфраорбиталния канал (каналът на долния орбитален нерв). Предният орбитален фундус се запазва, за да поддържа очната ябълка.

Този комбиниран подход има нисък процент на усложнения. В същото време е възможно да се постигне увеличаване на височината (върхът) на медиалната стена на орбитата и декомпресия в областта на нейното дъно. Авторите цитират 2 клинични наблюдения като илюстрация, където този подход успява да постигне трайно подобрение на зрението. Хирургичните интервенции с такъв комбиниран подход имат технически предимства пред останалите операции при компресионни оптични невропатии от тироиден произход.

Усложненията до слепота, развити в резултат на различни причини, по-специално травма, в някои случаи могат да бъдат елиминирани хирургично. Понякога при травматична слепота ефектът се осигурява от използването на ендоскопски техники за декомпресия на зрителния нерв.

Едно от най-сериозните усложнения при хирургията на параназалните синуси са усложненията след операции в области, близки до костните структури на черепа или до съдържанието му – мозъка. Хирургическите интервенции в тези области, независимо дали са подпомогнати ендоскопски или извършени изцяло ендоскопски, изискват както задълбочени познания по анатомия, така и изключителна хирургична техника. С оглед на сложността и важността на този обект на хирургическа интервенция, дори перфектните познания и технологии не могат да гарантират настъпване на усложнения от различно естество и последствия. Едно от най-страшните е увреждането на мозъчните обвивки и изтичането на цереброспинална течност (CSF). Въпросът за техниката за елиминиране на това усложнение е в много отношения спорен. Повечето изследователи предпочитат или ендоскопски, или външен - екстракраниален подход, в зависимост от предпочитанията, опита и възможностите на хирурга.

T. Kelley et al. предложи на читателите произведение, чиято основна задача беше да създаде алтернативна техника за справяне с изтичането на CSF в областта на дефектите в предната черепна ямка. Изследването цели също така да отрази собствения опит на авторите и да представи техните техники, които са максимално отработени на практика. Извършен е анализ на случаите. При 8 пациенти се наложи елиминиране на участъците за изтичане на CSF, които се появиха след операцията. От тях 7 пациенти са успели при първия опит, 1 пациент при втория. През периода на проследяване от 1,5 до 4 години не е имало усложнения. Никой от пациентите не е имал остър или забавен (късен) менингит. Авторите заключават, че техниката за ендоскопско затваряне на следоперативни дефекти – фистули в предната черепна ямка – е безопасна и ефективна, ако се извършва от опитен хирург.

М. Wax et al. изследва съвременни методи за лечение на спинална ринорея от 1990 г. От 18 наблюдения, в 7 усложнения са възникнали по време на ендоскопска хирургия, в 3 - със странична (латерална) ринотомия с ексцизия на доброкачествен тумор на носната кухина, в 1 - с вторична пластична хирургия след интраназална етмоидектомия, при 7 се развива спонтанно. При 11 пациенти по време на операцията е открит поток от CSF. При 10 от тях пластичен дефект е извършен непосредствено по време на интервенцията, 1 пациент изисква вторична пластика след неуспешно консервативно лечение. При 7 пациенти се наблюдава разкъсване на гръбначния мозък със спонтанно изтичане на CSF. При 4 пациенти дефектът е открит на КТ, при 2 - на цистернография. Един пациент е подложен на магнитно-резонансна цистернография. Наличието на цистернографски идентифициран дефект е потвърдено и в двата случая по време на операцията. За възстановяване на дефекти при 4 пациенти е използвано клапче на педикюла от лигавицата на носната преграда, при 7 пациенти - свободна присадка от лигавицата на носната преграда, при 5 - средната носна преграда. При 2 пациенти е постигната облитерация на синусите чрез използване на мускулно-фасциална и фибринова гъба. 8 пациенти са оперирани ендоскопски, останалите са използвали външен подход. При 17 пациенти (период на проследяване най-малко 1 година) не е имало изтичане на ликвора от носната кухина - ринорея, единият е наложил повторна пластична операция след 8 месеца. след операция.

Ятрогенното увреждане остава най-честата причина за CSF ринорея. Необходима е незабавна диагноза на това усложнение и използването на най-щадящ подход. Това гарантира успех в 95% от случаите. Предпочитанието за ендоскопски или външен подход се определя от знанията, опита и възможностите на хирурга.

H. Valtonen et al. изследва методи за предотвратяване на изтичане на CSF при отстраняване на субокципитална акустична неврома. Целта на изследването е да се определи възможността за директно изследване на въздушните клетки на слепоочната кост с помощта на ендоскопски техники. Това от своя страна може да създаде предпоставки за намаляване на честотата на изтичане на CSF по време на операции на субокципитална акустична неврома, при които подобно усложнение е най-често. С въвеждането на ядрено-магнитен резонанс в клиниката, което даде възможност да се подобри диагностиката на най-малките тумори - акустични невроми, все по-често се използва субокципиталният подход. При неговото използване средната честота на ликворея е 12%, понякога достига 27%, като най-често усложнението се представя под формата на ринорея.

В идеалния случай това усложнение може да бъде избегнато чрез внимателно затваряне на всички въздушни клетки, които са били отворени по време на разреза с този достъп. Особено често се разкриват в областта на задната стена на вътрешния слухов канал, както и в ретросигмоидната област. Обикновено тези клетки се тампонират с различни материали, по-често индиректно, тъй като визуализирането им чрез операционни микроскопи е невъзможно. Неспособността за разпознаване на потенциално опасни клетки може да бъде важна причина за развитието на ликворея след операция. Това проучване изследва 38 случая на цереброспинална ринорея по време на операции за субокципитални акустични невроми, по време на които е използвана конвенционална (адаптирана към тези условия) техника. В този случай е извършена тампонада на темпоралната кост около вътрешния слухов проход. За сравнение беше извършен анализ на 24 съответни операции с помощта на ендоскоп за директна и незабавна визуализация на всички експонирани клетки. След оценка на местоположението на всички потенциално опасни клетки с помощта на ендоскоп, те бяха напълнени с костен восък. След това, за запълване на останалия дефект, се използват присадки от мазнини, взети от ръбовете на раната. Следоперативна цереброспинална ринорея е наблюдавана в 7 (18,4%) от 38 случая, при които ендоскопската техника не е използвана. От 28-те ендоскопски операции няма нито един случай на изтичане на ликвора. Авторите заключават, че използването на ендоскопи за визуализиране на въздушните клетки на слепоочната кост, които не са достъпни за директно гледане чрез други методи, може да намали честотата на постоперативния изтичане на CSF по време на операции за акустични невроми, извършвани чрез субокципитален достъп.

Въпреки постигнатата стандартизация на техниката на интервенция, този вид хирургия е свързана с определен риск. Повечето съобщения за усложнения показват, че те са минимални. Сериозните усложнения обаче изискват незабавно комплексно медикаментозно и хирургично лечение с цел намаляване на опасните последици. Пълният предоперативен преглед и точната оценка на резултатите от него, добрата подготовка на пациента, „меката”, адаптирана техника и натрупаният опит от редовната практика в тази област на хирургията играят важна роля за намаляване на риска от усложнения.