Максимально выраженным анальгетическим эффектом обладает. Лекция. Анальгетические средства. Анальгетики в форме инъекций

Это группа нейротропных средств, способных избирательно воздействовать на ЦНС, селективно подавляя болевую чувствительность. В отличии от анестетиков, неизбирательно подавляющих все виды чувствительности, анальгетики избирательно подавляют только болевую. Боль - защитная реакция организма, предупреждающая его о воздействии запредельных раздражающих факторов, что и позволяет человеку избегать разрушения.

В то же время, запредельная по интенсивности боль может сформировать состояние болевого шока, что может стать причиной смерти больного. Невысокая по интенсивности, но постоянная боль может причинять выраженное страдание больному человеку, ухудшая качество, и даже прогноз его жизни. Для борьбы с подобными видами патологической боли и применяются препараты анальгетиков.

Исходя из происхождения, механизмов действия и принципов применения, препараты анальгетиков классифицируют на 2 большие группы: препараты наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Классификация анальгетических средств.

I. Препараты наркотических анальгетиков.

А. Классификация по химической структуре:

Производные фенантрена: морфин, бупренорфин

Производные фенилпиперидина: тримепиридин, фентанил

Морфинаны: трамадол.

Б. Классификация по взаимодействию с разными подтипами опиоидных рецепторов:

Агонисты μ - и κ - рецепторов: морфин, тримепиридин,

фентанил

Частичный агонист μ - рецепторов: бупренорфин

Агонист - антагонист μ - и κ - рецепторов: трамадол.

В. Препараты антагонистов опиоидных рецепторов: налоксон, налтрексон

II. Препараты ненаркотических анальгетиков.

1. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики:

● ингибиторы циклооксигеназы центрального действия: ацетаминофен.

● нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен.

2. Препараты разных фармакологических групп с анальгетической активностью:

● блокаторы натриевых каналов

● ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов

● α 2 -адреномиметики

● антагонисты глутаматных NМDА-рецепторов

● ГАМК-миметики

● противоэпилептические средства

3. Препараты со смешанным опиоидным-неопиоидным действием: панадеин и т. д.

Наркотические анальгетики.

Это наиболее доевняя группа анальгетических средств. Млечный сок головок снотворного мака люди в течении тысячелетий применяли для борьбы с болью. Наркотические анальгетики могут вызывать развитие пристрастия (наркоманию), что накладывает серьезные ограничения на их современное использование.

Механизм действия наркотических анальгетиков установлен вполне точно. В организме человека существуют 2 системы, связанные с болевой чувствительностью: ноцицептивная и антиноцицептивная. Ноцицептивная активируется при повреждении и формирует чувство боли - подробнее см. курс. патофизиологии. В ответ на запредельный болевой импульс запускает противоболевая антиноцицептивная система организма. Она представлена эндогенными опиоидными рецепторами и веществами - эндогенными опиоидами, на них влияющих: эндорфинами, энкефалинами, динорфинами. Эти вещества возбуждают опиоидные рецепторы, являясь их миметиками. В результате этого происходит повышение порога болевой чувствительности и меняется эмоциональная окраска боли. Все это и формирует самый мощный среди лекарственных средств анальгетический эффект. Помимо этого, препараты наркотических анальгетиков могут вызывать и другие эффекты, т. к. опиоидные рецепторы широко распространены в организме человека, как в ЦНС, так и на периферии. На сегодняшний день установлено, что существуют различные типы и подтипы опиоидных рецепторов, что и объясняет формирование множества эффектов наркотических анальгетиков. Наиболее значимыми являются реакции, получаемые при возбуждении следующих типов опиоидных рецепторов:

μ - формируется анальгезия, седативный эффект, эйфория, угнетение дыхания, уменьшается моторика кишечника, развивается брадикардия, миоз.

δ - формируется анальгезия, угнетение дыхания, уменьшается моторика кишечника.

κ - формируется анальгезия, эффект дисфории, уменьшается моторика кишечника, развивается миоз.

Старые препараты наркотических анальгетиков неизбирательно возбуждают все типы опиоидных рецепторов, обусловливая этим свою высокую токсичность. В последние годы синтезированы препараты наркотических анальгетиков, взаимодействующих лишь с определенными типами вышеописанных опиоидных рецепторов (в основном κ). Это позволило, сохранив высокую анальгетическую активность препаратов, в то же время резко понизить их токсичность, в частности, минимизировав рисчк развития пристрастия (наркомании).

Морфина гидрохлорид - выпускается в таблетках по 0,01 и в ампулах, содержащих 1% раствор в количестве 1 мл.

Препарат растительного происхождения, алкалоид снотворного мака. Из мака получают 2 разновидности алкалоидов: 1) производные циклопентанпергидрофенантрена: морфин, кодеин, омнопон; они и обладают четкой наркотической активностью; 2) производные изохинолина: папаверин, не обладающий наркотической активностью.

Назначается препарат перорально, п/к, в/в до 4 - х раз в день. Хорошо всасывается в ЖКТ, но биодоступность подобного пути введения мала (25%), из - за выраженной пресистемной элиминации в печени. Поэтому препарат чаще применяют парентерально. Морфин проникает через гистогематические барьеры, в частности через плацентарный, что в утробе матери парализует дыхание плода. В крови препарат на 1/3 связан с белками плазмы. Метаболизируется препарат в печени реакцией конъюгации с глюкуроновой кислотой, именно эти метаболиты и проникают через барьеры. На 90% препарат экскретируется с мочой, осттальное - с желчью, причем возможно возникновение энтеро-гепатической циркуляции. T ½ составляет около 2 часов.

Механизм действия см. выше. Морфин неизбирательно стимулирует все типы опиоидных рецепторв. Препарат оказывает прямое влияние на центры продолговатого мозга и черепномозговых нервов: понижает тонус дыхательного и кашлевого центров и повышает тонус блуждающего и глазодвигательного нервов. Морфин является гистаминолибератором, что увеличивает содержание последнего в крови и ведет к расширению периферических сосудов и депонированию в них крови. Это приводит к понижению давление в малом круге кровообращения.

О.Э.

4) мощный противокашлевой;

5) потенцирующий;

6) понижает давление в малом круге кровообращения.

П.П. 1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного

2) хроническая боль у обреченных больных

3) кашель, угрожающая жизни больного

4) премедикация

5) комплексная терапия больного с отеком легких

П.Э. Дисфория, эйфория (особенно опасна при повторном применении), лекарственная зависимость (пристрастие), толерантность (десенситизация опиоидных рецепторов при их фосфорилировании протеинкиназой), передозировка и смерть от паралича дыхания и сердечной деятельности. Тошнота, рвота, запоры, задержка мочеиспускания, брадикардия, понижение АД, бронхоспазм, гипергидроз, понижение температуры тела, сужение зрачка, повышение внутричерепного давления, тератогенный, аллергии.

Противопоказания к применению: при угнетении дыхания, детям до 14 лет, беременным, при черепно - мозговых травмах, при общем сильном истощении организма.

Тримепиридин (промедол) - выпускается в таблетках по 0,025 и в ампулах, содержащих 1 и 2% растворы в количестве 1 мл.

Синтетический агонист всех типов опиоидных рецепторов. Действует и применяется подобно морфину, создавался для его замены с целью уничтожения маковых плантаций. Отличия: 1) несколько уступает по активности и эффективности; 2) не проникает через плаценту и может быть применени для обезболивания родов; 3) обладает меньшим спазмогенным действием, в частности не провоцирует спазм мочевыводящих путей и задержку мочеиспускания, является препаратом выбора для обезболивания при почечной колике; 4) в целом лучше переносится.

Фентанил (сентонил) - выпускается в ампулах, содержащих 0,005% раствор в количестве 2 или 5 мл.

Назначается препарат в/м, чаще в/в, иногда вводится эпидурально, интратекально. Фентанил, вследствии высокой липофильности, хорошо проникает через ГЭБ. Метаболизируется препарат в печени, экскретируется с мочой. T ½ составляет 3 - 4 часа и удлиняется при использовании высоких доз препарата.

Синтетический препарат, производное пиперидина. Препарат намного липофильнее морфина, поэтому риск отсроченного угнетения дыхания изза распространения препарата по спинно-мозговой жидкости из места введения к дыхательному центру существенно снижен.

В организме пациента фентанил неизбирательно стимулирует все типы опиоидных рецепторов, действие и применение основано на стимуляции μ - рецепторов. Действует быстро (через 5 минут в сравнении с 15 у морфина), кратко. По анальгетической активности и токсичности фентанил примерно в сто раз превосходит морфин, что и определяет тактику применения препарата в медицине.

О.Э. 1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение эмоциональной окраски боли);

2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);

3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);

П.П.

П.Э. см. морфин + ригидность скелетных мышц (при проведении операций + миорелаксанты), в высоких дозах - возбуждение ЦНС.

Противопоказания см. морфин.

Бупренорфин (норфин). Назначается препарат в/м, в/в, перорально, сублингвально, до 4 - х раз в сутки. Бупренорфин хорошо всасывается при любом пути введения. В крови на 96% связывается с белками плазмы. Метаболизируется препарат в печени, реакциями N - алкилирования и конъюгации. Большая часть препарата в неизмененном виде экскретируется с калом, часть - в виде метаболитов с мочой. T ½ составляет около 3 часов.

Является частичным агонистом μ - рецепторов, причем связывается с ними очень прочно (так T ½ комплекса μ - рецепторов + бупренорфин составляет 166 минут, а комплекса с фентанилом - около 7 минут). По своей анальгетической активности превосходит морфин в 25 - 50 раз.

О.Э. 1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение эмоциональной окраски боли);

2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);

3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);

П.П. 1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного;

2) хроническая боль у обреченных больных;

3) нейролептанальгезия при проведении определенных операций;

П.Э. см. морфин, лучше переносится. Противопоказания см. морфин.

Трамадол является синтетическим аналогом кодеина, слабым стимулятором μ - рецепторов. Причем сродство к этому типу рецепторов у препарата в 6000 ниже такового морфина. Поэтому анальгетическое действие трамадола в целом невелико, и при легкой боли не уступает морфину, а вот при хронической и острой шокогенной боли морфину значительно уступает. Его анальгетический эффект также частично связан с нарушением обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина.

Биодоступность при пероральном введении составляет 68%, а при в/м - 100%. Метаболизируется трамадол в печени, экскретируется с мочой через почки. T ½ трамадола составляет 6 часов, а его активного метаболита - 7,5 часов.

П.Э. см. морфин, выражены слабее + возбуждение ЦНС до судорог.

Буторфанол препарат селективных агонистов κ - рецепторов. Применяется в основном как анальгетик, при острой и хронической болях. По анальгетической активности превосходит морфин. В отличии от вышеперечисленных средств, при соблюдении дозового режима, значительно лучше переносится, не вызывает развития пристрастия.

При использовании препаратов наркотических анальгетиков возможно развитие случаев острых лекарственных отравлений. Этому способствует относительно малая широта терапевтического действия подобных лекарств, толерантность, заставляющая увеличивать дозы назначенных лекарств, низкая квалификация медперсонала.

Симптомы отравления следующие: миоз, брадикардия, угнетение дыхания, удушье, влажные хрипы при дыхании, сокращенный кишечник, затрудненное мочеиспускание, гипергидроз, влажные и цианотичные кожные покровы.

Специфические меры помощи при отравлении опиатами следующие: 1) для промывания желудка используют слаборозовый раствор перманганата калия, окисляющий опиаты, что подавляет их абсорбцию в ЖКТ и ускоряет выведение с калом; 2) из солевых слабительных отдают предпочтение натрию сульфату, не вызывающему угнетения ЦНС; 3) для прекращения энтеро-гепатической циркуляции опиатов назначают перорально холестирамин, их сорбирующий и ускоряющий выведение опиатов с калом; 4) в качестве антагонистов используют в/в налоксон, налтрексон

Налоксон - выпускается в ампулах, содержащих 0,04% раствор в количестве 1 мл.

Налоксон полностью всасывается в ЖКТ, но почти весь инактивируется при первом прохождении через печень, почему и используется исключительно парентерально. Метаболизируется препарат в печени путем реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой, экскретируется в основном с калом. T ½ составляет около 1 часа.

Является полным антагонистом опиоидных рецепторов, особенно сильно влияет на μ - рецепторы, блокируя их и вытесняя из связи с ними опиаты. Назначается препарат в/м, в/в до 4 - х раз в сутки.

О.Э. 1) блокирует все типы опиоидных рецепторов;

2) уменьшает токсическое действие опиатов;

П.П. Острое отравление опиатами.

П.Э. Не описаны.

Способность опиатов вызывать эйфорию может стимулировать развитие пристрастия (опиатную наркоманию), а это, в свою очередь, может формировать физическую и психическую зависимость. Лечение подобной патологии проводится врачами - наркологами, из лекарств может применяться налтрексон . Он, как и налоксон, является препаратом полных антагонистов опиоидных рецепторов, но его действие составляет 24 часа, что удобно для хронического лечения.

Для уменьшения случаев ятрогенной наркомании следует соблюдать следующие условия: 1) назначать препараты наркотических анальгетиков строго по показаниям; 2) соблюдать сроки лечения и дозовый режим; 3) избегать повторных курсов лечения; 4) отдавать предпочтение препаратам слабо или вообще не воздействующим на μ - рецепторы; 5) неуклонно повышать профессиональный уровень медработников. Также этим целям служит и приказ МЗ СССР № 330. В нем регламентируются все вопросы, касающиеся кругооборота наркотиков в стенах лечебного учреждения. Правила выписывания рецептов наркотических лекарств регламентирует приказ МЗСР РФ № 110.

Знаток человеческих душ Федор Михайлович Достоевский как-то сказал, что боль обязательна для «широкого сознания и глубокого сердца». Не стоит воспринимать слова классика буквально. Нелеченная боль - это тяжелый удар по здоровью и психике. Тем более что справляться с ней врачи научились: в их арсенале десятки различных обезболивающих препаратов.

Острая боль возникает внезапно и длится ограниченный промежуток времени. Она вызвана повреждениями тканей - переломами костей, растяжениями связок, травмами внутренних органов, кариесом и множеством других заболеваний. Обычно с острыми приступами благополучно справляются анальгетики, и это, несомненно, положительное явление, которое дает надежду на облегчение.

Хроническая боль тянется дольше 6 месяцев и наверняка связана с хроническим недугом. Остеоартроз, ревматизм , подагра , злокачественные опухоли дают о себе знать тяжелыми, изнуряющими приступами, устойчивыми к лечению. Длительные боли - это не только результат поврежденных тканей, но и нередко следствие разрушенных нервов.

И острая, и хроническая боль может быть настолько тяжелой, что испытывающий ее человек порой впадает в глубокую депрессию. Как это ни печально, от хронической боли страдают до 80% популяции земного шара - эта цифра получена в результате крупных эпидемиологических исследований. И поэтому врачи не устают изучать этот феномен и искать все новые возможности борьбы с ним. Итак, какие же они, обезболивающие препараты?

Разнообразный мир анальгетиков

Когда вы приходите в аптеку за обезболивающим, кажется, что ничего сложного в вашей просьбе нет. И лишь когда фармацевт начинает задавать массу дополнительных вопросов, становится понятно: в действительности все не так просто.

В фармакологии - науке о лекарствах - выделяют множество групп обезболивающих препаратов, каждая из которых применяется при определенном типе боли.

Итак, все анальгетики условно разделяют на:

  • пиразолоны и их комбинации;
  • комбинированные анальгетики, содержащие сразу несколько компонентов;
  • антимигренозные средства, показанные для лечения головной боли при мигрени;
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • ингибиторы ЦОГ-2;
  • наркотические анальгетики;
  • спазмолитики;
  • специфические анальгетики.

Давайте разберемся с каждой из этих групп отдельно и выясним, какие же обезболивающие выбрать в том или ином случае.

Пиразолоны и их комбинации: традиционные обезболивающие препараты

Типичными представителями обезболивающих являются пиразолоны. В эту группу входит «отец» всех анальгетиков, ставший «золотым стандартом» лечения боли,- Его Величество Анальгин.

Анальгин

Анальгин, или метамизол натрия, обладает не только обезболивающим эффектом. Он также оказывает незначительное жаропонижающее и противовоспалительное действие. Тем не менее широкую известность и даже славу анальгин приобрел как препарат против множества видов боли.

Отрицательная сторона Анальгина - не самая высокая безопасность. При частом длительном применении метамизол натрия вызывает значительные изменения в картине крови, поэтому его рекомендуют принимать «редко, да метко». На российском рынке метамизол натрия выпускается под традиционным названием Анальгин. Кроме того, в РФ зарегистрирован индийский препарат Баралгин М и Метамизол натрия производства Македонии.

Комплексный обезболивающий препарат Анальгин-хинин, выпускаемый болгарской компанией Софарма, содержит два компонента: метамизол натрия и хинин. Основная задача, которую в этом комплексе выполняет хинин, состоит в снижении повышенной температуры тела. За счет комбинации мощного жаропонижающего хинина и противоболевого метамизола Анальгин-хинин - отличный выбор при лихорадке и боли в суставах простудного происхождения. Кроме того, препарат применяют и при зубной, суставной, периодической и других видах боли.

Баралгетас, Спазмалгон

Оба средства относятся к числу наиболее популярных комбинированных анальгетиков-спазмолитиков в нашей стране. Они содержат одну и ту же комбинацию: метамизол натрия, питофенон, фенпивириния бромид.


Каждый из компонентов усиливает действие друг друга. Метамизол - классический анальгетик, питофенон оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, а фенпивириния бромид дополнительно расслабляет гладкие мышцы. Благодаря очень удачной комбинации Баралгетас и Спазмолгон применяются при самом широком спектре показаний у взрослых и детей. Перечислим основные из них:

  • различные виды боли, вызванные спазмом сосудов или гладкомышечных органов: головная, периодическая, спазм мочеточника, почечная, печеночная, желчная колика, колит;
  • лихорадка.
    Баралгетас и Спазмолгон в инъекционной форме - средство скорой помощи при очень высокой температуре тела, когда традиционные жаропонижающие бессильны. Препараты применяют даже для купирования лихорадки у детей, в том числе и до года жизни. На каждый год жизни используют 0,1 мл инъекционного раствора Баралгетаса (Спазмолгона);
  • повышенное артериальное давление.
    Расслабляя спазмированные сосуды, обезболивающие лекарственные препараты Баралгин и Спазмолгон помогают при незначительно повышенном давлении (на 10–20 мм рт.ст.выше нормы);
  • повышенный тонус матки при беременности.
    В последние годы все чаще стали применять обезболивающие Баралгетас (Спазмолгон) при беременности для снижения повышенного тонуса матки. При этом они имеют определенное преимущество перед еще одним спазмолитиком, который традиционно применялся с целью расслабления матки - дротаверином. Недавно выяснилось, что после 20 недель беременности дротаверин может способствовать размягчению шейки матки. Это крайне нежелательно, особенно для женщин, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью. А ведь именно эта категория пациенток более других нуждается в спазмолитиках, снижающих маточный тонус.

В отличие от дротаверина Баралгетас (Спазмолгон) не влияет на шейку матки и может без опасений применяться на любом сроке беременности.

Кроме Баралгетаса и Спазмолгона на российском рынке зарегистрирован их украинский аналог - таблетки Реналган.

Знаменитые таблетки, покрытые оболочкой весенне-зеленого цвета, известны еще со времен Советского Союза. Обезболивающий препарат, который на протяжении многих десятилетий неизменно выпускает болгарская фирма Софарма, содержит два действующих вещества: метамизол натрия (анальгин) и триацетонамин-4-толуолсульфонат. Последний обладает так называемым анксиолитическим действием, снижая беспокойство, напряженность, возбуждение. Кроме того, он увеличивает действие анальгина.

Темпалгин и его аналог Темпангинол применяются при болевом синдроме умеренной и слабой степени выраженности.

Комбинированные обезболивающие: сложно, но эффективно

Центральным компонентом большинства комбинированных анальгетиков, как правило, является парацетамол. Безопасный препарат, который порой ошибочно относят к группе нестероидных противовоспалительных средств, обладает сразу несколькими эффектами: умеренным обезболивающим и жаропонижающим, а также крайне незначительным противовоспалительным. Парацетамол и в чистом виде достаточно сильный анальгетик, а при добавлении к нему дополнительных компонентов его качества усиливаются. Как правило, комбинированные анальгетики, в состав которых входит парацетамол, применяют для облегчения боли при простудных заболеваниях. Перейдем к конкретике.

Викс Актив СимптоМакс и Викс Актив СимптоМакс Плюс

Викс Актив СимптоМакс содержит парацетамол в комбинации с фенилэфрином. Последний оказывает сосудосуживающее действие, поэтому препарат не только эффективно уменьшает суставную и мышечную боль, характерную для простуды, но и снижает заложенность носа.

В состав Викс Актив СимптоМакс Плюс помимо парацетамола и фенилэфрина входит и гвайфенезин - вещество, помогающее разжижать носовой секрет.

Средства с достаточно выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью. Брустан и Ибуклин содержат парацетамол и один из самых мощных жаропонижающих и анальгетических нестероидных противовоспалительных препаратов - ибупрофен. При этом концентрации обоих компонентов достаточно высоки (парацетамол 325 мг, а ибупрофен в дозе 400 мг). За счет эффективной комбинации и высокой дозировки Брустан и Ибуклин оказывают выраженный обезболивающий и жаропонижающий эффект. Ибуклин Юниор предназначен для уменьшения боли и снижения температуры у детей и выпускается в диспергируемой форме (в виде таблеток, растворимых в полости рта).


К аналогам Брустана относится также широко рекламируемый препарат Некст, содержащий 400 мг ибупрофена и 200 мг парацетамола, а также Нурофен МультиСимптом (400 мг+325 мг).

Австрийский препарат, в состав которого входят кофеин, парацетамол и пропифеназон - средство из группы пиразолонов, обладающее умеренным анальгетическим и жаропонижающим эффектом. Кофеин в составе комбинированных анальгетиков играет весьма существенную роль - он расширяет сосуды и усиливает действие основных обезболивающих компонентов. Гевадал рекомендуют применять при средневыраженной головной, мышечной, периодической боли.

Доларен


И первые, и вторые таблетки имеют одинаковый состав, включающий парацетамол и миотропный спазмолитик дицикловерин, снимающий спазм гладкомышечных органов. Именно за счет содержания дицикловерина Долоспа и Триган достаточно эффективно купируют боль при почечной, желчной и кишечной колике, в том числе и при мочекаменной болезни. Кроме того, их можно принимать при спастических запорах и спазмах другого происхождения в желудочно-кишечном тракте.

Линейка Каффетин

Весьма популярна среди комбинированных анальгетиков и линейка Каффетин. В нее входят три препарата, которые различаются и составом, и показаниями:

  • Каффетин Колд содержит классическую противопростудную комбинацию;
  • Каффетин - истинное комбинированное обезболивающее в таблетках, включающий кодеин, кофеин, парацетамол и пропифеназон.
    Кодеин - природный наркотический анальгетик, блокирующий опиатные рецепторы. Остальные компоненты препарата (за исключением кофеина, о котором мы уже говорили) обладают спазмолитическими и общими обезболивающими свойствами. За счет насыщенного состава каффетин неплохо купирует зубную и головную боль, в том числе и при мигрени , мышечную боль различного происхождения, суставную, а также периодическую боль у женщин. Из-за вхождения в состав кодеина Каффетин продают исключительно по рецептам врача;
  • Каффетин Лайт.
    «Облегченная» вариация анальгетика, содержащая парацетамол, пропифеназон и кофеин. Обезболивающее лекарство Каффетин Лайт можно купить без рецепта и применять при различных видах легкой и умеренной боли.


Список достаточно сильных обезболивающих пополняет известный российский комбинированный анальгетик в таблетках. Количество компонентов «спрятано» в названии препарата: «penta» в переводе с греческого означает «пять». Итак, в состав Пенталгина входят:

  • дротаверин - миотропный спазмолитик;
  • кофеин;
  • напроксен - нестероидный противовоспалительный препарат;
  • парацетамол;
  • фенирамина малеат - компонент, оказывающий противоаллергическое действие.

Пенталгин достаточно эффективен при головной боли, лихорадке, а также выраженных болевых ощущениях, сопровождающих невралгию.

Мигрень: боль, которую непросто унять

Мигренозная боль отличается упорным и тяжелым течением. Приступы мигрени купировать непросто. Патологическая цепочка, которая приводит к внезапному и значительному сужению сосудов, уже запущена, и разорвать сложно. Обычные анальгетики нередко оказываются бессильны, и на помощь приходят противомигренозные обезболивающие, расширяющие сосуды.

Суматриптан - действующее вещество (и препарат), который купирует мигренозную боль. Он начинает действовать спустя 30 минут после применения. Стандартная дозировка суматриптана 50 мг, а при ее неэффективности можно принимать по две таблетки в сутки (итого 100 мг). Максимальная суточная доза 300 мг.

К числу препаратов, содержащих суматриптан, относятся Амигренин, Имигран, Мигрепам, Рапимед, Сумамигрен, Тримигрен.

Золмитриптан

Средство, действующее аналогично суматриптану. Оригинальный препарат золмитриптана выпускает британская корпорация Астра Зенека под названием Зомиг и Зомиг Рапимелт.

Элетриптан

Эффективный обезболивающий препарат, который применяют для лечения мигрени, в том числе и при сильных болях. Лучшие результаты элетриптан показывает при использовании в самом начале мигренозного приступа, однако эффективность сохраняется в любой период. Сегодня в России зарегистрирован только один препарат элетриптана - оригинальный Релпакс, который выпускает американский супергигант Пфайзер.

Фроватриптан

Еще одно действующее вещество, эффективно расширяющее сосуды и помогающее при мигрени. Представлено препаратом производства Германии Фровамиграном.

НПВП - эффективное купирование боли

Особое место в ряду обезболивающих препаратов, несомненно, принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам. И хотя практически все они обладают анальгетическим действием, мы упомянем только те из них, которые отличаются наиболее выраженной противоболевой активностью.

Ибупрофен

Один из самых безопасных НПВП, который отличается жаропонижающими и болеутоляющими свойствами. Безопасность Ибупрофена подчеркивает тот факт, что лекарство разрешено для обезболивания и снижения температуры даже у новорожденных и грудных детей. Препарат выпускается в таблетках, сиропах, свечах, а также в местных формах (мазях и гелях) для обезболивания суставов и мышц. Взрослая дозировка, достаточная для купирования боли умеренной степени, составляет 400 мг. Самые известные препараты ибупрофена: Долгит, Ибупром, Ипрен, Нурофен.

Аспирин

Несмотря на определенную анальгетическую активность, Аспирин для обезболивания применяют не так часто. Это связано с агрессивностью высоких доз ацетилсалициловой кислоты - действующего вещества Аспирина - по отношению к слизистой пищеварительного тракта. Тем не менее компания Байер выпускает шипучую и таблетированную форму Аспирина, предназначенную для обезболивания и снижения повышенной температуры тела.

Напроксен

Представитель НПВП, который наряду с ибупрофеном в основном используется в качестве анальгетика. Как и все остальные лекарства группы нестероидных противовоспалительных, препараты напроксена с осторожностью применяют при заболеваниях пищеварительного тракта. Чаще всего напроксен назначают для купирования зубной, головной, периодической и ревматической боли. Кроме того, напроксен можно использовать в качестве эффективного современного обезболивающего средства при переломах костей или травмах мягких тканей.

В российских аптеках напроксен продается под торговыми названиями: Апранакс, Налгезин и Налгезин форте, Напробене, Пронаксен, Санапрокс.

Кеторолак

Кеторолак входит в список самых сильных обезболивающих препаратов. Его противоболевые свойства сравнимы с эффективностью некоторых опиоидных наркотических анальгетиков. Тем не менее препараты кеторолака нужно применять только в крайних случаях, когда другие средства не работают. Это связано с побочными эффектами, которые возникают при регулярном или длительном обезболивании. Лечение кеторолаком сопровождается раздражением слизистой желудка (в 13% случаев), тошнотой (в 12% случаев), болью в животе и даже диареей (у 12 и 7% больных соответственно). Кроме того, кеторолак может вызвать головную боль (у 17% пациентов), головокружение (7%) и сонливость (у 6%). Отмечены случаи тяжелых поражений желудка, в том числе с перфорацией и последующим кровотечением, а также печеночной и почечной недостаточности у больных, длительно принимавших кеторолак.

Тем не менее сильнодействующий кеторолак может быть незаменим при выраженной боли в результате переломов и травм, а также как препарат для обезболивания при онкологических заболеваниях и после операций. Кстати, он не обладает противовоспалительным и жаропонижающим действием. На отечественном рынке представлены несколько торговых названий, и среди них Долак, Доломин, Кеталгин, Кетанов, Кеторол, Кетофрил, Торадол, Торолак и другие.

Безопасные обезболивающие ингибиторы ЦОГ-2, или коксибы

Эти средства относятся к нестероидным противовоспалительным. Однако особый механизм действия и связанная с этим особая эффективность а, главное, безопасность, дают основания выделить их в отдельную подгруппу обезболивающих препаратов.

Ингибиторы ЦОГ-2, в отличие от остальных НПВС, не блокируют ЦОГ-1, которая и защищает слизистую оболочку желудка. Поэтому они не агрессивны по отношению к органам желудочно-кишечного тракта, и их можно применять людям, у которых в анамнезе была язвенная болезнь желудка. Тем не менее большинство специалистов сходятся во мнении, что коксибы в таких случаях следует принимать с осторожностью.

Во время лечения ингибиторами ЦОГ-2 пациентов с язвенной болезнью или желудочным кровотечением в прошлом рекомендуют пить ингибиторы протонной помпы. Эти средства блокируют выработку соляной кислоты и таким образом защищают слизистую желудка.

Добавим, что к наиболее известным ингибиторам протонной помпы относятся Омепразол, Ланзопразол, Эзомепразол и Пантопразол.

Целекоксиб

Первый из зарегистрированных в России обезболивающих препаратов вида коксибов. Отлично уменьшает воспаление и купирует боль. Применяется при обострении ревматоидного артрита , остеоартроза, анкилозирующего спондилоартрита и других ревматических заболеваний, в том числе и с выраженным болевым синдромом.

Целекоксиб доступен под торговыми названиями Дилакса, Коксиб, Целебрекс - оригинальный препарат производства Пфайзер.

Рофекоксиб

Еще один представитель коксибов, который назначают для снижения боли и воспаления при остром и хроническом остеоартрите, болевом синдроме любого происхождения. В российских аптеках доступен под названием Виокс в виде суспензии и таблеток. Производитель препарата - голландская компания Мерк.

Парекоксиб

Этот препарат занимает особое положение в ряду анальгетиков - он имеет парентеральную, то есть инъекционную форму выпуска. Парекоксиб обладает менее выраженной противовоспалительной активностью, зато этот недостаток с лихвой компенсирует высокие анальгетические возможности. В России парекоксиб продается под названием Династат. Его производит британская фирма Фармация в виде лиофилизированного порошка, из которого непосредственно перед применением готовят раствор для внутримышечных или внутривенных инъекций.

Династат широко используют в качестве мощного обезболивающего средства в инъекциях при сильных болях, в том числе после операций или достаточно чувствительных диагностических исследований (например, колоноскопии), а также боли при переломах и травмах. Кроме того, Династат иногда назначают для обезболивания онкологических пациентов с целью снижения дозы наркотических анальгетиков.

Эторикоксиб

Один из самых современных коксибов, в котором органично сочетаются противовоспалительный и анальгетический эффект. Препарат применяется для симптоматической, то есть обезболивающей терапии остеоартроза, остеохондроза, ревматоидного артрита и других заболеваний суставов. Эторикоксиб выпускает компания Пфайзер под названием Аркоксиа.

Препараты резерва - наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики блокируют опиоидные рецепторы и тем самым угнетают передачу болевых импульсов. Кроме того, они снижают эмоциональную оценку боли и реакцию на нее, а также вызывают эйфорию и ощущение душевного комфорта. Во избежание формирования зависимости наркотические анальгетики применяются только в крайних случаях, например, для купирования острого болевого синдрома. Кроме того, опиоидные анальгетики используют в анестезиологии для так называемой премедикации - подготовки пациента перед введением эпидуральной и спинальной анестезии.

К зарегистрированным в РФ наркотическим обезболивающим относятся препараты кодеина, фентанила, морфина и некоторые другие.

В группу опиоидных наркотических анальгетиков в комбинациях за счет содержания кодеина попали и довольно известные препараты Нурофен Плюс и Седальгин Нео.

Нурофен Плюс

Препарат из линейки Нурофен, которую выпускает британская компания Реккит Хелскэа, содержит ибупрофен в дозе 200 мг и 10 мг кодеина. Таблетки Нурофен Плюс эффективно обезболивают головную и зубную боль, мигреноидные боли, периодические боли у женщин, боли в спине, мышцах и суставах, боли при невралгиях и грыжах позвоночника. Кроме того, препарат хорошо помогает при лихорадке и боли, характерных для простудных заболеваний и гриппа. Нурофен Плюс нельзя принимать детям младше 12 лет.

Известное с давних времен болгарское обезболивающее средство производства Активис Седальгин Нео тоже угодило в группу комбинированных опиоидных анальгетиков. Седальгин Нео содержит комбинацию из пяти действующих веществ, среди которых кодеин, кофеин, метамизол натрия, парацетамол и фенобарбитал. За счет последнего лекарство оказывает не только обезболивающее, но и седативное действие. Седальгин Нео эффективен при невралгии, неврите, мигрени, а также боли самого различного происхождения, в том числе ревматической, головной, зубной, фантомной, послеожоговой, травматической, послеоперационной и периодической. Кроме того, препарат можно применять и при лихорадке и ломоте во время ОРВИ и гриппа.

Миотропные спазмолитики: и боль, и спазм

Миотропные спазмолитики способны снижать поступление активного кальция в клетки гладкомышечных волокон. В результате происходит расширение гладкой мускулатуры и сосудов, снижение давления, что и обеспечивает препаратам спазмолитический и обезболивающий эффект.;

  • проктите;
  • почечной колике;
  • спазме сосудов головного мозга.

    • Кроме того, дротаверин ослабляет сокращения матки и используется в акушерстве для снижения тонуса, а также уменьшения спазма шейки матки во время родов.

    Иногда дротаверин используют при высокой температуре тела на фоне спазма периферических сосудов. В таких случаях у больного наблюдаются выраженная лихорадка и контрастно холодные конечности.

    Для эффективной нормализации температуры тела при спазме периферических сосудов применяют традиционные жаропонижающие - парацетамол или ибупрофен - в комбинации с дротаверином.

    На отечественном рынке продаются десятки аналогов дротаверина. Мы же перечислим самые популярные из них: Веро-Дротаверин, Дроверин, Дротаверин-Тева, Но-шпа, Но-шпа форте (дозировкой 80 мг), Спазмол и другие.

    Дицетел

    Препарат, который выпускает французская компания Эббот, в качестве действующего вещества содержит пинаверия бромид. Он, так же, как и дротаверин, снимает спазм гладкомышечных волокон и сосудов. Таблетки Дицетел применяются для обезболивания спастических сокращений кишечника, в том числе при синдроме раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей.

    Дюспаталин

    Та же компания Эббот выпускает еще один миотропный спазмолитик Дюспаталин. Он содержит мебеверин, обладающий спазмолитическим и обезболивающим действием.

    Дюспаталин - оригинальный препарат-бренд. Существуют и его аналоги, которые отличаются более экономичной ценой. К ним относятся Мебеверина гидрохлорид, Ниаспазм, Спарекс.

    Комбинированные спазмолитики

    Небольшая группа препаратов, в которую входит всего несколько лекарственных композиций.

    Оригинальный французский препарат фирмы Санофи Авентис содержит три действующих вещества: дротаверин, кодеин и парацетамол. Эффективная комбинация обеспечивает множественное действие. Парацетамол уменьшает выраженность боли и снижает температуру, дротаверин уменьшает спазм, а кодеин еще более усиливает обезболивающий эффект.

    Но-шпалгин применяется при головной боли различного происхождения: головной боли напряжения, сосудистой, а также боли вследствие переутомления или стресса. Индийский аналог Но-шпалгина Юниспаз имеет тот же состав и более выгодную цену.

    Номигрен

    Очень интересную лекарственную комбинацию представляет собой препарат Номигрен, который выпускает Босния и Герцеговина. В его состав входят пять компонентов: пропифеназон, кофеин, камилофина хлорид, меклоксамина цитрат и эрготамина тартрат.

    Действующие вещества препарата Номигрен, усиливая действие друг друга, оказывают сильный обезболивающий эффект при мигрени и сосудистых головных болях. Наилучший результат лекарство показывает, если его принимать в самом начале приступа.

    Специфические обезболивающие лекарства

    Эта группа препаратов относится к анальгетикам опосредованно, и люди, далекие от медицины и фармакологии, вряд ли проведут аналогию между ними и обезболивающими. Официально специфические анальгетики принадлежат к группе противосудорожных. И даже в инструкциях к применению в графе «Фармакологическая группа» черным по белому написано «Противоэпилептические» или «Противосудорожные». Однако на фоне некоторого противосудорожного эффекта препараты этой группы эффективно снижают тяжелую послеоперационную и другие виды боли. Кроме того, они уменьшают чувствительность при тяжелых ранах, например, после операций по удалению груди и других инвазивных крупных вмешательств, для которых характерно повреждение периферических нервов и связанная с этим гиперчувствительность послеоперационной раны.

    Габапентин

    Габапентин эффективно блокирует высвобождение нейромедиаторов, обладающих возбуждающим действием. В крупных клинических исследованиях доказана роль габапентина в лечении хронической и невропатической боли. Она связана со способностью препарата снижать чувствительность спинного мозга, в том числе и после хирургического или травматического повреждения тканей.


    Габапентин рекомендуют назначать пациентам после хирургического вмешательства, в том числе и с целью снижения доз наркотических анальгетиков. Доказана высокая эффективность препаратов габапентина для обезболивания при сильной головной боли напряжения, а также боли, связанной со спазмом сосудов головного мозга.

    В отечественных аптеках габапентин продается под названиями Габагамма, Гапентек, Катэна, Нейронтин, Тебантин, Эгипентин и другие.

    Прегабалин

    Препарат, который имеет свойства, близкие к габапентину. Основным отличием является более длительный период полувыведения, в связи с чем именно прегабалин считается препаратом выбора для лечения острой боли, особенно у пожилых людей. К показаниям прегабалина относятся нейропатическая боль, фибромиалгия, а также послеоперационные боли. Оригинальный прегабалин выпускает американский концерн Пфайзер под названием Лирика. Кроме того, на рынке представлены и дженерики: Альгерика, Прабегин, Прегабалин Зентива, Прегабалин-Рихтер и Прегабалин Канон.

    Как видим, обезболивающих препаратов великое множество, в которое входят рецептурные и безрецептурные, таблетированные и инъекционные, сильные и не очень, современные и проверенные временем лекарства. Выбрать из этого разнообразия средство, которое нужно именно вам именно сейчас, не так просто, поэтому лучше положиться на знания врача и фармацевта. Положиться и жить без боли.

    Болевой синдром является серьезной проблемой и буквально выбивает человека из повседневной жизни. При подобном недомогании понижается работоспособность, тяжело учиться и выполнять повседневные дела. Помочь с решением данной проблемы могут специальные препараты - анальгетики. В этой статье мы расскажем, какими характеристиками они обладают, рассмотрим механизм их действия, а также дадим пару советов, каким образом можно быстро справиться с болевыми ощущениями.

    Действие анальгетиков

    Препараты от боли называются анальгетиками. Они действуют избирательно на определенные ткани организма. По своему действию они, как правило, не только ликвидируют боль, но и выступают в качестве жаропонижающего. Но необходимо понимать, что этот тип лекарств не устраняет причину возникновения болевого синдрома, а лишь облегчает ощущения пациента.

    Тем не менее, важно понимать, что способен помочь организму преодолеть последствия какой-либо травмы. Воспаления или заболевания. Рассмотрим механизм действия различных анальгетиков ниже.

    Механизм действия анальгетиков

    Действие препаратов этой группы отличается по механизму воздействия на мозг и очаг повреждения. Самыми сильными считаются препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы в нервной системе и подавляющие боль на уровне передачи импульсов в головной мозг. Данные вещества относятся к наркотическим медикаментам. Их можно принимать только по назначению врача. Для их покупки необходим специальный рецепт, поскольку зачастую данная категория анальгетиков может вызывать привыкание. Механизм действия анальгетиков этого вида довольно простой. Они попадают в мозг через кровь, блокируя ощущение боли.

    Широко распространены другие виды обезболивающих средств - так называемые простые анальгетики, часто применяющиеся как анальгетики от головной боли . Эти лекарства доступны пациентам без рецепта. Они оказывают воздействие непосредственно на очаг повреждения нервной системы. Таким образом, препараты устраняют боль в месте её возникновения. Кроме того, эти лекарства не вызывают никакой зависимости, в отличие от вышеописанных опиатов.

    На сегодняшний день их существует достаточно много. К часто применяемым анальгетикам относятся лекарства на основе парацетамола . Парацетамол признан ВОЗ эталонным анальгетиком по соотношению эффективность/безопасность и включен в список основных лекарственных средств*. Одним из популярных препаратов на основе парацетамола является Некст®. Этот препарат содержит в себе также ибупрофен. На примере препарата Некст® рассмотрим механизм действия данных веществ на организм человека.

    Парацетамол — это простой ненаркотический анальгетик, чаще всего применяющийся для снижения температуры и как анальгетик от головной боли . При приеме он оказывает действие на центры боли и терморегуляции в нервной системе человека. Его отличительной особенностью является низкий риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Кроме того, благодаря быстрому всасыванию, уменьшение боли после приема парацетамола можно ощутить уже через 15-30 минут**.

    Второй компонент анальгетика от головной боли Некст® — ибупрофен. Он представляет собой нестероидное противовоспалительное средство, т.е. действует в очаге повреждения, подавляя воспаление и блокируя боль в месте ее возникновения. Комбинация с парацетамолом обеспечивает комплексное воздействие - на центральный и периферический механизмы формирования болевого синдрома.

    При болевых ощущениях, не связанных с воспалительными процессами, для облегчения состояния часто достаточно принять препарат с действующим веществом - парацетамолом. В том случае, если боль связана с повреждением, сопровождающимся воспалением, больше подойдет препарат с действующим веществом - ибупрофеном. С учетом того, что Некст® содержит в себе оба этих компонента, это лекарство можно считать более универсальным.

    Так когда же стоит принимать Некст®?

    Для каждого случая существуют разные препараты. За счет своей универсальности, Некст® можно принимать в различных ситуациях. К примеру, в случае:

    • болей в спине и пояснице;
    • головных болях разного происхождения, в т.ч. при мигрени;
    • менструальных болей;
    • болей в мышцах и т. д.

    Важно соблюдать дозировку. При этом не следует принимать анальгетик при появлении дискомфорта в области живота. Помните, что для облегчения симптомов гастрита, дисбактериоза или язвы использовать лекарство бессмысленно - оно не даст полезного эффект, а даже может навредить. Сначала нужно точно установить причину возникновения болевого синдрома. Только после этого можно приступать к решению этой проблемы.

    5 правил приема анальгетика

    Чтобы более корректно использовать препарат, мы подготовили несколько правил.

    • Нельзя принимать анальгетик в дозе выше максимальной разрешенной дозы, указанной в инструкции . Такие действия способны вызвать негативные последствия. Риск побочных эффектов напрямую зависит от дозы препарата.
    • Если болевой синдром достаточно интенсивный, лучше сразу принять максимальную разовую (не суточную!) дозу одного препарата, чем употреблять одновременно несколько лекарств в минимальной дозе.
    • Всегда запивайте анальгетики стаканом воды.
    • Если вы принимаете обезболивающие средства, откажитесь от употребления алкоголя. Сочетание лекарства и спиртного может вызвать негативные последствия.
    • Корректно выбирайте форму приема анальгетиков. Наиболее распространенный способ употребления препаратов — пероральный, но в ряде случаев по тем или иным причинам могут использоваться и другие способы, лучше обсудить это с врачом.

    Соблюдение этих правил позволит снизить риск побочных эффектов при приеме анальгетиков. Хотя препараты на основе ибупрофена и парацетамола и имеют благоприятный профиль безопасности и отпускаются без рецепта, лучше минимизировать возможные риски.

    Первоначально целесообразно обходиться минимальной дозой лекарства. Таким образом можно подобрать наиболее подходящую дозировку, т.к. она зависит не только от вида и силы боли, но и от индивидуальной чувствительности организма.

    Препарат от боли

    Если есть потребность в анальгетике от головной боли , от боли в пояснице и ряда других болевых синдромов, можно попробовать Некст®.

    Некст® — это препарат, который оказывает быстрое и выраженное терапевтическое действие***. Использование этого анальгетика не требует рецепта врача. Благодаря комплексному действию на несколько механизмов возникновения боли, Некст® способен помочь при самых разных видах боли.

    * ШИФМАН Е. М., ЕРШОВ А. Л. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2007, III; 1. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств для взрослых, 18-е издание, 2013 г.

    ** Moller PL, Sindet-Pedersen S, Petersen CT, Juhl GI, Dillenschneider A, Skoglund LA. Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. Br J Anaesth. 2005 May;94(5):642-8.
    Моллер П.Л, Синдет-Педерсен С, Петерсен С.Т. и др. Начало анальгезирующего действия ацетаминофена: сравнение перорального и инъекционного введения при пост-операционной анальгезии. Британский журнал Анальгезии. Май 2005, 94(5):642-8.

    *** Согласно инструкции по медицинскому применению препарата

    Эти средства избирательно снижают, подавляют болевую чувствительность, не влияя существенно на другие виды чувствительности и не нарушая сознания (анальгезия - утрата болевой чувствительности; an - отрицание, algos - боль). Издавна врачи старались избавить больного от боли. Гиппократ 400 лет до н. э. писал: "... удаление боли есть труд божественный". Исходя из фармакодинамики соответствующих препаратов, современные обезболивающие средства подразделяют на 2 большие группы:

    I-я - наркотические анальгетики или группа морфина. Данная группа средств характеризуется следующими моментами (условиями):

    1) обладают сильной анальгезизирующей активностью, позволяющей использвать их как выскокоэффективные болеутоляющие средства;

    2) эти средства могут вызвать наркоманию, то есть пристрастие, лекарственную зависимость связанную с особм их влиянием на ЦНС, а также развитие болезненного состояния (абстиненции) у лиц с развившейся зависимостью;

    3) при передозировке у больного развивается глубокий сон, переходящий последовательно в наркоз, кому и, наконец, заканчивающийся остановкой деятельности дыхательного центра. Поэтому они и получили свое название - наркотические анальгетики.

    II-я группа средств - это ненаркотические анальгетики, классическими представителями которых являются: аспирин или ацетилсалициловая кислота. Препаратов здесь много, но все они не вызывают привыкания, т. к. обладают иными механизмами действия.

    Разберем I-ю группу средств, а именно препараты группы морфина или наркотические анальгетики.

    Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее влияние на центральную нервную систему. В отличии от средств, угнетающих ЦНС неизбирательно, оно проявляется анальгетическим, умеренно снотворным, противокашлевым действием, угнетающим центры дыхания. Кроме того, большинство наркотических анальгетиков вызывает лекарственную (психическую и физическую) зависимость.

    Наиболее ярким представителем данной группы средств, из-за которого эта группа и получила свое название, является МОРФИН.

    Morphini hydrochloridum (табл. по 0, 01; амп. 1% - 1 мл). Алколоид морфин выделяют из опия (греч. - opos - сок), который является застывшим, высохшим соком недозревших коробочек снотворного мака (Papaver somniferum). Родина мака - Малая Азия, Китай, Индия, Египет. Морфин свое название получил от имени древнегреческого бога сновидений Морфея, являющегося, согласно легенде, сыном бога сна Гипноса.

    Морфина в опии содержится 10-11%, что составляет почти половину доли всех имеющихся в нем алкалоидов (20 алкалоидов). Применяются в медицине давно (5000 лет назад как: обезболивающее, противопоносное средство). Несмотря на осуществленный в 1952 году химиками синтез морфина, его до сих пор получают из опия, что дешевле и легче.

    По химической структуре все фармакологически активные алкалоиды опия относятся либо к производным ФЕНАНТРЕНА, либо к производным ИЗОХИНОЛИНА. К алкалоидам фенантренового ряда относят: морфин, кодеин, тебаин и др. Именно алкалоиды фенантрена характеризуются выраженным угнетающим действием на ЦНС (анальгетическое, противокашлевое, снотворное и др.).

    Для производных изохинолина свойственно прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы. Типичным изохинолиновым производным является папаверин, который никаким действием на ЦНС не обладает, но влияет на гладкую мускулатуру, особенно в состоянии ее спазма. Папаверин выступает в данном случае как спазмолитик.

    ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОРФИНА

    1. Действие морфина на ЦНС

    1) Морфин прежде всего оказывает анальгетическое действие или обезболивающее, при этом анальгезирующее действие оказывают дозы, существенно не изменяющие функции ЦНС.

    Анальгезия, вызываемая морфином, не сопровождается смазанностью речи, нарушениями координации движений, не ослабляются осязание, виброчувствительность, слух. Болеутоляющий эффект является для морфина основным. В современной медицине это одно из самых сильных обезболивающих средств. Эффект разивается через несколько минут после иньекции. Чаще морфин вводят в/м, п/к, но можно и в/в. Действие длится 4-6 часов.

    Как известно, боль складывается из 2-х компонентов:

    а) восприятие боли, зависящее от порога болевой чувствительности человека;

    б) психическая, эмоциональная реакция на боль.

    В этой связи важно то, что морфин резко угнетает оба компонента боли. Он повышает, во-первых, порог болевой чувствительности, снижая, таким образом, восприятие боли. Анальгетическое действие морфина сопровождается чувством благополучия (эйфории).

    Во-вторых, морфин изменяет эмоциональную реакцию на боль. В терапевтических дозах он может даже не полностью устранять ощущения боли, но больные воспринимают ее как нечто постороннее.

    Как и каким образом осуществляет указанные эффекты морфин?

    МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ.

    В 1975 году Hughes и Kosterlitz в нервной системе у человека и животных были открыты специфические "опиатные" рецепторы нескольких типов, с которыми взаимодействуют наркотические анальгетики.

    В настоящее время выделяют 5 типов этих опиатных рецепторов: мю, дельта, каппа, сигма, эпсилон.

    Именно с указанными опиатными рецепторами взаимодействуют в норме различные эндогенные (вырабатываемые в самом организме) пептиды, обладающие высокой анальгетической активностью. Эндогенные пептиды обладают очень высоким сродством (аффинитетом) к указанным опиатным рецепторам. Последние, как стало известно, расположены и функционируют в различных отделах ЦНС и в периферических тканях. В связи с тем, что эндогенные пептиды обладают высоким сродством, их в литературе еще называют по отношению к опиатным рецепторам ЛИГАНДАМИ, то есть (от лат. - ligo - связываю) непосредственно связывающиеся с рецепторами.

    Эндогенных лигандов несколько, они все являются олиго-пептидами, содержащими разное количество аминокислот и объединенными названием "ЭНДОРФИНЫ" (то есть эндогенные морфины). Пептиды, в состав которых входит пять аминокислот, называют энкефалинами (метионин-энкефалин, лизин-энкефалин). В настоящее время это целый класс из 10-15 веществ, имеющих в составе своей молекулы от 5 до 31 аминокислоты.

    Энкефалин, по Hughes, Kosterlitz - это "вещества в голове".

    Фармакологические эффекты энкефалинов:

    Выброс гормонов гипофиза;

    Изменение памяти;

    Регулирование дыхания;

    Модулирование иммуннного ответа;

    Обезболивание;

    Состояние, подобное кататонии;

    Судорожные припадки;

    Регуляция температуры тела;

    Контроль за аппетитом;

    Функции размножения;

    Сексуальное поведение;

    Реакции на стресс;

    Снижение АД.

    ОСНОВНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННЫХ ОПИАТОВ

    Основным эффектом, ролью, биологической функцией эндорфинов является торможение освобождения "нейромедиаторов боли" из центральных окончаний афферентных немиелинизированнных С-волокон (в том числе и норадреналина, и ацетилхолина, допамина).

    Как известно, этими медиаторами боли могут быть, прежде всего, вещество Р (пептид из аминокислот), холецистокинин, соматостатин, брадикинин, серотонин, гистамин, простагландин. Болевые импульсы распространяются по С- и А -волокнам (А-дельта волокна) и поступают в задние рога спинного мозга.

    При возникновении болевых ощущений в норме стимулируется особая система энкефалинергических нейронов, так называемая антиноцицептивная (антиболевая) система, выделяются нейропептиды, что оказывает тормозное действие на болевую систему (ноцицептивную) нейронов. Конечным результатом действия эндогенных пептидов на опиатные рецепторы является повышение порога болевой чувствительности.

    Эндогенные пептиды очень активны, они в сотни раз активнее морфина. В настоящее время они выделены в чистом виде, но в очень небольших количествах, являются очень дорогими, пока в основном используют их в экспериментах. Но уже есть и в практике результаты. Синтезирован, например, отечественный пептид ДАЛАРГИН. Получены первые результаты, причем уже в клинике.

    В случае недостаточности антиноцецептивной системы (антиболевой энкефалинергической), а это бывает при чрезмерно выраженном или длительном повреждающем воздействии, болевые ощущения приходится подавлять с помощью болеутоляющих средств - анальгетиков. Оказалось, что местом действия как эндогенных пептидов, так и экзогенных наркотических средств, являются одни и те же структуры, а именно опиатные рецепторы ноцицептивной (болевой) системы. В этом плане морфин и его аналоги являются агонистами опиатных рецепторов. Отдельные эндо- и экзогенные морфины воздействуют на разные опиатные рецепторы.

    В частности, морфин действует преимущественно на мю-рецепторы, энкефалины на дельта-рецепторы и т. д. ("отвечающие" за обезболивание, угнетение дыхания, снижение частоты ССС, обездвижение).

    Таким образом, наркотические аналгетики, в частности морфин, играя роль эндогенных опиатных пептидов, являясь по-существу имитаторами действия эндогенных лигандов (эндорфинов и энкефалинов), повышают активность антиноцицептивной системы и усиливают тормозное ее влияние на систему боли.

    Помимо эндорфинов, в этой антиноцицептивной системе функционируют серотонин и глицин, являющиеся синергистами морфина. Воздействуя преимущественно на мю-рецепторы, морфин и другие препараты этой группы преимущественно подавляют ноющую, тянущую боль, связанную с суммированием ноцицептивной импульсации, поступающей из спинного мозга по неспецифическому пути к неспецифическим ядрам таламуса, нарушая ее распространение к верхней лобной, теменной извилинам коры большого мозга (то есть восприятие боли), а также к другим его отделам, в частности, к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, в которых формируются вегетативная, гормональная, эмоциональная реакции на боль.

    Подавляя эту боль, препараты тормозят эмоциональную реакцию на нее, в результате чего наркотические анальгетики предупреждают нарушения функции сердчено-сосудистой системы, возникновение страха, страдания, связанные с болью. Сильные анальгетики (фентанил) способны подавить проведение возбуждения и по специфическому ноцицептивному пути.

    Возбуждая энкефалиновые (опиатные) рецепторы в других структурах головного мозга, эндорфины и наркотические анальгетики оказывают влияние на сон, бодроствование, эмоции, половое поведендие, судорожные и эпилептические реакции, вегетативные функции. Оказалось, что в реализации эффектов эндорфинов и морфиноподобных препаратов участвуют практически все известные системы нейромедиаторов.

    Отсюда и различные другие фармакологические эффекты морфина и его препаратов. Так, 2-ой эффект морфина, успокаивающее и снотворное действие. Седативный эффект морфина выражен очень четко. Морфей - сын бога сна. Седативный эффект морфина заключается в развитии сонливости, некоторого затемнения сознания, нарушении способности логического мышления. От сна, вызванного морфином, больные легко пробуждаются. Сочетание морфина со снотворными или другими седативными средствами делает угнетение ЦНС более выраженным.

    3-ий эффект - влияние морфина на настроение. Здесь влияние двоякое. У некоторых больных, а чаще у здоровых лиц после однократного введения морфина возникает чувство дисфории, беспокойства, отрицательных эмоций, нет удовольствия, снижение настроения. Как правило, это возникает у здоровых лиц, у которых нет показаний к применению морфина.

    При повторном введении морфина, особенно при наличии показаний к использованию морфина, обычно развивается явление эйфории: возникает повышение настроения с чувством блаженства, легкости, положительных эмоций, приятности по всему телу. На фоне возникающей сонливости, сниженной физической активности, развивается затруднение концентрации внимания, возникает чувство безразличия к окружающему миру.

    Мысли и суждения человека утрачивают логическую последовательность, воображение приобретает фантастичность, возникают яркие красочные картины, видения (мир грез, "кайф"). Утрачивается способность заниматься искусством, наукой, творчеством.

    Возникновение перечисленных психотропных эффектов связано с тем, что морфин, как и другие анальгетики данной группы, прямо взаимодействуют с опиатными рецепторами, локализованными в коре большого мозга, гипоталамусе, гиппокампе, миндалевидном комплексе.

    Желание испытать это состояние еще раз и является причиной возникновения психической зависимости человека от препарата. Таким образом, именно эйфория ответственна за развитие наркомании. Эйфория может наступить даже после одной иньекции.

    4-ый фармакологический эффект морфина связан с его воздействием на гипоталамус. Морфин тормозит центр терморегуляции, что может приводить к резкому снижению температуры тела при отравлениях морфином. Кроме того, с влиянием морфина на гипоталамус связано также и то, что он, как и все наркотические анальгетики, стимулирует освобождение антидиуретического гормона, что приводит к задержке мочи. Кроме того, он стимулирует освобождение пролактина и соматотропина, однако задерживает освобождение лютеинизирующего гормона. Под влиянием морфина снижается аппетит.

    5-ый эффект - морфин, как и все другие препараты данной группы, оказывает выраженное влияние на центры продолговатого мозга. Это действие неоднозначно, так как ряд центров он возбуждает, а ряд угнетает.

    Угнетение дыхательного центра наиболее легко возникает у детей. Угнетение дыхательного центра связано со снижением его чувствительности к углекислому газу.

    Морфин угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса и обладает выраженной противокашлевой ативностью.

    Наркотические анальгетики, как и морфин, могут способствовать стимуляции нейронов хеморецепторной триггерной (пусковой) зоны дна IY желудочка, вызывая тошноту и рвоту. Сам рвотный центр морфин в больших дозах угнетает, поэтому повторное введение морфина не вызывает рвоту. В этой связи применение рвотных средств при отравлении морфином бесполезно.

    6-ой эффект - влияние морфина и его препаратов на сосуды. Терапевтические дозы оказывают незначительное воздействие на АД и сердце, токсические могут вызвать гипотензию. Но морфин вызывает расширение периферических кровеносных сосудов, особенно капилляров, частично за счет прямого действия и частично за счет высвобождения гистамина. Таким образом, он может вызывать покраснение кожи, повышение ее температуры, отек, зуд, потливость.

    ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЖКТ И ДРУГИЕ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОРГАНЫ

    Влияние наркотических анальгетиков (морфина) на ЖКТ относят в основном за счет повышения ими активности нейронов центра n. vagus, и в меньшей степени за счет прямого влияния на нервные элементы стенки желудочно-кишечного тракта. В этой связи морфин вызывает сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника, имоцекального и анального сфинктеров и одновременно снижает двигательную активность, уменьшая перистальтику (ЖКТ). Спазмогенное действие морфина наиболее выражено в области двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника. Секреция слюны, соляной кислоты желудочного сока и секреторная активность слизистой оболочки кишечника уменьшаются. Замедляется прохождение каловых масс, возрастает всасывание воды из них, что ведет к запорам (морфинная обстипация - повышение тонуса всех 3-х групп мышц). Морфин и его аналоги повышают тонус желчного пузыря, способствуют развитию спазма сфинктера Одди. Поэтому, хотя аналгетический эффект облегчает состояние больного при желчных коликах, течение самого патологического процесса усугубляется.

    ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ДРУГИЕ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

    Морфин повышает тонус матки и мочевого пузыря, мочеточников, что сопровождается "мочевой поспешностью". В то же время, сокращается висцеральный сфинктер, что при недостаточной реакции на позывы из мочевого пузыря ведет к задержке мочи.

    Морфин повышает тонус бронхов и бронхиол.

    ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФИНА

    1) Острые боли, угрожающие развитием болевого шока. Примеры: тяжелая травма (переломы трубчатых костей, ожог), облегчение послеоперационного периода. В этом случае морфин используется как обезболивающее, противошоковое средство. С этой же целью морфин используют при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, остром перикардите, спонтанном пневмотораксе. Для облегчения внезапно появившейся боли морфин вводят в/в, что быстро уменьшает риск развития шока.

    Кроме того, морфин как анальгетическое средство используют при коликах, например, кишечных, почечных, печеночных и т. д. Однако четко нужно помнить, что в данном случае морфин вводят вместе со спазмолитиком атропином, и только тогда, когда врач точно уверен в правильности диагноза.

    2) Хронические боли у безнадежных умирающих больных с гуман ной целью (пример: хосписы - больницы для безнадежных онкологических больных; прием по часам). Вообще-то хронические боли являются противопоказанием к использованию морфина. Только у безнадежных, умирающих опухоленосителей, обреченных введение морфина является обязательным.

    3) Как средство премедикации во время наркоза, до наркоза, то есть в анестезиологии.

    4) Как противокашлевое средство при кашле, угрожающем жизни больного. По данному показанию морфин назначают например, при обширных операциях, травмах грудной клетки.

    5) При острой левожелудочковой недостаточности, то есть при сердечной астме. В данном случае эффект обусловлен снижением возбудимости ЦНС и патологической одышки. Он вызывает расширение периферических сосудов, вследствие чего происходит перераспределение крови из системы легочных артерий в расширенные периферические сосуды. Это сопровождается уменьшением кровотока и снижением давления в легочной артерии и ЦВД. Таким образом снижается работа сердца.

    6) При остром отеке легких.

    ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА

    Широта фармакологических эффектов морфина обусловливает и его многочисленные побочные реакции. Это, прежде всего, дисфория, запор, сухость во рту, затуманенность мышления, головокружение, тошнота и рвота, угнетение дыхания, головная боль, повышенная утомляемость, парестезии, брадикардия. Иногда встречаются непереносимость в виде тремора и бреда, а также аллергических реакций.

    ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФИНА

    Абсолютных нет, но есть целая группа относительных противопоказаний:

    1) ранний детский возраст (до 3-х лет) - опасность угнетения дыхания;

    2) у беременных женщин (особенно в конце беременности, во время родов);

    3) при самых различных видах дыхательной недостаточности (эмфизема легких, при бронхиальной астме, при кифосколиозе, ожирении);

    4) при тяжелых травмах головы (повышение внутричерепного давления; в этом случае морфин еще более повышая внутричерепное давление, вызывает рвоту; рвота, в свою очередь, повышает внутричерепное давление и так формируется порочный круг).

    В нашей стране создан на базе морфина очень мощный анальгетик с длительным действием, - МОРФИЛОНГ. Он представляет собой новое лекарственное средство, содержащее морфина гидрохлорид и узкофракционированный поливинилпирролидон. Морфилонг в результате приобретает большую продолжительность действия (22-24 часа его болеутоляющий эффект) и большую интенсивность эффекта. Менее выражены побочные эффекты. В этом его преимущество перед морфином (по продолжительности в 4-6 раз превышает продолжительность действия морфина). Используют в качестве болеутоляющего пролонгированного средства:

    1) в послеоперационном периоде;

    2) при резко выраженном болевом синдроме.

    ОМНОПОН (Omnoponum в амп. по 1 мл - 1% и 2% раствор). Омнопон представляет собой новогаленовый препарат опия в виде смеси 5-ти алкалоидов опия. Он содержит 48-50% морфина и 32-35% других алкалоидов как фенантренового, так и изохинолинового ряда (папаверин). В этой связи омнопон обладает меньшим спазмогенным действием. В принципе фармакодинамика омнопона аналогична таковой морфина. ОДнако используют омнопон все равно вместе с атропином. Показания к применению практически те же.

    Помимо морфина, омнопона в медицинской практике нашли применение многие синтетические и полусинтетические препараты. Эти препараты были созданы с 2-мя целями:

    1) чтобы избавиться от плантаций мака;

    2) чтобы не формировалось у больных пристрастие. Но эта цель не удалась, так как у всех наркотических анальгетиков общие механизмы действия (через опиатные рецепторы).

    Значительный интерес представляет ПРОМЕДОЛ, являющийся синтетическим препаратом, производным пиперидина.

    Promedolum (табл. - 0, 025; амп. по 1 мл - 1% и 2% раствор). По обезболивающей активности уступает морфину в 2-4 раза. Продолжительность действия 3-4 часа. Реже вызывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает дыхательный центр. В отличие от морфина промедол снижает тонус мочеточников и бронхов, расслабляет шейку матки и немного усиливает сокращения стенки матки. В связи с этим промедолу отдается предпочтение при коликах. Кроме того, он может применяться во время родов (по показаниям, так как в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание плода, а также расслабляет шейку матки).

    В 1978 году появился синтетический анальгетик - МОРАДОЛ, являющийся по химической структуре дериватом фенантрена. Аналогичным синтетическим препаратом является ТРАМАЛ. МОРАДОЛ (буторфанол тартрат) при в/м и в/в введении обеспечивает высокую степень аналгезирующей эффективности, при этом аналгезия наступает быстрее, чем при введении морфина (через 30-60 минут, морфин - через 60 минут). Действие длится 3-4 часа. Вместе с тем, у него существенно меньше побочных эффектов и главное очень низкий риск развития физической зависимости даже при длительном использовании, так как морадол редко вызывает эйфорию (действует приемущественно на другие опиатные рецепторы-дельта). Кроме того, ограниченно угнетает дыхание, даже в больших дозах. Используют: по тем же показаниям, что и морфин, но в случае с длительной необходимостью применения. В терапевтических дозах не угнетает дыхательный центр, безопасно для матери и плода.

    Другой синтетический представитель производных пиперидин-фенантрена ФЕНТАНИЛ. Фентанил обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по активности морфин (в 100-400 раз). Отличительной особенностью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20-30 минут). Эффект развивается через 1-3 минуты. Поэтому фентанил применяют для нейролептанальгезии совместно с нейролептиком дроперидолом (таломонал).

    Такой вид анальгезии используют тогда, когда больной должен быть в сознании, например, при инфаркте миокарда. Сама форма обезболивания очень удобна, так как больной не реагирует на болевое раздражение (анальгезирующий эффект) и с полным безразличием относится ко всему происходящему (нейролептический эффект, складывающийся из суперседативного и сильного транквилизирующего).

    Особняком стоит алкалоид опия КОДЕИН (Codeinum в табл. по 0, 015). Как анальгетик значительно слабее морфина. Имеет более слабое сродство к опиатным рецепторам. Противокашлевое действие кодеина слабее, чем у морфина, однако вполне достаточное для практики.

    Достоинства кодеина:

    1) в отличие от морфина хорошо всасывается при приеме внутрь;

    2) кодеин меньше угнетает дыхание;

    3) меньше вызывает сонливость;

    4) обладает меньшей спазмогенной активностью;

    5) к кодеину медленнее развивается зависимость.

    ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОДЕИНА:

    1) при сухом, саднящем, непродуктивном кашле;

    2) второй этап борьбы с хронической болью у онкобольного (ВОЗ), согласно трехступенчатой схемы. Кодеин (50-150 мг через 5 часов) плюс ненаркотический анальгетик, плюс вспомогательные средства (глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные, психотропные и др.).

    ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ И МОРФИНОПОДОБНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

    Острое отравление морфином может произойти при передозировке препарата, а также при случайном приеме больших доз у больных с привыканием. Кроме того, морфин может быть использован с суицидальной целью. Для взрослых летальная доза составляет 250 мг.

    При остром отравлении морфином клиническая картина характерна. Состояние больного очень тяжелое. Развивается вначале сон, переходящий в стадию наркоза, далее комы, ведущей к параличу дыхательного центра.

    Клиническая картина складывается прежде всего из угнетения дыхания, его урежения. Кожа бледная, холодная, цианотичная. Отмечается понижение температуры тела и мочеотделения, в конце отравления - снижение АД. Развивается брадикардия, резкое сужение зрачка (точечный размер зрачка), в конце от гипоксии зрачок расширяется. Смерть наступае вследствие угнетения дыхания или шока, отека легких и вторичной инфекции.

    ЛЕЧЕНИЕ больных с острым отравлением морфином строится на тех же принципах, что и лечение острой интоксикации барбитуратами. Меры помощи выделяют специфические и неспецифические.

    СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПОМОЩИ связаны с введением специфических антагонистов морфина. Наилучший антагонист - это НАЛОКСОН (наркан). У нас в стране налоксона практически нет, а потому чаще используют частичный антагонист - НАЛОРФИН.

    Налоксон и налорфин устраняют влияние морфина и его препаратов на опиатные рецепторы и восстанавливают нормальную функцию ЦНС.

    Налорфин, частичный антагонист морфина, в чистом виде (монопрепарат) действует как морфин (вызывает анальгетический эффект, но слабее, угнетает дыхание, дает брадикардию, суживает зрачки). Но на фоне веденного морфина налорфин проявляет себя как его антагонист. Налорфин обычно применяют в/в в дозе от 3 до 5 мг, при необходимости повторяя ин"екции через 30 минут. Эффект его буквально возникает на "кончике иглы" - в течение первой минуты введения. При передозировке этих средств у отравленного морфином может быстро развиться синдром отмены.

    НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПОМОЩИ связаны с удалением невсосавшегося яда. Причем промывание желудка нужно делать даже при парентеральном введении морфина, так как происходит частичное его выделение слизистой ЖКТ в просвет кишечника. Необходимо согревание больного, если возникают судороги, используют противосудорожные.

    При глубоком угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких.

    ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ, как правило, связано с развитием к нему зависимости. Развитие пристрастия, наркомании закономерно сопровождается повторным введением наркотических анальгетиков. Различают физическую и психическую зависимость.

    Проявлением сформировавшейся ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ от наркотических анальгетиков является возникновение синдрома отмены или абстиненции при прекращении повторного введения морфина. Абстинентный синдром слагается из ряда характерных признаков: через 6-10-12 часов после последней ин"екции морфина у морфиниста возникают ринорея, слезотечение, страшная зевота, озноб, появляется гусиная кожа, гипервентиляция, гипертермия, мидриаз, мышечные боли, рвота, диарея, тахикардия, слабость, потливость, расстройства сна, галлюцинации, тревожность, беспокойство, агрессивность. Эти симптомы продолжаются в течение 2-3 суток. Для предупреждения или ликвидации этих явлений наркоман готов пойти на все, даже на преступление. Постоянный прием препарата приводит человека к физической и психической деградации.

    Механизм развития абстиненции связывают с тем, что наркотические анальгетики, активируя опиатные рецепторы по принципу обратной связи (как в эндокринологии), тормозят освобождение, а может быть и синтез эндогенных опиатных пептидов, постепенно заменяя их активность. В результате отмены анальгетиков возникает недостаточность и вводимого ранее анальгетика и эндогенного пептида. Развивается синдром абстиненции.

    Ранее физической зависимости развивается психическая зависимость. Основой возникновения психической зависимости являются эйфория, седативный эффект и индифферентное отношение к беспокоящим человека воздействия внешней среды. Кроме того, повторное введение морфина вызывает очень приятные для морфиниста ощущения в брюшной полости, ощущения необычного тепла в эпигастральной области и нижней части живота, напоминающие таковые при интенсивном оргазме.

    Помимо психической и физической зависимости имеется 3-ий признак наркомании - развитие толерантности, устойчивости, привыкания. В этой связи наркоман все время вынужден повышать дозу анальгетика.

    Лечение зависимости к морфину принципиально не отличается от лечения зависимости к алкоголю или барбитуратам. Лечение наркоманов осуществляют в специальных учреждениях, но результаты пока не обнадеживают (единицы процентов). Часты развитие синдрома лишения (абстиненции), рецидивы пристрастия.

    Нет ни одного специального средства. Используют общеукрепляющие, витамины. Легче профилактировать наркоманию, чем лечить. Опасность развития наркомании и является главной причиной ограничения применения данных препаратов в медицине. Из аптек их отпускают только по специальным рецептам, препараты хранятся по списку "А".

    НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ - это обезболивающие, аналгизирующие средства, не оказывающие существенного влияния на ЦНС, не вызывающие наркомании и наркоза. Другими словами, в отличие от наркотических анальгетиков они не обладают седативным и снотворным эффектом; эйфория, привыкание и лекарственная зависимость при их применении не возникают.

    В настоящее время синтезирована большая группа препараов, среди которых выделяют так называемые:

    1) старые или классические ненаркотические анальгетики

    2) новые, более современные и в большей мере обладающие противовоспалительным действием - так называемые нестероидные противовоспалительные средства - НПВС.

    По химическому строению старые или классические ненаркотические анальгетики делятся на 3 основные группы:

    1) производные салициловой кислоты (орто-оксибензойной кислоты) - салицилаты:

    а) Кислота ацетилсалициловая - (аспирин, Acidum acetylsalicylicum);

    б) натрия салицилат (Natrii salicylas).

    Еще препараты этой группы: салициламид, метилсалицилат, а также дифлунизал, бенортан, тосибен.

    2) производные пиразолона:

    а) амидопирин (Amidopyrinum, в табл. по 0, 25) - снят с производства как монопрепарат, используется в комбинированных средствах;

    б) анальгин (Analginum, в табл. по 0, 5; амп. по 1; 2 мл - 25% и 50% раствор);

    в) бутадион (Butadionum, в табл. по 0, 15);

    3) производные анилина:

    а) фенацетин (Phenacetinum - в комбинированных таблетках);

    б) парацетамол (Paracetamolum, в табл. по 0, 2).

    Ненаркотические анальгетики обладают 3-мя основными фармакологическими эффектами.

    1) Анальгезирующим или обезболивающим воздействием. Анальгезирующая активность ненаркотических анальгетиков проявляется при определенных видах болевых ощущений: главным образом при невралгических, мышечных, суставных болях, а также при головной и зубной боли.

    При сильной боли, связанной с травмами, полостными оперативными вмешательствами, злокачественными образованиями они практически неэффективны.

    2) Жаропонижающим или антипиретическим действием, проявляющимся при лихорадочных состояниях.

    3) Противовоспалительным, действием, выраженным в разной степени у различных соединений этой группы.

    Начнем с салицилатов. Основным препаратом этой группы является кислота ацетилсалициловая или АСПИРИН (Acidum acetylsalicylicum в табл. по 0, 1 - детская; 0, 25; 0, 5) (АА).

    Салицилаты известны давно, им уже более 130 лет, они явились первыми препаратами, оказывающими специфическое противовоспалительное действие, сочтающееся с болеутоляющим и жаропонижающим эффектом. Полный синтез ацетилсалициловой кислоты был осуществлен в 1869 году. Салицилаты с тех пор получили широкое распространение в медицинской практике.

    Салицилатам, в том числе АА (аспирину), присущи 3 основных фармэффекта.

    1) Обезболивающий или анальгетический эффект. Этот эффект выражен несколько в меньшей степени, особенно при висцеральной боли, чем у морфина. АА кислота оказывается эффективным препаратом при следующих видах боли: при головной боли; зубной боли; боли, исходящей из мышечной и нервной тканей (миалгии, невралгии), при суставной боли (артралгии), а также при болях, исходящих из малого таза.

    Особенно выражен анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков, в частности салицилатов, при воспалении.

    2) Вторым эффектом АА, является жаропонижающий (антипиретический). Этот эффект заключается в снижении лихорадочной, но не нормальной температуры тела. Обычно в качестве жаропонижающих препаратов салицилаты показаны начиная с температуры 38, 5-39 градусов, то есть при температуре, нарушающей общее состояние больного. Это положение особенно касается детей.

    При более низких цифрах температуры тела салицилаты в качестве жаропонижающих не рекомендуются, так как лихорадка - это одно из проявлений защитной реакции организма на инфекцию.

    3) Третий эффект салицилатов, а значит и АА - это противовоспалительный. Противовоспалительный эффект проявляется в случае наличия воспаления в соединительной ткани, то есть при различных диссеминированных системных заболеваниях ткани или коллагенозах (ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, артралгии, системная красная волчанка).

    Начинается противовоспалительный эффект АА после достижения в тканях постоянного уровня салицилатов, а это происходит через 1-2 дня. У больного уменьшаются интенсивность болевой реакции, снижаются экссудативные явления, что клинически проявляется уменьшением припухлости, отечности. Обычно эффект сохраняется в период применения препарата. Уменьшение явлений воспаления, связанных с ограничением (ингибированием) салицилатами экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, является причинным элементом болеутоляющего эффекта, то есть противовоспалительный эффект салицилатов усиливает и их анальгетическое действие.

    Следует сказать, что у салицилатов все 3 перечисленных фармакологические эффекта по степени выраженности примерно равны.

    Помимо перечисленных эффектов для салицилатов характерно также антиагрегационное действие в отношении тромбоцитов крови, а при длительном приеме салицилаты оказывают также десенсебилизирующее действие.

    МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ САЛИЦИЛАТОВ

    Действие салицилатов связывают с ингибированием (торможением)синтеза простагландинов различных классов. Эти высокоактивные соединения были открыты в 1930 году шведскими учеными. Простагландины в норме в тканях присутствуют в следовых количествах, однако уже при незначительных воздействиях (токсические вещества, некоторые гормоны) их концентрация в тканях резко возрастает. В своей основе простагландины - циклические жирные кислоты с 20-ю атомами углерода в цепочке. Они возникают из свободных жирных кислот, прежде всего из арахидоновой кислоты, попадающих в организм с пищей. Образуются они и из линолевой и линоленовой кислот после их превращения в арахидоновую кислоту. Эти ненасыщенные кислоты входят в состав фосфолипидов. Из фосфолипидов они освобождаются под действием фосфолипазы 2 или фосфолипазы А, после чего становятся субстратом биосинтеза простагландинов. В активации синтеза простагландинов принимает участие ионы кальция.

    Простагландины - это клеточные, локальные гормоны.

    Первым этапом биосинтеза простагландинов (PG) является окисление арахидоновой кислоты, осуществляемое комплексом PG-циклогеназы-пероксидазы, связанного с микросомальными мембранами. Возникает круговая структура PGG-2, которая под действием пероксидазы переходит в PGH-2. Из полученных продуктов - циклических эндопероксидов - под влиянием PG-изомеразы образуются "классические" простагландины - PGD-2 и PGE-2 (двойка в индексе означает наличие двух двойных связей в цепи; буквы означают вид и положение боковых радикалов циклопентанового кольца).

    Под влиянием PG-редуктазы образуется PGF-2 .

    Обнаружены ферменты, катализирующие синтез других PG; имеющих особые биологические свойства: PG-I-изомераза, -оксоциклаза, катализирующая образование простациклина (PG I-2) и PG-тромбоксан -А-изомераза, катализирующая синтез тромбоксана А-2 (ТхА-2).

    Снижение, подавление синтеза простагландинов под действием салицилатов связывают прежде всего с ингибированием ферментов синтеза PG, а именно ингибированием циклооксигеназ (ЦОГ). Последнее и ведет к снижению синтеза из арахидоновой кислоты провоспалительных простагландинов (особенно PGE-2), потенцирующих активность медиаторов воспаления - гистамина, серотонина, брадикинина. Простагландины, как известно, вызывают гиперальгезию, то есть повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим и механическим стимулам.

    Таким образом, салицилаты, угнетая синтез простагландинов (PGE-2, PGF-2, PGI-2), предупреждают развитие гиперальгезии. Порог чувствительности к болевым стимулам при этом повышается. Анальгетический эффект наиболее выражен при воспалении. В этих условиях в очаге воспаления происходят освобождение и взаимодействие простагландинов и других "медиаторов воспаления". Простагландины вызывают расширение артериол в очаге воспаления и гиперемию, PGF-2 и ТхА-2 - сужение венул - стаз, те и другие простагландины повышают проницаемость сосудистой стенки, способствуя экссудации жидкости и элементов белой крови, усиливают влияние на сосудистую стенку и других медиаторов воспаления. ТхА-2 способствует образованию тромбоцитарных тромбов, эндоперекиси инициируют свободнорадикальные реакции, повреждающие ткани. Таким образом, Pg способствуют реализации всех фаз воспаления: альтерации, экссудации, пролиферации.

    Подавление ненаркотическими анальгетиками, в частности, салицилатами, участия медиаторов воспаления в развитии патологического процесса приводит к утилизации арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути и к повышенному образованию лейкотриенов (ЛТД-4, ЛТС-4), в том числе медленно реагирующей субстанции анафилаксии, вызывающей сужение сосудов и ограничение экссудации. Угнетением синтеза простагландинов салицилатами об"ясняется их способность подавлять боль, снижать воспалительную реакцию, а также лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект салицилатов заключается в снижении лихорадочной, но не нормальной температуры тела. Лихорадка - одно из проявлений защитной реакции организма на инфекцию. Лихорадка является следствием повышения концентрации в церебральной жидкости PgE-2, что проявляется возрастанием теплопродукции и уменьшением теплоотдачи. Салицилаты, тормозя образование ПГЕ-2, восстанавливают нормальную активность нейронов центра терморегуляции. В итоге увеличивается теплоотдача путем излучения тепла с поверхности кожи и испарения обильных количеств пота. Теплообразование при этом практически не изменяется. Гипотермический эффект салицилатов достаточно отчетлив только при условии их применения на фоне лихорадки. При нормотермии они практически не изменяют температуру тела.

    ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ салицилатов и ацетилсалициловой кислоты (Аспирина)

    1) АА применяют в качестве анальгетического средства при невралгиях, миалгиях, артралгиях (суставных болях). Обычно ацетилсалициловая кислота используется для симптоматического лечения ноющей и хронической болей. Препарат эффективен при болях многих типов (при неглубоких, умеренной интенсивности послеоперационных и послеродовых болях, а также при болях, вызванных ранением мягких тканей, при тромбофлебитах поверхностных вен, при головной боли, при дисменорее, альгоменорее).

    2) Как жаропонижающее средство при лихорадке, например, ревматической этиологии, при лихорадке инфекционно-воспалительного генеза. Назначение салицилатов с целью снижения температуры тела целесообразно только при очень высокой температуре, которая сказывается неблагоприятно на состоянии больного (39 и больше градусов); т. е. при фебрильной лихорадке.

    3) В качестве противовоспалительного средства для лечения больных с воспалительными процессами, в частности при артрите и миозите, используется главным образом ацетилсалициловая кислота. Она уменьшает воспалительную реакцию, но не прерывает ее.

    4) В качестве противоревматического средства, при коллагенозах (ревматизм, ревматоидный артрит, СКВ и др.), т. е. при системных диффузных заболеваниях соединительной ткани. В данном случае используются все эффекты, включая десенсибилизирующее действие.

    При использовании в высоких дозах салицилаты в течение 24-48 часов резко уменьшают признаки воспаления. Уменьшаются боль, припухлость, неподвижность, повышенная локальная температура, покраснение сустава.

    5) В качестве противоагрегирующего средства для профилактики образования пластиночно-фибриновых тромбов. С этой целью аспирин используют в небольших дозах, примерно 150-300 мг/сутки. Ежедневный прием таких доз препарата хорошо зарекомендовал себя для профилактики и лечения внутрисосудистого свертывания крови, для профилактики инфаркта миокарда.

    6) Небольшие дозы АСК (600-900 мг) - при профилактическом использовании предупреждают симптомы непереносимости пищевых продуктов. Кроме того АА эффективна при диарее, а также при лучевой болезни.

    ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

    1) Наиболее частым осложнением при применении АСК является раздражение слизистой оболочки желудка (следствие подавления синтеза цитопротекторных простагландинов, в частности PGI-2 простациклина), развитие эрозий, иногда с кровотечением. Двоякая природа данного осложнения: АА - кислота, значит сама раздражает слизистую; угнетение синтеза простагландинов в слизистой, - простациклина, второй способствующий фактор.

    У больного салицилаты вызывают диспепсию, тошноту, рвоту, а при длительном применении - могут оказать ульцерогенный эффект.

    2) Частым осложнением при приеме салицилатов являются геморрагии (кровоизлияния и кровотечения), являющиеся следствием ингибирования салицилатами агрегации тромбоцитов и антагонизма по отношению к витамину К, необходимому для активации протромбина, проконвертина, IX и X факторов свертывания крови, а также для поддержания нормальной структуры сосудистой стенки. Поэтому при применении салицилатов не только нарушается свертывание крови, но возрастает и ломкость сосудов. Для предупреждения или устранения названного осложнения применяют препараты витамина К. Наиболее часто - викасол, но лучше назначить фитоменадион - аналог витамина К, быстрее всасывающегося, более эффективного и менее токсичного.

    3) В больших дозах АА вызывает церебральные симптомы, проявляющиеся шумом в ушах, звоном в ушах, ослаблением слуха, беспокойством, а в более тяжелом случае - галлюцинациями, потерей сознания, судорогами, нарушением дыхания.

    4) У лиц, страдающих бронхиальной астмой или обструктивными бронхитами, салицилаты, могут вызывать учащение приступов бронхоспазмов (что является следствием подавления синтеза спазмолитических простагландинов и преимущественного образования лейкотриенов, в том числе медленно реагирующей субстанции анафилаксии из их общего предшественника - арахидоновой кислоты).

    5) У отдельных больных могут быть гипогликемические состояния - следствие подавления синтеза ПГЕ-2 и устранения этим его тормозящего влияния на освобождение инсулина из бета-клеток островковой ткани поджелудочной железы.

    6) При использовании АА в конце беременности роды могут задерживаться на 3-10 дней. У новорожденных, матери которых по показаниям принимали в конце беременности салицилаты (АА), могут развиваться тяжелые сосудистые заболевания легких. Кроме того, салицилаты (АА), принимаемые во время беременности, могут нарушать ход нормального органогенеза, в частности приводить к незаращению боталового протока (вследствие ингибирования синтеза простагландинов, необходимых для нормального органогенеза).

    7) Редко (1: 500), но встречаются аллергические реакции на салицилаты. Непереносимость может проявляться кожными сыпями, крапивницей, зудом, ангионевротическим шоком, тромбоцитопенической пурпурой.

    Салициловая кислота - ингредиент многих веществ, в том числе фруктов (яблоки, виноград, апельсины, персики, сливы), входит в состав некоторых сортов мыла, ароматизирующих средств и напитков (особенно березового сока).

    Из салицилатов, помимо АА, находит применение НАТРИЯ САЛИЦИЛАТ - этот препарат дает анальгетический эффект, составляющий лишь 60% от такового Аспирина; еще слабее его анальгетический и противовоспалительный эффекты, поэтому его применяют относительно редко. Используют в основном при системных диффузных заболеваниях тканей, при коллагенозах (РА, ревматизм). Аналогичный препарат - метилсалицилат.

    Вторая группа ненаркотических анальгетиков - производные пиразолона. К этой группе средств относятся АМИДОПИРИН, БУТАДИОН, а также АНАЛЬГИН.

    АМИДОПИРИН (ПИРАМИДОН) (Amidopyrinum порошок; табл. 0, 25). Pyros - огонь. Является мощным анальгетиком и жаропонижающим средством.

    Препарат полностью и быстро абсорбируется из кишечника и почти полностью метаболизируется в организме. Однако в связи с высокой токсичностью, в частности выраженным угнетающим влиянием на кроветворение, амидопирин практически не применяют в клинике; исключен из применения как самостоятельное средство и входит лишь в состав некоторых комбинированных препаратов.

    АНАЛЬГИН (Analginum; порошок; в табл. по 0, 5; в амп. по 1 и 2 мл - 25% и 50% раствор). Анальгин химически и фармакологически сходен с амидопирином. Анальгин хорошо растворим в воде, поэтому может вводиться и парентерально. Также как и у амидопирина, у данного преепарата анальгетическое действие выражено больше, чем жаропонижающий, а особенно противовоспалительный эффекты.

    Применяют анальгин для кратковременного получения анальгетического и жаропонижающего эффектов при невралгиях, миозитах, головной боли, зубной боли. В данном случае используют, как правило, таблетированную форму. В более выраженных случаях, когда надо быстро оказать эффект, используют ин"екции анальгина. При этом анальгин быстро снижает повышенную температуру тела. Назначают анальгин как жаропонижающее только в случае фебрильной лихорадки, когда препарат является первейшим средством скорой помощи. Вводят внутримышечно. Ребенку, надо хорошо помнить, нельзя вводить 1 мл и более, так как может быть литическое падение температуры, что приведет к температурному коллапсу. Ребенку вводят 0, 3-0, 4 мл. Как правило в этом случае к раствору анальгина добавляют димед

    рол. Лечение анальгином связано с риском развития осложнений (прежде всего со стороны крови) и поэтому не оправдано его применение в качестве анальгетика и жаропонижающего, когда в равной мере эффективны салицилаты или другие средства.

    БАРАЛГИН (Baralginum) - разработан в ФРГ. Очень близкий к анальгину препарат. В таблетированной форме поступает из Болгарии как СПАЗМОЛГОН. Баралгин состоит из анальгина, к которому добавлено еще 2 синтетических вещества (одно из которых обладает папавериноподобным действием, второе слабым ганглиоблокирующим действием). Отсюда понятно, что баралгин показан, прежде всего, при почечной, печеночной, кишечной коликах. Используют его также при спазмах сосудов головного мозга, при головной боли, при мигрени. Выпускают как в таблетках, так и в иньекционной форме.

    В настоящее время на лекарственный рынок России поступает целая серия комбинированных препаратов, содержащих анальгин (Максиган, Спазмалгин, Спазган, Вералган и др.)

    БУТАДИОН (Butadionum; в табл. по 0, 15). Считают, что бутадион по анальгетической активности примерно равен анальгину, а по противовоспалительной активности существенно выше его. Его и используют поэтому как противовоспалительный препарат. По данному показанию бутадион назначают при поражениях внесуставных тканей (бурситы, тендиниты, синовииты) ревматического и неревматического происхождения. Показан при анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите, остеоартрите.

    Максимальная концентрация бутадиона в крови, также как и других производных пиразолона, достигается примерно через 2 часа. Препарат активно связывается с белками плазмы (на 98%). Длительное лечение бутадионом приводит к стимулированию печеночных микросомальных ферментов. Благодаря этому, иногда бутадион в малых дозах используют (0, 005 г/кг в сутки) у детей при гипербилирубинемии. Бутадион снижает реабсорбцию уратов в конечных канальцах, что способствует выведению из организма этих солей этих солей. В этой связи используют при подагре.

    Препарат токсичен, отсюда побочные эффекты:

    1) как и все производные пиразолона, при длительном использовании может вызвать анорексию, ощущения тяжести в эпигастрии, изжогу, тошноту, рвоту, диарею, образование пептических язв. Может вызвать гепатит, поэтому назначают лишь в течение 5-7 дней;

    2) как и все пиразолоновые препараты, бутадион угнетает кроветворение (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) до агранулодитоза;

    3) при лечении бутадионом может развиваться отечность, так как он задерживает в организме ионы натрия, а значит и воду (снижает натрийурез); это может приводить к застойной недостаточности сердца или даже отеку легких.

    РЕОПИРИН (Rheopyrinum)- препарат, представляющий сочетание амидопирина и бутадиона, обладает выраженной противовоспалительной и аналгетической активностью. Используется только как противовоспалительное средство при артритах, ревматических поражениях, люмбаго, аднекситах, параметритах, невралгиях. Кроме того, он, способствуя выведению из организма солей уратов, назначается при подагре. Выпускается как в таблетированной, так и в иньекционной лекарственных формах (Gedeon Rihter).

    В последнее время синтезирована группа новых анальгетиков, которые получили название нестероидных противовоспалительных средств - НПВС.

    ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА (или более точно - парааминофенола).

    Здесь следует указать на два препарата: фенацетин и парацетамол.

    Парацетамол как активное аналгезирующее средство и антипиретическое вещество открыто в 1893 году фон Мерингом. В 1995 году было высказано предположение, что парацетамол является метаболитом фенацетина, а в 1948 году Броуди и Аксельрод доказали роль парацетамола как основного метаболита фенацетина. В наше время парацетамол получил широкое распространение как жаропонижающее и анальгезирующее средство на этапе доврачебной фармакологической помощи больному. В этой связи парацетамол является одним из характерных препаратов ОТС-рынка (OTC - jver the counter) т. е. препаратов, продаваемых без рецепта врача. Одной из первых фармакологических компаний, официально представляющей препараты ОТС, и в частности парацетамол (панадол в различных лекарственных формах), является компания "Стерлинг хелз". Несмотря на то, что в настоящее время препарат парацетамол выпускается многими фармацевтическими фирмами под различными названиями (Ацетаминофен, Watsou, USA; Долипран, США-Франция; Миралган, Югославия; Калпол, Wellcome Англия; Дофалган, Франция и пр.), требуются определенные условия для получения чистого продукта. В противном случае лекарственное средство будет содержать фенацетин и 4-р-аминофенол. Именно эти токсические составляющие и не позволяли парацетамолу длительное время занять достойное место в лекарственном арсенале врачей. Западными фирмами, в частности компанией "Sterling Health", парацетамол (панадол) производится в условиях GMP и содержит действующее вещество высокой степени очистки.

    МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПАРАЦЕТАМОЛА.

    Установлено, что парацетамол является слабым ингибитором простагландинового биосинтеза, причем блокирующее действие его на синтез простагландинов - медиаторов боли и температурной реакции - происходит в большей степени в ЦНС, чем на периферии. Этим и объясняется наличие выраженного болеутоляющего и антипиретического действия парацетамола и очень слабого противовоспалительного эффекта. Парацетамол практически не связывается с белками плазмы, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, практически равномерно распределяетсяв в головном мозге. Препарат начинает быстрое жаропонижающее и аналгетическое действие примерно через 20-30 минут и продолжает действовать в течение 4 часов. Период полного выведения препарата составляет в среднем 4, 5 часа.

    Препарат приемущественно выводится почками (98%), основная часть введенной дозы биотрансформируется в печени. В связи с тем, что парацетамол практически не оказывает влияние на слизистую оболочку желудка, т. е. не вызывает ульцерегенного эффекта. Этим же объясняется отсутствие бронхоспазма при использовании парацетамола даже у лиц, страдающих бронхиальной астмой. Препарат не воздействует, в отличие от аспирина, на систему кроветворения и свертывающую систему крови.

    Указанные приемущества, а также большая широта терапевтического действия парацетамола, позволили ему в настоящее время занять достойное место среди других ненаркотических аналгетиков. Препараты, содержащие парацетамол, используются по следующим показаниям:

    1) Болевой синдром малой и средней интенсивности различного генеза (головная боль, зубная боль, невралгия, миалгия, боль при травмах, ожогах).

    2) Лихорадка фебрильная при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Наиболее хорош в качестве жаропонижающего средства в детской практике, в педиатрии.

    Иногда производные анилина (фенацетин, например) сочетают в одной таблетке с другими ненаркотическими аналгетиками, получая, таким образом, комбинированные средства. Чаще всего комбинируют фенацетин с АА и кодеином. Известны следующие комбинированные препараты: асфен, седалгин, цитрамон, пиркофен, панадеин, солпадеин.

    Побочные эффекты немногочисленны и в большей мере обусловлены введением фенацетина, чем парацетамола. Сообщения о серьезных неблагоприятных реакциях на парацетамол встречаются редко и связаны они, как правило, либо с передозировкой лекарства (более 4, 0 в день), либо с длительным (более 4-х дней) их использованием. Описано всего несколько случаев тромбоцитопении и гемолитической анемии, связанных с приемом лекарства. Наиболее же часто сообщалось о развитии метгемоглобинемии при использовании фенацетина, а также о гепатотоксическом эффекте.

    Как правило, современные ненаркотические анальгетики, обладают прежде всего выраженным противовоспалительным эффектом, поэтому их называют чаще всего НПВС.

    Это химические соединения различных групп, главным образом соли различных кислот:

    а) производные уксусной кислоты: индометацин, сулиндак, ибуфенак, софенак, пранопрофен;

    б) производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, сургам и др.;

    в) производные антраниловой кислоты: флуфенамовая кислота, мефенановая кислота, вольтарен;

    г) производные никотиновой кислоты: нифлумовая кислота, клониксин;

    д) оксикамы (энолиновые кислоты): пироксикам, изоксикам, судоксикам.

    Индометацин (Indometacinum; капсулы и драже по 0, 025; суппозитарии - 0, 05) - это нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), являющееся производным индолуксусной кислоты (индола). Обладает противовоспалительной, анальгезирующей и жаропонижающей активностью. Это один из самых сильных НПВС, является эталонным НПВС. НПВС - в отличие от салицилатов, вызывают обратимое ингибирование синтетазы простагландинов (ЦОГ).

    Используют его противовоспалительный эффект при экссудативных формах воспаления, ревматизме, диссеминированных (системных) заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, узелковый периартрит, дерматомиозит). Препарат наиболее хорош при воспалительном процессе, сопровождающемся дегенеративными изменениями в суставах позвоночника, при деформирующем остеоартрозе, при псориатической артропатии. Используют при хроническом гломерулонефрите. Очень эффективен при острых атаках подагры, анальгетический эффект длится в течение 2 часов.

    У недоношенных детей используют (1-2 раза) для закрытия функционирующего артериального боталлова протока.

    Токсичен, поэтому в 25-50% случаев возникают выраженные побочные эффекты (церебральные: головная боль, головокружения, звон в ушах, спутанность сознания, расплывчатость зрительных восприятий, депрессии; со стороны ЖКТ: язвы, тошнота, рвота, диспепсия; кожа: сыпи; кровь: дискразия; задержка ионов натрия; гепатотоксичен). Детям до 14 лет - не рекомендуют.

    Следующий НПВС - ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum; в табл. по 0, 2) - синтезирован в 1976 году в Англии. Ибупрофен производное фенилпропионовой кислоты. По противовоспалительной активности, анальгетическому и жаропонижающему эффекту близок к салицилатам и даже активнее. Хорошо всасывается из ЖКТ. Лучше переносится больными, чем АА. При приеме внутрь ниже частота побочных реакций. Однако также раздражает ЖКТ (до язвы). Кроме того, при аллергии к пеницилину - больные будут чувствительны и к бруфену (ибупрофен), особенно больные СКВ.

    На 92-99% связывается с белками плазмы. Медленно проникает в полость суставов, но задерживается в синовиальной ткани, создавая в ней большие концентрации, чем в плазме крови и медленно исчезая из нее после отмены. Быстро выводится из организма (T 1/2 = 2-2, 5 часа), а потому необходимо частое введение препарата (3-4 раза в день - первую дозу до еды, а остальные - после еды, чтобы удлинить эффект).

    Показан при: лечении больных с РА, деформирующем остеоартрозом, анкилозирующим спондилитом, с ревматизмом. Наибольший эффект дает в начальной стадии болезни. Кроме того, ибупрофен используют как сильное жаропонижающее средство.

    Близкий препарат к бруфену - НАПРОКСЕН (напросин; табл. по 0, 25) - производное нафтилпропионовой кислоты. Быстро всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови - через 2 часа. На 97-98% связан с белками плазмы. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость. Обладает хорошим анальгезирующим эффектом. Противовоспалительный эффект приблизительно как у бутадиона (даже выше). Жаропонижающий эффект выше, чем у аспирина, бутадиона. Отличается длительным действием, поэтому его назначают лишь 2 раза в сутки. Хорошо переносится больными.

    Применяют его:

    1) как жаропонижающее средство; в этом плане он более эффективнее аспирина;

    2) как противовоспалительное и анальгезирующее средство при РА, хронических ревматических заболеваниях, при миозитах.

    Нежелательные реакции редки, реализуются в форме диспепсических явлений (изжога, боли в животе), головной боли, потливости, аллергических реакций.

    Следующий современный НПВС - СУРГАМ или тиопрофеновая кислота (табл. по 0, 1 и 0, 3)- производное пропионовой кислоты. Обладает аналгетическим и противовоспалительным эффектами. Отмечено и жаропонижающее действие препарата. Показания и побочные эффекты те же.

    ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (вольтарен, ортофен) - производное фенилуксусной кислоты. Это сегодня одно из самых активных противовоспалительных средств, по силе действия примерно равен индометацину. Кроме того, обладает выраженным анальгетическим, а также и жаропонижающим влиянием. По противовоспалительному и анальгетическому эффекту активнее аспирина, бутадиона, ибупрофена.

    Хорошо всасывается в ЖКТ, при приеме через рот максимальная концентрация в крови происходит через 2-4 часа. Интенсивно подвергается пресистемной элиминации, и только 60% принятой дозы попадает в систему кровообращения. На 99% связывается с белками плазмы. Быстро проникает в синовиальную жидкость.

    Обладает низкой токсичностью, но значительной широтой терапестического действия. Хорошо переносится, иногда лишь вызывая диспепсические и аллергически реакции.

    Показан при воспалении любой локализации и этиологии, но преимущественно его используют при ревматизме, РА и других заболеваниях соединительной ткани (при болезни Бехтерева).

    ПИРОКСИКАМ (изоксикам, судоксикам) - новый нестероидный противовоспалительный препарат, отличающийся от других НПВС, производное оксикамов.

    Удовлетворительно всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови возникает через 2-3 часа. При приеме внутрь он хоршо абсорбируется, период полужизни его около 38-45 часов (это при кратковременном приеме, а при длительном применении - до 70 часов), поэтому он может быть использован один раз в сутки.

    ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: диспепсия, изредка геморрагии.

    Пироксикам ингибирует образование интерлейкина-1, который стимулирует пролиферацию синовиальных клеток и продукцию ими нейтральных протеолитических ферментов (коллагеназы, эластазы) и простагландина E. ИЛ-1 активирует пролиферацию T-лимфоцитов, фибробластов и синовиальных клеток.

    В плазме крови на 99% связан с белками. У больных ревматоидным артритом хорошо проникает в синовиальную жидкость. Дозы от 10 до 20 мг (1 или 2 таблетки) вызывают анальгетический (через 30 минут после приема) и жаропонижающий эффекты, а более высокие дозы (20-40 мг) - противовоспалительный (к концу 1 недели постоянного приема). В отличие от аспирина он меньше раздражает ЖКТ.

    Препарат используют при РА, анкилозирующем спондилите, остеоартрите и при обострении подагры.

    Все названные выше средства, за исключением салицилатов, имеют более выраженное противовоспалительное действие, чем другие средства.

    Они хорошо подавляют экссудативное воспаление и сопровождающий его болевой синдром и существенно менее активно воздействуют на альтеративную и пролиферативную фазы.

    Эти препараты лучше переносятся больными, чем аспирин и салицилаты, индометацин, бутадион. Данные препараты именно поэтому стали в основном использоваться как противовоспалительные средства. Отсюда они получили и название - НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Однако, кроме этих новых НПВС, к нестероидным ПВС по большому счету относят сейчас и старые средства - ненаркотические анальгетики.

    Все новые НПВС менее токсичны, чем салицилаты и индометацин.

    На деструктивные процессы в хрящевой и костной тканях НПВС не только не оказывают тормозящего влияния, но в ряде случаев могут даже их провоцировать. Они нарушают способность хондроцитов синтезировать ингибиторы протеаз (коллагеназы, эластазы) и этим усиливают повреждение хряща и костей. Ингибируя синтез простагландинов, НПВС тормозят синтез гликопротеинов, гликозаминогликанов, коллагена и других протеинов, необходимых для регенерации хрящей. К счастью, ухудшение наблюдается лишь у некоторых больных, у большинства же ограничение воспаления может предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.

    АНАЛЬГЕЗИ́РУЮЩИЕ СРЕ́ДСТВА (анальгетики), лекарственные препараты, ослабляющие или устраняющие чувство боли. Анальгезирующее (болеутоляющее) действие оказывают препараты различных фармакологических групп. Наиболее выражено оно у наркотических, опиоидных А. с., которые взаимодействуют с опиоидными рецепторами. Их используют в анестезиологии гл. обр. для общей анестезии и послеоперационного обезболивания; при травмах и заболеваниях с выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.). Основные представители этой группы А. с. – морфин, фентанил (ремифентанил), омнопон, промедол, тримеперидин, просидол, буторфанол, морадол, стадол, налбуфин, трамадол. Наркотические А. с. обладают сильной анальгезирующей активностью, могут вызывать лекарственную зависимость, абстинентный синдром , при передозировке развивается глубокий сон, переходящий в стадию наркоза, затем комы, ведущей к параличу дыхательного центра.

    Бупренорфин (полусинтетическое производное алкалоида тебаина) по анальгетической активности в 20–50 раз превосходит морфин; назначают для купирования интенсивных болей после небольших полостных операций; благодаря таблетированной форме незаменим для неотложной медицины при массовых травматических поражениях.

    Универсальным антагонистом опиоидных А. с. является наксолон, который блокирует их связывание или вытесняет их из опиоидных рецепторов всех типов. Его применяют для быстрого прекращения действия опиоидов, в т. ч. при их передозировке (посленаркозное угнетение дыхания, острое отравление опиоидами и др.).

    К ненаркотическим А. с. относятся производные пиразолона (амидопирин, анальгин, антипирин, баралгин, бутадион, реопирин), анилина (антифебрин, парацетамол, фенацетин), салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, салициламид, дифлунизал, тосибен). По болеутоляющей активности они значительно уступают наркотическим А. с., обладают жаропонижающим действием при лихорадочных состояниях. Выраженным противовоспалительным действием обладают соединения различных групп, гл. обр. соли различных кислот: производные уксусной кислоты (индометацин, ибуфенак, сулиндак, софенак, пранопрофен); пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен и др.); антраниловой кислоты (вольтарен и др.); никотиновой кислоты (клониксин); оксикамы (пироксикам). Кроме того, они эффективны лишь при некоторых видах болей (невралгической, головной, зубной, мышечной, суставной). Ненаркотические А. с. не оказывают снотворного действия, не влияют на дыхательный и кашлевой центры, на условно-рефлекторную деятельность, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости.

    Loading...Loading...