Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë. Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë lithiasique

La reconnaissance de la cholécystite aiguë dans une évolution clinique typique et une hospitalisation rapide ne sont pas très difficiles. Le diagnostic devient difficile dans les évolutions atypiques, lorsqu'il n'y a pas de correspondance entre les changements pathomorphologiques et leurs manifestations cliniques, ainsi que dans les formes compliquées. Les erreurs de diagnostic surviennent dans 10 à 15 % des cas. Le diagnostic erroné le plus courant est l'appendicite aiguë, la pancréatite aiguë, la perforation des ulcères gastroduodénaux, l'occlusion intestinale aiguë, la pyélonéphrite ou la paranéphrite droite, la pneumonie du lobe inférieur droit.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec l'appendicite aiguë.

Le diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec l'appendicite aiguë est souvent une tâche difficile. Cela se produit lorsque la vésicule biliaire est basse, lorsqu'elle descend dans la région iliaque droite et que son inflammation simule une appendicite aiguë. Et, à l'inverse, avec une localisation sous-hépatique élevée de l'appendice, son inflammation diffère peu cliniquement de la cholécystite aiguë. Afin de distinguer ces deux maladies, les détails de l'anamnèse doivent être pris en compte. Les patients atteints de cholécystite aiguë notent souvent qu'il y avait des douleurs dans l'hypochondre droit avant, en règle générale, qu'elles surviennent après avoir mangé des aliments gras et épicés.

La douleur dans la cholécystite aiguë est plus intense avec une irradiation caractéristique de l'épaule droite, de l'omoplate et de la région supraclaviculaire. Les symptômes d'intoxication et la manifestation générale de l'inflammation dans la cholécystite aiguë sont plus prononcés que dans l'appendicite aiguë. Lors de la palpation de l'abdomen, il est possible d'identifier plus clairement la localisation de la douleur et de la tension de la paroi abdominale, caractéristique de chacune des maladies. La vésicule biliaire élargie détectée est d'une grande importance. Dans la cholécystite aiguë, les symptômes appendiculaires ne sont pas déterminés. L'échographie réalisée permet de détecter les signes de cholécystite aiguë et ses complications. Dans les situations diagnostiques les plus difficiles, la laparoscopie diagnostique permet de lever tous les doutes.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec la pancréatite aiguë

Il y a beaucoup de points communs dans le tableau clinique de la cholécystite aiguë et de la pancréatite aiguë, d'autant plus qu'une combinaison de ces maladies est possible. Dans les deux maladies, l'apparition est associée à des erreurs dans l'alimentation, il existe des douleurs épigastriques, des vomissements répétés. Les caractéristiques distinctives de la pancréatite aiguë sont la nature de la ceinture de la douleur. A la palpation, la plus grande douleur dans la région épigastrique, dans l'hypochondre droit, elle est moins prononcée que dans la cholécystite aiguë, aucune hypertrophie de la vésicule biliaire n'est détectée. La pancréatite aiguë se caractérise par une augmentation de la teneur en enzymes pancréatiques dans le plasma sanguin, principalement l'amylase, ainsi qu'une diastasurie. L'échographie et la laparoscopie diagnostique sont d'une grande importance dans le diagnostic différentiel. Cette dernière est cruciale dans les situations diagnostiques difficiles. De plus, il permet, lors de la confirmation d'un diagnostic particulier, de résoudre le problème du traitement en effectuant une opération adéquate.

Du fait que dans la cholécystite aiguë, les troubles du tractus gastro-intestinal sont parfois très prononcés - vomissements répétés, ballonnements, parésie intestinale avec rétention de gaz et de selles - il est nécessaire de faire un diagnostic différentiel avec une occlusion intestinale aiguë. Il aide au diagnostic différentiel que dans l'occlusion intestinale aiguë, la douleur est plus souvent de nature crampes. Des symptômes cliniques tels que "bruit d'éclaboussure", péristaltisme résonnant, symptôme positif de Val et d'autres signes spécifiques d'occlusion intestinale aiguë contribuent également au diagnostic correct. L'examen radiographique de la cavité abdominale, qui révèle les cupules de Kloiber, est d'une importance décisive.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec ulcères gastriques et duodénaux

Avec une évolution atypique d'un ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, lorsque le trou perforé est recouvert, le tableau clinique peut ressembler à celui d'une cholécystite aiguë. Dans ces cas, les données anamnestiques caractéristiques des deux maladies doivent être prises en compte. Pour un ulcère perforé, les vomissements ne sont pas caractéristiques, signes courants d'inflammation au début de la maladie. Une aide significative au diagnostic est fournie par l'examen aux rayons X, qui révèle du gaz libre dans la cavité abdominale lors de la perforation.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec les maladies inflammatoires des reins

Le tableau clinique de la cholécystite aiguë peut être simulé par des coliques néphrétiques droites ou des maladies inflammatoires des reins (pyélonéphrite, paranéphrite). Les douleurs de la région lombaire, caractéristiques de ces maladies, peuvent irradier vers l'hypochondre droit. La douleur peut être déterminée à la palpation de l'abdomen dans l'hypochondre droit et à droite du nombril. Pour les maladies aiguës du rein droit, la douleur est caractéristique lors du tapotement sur la région lombaire à droite, un symptôme positif de Pasternatsky. Lors de l'examen d'un patient, il convient de prêter attention aux données anamnestiques sur la présence de maladies urologiques, l'analyse d'urine, qui permet de détecter une hématurie ou des modifications caractéristiques de l'inflammation (protéine, leucocyturie). Dans certains cas, il est utile d'effectuer une urographie excrétrice, une échographie, une chromocystoscopie.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec l'hépatite virale aiguë.

L'hépatite virale aiguë peut s'accompagner de douleurs dans l'hypochondre droit. Contrairement à la cholécystite aiguë, cette maladie peut révéler une période prodromique, des données épidémiologiques importantes (contact avec des patients atteints d'hépatite, transfusion sanguine, administration de produits biologiques). Lors de l'examen d'un patient atteint d'hépatite, en règle générale, une vésicule biliaire hypertrophiée, un infiltrat dans l'hypochondre droit et des phénomènes péritonéaux ne sont pas détectés. L'étude du contenu des enzymes hépatiques dans le plasma sanguin est essentielle en cas de suspicion d'hépatite.

L'hépatite virale se caractérise par une augmentation constante du taux de transaminases. Bien que ces enzymes hépatiques puissent être élevées dans la cholécystite aiguë, après 24 à 48 heures, leur concentration revient à des niveaux normaux et, à de rares exceptions près, leurs valeurs atteignent le même niveau que dans l'hépatite.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec l'hépatite non virale.

Une exacerbation de l'hépatite chronique non virale chez les alcooliques peut être cliniquement difficile à distinguer de la cholécystite aiguë. Dans le même temps, il existe également des douleurs et des douleurs prononcées à la palpation dans l'hypochondre droit. Lors de l'étude de l'anamnèse, il est possible de révéler le fait de l'abus d'alcool. Les signes locaux et généraux d'inflammation ne sont pas très prononcés. Une hépatomégalie est souvent retrouvée. La leucocytose du sang périphérique et les transaminases plasmatiques sont généralement normales ou légèrement élevées. Des signes importants de modifications dégénératives et inflammatoires du foie sont détectés par échographie. Un diagnostic particulièrement précis peut être fait avec une biopsie du foie guidée par échographie. Dans les cas de diagnostic difficiles, il faut recourir à la laparoscopie diagnostique.

Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec pneumonie aiguë droite et pleurésie.

La pneumonie aiguë droite et la pleurésie sont caractérisées par une toux, des douleurs thoraciques associées à des mouvements respiratoires. Dans le diagnostic différentiel, l'auscultation et la percussion de la poitrine aident. Dans le même temps, un affaiblissement de la respiration, une respiration sifflante, une matité du ton de percussion, caractéristiques de la pneumonie et de la pleurésie, sont révélés. La radiographie pulmonaire révélera une infiltration du tissu pulmonaire, la présence de liquide dans la cavité pleurale.

- Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë avec l'infarctus aigu du myocarde.

Le diagnostic différentiel avec l'infarctus aigu du myocarde repose sur des données cliniques et électrocardiographiques. Contrairement à la cholécystite aiguë, la douleur dans l'infarctus aigu du myocarde est localisée derrière le sternum et dans la moitié gauche de la poitrine, accompagnée de troubles hémodynamiques. Dans le même temps, les signes généraux et locaux d'inflammation ne sont pas caractéristiques. Les modifications de la dynamique de l'ECG sont d'une importance décisive.

La cholécystite aiguë se différencie des maladies suivantes :

1) Appendicite aiguë. Dans l'appendicite aiguë, la douleur n'est pas si intense et, surtout, elle n'irradie pas vers l'épaule droite, l'omoplate droite, etc.

De plus, l'appendicite aiguë se caractérise par une migration de la douleur de l'épigastre vers la région iliaque droite ou dans tout l'abdomen, avec la cholécystite, la douleur est précisément localisée dans l'hypochondre droit; vomissements avec appendicite simple. Habituellement, la palpation révèle un épaississement de la vésicule biliaire et une tension musculaire locale de la paroi abdominale. Les signes d'Ortner et de Murphy sont souvent positifs.

2) Pancréatite aiguë. Cette maladie se caractérise par une douleur à la ceinture, une douleur aiguë à l'épigastre. Le signe de Mayo-Robson est positif. De manière caractéristique, l'état du patient est grave, il prend une position forcée. D'une importance décisive dans le diagnostic est le niveau de diastase dans l'urine et le sérum sanguin, la preuve est de plus de 512 unités. (dans les urines).

Avec des pierres dans le canal pancréatique, la douleur est généralement localisée dans l'hypochondre gauche.

3) Obstruction intestinale aiguë. Dans l'occlusion intestinale aiguë, la douleur est crampe, non localisée. Il n'y a pas d'élévation de température. L'augmentation du péristaltisme, les phénomènes sonores ("bruit d'éclaboussure"), les signes radiographiques d'obstruction (bols de Kloiber, arcades, symptôme penné) sont absents de la cholécystite aiguë.

4) Obstruction aiguë des artères du mésentère. Avec cette pathologie, des douleurs intenses de nature constante surviennent, mais généralement avec des amplifications distinctes, elles sont moins diffuses qu'avec la cholécystite (plus diffuses). Assurez-vous d'avoir des antécédents de pathologie du système cardiovasculaire. L'abdomen est bien accessible à la palpation, sans symptômes graves d'irritation péritonéale. La radioscopie et l'angiographie sont décisives.

5) Ulcère perforé de l'estomac et du duodénum. Les hommes sont plus susceptibles d'en souffrir, tandis que les femmes sont plus susceptibles de souffrir de cholécystite. Avec la cholécystite, l'intolérance aux aliments gras est caractéristique, les nausées et les malaises sont fréquents, ce qui ne se produit pas avec un ulcère perforé de l'estomac et du duodénum; les douleurs sont localisées dans l'hypochondre droit et irradient vers l'omoplate droite, etc., avec un ulcère, la douleur irradie principalement vers le dos. La sédimentation des érythrocytes est accélérée (avec un ulcère - vice versa). La présence d'une anamnèse ulcéreuse et de selles goudronneuses éclaire le tableau. Aux rayons X dans la cavité abdominale, nous trouvons du gaz libre.

6) Colique néphrétique. Faites attention aux antécédents urologiques. La région rénale est soigneusement examinée, le symptôme de Pasternatsky est positif, une analyse d'urine, une urographie excrétrice, une chromocystographie sont effectuées pour clarifier le diagnostic, car les coliques néphrétiques provoquent souvent des coliques biliaires.

Le but de ce travail était de considérer ces plantes médicinales vénéneuses qui, en plus d'être utiles, peuvent être dangereuses pour les enfants. Ces plantes contiennent de puissantes substances toxiques, des alcaloïdes.

L'infection à VIH, telle une traînée de poudre, a maintenant englouti presque tous les continents. En un temps inhabituellement court, il est devenu le problème numéro un pour l'Organisation mondiale de la santé et l'ONU, le mettant de côté.

Il n'y a pas de définition officielle des maladies paravénériennes en médecine. Néanmoins, de nombreux vénéréologues l'utilisent. Puisqu'il n'y a pas de nom officiel, le nom « Infecti.

Méthodes et méthodes de diagnostic de la cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë est appelée inflammation de la vésicule biliaire, qui survient lorsqu'il y a une violation soudaine du mouvement normal de la bile lors du blocage de son écoulement. Dans cette condition, des troubles pathologiques des parois de l'organe peuvent également survenir.

Très souvent, dans près de 90% des cas, la maladie est associée à des calculs dans la vésicule biliaire (calculs) et chez 60% des patients, une infection biliaire par diverses bactéries pathogènes est également observée.

Méthodes de diagnostic de la cholécystite aiguë

De nombreuses méthodes sont utilisées pour diagnostiquer avec précision la maladie. Le diagnostic est toujours effectué de manière complexe, car ce n'est que dans ce cas qu'il est possible d'identifier avec précision la maladie, car ses symptômes coïncident presque complètement avec d'autres affections du système digestif.

Tout d'abord, le médecin mène une conversation détaillée avec le patient, au cours de laquelle il découvre les spécificités des symptômes, les caractéristiques du mode de vie de la personne, les plaintes spécifiques et tout ce qui inquiète le patient. Après cela, le médecin oriente le patient vers des examens complémentaires, ainsi que vers des consultations avec certains spécialistes, notamment avec un chirurgien.

Le médecin peut également orienter le patient vers des consultations avec des spécialistes apparentés, tels qu'un spécialiste des maladies infectieuses, un pneumologue, un gastro-entérologue et un cardiologue. Les consultations de spécialistes apparentés sont dans la plupart des cas nécessaires dans les cas où il y a des difficultés à établir un diagnostic spécifique.

Le patient est également référé pour des diagnostics en laboratoire d'analyses et de diagnostics matériels par diverses méthodes.

Recherche en laboratoire

En cas de suspicion de cholécystite chez un patient, le médecin lui ordonne nécessairement de passer des tests et de mener certaines études, car une conversation avec le patient et l'identification des symptômes existants ne suffiront pas à établir un diagnostic précis.

En règle générale, le diagnostic de laboratoire pour une suspicion de cholécystite consiste en :

Le diagnostic instrumental comprend plusieurs procédures différentes à la fois, vous permettant d'identifier avec précision la présence de la maladie et les caractéristiques de son évolution.

Sans faute, le patient suspect de cholécystite se voit prescrire ce qui suit:

Examen échographique des organes abdominaux, qui vous permet de déterminer la présence d'un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et de doubler son contour, ainsi que d'identifier l'accumulation de liquide près de l'organe et de calculs. L'échographie peut également détecter d'autres conditions pathologiques, par exemple celles associées à l'inflammation.
FEGDS (fibrooesophagogastroduodénoscopie). Cette procédure de recherche est effectuée afin d'exclure un éventuel ulcère peptique, car c'est cette maladie qui provoque souvent des douleurs chez le patient.
Radiographie de la poitrine. Une telle étude est nécessaire pour exclure la présence éventuelle de maladies et de pathologies de la plèvre ou des poumons.

Des méthodes de diagnostic supplémentaires peuvent être prescrites, en particulier la tomodensitométrie, qui est souvent réalisée comme alternative à l'échographie. Le patient peut également être adressé pour une IRM des voies biliaires, ainsi que pour une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, s'il existe une suspicion que la lésion des voies biliaires est de nature tumorale.

Procédure d'échographie

L'échographie peut être appelée pratiquement la principale méthode de diagnostic, car elle peut être utilisée pour identifier de nombreux types de maladies et déterminer leurs caractéristiques.

Lors d'une échographie, le médecin a la possibilité d'évaluer avec précision l'étendue existante du problème et de définir les options de traitement adéquates afin d'aider le patient autant que possible. Une telle méthode de diagnostic est réalisée strictement à jeun afin que les masses alimentaires ne créent pas d'obstacles à l'étude de l'état des organes internes.

À l'aide d'une échographie, le médecin peut également déterminer la forme chronique de la maladie, qui présente certains signes:

Déformations d'organes, qui surviennent souvent avec le développement de la maladie;
Modification de la taille de l'organe, car avec la cholécystite, la vésicule biliaire peut augmenter ou diminuer considérablement;
La présence d'hétérogénéité dans la structure de la cavité de la vésicule biliaire lorsqu'elle est affectée par une maladie;
Épaississement des parois de l'organe, qui peut être supérieur à 3 mm.

À l'aide de l'échographie, il est possible d'établir non seulement la présence de la maladie elle-même, mais également toutes les caractéristiques de son évolution, ainsi que les complications existantes, mais dans certains cas, d'autres méthodes de diagnostic peuvent être nécessaires.

Laparoscopie

Lors de l'échographie, il est loin d'être toujours possible de donner des caractéristiques claires de l'état de la vésicule biliaire affectée, en particulier des modifications de l'organe lui-même, de son ligament hépatoduodénal et de la région du cou apparues au cours du développement de la maladie, car ces modifications créer des difficultés pour l'échographie.

Lors de la réalisation d'une laparoscopie diagnostique d'ensemble, le médecin a la possibilité d'examiner attentivement tous les organes internes et d'évaluer avec précision leur état. De plus, lors de la laparoscopie, la cavité est examinée pour déterminer la présence d'un épanchement pathologique et sa nature. Une telle violation est localisée dans la plupart des cas sous le foie, ainsi que le long du canal latéral du côté droit. Une évaluation de l'état général du foie et de la relation avec son bord de la vésicule biliaire est également effectuée.

Si la vésicule biliaire est enflammée, elle dépasse généralement du bord du foie, alors qu'elle peut être ouverte ou enveloppée dans un brin du grand omentum. Pour mener une étude, un trocart spécial est inséré dans la région de l'hypochondre droit, dont le diamètre n'est que de 6 mm. Une endo-clamp est insérée à travers ce trocart, qui peut être utilisée pour évaluer la présence de changements dans la paroi de la vésicule biliaire, ainsi que dans les tissus entourant l'organe.

S'il n'y a pas de changements denses ni d'infiltrations et que la période totale de développement de la maladie est courte, le médecin peut immédiatement effectuer une cholécystectomie laparoscopique. Dans certains cas, par exemple, dans ceux où le médecin n'a pas les qualifications suffisantes pour effectuer l'opération de manière laparoscopique, l'opération est réalisée en libre accès.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

Si la cholécystite aiguë est compliquée par un ictère obstructif, une procédure de CPRE est alors prescrite à des fins de diagnostic. Cette méthode de diagnostic vous permet d'identifier les causes exactes de la stase biliaire extrahépatique, ainsi que l'emplacement de l'occlusion des voies biliaires. Si un rétrécissement du canal distal est détecté, sa longueur est calculée au cours de la procédure.

En outre, ce type de diagnostic est utilisé dans l'élimination des tumeurs, des calculs biliaires. À l'aide de cette procédure, l'expansion des voies biliaires est également réalisée, si elles présentent des zones de rétrécissement.

Avant de commencer la procédure, certains médicaments sédatifs sont administrés par voie intraveineuse au patient afin qu'il soit complètement détendu. De plus, la gorge est traitée, pour laquelle des anesthésiques locaux sont utilisés, et un protège-dents spécial est placé dans la bouche du patient, conçu pour protéger ses dents.

Après cela, un endoscope est inséré par la bouche du patient dans son système digestif, qui est lentement avancé à travers l'œsophage dans l'estomac et, plus loin, dans le duodénum. Ensuite, un cathéter mince spécial est passé à travers l'endoscope, qui est inséré dans les conduits de la vésicule biliaire et du pancréas.

Les conduits de la vésicule biliaire et du pancréas sont remplis d'une substance radio-opaque, qui est réalisée à travers un cathéter, après quoi une photo est prise immédiatement. Au cours de cette procédure, il est généralement possible d'élargir les conduits lorsqu'ils se rétrécissent, d'en laver les petites pierres et de diagnostiquer l'état de la vésicule biliaire. Si nécessaire, pendant la procédure, des tissus de la vessie, du pancréas et de leurs conduits sont également prélevés pour des recherches plus approfondies.

Une telle procédure est nécessairement effectuée à jeun, alors qu'il est important d'arrêter temporairement de prendre des médicaments, car nombre d'entre eux peuvent entraîner des complications.

radiographie

Lors du diagnostic de l'état de la vésicule biliaire et de ses conduits, ainsi que de diverses procédures, des études aux rayons X sont également utilisées, telles que la radiographie d'enquête, la cholégraphie, la cholécystographie et la cholangiographie.

Assez souvent, lors de l'examen de la vésicule biliaire lors d'une radiographie d'enquête, le médecin détecte également des pathologies d'autres organes, ainsi que certaines maladies apparentées, survenant souvent sous les symptômes de la cholécystite.

Pour effectuer des radiographies et obtenir les résultats les plus informatifs, il est nécessaire d'introduire des agents de contraste spéciaux dans la cavité des organes étudiés et de leurs conduits.

L'introduction d'agents de contraste peut être effectuée de différentes manières, mais le plus souvent, le patient doit prendre un médicament spécial au bon dosage, en particulier Holavid à raison de 4 à 6 grammes ou Bilitrast à raison de 3- 3,5 grammes, qui sont absorbés dans le sang dans les intestins et pénètrent dans les organes étudiés. Dans ce cas, la procédure est effectuée 14 à 16 heures après l'administration des fonds.

Maintenant que vous connaissez toutes les méthodes de diagnostic de la cholécystite aiguë, vous en apprendrez plus sur les symptômes de la maladie et les méthodes de traitement ici.

Variétés de cholécystite

La formulation du diagnostic de cholécystite aiguë peut être la suivante :

Cholécystite aiguë de type acalculeux sous une forme chronique, qui a une évolution bénigne.
Cholécystite aiguë de type acalculeux sous une forme chronique, ayant une sévérité moyenne de l'évolution. La présence d'un dysfonctionnement de la vésicule biliaire de la catégorie secondaire du type hyperkinétique.
Cholécystite aiguë de type alithiasique sous une forme chronique, ayant une évolution sévère. La présence d'un dysfonctionnement de la vésicule biliaire de la catégorie secondaire de type hypotonique et hypokinétique.

GSD (cholélithiase). Cholécystite de type calculeux avec crises de coliques biliaires, légères, modérées ou sévères.
Cholécystite calculeuse aiguë de la catégorie destructrice.
Catégorie catarrhale de la cholécystite calculeuse aiguë. Cholédocholithiase.

Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë

Si le patient soupçonne une cholécystite aiguë, il subit également un diagnostic différentiel par rapport à d'autres maladies aiguës de nature inflammatoire des organes abdominaux.

En particulier, la maladie sous-jacente doit être différenciée d'un abcès du foie, d'une cholangite aiguë, d'une pancréatite, d'une appendicite aiguë, d'un ulcère duodénal perforé ou de l'estomac. De plus, la maladie doit être isolée et une crise de pleurésie droite, de pyélonéphrite ou de lithiase urinaire doit être exclue.

Dans certains cas, la triade de Charcot peut être complétée par des troubles de la conscience, ainsi que par une hypotension artérielle. Cette combinaison de symptômes est appelée pentade de Raynaud.

Si le caecum est situé haut, alors en présence de symptômes de cholécystite, la première chose à faire est d'exclure une éventuelle inflammation de l'appendicite.

La pancréatite aiguë se caractérise par des nausées et des vomissements, des douleurs dans la région épigastrique, qui peuvent irradier vers le dos, et une augmentation de l'activité de la lipase et de l'amylase dans le sang.

Avec la pyélonéphrite du côté droit, une douleur est généralement observée lors d'un examen de palpation, ainsi que des signes d'un processus inflammatoire dans les voies urinaires.

Il est nécessaire de différencier la cholécystite des autres affections, par exemple de l'infarctus du myocarde de nature diaphragmatique inférieure, de l'hépatite virale aiguë, des pathologies de la plèvre et des poumons, de l'ischémie vasculaire, des tumeurs du foie, de la périhépatite gonococcique.

Diagnostic différentiel de la cholécystite aiguë

La COLIQUE RÉNALE, contrairement à la cholécystite aiguë, se caractérise par une crise aiguë de douleur dans la région lombaire avec irradiation vers l'inguine, la cuisse et des troubles dysuriques. La température reste dans la plage normale, il n'y a pas de leucocytose. Les changements abdominaux dans les coliques néphrétiques sont rares. Dans les cas graves de colique néphrétique, en particulier avec des calculs urétéraux, une distension abdominale, une tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et des vomissements répétés peuvent survenir. Contrairement à la cholécystite aiguë, un symptôme Pasternatsky positif est observé et il n'y a aucun symptôme d'irritation péritonéale.

Dans l'étude de l'urine, on trouve des érythrocytes, des leucocytes, des sels.

L'APPENDICITE AIGUË avec forte localisation de l'appendice peut simuler une cholécystite.

Contrairement à l'appendicite aiguë, la cholécystite aiguë se manifeste par des vomissements répétés de bile, une irradiation caractéristique de la douleur dans la région de l'omoplate et de l'épaule droites et dans la région supraclaviculaire droite.

Le diagnostic est facilité par la présence dans les antécédents du patient d'indications de cholécystite ou de lithiase biliaire. L'appendicite aiguë se caractérise généralement par une évolution plus sévère avec le développement rapide d'une péritonite purulente diffuse. Symptômes d'appendicite aiguë. Souvent, le diagnostic correct est posé pendant la chirurgie.

ULCÈRE PERFORATIF DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN DE TYPE 12 (principalement des formes de perforation couvertes). Peut être diagnostiquée à tort comme une cholécystite aiguë. Par conséquent, il est nécessaire d'étudier attentivement l'anamnèse des patients. Pour la cholécystite aiguë, contrairement à un ulcère perforé, l'absence d'antécédent ulcéreux est caractéristique, la présence d'indices d'attaques antérieures de lithiase biliaire.

La cholécystite aiguë survient avec des vomissements répétés, une irradiation caractéristique de la douleur, de la fièvre et une leucocytose, ce qui n'est pas typique de la perforation de l'ulcère (une triade de symptômes).

Les perforations couvertes surviennent avec un début aigu et une tension prononcée dans les muscles de la paroi abdominale antérieure dans les premières heures après le début de la maladie; il existe souvent des douleurs locales dans la région iliaque droite dues à une fuite du contenu de l'estomac et du duodénum 12, ce qui n'est pas typique de la cholécystite aiguë. Examen radiographique, endoscopie, laparoscopie.

La PANCRÉATITE AIGUË, contrairement à l'inflammation de la vésicule biliaire, s'accompagne d'une augmentation rapide des symptômes d'intoxication, de tachycardie et de parésie intestinale. Caractérisé par une douleur dans le caractère de la ceinture épigastrique, accompagnée de vomissements fréquents, parfois indomptables.

Le diagnostic est facilité par la présence d'une teneur accrue en diastase dans les urines et le sang et d'une hyperglycémie, caractéristique de la pancréatite aiguë. Symptômes de pancréatite.

Le diagnostic différentiel présente de grandes difficultés (théorie du « canal unique »).

La dyskinésie des voies biliaires se déroule avec une température normale, l'état des patients est satisfaisant, il n'y a pas de tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et des symptômes d'irritation péritonéale. Analyse du sang et de l'urine sans changement.

La colique biliaire, contrairement à la cholécystite aiguë, se caractérise par une crise aiguë de douleur, sans fièvre ni hyperleucocytose. Après une crise, les patients ne présentent généralement pas de tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et des symptômes d'irritation péritonéale, typiques de la cholécystite aiguë. Il convient de rappeler qu'après une attaque de colique biliaire, une cholécystite aiguë sévère peut se développer et, par conséquent, un traitement chirurgical sera nécessaire.

Dans ces cas, après une attaque de colique biliaire, la douleur dans l'hypochondre droit persiste et l'état des patients s'aggrave. Il y a une augmentation de la température, une leucocytose, une tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et une douleur à la palpation dans l'hypochondre droit.

INFARCTUS DU MYOCARDE. La pathologie cardiaque est de nature réflexe et disparaît après la guérison de la cholécystite. La douleur dans la région du cœur avec cholécystite est appelée syndrome cholécystocardique de Botkin.

Le diagnostic différentiel entre l'infarctus du myocarde et la cholécystite n'est pas une tâche facile lorsque, en plus des symptômes de la cholécystite aiguë, il existe des symptômes de lésions du muscle cardiaque et que les données ECG n'excluent pas une crise cardiaque. L'échographie et la laparoscopie diagnostique sont d'une grande importance, ce qui nécessite un soutien anesthésique spécial et un pneumopéritoine strictement contrôlé afin de ne pas compliquer encore plus le travail du cœur.

Si un patient a une cholécystite compliquée d'ictère, il est nécessaire de procéder à un diagnostic différentiel d'ictère, qui se caractérise par une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. Il existe trois principaux types de jaunisse.

L'ictère hémolytique (préhépatique) survient à la suite d'une dégradation intensive des globules rouges et d'une production excessive de bilirubine indirecte. La raison en est une anémie hémolytique associée à un hyperfonctionnement de la rate dans l'hypersplénisme primaire et secondaire. Dans ce cas, le foie n'est pas capable de faire passer une grande quantité de bilirubine à travers la cellule hépatique (bilirubine indirecte). La peau est jaune citron, il n'y a pas de prurit. Il y a pâleur en combinaison avec la jaunisse. Le foie n'est pas hypertrophié. L'urine est de couleur foncée, les matières fécales sont intensément colorées. Il y a une anémie, une réticulocytose.

Ictère parenchymateux (hépatique) - hépatite virale, cirrhose du foie, intoxication par certains poisons hépatotropes (tétrachloroéthane, arsenic, composés phosphorés). Des dommages aux hépatocytes se produisent, la capacité des cellules hépatiques à lier la bilirubine libre et à la convertir en diminution directe. La bilirubine directe ne pénètre que partiellement dans les capillaires biliaires, une partie importante de celle-ci retourne dans le sang.

La maladie a une période prodromique prononcée sous forme de faiblesse, manque d'appétit, légère fièvre. Il y a des douleurs sourdes dans l'hypochondre droit. Le foie est hypertrophié et compacté. La peau est jaune safran avec une teinte rubis. Dans le sang, le niveau de bilirubine directe et indirecte, les aminotransférases est augmenté, la concentration de prothrombine diminue. Les matières fécales sont colorées. Mais dans les hépatites virales sévères au plus fort de la maladie, avec des dommages importants aux cellules du foie, la bile peut ne pas pénétrer dans l'intestin, les matières fécales seront alors acholiques. Avec la jaunisse parenchymateuse, les démangeaisons sont faibles.

Pour clarifier le diagnostic de l'échographie, la laparoscopie.

L'ictère obstructif (sous-hépatique, obstructif) se développe en raison de l'obstruction des voies biliaires et de l'altération du passage de la bile dans l'intestin. La raison en est les calculs dans le canal, le cancer de la vésicule biliaire avec passage au cholédoque, le cancer de la membrane muqueuse du canal lui-même, l'OBD, la tête pancréatique, les métastases tumorales d'une autre localisation dans la porte du foie ou la compression des canaux par une tumeur de l'estomac.

Les causes rares sont les rétrécissements cicatriciels des conduits, les vers ronds dans la lumière des conduits, la lymphadénite péricholédoque, la ligature des conduits lors d'une intervention chirurgicale.

La peau est vert-jaune, parfois jaune-gris. Prurit persistant. L'obstruction des canaux entraîne une hypertension biliaire, qui affecte négativement le parenchyme hépatique. Avec l'ajout de cholangite, de la fièvre est observée. L'urine du patient est de couleur foncée, les matières fécales sont acholiques. Dans le sang - une augmentation de la teneur en bilirubine directe. ultrason. ChPH.

La cholangite est une inflammation aiguë ou chronique des voies biliaires. C'est une complication redoutable qui entraîne une intoxication sévère, un ictère, une septicémie. Désintoxication. Antibiothérapie.

Fistule cholécystoduodénale - l'attaque est autorisée, cependant, le reflux du contenu de l'intestin dans la vésicule biliaire contribue à la poursuite des phénomènes d'inflammation de la paroi de la vessie. Pierres dans l'intestin - obstruction intestinale obstructive.

11. Traitement de la cholécystite (schéma)

CONSERVATEUR. Hospitalisation au service de chirurgie. Repos au lit. Exclusion de la nutrition entérale (eau minérale). Froid au ventre. Lavage gastrique à l'eau froide. thérapie par perfusion. Antispasmodiques. Analgésiques. Antihistaminiques. Si la douleur n'est pas soulagée - promedol. Omnopon et la morphine ne doivent pas être prescrits - ils provoquent des spasmes du sphincter d'Oddi et de Lutkens. Blocage de la novocaïne du ligament rond du foie.

La séquence de développement des changements locaux comprend les composants suivants:

1) obstruction du canal cystique ;

2) une forte augmentation de la pression dans la vésicule biliaire;

3) stase dans les vaisseaux de la vésicule biliaire ;

5) destruction de la paroi vésicale ;

7) péritonite locale et diffuse.

Conserves simples compliquées. traitement,

(hypertension biliaire) examen (simple)

obturation cholécystite Avec hypertension Chirurgie élective

conduits (CE, LCE, MCE)

Déblocage Hydropisie Sténose Destructrice OBD Cholédo-

vésicule biliaire g. cholécystite vésicale lithiase

Groupe de mise à niveau des opérations planifiées Opération urgente Jaunisse Cholan-

(ChE) risque talkie-walkie (ChE,LHE,MHE) git

Préopératoire Sortie de l'Opération en urgence

préparation de la vessie d'affilée (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Le processus peut se développer dans trois directions :

1. Libération de bulles. Dans ce cas, le traitement est poursuivi jusqu'à la disparition complète des phénomènes aigus, puis le patient est examiné pour identifier les calculs, l'état de la vésicule biliaire, etc.

2. Hydropisie de la vésicule biliaire - avec une infection peu virulente ou son absence, avec la capacité préservée de la paroi de la vessie à s'étirer davantage. La douleur et la réaction périfocale disparaissent. Pendant longtemps, une telle bulle peut ne pas déranger, mais tôt ou tard une exacerbation se produit. En raison de ce danger, l'hydropisie de la vessie est une indication directe d'une opération planifiée.

3. Cholécystite destructrice. Si le traitement conservateur échoue, le déblocage ne s'est pas produit et un processus infectieux se développe dans la vésicule biliaire, qui se manifeste par une augmentation de la température corporelle, une leucocytose et l'apparition de symptômes d'irritation péritonéale, cela signifie alors l'apparition d'une cholécystite destructrice. (phlegmoneux ou gangreneux). Le processus dans ce cas devient incontrôlable et dicte l'adoption des mesures les plus urgentes.

Si dans les 24 à 48 heures avec un traitement conservateur continu, il n'y a pas de libération de la vessie, il est alors nécessaire de vérifier la présence d'une cholécystite destructrice chez le patient.

Traitement de la cholécystite obstructive (conservateur et chirurgical).

Une opération d'urgence est effectuée immédiatement après l'entrée du patient à l'hôpital ou après une préparation vitale à court terme, qui ne prend pas plus de quelques heures. L'indication est la péritonite.

Chirurgie précoce (24-72 heures) - avec l'inefficacité du traitement conservateur, ainsi qu'en cas de cholangite, ictère obstructif sans tendance à les éliminer, en particulier chez les patients âgés et séniles ;

Tardif (prévu) - 10-15 jours et plus tard après la disparition de la cholécystite aiguë.

1. Préparation préopératoire.

3. Accès. Coupes de Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, laparotomie médiane.

4. Cholécystectomie. Triangle Callot. ChE antérograde et rétrograde. Pour empêcher l'intersection du canal cholédoque, un certain nombre de règles. S'assurer:

Que le canal cystique est une continuation directe du col de la vessie ;

Cette ligature du canal cystique peut être réalisée sous contrôle visuel ;

Que le canal cystique et lui seul entre dans la ligature, et que le canal cholédoque est visible des deux côtés du canal cystique ;

La ligature du canal cystique est réalisée directement au niveau du cou.

Cholangiographie peropératoire. DPP.

Ictère mécanique au moment de la chirurgie.

Pierres palpables dans hepaticocholedochus.

La présence de défauts de remplissage et l'absence d'évacuation de contraste dans le duodénum sur les radiographies.

BDS en pierre calée.

Jaunisse dans l'histoire et au moment de l'admission.

Canal cystique large et petites pierres dans la vésicule biliaire.

Voies biliaires extrahépatiques larges.

Rétrécissement de la partie terminale de la voie cholédoque avec altération de l'évacuation du contraste sur les radiographies.

Drainage externe des conduits.

Fournit une dérivation externe de la bile, élimine les effets indésirables de l'hypertension biliaire postopératoire, vous permet d'effectuer une choléfistulographie selon les indications.

Le drainage selon Vishnevsky. L'inconvénient est une fixation peu fiable dans le conduit, dans certains cas une décharge précoce.

Diagnostic différentiel

La reconnaissance des formes classiques de cholécystite aiguë, en particulier avec l'hospitalisation rapide des patients, n'est pas difficile. Des difficultés de diagnostic surviennent dans l'évolution atypique de la maladie, lorsqu'il n'y a pas de parallélisme entre les modifications pathomorphologiques de la vésicule biliaire et les manifestations cliniques, ainsi que dans la complication de la cholécystite aiguë avec péritonite illimitée, lorsqu'elle est due à une intoxication grave et à la nature diffuse de douleurs abdominales, il est impossible de déterminer l'origine de la péritonite.

Les erreurs de diagnostic dans la cholécystite aiguë surviennent dans 12 à 17 % des cas. Les diagnostics erronés peuvent être des diagnostics de maladies aiguës des organes abdominaux tels que l'appendicite aiguë, l'estomac perforé ou l'ulcère duodénal, la pancréatite aiguë, l'obstruction intestinale et autres. Parfois, le diagnostic de cholécystite aiguë est posé avec une pleuropneumonie droite, une paranéphrite, une pyélonéphrite. Les erreurs de diagnostic entraînent un mauvais choix de la méthode de traitement et une intervention chirurgicale tardive.

Le plus souvent au stade préhospitalier, au lieu d'une cholécystite aiguë, une appendicite aiguë, une occlusion intestinale et une pancréatite aiguë sont diagnostiquées. L'attention est attirée sur le fait que lors de l'orientation des patients vers un hôpital, les erreurs de diagnostic sont plus fréquentes dans le groupe d'âge plus avancé (10,8%) par rapport au groupe de patients de moins de 60 ans.

En règle générale, les erreurs de ce type commises au stade préhospitalier n'entraînent aucune conséquence particulière, car chacun des diagnostics ci-dessus est une indication absolue de l'hospitalisation d'urgence des patients dans un hôpital chirurgical. Cependant, si un tel diagnostic erroné est également confirmé à l'hôpital, cela peut être la cause de graves erreurs de calcul tactiques et techniques (accès chirurgical mal choisi, ablation erronée de l'appendice secondairement altéré, etc.). C'est pourquoi le diagnostic différentiel entre la cholécystite aiguë et les maladies similaires en clinique revêt une importance pratique particulière.

Distinguer cholécystite aiguë et appendicite aiguë dans certains cas est un problème clinique assez difficile. Le diagnostic différentiel est particulièrement difficile lorsque la vésicule biliaire est située bas et que son inflammation simule une appendicite aiguë ou, au contraire, avec une localisation élevée (sous-hépatique) de l'appendice vermiforme, l'appendicite aiguë ressemble à bien des égards à la cholécystite aiguë en clinique.

Lors de l'examen des patients, il convient de garder à l'esprit que les patients du groupe d'âge plus âgé souffrent le plus souvent de cholécystite aiguë. Les patients atteints de cholécystite aiguë ont des antécédents d'attaques douloureuses répétées dans l'hypochondre droit avec une irradiation caractéristique et, dans certains cas, des indications directes de lithiase biliaire. La douleur dans l'appendicite aiguë n'est pas aussi intense que dans la cholécystite aiguë et n'irradie pas vers la ceinture scapulaire droite, l'épaule et l'omoplate. L'état général des patients atteints de cholécystite aiguë, toutes choses égales par ailleurs, est généralement plus sévère. Vomissements dans l'appendicite aiguë - unique, dans la cholécystite aiguë - répétés. L'examen palpatoire de l'abdomen révèle la localisation des courbatures et des tensions musculaires de la paroi abdominale, caractéristiques de chacune de ces pathologies. La présence d'une vésicule biliaire hypertrophiée et douloureuse élimine complètement les doutes diagnostiques.

Beaucoup de points communs dans les manifestations cliniques de la cholécystite aiguë et pancréatite aiguë: indications anamnestiques de lithiase biliaire, début aigu de la maladie après une erreur d'alimentation, localisation de douleurs dans le haut de l'abdomen, vomissements répétés. Les caractéristiques distinctives de la pancréatite aiguë sont les suivantes: douleur à la ceinture, douleur aiguë dans la région épigastrique et beaucoup moins prononcée dans l'hypochondre droit, absence d'hypertrophie de la vésicule biliaire, diastasurie, sévérité de l'état général du patient, particulièrement caractéristique de la nécrose pancréatique.

Étant donné que des vomissements répétés sont observés dans la cholécystite aiguë et qu'il existe souvent des phénomènes de parésie intestinale avec ballonnements et rétention des selles, il peut y avoir une suspicion de occlusion intestinale obstructive aiguë. Ce dernier se distingue par la nature crampe de la douleur avec une localisation non caractéristique de la cholécystite aiguë, un péristaltisme résonant, un "bruit d'éclaboussure", le symptôme positif de Val et d'autres signes spécifiques d'occlusion intestinale aiguë. Une importance décisive dans le diagnostic différentiel est une fluoroscopie d'ensemble de la cavité abdominale, qui permet de détecter un gonflement des anses intestinales (un symptôme de "tuyaux d'organes") et des niveaux de liquide (coupes de Kloiber).

Image clinique ulcère perforé de l'estomac et du duodénum est si caractéristique qu'elle doit rarement être différenciée d'une cholécystite aiguë. Une exception est la perforation couverte, surtout si elle est compliquée par la formation d'un abcès sous-hépatique. Dans de tels cas, il faut prendre en compte une histoire ulcéreuse, le début le plus aigu de la maladie avec une douleur en « poignard » dans l'épigastre et l'absence de vomissements. Une aide diagnostique importante est apportée par l'examen radiographique, qui permet d'identifier la présence de gaz libre dans la cavité abdominale.

Colique néphrétique, ainsi que des maladies inflammatoires du rein droit et du tissu périrénal (pyélonéphrite, paranéphrite, etc.) peuvent s'accompagner de douleurs dans l'hypochondre droit et donc simuler le tableau clinique d'une cholécystite aiguë. À cet égard, lors de l'examen des patients, il est impératif de prêter attention aux antécédents urologiques, d'examiner attentivement la région rénale et, dans certains cas, il devient nécessaire d'utiliser une étude ciblée du système urinaire (analyse d'urine, urographie excrétrice, chromocystoscopie, etc. .).

Diagnostic instrumental de la cholécystite aiguë

Réduire la fréquence des erreurs de diagnostic dans la cholécystite aiguë est une tâche importante de la chirurgie pratique. Il ne peut être résolu avec succès qu'avec l'utilisation généralisée de méthodes de diagnostic modernes telles que l'échographie, la laparoscopie, la cholangiopancréatographie rétrograde (RPKhG).

Les signes d'écho de la cholécystite aiguë comprennent un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et un rebord écho-négatif autour de celle-ci (doublement de la paroi) (Fig. 9).

Riz. 9. Image échographique d'une cholécystite aiguë. Épaississement visible de la paroi de la vésicule biliaire (entre les flèches noires et blanches) et une petite quantité de liquide autour (flèche blanche unique)

La haute précision diagnostique de la laparoscopie dans "l'abdomen aigu" permet à la méthode d'être largement utilisée à des fins de diagnostic différentiel. Les indications de la laparoscopie dans la cholécystite aiguë sont les suivantes :

1. Incertitude du diagnostic en raison du tableau clinique non concluant de la cholécystite aiguë et de l'incapacité d'établir la cause de «l'abdomen aigu» par d'autres méthodes de diagnostic.

2. Difficultés à déterminer la gravité des modifications inflammatoires de la vésicule biliaire et de la cavité abdominale par des méthodes cliniques chez les patients présentant un risque chirurgical élevé.

3. Difficultés à choisir une méthode de traitement (conservatrice ou chirurgicale) avec un tableau clinique "flou" de cholécystite aiguë.

La réalisation selon les indications de la laparoscopie chez les patients atteints de cholécystite aiguë permet non seulement de clarifier le diagnostic et la profondeur des modifications pathomorphologiques de la vésicule biliaire et la prévalence de la péritonite, mais également de résoudre correctement les problèmes thérapeutiques et tactiques. Les complications de la laparoscopie sont extrêmement rares.

Lorsque la cholécystite aiguë se complique d'un ictère ou d'une cholangite obstructive, il est important d'avoir des informations précises sur les causes de leur développement et le niveau d'obstruction des voies biliaires avant la chirurgie. Pour obtenir ces informations, le RPCH est réalisé en canulant la papille duodénale majeure sous le contrôle d'un duodénoscope (Fig. 10, 11). La RPCG doit être réalisée dans chaque cas de cholécystite aiguë survenant avec des signes cliniques sévères d'altération de l'écoulement de la bile dans l'intestin. Avec la réussite d'une étude de contraste, il est possible d'identifier les calculs des voies biliaires, de déterminer leur localisation et le niveau de blocage du canal, et de déterminer l'étendue du rétrécissement du canal biliaire. La détermination de la nature de la pathologie dans les voies biliaires à l'aide de la méthode endoscopique vous permet de résoudre correctement les problèmes concernant le moment de l'opération, la quantité d'intervention chirurgicale sur les voies biliaires extrahépatiques, ainsi que la possibilité d'effectuer une papillotomie endoscopique pour éliminer le causes. provoquant un ictère obstructif et une cholangite.

Lors de l'analyse des cholangiopancréatogrammes, il est très difficile d'interpréter correctement l'état de la section terminale du canal cholédoque en raison de la possibilité de faux signes de ses dommages apparaissant sur les radiographies. Le plus souvent, le diagnostic de sténose cicatricielle du gros mamelon duodénal est posé à tort, tandis que l'image radiographique de la sténose peut être causée par des raisons fonctionnelles (œdème du mamelon, sphinctérospasme persistant). Selon nos données, un diagnostic erroné de sténose organique de la grande papille duodénale est posé dans 13 % des cas. Un diagnostic erroné de sténose du mamelon peut conduire à des actions tactiques incorrectes. Afin d'éviter des interventions chirurgicales inutiles sur la papille duodénale majeure, le diagnostic endoscopique de sténose doit être vérifié pendant l'opération à l'aide d'un ensemble optimal d'études peropératoires.

Riz. 10. Le RPCH est normal. PP - canal pancréatique ; G - vésicule biliaire; O - canal hépatique commun

Riz. 11. RPH. La pierre du canal cholédoque est visualisée (marquée d'une flèche).

Afin de réduire la période préopératoire chez les patients présentant un ictère et une cholangite obstructifs, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est réalisée le premier jour à partir du moment où les patients sont admis à l'hôpital.

Tactiques thérapeutiques dans la cholécystite aiguë

Les principales dispositions sur les tactiques thérapeutiques de la cholécystite aiguë ont été élaborées au VI et complétées lors des XV plénums du Conseil de la Société des chirurgiens de l'Union (Leningrad, 1956 et Chisinau, 1976). Selon ces dispositions, la tactique du chirurgien dans la cholécystite aiguë doit être active-expectative. Les tactiques en attente sont reconnues comme vicieuses, car le désir de résoudre le processus inflammatoire par des mesures conservatrices entraîne de graves complications et des opérations tardives.

Les principes des tactiques de traitement en attente active sont les suivants.

1. Les indications d'une opération d'urgence, qui est effectuée dans les 2-3 premières heures après l'hospitalisation du patient, sont une cholécystite gangreneuse et perforée, ainsi qu'une cholécystite compliquée d'une péritonite diffuse ou diffuse.

2. Les indications d'une intervention chirurgicale urgente, effectuée 24 à 48 heures après l'admission du patient à l'hôpital, sont l'absence d'effet d'un traitement conservateur tout en maintenant les symptômes d'intoxication et les phénomènes péritonéaux locaux, ainsi que les cas d'augmentation de l'intoxication générale. et l'apparition de symptômes d'irritation péritonéale, ce qui indique la progression des modifications inflammatoires de la vésicule biliaire et de la cavité abdominale.

3. En l'absence de symptômes d'intoxication et de phénomènes péritonéaux locaux, les patients subissent un traitement conservateur. Si, à la suite de mesures conservatrices, il est possible d'arrêter l'inflammation de la vésicule biliaire, la question de la chirurgie chez ces patients est décidée individuellement après un examen clinique complet, comprenant un examen radiographique des voies biliaires et du tractus gastro-intestinal. L'intervention chirurgicale dans cette catégorie de patients est effectuée pendant la période "froide" (au plus tôt 14 jours après le début de la maladie), en règle générale, sans sortir les patients de l'hôpital.

Des indications énumérées, il s'ensuit qu'une méthode de traitement conservatrice ne peut être utilisée que dans la forme catarrhale de la cholécystite et dans les cas de cholécystite phlegmoneuse survenant sans péritonite ou avec de légers signes de péritonite locale. Dans tous les autres cas, les patients atteints de cholécystite aiguë doivent être opérés en urgence ou en urgence.

Le succès d'une opération dans la cholécystite aiguë dépend en grande partie de la qualité de la préparation préopératoire et de la bonne organisation de l'opération elle-même. Lors d'une opération d'urgence, les patients ont besoin d'une thérapie intensive à court terme visant à détoxifier le corps et à corriger les troubles métaboliques. La préparation préopératoire ne devrait pas prendre plus de 2-3 heures.

Une opération d'urgence réalisée pour une cholécystite aiguë a ses côtés d'ombre, qui sont liés à un examen insuffisant du patient avant l'intervention et à l'impossibilité, surtout la nuit, de procéder à un examen complet des voies biliaires. À la suite d'un examen incomplet des voies biliaires, des calculs et des rétrécissements de la grande papille duodénale sont observés, ce qui entraîne par la suite une rechute de la maladie. À cet égard, il est conseillé d'effectuer des opérations d'urgence pour la cholécystite aiguë le matin et l'après-midi, lorsqu'il est possible de participer à l'opération, un chirurgien qualifié et d'utiliser des méthodes spéciales pour diagnostiquer les lésions des voies biliaires pendant son opération. Lorsque les patients sont admis la nuit et qu'ils n'ont pas besoin d'une intervention chirurgicale urgente, ils doivent suivre un traitement intensif par perfusion pendant les heures de nuit restantes.

Traitement conservateur de la cholécystite aiguë

La réalisation d'un traitement conservateur complet et aux premiers stades de la maladie vous permet généralement d'arrêter le processus inflammatoire dans la vésicule biliaire et d'éliminer ainsi le besoin d'une intervention chirurgicale urgente, et avec une longue période de la maladie, de préparer le patient à la chirurgie.

La thérapie conservatrice basée sur des principes pathogéniques comprend un ensemble de mesures thérapeutiques visant à améliorer l'écoulement de la bile dans les intestins, à normaliser les processus métaboliques perturbés et à rétablir le fonctionnement normal d'autres systèmes de l'organisme. Le complexe de mesures thérapeutiques devrait inclure:

faim pendant 2-3 jours;

hypothermie locale - l'utilisation d'une "bulle" avec de la glace sur la zone de l'hypochondre droit;

lavage gastrique tout en maintenant les nausées et les vomissements ;

rendez-vous en injections d'antispasmodiques (atropine, platifilline, no-shpa, ou papavérine) ;

traitement antihistaminique (diphénhydramine, pipolfène ou suprastine);

antibiothérapie. Pour le traitement antibactérien, il convient d'utiliser des médicaments capables d'agir contre les micro-organismes étiologiquement importants et de bien pénétrer dans la bile.

Ceftriaxone 1-2 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Céfopirazone 2-4 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Ampicilline/sulbactam 6 g/jour ;

Amoxicilline/acide clavulanique 3,6-4,8 g/jour ;

Gentamicine ou tobramycine 3 mg/kg par jour + ampicilline 4 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Netilmicine 4-6 mg/kg + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Céfépime 4 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Fluoroquinolones (ciprofloxacine mg par voie intraveineuse) + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

pour corriger les processus métaboliques perturbés et la détoxification, 1,5 à 2 litres de milieu de perfusion sont injectés par voie intraveineuse: solution Ringer-Locke ou lactasol - 500 ml, mélange glucose-novocaïne - 500 ml (solution de novocaïne 0,25% - 250 ml et solution de glucose à 5% - 250 ml), gemodez - 250 ml, solution de glucose à 5% - 300 ml avec une solution de chlorure de potassium à 2% - 200 ml, préparations protéiques - hydrolysat de caséine, aminopeptide, alvésine et autres;

prescrire des vitamines des groupes B, C, des préparations de calcium;

en tenant compte des indications, les glycosides, la cocarboxylase, la panangine, l'eufillin et les antihypertenseurs sont utilisés.

La nomination d'analgésiques (promedol, pantopon, morphine) pour la cholécystite aiguë est considérée comme inacceptable, car le soulagement de la douleur lisse souvent l'image de la maladie et conduit à visualiser le moment de la perforation de la vésicule biliaire.

Un élément important des mesures thérapeutiques pour la cholécystite aiguë est le blocage du ligament rond du foie avec une solution à 0,25% de novocaïne en ml. Il soulage non seulement la douleur, mais améliore également l'écoulement de la bile infectée de la vésicule biliaire et des voies biliaires en raison de la contractilité accrue de la vessie et de l'élimination des spasmes du sphincter d'Oddi. La restauration de la fonction de drainage de la vésicule biliaire et sa vidange de la bile purulente contribuent à l'affaissement rapide du processus inflammatoire.

Traitement chirurgical de la cholécystite aiguë

Approches chirurgicales. Pour l'accès à la vésicule biliaire et aux voies biliaires extrahépatiques, de nombreuses incisions de la paroi abdominale antérieure ont été proposées, mais les incisions de Kocher, Fedorov, Czerny et la laparotomie médiane supérieure sont les plus utilisées.

Portée de la chirurgie. Avec la cholécystite de stomie, elle est déterminée par l'état général du patient, la gravité de la maladie sous-jacente et la présence de modifications concomitantes des voies biliaires extrahépatiques. Selon ces circonstances, la nature de l'intervention peut consister en une cholécystostomie ou une cholécystectomie qui, si indiquée, est complétée par une cholédochotomie et un drainage externe des voies biliaires ou la création d'une anastomose biliodigestive.

La décision finale sur la portée de l'intervention chirurgicale est prise après une révision approfondie des voies biliaires extrahépatiques, qui est réalisée à l'aide de méthodes de recherche simples et abordables (examen, palpation, sondage à travers le moignon du canal cystique ou le canal cholédoque ouvert), y compris cholangiographie peropératoire. La réalisation d'une cholangiographie peropératoire permet de juger de manière fiable de l'état des voies biliaires, de leur emplacement, de leur largeur, de la présence ou de l'absence de calculs et de rétrécissements. Sur la base des données cholangiographiques, une intervention sur la voie cholédoque et le choix d'une méthode pour corriger son atteinte sont argumentés.

Cholécystectomie . L'ablation de la vésicule biliaire est la principale intervention de la cholécystite aiguë, conduisant à la guérison complète du patient. Cette opération a été réalisée pour la première fois par K. Langenbuch en 1882. Deux méthodes de cholécystectomie sont utilisées - «du cou» et «du bas». Les avantages incontestables sont la méthode de retrait de la vésicule biliaire "du cou" (Fig. 12).

Pour continuer le téléchargement, vous devez collecter l'image.

Les principales manifestations cliniques de la lithiase biliaire, cholécystite calculeuse: douleurs aiguës dans l'hypochondre droit associées à la consommation d'aliments gras et épicés, nausées, éructations amères. Étant donné que les calculs dans la vésicule biliaire n'apparaissent généralement pas de manière subjective, un diagnostic différentiel de la cholécystite calculeuse doit être effectué. Elle se différencie des maladies suivantes :

1) Appendicite aiguë. Dans l'appendicite aiguë, la douleur n'est pas si intense et, surtout, elle n'irradie pas vers l'épaule droite, l'omoplate droite, etc. De plus, l'appendicite aiguë se caractérise par une migration de la douleur de l'épigastre vers la région iliaque droite ou dans tout l'abdomen, avec cholécystite, la douleur est précisément localisée dans l'hypochondre droit ; vomissements avec appendicite simple. Habituellement, la palpation révèle un épaississement de la vésicule biliaire et une tension musculaire locale de la paroi abdominale. Les signes d'Ortner et de Murphy sont souvent positifs.

Avec des pierres dans le canal pancréatique, la douleur est généralement localisée dans l'hypochondre gauche.

I Traitement conservateur.

Les indications:

pierres simples;

Le volume de la pierre ne dépasse pas la moitié de la vésicule biliaire;

pierres calcifiées;

Vésicule biliaire fonctionnelle.

La thérapie conservatrice est la suivante :

un régime. Il est nécessaire d'exclure de l'alimentation les épices, les cornichons, les viandes fumées, les aliments épicés, frits et gras. Prenez de la nourriture en petites portions 5 à 6 fois par jour. Il est recommandé de limiter la consommation de sel à 4 g par jour. L'alcool est strictement exclu. Les antibiotiques pendant la rémission ne sont pas indiqués.

b) Des eaux minérales sont utilisées.

c) UHF - thérapie, diathermie et inductothermie de la région de la vésicule biliaire, ainsi que fangothérapie.

d) En présence de douleurs sourdes, récurrentes ou persistantes dans l'hypochondre droit pendant la période intercritique, il est conseillé de suivre un traitement avec de l'atropine, du no-shpa, de la papavérine. Effectuer le blocage du ligament rond du foie.

e) La méthode litholytique est basée sur la dissolution des calculs biliaires. L'acide chénodésoxycholique est utilisé comme litholytique. Seuls les calculs biliaires sont touchés. La durée du traitement est de 1 à 1,5 ans. Après l'arrêt du médicament, dans certains cas, une reformation de calculs est possible.

Maladies chirurgicales Tatyana Dmitrievna Selezneva

38. Diagnostic différentiel et traitement de la cholécystite aiguë

Diagnostic différentiel. La cholécystite aiguë doit être différenciée des ulcères gastriques et duodénaux perforés, de la pancréatite aiguë, de l'appendicite aiguë, de l'insuffisance coronarienne aiguë, de l'infarctus du myocarde, de l'occlusion intestinale aiguë, de la pneumonie, de la pleurésie, de la thrombose des vaisseaux mésentériques, de la néphrolithiase avec localisation du calcul dans le rein droit ou uretère, ainsi que des maladies du foie (hépatite, cirrhose) et des dyskinésies biliaires. La dyskinésie biliaire doit être différenciée de la cholécystite aiguë, qui revêt une importance pratique pour le chirurgien dans le traitement de cette maladie. La dyskinésie des voies biliaires est une violation de leurs fonctions physiologiques, entraînant une stagnation de la bile en eux, puis la maladie. La dyskinésie des voies biliaires consiste principalement en des troubles de la vésicule biliaire et de l'appareil de fermeture de l'extrémité inférieure du canal cholédoque.

La dyskinésie comprend :

1) vésicules biliaires atoniques et hypotoniques ;

2) vésicules biliaires hypertoniques ;

3) hypertension et spasme du sphincter d'Oddi ;

4) atonie et insuffisance du sphincter d'Oddi. L'utilisation de la cholangiographie avant la chirurgie permet de reconnaître les principales variétés de ces troubles chez les patients.

Le sondage duodénal permet d'établir le diagnostic de vésicule biliaire atonique s'il existe un écoulement anormalement abondant de bile intensément colorée qui survient immédiatement ou seulement après la deuxième ou la troisième administration de sulfate de magnésium.

Avec la cholécystographie dans la position du patient sur le ventre, le cholécystogramme montre une image d'une vessie allongée flasque, élargie et donnant une ombre plus intense au fond, où toute la bile est collectée.

Traitement. Lorsque le diagnostic de "cholécystite aiguë" est établi, le patient doit être hospitalisé d'urgence dans un hôpital chirurgical. Toutes les opérations de la cholécystite aiguë sont divisées en urgence, urgente et retardée. Les opérations d'urgence sont effectuées selon les indications vitales en relation avec un diagnostic clair de perforation, gangrène ou phlegmon de la vésicule biliaire, opérations urgentes - avec l'échec d'un traitement conservateur vigoureux pendant les 24 à 48 premières heures à compter du début de la maladie.

Les opérations sont effectuées dans une période de 5 à 14 jours et plus tard avec une crise de cholécystite aiguë en voie de disparition et une amélioration observée de l'état du patient, c'est-à-dire dans la phase de réduction de la gravité du processus inflammatoire.

L'intervention principale dans le traitement chirurgical de la cholécystite aiguë est la cholécystectomie qui, selon les indications, est complétée par un drainage externe ou interne des voies biliaires. Il n'y a pas lieu d'élargir les indications de la cholécystostomie.

Indications de la cholédochotomie - jaunisse obstructive, cholangite, perméabilité altérée dans les sections distales du canal cholédoque, calculs dans les conduits.

auteur

Extrait du livre Maladies chirurgicales auteur Tatyana Dmitrievna Selezneva

Extrait du livre Urologie auteur OV Osipova

Extrait du livre Faculté de pédiatrie auteur NV Pavlova

Extrait du livre Thérapie hospitalière auteur OS Mostovaya

Extrait du livre Maladies infectieuses des enfants. Référence complète auteur auteur inconnu

Extrait du livre Maladies internes auteur Alla Konstantinovna Myshkina

Extrait du livre Maladies chirurgicales auteur Tatyana Dmitrievna Selezneva

auteur NV Gavrilova

Extrait du livre Maladies infectieuses : Notes de cours auteur NV Gavrilova

Extrait du livre Comment éviter les erreurs médicales auteur Richard K. Riegelman

Extrait du livre de Sénestopathie auteur Imant Robertovitch Eglitis

Extrait du livre Dog Treatment: A Veterinarian's Handbook auteur Nika Germanovna Arkadieva-Berlin

Beaucoup de points communs dans les manifestations cliniques de la cholécystite aiguë et pancréatite aiguë: indications anamnestiques de lithiase biliaire, début aigu de la maladie après une erreur d'alimentation, localisation de douleurs dans le haut de l'abdomen, vomissements répétés. Les caractéristiques distinctives de la pancréatite aiguë sont les suivantes : douleur de la ceinture, douleur aiguë dans la région épigastrique et beaucoup moins prononcée dans l'hypochondre droit, absence d'hypertrophie de la vésicule biliaire, diastasurie, gravité de l'état général du patient, particulièrement caractéristique de la nécrose pancréatique.

Étant donné que des vomissements répétés sont observés dans la cholécystite aiguë et qu'il existe souvent des phénomènes de parésie intestinale avec ballonnements et rétention des selles, une suspicion de occlusion intestinale obstructive aiguë. Ce dernier se distingue par la nature crampe de la douleur avec une localisation non caractéristique de la cholécystite aiguë, un péristaltisme résonant, un "bruit d'éclaboussure", le symptôme positif de Val et d'autres signes spécifiques d'occlusion intestinale aiguë. Une importance décisive dans le diagnostic différentiel est une fluoroscopie d'ensemble de la cavité abdominale, qui permet de détecter un gonflement des anses intestinales (un symptôme de "tuyaux d'organes") et des niveaux de liquide (coupes de Kloiber).

Diagnostic instrumental de la cholécystite aiguë

Les signes d'écho de la cholécystite aiguë comprennent un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et un rebord écho-négatif autour de celle-ci (doublement de la paroi) (Fig. 9).

1. Incertitude du diagnostic en raison du tableau clinique non concluant de la cholécystite aiguë et de l'incapacité d'établir la cause de «l'abdomen aigu» par d'autres méthodes de diagnostic.

3. Difficultés à choisir une méthode de traitement (conservatrice ou chirurgicale) avec un tableau clinique "flou" de cholécystite aiguë.

Lors de l'analyse des cholangiopancréatogrammes, il est très difficile d'interpréter correctement l'état de la section terminale du canal cholédoque en raison de la possibilité de faux signes de ses dommages apparaissant sur les radiographies. Le plus souvent, le diagnostic de sténose cicatricielle du gros mamelon duodénal est posé à tort, tandis que l'image radiographique de la sténose peut être causée par des raisons fonctionnelles (œdème du mamelon, sphinctérospasme persistant). Selon nos données, un diagnostic erroné de sténose organique de la grande papille duodénale est posé dans 13 % des cas. Un diagnostic erroné de sténose du mamelon peut conduire à des actions tactiques incorrectes.Afin d'éviter des interventions chirurgicales inutiles sur la papille duodénale majeure, le diagnostic endoscopique de la sténose doit être vérifié pendant l'opération en utilisant un ensemble optimal d'études peropératoires.

Riz. 10. Le RPCH est normal. PP - canal pancréatique ; G - vésicule biliaire; O - canal hépatique commun

Riz. 11. RPH. La pierre du canal cholédoque est visualisée (marquée d'une flèche).

Afin de réduire la période préopératoire chez les patients présentant un ictère et une cholangite obstructifs, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est réalisée le premier jour à partir du moment où les patients sont admis à l'hôpital.

Tactiques thérapeutiques dans la cholécystite aiguë

Les principes des tactiques de traitement en attente active sont les suivants.

3. En l'absence de symptômes d'intoxication et de phénomènes péritonéaux locaux, les patients subissent un traitement conservateur. Si, à la suite de mesures conservatrices, il est possible d'arrêter l'inflammation de la vésicule biliaire, la question de la chirurgie chez ces patients est décidée individuellement après un examen clinique complet, comprenant un examen radiographique des voies biliaires et du tractus gastro-intestinal. L'intervention chirurgicale dans cette catégorie de patients est effectuée pendant la période "froide" (au plus tôt 14 jours après le début de la maladie), en règle générale, sans sortir les patients de l'hôpital.

Traitement conservateur de la cholécystite aiguë

faim pendant 2-3 jours;

hypothermie locale - l'utilisation d'une "bulle" avec de la glace sur la zone de l'hypochondre droit;

lavage gastrique tout en maintenant les nausées et les vomissements ;

rendez-vous en injections d'antispasmodiques (atropine, platifilline, no-shpa, ou papavérine) ;

traitement antihistaminique (diphénhydramine, pipolfène ou suprastine);

antibiothérapie. La thérapie antibactérienne doit utiliser des médicaments capables d'agir contre les micro-organismes étiologiquement significatifs et de bien pénétrer dans la bile.

Médicaments de choix :

Ceftriaxone 1-2 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Céfopirazone 2-4 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Ampicilline/sulbactam 6 g/jour ;

Amoxicilline/acide clavulanique 3,6-4,8 g/jour ;

Mode alternatif :

Gentamicine ou tobramycine 3 mg/kg par jour + ampicilline 4 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Netilmicine 4-6 mg/kg + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Céfépime 4 g/jour + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

Fluoroquinolones (ciprofloxacine 400-800 mg par voie intraveineuse) + métronidazole 1,5-2 g/jour ;

pour corriger les processus métaboliques perturbés et la détoxification, 1,5 à 2 litres de milieu de perfusion sont injectés par voie intraveineuse: solution Ringer-Locke ou lactasol - 500 ml, mélange glucose-novocaïne - 500 ml (solution de novocaïne 0,25% - 250 ml et solution de glucose à 5% - 250 ml), hemodez - 250 ml, solution de glucose à 5% - 300 ml avec une solution de chlorure de potassium à 2% - 200 ml, préparations protéiques - hydrolysat de caséine, aminopeptide, alvésine et autres;

prescrire des vitamines des groupes B, C, des préparations de calcium;

en tenant compte des indications, les glycosides, la cocarboxylase, la panangine, l'eufillin et les antihypertenseurs sont utilisés.

Un élément important des mesures thérapeutiques pour la cholécystite aiguë est le blocage du ligament rond du foie avec une solution à 0,25% de novocaïne en une quantité de 200 à 250 ml. Il soulage non seulement la douleur, mais améliore également l'écoulement de la bile infectée de la vésicule biliaire et des voies biliaires en raison de "l'augmentation de la contractilité de la vessie et du soulagement des spasmes du sphincter d'Oddi. Rétablir la fonction de drainage de la vésicule biliaire et la vider de purulent la bile contribue à l'affaissement rapide du processus inflammatoire.

Traitement chirurgical de la cholécystite aiguë