ციტატისთვის:ლაპინა ტ.ლ. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზიული წყლულოვანი დაზიანებების მკურნალობა // RMZh. 2001. No13. გვ. 602
MMA სახელობის ი.მ. სეჩენოვი
ეკუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის როზირებული და წყლულოვანი დაზიანებები ფართოდ არის გავრცელებული და გარკვეულ სპექტრს გულისხმობს. დიფერენციალური დიაგნოზი. მათი მნიშვნელობა, უპირველეს ყოვლისა, გამოწვეულია გაჩენის მაღალი სიხშირით: მაგალითად, დისპეფსიური ჩივილების ენდოსკოპიური გამოკვლევის დროს, კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული აღმოჩენილია პაციენტების თითქმის მეოთხედში, კუჭ-ნაწლავის ლორწოვანი გარსის ეროზია 2-15%-ში. პაციენტები, რომლებსაც უტარდებათ ენდოსკოპია. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების მნიშვნელობა იმაში მდგომარეობს იმაში, რომ ისინი მოქმედებენ ზედა უბნებიდან სისხლდენის მთავარ მიზეზად. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდა ამ გართულების სიკვდილიანობა რჩება 10%. წყლულები სისხლდენის 46-56%-ის საფუძველია, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზია - სისხლდენის 16-20%-ის საფუძველი. საყლაპავის და კუჭის ვარიკოზული ვენებიდან სისხლდენის სიხშირე პორტალური ჰიპერტენზიით მესამე ადგილს იკავებს, ხოლო საყლაპავის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებები, საყლაპავისა და კუჭის სიმსივნეები და სხვა დაავადებები და პირობები, როგორც ამ გართულების მიზეზი, ძლივს აღემატება 15-ს. % აქედან გამომდინარე, ძალზე მნიშვნელოვანია კუჭ-თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზიულ და წყლულოვან დაზიანებაზე ეჭვი დროულად და რაც მთავარია, მათი აქტიური მკურნალობა და ადეკვატური პრევენციის განხორციელება.
კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის მწვავე ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანება გამოწვეულია სტრესით - ტრავმა, დამწვრობა, ვრცელი ოპერაცია, სეფსისი. ისინი დამახასიათებელია თირკმლის, გულის, ღვიძლის და ფილტვის მძიმე უკმარისობისთვის. მწვავე წყლულების და ეროზიის გამომწვევი მიზეზებია ალკოჰოლი და წამლები (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები), კორტიკოსტეროიდები, ციფრული და ა. ქრონიკული წყლული არის კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების მორფოლოგიური სუბსტრატი . არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღებით გამოწვეული კუჭის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანება ამჟამად განიხილება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათიის ფარგლებში. ზოლინგერ-ელისონის სინდრომისთვის დამახასიათებელია წყლულები და ეროზია, ზოგიერთი ენდოკრინული დაავადებები, გვხვდება კრონის დაავადების დროს კუჭის დაზიანებით. გასტროდუოდენალური ზონის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანების თერაპიული ტაქტიკა თითქმის ყოველთვის ეფუძნება მჟავას წარმოების ჩახშობას, თუმცა, ლორწოვანი გარსის დაზიანების მიზეზებისა და მათი გამოვლინებების მრავალფეროვნების გამო, შემუშავებულია მკურნალობის სპეციფიკური მიდგომები. ამ სტატიაში განხილული იქნება კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების, ეროზიული გასტროდუოდენიტის და გასტროპათიის მკურნალობა, რომლებიც გამოწვეულია არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღებით, რომლებსაც კრიტიკული მნიშვნელობა აქვს კლინიკურ პრაქტიკაში.
წყლულების წამლის მკურნალობა კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის დაავადება ამჟამად ეფუძნება ორ ძირითად მიდგომას: 1) ინფექციის ერადიკაციული თერაპია Helicobacter pyloriდა 2) კუჭის მჟავას წარმოების დათრგუნვა.
პეპტიური წყლულის სიმპტომების სწრაფი შემსუბუქება და წყლულის წარმატებული შეხორცება, გამოყენებასთან ერთად ანტაციდები (ალმაგელი) და ალგინატები მიიღწევა თანამედროვე ანტისეკრეტორული საშუალებების გამოყენებით - ჰისტამინის H2 რეცეპტორების ბლოკატორები და პარიეტალური უჯრედის პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები . უფრო მეტიც, ეს უკანასკნელი, უფრო გამოხატული ანტისეკრეტორული ეფექტის გამო, მნიშვნელოვნად შეიცვალა ანტაგონისტებით. ჰისტამინის რეცეპტორები. მართლაც, ომეპრაზოლი - ყველაზე ფართოდ ცნობილი და შესწავლილი პრეპარატი პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების ჯგუფიდან ამჟამად შეიძლება ჩაითვალოს სტანდარტად პეპტიური წყლულების სამკურნალოდ. ომეპრაზოლი ( ლოსეკი® , AstraZeneca) გაიარა მრავალი კლინიკური კვლევა, რომელიც აკმაყოფილებს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის კრიტერიუმებს (პეპტიური წყლულოვანი დაავადებისთვის, მჟავაზე დამოკიდებული სხვა დაავადებებისთვის) და მისი ეფექტურობა განსაზღვრავს ანტისეკრეტორული პასუხის სტანდარტს, სიმპტომების შემსუბუქების სიჩქარეს, წყლულის სიხშირეს. ნაწიბურები და უსაფრთხოება.
ერადიკაციული თერაპია ინფექციისთვის H. pyloriწყლულოვანი დაავადების პათოგენეზში გადამწყვეტი მნიშვნელობა, უპირველეს ყოვლისა, მიმართულია დაავადების რეციდივების სიხშირის შემცირებაზე. ანტიჰელიკობაქტერიული მკურნალობა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების არსებობის გამო სამკურნალო სქემებში საშუალებას გაძლევთ სწრაფად გაუმკლავდეთ ტკივილს და დისპეფსიურ სინდრომს დაავადების გამწვავების დროს და წარმატებული აღმოფხვრა. H. pyloriარის სწრაფი განკურნების გასაღები წყლულოვანი დეფექტი. ამ ორი წამლის მიდგომის თავისებურებები - ანტისეკრეტორული თერაპია და ინფექციის აღმოფხვრა H. pylori- და განსაზღვრეთ რომელიმე მათგანის არჩევანი თითოეულ კონკრეტულ სიტუაციაში.
მონაცემები 21 კლინიკური კვლევის ანალიზიდან (N. Chiba, R.H. Hunt, 1999), რომელიც პირდაპირ ადარებდა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორს (ომეპრაზოლი, ლანსოპრაზოლი, პანტოპრაზოლი სტანდარტული დოზით) ჰისტამინის H2 რეცეპტორის ბლოკატორთან (ციმეტიდინი, რანიტიდინი, ფამოტიდინი). სტანდარტული დოზა ) თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის გამწვავების დროს ძალიან საჩვენებელია. ისინი ასევე ადასტურებენ, რომ პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები იწვევს წყლულების უფრო სწრაფ შეხორცებას მეტიპაციენტები, ვიდრე ჰისტამინის რეცეპტორების ანტაგონისტები (ცხრილი 1). კვლევის შედეგების დამუშავებამ შესაძლებელი გახადა რამდენიმე მნიშვნელოვანი დასკვნის გამოტანა, მაგალითად, აბსოლუტური რისკის შემცირების სიდიდის გამოთვლა (განსხვავება თერაპიის დადებითი შედეგის მქონე პაციენტების პროპორციაში პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების მიმღებ ჯგუფში და ჯგუფი, რომელიც იღებს ჰისტამინის რეცეპტორების ანტაგონისტებს). კუჭის წყლულის დროს პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების გამოყენებაც უფრო ეფექტურია: C.V-ის მეტაანალიზის მიხედვით. ჰოუდენი და სხვ. (1993), რომელმაც შეადარა შეხორცებული კუჭის წყლულების მქონე პაციენტების პროცენტული მაჩვენებელი სხვადასხვა კლასის წყლულის საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენების ყოველ კვირას, ომეპრაზოლი, როგორც პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების წარმომადგენელი, აღემატებოდა ყველა სხვა პრეპარატს. პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების გამოყენებას ასევე ახასიათებს დაავადების გამწვავების სიმპტომების უფრო სწრაფი და სრული შემსუბუქება.
კლინიკური კვლევების დიდი რაოდენობის ანალიზი საშუალებას გვაძლევს გამოვავლინოთ ინფექციის მკურნალობის საუკეთესო სქემები H. pylori. ისინი აისახება კონსენსუსის კონფერენციის დასკვნით დოკუმენტში ინფექციის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ H. pyloriგაიმართა მაასტრიხტში 2000 წელს. ეს დოკუმენტი აყალიბებს რეკომენდაციებს ამ საკითხთან დაკავშირებით ევროკავშირის ქვეყნებისთვის. მაასტრიხტის კონსენსუს-II-ში მითითებული ერადიკაციის თერაპიის სქემები ნაჩვენებია ცხრილში 2. თორმეტგოჯა ნაწლავის და კუჭის პეპტიური წყლული, როგორც მწვავე, ასევე რემისიის სტადიაში, არის აბსოლუტური ჩვენება ანტი-ჰელიკობაქტერიული თერაპიის დანიშვნისათვის.
თუ პეპტიურ წყლულოვან დაავადებასთან დაკავშირებით თერაპიული მიდგომები შემუშავებულია სტანდარტული რეკომენდაციების დონეზე, მხარდაჭერილი მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის დიდი კლინიკური გამოცდილებით, მაშინ ე.წ. "ეროზიული გასტროდუოდენიტი" ასეთი მნიშვნელოვანი გამოცდილება არ არსებობს. კავშირი პეპტიურ წყლულსა და კუჭ-ნაწლავის ლორწოვანის ქრონიკულ ეროზიებს შორის ზუსტად დადგენილი არ არის; შესაძლოა ეს არის დამოუკიდებელი დაავადება, ზოგჯერ შერწყმული პეპტიურ წყლულთან. მნიშვნელობის შესწავლა H. pyloriუპირობო დადებითი როლი ითამაშა ამ საკითხში. მ.სტოლტე და სხვ. (1992) ეფუძნება ბიოფსიის მასალის შესწავლას 250 პაციენტის ქრონიკული ეროზიით და 1196 პაციენტის გასტრიტით გამოწვეული ინფექციით H. pyloriეროზიის გარეშე, აჩვენა, რომ მიკროორგანიზმების რაოდენობა, ისევე როგორც გასტრიტის სიმძიმე და აქტივობა, უფრო მაღალია ეროზიის მქონე პაციენტებში. ამრიგად, უნდა დავასკვნათ, რომ ქრონიკული ეროზია არის Helicobacter გასტრიტის შედეგი. შემდეგი ლოგიკური დასკვნა არის ეროზიული გასტროდუოდენიტის ერადიკაციული თერაპიის საჭიროება. თუმცა, ქრონიკული ეროზიის ერადიკაციული თერაპიის შედეგები დეტალურად არ არის შესწავლილი. ინფექციის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ კონსენსუსის კონფერენციის დასკვნით დოკუმენტში H. pylori(მაასტრიხტი, 2000 წ.), ერადიკაციული თერაპიის ჩვენებად დადგენილია გასტრიტის მხოლოდ ერთი ფორმა - ატროფიული გასტრიტი. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ საჭმლის მომნელებელი სისტემის დაავადებების მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის სტანდარტები (პროტოკოლები), რომლებიც დამტკიცებულია რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ, უწოდებს ანტი-ჰელიკობაქტერიის რეჟიმებს, როგორც აუცილებელ თერაპიულ ზომებს გასტრიტის დროს იდენტიფიკაციასთან ერთად. H. pylori. ამრიგად, საშინაო ჯანდაცვის პრაქტიკაში, ჰელიკობაქტერიის გასტრიტით გამოწვეული ეროზიების მკურნალობა მიკროორგანიზმების ერადიკაციის გამოყენებით ლეგიტიმურია. ამავდროულად, ნებისმიერ ექიმს აქვს საკუთარი გამოცდილება გასტროდუოდენალური ეროზიის სამკურნალოდ ანტისეკრეტორული საშუალებებით - პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებით და ჰისტამინის H2 რეცეპტორების ბლოკატორებით, რაც იწვევს კეთილდღეობის სწრაფ გაუმჯობესებას და ენდოსკოპიური სურათის ნორმალიზებას. ამრიგად, როგორც პეპტიური წყლულის შემთხვევაში, ასევე ეროზიული გასტროდუოდენიტის დროს, მედიკამენტური თერაპიის თანამედროვე ტაქტიკა საშუალებას გაძლევთ აირჩიოთ ორი ძირითადი ვარიანტიდან ერთი - აქტიური ანტისეკრეტორული საშუალებებით მკურნალობა ან ინფექციის აღმოფხვრა. H. pylori.
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები ამჟამად არის წამლების ერთ-ერთი ყველაზე ფართოდ გამოყენებული ჯგუფი, რომლის გარეშეც ხშირად შეუძლებელია რიგი ანთებითი და ართროლოგიური დაავადებების მქონე პაციენტების მართვა. აციტლსალიცილის მჟავა ფართოდ ინიშნება პრევენციული მიზნებისთვისზე კორონარული დაავადებაგულები. კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანება ვლინდება ენდოსკოპიური გამოკვლევის დროს პაციენტების 40%-ში, რომლებიც მუდმივად იღებენ არასტეროიდულ საშუალებებს. ზოგიერთ პაციენტში ვლინდება დისპეფსიური ჩივილების სახით, ზოგიერთ პაციენტში უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. განსაკუთრებით საშიშია მისი განვითარება პრაქტიკულად უსიმპტომო სისხლდენის ან წყლულის პერფორაციის ფონზე. ამ გართულებების ფარდობითი რისკი, რომელიც დაკავშირებულია არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენებასთან, შეფასებულია, როგორც 4.7 შემთხვევის კონტროლის კვლევებში და 2 კოჰორტულ კვლევებში.
ყველა პაციენტს, რომლებიც იღებენ არასტეროიდულ საშუალებებს, არ უვითარდება გასტროპათია. დადგენილია გასტროდუოდენალური ზონის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებებისა და გართულებების განვითარების რისკის ფაქტორები (ცხრილი 3). ასე რომ, F.E. სილვერსტეინი და სხვ. (1995), პაციენტებში, რომლებიც იღებენ არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებს და აქვთ სამი დამამძიმებელი ფაქტორი (ასაკი, პეპტიური წყლულოვანი დაავადების ისტორია და თანმხლები დაავადებები), კუჭ-ნაწლავის პრობლემები განვითარდა შემთხვევების 9%-ში დაკვირვების ექვსი თვის განმავლობაში, ხოლო პაციენტებში რისკის ფაქტორების გარეშე - მხოლოდ 0-ში. შემთხვევათა 4%. ბოლო წლებში შეიქმნა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, რომლებიც შერჩევით თრგუნავენ მხოლოდ ციკლოოქსიგენაზა-2-ის აქტივობას და არ ახდენენ გავლენას ციკლოოქსიგენაზა-1-ზე, რაც მნიშვნელოვანია კუჭში პროსტაგლანდინების სინთეზისთვის. ეს სელექციური პრეპარატები ნაკლებად მავნე ზემოქმედებას ახდენენ კუჭ-თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანზე.
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათიის მკურნალობა და მისი პრევენცია რამდენიმე ათეული დიდი კლინიკური კვლევის ყურადღების ცენტრშია და, შესაბამისად, აქვს კლინიკური მტკიცებულებების სერიოზული საფუძველი.
მიზოპროსტოლი - პროსტაგლანდინ E 1-ის სინთეზური ანალოგი მნიშვნელოვნად ამცირებს წყლულების რისკს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღებისას. განსაკუთრებული მნიშვნელობა ჰქონდა შესწავლას ლორწოვანი გარსი (F.E. Silverstain et al., 1995), რომელმაც აჩვენა, რომ მიზოპროსტოლი ხელს უშლის სერიოზულ კუჭ-ნაწლავის პრობლემებს, რომლებიც დაკავშირებულია არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებთან - წყლულის პერფორაცია, სისხლდენა, კუჭის გამოსავლის შევიწროება. ამიტომ, მიზოპროსტოლი განიხილება, როგორც პირველი რიგის პრეპარატი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათიის გართულებების პირველადი პროფილაქტიკისთვის, განსაკუთრებით რისკის ფაქტორების არსებობისას. თუმცა, მისი გამოყენება დაკავშირებულია გვერდითი მოვლენები(ხშირად დიარეა და ეპიგასტრიკული დისკომფორტი), რაც აიძულებს პაციენტებს მიატოვონ პრეპარატი. ტოლერანტობის საკითხები შეიძლება იყოს პასუხისმგებელი მიზოპროსტოლის დაბალ ეფექტურობაზე წყლულების პროფილაქტიკაში კლინიკურ პრაქტიკაში კონტროლირებადი კვლევების შედეგებთან შედარებით.
IN კლინიკური კვლევები ბლოკატორები H2 ჰისტამინის რეცეპტორები წარმატებით აღკვეთა თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულები, რომლებიც გამოწვეული იყო არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით, მაგრამ სტანდარტული დოზა არ იყო საკმარისი კუჭის წყლულის თავიდან ასაცილებლად. ჰისტამინის H2 რეცეპტორების ანტაგონისტების მხოლოდ ორმაგი დოზა (მაგალითად, ფამოტიდინი 80 მგ) ეფექტურია როგორც თორმეტგოჯა ნაწლავის, ასევე კუჭის წყლულების წარმოქმნის თავიდან ასაცილებლად არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღებისას.
პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები დაამტკიცა მათი ეფექტურობა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათიის დროს. მოდით უფრო დეტალურად ვისაუბროთ ორ კლინიკურ კვლევაზე, რომლებიც მნიშვნელოვანი ინტერესია განსახილველი პრობლემისთვის. Კვლევა OMNIUM (ომეპრაზოლისა და მიზოპროსტოლის ეფექტურობის შედარება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული წყლულების მკურნალობაში) და ასტრონავტი (ომეპრაზოლისა და რანიტიდინის ეფექტურობის შედარება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული წყლულების მკურნალობაში) დაიგეგმა ორ ფაზაში: მკურნალობის ფაზა - 8 კვირა და ფაზა. მეორადი პრევენცია- 6 თვე. კვლევები მოიცავდა პაციენტებს, რომლებსაც ესაჭიროებოდათ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მუდმივი გამოყენება ენდოსკოპურად დადასტურებული კუჭის წყლულით, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულით და/ან ეროზიით. გამოკვლეული იქნა პაციენტების დიდი რაოდენობა, რაც მიგვითითებს შედეგების მაღალ სტატისტიკურ სანდოობაზე (OMNIUM - 935 ადამიანი, ASTRONAUT - 541).
ომეპრაზოლის ეფექტურობის შედეგები არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების შეხორცებაში, მიზოპროსტოლთან ან რანიტიდინთან შედარებით, წარმოდგენილია სურათებში 1 და 2. ომეპრაზოლი (განსაკუთრებით 20 მგ დოზით) მნიშვნელოვნად არის უფრო აქტიურია ვიდრე მიზოპროსტოლი კუჭის წყლულის ნაწიბურების დროს. ომეპრაზოლი განსაკუთრებით აღემატება მიზოპროსტოლს თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ნაწიბურების დროს. საინტერესოა აღინიშნოს, რომ გასტროდუოდენალური ეროზიის შეხორცება უფრო აქტიურად ხდება პროსტაგლანდინის სინთეზური ანალოგის გამოყენებისას (განსხვავება მნიშვნელოვანია). ომეპრაზოლი, როგორც 20 მგ, ასევე 40 მგ, უფრო ეფექტური იყო ვიდრე რანიტიდინი კუჭის წყლულების, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულების ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული ეროზიების სამკურნალოდ.
ამ კვლევების მეორე ფაზამ შეისწავლა ომეპრაზოლის პოტენციალი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით გამოწვეული ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების მეორადი პროფილაქტიკაში. პაციენტები, რომელთა ეროზიებმა ან წყლულებმა შეხორცება მოახერხეს პირველი ფაზის შედეგად, ჩაუტარდათ განმეორებითი რანდომიზაცია და შეირჩნენ შედარებით ჯგუფებად, რომლებსაც 6 თვის განმავლობაში აკვირდებოდნენ. OMNIUM კვლევაში შემანარჩუნებელი თერაპია უზრუნველყოფილი იყო ომეპრაზოლით 20 მგ, მიზოპროსტოლით 400 მკგ ან პლაცებოთი. მე-4 ცხრილში წარმოდგენილი შედეგები მიუთითებს ომეპრაზოლის, როგორც არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათიის მეორადი პროფილაქტიკისთვის წამლის უპირატესობაზე. თუმცა, როდესაც განიხილებოდა მხოლოდ ეროზიის შემთხვევები, მიზოპროსტოლი უფრო ეფექტური იყო ომეპრაზოლთან ან პლაცებოსთან შედარებით. ASTRONAUT კვლევის მიხედვით (ცხრილი 5).
ინფექციის ერადიკაციული თერაპიის ჩატარება H. pyloriარასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათიით საკამათო საკითხია. მაასტრიხტის კონსენსუს II-ში არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო გასტროპათია დასახელებულია, როგორც ანტი-ჰელიკობაქტერიის მკურნალობის ერთ-ერთი ჩვენება, მაგრამ კლასიფიცირებულია, როგორც ჩვენებების მეორე ჯგუფი, როდესაც შეიძლება ჩაითვალოს მიზანშეწონილად ერადიკაცია. მართლაც, თუ პეპტიური წყლულის მქონე პაციენტი იღებს არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებს, მას სჭირდება მკურნალობა H. pylori, ვინაიდან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები და H. pyloriწყლულის წარმოქმნის დამოუკიდებელი ფაქტორებია. თუმცა, ინფექციის აღმოფხვრა ნაკლებად სავარაუდოა, რომ იყოს ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების თავიდან აცილება ან სისხლდენის თავიდან აცილება იმ სიტუაციებში, როდესაც საჭიროა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები. როგორც OMNIUM და ASTRONAUT კვლევებშია ნაჩვენები, არარსებობა H. pyloriარ აჩქარებს წყლულების და ეროზიების შეხორცებას ანტესეკრეტორული თერაპიის დროს.
ომეპრაზოლი, ოქროს სტანდარტის პრეპარატი ანტისეკრეტორული თერაპიისთვის, ხელმისაწვდომი გახდა ახალი დოზირების ფორმით. კლასიკური ომეპრაზოლი გამოდის კაფსულის სახით აქტიური ნივთიერებაშეიწოვება წვრილ ნაწლავში და დაცული უნდა იყოს კუჭში არსებული მჟავე გარემოსგან (ეს ეხება ყველა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორს). ომეპრაზოლის ახალი ფორმა - MAPS ტაბლეტები ( ლოსეკი® რუკები® ), შეიცავს დაახლოებით 1000 მჟავა რეზისტენტულ მიკროკაფსულას, ტაბლეტი სწრაფად იშლება კუჭში, შედის წვრილ ნაწლავში და იქ სწრაფად შეიწოვება ომეპრაზოლი. ეს დოზირების ფორმაუზრუნველყოფს ომეპრაზოლის უკეთეს მიწოდებას სამიზნეებისთვის - პარიეტალური უჯრედის H+,K+-ATP-აზას და შედეგად - პროგნოზირებადი და გამეორებადი ანტისეკრეტორული ეფექტი. MAPS-ის ტაბლეტებისა და ომეპრაზოლის კაფსულების ბიოეკვივალენტობა დადასტურებულია კლინიკურ კვლევებში; მისი ანტისეკრეტორული ეფექტი კარგად არის შესწავლილი როგორც მოხალისეებში, ასევე მჟავასთან დაკავშირებული სხვადასხვა დაავადების მქონე პაციენტებში. ამრიგად, ზემოთ განხილული გასტროდუოდენალური ზონის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებებისთვის MAPS ტაბლეტები ისეთივე ეფექტურია, როგორც პრეპარატი კაფსულაში. ომეპრაზოლის ტაბლეტების გადაყლაპვა არა მხოლოდ ადვილია, ისინი შეიძლება იხსნება წყალში ან წვენში მარტივად გამოყენებისთვის. გახსნილი MAPS ტაბლეტების ნაზოგასტრიკული მილით მიცემის შესაძლებლობა განსაკუთრებით აქტუალურია მძიმედ დაავადებული პაციენტებისთვის - ინტენსიური თერაპიის განყოფილებების კონტიგენტი, რომლებშიც მწვავე წყლულების და ეროზიების პრევენცია გადაუდებელი ამოცანაა.
ომეპრაზოლის საინფუზიო დოზირების ფორმა აფართოებს ამ პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორის გამოყენების შესაძლებლობებს და აქვს საკუთარი სპეციფიკური ჩვენებები. ინტრავენური წვეთოვანი ხუთდღიანი კურსიც კი დღიური დოზა 40 მგ-ს ჰქონდა გამოხატული ეფექტი კუჭის, თორმეტგოჯა ნაწლავის და საყლაპავის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების შეხორცებაზე: ენდოსკოპიური კონტროლით, ამ დროის განმავლობაში ეროზიები და წყლულები შეხორცდა თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დიაგნოზირებულ პაციენტთა 40%-ში, ზომაში მნიშვნელოვანი შემცირება. წყლული მიღწეული იყო და ეროზიის გაქრობა დანარჩენ პაციენტებში თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულით და ყველა პაციენტში კუჭის წყლულით (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). შესახებ სწრაფი განკურნებაკუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულები პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ პერორალური მედიკამენტების მიღება მოკლე კურსით - 14 დღე - 80 მგ ომეპრაზოლის ინტრავენური ბოლუსის შეყვანა შემთხვევათა თითქმის 90%-ში მოხსენებული იყო G. Brunner and C. Thieselmann (1992) მიერ.
განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება ომეპრაზოლის საინფუზიო ფორმას გასტროდუოდენალური ზონის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების სამკურნალოდ, სისხლდენით გართულებული. თრომბოციტების აგრეგაცია არ ხდება pH-ზე< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения ინფუზიური თერაპიაომეპრაზოლი ენდოსკოპიური ჰემოსტაზის შემდეგ ხელახალი სისხლდენის თავიდან ასაცილებლად (ცხრილი 6). ომეპრაზოლის საინფუზიო ფორმა ნაჩვენებია მძიმე პაციენტებში სტრესული წყლულების და ასპირაციული პნევმონიის პროფილაქტიკისთვის. პილორული სტენოზით გართულებული პეპტიური წყლულის მქონე პაციენტებში ოპერაციისთვის მომზადებისას შეიძლება ასევე იყოს ნაჩვენები პარენტერალური შეყვანაომეპრაზოლი, ვინაიდან ნორმალური გავლის დარღვევის გამო პერორალური მედიკამენტების ეფექტურობა შეიძლება შემცირდეს.
ამრიგად, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანება გავრცელებული გასტროენტეროლოგიური პრობლემაა. თანამედროვე წამლის თერაპია საშუალებას იძლევა ანტისეკრეტორული პრეპარატების დახმარებით, რომელთა შორის ლიდერები არიან პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, მიაღწიონ მნიშვნელოვან წარმატებას მათ მკურნალობასა და პრევენციაში. ლიტერატურა: 1. Helicobacter pylori ინფექციის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა: თანამედროვე იდეები(2000 წლის 21-22 სექტემბერი მაასტრიხტის მეორე კონსენსუსის კონფერენციის მოხსენება). // რუსული ჟურნალი გასტროენტეროლოგია, ჰეპატოლოგია, კოლოპროქტოლოგია. - 2000. - No 6. - გვ 86-88.
ომეპრაზოლი -
ლოსეკი (სავაჭრო სახელი)
Losek Maps(სავაჭრო სახელი)
(AstraZeneca) ალუმინის ჰიდროქსიდი + მაგნიუმის ჰიდროქსიდი - ალმაგელი (სავაჭრო სახელი)
(ბალკანფარმა)
სახელი:გასტროენტეროლოგია. ეროვნული ხელმძღვანელობა. მოკლე გამოცემა
ივაშკინ V.T., Lapina T.L.
გამოცემის წელი: 2014
ზომა: 112.68 MB
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
პრაქტიკული სახელმძღვანელო "გასტროენტეროლოგია. ეროვნული გზამკვლევი" მოკლე გამოცემა V.T. Ivashkin, et al., იკვლევს ეპიდემიოლოგიის, ეტიოპათოგენეზის, კლინიკურ გამოვლინებებს, დიაგნოსტიკის პრინციპებს, კლინიკურ და ლაბორატორიული მონაცემების ინტერპრეტაციის თავისებურებებს, თერაპიისა და ფარმაკოთერაპიის პრინციპებს ჰეპატოლოგიაში. პანკრეატოლოგია და გასტროენტეროლოგია წარმოდგენილია კლინიკური რეკომენდაციები კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის (საყლაპავიდან მსხვილი ნაწლავის ჩათვლით), აგრეთვე სანაღვლე გზების, ღვიძლისა და პანკრეასის პათოლოგიის მქონე პაციენტების მართვისთვის. სამედიცინო სტუდენტებისთვის, თერაპევტებისთვის, გასტროენტეროლოგებისთვის, ქირურგებისთვის, პედიატრებისა და შესაბამისი სპეციალობის ექიმებისთვის.
ეს წიგნი წაიშალა საავტორო უფლებების მფლობელის მოთხოვნით
სახელი:უალკოჰოლო ცხიმოვანი ღვიძლის დაავადება ბავშვობაში.
ნოვიკოვა V.P., Aleshina E.I., Gurova M.M.
გამოცემის წელი: 2016
ზომა: 2.12 მბ
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
აღწერა:წიგნი "არაალკოჰოლური ცხიმოვანი ღვიძლის დაავადება ბავშვობაში" გამომ. ვ.პ.ნოვიკოვა და სხვ. განიხილავს თემის ისეთ ძირითად საკითხებს, როგორიცაა ანატომიური, ფიზიოლოგიური და ფუნქციური, განსაკუთრებით... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ
სახელი:კუჭისა და საყლაპავის ზონდის pH-მეტრიის საფუძვლები.
იაკოვლევი გ.ა.
გამოცემის წელი: 2017
ზომა: 4.13 მბ
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
აღწერა:წიგნში „კუჭის და საყლაპავის ზონდის pH-მეტრიის საფუძვლები“ განხილულია ისეთ საკითხებზე, როგორიცაა კუჭის წვენის მჟავიანობის განსაზღვრა, მარილმჟავას აქტივობის კოეფიციენტები კუჭის წვენში და... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ.
სახელი:ნაღვლის ბუშტისა და სანაღვლე გზების დაავადებები
ტრუხან დ.ი., ვიქტოროვა ი.ა., ლიალუკოვა ე.ა.
გამოცემის წელი: 2016
ზომა: 2.13 მბ
ფორმატი: fb2
Ენა:რუსული
აღწერა:საგანმანათლებლო სახელმძღვანელო „ნაღვლის ბუშტისა და ბილიარული ტრაქტის დაავადებები“, რედაქციით D.I.Trukhan, et al., შეისწავლის თანამედროვე ინფორმაციას ბილიარული დაავადებების ეტიოპათოგენეზის, კლინიკური სურათის შესახებ... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ.
სახელი:ბავშვობის გასტროენტეროლოგია დიაგრამებსა და ცხრილებში
Paykov V.L., Khatskel S.B., Erman L.V.
გამოცემის წელი: 1998
ზომა: 8.71 MB
ფორმატი: djvu
Ენა:რუსული
აღწერა:წიგნი "ბავშვობის გასტროენტეროლოგია დიაგრამებსა და ცხრილებში", რომელიც გამოქვეყნებულია V.L. Paykov და სხვ. საჭმლის მომნელებელი სისტემა, მისი ავადმყოფობა. დაიძრა... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ
სახელი:საჭმლის მომნელებელი დაავადებები
გრომნაცკი ნ.ი.
გამოცემის წელი: 2010
ზომა: 182.61 MB
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
აღწერა:წიგნი "საჭმლის მომნელებელი ორგანოების დაავადებები", გამოშვებული N.I. გრომნაცკის და სხვ., იკვლევს ეპიდემიოლოგიას, ეტიოპათოგენეზს, კლინიკური გამოვლინებები, საყლაპავის, კუჭის, ნაწლავების დაავადებების დიაგნოსტიკის ალგორითმი... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ
სახელი:კლინიკური გასტროენტეროლოგია
Zimmerman Ya.S.
გამოცემის წელი: 2009
ზომა: 19.32 მბ
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
აღწერა:პრაქტიკული გზამკვლევი "კლინიკური გასტროენტეროლოგია" რედაქციით Y. S. Zimmerman, იკვლევს განვითარების ფაქტორებს, პათოგენეზის საფუძვლებს, კლინიკურ გამოვლინებებს, კლასიფიკაციას, დიაგნოსტიკური ალგორითმს, პრინციპებს... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ.
სახელი:დიეტოლოგია. მე-4 გამოცემა
ბარანოვსკი A.Yu.
გამოცემის წელი: 2012
ზომა: 10.44 მბ
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
აღწერა:იუ.ა. ბარანოვსკის მიერ გამოცემული წიგნი "დიეტიკა" არის მეოთხე გამოცემა და განიხილავს სხვადასხვა პათოლოგიის მქონე პაციენტების კვების საკითხებს. პრაქტიკული მედიცინა. რაციონალური პრინციპები, დ... ჩამოტვირთეთ წიგნი უფასოდ
სახელი:კლინიკური ჰეპატოლოგიის კურსი
ოგურცოვი P.P., Mazurchik N.V.
გამოცემის წელი: 2008
ზომა: 1.37 მბ
ფორმატი: pdf
Ენა:რუსული
აღწერა:წიგნი "კლინიკური ჰეპატოლოგიის კურსი", რომელიც გამოქვეყნებულია ოგურცოვა P.P. და სხვ., განიხილავს ღვიძლის ანატომიურ და ფიზიოლოგიურ მახასიათებლებს, ღვიძლის პათოლოგიის კვლევის ალგორითმებს. ბიოქიმიური მ...
რუსეთის 21-ე სამეცნიერო და პრაქტიკული კონფერენცია „თანამედროვე გასტროენტეროლოგიის მიღწევები“ გაიმართება 2013 წლის 19-20 სექტემბერს.
კონფერენციის ორგანიზატორები:
GBOU VPO რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ციმბირის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი;
რუსეთის გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია;
გ.კ.ჟერლოვის სახელობის ციმბირის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის გასტროენტეროლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი
| 19 სექტემბერი, დილის სესია. |
||
| "მჟავასთან დაკავშირებული დაავადებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის აქტუალური საკითხები" |
||
| თავმჯდომარეები:პროფ. ბელობოროდოვა ე.ი., ასოცირებული პროფესორი ლაპინა ტ.ლ., პროფ. სამსონოვი ა.ა., პროფ. ბელობოროდოვა E.V. |
||
| 9:00 | 15" | მისალმებები: |
| ნოვიცკი V.V.ციმბირის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის რექტორი, რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი |
||
| რიაზანცევა ნ.ვ.ციმბირის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის სტრატეგიული განვითარების, საინოვაციო პოლიტიკისა და მეცნიერების პრორექტორი, სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი. |
||
| 9:15 | 20" | ბელობოროდოვა E.V.(ტომსკი). GERD არის 21-ე საუკუნის დაავადება. დიაგნოზი და მკურნალობა ამ ეტაპზე. |
| 9:35 | 20" | ლაპინა T.L.(მოსკოვი). თორმეტგოჯა ნაწლავის რეფლუქსი. დიაგნოსტიკისა და თერაპიის საკითხები. |
| 9:55 | 20" | კუჩერიავი იუ.ა.(მოსკოვი). როგორ ავიცილოთ თავიდან პეპტიური წყლულის რეციდივი? |
| 10:15 | 25" | სამსონოვი A.A.(მოსკოვი). ქრონიკული გასტრიტის მკურნალობის თანამედროვე მიდგომა. |
| 10:40 | 35" | ლაპინა T.L.(მოსკოვი). კიბოს პრევენციის „გამოყენებითი“ ასპექტები გასტროენტეროლოგიაში (კლინიკური დაკვირვებების ანალიზი). |
| 11:15 | 20" | ანტიპოვა M.A.(ტომსკი). გასტროპათია გულის მქონე პაციენტებში წარმოადგენს პრობლემას ანტითრომბოციტული თერაპიისა და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების დანიშვნისას. |
| 11:35 | 15" | კითხვები, დისკუსია. |
| 11:50 | 50" | ყავის შესვენება, სადილი. |
| 19 სექტემბერი, საღამოს სესია |
||
| "თანამედროვე ჰეპატოლოგიისა და პანკრეატოლოგიის პრობლემები" |
||
| თავმჯდომარეები:პროფ. ოსიპენკო მ.ფ., პროფ. Koshel A.P., პროფ. მინუშკინი O.N., პროფ. ბელობოროდოვა E.V. |
||
| 12:40 | 20" | კუჩერიავი იუ.ა.(მოსკოვი). ქრონიკული პანკრეატიტის განმარტება, ეპიდემიოლოგია, ბუნებრივი ისტორია, გართულებები, შედეგები, მკურნალობის საკითხები. რუსეთის გასტროენტეროლოგიური ასოციაციის რეკომენდაციები. |
| 13:00 | 20" | ოსიპენკო M.F.(ნოვოსიბირსკი). კორექტირების საკითხები ეგზოკრინული უკმარისობაპანკრეასი. |
| 13:20 | 20" | Koshel A.P.(ტომსკი). ნაღვლის ბუშტის პოლიპოზი. პაციენტის მართვის ტაქტიკა. |
| 13:40 | 15" | Shkatov D. A., Tikhonov V. I., Martusevich A. G., Grishchenko M. Yu.(ტომსკი). ლაპარასკოპიული ქოლეცისტოლითოტომია - დადებითი და უარყოფითი მხარეები. |
| 13:55 | 25" | ოსიპენკო მ.ფ., ლიტვინოვა ნ.ვ., ვოლოშინა ნ.ბ., მაკაროვა იუ.ვ.(ნოვოსიბირსკი). სტანდარტული და არასტანდარტული კლინიკური სიტუაციები ქოლეცისტექტომიის შემდეგ. |
| 14:20 | 25" | მეჰდიევი S.N.(სანქტ-პეტერბურგი). ღვიძლის ცხიმოვანი დაავადება მეტაბოლური სინდრომის პროგნოზული კრიტერიუმია. |
| 14:45 | 20" | ლიხომანოვი კ.ს.(ტომსკი). მეტაბოლური სინდრომი ინტერდისციპლინარული პრობლემაა. კარდიოლოგის შეხედულება. |
| 15:05 | 20" | მინუშკინი O.N.(მოსკოვი). ურსოდეოქსიქოლის მჟავა გასტროენტეროლოგისა და თერაპევტის პრაქტიკაში. |
| 15:25 | 20" | მოსე კ.ბ.(კემეროვო). მემკვიდრეობითი დარღვევები შემაერთებელი ქსოვილიგასტროენტეროლოგის პრაქტიკაში. კლინიკური ანალიზი. |
| 15:45 | 20" | გრიგორიევა ი.ნ.(ნოვოსიბირსკი). ღვიძლის ქრონიკული დიფუზური დაავადებების ულტრაბგერითი სურათი. |
| 16:05 | 20" | ბელობოროდოვა E.V.(ტომსკი). ღვიძლის ციროზი - თერაპიის საკითხები. |
| 16:25 | 20" | ტონკიხ ო.ს.(ტომსკი). თანამედროვე მახასიათებლებიმაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ქრონიკული პანკრეატიტის დიაგნოზში. |
| 16:25 | 15" | კითხვები, დისკუსია. |
| 16:40 | ||
| 20 სექტემბერი, დილის სესია. |
||
| „საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის დაავადებები ბავშვებში. ფუნქციური დაავადებები გასტროენტეროლოგიაში. კლინიკური ჰეპატოლოგიის რჩეული საკითხები“ |
||
| თავმჯდომარეები:პროფ. Livzan M. A., ასოცირებული პროფესორი იანკინა გ.ნ., პროფ. ბელობოროდოვა E.V. |
||
| 9:00 | 20" | იანკინა გ.ნ.(ტომსკი). ცელიაკიის დიაგნოსტიკის თანამედროვე შესაძლებლობები. |
| 9:20 | 20" | ლოშკოვა E.V.(ტომსკი). კისტოზური ფიბროზი ინტერდისციპლინარული პრობლემაა. |
| 9:40 | 30" | აბდურახმანოვი დ.ტ.(მოსკოვი). ქრონიკული C ჰეპატიტის ანტივირუსული თერაპიის ახალი შესაძლებლობები და პერსპექტივები. |
| 10:10 | 20" | კუჩერიავი იუ.ა.(მოსკოვი). უალკოჰოლო სტეატოჰეპატიტის მქონე პაციენტის მართვის ტაქტიკა და ქრონიკული ჰეპატიტითან. |
| 10:10 | 20" | ლივზან M.A.(ომსკი). კუჭის დისპეფსიის სინდრომი. გასტროპარეზი. ანალიზი კლინიკური შემთხვევა. |
| 10:30 | 25" | ჩერემუშკინი S.V.(მოსკოვი). ნაწლავის ფუნქციური დარღვევები - დროში გამოცდილი მკურნალობის მიდგომები. |
| 10:55 | 20" | კუჩერიავი იუ.ა.(მოსკოვი). სიახლე გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომის მქონე პაციენტების პათოფიზიოლოგიასა და მკურნალობაში. |
| 11:15 | 20" | კორნეტოვი A.N.(ტომსკი). დეპრესიის მკურნალობა თერაპიულ პრაქტიკაში. |
| შესვენების სესია: "ნაწლავის დაავადებები." |
||
| თავმჯდომარეები:პროფ. ნიკოლაევა ნ.ნ., პროფ. ლივზან M.A. |
||
| 11:35 | 30" | ნიკოლაევა ნ.ნ.(კრასნოიარსკი). ნაწლავის ანთებითი დაავადებები. პაციენტის მართვის სტანდარტები. |
| 12:05 | 30" | ლივზან M.A.(ომსკი). ნაწლავის დაავადებების მრავალი სახე. დიფერენციალური დიაგნოზი. |
| 12:05 | 20" | ნიკოლაევა ნ.ნ.(კრასნოიარსკი). კლინიკური შემთხვევის ანალიზი. პაციენტი ნაწლავის ანთებითი დაავადებით. |
| 12:25 | 20" | ბურკოვსკაია V.A.(ტომსკი). რადიაციული კოლიტი. |
| 12:45 | 25" | ტრუხან დ.ი.(ომსკი) ნაწლავების „ტანჯვა“ ღვიძლის დაავადებებში. |
| 13:10 | 10" | კითხვები, დისკუსია. |
| 13:20 | 40" | ლანჩის შესვენება. |
| 20 სექტემბერი, საღამოს სესია. |
||
| „ფიზიოთერაპიის აქტუალური საკითხები, ოპისტორქიაზის პრობლემები და პრაქტიკული გასტროენტეროლოგიის სხვა ასპექტები“ |
||
| თავმჯდომარეები:პროფ. ბელობოროდოვა ე.ი., პროფ. ვავილოვი ა.მ., პროფ. ბიჩკოვა ნ.კ., პროფ. Poddubnaya O. A., გვ. ნ. თან. აკიმოვა L.A. |
||
| 14:00 | 20" | ვავილოვი A.M.(კემეროვო) დაბერება და ქრონიკული დაავადებები. |
| 14:20 | 15" | ბელობოროდოვა E.I.(ტომსკი). ოპისტორქიაზი. რეაბილიტაციის თანამედროვე ხედვა. |
| 14:35 | 15" | ბიჩკოვა ნ.კ.(ტომსკი). ოპისტორქიაზი – რეინვაზიის პრობლემები. |
| 14:50 | 15" | მარშევა S.I., Poddubnaya O.A.(ტომსკი). ადრეული რეაბილიტაცია ენდოსკოპიური ქოლეცისტექტომიის შემდეგ. |
| 15:05 | 15" | შჩეგოლევა S.F., Poddubnaya O. A., Beloborodova E. I.(ასინო, ტომსკი). ნაღვლის ბუშტის დისფუნქციის მქონე პაციენტების კომპლექსური თერაპია. |
| 15:20 | 15" | ვავილოვი A.M., Anikina E.A. (კემეროვო). მორეციდივე გასტროდუოდენალური წყლულების მქონე პაციენტების ცხოვრების ხარისხი. |
| 15:35 | 10" | სმირნოვი A.L.(კემეროვო). კლინიკური სურათი უცხო სხეულებისაყლაპავი ბავშვებში. |
| 15:45 | 10" | ვავილოვი A.M., Koroleva O.V.(კემეროვო). საჭმლის მომნელებელი სისტემის დაავადებები ფილტვის ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებში. |
| 15:55 | 10" | Akimova L. A., Beloborodova E. I.(ტომსკი). საჭმლის მონელების და შეწოვის მდგომარეობა ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დროს. |
| 16:05 | 10" | ფილიპოვა L.P., Beloborodova E.I.(ტომსკი) ავტონომიური დარღვევები ღვიძლის ციროზის დროს. |
| 16:15 | 10" | Baksht A. E., Beloborodova E. I.(ტომსკი). ფსიქოვეგეტატიური დარღვევები ნაწლავის ანთებითი დაავადებების დროს. |
| 16:25 | 10" | მარკედონოვა A.A., Beloborodova E.I.(ტომსკი). ფუნქციური დაავადებებისანაღვლე გზები ნაწლავის ანთებითი დაავადებების დროს ქრონიკული ოპისტორქიაზის ფონზე. |
| 16:35 | 10" | კითხვები, დისკუსია. |
| 16:45 | კონფერენციის დახურვა |
ჩემი გაცნობა ლადა ლაპინასთან დაიწყო მისი ჩანაწერით, რომ ” ცხოვრება სრულიად შეუძლებელი გახდა" უძილო ღამის შემდეგ ადრე დილა იყო, უფროსი ქალიშვილი წინდებს ეძებდა, უმცროსს კი მის მკლავებში ეძინა, ასე რომ, არ შემიძლია არ დავეთანხმო განცხადებას ცხოვრების შესახებ. თავისუფალი ხელით დავრეგისტრირდი ლადას განახლებებზე და დავიწყე ლოდინი, რომ ჩემი შვილები დამოუკიდებლად დაიძინებდნენ, მე კი ფიცარი დავიწყო და სტარტაპი დავიწყო, რომ შემოსავალი არსად ყოფილიყო.
სანამ სულ ველოდი, ლადამ წერა განაგრძო. ბავშვების, საჩუქრების, ფსიქოლოგიის და სტილის შესახებ. ეს ყველაფერი ლოდინისგან დიდი ყურადღების გაფანტვა იყო, ამიტომ გადავწყვიტე ლადას ცოტათი მეკითხა ყველაფერზე, რადგან ის სამი შვილის დედაა, გეშტალტთერაპევტი და ასევე პროექტის „ამოიცანი შენი სტილი“ დამფუძნებელი, რომელმაც ყველაზე მეტად დამაინტერესა. მარადიული ჯინსის კონტექსტში.
ჩემი ერთი წლის ქალიშვილმა ხელი შეუშალა მეკითხა, ამიტომ გასაკვირი არ არის, მაგრამ პირველი კითხვა იყო, როგორ მოვახერხე ყველაფერი. რაზეც ლადამ თქვა:
სხვა ბევრისთვის დრო არ მაქვს. ალბათ პრიორიტეტების საკითხია.
ამ დროს დავსერიოზულდი და ვიკითხე ცხოვრებაზე, როგორც ლადამ 15-ზე დაინახა.
მეჩვენება, რომ ჩემს შესახებ თითქმის არ ვფიქრობდი მომავალი ცხოვრებაგეგმების თვალსაზრისით. ყველაზე მეტად მაინტერესებდა როგორ დავიკლო წონაში. და რომანტიული სიყვარული, რა თქმა უნდა. დროდადრო შემიყვარდა მსახიობები და სხვა მიუწვდომელი ადამიანები. იტანჯებოდა, ტიროდა და სხვაზე ფიქრის დრო აბსოლუტურად არ ჰქონდა.
ლადა შეიძლება გახდეს რომელიმე რეჟისორის მოდელი, მსახიობი ან მუზა. ასე რომ, მე ვეკითხები, როგორ მოხდა, რომ მან დაიწყო წერა.
მივხვდი, რომ ჯერ კიდევ სკოლაში შემეძლო სიტყვების თანმიმდევრულ ტექსტში გაერთიანება. სრულიად გაუგებარი იყო სად წავსულიყავი სასწავლებლად სკოლის დამთავრების შემდეგ. ბევრ რამეში საკმაოდ კარგად ვიყავი, ვერ ვარჩევდი, რადგან არაფერში არ ვიყავი დარწმუნებული და ჩემს მშობლებს ჰქონდათ საკუთარი მოსაზრებები. ასე რომ, მე არ ჩავაბარე უცხო ენაში ან სამედიცინო სკოლაში, მაგრამ წავედი სასწავლებლად საზოგადოებასთან ურთიერთობის მენეჯერად ყოფილ პარტიულ სკოლაში. ჟურნალისტიკა, სასწავლო კურსის ნაწილი, წერის უნარს იწინასწარმეტყველებდა და ამ უნარში მაინც ეჭვი არ მეპარებოდა. სხვათა შორის, ჩვენს მასწავლებლებსაც კი არ ჰქონდათ წარმოდგენა იმაზე, თუ რა იყო მაშინ პიარი, რომ აღარაფერი ვთქვათ ჩვენს სტუდენტებზე, თუ ვსაუბრობთ გაცნობიერებულ არჩევანზე.
როცა ჩვენს მასწავლებელს ვუთხარი, რომ ტელევიზორში ვაპირებდი მუშაობას, მან თითი ტაძარში მოიხვია და თქვა, რომ სტილი მაქვს და მხოლოდ გაზეთში უნდა წავიდე სამუშაოდ. ან ჟურნალი. გაზეთში არ წავსულვარ და შემდეგ პარალელურ რეალობაში მედიასთან მოვხვდი. მრავალი წლის შემდეგ ვცადე დღიურის ჩანაწერები დამეწერა LiveJournal-ში და ავტობიოგრაფიულ მოთხრობებში, მაგრამ მალევე გავოცდი. ერთადერთი, რასაც რეგულარულად ვაკეთებდი, იყო ფეისბუქზე ფარული, მტკივნეული მესიჯების გამოქვეყნება. იმაზე, თუ რამდენად რთულია ჩემთვის სამი შვილი და პერფექციონიზმი. რამდენჯერმე ტანჯვა იუმორისტული იყო, მათ ეს შენიშნეს და ბანკეტის გაგრძელებაზე მიანიშნეს. და მართლაც, მალევე აღმოვაჩინე, რომ ჩანაწერები მხარს მიჭერდა ცხოვრების ქარბუქებში და ბევრს მოეწონა კიდეც. ასე ჩავერთე.
და ლადას არ სჭირდებოდა ვინმეს მუზა გამხდარიყო, რადგან ასე მხოლოდ ერთ ადამიანს შთააგონებდა. და მისი ნოტები შთააგონებს ათასობით ადამიანს. ისინიც კი, ვინც ჯინსებს ატარებენ, ასევე შთამაგონებელია. რადგან ლადამ რაღაც ნამდვილად იცის. ბავშვების შესახებ, პერფექციონიზმი, თერაპია. და ეს იგივე, აუღელვებელი და შეუცვლელი ჯინსები.
სინამდვილეში, თქვენ შეგიძლიათ და უნდა მისცეთ საკუთარ თავს უფლება დარჩეთ ჯინსებში, რადგან ეს არის უნივერსალური რამ დედის ცხოვრებაში. ფუნქციონალური, კომფორტული, პრაქტიკული, აქტუალური ნებისმიერ დროს. მაგრამ როგორც კი შეწყვეტთ ენერგიის დახარჯვას ყოველდღიურად საკუთარი თავის გაკიცხვაზე არაკორექტულობისა და სტილის ნაკლებობის გამო, შესაძლოა, არსებობდეს „დედის უნიფორმის“ სხვა ვერსია.
Lada-მ დააარსა პროექტი "რეალიზება შენი სტილი" - სტილი ფსიქოლოგიის კონტექსტში. ცხადია, ეს არ არის ერთდღიანი პროექტი და არც იდეა, რომელიც შემთხვევით ჩაგვივარდა ხელში.
- Როგორ მოხდა ეს? - Ვიკითხე.
მოდა და სტილი მაინტერესებდა მას შემდეგ, რაც ჟურნალისტად ვმუშაობდი ნოვოსიბირსკის მოდურ სატელევიზიო შოუში. შემდეგ მსგავს პროგრამაზეც კი ვმუშაობდი მთავარ რედაქტორად. საკმარისი ცოდნა იყო, თუმცა იყო თანმიმდევრულობის ნაკლებობა. როდესაც მორიგი კრიზისი დადგა: „მე არასოდეს გავხდები ფსიქოლოგი“ (ამ სფეროში აშკარა მიღწევები არ ყოფილა - ბავშვებმა მთელი გულით მჭამეს), მეგობრებს სტილისტის მომსახურება შევთავაზე, რომ კარგი რამ არ დავკარგო. მაგრამ თითქმის მაშინვე გაირკვა, რომ მთელი ეს ამბავი მხოლოდ მე მაინტერესებდა ფსიქოლოგიური ასპექტი, თვითგამოხატვის პრობლემები. სტილისტი გამხდარიყო იმპულსი, მაგრამ ფსიქოლოგიის და სტილის კვეთაზე პროექტის იდეა გაჩნდა. მართალია, მის განხორციელებამდე საკმაოდ დიდი დრო გავიდა.
ახლა ვცდილობ გამოვიტანო ის ონლაინ ფორმატიდან, იგეგმება პირველი ვორქშოფები პროექტის პროგრამაზე დაყრდნობით. ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ეს ბიზნესად იქცეს, მაგრამ ჯგუფურად მუშაობის გაგრძელების იდეა ნამდვილად შთამაგონებს, რადგან მე ნამდვილად მიყვარს ცოცხალი კომუნიკაცია.
კრიზისი სახელწოდებით „მე არასოდეს გავხდები ფსიქოლოგი“ მეც დამატყდა თავს, მაგრამ ფსიქოლოგი არასოდეს გავხდი. და ლადა ადგა და მე ვკითხე - როგორ?
მე ვარ ძირითადად გეშტალტთერაპევტი, ანუ ფსიქოთერაპევტი გეშტალტ მიდგომით. შთაბეჭდილება მოახდინა ჩემში მომხდარმა ცვლილებებმა პირადი გამოცდილებათერაპია. გეშტალტი მაინც საოცარ მეთოდად მეჩვენება: ლამაზი, კრეატიული, ეფექტური. თავიდან გადავწყვიტე ყველას გაოცება დიდი გეშტალტისტი გავმხდარიყავი, მაგრამ ჩავერთე, გავიტაცე და ახლა მხოლოდ ვმუშაობ. და ვგრძნობ ჩემს ადგილას.
Lada-ს აქვს მრავალი კლიენტის ისტორია, რომლებმაც შეცვალეს საკუთარი თავი, სტილი და ქცევის ნიმუშები. ის მოქანდაკევითაა, ეხმარება საუკეთესოს გამოვლენაში. მაგრამ თერაპია, მეჩვენება, ორმხრივი პროცესია, რომელიც ცვლის არა მხოლოდ კლიენტს. ამიტომ ვეკითხები - როგორები არიან ლადას კლიენტები?
ჩემი ყველა კლიენტი მშვენიერია. ზოგადად, თერაპიაში საკუთარი თავისკენ ნაბიჯების გადადგმა დიდ გამბედაობად მიმაჩნია, რადგან რთული გზაა. ცხოვრებაში წარუმატებლობის მიზეზები ცუდ კარმაში და არასწორ ადამიანებში გაცილებით ადვილია. ჩემი პროექტი ფსიქოთერაპიული ხასიათისაა, უსიამოვნო მოგონებების და დავიწყებული ტკივილის შეხვედრები მიწევს, მტკივნეულად გადავხედო წესებს, რომლითაც მთელი ცხოვრება ვიცხოვრე. მაგრამ მე აღფრთოვანებული ვარ არა მხოლოდ ჩემი გოგოების გამბედაობით, არამედ მათი პიროვნების სიგანით, ჭკუით, იუმორის გრძნობით და ნიჭით. მე გამიმართლა ადამიანებთან და ამისთვის ძალიან მადლობელი ვარ სამყაროს.
თუმცა, თერაპია ხანგრძლივი პროცესია, ზოგჯერ ძალიან ნაგულისხმევი. ბევრი ადამიანი მიდის მას სწრაფი ცვლილებების მოლოდინში, შემდეგ კი იმედგაცრუება გარდაუვალია. ჩემს პროექტს შეიძლება არ ჰქონდეს ფოტოები "ადრე" და "შემდეგ", როგორც პოპულარულ პროგრამებში კონკიადან პრინცესად გადაქცევის შესახებ. თუმცა, მიმოხილვებში ყველა გოგონამ აღნიშნა, რომ როდესაც მათ მოახერხეს იმის მიღება, რაც ცოტა მეტი ჰქონდათ, სასწაულები უკვე მოხდა. აღმოჩნდა, რომ აღარ მინდოდა სასწრაფოდ წონაში დაკლება, ბევრი ახალი სამოსის ყიდვა და სწორი კომბინაციების სწავლა. ხისტი ვალდებულებებისგან თავისუფლება არის სამკურნალო, გარდამტეხი რამ.
გაგიადვილდათ თქვენთან ცხოვრება მას შემდეგ, რაც გეშტალტთერაპევტი გახდით? - ვეკითხები მე. იმიტომ, რომ საინტერესოა, როგორ მუშაობს მათთვის ყველაფერი. ვინც სულებში იყურება და აგრძელებს ცოცხალი კომუნიკაციის სიყვარულს.
ჩემთან ცხოვრება უფრო მოუხერხებელი გახდა. იმის გამო, რომ თუ ადრე ყველას მოვერგე, სიამოვნების სურვილი, მაშინ როცა ხმამაღლა დავიწყე საკუთარი თავის გამოცხადება, ამან გამოიწვია გაკვირვება და აღშფოთება, რადგან საჭირო იყო მოლაპარაკება და ჩემი სურვილების გათვალისწინება. რა თქმა უნდა, ვისაც მოსწონს. მაგრამ როცა ფსიქოლოგიაში შევედი, ცხოვრება ნამდვილად გამიადვილდა.
Როგორ მიდის შენი დღე? როგორია თქვენი განრიგი?
ყოველ დილით მაქვს კლიენტებთან პირისპირ შეხვედრები, ამიტომ ქმრის დახმარებით ბავშვების ბაღში გაგზავნის შემდეგ სამსახურში მივდივარ. ნახევარ საათზე ცოტა მეტს ვსეირნობ, რომ დრო მქონდეს ბუნებაში ცვლილებები შევამჩნიო და რამეზე დავფიქრდე. შემდეგ ვბრუნდები სახლში, სადაც ვმუშაობ ონლაინ: ეს შეიძლება იყოს კონსულტაცია, ბლოგინგი ან ტექსტების წერა. საღამოს ბავშვები ბრუნდებიან (და ხანდახან, როცა ავად არიან, არსად არ მიდიან და მერე მუშაობა „დედების!“ პარალელურად მიდის), მე კი მიწაზე უნდა ჩამოხვიდე და ვახშამი მოვამზადო.
გაქვთ ოცნებები, რომლებიც ამჟამად არ არის გეგმები?
ჭამე. მინდა ვესტუმრო ნიუ-იორკს და მოვინახულო პრაღა, რომელიც მენატრება. ასევე მინდა ვისწავლო ესკიზების დახატვა, კამერის დაუფლება და საკუთარი სახლი ზღვის სანაპიროზე. და ეს მხოლოდ სიის დასაწყისია.
რა ამბიციები გაქვთ?
თუ საუბრობთ იმაზე, რის გამოც მე გადავწყვიტე, მაშინ პირველი, რაც მახსენდება, არის ეს: დაწერე წიგნი, იმღერე „კარგი გრძნობა“ დიდ წვეულებაზე, იყავი ჟურნალის გარეკანზე. სასურველია არა "ბაღი და ბოსტნეულის ბაღი".
თავს ბედნიერ ადამიანად გრძნობ?
ხან კი, ხან არა. მაგრამ როცა ამას ვგრძნობ, ფრენა მინდა.
- არის საოცნებო ადგილი, სადაც ისურვებდი ცხოვრებას?
ძალიან მიყვარს პეტერბურგი, მიუხედავად კლიმატისა. ეს არ ნიშნავს იმას, რომ მე მსურს იქ მუდმივად ცხოვრება, მაგრამ კარგი იქნებოდა იქ გადასახლება.
წიგნის დაწერა გინდა?
ეს არის მიზანი, რადგან არის იდეა და უხეში სტრუქტურა. ხანდახან უსაფუძვლო ოცნებებში ვიძირები დიდი გამომცემლობისგან დიდი ავანსის შესახებ, რაც საშუალებას მომცემდა შემემცირებინა ჩემი პრაქტიკა და დავწერო მშვიდად, ყოველდღიურ პურზე ფიქრის გარეშე. ჯერჯერობით ასეთი შესაძლებლობა არ მაქვს.
რას ისურვებდი ახლა?
ზარი გამომცემლისგან, რომელიც გვთავაზობს წინასწარ (ან შესაძლოა მხოლოდ ბინის გასაღებს, სადაც ფულია). Და ძილი.
ისე, ტყუილად არ დავრეგისტრირდი, ვფიქრობ, გაღიმებული. ყოველივე ამის შემდეგ, ძილი ასეთი მშვენიერი საქმიანობაა.
თ.ლ. ლაპინა, ა.ო. ბუვეროვი
GBOU VPO "პირველი მოსკოვის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტიმათ. მათ. სეჩენოვი“ რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს
ლაპინა ტატიანა ლვოვნა- მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, მოსკოვის პირველი სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის შინაგანი სნეულებების პროპედევტიკის კათედრის ასოცირებული პროფესორი. მათ. სეჩენოვი
ბუევროვი ალექსეი ოლეგოვიჩი- მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, FPPOV-ის სამედიცინო და სოციალური ექსპერტიზის და პოლიკლინიკური თერაპიის დეპარტამენტის პროფესორი, პერმის სახელობის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის სამეცნიერო კვლევითი ინსტიტუტის „ინოვაციური თერაპიის“ წამყვანი მკვლევარი. მათ. სეჩენოვი.
Საკონტაქტო ინფორმაცია: [ელფოსტა დაცულია]; 119991, მოსკოვი, ქ. პოგოდინსკაია, 1, კორპუსი 1.
მიმოხილვის მიზანი.შეფასდეს თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსის (DGER) როლი, როგორც პაციენტთა ჩივილების ყველაზე მნიშვნელოვანი მიზეზი პირის ღრუში სიმწარის შესახებ.
ძირითადი დებულებები.პირის ღრუში სიმწარის გამომწვევი მიზეზები შეიძლება იყოს პირის ღრუს დაავადებები და ცუდი ჰიგიენა, გარკვეული საკვებისა და მედიკამენტების გამოყენება, ლითონის ინტოქსიკაცია და სხვა ფაქტორები. თუმცა, სტატისტიკური მონაცემების ნაკლებობის მიუხედავად, ბილიარული რეფლუქსი მთავარ მიზეზად ითვლება. თორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსის კომპონენტები, რომლებიც იწვევს საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანებას, არის ნაღვლის მჟავები, ლიზოლეცინი და ტრიფსინი. არაერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ DGER იწვევს უფრო მეტ განვითარებას მძიმე ფორმებიეზოფაგიტი ვიდრე იზოლირებული მჟავა რეფლუქსი. ბილიარული რეფლუქსის დიაგნოზი კომპლექსურია და მოითხოვს შემდეგს: 24-საათიანი pH-მეტრია, ბოჭკოვანი სპექტროფოტომეტრია ან საყლაპავის წინაღობის გაზომვები. DGER-ის მქონე პაციენტების მკურნალობის რეჟიმები, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების გარდა, უნდა მოიცავდეს პროკინეტიკას და ზოგიერთ შემთხვევაში ანტაციდებს, ურსოდეოქსიქოლის მჟავას და წამლებს, რომლებიც პირდაპირ გავლენას ახდენენ საყლაპავის ქვედა სფინქტერის ტონზე.
დასკვნა. DGER ყოველთვის უნდა ჩაითვალოს რეფრაქტორული გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადების შესაძლო მიზეზებს შორის. DGER-ის მკურნალობისას რაციონალურია პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორისა და პროკინეტიკური აგენტის შემცველი კომბინირებული პრეპარატების გამოყენება.
საკვანძო სიტყვები:სიმწარე პირში, გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადება, თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსი, ბილიარული რეფლუქსი, მკურნალობა.
მწარე გემო პირში: გასტროენტეროლოგის ნახვა
თ.ლ. ლაპინა, ა.ო. ბუევევროვი
განხილვის მიზანი.დუოდენოგასტროეზოფაგური რეფლუქსის (DGER) როლის დემონსტრირება, როგორც პირის ღრუში მწარე გემოს მთავარი მიზეზი.
საკვანძო პუნქტები.პირის ღრუში მწარე გემოს გამომწვევი მიზეზები შეიძლება იყოს პირის ღრუს დაავადებები და მისი არასათანადო ჰიგიენა, საკვები პროდუქტებისა და მედიკამენტების გამოყენება, ზოგიერთი ლითონის ტოქსიკურობა და სხვა ფაქტორები. თუმცა, სტატისტიკური მონაცემების ნაკლებობის მიუხედავად, ნაღვლის რეფლუქსი ძირითადი მიზეზია. თორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსის კომპონენტები, რომლებსაც შეუძლიათ საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანება, მოიცავს ნაღვლის მჟავებს, ლიზოლეციტინს და ტრიპსინს. კვლევების სერიაში დადასტურდა, რომ DGER იწვევს ეზოფაგიტის უფრო მძიმე ფორმების განვითარებას, ვიდრე იზოლირებული მჟავე რეფლუქსი. ნაღვლის რეფლუქსის დიაგნოსტიკა კომპლექსურია და მოიცავს, გარდა 24-საათიანი pH-მეტრია, ბოჭკოვანი სპექტოფოტომეტრია ან საყლაპავის წინაღობის გაზომვა.
DGER-ის მკურნალობის რეჟიმები, გარდა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებისა, უნდა მოიცავდეს პროკინეტიკას, შერჩეულ შემთხვევებში - ანტაციდებს, ურსოდეოქსიქოლის მჟავას და საყლაპავის ქვედა სფინქტერში წნევის პირდაპირ მოდიფიკაციას.
დასკვნა. DGER ყოველთვის უნდა იყოს გათვალისწინებული რეფრაქტერული გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადების შესაძლო მიზეზებს შორის. DGER-ის მკურნალობისას რაციონალურია პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორისა და პროკინეტიკის შემცველი კომბინირებული ფარმაცევტული საშუალებების გამოყენება.
საკვანძო სიტყვები:მწარე გემო პირში, გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება, თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსი, ნაღვლის რეფლუქსი, მკურნალობა.
პირის ღრუს სიმწარე საკმაოდ გავრცელებული ჩივილია, რომლითაც პაციენტები მიმართავენ სხვადასხვა სპეციალობის ექიმებს, მათ შორის გასტროენტეროლოგს. ამ შემთხვევაში, რა თქმა უნდა, გასათვალისწინებელია ის ფაქტი, რომ ეს შეიძლება გამოწვეული იყოს არა მხოლოდ საჭმლის მომნელებელი სისტემის დაავადებებით.
მწარე გემოს შეგრძნებაზე პასუხისმგებელნი არიან G- პროტეინთან დაწყვილებული T2R ტიპის რეცეპტორები, რომლებიც ლოკალიზებულია არა მხოლოდ პირის ღრუში, არამედ ზედა სასუნთქ გზებშიც, სადაც ისინი მოქმედებენ როგორც ბარიერი ინფექციური აგენტების გავრცელებისთვის. სიმწარის განცდამ შეიძლება გამოიწვიოს: პირის ღრუს დაავადებები (გლოსიტი, სტომატიტი, გინგივიტი) და ჰიგიენის დარღვევა; არასწორად დაყენებული პროთეზები და შიგთავსები; ზოგიერთი მედიკამენტი (ანტიბიოტიკები, ტკივილგამაყუჩებლები, ანთების საწინააღმდეგო, ანტიკონვულსანტები, ლიპიდების დამწევი, ანტიჰიპერტენზიული, საძილე საშუალებები), მცენარეული საშუალებები(წმინდა იოანეს ვორტის, ზღვის წიწაკის ზეთის ინფუზია და დეკორქცია), პროდუქტები (ფიჭვის თხილი და ნუში); ინტოქსიკაცია ვერცხლისწყლით, ტყვიით, სპილენძით.
ტრადიციულად, სიმწარე პირის ღრუში, სიმპტომებთან ერთად, როგორიცაა ნაღვლის ღებინება, ღებინება, ცხიმოვანი საკვების მიმართ ცუდი ტოლერანტობა და დისპეფსია (ტკივილი და დისკომფორტი ეპიგასტრიკულ რეგიონში), დაკავშირებულია ქოლელითიაზისთან (GSD). თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ მთავარი კლინიკური ქოლელითიაზიის სიმპტომიარის ბილიარული კოლიკა - მწვავე ვისცერული ტკივილი ეპიგასტრიკულ ან მარჯვენა ჰიპოქონდრიუმში (შემთხვევების ნახევარში დამახასიათებელი დასხივებით და იშვიათად ატიპიური ლოკალიზაციის მქონე). ბილიარული კოლიკა ჩვეულებრივ ხდება კენჭის მიერ კისტოზური სადინრის გარდამავალი ობსტრუქციის გამო და გამოწვეულია ნაღვლის ბუშტის კედლის გადაჭარბებული დაჭიმვით მასში გაზრდილი წნევისა და ოდდის ან კისტოზური სადინრის სფინქტერის სპაზმური შეკუმშვით. ბილიარული კოლიკა შეიძლება თან ახლდეს გულისრევა და ღებინება.
ამ შემთხვევაში, დისპეფსიის განმეორებადი სიმპტომი, რომელსაც პაციენტი უკავშირებს ცხიმოვანი საკვების მიღებას, მკაფიოდ უნდა იყოს დიფერენცირებული ნამდვილი ბილიარული კოლიკისგან. ასეთ დისპეფსიას შეიძლება ახლდეს პირის ღრუს მწარე გემო, გულძმარვა, შებერილობა, გაზების ჭარბი რაოდენობა, ყაბზობა ან დიარეა. სავარაუდოდ, ეს "არასპეციფიკური" დისპეფსია არ არის დაკავშირებული ქოლელითიაზისთან, მაგრამ ასოცირდება გავრცელებულ დაავადებებთან - გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება (GERD) და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ფუნქციური დარღვევები.
ტერმინის „დისპეფსიის“ მეთოდოლოგიური მიდგომების გასარკვევად, მიზანშეწონილია გავიხსენოთ, რომ დისპეფსიის სიმპტომი, ანუ ტკივილი და დისკომფორტი ეპიგასტრიუმში, გვხვდება მთელ რიგ ორგანულ დაავადებებში (პეპტიური წყლული და ა.შ.) და მიღებისას. გარკვეული მედიკამენტები (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ჯირკვლის წამლები). ორგანული დაავადების არარსებობის შემთხვევაში, დისპეფსია შეიძლება გახდეს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ფუნქციური დარღვევის - ფუნქციური დისპეფსიის გამოვლინება.
მუცლის ტკივილის ინტერპრეტაციის სირთულე და მისი „ნაღვლიანი“ ან „არანაღვლიანი“ ბუნების დადგენა კარგად არის ნაჩვენები ქოლეცისტექტომიის წინ და შემდეგ პაციენტებში დაფიქსირებული სიმპტომების ანალიზით. ასე ჩამოყალიბდა პოსტქოლეცისტექტომიის სინდრომის იდეა, როგორც კოლექტიური კონცეფცია, რომელიც აერთიანებს სხვადასხვა პათოლოგიურ მდგომარეობას და ასოცირებულ სიმპტომებს, რომლებიც დაფიქსირდა პაციენტებში ქოლეცისტექტომიის შემდეგ. ასე რომ, ი.ვ. კოზლოვა და სხვ. (2010), 625 პაციენტის გამოკითხვის შედეგებზე დაყრდნობით, რომლებსაც ჩაუტარდათ ქოლეცისტექტომია, დადგინდა, რომ ოპერაციიდან 1-3 წლის შემდეგ მუცლის ტკივილი საგრძნობლად უფრო ხშირად აღინიშნებოდა, ვიდრე ოპერაციამდე. გამოკითხულთა 65,1%-ს პირის ღრუში სიმწარე აღენიშნებოდა, 58,1%-ს კი გულძმარვა. ამავე დროს, პაციენტები აღნიშნეს სიმწარე პირში უფრო ხშირად, ვიდრე ოპერაციამდე (54,8%). ქოლეცისტექტომიიდან 3 წელზე მეტი ხნის შემდეგ, ტკივილი ეპიგასტრიკულ რეგიონში აღინიშნა პაციენტთა 31,4%-ში, სარტყლის ტკივილი 49%-ში, სიმწარე პირში 66,7%-ში, გულისრევა 43,1%-ში და წიაღში 39,2%-ში. ავტორები განიხილავენ ქოლეცისტექტომიის შემდეგ პაციენტების ჩივილების სხვადასხვა მიზეზებს, მაგრამ ამავე დროს აღნიშნავენ თორმეტგოჯა ნაწლავის რეფლუქსის სიხშირის ზრდას, რომელიც დიაგნოზირებულია გამოყენებით pH გაზომვები .
გ.არგეას და სხვათა მიერ ჩატარებულ კვლევაში. , რომელშიც 6 თვის შემდეგ შესწავლილი იქნა კუჭის ლორწოვანი გარსის სიმპტომების თავისებურებები და მორფოლოგიური მახასიათებლები ხანდაზმულ ადამიანებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ ქოლეცისტექტომია. ოპერაციის შემდეგ ბილიარული (ნაღვლის) გასტრიტი დიაგნოზირდა პაციენტების 58%-ში. სიმპტომები, როგორიცაა ტკივილი ეპიგასტრიკულ მიდამოში, გულისრევა, ნაღვლის ღებინება, სისავსის შეგრძნება მუცლის ზედა ნაწილში, სიმძიმე ჭამის შემდეგ, გულძმარვა და ხშირი წიწაკა გამოვლენილი იყო ყველა პაციენტში ქოლეცისტექტომიამდე. ამ სიმპტომოტოლოგიის ახსნა რთულია, თუმცა ავტორები იხსენებენ, რომ სამი სიმპტომი - მუცლის ტკივილი, გულისრევა და ნაღვლის ღებინება - ტრადიციულად შეფასებულია, როგორც "ნაღვლიანი" სიმპტომები, რომლებიც დაკავშირებულია ქოლელითიაზისთან. პაციენტთა 1/3-ზე მეტში აღწერილი სიმპტომები გაგრძელდა ლაპაროსკოპიული ოპერაციიდან ექვსი თვის შემდეგ, რაც შეიძლება გამოწვეული იყოს თორმეტგოჯა ნაწლავის რეფლუქსით და ბილიარული გასტრიტით.
ნაღვლის რეფლუქსით გამოწვეული გასტრიტის მორფოლოგიური სურათი და ნაღვლის მჟავების მოქმედება კუჭის ლორწოვან გარსზე კარგად არის აღწერილი: მასში შედის ლორწოვანი გარსის ლამინა პროპრიის შეშუპება, ნაწლავის მეტაპლაზია, როგორც წესი, შეუსაბამობა Helicobacter pylori-ს სიმკვრივეს შორის. ლორწოვანი გარსის კოლონიზაცია და ქრონიკული ანთების სიმძიმე. ამ მორფოლოგიური ცვლილებების შესაფასებლად შემოთავაზებულია ფორმულა - ბილიარული რეფლუქსის ინდექსი (BRI), რომელიც უდრის (7 x ლამინა პროპრიის შეშუპება [ქულები]) + (3 x ნაწლავის მეტაპლაზია) + (4 x ქრონიკული ანთება) - (6 x N. pylon). როდესაც BRI >14 მგრძნობელობით 70% და სპეციფიკურობით 85%, ნაღვლის რეფლუქსი აღემატება 1 მმოლ/ლ. ავტორთა უმეტესობა აღმოაჩენს ბილიარული გასტრიტს პაციენტებში კუჭის ქირურგიისა და ქოლეცისტექტომიის შემდეგ, ზოგჯერ კუჭ-ნაწლავის ზედა ტრაქტის მოძრაობის ცვლილებებით, ოპერაციის ისტორიის გარეშე. შედარება და ანალიზი კლინიკური სიმპტომებიდა ბილიარული გასტრიტის მორფოლოგიური სურათი, ისევე როგორც სიმწარის ადგილი პირში ამ სიმპტომებს შორის, ნაკლებად არის შესწავლილი.
პირის სიმწარე და ნაღვლის რეგურგიტაცია არ არის ნაღვლის ბუშტისა და ოდდის სფინქტერის დარღვევების დამახასიათებელ ნიშნებს შორის, რომლებიც აღწერილია რომის III დიაგნოსტიკური კრიტერიუმებში (ცხრილი 1). დიაგნოზის საფუძველია ტკივილის გარკვეული მახასიათებელი, თუმცა აღინიშნება მისი კავშირი გულისრევასთან და ღებინებასთან. ეს განყოფილებასაჭმლის მომნელებელი სისტემის ფუნქციური დარღვევების შესახებ კონსენსუსის ანგარიში ბევრ კითხვას ბადებს. ავტორები აღნიშნავენ, რომ ნაღვლის ან პანკრეასის ტკივილი მკაფიოდ უნდა განისაზღვროს ლოკალიზაციის, სიმძიმის, წარმოშობის მახასიათებლების, GERD-ის ტიპიური სიმპტომების ხანგრძლივობისა და არარსებობის მიხედვით, ფუნქციური დისპეფსია და გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი. ამ შემთხვევაში, ნაღვლის ან პანკრეასის ტკივილის მახასიათებლები ფუნქციური დარღვევებიოდდის ნაღვლის ბუშტი და სფინქტერი არ არის დაფუძნებული მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პუბლიკაციებზე. ავტორები გვთავაზობენ სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმებს, რომლებიც შემუშავებულია ექსპერტთა კონსენსუსისა და ტკივილის მახასიათებლებთან მსგავსებაზე, რომლებსაც განიცდიან ქოლელითიაზითა და პანკრეატიტით დაავადებული პაციენტები.
ცხრილი 1. დიაგნოსტიკური კრიტერიუმებიოდდის ნაღვლის ბუშტისა და სფინქტერის ფუნქციური დარღვევები [14]
|
დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები |
|
|
უნდა შეიცავდეს ტკივილის ეპიზოდებს, რომლებიც ლოკალიზებულია ეპიგასტრიკულ რეგიონში და/ან მუცლის მარჯვენა ზედა ოთხკუთხედში და ყველა ჩამოთვლილიდან: ეპიზოდები გრძელდება 30 წუთი ან მეტი სიმპტომები, რომლებიც მეორდება სხვადასხვა ინტერვალებით ტკივილი გარკვეულ დონემდე იზრდება ზომიერი ან ძლიერი ტკივილი საკმარისია პაციენტის ნორმალური აქტივობის შესაჩერებლად და საჭიროებს სასწრაფო დახმარების განყოფილებას ვიზიტს დეფეკაციის შემდეგ ტკივილის ინტენსივობა არ იკლებს ტკივილის ინტენსივობა არ იკლებს პოზის ცვლილებებთან ერთად ანტაციდების მიღების შემდეგ ტკივილის ინტენსივობა არ იკლებს ორგანული დაავადება, რომელსაც შეუძლია ამ სიმპტომების ახსნა, გამორიცხულია. |
დამატებითი კრიტერიუმები ტკივილს შეიძლება ახლდეს ერთი ან მეტი სიმპტომი: ტკივილი, რომელიც დაკავშირებულია გულისრევასთან და ღებინებასთან ტკივილი ასხივებს უკან და/ან ქვემოდან მარჯვენა მხრის პირი ტკივილის გამო ავადმყოფი შუაღამისას იღვიძებს |
ამრიგად, ყველაზე მეტად საერთო მიზეზიპირის ღრუში სიმწარის სიმპტომია ნაღვლის რეფლუქსი საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ზედა ნაწილებში და შემდგომში. პირის ღრუსთორმეტგოჯა ნაწლავის და თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსი (DGER), მათ შორის საჭმლის მომნელებელი სისტემის დარღვევების დროს დაქვეითებული მოძრაობა და GERD. პირის ღრუში სიმწარის კავშირი დადასტურებულ DGER-თან საჭიროა დადასტურდეს კლინიკურ კვლევებში, მაგრამ კვლევები ამ თემაზე ჯერ კიდევ იშვიათია. სავარაუდოა, რომ DHER შეიძლება კლინიკურად გამოვლინდეს სხვადასხვა სიმპტომებით, მათ შორის პირის სიმწარით. გასტრექტომიის შემდეგ პაციენტებში ბილიარული რეფლუქსის არსებობა აშკარაა: აღწერილი კლინიკური დაკვირვებით, ზოგიერთ ოპერაციულ პაციენტში მთავარი ჩივილია პირის ღრუს სიმწარე, ზოგში - გულძმარვა.
GERD-ის მონრეალის განმარტება მას ახასიათებს, როგორც „მდგომარეობას, რომელიც ვითარდება, როდესაც კუჭის შიგთავსის რეფლუქსი იწვევს შემაშფოთებელ სიმპტომებსა და გართულებებს“. GERD-ის პათოგენეზი შეიძლება წარმოდგენილი იყოს როგორც დისბალანსი აგრესიულ ფაქტორებსა და საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დამცავ ფაქტორებს შორის პირველის სასარგებლოდ. მარილმჟავას და პეპსინს აქვს აგრესიული ეფექტი ლორწოვან გარსზე, მაგრამ ასევე ნაღვლის მჟავები, ლიზოლეცტინი და ტრიპსინი, რომლებიც საყლაპავში ხვდება ზუსტად DGER-ის დროს. დამცავი ფაქტორებია: საყლაპავის ქვედა სფინქტერის ანტირეფლუქსური ბარიერის ფუნქცია; საყლაპავის, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ნორმალური საავტომობილო აქტივობა; საყლაპავის ლორწოვანი გარსის წინააღმდეგობა მავნე ზემოქმედების მიმართ. ამჟამად საყლაპავის ქვედა სფინქტერის სპონტანური რელაქსაციის სიხშირის ზრდა განიხილება, როგორც ძირითადი პათოგენეტიკური მექანიზმი. DGER-ის როლი GERD-ის პათოგენეზში ძალიან დიდია და ბოლო წლებში იგი აქტიურად არის შესწავლილი.
ს.ა. პელეგრინიმ 1978 წელს შემოგვთავაზა ტერმინი "ტუტე რეფლუქსი", როგორც "მჟავის რეფლუქსის" ალტერნატიული კონცეფცია, რომელიც გამოწვეულია მარილმჟავას კუჭიდან საყლაპავში რეფლუქსით. როგორც ტუტე რეფლუქსის დიაგნოსტიკის კრიტერიუმი, შემოთავაზებულია საყლაპავის 7.0-ზე მეტი pH-ის მომატებული ეპიზოდების იდენტიფიცირება შედეგების საფუძველზე. 24-საათიანი ინტრაეზოფაგური pH-მეტრია. აღინიშნა, რომ ტუტე რეფლუქსით პაციენტები ნაკლებად უჩივიან გულძმარვას უფრო ხშირი და მძიმე რეგურგიტაციით, ვიდრე "კლასიკური" მჟავა რეფლუქს. 1989 წელს ს.ე.ა. ეტვუდი და სხვ. წარმოადგინა მიზეზობრივი კავშირის მტკიცებულება ტუტე რეფლუქსსა და ეზოფაგიტის, ბარეტის საყლაპავის და საყლაპავის ადენოკარცინომის განვითარებას შორის. კლინიკურ პრაქტიკაში, უმეტეს პაციენტებში, რეფლუქსი შერეული ხასიათისაა, ჩვეულებრივ, მჟავას დომინირებით. თორმეტგოჯა ნაწლავის ტუტე სეკრეციის შერევა კუჭის მჟავე შინაარსთან ერთად განსაზღვრავს საყლაპავშიდა pH-ს მნიშვნელობას, რაც დამოკიდებულია ამა თუ იმ კომპონენტის უპირატესობაზე.
1993 წელს პრინციპში დარეგისტრირდა სახელწოდებით Bilitec 2000 ახალი მეთოდიბოჭკოვანი სპექტროფოტომეტრია, რომელიც დაფუძნებულია ბილირუბინის შთანთქმის სპექტრის განსაზღვრაზე, რომელიც განკუთვნილია DGER-ის დიაგნოზისთვის. დიეტის გავლენის გათვალისწინებით ნაღვლის სეკრეციაზე და, შესაბამისად, თორმეტგოჯა ნაწლავში გამოთავისუფლებული ბილირუბინის ოდენობაზე, ამ მეთოდის გამოყენებისას სტანდარტიზებული დიეტის დანიშვნის მომხრეები და მოწინააღმდეგეები არიან.
საყლაპავში ბილირუბინის შემცველობის მონიტორინგის შესაძლებლობის მოსვლასთან ერთად, როგორც pH-დამოუკიდებელ ფაქტორს, ტუტე რეფლუქსზე კვლევები ხარისხობრივად ახალ დონეზე დაიწყო. მათმა შედეგებმა დამაჯერებლად აჩვენა კორელაციის ნაკლებობა საყლაპავის სანათურის ალკალიზაციის დროსა და მასში ნაღვლის რეფლუქსს შორის. უფრო მეტიც, არ აღმოჩნდა კავშირი ტუტე რეფლუქსის სიმძიმესა და GERD-ის მანიფესტაციების არსებობას, აგრეთვე მისი სიმძიმის ხარისხს შორის (შედარებულია ჯანმრთელი მოხალისეები, არაეროზიული GERD-ის მქონე პაციენტები, ეროზიული ეზოფაგიტი, ბარეტის საყლაპავი). ამრიგად, ტერმინი "ტუტე რეფლუქსი" არ შეიძლება ჩაითვალოს სწორად და ის არ შეიძლება იყოს DGER-ის სინონიმი.
საყლაპავის pH-მეტრიისა და ავტომატური რეფლუქს ტესტირების კომბინაცია საშუალებას გაძლევთ შეაფასოთ საყლაპავში რეფლუქსის მქონე ნაღვლის მჟავების პროფილი და მისი კორელაცია pH დონესთან. დ.ნეჰრა და სხვ. აჩვენა, რომ ეროზიული ეზოფაგიტის მქონე პაციენტებში ნაღვლის მჟავების საერთო კონცენტრაცია საშუალოდ შეადგენს 124 მმოლ/ლ-ს, ხოლო ბარეტის საყლაპავის ან/და სტრიქტურის მქონე პაციენტებში - 200 მმოლ/ლ-ზე მეტი. საკონტროლო ჯგუფში ეს მაჩვენებელი იყო 14 მმოლ/ლ. GERD და ბარეტის საყლაპავის მქონე პაციენტებში ჭარბობდა შერეული რეფლუქსი (80%), ხოლო ეროზიული ეზოფაგიტის მქონე პაციენტების ჯგუფში შერეული რეფლუქსის გამოვლენის სიხშირე მხოლოდ 40% იყო. ნაღვლის მჟავების აუზი ძირითადად წარმოდგენილი იყო ქოლის, ტაუროქოლური და გლიკოქოლის მჟავებით. ანტისეკრეტორული პრეპარატებით მკურნალობის დროს, არაკონიუგირებული/კონიუგირებული ნაღვლის მჟავების თანაფარდობა შეიცვალა პირველის სასარგებლოდ.
თორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსის კომპონენტები, რომლებიც იწვევენ საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანებას, წარმოდგენილია ნაღვლის მჟავებით, ლიზოლეცითინითა და ტრიფსინებით. ნაღვლის მჟავების მნიშვნელობა, რომლებიც, როგორც ჩანს, მთავარ როლს თამაშობენ საყლაპავის დაზიანების პათოგენეზში DGER-ში, ყველაზე კარგად არის შესწავლილი. დადგენილია, რომ კონიუგირებულ ნაღვლის მჟავებს, უპირველეს ყოვლისა ტაურინის კონიუგატებს და ლიზოლეციტინს აქვთ უფრო გამოხატული დამაზიანებელი მოქმედება საყლაპავის ლორწოვანზე მჟავე pH-ზე, რაც განსაზღვრავს მათ სინერგიას მარილმჟავასთან ეზოფაგიტის პათოგენეზში. არაკონიუგირებული ნაღვლის მჟავები და ტრიპსინი უფრო ტოქსიკურია ნეიტრალურ და ოდნავ ტუტე pH-ზე. არაკონიუგირებული ნაღვლის მჟავების ტოქსიკურობა, უპირველეს ყოვლისა, განპირობებულია მათი იონიზებული ფორმებით, რომლებიც უფრო ადვილად აღწევს საყლაპავის ლორწოვან გარსში.
წარმოდგენილი მონაცემები ეხმარება ახსნას ადეკვატური კლინიკური პასუხის არარსებობა ანტისეკრეტორული პრეპარატებით მონოთერაპიაზე GERD-ის მქონე პაციენტების 15-20%-ში. შეიძლება ითქვას, რომ არსი პათოლოგიური პროცესითორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსის რეფლუქსი საყლაპავში ყველაზე ზუსტად ასახავს "თორმეტგოჯა-გასტროეზოფაგური რეფლუქსის" კონცეფციას. იზოლირებული, ანუ მარილმჟავას შერევის გარეშე, თორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსის რეფლუქსი შესაძლებელია მხოლოდ ანაციდური მდგომარეობის პირობებში. თუმცა, საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანების პათოგენეზში ნაღვლის მჟავების დომინანტური როლის გათვალისწინებით, ტერმინს „ნაღვლის რეფლუქსსაც“ აქვს არსებობის უფლება.
რიგი კვლევების შედეგები მიუთითებს, რომ GERD-ის რთული ფორმები, რომლებსაც აქვთ უდიდესი კლინიკური მნიშვნელობა, ხშირად ვითარდება არა მხოლოდ მჟავას, არამედ ნაღვლის მოქმედების შედეგად. შესაბამისად, DGER-ის დროული ამოცნობა ძალზე მნიშვნელოვანია როგორც პროგნოზის შესაფასებლად, ასევე მკურნალობის ოპტიმალური მეთოდის არჩევისთვის. შესაძლებელია თუ არა კლინიკური სიმპტომებითუ არ არის აღიარებული, მაშინ მაინც ეჭვი გეპარება ბილიარული რეფლუქსი?
მ.ფ. ვაეზი და ჯ.ე. რიხტერი აღნიშნავს, რომ "კლასიკური" მჟავა რეფლუქსისგან განსხვავებით, რომელიც ვლინდება გულძმარვით, რეგურგიტაციით და დისფაგიით, DGER-ის კავშირი შესაბამის სიმპტომებთან ნაკლებად გამოხატულია. უფრო ხშირად, ვიდრე მჟავას რეფლუქსის დროს, ვლინდება დისპეფსიის სიმპტომები. პაციენტები შეიძლება უჩიოდნენ ტკივილს ეპიგასტრიკულ მიდამოში, რომელიც ძლიერდება ჭამის შემდეგ, ზოგჯერ აღწევს მნიშვნელოვან ინტენსივობას, გულისრევა და ღებინება ნაღველი. როგორც ჩანს, ამ კლინიკურ სურათს უნდა დაემატოს პირის სიმწარე.
როგორც უკვე აღვნიშნეთ, DGER შეიძლება იმოქმედოს როგორც მძიმე ეზოფაგიტის, საყლაპავის ეპითელიუმის მეტაპლაზიის და ამ უკანასკნელის ფონზე განვითარებული ადენოკარცინომაც კი. ს.ა. გუტშოუ და სხვ. ასევე დამაჯერებლად აჩვენა DGER-ის როლი მჟავა რეფლუქსთან ერთად საყლაპავის ეპითელიუმის სვეტოვანი მეტაპლაზიის პათოგენეზში, ბარეტის საყლაპავის და საყლაპავის ადენოკარცინომა. საინტერესოა, რომ გასტრექტომიზებულ ვირთხებზე ჩატარებული ექსპერიმენტული კვლევის შედეგები მიუთითებს საყლაპავის არა ჯირკვლოვანი, არამედ ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის დომინირებაზე DGER-ის ფონზე.
ჯერ კიდევ 1978 წელს ს.ა. პელეგრინიმ აღნიშნა სასუნთქი სისტემის დაზიანების უფრო ხშირი განვითარება DGER-ით, ვიდრე მჟავას რეფლუქსით. უახლესი ცნობები, რომლებიც აღნიშნავენ DGER-ის როლს GERD-ის ექსტრაეზოფაგური გამოვლინებების გენეზში, იშვიათია. ს.ბარაი და სხვ. გამოაქვეყნა კლინიკური დაკვირვება არაკორონარული გულმკერდის ტკივილის შესახებ, რომელიც გამოწვეულია ბილიარული რეფლუქსით. ექსპერიმენტმა დაადგინა, რომ ტაუროქოლური და ქენოდეოქსიქოლის ნაღვლის მჟავები იწვევს ვირთხებში ხორხის ლორწოვან გარსს. კლინიკური მონაცემები ადასტურებს ექსპერიმენტული კვლევების შედეგებს და მიუთითებს DGER-ზე, როგორც ზოგიერთ პაციენტში მორეციდივე კატარალური ფარინგიტის და პაროქსიზმული ლარინგოსპაზმის განვითარების მიზეზად. კლინიკურ დაკვირვებებზე დაყრდნობით, ვარაუდობენ, რომ ბილიარული რეფლუქსი თამაშობს როლს ხორხის კიბოს განვითარებაში პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს გასტრექტომია ან Billroth II ოპერაცია.
მიღებულია ამ დროისთვის დიდი რიცხვიმარილმჟავას, როგორც ფაქტორის დომინანტური როლის მტკიცებულება, ზიანის მიყენებასაყლაპავის ლორწოვანი გარსი. საყლაპავის pH-ის შენარჩუნების საერთო ხანგრძლივობა 4.0-ზე ქვემოთ, ჩვეულებრივ არა უმეტეს 1 საათისა დღის განმავლობაში, GERD-ის მქონე პაციენტებში იზრდება 4-14.5 საათამდე. ამ თვალსაზრისით, ბოლო ორი ათწლეულის განმავლობაში ასეთი პაციენტების მკურნალობის ძირითადი წამლები იყო პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები (PPIs), როგორც კუჭის პარიეტალური უჯრედების მიერ მარილმჟავას სეკრეციის ყველაზე ძლიერი სუპრესორები. თანამედროვე მკურნალობის სტრატეგიის მიხედვით, PPI-ები უნდა დაინიშნოს GERD-ის ნებისმიერი ფორმისთვის მინიმუმ 4-8 კვირის განმავლობაში, შემდეგ კი მათი მიღება შემანარჩუნებელი დოზით 6 თვის განმავლობაში მუდმივამდე.
DGER ასევე განიხილება ანტისეკრეტორული პრეპარატების არაეფექტურობის ყველაზე სავარაუდო მიზეზად.
DGER-ის მკურნალობის საკითხი, მათ შორის GERD-ის ფარგლებში, უფრო რთულია. ცხადია, საყლაპავის რეფლუქსში ნაღვლის კომპონენტების ჭარბი რაოდენობა აუცილებელს ხდის ზოგადად მიღებული სქემების კორექტირებას. GERD მკურნალობა. გასათვალისწინებელია, რომ ყველაზე ხშირად გამოვლენილი შერეული რეფლუქსის დროს, PPI-ები იძლევა კლინიკურ ეფექტს არა მხოლოდ მჟავას წარმოების ჩახშობის გამო, არამედ კუჭის სეკრეციის მთლიანი მოცულობის შემცირების გამო, რაც შესაბამისად იწვევს შემცირებას. რეფლუქსატის მოცულობაში.
ამავდროულად, ხშირად PPI-ებით მკურნალობისას ან მათი შეწყვეტის შემდეგ პაციენტს აღენიშნება სიმწარე პირის ღრუში, რომელიც ძლიერდება დილით და ჭამის შემდეგ. როგორც წესი, ასეთ პაციენტებს, განსაკუთრებით, თუ არის ტკივილი ან სიმძიმის შეგრძნება მარჯვენა ჰიპოქონდრიუმში, ტრადიციულად ინიშნება. ქოლეტური წამლებიდა ანტისპაზმოდები, რაც ყოველთვის არ იწვევს სიმპტომების მთელი კომპლექსის შემცირებას. მათ უნდა ივარაუდონ DGER-ის არსებობა და, თუ ტექნიკურად შესაძლებელია, დაადასტურონ ეს. თუ ეს მიუწვდომელია, სავარაუდოდ მიზანშეწონილია დაინიშნოს ემპირიული თერაპია და შეფასდეს მისი ეფექტურობა, საჭიროების შემთხვევაში საკონტროლო ენდოსკოპიური გამოკვლევის ჩატარება.
რა თქმა უნდა, GERD-ით დაავადებულთა მკურნალობისას ძირითადი ნარკოტიკები PPI-ები რჩება. დადასტურებული ან გონივრულად საეჭვო DGER-ის შემთხვევაში, შემდეგი პრეპარატები შეიძლება დაინიშნოს სხვადასხვა კომბინაციებში, მათ შორის PPI-ებთან ერთად: პროკინეტიკა, ანტაციდები, ურსოდეოქსიქოლის მჟავა, ქოლესტირამინი, სუკრალფატი, ბაკლოფენი.
პროკინეტიკის გამოყენება პათოგენეტიკურად გამართლებულია მათი ნორმალიზების უნარის გამო საავტომობილო აქტივობაზედა საჭმლის მომნელებელი ტრაქტი და, რაც მთავარია, ქვედა საყლაპავის სფინქტერის სპონტანური მოდუნების სიხშირის შემცირება. ეფექტურობა-უსაფრთხოების თანაფარდობის თვალსაზრისით, დომპერიდონი ალბათ ყველაზე დადასტურებულ პრეპარატად უნდა ჩაითვალოს. ცოტა ხნის წინ რუსულად ფარმაცევტული ბაზარიგამოჩნდა კომბინირებული პრეპარატი"Omez D ®", რომლის ერთი კაფსულა შეიცავს 10 მგ ომეპრაზოლს და დომპერიდონს. პრეპარატში შემავალი ომეპრაზოლი აუცილებელია მჟავა კომპონენტის აქტივობის შესამცირებლად და რეფლუქსატის მოცულობის შესამცირებლად. გარდა ამისა, ომეპრაზოლი ანეიტრალებს კონიუგირებული ნაღვლის მჟავების და ლიზოლეციტინის აგრესიულ ეფექტს. დომპერიდონი, თავის მხრივ, ამცირებს DGER-ის გამოვლინების სიმძიმეს ანტროდუოდენალური სინქრონიზაციისა და ქვედა საყლაპავის სფინქტერის ნორმალიზების გამო.
პრეპარატის „ომეზ დ ®“ გამოყენების ჩვენებაა დისპეფსიისა და გასტროეზოფაგური რეფლუქსის მკურნალობა. როგორც ჩანს, პათოგენეტიკურად გამართლებულია ამის მიზანი კომბინირებული საშუალებახოლო თუ უჩივით სიმწარეს პირის ღრუში - DGER-ის გამოვლინება GERD-ით ან ზედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოძრაობის დარღვევით.
ანტაციდებს, ნაღვლის მჟავების და ბილიარული რეფლუქსის სხვა დამაზიანებელი კომპონენტების ადსორბირებით, ასევე შეუძლიათ გააუმჯობესონ BGE-ით დაავადებული პაციენტების მდგომარეობა PPI-ებთან ერთად გამოყენებისას.
ურსოდეოქსიქოლის მჟავის გამოყენების საფუძველი DGER-ით გამოწვეული გასტრიტისა და ეზოფაგიტის დროს არის მისი ციტოპროტექტორული ეფექტი. ნაღვლის ჰიდროფობიური მჟავების აუზის გადაადგილება და, სავარაუდოდ, მათ მიერ გამოწვეული ეპითელური უჯრედების აპოპტოზის პროფილაქტიკა იწვევს კლინიკური სიმპტომების შემცირებას და კუჭისა და საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანების ენდოსკოპიური ნიშნების შემცირებას. სუკრალფატის დანიშვნა, რომელიც ასევე ავლენს ციტოპროტექტორულ თვისებებს, პათოგენეტიკურად გამართლებულია.
γ-ამინობუტირმჟავას რეცეპტორების აგონისტ ბაკლოფენს შეუძლია შეამციროს საყლაპავის ქვედა სფინქტერის სპონტანური რელაქსაციის ეპიზოდების რაოდენობა, რაც ამართლებს მისი გამოყენების შესაძლებლობას GERD-ის, მათ შორის BGERD-ის კომპლექსურ თერაპიაში.
თერაპიისადმი რეფრაქტერ პაციენტებში ტარდება სხვადასხვა ენდოსკოპიური და ქირურგიული ჩარევები, რომლებიც მიზნად ისახავს როგორც DGER-ის სიმძიმის შემცირებას, ასევე მისგან გამოწვეული გართულებების აღმოფხვრას, პირველ რიგში საყლაპავის ეპითელიუმის მეტაპლაზიას. მათ შორისაა Nissen Fundoplication, Roux-en-Y ანასტომოზი და თორმეტგოჯა ნაწლავის როტაცია.
მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სამედიცინო პერსპექტივიდან, არ არის სანდო მონაცემები BGE-სთვის ზემოთ ჩამოთვლილი ყველა წამლის ეფექტურობის შესახებ. აღსრულებისთვის ქირურგიული ჩარევებისაჭიროა შესაბამისი აღჭურვილობის, კვალიფიციური სპეციალისტების და პაციენტების ადეკვატური სარეაბილიტაციო პროგრამების არსებობა. ზემოაღნიშნული კვლევების შედეგებზე დაყრდნობით, უნდა ვაღიაროთ, რომ აუცილებელია GERD-ის როლის შემდგომი შესწავლა GERD-ის განვითარებაში, მისი მძიმე ფორმების ჩათვლით. ეს განსაზღვრავს ამ პრობლემის შესასწავლად კვლევის ჩატარების აუცილებლობას.
ამრიგად, ისეთი „მარტივი“ სიმპტომის ინტერპრეტაცია, როგორიცაა სიმწარე პირში, პრაქტიკოსს უქმნის უამრავ კითხვას. გამართლებულად შეიძლება ჩაითვალოს, რომ პირის ღრუში სიმწარე არ წარმოადგენს ქოლელითიაზიის პათოგნომონურ სიმპტომს. პირის ღრუში სიმწარის ყველაზე გავრცელებული გასტროენტეროლოგიური მიზეზია ნაღვლის რეფლუქსი საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ზედა ნაწილებში და შემდგომ პირის ღრუში. თორმეტგოჯა ნაწლავის ან თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსი პათოლოგიური მოვლენაა რიგ დაავადებებში: პაციენტებში ქოლეცისტექტომიის და გასტრექტომიის შემდეგ, საჭმლის მომნელებელი სისტემის ფუნქციური დარღვევებით და GERD.
ბიბლიოგრაფია
2. Vetshev P.S., Shkrob O.S., Beltsevich D.G. ქოლელითიაზი. - მ., 1998.- 159გვ.
3. Kozlova I.V., Graushkina E.V., Volkov S. გასტროდუოდენალური ზონის კლინიკური, ფუნქციური და სტრუქტურული დარღვევები ქოლეცისტექტომიის შემდეგ // ექიმი -2010 წ. -No9 -ს. 71-75 წწ.
6. ლაპინა ტ.ლ., სკლიანსკაია ო.ა., ნაპალკოვა ნ.ნ. და სხვა.. ბარეტის საყლაპავი გასტრექტომიის შემდეგ: ნაღვლის რეფლუქსის პათოგენეტიკური მნიშვნელობა // Ros journal gastroenterol. ჰეპატოლი. კოლოპროქტოლი. - 2009.-თ. 19, No4.-ს. 75-78 წწ.
7. Okhlobystin A.V. ქოლელითიაზი. წიგნში: გასტროენტეროლოგია: ეროვნული გზამკვლევი / რედ. VT. ივაშკინა, თ.ლ. ლაპინა. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - გვ. 574-580.
9. ტრუხმანოვი ა.ს. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება. წიგნში: გასტროენტეროლოგია: ეროვნული გზამკვლევი / რედ. ვ.ტ. ივაშკინა, თ.ლ. ლაპინა. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - გვ. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. ნაღვლის ბუშტის დაავადება In: Evidence Based Gastroenterology and Hepatology - Blackwell Publishing Ltd, 1999 (პირველი გამოცემა). - გვ 360-376.
11. Aprea G, Canfora A, Ferronefti A და სხვ. კუჭის მორფოფუნქციური პრე- და პოსტოპერაციული ცვლილებები ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომია ნაღვლის ბუშტთან დაკავშირებული დაავადებისთვის // საზღვაო ქირურგია. - 2012.-ტ. 12(Suppl. 1).-S. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yucel M. და სხვ. ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომიის ეფექტი ტუტე რეფლუქს გასტრიტის და ნაწლავის მეტაპლაზიის განვითარებაზე // ჰეპატოგასტროენტეროლოგია. - 2012. - ტ. 59. -გვ.59-61.
13. ბარაი ს., ბანდოპადაია გ., არუნ მ. და სხვ. მძიმე თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსი 11 წლის გოგონაში, ჰეპატობილიარული ვიზუალიზაციის დიაგნოზით (99 მ) Tc-mebrofenin // Hellen. პირენი. ლატრ. - 2004. - ტ. 7. -პ. 142-143 წწ.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. ოდის დარღვევების ფუნქციური ნაღვლის ბუშტი და სფინქტერი // გასტროენტეროლოგია. - 2006. -ტ. 130.-პ. 1498-1509 წწ.
15. Behrens M., Meyerhof W., Oral and extraoral bitter taste receptors// Results Probl. უჯრედის განსხვავება. - 2010 - ტ. 52. - გვ 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. რა ინფორმაციის მიღება შეიძლება ბარეტის საყლაპავის ექსპერიმენტული მოდელებიდან: ბარეტის საყლაპავი. ტ. 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - გვ. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. et al. რაბეპრაზოლი ჰიდროტალციტთან ერთად ეფექტურია ნაღვლის რეფლუქს გასტრიტის მქონე პაციენტებისთვის ქოლეცისტექტომიის შემდეგ // შეიძლება. J. გასტროენტეროლი. - 2010. -ტ. 24.-პ. 197-201 წწ.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai reflux: სამედიცინო მკურნალობისა და ანტირეფლუქს ქირურგიის შედეგები // ჰეპატოგასტროენტეროლოგია. -2008.-ტ. 55. -პ. 120-126 წწ.
19. Fass R. პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორის უკმარისობა - რა არის თერაპიული ვარიანტები? // Am J. Gastroenterol. - 2009 - ტ. 104 (Suppl. 2). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. ცეცხლგამძლე GERD: რა არის ეს? //კურრ. გასტროენტეროლი. რეპ. -2008.-ტ. 10.-პ. 252-257 წწ.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy E. და სხვ. ნაღვლის რეფლუქსის გაზომვა და მისი წვლილი რეფლუქს ეზოფაგიტის სიმძიმეში // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. -ტ. 13. -პ. 180-186 წწ
22. გალი ჯ., კამაროტა გ., გალო ლ. და სხვ. მჟავა და ტუტე რეფლუქსის როლი ხორხის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომაში // ლარინგოსკოპი -2002 წ. -ტ. 112. - P. 1861-1865 წწ.
23. Gawron A.J., Hirano I. მიღწევები გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადების დიაგნოსტიკურ ტესტირებაში // World J. Gastroenterol. - 2010. - ტ. 14. -პ. 3750-3756 წწ.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. ბარეტის საყლაპავი: რა არის შხამი - ტუტე, ბილიარული თუ მჟავე რეფლუქსი? //დის. საყლაპავი - 2002. - ტ. 15. - გვ 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსის პერსპექტიული შეფასება გასტროეზოფაგური რეფლუქსის დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც რეფრაქტერულნი არიან პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების თერაპიის მიმართ // Digestion - 2012. -ტ. 86.-პ. 315-322 წწ
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. და სხვ. ნაღვლის რეფლუქსის გავრცელება გასტროეზოფაგური რეფლუქსით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც არ რეაგირებენ პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებზე // World J. Gastroenterol. -2009.-ტ. 21.-პ. 334-338 წწ.
27. Nehra D. რეფლუქსატის შემადგენლობა. In: Barrett's esophagus Vol 1 - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-22.
28. Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. ბილიარული რეფლუქსი და არამჟავა რეფლუქსი ორი განსხვავებული ფენომენია: შედარება 24-საათიან მრავალარხიან ინტრაეზოფაგურ წინაღობასა და ბილირუბინის მონიტორინგს შორის // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - გვ 1031 -1039 წ
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. DGER-ის როლი ყელის აუხსნელ გადაჭარბებულ ნახველში Dig Die. სა. - 2005. - ტ 50. -პ. 824-832 წწ.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. რეფლუქსთან დაკავშირებული ყურის, ცხვირის და ყელის სიმპტომების მქონე პაციენტების ხანგრძლივი შედეგის განმსაზღვრელი // Dig. დის. მეცნიერება. - 2006. -ტ. 51.-პ. 282-288 წწ.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. პაროქსიზმული ლარინგოსპაზმი: გასტროეზოფაგური რეფლუქსის ატიპიური, მაგრამ ნაკლებად აღიარებული სუპრაეზოფაგური გამოვლინება // Dig. დის. მეცნიერება. -2004წ. -ტ. 9. -პ. 1868-1874 წწ.
32. რიხტერ ჯ.ე. ნაღვლის რეფლუქსის მნიშვნელობა ბარეტის საყლაპავში // Dig.Dis.Sci.-2001.-ტ.8.-გვ.208-216.
33. რიხტერ ჯ.ე. თორმეტგოჯა ნაწლავის რეფლუქსით გამოწვეული (ტუტე) ეზოფაგიტი // Curr. მკურნალობა. აზრი. გასტროენტეროლი. - 2004. - ტ. 7. -პ. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. ნაღველით გამოწვეული ლარინგიტი: არსებობს მტკიცებულების საფუძველი // ენ. ოტოლ. რინოლი. ლარინგოლი. - 2005. -ტ. 114. -პ. 192-197 წწ.
35. Sobola G.M., O"Connor H.J., Dewar E.P. et al. ნაღვლის რეფლუქსი და ნაწლავის მეტაპლაზია კუჭის ლორწოვან გარსში. // J. Clin. Pathol. - 1993. - ტ. 46. - გვ. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. მთლიანი ნაღვლის მჟავის როლი ორალურ სეკრეციაში ვენტილატორთან ასოცირებულ პნევმონიაში // J. Crit Care. მედ - 2012. - ტ. 27. -პ. 526.
37. ვაეზი მ.ფ., რიხტერ ჯ.ე. ორმაგი რეფლუქსი: ორმაგი უბედურება // ნაწლავი. - 1999. - ტ. 44 -P. 590-592 წწ.
38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. და გლობალური კონსენსუსის ჯგუფი. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადების მონრეალის განმარტება და კლასიფიკაცია: გლობალური მტკიცებულებაზე დაფუძნებული კონსენსუსი // Am. J. გასტროენტეროლი. - 2006. -ტ. 101. -პ. 1900-1920 წწ.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. ენდოსკოპიური და ჰისტოლოგიური მახასიათებლები ნაღვლის რეფლუქს გასტრიტში // რომ. ჯ.მორფოლი. ემბრიოლი - 2005. - ტ. 46, N 4. - გვ.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. და სხვ. თორმეტგოჯა გასტროეზოფაგური რეფლუქსის როლი საყლაპავის ლორწოვანის დაზიანების პათოგენეზში და გასტროეზოფაგური რეფლუქსის სიმპტომები // Can J. Gastroenterol. - 2006 - ტ. 20. -პ. 91-94 წწ.
Ჩატვირთვა...