Ciklinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos ir elektrokonvulsinės terapijos taikymas gydant atsparią gydymui depresiją. Transkranijinė magnetinė stimuliacija esant psichikos sutrikimams Transkranijinė magnetinė smegenų stimuliacija

Transkranijinė magnetinė stimuliacija yra pritaikymas Kompiuterinė technologija ir speciali elektromechaninė įranga, skirta sukurti trumpalaikių magnetinių impulsų seriją aukštas dažnis(impulsinė magnetinė stimuliacija), skatinanti elektros tam tikrose smegenų žievės srityse. Medicinoje naudojamas metodas paveikti žievę, naudojant trumpus magnetinius impulsus (transkranijinė magnetinė stimuliacija arba TMS). Metodas, kai TMS impulsai generuojami pakartotinai, vadinamas ritminiu TMS arba rTMS. Impulsai gali būti tiekiami aukštu (10-20 Hz) arba žemu (mažesniu nei 1 Hz arba lygiu) dažniu.

Depresijai gydyti dažniausiai naudojami aukšto dažnio impulsai, kurių dažnis yra nuo 10 Hz iki 18 Hz. Didžiausias didžiausias magnetinio lauko stiprumas, pasiekiamas su kiekvienu impulsu, yra maždaug 1,5 teslos po rite, o tai savo stiprumu prilygsta magnetiniam laukui, sukuriamam atliekant magnetinio rezonanso tomografiją (MRT). Skirtingai nuo MRT magnetinio lauko (kuris yra pastovus ir užpildomas dauguma patalpos), magnetiniai laukai TMS yra židinio ir trumpos. 2008 m. JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) patvirtino pirmąjį TMS įrenginį, skirtą didžiojo depresinio sutrikimo (MDD) gydymui. Šiame įrenginyje buvo geležinė ritė, pagaminta Neuronetics Inc. (Malvern, PA, JAV). 2013 m. FDA patvirtino antrąjį įrenginį (H-Coil), kurį gamina Brainsway (Jeruzalė, Izraelis). 2015 m. FDA patvirtino du papildomus įrenginius: „Magstim Company“ (Velsas, JK) aštuonių skaičių ritę ir „Tonica“ aštuonių ritę („Magventure“). Gaminio vadovuose pateikiama techninė informacija apie kiekvieną ritę ir sistemą, Ši informacija nepatenka į šios apžvalgos sritį

Šios literatūros apžvalgos atlikimo metodika

Recenzuota literatūra apie TMS terapiją buvo gauta ieškant viešose duomenų bazėse, esančiose PubMed (//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Papildomos paieškos buvo atliktos ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov/). Tyrimuose buvo vartojami terminai: „Brainsway“, „H-coil“, „rTMS“, „NeuroStar“, „Neuronetics“, „Magstim“, „Magventure“ transkranijinė magnetinė stimuliacija, gilus TMS, depresinis sutrikimas, depresija, klinikiniai tyrimai. Autoriai peržiūrėjo daugiau nei 100 recenzuotų publikacijų apie depresijos TMS terapiją (žr. Literatūros šaltinius). Dvidešimt trijų pagrindinių tyrimų pagrįstumas buvo įvertintas (žr. 1 lentelę). Patikimumo vertinimo pagrindu buvo naudojami Oksfordo centro paskelbti įrodymų lygio kriterijai. įrodymais pagrįsta medicina(http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) . Šioje metodikoje įrodymai naudojami penkiais pagrindiniais lygmenimis, daugiausia dėmesio skiriant įrodymams, gautiems iš atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų ir sisteminių peržiūrų. 5 lygis, labiausiai žemas lygis, apima neįtikinamus įrodymus arba tyrimus su gyvūnais. 4 lygis apima atvejų serijas. 3 lygis apima sistemines peržiūras arba kontroliuojamas atskirų atvejų. 2 lygis apima sistemingas kontroliuojamų bandymų apžvalgas. 1 lygis, labiausiai aukštas lygisįrodymų, apima didelius, perspektyvius, teigiamus, atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus. Be literatūros duomenų bazės paieškos, buvo ieškoma informacijos apie produktų gamintojus, įskaitant bet kokias recenzuojamas mokslines publikacijas. Taip pat buvo peržiūrėta viešai prieinama informacija gamintojų svetainėje. Galiausiai komitetas paprašė ir peržiūrėjo dokumentų rinkinį medicinos technologijos gamintojų (medicinos technologijų dokumentai). Šis metodas panašus į neseniai Europos ekspertų grupės paskelbtas bendrąsias TMS gaires. Skirtingai nei šios gairės, Europos apžvalga iš esmės apima daugelį kitų galimų klinikinių TMS pritaikymų (pvz., skausmo, judesių sutrikimų) ir neteikia dėmesio TMS naudojimui gydant depresiją.

Naudotojų apklausa: Klinikinė TMS draugija apžvelgė tipinius praktinius TMS terapijos panaudojimo būdus metiniame susitikime Toronte, Kanadoje, 2015 m. gegužės 28 d. Klinikinių standartų ir draudimo komitetai atliko peržiūrą bendradarbiaudami su gydytojais Tarique Perera, Maxu Okasha, Michelle Cochran ir Kevinu Kinbacku. Iš viso dirbo 68 nariai, atstovaujantys daugiau nei 75 terapinėms praktikoms naudojant TMS programinė įranga Apklausa Visur. Tyrime dalyvavo tik tikrieji nariai, praktikuojantys gydytojai, turintys TMS naudojimo įgūdžių ir taikantys šią terapiją privačioje praktikoje arba ambulatorinėse klinikose. Nors TMS klinikinio naudojimo draugija yra tarptautinė, ji daugiausia buvo įsikūrusi Šiaurės Amerikoje. Apklausos metu tik 9 nariai nebuvo iš Šiaurės Amerika(13 proc iš viso). Tikėtina, kad JAV gydytojams didelę įtaką turės FDA patvirtinti tyrimai. Rezultatus sudarė draugijos administratoriai ir jie pateikiami kaip papildoma medžiaga.

Rezultatai: sisteminga TMS terapijos įrodymų bazės apžvalga (prefrontalinė, greita rTMS)

Daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (Keli– svetainę atsitiktine tvarka kontroliuojamas išbandymai (RCT)).

Trijuose dideliuose daugiacentriuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose buvo imtasi 703 suaugusių pacientų, sergančių didele depresinis sutrikimas(MDD), kurie nesulaukė patenkinamo klinikinio poveikio vartojant 1–4 antidepresantų tipus. [Europos daugiacentris tyrimas nebuvo įtrauktas į šią santrauką, nes TMS buvo naudojamas kaip papildomas gydymas vaistais, kai abu gydymo būdai buvo pradėti tuo pačiu metu, todėl TMS nebuvo naudojamas kaip pirminis gydymas ar monoterapija] Du tyrimai buvo pramonės remiama registracija. bandymai, kurių metu FDA patvirtino NeuroStar TMS terapijos sistemą 2008 m. ir Brainsway Deep TMS įrenginį 2013 m. Buvo atliktas trečiasis tyrimas Nacionalinis institutas Psichikos sveikata (NIMH), daugiacentris tyrimas, kuris pateikė svarbių, nuo pramonės nepriklausomų įrodymų apie TMS poveikį depresijai. NIMH tyrime taip pat buvo naudojama fiktyviai kontroliuojama būklė, o pagrindinis rezultatas buvo kliniškai reikšmingas pabaigos taškas remisija. Visų trijų tyrimų duomenys buvo nuoseklūs ir nustatė statistiškai ir kliniškai reikšmingą TMS terapijos naudą, palyginti su placebu. Be to, šie trys tyrimai patvirtino Neuronetics TMS Therapy ir Brainsway Deep TMS saugumą, atitinkantį ankstesnę mokslinę literatūrą.

Neuronetikos tyrimai

Pirmojo atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo rezultatai daugiacentris tyrimas, išleido O'Reardon ir kt. (2007) įtraukė duomenis iš pasaulinės 23 vietų grupės (20 JAV, 2 Australijoje ir 1 Kanadoje). Pacientai atitiko DSM IV MDD kriterijus, nevartojo antidepresantų ir pasižymėjo vidutinio atsparumo gydymui. Tyrimą sudarė keli etapai: vienos savaitės gydymas be gydymo; keturių–šešių savaičių atsitiktinių imčių kontroliuojamas kasdienės TMS monoterapijos gydymo etapas; keturių–šešių savaičių trukmės tyrimas be placebo kontrolės, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems gydymas atsitiktinės atrankos fazės metu nereagavo; ir tiems, kurie reaguoja į gydymą, trijų savaičių laipsniško gydymo fazė, kurios metu pacientai pradeda gydytis vienu antidepresantu be placebo kontrolės, o vėliau yra stebimi šešis mėnesius, siekiant nustatyti TMS terapijos poveikio patvarumą. Stimuliavimo parametrai: variklio slenkstis 120% (MT), dažnis 10 Hz, ekspozicijos trukmė 4 s, intervalas 26 s ir iš viso 75 priartėjimai per seansą, tai iš viso sudarė 3000 impulsų per 37,5 min. Pradiniame kontroliuojamo tyrimo etape pacientams, priskirtiems aktyvios TMS terapijos grupei, kliniškai reikšmingai pagerėjo pirminis rezultatas, Pagrindinis lygis dėl Montgomery–Asberg depresijos vertinimo skalės galutinio taško pokyčio per keturias savaites (MADRS, p = 0,06, standartizuotas poveikio dydis = 0,39), palyginti su pacientais, priskirtais placebo grupei ir taikant fiktyvų TMS gydymą. Be to, atlikta pacientų, kurių atsakas buvo nepatenkinamas, imties dalies analizė vaistų terapija(n = 164) parodė dar didesnę TMS naudą, palyginti su netikra grupe (= placebo grupe) (p<0,001).

Nacionalinis psichikos sveikatos tyrimų institutas (NIMH) (TMS optimizavimas, OPT-TMS)

Antrasis daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas pateikė nuo pramonės nepriklausomų įrodymų apie TMS saugumą ir veiksmingumą pacientams, kuriems diagnozuotas gydymui atsparus arba gydymui netoleruojantis MDD. Šiame tyrime taip pat buvo naudojama klinikinė NeuroStar TMS terapijos sistemos versija (Neuronetics Model 2100 Clinical Research System) ir panaši vieta bei parametrai kaip ir Neuronetics tyrime (kairysis dorsolaterinis prefrontalinis žievės regionas, 10 Hz, 120 % MT, 3000 impulsų). Keturiuose JAV universitetuose atliktame tyrime dalyvavo 190 ambulatorinių pacientų, sergančių MDD, nevartojusių antidepresantų, kurių bendras atsparumo gydymui lygis buvo vidutinio sunkumo (panašus į įtraukimo ir pašalinimo kriterijus, taikomus pramoniniuose TMS tyrimuose). Tyrėjai sutelkė dėmesį į pirminį veiksmingumo baigtį – remisiją, pagrįstą 24 punktų Hamiltono depresijos vertinimo skale (HAMD24). Be to, šiame tyrime buvo naudojama placebo kontrolė, todėl tyrimas buvo dvigubai aklas. Tyrimą sudarė dviejų savaičių negydymo laikotarpis; trijų savaičių fiksuotas gydymo etapas; ir kintamas 3 savaičių gydymo laikotarpis pacientams, kurių pradinis klinikinis pagerėjimas. Visai populiacijai reikšmingas aktyvaus gydymo poveikis buvo ūminės fazės pabaigoje (15 % aktyvaus TMS, palyginti su 4 % placebo grupe, p.<0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

StudijuotiBrainsway

Į šį tyrimą, kuriame dalyvavo 20 klinikinių registravimo vietų (13 JAV, 1 Kanadoje, 2 Europoje ir 4 Izraelyje), buvo įtraukti pacientai, sergantys MDD, kurie per dabartinį epizodą nereagavo į 1–4 gydymą antidepresantais. tyrime ir atsitiktinės atrankos būdu gauti arba aktyvią giliąją TMS (H-spiralę) arba fiktyvią stimuliaciją (fiktyvią spiralę). Tyrime buvo naudojama placebo kontrolė, todėl tyrimas buvo dvigubai aklas. Visi pacientai buvo pakeisti nuo antidepresantų prie gilios TMS monoterapijos arba fiktyvaus prietaiso. Iš 212 ITT imties 181 pacientas baigė tyrimą su lygiaverčiu aktyvaus ir fiktyvaus gydymo nutraukimo rodikliu. Aktyvaus gydymo fazė buvo sudaryta iš 5 seansų per savaitę 4 savaites, po kurių sekė dviejų savaičių gydymo fazė dar 12 savaičių. Stimuliacijos vieta yra kairioji dorsolaterinė prefrontalinė žievė, tačiau H-spiralė taip pat greičiausiai stimuliuoja platesnę sritį ir siekia giliau nei aštuonių skaičių spiralė. Stimuliavimo parametrai: 120 % MT, dažnis 18 Hz, seanso trukmė 2 s, tarpinis intervalas 20 s ir 55 rinkiniai per seansą, todėl impulsų suma yra 1980 per 20 min. Pirminė vertinamoji baigtis buvo HAMD21 pokytis 5 savaitę, o tai buvo palanki aktyviajai / fiktyviai procedūrai (t. y. 6,39 balo pagerėjimas, palyginti su 3,11 balo apgaulingoje grupėje, p.<0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

Terapinio poveikio tvarumo tyrimai

TMS terapijos poveikio išlikimas po aktyvaus kurso buvo įrodytas keletu tyrimų, tiek su antidepresantais, tiek be jų. Tyrimų duomenys susiduria su nepatikimumo problema, kai nutrūksta kontaktas su pacientais ir neaišku, kaip jie jaučiasi, ar reikia gydymo, ar pablogėjus būklei jie pradėjo vartoti kitą gydymą. Tiksliau, tiriamoji NeuroStar TMS terapijos versija buvo tiriama dviejose nepriklausomose grupėse: 50 pacientų, vyresnių nei 3 mėnesiai, ir 99 pacientai, vyresni nei 6 mėnesiai. 12 mėnesių stebėjimo ataskaita, kurioje dalyvavo 257 pacientai, ir šio tyrimo rezultatai buvo paskelbti atskirai. Pirmajame TMS poveikio patvarumo tyrime pacientai, kurie iš dalies reagavo į aktyvią TMS (t. y. 25 % sumažėjo nuo pradinio HAMD17) placebu kontroliuojamame tyrime arba neplacebu kontroliuojamame Neuroneticss daugiacentrio tyrimo pratęsime. buvo palaipsniui pereita prie palaikomosios monoterapijos antidepresantų ir įtraukta į 24 savaites trukusį natūralistinį tyrimą. Per šį 6 mėnesių laikotarpį 10 iš 99 (10 %, Kaplan-Meier išgyvenamumas = 12,9 %) pacientų pasikartojo vidutiniškai ~ 23,5 savaitės. Iš likusių 38 (38,4 %) pacientai atitiko simptomų pablogėjimo kriterijus, o 32/38 (84,2 %) vėl galėjo pasiekti simptominį pagerėjimą taikant papildomą TMS gydymą. Apskritai, po 6 mėnesių 75% pacientų išlaikė visišką atsaką, o 50% - remisiją, remiantis MADRS arba HAMD24 rezultatais. Ta pati 99 respondentų grupė parodė reikšmingą funkcinės būklės ir gyvenimo kokybės (QOL) pagerėjimą ir buvo stebima iškart po TMS terapijos bei 6 vėlesnius mėnesius. Panašus poveikio patvarumas buvo pastebėtas atskirame 3 mėnesių trukmės NIMH OPT-TMS aktyvaus, dvigubai aklo, kontroliuojamo TMS tyrimo su remisijos simptomais (n = 18) tyrime arba ne placebu kontroliuojamame tyrime su pacientais, kuriems nebuvo atsako į aktyvioji terapija (n = 43). Iš 61 dalyvio 37 pacientai buvo stebimi 3 mėnesius, 5 iš jų recidyvo (atkryčių dažnis = 13,5 %) pagal HAMD kriterijus vidutiniškai per 7,2 savaites, 4 pacientams vėl pasireiškė remisija iki tyrimo pabaigos. Šiems pacientams vėl buvo taikomas palaikomasis gydymas antidepresantais. Be to, per 1 metus daugiacentrio, natūralistinio stebėjimo tyrime, kuriame dalyvavo 120 pacientų, kurie atitiko visiško atsako arba remisijos kriterijus po aktyvaus TMS kurso, 62% ir toliau atitiko šiuos kriterijus po 12 mėnesių. Panašių tyrimų su pacientais, grįžusiais į gydymą antidepresantais, rezultatai rodo didelį (64-90%) aktyvios TMS terapijos poveikio išlikimą 3-12 mėnesių, su atkryčiais; daugumai pacientų, kuriems pasikartojo atsakas į papildomus TMS seansus.

Ilgalaikio/palaikomojo gydymo tyrimas

Kai TMS naudojamas ūminiam epizodui gydyti, svarbu apsvarstyti galimybę tęsti TMS (C-TMS) arba palaikomąją TMS (M-TMS), kad būtų išvengta esamo epizodo pasikartojimo arba naujo. Sąvokos nuolatinė TMS terapija (C-TMS) ir palaikomoji TMS terapija (M-TMS) dažnai vartojamos pakaitomis ir dažnai vartojamos atsitiktinai gydant nuotaikos sutrikimus. Šioje ataskaitoje naudosime šiuos apibrėžimus: aktyvi eiga (indeksas/ūminė eiga) – tai pradinis gydymo etapas, skirtas ūmiems ligos simptomams palengvinti. C-TMS yra kursas, kuris prasideda po aktyvaus, trunka iki 6 mėnesių ir yra skirtas užkirsti kelią esamo epizodo atkryčiui (simptomų grįžimas į visus sindromo kriterijus nepasibaigus natūraliai ligos trukmei). M-TMS yra kursas, kuris prasideda baigus C-TMS ir yra skirtas užkirsti kelią atkryčiui (naujas epizodas). Iki šiol vienintelis paskelbtas kontroliuojamas TMS trukmės tyrimas buvo atliktas daugiacentriame Brainsway tyrime. Pacientai, sergantys MDD (N = 212), buvo atsitiktinai suskirstyti į fiktyvų ar aktyvų TMS gydymą 4 savaičių ūminės gydymo fazės metu, o po to sekė nepertraukiama 2 kursų per savaitę fazė dar 12 savaičių. Ilgalaikės fazės pabaigoje (16 savaitė) atsako dažnio skirtumas tarp gilaus TMS grupės (44,3 %) ir fiktyvaus TMS grupės (25,6 %) buvo reikšmingas (p.<0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21>17) 12 savaičių trukmės fazės metu.

Klinikinio ir ekonominio pagrįstumo tyrime Harel ir jo kolegos ištyrė 29 MDD sergančius pacientus, kuriems nepavyko įtikinamai reaguoti į jokį antidepresantą arba kuriems nepavyko atlikti bent dviejų vaistų tyrimų. Jie buvo gydomi Brainsway H1 spirale kaip papildoma terapija prie vaistų ūminėje fazėje: 5 seansai per savaitę 4 savaites, po to 8 savaites buvo C-TMS fazė, 2 seansai per savaitę, o tada palaikomasis etapas. 10 savaičių, vienas užsiėmimas per savaitę. Atsako dažnis 4 savaičių ūminės fazės pabaigoje buvo 46%, o 27% atitiko remisijos kriterijus (visi pacientai, pasiekę remisiją, taip pat įtraukiami į respondentus). Atsako ir remisijos dažnis po papildomų 18 savaičių C-TMS (22 savaitę) buvo 31% (ty visi respondentai taip pat atitiko remisijos kriterijus). Vidutinis HAMD21 pagerėjimas buvo 9,48 taško po 4 savaičių ir 10,12 balo po 22 savaičių. Tyrimo rezultatai rodo, kad antidepresinis poveikis išliko per pratęstą gilaus TMS gydymo fazę – 18 savaičių. Neseniai „Neuronetics“ rėmė daugiacentrį tyrimą, kuriame dalyvavo 49 pacientai, sergantys gydymui atsparia depresija, nevartojantys antidepresantų ir kurie reagavo į 6 savaičių aktyvų gydymą arba perėjo į jį. Tiriamieji buvo atsitiktinai suskirstyti į vieną TMS gydymo seansą per mėnesį, nepaisant simptomų ar stebėjimo. Abi grupės gavo papildomą TMS seansą, jei jų simptomai pablogėjo. Matematinis skirtumas planuotos TMS naudai buvo ilgesnis iki atkryčio, nors tai nebuvo statistiškai reikšminga. Jei reikia, buvo didesnis pakartotinis atsakas į TMS (78%).

Natūralistinių tyrimų rezultatų tyrinėjimas bendruomenės praktikoje

Neuronetika parėmė natūralistinį, daugiacentrį klinikinių rezultatų tyrimą (Clinicaltrials.gov sąrašas: NCT001114477), kuriame buvo įvertintas NeuroStar TMS terapijos sistemos veiksmingumas įprastinėje klinikinėje praktikoje. Šiuose neplacebu kontroliuojamuose tyrimuose 307 MDD sergantiems pacientams, gydytiems TMS terapija, statistiškai reikšmingai pagerėjo psichinė ir fizinė sveikatos būklė.

Metaanalizės

Iki šiol buvo paskelbta daugiau nei 15 metaanalizių ir daugybė sistemingų TMS apžvalgų dėl depresijos. Tarp jų penkios neseniai atliktos metaanalizės apėmė vienos arba abiejų aktyvių TMS terapijų rezultatus, atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus, naudojant Neuronetics prietaisą, siekiant įrodyti TMS veiksmingumą sergant depresija (Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra, 2012, 2012); žr. 1 lentelę). Šios metaanalizės rodo, kad placebu kontroliuojami TMS vartojimo sergant depresija įrodymai yra kliniškai ir statistiškai reikšmingi.

Patvirtinimas bendruomenėse

TMS, skirtas depresijos gydymui, taip pat sulaukė teigiamų atsiliepimų iš specializuotų draugijų ir technologijų vertinimo organizacijų, įskaitant Amerikos psichiatrų asociaciją, Pasaulinę biologinės psichiatrijos draugijų federaciją, Kanados nuotaikos ir nerimo sutrikimų tinklą, Australijos karališkąją karališkąją vietą ir Naujosios Zelandijos psichiatrų koledžą. (2013 m. spalio mėn. pareiškimas Nr. 79) ir Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra (2012 m.). Taigi, TMS yra įprastas gydymas įprastinėje klinikinėje praktikoje pacientams, kuriems gydymas antidepresantais nereagavo. Amerikos medicinos asociacija sukūrė tris I kategorijos CPT (dabartinės procedūrinės terminijos) TMS prietaisų terapinio naudojimo principus. Šie trys principai tapo prieinami CPT kodekso knygoje (AMA CPT Redakcinė grupė, 2012 m.) 2012 m. sausio mėn.

Bendrosios išvados ir literatūros apžvalgos santrauka

Trijų didelių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų rezultatai patvirtina TMS terapijos veiksmingumą 4-6 gydymo savaites pacientams, sergantiems MDD (vienkartiniu ar pasikartojančiu sutrikimu), kuriems gydymas vaistais nebuvo patenkinamas (+/- psichoterapija?). TMS veiksmingumas ir saugumas taikant specifinį gydymo protokolą – kairiojo prefrontalinio regiono aukšto dažnio stimuliavimą – buvo patvirtintas dviejuose dideliuose daugiacentriuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose (vienas iš jų buvo atliktas nepriklausomai nuo gamintojo) ir viename dideliame daugiacentriame tyrime. kad naudojo giluminį TMS. Visi trys tyrimai atitinka savo išvadas. Šiuos duomenis taip pat patvirtina didelių daugiacentrių stebėjimo TMS tyrimų, naudojamų įprastinėje klinikinėje praktikoje, rezultatai. Galiausiai, kelios profesinės organizacijos įtraukė TMS į savo rekomendacijas kaip aktyvų depresijos gydymą.

Esminės rekomendacijos dėl TMS naudojimo klinikinėje praktikoje

Kitame skyriuje nagrinėjami pagrindiniai teigiamos klinikinės praktikos su TMS komponentai. Čia apibendrinta informacija skirta pabrėžti kai kurias dominančias sritis ir nėra skirta pakeisti išsamesnius gamintojų įmonių rengiamus mokymus apie konkrečias TMS mašinas.

Išsilavinimas

Aukštasis medicininis išsilavinimas vaidina svarbų vaidmenį rengiant gydytojus ir personalą. Be konkrečios įmonės rengiamų mokymų, skirtų konkrečiam įrenginiui, rekomenduojame papildomus mokymus universitete, taikant tęstinio medicininio mokymo (CME) programą, nepriklausomą nuo konkretaus gamintojo, arba dirbant su vadovu. Darbuotojams, kurie turi stiprių pagrindinių žinių apie TMC eksploatavimą per mokymus arba didelę patirtį, gali būti netaikoma aukščiau pateikta rekomendacija. Taip pat rekomenduojama, kad gydantis gydytojas ir visas personalas, dalyvaujantis TMS terapijoje, būtų tinkamai apmokyti kurti ir naudoti naujas technologijas. TMC komandai rekomenduojama bent jau išsamiai apmokyti konkrečius gamintojų siūlomus įrenginius ir gauti baigimo sertifikatą. Taip pat rekomenduojame, kad TMS klinikos visiems darbuotojams nustatytų formalias standartines darbo procedūras (SOP), mokymus ir prietaisų įgūdžių mokymą. Šių procedūrų įgyvendinimo ir laikymosi dokumentavimas turėtų būti įprasta klinikinės praktikos dalis.

Vaidmenys ir pareigos

Už visą TMS terapiją atsakingas gydantis gydytojas, skiriantis gydymą TMS. Rekomenduojame TMS terapiją skiriančiam gydytojui, remiantis paciento ligos istorijos įvertinimu, parengti šios terapijos lūkesčių planą ir šį planą peržiūrėti kartu su pacientu prieš pradedant gydymą. Tikimasi, kad gydytojas ar kitas gydytojas praktiškai nustatys pradinį bangos slenksčio lygį (motorinį slenkstį) ir nustatys tinkamą ritės vietą tolesniam gydymui. Tačiau tolesnių kasdienių gydymo seansų vykdymas ir priežiūra, įskaitant vėlesnius motorinio slenksčio nustatymą, gali būti pavesti kitam kvalifikuotam sveikatos priežiūros komandos nariui. Tokiu atveju būtinai turi būti pasirengęs paskambinti gydytojui. Gydytojas turi peržiūrėti kiekvienos sesijos rezultatus viso gydymo kurso metu, kad nustatytų, kokių apkrovos pokyčių reikia tolesnio gydymo metu. Pavyzdžiui, gydytojas turėtų įvertinti, ar reikia pakartotinai patikrinti motorinį slenkstį, ir padėti pašalinti bet kokius nepageidaujamus reiškinius, kai jie atsiranda. Kasdienių gydymo seansų vykdymą ir priežiūrą gydantis gydytojas gali pavesti kitam medicinos personalo nariui, tačiau pats gydytojas turi dalyvauti kaip vadovas.

Rekomenduojame, kad visi TMC klinikiniai darbuotojai būtų tinkamai apmokyti, kad pradinių procedūrų metu galėtų efektyviai atlikti savo pareigas skubios medicinos pagalbos atveju. Draugija taip pat rekomenduoja, kad TMS operatorius būtų tinkamai apmokytas ir praktikuojamas širdies ir plaučių gaivinimo (CPR) arba pagrindinės gyvybės palaikymo (BLS) srityje; o JAV – kompetencija ir atitiktis Sveikatos draudimo perkeliamumo ir atskaitomybės aktui (HIPAA). Ne gydytojai operatoriai taip pat turi būti apmokyti iš gamintojo prieš patys atlikdami gydymą. TMS yra sudėtingas medicininis gydymas ir skubios medicinos paslaugos turi būti prieinamos visą laiką. Operatorius turėtų kasdien teikti atnaujinimus, pažangos ataskaitas arba abu, kuriuos turėtų stebėti skiriantis TMS terapijos gydytojas. Primygtinai rekomenduojame pakartotinius vertinimus su nuotaikos skalėmis, kad dokumentuotų depresijos pokyčius.

Sukurkite gydymo planą

Standartinis gydymo režimas, rekomenduojamas klinikiniuose TMS depresijos gydymo tyrimuose, apėmė specifinį parametrų rinkinį: aukšto dažnio rTMS kairiajame prefrontaliniame regione, kuris parodė laipsnišką ir nuolatinį pagerėjimą po penkių kasdienių gydymo 4–6 savaites. Kai kuriais atvejais poveikis vėluoja – po 1-4 savaičių. „Brainsway“ tyrime nustatyta, kad papildomas 12 savaičių gydymas du kartus per savaitę padidino atsako dažnį 8%. Todėl prieš pradedant gydymą pacientai turi būti informuoti apie šio tyrimo planą ir galimus rezultatus, kad būtų galima nustatyti tinkamus lūkesčius dėl pasveikimo laiko ir galimo veiksmingumo įvertinimo.

Informuoto sutikimo

Priėmus sprendimą naudoti TMS kaip gydymo būdą, labai svarbu, kad pacientas išsamiai, tiksliai ir informatyviai suprastų, ką lems TMS. Gydymo seansų metu pacientas negalės laisvai judinti galvos, todėl jo regėjimo laukas yra ribotas. Prieš pradedant procedūrą būtina sumažinti paciento nerimą. Prie prietaiso dokumentacijos turėtų būti pridedamos įvairios vaizdinės priemonės, įskaitant brošiūras ir vaizdo įrašus, kurie gali būti naudojami pacientų mokymui. Dažnai į gydymo kabinetą tikslinga pasikviesti šeimos narius pasikonsultuoti įvairiais klausimais. Tik tada, kai pacientas visiškai supranta visą būsimo gydymo specifiką, turėtų būti gautas raštiškas informuotas sutikimas, kuris įrašomas į medicinos įrašą.

Apsaugos klausimai

Didelė TMS terapijos procedūros rizika yra netyčinis epilepsijos priepuolio sukėlimas. Todėl svarbu, kad gydantis gydytojas ir personalas žinotų apie šį rezultatą pirmos sesijos metu. TMS priepuolių dažnis yra mažas ir šiek tiek mažesnis už incidentų riziką, susijusią su kai kurių antidepresantų vartojimu. Tarptautinės klinikinės neurofiziologijos federacijos patvirtintų gairių laikymasis gali padėti sumažinti šią riziką. Klinikinėje praktikoje rekomenduojama atlikti kompetentingą informuoto sutikimo gavimo procedūrą (aptarta ankstesniame skyriuje), taip pat rekomenduojama atlikti adekvačią galimos priepuolių rizikos patikrą ir nuolatinį paties TMS terapijos seanso klinikinį stebėjimą. Visas klinikinis personalas, susijęs su TMS terapijos skyrimu, turi būti apmokytas tinkamai elgtis, kad įvykus priepuoliui ar kitam nepageidaujamam reiškiniui būtų suteikta tinkama priežiūra. Apskaičiuota, kad bendra priepuolių rizika yra mažesnė nei 1 iš 30 000 gydymo seansų (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

Atkreipiame dėmesį, kad specifinės papildomos įrangos buvimui specialių reikalavimų nėra, nes TMS terapijos kabinete yra moderni gaivinimo įranga. TMS konsensusas mano, kad IV prieiga, širdies defibriliatoriai, kateteriai ir deguonis NĖRA būtini saugiam TMS valdymui ambulatoriškai. Vazovagalinė sinkopė taip pat galima su TMS, ypač pradinėse sesijose. Gydymo strategijos labai priklauso nuo paciento nuraminimo ir jo apsaugos nuo sužalojimo kritimo. TMS seanso metu magnetinis impulsas sukuria garsinį spragtelėjimą, kuris priklauso nuo skirtingų ritės charakteristikų ir intensyvumo. Todėl papildoma standartinė atsargumo priemonė visoms TMS procedūroms yra ausų kištukų ar kitų klausos apsaugos priemonių, galinčių sumažinti girdimumą bent 30 dB, naudojimas. Ši atsargumo priemonė pašalina klausos slenksčio pokyčių riziką gydymo metu tiek pacientui, tiek gydymo operatoriui. Reikėtų pažymėti, kad Dhamne apžvalgoje padaryta išvada, kad trumpo poveikio seanso garso slėgio lygis neviršijo priimtinų darbo saugos slenksčių. TMS terapija gali sukelti diskomfortą galvos srityje. Tai priklauso nuo vietos ir intensyvumo, o pacientai paprastai jį toleruoja per pirmąsias dvi savaites. Apie tai reikia įspėti ir pacientus, kurių galvos oda jautri.

Rezultatų įvertinimas

Rekomenduojame, kad objektyvus klinikinio gydymo efektyvumo dokumentavimas būtų įprastos kasdienės TMS terapijos praktikos dalis, siekiant registruoti pokyčius ir teikti duomenis klinikiniams sprendimams priimti. Tai svarbu nuolatiniam klinikiniam stebėjimui ir gali būti reikalaujama, kad mokėtojai gautų draudimo patvirtinimą. Viešoje erdvėje yra keletas patvirtintų skalių / klausimynų, skirtų įvertinti depresijos simptomus ir gydymo rezultatus, su administravimo ir vertinimo metodais. Dauguma TMC narių naudoja pacientų sveikatos klausimyną, 9 balų skalę (PHQ-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/), Scale Depression Scale – Self. Įvertintas (IDS-SR) arba Beck depresijos inventorius.

Valdymo taktika po TMS terapijos

Pasiekus maksimalų efektą, krūvis TMS terapijos metu turėtų palaipsniui mažėti, pacientui buvo sukurta perspektyvi ilgalaikė terapijos fazė, pereinant prie palaikomojo gydymo režimo. Klinikinių neuronetikos ir OPT-TMS tyrimų metu pacientai buvo lėtai nutraukiami nuo gydymo per 3 savaites (3 kartus per savaitę, po to 2 kartus per savaitę, tada 1 kartą paskutinę savaitę), kartu vartojant vaistus. Neuronetinio tyrimo metu buvo taikoma antidepresantų monoterapija su galimybe pakartoti TMS seansus ligos atkryčio atveju.

Oficialiai patvirtintos TMS terapijos indikacijos yra šios: "TMS terapija yra skirta MDD gydymui suaugusiems pacientams, kuriems nebuvo pasiektas patenkinamas pagerėjimas naudojant antidepresantus dabartinio epizodo metu.". Remiantis trimis atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, klinikinėje praktikoje gerai pastebėta, kad pacientams, kuriems skiriamas TMS gydymas, yra šios demografinės ir klinikinės charakteristikos:

Vidutinis ar sunkus atsparumas gydymui šiuo epizodu. Iš viso pacientai vartojo 1–4 antidepresantus ir 1–23 antidepresantus. Iš visų šių gydymo bandymų pacientas gavo bent vieną antidepresantą, kuris visiškai atitiko visas rekomendacijas (t. y. tinkamos dozės ir tinkamos trukmės), kad būtų oficialiai patvirtintas atsparumas farmakologinėms intervencijoms dabartinio ligos epizodo metu. Dauguma TMS klinikinės bendruomenės narių laikosi nuomonės, kad „pakankamas tyrimas“ reiškia vieno vaisto vartojimą tinkamomis dozėmis ir trukmę mažiausiai 6–8 savaites ir tinkamo antidepresantų vartojimo poveikio nebuvimą arba jų netoleravimą. per trumpesnį naudojimo laiką. OPT-TMS tyrime ir Brainsway Deep TMS tyrime taip pat dalyvavo pacientai, netoleruojantys vaistų (kurie vartojo antidepresantus, bet dėl šalutinio poveikio mažesnėmis dozėmis). Šių klinikinių tyrimų metu bendra gydymo antidepresantais trukmė nebuvo ribojama.

Pasikartojantis ligos pobūdis– daugiau nei 95 % pacientų anksčiau sirgo šios ligos epizodais. Vidutinis pacientų amžius buvo maždaug 49 metai, o tai atitinka apytikslę mažiausiai 10 metų ligos trukmę.

Vidutinio ar sunkaus ligos sunkumo laipsnis (simptominė ir funkcinė negalia) pirminio klinikinio įvertinimo metu, kai produktyvumas ir darbo efektyvumas atspindėjo reikšmingus funkcinius sutrikimus. Beveik 50 % pacientų dėl ligos buvo bedarbiai, apie 30 % – neįgalūs.

Remdamasi paskelbtais įrodymais, apibendrintais šiose klinikinės praktikos gairėse, TMS bendruomenė patvirtina šias rekomendacijas dėl įprastinio TMS naudojimo klinikinėje praktikoje. Kiekviena rekomendacija vertinama pagal Rekomendacijų lygių sistemą, kurią paskelbė Oksfordo universiteto įrodymais pagrįstos medicinos centras.

1 rekomendacija: TMS terapija rekomenduojama kaip aktyvus gydymas depresijos simptomams palengvinti pacientams, kuriems nurodyta.

Konkrečių naudojimo rekomendacijų formulavimas: TMS terapija turėtų būti svarstoma gydant pacientus, kurių klinikinė diagnozė atitinka DSM-5 didžiojo depresinio sutrikimo, vieno epizodo ar pasikartojančio sutrikimo ar lygiaverčio subjekto kriterijus, kuriems gydymas antidepresantais nesukelia patenkinamo klinikinio atsako, arba kuriems antidepresantų netoleravimo vaistai neleidžia jų vartoti. TMS terapija turi būti skiriama naudojant standartinį kairiojo priekinio fronto aukšto dažnio stimuliavimo protokolą, kaip nurodyta prietaiso instrukcijose, nors, atsižvelgiant į klinikinius sumetimus arba TMS operatoriaus nuožiūra, galima naudoti kitus gydymo parametrus, kurie tinka konkrečiam pacientui. Standartinis parametrų rinkinys, aprašytas kiekviename produkto lapelyje, buvo ištirtas trijuose 1 lygio atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose ir buvo įrodyta, kad gydymo kursai iki 6 savaičių duoda klinikinę naudą. Kontroliuojami ilgesnės trukmės, aktyvaus gydymo ar alternatyvių parametrų tyrimai nebuvo atlikti.

O'Reardonas ir kt. [1b lygis – individualus RCT]; George ir kt. [1b lygis – individualus RCT]; Levkovitz ir kt. [1b lygis – individualus RCT]

TMC komitetas mano, kad toliau pateiktos pastabos turėtų būti laikomos papildomomis gairėmis taikant šią rekomendaciją. Tai pagrįsta šio komiteto narių apžvalga, kurią prisidėjo bendruomenės nariai, naudojantys TMS klinikinę patirtį.

Gydymo kurso pratęsimas. Nors recenzuoti tyrimai parodė, kad daugumai pacientų pagerėjimas pasiekiamas per pirmąsias 1–4 gydymo savaites, tam tikromis aplinkybėmis kursą galima pratęsti:

– dalinis pagerėjimas, kai gydytojas mano, kad norimo efekto plynaukštė nepasiekta ir patartina gydymo kursą pratęsti vienai ar dviem savaitėms.

- jei po 6 savaičių nepagerėja, jei anksčiau buvo pavėluotas atsakas į gydymą vaistais ankstesnių epizodų metu, ilgai trunkantis dabartinis epizodas arba didelis atsparumas gydymui; Klinikinė patirtis rodo, kad gydymą galima tęsti ilgiau nei 6 savaites, tačiau sėkmės tikimybė yra maža.

Šie veiksniai yra pateisinami dėl to, kad nėra jokio žinomo kaupiamojo toksiškumo esant ilgalaikiam TMS poveikiui ir dėl viešai prieinamų duomenų, patvirtinančių galimą pavėluotą kai kurių pacientų atsaką. Klinikinėje TMS praktikoje ir vienoje atvejų serijoje yra įrodymų, kad pacientams, kuriems po 6 savaičių klinikinio atsako nebuvo, remisija gali būti pasiekta per 10 savaičių. .

2 rekomendacija: TMS terapija rekomenduojama būsimam gydymui pacientams, kurie anksčiau pakankamai reagavo į aktyvų gydymą, bet patyrė ligos atkrytį.

TMS terapija turėtų būti svarstoma gydant pacientus, kurių klinikinė diagnozė atitinka DSM-5 didžiosios depresijos sutrikimo, vieno epizodo ar pasikartojančio sutrikimo ar lygiaverčio subjekto kriterijus, kuriems ankstesnis TMS terapijos kursas suteikė patenkinamą klinikinį atsaką. ligos epizodai. Patenkinamo klinikinio poveikio įrodymai turi būti patikrinti naudojant standartizuotas, patvirtintas klinikinės depresijos vertinimo skales. Tokių skalių pavyzdžiai yra paciento sveikatos klausimynas, 9 punktų skalė, greitas depresijos simptomų aprašas, savęs pranešimo versija. Stipriausi įrodymai patvirtina kairiojo dorsolaterinio prefrontalinio regiono aukšto dažnio stimuliaciją. Ankstyvieji tyrimai naudojo metodus, pagrįstus ritės padėties keitimu motorinės žievės atžvilgiu. Nustatyta, kad jie nepasiekė tikslo maždaug 30% pacientų. Naujausiuose tyrimuose naudojamos įdėjimo strategijos, kurios prisitaiko prie paciento kaukolės dydžio. Yra intriguojančių tyrimų, tačiau nėra reikšmingų klinikinių duomenų, rodančių, kad MRT neuronavigacija pagerina rezultatus. Standartinis parametrų rinkinys, aprašytas kiekviename produkto lapelyje, buvo ištirtas trijuose 1 lygio atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose ir buvo įrodyta, kad gydymo kursai iki 6 savaičių duoda klinikinę naudą. Kontroliuojami ilgesnės trukmės, aktyvaus gydymo ar alternatyvių parametrų tyrimai nebuvo atlikti.

Pagrindiniai patvirtinantys įrodymai: 1b lygis

Papildomi ekspertų komentarai: TMC komitetas mano, kad toliau pateiktos pastabos turėtų būti laikomos papildomomis gairėmis taikant šią rekomendaciją. Tai pagrįsta šio komiteto narių apžvalga, kurią prisidėjo bendruomenės nariai, naudojantys TMS klinikinę patirtį

Gydymo kurso pratęsimas(žr. 1 rekomendaciją aukščiau)

3 rekomendacija: TMS terapija gali būti taikoma be kartu netaikomos psichofarmakoterapijos arba kartu su antidepresantais ar kitais psichotropiniais vaistais.

Konkrečių naudojimo rekomendacijų formulavimas: TMS terapija turėtų būti svarstoma gydant pacientus, kurių klinikinė diagnozė atitinka DSM-5 didžiosios depresijos sutrikimo, vieno epizodo ar pasikartojančio sutrikimo ar lygiaverčio subjekto kriterijus, kuriems gydymas antidepresantais nesukėlė patenkinamo klinikinio atsako. TMS terapija turėtų būti skiriama naudojant standartinį kairiojo prefrontalinio regiono aukšto dažnio stimuliavimo protokolą. TMS terapija gali būti taikoma kartu vartojant antidepresantus ar kitus psichotropinius vaistus arba be jų. Šiuo metu nėra kontroliuojamų tyrimų duomenų, patvirtinančių vaistų su TMS vartojimą, tačiau taip pat nėra įrodymų, kad dėl vaistų derinio su TMS padidėtų nepageidaujamų reiškinių rizika. Bet koks gydymo vaistais pakeitimas TMS terapijos metu turėtų iš naujo įvertinti motorinį slenkstį, kad būtų užtikrinta, jog šis parametras reikšmingai nepasikeis.

Pagrindiniai patvirtinantys įrodymai: Carpenter ir kt. [2b lygis – individualus kohortinis tyrimas]

Papildomi ekspertų bendruomenės komentarai: TMC mano, kad šios pastabos turėtų būti laikomos papildomomis gairėmis taikant šią rekomendaciją. Dauguma narių rekomenduoja ir toliau vartoti vaistus, kai vartojama TMS terapija. Dauguma dalyvių susilaikė

4 rekomendacija: TMS terapija gali būti taikoma remisijos metu arba kaip palaikomoji terapija pacientams, kuriems aktyvus kursas turi klinikinę naudą.

Konkrečių naudojimo rekomendacijų formulavimas: TMS terapija gali būti periodiškai taikoma empiriniu pagrindu kaip gydymo būdas tęstinėje gydymo fazėje pacientams, kurie reagavo į ankstesnę standartinę aktyviąją gydymo fazę, vadovaujantis 2 arba 3 rekomendacijomis. Šiuo metu vienintelis kontroliuojamas TMS tyrimas. terapija, kuri nustato specifinį režimą tęstinėje fazėje, yra daugiacentris Brainsway tyrimas, apimantis 12 savaičių gilų TMS gydymą du kartus per savaitę. Dauguma TMS bendruomenės narių vartoja palaikomuosius vaistus ir psichoterapiją, svarsto galimybę tęsti TMS terapiją arba palaikomąjį gydymą, kai kiti palaikomieji antidepresantai nesuteikia patenkinamos ilgalaikės klinikinės naudos arba pacientas turi dažnų atkryčių (du ar daugiau per metus) požymių. ). Kiti svarstymai, skirti palaikyti TMS terapiją tęsti ar palaikyti, yra pagrįsti ekspertų nuomone ir yra aptariami toliau.

Pagrindiniai patvirtinantys įrodymai: Levkovitz ir kt. [1b lygio tyrimas]

Papildomi ekspertų komentarai: TMC mano, kad šios pastabos turėtų būti laikomos papildomomis gairėmis taikant šią rekomendaciją. Atkryčio prevencijos požiūriu dauguma TMS komiteto narių naudoja palaikomuosius vaistus ir psichoterapiją. Kai kurie nariai svarsto galimybę tęsti ar palaikyti TMS, arba abu, jei paciento istorija rodo dažnus atkryčius (du ar daugiau per vienerius metus). TMS komiteto nariai pranešė, kad paprastai jie skiria tęstinį arba palaikomąjį gydymą po vieną seansą vienu metu arba po vieną seansą kiekvieną mėnesį, kas dvi savaites arba kas savaitę; arba jie titruoja paciento atsako dažnį. (cTMS nariai pranešė, kad jie paprastai skiria tęstinį arba palaikomąjį gydymą po vieną seansą kas mėnesį, kas dvi savaites arba kas savaitę; arba titruoja dažnį pagal paciento atsaką.)

5 rekomendacija: TMS gydymas gali būti vėl pradėtas pacientams, kuriems po pradinio atsako į gydymą TMS pasireiškė depresijos recidyvas.

Konkrečių naudojimo rekomendacijų formulavimas: Jei pacientams, gydomiems aktyvia TMS, pasireiškia recidyvas, TMS rekomenduojama atnaujinti tol, kol bus pasiekta remisija. Pirmasis tyrimas, kurio metu buvo įvertintas kartotinis TMS vartojimas, buvo 24 savaičių trukmės natūralistinis tyrimas, kurio metu į daugiacentrį neuronetinį tyrimą buvo įtraukti (n = 99) pacientai, kuriems buvo dalinis atsakas į ūminį TMS (t. y. 25 % mažiau nei pradinis HAMD17). Šie pacientai buvo pakeisti nuo TMS prie antidepresantų monoterapijos ir buvo stebimi 6 mėnesius. Per šį laiką 10 % (10/99) (Kaplan-Meier išgyvenamumo įvertis = 12,9 %) pasikartojo (laikas mediana ~ 23,5 savaitės) ir dar 38,4 % (38/99) (Kaplan-Meier išgyvenamumas = 40 %) pacientų. atitiko simptomų pablogėjimo kriterijus (bent 1 balo sumažėjimas pagal klinikinį visuotinį parodymų balą per 2 savaites). Pastaroji grupė gavo papildomą TMS gydymą ir 32/38 (84,2%) vėl pasiekė simptominį pagerėjimą. Vidutinis laikas iki pirmojo kartoti TMS skyrimą buvo 109 (± 5) dienos, o vidutinis seansų skaičius – 14,3 (SD = 9,3). Neseniai atliktas Phillips tyrimas parodė, kad pacientų, kurie anksčiau reagavo į TMS gydymą, atsako dažnis buvo aukštas (78 % pacientų, kuriems buvo taikoma planinė TMS, ir 63 % stebėtojų grupėje).

Pagrindiniai patvirtinantys įrodymai: Janicak ir kt. [2b lygis – atviras tyrimas]

Papildomi ekspertų komentarai: Dauguma (90%) TMS komiteto narių pakartotinai skiria TMS ankstyvo atkryčio metu, kai simptomai pablogėja po lengvo sunkumo, o tik keli (10%) laukia visiško atkryčio. Dauguma TMS komiteto narių atliko 3–5 procedūras per savaitę, kol buvo pasiektas atsakas arba remisija. TMS vartojimo trukmė buvo trumpalaikė (1–3 savaitės), jei TMS kartojosi ankstyvose atkryčio stadijose. Daugelis komiteto narių prieš pakartotinį apdorojimą patikrino variklio slenkstį ir ritės vietą.

Dalinis atsakas į gydymą arba jo nebuvimas

Pacientams, kuriems gydymas nereagavo per keturias–šešias savaites, dauguma TMS bendruomenės narių rekomenduoja gydymą nutraukti po papildomų 1–2 savaičių kasdienio TMS. Nedidelė dalis dalyvių nutraukia gydymą iškart po šešių savaičių. Dalinio atsako dalyviams, kurie baigia šešių savaičių aktyvią fazę, dauguma TMS bendruomenės narių arba pratęsia kursą, bet laikosi to paties protokolo, arba pratęsia kursą pakeitę protokolą (ty pakeitę dozę ir (arba) vietą arba padidinę gydymo kursą). dienas tarp sesijų). Dauguma TMS komiteto narių netęsia aktyvaus gydymo ilgiau nei šešias savaites, nebent pacientas iš dalies reaguoja ir dar nepasiekė maksimalaus atsako.

Remisija ir laipsniškas TMS terapijos nutraukimas

Dauguma TMS bendruomenės narių (daugiau nei 90 %) pranešė, kad paprastai jie pirmą kartą pamato pacientus remisijos metu per keturias ar šešias gydymo savaites. Nutraukus gydymą po remisijos, dauguma cTMS narių (78 %) nutraukė gydymą per tris savaites, kaip buvo padaryta Neuronetics ir OPT-TMS tyrime.

Santrauka ir išvados

Kairiojo prefrontalinio rTMS kartojamas kasdien 4–6 savaites, yra veiksmingas ir saugus gydymas suaugusiems pacientams, sergantiems vienpoliu MDD, kuriems gydymas vaistais buvo nesėkmingas. Šios išvados ir gairės turėtų padėti lauko progresui ir tobulėjimui.

Vertimas: Mamedova G.Sh.

Redaktorius: Ph.D. Zakharova N.V.

Pagrindinis straipsnis: Tarique Perera, Mark S. George, Geoffrey Grammeris, Philip G. Janicak, Alvaro Pascual-Leone, Theodore S. Wirecki. Klinikinės TMS draugijos konsensuso apžvalga ir gydymo rekomendacijos dėl didžiosios depresijos sutrikimo TMS terapijos. 2016 m. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

Šaltiniai:

Wassermann E.M. Ataskaita apie pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) riziką ir saugą: pasiūlytos gairės iš Tarptautinio rTMS rizikos ir saugos seminaro (1996 m. birželis). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;108:1–16.

George'as MS, Post RM. Kasdienė kairioji prefrontalinė pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija ūminiam vaistams atsparios depresijos gydymui. Am J Psychiatry 2011; 168:356–64.

George'as MS, Taylor JJ, Short EB. Besiplečianti rTMS depresijos gydymo įrodymų bazė. Curr Opin Psychiatry 2013;26:13–18.

Roth Y, Amir A, Levkovitz Y, Zangen A. Trimatis elektrinio lauko, sukelto smegenyse transkranijine magnetine stimuliacija, pasiskirstymas naudojant 8 figūrą ir giliąsias H rites. J Clin Neurophysiol 2007;24:31–8.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Elektrinio lauko gylio ir židinio kompromisas transkranijinėje magnetinėje stimuliacijoje: 50 ritės modelių palyginimas. Brain Stimul 2013;6:1–13.

O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z ir kt. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos veiksmingumas ir saugumas ūminiam didžiosios depresijos gydymui: kelių vietų atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Biol Psychiatry 2007;62:1208–16.

George'as MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M ir kt. Kasdienė kairiosios prefrontalinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos terapija didžiojo depresinio sutrikimo gydymui: fiktyviai kontroliuojamas atsitiktinių imčių tyrimas. Arch Gen Psychiatry 2010;67:507–16.

Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, Lisanby SH, Bystritsky A, Xia G ir kt. Gilios transkranijinės magnetinės stimuliacijos veiksmingumas ir saugumas esant didžiajai depresijai: perspektyvus daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Pasaulio psichiatrija 2015;14:64–73.

Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF ir kt. Transkranijinė magnetinė stimuliacija ūminiam didžiojo depresinio sutrikimo gydymui: klinikinis atsakas atvirame pratęsimo tyrime. J Clin Psychiatry, 2008; 69:441–51.

Demitrackas MA, Thase ME. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos (TMS) klinikinė reikšmė gydant farmakologinę depresiją: naujausių duomenų sintezė. Psychopharmacol Bull 2009;42:5–38.

Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, Maixner D, Gutierrez R, Krystal A ir kt. Kasdienė kairioji prefrontalinė pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija ūminio didžiosios depresijos gydymo metu: klinikiniai rezultato prognozės daugialypiame, atsitiktinių imčių kontroliuojamame klinikiniame tyrime. Neuropsichofarmakologija 2009;34:522–34.

Janicak PG, O'Reardon JP, Sampson SM, Husain MM, Lisanby SH, Rado JT ir kt. Transkranijinė magnetinė stimuliacija gydant didelį depresinį sutrikimą: išsami saugumo patirties santrauka po ūminio poveikio, ilgalaikio poveikio ir gydymo pakartotinio gydymo metu. J Clin Psychiatry 2008;69:222–32.

Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, Boyadjis T, Brock DG, Cook IA ir kt. Transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) didžiosios depresijos atveju: daugiavietis, natūralistinis, stebimas ūminio gydymo rezultatų tyrimas klinikinėje praktikoje. Depresinis nerimas, 2012; 29:587–96.

Janicak PG, Dunner DL, Aaronson ST, Carpenter LL, Boyadjis TA, Brock DG ir kt. Transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) didžiajai depresijai: daugiavietis, natūralistinis, stebimas gyvenimo kokybės rezultatų matavimų klinikinėje praktikoje tyrimas. CNS Spectr 2013;18:322–32.

McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova M, Lisanby SH ir kt. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos antidepresinio veiksmingumo gerinimas: stimuliacijų skaičiaus ir gydymo vietos padidinimas sergant gydymui atsparia depresija. Depresinis nerimas, 2011; 28:973–80.

Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, Solvason HB, Sampson SM, McDonald WM ir kt. Klinikinės naudos taikant transkranijinę magnetinę stimuliaciją (TMS) ilgalaikiškumas gydant farmakologiškai atsparią didžiąją depresiją: atkryčio įvertinimas 6 mėnesių trukmės, kelių vietų atviro tyrimo metu. Smegenų stimulas, 2010; 3: 187–99.

Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD ir kt. Ilgalaikis kartotinės kasdieninės prefrontalinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos (TMS) veiksmingumas gydant atsparią gydymui depresiją. Depresinis nerimas, 2012; 29:883–90.

Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, Braw Y, Most D, Katz LN ir kt. Gili transkranijinė magnetinė stimuliacija virš prefrontalinės žievės: antidepresantų ir pažinimo poveikio įvertinimas depresija sergantiems pacientams. Brain Stimul 2009; 2: 188–200.

Isserles M, Rosenberg O, Dannon P, Levkovitz Y, Kotler M, Deutsch F ir kt. Kognityvinė-emocinė reaktyvacija gilios transkranijinės magnetinės stimuliacijos metu virš depresinių pacientų prefrontalinės žievės turi įtakos antidepresantų rezultatams. J Affect Disord 2011;128:235–42.

Harel EV, Rabany L, Deutsch L, Bloch Y, Zangen A, Levkovitz Y. H ritės pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija atsparaus didžiojo depresinio sutrikimo gydymui: 18 savaičių tęstinis saugos ir galimybių tyrimas. World J Biol Psychiatry 2014;15:298–306.

Rosenquist PB, Krystal A, Heart KL, Demitrack MA, McCall WV. Kairioji dorsolaterinė prefrontalinė transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS): miego faktoriaus pokyčiai gydymo metu pacientams, sergantiems farmakologiniu atspariu didžiuoju depresiniu sutrikimu. Psychiatry Res 2013;205:67–73.

Simpson KN, Welch MJ, Kozel FA, Demitrack MA, Nahas Z. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos ekonominis efektyvumas gydant didžiąją depresiją: sveikatos ekonomikos analizė. Adv Ther 2009;26:346–68.

Allanas CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Transkranijinė magnetinė stimuliacija gydant nuotaikos sutrikimus. Neuropsichobiologija 2011;64:163–9.

Schutter DJ. Antidepresinis aukšto dažnio transkranijinės magnetinės stimuliacijos veiksmingumas per kairę dorsolaterinę priekinę žievę dvigubai aklas fiktyviai kontroliuojamose konstrukcijose: metaanalizė. Psychol Med 2009;39:65–75.

Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Ar turėtume išplėsti psichiatrinio gydymo metodų rinkinį ir įtraukti pasikartojančią transkranijinę magnetinę stimuliaciją (rTMS)? RTMS veiksmingumo psichikos sutrikimams metaanalizė. J Clin Psychiatry 2010;71:873–84.

Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Atsako, remisijos ir atmetimo rodikliai po aukšto dažnio pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) gydant didžiąją depresiją: sisteminga atsitiktinių imčių, dvigubai aklų ir fiktyviai kontroliuojamų tyrimų apžvalga ir metaanalizės duomenys. Psychol Med 2014;44:225–39.

Solvason HB, Husain M, Fitzgerald PB, Rosenquist P, McCall WV, Kimball J ir kt. Gyvenimo kokybės pagerėjimas naudojant kairiąją prefrontalinę transkranijinę magnetinę stimuliaciją pacientams, sergantiems farmakologiškai atsparia didžiąja depresija: ūmūs ir šešių mėnesių rezultatai. Brain Stimul 2014;7:219–25.

Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, Janicak PG, Carpenter LL, Boyadjis T ir kt. Daugiavietis, natūralistinis, stebimas transkranijinės magnetinės stimuliacijos tyrimas pacientams, sergantiems farmakologiškai atspariu didžiuoju depresiniu sutrikimu: naudos patvarumas per 1 metų stebėjimo laikotarpį. J Clin Psychiatry 2014;75:1394–401.

Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhaigh C, Liberatir A, Moschetti I ir kt. 2011 m. Oksfordo CEBM įrodymų lygiai (įvadinis dokumentas). Oksfordas: Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centras; 2011 m.

Sackett DL. Įrodymų taisyklės ir klinikinės rekomendacijos dėl antitrombozinių vaistų vartojimo. Krūtinė 1989;95:2S–4S.

Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH ir kt. Įrodymais pagrįstos pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) terapinio naudojimo gairės. Clin Neurophysiol 2014;125:2150–206.

Herwig U, Fallgatter AJ, Hoppner J, Eschweiler GW, Kron M, Hajak G ir kt. Augmentacinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos antidepresinis poveikis: atsitiktinių imčių daugiacentris tyrimas. Br J Psychiatry 2007;191:441–8.

Borckardt JJ, Walker J, Branham RK, Rydin-Gray S, Hunter C, Beeson H ir kt. Nešiojamos fiktyvios TMS sistemos kūrimas ir įvertinimas. Brain Stimul 2008;1:52–9.

Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E ir kt. ACNP darbo grupės ataskaita apie atsaką ir remisiją į didelį depresinį sutrikimą. Neuropsichofarmakologija 2006;31:1841–53.

Arana AB, Borckardt JJ, Ricci R, Anderson B, Li X, Linder KJ ir kt. Židinio elektrinė stimuliacija kaip fiktyvi pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos kontrolė: ar ji tikrai imituoja odos pojūtį ir skausmą, atsirandantį dėl aktyvios prefrontalinės pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos? Brain Stimul 2008;1:44–51.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Elektrokonvulsinės terapijos stimuliacijos stiprumo ir židinio kontrolė naudojant srovės amplitudę ir elektrodo dydį bei tarpą: palyginimas su magnetinių traukulių terapija. J ECT 2013;29:321–31.

Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, Aaronson ST, Brock DG, Carpenter LL ir kt. Ar be vaistų, atsparūs gydymui, depresija sergantys pacientai, kurie iš pradžių reaguoja į TMS, gali būti gydomi be vaistų? Perspektyvus, 12 mėnesių trukmės kelių vietų atsitiktinių imčių bandomasis tyrimas. Brain Stimul 2016;9:251–7.

Schutter DJ. Kiekybinė lėto dažnio magnetinės smegenų stimuliacijos veiksmingumo apžvalga esant dideliam depresiniam sutrikimui. Psychol Med 2010;40:1789–95.

Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos veiksmingumo klausos verbalinėms haliucinacijoms apžvalga. Biol Psychiatry 2013;76:101–10.

Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Kliniškai reikšmingas žemo dažnio pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) efektyvumas ir priimtinumas gydant pirminę didžiąją depresiją: atsitiktinių imčių, dvigubai aklų ir fiktyviai kontroliuojamų tyrimų metaanalizė. Neuropsichofarmakologija 2013;38:543–51.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Sisteminga dvišalės pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) veiksmingumo ir priimtinumo, gydant didžiąją depresiją, apžvalga ir metaanalizė. Psychol Med 2013;43:2245–54.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Aukšto dažnio pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) veiksmingumas ir priimtinumas, palyginti su elektrokonvulsine terapija (ECT) esant didžiajai depresijai: sisteminga atsitiktinių imčių tyrimų apžvalga ir metaanalizės duomenys. Depresinis nerimas 2013; 30: 614–23.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Aukšto dažnio pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija pagreitina ir sustiprina klinikinį atsaką STRAIPSNIS SPAUDĖJE 10 T. Perera ir kt. / Smegenų stimuliavimas (2016) antidepresantams sergant didžiąja depresija: atsitiktinių imčių, dvigubai aklų ir fiktyviai kontroliuojamų tyrimų metaanalizės. J Clin Psychiatry 2013;74:e122–9.

Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, Rosenbaum JF, Thase ME, Trivedi MH ir kt. Pacientų, sergančių didžiuoju depresiniu sutrikimu, gydymo praktikos gairės. 3-asis leidimas Vašingtonas, DC: American Psychiatric Press; 2010 m.

George'as MS, Schlaepfer T, Padberg F, Fitzgerald PB. Smegenų stimuliavimo gydymas depresijai gydyti. World J Biol Psychiatry 2014;15:167–8.

Kennedy SH, Milev R, Giaccobe P, Ramasubbu R, Lam RW, Parikh SV ir kt. Kanados nuotaikos ir nerimo gydymo tinklo (CANMAT) klinikinės gairės, skirtos suaugusiųjų didžiosios depresijos gydymui. IV. Neurostimuliacinė terapija. J Affect Disord 2009;117:S44–53.

Gaynes BN, Lux L, Lloyd S, Hansen RA, Gartlehner G, Thieda P ir kt. Nefarmakologinės intervencijos suaugusiųjų gydymui atsparios depresijos gydymui. Lyginamoji veiksmingumo apžvalga Nr. 33. (Parengė RTI International University of North Carolina (RTI-UNC) Evidencebased Practice Center pagal sutarties Nr. 290-02-0016I.) AHRQ leidinio Nr. 11-EHC056-EF. Rockville, MD: Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra. 2011 m. rugsėjo mėn.

Connolly RK, Helmeris A, Cristancho MA, Cristancho P, O'Reardon JP. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos veiksmingumas klinikinėje praktikoje po FDA patvirtinimo Jungtinėse Valstijose: rezultatai, pastebėti pirmaisiais 100 iš eilės depresijos atvejų akademiniame medicinos centre. J Clin Psychiatry, 2012; 73: e567–73.

Belmaker B, Fitzgerald P, George MS, Lisanby SH, Pascual-Leone A, Schlaepfer TE ir kt. Pasikartojančios transkranijinės stimuliacijos rizikos valdymas. CNS Spectr 2003; 8:489.

Zarkowski P, Navarro R, Pavlicova M, George MS, Avery D. Kasdienės prefrontalinės kartotinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos poveikis per kelias savaites ramybės motoriniam slenksčiui. Brain Stimul 2009;2:163–7.

Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K, Shotland LI, Grafman J, Sato S ir kt. Greitos transkranijinės magnetinės stimuliacijos saugumas sveikiems savanoriams. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;89:120-30.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, TMS Consensus Group sauga. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos naudojimo klinikinėje praktikoje ir tyrimuose saugos, etiniai aspektai ir taikymo gairės. Clin Neurophysiol 2009;120:2008–39.

Chen R, Gerloff C, Classen J, Wassermann EM, Hallett M, Cohen LG. Skirtingų intervalų tarp traukinių saugumas pasikartojančiai transkranijinei magnetinei stimuliacijai ir saugių stimuliavimo parametrų diapazonų rekomendacijos. Neurology 1997;48(5):1398–403.

Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Transkranijinė magnetinė giliųjų smegenų sričių stimuliacija: H ritės veiksmingumo įrodymai. Clin Neurophysiol 2005;116:775–9.

Dhamne SC, Kothare RS, Yu C, Hsieh TH, Anastasio EM, Oberman L ir kt. Akustinio triukšmo, kurį sukuria transkranijinės magnetinės stimuliacijos ritės, matas. Brain Stimul 2014;7:432–4.

Goetz SM, Lisanby SH, Murphy DL, Price RJ, O'Grady G, Peterchev AV. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos impulsinis triukšmas: matavimas, sauga ir klausos neuromoduliacija. Brain Stimul 2015;8:161–3.

Tringali S, Perrot X, Collet L, Moulin A. Pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija: klausos saugos aspektai. Brain Stimul 2012;5:354–63.

Anderson BS, Kavanagh K, Borckardt JJ, Nahas ZH, Kose S, Lisanby SH ir kt. Sumažėjęs procedūrinis skausmas per tam tikrą laiką kairiojo priekinio fronto rTMS dėl depresijos: pirminiai rezultatai, gauti iš kelių vietų tyrimo atvirojo etapo (OPT-TMS). Brain Stimul 2009;2:88–92.

Borckardt JJ, Smith AR, Hutcheson K, Johnson K, Nahas Z, Anderson B ir kt. Skausmo ir nemalonumo mažinimas pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos metu. J ECT 2006;22:259–64.

Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, Fulton CL, Weissenburger J, Burns CA. Depresijos simptomatologijos (IDS) sąrašas: preliminarios išvados. Psychiatry Res 1986;18:65–87.

Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. Depresijos matavimo inventorius. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71.

Li X, Fryml L, Rodriguez JJ, Taylor J, Borckardt JJ, Short B ir kt. Saugus bipolinės depresijos paciento, sergančio prefrontaline pasikartojančia transkranijine magnetine stimuliacija (rTMS) gydymas daugiau nei 7 metus ir > 2 milijonai dirgiklių. Brain Stimul 2014;7:919–21.

Loo C, Sachdev P, Elsayed H, MacDarmont B, Mitchell P, Wilkinson M ir kt. 2–4 savaičių pasikartojančios transkranijinės magnetinės stimuliacijos kurso poveikis depresija sergančių pacientų neuropsichologiniam funkcionavimui, elektroencefalogramai ir klausos slenksčiui. Biol Psychiatry 2001;49:615–23.

Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. Veiksmingas ir tikslus naujas metodas F3 padėties nustatymui prefrontalinėms TMS programoms. Brain Stimul 2009;2:50–4.

Fox MD, Liu H, Pascual-Leone A. Atkuriamų individualizuotų depresijos gydymo TMS taikinių nustatymas remiantis vidiniu ryšiu. Neuroimage 2012;66C:151–60.

Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Transkranijinės magnetinės stimuliacijos taikinių veiksmingumas depresijai gydyti yra susijęs su vidiniu funkciniu ryšiu su subgenualiniu cingulate. Biol Psychiatry 2012;72:595–603.

Herwig U, Satrapi P, Schonfeldt-Lecuona C. Tarptautinės 10–20 EEG sistemos naudojimas transkranijinės magnetinės stimuliacijos nustatymui. Smegenų Topogr 2003;16:95–9.

Herwig U, Padberg F, Unger J, Spitzer M, Schonfeldt-Lecuona C. Transkranijinė magnetinė stimuliacija terapijos tyrimuose: „standartinės“ ritės padėties nustatymo patikimumo tyrimas neuronavigacijos būdu. Biol Psychiatry 2001;50(1):58–61.

Johnson KA, Baig M, Ramsey D, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM ir kt. Prefrontalinė rTMS depresijai gydyti: vieta ir intensyvumas OPT-TMS kelių vietų klinikinio tyrimo rezultatai. Brain Stimul 2013;6:108–17.

Fitzgerald PB, Maller JJ, Hoy KE, Thomson R, Daskalakis ZJ. Optimalios dorsolaterinės prefrontalinės žievės lokalizacijos vietos tyrimas smegenų stimuliacijos eksperimentuose. Brain Stimul 2009;2:234–7.

Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, Maller JJ, Herring S, Segrave R ir kt. Atsitiktinių imčių rTMS tyrimas, kurio tikslas buvo MRT pagrįsta neuronavigacija gydant atsparią gydymui depresijai. Neuropsichofarmakologija 2009;34:1255–62.

Transkranijinė magnetinė stimuliacija yra nauja smegenų ląstelių aktyvavimo technika be išorinio įsikišimo naudojant kintamąjį magnetinį lauką.
Taikant šį metodą, tiriamas smegenų žievės neuronų jaudrumas, motorinių ir nemotorinių funkcijų išsidėstymas smegenyse, taip pat tiriamas skirtingų smegenų sričių funkcionavimo nuoseklumas.

Tyrimai, naudojant transkranijinės magnetinės stimuliacijos metodą, buvo atlikti Harvardo, Mičigano, Niujorko ir Berlyno medicinos universitetuose.

Diagnozė naudojant TMS

Po pavienių magnetinių dirgiklių įtakos smegenų ląstelėms gaunamas tirtų ląstelių atsakas į stimuliaciją ir atitinkamai daromos išvados apie centrinės nervų sistemos motorinių takų funkcionavimo būklę, galimybę pradėti ir atsirasti sužadinimo ir slopinimo procesai bei visos nervų sistemos būklė.

Viena iš perspektyviausių TMS metodo kūrimo krypčių yra žmogaus smegenų kartografavimas. Tai labai svarbu vertinant funkcijų pasiskirstymą smegenų žievėje ir jos valdymo galimybes, o tai suteikia potencialą naujų nervų sistemos reabilitacijos technikų ir metodų kūrimui.

TMS leidžia maksimaliai tiksliai nustatyti įvairių smegenų funkcijų vietos ribas. Tai kalbos ir regos centrų, motorinio centro, atsakingo už griaučių raumenų darbą, ir smegenų dalių, teikiančių mąstymo ir atminties funkcijas, lokalizacija smegenų žievėje.

Gydymas TMS technika

Gydymui smegenų ląstelės tam tikru ritmu yra veikiamos magnetinių impulsų, o tai pagerina elektrinių impulsų perdavimą iš neurono į neuroną. Dėl to astenijos ir depresijos metu suaktyvėja smegenų procesai, o nerimo ir panikos metu, atvirkščiai, sulėtėja.

TMS poveikis nervų ląstelėms yra panašus į antidepresantų poveikį – organizme padidėja endorfino (vadinamojo „laimės hormono“) ir serotonino gamyba.

Šios įtakos pasekmės yra šios:

autonominės nervų sistemos nestabilumo mažinimas;
užmigimo ir užmigimo procesų gerinimas;
pagerėja nuotaika;
nerimo lygis mažėja;
kraujospūdžio lygis normalizuojasi;
sumažėja raumenų įtampa;
padidėja atsparumas stresui;
baimės lygis mažėja;
pagerėja atmintis;
didėja žmogaus energija ir aktyvumas.

Kiekvienas trumpas, vienas impulsas neša energiją, kuri perduodama nervinėms ląstelėms. Šios energijos nepakanka normaliam šiuolaikinio žmogaus nervų sistemos funkcionavimui nuolatinio psichoemocinio streso sąlygomis. Perduodant šią energiją greičiau atsistato galvos ir nugaros smegenų laidumo sistema po jos pažeidimų dėl insultų ir traumų, pakyla galūnių raumenų tonuso ir jėgos lygis, padidėja jautrumas, mažėja skausmas.
Vaizdo įraše yra paskaita apie transkranijinės magnetinės stimuliacijos metodą:

TMS indikacijos

Antrojo ir trečiojo laipsnio discirkuliacinė encefalopatija.
Įvairios kilmės galvos skausmai, įskaitant migreną ir įtampos galvos skausmą.
Depresija, astenoneurozinis sindromas, nerimas ir panikos sąlygos.
Vegetacinė-kraujagyslių disfunkcija (įskaitant panikos priepuolius).
Ūminis išeminės ar hemoraginės kilmės smegenų kraujotakos sutrikimas.
Insultų pasekmės – skausmo sindromas po insulto (vadinamasis talaminis skausmas), hemiparezė po insulto (praėjus mažiausiai trims mėnesiams po insulto).
Kalbos sutrikimai – Wernicke afazija, Brokos afazija.
Neuralgija, neuritas, trišakio ir veido nervų pažeidimai (greičiausia ir išsamiausia reabilitacija, skausmo mažinimas, jautrumo ir mimikos atstatymas).
Reabilitacija po traumų ir neurochirurginių galvos ir nugaros smegenų intervencijų, taip pat periferinės nervų sistemos atstatymas.
Įvairūs nugaros smegenų pažeidimai ir kt.
Įvairios kilmės fibromialgija.
Neuropatinis skausmas, įskaitant nepatikslintą kilmę.
Rašytojo mėšlungis.
Spengimas ausyse (triukšmas ir spengimas ausyse).
Įvairios vaikų patologijos ir sindromai – spazmiškumas sergant cerebriniu paralyžiumi, autizmas, dėmesio stokos hiperaktyvumo sutrikimas, įvairios etiologijos encefalopatijos su sulėtėjusia kalbos raida.

Apie TMS metodo naudojimą reabilitacijoje po insulto:

Kontraindikacijos vartoti TMS

Nėštumas.
Smegenų aneurizmos ir chirurginės intervencijos šiuo klausimu.
Epilepsija, traukuliai ir alpimas anamnezėje.
Širdies stimuliatoriaus ar kitų implantuotų elektroninių implantų buvimas.
Didelių metalinių daiktų buvimas paciento kūne, leidžiami metaliniai protezai.

TMS procedūros atlikimas

Transkranijinės magnetinės stimuliacijos procedūrą turi atlikti neurologas arba kitos specialybės gydytojas, turintis atitinkamų žinių, patirties ir reikiamą išsilavinimą. TMS procedūra gali būti atliekama ambulatoriškai, be paciento hospitalizavimo.

Paruošimas

atsisakymas gerti alkoholį, vartoti stiprius narkotikus ir rūkyti;
atsisakymas sportuoti;
atlikti tyrimus, kuriuos gydytojas gali paskirti prieš TMS procedūrą.

TMS procedūra

Pacientas yra sėdimoje padėtyje. Tam tikroje kūno vietoje (galvoje, kakle, apatinėje nugaros dalyje, kojose ar rankose) uždedama elektromagnetinė ritė (ritė), kuri tam tikrą laiką generuoja elektromagnetinius impulsus. Įprasta procedūros trukmė apie 30 – 40 min.
Pojūčiai procedūros metu panašūs į „dabartinį slydimą“, jie jokiu būdu neturėtų būti skausmingi. Reikiamą impulsinės spinduliuotės lygį nustato procedūrą atliekantis specialistas.

TMS komplikacijos

TMS procedūra neturi pasekmių. Procedūra neskausminga, nėra pavojaus sveikatai pablogėti. Paprastai visi pacientai gerai toleruoja TMS procedūrą.

Evexia medicinos centre TMS technika gydomi pacientai, sergantys įvairiomis ligomis ir nervų sistemos pažeidimais. Aukštos kvalifikacijos specialistai šiuo inovatyviu metodu atlieka paciento apžiūrą, individualaus gydymo protokolo formavimą ir reabilitacijos kursą.

Be farmakologinio ir psichoterapinio depresijos gydymo, buvo pasiūlyti ir kiti jos gydymo metodai.

Tokie depresijos gydymo metodai, dažnai veiksmingai derinami su farmakoterapija ir psichoterapija, yra: intraveninis kraujo švitinimas lazeriu, magnetinė stimuliacija (transkranijinė žemo dažnio kintamo magnetinio lauko terapija, dešinės pusės poros poliarizacijos terapija), ekstrakorporinė detoksikacija (plazmaferezė), periodinė. normobarinė hipoksija, kraniocerebrinė hipotermija, gydymas šviesa, miego trūkumas, dietinė terapija (įskaitant jos nevalgius), balneoterapija (šiltos vonios nuo seno naudojamos depresija sergančio žmogaus būklei palengvinti), masažas ir fizinė terapija (kvėpavimo pratimai ir. fizinis aktyvumas padeda susilpninti).

Tarp biologinių depresijos gydymo metodų ypatingą vietą užima elektrokonvulsinė terapija.

Intraveninis kraujo švitinimas lazeriu

Remiantis vietinių mokslininkų rekomendacijomis, intraveninis kraujo švitinimas lazeriu turėtų būti atliekamas naudojant mažo intensyvumo helio-neono prietaisą (FALM-1). Lazerio švitinimo bangos ilgis yra 0,63 mikrono. Šviesolaidžio išėjimo spinduliuotės galia yra 8 mW. Seanso trukmė - 15 minučių, terapijos kursas - 8-12 seansų. Pastebėta, kad po lazerio terapijos, vartojant psichofarmakologinius vaistus, 60% žmonių, sergančių depresija, depresijos simptomų sunkumas sumažėja beveik perpus. Pacientai, kuriems pasireiškia apatija ir melancholija, yra ypač jautrūs lazerio terapijai, ne toks aiškus poveikis pastebimas esant sudėtingiems depresiniams sindromams, įskaitant depersonalizacijos simptomus, obsesines būsenas ir hipochondriją. Lazerio terapija yra neveiksminga esant nerimui ir depresijai. Reikia turėti omenyje, kad lazerio terapijos, kaip nemedikamentinio gydymo metodo, bei gydymo antidepresantais poveikis gali būti atidėtas ir pasireikšti praėjus tam tikram laikui po gydymo kurso pabaigos. Šiuo metu yra įvairių lazerinės terapijos modernizacijų. Pavyzdys – diferencijuotas žemo intensyvumo magnetinio lazerio terapijos metodas. Šis gydymo metodas apima individualios pakopos kombinuoto lazerio ekspozicijos kurso programą, kurią sudaro veninis audinių švitinimas nuolatine raudona šviesa (0,63 μm) ir transkutaninis švitinimas impulsine infraraudonųjų spindulių šviesa (0,89 μm) projekcijomis biologiškai aktyvios zonos ir organai naudojant standartinius magnetinius priedus. Švitinimas lazeriu dažniausiai nesukelia šalutinio poveikio ar komplikacijų.

Ekstrakorporinė detoksikacija

Ekstrakorporinė detoksikacija, kaip biologinis nemedikamentinis depresijos gydymas, yra taikomas kombinuotame atsparios depresijos terapijoje ir gali būti derinamas su šviežiai šaldytos plazmos arba albumino perpylimu, siekiant normalizuoti baltymų apykaitą. Tam dažniausiai atliekamos 2-3 plazmaferezės procedūros.

Elektrokonvulsinė terapija

Šiuo metu vienas efektyviausių nemedikamentinių depresijos gydymo metodų yra elektrokonvulsinė terapija, kuri taikoma tiek kaip savarankiškas gydymo metodas, tiek kartu su kitais gydymo metodais (Nelson A.I., 2002).

Elektrošoko terapijos metodai buvo taikomi nuo senovės Graikijos. Asklepijaus šventyklose depresija buvo gydoma elektrinėmis gyvatėmis. Viduramžiais buvo tikima, kad stiprus sukrėtimas pacientą gali išvesti iš depresijos būsenos.

Depresijos gydymą elektros šoku rekomendavo Hill 1814 m. (commotions electriques) (Kempinski A., 2002). Ypatingas susidomėjimas šiuo depresijos gydymo metodu buvo pastebėtas XX amžiaus ketvirtojo dešimtmečio pradžioje. Dabar visuotinai pripažįstama, kad elektrokonvulsinė terapija yra labai veiksminga gydant depresiją.

Sunku pervertinti elektrokonvulsinės terapijos svarbą tiems pacientams, kuriems farmakologinis gydymas yra kontraindikuotinas (nėštumas, tam tikros somatinės ligos ir kt.), taip pat jei būtina įveikti kitoms terapijos rūšims atsparią depresiją.

Paprastai, norint gauti terapinį elektrokonvulsinės terapijos poveikį, reikia maždaug 8-10 šoko iškrovų, kurių dažnis yra 3 seansai per savaitę.

Stebint pacientų būklę, gali būti, kad jie gali būti gydomi ECT ambulatoriškai arba kaip dienos gydymas nuo depresijos ligoninėje.

Elektrokonvulsinio gydymo komplikacijos yra stuburo pažeidimas ir kraujotakos sutrikimai, sumišimo būsenos po traukulių priepuolių, taip pat anterogradinės ir retrogradinės atminties sutrikimo periodai. Pastarasis gali išlikti mėnesį po ECT pabaigos. ECT sukelia laikiną kraujospūdžio padidėjimą (dažnai iki gana aukšto lygio) ir padidina širdies susitraukimų dažnį.

Santykinės ECT kontraindikacijos yra koronarinė širdies liga ir aritmijos, taip pat kai kurios smegenų auglio vietos.

Dauguma pacientų bijo šio terapijos metodo, todėl akcentuotina profesionalaus psichoterapinio darbo su pacientu bei vėlesnio jo palaikymo per pačią ECT terapiją svarba.

Magnetinė stimuliacija

Pakartotinė transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) buvo pasiūlyta nemedikamentiniam depresijos gydymui 1985 m. (Barcer A. ir kt., 1985). Šis depresijos gydymo metodas, taip pat makšties nervo stimuliavimas, šiuo metu yra nauji depresijos spektro sutrikimų gydymo metodai.

Žemo dažnio transkranijinė magnetinė stimuliacija buvo pasiūlyta kaip alternatyvus depresijos gydymas elektrokonvulsinei terapijai, kai dirgikliai nepasiekia traukulių slenksčio.

Lyginant su elektrokonvulsine terapija, šis gydymo metodas turi svarbų pranašumą: tikslesnis poveikis toms smegenų struktūroms, kurios dalyvauja depresijos patogenezėje (hipokampo sritis). Be to, su TMS nėra pažinimo sutrikimų, atsirandančių po ECT. Tačiau jei TMS ir ECT gydymo poveikis yra maždaug vienodas gydant lengvą ar vidutinio sunkumo depresiją, tada sunkios depresijos atveju ECT gali tapti labiau tinkamas metodas (Grunhaus L. ir kt., 1998).

Tyrimai parodė, kad TMS sukelia beta adrenerginių receptorių pokyčius, panašius į tuos, kurie atsiranda po ECT, ir teigiamai veikia astroglijos audinį smegenyse.

TMS pasirodė veiksmingas ne tik gydant depresiją, bet ir gydant šizofreniją, obsesinį-kompulsinį sutrikimą ir potrauminio streso sutrikimą (George M. ir kt., 1999). Tačiau pastebėta, kad teigiamas TMS poveikis gydant depresiją pastebimas tik 50 proc. Be to, daugumai pacientų po kelių mėnesių remisijos po TMS pasireiškė dažni depresijos atkryčiai. Atrodo, kad aukšto ir žemo dažnio magnetinės stimuliacijos derinys yra geresnis dėl remisijos kokybės ir trukmės.

Depresijos patogenezės požiūriu ciklinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos metodas atrodo perspektyvus, nes silpni magnetiniai laukai gali sumažinti cirkadinį ritmą (Mosolov S.N., 2002). Šiuo metu šis gydymo metodas taikomas gydymui atspariai depresijai įveikti.

Pirmieji TMS tyrimai įrodė greitos stimuliacijos pranašumą prieš lėtą, tačiau tokių tyrimų skaičius buvo gana ribotas, o įtakos sritis nebuvo tiksliai lokalizuota. Naujausi tyrimai rodo didesnį žemo dažnio magnetinės stimuliacijos efektyvumą, palyginti su aukšto dažnio stimuliacija (Klein E. ir kt., 1999).

Paprastai magnetinė stimuliacija atliekama naudojant vienpusę techniką: kairiojo dorsolaterinio prefrontalinio regiono projekcijoje (aukšto dažnio arba greita stimuliacija -< 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Žemo dažnio magnetinės stimuliacijos kursas, skirtas nemedikamentiniam depresijos gydymui, yra 10 seansų, vidutiniškai 30 minučių. Užsiėmimai vyksta kas antrą dieną; stimuliavimo parametrai - 1,6 T/1 Hz. Terapinis poveikis pastebimas jau po pirmo terapijos seanso ir dažniausiai pasireiškia kaip raminantis, mažinantis nerimo stiprumą, atstatantis miegą. Šis metodas yra įdomus dėl greito poveikio vystymosi ir komplikacijų nebuvimo. Kaip minėta pirmiau, skirtingai nei ECT, TMS nereikia naudoti anestezijos.

Vagalinė stimuliacija

Vagalinė stimuliacija nemedikamentiniam depresijos gydymui buvo pasiūlyta 1994 m. (Harden C. ir kt., 1994). Atliekant makšties stimuliaciją, pažeidžiamos priekinių smegenų dalių šoninės ir orbitinės dalys, taip pat nervo parabrachialiniai branduoliai ir locus ceruleus sritis. Poveikis paskutinei smegenų daliai užtikrina, kad šis metodas paveiks talamo ir pagumburio funkcinę veiklą.

Panaudojus makšties stimuliaciją, buvo pastebėtas biogeninių aminų kiekio padidėjimas smegenų limbinėje srityje (Ben-Menachem E. ir kt., 1995).

Miego trūkumas

Palyginti švelnus nemedikamentinis depresijos gydymas yra miego trūkumas, kuris buvo aktyviai plėtojamas XX amžiaus 70-ųjų pradžioje. Buvo naudojami trys miego trūkumo tipai: visiškas, dalinis ir selektyvus. Visiškas miego trūkumas apima budrumą 36–40 valandų, dalinį miego trūkumą reiškia miegą nuo 17 val. iki 1 val., po to budėjimą iki kito vakaro arba miegą nuo 21 val. iki 1 val. 30 minučių, tada budrumą iki kito vakaro – miegą. trukmė 4, 5 valandos ir selektyvus miego trūkumas, orientuotas į selektyvų tik REM miego atėmimą. Depresijai su melancholijos simptomais gydyti veiksmingiausias pasirodė visiško miego trūkumo derinys su šviesos terapija naktį. Reikėtų pažymėti, kad esant visiškam miego trūkumui, dažniau pastebimas vangumas ir mieguistumas. Daugeliu atvejų miego trūkumas atliekamas po dviejų dienų trečiąją, terapinis kursas apima vidutiniškai 5 seansus.

Miego trūkumas, tiek dalinis, tiek visiškas, keičia miego struktūrą, pailgina latentinį laikotarpį ir sumažina greito akių judėjimo (REM) miego trukmę. Paprastai pacientų nuotaikos pagerėjimas pastebimas jau po vienos bemiegės nakties, tačiau šis poveikis dažniausiai būna trumpalaikis ir trunka apie tris dienas. Nuotaikos gerėjimas vyksta palaipsniui, išreiškiamas bendro palengvėjimo jausmu, mieguistumo jausmo, apatijos sumažėjimu, psichinio skausmo ir kartėlio išgyvenimų išnykimu.

Prognostiniu požiūriu svarbus ryšys tarp sergančiojo depresijos nuotaikos kaitos po pirmos ir antros bemiegės nakties.

Miego trūkumo terapinio poveikio mechanizmą sunku redukuoti tik iki paprasto vienos iš miego fazių pašalinimo arba laiko poslinkio cirkadinio ritmo resinchronizavimo. Tikriausiai vienas iš mechanizmų, padedančių pagerinti depresija sergančio paciento būklę po miego trūkumo, yra adrenerginių struktūrų suaktyvėjimas.

Šviesos gydymas

Nemedikamentinis depresijos gydymas šviesa bandomas jau daugiau nei dvidešimt metų, tikintis normalizuoti ligos pakitusius žmogaus biologinius ritmus. Natūralūs depresijos gydymo būdai apima laikinas atostogas žiemą ten, kur daugiau dienos šviesos ir ilgesnės valandos. Be to, ilgalaikis buvimas gatvėje saulėtomis dienomis padeda įveikti depresiją. Šviesos terapija arba fototerapija labiausiai indikuotina esant sezoniniams nuotaikos sutrikimams, ypač jei depresijos paūmėjimo epizodai pasireiškia žiemos ar pavasario sezonais. Kai kurių autorių teigimu, taikant šviesos terapijos kursą nuo trijų iki keturiolikos dienų, šio metodo efektyvumas siekia 60-70%.

Eksperimentiškai įrodyta, kad pacientą apšviečiant padidinto intensyvumo šviesos šaltiniu, pasikeičia biologiniai ritmai. Sezoniniam afektinės psichozės paūmėjimui buvo bandoma užkirsti kelią „pailginant dienos periodą“ naudojant dirbtinį apšvietimą ir miego trūkumą.

Daroma prielaida, kad ryški ir intensyvi šviesa turi įvairiapusį poveikį cirkadinių ritmų centrams: slopina kankorėžinės liaukos hormono melatonino sekreciją, keičia kortizolio ir adrenokortikotropinio hormono koncentraciją, padidina katecholaminų sintezę, normalizuoja kūno funkciją. autonominė sistema. Dauguma ekspertų teigiamą šviesos terapijos poveikį sieja su smegenų žievės reguliavimo funkcijos padidėjimu, taip pat su autonominės sistemos veiklos normalizavimu.

Gydymo šviesa metu pacientas kasdien, geriausia ryte, kelias valandas (mažiau nei pusvalandį) būna ryškiai apšviestoje patalpoje arba šalia specialiai tam skirto intensyvios šviesos šaltinio.

Anksčiau buvo manoma, kad norint gauti gydomąjį poveikį, reikalingas ne mažesnis kaip 2600 ir ne didesnis kaip 8000 liuksų kambario apšvietimas. Toks apšvietimas buvo pasiektas naudojant kaitrines lempas, esančias ant kameros lubų maždaug 2,5 metro aukštyje. Paprastai buvo naudojama apie 30 200 W kaitrinių lempų. Pastebėta, kad gydymo šviesa efektyvumas didėja, kai gydomasis kambarys yra nudažytas baltai arba žaliai, taip pat maksimaliai apšvitinus paciento kūną (daugiau nei 25 proc.).

Prieš pradedant šviesos terapiją, pacientas atidžiai apžiūrimas, dažniausiai atkreipiamas dėmesys į autonominės sistemos būklę bei širdies ir kraujagyslių sistemos rodiklius.

Rekomenduotini ilgi terapijos seansai – nuo 1,5 iki 3 valandų, bendras seansų skaičius – 15, tačiau pabrėžta, kad šie skaičiai, kaip ir terapijos seanso laikas, turi būti nustatomi atsižvelgiant į klinikinės būklės ypatybes. depresijos vaizdas. Šiuo metu rekomenduojami 30 minučių fototerapijos seansai.

Kai kurie mokslininkai rekomenduoja lengvą gydymą bet kuriuo paros metu, tiek kasdien, tiek su dviejų ar trijų dienų pertraukomis. Fototerapijos seansai ypač veiksmingi ryte, iškart po pabudimo.

Terapijos seanso metu pacientai, kurių prašoma tik užsimerkti, gali laisvai judėti kambaryje. Kad nepriprastumėte prie šviesos, kartą per 3 minutes. reikia periodiškai žiūrėti 1 sekundę. ant lempų.

Po terapinio seanso gali padidėti kraujospūdis, rečiau sumažėti, tikriausiai dėl šiluminio poveikio kūno temperatūra dažniausiai pakyla. Gana dažnai pacientai praneša apie nedidelį mieguistumą. R-R intervalo pokyčiai EKG gali patikimai nuspėti šviesos terapijos veiksmingumą. Kai kuriais atvejais terapinis poveikis galimas tiek seanso metu, tiek 2-3 dienas po jo pabaigos.

Dažniausios fototerapijos komplikacijos yra: nemiga, padidėjęs nuovargis, dirglumas, galvos skausmai. Šios komplikacijos dažniausiai atsiranda žmonėms, kurie šviesos terapijos metu stengiasi sunkiai dirbti.

Įdomu pastebėti pacientų, turinčių nerimo simptomų, jautrumą šviesos terapijai. Pacientai, kuriems pasireiškia melancholijos ir apatijos simptomai, į tokio tipo gydymą reaguoja mažiau. Kalbėdami apie šios terapijos terapinio poveikio mechanizmą, turėtume pabrėžti šiluminį šviesos poveikį. Bendros šviesos gydymo kontraindikacijos yra vėžys ir akių patologija.

Šiuo metu yra sukurti specialūs staliniai ir stacionarūs prietaisai nemedikamentiniam depresijos gydymui naudojant šviesą. Viso spektro lempos yra efektyvesnės, nes skleidžia šviesą, artimą natūraliai šviesai. Siekiant užtikrinti, kad pacientas nenukentėtų nuo šviesos gydymo, naudojami specialūs filtrai, kurie blokuoja ultravioletinius spindulius ir taip apsaugo paciento tinklainę nuo intensyvios spinduliuotės (kataraktos profilaktika).

Naujausi tyrimai parodė, kad šviesos poveikio efektyvumą lemia trys charakteristikos: intensyvumas, spektras ir ekspozicijos laikas. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, kuriami fototerapijos metodai, praturtinantys šviesos srautą ilgųjų bangų ultravioletine spinduliuote, kuri turi biologiškai aktyvų poveikį. Šis metodas apima viso spektro šviesos šaltinio naudojimą, nes jis yra kuo arčiau natūralios šviesos.

Šiuolaikiniai fototerapijos pasiekimai apima „dirbtinę aušrą“ (speciali elektrinė lempa prie paciento lovos, kuri sustiprina jos apšvietimą prieš aušrą).

Biofeedback

Nemedikamentiniai gydymo metodai apima biologinį grįžtamąjį ryšį, kuris iš esmės reiškia psichoterapinius depresijos gydymo metodus. Šiam gydymo būdui atlikti naudojama speciali psichofiziologinė įranga, kuri reiškia galimybę atspausdinti įvairius psichofiziologinius rodiklius: smegenų, raumenų, širdies bioelektrinį aktyvumą, galvaninę odos reakciją ir kt. Atliekami 20-25 terapijos seansai, pagrįstas biologinio grįžtamojo ryšio naudojimu ir skirtas padidinti alfa bangų galią kairiajame pakaušio srityje. Daugumai pacientų depresijos simptomų sunkumas sumažėjo 50 %.

Gydomasis masažas ir kvėpavimo pratimai

Pagalbiniai depresijos gydymo metodai yra kvėpavimo pratimai, gydomasis masažas (ypač jei depresijos pradžią sukelia psichinė trauma) ir meditacija.

Toks kvėpavimas pajūryje, pušyne yra naudingas, nes toks kvėpavimas padidina deguonies kiekį. Masažas dažniausiai atliekamas 30 minučių ir jo gydomasis poveikis siejamas su streso hormonų kiekio kraujyje sumažėjimu. Be to, masažas mažina vidinę įtampą ir normalizuoja miegą.

Homeopatija

Homeopatijos – alternatyvios medicinos sistemos, paremtos principu „panašų galima išgydyti panašiu“ ir naudojant vaistų mikrodozes, atstovų požiūriu, homeopatija gali išgydyti depresiją, tačiau mokslinių įrodymų apie šios priemonės veiksmingumą nėra. nemedikamentinio gydymo metodas. Homeopatijai artimo depresijos gydymo metodo variantas – gėlių preparatų naudojimas.

Fitoterapija

Iš natūralių vaistų depresijai gydyti vartojama jonažolė (Negrustin), tačiau jų poveikis gydant depresiją labai nežymus. S-adenozil-L-metionino (SAM-e) klinikiniai tyrimai atliekami.

Dietinis maistas

Dietinės mitybos kaip nemedikamentinio depresijos gydymo veiksmingumas taip pat nepatvirtintas moksliniais tyrimais. Tačiau visuotinai priimta, kad depresija sergančio paciento mityboje būtinai turi būti sudėtinių angliavandenių, kurie natūraliai prisideda prie serotonino gamybos padidėjimo smegenų neuronuose, kurių trūkumas depresijos metu (ypač esant nerimo simptomams) yra geras. žinomas. Sudėtingų angliavandenių yra ankštiniuose ir nesmulkintuose grūduose. Norepinefrino ir dopamino – neuromediatorių, kurių koncentracija sumažėja sergant depresija su apatijos simptomais, gamybos padidėjimą skatina mityba, kurioje gausu baltymų (jautiena, paukštiena, žuvis, riešutai, kiaušiniai). Tuo pačiu metu yra priešingas požiūris į didelio baltymų kiekio maiste, kurį reikia vartoti sergant depresija, nepriimtinumą. Rekomenduojama neįtraukti cukraus, alkoholio, kofeino, pusgaminių ir konservų. Maistas, kuriame yra daug sočiųjų riebalų rūgščių, yra nepageidautinas.

Šiuolaikinėje eroje, klestint gamtos mokslinei minčiai, ypatingas dėmesys buvo pradėtas skirti „gyvūnų elektrai“. Smalsius protus sujaudino Luigi Galvani eksperimentai, kurie sutraukė varlės koją. Vėliau, atsiradus „volto kolonai“, visi, kurie laikė save šiuolaikiniu žmogumi ir gamtos mokslininku, atliko panašius eksperimentus. Fizinės raumenų audinio savybės buvo tiriamos naudojant srovę, o „panašumo į Kūrėją“ apoteozė buvo laikoma patirtimi, kai nuolatinės srovės impulsas privertė susitraukti lavono raumenis.

Tobulėjant elektrotechnikai ir atsiradus Faradėjaus eksperimentams, atsirado nauja įranga, kuri leido gauti magnetinius laukus naudojant srovę ir atvirkščiai. Taip pamažu gimė mintis naudoti ne tiesioginę elektros srovę, o magnetinį lauką paveikti smegenų žievės sritis. Juk dėl magnetinio lauko atsiranda elektros srovė, o tai jau sukelia įvairius procesus organizme. Iš šios idėjos gimė metodas, vadinamas transkranijine magnetine terapija. Kas tai yra ir kaip mokslas jį apibrėžia?

Apibrėžimas

TCMS, arba transkranijinė magnetinė stimuliacija, yra mokslinėje ir klinikinėje praktikoje naudojamas metodas, leidžiantis be skausmo ir elektros srovės indukcijos stimuliuoti smegenų žievę magnetiniu lauku per atstumą, gaunant skirtingas reakcijas į trumpų impulsų poveikį. magnetinis laukas. Šis metodas naudojamas tiek diagnozuojant, tiek gydant tam tikras ligas.

Technikos esmė ir veikimo mechanizmas

Elektromagnetinės smegenų stimuliacijos prietaisas yra pagrįstas elektromagnetinės indukcijos sužadinimo principu. Yra žinoma, kad srovė, einanti per induktorių, sukuria magnetinį lauką. Jeigu pasirinksime tokias srovės ir ritės charakteristikas, kad magnetinis laukas būtų stiprus, o sūkurinės srovės minimalios, tai turėsime TKMS įrenginį. Pagrindinė įvykių seka gali būti tokia:

Įrenginio blokas generuoja didelės amplitudės srovių impulsus, iškraunančius kondensatorių, kai aukštos įtampos signalas trumpinamas. Kondensatorius išsiskiria didele srove ir aukšta įtampa – šios techninės charakteristikos yra labai svarbios norint gauti stiprius laukus.

Šios srovės nukreipiamos į rankinį zondą, ant kurio yra magnetinio lauko generatorius – induktorius.

Zondas juda labai arti galvos odos, todėl sugeneruotas iki 4 Teslų magnetinis laukas perduodamas į smegenų žievę.

Šiuolaikiniai induktoriai turi priverstinį aušinimą, nes jie vis tiek labai įkaista dėl sūkurinių srovių. Jomis negalima liesti paciento kūno – galite nusideginti.

Keturios Teslos yra labai įspūdinga vertė. Pakanka pasakyti, kad tai viršija didelio lauko magnetinio rezonanso tomografijos skaitytuvų, gaminančių 3 Teslas ant didelio elektromagnetų žiedo, galią. Šią vertę galima palyginti su duomenimis iš didžiojo hadronų greitintuvo didžiųjų dipolių magnetų.

Stimuliacija gali būti atliekama įvairiais režimais - vienfaziu, dvifaziu ir pan. Galite pasirinkti induktoriaus ritės tipą, leidžiantį įvairioms smegenų gelmėms suteikti skirtingai sufokusuotą magnetinį lauką.

Žievėje generuojami antriniai procesai – neuronų membranų depoliarizacija ir elektrinio impulso generavimas. TMS metodas leidžia, judant induktorių, pasiekti skirtingų žievės sričių stimuliavimą ir gauti skirtingą atsaką.

Transkranijinei magnetinei stimuliacijai reikia interpretuoti rezultatus. Pacientui siunčiama eilė skirtingų impulsų, kurių rezultatas yra minimalios motorinės reakcijos slenkstis, jo amplitudė, delsos laikas (latencija) ir kiti fiziologiniai rodikliai.

Jei gydytojas veikia žievę, kamieno raumenys gali susitraukti pagal „motorinį homunkulą“, tai yra, pagal motorinės zonos raumenų žievės vaizdą. Tai yra EP nariai arba motoriniai potencialai.

Jei pritaikysite jutiklius norimam raumeniui ir atliksite elektroneuromiografiją, galite „skambinti“ nervinį audinį, atsižvelgdami į sukelto impulso ypatybes.

Procedūros indikacijos

Be tyrimo funkcijos, neuronų sukurtas „dirbtinis“ impulsas gali turėti gydomąjį poveikį raumenų ligoms. Vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi, TCMS procedūra skatina raumenų vystymąsi ir teigiamai veikia spazmiškumą. Transkranijinė magnetinė stimuliacija naudojama diagnozuoti ir gydyti šias ligas:

išsėtinė sklerozė ir kitos demielinizuojančios ligos;
smegenų aterosklerozė, difuziniai smegenų kraujagyslių pažeidimai;
galvos ir nugaros smegenų žaizdų ir traumų pasekmės;
radikulopatija, mielopatija, kaukolės nervų pažeidimas (Bell'o paralyžius);
Parkinsono liga ir antrinis parkinsonizmas;
įvairios demencijos (Alzheimerio liga).

Be to, transkranijinės magnetinės stimuliacijos metodas gali padėti diagnozuoti kalbos sutrikimus, su neurogenine šlapimo pūsle susijusias problemas, angiocefalgiją (migreną) ir epilepsiją.

Sukaupta solidi patirtis (dažniausiai užsienio) naudojant šią techniką sergant depresija, afektinėmis būsenomis ir neurozėmis. TKMS taip pat padeda esant obsesinėms-kompulsinėms būklėms (obsesinei neurozei). Jo kurso naudojimas padeda pašalinti psichozės simptomus šizofrenijos paūmėjimo metu, taip pat įvairių haliucinacijų metu.

Tačiau toks metodas, kuriame naudojami stiprūs magnetiniai laukai, turi kontraindikacijų.

Kontraindikacijos

Nepaisant to, kad TCMS yra neinvazinė technika, jos poveikis yra stiprūs magnetiniai laukai. Reikia atsiminti, kad skirtingai nuo MRT, kai visas žmogaus kūnas yra veikiamas galingo magnetinio lauko, transkranijinė magnetinė terapija jį generuoja kelių centimetrų atstumu. Yra keletas rimtų ir net absoliučių jo įgyvendinimo kontraindikacijų, pavyzdžiui, feromagnetinės medžiagos kaukolės viduje (implantai) arba klausos aparatai. Širdies stimuliatorius taip pat yra kontraindikacija, tačiau teorinė, nes ji gali tik atsitiktinai patekti į magnetinio lauko sritį.

Šiuo metu atsirado prietaisų, skirtų giliai smegenų stimuliacijai, pavyzdžiui, sergant Parkinsono liga. Tokiu atveju procedūra taip pat yra kontraindikuotina.

Tarp klinikinių kontraindikacijų yra:

židininiai centrinės nervų sistemos dariniai, galintys sukelti epilepsijos priepuolį;
skiriant vaistus, galinčius padidinti smegenų žievės jaudrumą (ir gauti sinchroninį išsiskyrimą);
trauminis smegenų pažeidimas su ilgalaikiu sąmonės netekimu;
anamnezinis – priepuolis arba epilepsija, epiaktyvumas encefalogramoje;
padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Kaip matyti iš to, kas išdėstyta aukščiau, pagrindinis pavojus yra gauti sinchroninį pusrutulio arba bendrą žievės neuronų sužadinimo židinį arba epilepsijos priepuolį.

Apie šalutinį poveikį

Būtų naivu manyti, kad toks rimtas poveikis, kaip antrinė nervinio veikimo potencialo indukcija stipriu magnetiniu lauku, gali pasireikšti be jokio šalutinio poveikio. Dažniausiai pasitaikančios sąlygos apima:

diskomfortas skrandyje ir pykinimas;
netikėtų raumenų susitraukimų baimė;
odos paraudimas;
laikinas kalbos praradimas (stimuliuojant Brokos sritį), dažnai lydimas audringo juoko;
galvos ir veido raumenų skausmas;
galvos svaigimas ir nuovargis;
laikinas klausos praradimas.

Prietaisas taip pat labai atsargiai naudojamas dirbant su vaikais. Stimuliuojant vaiko motorinius veiksmus sunku iš jo tikėtis visiškos kontrolės ir atsipalaidavimo. Kyla pavojus, kad jei zondas ir spiralė netyčia bus praleisti šalia širdies, prietaisas gali sukelti širdies aritmiją. Paprastai magnetinis laukas sukelia ekstrasistolę, todėl pagalbos nereikia. Tačiau pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir tirotoksikoze, tai gali pabloginti būklę.

Šiandien transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) yra neinvazinis metodas, galintis sukelti smegenų neuronų hiperpoliarizaciją arba depoliarizaciją. Transkranijinė magnetinė stimuliacija psichiatrijoje yra pagrįstas elektromagnetinės indukcijos principų naudojimu. Tikslas yra sukurti silpnas elektros sroves naudojant greitai besikeičiančius magnetinius laukus. Dėl to tam tikrose smegenų dalyse atsiranda tam tikra veikla, sukeldama minimalų diskomfortą pacientui ir galimybę tirti smegenų funkciją. Mokslininkai atliko klinikinius TMS, kaip psichikos ir neurologinių ligų gydymo priemonės, tyrimus.

Ypatingas dėmesys buvo skiriamas insultams, migrenai, haliucinacijoms, depresijai, spengimui ausyse ir kitoms problemoms. Indukcinė smegenų stimuliacija pirmą kartą buvo panaudota XX a. Sėkmingi tyrimai prasidėjo 1985 m. Anthony Barkeris ir jo kolegos pernešė nervinius impulsus iš motorinės žievės į nugaros smegenis, be to, kartu buvo stimuliuojami raumenų susitraukimai. Diskomfortas dėl procedūros buvo sumažintas naudojant magnetus, kurie pakeitė nuolatinės elektros srovės poveikį smegenims. Tuo pačiu metu mokslininkai gavo smegenų žievės ir jos jungčių vaizdą. Šiais laikais aktyviai tiriamas TMS dalių poveikis smegenims.

Priklausomai nuo naudojamo stimuliavimo režimo, TMS poveikis skirstomas į du tipus. Išleidžiami pavieniai impulsai arba naudojami suporuoti TMS impulsai sukelia neuronų, esančių smegenų žievės stimuliacijos zonoje, depoliarizaciją. Tai reiškia, kad paskirstomas poveikio potencialas. Pritaikius prie pirminės motorinės žievės, atsiranda raumenų aktyvumas, vadinamas motoriniu sukeltu potencialu, kuris gali būti užfiksuotas elektromiografijoje. Jei smūgis yra į pakaušio dalį, pacientas gali suvokti „fosfenus“, tai yra, šviesos blyksniai. Reikėtų pažymėti, kad jei poveikis taikomas kitoms žievės sritims, pacientas nepatiria pastebimų pojūčių.

Atliekant smegenų ir periferinių nervų TMS, galima sekti motorinės žievės būklę. Tuo pačiu metu kiekybiškai įvertinamas įvairių motorinių periferinių aksonų ir motorinių kortikospinalinių takų įsitraukimo į patologinį procesą laipsnis. Verta pabrėžti, kad esamo proceso sutrikimo pobūdis nėra specifinis, o tokie pakitimai gali atsirasti esant įvairių formų patologijoms. Remiantis tuo, manoma, kad šios procedūros indikacija yra piramidinis sindromas, o jo etiologija neturi reikšmės. Kaip parodė praktika, TMS naudojamas esant įvairiems nervų sistemos pažeidimams, tokiems kaip išsėtinė sklerozė, kraujagyslių ligos, nugaros smegenų, galvos smegenų navikai, paveldimos ir degeneracinės ligos.

Yra tam tikrų kontraindikacijų dėl TMS. Procedūra neatliekama, jei pacientas turi širdies stimuliatorių arba įtariama smegenų aneurizma. Nėštumas taip pat yra kontraindikacija. Šis metodas pacientams naudojamas atsargiai, nes TMS įtakoje gali pasireikšti priepuolis. Daugeliu atvejų specialistai linkę manyti, kad procedūra yra saugi, nors pasitaiko atvejų, kai ji sukelia sukeltus traukulius ir alpimą. Medicinos literatūroje pateikiami kelių tokių atvejų pavyzdžiai. Tokie priepuoliai yra susiję su pavieniais impulsais ir TMS.

Moksliniai tyrimai atskleidė, kad kai kuriais atvejais įtakos turėjo predisponuojantys veiksniai. Tai apima smegenų pažeidimus, kai kuriuos vaistus ir, galiausiai, genetinį polinkį. 2009 m. tarptautiniu sutarimu buvo aptarta TMS ir padaryta išvada, kad teoriškai ir praktiškai priepuolių, susijusių su transkranijine magnetine stimuliacija, rizika yra labai maža. Be traukulių, kai kuriais atvejais gali pasireikšti alpimas, vidutinio stiprumo galvos skausmas arba tam tikras vietinis diskomfortas ir psichikos simptomai.

Remiantis daugybe tyrimų, galima teigti, kad šio metodo taikymas gydant psichikos ir neurologines ligas duoda teigiamų rezultatų. Publikacijos ir apžvalgos šia tema rodo, kad, atsižvelgiant į tam tikras sąlygas, šis metodas pasirodė esąs veiksmingas darant įtaką tam tikroms depresijos rūšims. Yra įrodymų, kad transkranijinė magnetinė stimuliacija sumažina lėtinio skausmo intensyvumą dėl nervų smegenų veiklos pokyčių. Kitos tyrimų sritys – neįgaliųjų, taip pat pacientų, sergančių motorine afazija po insulto, reabilitacija. Tai taip pat taikoma pacientams, kuriems yra neigiamų Parkinsono ligos simptomų ir kt.

Daugelis mokslininkų abejoja, ar šis metodas gali būti išbandytas dėl placebo poveikio. Tai padaryti labai sunku, nes kontroliuojamo tyrimo metu tiriamieji dažnai jautė nugaros skausmą, mėšlungį ir galvos skausmą, kurie yra tiesiogiai susiję su intervencija. Tai sukelia gliukozės apykaitos pokyčius, savo ruožtu numušdamas lygį. Kitas sudėtingas veiksnys yra tai, kad pacientas dažnai subjektyviai vertina pagerėjimą. Šiandien šis klausimas yra labai sudėtingas ir svarbus ir lieka atviras. Paklausti apie klinikinį metodo panaudojimą, ekspertai paprastai skirsto TMS į gydymo ir diagnostikos tikslus.