Hemodialīze. Vēnu protēze Asinsvadu protēze hemodialīzes veikšanai

Asinsvadu piekļuves sagatavošanai un izveidei jābūt būtiskai pirmsdialīzes aprūpes un izglītošanas daļai pacientiem ar HNS. Sagatavošanās ietver vēnu saglabāšanu turpmākai asinsvadu piekļuvei un atbilstoša laika izvēli asinsvadu piekļuves plānošanai, izveidošanai un nobriešanai.

Asinsvadu piekļuves plānošana

Arteriovenozai fistulai parasti ir nepieciešamas vismaz 6 nedēļas, lai to varētu izmantot hemodialīzē. Var būt nepieciešams papildu laiks konservatīvai vai ķirurģiskas iejaukšanās aizkavētas fistulu nobriešanas gadījumos. Šī iemesla dēļ arteriovenozo fistulu ieteicams izveidot vismaz 2-3 mēnešus pirms iespējami agrākās dialīzes sākuma. Asinsvadu protēzes nav nepieciešams laiks, lai nobriestu, un to var lietot 2-3 nedēļas pēc implantācijas. Bet protēzi nevar uzskatīt par optimālu kā pirmo asinsvadu piekļuvi. Turklāt ir jāizvairās no hemodialīzes uzsākšanas ar centrālajiem katetriem, jo pastāv infekcijas risks un nepieciešama ilgstoša hospitalizācija.

Tā kā HNS progresēšanas ātrums bieži palielinās tieši pirms HNS V stadijas sākuma, ideāls laiks lēmuma pieņemšanai par asinsvadu piekļuves sagatavošanu ir IV stadijas HNS (samazināts glomerulārās filtrācijas ātrums) sākums.< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, nopietna slimība perifērie asinsvadi).

Pirmsoperācijas sagatavošana

Pieejas veiksmīgu izveidi un ilglaicīgu funkcionēšanu lielā mērā nosaka pirmsoperācijas izmeklēšana un sagatavošana. Objektīvā izvēlētās ekstremitātes pārbaude ietver pulsa novērtēšanu distālajā artērijā un apakšdelma un pleca vēnu esamības, diametra un gaitas noteikšanu. Objektīva pārbaude pacientiem ar aptaukošanos ir sarežģīta. Pirmsoperācijas ultraskaņa palielina arteriovenozās fistulas veiksmīgas izveides un ilgstošas darbības iespējas: randomizētā pētījumā ultraskaņas izmantošana samazināja fistulas atteices risku no 25% līdz 6%. Lai gan vairāku pētījumu dati ir pretrunīgi, radiālās artērijas diametrs, kas mazāks par 1, 6 mm, parasti bija saistīts ar daudz sliktāku fistulas funkcijas prognozi, un arteriālās plūsmas ātrums nebija tik skaidrs. Vēnu diametrs, kas mazāks par 1, 6 mm, bija saistīts arī ar sliktāku prognozi. Pacientiem ar pēc tam labi funkcionējošām fistulām vēnas diametrs palielinājās par 48%, savukārt fistulas neapmierinošai darbībai pirms vēnu diametra palielinājās pēc venozās žņaugu uzlikšanas. žņaugu uzlikšana tikai par 12%. Vēnu saglabāšanas politika turpmākai asinsvadu piekļuvei visā HNS un fiziski vingrinājumi apakšdelma muskuļiem var palielināt diametru un uzlabot vēnu un artēriju stāvokli, lai izveidotu fistulu.

Regulāra venogrāfija ar jodu saturošu kontrastvielu pirms asinsvadu piekļuves var izraisīt neatgriezenisku atlikušās nieru funkcijas samazināšanos. Gadolīnija vai CO2 kontrasts var būt saprātīga alternatīva. MRI angiogrāfiju (TOF vai gadolīnija kontrastu) reti izmanto asinsvadu piekļuves plānošanai, bet nodrošina izcilus rezultātus ar parasto venogrāfiju. KMR angiogrāfija var sniegt īpaši precīzu informāciju par centrālajām vēnām.

Asinsvadu piekļuves plānošana

Arteriovenozai fistulai parasti ir nepieciešamas vismaz 6 nedēļas, lai to varētu izmantot hemodialīzē. Novēlotas fistulas nobriešanas gadījumā var būt nepieciešams papildu laiks konservatīvām vai ķirurģiskām iejaukšanās darbībām. Šī iemesla dēļ arteriovenozo fistulu ieteicams izveidot vismaz 2-3 mēnešus pirms iespējami agrākās dialīzes sākuma. Asinsvadu protēzei nav nepieciešams nobriešanas laiks, un to var lietot 2-3 nedēļas pēc implantācijas. Bet protēzi nevar uzskatīt par optimālu kā pirmo asinsvadu piekļuvi. Turklāt ir jāizvairās no hemodialīzes uzsākšanas ar centrālajiem katetriem, jo pastāv infekcijas risks un nepieciešama ilgstoša hospitalizācija.

Pirmsoperācijas sagatavošana

Pieejas veiksmīgu izveidi un ilglaicīgu funkcionēšanu lielā mērā nosaka pirmsoperācijas izmeklēšana un sagatavošana. Objektīvā izvēlētās ekstremitātes pārbaude ietver pulsa novērtēšanu distālajā artērijā un apakšdelma un pleca vēnu esamības, diametra un gaitas noteikšanu. Objektīva pārbaude pacientiem ar aptaukošanos ir sarežģīta. Pirmsoperācijas ultraskaņa palielina arteriovenozās fistulas veiksmīgas izveides un ilgstošas darbības iespējas: randomizētā pētījumā ultraskaņas izmantošana samazināja fistulas atteices risku no 25% līdz 6%. Lai gan vairāku pētījumu dati ir pretrunīgi, radiālās artērijas diametrs, kas mazāks par 1, 6 mm, parasti bija saistīts ar daudz sliktāku fistulas funkcijas prognozi, un arteriālās plūsmas ātrums nebija tik skaidrs. Vēnu diametrs, kas mazāks par 1, 6 mm, bija saistīts arī ar sliktāku prognozi. Pacientiem ar pēc tam labi funkcionējošām fistulām vēnas diametrs palielinājās par 48%, savukārt fistulas neapmierinošai darbībai pirms vēnu diametra palielinājās pēc venozās žņaugu uzlikšanas. žņaugu uzlikšana tikai par 12%. Vēnu saglabāšanas politika turpmākai asinsvadu piekļuves veidošanai visā HNS un apakšdelma muskuļu vingrošanā var palielināt diametru un uzlabot vēnu un artēriju stāvokli fistulu veidošanai.

Asinsvadu ķirurģijas žurnāla 2018. gada augusta numurā tika publicēts raksts: “Perspektīvs randomizēts stenta pētījums pēc balonangioplastikas, salīdzinot ar tikai balonu angioplastiku, lai ārstētu asinsvadu transplantāta stenozi hemodialīzes pacientiem.”

Iesniegtajā pētījumā, kas notika Taivānā, piedalījās 98 pieauguši pacienti ( vidējais vecums 64 gadi, 72% sieviešu) ar klīniski nozīmīgu asinsvadu transplantāta stenozi (politetrafluoretilēns: ePTFE) hemodialīzes veikšanai. Sākotnējā angiogrāfijā ePTFE protēzei bija jāuzrāda >50% stenozes, kur stenozes pakāpe tika noteikta kā lielākā. šaura daļa venozo aizplūšanu, salīdzinot ar tuvākās normālās vēnas diametru.

Visi pacienti tika sadalīti 2 grupās:

Pētījuma grupa, kurā bija 49 pacienti, saņēma stentu pēc balona angioplastikas procedūras.

Kontroles grupa, kurā bija 49 pacienti, saņēma tikai balona angioplastiku.

Asinsvadu piekļuve tika veikta, izmantojot angioplastikas katetru transplantātā (6 F kontroles grupai un 8 F testa grupai) bez sistēmiskas heparinizācijas. Pēc tam tika veikta diagnostiskā angiogrāfija, lai noteiktu bojājuma vietu.

Kontroles grupā tika izmantots atbilstoša izmēra angioplastikas balons, lai paplašinātu bojājumu 1 minūtes laikā. Pēc tam dilatāciju atkārtoja ik pēc 1 minūtes (bet ne vairāk kā 3 reizes), ja tika novērota turpmāka stenoze.

Testa grupā bojājuma vieta sākotnēji tika paplašināta ar angioplastikas balonu (saskaņā ar to pašu shēmu kā kontroles grupā). Pēc tam bojājuma vietā tika novietots pārklāts stents atbilstoši blakus esošās normālās drenāžas vēnas izmēram. Pēc tam ar tikko izmantoto balonu tika veikta viena paplašināšana.

Pēc angiogrāfijas tika noņemts piekļuves katetrs un tika ievietota hemostatiskā šuve. Pēc procedūras nevienā grupā netika lietotas papildu antibiotikas, prettrombocītu līdzekļi vai antikoagulanti.

Saskaņā ar pētījuma rezultātiem:

Restenoze pēc 3 mēnešiem attīstījās 9% pacientu pētījuma grupā, salīdzinot ar 69% kontroles grupā.

Restenoze pēc 6 mēnešiem attīstījās 29% pacientu pētījuma grupā, salīdzinot ar 72% kontroles grupā.

Autori secina, ka stenta lietošana pēc balonangioplastikas pacientiem ar hemodialīzi un protēzes izplūdes stenozi nodrošina labākus rezultātus, salīdzinot ar izolētu balonangioplastikas lietošanu.

Sīkāku informāciju skatiet pievienotajā failā..

Lai veiktu asins attīrīšanas seansu, izmantojot hemodialīzi, ir nepieciešama piekļuve pacienta asinsrites sistēmai, kuras mērķis ir iegūt pietiekamu asins daudzumu, lai tas izietu caur dializatoru un atgrieztos organismā. Vairāk asinis pāries tīrīšana dializatorā, jo efektīvāka ir hemodialīze.

Programmas hemodialīzes nodrošināšanai ir pagaidu un pastāvīgas asinsvadu piekļuves. Pirmie tiek izmantoti pacienta avārijas pieslēgšanai aparatūrai laikā draudoši apstākļi vai nespēja izmantot pastāvīgas pieejas, otrs – ilgstoši nodrošināt pacientu asiņu attīrīšanu un līdz ar to pilnvērtīgas dzīves iespēju.

Galvenā pagaidu pieeja ir maģistrālo vēnu kateterizācija ar speciāliem viena vai dubultlūmena katetriem, kas nodrošina asins paraugu ņemšanu un atgriešanos pēc attīrīšanas dializatorā. Visizplatītākā katetru uzstādīšanas metode ir centrālās vēnas pēc Seldingera metodes. Tiek izmantota augšstilba vēnu kateterizācija (nav atļauta, plānojot donora nieres transplantāciju) un iekšējā jūga vēna. Pēdējam paņēmienam ir ievērojamas priekšrocības, jo tas retāk noved pie asinsvadu stenozes un nodrošina augsts līmenis asins plūsma Katetri kateterizācijai lieliski kuģi tiek ražoti rūpnieciski speciālu sterilu komplektu veidā, kuros ietilpst paši katetri un papildu ierīces: virzošais vads, punkcijas tuneļa paplašinātāji, punkcijas adatas, skalpelis, šuvju materiāls tml., kas ļauj veikt manipulācijas, lai nodrošinātu pēc iespējas ātrāku piekļuvi asinsvadiem īss laiks. Šādu katetru lietošanas laiks ir 14-21 diena.

Pastāv arī tā sauktie pastāvīgie katetri ilgstošai dialīzes terapijai. Tos lieto recidivējošas arteriovenozo fistulu trombozes gadījumos ar zemu asinsspiedienu (BP) pacientam, ar maza kalibra perifērie trauki, novēršot pastāvīgu hemodialīzes pieeju veidošanos. Atšķirīga iezīme Pastāvīgie katetri ir Dacron aproču klātbūtne uz to virsmas, kas atrodas zemādas tunelī, stingri nofiksējot katetru un novēršot tā gultnes inficēšanos. Tādi katetri, ja pareizi higiēnas aprūpe un regulāra lūmena skalošana ar heparīna šķīdumu, var darboties vairākus gadus.

Arteriovenozās fistulas programmas hemodialīzei - galvenais asinsvadu piekļuves veids mākslīgo nieru ierīču savienošanai. Ekstremitāšu arteriovenozās asinsvadu anastomozes darbības princips ir radīt pastāvīgu asiņu izplūdi no artērijas uz vēnu, kas novērš trombu veidošanos un ļauj regulāri un lielā apjomā saņemt asinis attīrīšanai “mākslīgajās nierēs”. ” aparāts. Visplašāk izmantotās fistulas ir Cimino un Breshia, kurās, izmantojot mikroķirurģiskas metodes, veidojas asinsvadu anastomoze. radiālā artērija un galvas vēnu apakšdelma lejas daļā. Brūce ir cieši sašūta un nē mākslīgie materiāli neizmanto asins izvadīšanai. Īsā laikā (3-4 nedēļas) notiek galvas vēnas arterializācija ar tās lūmena paplašināšanos un sienu sabiezēšanu. Asins tilpums, kas iet caur šādu anastomozi, sasniedz 150 ml / min un vairāk. Arterializētās vēnas posms tiek caurdurts ar divām fistulas adatām, lai iegūtu asinis un atgrieztu tās pēc attīrīšanas procesa dializatorā. Izmantojot vēnu arterializācijas principu, tiek izmantotas arī citas asinsvadu pieejas dažādas lokalizācijas. Ja nav punkcijai piemērotu maģistrālo vēnu uz apakšējās vai augšējās ekstremitātes tiek izmantoti vēnu autotransplantāti, piemēram, no liela saphenous vēna augšstilbs, novietots cilpas vai taisna tilta veidā starp lielu artēriju un vēnu. Speciālās sintētiskās protēzes tiek izmantotas arī kā asinsvadu transplantāts, kas var būt ilgu laiku punkciju un turpināt programmas hemodialīzi. AVF veidošanās, izmantojot jebkuru metodi, tiek veikta sterilās operāciju zāles apstākļos, izmantojot mikrovaskulāro aprīkojumu (palielināmo stiklu vai mikroskopu, mikrovaskulāras atraumatiskas adatas un instrumentus). 3-4 nedēļu laikā notiek vēnas arterializācija, kas kļūst piemērota atkārtotām punkcijām ar fistulas adatām. Dažreiz pacienta stāvokļa pasliktināšanās dēļ ir jāsāk aparatūras pieslēgšana agri datumi, pretējā gadījumā jūs varat saskarties ar skaita pieaugumu bīstamas komplikācijas- asiņošana ārā un iekšā zemādas audi, anastomotiskā tromboze u.c.

Šajā sakarā ārkārtas hemodialīzes seansi jāveic, izmantojot ārēju katetru vienā no galvenajām vēnām. Šajā gadījumā AVF veidošanās tiek veikta plānveidīgi un tiek saglabāts to “nogatavināšanas” periods. Tikai vēlāk jūs varat pārslēgties uz

izmantojiet punkcijas metodi, lai piekļūtu asinsvadiem, un pēc tam izņemiet katetru no vēnas. 5. tabulā ir parādītas indikācijas dažādu asinsvadu pieejas lietošanai hemodialīzē dažādas kategorijas pacientiem ar akūtu un hronisku nieru mazspēju.

Hemodialīze ir asins attīrīšanas procedūra pacientiem, kuru nieres nespēj tikt galā ar šo funkciju. Fistula ir dabiska vai mākslīgi izveidota fistula, tas ir, kanāls, kas savieno jebkuru ķermeņa dobumu vai dobumu ar ārējā vide. Hemodialīzes arteriovenoza fistula ir mākslīga fistula, kas nepieciešama piekļuvei asins sistēmai. Operācijas būtība ir tāda, ka artērija tiek savienota tieši ar vēnu, kā rezultātā trauks sabiezē, un kļūst vieglāk savienot to ar asins attīrīšanas ierīci (“mākslīgo nieri”).

Indikācijas operācijai

Visvairāk bieža indikācija hemodialīze kļūst hroniska nieru mazspēja. Tas ir nepieciešams arī saindēšanās gadījumā ar toksīniem vai indēm. U vesels cilvēks Nieres darbojas kā sava veida filtrs, kontrolē ūdens daudzumu organismā un attīra asinis no toksīniem. 5 minūšu laikā pilnīgi visas asinis iziet cauri nierēm un cirkulē caur asinsvadu gultni. Vienas dienas laikā nierēm izdodas izfiltrēt vairāk nekā 180 litrus asiņu, kamēr toksīni tiek izvadīti ar urīnu.

Hroniskas nieru mazspējas gadījumā asinis jāfiltrē mākslīgi, jo pacienta ķermenis nevar tikt galā ar šo uzdevumu. Šiem nolūkiem tie tika izstrādāti īpašas ierīces. Ar hronisku dialīzi, tas ir, pacients regulāri tiek savienots ar ierīci, ir nepieciešama pastāvīga piekļuve asinsvadu gultnei. Lai to izdarītu, tiek veiktas vienkāršas darbības, lai izveidotu fistulu, kas ļaus jums iegūt maksimālā summa asinis attīrīšanai.

Darbības metode

Pirms tam ķirurģiska iejaukšanās pacientam jāveic pilnīga medicīniskā pārbaude. Ārsti pievērš uzmanību ne tikai nieru un urīnceļu sistēmas stāvoklim, bet arī ņem asinis analīzei, pārbauda sirdi un asinsvadus. Hemodialīzes fistula atrodas uz apakšdelma, un pati operācija notiek vairākos posmos.

Procedūra tiek veikta saskaņā ar vietējā anestēzija. Pēc šīs vietas operatīva piekļuve dezinficēts.
Tālāk uz apakšdelma tiek veikts ādas griezums, artērija tiek atklāta, tā tiek sasieta un nobloķēti visi tās sānu zari.
Tad ķirurgs strādā ar vēnu 4-5 cm attālumā no artērijas. Ar to jums jāveic tādas pašas manipulācijas kā ar artēriju.
Tālāk šie divi kuģi ir jāsašuj kopā. Lai to izdarītu, tiek veikts neliels gareniskais griezums (2─2,5 cm), lai kuģu malās varētu ievietot šuvi.
Operācijas beigās brūce tiek uzšūta slāni pa slānim un pārklāta ar pārsēju.

Pēc procedūras jāpaiet laikam, līdz veidojas fistula. Pirmajā nedēļā pacientam jāatrodas slimnīcā, lai ārsti varētu viņu pastāvīgi uzraudzīt. Parasti izrakstīšanās notiek 7.-10. dienā, bet arī pēc tam pacients ierodas slimnīcā uz apskati. Hemodialīze, izmantojot fistulu, var tikt veikta ne agrāk kā mēnesi pēc operācijas.

Pēcoperācijas aprūpe

Nobriedusi arteriovenoza fistula izskatās kā abscess uz apakšdelma. Pareizi ārstējot, tas var ilgt daudzus gadus un pat gadu desmitus bez komplikācijām. Lai to izdarītu, pacientam ir jāpierod un jāievēro daži norādījumi:

neizdari spiedienu uz roku, uz kuras atrodas fistula (neguli uz tās, nevalkā rotaslietas vai drēbes ar ciešām piedurknēm);
izslēgt fiziski vingrinājumi(roku var izmantot ikdienā, bet sports būs kontrindicēts);
nemēriet spiedienu uz šo roku;
klausieties troksni ─ tam visu laiku jābūt vienam un tam pašam;
ja iespējams, neizraisiet asinsspiediena pieaugumu.

Jums jāsaprot, ka ar jebkādām patoloģijām jums jākonsultējas ar ārstu. Ja asins trokšņa raksturs fistulā ir mainījies vai asiņošana ilgstoši neapstājas pēc dialīzes, pacientam ir jāveic izmeklēšana. Bažas vajadzētu radīt arī vietējās temperatūras paaugstināšanās - šis fakts norāda uz iekaisuma klātbūtni. Šāda situācija var rasties, ja netiek ievērota higiēna, īpaši pēc dialīzes.

Pacientam pastāvīgi jāpaceļ roka pie auss un jāuzklausa troksnis. Tam jābūt izvilktam, nemainīgam un ritmiskam. Šī skaņa atgādina mehānismu darbību un veidojas, asinīm pārvietojoties pa vēnām. Jebkurš šīs skaņas traucējums ir iemesls konsultēties ar ārstu. Pasliktināta dzirde vai pilnīga prombūtne skaņas norāda uz asins recekļu veidošanos, kas jānoņem ķirurģiski.

Sākumā daudzi pacienti baidās pieskarties fistulai un izmantot roku, bet pēc tam viņi pierod pie jaunā dzīvesveida. To var un vajag pieskarties – tas ir vienīgais veids, kā sajust asiņu kustību caur savienotajiem traukiem un kontrolēt vietējo temperatūru.

Nav jāuztraucas, ka vieglas sadzīves kravas būs kaitīgas. Gluži pretēji, mērenas kustības novērsīs asiņu stagnāciju un ilgstoši saglabās fistulu darba stāvoklī.

Arteriovenozās fistulas priekšrocības salīdzinājumā ar citām metodēm

Arteriovenoza fistula nav vienīgais veids, kā piekļūt asinsvadu gultnei hemodialīzes veikšanai. Tiek izmantotas arī mākslīgās fistulas, subklāvija vai augšstilba katetri. Ir arī peritoneālās dialīzes metode, kurai nav nepieciešama asinsvadu piekļuve. Sterils šķidrums tiek ieliets caur īpašu katetra cauruli tieši vēdera dobums un filtru iekšā šajā gadījumā vēderplēve izvirzās uz āru. Pēc tam šķīdumu notecina.

Tomēr tiek apsvērta arteriovenoza fistula labākais variants pacientam un ja ir vairāki varianti, tiek izvēlēts. Tam ir vairāki iemesli:

Lai izveidotu fistulu, tiek ņemti paša pacienta audi, kas atšķirībā no mākslīgajiem materiāliem nevar izraisīt atgrūšanu vai alerģiju.
Fistula atrodas tieši zem ādas un ir viegli lietojama, lai piekļūtu asinīm.
Infekcijas risks, kā arī trombu veidošanās, kad šī metode minimāls.
Viena un tā pati fistula var ilgt daudzus gadus, ja to pareizi kopj.

Ārstēšanas rezultāts ir atkarīgs ne tikai no hemodialīzes, bet arī no paša pacienta atbildības. Arteriovenoza fistula ir viena no maigākajām un pieejamākajām iespējām hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Salīdzinot ar citām asins attīrīšanas un nieru transplantācijas operācijām, šī procedūra ir visdrošākā.

Trūkumi un iespējamās komplikācijas

Diemžēl šī metode nav piemērota visiem pacientiem. Ja pacientam ir zems arteriālais spiediens vai anēmija, pēc trauku sašūšanas fistula var neveidoties. Šajā gadījumā nebūs iespējams piekļūt kuģim caur nestrādājošu fistulu. Starp trūkumiem var izcelt arī fistulas nobriešanas ilgumu. Pirmo hemodialīzi var veikt tikai mēnesi pēc operācijas.

Retos gadījumos rodas komplikācijas. Starp tiem ir iespējami:

aneirisma veidošanās (asinsvadu sieniņu paplašināšanās ar to plīsuma draudiem);
jutīguma samazināšanās vai zudums rokā;
nepietiekama skābekļa piegāde miokardam;
plaukstas nerva saspiešana, kas var pasliktināt rokas darbību.

Komplikācijas parādās atsevišķos gadījumos. Jums jāsaprot, ka hroniska nieru mazspēja ir slimība, ar kuru pacientam būs jācīnās visu mūžu. Šajā gadījumā cilvēkam ir jāpierod pie jauna dzīvesveida, pastāvīgām procedūrām, aizliegumiem un diētas. Hemodialīzes fistula ļauj regulāri attīrīt asinis bez īpašas briesmas organismam.

Asinsvadu piekļuves plānošana