Leziunile cutanate sunt un semn clinic comun al vasculitei sistemice care implică vase mici și mijlocii. Natura manifestărilor dermatologice depinde în mare măsură de mărimea vaselor implicate în procesul patologic și de specificul imunologic al vasculitei. Examinarea histologică a pielii este importantă pentru a confirma diagnosticul de vyskulit, ajută la diagnosticul diferențial precoce și numirea în timp util a unei terapii adecvate. O sarcină importantă a medicului este să suspecteze când vasculita sistemică severă cu leziuni de organe multiple este ascunsă cu manifestări dermatologice. Acest articol prezintă date clinice și histologice privind leziunile cutanate în diverse vasculite sistemice, precum și algoritmi existenți pentru diagnosticul diferențial.

Vasculita sistemică este un grup eterogen de boli, a căror caracteristică morfologică principală este inflamația peretelui vascular, iar spectrul manifestărilor clinice depinde de tipul, dimensiunea și localizarea vaselor afectate și de severitatea tulburărilor inflamatorii concomitente. Incidența vasculitei cu leziuni cutanate variază de la 15,4 la 29,7 cazuri la un milion de populație pe an. Femeile sunt mai des afectate decât bărbații, adulții, cu excepția vasculitei hemoragice, care apare aproape exclusiv (90%) la copii. Manifestările cutanate pot fi primele simptome clinice ale vasculitei, dar, de regulă, apar pe fondul altor semne sistemice. Din punct de vedere clinic, vasculita cutanată se poate prezenta cu un arsenal de simptome dermatologice nespecifice sau nespecifice care includ noduli subcutanați, purpură palpabilă, vezicule, papule, livedo, ulcere, infarcte digitale și gangrena. Leziunile cutanate la pacientii cu vasculita sistemica nu afecteaza prognosticul bolii, dar pot fi recurente si dificil de tratat. Având în vedere gama largă de manifestări cutanate în vasculita sistemică și numărul semnificativ de boli care pot mima vasculita, nu este de mirare că în practica clinică apar adesea dificultăți în diagnosticarea și clasificarea corectă a pacienților cu vasculită cutanată. Astăzi, cea mai acceptabilă este clasificarea patohistologică a vasculitei sistemice a Conferinței Internaționale de Conciliere din Chapel Hill, 2012 (Tabelul 1).

Tabelul 1 Clasificarea și nomenclatura actualizate a vasculitei sistemice (Chapel Hill, 2012)

Vasculita vaselor mari		Arterita cu celule gigantice (GCA)
		Arterita Takayasu
Vasculita vaselor medii		Poliarterita nodoasă (PN)
		boala Kawasaki
Vasculita vaselor mici	Vasculita asociată ANCA	Poliangeita microscopică (MPA)
		Granulomatoza cu poliangeita (granulomatoza Wegener) (GPA)
		Granulomatoza eozinofilă cu poliangeită (sindromul Chug-Strauss) (EGPA)
	Vasculita complexului imun	Vasculita crioglobulinemică
		Vasculita asociată IgA (boala Schonlein-Henoch)
		Vasculita urticariană hipocomplementară
		Vasculită asociată cu autoanticorpi la membranele bazale ale capilarelor glomerulare ale rinichilor
Vasculită cu boală vasculară variabilă		boala lui Behçet
		sindromul Kogan
Vasculita care afectează un organ		Vasculita leucocitoclastică cutanată
		Arterita cutanată
		Vasculita primară a sistemului nervos central
		Aortita izolata
Vasculita asociată cu boli sistemice		Vasculita asociată cu lupus eritematos sistemic (LES)
		Vasculita asociată cu artrita reumatoidă (AR)
		Vasculita asociată cu sarcoidoză
Vasculită de etiologie cunoscută (presupusă).		Vasculita crioglobulinemică asociată VHC
		Vasculită complexă imună indusă medical
		Vasculită ANCA indusă medical
		Vasculita paraneoplazica

O altă clasificare frecvent utilizată a vasculitei este clasificarea Colegiului American de Reumatologie (ACR), care se bazează în principal pe date clinice. Cu toate acestea, ambele clasificări au fost dezvoltate pentru a compara grupuri de pacienți cu vasculită și nu ca criterii de diagnostic pentru un pacient individual.

Doar unele vasculite au manifestări patognomonice clinice, instrumentale (angiografie PET) și de laborator, ceea ce confirmă încă o dată necesitatea biopsiei cutanate ca metodă cea mai precisă de diagnostic (Fig. 1). Pe de altă parte, confirmarea histologică a vasculitei nu poate sta în afara datelor din istoricul medical, examinările clinice și de laborator și/sau caracteristicile angiografice.

Figura 1. Clasificarea histologică (selectarea metodei optime de biopsie) a vasculitei cu leziuni cutanate (după Carlson J.A., 2010)

În boala Henoch-Schonlein și vasculita cutanată leucocitoclastică sunt afectate vasele superficiale ale pielii, în timp ce poliarterita nodoasă și arterita cu celule gigantice afectează vasele profunde de tip muscular, care sunt situate în grăsimea subcutanată. Majoritatea celorlalte forme de vasculită, cum ar fi vasculita crioglobulinemică și asociată ANCA, pot afecta atât vasele mici, cât și cele mari. Valoarea diagnostică a unei biopsii cutanate depinde în mare măsură de profunzimea biopsiei. Pentru un diagnostic precis al tuturor vasculitei, cu excepția bolii leucocitoclastice și Shenlein-Genoch, este necesar să se efectueze o biopsie incizială (tăierea țesuturilor) sau excizională (tăierea unei bucăți de țesut) a grăsimii subcutanate.

Un semn caracteristic al leziunilor cutanate la pacienții cu vasculită de calibru mic este purpura, care este palpabilă. Acest element al erupției cutanate este rezultatul extravazării globulelor roșii prin peretele vascular în derm. Localizarea predominantă a purpurei este zonele simetrice ale extremităților inferioare și ale spatelui (foto 1). Cu vasculita leucocitoclastică, în vârful purpurei se pot forma elemente pustuloase aseptice (foto 2), datorită unui număr mare de leucocite distruse. Purpura poate fi asimptomatică, uneori mâncărime sau arsură și lasă în urmă hiperpigmentare.

Foto 1. Purpură de vârstă diferită pe picioare cu vasculită hemoragică

Foto 2. Purpură cu elemente pustuloase pe picior cu vasculită leucocitoclastică

Datele despre asocierea anumitor tipuri de erupții cutanate cu diferite tipuri de vasculită sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2. Elemente de erupție cutanată la pacienții cu vasculită sistemică (conformXu L.Y.et al., 2009)

Tipul vasculitei	Purpură care este palpabilă	Papule	vezicule	noduli subcutanați	livedo	ulcere	Necroza digitala
boala Schonlein-Henoch	++++
Vasculita crioglobulinemică	++++
Vasculita urticariană hipocomplementară
Vasculita leucocitoclastică cutanată	++++
Poliarterita nodoasă				++++	++++
Poliangeita microscopică	++++
Granulomatoza cu poliangeita	++++

În 2009, dermatologul japonez T. Kawakami a creat un algoritm de diagnostic pentru vasculita cutanată pe baza datelor imunologice (ANCA, crioglobulină, IgA) și histologice (Fig. 2).

Figura 2. Algoritm de diagnostic pentru vasculita cutanată primară (după T. Kawakami, 2010)

Dezavantajele acestui algoritm sunt că nu ține cont de tabloul clinic al bolii și de caracteristicile imunologice cunoscute (24% dintre pacienții cu GPA sunt pozitivi pentru MPO-ANCA, 26% dintre pacienții cu MPA și mai puțin de 5% dintre pacienți). cu EGPA sunt pozitive pentru PR-3-ANCA), ceea ce demonstrează încă o dată importanța unei abordări integrate a diagnosticului vasculitei sistemice.

Poliarterita nodoasă

Poliarterita nodoasă(UP) este o vasculită sistemică necrozantă, care se caracterizează prin afectarea arterelor medii și mici cu formarea de microanevrisme, ceea ce duce la dezvoltarea ischemiei tisulare și a infarctelor.

Manifestările cutanate conform literaturii de specialitate sunt observate la 26-60% dintre pacienții cu poliarterită nodoză. Leziunile cutanate sunt de obicei însoțite de alte manifestări sistemice ale UP (febră, scădere în greutate, mialgii, artralgii, neuropatie periferică). Conform studiilor efectuate de Agard C. et al., leziunile cutanate (purpură, ganglioni subcutanați) au fost primele simptome la 11% dintre pacienții cu poliarterită nodoză. Manifestările sistemice pot apărea la numai 1-20 de ani de la apariția erupției cutanate. Cele mai frecvente manifestări dermatologice ale poliartritei nodoase sunt infarctele, ulcerele, livedo reticularis, nodulii subcutanați și modificările ischemice ale falangelor distale ale degetelor (foto 3). Cea mai frecventă localizare a erupției cutanate este extremitățile inferioare (95%). Nodurile subcutanate de la roșu aprins la culoarea cianotică au dimensiuni de 0,5-2 cm, de obicei bilaterale, localizate pe picioare și coapse, mai rar pe brațe, trunchi, cap, gât, fese. În legătură cu ischemia ganglionilor apar ulcere (foto 4). Livedo reticularis poate apărea singur sau simultan cu noduli subcutanați. Cea mai frecventă localizare a livedo este membrele inferioare și superioare, mai rar trunchiul. Livedo este o erupție maculară în formă de inel de culoare cianotică care formează o grilă. Simptomul patognomonic al UP este apariția așa-numitului livedo „stelat” sau arborescent, care diferă de livedo reticularis prin forma erupției cutanate (livedo arborescens este format din inele rupte sau neregulate) (Figura 5). În ciuda diferențelor clinice, în literatură termenul livedo mesh este foarte des folosit pentru a se referi la orice livedo. Unii pacienți cu poliarterită nodoasă dezvoltă cicatrici atrofice, în formă de stea (atrofie albă a pielii).

Foto 3. Gangrena falangelor distale ale degetelor la un pacient cu poliarterita nodoza

Foto 4. Ulcere ale picioarelor la un pacient cu poliarterita nodoza

Foto 5. Livedo asemănător arborelui la un pacient cu poliarterită nodoasă

Alte manifestări ale poliartritei nodoase pot include urticaria, eritemul tranzitoriu, flebita superficială, sindromul Raynaud și hemoragiile subunguale. Modificările pustuloase sunt caracteristice UP și apar de obicei ca urmare a infecției secundare a modificărilor necrotice.

Într-un studiu retrospectiv, leziunile cutanate au fost observate la jumătate (52%) dintre pacienții cu poliarterită nodoasă (n=112). Manifestările tipice au fost noduli subcutanați și modificări necrotice ulcerative (la 20,7% dintre pacienți), livedo (la 15,5% dintre pacienți) și erupții cutanate polimorfe (13,8%). Alte elemente ale leziunilor cutanate au fost mai puțin frecvente (Figura 3).

Figura 3. Structura manifestărilor cutanate la pacienții cu poliarterită nodoasă la debutul bolii

Semnul histologic clasic al poliarteritei nodose este prezența inflamației necrotice a vaselor de diametru mediu (foto 6). Există patru etape histologice în dezvoltarea poliarteritei nodoze: degenerativă, inflamație acută, dezvoltarea țesutului de granulație și terminală. Stadiul degenerativ include necroza coagulativă a mediilor vasculare, exsudatele fibrinoase în jurul membranei elastice exterioare, infiltrarea neutrofilă și distrugerea parțială a membranelor elastice exterioare și interioare. Stadiul de inflamație acută se caracterizează prin infiltrare neutrofilă, limfocitară și eozinofilă, distrugerea completă a membranei elastice interne, exsudate fibrinoase ale întregului perete vascular cu distrugerea completă a membranei medii, proliferarea fibroblastelor, modificări edematoase în țesutul conjunctiv din jur și total obliterarea lumenului vasului cu formarea unui tromb de fibrină. În stadiul de dezvoltare a țesutului de granulație, limfocitele înlocuiesc neutrofilele, separând țesutul de granulație, care acoperă învelișul mijlociu și exterior al vasului și poate pătrunde prin defecte ale membranei elastice interne în lumenul vaselor și contribuie la îngroșarea vaselor. intimă. Stadiul terminal include formarea de țesut cicatricial în peretele vascular și proliferarea perivasculară a fibroblastelor.

Foto 6. Poliarterita nodoasă. Vasculita necrozantă a vaselor de dimensiuni medii (conform Carlson J.A., 2010)

În leziunile ulcerative, examenul histologic evidențiază vase vyskulit de grăsime subcutanată de diametru mediu cu infiltrare neutrofilă, leucocitoclazie, edem endotelial și fibroză cu necroză a dermului și defect ulcerativ al epidermei. Ganglionii subcutanați sunt reprezentați histologic de vasculite vasculare neutrofile de tip muscular cu localizare predominantă în zonele de bifurcații.

Poliangeita microscopică

Poliangeita microscopică(MPA) - vasculită sistemică cu afectarea vaselor mici (arteriole, capilare și venule) fără formarea de granuloame extravasculare. Poliangeita microscopică se caracterizează prin dezvoltarea glomerulonefritei necrozante segmentare, hemoptizie și asocierea cu ANCA (26% dintre pacienți sunt pozitivi pentru anticorpi la PR-3 și 58% dintre pacienți sunt pozitivi pentru anticorpi la MPO). La majoritatea pacienților cu poliangeită microscopică, dezvoltarea simptomelor pulmologice și nefrologice este precedată de artralgii, mialgii și simptome constituționale (febră, scădere în greutate).

Manifestările dermatologice sunt detectate la 15% dintre pacienți la debutul MPA și până la 65% dintre pacienți la apogeul bolii. Cel mai caracteristic semn dermatologic al poliangeitei microscopice este purpura, care este palpabilă și întâlnită la aproximativ 50% dintre pacienți și este localizată pe extremitățile inferioare. Alte manifestări dermatologice includ hemoragii subungueale, noduli subcutanați, eritem palmar, livedo, bule hemoragice, vezicule, infarcte, eritem inelar, ulcere și telangiectazii. Potrivit unor rapoarte, printre manifestările cutanate ale poliangeitei microscopice (n=14), purpura palpabilă, modificările necrotice ulcerative și livedo sunt mai frecvente.

Semnele histologice clasice ale MPA conform datelor biopsiei cutanate sunt vasculita neutrofilă a vaselor mici din derm și grăsimea subcutanată. Rareori, vasele de diametru mediu sunt implicate în procesul patologic. Alte caracteristici histologice includ infiltrarea perivasculară limfocitară a dermei superioare, infiltrarea perivasculară mixtă limfocitară și neutrofilă a dermei medii și profunde și infiltrarea mixtă limfocitară și histiocitară a dermului mijlociu. Livedo asemănător arborelui este reprezentat histologic de vasculita vaselor straturilor profunde ale dermei și grăsimii subcutanate. Boala vasculară mică este un criteriu de diagnostic pentru MPA, care include diagnosticul de poliarterită nodoză. Caracteristica histologică diferențiată între GPA și MPA este absența formării granulomului în MPA.

Granulomatoza cu poliangeita (granulomatoza Wegener)

Granulomatoza cu poliangeita(GPA) - vasculită sistemică, care, conform clasificării Conferinței Internaționale de Conciliere de la Chapel Hill, include următoarea triadă: inflamația granulomatoasă a tractului respirator, vasculita necrozantă a vaselor de diametru mediu și mic, glomerulonefrita necrozantă. Cu toate acestea, doar 16% dintre pacienții cu GPA au toate cele trei criterii de clasificare. Manifestările de laborator caracteristice ale GPA sunt pozitivitatea pentru anticorpii la PR-3 (66%) și pentru anticorpii la MPO (24%). Evoluția clinică a GPA este adesea însoțită de manifestări constituționale (febră, scădere în greutate), artralgii, mialgii și leziuni ale căilor respiratorii superioare (rinită, sinuzită, ulcere ale cavității nazale și ale gurii, perforarea septului nazal, deformarea nasului șei, inflamație granulomatoasă a traheei cu formare de stenoză subfaringiană ).

Leziunile cutanate la pacientii cu GPA apar, conform diverselor studii, cu o frecventa de 14 pana la 77% iar la 10% dintre pacienti sunt primele simptome ale bolii. Cel mai frecvent element al erupției cutanate în GPA este purpura, care este palpabilă, cu localizare pe extremitățile inferioare.

Modificările papulo-necrotice sunt mai puțin frecvente la pacienții cu GPA, dar sunt mai specifice decât purpura palpabilă. Granuloamele necrozante extravasculare cutanate sau modificările papulo-necrotice pot apărea la locurile tipice ale nodulilor reumatoizi (Figura 7). Având în vedere că o treime dintre pacienți sunt pozitivi pentru GPA pentru factorul reumatoid și prezența sindromului articular la debut, astfel de pacienți sunt adesea diagnosticați cu poliartrită reumatoidă. În astfel de cazuri, determinarea anticorpilor la proteina citrulină ciclică, care nu sunt detectați la pacienții cu GPA, este importantă în efectuarea unui diagnostic diferențiat.

Foto 7. Erupție cutanată papulo-necrotică la cot la un pacient cu GPA

Alte manifestări ale leziunilor cutanate la pacienții cu GPA sunt nodulii subcutanați, veziculele, infarctele digitale, hemoragiile subunguale, ulcere care seamănă cu pioderma gangrenoasă și erupția polimorfă. Spre deosebire de poliarterita nodoasă, GPA nu se caracterizează prin prezența livedo. La pacienții cu GPA care au fost sub observație (n=25), leziunile cutanate au apărut în 52% din cazuri, inclusiv papule necrotice în 28%, infarcte digitale în 16% și erupții cutanate polimorfe în 12%.

Există patru constatări histologice privind biopsia cutanată la pacienții cu GPA:

1. Vasculita neutrofilă necrozată a vaselor dermice mici și mijlocii.
2. Granulom palisat cu nucleu central, reprezentat de colagen bazofil, înconjurat de histiocite și neutrofile (așa-numitul granulom „albastru”).
3. Vasculita granulomatoasă cu infiltrate limfohistiocitare perivasculare și prezența infiltrației pereților vaselor de tip muscular de grăsime subcutanată cu celule gigantice.
4. Infiltratie perivasculara cu limfocite atipice.

Biopsia leziunilor cutanate la pacienții cu GPA arată adesea modificări granulomatoase și rareori dezvăluie semne de vasculită.

Granulomatoza eozinofilă cu poliangeită (sindromul Chug-Strauss)

Granulomatoza eozinofilă cu poliangeită(EGPA) - vasculită sistemică, care se caracterizează prin prezența astmului bronșic (de obicei cu debut tardiv), simptome alergice (rinită alergică, polipi nazali), eozinofilie periferică și tisulară și vasculită necrozantă a vaselor cu diametru mic și mediu. La 40% dintre pacienții cu EGPA sunt detectați anticorpi la MPO, la 5% dintre pacienți - anticorpi la PR-3. Leziunile cutanate care sunt însoțite de neuropatie periferică sunt o trăsătură caracteristică a sindromului Churg-Strauss. Alte caracteristici clinice includ infiltrate pulmonare, dureri abdominale, ileus, artralgii, mialgii și simptome constituționale. Leziunile cutanate sunt observate la 40-75% dintre pacientii cu EGPA si la 6% dintre pacienti sunt primele simptome ale bolii. Ca și în cazul altor vasculite asociate ANCA, leziunea cutanată caracteristică pentru EGPA este purpura palpabilă, localizată de obicei pe extremitățile inferioare, care este detectată la jumătate dintre pacienții cu manifestări cutanate. La o treime dintre pacienți sunt detectate noduli subcutanați și modificări papulo-necrotice la nivelul extremităților inferioare, suprafața extensoare ulnară, degete și scalp. Alte manifestări dermatologice ale EGPA includ livedo reticularis, ulcere, vezicule, eritem multiform, arterita digitală, paniculită și edem facial. Printre pacienții cu EGPA, leziuni cutanate au fost găsite în 36% din cazuri, în principal modificări necrotice ulcerative, arterită digitală, purpură palpabilă și paniculită. Frecvența relativ scăzută a manifestărilor dermatologice se poate datora faptului că majoritatea pacienților cu această vasculită au intrat în atenția medicului reumatolog, primind deja tratament cu glucocorticoizi prescris de un pneumolog.

Biopsia cutanată arată trei caracteristici histologice principale ale EGPA:

1. Vasculita eozinofilă și neutrofilă a vaselor mici și mijlocii ale straturilor superficiale și medii ale dermei.
2. Infiltrarea interstițială a dermei cu eozinofile.
3. Formarea unui granulom „roșu” (foto 8). Granulomul „roșu” constă dintr-un miez central, reprezentat de produșii de descompunere ai eozinofilelor și fibrelor de colagen și histiocite situate de-a lungul periferiei.

Foto 8. Granulomatoza eozinofilă cu poliangeită. Vasculita vaselor de diametru mediu cu infiltrate eozinofile (conform Carlson J.A., 2010)

Leziunile cutanate la pacienții cu vasculită sistemică sunt semne clinice frecvente ale acestei boli. Spectrul leziunilor cutanate este destul de larg, în timp ce unele variante de modificări dermatologice sunt specifice anumitor forme de vasculită sistemică (de exemplu, pentru poliartrita nodosă - livedo asemănător arborelui, gangrena degetelor distale, pentru GPA și EGPA - papulo-necrotică). schimbări). Pentru diagnosticarea precoce și numirea unei terapii adecvate pentru vasculita sistemică cu manifestări dermatologice, pe lângă simptomele clinice și datele imunologice, este important să se efectueze un examen histologic al pielii și țesutului subcutanat.

- Aceasta este o boală a stomacului de natură cronică recidivantă, însoțită de formarea unui defect la nivelul mucoasei gastrice și a țesuturilor situate sub aceasta. Simptomul principal este durerea epigastrică pe stomacul gol sau după masă, care iradiază adesea spre spate și piept. Adesea există vărsături, eructații, arsuri la stomac, greață. Cele mai periculoase complicații sunt sângerarea, perforarea peretelui stomacal, stenoza pilorică, degenerarea malignă a ulcerului. Se diagnostichează după gastroscopie și radiografie de stomac, teste pentru infecția cu Helicobacter pylori. Ulcerul gastric necomplicat se tratează conservator, în cazurile complicate se recurge la ajutor chirurgical.

Informatii generale

Ulcere medicale

Ulcerul peptic al stomacului are aceleași mecanisme de dezvoltare ca și ulcerul peptic al duodenului și este, de asemenea, clasificat.

Simptomele unui ulcer gastric

Spre deosebire de ulcerul duodenal, ulcerul gastric se caracterizează prin durere care apare și se intensifică imediat după masă. Vărsăturile cu ulcer gastric aduce o ușurare. Un simptom comun este arsurile la stomac, precum și greutatea în stomac (asociată cu o încălcare a golirii acestuia), flatulența. Apetitul este de obicei redus. Cu toate acestea, uneori un ulcer localizat în antrul stomacului se poate manifesta cu foame și dureri nocturne.

La fel ca un ulcer duodenal, un ulcer gastric este periculos, cu complicații precum sângerare, perforație gastrică. Odată cu localizarea ulcerului în pilor, este posibilă dezvoltarea stenozei regiunii piloroduodenale. Ulcerele localizate în stomac au, de asemenea, un risc mare de malignitate, spre deosebire de ulcerele duodenale.

Diagnosticare

Informația principală pentru diagnosticul precis al ulcerului gastric este dată de gastroscopie - o examinare endoscopică a stomacului. De asemenea, ulcerația pronunțată poate fi detectată prin radiografie cu contrast a stomacului. În studiul conținutului gastric, bakposev este efectuat pentru a detecta Helicobacter pylori. În același scop, se folosește un test de respirație, detecția Helicobacter prin PCR și ELISA. Un test de sânge general și biochimic poate arăta semne de anemie, dacă există sângerare de la un perete ulcerat, semnele specifice ale unui ulcer nu pot fi detectate în testele de laborator. Fecalele pot fi, de asemenea, examinate pentru sângerare ocultă (test de sânge ocult în fecale).

Tratamentul ulcerului gastric

În tratamentul ulcerului gastric, respectarea strictă a dietei este de mare importanță - respingerea alimentelor care irită peretele stomacului și contribuie la creșterea producției de suc gastric. Pacienții care suferă de ulcer gastric trebuie excluși din dieta alimentelor condimentate, sărate, acre, prăjite și afumate, alimente bogate în fibre grosiere. Mâncarea este recomandată a fi fiertă sau aburită. Terapia medicamentoasă include:

• inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol și analogi) sau blocanți ai receptorilor H2-histaminic pentru suprimarea secreției gastrice (medicamente din grupa ranitidinei);
• gastroprotector (bismut, sucralfat) și antiacide;
• medicamente antibacteriene pentru suprimarea infecției cu Helicobacter pylori (metronidazol). Terapia medicamentoasă care vizează eradicarea H. pylori se efectuează de obicei timp de 10-14 zile, după care se continuă terapia de întreținere cu medicamente reducătoare de aciditate.

Un ulcer gastric necomplicat nu necesită tratament chirurgical. Îndepărtarea chirurgicală a unei părți a stomacului (rezectia) este prescrisă numai în caz de complicații severe: perforație, obstrucție, malignitate a ulcerului cu dezvoltarea cancerului de stomac. Rareori, se recurge la tratamentul chirurgical cu o boală persistentă, adesea recurentă, care nu este supusă terapiei conservatoare.

Tratamentul ulcerului gastric simptomatic necesită, în primul rând, îndepărtarea factorului care a provocat ulcerul. De regulă, acest lucru este suficient pentru un efect pozitiv. Ca terapie suplimentară, se folosesc medicamente care reduc secreția de acid clorhidric (inhibitori ai pompei de protoni, gastroprotectori H2). O scădere a activității secretorii în ulcerele gastrice se poate realiza chirurgical – prin efectuarea unei vagotomii.

Prognoza si prevenirea

Prevenirea ulcerului gastric, precum și a ulcerului duodenal, este detectarea și tratarea în timp util a infecției cu Helicobacter pylori a tractului gastrointestinal, evitarea situațiilor stresante, aportul necontrolat de medicamente și alimentația regulată echilibrată. Ulcerele gastrice necomplicate cu depistare în timp util și terapie adecvată sunt vindecate cu succes. Prognostic nefavorabil cu dezvoltarea complicațiilor.

Sclerodermia sistemică (SS) este o boală sistemică a țesutului conjunctiv caracterizată prin fibroză, leziuni vasculare și anomalii imunologice cu diferite grade de implicare a organelor. Deși SSJ este adesea împărțit clinic în două subtipuri în funcție de gradul de implicare a pielii: difuz și localizat (limitat), fenomenul Raynaud și complicațiile sale sunt semne universale ale bolii, care apar la peste 95% dintre pacienți. Acesta este un simptom potențial periculos, deoarece evoluează destul de des spre ulcerație (la 50% dintre pacienți) și duce la gangrena la nivelul membrelor. Severitatea situației este asociată cu formarea de tulburări structurale și anomalii vasculare funcționale în fenomenul Raynaud ca parte a SJS, spre deosebire de formele primare (idiopatice) ale fenomenului Raynaud, când anomaliile vasculare sunt complet reversibile și nu progresează niciodată la țesut ireversibil. leziune/ischemie. Astfel, vasculopatia digitală este unul dintre factorii care conduc la durere ischemică cronică și dizabilitate la pacienții cu SJS.

Fenomenul Raynaud primar este un fenomen vasospastic temporar reversibil. Fenomenul Raynaud este un episod de ischemie digitală tranzitorie datorată vasospasmului arterelor mici ale degetelor, arteriolelor precapilare și anastomozelor arteriovenoase cutanate sub influența temperaturii reci și a stresului emoțional. Cel mai frecvent afectează degetele de la mâini și de la picioare, vârfurile urechilor, nasul și sfarcurile. De regulă, modificările de culoare ale pielii trec prin trei faze: paloare inițială, cianoză și, în final, eritem ca expresie a vasodilatației compensatorii. Manifestările clinice ale fenomenului Raynaud pot fi grupate după cum urmează:

• Cel mai adesea, modificările de culoare sunt observate pe degetele mâinilor.
• Modificările încep pe un deget, apoi se răspândesc la alte degete și devin simetrice la ambele mâini.
• Degetele II-IV ale mâinilor sunt cel mai adesea implicate, degetul mare rămâne de obicei intact.
• O modificare a culorii pielii poate fi observată și în alte zone - auriculare, vârful nasului, față, deasupra genunchilor.
• În timpul atacurilor, pe membre poate apărea livedo reticularis, care dispare după terminarea vasospasmului.
• În cazuri rare, există o leziune a limbii, care se manifestă prin amorțeală și tulburări tranzitorii de vorbire (vorbirea devine neclară, neclară).
• O proporție semnificativă de pacienți se plâng de tulburări senzoriale (amorțeală, furnicături, durere) în timpul unui atac.

Prevalența fenomenului Raynaud este mai mică de 10% în populația generală. N / A. Flavahan (2015) într-o revizuire recentă se concentrează pe mecanismele de termoreglare ca bază pentru înțelegerea fenomenului Raynaud, subliniind rolul anastomozelor arteriovenoase și creșterea activității blocanților receptorilor α2-adrenergici în reducerea fluxului sanguin.

Fenomenul Raynaud în SJS este o consecință a tulburărilor vasculare structurale și funcționale cu proliferare marcată a intimei arterelor distale ale membrelor (arterele digitale). Modificările vasculare sunt de două feluri. Pe de o parte, proliferarea semnificativă și fibroza intimei, afectarea endotelială duc la eliberarea crescută a mediatorilor vasoconstrictori și o scădere simultană a nivelului de molecule vasodilatatoare. Pe de altă parte, episoadele frecvente de vasospasm duc în cele din urmă la ischemie tisulară progresivă, producerea de radicali superoxizi liberi și ameliorează și mai mult modificările patologice în țesuturi și creează condiții împotriva cărora pot apărea tulburări trofice - ulcere digitale.

Ulcerația de la vârful degetelor este de obicei considerată a fi „ischemică”, în timp ce ulcerația de pe suprafața extensoare a degetelor este de natură „traumatică”. Până în prezent, au existat puține dovezi pentru această teorie. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de B. Ruaro și colab.(2015), care a implicat 20 de pacienți cu SJS și ulcere ale degetelor, aceștia au demonstrat o scădere semnificativă a fluxului sanguin la locul formării ulcerului degetelor și îmbunătățirea acestuia în timpul vindecării. Ischemia tisulară stă la baza dezvoltării osteolizei, în principal a falangelor unghiilor.

R. Saigusa et al (2015) au efectuat o serie de experimente pentru a studia rolul CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - o proteină secretată de legare la heparină, bogată în cisteină), care are efect antifibrotic, în SJS și a raportat o scădere a nivelurile sale circulante la pacientii cu ulcere digitale actuale sau anterioare. Ei au postulat, de asemenea, că nivelurile reduse ale acestei proteine ​​au fost cel puțin parțial cauzate de deficiența Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 este un membru al unei familii de factori de transcripție care este suprimat constitutiv în diferite tipuri de celule din pielea pacienților cu SSc, cel puțin parțial printr-un mecanism epigenetic. Astfel, deficitul de Fli1 este un potențial factor predispozant pentru SSc și complicații vasculare, reflectând influențele mediului. Rolul patogenetic al Fli1 este clar definit în dezvoltarea vasculopatiilor; astăzi, se studiază posibilitatea utilizării sale ca biomarker și predictor precoce al tulburărilor vasculare în SJS. Pe fig. 1. Prezintă schematic efectul deficienței Fli1 asupra dezvoltării patologiei vasculare în SJS.

Efectul deficienței Fli1 asupra dezvoltării patologiei vasculare în SSc. Deficiența Fli1, cauzată de un mecanism epigenetic în celulele endoteliale, duce la suprimarea cadherinei de tip 2, PECAM-1, PDGF-B și creșterea producției de MMP-9. Ca urmare, se dezvoltă dilatația capilară, fragilitatea vasculară și stenoza arteriolă, care sunt caracteristici histologice ale vasculopatiei în SJS. Din punct de vedere clinic, dezvoltarea telangiectaziei este asociată cu o imagine capilaroscopică tipică a patului unghial - bucle capilare gigantice și hemoragii. Dezvoltarea ulcerelor digitale și a gangrenei este asociată cu hipertensiunea arterială pulmonară în SJS. Adaptare de noi după: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - metaloproteinaze de matrice; VE-cadherin - cadherin-5 tip 2, proteină de adeziune celulară a endoteliului vascular din familia cadherinei; PECAM-1 - molecula de adeziune plachetară/celulă endotelială 1, o proteină membranară a superfamiliei imunoglobulinelor, aparține clasei de molecule de adeziune celulară; PDGF-B - Subunitatea B a factorului de creștere derivat din trombocite, proteina codificată de această genă, este un membru al familiei factorilor de creștere derivati ​​din trombocite.

Un articol de revizuire al lui I. Chora et al (2015) a rezumat corelațiile dintre un număr mare de biomarkeri cu modificări capilaroscopice în patul unghiei și ulcerele digitale. Biomarkerii vasculari pot fi predictori utili ai leziunilor vasculare în SSc, permițând stratificarea timpurie a pacientului și tratamentul mai devreme al complicațiilor vasculare. Predicția precisă a pacienților cu SJS sunt cele mai predispuse să dezvolte ulcere digitale este de mare importanță clinică, deoarece va permite identificarea unui grup de pacienți care necesită intervenții preventive țintite și monitorizare sistematică.

Recent, mai multe studii au descris predictori de ulcerație în SSc și factori de prognostic. Într-un studiu prospectiv amplu pe 623 de pacienți cu SJS, cei mai puternici factori de risc pentru dezvoltarea de noi ulcere digitale în următoarele 6 luni au fost: densitatea capilară pe degetul mijlociu al mâinii dominante (imagine capilaroscopică anormală), numărul de ulcere de tubul digestiv si prezenta ischemiei critice initiale . Alți predictori ai ulcerației degetelor includ anticorpi la topoizomerază (anti-Scl-70), prezența anticorpilor la receptorul de endotelină (ET)-1 de tip A și niveluri circulante crescute de ET-1 și severitatea modificărilor termografice. Într-o altă revizuire sistematică, PRISMA, I. Silva et al (2015) au rezumat factorii de risc pentru dezvoltarea ulcerului digital, care sunt: ​​un subtip de leziuni cutanate difuze în SJS, un debut precoce al fenomenului Raynaud, prezența anticorpilor la topoizomeraza. (anti-Scl-70), o capilaroscopie a unghiilor cu imagine anormală, niveluri crescute de ET-1 și niveluri scăzute ale factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF).

În același timp, experții recunosc pe scară largă că prezența ulcerelor digitale este asociată cu o evoluție severă a bolii și chiar cu o mortalitate crescută. Într-o analiză multivariată a 3196 de pacienți EUSTAR, istoricul ulcerelor digitale a fost un predictor semnificativ al mortalității pacienților (odds ratio 1,53).

Asociațiile clinice și serologice ale ulcerelor digitale la pacienții cu SJS sunt rezumate în Tabelul 1. 1 și 2. Multe dintre aceste asociații au fost propuse ca biomarkeri pentru dezvoltarea ulcerului și merită cercetări suplimentare pentru a confirma valoarea lor predictivă.

Mecanismul de dezvoltare a ulcerelor digitale în SJS este explicat de mai mulți factori, care includ microtraumatisme repetate, subțierea pielii, pielea uscată și prezența calcificării. Se crede că 8-12% dintre ulcere apar din calcificarea pielii și a țesutului subcutanat. Cu toate acestea, ischemia tisulară prelungită datorată fenomenului Raynaud este cel mai important mecanism. Ulcerele digitale diferă ca mărime și limite, prezența țesuturilor subiacente expuse (os, tendon) și prezența calcificării tisulare. Ulcerele sunt considerate acute până la 3 luni, cronice - mai mult de 6 luni. Rezultatele clinice ale ulcerelor depind de numeroși factori. S-a constatat că aproximativ 30% dintre pacienții cu SJS și ulcere digitale au țesuturi moi și pierderi osoase. La analizarea complicaţiilor pacienţilor cu ulcer în timpul unei monitorizări de 7 ani, s-a constatat că gangrena a fost diagnosticată la 11% dintre pacienţi; supus unui tratament ineficient, absența acestuia și atacuri ischemice recurente, dezvoltarea gangrenei a fost observată ulterior la 100% dintre pacienți. 12% dintre pacienții cu ulcere digitale necesită spitalizare și intervenție chirurgicală.

tabelul 1

Asociații clinice ale ulcerelor digitale la pacienții cu SJS

Creșteți riscul de ulcer digital	Legat de boală	Istoricul ulcerelor digitale
		Contracturi articulare
		Leziuni difuze ale pielii
		Debutul precoce al bolii
		Durata fenomenului Raynaud și durata bolii
		Creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor
		Lipsa sau inițierea tardivă a terapiei vasodilatatoare
	Implicarea organelor interne	Afectarea plămânilor: boală pulmonară interstițială
		Leziuni esofagiene
		Insuficienta cardiaca
	Anticorpi	Anticorpi la topoizomeraza (anti-Scl-70)
		Anticorpi anticentromerici
		Anticorpi anti-fibrilarină
		Anticorpi anti-endoteliali
Dovezi contradictorii pentru formarea ulcerului digital	Alte	Fumat
		Hipertensiunea arterială pulmonară
		Podea
Nicio asociere cu formarea ulcerului digital		Criza renala sclerodermica

masa 2

Asociații serologice și vasculare ale ulcerelor digitale la pacienții cu SJS

Markeri serologici	Creșterea dimetilargininei asimetrice (ADMA)
	Creșterea angiopoietinei-2 și a proteinei asemănătoare angiopoietinei 3 (ANGPTL3)
	Creșterea endoglinei solubile
	Scăderea precursorilor celulelor endoteliale
	Creșterea ET-1 și a autoanticorpilor la receptorii ET A
	Creșterea galectinei-1 (asociată cu scăderea ulcerelor digitale)
	Expresie crescută a genei interferonului de tip 1
	Creșterea volumului mediu al trombocitelor
	Elevația Pentraxin-3 (PTX-3)
	Creșterea factorului de creștere placentară (PIGF)
	Factor de acetilhidrolază activat de trombocite crescut (asociat cu ulcere reduse)
	Creșterea ligandului CD40 solubil (sCD40L)
Markeri vasculari	Capilaroscopia patului unghial
	Rigiditatea crescută a vaselor renale
	Raportul local dintre hiperemia termică și sarcina de vârf ≥1 (conform debitmetriei laser Doppler)

Managementul pacienților cu fenomen Raynaud, ulcere digitale/necroză în SJS include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenție chirurgicală (Tabelul 3). Modalitățile non-farmacologice utilizate includ evitarea declanșatorilor care provoacă episoade de ischemie, inclusiv contact rece, stres emoțional sau medicamente care promovează vasoconstricția, inclusiv blocante beta-adrenergice, medicamente antimigrene (cum ar fi sumatriptan și ergotamina), pilule contraceptive, anumiți agenți chimioterapeutici (cum ar fi cisplatină, vinblastină, blocanți țintiți ai tirozin kinazei etc.) și amfetamine. Renunțarea la fumat este absolut esențială pentru a preveni deteriorarea vasculară ulterioară a țesutului ischemic deja vulnerabil.

Tabelul 3

Lista intervențiilor terapeutice pentru fenomenul Raynaud și ulcere/necroze digitale

Tratament non-farmacologic

Să renunț la fumat

Evitați frigul, stresul, utilizarea vasoconstrictoarelor precum beta-blocantele și amfetaminele

Utilizarea de încălzitoare de mâini/picior și de îmbrăcăminte de protecție

Tratamentul farmacologic al fenomenului Raynaud

Blocante ale canalelor de calciu

Blocante ale receptorilor de angiotensină

blocante α-adrenergice

Tratamentul ulcerului digital

Inhibitori de fosfodiesteraza

Analogi ai prostaciclinei

antagonişti ai receptorilor ET

Nitrați

Statine

Tratament local pentru ulcere

Hidratarea pielii, gel de vitamina E

Antibioterapie topică/sistemică cu concomitent infectii

Controlul adecvat al durerii

Debridarea când este indicată

Tratamentul chirurgical al fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale

Simpatectomie centrală (endoscopică toracică simpatectomie)

Simpatectomie digitală

Toxina botulinica

Transplantul de grăsime autolog

Amputație chirurgicală

Terapiile vasoactive sunt centrale în tratamentul farmacologic al complicațiilor vasculare ale SJS. E. Hachulla et al (2007) au raportat că terapia vasodilatatoare a întârziat semnificativ dezvoltarea ulcerației digitale (raportul de risc (RR) 0,17, interval de încredere (IC) 95% 0,09–0,32). Dozele de medicamente vasodilatatoare utilizate cel mai frecvent în terapia pentru fenomenul Raynaud și complicațiile acestuia sunt prezentate în tabel. 4.

Blocantele canalelor de calciu au fost puțin studiate în tratamentul/prevenirea ulcerelor digitale, deși mulți clinicieni folosesc blocante ale canalelor de calciu (cel mai frecvent nifedipina) în tratamentul fenomenului Raynaud sever. Un studiu randomizat, dublu-orb, a comparat nifedipina orală (30 mg zilnic timp de 4 săptămâni, urmată de 60 mg zilnic timp de 12 săptămâni) și iloprost intravenos pentru tratamentul pacienților cu fenomen Raynaud sever. În același timp, numărul mediu de ulcere digitale a scăzut de la 4,3 la 1,4 după 16 săptămâni de tratament cu nifedipină. Odată cu utilizarea iloprost, numărul leziunilor digitale a scăzut de la 3,5 la 0,6. O creștere a temperaturii mâinii și o îmbunătățire a microcirculației au fost observate numai cu utilizarea iloprost.

Tabelul 4

Doze de medicamente vasodilatatoare în tratamentul fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale

Clasa de droguri	Un drog	Doze uzuale de medicamente
Blocante ale canalelor de calciu	Nifedipină (eliberare lentă)	10 mg de două ori pe zi → 40 mg de două ori pe zi
	Amlodipină	5 mg o dată pe zi → 10 mg o dată pe zi
	Diltiazem	60 mg de două ori pe zi → 120 mg de două ori pe zi
Blocante receptorii de angiotensină I	Losartan	25 mg o dată pe zi → 100 mg o dată pe zi
blocante α-adrenergice	Prazosin	0,5 mg de două ori pe zi → 2 mg de două ori pe zi
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei	Lisinopril	5 mg o dată pe zi → 20 mg o dată pe zi
Inhibitori PDE-5*	Sildenafil	20/25 mg de 3 ori pe zi → 50 mg de 3 ori pe zi
	Tadalafil	10 mg la două zile → 20 mg o dată pe zi

Deși există o rațiune terapeutică puternică pentru rolul inhibării enzimei de conversie a angiotensinei în SSc și complicațiile vasculare ca agenți de remodelare vasculară (așa cum sunt utilizați la pacienții cu boală coronariană), în prezent există dovezi insuficiente pentru a susține eficacitatea acestei intervenții. Într-un studiu clinic multicentric, dublu-orb, randomizat, care a inclus 210 pacienți cu SSc limitat sau cu fenomen Raynaud autoimun (cu autoanticorpi specifici de sclerodermie), tratamentul de 3 ani cu quinapril nu a fost asociat cu o reducere semnificativă a numărului de noi ulcere digitale ( RR -0,08; 95% CI 0,23–0,06).

O direcție importantă și promițătoare este utilizarea inhibitorilor PDE-5. Inhibitorii PDE-5 inhibă degradarea (și, prin urmare, cresc biodisponibilitatea) guanozinei monofosfatului ciclic (GMP), urmată de vasodilatație semnificativă clinic. Într-o meta-analiză a eficacității terapiei ulcerului digital, care a inclus 31 de studii randomizate controlate, utilizarea inhibitorilor PDE-5 (pe baza a trei RCT incluse cu un total de 85 de pacienți) a fost asociată cu vindecarea ulcerului și îmbunătățirea pacienților. condiție. Cu toate acestea, autorii au remarcat că studiile au fost insuficiente pentru a identifica beneficii semnificative ale inhibitorilor PDE-5.

Într-un studiu recent multicentric, dublu-orb, randomizat controlat, care a inclus 84 de pacienți, tratamentul cu sildenafil timp de 12 săptămâni a fost asociat cu o reducere semnificativă a numărului de ulcere digitale noi (0,86 vs 1,51). Cu toate acestea, timpul de vindecare al acestor ulcere (obiectivul principal al studiului) nu a fost redus. Trei inhibitori PDE-5 disponibili comercial includ sildenafil, vardenafil și tadalafil. Sildenafilul și vardenafilul au un timp de înjumătățire mai scurt de aproximativ 4 ore, în timp ce tadalafilul are un timp de înjumătățire mult mai lung de 18 ore.

Prostanoizii sunt vasodilatatoare puternice și, de asemenea, inhibă agregarea trombocitelor și proliferarea celulelor musculare netede vasculare. Iloprost, aprobat în Europa pentru tratamentul ulcerelor digitale legate de SSc, este un analog al prostaciclinei stabil chimic, cu efecte vasodilatatoare și trombocite duble. Iloprost este un analog sintetic al prostaciclinei, provoacă suprimarea agregării și activării trombocitelor, dilatarea arteriolelor și venulelor, crește densitatea capilară și reduce creșterea permeabilității vasculare cauzată de mediatori precum serotonina și histamina din sistemul de microcirculație. Activează fibrinoliza endogenă, asigură un efect antiinflamator, inhibă aderența și migrarea leucocitelor după lezarea endotelială, precum și acumularea de leucocite în țesuturile ischemice.

La administrarea intravenoasă de prostanoizi, există, în general, o incidență destul de mare a reacțiilor adverse și toleranță slabă la medicamente, inclusiv hipotensiune arterială sistemică, amețeli, înroșirea feței, tulburări gastro-intestinale, dureri de maxilar și mialgie.

Terapia intravenoasă cu prostanoizi trebuie luată în considerare în cursul refractar al fenomenului Raynaud, în special la pacienții cu SSJ generalizat și mai ales în timpul sezonului rece. Cel mai frecvent utilizat iloprost intravenos (3-5 zile de tratament cu o rată de 0,5±2 ng/kg/min timp de 6-8 ore) și epoprostenol. Dacă apar efecte secundare în timpul perfuziei medicamentului, se recomandă încetinirea ratei de administrare a medicamentului.

De asemenea, sa raportat că terapia intravenoasă cu prostanoizi îmbunătățește vindecarea ulcerelor digitale și reduce numărul celor noi. În două studii multicentrice, dublu-orb, randomizate, terapia intravenoasă cu prostanoizi (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min timp de 6 ore timp de 5 zile consecutive) a fost asociată cu o vindecare semnificativ mai mare a ulcerelor digitale decât placebo.

Al doilea dintre aceste studii a inclus 126 de pacienți care au finalizat cursul de perfuzii. După 3 săptămâni de tratament, 14,6% dintre pacienții tratați cu iloprost au avut ulcere digitale vindecate cu ≥50%. Numărul mediu săptămânal al atacurilor Raynaud a scăzut cu 39,1% cu iloprost și cu 22,2% cu placebo (p=0,005). În plus, în medie, proporția de îmbunătățire a scorului global de severitate Raynaud pe parcursul întregii 9 săptămâni de urmărire a fost mai mare la pacienții tratați cu iloprost (34,8%) decât la pacienții tratați cu placebo (19,7%) (p = 0,011). ). Efectele secundare au fost foarte frecvente, 92% dintre pacienții tratați cu iloprost prezentând una sau mai multe reacții adverse legate de prostanoide (deși 57% dintre pacienții tratați cu placebo au raportat și reacții adverse).

În cazurile severe de vasculopatie, ulcere recurente care nu se vindecă, pacienții trebuie să primească cure repetate de prostanoizi; Cursurile continue sau prelungite de terapie intravenoasă trebuie luate în considerare în situații de blocaj clinic.

Trebuie remarcat faptul că preparatele prostanoide orale (iloprost, precum și medicamente noi - beraprost, cizaprost, treprostinil) nu au prezentat nicio îmbunătățire în vindecarea ulcerelor digitale.

Un alt analog al prostaglandinei, alprostadil, administrat intravenos timp de 5 zile consecutive, a fost utilizat și la pacienții cu fenomen Raynaud recalcitrant.

Prazosin ca antagonist al receptorului α1-adrenergic în două studii randomizate a demonstrat o îmbunătățire a cursului fenomenului Raynaud. Sa raportat că o doză de 1 mg de 3 ori pe zi îmbunătățește evoluția și prognosticul fenomenului Raynaud în comparație cu placebo și s-a raportat că este tolerată cu mai puține efecte secundare în comparație cu dozele mai mari. Din păcate, nu există suficiente date publicate cu privire la efectul său asupra ulcerației digitale.

Nitrații topici au fost folosiți pentru a îmbunătăți fluxul sanguin local, dar având în vedere aplicarea relativ dificilă între spațiile interdigitale și potențialele efecte secundare datorate absorbției sistemice variabile, există mai puțin entuziasm pentru utilizarea lor regulată astăzi. PE MINE. Anderson și colab. (2002) au investigat efectul aplicării topice a gelului de trinitrat de glicerol asupra fluxului sanguin măsurat prin scanarea imagistică Doppler cu laser la pacienții cu fenomen Raynaud primar și secundar asociat cu sclerodermie localizată. După o aplicare de 1 minut de gel de trinitrat de glicerol 2%, au existat îmbunătățiri semnificative statistic ale fluxului sanguin comparativ cu degetele aplicate cu gel placebo (p=0,004). Nu s-au observat efecte secundare sistemice cu aplicarea topică a medicamentului la această cohortă mică de pacienți, ceea ce poate face din acesta o opțiune viabilă pentru pacienții cu intoleranță la vasodilatatoarele orale.

Alte doua studii randomizate controlate au investigat relativ noua nitroglicerina locala MQX-503 pentru tratamentul pacientilor cu fenomenul Raynaud. Primul studiu a demonstrat o îmbunătățire a fenomenului Raynaud în comparație cu grupul placebo, dar nu a arătat nicio diferență statistică în frecvența sau durata atacurilor cu fenomenul Raynaud. Al doilea studiu a arătat o îmbunătățire a fluxului sanguin măsurat prin laser doppler, cu toate acestea, nu au existat modificări ale scorurilor durerii sau modificări ale temperaturii pielii.

ET-1 nu este doar un vasoconstrictor puternic, ci are și un efect proliferativ pronunțat asupra celulelor musculare netede și fibroblastelor, acționând prin doi receptori (tip A - ETA și tip B - ETB). În general, ETA și ETB găsite pe celulele musculare netede promovează vasoconstricția și hiperplazia, în timp ce ETB, care se găsește și pe celulele endoteliale, favorizează vasodilatația.

Bosentan este un antagonist dublu al receptorului ET-1 autorizat în Europa pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare și prevenirea ulcerelor digitale recurente. Două studii mari, multicentrice, dublu-orb, randomizate, controlate, au demonstrat că tratamentul cu bosentan a redus semnificativ numărul de noi ulcere. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al efectului bosentanului asupra vindecării și prevenirii ulcerului digital ischemic la pacienții cu SSc, care a inclus 188 de pacienți cu SSc, bosentan (62,5 mg de două ori pe zi timp de 4 săptămâni și 125 mg). de două ori pe zi) a fost administrat timp de 24 de săptămâni zile) a fost asociat cu o reducere cu 30% a numărului de noi ulcere digitale. Bosentan a fost aprobat în Europa pentru prevenirea ulcerelor digitale în sclerodermie, dar FDA, după o analiză atentă, nu l-a aprobat. Bosentan poate fi un tratament important, având în vedere administrarea sa orală și capacitatea potențial unică de a preveni formarea de noi ulcere digitale.

La pacienții cu ulcere digitale incurabile, refractare, care sunt refractari la terapia cu inhibitori PDE-5 și perfuziile intravenoase de prostanoide, antagoniștii receptorilor ET-1 pot fi de beneficii deosebite.

Până în prezent, doi noi antagonişti ai receptorilor ET-1, macitentan şi ambrisentan, au fost aprobaţi în Europa pentru tratamentul pacienţilor cu hipertensiune arterială pulmonară în Europa şi sunt în curs de studiu în tratamentul pacienţilor cu ulcer digital în SJS.

Calcificarea țesuturilor din jurul ulcerului poate necesita debridare chirurgicală dacă alte măsuri de vindecare a ulcerului au eșuat. Simpatectomia digitală (palmară) poate fi un beneficiu semnificativ pentru pacienții care nu au răspuns la terapiile conservatoare. O limitare absolută este că această tehnică este efectuată în centre chirurgicale specializate separate.

Ulcerele digitale (pe degete de la mâini și de la picioare) sunt o manifestare gravă a vasculopatiei SJS. Acestea apar de obicei pe vârful degetelor sau pe suprafețele extensoare ale mâinilor peste articulațiile mici, sau în zonele de calcificare ale degetelor. În mod obișnuit, jumătate dintre pacienții cu ulcere digitale raportează antecedente de ulcere, astfel încât ulcerele digitale au de obicei o evoluție recurentă. Acestea sunt asociate cu dureri și dizabilități semnificative, având un impact negativ asupra calității vieții și a capacității de a efectua munca normală. S-a stabilit că fumătorii au un risc de trei ori mai mare de a dezvolta vasculopatie digitală decât nefumătorii; ele necesită mai des vasodilatatoare intravenoase, debridare și amputare. Ulcerele digitale prezintă un risc ridicat de infecție, cel mai frecvent cu Staphylococcus aureus, care poate evolua spre osteomielita. Prin urmare, depistarea precoce a ulcerelor într-un stadiu incipient al bolii este o prioritate pentru a preveni ulcerul să crească în dimensiune și să se infecteze.

În cazul unui ulcer, este indicată optimizarea terapiei vasodilatatoare sau adăugarea terapiei intravenoase cu prostanoide. Alegerea tratamentului depinde de severitatea ulcerului. Cu posibila gestionare ambulatorie a pacientului, terapia vasodilatatoare orală este combinată: doza este crescută sau se adaugă un medicament alternativ. În cazuri severe și rezistente, este prescrisă terapia cu prostanoizi.

Pe fig. Figurile 2 și 3 sunt recomandări adaptate de la British Scleroderma Study Group pentru managementul pacienților cu fenomen Raynaud și ulcerație digitală. Ele reprezintă o abordare treptată a creșterii terapiei bazată pe succesul sau eșecul terapiei anterioare, bazată pe cea mai bună practică clinică.

Managementul pacienților cu sindrom Raynaud în practica clinică reală în conformitate cu recomandările Grupului de Studiu Britanic pentru Sclerodermie (adaptat de noi din: Herrick AL (2016) și Hughes M., Ong VH, Anderson ME și colab. (2015) ) . ACE - enzimă de prevenire a angiotensinei; CCB - blocante ale canalelor de calciu; ARB - blocanți ai receptorilor de angiotensină; in / in - intravenos; ISRS - inhibitori ai recaptării serotoninei

Managementul pacienților cu ulcere digitale în conformitate cu recomandările British Study Group on Scleroderma (adaptat de noi din: Herrick A.L. (2016) și Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ). in / in - intravenos

Vasculopatia asociată SSJ (fenomenul Raynaud, ulcerația digitală și ischemia critică) este o problemă gravă și urgentă care agravează semnificativ evoluția SSJ. Prin urmare, căutarea și dezvoltarea unor opțiuni terapeutice bine tolerate, ieftine, accesibile pentru tratamentul fenomenului Raynaud și a complicațiilor acestuia sub formă de ulcer digital rămâne o prioritate. Utilizarea abordării terapeutice multifațete propuse pentru optimizarea managementului pacienților cu fenomenul Raynaud și ulcerații digitale va face posibilă gestionarea adecvată a acestor pacienți și prevenirea formării de noi leziuni pentru a oferi pacienților o calitate decentă a vieții.

Lista literaturii folosite

• 1. Alekperov R.T.(2014) Sindromul Raynaud ca problemă multidisciplinară. Almanah of Clinical Medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Iloprost intravenos în terapia complexă a tulburărilor vasculare la pacienții cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv. Modern Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Diagnosticul și tratamentul vasculopatiilor sclerodermice: o viziune modernă a problemei. Medicamente. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Managementul optim al ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Ther Clin Risk Management, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Răspunsul vascular digital la trinitratul de gliceril topic, măsurat prin imagistica Doppler cu laser, în fenomenul Raynaud primar și scleroza sistemică. Reumatologie, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Impactul deficienței Fli1 asupra patogenezei sclerozei sistemice. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Autoanticorpii împotriva receptorului endotelinei 1 de tip A sunt predictori puternici ai ulcerelor digitale în scleroza sistemică. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. și colab.(2005) Tratamentul fenomenului Raynaud sever în bolile de colagen cu alprostadil IV. Ann. Rheum. Dis., 64 (Supliment III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Modelul de hiperemie termică digitală este asociat cu debutul ulcerațiilor digitale în scleroza sistemică pe parcursul a 3 ani de urmărire. microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Fenomenul lui Raynaud. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Managementul fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Biomarkeri vasculari și corelația cu vasculopatia periferică în scleroza sistemică. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, o nouă formulare de nitroglicerină, îmbunătățește severitatea fenomenului Raynaud: un studiu controlat randomizat. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapilaroscopic și alți factori de risc clinici pentru ulcerul digital în scleroza sistemică: un studiu de cohortă prospectiv, multicentric. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) O abordare mecanicistă vasculară pentru înțelegerea fenomenului Raynaud. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Ulcere digitale de sclerodermie complicate de infecția cu agenți patogeni fecali. Arthritis Care Res., 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Prevenirea leziunilor vasculare în sclerodermie și fenomenul Raynaud autoimun: un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei quinapril. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Istoria naturală a ulcerelor digitale ischemice în scleroza sistemică: studiu longitudinal retrospectiv unic. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Eficacitatea sildenafilului asupra vindecării ulcerului digital ischemic în scleroza sistemică: studiul SEDUCE controlat cu placebo. Ann. Rheum. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Fumatul de țigară ca factor de risc semnificativ pentru boala vasculară digitală la pacienții cu scleroză sistemică. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Managementul fenomenului Raynaud și ischemiei digitale. Curr. Reumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Progrese recente în patogeneza și gestionarea fenomenului Raynaud și a ulcerelor digitale. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Ulcere digitale în scleroza sistemică. Reumatologie (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Calea de bune practici consensuală a Grupului de studiu al Sclerodermiei din Regatul Unit: vasculopatia digitală în scleroza sistemică. Reumatologie, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Un studiu de laborator multicentric, orb, randomizat, controlat cu placebo, al MQX-503, o nouă formulare topică de gel de nitroglicerină, la pacienții cu fenomen Raynaud. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Studiul Predict: risc scăzut de dezvoltare a ulcerului digital la pacienții cu scleroză sistemică cu durata crescută a bolii și lipsa de anticorpi topoizomerazei-1. Br. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Ulcerele digitale în scleroza sistemică: prevenirea prin tratament cu bosentan, un antagonist oral al receptorului de endotelină. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Tratamentul cu bosentan al ulcerelor digitale legate de scleroza sistemică: rezultate din studiul randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Actualizare privind profilul cohortei EUSTAR: o analiză a bazei de date EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Ulcerele digitale prezic un curs mai rău al bolii la pacienții cu scleroză sistemică. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, ulcere digitale și calcinoză în sclerodermie. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Comparația perfuziilor intravenoase de iloprost și nifedipină orală în tratamentul fenomenului Raynaud la pacienții cu scleroză sistemică: un studiu randomizat dublu orb. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Urmărirea pe termen scurt a ulcerelor digitale prin analiza de contrast cu speckle laser la pacienții cu scleroză sistemică. Microvasc Res., 101: 82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Tratamentul cu prazosin al fenomenului Raynaud: un studiu dublu orb cu încrucișare unică. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) O posibilă contribuție a reglării CCN1 endoteliale din cauza deficienței Fli1 la dezvoltarea ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Exp. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) O revizuire sistematică condusă de PRISMA pentru factorii de risc predictivi ai ulcerelor digitale la pacienții cu scleroză sistemică. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Disfuncția endotelială și modelul de videocapilaroscopie a pliului unghiilor ca predictori ai ulcerelor digitale în scleroza sistemică: un studiu de cohortă și o revizuire a literaturii. clinica. Rev. Alerg. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Ulcere digitale: boala vasculară evidentă în scleroza sistemică. Reumatologie (Oxford), 4 (Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Caracteristicile clinice ale pacienților cu sclerodermie cu sau fără ulcere digitale ischemice anterioare sau actuale: analiza post-hoc a unei cohorte multicentrice la nivel național (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Meta-analiză a vindecării și prevenirii ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Practică clinică. fenomenul lui Raynaud. N. Engl. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Tratamentul intravenos cu iloprost al fenomenului Raynaud și al ulcerelor ischemice secundare sclerozei sistemice. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Perfuzia intravenoasă de iloprost la pacienții cu fenomen Raynaud secundar sclerozei sistemice. Un studiu multicentric, controlat cu placebo, dublu-orb. Ann. Intern. Med., 120(3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Incidența și predictorii manifestărilor cutanate în cursul timpuriu al sclerozei sistemice: un studiu longitudinal de 10 ani din baza de date EUSTAR. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al prazosinului în fenomenul Raynaud. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

FENOMENUL RAYNAUD ȘI VIZIUNEA DIGITALĂ ÎN SCLERODERMIA SISTEMICĂ: FIZIOPAZIO NUTRIȚIONAL ȘI MANAGEMENT LA STADIUL SOCIAL

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Rezumat.În articolul de față, priviți mecanismele de dezvoltare a vasculopatiei (fenomenul Raynaud și venele digitale), asociate cu sclerodermia sistemică. Sunt descriși predictori clinici, capilari și imunologici ai dezvoltării și progresiei severe a vasculopatiei. Infecția piciorului, a inimii și a stravokhodului, trivalitatea fenomenului Raynaud, vătămarea difuză a pielii, debutul precoce al bolii, activitate ridicată, începerea tardivă a terapiei vasodilatatoare - factori potențiali pentru dezvoltarea și progresia venelor digitale. Prezența anticorpilor împotriva topoizomerazei (anti-Scl-70), model anormal de capilaroscopie, niveluri crescute de endotelină-1 și niveluri scăzute de factor de creștere a endoteliului vascular (VEGF) ca markeri serologici ai vasculopatiei severe. Articolul prezintă o abordare modernă a exaltării fenomenului Raynaud și a semnelor digitale, precum și un algoritm pentru managementul banal al pacienților. Managementul pacienților cu fenomenul Raynaud și semnele digitale include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenții chirurgicale. Metodele de terapie vasoactive sunt centrale în tratamentul farmacologic al pacienților cu leziuni juvenile de sclerodermie sistemică.

Cuvinte cheie:sclerodermie sistemică, vasculopatie, fenomen Raynaud, semne digitale, patogeneză, predictori, luciditate.

FENOMENUL RAYNAUD ȘI ULCERELE DIGITALE ÎN SCLEROZA SISTEMICĂ: ÎNTREBĂRI DE FIZIOLOGIE ȘI MANAGEMENT LA STADIUL PREZENT

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

rezumat. Articolul prezintă puncte de vedere moderne asupra mecanismelor de dezvoltare a vasculopatiei (fenomenul Raynaud și ulcerele digitale) asociate cu scleroza sistemică. Sunt descriși predictori clinici, capilaroscopici și imunologici ai dezvoltării și evoluției severe a vasculopatiilor. Leziunile plămânilor, inimii și esofagului, cursul lung al fenomenului Raynaud, leziunile difuze ale pielii, debutul precoce al bolii, activitatea ridicată, debutul tardiv al terapiei vasodilatatoare sunt factori potențiali în dezvoltarea și progresia ulcerelor digitale. Prezența anticorpilor împotriva topoizomerazei (anti-Scl-70), o imagine anormală a capilaroscopia unghiei, o creștere a nivelurilor de endotelină-1 și un nivel scăzut al factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF) sunt markeri serologici ai vasculopatiei severe. Articolul prezintă abordări moderne ale tratamentului fenomenului Raynaud și ulcerelor digitale, precum și un algoritm pentru managementul pe termen lung al pacientului. Managementul pacienților cu fenomenul Reynaud, ulcerul digital include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenție chirurgicală. Metodele vasoactive de terapie sunt centrale în tratamentul farmacologic al complicațiilor vasculare ale sclerozei sistemice.

Cuvinte cheie: scleroză sistemică, vasculopatie, Raynaud lui fenomen, ulcere digitale, patogeneză, predictori, tratament

Adresa de corespondenta:
Golovach Irina Iurievna
03680, Kiev, str. Academician Zabolotny, 21
Spitalul Clinic „Feofaniya”
E-mail: [email protected]

Sclerodermia sistemică sau scleroza sistemică progresivă aparține unui grup de boli inflamatorii sistemice autoimune ale țesutului conjunctiv. Se caracterizează printr-o evoluție în etape și un polimorfism mare de manifestări clinice asociate cu o leziune caracteristică a pielii, a unor organe interne și a sistemului musculo-scheletic.

Aceste leziuni se bazează pe o tulburare larg răspândită de microcirculație în cascadă, inflamație și fibroză generalizată. Speranța de viață în sclerodermia sistemică depinde de natura cursului, stadiul și afectarea predominantă a organelor și sistemelor corpului.

Morbiditatea legată de vârstă și supraviețuirea pacienților

Conform datelor statistice medii, incidența primară în 1 an la 1.000.000 de locuitori este de la 2,7 la 12 cazuri, iar prevalența globală a acestei patologii este de la 30 la 450 de cazuri pe 1 an la 1.000.000 de locuitori. Dezvoltarea bolii este posibilă la diferite grupe de vârstă, inclusiv în rândul tinerilor (sclerodermie juvenilă).

Cu toate acestea, debutul său se observă cel mai adesea între 30 și 50 de ani, deși un studiu detaliat al semnelor inițiale se dezvăluie adesea la vârste mai timpurii. Boala afectează femeile (după diverse surse) de 3-7 ori mai des decât bărbații. O diferență mai mică de gen se remarcă în statisticile de incidență în rândul copiilor și în rândul adulților a căror vârstă este peste 45 de ani.

Datele retrospective din studiile de supraviețuire a pacienților (câți trăiesc), în funcție de variantele evoluției bolii și de dezvoltarea sa naturală, arată următoarele diferențe:

• într-un curs acut, rapid progresiv, cu predominanța fibrozei tisulare și simptomele inițiale sub formă de leziuni cutanate, speranța de viață nu depășește 5 ani, în timp ce supraviețuirea este de doar 4%;
• într-un curs subacut, moderat progresiv, predomină afectarea sistemului imunitar cu simptome inițiale sub forma unui sindrom articular; speranța de viață poate fi de până la 15 ani, în timp ce supraviețuirea în primii 5 ani este de 75%, 10 ani este de aproximativ 61%, 15 ani este o medie de 50%;
• într-un curs cronic, lent progresiv, predomină patologia vasculară cu semne inițiale sub forma sindromului Raynaud; supraviețuirea în primii 5 ani ai bolii - o medie de 93%, 10 ani - aproximativ 87% și 15 ani - 85%.

Etiologia și patogeneza bolii

Motivele dezvoltării sclerodermiei sistemice nu sunt bine înțelese. Acum este considerată a fi o boală multifactorială cauzată de:

1. Predispoziție genetică ale cărei mecanisme individuale au fost deja descifrate. S-a identificat asocierea bolii cu unii antigeni de compatibilitate tisulară, relația manifestărilor clinice cu autoanticorpi specifici etc.. Anterior, o predispoziție genetică era argumentată prin prezența unor cazuri de sclerodermie sistemică sau alta, apropiată acesteia, patologie sau tulburări imunitare la membrii familiei sau rudele.

2. Expunerea la virusuri, printre care se ia în considerare influența principală a citomegalovirusului și retrovirusurilor. De asemenea, se acordă atenție studiului rolului unei infecții virale latente (latente) activate, fenomenului de mimetizare moleculară etc. Acesta din urmă se manifestă prin producerea de anticorpi umorali de către sistemul imunitar care distrug antigenele odată cu formarea imunității. complexe, precum și în reproducerea limfocitelor T toxice celulare. Ele distrug celulele corpului în care se află virușii.

3. Influența factorilor de risc exogeni și endogeni. O importanță deosebită se acordă:

• hipotermie și expunere frecventă și prelungită la lumina soarelui;
• vibratii;
• praf de siliciu industrial;
• agenți chimici de origine industrială și casnică - vapori din prelucrarea produselor petroliere, clorură de vinil, pesticide, solvenți organici;
• anumite produse alimentare care conțin ulei de rapiță și suplimente alimentare cu L-triptofan;
• implanturi și anumite preparate medicale, de exemplu, bleomicina (antibiotic antineoplazic), vaccinuri;
• tulburări neuroendocrine, stări stresante frecvente, tendință la reacții spastice vasculare.

Prezentarea schematică a mecanismului complex de dezvoltare a bolii

O trăsătură caracteristică a sclerodermiei sistemice este producția excesivă de proteine ​​de colagen de către fibroblaste. În mod normal, aceasta contribuie la refacerea țesutului conjunctiv deteriorat și duce la înlocuirea acestuia cu o cicatrice (scleroză, fibroză).

În bolile autoimune ale țesutului conjunctiv, modificările fiziologice în condiții normale se intensifică excesiv, dobândind forme patologice. Ca urmare a acestei încălcări, țesutul conjunctiv normal este înlocuit cu țesut cicatricial, apar îngroșarea pielii și modificări ale articulațiilor și organelor. Schema generală de desfășurare a acestui proces este următoarea.

Virușii și factorii de risc pe fondul unei predispoziții genetice afectează:

1. Structuri ale țesutului conjunctiv, ceea ce duce la un defect al membranelor celulare și la creșterea funcției fibroblastelor. Rezultatul este producția excesivă de colagen, fibrokinetină (o glicoproteină mare a matricei intercelulare), proteoglicani și glicozaminoglicani, care sunt proteine ​​complexe, care includ imunoglobuline (anticorpi), majoritatea hormonilor proteici, interferon etc.
2. Microvasculatura, care duce la deteriorarea endoteliului (epiteliul peretelui interior al vaselor de sânge). Aceasta, la rândul său, duce la proliferarea miofibroblastelor (celule asemănătoare în același timp cu fibroblastele și celulele musculare netede), sedimentarea trombocitelor în vase mici și aderența lor (lipirea) pe pereții vasculari, la depunerea filamentelor de fibrină. pe membrana interioară a vaselor mici, edem și permeabilitate afectată a acestora din urmă.
3. Sistemul imunitar al organismului, ducând la un dezechilibru al limfocitelor T și B implicate în formarea răspunsului imunitar, în urma căruia funcția primului este afectată, iar cele din urmă sunt activate.

Toți acești factori, la rândul lor, determină dezvoltarea ulterioară a următoarelor tulburări:

• Formarea în exces a fibrelor de colagen cu fibroză generalizată progresivă ulterioară la nivelul dermului, sistemului musculo-scheletic și organelor interne. Fibroza este o creștere excesivă a țesutului conjunctiv.
• Producția excesivă de proteine ​​de colagen în pereții vaselor mici, îngroșarea membranelor bazale din ele și fibroza vasculară, creșterea coagulării sângelui și tromboza în vasele mici, îngustarea lumenului acestora. Toate acestea duc la deteriorarea vaselor mici cu dezvoltarea spasmelor vasculare de tipul sindromului Raynaud și o încălcare a structurii și funcției organelor interne.
• O creștere a formării de citokine (molecule de informații specifice peptidelor), complexe imune și autoanticorpi, ducând, de asemenea, la inflamarea mucoasei interioare a vaselor mici (vasculită) și, în consecință, și la deteriorarea organelor interne.

Astfel, verigile principale ale lanțului patogenetic sunt:

• încălcarea mecanismelor imunității celulare și umorale;
• deteriorarea vaselor mici cu distrugerea și disfuncția endoteliului peretelui vascular, cu o îngroșare a membranei sale interioare și microtromboză, cu o îngustare a lumenului patului de microcirculație a sângelui și o încălcare a microcirculației în sine;
• încălcarea proceselor de formare a proteinelor de colagen cu formarea crescută a fibrelor musculare netede și a colagenului, care se manifestă prin restructurarea fibroasă a țesutului conjunctiv al organelor și sistemelor cu o încălcare a funcției lor.

Clasificarea sclerodermiei sistemice și o scurtă descriere a formelor individuale

La formularea unui diagnostic, semnele de sclerodermie sistemică sunt specificate în conformitate cu caracteristici precum forma clinică a bolii, varianta cursului acesteia și stadiul de dezvoltare a patologiei.

Se disting următoarele forme clinice

difuz

Se dezvoltă brusc și după 3-6 luni se manifestă cu o multitudine de sindroame. In decurs de 1 an apare o leziune extinsa, generalizata a pielii extremitatilor superioare si inferioare, fetei, trunchiului. În același timp sau ceva mai târziu, se dezvoltă sindromul Raynaud. Leziunile țesuturilor plămânilor, rinichilor, tractului gastrointestinal și mușchilor inimii apar devreme. Când videocapilaroscopia patului unghial este determinată de o dezolare pronunțată (reducere) a vaselor mici cu formarea de zone avasculare (zone avasculare) ale patului unghial. Testele de sânge relevă anticorpi la o enzimă (topoizomeraza 1) care afectează continuitatea moleculei de ADN celular.

Limitat

Se caracterizează prin modificări cutanate indurate mai puțin frecvente, dezvoltarea ulterioară și mai lentă a patologiei, o perioadă lungă de sindrom Raynaud numai, dezvoltarea tardivă a hipertensiunii arteriale în artera pulmonară, limitarea leziunilor cutanate la nivelul feței, mâinilor și picioarelor, dezvoltarea tardivă a pielii. calcificări, telangiectazii și leziuni ale tractului digestiv. Când se efectuează capilaroscopia, se determină vasele mici dilatate fără prezența unor zone avasculare pronunțate. În testele de sânge venos, sunt detectați autoanticorpi anticentromerici (antinucleari) specifici împotriva diferitelor componente ale nucleului celular.

traversa

Caracteristică acestei forme este combinarea simptomelor de sclerodermie sistemică cu simptomele uneia sau mai multor alte patologii sistemice ale țesutului conjunctiv - cu poliartrită reumatoidă, cu lupus eritematos sistemic, cu dermatomiozită sau polimiozită etc.

Sclerodermie fără sclerodermie

Sau o formă viscerală care se desfășoară fără îngroșarea pielii, dar cu sindrom Raynaud și semne de afectare a organelor interne - cu fibroză pulmonară, dezvoltarea sclerodermiei acute a rinichilor, afectarea inimii, tractului digestiv. Anticorpii autoimuni la Scl-70 (topoizomeraza nucleară) sunt determinați în sânge.

Sclerodermie sistemică juvenilă

Debutul dezvoltării înainte de vârsta de 16 ani în funcție de tipul de sclerodermie liniară (de obicei asimetrică) sau focală. Cu liniar - zonele cutanate cu modificări cicatrici (de obicei pe scalp, spatele nasului, pe frunte și față, mai rar pe extremitățile inferioare și pe piept) sunt liniare. Cu această formă există tendința de a forma contracturi (limitarea mișcărilor în articulații) și posibilitatea prezenței unor anomalii în dezvoltarea membrelor. Modificările patologice ale organelor interne sunt destul de minore și sunt detectate în principal în timpul studiilor instrumentale.

induse

A cărui dezvoltare este în mod clar legată în timp de influența factorilor de mediu (chimici, frig etc.). Îngroșarea pielii este frecventă, adesea difuză, uneori în combinație cu leziuni vasculare.

Presclerodermie

Se manifestă clinic printr-un sindrom Raynaud izolat, combinat cu un tablou capilaroscopic și/sau modificări imunologice caracteristice bolilor.

Variante ale sclerodermiei sistemice, în funcție de natura cursului și de rata de progresie

1. Varianta acută, rapid progresivă - în primii 2 ani de la debutul bolii se dezvoltă fibroză difuză generalizată a pielii și a organelor interne, în principal plămânii, inimii și rinichilor. Anterior, în majoritatea cazurilor, boala s-a terminat rapid cu moartea. Odată cu utilizarea terapiei moderne adecvate, prognosticul s-a îmbunătățit oarecum.
2. Subacută, moderat progresivă. Conform simptomelor clinice și datelor de laborator, se caracterizează printr-o predominanță a semnelor unui proces inflamator imunitar - edem dens al pielii, miozită, artrită. Sindroamele încrucișate nu sunt neobișnuite.
3. Cronic, lent progresiv. Această variantă de sclerodermie sistemică se distinge prin: predominanța leziunilor vasculare - o lungă (de mulți ani) în stadiile incipiente ale bolii, existența sindromului Raynaud, care este însoțită de dezvoltarea lentă a modificărilor cutanate moderat pronunțate; o creștere treptată a tulburărilor asociate cu ischemia (malnutriția) țesuturilor; dezvoltarea treptată a hipertensiunii pulmonare și a leziunilor tractului digestiv.

Stadiile bolii

1. Inițial - prezența a 1 până la 3 localizări ale bolii.
2. Stadiul generalizării, reflectând natura sistemică a leziunilor cu caracterul polisindrom al manifestărilor procesului.
3. Terminal, sau tardiv, care se caracterizează prin insuficiența funcției unuia sau mai multor organe - insuficiență respiratorie, cardiacă sau renală.

Utilizarea celor trei parametri enumerați în formularea diagnosticului bolii vă permite să vă orientați în raport cu pregătirea unui program de tratament pentru pacient.

Principalele simptome

Pe baza mecanismului de dezvoltare a sclerodermiei sistemice și a prevalenței leziunilor, numărul mare și varietatea simptomelor acestei boli este destul de de înțeles. Cu toate acestea, având în vedere stadiul dezvoltării procesului, există anumite posibilități de diagnosticare a patologiei în stadiile incipiente ale dezvoltării acesteia, prezicerea și influențarea speranței de viață a pacienților.

Diagnosticul se realizează luând în considerare principalele semne caracteristice inițiale și mai îndepărtate:

1. Înfrângerea pielii sub formă de edem dens.
2. Tulburări vasculare și sindrom Raynaud.
3. Leziuni ale sistemului musculo-scheletic.
4. Modificări ale organelor interne.

Plângeri ale pacienților în stadiile incipiente

Pacienții constată slăbiciune generală, oboseală, stare generală de rău, adesea febră, care nu depășește 38 °, pierderea poftei de mâncare, greutate corporală etc. Aceste manifestări apar în principal în forme difuze de sclerodermie sistemică, nu sunt specifice și nu permit suspectarea apariției patologie înainte de apariția simptomelor caracteristice.

Piele și mucoase

Leziunile cutanate sunt unul dintre principalele simptome de diagnostic ale bolii și se dezvoltă la majoritatea pacienților cu sclerodermie sistemică. Procesul de modificări caracteristice ale pielii, localizate în principal la nivelul feței și mâinilor, în dezvoltarea sa trece prin următoarele etape:

• edem dens;
• inductiv;
• atrofic.

Acestea duc la sărăcirea expresiilor faciale („hipomimia”). Fața unei persoane bolnave capătă un aspect caracteristic „de mască” - pielea feței este îngroșată, compactată și întinsă, vârful nasului devine mai ascuțit, în jurul gurii apar pliuri verticale și riduri, colectate ca o pungă ( simptom „pungă”, diametrul intrării în cavitatea bucală scade. Sclerodermia sistemică poate fi combinată cu sindromul Sjögren.

Modificările la nivelul mâinilor se exprimă în sclerodactilie, care se caracterizează, de asemenea, prin edem dens, fibroză și indurare a pielii, ducând la o senzație de rigiditate, în special dimineața, o creștere a limitării intervalului de mișcare, o modificare a mișcării. aspectul degetelor, dobândind forma de „crnați”.

Aceste simptome fac posibilă stabilirea cu precizie a diagnosticului chiar și la prima examinare vizuală superficială a pacientului.

În forma difuză a bolii, edemul, indurarea și atrofia pielii depășesc fața și mâinile. Se răspândesc pe pielea trunchiului, a extremităților inferioare și superioare. Alături de aceste semne, se observă adesea zone ale pielii cu pigmentare redusă limitată sau difuz răspândită sau complet depigmentate, precum și cu hiperpigmentare focală sau difuză.

Sub piele, ca manifestare ulterioară, se formează calcificari (acumulări de săruri de calciu), care pot duce la necroză brânză, distrugerea țesuturilor și ulcerații cu eliberarea unei mase brânzoase (sub formă de firimituri) în natură.

Pentru a stabili un diagnostic precoce, este importantă o tehnică „skin scor” în 4 puncte, care face posibilă evaluarea unor astfel de manifestări precoce precum gradul inițial de compactare a pielii din cauza edemului său. Metoda se bazează pe palparea pielii în 17 zone - în față, piept, abdomen și zone simetrice ale extremităților superioare și inferioare. Rezultatele examenului sunt evaluate în puncte:

• absența oricăror modificări - 0 puncte;
• densitatea pielii este nesemnificativă, dacă pielea este relativ ușoară, dar mai dificilă decât de obicei, poate fi pliată - 1 punct;
• densitatea este moderată, dacă pielea este cu greu pliată - 2 puncte;
• densitate pronunțată, „asemănător unei plăci” - 3 puncte.

La examinarea unei biopsii de piele, se determină o fibroză intensă.

Poate sclerodermia sistemică să provoace o curgere persistentă a nasului?

Mucoasele sunt afectate destul de des simultan cu pielea. Aceasta se manifestă prin rinită subatrofică sau atrofică, însoțită de uscăciune persistentă și congestie nazală greu de corectat, faringită, stomatită, creșterea grosimii, atrofie și scurtarea frenulului limbii, care este un semn caracteristic de implicare a mucoaselor. în procesul.

Patologia vasculară

Adesea asociat cu tulburări ale pielii. Este o manifestare precoce și frecventă a sclerodermiei sistemice, care reflectă natura generalizată (comună) a bolii. Cel mai caracteristic semn al patologiei vasculare este sindromul Raynaud. Este o criză spastică vasculară simetrică a arterelor terminale și a arteriolelor, în urma căreia alimentarea cu sânge a țesuturilor este perturbată (ischemie).

Atacurile sunt însoțite de o schimbare secvențială a culorii în două sau trei faze (paloare - cianoză - roșeață) a pielii degetelor de la mâini, mai rar a degetelor de la picioare, cu apariția simultană a durerii, paresteziei, amorțelii în ele. Deși localizarea principală este degetele, aceste simptome tind să se răspândească direct la întreaga mână, picioare și, uneori, la vârfurile nasului, limbii și bărbiei, provocând disartrie (tulburarea articulației vorbirii).

Datorită faptului că spasmele apar în vasele cu pereții deja alterați, convulsiile sunt prelungite. Crizele sindromului Raynaud pot apărea spontan, dar mai des se dezvoltă sub influența unui factor de răceală sau psihogen.

Severitatea lor este evaluată în grade sau puncte:

• Gradul I - prezența doar a unor modificări ale culorii pielii fără senzații subiective și modificări trofice.
• Gradul II - o senzație de durere, furnicături sau amorțeală în degete în timpul unui atac de sindrom. Pot exista cicatrici unice pe pielea degetelor.
• Gradul III - durere severă în timpul unui atac sau/și răni unice nevindecate.
• Gradul IV - ulcere multiple sau zone de gangrenă.

Spasmele vasculare și modificările pereților lor duc la malnutriție tisulară și tulburări trofice - dezvoltare, uscăciune și încălcare a reliefului pielii, deformări ale unghiilor, ulcere și supurații dureroase, nevindecătoare pe termen lung și recurente.

Ulcerele trofice sunt localizate în principal pe falangele terminale ale degetelor („ulcere digitale”), precum și în locurile cu cel mai mare impact mecanic - în zona articulațiilor cotului și genunchiului, oaselor călcâiului și gleznelor. Pe falangele distale ale degetelor se găsesc adesea cicatrici punctate (un simptom al unei „mușcături de șobolan”), formate ca urmare a proceselor atrofice.

Vârfurile degetelor scad în volum, devin mai subțiri din cauza resorbției oaselor falangelor unghiilor (acroosteoliză). În plus, se pot dezvolta necroză cutanată și gangrenă, urmate de autoamputare în falangele distale și chiar medii.

În cursul cronic al procesului pe față, suprafețele anterioare și posterioare ale toracelui, pe extremități, pe membranele mucoase ale buzelor, palatului dur și limbii, este adesea posibil să se detecteze telangiectazii care apar după câteva luni sau chiar ani de la debutul bolii și sunt, ca și calcificări, manifestări tardive ale sclerodermiei sistemice.

SIstemul musculoscheletal

Leziuni ale articulațiilor și țesuturilor periarticulare

Cele mai frecvente și uneori primele manifestări ale sclerodermiei sistemice sunt afectarea articulară, manifestată prin:

• simptom de „frecare a tendonului”, care precede adesea întărirea pielii; apare ca urmare a sclerozei țesutului tecilor tendoanelor și a tendoanelor în sine și este definită ca o „scrisă” la palparea articulațiilor în timpul mișcărilor active ale acestora;
• poliartralgie, mai rar poliartrită reumatoidă, dar fără modificări distructive pronunțate ale articulațiilor; în același timp, modificări erozive ale suprafețelor articulare sunt întâlnite la 20% dintre pacienți;
• rigiditate la articulații, în special la mâini, în principal după o noapte de somn;
• dezvoltarea contracturii de flexie la nivelul articulațiilor, în principal din cauza modificărilor membranelor sinoviale, ligamentelor periarticulare, tendoanelor și mușchilor;
• osteoliza (resorbția) oaselor în zona falangelor distale ale degetelor, manifestată prin deformarea și scurtarea acestora din urmă și, uneori, osteoliza proceselor mandibulare și a treimii distale a oaselor radiusului.

Debutul bolii cu artrită este cel mai caracteristic formei încrucișate de sclerodermie sistemică și cursului său subacut.

Implicarea țesutului muscular

Se exprimă prin una dintre formele de miopatie (distrofie musculară):

• miopatie fibroasă neprogresivă de natură neinflamatoare - cea mai frecventă formă în această boală; manifestată prin slăbiciune musculară moderată în grupele musculare proximale și o ușoară creștere a nivelurilor sanguine de creatin fosfokinaza (o enzimă care se găsește în țesuturile musculare);
• inflamator, însoțit de slăbiciune și durere în mușchi, o creștere a nivelului sanguin de 2 ori sau mai mult creatin fosfokinaza, precum și modificări inflamatorii în rezultatele studiului specimenelor de biopsie musculară și în rezultatele electromiografiei.

În plus, forma difuză a bolii este însoțită de dezvoltarea atrofiei musculare cauzate de contracturi și mobilitate articulară afectată.

Organe interne

Tractul gastrointestinal (GI)

Sclerodermia sistemică cu leziuni ale tractului gastrointestinal apare la 70% dintre pacienți. Orice părți ale tractului digestiv pot fi afectate, dar în 70-85% este vorba despre esofag (esofagită sclerodermică) și intestine.

Esofag

Hipotensiunea (scăderea tonusului) esofagului este cea mai comună formă de afectare nu numai a acestuia din urmă, ci și a întregului tract gastrointestinal. Baza sa morfologică este fibroza și atrofia larg răspândită a mușchilor netezi ai pereților esofagieni. Simptomele caracteristice sunt dificultatea la înghițire, arsuri constante la stomac, senzația de bolus alimentar în spatele sternului, agravată după masă și/sau în poziție orizontală.

În timpul esofagogastroscopiei și examinării cu raze X se determină secțiunile inferioare înguste ale esofagului, ceea ce face dificilă administrarea de alimente solide și uscate, iar secțiunile superioare mărite (2/3), absența undelor de peristaltism și lipsa elasticității. a peretilor (rigiditate), uneori este posibila o hernie a esofagului.orificii de deschidere. Datorită tonusului scăzut al sfincterului esofagian inferior, conținutul gastric acid este aruncat în esofag (reflux gastroesofagian) și formarea de eroziuni, ulcere și îngustare cicatricială în acesta, însoțite de arsuri la stomac chinuitoare și dureri severe în spatele sternului.

Cu un curs lung de boală de reflux gastroesofagian la unii pacienți, poate apărea înlocuirea epiteliului mucoasei esofagiene cu celule identice cu epiteliul mucoaselor stomacului sau chiar intestinului subțire (metaplazie), ceea ce predispune la dezvoltarea cancerului esofagian. .

Stomacul și duodenul

Hipotensiunea arterială a stomacului și a duodenului este cauza încălcării evacuării masei alimentare și a reținerii acesteia în stomac. Aceasta determină o senzație de sațietate rapidă în timpul meselor, eructații frecvente, durere și o senzație de greutate în regiunea epigastrică, uneori sângerări gastrice din cauza formării de multiple telangiectazii, eroziuni și ulcere la nivelul mucoasei.

Modificări în intestin

Apar mult mai rar decât în ​​esofag, cu excepția intestinului gros, a cărui frecvență este aproape aceeași. Cu toate acestea, simptomatologia patologiei intestinale în întreaga clinică a sclerodermiei sistemice devine adesea cea principală. Cele mai caracteristice sunt:

• semne de duodenită asemănătoare cu ulcerul peptic;
• cu dezvoltarea predominantă a patologiei la nivelul intestinului subțire, absorbția este perturbată, manifestată prin balonare, simptome de obstrucție paralitică parțială a intestinului subțire (rar), sindrom de malabsorbție - diaree frecventă cu o cantitate mare de grăsime în fecale (steatoree), alternând cu constipație și duce la o scădere semnificativă a greutății corporale;
• cu afectarea intestinului gros, apare constipație persistentă și frecventă (mai puțin de 2 acte independente de defecare pe săptămână), se poate dezvolta incontinență fecală, obstrucție intestinală recurentă parțială.

Sistemul respirator

Sunt afectați în peste 70% din cazuri și în ultimele decenii au devenit principala cauză de deces în rândul pacienților cu sclerodermie sistemică. Leziunile pulmonare sunt însoțite de pneumonie perifocală repetată, formarea de emfizem, chisturi subpleurale, abcese, pleurezie, apariția pneumotoraxelor spontane repetate, cancer pulmonar, care apare de 3-5 ori mai des decât la grupele de vârstă corespunzătoare fără sclerodermie sistemică, treptat. (în termen de 2-10 ani) dezvoltarea insuficienței pulmonare. Modificările plămânilor apar sub forma a două variante clinice și morfologice:

1. După tipul interstițial de leziune (boala pulmonară interstițială), caracterizată prin fibroză pulmonară și pneumoscleroză difuză, cel mai pronunțată în părțile inferioare ale plămânilor. Modificările patologice se dezvoltă deja în primii cinci ani de boală și sunt cele mai pronunțate la persoanele cu o formă difuză a bolii. Simptomele clinice ale sclerodermiei sistemice nu sunt specifice - tuse uscată, adesea hacking, dificultăți de respirație cu dificultăți de expirare, oboseală și prezența respirației șuierătoare crepitante, care seamănă cu „tropit de celofan” (în timpul auscultației) în părțile posterioare inferioare ale plămânilor.
   Examinarea relevă o scădere a capacității vitale a plămânilor, un model pulmonar îmbunătățit și deformat în secțiunile inferioare (pe radiografie), cu tomografie computerizată - o întunecare neuniformă a țesutului pulmonar (simptomul de sticlă șlefuită) și o imagine a „plămânilor de fagure” (în etapele ulterioare).
2. Hipertensiunea pulmonară izolată (primară) rezultată din leziunile vasculare ale plămânilor, sau secundară (în 10%), care se dezvoltă ca urmare a patologiei interstițiale în stadiile târzii ale sclerodermiei sistemice. Hipertensiunea pulmonară de ambele tipuri se dezvoltă adesea la 10 ani de la debutul bolii în 10-40%. Simptomul său principal este dificultăți de respirație cu progresie rapidă (pe parcursul a câteva luni). Principalele complicații ale hipertensiunii pulmonare sunt cor pulmonale cu insuficiență ventriculară dreaptă, precum și tromboza arterelor pulmonare cu un rezultat fatal, de regulă.

Schimbări în inimă

Ele reprezintă una dintre cele mai nefavorabile și frecvente (16-90%) localizări ale bolii și se află pe primul loc printre cauzele morții subite la pacienții cu sclerodermie sistemică. Modificările sunt:

• tulburări de conducere și aritmii cardiace (în 70%), care înrăutățesc în special prognosticul bolii;
• dezvoltarea miocarditei (în acest caz, rata de supraviețuire este cea mai scăzută), în special în rândul persoanelor cu polimiozită;
• afectarea membranei interne a inimii (endocard) cu dezvoltarea defectelor valvulare, în principal a valvei bicuspide;
• dezvoltarea pericarditei adezive sau (mai rar) exsudative, care poate provoca tamponare cardiacă;
• insuficiență cardiacă, care se dezvoltă foarte rar, dar se caracterizează prin rezistență la utilizarea medicamentelor corective.

Principalele simptome sunt dificultăți de respirație cu efort fizic minor sau în repaus, o senzație de disconfort și durere prelungită și surdă în stern și în stânga acestuia, palpitații și estomparea inimii, o senzație de tremor în regiunea inimii. .

Leziuni renale

Datorită disponibilității medicamentelor moderne eficiente, este relativ rar. Ele se bazează pe modificări ale arteriolelor rinichilor, care sunt cauza necrozei limitate a țesutului renal din cauza încălcării aportului său adecvat de sânge.

Mai des aceste modificări sunt latente, cu tulburări funcționale minore, determinate doar de analizele de urină și sânge. Mai rar se dezvoltă glomerulonefrita sau nefropatia cronică latentă.

Modificări pronunțate în formă de criză renală sclerodermică (nefropatie acută) se dezvoltă între 5-10% (în principal cu o formă difuză de sclerodermie sistemică). Se caracterizează prin hipertensiune arterială renală cu debut brusc și rapid progresivă, o creștere a conținutului ridicat de proteine ​​în urină și insuficiență renală. Doar 23% dintre pacienții cu nefropatie acută supraviețuiesc peste 5 ani. În general, cu afectarea rinichilor de peste 15 ani, doar 13% supraviețuiesc, în timp ce fără această complicație, aproximativ 72%.

Cele mai recente metode de diagnosticare a sclerodermiei sistemice

Testele de laborator relativ noi includ metode pentru determinarea anticorpilor antinucleari (ANA):

• anticorpi la topoizomeraza-1 (Scl-70), care, în prezența sindromului Raynaud izolat, sunt precursori ai dezvoltării sclerodermiei sistemice (de obicei difuze);
• markeri imunogenetici HLA-DR3/DRw52; prezența lor în combinație cu anticorpi la Scl-70 reprezintă o creștere de 17 ori a riscului de fibroză pulmonară;
• anticorpi anticentromerici - prezenti la 20% dintre pacienti, de regula, cu o forma limitata de patologie; considerat de asemenea un marker al bolii în prezența sindromului Raynaud izolat;
• anticorpi la ARN polimeraza III - se găsesc în 20-25%, în principal sub formă difuză și afectarea rinichilor; sunt asociate cu prognostic nefavorabil.

Mai rar, se determină prezența altor autoanticorpi, a căror frecvență este mult mai mică în boală. Acestea includ anticorpi la Pm-Scl (3-5%), la U3-RNP (7%), la U1-RNP (6%) și alții.

Recomandările clinice pentru sclerodermia sistemică, propuse de Asociația Rusă a Reumatologilor, includ metode suplimentare de examinare instrumentală pentru a clarifica natura și amploarea leziunilor diferitelor organe:

• pentru tractul digestiv - esofagogastroduodenoscopie, radiografie cu contrast, manometrie de presiune în esofag, pH-metrie gastrică endoscopică, biopsie a zonei metaplazice a esofagului;
• pentru aparatul respirator - pletismografie corporală, tomografie computerizată de înaltă rezoluție, determinarea capacității de respirație externă și difuzie pulmonară prin spirometrie și tehnică de respirație unică cu reținere a respirației;
• pentru determinarea hipertensiunii pulmonare si afectarea inimii - ecocardiografie Doppler, electrocardiografie si cateterizare a cordului drept, monitorizare electrocardiografica Holter, scintigrafie radioizotopica;
• pentru piele, mușchi, membrana sinovială a articulațiilor și țesuturi ale organelor interne - studii de biopsie;
• capilaroscopia video cu câmp larg a patului unghial, „skin score” (descris mai sus).

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al sclerodermiei sistemice se realizează cu boli și sindroame ale țesutului conjunctiv precum lupus eritematos sistemic, dermatomiozită, artrită reumatoidă, boala Raynaud, sclerodermie limitată, sclerodermie Buschke, pseudosclerodermie, fibroză tumorală și multifocală asociată, fibroza tumorală și neurodermica. sindroame.

Diagnosticul sclerodermiei sistemice se realizează pe baza unei combinații de simptome clinice (se acordă preferință), metode instrumentale și de laborator. În acest scop, Asociația Reumatologilor din Rusia recomandă utilizarea unor criterii precum caracteristici de bază și suplimentare care permit diagnosticul diferențial. Pentru a stabili un diagnostic de încredere, este suficient să existe 3 semne principale dintre următoarele sau unul dintre principalele (modificări ale pielii sclerodermie, modificări caracteristice ale organelor digestive, osteoliza falangelor unghiilor) în combinație cu trei sau mai multe altele.

Principalele caracteristici includ:

1. Leziuni cutanate sclerodermice.
2. Sindromul Raynaud și ulcere digitale și/sau cicatrici.
3. Leziuni musculo-articulare cu dezvoltarea contracturilor.
4. Calcificarea pielii.
5. Osteoliza.
6. Fibroza părților bazale ale plămânilor.
7. Înfrângerea caracterului sclerodermiei tractului gastrointestinal.
8. Dezvoltarea cardiosclerozei macrofocale cu tulburări de conducere și ritm cardiac.
9. Sclerodermie nefropatie acută.
10. Rezultatele caracteristice ale capilaroscopiei video a patului unghial.
11. Detectarea unor astfel de anticorpi antinucleari specifici, cum ar fi în principal Scl-70, anticorpi anticentromerici și anticorpi la ARN polimeraza III.

Semne suplimentare:

• Pierderea greutății corporale mai mult de 10 kg.
• Tulburări trofice tisulare.
• Prezența poliserozitei, de regulă, a unei forme adezive (adezive).
• Telangiectazii.
• Curs cronic de nefropatie.
• Poliartralgie.
• Nevralgie de trigemen (trigimenită), polinevrita.
• Creșterea VSH mai mult de 20 mm/oră.
• Niveluri crescute de gamma globuline în sânge, depășind 23%.
• Prezența factorului antinuclear (ANF) sau a autoanticorpilor la ADN.
• Identificarea factorului reumatoid.

Tratamentul sclerodermiei sistemice

Tratamentul bolii este lung, de obicei pe viață. Ar trebui să fie efectuat cuprinzător, în funcție de forma patologiei, natura cursului și implicarea anumitor organe și sisteme în proces.

Eficacitatea terapiei este redusă semnificativ pe fondul prezenței factorilor de risc de mai sus, precum și a prezenței unor astfel de factori provocatori precum dieta nesănătoasă, fumatul (!), consumul de alcool și energie (!) Băuturi, cafea și preparate puternice. ceai, stres fizic și neuropsihic, odihnă insuficientă.

Este posibil să faceți plajă cu sclerodermie sistemică?

Radiațiile ultraviolete sunt unul dintre factorii de risc destul de înalți care pot duce la o exacerbare a evoluției bolii. Prin urmare, rămânerea în locuri neprotejate de lumina soarelui, în special în perioadele de activitate solară crescută, este nedorită. Odihna pe litoral nu este contraindicată, ci doar în lunile de toamnă și cu condiția de a sta la umbră. De asemenea, este necesar să folosiți întotdeauna creme cu gradul maxim de protecție împotriva razelor ultraviolete.

Caracteristici de nutriție

De o anumită importanță este alimentația în sclerodermia sistemică, care ar trebui să fie refolosită cu pauze scurte între mese în cantități mici, în special cu afectarea esofagului. Se recomandă excluderea alimentelor alergene și consumarea alimentelor cu un conținut suficient de proteine ​​(lapte și produse lactate, brânzeturi nepicante, carne și pește), micro și macroelemente, în special săruri de calciu.

În caz de afectare a funcției renale (nefropatie, insuficiență renală), aportul de proteine ​​trebuie dozat strict, iar în caz de afectare a diferitelor părți ale tractului digestiv, trebuie respectată o dietă și procesarea alimentelor care să corespundă tulburărilor acestor organe, tinand cont de specificul alimentatiei in sclerodermie.

De asemenea, este de dorit să se limiteze aportul de carbohidrați, în special atunci când se iau medicamente glucocorticosteroizi, și o cantitate suficientă de legume, fructe de pădure și fructe cu un conținut scăzut de zahăr.

Principiile tratamentului cu droguri și reabilitării

Principalele obiective ale terapiei sunt:

• realizarea etapei de remisiune sau suprimarea maximă posibilă a activității procesului;
• stabilizarea stării funcționale;
• prevenirea complicațiilor asociate cu modificări ale vaselor de sânge și progresia fibrozei;
• prevenirea leziunilor organelor interne sau corectarea încălcărilor existente ale funcționării acestora.

În special, terapia activă ar trebui să fie în primii ani după detectarea bolii, când schimbările principale și cele mai semnificative ale sistemelor și organelor corpului apar intens. În această perioadă, este încă posibil să se reducă severitatea proceselor inflamatorii și să se reducă consecințele sub formă de modificări fibrotice. Mai mult, există încă o oportunitate de a influența modificările fibrotice deja formate în ceea ce privește dezvoltarea lor parțială inversă.

1. Kuprenil (D-penicilamină) în tablete, care are un efect antiinflamator, un efect asupra proceselor metabolice din țesuturile conjunctive și un efect antifibrotic pronunțat. Acesta din urmă este implementat numai după aplicare timp de șase luni - un an. Kuprenil este medicamentul de alegere pentru progresia rapidă a patologiei, procesul indutiv difuz al pielii și fibroza activă. Se prescrie în creșterea treptată și apoi în scădere a dozelor. Dozele de întreținere se iau timp de 2 până la 5 ani. Datorită posibilelor efecte secundare (efecte toxice asupra rinichilor, afectarea funcției intestinale, dermatită, efecte asupra organelor hematopoietice etc.), observate la aproximativ 30% dintre pacienți, medicamentul este luat sub supraveghere medicală constantă.
2. Imunosupresoare Metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă și altele. Metotrexatul are un efect eficient asupra sindromului de piele, cu leziuni ale mușchilor și articulațiilor, mai ales într-un stadiu incipient, inflamator al bolii. Ciclofosfamida este utilizată cu activitate ridicată a procesului, leziuni pulmonare interstițiale cu formare de fibroză pulmonară (o indicație absolută de utilizare), prezența unor modificări imunologice pronunțate și în cazurile în care nu există niciun efect sesizabil de la tratamentul utilizat anterior.
3. Agenți enzimatici (Lidaza și Ronidaza) - descompun mucopolizaharidele și reduc vâscozitatea acidului hialuronic. Ele sunt prescrise pentru un proces cronic prin cursuri de injecții subcutanate sau intramusculare, precum și sub formă de iontoforeză și aplicații în zona indurației tisulare sau contracturilor.
4. Glucocorticosteroizi (Dexametazonă, Metipred, Prednisolon, Triamcinolon) - sunt prescriși pentru activitatea procesului de gradul II sau III, precum și în cazurile de curs acut sau subacut. Utilizarea lor se efectuează cu monitorizarea constantă a funcției rinichilor.
5. Medicamente vasculare - principalele sunt blocantele canalelor de calciu (Corinfar, Nifedipină, Cordaflex, Foridon), inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Kapoten etc.), prescrise deja în stadiile inițiale ale bolii, prostanoizii (Iloprost, Vazaprostan) , antagonişti ai receptorilor de endotelină (Traklir, Bosentan), care reduce rezistenţa atât în ​​vasele sistemice, cât şi în cele pulmonare.
6. Agenți antiplachetari (Curantil, Trental) și anticoagulante (doze mici de acid acetilsalicilic, Fraxiparină).
7. Agenți antiinflamatori nesteroidieni (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) și aminochinolină (Plaquenil).

O nouă metodă este utilizarea produselor biologice modificate genetic în sclerodermia sistemică. În prezent, studiul eficacității și perspectivelor lor de utilizare în forme severe de sclerodermie sistemică continuă. Ele reprezintă o direcție relativ nouă în terapia altor boli sistemice ale țesutului conjunctiv.

Acești agenți includ Etarnecept și Inflixicamb, care suprimă reacțiile autoimune, imunosupresorul Rituximab, care este un anticorp monoclonal la receptorii limfocitelor B (în combinație cu doze mici de glucocorticosteroizi), anticorpi la factorul de creștere transformator beta-I, imunoglobulina antimonocitară, citostaticul Imatinib, care suprimă sinteza în exces a matricei intercelulare, ducând la reducerea sindromului cutanat și la îmbunătățirea funcției pulmonare în formă difuză de sclerodermie sistemică, interferoni gamma și alfa.

Tratament cu medicina traditionala

Este de dorit să se includă medicina tradițională în complexul de tratament. Cu toate acestea, trebuie amintit întotdeauna că tratamentul sclerodermiei sistemice cu remedii populare nu trebuie să fie niciodată singurul sau folosit ca principal. Poate servi doar ca supliment secundar (!) La terapia principală prescrisă de specialiști.

În aceste scopuri, puteți folosi uleiuri vegetale, precum și infuzii de plante medicinale (Sf. Este util pentru articulatii, piele si vase de sange sa faca bai calde cu infuzii de muscata, rubarba, muguri sau ace de pin, frunze de mesteacan, paie de ovaz.

Proprietățile antiinflamatorii și imunosupresoare au tincturi de alcool sau infuzii (pentru administrare orală) de Saponaria officinalis, hrișcă Sakhalin, ceai din rădăcină de harpagophytum, infuzii de coada-calului, pulmonar și ierburi troscot. O infuzie din următorul amestec de plante are efecte antiinflamatorii și vasodilatatoare: imortelle, St. Există multe alte combinații de plante medicinale sub formă de taxe.

Masaj si exercitii fizice, kinetoterapie

Sistemul de terapie complexă și reabilitare include și (în absența activității sau a activității ușoare a procesului): masaj și un set de exerciții pentru sclerodermia sistemică, care îmbunătățesc funcția respirației și inimii, reglează tonusul vascular, îmbunătățesc mobilitatea articulațiilor, etc.; cursuri de kinetoterapie - iontoforeza cu preparate antiinflamatoare, vasculare si enzimatice (Lidaza), proceduri termice (parafina, ozocerita), aplicatii cu dimetil sulfoxid pe cele mai afectate articulatii; tratament sanatoriu (terapie cu namol si balneoterapie).

Este posibilă sarcina și există șansa de a avea un copil?

Sarcina este însoțită de modificări hormonale semnificative în organism, ceea ce reprezintă un risc destul de mare pentru o femeie în ceea ce privește exacerbarea evoluției bolii, precum și un risc pentru făt și copilul nenăscut. Cu toate acestea, este posibil. Sclerodermia sistemică nu este o contraindicație absolută pentru sarcină și naștere, chiar și în mod natural. O șansă deosebit de mare de a purta un copil în stadiile inițiale ale bolii cu un curs subacut sau cronic în absența activității procesului și a modificărilor patologice pronunțate în organele interne, în special rinichii și inima.

Cu toate acestea, planificarea sarcinii trebuie convenită cu specialistul curant pentru a rezolva problema posibilității de anulare a anumitor medicamente și corectarea tratamentului în general cu utilizarea agenților hormonali, citostatici, vasculari, antiplachetari, medicamente care îmbunătățesc metabolismul tisular etc. , în perioada de sarcină trebuie observat și examinat de cel puțin 1 dată pe trimestru, nu numai de către un medic obstetrician-ginecolog, ci și de către un medic reumatolog.

Pentru a decide posibilitatea prelungirii sarcinii, o femeie ar trebui să fie spitalizată în primul trimestru, iar în viitor - dacă există o suspiciune de activare a bolii sau complicații ale cursului sarcinii.

Implementarea unui tratament adecvat în timp util, angajarea adecvată, respectarea pacientului cu regulile de observare constantă a dispensarului, eliminarea sau reducerea la minimum a factorilor provocatori, influența factorilor de risc poate încetini progresia bolii, poate reduce semnificativ gradul de agresivitate al cursului acesteia. , îmbunătățește prognosticul de supraviețuire și îmbunătățește calitatea vieții.

La noi in tara se adopta termenul de „ulcer gastric si 12 ulcer duodenal”. Cu toate acestea, în adolescență, localizarea unui ulcer în stomac practic nu are loc, prin urmare se folosește termenul „ulcer duodenal”.

ulcer duodenal– Aceasta este o boală cronică recidivantă caracterizată prin formarea unui ulcer în duoden din cauza unei tulburări a mecanismelor de reglare nervoasă și umorală a sistemului gastroduodenal.

Etiologie. De importanță primordială este ereditatea împovărata, care se realizează prin următorii factori:

§ antigene de histocompatibilitate leucocitară, dintre care unele se găsesc adesea la pacienți;

§ grupa sanguina 0 (I), Rh (+);

§ numarul total si reactivitatea celulelor parietale care determina productia de acid clorhidric;

§ numărul şi reactivitatea celulelor principale producătoare de pepsinogen;

§ numarul si reactivitatea celulelor suplimentare (mucus);

§ natura alimentării cu sânge a mucoasei;

§ Prezența Helicobacter pylori - o bacterie care susține și, eventual, provoacă o exacerbare a bolii. Este localizat în stratul submucos al regiunii prepilorice, afectează membrana mucoasă, modificându-i epiteliul și este rezistent la acidul clorhidric. Toxinele sale blochează inhibarea secreției de acid clorhidric.

În prezența eredității agravate, dezvoltarea bolii este facilitată de tipurile patogene de creștere - respingerea emoțională a părinților și atitudinea față de idolul familiei. Adesea, un ulcer duodenal se dezvoltă pe fondul duodenitei cronice.

Factori precum mesele neregulate, așa-numitele. „experiențe nervoase”, abateri de la un stil de viață sănătos, alimentație irațională, fumat, abuz de alcool considerat sfidător exacerbarea bolii.

Astfel, se formează un ulcer ca urmare a dezechilibruîntre factori de apărare și factori de agresiune.

Factorii de agresiune includ: formarea mare de acid, continuitatea acestuia, inclusiv pe timp de noapte, activitatea proteolitică ridicată a sucului gastric, golirea gastrică accelerată, rezistența redusă a mucoasei duodenale.

Clinica.

Plângeri ale pacienților:

§ durere - prelungit, care durează ore întregi, deseori roade în natură, intensitatea sa este individuală. Poate că nu există durere, atunci echivalentul ei este arsuri la stomac, greață. Durerea dispare după mâncare și băuturi calde, luare de alcali sau sângerare. Localizarea durerii: mai des în epigastru de-a lungul liniei mediane sau în așa-numita zona gastroduodenala, uneori în hipocondrul drept. Durerile sunt ritmice, apar la 1,5 - 2 ore după masă, adică. la apogeul digestiei („tarzii”), cu pauze lungi intre mese (foame, nocturne si pe stomacul gol). Exacerbările apar adesea primăvara și toamna. Natura durerii se modifică odată cu leziunile concomitente ale altor părți ale sistemului digestiv.

§ Plângeri dispeptice– greață și vărsături ca urmare a hipertonicităţii nervului vag. Vărsăturile ameliorează, elimină durerea și se remediază ușor sub forma sindromului „vărsăturii obișnuite”. Pofta de mâncare păstrată sau crescută.

Caracteristicile ulcerului duodenal la adolescenți.

Boala începe adesea în adolescență. Manifestările clinice ale bolii la copii atipic, în perioada inițială dominată de astenic reclamații. În plus, adolescenții acordă mai puțină atenție bolii lor, rareori sunt supuși examinărilor cu raze X și endoscopice, ceea ce contribuie la diagnostic tardiv boli. Caracterizat prin implicarea rapidă în procesul patologic al altor organe digestive (tract biliar, pancreas, colon), la fete, funcția ovario-menstruală este perturbată.

M.V. Lukasheva (1976) remarcă latentă şi acută forme.

La formă latentă există un debut neclar, durerea este aritmică, nu este asociată cu aportul alimentar; greață chinuitoare și vărsături abundente apar în orice moment al zilei. Arsurile la stomac, sughitul, eructațiile cu aer și hipersalivația sunt caracteristice. Apetitul este redus, există o lipsă de greutate corporală. Oboseala, excitabilitatea și iritabilitatea sunt puternic exprimate.

forma acuta debutul bolii se manifestă după stres neuro-emoțional sau în timpul formării ciclului menstrual la fete. Durerile sunt ritmice, asociate cu alimentația, adesea nocturne cu localizare tipică. Există arsuri la stomac, vărsături la apogeul durerii, constipație.

Creșterea incidenței coincide cu pubertatea. După debutul pubertăţii, incidenţa este de câteva ori mai mare la băieţi decât la fete.

Diagnosticare.

Identificarea eredității împovărate.

Determinarea tipului de accentuare a caracterului (histeroid labil emoțional și labil), caracteristici psihologice cu tendință de a repara anxietatea.

Metode instrumentale - fibrogastroduodenoscopie, care dezvăluie modificări ale membranei mucoase a stomacului și duodenului.

Radiografia stomacului și duodenului 12 este utilizată ca metodă de diagnosticare auxiliară.

Complicații. Sângerare, perforare, penetrare, stenoză.

Tratament.

1. Repaus la pat în timpul exacerbării, ajută la reducerea tonusului și motilității stomacului, reduce durerea și vindecarea rapidă a ulcerului;

2. Crearea odihnei fizice si psihice;

3. Nutriție - dieta numărul 1 este prescrisă în mod tradițional, dar recent a fost abandonată. Se recomandă consumul alimentar regulat de 4-5 ori cu economisire termică, mecanică și chimică a tractului gastrointestinal. Alimentele sunt îmbogățite cu proteine, grăsimi, vitamine și fier.

4. Tratamentul internat pentru adolescenți este obligatoriu, pentru adulți este posibilă o schemă intermitentă de tratament internat.

5. Psihoterapie.

6. Tratamentul medicamentos presupune un minim de medicamente care vizează reducerea proprietăților agresive ale sucului gastric, suprimarea H. pylori, eliminarea tulburărilor motorii, formarea excesivă de acid și enzime, protejarea mucoasei și stimularea proceselor de recuperare:

§ Antiacidele neabsorbabile care neutralizeaza HCl, au efect de invelis (contin trisilicat de magneziu sau hidroxid de aluminiu) - almagel 1 lingura. lingura de 4 ori pe zi la 1 ora dupa masa; alfogel, anacid, gelusil, maalox.

§ Antiacide invelitoare - sucralfat, venter, andapsin, ulcogant. Aceste medicamente creează un film protector pe membrana mucoasă și adsorb pepsina, HCl și acizii biliari.

§ M-anticolinergice periferice - gastrocepin (gastrozem) suprimă secreția de HCl și producția de pepsinogen, încetinește evacuarea din stomac, se prescrie 50-75 mg pe cale orală de 2 ori pe zi.

§ Blocanți ai receptorilor H 2 - reduc secreția de acid clorhidric și pepsinogen, cresc secreția de mucus, normalizează motilitatea stomacului și a duodenului 12, ajutând la accelerarea vindecării ulcerului.

Există cinci generații de blocanți H2 pe piață:

Generația 1 - cimetidină (gistodil) - nu trebuie utilizat;

a 2-a generatie - ranitidină (ranisan, zantac), de 4-5 ori mai puternic decât cimetidina, nu afectează ficatul și gonadele;

a 3-a generatie - famotidină (gastrostdin, kvamatel).Efectele secundare sunt foarte rare;

a 4-a și a 5-a generație - nizatidină și roxatidină.

§ Blocant pompa de protoni - omeprazol (losec, omeprol, omez).

Blochează sinteza acidului clorhidric.

§ Distrugerea lui H. Pylori – De-Nol (tribimol, ventrizol).

Acest medicament suprimă H. Pylori, protejează mucoasa din zona ulcerului, absoarbe pepsina și acidul clorhidric și accelerează vindecarea ulcerului. Se foloseste 1-2 tablete sau 1-2 lingurite de 3 ori pe zi cu 30 de minute inainte de masa, precum si noaptea.

În același scop este folosit bismofalk.

Terapia antibacteriană se efectuează și:

v peniciline semisintetice - ampicilină, ampioks 0,5 g de 4 ori pe zi timp de 10-14 zile. Mai eficient Amoxicilinăși derivatul său mai stabil augmentin.

v Preparate cu eritromicină - claritromicină.

Se folosesc combinații de medicamente: metronidazol, De-Nol, tetraciclină sau amoxicilină; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Reparanti - dalargin, - favorizează regenerarea membranei mucoase.

Reparatorii de nouă generație includ prostaglandine E 2 și I - enprostil, misoprostol, Cytotec, rioprostil.

După cursul tratamentului, prevenția secundară este necesară, în special la pacienții cu risc crescut de recidive și complicații: fumători înrăiți, cu istoric îndelungat de ulcere și cu stare de hiperaciditate.

Tratamentul chirurgical este necesar pentru complicații sau amenințarea acestora. Un ulcer necomplicat este tratat conservator.

Tratament local – terapie cu laser, lumină UV, injecții cu heparină sau lidază.

Observarea dispensarului prevede examinarea periodică de către un gastroenterolog, consultarea medicului chirurg, medicului ORL conform indicațiilor, monitorizarea greutății corporale, a dezvoltării fizice și sexuale, FGDS cel puțin 1 dată pe an.

O dietă de crutare timp de 1 lună după o exacerbare, apoi o dietă gratuită cu de 4-5 ori pe masă. Alcoolul și fumatul sunt interzise. Igienizarea focarelor de infecție. Tratament anti-recădere.

Cursuri de educatie fizica in special grup nu mai devreme de un an după încheierea tratamentului, adică cu remisie stabilă.

Scolarii sunt scutiti de examenele finale.