Kaynak kurtulamadı
İnfüzyon tedavisi için endikasyonlar: ilk kayıpların değiştirilmesi, vücudun ihtiyaçlarının karşılanması (karbonhidratlar, proteinler, yağlar dahil), mevcut veya paralel kayıpların yenilenmesi.
İnfüzyon tedavisine başlayan bir doktor aşağıdaki ilkeye göre yönlendirilmelidir: eksiklik, CBS ve su-elektrolit dengesindeki sapmalar temelinde doldurulmalıdır. Mevcut ihtiyaçları karşılamak için tabloyu kullanabilirsiniz (1 gün boyunca 1 m 2 vücut yüzeyi başına mililitre cinsinden ortalama ihtiyaç). Ek patolojik kayıplar, kesinlikle mililitrede mililitre olarak doldurulmalıdır. Kaybolan meyve sularının ve sıvıların sadece miktarını değil, bileşimini de göz önünde bulundurun.
İnfüzyon tedavisinin temel amacı, mevcut su açığını hızla doldurmaktır. İlk 45 dakika için optimal doz 360 ml / m2'dir. İnfüzyon solüsyonları çok miktarda elektrolit içermemeli, %5 glukoz solüsyonu, Ringer veya Ringer-Locke solüsyonu tercih edilmelidir. İdrarın hızlanması, seçilen dozun doğruluğunu gösterir.
İdrar çıkışı artmazsa, sıvı uygulama hızı 120 ml/m2 · saatten fazla artırılmamalı, ilk klinik veriler kontrol edilmelidir. Kayıp hacmi geri yükledikten sonra, bu zamana kadar vücudun kendisi bunları telafi etmezse, CBS ve su-tuz dengesi ihlallerini düzeltmeye başlayabilirsiniz.
Mevcut veya paralel kayıpları ve zamanında replasman tedavisini telafi etmek için gelen sıvının dikkatli bir şekilde hesaplanması gerekir. Parenteral beslenmede bir hastanın aldığı günlük sıvı hacmi, idrar, emme kavanozlarındaki sıvı, yaralardan ve fistüllerden akıntı, bağırsaklar ve terleme ile kayıplara eşit olmalıdır. Komada olan hastaların mesane kateterizasyonuna ihtiyacı vardır.
Tedavinin başarısı, önceki ve günlük kayıpların yanı sıra günlük sıvı ihtiyacının dikkate alınmasına bağlıdır. Tekrarlayan hücre dışı sıvı kaybı (kusma, ishal, fistül ile) dengeyi değiştirir.
İnfüzyon hızı çok önemlidir, çünkü çoğu komplikasyon sıvının zorla veya yetersiz hızlı (şok halinde) uygulanmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Şiddetli eksiklikte, eşdeğer dolaşımın hızlı bir şekilde restorasyonu, daha büyük bir sıvı hacminin verilmesini gerektirir. 2000 ml / saat izotonik solüsyonun izotonik dehidrasyon sırasında infüzyonu komplikasyonlara neden olmaz, ancak kan basıncı stabilize olur olmaz damla sıklığını azaltmak gerekir.
Ya da belki bir ilaç komplosu?
|
İNFÜZYON TERAPİ ÇÖZÜMLERİ
Amaçlarına göre, tüm çözümler aşağıdaki gruplara ayrılabilir (W. Hartig, 1982):
- hücre dışı ve hücre içi sıvı ikameleri [göstermek]
Hücre dışı sıvı ikameleri, elektrolit içermeyen veya çok az elektrolit içeren %2,5, %5 ve %10 şeker çözeltileridir. Bu çözümlerin temel amacı, hücre dışı sektördeki su eksikliğini gidermektir. Damıtılmış su, eritrositlere göre hipotonik olduğundan ve hemolizlerine neden olduğu için intravenöz olarak uygulanmamalıdır. Şeker çözeltilerinin transfüzyonu hemolizi önler, glikoz tüketildikçe veya glikojen oluştukça su onlardan yavaşça salınır ve daha sonra hücre dışı ve hücre içi boşluklar arasında dağıtılır.
Klinik pratikte izotonik sodyum klorür solüsyonu kullanılır. Birçok hastalık için reçete edilir, ancak kullanımı kesinlikle sınırlandırılmalıdır (adrenal yetmezlikte sodyum eksikliği, mide suyu kaybı). İyonik bileşime göre, fizyolojik çözeltiyi fizyolojik olmayan olarak adlandırmak daha doğrudur, çünkü 1 litre% 0.9 sodyum klorür çözeltisi, her biri 154 mmol / l sodyum ve klor içerir (değişmeyen kan plazmasında, sodyum içeriği 142 mmol'dür). / l, klor - 103 mmol / l). Böylece, 1 L% 0.9 sodyum klorür çözeltisi ile birlikte, hücre dışı boşluğa fazla miktarda sodyum (12 mmol / L) ve klor (51 mmol / L) verilir. Böyle bir orantısızlık, böbreklerin boşaltım işlevini önemli ölçüde zorlar. Bununla birlikte, ameliyat sonrası su ve sodyum tutulması (aldosteron ve vazopressinin etkisi altında), fizyolojik dengeyi koruma olasılığını dışlar. Sodyum ve klorun vücutta tutulması, Cl iyonlarının - eşdeğer miktarda HCO iyonlarının - yer değiştirmesine yol açar ve bunun sonucunda hiperkloremik metabolik asidoz gelişir. Postoperatif dönemde tek sıvı ikamesi izotonik sodyum klorür solüsyonu olmamalıdır. İçine %5'lik bir glikoz solüsyonu eklemek, vücudu aşırı elektrolit yükünden kurtarır ve böbreklerin içinde çözünen metabolik ürünlerle birlikte suyu uzaklaştırmasını sağlar. Kayıp hücre dışı sıvının ideal ikamesi Hartman'ın çözümüdür.
Sodyum bikarbonat metabolik asidoz tedavisi için ana çözümdür. Sodyum laktat kullanımı aşırı dikkatle tedavi edilmelidir. Sodyum laktatın etki mekanizması, NaHC03 ve C02'ye oksidasyon yoluyla, hücre dışı sektörde HCO - konsantrasyonunda bir artışa yol açmasıdır. Sonuç olarak, sodyum laktat eklenmesi oksijen tüketimini arttırır, bu da herhangi bir hipoksi tipinde oldukça istenmeyen bir durumdur. Ek olarak, karaciğerin glikojen oluşturan fonksiyonunun veya ekstrakorporeal dolaşımın (ve bazen kendiliğinden) ihlalleri ile laktat metabolizması durur. Bu gibi durumlarda infüzyonu mevcut metabolik asidozu o kadar artırabilir ki, ölümcül bir sonuç kaçınılmaz hale gelir. Bu nedenle metabolik asidozun düzeltilmesinde sodyum bikarbonat öncü rolünü sürdürmelidir.
Hücre dışı sıvı ikameleri
Çözüm tonisite enerji değeri hayır + + Ca 2+ Cl - Laktat kj kalori mmol / l Elektrolit içermeyen sıvılar: %2,5 sulu glikoz çözeltisi (25 g) hipotonik 418 100 - - - - - %5 sulu glikoz çözeltisi (50 g) izotonik 837 200 - - - - - %10 sulu glikoz çözeltisi (100 g) hipertansif 1674 400 - - - - - %5 sulu invert şeker çözeltisi (50 g) izotonik 837 200 - - - - - %10 sulu invert şeker çözeltisi (100 g) hipertansif 1674 400 - - - - - %10 sulu fruktoz çözeltisi (100 g) hipertansif 1674 400 - - - - - %5 alkol, %5 sulu glikoz solüsyonu (50 g) hipertansif 2322 555 - - - - - %0,9 sodyum klorür çözeltisine dayalı ikame çözeltileri (potasyum içermeyen): %2,5 glikoz çözeltisi (25 g) hipertansif 418 100 154 - - 154 - %5 glikoz solüsyonu (50 g) hipertansif 837 200 154 - - 154 - %10 glikoz solüsyonu (100 g) hipertansif 1674 400 154 - - 154 - %10 fruktoz solüsyonu (100 g) hipertansif 1674 400 154 - - 154 - %5 invert şeker çözeltisi (50 g) hipertansif 837 200 154 - - 154 - %10 invert şeker çözeltisi (100 g) hipertansif 1674 400 154 - - 154 - İlk hidrasyon için nemlendirici solüsyonlar veya solüsyonlar: %0,45 sodyum klorür solüsyonunda %2,5 glukoz solüsyonu (25 g) izotonik 418 100 77 - - 77 - %0,45 sodyum klorür solüsyonunda %5 glukoz solüsyonu hipertansif 837 200 77 - - 77 - %0.45 sodyum klorür çözeltisi hipotonik - - 77 - - 77 - İkame çözeltiler (izoelektrolit): Laktatlı Ringer solüsyonunda %5 glukoz solüsyonu (50 g) hipertansif 837 200 147 4,0 2 155 28 laktatlı (Hartman's) Ringer solüsyonu izotonik - - 130 4 1 111 28 Laktatlı Ringer solüsyonunda %10 glukoz solüsyonu (100 g) hipertansif 1674 400 147 4 2 155 28 Zil çözümü izotonik - - 147 4 2 155 - Ringer solüsyonunda %5 glukoz solüsyonu (50 g) hipertansif 837 200 147 4 2 155 - Özel değiştirme çözümleri: %5 sodyum klorür çözeltisi hipertansif - - 855 - - 855 - %0.9 sodyum klorür çözeltisi - - 154 - - 154 - %5 sodyum bikarbonat çözeltisi hipertansif - - 595 - - - Hücre içi sıvı ikameleri
Ringer solüsyonunda %5 glukoz solüsyonu (50 g), %0.3 potasyum klorür solüsyonu (3 g), insülin (10 U) hipertansif 837 200 147 44 2 195 - %10 glikoz solüsyonu (100 g), %0,6 potasyum klorür solüsyonu (6 g), insülin (20 U) hipertansif 674 400 - 80 - 80 - Solüsyon K2HP04 (4.5 g), KH2P04 (1 g), sodyum klorür (5.5 g) izotonik - - 94 52 - 94 - Hücre içi sıvı ikameleri, sodyum içermeyen veya az miktarda potasyum ve glikoz tuzlarının çözeltileridir. Potasyum eksikliği için kullanılırlar ve özellikle hücrede potasyum yerine sodyum tutulduğunda etkilidirler. Metabolizmadaki herhangi bir anoksi veya değişiklik, katyonların yeniden dağılımını teşvik eder, bunun sonucunda hücre zarının depolarizasyonu, çeşitli organların müteakip işlev bozuklukları ile meydana gelir. Bu kaymalar, yalnızca hücre içi sıvının yerine geçenler sunularak önlenebilir veya hafifletilebilir.
Bu çözeltiler, ameliyat sonrası dönemde en olumlu etkiye sahiptir ve kardiyovasküler sistem, beyin, karaciğer, böbrekler ve bağırsakların işlevlerini normalleştirir. Aspartik asit (Panangin) tuzları ile birleştirildiğinde etkileri önemli ölçüde artar.
- BCC eksikliğini düzeltmek için çözümler;
- Tüm kan [göstermek]
Damla damla esasında tam kanla kaybedilen hacmin yenilenmesi yaygın olarak kabul görmüştür, ancak bu taktik son yıllarda revize edilmiştir. Kan kaybına bağlı BCC eksikliğinde, tam kan transfüzyonu (özellikle koruyucu olmadan) en önemli terapötik ajandır. Tam kan aynı anda spesifik işlevlerini koruyan su, protein, elektrolit ve eritrosit eksikliğini ortadan kaldırır. Kırmızı kan hücrelerinin sayısını, hemoglobin seviyesini, kanın oksijen kapasitesini arttırır ve arteriyovenöz oksijen farkını normalleştirir. Şiddetli aneminin hipoksiye ve kanın tampon kapasitesinde kritik bir düşüşe yol açtığı büyük kan kaybı durumunda tam kan transfüzyonu özellikle önemlidir.
Doğrudan kan transfüzyonu en etkilidir. Doğrudan kan transfüzyonunun belirgin terapötik etkisi, koruyucuların (sodyum sitrat) yokluğu ve donörün eritrositlerinin daha hızlı adaptasyonu ile ilişkilidir. Doğrudan kan transfüzyonu, %40-50 veya daha fazla BCC açığı, yüksek derecede zehirlenme ve ayrıca büyük miktarlarda konserve kan infüzyonu işe yaramadığında ve tehlikeli hipotansiyon devam ettiğinde endikedir. Ancak, yaralanmadan sonraki erken aşamalarda uygulanmasının teknik zorlukları, şu anda yeterli sayıda bağışçı olmaması nedeniyle yöntemin yaygın kullanımı sınırlıdır. Bu nedenle, konserve kan sıklıkla transfüze edilir.
Acil cerrahide, normal bir hacmi eski haline getirmek ve sürdürmek, oksijen taşınmasını sürdürmek veya normalleştirmek, agranülositoz sırasında lökosit sayısını artırmak ve uzun süre süksinilkolin maruziyeti ile plazma kolinesteraz düzeylerini artırmak için kan transfüzyonu reçete edilir. Kan transfüzyonu için pratikte başka hiçbir endikasyon yoktur, çünkü bunlar konserve kanın biyolojik değeri hakkındaki verilerle doğrulanamaz.
Ayrıca, kan transfüzyonu riski, terapötik etkisini aşabilir. Donör kanının transfüzyonu sırasında komplikasyon insidansı %10'a ulaşır ve doğrudan kan infüzyonuna bağlı ölüm hastaların %0.1-2'sinde görülür (GA Ryabov, 1988).
Tam kan, sitrat-glikoz (CH) veya sitrat-fosfat-glikoz (CPG) tamponu ile korunur. RD Miller'a (1985) göre, eritrositler ve 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG), CFG çözeltisinde daha iyi korunur. Ek olarak, CFH solüsyonundaki sitrat ve potasyum içeriği CH tamponundakinden %20 daha azdır; CFG tamponu ile korunan kanın pH'ı 0.1-0.3 daha yüksektir; bu tür kandaki ATP seviyesi de normale yakındır. Koruyucu türü ne olursa olsun, kanın maksimum raf ömrü 21 gündür. Şimdiye kadar, ideal bir kan stabilizatörü oluşturmak mümkün olmamıştır, bu nedenle, konserve kan transfüzyonu sırasında aynı tip komplikasyonlar ve yan reaksiyonlar meydana gelir.
Bir koruyucunun eklenmesi, kanın en önemli özelliklerinin kaybını engellemez. Depolama sırasında eritrositlerin gücü ve kan plazmasının bileşimi değişir. Korunmuş kan, doğal kanın aksine, çok daha düşük hemostatik etkiye sahiptir. İçinde sodyum sitrat bulunmasına ve kan plazması ile kalsiyum komplekslerinin oluşması sonucu 3 gün sonunda trombositlerin ölmesine bağlıdır. Saklamanın 9. gününde, korunan kanda bulunan fibrin geri çekilir, bu da hemostazın üçüncü aşaması olasılığını ortadan kaldırır. Aynı zamanda, kan pıhtılaşmasının V ve VIII faktörlerinin aktivitesi azalır. Kanın raf ömrünün artmasıyla, eritrosit zarının geçirgenliği artar, bunun sonucunda potasyum eritrositleri terk eder ve yerini sodyum alır. Bu, her litre kanda yaklaşık 2 g serbest potasyum birikmesine yol açar. Katyonların bu yeniden dağılımı, eritrositlerin taşıma işlevini değiştirir. 3 günlük depolamadan sonra etkin oksijen taşınması sadece %50 oranında sağlanır (V.A.Klimansky, 1979). Sodyum sitrat ile glikoz ile stabilize edilen korunmuş kan, çok hızlı bir şekilde hemoglobin disosiasyon eğrisinin sola kaymasına yol açar. Bu, depolanan kandaki hemoglobinin oksijeni daha iyi bağladığı ve dokulara daha kötü verdiği anlamına gelir. Bu değişiklikler, depolamanın 1. gününün sonunda başlar ve 7. günde maksimuma ulaşır. Çok miktarda korunmuş kanın transfüzyonu nedeniyle hastanın hemoglobin içeriği %35'ten %55'e çıkarsa, kan transfüzyonu anoksi gelişimine yol açabilir. Böyle bir transfüzyondan sonra dokulara oksijen temini azalır, çünkü transfüzyondan önce hastanın kanı hücrelere bağlı oksijenin yaklaşık% 40'ını ve ondan sonra -% 20'den fazla değil.
Konserve kanın hemoglobininin oksijene afinitesindeki artış, depolama sırasında eritrositlerdeki 2,3-DPG seviyesinin düşmesiyle açıklanır; eritrositlerdeki 2,3-DPG içeriği büyük ölçüde hemo-koruyucunun bileşimine bağlıdır. Sitrat-glukoz kan koruyucu TsOLIPK No. 76 kullanıldığında, eritrositlerdeki 2,3-DPG seviyesi, depolamadan sonraki 3-7 gün içinde keskin bir şekilde azalır ve TsOLIPK No. 2 reçete edildiğinde, 2,3-DPG konsantrasyonu azalır depolamadan sonraki 14 gün içinde daha yavaş ve ilkine yakın kalır. Bu nedenle koruyucu etkisi dikkate alınmadan ve düzeltme yapılmadan kan transfüzyonu ciddi anoksi gelişimini tehdit eder. Bunu önlemek için, her 500 ml sitratlı kan için %5.8 sodyum klorür solüsyonu eklenerek (hemokonservatif TSOLIPK No. 76) transfüze edilen kandaki plazma ve eritrositler arasındaki katyonların oranını normalleştirmek gerekir. Bir sodyum klorür çözeltisi, oksijenin hemoglobin tarafından bağlanmasını normalleştirir (G.V. Golovin ve diğerleri, 1975).
Çeşitli hastalıkların (viral hepatit, frengi, sıtma, uyku hastalığı, AIDS) kan nakli yoluyla bulaşması en olası komplikasyonlardan biridir. Bakteriyel olarak kontamine olmuş konserve kanın transfüzyonu sırasında şiddetli reaksiyonlar ve hatta ölümler gözlenir. Bir dizi Gram negatif çubuk, saklama sıcaklıklarında iyi ürer ve transfüzyondan sonra ciddi bir reaksiyon gelişebilir. Modern kontrolle bile depolanan kanın yaklaşık %2'sinin enfekte olabileceğine inanılmaktadır. Enfeksiyonun ilk belirtisi, yeni başlayan hemolizdir (eritrosit tortusu üzerinde kırmızımsı bir bandın görünümü). Daha sonra kan serumu pembeye döner ve "laklanır". Gram negatif bakterilerin toksik etkisi, kanda serbest hemoglobin bulunmasıyla artar. Bu nedenle, hemoliz varlığından şüphelenilmesi bile, bu tür kanın transfüzyonu için bir kontrendikasyondur.
Normal koşullar altında transfüzyon eritrositlerinin yarı ömrü 34 gündür. Ancak tüm kan transfüzyonlarının yaklaşık %30'unda özellikle sıklıkla tekrarlanan hastalarda eritrosit deneyimi sadece 14-16 gün sürer. Birden fazla kan infüzyonu ile hastanın vücudu hassaslaşır ve sonraki her transfüzyon uyumsuzluk reaksiyonunu arttırır. İlk kan transfüzyonu sırasında reaksiyonların sıklığı% 0,2 ila 0,7 arasında değişir ve tekrarlanan infüzyonlarla sayıları 10 kat artar. Kural olarak intravasküler hemoliz, ABO uyumsuzluğundan kaynaklanır ve tüm kan transfüzyonlarının %0.2'sinde kaydedilir. Çoğu zaman klinik uygulamada, ürtiker döküntüsü, ürtiker, astımlı bozukluklar ile kendini gösteren kan transfüzyonuna alerjik reaksiyonlar vardır. Şiddetli laringeal ödem ve şiddetli astım atakları daha az görülür.
1 litre konserve kan, 8800 mmol'e kadar sitrik asit içerir. Ancak sitrat intoksikasyonuna sitrat iyonunun kendisinden değil, Ca2+ iyonuna bağlanması neden olur. Bu nedenle, hipokalsemi semptomları hakimdir: arteriyel hipotansiyon, nabız basıncında azalma, kalbin ventriküllerinde ve CVP'de uç distal basınçta artış, EKG'de QT aralığının uzaması. Çok miktarda koruyucunun eklenmesi, özellikle karaciğerde sitrat metabolizmasının bozulduğu durumlarda (ağır karaciğer hastalığı, şok, bebeklik) metabolik asidoz gelişimine yol açar. PH'da bir azalma ile eşzamanlı olarak, kan plazmasındaki potasyum konsantrasyonu artar. Bu nedenle, tetanik kasılmalar ve hatta asistoli mümkündür. Ek olarak, büyük miktarlarda sodyum sitrat infüzyonu ile tipik bir klinikte hipertansif hidrasyon gelişir. Bu nedenle, yoğun transfüzyonlardan sonra (5 şişe veya daha fazla), kan plazmasındaki Na +, K +, Ca 2 + iyonlarının içeriği ve pH değeri üzerinde sıkı kontrol gereklidir.
G. Gruber'e (1985) göre, her yetişkin hasta, nitrat zehirlenmesinin gelişmesinden korkmadan 50 ml / dakikadan fazla olmayan bir hızda 2 litre kan girebilir.
Nitrat intoksikasyonu şu anda son derece nadir olduğundan, kalsiyum preparatlarının verilmesi önerilmez. Siklopropan veya florotan (aritmiler) ile anestezi sırasında özellikle tehlikelidirler. Kalsiyum klorür çözeltisi (%10) katı endikasyonlara göre kullanılmalıdır (hipokalsemi belirtileri - Q-T aralığının uzaması veya hiperkalemi - akut T dalgası). Eşit hacimde %10 kalsiyum glukonat çözeltisinden 3 kat daha fazla kalsiyum içerdiğinden kalsiyum klorür çözeltisi tercih edilmelidir. Kalsiyum klorürün bağıl moleküler ağırlığı 147'dir ve kalsiyum glukonatınki 448'dir.
Korunmuş kan bir asittir (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). CH çözeltisinin ve CFH çözeltisinin pH'ı sırasıyla 5 ve 5.5'tir. Bu nedenle, konserve kanın asitlenmesi hemen başlar: koruyucunun eklenmesinden sonra pH'ı 7-6.99'a düşer. Konserve kanın kendi metabolizmasının bir sonucu olarak, 21. günde miktarı 5 mmol / (l · gün) olan laktik ve piruvik asitler birikir, pH 6.8-6.6'ya düşmeye devam eder. Korunmuş kanın asidozunun nedeni büyük ölçüde 20-29.3 kPa'ya (150-220 mm Hg) ulaşan yüksek PCO 2'sidir.
Sonuç olarak, her bir şişe kanla, hastanın vücuduna büyük miktarda H + iyonu girer ve bu da kanın tampon kapasitesini önemli ölçüde azaltır. Kanın önceden ısıtılması da H + iyonlarının üretimini arttırır. Asidozun miyokard üzerindeki olumsuz etkisini bilerek, büyük kan transfüzyonları ile kalp yetmezliğinin gelişmesi beklenebilir. Bu komplikasyonu önlemek için birçok yazar, her 5 ampul transfüze kan için intravenöz 44,6 mmol sodyum bikarbonat uygulamasını önermektedir. Bununla birlikte, modern araştırmalar (R.D. Miller, 1985), sodyum bikarbonatın ampirik olarak uygulanmasının bazen zararlı olduğunu göstermiştir. Metabolik asidoz teşhisi konulursa, arteriyel kanın CBS'sini inceledikten sonra (her 5 ampul kanın transfüzyonundan sonra) alkalize edici tedaviye başlanması tavsiye edilir. Genellikle, tahmini sodyum bikarbonat açığının yarısı verilir ve ardından AAT tekrar izlenir.
Sodyum bikarbonatın aşırı uygulanması metabolik alkaloza, hiperosmolariteye ve buna bağlı hücresel dehidrasyona neden olabilir. Sadece konserve kan transfüzyonundan sonra belirgin bir metabolik asidozun (7 mmol / l'den fazla baz eksikliği) oluştuğu durumlarda, sodyum bikarbonat uygulaması endikedir.
Kan viskozitesindeki artış, hematokrit sayısında değişiklik olmadan sıcaklığı düştüğü için büyük ilgi görmektedir. Kan sıcaklığındaki 38'den 8 ° C'ye düşüş, viskozitede 3 kat artışa yol açar. Bu nedenle, son zamanlarda kanın transfüzyondan önce ısıtılması, ancak yalnızca doğal bir şekilde tavsiye edilmektedir. Buzdolabından alınan kan 30-60 dakika oda sıcaklığında bekletilmelidir. Kanın başka bir şekilde ısıtılması, transfüzyon sonrası komplikasyon insidansını 2-3 kat artırır.
Çok miktarda kanın kan transfüzyonu ile, kan pıhtılaşma bozukluklarının en sık görülen belirtileri şiddetli trombositopeni ve ayrıca faktör V ve VIII eksikliği idi (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). 1 gün boyunca kendisine 5 litre veya daha fazla konserve kan transfüzyonu yapılmışsa, herhangi bir hastada kan pıhtılaşma bozuklukları mümkündür.
Potasyum zehirlenmesi, özellikle böbrek boşaltım fonksiyonu azalmış hastalarda, uzun süreli saklama için çok miktarda kan transfüzyonundan sonra gözlenir. Depolamanın 10. gününde kan plazmasındaki potasyum konsantrasyonu 4-5'ten 15 mmol / L'ye yükselir ve 21. günde bu değer 25 mmol / L'ye ulaşır. Taze kan şişesi içindeki amonyak konsantrasyonu 12-24 µmol / L'dir. 21 günlük depolamadan sonra miktarı 400-500 μmol / L'ye çıkar.
Karaciğer hastalığı, nefrit veya gastrointestinal kanama zemininde kan plazmasında yüksek konsantrasyonda amonyak bulunan hastalarda, 1 şişe kanın uzun süre saklanması koma gelişimine neden olabilir.
Korunmuş kanda ve şok sırasında kılcal damarlarda lamelli agregalar oluşabilir. Sonuç olarak, konserve kan, kaybedilen hacmin yerine konması için her zaman tercih edilen ilaç değildir. Korunmuş kanın viskozitesi, eritrositlerin şişmesi nedeniyle önemli ölçüde artar. Bu iki faktör, mikrodolaşım bozukluğunun derecesini belirler. Bu nedenle, artan bir başlangıç viskozitesi ile tam konserve kan transfüze edilemez. Aşağıda (4 ± 1) ° C sıcaklıkta saklama sırasında sitratlı kandaki değişimin doğası verilmiştir.
Gösterge, μmol / l 1inci gün 7. gün 14. gün 21. gün 28. gün plazma hemoglobin 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 glikoz 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Laktik asit 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 inorganik fosfatlar 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Sodyum 150 148 145 142 140 Potasyum 3-4 12 24 32 40 Amonyak 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Kan transfüzyonunun komplikasyonları, sözde şok akciğerinin gelişimini içerir. Raf ömrü ne olursa olsun, korunmuş kanın eritrositlerinin %30'a varan kısmı 40 mikron çapında agregalar şeklindedir. Vasküler yatağa girdikten sonra, bu agregatlar akciğerlerin kılcal filtresine yerleşir, alveolar ölü boşluğu arttırır ve akciğer seviyesinde arteriyovenöz şantı önemli ölçüde arttırır. Önleme, özel filtreler aracılığıyla kan nakli ile sağlanır.
Transfüze edilen donör eritrositler ve kan plazmasının %25-30'u dolaşımdan ayrılarak çeşitli organ ve dokularda depolanır.
Akut kan kaybı için transfüzyon tedavisi, hacim eksikliğini telafi etmeli, kılcal kan dolaşımını ve onkotik kan plazma basıncını iyileştirmeli, intravasküler agregasyonu ve mikrotrombüs oluşumunu önlemeli, biriken kanın aktif kan akışına dahil edilmesi için bir ayrıştırma etkisi sağlamalı ve yeniden eritrositlerin sekestrasyonu. Donör kan transfüzyonu, hacim açığını telafi eder, ancak her zaman bozulmuş mikro sirkülasyonu geri getirmez. Bu nedenle, tam donör kanı yalnızca yapay dolaşımlı operasyonlar sırasında büyük kan kaybı ve şiddetli hemorajik sendromun (akut fibrinoliz, hemofili) arka planında kanama için ve her zaman plazma ikame edici çözeltilerle kombinasyon halinde kullanılır.
- kan pıhtılaşma bozukluklarını ve içten yanmalı motorların gelişimini önler. Bunun için 5-10 doz konserve kan transfüzyonu sonrası trombosit sayısı, aktive tromboplastin zamanı ve fibrinojen konsantrasyonu belirlenmelidir. Trombosit kitlesini hazırlayın. Halihazırda 10 doz kan almış ve daha fazla transfüzyona ihtiyaç duyan hastaların sadece taze kana ihtiyacı vardır;
- transfüzyondan önce daima kanı ısıtın;
- kısa raf ömrüne sahip kan ve mikro filtreler kullanın;
- her 5 ampul kan transfüzyonundan sonra, PaO 2, PaCO 2, arteriyel veya venöz kanın pH'ını (sodyum bikarbonat çözeltisinin doğru dozlanması için), kan plazmasındaki Na +, K +, Ca 2+ iyonlarının içeriğini belirleyin ;
- dolaşımdaki kandaki potasyum ve kalsiyum konsantrasyonunun ihlallerinin zamanında teşhisi için EKG göstergelerindeki değişiklikleri izleyin.
Hemolitik transfüzyon reaksiyonları çoğunlukla laboratuvar hatası, yanlış etiketleme veya etiketin yanlış okunmasının sonucudur. Bu güne şiddetli reaksiyonlarda ölüm oranı% 40-60'tır. Genel anestezi altında hemoliz genellikle hipotansiyon, kanama veya hemoglobinüri ile kendini gösterir. İntravasküler hemoliz en sık böbrek yetmezliğine ve yaygın intravasküler pıhtılaşmaya neden olur. Bir komplikasyon bulunursa, gereklidir:
- kan naklini durdurmak;
- elektrolit çözeltilerinin intravenöz transfüzyonu, 12.5-50 g mannitol eklenmesi kullanılarak diürezi en az 75-100 ml / s seviyesinde tutun. Yetersiz etki durumunda, 40 mg furosemid intravenöz olarak enjekte edin;
- 40-70 mmol sodyum bikarbonatın intravenöz uygulamasıyla pH'ını 8'e getirerek idrarı alkalize edin. Yalnızca uygun idrar pH değerleri mevcutsa ek dozlar uygulayın;
- kan plazmasındaki ve idrardaki hemoglobin içeriğinin yanı sıra trombosit sayısını, aktive tromboplastin süresini ve kan plazmasındaki fibrinojen konsantrasyonunu belirlemek;
- yeterli renal kan akışını sürdürmek için arteriyel hipotansiyonu önlemek;
- tam bir değişim kan transfüzyonu yapın.
Kanın hücresel elementlerinin eksikliği ile, eksikliği patolojik belirtilerin gelişmesine veya şiddetlenmesine yol açan veya yol açabilecek olanların tanıtılması tavsiye edilir. Eritrosit eksikliği, 1 mm3'ü yaklaşık 10 milyon eritrosit içeren eritrosit kütlesi ile doldurulabilir. Eritrosit kütlesinin kullanımı için endikasyonlar: hemodinamik bozuklukları olmayan kronik veya subakut anemi (eritrosit sayısı 3 milyondan azdır, hemoglobin 90 g / l'den veya 6 mmol / l'den azdır). Aynı amaçla, yıkanmış eritrositlerin transfüzyonları gösterilmiştir. Bu ilaç löko-, trombotik ve protein antijenleri, kan hücresi metabolitleri, fazla elektrolitler ve koruyuculardan yoksundur. Girişine, bağışıklık ve pirojenik reaksiyonların gelişimi eşlik etmez. Çözülmüş eritrositlerin transfüzyonları daha az etkili değildir. Yıkanmış ve çözülmüş eritrositler, özellikle önceki transfüzyonlar sırasında yetersiz reaksiyon öyküsü varsa endikedir.
Eritrosit hacmini yenilemek için (O er) N. I. Davis ve D. Cristopher (1972) aşağıdaki formülü önerdi (doz tüm formlar için aynıdır):
açık O er = O er1 - (OP x H 2),
burada O er1 belirli bir hasta için normal hacimdir; OP - normal kan plazma hacmi; H 2 - muayene sırasında venöz kandaki hematokrit sayısı.
Tam donör kanının veya eritrosit kütlesinin akut mikro sirkülasyon bozukluklarının arka planına (bunlar ortadan kaldırılmadan) transfüzyonu, yayılmış intravasküler pıhtılaşmayı şiddetlendirir, kanın reolojik özelliklerini ve sonuç olarak dokuların oksijen ve oksidasyon substratları ile beslenmesini azaltır. Sonuç olarak, büyük metabolik bozukluklar gelişir ve hücre ölümü için ön koşullar yaratılır. Bu nedenle, akut kan kaybı için transfüzyon tedavisi, hacmine, yoğunluğuna, derecesine, hemodinamik bozuklukların aşamasına ve hastanın genel durumuna bağlı olarak ayırt edilmelidir.
Her durumda, tedavi, kanın reolojik özelliklerini iyileştiren çözeltilerin (hemodüzenleyiciler) infüzyonu ile başlar. Kan viskozitesini düşürürler, z-potansiyelini arttırırlar ve ayrıştırıcı etkiye sahiptirler. Bunlara reopoliglusin, jelatin ve kan plazması dahildir.
Dozaj aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir:
OP açığı = Tamam - (Tamam x N 1) / N 2
OP, çalışma sırasında kan plazmasının hacmidir; Tamam - belirli bir hasta için normal kan plazması hacmi; H 1 - belirli bir hasta için normal hematokrit sayısı; H 2 - çalışma sırasında hematokrit.
Orta derecede kan kaybıyla (12-15 ml / kg'a kadar), kan transfüzyonu yapmamak, ancak reopoliglusin veya jelatin infüzyonunu, izotonik sodyum klorür çözeltisi ve Ringer çözeltisi ile birlikte yeterli bir dozda sınırlamak mümkündür. 8-10 ml/kg. Bu çözeltiler, bir interstisyel su rezervi oluşturur, hücre dehidrasyonunu önler ve vücudun telafi edici reaksiyonlarını korur. Plazma ikame maddelerinin ve elektrolit çözeltilerinin belirtilen dozlarda infüzyonu, merkezi ve periferik hemodinamiği iyileştirmek için minimum kan kaybı olan cerrahi müdahalelerde ve ayrıca ani kanama durumunda bir miktar hacim rezervi oluşturmak için endikedir. Kan kaybı 16-25 mg/kg'a ulaşırsa, plazma ikameleri ve bağışlanan kan 2: 1 oranında transfüze edilmelidir. Tuzlu çözeltilerin dozu 15 ml / kg'a çıkarılır. 30-35 ml / kg kan kaybı ile çözeltilerin kana oranı 1: 1 ve 35 ml / kg kan kaybı ile 1: 2'dir. Kan kaybı için toplam transfüzyon tedavisi dozu ne kadar büyükse, BCC eksikliği ne kadar büyükse ve tedaviye o kadar geç başlanır.
- kan plazması [göstermek]
Doğal plazma aslında kırmızı kan hücreleri içermeyen sitratlı kandır ve bir plazma ikamesidir. Donmuş plazma, taze plazmadan hazırlanır. Şekillendirilmiş elemanları çökeltmek için önceden santrifüjlenir ve daha sonra -20 ve -30 °C sıcaklıkta soğutulur. Plazma verilmesiyle viral hepatitin bulaşma riski, korunmuş kan verilmesiyle aynıdır. Alerjik reaksiyonların sıklığı da aynıdır. Kuru plazmanın avantajları, viral hepatit bulaşma olasılığını ve alerjik reaksiyonların oluşumunu azaltan uzun süreli korumadır.
Albümin, tüm peynir altı suyu proteinlerinin yaklaşık %60'ını oluşturur. Kolloidal ozmotik basıncı ve BCC'yi korur, yağları, karbonhidratları, pigmentleri ve diğer maddeleri organ ve dokulara taşır, vücutta serbest halde belirli hormonların (tiroid, steroid) ve iyonların (Ca 2+, Mg 2+) konsantrasyonunu düzenler. kan... Albümin belirgin amfoterik özelliklere sahiptir. pH'a bağlı olarak asit veya baz gibi davranır. Albümin molekülü son derece hidrofiliktir. Suda daha fazla çözünürlük, stabilite ve elektrik yükü sağlayan yoğun bir hidrasyon kabuğu ile çevrilidir. Albüminin belirgin bir diüretik etkisi vardır. 5-8 gün boyunca kan dolaşımında dolaşır, ancak 24 saat sonra uygulanan miktarın sadece %60'ı kalır. Hafif bir ayrıştırıcı etkiye sahiptir ve mikro dolaşımı iyileştirir. Albüminin tanıtımı, herhangi bir etiyolojinin hipoproteinemisinin tedavisinde hızlı bir etki sağlar. Albümin solüsyonu 100 ml'lik flakonlarda mevcuttur ve onkotik aktivitesi 250 ml plazmaya karşılık gelir. %10'luk bir albümin çözeltisi, 132 mmol / l sodyum ve klor, 166 mmol / l glikoz ve bir stabilizatör içerir. Albümin transfüzyonu ile hiçbir viral hepatit bulaşması vakası bildirilmemiştir. Diğer kan plazma preparatlarından daha uzun süre vasküler yatakta tutulur ve plazma genişletici özelliklere sahiptir. Her gram kuru albümin, damar yatağına enjekte edilen hacme ek olarak 17-18 ml sıvı çeker. Albümin, hematokrit değeri 0,3'ün altına düşene kadar oksijen taşınmasına müdahale etmez. Hipoproteinemiyi düzeltmek için donör kuru ve doğal plazma, albümin ve protein kullanılır. Gerekli doğal plazma dozunun hesaplanması (yaklaşık 60 g / l protein içerir) aşağıdaki formüle göre yapılır:
P = 8 x T x D
burada P, doğal plazmanın toplam dozudur, ml; T hastanın ağırlığı, kg; D - toplam protein eksikliği, g / l.
Kan plazmasındaki normal seviyesini eski haline getirmek için gereken albümin dozu aşağıdaki formülle belirlenir:
A = 5 x T x D(a),
burada A %10 albümin solüsyonunun toplam dozudur, ml; T hastanın ağırlığı, kg; D (a) - albümin eksikliği, g / l.
Hesaplanan dozun 2-3 gün içinde girilmesi tavsiye edilir.
Son zamanlarda, çeşitli plazma ikamelerinin üretimi artmaktadır. Yapay kolloidlerin kullanımı, her şeyden önce, onları sınırsız miktarlarda elde etme olasılığı ve kan preparatlarının karakteristik birçok yan etkisinin olmaması nedeniyle caziptir. Bilinen sözde kan ikame edici çözeltilerin hiçbiri isme karşılık gelmez, çünkü eritrositlerin yokluğu nedeniyle oksijen taşınmasında yer almazlar.
Plazma ikamesi, bir süreliğine kaybedilen plazma hacmini normalleştiren bir çözümdür. Tüm kan ve plazma ikameleri aşağıdaki gereksinimlere tabidir: onkotik, ozmotik basınç ve viskozite kandakiyle aynı olmalıdır. Tek bir terapötik etkiye ve tatmin edici bir raf ömrüne sahip olmalı, tekrarlanan infüzyonlardan sonra bile organ fonksiyonlarını bozmayacak şekilde kolayca metabolize edilmeli ve vücuttan atılmalıdır. Çözeltiler toksik olmamalı, hemostaz ve kan pıhtılaşmasını bozmamalı, aglütinasyona neden olma, eritrosit ve lökositlerin parçalanmasına neden olma, kan gruplarının belirlenmesine müdahale etme, hematopoez ve protein sentezine müdahale etme, böbrek fonksiyonunu inhibe etme, MOS'u düşürme ve metabolik asidoz derecesini artırmamalıdır. , vücudu duyarlı hale getirir ve antijen oluşumuna neden olur. Tüm bu gereklilikleri karşılayan bir madde henüz elde edilmemiştir. Bununla birlikte, bir gün bu mümkün olursa, o zaman bile, spesifik protein işlevlerine sahip olmayacağından, insan kan plazmasından daha düşük olacaktır.
Kan ikamelerinin bir takım olumlu özellikleri vardır: endüstriyel üretim; büyük stoklar yaratma yeteneği; normal koşullar altında uzun süre depolama; Hastanın kanının grup üyeliği dikkate alınmadan transfüzyon. Pratik olarak hastalık bulaşma riski yoktur. Pirojenik ve diğer yan reaksiyonların sıklığı en aza indirilmiştir.
- dekstran [göstermek]
dekstran nişasta ve glikojenin yüksek moleküler ağırlıklı polisakkaritlerinden oluşur. Dekstran-sükrozun şeker içeren ürünler üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak elde edilir (enzim, lökonostok bakterilerinin belirli suşlarının büyümesi sırasında oluşur). Farklı ülkelerde üretilen çok sayıda dekstran preparatı geleneksel olarak iki gruba ayrılır: dekstran-70 ve dekstran-40. Yalnızca ortalama nispi moleküler ağırlık değerinde farklılık gösterirler. Ülkemizde dekstran-70'e özdeş poliglusin ve dekstran-40'a tekabül eden reopoliglusin üretilmekte; her iki preparasyon da izotonik sodyum klorür çözeltisi bazında hazırlanır.
Kolloidal ozmotik basınç ve suyu bağlama yeteneği, esas olarak çeşitli dekstran fraksiyonlarının ortalama nispi moleküler ağırlığına bağlıdır. Dekstranın bağıl moleküler ağırlığı ne kadar yüksek olursa, konsantrasyonu ve kolloidal ozmotik basıncı o kadar yüksek olur, ancak bu ilişki doğrusal değildir. Göreceli moleküler ağırlıktaki 50 kat artış, kolloidal ozmotik basıncı sadece 2 kat artırır. 1 g dekstranın intravenöz uygulamasının, hücre dışı sıvının çekiciliği nedeniyle BCC'yi 20-25 ml arttırdığı bulundu. Deneysel ve klinik gözlemlerin sonuçları, dekstran-70 ve dekstran-40'ın intravenöz uygulamasının BCC, MOS'u artırdığını, kan basıncını, nabız genliğini ve kan akış süresini artırdığını, kanın reolojik özelliklerini, mikro dolaşımı iyileştirdiğini ve periferik direnci azalttığını göstermektedir. Dekstranın hacimsel etkisinin süresi, bağıl moleküler ağırlığa, uygulanan ilacın miktarına ve hastanın başlangıç durumuna bağlıdır. Hipovolemili hastalarda plazma hacmindeki artış normovolemiden çok daha uzun süre korunur. Bunun nedeni, interstisyel sıvıyı vasküler yatağa çeken dekstranın güçlü kolloidal ozmotik etkisidir. Aynı zamanda dekstran, hipoksi veya hipotermi sonucu gelişen hücre şişmesini engeller.
Parenteral yoldan uygulanan dekstranın çoğu böbrekler tarafından atılır, çünkü bunun için böbrek eşiği sırasıyla yaklaşık 50.000'dir. Çok küçük bir yüzdesi bağırsaklar tarafından atılır. Dekstranın vücutta kalan kısmı karaciğer, dalak ve böbreklerde 24 saatte 70 mg/kg oranında karbon monoksit ve suya metabolize olur.Yaklaşık 2 hafta içinde dekstranın tamamı tamamen elimine edilir ve %30'u bir kısmı amino asit oluşumuna dahil olan karbon dioksit şeklinde atılır.
Dekstranın kılcal geçirgenliği esas olarak bağıl moleküler ağırlığa bağlıdır. Plasentadan geçmez. Normal klinik dozajlarda (0.5-1 l / s), kan plazmasındaki dekstran konsantrasyonu 5-10 g / l'ye ulaşır. Kan plazmasındaki içeriği ve idrarla atılma hızı sadece bağıl moleküler ağırlığa bağlı değildir. Ayrıca infüzyon hızı, miktarı ve hastaların ilk durumu (hipo- veya hipervolemi) ile belirlenir. Kan plazmasındaki dekstran-40 konsantrasyonu, eşit miktarda enjekte edilen çözelti ile dekstran-70'den daha hızlı azalır; bu, düşük nispi moleküler ağırlığa sahip moleküllerin daha yüksek geçirgenliği ile açıklanır. Göreceli moleküler ağırlığı 14.000-18.000 olan moleküllerin yarılanma ömrü yaklaşık 15 dakikadır, bu nedenle infüzyondan 9 saat sonra vasküler yataktan neredeyse tamamen kaybolurlar. Dekstran sadece böbrek fonksiyonunu bozmakla kalmaz, aynı zamanda idrar üretimini ve atılımını da arttırır. Açıktır ki, bunun nedeni renal kan akışındaki bir iyileşmedir, kan akışının yeniden dağılımından kaynaklanan oksijen tüketimindeki bir artıştır. Dekstran-40 uygulamasından sonra hafif ozmotik diürezin dekstranın kendisine değil, salin çözücüye bağlı olduğu kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, %10 dekstran-40 çözeltisi güçlü bir hiperonkotik yeteneğe sahiptir, bu nedenle dehidrate hastalarda sadece su-tuz dengesinin aynı anda düzeltilmesi ile kullanılamaz.
Şiddetli hipovolemide (kan hacminin %20'sinden fazla kaybı), hücresel dehidrasyonu ağırlaştırabileceğinden, tek başına dekstran transfüzyonu yapılmamalıdır. Kaybedilen hacim aynı miktarda dekstran, dengeli elektrolit solüsyonları ve kan ile değiştirilir. Dekstran kullanımına mutlak bir kontrendikasyon, anüri gelişimi ile organik böbrek yetmezliğidir. Prerenal böbrek yetmezliği vakalarında dekstran uygulaması endikedir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar son çare olarak sadece %6'lık dekstran-70 solüsyonu kullanabilirler (suyu damar yatağına çok daha yavaş çeker).
Dekstran preparatlarının infüzyonundan sonra alerjik reaksiyonların sıklığı artık keskin bir şekilde azalmıştır. Çok nadir durumlarda, ürtiker döküntüleri ve vücut ısısında artış görülür. İnsan sindirim kanalında dekstran üreten mikroorganizmaların olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca çeşitli dokularda ve bazı proteinlerde bulunur. Bu nedenle, çeşitli mikrop türlerinin yardımıyla şekerden elde edilen dekstranın sokulması, antijen-antikor tipi reaksiyonlara yol açabilir.
Kan hücrelerinin toplanması, proteinlerin (globulinler, fibrinojen) veya yüksek nispi moleküler ağırlığa sahip diğer proteinlerin kan plazmasındaki artan bir konsantrasyonda hızlanır. Aglütinasyon boyutunun kantitatif ifadesi, eritrositlerin kümelenme (OSEA) göreli yeteneği ile belirlenir. Normal insan plazmasında OSEA, 1 mm / L'dir. 50.000'e kadar nispi moleküler ağırlığa sahip dekstran için 0'dır. Dekstranın nispi moleküler ağırlığındaki bir artışla OSEA hızla büyür. Dolayısıyla, 100.000 nispi moleküler ağırlık ile 10 mm / g'ye eşittir ve bir fibrinojen çözeltisi için değeri 17 mm / l'dir; bu, bir fibrinojen çözeltisinde kan hücrelerinin toplanmasının doğal plazmadan 17 kat daha hızlı gerçekleştiği anlamına gelir. Çok yüksek nispi moleküler ağırlığa (150.000'den fazla) sahip dekstran, intravasküler kan agregasyonunu indükleyebilir. Aynı zamanda nispi moleküler ağırlığı 40.000 ve altında olan ilaçlar aglütinasyon oranını artırmaz. Bundan önemli bir pratik sonuç çıkar: şokta ve bozulmuş mikro dolaşımın eşlik ettiği diğer koşullarda, nispi moleküler ağırlığı 40.000'den fazla olan dekstran preparatları kullanılmamalıdır. Dekstran-40'ın eklenmesinden sonra kanın viskozitesinin azaldığı ve dekstran-70'in eklenmesinden sonra arttığı da kanıtlanmıştır. Bu nedenle, mikrosirkülasyonun iyileştirilmesi, yalnızca dekstran-40 (reopoliglusin) infüzyonundan sonra gerçekleşir.
Dekstran-70 klinik dozlarda serbest, aktif trombosit faktörlerinin ortaya çıkmasını engelleyerek normal pıhtılaşma süresini biraz uzatır. Dekstran-40'ın 2 g / kg'a kadar bir dozda kan pıhtılaşma mekanizmaları üzerinde etkisi yoktur. Bununla birlikte, 20 mg / ml kan konsantrasyonundaki reopoliglusin, fibrin oluşum ve geri çekilme süresini uzatır (V.S.Saveliev ve diğerleri, 1974). Ekstrakorporeal dolaşım ve dekstran-40 perfüzyonu ile yapılan operasyonlardan sonra kanama sıklığı %7,5'ten %3,6'ya düşmüştür. Aynı zamanda, 90 dakikadan fazla perfüzyon süresi ile kanama artar (V. Schmitt, 1985). Hipotermide dekstran-40 uygulanması fibrinolitik aktiviteyi arttırır.
Reopoliglusinin en değerli özelliği antitrombotik etkisidir. Ameliyat sırasında kan kaybının 1: 1 oranında kan ve dekstran ile doldurulması, postoperatif tromboz ve tromboembolizm insidansını 5 kat azaltır. G. Rikker'e (1987) göre, antitrombotik etki, küçük dozlarda heparinin deri altı uygulamasıyla aynıdır. Bu etkinin mekanizması hemodilüsyon, özellikle alt ekstremitelerin derin damarlarında venöz kan akışının artması, kan akışının artması ve ayrıca kan pıhtılaşması ve fibrinoliz süreci üzerinde doğrudan bir etki ile açıklanmaktadır. Dekstran infüzyonundan sonra kan pıhtılarının parçalanmasının arttığı bulundu. Trombosit adezyonunun zayıflamasına paralel olarak ilerler. Kandaki dekstran seviyesi de en yüksek seviyeye ulaştıktan birkaç saat sonra her iki işlem de maksimuma ulaşır. Dekstran, pıhtılaşma faktörü VIII'in yapısını ve işlevini geçici olarak değiştiriyor gibi görünmektedir.
Dekstran ile aynı kolloidal-ozmotik etkiye sahip olan eşit miktarda albüminin eklenmesi, tromboz gelişimini engellemez. Tromboz ve tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi için aşağıdaki dozlar önerilir: 1 kg vücut ağırlığı başına 10-20 ml reopoliglusin intravenöz olarak 1. gün 4-6 saat ve sonraki tüm günlerde bu dozun yarısı semptomlar tamamen kaybolur.
Rheopolyglucin, miyokard enfarktüsünün seyrini, alt ekstremitelerin endarteritini, serebral ve mezenterik damarların trombozunun yanı sıra donma ve yanıkların seyrini önemli ölçüde iyileştirir. Reopoliglusin kullanımı için mutlak endikasyonlar şok, sepsis, emboli ve ayrıca mikrosirkülasyon bozukluğu olan diğer akut durumlardır (vasküler yetmezlik, ekstrakorporeal dolaşım, büyük dozlarda X-ışını kontrast maddelerinin uygulanması).
- Jelatin [göstermek]
Klinikte kullanılan üç tip jelatin solüsyonu vardır. Başlangıç materyali ve hazırlama yönteminde farklılık gösterirler, ancak aynı nispi moleküler ağırlığa sahiptirler. Formülasyonlar, çok küçük ve çok büyük moleküllerin bir karışımından oluşur, bu nedenle çözeltinin yalnızca ortalama bağıl moleküler ağırlığı belirtilir. Jelatin elde etmek için başlangıç materyali sığırların derisi, tendonları ve kemikleridir. Nihai jelatin (%6 solüsyon), yaklaşık 35.000 nispi moleküler ağırlığa sahip nihai ürünler oluşana kadar daha fazla kimyasal ve fiziksel işleme tabi tutulur.Üreden jelatin hazırlamak da mümkündür. Ülkemizde jelatinol üretilmektedir - ortalama nispi moleküler ağırlığı 20.000 ± 5000 olan% 8'lik bir yenilebilir jelatin çözeltisi; kolloidal ozmotik basıncı 1,96-2,35 kPa'dır (20-24 cm su sütunu).
İntravenöz olarak uygulanan jelatinin yaklaşık yarısı 1. günde atılır. 500 ml jelatinolün eklenmesinden sonra, kan plazmasındaki konsantrasyonu 7.8 g / l'dir, 6 saat sonra başlangıç değerinin% 20-25'ine zar zor ulaşır ve 24 saat sonra sadece izler belirlenir. Vücuttaki jelatinin metabolizması hakkında çok az veri mevcuttur. Etiketli amino asitlerle uzun süreli parenteral jelatin uygulamasıyla, 72 saat sonra az miktarda parçalanmış jelatin bulunur. Bu nedenle, ilaçlarının parenteral beslenme için kullanılması mantıklı değildir. Ayrıca, jelatinin protein sentezi üzerinde inhibitör etkisi olduğuna dair raporlar vardır. Jelatin müstahzarları diürezi artırma yeteneğine sahiptir (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Jelatin, diğer tüm protein ilaçları gibi, bir antijen gibi davranarak jelatinli antikorların oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle jelatin infüzyonlarından sonra (vakaların %10'unda) antijen-antikor reaksiyonları mümkündür. Klinik olarak, ekzantem, solgunluk, hiperestezi, akrosiyanoz, konjonktiva kızarıklığı, bulantı, hapşırma, öksürük, göğüste baskı hissi, havasızlık hissi, dayanılmaz kaşıntı, ateş ile kendini gösterirler. Bu semptomatoloji, kan hücrelerinin belirgin bir şekilde toplanmasıyla tamamlanmaktadır. Dekstran ve jelatin preparatlarının eritrositlerin ve trombositlerin kümelenme derecesi üzerindeki etkisini karşılaştırırsak, göreli moleküler ağırlığı 59.000'den fazla olan dekstranların kümelenmeyi hızlandırmaya başladığı ve jelatin için bağıl moleküler ağırlığın 18.000 olduğu ortaya çıkar. Böylece, yaklaşık 35.000 ortalama nispi moleküler ağırlığa sahip jelatin, 75.000 nispi moleküler ağırlığa sahip dekstran ile aynı şekilde sütunlu reaksiyonu hızlandırır.
Tüm jelatin müstahzarları kan viskozitesini önemli ölçüde arttırır, bu yüzden pıhtılaştırıcı olarak kullanılırlar. Mikrosirkülasyon bozuklukları durumunda, kaybedilen kan plazma hacminin saf jelatin solüsyonları ile değiştirilmesinden kaçınmak gerekir. Jelatini dekstran-40 ile 1: 1 oranında birleştirmek daha iyidir. Uzun süreli depolama jelatin çözeltileri, kan grubunun belirlenmesini zorlaştırabilen psödoaglütinasyona neden olur. Jelatinin antitrombotik etkisi küçüktür ve dekstran-70'inkine karşılık gelir. Kanama ve kan pıhtılaşma süresinin bir miktar uzamasının yanı sıra hemodilüsyondan kaynaklanır. Bununla birlikte, şu anda kullanılan tüm jelatin müstahzarları, kan, plazma veya dekstrandan daha az belirgin bir hacimsel etkiye sahiptir. Jelatin çözeltilerinin infüzyonundan sonraki ilk saatlerde BCC'deki artış, girilen miktara karşılık gelir (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Şoku jelatin solüsyonları ile tedavi etmenin sonuçları, kaybedilen kan hacminin salin solüsyonları ile değiştirilmesinden çok farklı değildir.
- polivinilpirolidon [göstermek]
Sentetik kökenli madde, bir vinilpirolidon polimeridir. Deney ve klinikte polivinilpirolidon etkisinin incelenmesinin sonuçları, özellikle yüksek nispi moleküler ağırlığa sahip türevleri olmak üzere, kullanımında (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976) kısıtlanması için sebep verir. Göreceli moleküler ağırlığı 25.000 veya daha fazla olan tüm ilaçların retiküloendotelyal sistemde kısmen biriktiği ve uzun yıllar idrarla atılmadığı tespit edilmiştir (L. A. Sedova, 1973). Bu parçacıkların diğer kaderi bilinmiyor. Vücutta metabolize olduklarına dair henüz bir kanıt yoktur. Bazı araştırmacılar, yaklaşık 40.000 nispi moleküler ağırlığa sahip polivinilpirolidon preparatlarının kullanılmasından sonra fagositik aktivitenin azaldığına inanmaktadır.
Yerli sanayi, ortalama bağıl moleküler ağırlığı 12 600 ± 2700, kolloidal ozmotik basıncı 6.57 kPa (67 cm su sütunu) ve pH'ı yaklaşık 6 olan ilaç hemodezini üretir. Radyoaktif yöntemler kullanılarak, hemodezin kalma süresi. damar yatağında kesin olarak belirlenir. Bu fraksiyonların sirkülasyonu hemen terk ettiği ve dolayısıyla hacimsel bir etkiye sahip olmadığı bulundu. Polivinilpirolidon (%18'lik solüsyon) uygulama sona ermeden önce bile idrarda tespit edilmiştir; 3 saat sonra, %48.3'ü elimine edildi ve 6 saat sonra ilaç vasküler yatakta tamamen yok oldu. Hemodez hafif bir diüretik etkiye neden olur. Yan etkiler, alerjik reaksiyonlarda ve tekrarlanan uygulamalarda hipotansiyon eğiliminde ifade edilir.
Hemodez kullanımının ana endikasyonu, polivinilpirolidon fraksiyonlarının toksik bozunma ürünlerini bağlama kabiliyetinden kaynaklanan, eşlik eden mikrodolaşım bozuklukları ile çeşitli kökenlerin zehirlenmesidir. Bununla birlikte, polivinilpirolidon'un bu özelliği bazı yabancı araştırmacılar tarafından tartışılmaktadır. Önlem olarak bir defada 1000 ml'den fazla hemodez uygulanmamalıdır. Kaybedilen kan hacmi sadece sağlık nedenleriyle hemodez ile yenilenir. Detoksifikasyon etkisi elde etmek için çocuklar için 5-15 ml / kg hemodez ve yetişkinler için 30-35 ml / kg enjekte etmek yeterlidir. Aynı dozda 12 saat sonra tekrar infüzyon mümkündür.
- Nişasta [göstermek]
Hidroksietil nişastanın bir kan ikamesi olarak kullanımı, dekstrana çok yakın olan terapötik etkisi ile doğrulanır. Antijenik ve toksik etkilere neden olmaz ve kan pıhtılaşma süreçlerine müdahale etmez. Ekmek ve pirinç tanelerinden elde edilir, bağıl moleküler ağırlığı 100.000'e kadardır.
Klinik deneylerin ilk sonuçları, infüzyonların yeterli etkililiğini ve iyi toleransını göstermektedir. Bununla birlikte, nişasta ayrışma süreci henüz çalışılmamıştır, geçici bir birikim olgusu dışlanmamıştır ve bazı hastalarda nişasta çözeltilerine karşı toleranssızlığın patofizyolojik mekanizması da açıklığa kavuşturulmamıştır. Bu tür reaksiyonları önlemek için önlemler geliştirilmemiştir.
- Tüm kan [göstermek]
- parenteral beslenme için çözümler
YAPAY ENTERAL
VE EBEVEYN GIDA
Metabolizmanın enerji verimliliği ve metabolizmayı sağlayan hayati sistemlerin ve parankimal organların (karaciğer, akciğerler, böbrekler) işlevsel yeteneği, stresli durumların üstesinden gelmede özel bir rol oynamaktadır. Beslenme eksikliği, yara iyileşme süreçlerinin bozulmasına, proteinsiz ödem gelişmesine, vücudun immünobiyolojik savunma reaksiyonlarında azalmaya bağlı olarak çeşitli enfeksiyonların aktivasyonuna, hormon ve enzimlerin sentezinde azalmaya yol açabileceğinden çok tehlikelidir. ve kan pıhtılaşma faktörleri.
Birkaç tür yapay beslenme vardır: enteral, parenteral, kombine.
enteral beslenme
Enteral beslenme, doğala en yakın olanıdır ve doğrudan kontrendikasyonların yokluğunda reçete edilebilir.
İlk olarak, gıdanın bağırsaktan geçişinin (peristalsis) yeniden sağlandığından emin olmak ve ince bağırsağın bir d-ksilaz yükü ile emilim kapasitesini kontrol etmek gerekir. Bu şeker aktif olarak sadece ince bağırsakta emilir, pratik olarak vücutta metabolize edilmez ve idrarla atılır. 5 g ilacın 2 saat içinde oral yoldan verilmesinden sonra, idrarda en az 1.2-1.4 g atılmalıdır, 0.7-0.9 g'dan az atılım, bağırsakta emilim ihlalini gösterir.
Beslenme, tedavinin bir bileşenidir. Bir hastada ciddi su, asit-baz ve elektrolit dengesi ihlalleri varsa, önce bunlar düzeltilmelidir.
Metabolizma düzeyine bağlı olarak günlük protein miktarı ve besinin enerji değeri hesaplanır. Diyetin yeterli miktarda temel faktör içerdiğinden emin olmak gerekir - amino asitler ve yağlar. Tablo 1. enteral beslenme ile postoperatif dönemde enerji malzemeleri, amino asitler ve potasyum için günlük ihtiyacı gösterir (W. Abbott, 1975'e göre) [göstermek] .
Tablo 1. Enteral beslenme ile postoperatif dönemde enerji malzemeleri, amino asitler ve potasyum için günlük gereksinim (W. Abbott, 1975'e göre)
Ek olarak, diyet 150-250 g basit karbonhidrat içerir. Belirtilen bileşimin bir diyetini reçete etmeden önce, su-tuz dengesi ve CBS ihlallerini parenteral yollarla düzeltmek gerekir. 1. gün tahmini dozun yarısı uygulanır.
F.G.'nin araştırması Lang ve ortak yazarlar (1975), W. Abbott (1985), sözde temel diyetlerin üretimi için ön koşulları yarattı. Sentetik esansiyel amino asitler ve yağ asitleri, basit karbonhidratlar, elektrolitler, eser elementler ve vitaminlerin bir karışımıdır. Bileşen bileşenlerinin dozları, dengeli bir diyet ve yüksek enerji değeri sağlayacak şekilde seçilir. Karışımlar toz veya granül halde üretilir, suda iyi çözünür ve nötr bir tada sahiptir, sindirim gerektirmez ve genellikle kalıntı bırakmadan emilir. Böylece, temel diyetlerin atanması, sindirim kanalının taşmasını, mikrofloranın göçünü ve şişkinliği önler.
Şu anda, birkaç temel diyet ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") yurtdışında uygulama bulmuştur. Örnek olarak Complan karışımının kimyasal bileşimini veriyoruz. Dengeli miktarda protein, karbonhidrat ve yağın yanı sıra gerekli vitamin ve tuzları içerir. Karışım sarımsı bir tozdur, suda veya başka herhangi bir çözücüde (sütte) kolayca çözünür, tadı hoştur, az miktarda yağ, nişasta ve buğday proteini içerir, bu nedenle hastalar tarafından iyi tolere edilir (karışım 450 g sağlar 8368 kJ veya 2000 kcal) [göstermek] .
| Komple karışım bileşimi | |||
| Protein (amino asitler) | 140 gr | B1 vitamini | 5,3 mg |
| Yağlar (esansiyel yağ asitleri) | 14 gr | riboflavin | 5 mg |
| Karbonhidratlar (fruktoz) | 200 gr | Pantotenik asit | 13,5 mg |
| Kalsiyum | 3,8 gr | kolin | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 gr | B6 vitamini | 1.9 mg |
| Sodyum | 1.8 gr | B12 vitamini | 10 mikrogram |
| Potasyum | 5 gr | Folik asit | 250 mikrogram |
| Klor | 3.4 gr | C vitamini | 45 mg |
| Demir | 36 mg | D vitamini | 1100 adet |
| İyot | 200 mg | E vitamini (asetat) | 24 mg |
| A vitamini | 5000 adet | K vitamini | 5 mg |
Yatalak bir hasta için karışımın günlük dozu 112 ila 450 g arasında değişir.Suda seyreltildikten sonra karışım içilebilir veya bir tüp damlası veya akışı yoluyla verilebilir.
Prob besleme bir yapay enteral beslenme türüdür. Nazogastrik, nazoduodenal, nazojejunal poliüretan probların yanı sıra özofago-, gastro- veya jejunostomi sürekli (damla) veya fraksiyonel yöntemle sıvıların ve besin çözeltilerinin verilmesini sağlar.
- Belirteçler [göstermek]
.
- koma,
- maksillofasiyal bölgeye travma,
- farinks ve yemek borusunda obstrüktif hasar,
- metabolizmanın arttığı durumlar (yanıklar, sepsis, çoklu travma),
- baş ve boyundaki operasyonlardan sonraki durumlar,
- özellikle hastaların enteral beslenmeye geçişi sırasında parenteral beslenmeye ek olarak.
- Kontrendikasyonlar: bağırsak tıkanıklığı, dayanılmaz kusma, belirgin salgı ile proksimal bağırsak fistülleri.
- Davranış kuralları [göstermek]
.
Prob besleme kuralları
Sürekli damla yöntemi:
- hava vererek veya içindekileri aspire ederek sondanın yerini belirleyin;
- enjekte edilen ürünü 2.1 kJ / ml'lik bir konsantrasyona seyreltin;
- uygulama oranını yetişkinlerde 50 ml / s'den fazla olmayacak şekilde ve hatta çocuklarda daha düşük olacak şekilde ayarlayın;
- kalan içeriği her 6 saatte bir kontrol edin (miktarı 100 ml'yi aşarsa, 1 saatlik bir ara gerekir);
- glukozüri, ishal, hiperglisemi, hoş olmayan öznel duyumlar ve 100 ml'yi geçmeyen artık içerik miktarı olmadığında, çözelti uygulama hızı günlük 25 ml / s arttırılabilir;
- nihai uygulama hızına ulaşıldığında, enerji gereksinimlerine bağlı olarak, eklenen karışımların enerji değeri her 24 saatte bir 1/4 oranında artırılabilir.
Kesirli yöntem:
- 1. gün, her 2 saatte bir, 30-45 dakika boyunca 1 porsiyon girin;
- 2. gün, 3 saat sonra, 45-60 dakikalık bir oranda 1 porsiyon verin;
- hasta günde 4-5 porsiyon emebilene kadar enjeksiyonlar arasındaki aralığı arttırın;
- uygulama hızı 10 ml / l'yi geçmemeli ve bir sonraki uygulamadan önce kalan içerik miktarı 100 ml'den az olmalıdır.
- Zorunlu koşullar [göstermek]
.
Prob besleme için ön koşullar:
- vücut ağırlığının günlük kontrolü;
- her 8 saatte bir mevcut vardiyaları hesaba katarak enerji dengesinin ve protein miktarının hassas kontrolü;
- her beslemeden önce veya sürekli yöntemle 6 saat sonra probun konumunun kontrolü;
- besin karışımlarının alımı stabilize olana kadar her 8 saatte bir idrardaki glikoz ve azotlu toksinlerin konsantrasyonunun belirlenmesi, daha sonra günlük;
- şişkinlik ve ishal ile beslenmenin kesilmesi;
- dikkatli laboratuvar kontrolü;
- ağız boşluğu, burun pasajları, gastro veya jejunostominin günlük kapsamlı bakımı ve sanitasyonu;
- maksimum olası motor aktivite modu.
- Tüp besleme için karışımların bileşimi [göstermek]
.
Yapılacak besin formülü yüksek enerji değerine sahip olmalı ve nispeten küçük bir hacimde yeterli miktarda plastik malzeme içermelidir. Uygulamaya yönelik çözeltilerin bileşiminin, ince bağırsağa, kekik bileşimine mümkün olduğunca yakın getirilmesi tavsiye edilir. MM Baklykova ve ortak yazarlar (1976), tüple besleme için 3 karışım önermektedir (Tablo 2).
Tablo 2. Prob besleme için karışımların bileşimi Karışım Malzemeleri Karışımın bileşenlerinin kantitatif bileşimi, g Karışım N 1 Karışım N 2 Karışım N 3 Et suyu 500 1000 2000 haşlanmış et - 200 400 Tereyağı 50 50 50 Yumurta sarısı) 36 100 100 Ekşi krema 100 100 100 Havuç suyu 200 200 100 elma suyu 200 200 100 Kuru kayısı 150 100 100 Yulaf ezmesi 30 30 30 İrmik - - 40 Patates - - 200 Bu karışımlar, sindirim kanalında ameliyattan sonraki 5-6 gün içinde tüple beslenme için önerilir. Her formül, buzdolabında ayrı olarak saklanan ve tüketimden hemen önce karıştırılan A ve B bölümlerinden oluşur. B kısmı kuru kayısı kaynatma, havuç ve elma suları içerir. Kullanımdan önce tahmini su ve tuz miktarı eklenir. Günde 3-4 kez 400-500 ml karışımı bir prob aracılığıyla enjekte edin. Ayrıca karışıma 3 günde bir 5-10 mg Nerobol eklenir.
Şu anda, enteral, prob, beslenme, endüstriyel üretim, kimyasal olarak dengeli, kolay sindirilebilir besin karışımları kullanılmaktadır (1 ml karışım 6.3-8.4 kJ veya 1.5-2 kcal içerir). 1500-3000 ml'lik bir hacimdeki çoğu, çok çeşitli besin, vitamin ve tuzlara sahiptir.
- ince öğütülmüş ürünlerin (et, balık, süzme peynir) eklenmesiyle süt, krema, yumurta, et suyu ve sebze sularından yapılır;
- bebek maması ürünlerinden ("Bebek", "Bebek", "Sağlık" vb.);
- enteral beslenme için çeşitli karışımlar (protein, yağsız, laktozsuz vb.);
- doğal ürünlerden (et ve sebzeler, et ve tahıllar, süt ve tahıllar, süt ve meyve, meyve ve sebze) endüstriyel üretimin konserve karışımları;
- bitkisel kaynaklı proteinlere, yağlara, karbonhidratlara dayalı endüstriyel "anlık" karışımlar ("Naga-Sonda", "Güven", "Traumacal", vb.);
- Sentetik amino asitler, basit şekerler, vitaminler, düşük yağ içeriğine sahip mineraller ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb", vb.) karışımından "temel" diyetler.
- [göstermek]
.
Enteral (tüp) beslenmenin komplikasyonları
- Aspirasyon pnömonisi.
Önleme:
- yatağın baş ucu sürekli damlama yöntemiyle sürekli 30° yükseltilmiş ve fraksiyonel beslenme seansından en az 1 saat sonra;
- sürekli yöntemin tercihli kullanımı;
- her 6 saatte bir sondanın yerinin ve artık içeriğin miktarının izlenmesi;
- sondanın kapı bekçisinin arkasına montajı.
- İshal.
Önleme:
- sürekli yöntemin uygulanması;
- laktoz içermeyen ürünler kullanmak;
- üreme besin karışımları.
- Konsantre çözeltilerin eklenmesi nedeniyle dehidrasyon (ikincil).
Önleme: Başka şekillerde uygulanmıyorsa, %50 su karışımının toplam hacmine ek bir randevu.
- Metabolik bozukluklar.
Önleme: dikkatli klinik ve laboratuvar kontrolü.
- Sondanın (travma) sokulması veya beslenme kanalında (yatak yaraları) uzun süreli varlığı ile ilişkili komplikasyonlar.
Önleme: Termoplastik poliüretan probların kullanımı.
- Aspirasyon pnömonisi.
parenteral beslenme
Belirteçler [göstermek] .
- ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde vücut ağırlığının %10'undan fazla kaybı;
- 5 gün veya daha uzun süre yemek yiyememe (çok sayıda tanı testi, bağırsak tıkanıklığı, peritonit, şiddetli enfeksiyon);
- uzun süreli mekanik ventilasyon;
- prematüre ve yeni doğan bebeklerde nekrotizan enterokolit, yiyeceklerin sindirimi ve emilimi veya yaşamı tehdit eden diğer patolojiler;
- doğuştan gelişimsel kusurlar (bağırsak atrezisi, trakeoözofageal fistüller, vb.);
- kısa bağırsak sendromu;
- akut pankreatit, bağırsak fistülleri, salgı ishalinde bağırsağın işlevsel olarak boşaltılması ihtiyacı;
- enteral beslenmeye müdahale eden bağırsak tüpünde obstrüktif hasar; metabolik gereksinimleri keskin bir şekilde artıran veya enteral beslenmeyi dışlayan ciddi yaralanmalar ve yanıklar;
- enteral beslenmenin imkansız olduğu onkolojik uygulamada radyasyon veya kemoterapi;
- bağırsak tüpünün bazı enflamatuar hastalıkları;
- ülseratif kolit, Crohn hastalığı, vb.;
- koma;
- parenteral beslenme tüp ile birleştirildiğinde nörolojik patoloji (psödobulbar felç, vb.).
- hızlı kilo kaybı > %10;
- kandaki albümin içeriği 35 g / l'den azdır;
- triseps brachii kasındaki deri kıvrımının kalınlığı erkeklerde 10 mm'den, kadınlarda 13 mm'den azdır;
- omuz orta çevresi erkeklerde 23 cm'den, kadınlarda 22 cm'den azdır;
- kandaki lenfosit sayısı 1.2-10 9 / l'den azdır;
- kreatinin atılım indeksinde azalma.
Parenteral beslenmeye başlamadan önce ağrı, hipovolemi, vazokonstriksiyon, travmatik şok, vücut sıcaklığındaki aşırı dalgalanmalar gibi faktörlerin ortadan kaldırılması gerekir.
Parenteral beslenmenin temel amacı, vücudun plastik ihtiyacını karşılamak, hücresel proteinlerin parçalanmasını önlemek, enerji ve su-elektrolit dengesini telafi etmektir. Bu sağlanamazsa, vücut sınırlı rezervlerini kullanır: glikoz, glikojen, yağ, proteinler; aynı zamanda hasta kütle kaybeder. Günlük 10 gr nitrojen kaybı, 250 gr kasta bulunan 60 gr protein kaybına karşılık gelir. Kayıplar özellikle kapsamlı operasyonlar sırasında büyüktür.
Enerji gereksinimi hastadan hastaya büyük ölçüde değişir. Maksimum, ortalama ve minimum enerji gereksinimleri arasında ayrım yapın:
Dinlenirken, 1 kg vücut ağırlığı, 1 g / gün protein dahil olmak üzere 105-126 kJ (25-30 kcal) gerektirir. Ateş, stresli durumlar veya ameliyat sonrası metabolizmanın hızlanması sonucunda enerji ihtiyacı artar. Vücut sıcaklığındaki 1 ° C'lik bir artış, enerjide% 10'luk bir artış gerektirir. 70 kg ağırlığındaki bir hastada postoperatif dönemde minimum enerji gereksinimi 7531 kJ'dir (1800 kcal) (Yu.P. Butylin ve diğerleri, 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D. Bratus ve diğerleri, 1973) .
Parenteral beslenme kullanımı için
- karbonhidratlar (1 g karbonhidrat-18 kJ),
- proteinler (1 g protein - 17 kJ),
- yağlar (1 gr yağ - 38 kJ)
- polihidrik alkoller.
Bu maddelerin hiçbiri damardan kuru olarak uygulanamaz. Bu nedenle, onları çözmek için belirli bir minimum sıvı gereklidir.
Tedavi planlanırken birbiriyle ilişkili üç faktör dikkate alınmalıdır: hastanın minimum sıvı ve elektrolit ihtiyacı, maksimum sıvı toleransı, enerji ihtiyacı ve çeşitli ilaçlar.
Enjekte edilen sıvının hacmi BCC'yi aşarsa gerekli enerjiyi sağlamak çok zordur. Aynı zamanda, enerji ihtiyaçlarının karşılanmasının maksimum toleransı önemli ölçüde arttırdığı bilinmektedir. Minimum su ihtiyacı, toksik ürünlerin böbrekler tarafından etkin bir şekilde atılması ve dışarıdan verilen maddelerin çözülebileceği minimum hacim ile belirlenir. Maksimum tolerans, maksimum böbrek atılımı ve böbreklerin idrarı seyreltme kabiliyeti ile belirlenir. Her 418 kJ (100 kcal) bazal metabolizma için en rasyonel 150 ml su alımı (V.D.Bratus ve diğerleri, 1973). Bu değer, homeostazın durumuna bağlı olarak farklı hastalarda değişir.
Parenteral beslenmede karbonhidratlar
Karbonhidratlar "büyük" bir enerji kaynağıdır, doğrudan interstisyel metabolizmaya katılırlar, hipoglisemi, ketoz gelişimini önler, glikojen eksikliğini telafi eder ve merkezi sinir sistemine ve karaciğere "doğrudan" enerji verirler. Proteinlerin aksine renal atılım gerektiren kalıntılar oluşturmazlar. Yüksek konsantrasyonlu glikoz çözeltilerinin idrar söktürücü etkisi vardır.
Parenteral beslenme için glikoz, fruktoz, sorbitol, ksilitol, etil alkol çözeltileri kullanılır. Farklı değerlere sahiptirler ve hedefe yönelik bir şekilde uygulanmalıdırlar. Fruktoz karaciğerde, yağ dokusunda, böbreklerde ve bağırsak mukozasında metabolize edilir. Karaciğerde glikoz metabolizması bozulduğunda bile dönüşümü değişmez. Fruktoz, glikozdan daha hızlı glikojene dönüştürülür. Postoperatif dönemde artan glukokortikoid salınımı ile fruktoz toleransı korunur, ancak aksine glikoz azalır. Fruktoz, glikozdan daha güçlü bir antikatojenik etkiye sahiptir. İnsülin olmadan kullanılabilir. Glikoz değişimi tüm organlarda gerçekleşir, ancak özellikle beyin ve kaslar buna ihtiyaç duyar. Bu nedenle, glikoz, kaslara ve beyne enerji sağlamak için ve fruktoz - karaciğer hasarı, ketoasidoz ve postoperatif dönemde endikedir. Klinik pratikte %5, %10 ve %20 fruktoz ve glukoz çözeltileri kullanılmaktadır. Daha yüksek konsantrasyonlar (%30-40), tromboflebit gelişimini tetikleyebilir ve su değişimini bozabilir (ozmotik diürez nedeniyle dehidrasyon). Belirtilen konsantrasyonlardaki çözeltilerin merkezi damarlara infüzyonu ile tromboflebit sıklığı azalır. 10 g miktarındaki glikoz 1 saat içinde yanar İnsülin bu süreci hızlandırır. Fruktoz, glikozdan biraz daha hızlı uygulanabilir.
Ksilitol ve sorbitol taşınır, insülin olmadan metabolize edilir ve antiketojenik etkiye sahiptir. Ksilitol, glukuronik aside dönüştürülür, bu nedenle özellikle karaciğer fonksiyon bozuklukları için endikedir. Sorbitol fruktoza parçalanır. Kolleretik, idrar söktürücü ve peristalsis uyarıcı etkiye sahiptir ve ayrıca kanın reolojik özelliklerini iyileştirir. Olumsuz yönü, böbrekler tarafından atılmasının artması ve ayrıca metabolik asidozun şiddetlenmesidir (A.P. Zilber, 1986).
Etil alkol vücutta proteinleri ve yağları depolar, karbonhidrat görevi görerek gerekli enerjiyi hızla iletir (1 g %96 etil alkol 29.7 kJ veya 7.1 kcal oluşturur). Etil alkol kullanımı bilinç kaybı ve karaciğer hasarı durumunda kontrendikedir. Bronkokonstriktör etkisi yoktur ve bazı durumlarda bronkospazmı bile giderir. Etil alkol, karbonhidratların yerini tamamen alamaz ve zehirlenmeye neden olmayan dozlarda kullanılmasına izin verilir. Alkol infüzyonu, amino asitler ve karbonhidratlarla kombinasyon halinde gerçekleştirilebilir (P. Varga, 1983). Kandaki toksik alkol konsantrasyonu 1.0-1.5 ‰, izin verilen maksimum konsantrasyon 5 ‰'dir. Zehirlenmeyi önlemek için, günde uygulanan toplam alkol dozu,% 5'lik bir 17-20 ml / saat solüsyon uygulama oranında 1 g / kg'ı geçmemelidir.
Parenteral beslenmede proteinler
Tam parenteral beslenme tek başına şeker solüsyonları ile sağlanamaz. Günlük protein ihtiyacı karşılanmalıdır. Bir protein molekülünde, insan dokularında protein molekülleri ile 23 amino asit tanımlanır. Yeri doldurulamaz ve yeri doldurulamaz olarak sınıflandırılırlar. İdeal amino asit karışımı, yeterli miktarda esansiyel ve esansiyel olmayan amino asitleri içerir. Bir yetişkin için esansiyel amino asitler için minimum günlük gereksinim aşağıdadır.
| Amino asit | Minimum günlük gereksinim, g | Ortalama günlük doz, g |
| fenilalanin | 1,1 | 2,2 |
| izolösin | 0,7 | 1,4 |
| lösin | 1,1 | 2,2 |
| metionin | 1,1 | 2,2 |
| Lizin | 0,8 | 1,6 |
| treonin | 0,5 | 1 |
| triptofan | 0,25 | 0,5 |
| valin | 0,8 | 1,6 |
Protein eksikliğini telafi etmek için amino asit çözeltilerinin tanıtımı, peritonit, şiddetli kan kaybı, doku hasarı, bağırsak tıkanıklığı, pnömoni, ampiyem, yaraların ve boşlukların uzun süreli drenajı, asit, şiddetli dispepsi, enterit, ülseratif kolit, menenjit ve diğer için endikedir. şiddetli akut hastalıklar.
Nispi kontrendikasyonlar, özellikle artık nitrojen, dekompanse metabolik asidozda bir artışın eşlik ettiği kardiyak dekompansasyon, karaciğer ve böbrek yetmezliğidir.
Kan, plazma, kan serumu, albümin ve protein solüsyonları parenteral beslenme için çok uygun değildir. Kan yaklaşık 180 g / l protein (30 g plazma proteini ve 150 g hemoglobin proteini) içermesine rağmen, parenteral beslenme için kullanımı etkisizdir, çünkü transfüze edilen eritrositlerin ömrü 30 ila 120 gün arasında değişir ve ancak bundan sonra zaman proteinleri, sentez süreçlerine girerek gerekli bir amino asit kompleksine dönüştürülür. Ek olarak, hemoglobin esansiyel amino asit izolösinden yoksundur. Kan plazmasının protein fraksiyonları da izolösin ve triptofan bakımından zayıftır ve yarı ömürleri çok uzundur (globulin - 10 gün, albümin - 26 gün).
Transfüze edilen kan, plazma ve serum albüminin önemi, karşılık gelen açığı telafi etmektir: kan kaybı ile - kan transfüzyonu, toplam protein eksikliği ile - plazma, albümin eksikliği ile - serum albüminin uygulanması.
Normalde protein gereksinimi 1 g/kg'dır. Ağır hasta hastalarda belirgin şekilde artar (V. Schmitt ve ark., 1985).
Klinik uygulamada protein hidrolizatları (kazein hidrolizat, hidrolizin ve aminokrovin) yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunları infüze ederken, aşağıdaki kurala uyulmalıdır: Protein hidrolizatının giriş hızı ne kadar yüksek olursa, sindirilebilirliği o kadar az olur. Başlangıçta infüzyon hızı 2 ml/dk'yı geçmemelidir. Daha sonra kademeli olarak 10-15 ml/dk'ya yükseltilir. Karaciğer yetmezliği olan zayıflamış hastalarda, protein solüsyonları çok yavaş infüze edilmelidir. Keskin bir protein eksikliği ile 1 günde 2 litre protein hidrolizatı verilebilir.
Protein hidrolizatları için başlangıç malzemesi kazein ve kas proteinleridir. Bu müstahzarların ana avantajı, fizyolojik bir amino asit bileşimine sahip doğal besleyici gıdalardan yapılmış olmalarıdır. Aynı zamanda, proteinler amino asitlere parçalandığında, tam hidrolize ulaşmak her zaman mümkün değildir: çözeltide sadece besin olarak kullanılmayan değil, aynı zamanda toksik özelliklere de sahip olan protein moleküllerinin parçaları kalır. Kazein hidroliz preparatlarının infüzyonlarından (özellikle tekrarlanan) sonra nispeten yüksek alerjik reaksiyon yüzdesinden sorumlu olanlar onlardır.
Amino asit çözeltileri, parenteral beslenme için en eksiksiz araçlardır. Tamamen pirojen içermezler ve stabildirler. Amino asit karışımlarının bileşimi, hastalığın doğasına ve belirli bir amino asidin tespit edilen eksikliğine bağlı olarak değiştirilebilir. İdeal olarak, bu çözeltiler, vücudun bağımsız olarak kalan amino asitleri oluşturabileceği belirli bir miktarda azotun yanı sıra tüm gerekli amino asitleri içermelidir. Amino asit çözeltilerinin kullanımına kontrendikasyonlar, artan artık nitrojen içeriği, ciddi karaciğer hasarı ile böbrek yetmezliğidir. Günlük doz 1-1.5 g / kg, artan katabolizma, 1.5-2 g / kg'dır. Minimum günlük gereksinim 0,5 g / kg'dır. Bir yetişkin için intravenöz uygulama hızı saatte 2 ml / kg'ı geçmemelidir. Hızdaki artış, idrarda amino asit kaybının artmasına neden olur. Bulantı veya kusma şeklinde yan etkiler son derece nadirdir.
Her amino asit solüsyonu, protein sentezi ve elektrolitler için harcanan enerjiyi karşılamak için gereken gıdaları içerir. 1 g nitrojen metabolizması için 502-837 kJ (120-200 kcal) gereklidir, bu nedenle çözeltiye sorbitol veya ksilitol dahildir. Glikoz bu amaç için uygun değildir, çünkü sterilizasyon sırasında amino asitlerle toksik ürünler oluşturabilir ve bu da daha sonraki dönüşümlerini engeller. Şu anda klinikte %5 izotonik aminosol solüsyonu (732 kJ veya 175 kcal), sorbitol üzerinde %5 hipertonik aminosol solüsyonu (1443,5 kJ veya 345 kcal), %5 izotonik aminofusin solüsyonu (753 kJ veya 180 kcal) kullanılmaktadır. Bu solüsyonlar 10 mmol/L sodyum ve 17 mmol/L potasyum içerir. 13 amino asit ve sorbitol içeren yerli ilaç poliamin vücut tarafından kolayca emilir. 100 ml'de 145 mg triptofan içerir. Günlük poliamin dozu 400 ila 1200 ml / gün arasındadır.
Protein preparatlarının yanı sıra karbonhidrat-enerji vericileri de tanıtılmalıdır. Aksi takdirde, amino asitler disimilasyon işlemlerinde tüketilir. Bununla birlikte, dengeli miktarda elektrolit eklenmesi tavsiye edilir. Protein sentezi sürecinde aktif rol alan potasyum özellikle önemlidir. Anabolik steroidlerin, B grubu vitaminlerinin (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) paralel uygulanması, bozulan nitrojen dengesinin normalleşmesini hızlandırır (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Parenteral beslenmede yağlar
Yağlar, yüksek enerji değerleri nedeniyle parenteral beslenmede başarıyla kullanılmaktadır: 1 litre %10 yağ emülsiyonu yaklaşık 5.230 kJ (1.23 kcal) içerir. Yağlar lipoproteinlerle taşınır ve kandan karaciğer (esas olarak), retiküloendotelyal sistem, akciğerler, dalak ve kemik iliği tarafından emilir.
Karaciğer ve akciğerler, yağları dönüştürme sürecinde ana yükü taşır. Son yıllarda, başlangıç materyali pamuk tohumu, soya fasulyesi ve susam yağı olan iyi tolere edilen yağ emülsiyonlarının üretimi için yöntemler geliştirilmiştir. Bu yağlar (trigliseritler) 1-2 emülgatör ile stabilize edilir.
Yağların kullanımına ilişkin endikasyonlar, uzun süre gerçekleştirilen parenteral beslenmedir ve özellikle sıvı kısıtlamasının gerekli olduğu durumlarda - böbrek yetmezliği, anüri. Özel endikasyonlar arasında iştahsızlık, barbitürat zehirlenmesi, hamilelik, erken doğum ve yeni doğanlar için parenteral beslenme yer alır.
Kontrendikasyonlar: şok, yağ metabolizmasının ihlali (hiperlipemi, nefrotik sendrom), yağ embolisi, hemorajik diyatezi, akut pankreatit, şiddetli karaciğer hasarı, koma (üremi hariç), şiddetli klinik belirtilerle ateroskleroz, serebral apopleksi ve miyokard enfarktüsü.
Dozaj: Her 24 saatte 1 kg vücut ağırlığı başına 1-2 gr yağ 70 kg vücut ağırlığı ile 100 gr yağ gerekir (2 şişe %10 lipofundin solüsyonu). 10-15 şişe lipofundin veya intralipid kullandıktan sonra, 2-3 gün ara vermek ve karaciğer ve kanın bir dizi fonksiyonel ve morfolojik parametresinin (kan pıhtılaşması, plazma derecesinin belirlenmesi) laboratuvar izlemesi yapmak gerekir. bulanıklık). Yavaş bir infüzyon hızı önerilir. İlk başta, oran 5 damla / dak, daha sonra ilk 10 dakikada 30 damlaya çıkar ve iyi toleransla 5-8 g / saate ulaşabilir. Yağ emülsiyonlarının yüksek bir infüzyon hızında (dakikada 20-30 damladan fazla), istenmeyen yan etkiler kolayca ortaya çıkar, enjekte edilen maddelerin kısmen böbrekler tarafından atılması nedeniyle tolerans sınırı ihlal edilir. Yağ emülsiyonlarının amino asit çözeltileri ile birleştirilmesi ve heparin (her Lipofundin şişesi için 5000 IU) eklenmesi tavsiye edilir. Yağlar buzdolabında 4 °C sıcaklıkta saklanır ve infüzyondan önce oda sıcaklığına ısıtılır. Daha sonraki yan etkilerle demulsifikasyon kolayca meydana geldiğinden, çalkalanmamalıdırlar. İntralipid infüzyonlarından sonra bazen vücut sıcaklığında hafif bir artış, yüzde kızarma, titreme ve kusma gözlemledik (ani reaksiyon). Yağların girişine geç reaksiyon (Overluding sendromu) oldukça nadirdir ve sarılık ile birlikte veya onsuz karaciğer hasarı, bromo-sülfalein testinin uzaması, protrombin seviyesinde bir azalma, splenomegali oluşur. Aynı zamanda anemi, lökopeni, trombositopeni, kanama not edilir. Dozaj ve uygulama hızı gözlemlenerek yan etkiler önlenebilir.
Harrison'a (1983) göre, yağ emülsiyonlarının infüzyonu akciğerlerin difüzyon kapasitesini azaltır ve PaO2'yi azaltır. Ventilasyon-perfüzyon oranının ihlaline ve solunum yetmezliğinin gelişmesine yol açan aşırı dozda lipid alan prematüre bebeklerin akciğerlerinde yağ birikiminin gözlemleri açıklanmaktadır. Bu nedenle, solunum yetmezliği belirtileri olan kritik hastalara lipidlerin ve parenteral nütrisyonun diğer bileşenlerinin atanması, yakın klinik ve laboratuvar kontrolü altında aşırı dikkatle yapılmalıdır.
Her hasta için, aşağıdaki kurallara uyulmasını sağlayan bireysel bir infüzyon planı hazırlanmalıdır:
- glikoz giriş hızı vücutta kullanım oranını geçmemelidir - 0,5 g / (kg · s'den fazla değil);
- amino asitlerin ve hidrolizatların karışımları, asimilasyonları için enerji sağlayan maddelerle aynı anda eklenmelidir (1 g eklenen nitrojen 800 kJ veya 3349 kcal enerji gerektirir);
- suda çözünen vitaminlerin dozu, onlar için günlük ihtiyacın 2 katı olmalıdır; uzun süreli parenteral beslenme ile yağda çözünen vitaminlerin tanıtılması gerekir;
- eser elementlerdeki eksiklik, haftada 2-3 kez kan plazması transfüzyonu ve kan (demir) ile ortadan kaldırılır; fosfor ihtiyacı (30-60 mmol / gün) bir KH2P02 çözeltisi ile doldurulur (MV Danilenko ve diğerleri, 1984).
Amino asitlerin konsantre şeker ve esansiyel elektrolit çözeltileri ile kombinasyonu önerilir. Özel durumlarda yağlı emülsiyonlar eklenir. Amino asitlerin protein sentezine dahil edilmesini sağlamak için yeterli enerji kaynağı gereklidir. Birim zaman başına infüzyon çözeltilerinin tam dozu, özellikle yenidoğanlarda ve ayrıca güçlü maddelerin uygulanmasında önemlidir. Gerekli damla sıklığını belirlemek için 15-20 damlanın 1 ml olduğu varsayılabilir.
Parenteral beslenme, vücut kendi düzenlemesini kaybettiği için nispeten zor bir girişimdir. İlk fırsatta enteral yolun en azından kısmen kullanılması gerekir. Bu özellikle, enerji ihtiyacının tek başına parenteral beslenme ile karşılanamadığı travmatik beyin hasarı, yaygın derin yanıklar, tetanozlu hastalarda haklıdır.
Bu gibi durumlarda kombine enteral ve parenteral beslenme protein ihtiyacını karşılayabilir, enerji ve su-tuz dengesini normalleştirir.
Şiddetli yanık şokunun zorlu diürezinin infüzyon tedavisi
|
Yöntem: Ciddi eşlik eden hastalıkların yokluğunda, hesaplanan sıvı miktarı %30 artar. Yetişkinler için günlük sıvı hacmi - 6-10 litre - üç bölüme ayrılmıştır.
İlk 6-9 saatte günlük dozun iki kısmı uygulanır. İlk bölüm 1.5-2 saat, ikinci bölüm - 6-9 saat sürer. Üçüncü kısım - 1. günün ikinci yarısında. İnfüzyon sırasında nabız, basınç, CVP, sıcaklık, saatlik idrar çıkışı kontrolü. |
Poliglusin ile düşük tansiyonlu glikoz-novokain karışımı ile infüzyona başlayın. Soda jeti, mannitol %10 - 500.0 veya üre %15 - 400.0 eklenmesinden sonra. Etkisi yetersiz ise (+) lasix 40-100 mg. Böbrek damarlarının spazmını gidermek için - novokain, aminofilin, pentamin 1 mg / kg taşifilaksi ile. Asit-baz dengesinin kontrolü altında plazma alkalinizasyonu. Asidozun kör düzeltmesi %4 soda veya trisamin 200-300 ml. Atılan idrar miktarı sıvı tedavisinin yeterliliğinin bir göstergesidir. Diürez hızı saatte 80-100 ml Başarılı bir yanık şoku tedavisi ile 2. günde, hesaplanan sıvının 2. yarısı dökülür, soda iptal edilir, protein preparatları bağlanır - albümin, protein, plazma. Oluşan diürez yönteminin özellikleri
Tedavi sonucunda oligoanüri evresi 2-2,5 saate düşürülür.İlk günün sonunda hastalar şok durumundan çıktılar. Oligüri eskiden 4-6 saat, verim 2-3 gündü. |
Sıvı tedavisi parenteral sıvı tedavisidir. Ana amacı, vücudun tüm su alanlarındaki - vasküler, hücre dışı ve hücresel sıvının hacmini ve kalitatif bileşimini eski haline getirmek ve korumaktır. İnfüzyon tedavisi, yalnızca sıvıların ve elektrolitlerin enteral emilim yolunun imkansız veya sınırlı olduğu veya acil telafi gerektiren önemli kan kaybının olduğu durumlarda kullanılır.
Çözeltilerin infüzyonu, öncelikle böbreklerin, adrenal bezlerin, hipofiz bezinin ve akciğerlerin dahil olduğu su ve elektrolit metabolizması düzenleme sisteminin mevcut ihlalleri dikkate alınarak yapılmalıdır. Bu düzenleme, ameliyat sonrası dönemde, gastrointestinal kayıplar, dengesiz sıvı alımı ve atılımı ile şok, kalp ve böbrek yetmezliği gibi çok çeşitli durum ve hastalıklarda bozulur.
İnfüzyon tedavisi temel tedaviyi içerir, yani. vücudun su ve elektrolitler için fizyolojik ihtiyaçlarının sağlanması ve amacı kandaki protein ve hemoglobin konsantrasyonu da dahil olmak üzere su-elektrolit dengesinin mevcut ihlallerini düzeltmek olan düzeltici tedavi. İnfüzyon tedavisinin toplam hacmi iki bölümden oluşur: 1) temel tedarik için infüzyon ortamının hacmi ve bileşimi; 2) ihlallerin düzeltilmesi için infüzyon ortamının hacmi ve bileşimi. Bu nedenle, tanımlanan bozukluklara bağlı olarak günlük infüzyon tedavisi hacmi, büyük veya yalnızca su ve elektrolit dengesini korumak için fizyolojik koşullara eşit olabilir.
Genel bir infüzyon tedavisi programı hazırlamak için, çözeltilerdeki toplam elektrolit ve serbest su içeriğini yeniden hesaplamak gerekir. Tedavinin bir veya başka bir bileşeninin atanmasına kontrendikasyonlar belirlenir. Temel infüzyon çözeltilerini ayarlayarak ve elektrolit konsantreleri ekleyerek dengeli sıvı tedavisinin temeli oluşturulur. Kural olarak, programın uygulanması sırasında infüzyon tedavisi ile düzeltme gereklidir. Devam eden patolojik kayıplar yeterince telafi edilmelidir. Aynı zamanda, kaybedilen sıvıların hacmi ve bileşimi (mide ve bağırsaklardan drenler, diürez vb. yoluyla deşarj) doğru bir şekilde ölçülmeli ve mümkünse bileşimleri belirlenmelidir. Bu başarısız olursa, iyonogram verilerinden hareket etmek ve uygun çözümleri seçmek gerekir.
Tablo 26.1, vücut sıvılarının elektrolit bileşimini gösterir. Tabloyu kullanarak, patolojik kayıplara karşılık gelen gerekli infüzyon ortamını seçin. Çok şiddetli bozukluklarda, kapsamlı düzeltme yapılması gerekir ve temel çözümlerin oranı küçüktür. Bu durumlarda, düzeltici çözümlere ek olarak temel çözümler kullanılır.
Tablo 26.1.
Biyolojik sıvılarda su ve elektrolit kaybı
| Sıvı | Ortalama kayıp hacmi, ml / 24 saat | Elektrolit konsantrasyonu, mmol / l | |||
| hayır + | + | Cl - | NSO 3 - | ||
| kan plazması | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Mide suyu | 2500 | ||||
| HC1 içeren | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| HC1 içermez | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Safra | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| pankreas suyu | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| İnce bağırsak sırrı | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Taze ileostomi | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| "" Eskimiş | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| » Çekostomi | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Sıvı dışkı fraksiyonu | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Ter | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
infüzyon tedavisi
Her durumda, tıbbi öyküdeki gerekçesi ile bir infüzyon tedavisi programı hazırlamak gerekir. İnfüzyon tedavisinin doğruluğu için en önemli koşullar: dozaj, infüzyon hızı, çözeltilerin bileşimi. Doz aşımının genellikle bir miktar sıvı eksikliğinden daha tehlikeli olduğu unutulmamalıdır. Çözeltilerin infüzyonu, kural olarak, su dengesinin bozulmuş bir düzenleme sisteminin arka planına karşı gerçekleştirilir, bu nedenle hızlı bir düzeltme genellikle imkansız ve tehlikelidir. Şiddetli su-elektrolit dengesi ve sıvı dağılımı ihlalleri genellikle günlerce uzun süreli tedavi gerektirir. İnfüzyon tedavisi yapılırken, kalp, akciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalara, yaşlı ve yaşlı hastalara özel dikkat gösterilmelidir. Hastanın klinik durumu, hemodinamisi, solunumu ve idrar çıkışının izlenmesi zorunludur. En iyi koşullar, kalbin, akciğerlerin, beynin ve böbreklerin işlevlerinin izlenmesiyle elde edilir. Hastanın durumu ne kadar şiddetli olursa, laboratuvar verileri o kadar sık incelenir ve çeşitli klinik göstergeler ölçülür. Hastanın günlük tartılması büyük önem taşır (yatak baskülleri). Ortalama olarak, tipik kayıplar günde 250-500 g'dan fazla olmamalıdır.
İnfüzyon çözeltilerinin uygulama yolları
Vasküler yol.
Genelleştirilmiş terapi. Çoğu zaman, infüzyon çözeltilerinin tanıtımı, dirsekte damar delinmesi ile gerçekleştirilir. Yaygın kullanımına rağmen, bu uygulama yolunun dezavantajları vardır. Çözeltinin deri altı dokuya olası sızması, enfeksiyon ve ven trombozu. Konsantre çözeltilerin, damar duvarını tahriş eden potasyum müstahzarlarının vb. Girilmesi hariçtir. Bu bağlamda, 24 saat sonra veya iltihap belirtileri göründüğünde delinme yerinin değiştirilmesi tavsiye edilir. Damar boyunca kan akışını engellememek için delinme bölgesinin üzerinde kolu sıkmaktan kaçınmak gerekir. Hipertonik çözümler enjekte etmemeye çalışırlar.
Kol damarlarına mikro kateterlerin sokulmasıyla perkütan ponksiyon, uzuvda yeterli hareketlilik sağlar ve medyanın girişinin güvenilirliğini önemli ölçüde artırır. Kateterlerin küçük çapı, yoğun infüzyon olasılığını ortadan kaldırır. Böylece, delinme yolunun dezavantajları devam etmektedir.
Veneseksiyon (damar açıklığı ile kateterizasyon), kateterlerin üst ve alt vena kavaya yerleştirilmesine izin verir. Kateterlerin damarlarda kaldığı süre boyunca yara enfeksiyonu ve ven trombozu riski sınırlıdır.
Subklavian ve supraklaviküler yaklaşımlar ve internal juguler ven ile superior vena cava'nın perkütan kateterizasyonu infüzyon tedavisi için şüphesiz avantajlara sahiptir. Mevcut tüm yolların en uzun süre çalışması, kardiyak yakınlık ve merkezi venöz basınç bilgisi mümkündür. Farmakolojik ajanların tanıtımı, intrakardiyak enjeksiyonlara eşdeğerdir. Resüsitasyon sırasında yüksek bir infüzyon hızı sağlanmalıdır. Bu yol endokardiyal stimülasyona izin verir. Aynı zamanda, infüzyon ortamının tanıtımına ilişkin herhangi bir kısıtlama yoktur. Hastanın aktif davranışı için koşullar yaratılır, bakımı kolaylaştırılır. Asepsi ve kateter bakımının tüm kurallarına uyulursa, tromboz ve enfeksiyon olasılığı minimumdur. Komplikasyonlar: lokal hematomlar, hemopnömotoraks, hidrotoraks.
Özel terapi.
Umbilikal ven kateterizasyonu ve intraumblikal infüzyon, merkezi vene infüzyon özelliklerine sahiptir. Karaciğer patolojisinde intraorgan uygulamasının avantajı kullanılır, ancak CVP'yi ölçme imkanı yoktur.
Perkütan femoral arter kateterizasyonundan sonra intraaortik infüzyonlar, ortam enjekte etmek, bölgesel kan akışını iyileştirmek ve abdominal organlara ilaç sağlamak için resüsitasyon sırasında endikedir. Masif sıvı resüsitasyonu için intraaortik uygulama tercih edilir. Arteriyel yol, ilgili kan numunelerini incelerken kanın ve CBS'nin gaz bileşimi hakkında doğru bilgi elde etmeyi ve ayrıca kan basıncını izlemeyi, sirkülografi yöntemiyle MOC'yi belirlemeyi mümkün kılar.
Vasküler olmayan yol.
Enteral uygulama, bağırsakta ameliyat sırasında veya endoskopik teknikler kullanılarak gerçekleştirilen ince bir tüpün varlığını içerir.
Bağırsaklara verildiğinde, karışımın enteral beslenmesi için özel olarak seçilmiş izotonik, salin ve glikoz çözeltileri iyi emilir.
Çözeltilerin rektal uygulaması sınırlıdır, çünkü bağırsakta sadece suyu özümsemek pratik olarak mümkündür.
Deri altı uygulama son derece sınırlıdır (yalnızca tuzların ve glikozun izotonik çözeltilerinin uygulanmasına izin verilir). Günde enjekte edilen sıvıların hacmi 1,5 litreden fazla olmamalıdır.
Damarların ve arterlerin kateterizasyonu
Superior vena cava'nın kateterizasyonu.
Superior vena cava'nın kateterizasyonu subklavyen veya internal juguler ven yoluyla gerçekleştirilir. Subklavyen damar, net topografik ve anatomik işaretlerle belirlenen kalıcı konumu ile ayırt edilir. Damar, kaslar ve fasya ile yakın bağlantısı nedeniyle sabit bir lümene sahiptir ve şiddetli hipovolemi ile bile çökmez. Yetişkin bir damarın çapı 12-25 mm'dir. Damardaki kan akışının önemli hızı, trombüs oluşumunu engeller.
Araçlar ve aksesuarlar
1) dış çapı 1 ila 1.8 mm olan 18-20 cm uzunluğunda bir dizi tek kullanımlık plastik kateter. Kateterde bir kanül ve bir tıkaç bulunmalıdır;
2) 50 cm uzunluğunda ve kateterin iç lümeninin çapına göre seçilen kalınlıkta naylon misinadan yapılmış bir dizi iletken;
3) 12-15 cm uzunluğunda subklavyen damarın delinmesi için iğneler, iç çapı kateterin dış çapına eşit ve ucu 35 ° açıyla keskinleştirilmiş, kama şeklinde ve iğne kesiminin tabanına bükülmüş 10-15 ° ile. İğnenin bu şekli deriyi, bağları, damarları delmeyi kolaylaştırır ve damarın lümenini yağ dokusundan korur. İğnenin kanülü üzerinde, delme sırasında iğne noktasının yerini ve kesimini belirlemeye izin veren bir çentik olmalıdır. İğne, şırınga ile hermetik bağlantı için bir kanüle sahip olmalıdır;
4) 10 ml'lik bir şırınga;
5) deri altı ve kas içi enjeksiyonlar için enjeksiyon iğneleri;
6) sivri uçlu neşter, makas, iğne tutucu, cımbız, cerrahi iğneler, ipek, yapışkan sıva. Tüm malzeme ve aletler steril olmalıdır.
Manipülasyon, doktor tarafından tüm asepsi kurallarına uygun olarak gerçekleştirilir. Doktor ellerini tedavi eder, maske takar, steril eldivenler. Delinme bölgesindeki cilt, bir alkol iyot çözeltisi ile yaygın olarak tedavi edilir, cerrahi alan steril bir havlu ile kaplanır. Hastanın pozisyonu yataydır. Omuz bıçaklarının altına 10 cm yüksekliğinde bir rulo yerleştirilir, baş delinme yönünün tersine çevrilmelidir. Negatif venöz basınç durumunda hava embolizmini önlemek için masanın ayak ucu 15-20° açıyla kaldırılır. Çoğu zaman, lokal anestezi, bir novokain çözeltisi ile kullanılır. Çocuklarda prosedür genel anestezi altında yapılır - florotan ile maske anestezisi.
Superior vena cava'nın kateterizasyonu iki aşamadan oluşur: subklavyen venin delinmesi ve vena cava'ya bir kateter yerleştirilmesi. Damarın delinmesi hem subklavyen hem de supraklaviküler erişim ile gerçekleştirilebilir. Sağ subklavyen veni kullanmak daha uygundur, çünkü sol subklavyen venin delinmesi sırasında, iç juguler ve sol subklavyen damarların birleştiği yerde venöz açıya akan torasik lenfatik kanalda hasar riski vardır.
Subklavyen damarın delinmesi farklı noktalardan yapılabilir: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Aubaniac noktası, klavikula iç ve orta üçte birini ayıran çizgi boyunca klavikulanın 1 cm altında bulunur, Wilson noktası orta klavikula hattı boyunca klavikulanın 1 cm altında, Giles noktası klavikulanın 1 cm altında ve 2 cm dışındadır. sternum, Ioffe noktası - klavikulanın üst kenarı ve sternokleidomastoid kasın lateral bacağı tarafından oluşturulan sternokleidomastoid açının tepesinde (Şekil 26.1). Daha sıklıkla, subklavyen ven Aubaniac noktasından delinir.
Anesteziden sonra, operatör şırıngaya bir delme iğnesi koyar ve içine bir novokain çözeltisi çeker. Delinme yerinde cilt bir neşter veya iğne ile delinir. İğne yukarı ve içeri doğru ilerletilir ve ucu köprücük kemiğinin arka yüzeyi boyunca kaymalıdır. İğne ilerletilirken şırınganın pistonu hafifçe geri çekilir. Şırıngadaki kanın görünümü, iğnenin subklavyen venin lümenine girdiğini gösterir. Şırınga iğneden ayrılır ve damar Seldinger yöntemine göre kateterize edilir. Bunu yapmak için iğnenin lümeninden damara bir iletken sokulur. Damar içine geçmiyorsa iğnenin konumunu değiştirmeniz, köprücük kemiğine paralel konumlandırmanız veya iğneyi kendi ekseni etrafında döndürmeniz gerekir. Kılavuzun zorla tanıtılması kabul edilemez. İğne çıkarılır, iletken damarda kalır. Daha sonra kılavuz tel boyunca hafif dönme hareketleriyle 10-15 cm polietilen kateter yerleştirilir ve kılavuz tel çıkarılır. Bir şırınga bağlayarak ve pistonu hafifçe çekerek kateterin doğru yerleştirildiğini kontrol edin. Kateterin doğru konumu ile kan şırıngaya serbestçe akar. Kateter, 5 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi başına 1000 birim oranında heparin çözeltisi ile doldurulur. Kateter kanülü bir tapa ile kapatılır. Kateter damarda bırakılır ve cilde dikilir.
Superior vena cava'nın subklavyen ven yoluyla kateterizasyonundaki başarısızlıklar çoğunlukla prosedür tekniğinin ihlalinden kaynaklanır. Kateterin yerleştirilmesi için Seldinger tekniği kullanılmalıdır, yani. kılavuz tel aracılığıyla kateterin yerleştirilmesi. Geniş bir iğnenin lümeninden bir kateterin sokulmasına, damarda daha büyük travma eşlik eder, bu nedenle kullanılması uygun değildir (Şekil 26.2).
Hipersteniklerde ve obez hastalarda Aubaniaca noktası en uygun olanıdır. Küçük çocuklarda, iğne, koltuk altının apeksi ile klavikulanın sternal ucunun arka yüzeyine doğru üst kenarı arasında geleneksel olarak işaretlenen çizginin orta noktasına yerleştirilmelidir.
İç juguler venin delinmesi ve kateterizasyonu.İç juguler ven sternokleidomastoid kasın altında bulunur ve servikal fasya ile kaplıdır. Damar üç noktadan delinebilir, ancak alt merkezi yaklaşım en uygunudur. Hasta yatay pozisyonda yatırılır, baş ters yöne çevrilir. Sternokleidomastoid kasın medial (sternum) ve lateral (klaviküler) bacakları arasındaki üçgeni sternuma bağlandıkları yerde belirleyin. İç juguler venin terminal kısmı, sternokleidomastoid kasın lateral (klaviküler) bacağının medial kenarının arkasında yer alır. Ponksiyon, kasın yan bacağının medial kenarının klavikulanın üst kenarı ile cilde 30-45 ° açıyla kesiştiği yerde gerçekleştirilir. İğne sagital düzleme paralel olarak yerleştirilir. Kısa kalın boyunlu hastalarda karotid arterin delinmesini önlemek için iğneyi sagital düzlemin 5-10 ° lateralinden sokmak daha iyidir. İğne 3-3,5 cm de girilir, damar delinme anını hissetmek çoğu zaman mümkündür. Seldinger yöntemine göre 10-12 cm derinliğe kadar kateter yapılır.
Superior vena cava'nın kateterizasyonunun komplikasyonları: hava embolisi, hemotoraks, hidrotoraks, pnömotoraks, torasik lenfatik kanalda hasar, arteriyel ponksiyona bağlı hematomlar, tromboz, tromboflebit, sepsis. İç juguler venin kateterizasyonu sırasında en zorlu komplikasyonların (hemotoraks, hidro- ve pnömotoraks) sıklığının çok daha az olduğuna dikkat edilmelidir. Dahili juguler ven kateterizasyonunun ana avantajı, plevral ponksiyon riskinin daha düşük olmasıdır.
Aortun femoral arterinin delinmesi ve kateterizasyonu.
Femoral arter, pipart (kasık) bağda delinir. Kateterizasyon için 1,2 mm çapında büyük bir iğne kullanın. Manipülasyon kolaylığı için, iğne en baştan bir veya iki gramlık bir şırıngaya yerleştirilir. Bu gereksiz kanamayı önler. Sol elin parmakları (orta ve işaret parmağı) damar duvarının nabzını ölçer. İğne, arter duvarını sabitleyen parmakların arasına sokulur. Karşı duvarın delinmesini önlemek için iğnenin kesimini aşağı bakacak şekilde tutmak ve iğneyi cilde göre hafif bir açıyla yönlendirmek daha iyidir. İğne atardamar lümenine girer girmez, güçlü basınç altında şırıngaya kan çekilir. Daha sonra şırınga çıkarılır ve Seldinger yöntemine göre arter veya aorta kateterize edilir.
Arter ponksiyonu tekniği.
Radyal veya ulnar arteri delmek için ince bir iğne alınır. Sol elin işaret ve orta parmakları, atardamarın derideki izdüşüm yerindeki nabzını hisseder. Arter aynı parmaklarla sabitlenir ve aralarında bir delik açılır. Titreşimli bir akımla iğnede kırmızı kan görülmesi, iğnenin atardamarda olduğunu gösterir. Birden fazla kan örneği çalışmasının yanı sıra sürekli izleme için arter kateterizasyonuna başvurabilirsiniz. Tromboz tehlikesi nedeniyle, radyal arteri kullanmak daha iyidir: içindeki zayıf dolaşım genellikle eldeki kan akışını değiştirmez.
Venöz ve arteriyel kateterler dikkatli bakım gerektirir: mutlak sterilite, asepsi kurallarına bağlılık. İnfüzyon durdurulduktan sonra 500 U heparin 50 ml izotonik sodyum klorür solüsyonunda çözülür ve bu karışımdan 5-10 ml kateter içine doldurulur ve kauçuk tıpa ile kapatılır.
Vücudun kritik koşulları, vücuttaki sıvı eksikliğinden kaynaklanabilir. Bu durumda, ilk etapta, hemodinamik bozukluklar nedeniyle kardiyovasküler sistemin çalışması bozulur.
İnfüzyon tedavisi, vücuttaki sıvı hacmini ve elektrolit konsantrasyonunu geri kazanmayı amaçlar. Bu tedavi yöntemi genellikle bulaşıcı hastalıklar için kullanılır.
infüzyon tedavisi nedir
İnfüzyon tedavisi - ilaçların intravenöz uygulaması
İnfüzyon tedavisi, ilaçların bir iğne veya kateter yoluyla intravenöz yolla doğrudan infüzyonunu içerir.
Kural olarak, bu yönetim yöntemi, vücudun iç ortamının sabitliğini geri kazanmayı amaçlar. Oral uygulama mümkün değilse de etkili bir tedavidir.
Sıvı tedavisinin genellikle gerekli olduğu hastalıklar arasında dehidratasyon, gastrointestinal problemler ve zehirlenme bulunur.
Bazı hastalıklarda intravenöz hidrasyonun daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, hastanın zehirlenme arka planına karşı sürekli kusması varsa, sıvının oral yoldan verilmesi mümkün değildir.
Su, mineral ve besin maddelerinin atlanması, dezavantajları olmadan değildir. Diğer herhangi bir invaziv prosedür gibi, infüzyon tedavisi de bulaşıcı bir sürece, damar iltihabına ve kanamaya neden olabilir.
Ayrıca bu tedavi yöntemi birçok hasta için ağrılı olabilmektedir. Bununla birlikte, kritik durumlarda intravenöz ilaç tedavisi vazgeçilmez olabilir. İnfüzyon tedavisi her yıl çok sayıda insanın hayatını kurtarır.
Bu terapi türü, 19. yüzyılın başlarında kolera tedavisi için geliştirildi. Susuz kalan hastalara intravenöz soda solüsyonları enjekte edildi. Yirminci yüzyıla yaklaştıkça, sodyum klorür çözeltileri büyük verimlilik gösterdi.
Daha sonra, yirminci yüzyılda, bilim adamları, organik ve inorganik yapay bileşenlere dayalı birkaç tür kan ikamesi geliştirdiler.
Fizyolojik yönler
İnfüzyon tedavisi için çözümler
Vücut, kanda, beyin omurilik sıvısında, hücre içi ve hücre dışı bileşenlerde çok miktarda su içerir. Sıvıların besinler yoluyla alınması ve suyun ter bezleri ve idrar yolları yoluyla atılması belirli bir dengenin korunmasına yardımcı olur.
Çeşitli hastalıklar sıvı hacmini önemli ölçüde azaltabilir ve tehlikeli koşullara neden olabilir. En tehlikeli durumlar kontrolsüz kusma, artan idrara çıkma, arka planda ishal ve ani kan kaybını içerir.
Hücreler ve organlar çeşitli nedenlerle su eksikliğinden muzdariptir. Birincisi, su, en önemli hücre içi süreçler için evrensel bir çözücü ve ortamdır. İkincisi, sıvı, elektrik sinyallerini iletmek ve diğer önemli işlemleri sağlamak için gerekli elektrolitleri içerir.
Bu nedenle, önemli sıvı kaybı aşağıdaki büyük kesintilere yol açar:
- Yetersiz kan hacmi nedeniyle kan basıncında azalma.
- Besin ve mineral eksikliğinden dolayı sinir sistemine zarar verir.
- Ozmotik dengedeki bir dengesizlikle ilişkili hücresel değişiklikler.
- Kasılma yeteneğinin kaybı nedeniyle kas zayıflığı. Kalbin kas tabakasında da görülür.
Kalp fonksiyonu için gerekli olan ana elektrolitler sodyum, potasyum ve kalsiyumdur. Tüm bu maddeler ayrıca kusma, ishal, kan kaybı ve aşırı idrara çıkma ile vücuttan atılır. Kanın asit-baz dengesindeki daha fazla değişiklik sadece durumu ağırlaştırır.
Besin ve vitamin alımı da önemlidir. Gastrointestinal sistemin çeşitli yapısal ve fonksiyonel patolojileri ile, hem olağan beslenme yöntemi hem de gıda substratlarının tanıtılması için araçsal yöntemler sınırlı olabilir. Uzun süreli protein, karbonhidrat ve yağ eksikliği, vücut ağırlığında azalmaya ve organlarda dejeneratif süreçlere neden olur.
Hedefler ve hedefler
İnfüzyon tedavisinin temel amacı, vücudun iç ortamının sabitliğini korumaktır. Buna mineral ve besinlerin restorasyonu, rehidrasyon ve asit-baz dengesinin düzeltilmesi dahildir.
İntravenöz tedavi yöntemi, genellikle, olağan beslenme yönteminin mümkün olmadığı durumlarda, gastrointestinal sistemin işlev bozukluğundan kaynaklanır. Ayrıca şiddetli dehidratasyonda rehidrasyon için sadece infüzyon tedavisi kullanılır.
Tedavinin ikincil hedefleri detoksifikasyonu içerir. Dolayısıyla ciddi bulaşıcı hastalıklar ve zehirlenmelerde kanda zararlı maddeler, toksinler, doku ve organların fonksiyonlarını bozarak birikebilir.
İntravenöz sıvı replasmanı, toksinlerin vücuttan atılmasını hızlandırır ve hastanın hızlı bir şekilde iyileşmesini sağlar.
Sıvı tedavisini kullanırken aşağıdaki genel ilkeler dikkate alınmalıdır:
- Homeostazın acil restorasyonu ve patofizyolojik durumların ortadan kaldırılması için tıbbi bileşenlerin tanıtımı gereklidir.
- Terapi hastanın durumunu ağırlaştırmamalıdır.
- Bileşenlerin aşırı girişini önlemek için sıkı laboratuvar kontrolü.
Bu ilkelere uyum, bu tedavi yöntemini en güvenli ve en etkili hale getirir.
Kullanım endikasyonları
Tedavide infüzyon tedavisi büyük önem taşımaktadır.
Daha önce de belirtildiği gibi, ana gösterge vücuttaki sıvı, mineral ve besinlerdeki dengesizliktir.
Aynı zamanda, hayati bileşenleri kana vermenin intravenöz yöntemi, diğer tedavi yöntemlerinin etkisizliğinden kaynaklanmalıdır.
İntravenöz sıvı gerektiren başlıca durumlar:
- Dehidrasyon vücutta ciddi bir sıvı eksikliğidir. Bu durumun belirtileri arasında yoğun susuzluk, halsizlik, gastrointestinal sistemin bozulması ve çeşitli nörolojik bozukluklar yer alır. Kritik gösterge, sıvının %20'sinden fazlasının kaybıdır.
- Bol kusma ve gevşek dışkı eşliğinde bulaşıcı hastalıklar. Kural olarak, bunlar, toksinlerin, virüslerin ve bakteri hücrelerinin yiyeceklerle yutulmasından kaynaklanan sindirim sistemi enfeksiyonlarıdır. Tedavinin amacı sadece sıvı dengesini sağlamak değil, aynı zamanda toksinleri de uzaklaştırmaktır.
- Zehirlenme, uyuşturucu kullanımı vb. Arka plana karşı vücuda toksik hasar. Özel çözümler zararlı maddeleri nötralize etmeye ve vücuttan atmaya yardımcı olur.
- Aşırı idrar akışı. Bu duruma elektrolit bozuklukları, üriner sistemdeki hasar, diabetes mellitus ve diğer patolojiler neden olabilir.
- İç organların yaralanmaları ve patolojileri nedeniyle önemli kan kaybı.
- Dokulardaki sıvı ve elektrolit dengesini bozan bir yanık hastalığı.
- Hastanın yemek yemeyi reddettiği akıl hastalığı.
- Resüsitasyon gerektiren şok durumları.
İnfüzyon tedavisini kullanmadan önce kapsamlı laboratuvar ve enstrümantal teşhisler yapılır. Bir hastanın fizik muayenesi sırasında bile doktorlar, kuru cilt, solunum yetmezliği ve kuru mukoza zarları gibi semptomlar ortaya çıktığında tehlikeli bir durumu tespit edebilir.
Testler yardımıyla kandaki elektrolit konsantrasyonu ve toksinlerin varlığı belirlenir. Sıvı ve elektrolit dengesi geri yüklendiğinden doktorlar ayrıca laboratuvar parametrelerini de takip eder.
Teknik ve yöntemler
İntravenöz sıvı tedavisi için genellikle bir IV hattı kullanılır. Uzun tüp, bir tripod üzerinde tıbbi solüsyonun paketine bağlanır.
İlacın verilmesinden önce, delinme alanındaki cilt antiseptik ile tedavi edilir ve gerekirse bir turnike kullanılır. Daha sonra damar delinmesi yapılır, klemp açılır ve solüsyon giriş hızı ayarlanır.
Damar delme yöntemi farklı travma oranlarına sahip olabilir. Bu normal bir iğne veya özel bir kateter olabilir. Ayrıca, tedavi yöntemi kullanılan damara bağlıdır. Çözelti merkezi veya periferik damarlara enjekte edilebilir.
Riskin azaltılması açısından safen ven kullanımı tercih edilir ancak bazı durumlarda bu mümkün olmamaktadır. İntraosseöz ve arteriyel erişim de son derece nadiren kullanılır.
Doktor, belirli bir hasta için hangi çözümün gerekli olduğunu belirleyecektir. Bu, sodyum klorür içeren standart bir salin solüsyonu, bir besin solüsyonu veya bir kan ikamesi olabilir. Bu durumda, uzman, durumun ciddiyeti ve laboratuvar kan parametreleri tarafından yönlendirilir.
Enteral ve parenteral beslenme
İnfüzyon tedavisi kesinlikle steril koşullar altında yapılmalıdır.
Besinlerin ve sıvıların vücuda enteral verilmesi doğaldır. Gıda substratları gastrointestinal sisteme girer ve mukoza zarından emilerek kan ve lenf damarlarına girer.
İnfüzyon tedavisini içeren parenteral uygulama, hayati bileşenlerin doğrudan kan dolaşımına verilmesini içerir. Her yöntemin kendine göre artıları ve eksileri vardır.
Parenteral beslenme için endikasyonlar:
- Yapısal bağırsak patolojisi.
- Şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu.
- Ameliyattan sonra bağırsak uzunluğundaki değişiklik.
- Yanıklar.
- Yetersiz karaciğer aktivitesi.
- ve diğer kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları.
- Zihinsel bozukluklar nedeniyle yemek yemeyi reddetme.
- Gastrointestinal sistemin tıkanması.
Bu durumlarda, parenteral besin uygulama yolu tercih edilir ve oldukça gereklidir. Tipik olarak, çözümler proteinleri, yağları, karbonhidratları, suyu, mineralleri ve vitaminleri içerir.
Olası kontrendikasyonlar, kan damarlarının enflamatuar hastalıklarını içerir.
Riskler ve komplikasyonlar
İnfüzyon tedavisinin temel ilkelerine bağlılığın yüksek güvenlik göstergeleri sağlamasına rağmen, komplikasyonlar göz ardı edilemez.
Ana yan etkiler, diğer intravenöz tedavilerden farklı değildir ve deri altı hematomların oluşumunu, enfeksiyöz süreçlerin oluşumunu ve vasküler inflamasyonu içerir.
Doğrudan sıvı tedavisi ve rehidrasyon ile ilişkili ek riskler şunları içerir:
- Aşırı sıvı alımı.
- Bazı elektrolitlerin aşırı uygulanması. Bu, kanın asit-baz dengesinin ihlaline ve organların işlevlerinin bozukluklarına yol açar.
- Çözümün bileşenleri hakkında.
Çoğu durumda, komplikasyonlar kolayca düzeltilebilir. Morlukları ve sızıntıları gidermek için fizyoterapi yöntemleri kullanılır.
Isıya lokal maruz kalma, deri altı kan birikimlerini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Evde özel kompresler kullanabilirsiniz. Bulaşıcı ve alerjik süreçler de ilaçla ortadan kaldırılır.
Bu nedenle, infüzyon tedavisi, vücudun iç ortamının sabitliğini ihlal eden en önemli acil bakım yöntemlerinden biridir. Yöntem, hastanelerin yoğun bakım, tedavi ve diğer bölümlerinde kullanılmaktadır.
İnfüzyon tedavisi hakkında en faydalı bilgiler - videoda:
Arkadaşlarına söyle! Sosyal düğmeleri kullanarak bu makaleyi en sevdiğiniz sosyal ağda arkadaşlarınızla paylaşın. Teşekkürler!
2012'de Avrupa Yoğun Bakım Birliği uzmanları bir karar verdi: hidroksietil nişasta (HES) ve jelatin bazlı sentetik kolloidler günlük tıbbi uygulamada kullanılmamalıdır. 2013 yılında, Avrupa İlaç Ajansı'nın (PRAC EMA) İlaç Güvenliği Risk Değerlendirme Komitesi, kristaloidlere kıyasla hidroksietil nişasta çözeltilerinin kullanımının, diyaliz gerektiren böbrek hasarı geliştirme riskinin yanı sıra ölüm riskinin artmasıyla ilişkili olduğu sonucuna varmıştır. sonuçlar.
Yerel bir belge (Rusya) hızla ortaya çıktı: 10 Temmuz 2013 tarihli Sağlıkta Gözetim Federal Servisi Mektubu N 16I-746/13 "Hidroksietil nişasta ilaçları hakkında yeni veriler hakkında." Mektup, Berlin-Chemie AG şirketinin ürettikleri ilaçlarla ilgili güncellenmiş talimatlarını içeriyor.
Belge, kritik koşullarda şunları söylüyor:
Doktorlar HES solüsyonunu ancak tedavi için sadece kristaloid solüsyonları kullanmanın yeterli olmadığı durumlarda kullanabilirler. Plazma hacminin ilk normalleşmesinden sonra, HES kullanımının yeniden başlatılmasına yalnızca hipovolemi yeniden ortaya çıktığında izin verilir. Hastayı tedavi eden doktor, ancak bu ilacı kullanmanın yararları ve risklerinin artılarını ve eksilerini dikkatlice tarttıktan sonra HES kullanımına karar vermelidir.
HES, hipovoleminin hastada daha önce pozitif sıvı yükü testiyle (örneğin, pasif bacak kaldırma ve diğer sıvı yüklemesi) doğrulanmış olması koşuluyla tedavide kullanılabilir. Daha sonra mümkün olan en küçük doz verilir.
HES infüzyon solüsyonlarının kullanılması önerilmez:
Bir hastada böbrek yetmezliği olması durumunda (plazmada anüri veya kreatinin varlığında 2 mg/dL'den fazla (177 μmol/L'den fazla) veya renal replasman tedavisi gören hastalarda);
Sepsisli hastalarda;
Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda.
Mektupta, Avrupa tavsiyelerinin aksine, modifiye jelatin (Gelofusin) bazlı kolloid çözeltilerinden bahsedilmiyor. Bu nedenle, bugün doktorların bir hastaya ileri düzey uzmanlardan yorum alma riski olmadan reçete edebileceği tek bir "doğru" kolloid - albümin var. Albüminin çok ciddi ve onarılamaz bir dezavantajı olduğuna dikkat edilmelidir - her zaman yetersizdir.
Doğal bir soru ortaya çıkıyor: Albümin yoksa, sentetik kolloidleri kullanmaya değer mi? Yukarıdaki bilgileri göz önünde bulundurarak, birçok doktor her durumda sıvı tedavisi yaparken sadece tuzlu çözeltiler kullanmaya başladı. Ayrıca, ev tıbbının gerçekleriyle ilgili olarak, vakaların ezici çoğunluğunda bu, tedavinin bir %0.9'luk sodyum klorür çözeltisi ile gerçekleştirildiği anlamına gelir.
Bazı uzmanlar bu yaklaşımın optimal olduğunu düşünmemektedir. Onlara göre kolloidler ve kristaloidler birbirine zıt olamaz. Birçok klinik durumda, bunların birlikte kullanımı en iyi uzun vadeli hemodinamik stabiliteyi ve kabul edilebilir güvenlik parametrelerini sağlar. Bu uzmanlara göre, modern sentetik kolloid çözeltilerinin (HES 130/04 veya modifiye sıvı jelatin) düşük günlük dozlarda (günde 1 kg insan vücudu başına 10-15 ml) kullanımının sonuçları kötüleştirmesi olası görünmüyor. terapi.
Aşağıdaki noktayı dikkate almaya değer: aynı zamanda, infüzyon tedavisini gerçekleştirirken, HES 450 / 0.7, HES 200/05, polihidrik alkoller ve modifiye edilmemiş jelatin bazlı plazma ikame çözeltilerinin atanmasını tamamen terk etmeye değer.
İntravenöz Sıvı Tedavisi Reçete Edilirken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Hastalarda perioperatif ve postoperatif dönemde yetersiz infüzyon tedavisi kalp debisinde azalmaya neden olur, hasarlı dokulara oksijen iletimini azaltır ve sonuç olarak ameliyat sonrası komplikasyonlarda artışa neden olur.
Vücutta aşırı miktarda sıvı da çeşitli komplikasyonlara yol açabilir - bozulmuş pıhtılaşma, asidoz gelişimi, pulmoner ödem. Optimum volemik durumu korumak göz korkutucu bir iştir. Hasta sıvıları kendi kendine alamıyorsa veya enteral asimile edemiyorsa, intravenöz uygulama kullanılır. Bu konuların daha ayrıntılı bir şekilde anlaşılması için, bu süreci standartlaştırmak ve optimize etmek için modern yönergeleri kullanmak daha iyidir.
Ameliyat, sepsis, travma, pankreatit veya peritonit gibi ciddi doku ve organ hasarına maruz kalmış hastaların optimal kan hacmini ve ozmolaritesini koruma yeteneklerinde dramatik bir azalma olur. İlk hipovolemiye (sıvı yeniden dağılımı, kan kaybı, kusma, vb.) Yanıt olarak, standart fizyolojik reaksiyonlar gelişir: katekolamin, vazopressin seviyesinde bir artış, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu. Bu da doğal olarak oligüri, su ve sodyum tutulmasına yol açar. Bu aynı zamanda sistemik bir inflamatuar yanıtın gelişmesiyle de kolaylaştırılır.
Örneğin, hipovolemi infüzyon tedavisi ile ortadan kaldırıldı. Ancak hastalığın neden olduğu stres tepkisi devam eder. Ve aynı hızda infüzyon tedavisi uygularsak, su ve sodyum tutulumu artacak, önemli hipervolemi ile bile yeterli diürez olmayacak, vb.
Unutulmamalıdır ki postoperatif dönemde oligüri hastada her zaman hipovolemi varlığını göstermez. Genellikle kritik koşullarda gelişen böbrek hasarı bu süreci daha da kötüleştirebilir. Hipohidrasyon, hipovolemi hızla aşırı hidrasyona, bazı durumlarda eşlik eden tüm komplikasyonlarla birlikte hipervolemiye dönüşür - gaz değişiminde bozulma, hipertansiyon, pulmoner ve doku ödemi. Doku ödemi, albüminin hücre dışı boşluğa kapiler sızıntısı ile şiddetlenir (her gram albümin için 18 ml).
Bu fenomen, sistemik bir inflamatuar reaksiyona bağlı endotel hasarının genelleştiği sepsiste özellikle belirgindir. Peritonit ve pankreatitte periton ödemine bağlı karın içi basıncının artması kompartman sendromunun gelişmesine yol açabilir. Tüm hastalar farklıdır ve bu bozuklukların şiddeti çok farklıdır.
Şu anda, çoğu doktor aşırı hidrasyondan kaçınılması gerektiği ve ciddi cerrahi müdahalelerden sonra postoperatif erken dönemde orta derecede negatif su dengesine daha az mortalite ile eşlik ettiği görüşündedir. Bu önerilerin uygulanması, uygun teşhis yetenekleriyle (invaziv izleme) bile çok zordur.
Dikkat. Hemodinamiğin primer stabilizasyonundan hemen sonra hipovolemili hastalarda, infüzyon hızı 70-100 ml / saate (25-35 ml / kg / gün) düşürülmeli ve hastanın volemik durumunun kapsamlı bir değerlendirmesi yapılmalıdır.
Elde edilen sonuca bağlı olarak daha fazla tedavi taktikleri seçin. İnvaziv hemodinamik izleme yöntemleri, hastanın hacim durumunun daha doğru bir şekilde kontrol edilmesini sağlar, ancak dinamik gözlem verilerinin yerini almaz.
Kolloidal çözeltilerin kullanımı ameliyattan sonraki ilk 12 saat içinde hastanın hemodinamik stabilitesini kristaloidlere kıyasla daha fazla sağlar. Bu nedenle, şiddetli hipovolemi vakalarında, kolloidal ve kristaloid ilaçların birlikte uygulanması tavsiye edilir. Daha önce de belirtildiği gibi albümin solüsyonu bu amaç için en iyi ilaçtır. 500 ml %10 albümin infüzyonunu takiben 1-2 mg/kg dozunda intravenöz furosemid uygulaması kombinasyonu, doku sıvısını harekete geçirmeyi amaçlayan çok etkili bir tekniktir ve bu, ARDS, oligüri gibi bazı uzmanlar tarafından sıklıkla kullanılır. , bağırsak parezi.
Hipovolemi, sepsis ve diğer enflamatuar durumlarla ve ayrıca kalp yetmezliği olan hastalarda ilişkiliyse, uzun süreli bir albümin infüzyonu kullanın - infüzyon hacmini azaltarak, hemodinamik aşırı yüklenme ve pulmoner ödem olasılığı azalır. Ve departman ameliyat sonrası dönemde hastayı ne kadar az izleyebilir ve izleyebilirse, bu tavsiyenin uygulanması için o kadar çok endikasyon vardır.
Önemli hacimlerde %0.9 sodyum klorür çözeltisinin verilmesine sıklıkla hiperkloremi gelişimi eşlik eder, bu da böbreklerde vazokonstriksiyona neden olur ve glomerüler filtrasyon hızını azaltır, bu da sodyum ve su atılımını daha da azaltır. Ve modern salin dengeli solüsyonlarla karşılaştırıldığında, postoperatif dönemde kullanımına yüksek bir ölüm oranı eşlik eder. Dengeli salin solüsyonları (Ringer's laktat solüsyonu, Hartmann's, Sterofundin vb.) daha az klor içerir ve hipovoleminin mide ve bağırsak içeriğinin kaybından (kusma, mide drenajları) kaynaklandığı durumlar dışında tüm durumlarda kullanılması önerilir. Bu durumlarda %0.9 sodyum klorür solüsyonu tercih edilir. Hipertonik bolus (100-200 ml %7.5-10) solüsyonunun infüzyonu genel cerrahi hastalarında avantaj göstermemiştir ve özellikle intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda önerilmektedir.
Perioperatif dönemde hemoglobin seviyeleri 70 g/L'nin altına düştüğünde eritrosit veya kan transfüzyonu önerilir. Ancak hastanın hemodinamiği kararsız kalırsa, kanama (veya devam eden kanama) riski vardır, daha yüksek hemoglobin değerlerinde (100 g / l'den az) kan transfüzyonu belirtilebilir.
Kandaki potasyum seviyesinin sık sık izlenmesi ve normunun üst sınırına (4.5 mmol / l) yakın tutulması tavsiye edilir. Potasyum eksikliği yalnızca kas güçsüzlüğüne neden olmakla kalmaz, aritmi ve bağırsak parezi olasılığını artırır, aynı zamanda böbreklerin fazla sodyum salgılama yeteneğini de azaltır. Potasyum genellikle bir glikoz çözeltisi (polarize edici karışım) ile enjekte edilir. Ancak bu, gerçek bir zorunluluktan çok geleneğe bir övgüdür. Potasyum klorür, IV pompası veya tuzlu su çözeltisi ile eşit derecede iyi uygulanabilir.
Hipoglisemi yoksa, hiperglisemi, hiponatremi ve hipoozmolarite gelişimine neden olabileceğinden, operasyondan sonraki ilk gün glikoz solüsyonları kullanmamak daha iyidir. Son iki bozukluk ayrıca böbreklerin idrar atma yeteneğini azaltır ve uygunsuz antidiüretik hormon (SIADH) salgılanması sendromunun gelişimine katkıda bulunur.
Çoğu yazar, loop diüretiklerinin (genellikle) yalnızca şiddetli aşırı hidrasyon ve / veya pulmoner ödem vakalarında kullanılması gerektiğine inanmaktadır. Diüretiklerin atanmasından önce hastanın hemodinamiği yeterince stabilize edilmelidir.
Dikkat! İnfüzyon tedavisini gerçekleştirirken bireysel bir yaklaşım gereklidir. Yukarıda ve aşağıda verilen tavsiyeler, bir terapi seçerken yalnızca başlangıç noktalarıdır.
Ameliyat sonrası hasta sıvı ve elektrolit gereksinimleri
Su ihtiyacı (oral veya enteral veya parenteral - 1.5-2.5 litre (yağsız - 40 ml / kg / gün, normal beslenme - günde 35 ml / kg, artan beslenme ve 60 yaş üstü - 25 ml / kg / Buna terleme kayıpları da eklenir - 37 °C'nin üzerindeki her derece için 5-7 ml/kg/gün Günlük sodyum ihtiyacı 50-100 mmol.Günlük potasyum ihtiyacı 40-80 mmol.Albümin tanıtımı Kandaki konsantrasyonu 25 gr/litrenin altına veya toplam protein 50 gr/litrenin altına düştüğünde önerilir.
İnfüzyon tedavisinin etkinliği ve optimalliği için kriterler:
- susuzluk, mide bulantısı, nefes darlığı eksikliği;
- ortalama kan basıncı - 75-95 mm Hg. NS;
- kalp atış hızı - dakikada 80-100 atım;
- CVP 6-10 mm Hg. Sanat. veya 80-130 mm su. NS;
- kardiyak indeks - 4,5 l / m2'den fazla;
- pulmoner arter kama basıncı - 8.4-12 mm Hg. NS;
- en az 60 ml/saat veya > 0,5 ml/kg/saat;
- toplam kan proteini 55-80 g / l;
- kan üre 4-6 mmol / l;
- kan şekeri 4-10 mmol / l;
- kan albümin seviyesi 35-50 g / l;
- hematokrit %25-45.
Hipovolemi için tanı testi
Hipovolemi teşhisi şüpheli olduğunda ve CVP artmadığında, hızlı infüzyon yükü olan bir test yapılabilir (10-15 dakikada 200 ml kolloid veya kristaloid intravenöz olarak enjekte edilir). Hemodinamik parametreler infüzyondan önce ve infüzyondan 15 dakika sonra belirlenir. Kan basıncında artış, kalp hızında azalma, kılcal dolumda iyileşme ve CVP'de hafif bir artış, hastada hipovolemi varlığını doğrular. Gerekirse, test birkaç kez tekrarlanabilir. Hemodinamik parametrelerde daha fazla gelişme olmaması, optimal volemi derecesine ulaşıldığını gösterecektir.
08.05.2011 56691
Değerli meslektaşlarım, bu yazıda hastane öncesi aşamada infüzyon tedavisinin (IT) temel ilkelerini bir anestezi uzmanı-resüsitatör bakış açısıyla yansıtmak istiyorum.
EMS uygulamasında en yaygın infüzyon ortamı olan infüzyon tedavisinin fizyolojik temellerini, BT endikasyonlarını, bazı özel durumlarda BT'yi kısaca ele alacağız. Bazı şemaların ve formüllerin olası bolluğu için özür dilerim (bunları mümkün olduğunca azaltmaya çalıştım), ancak derin inancıma göre, doğru uygulanmasını garanti eden BT'nin temellerinin anlaşılmasıdır.
Bu nedenle, infüzyon tedavisi, ana amacı vücudun tüm su alanlarındaki sıvının hacmini ve kalitesini eski haline getirmek ve korumak olan parenteral sıvı tedavisidir.
Biraz fizyoloji ve fizik
Su değişiminin fizyolojisi ile başlayalım. İnsan vücudunun tüm suyunun, aralarındaki değişimin ozmoz yasaları tarafından düzenlenen birkaç sektörde yoğunlaştığını açıkça anlamak gerekir. Aşağıda bunların basitleştirilmiş bir diyagramı bulunmaktadır.
İnsanlarda toplam su hacmi yaşla birlikte azalır (yenidoğanda MT'nin %80'i). Hücre içi sıvı protoplazmanın ana parçasıdır. Hücre dışı sıvı, intravasküler sektörü (BT yürütme açısından bizim için en önemli olan kişidir) ve interstisyel sektörü içerir. Hücreler arası sektör de ayırt edilir (gastrointestinal sistem içindeki sıvı, eklem boşlukları, plevral boşluk vb.), ancak ikincisini basitleştirmek için kasıtlı olarak şemaya dahil etmedim. Bir yetişkinde günlük su ihtiyacı ortalama 2-3 litredir (vücut tarafından artan tüketiminin yokluğunda - örneğin fiziksel çalışma). Sıvı normalde böbrekler (toplam atılan sıvının 3/5'i), gastrointestinal sistem (1/5) ve deri (ayrıca 1/5) yoluyla atılır. Böbrekler tarafından atılan idrar miktarı öncelikle hücre dışı sıvının hacmine bağlıdır, bu nedenle yoğun bakımda diürez geleneksel olarak periferik perfüzyonun bir belirteci olarak kabul edilir.
Ayrıca bizim için çok önemli bir kavramdır. dolaşımdaki kan hacmi (BCC) hangisi:
erkeklerde - 70 ml / kg;
kadınlarda - 60 ml / kg.
Kan, damarlardan (normalde dallanma yerlerinin dışında) laminer bir akışta akar, bu, tüm yasalarının kendisine uygulanabilir olduğu anlamına gelir. Özellikle bizim için çok önemli olan Poiseuille yasası:
Q - akış
Formülden, akış için ana önemi, sıvının viskozitesi, borunun enine kesitinin yarıçapı ve uzunluğudur. Basıncın akış formülündeki değişkenlerden yalnızca biri olduğunu unutmayın. Bu, perfüzyonu karakterize eden bir gösterge olarak yalnızca bir basıncın (kan basıncı, CVP, DZLK ....) kullanılmasının temelde yanlış olduğunu göstermektedir.
Bizim için temel öneme sahip olan, akışın borunun çapına ve uzunluğuna bağımlılığıdır. Lütfen borunun çapı 2 kat azaldığında, içinden geçen akış hızının 16 kat azaldığını unutmayın! Tüpün uzunluğunun arttırılması, içinden geçen akış hızını da olumsuz etkiler.
Viskozite de akış hızına önemli ölçüde katkıda bulunur. Kan için viskozitesini basitleştiren ana gösterge hematokrittir. Bu bakımdan bu açıdan optimal hematokrit değerinin 0.30 olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca, kristaloidler ve kolloidler arasında seçim yaparken çözeltilerin viskozitesi dikkate alınmalıdır - ikincisi daha yüksek viskoziteye sahiptir ve bu nedenle, diğer her şey eşit olacak şekilde daha yavaş dökülür.
Ekipman ve damar yolu
Bugüne kadar, infüzyon ortamının vasküler yatağa verilmesinin ana yöntemleri intravenöz ve intraosseözdür. Çözeltilerin bir artere transfüzyonu, deri altı uygulamasından bahsetmemek, yalnızca tarihsel ilgidir. Çeşitli üreticiler çeşitli infüzyon sistemleri, periferik ve merkezi venöz kateterler ve intraosseöz infüzyon iğneleri üretir. Seçimlerinin ana pratik yönlerini ele alalım.
IV infüzyon sistemleri ... Tek bir kural vardır - sistem ne kadar uzun olursa, içindeki akış o kadar düşük olur. Çözelti ile rezervuarı vücut seviyesinden daha yükseğe çıkarmak, böylece basıncı ve buna bağlı olarak akışı arttırmak mümkündür, ancak MPS arabasında bu manevranın olasılığı sınırlıdır, bunun anlaşılması gerekir.
İnfüzyon sıvısı rezervuarları. Burada, ev içi sağlık bakımı için can sıkıcı bir konuya dönüyoruz - her yerde cam kaplarda çözümler kullanmaya devam ediyoruz, bu sadece kabın ağırlığını artırmakla ve hasar riskini artırmakla kalmıyor, aynı zamanda çeşitli reaksiyon türlerinin olasılığını da artırıyor. sözde hastanın kan dolaşımına girmesi. ... Çözeltilerin hazırlanması sırasında sıklıkla kontamine olan lipid A. Plastik torbalardaki çözümler hafiftir, mobildir ve SMP uygulamasında kullanım için çok uygundur. Kitlesel IT olması durumunda hastanın vücudunun altına yerleştirilerek (tabii ki hava embolizmini önlemek için sistemin damlalığını tamamen doldururken) bu tür torbalardan boşaltma yapmak mümkündür.
kateterler ... Periferik kateterler çeşitli çaplarda mevcuttur. Planlanan infüzyon hızı ve hacmi açıkça anlaşılmalı ve buna göre kateter çapı seçilmelidir. İnfüzyon hızının IV sisteminin en dar kısmının çapına göre belirlendiğini unutmayın; genellikle bu kısım kateterdir. Damarın açıklığı normal ise venin çapı ve anatomik bağlantısı (periferik veya merkezi) infüzyon hızında herhangi bir rol oynamaz. Ayrıca santral venöz kateter aracılığıyla periferik katetere göre daha uzun olması nedeniyle infüzyon hızı (aynı kateter çapı ile) daha düşük olacaktır. Yukarıdakilerin tümü, eğer geniş çaplı bir periferik kateter takmak mümkünse “infüzyon hızını artırmak” için merkezi damarın kateterizasyonunun, tamamen haksız invaziv bir manipülasyon gibi göründüğünü ve bu da bir dizi yaşamı tehdit eden komplikasyona yol açabileceğini göstermektedir. DHE'nin koşulları.
Renk kodlu periferik kateter çapını yansıtır:
Çeşitli çaplardaki kateterlerden akış hızı, ml / dak:
Santral venöz kateterler genellikle benzer bir yapıya sahiptir; çap aralığı önemli ölçüde daha düşüktür. Hem kendi başlarına hem de santral venöz kateterizasyon için çeşitli setlerin parçası olarak üretilebilirler. Son seçenek en uygunudur.
Kemik içi infüzyon iğneleri ... Son zamanlarda intraosseöz erişim giderek daha popüler hale geldi ve periferik venlere erişilemediği durumlarda DHE hastalarında tercih edilen yöntem haline geldi. Bu konu sitemizde de tartışıldı. Mandrelli geleneksel bir iğne (örneğin kalın bir spinal iğne) ile intraosseöz erişimin gerçekleştirilmesi oldukça mümkün olmasına rağmen, bu amaç için özel cihazların kullanılması hala daha uygundur.
İntraosseöz erişim için infüzyon hızı ayrıca kullanılan iğnenin çapına da bağlıdır.
DHE koşullarında damar yolu seçimine çok dikkatli yaklaşılmalıdır. Normal bir periferik venöz ağ varlığında, kendinizi periferik kateterlerin (bir veya daha fazla) takılmasıyla sınırlandırmalısınız. Gelişmiş bir deri altı venöz ağın olmaması, periferik damarlara erişim tamamen olmadığında veya gerekli çapta yeterli sayıda kateter takmak için yetersiz olduğunda, BT için mutlak endikasyonların varlığında, intraosseöz veya merkezi venöz erişim gerektirir. Aynı zamanda, önemli sayıda komplikasyon nedeniyle, hastane öncesi aşamada santral venöz kateterizasyondan mümkün olan her şekilde kaçınılmalıdır. Dış şah damarını unutma!
infüzyon ortamı
BT için kullanılan ilaçlara infüzyon ortamı denir. Tüm infüzyon ortamlarının geleneksel olarak kristaloidler ve kolloidlere bölünmesinden çekinmeyeceğiz, infüzyon ortamını bu prensibe göre ele alacağız, ancak ayrıca belirli bir etkiye sahip bir grup kan ikamesini ayrı ayrı seçeceğiz. Otojen kolloidlerin EMS uygulamasında kullanılmadığını fark ederek, sadece sentetik ilaçları ele alacağız. Bazı ilaçları tartışırken, volemik etki gibi bir kavramı tartışacağız - bir ilacın daha yüksek ozmolaritesi nedeniyle interstisyumdan vasküler yatağa su çekme, böylece intravasküler hacmi arttırma yeteneği.
Kristalloidler. Bu infüzyon ortamı grubu, elektrolit ve şeker çözeltilerini içerir. Transfüzyon sırasında olası reaksiyonların gelişimi ve uzun vadeli sonuçlar açısından en güvenli ilaçlar. Ozmolariteleri ve bileşimleri plazma ve hücre dışı sıvınınkine yakındır, bu nedenle kristaloid çözeltilerin volemik etkisi yoktur. Vasküler yatağa girdikten bir süre sonra, kristaloidler intestinal ve intravasküler sektörler arasında eşit olarak dağılırken intravasküler sektörde enjekte edilen hacmin yaklaşık dörtte biri kalır (yukarıdaki şemaya bakınız). Hacim ve infüzyon hızı hesaplanırken bu dikkate alınmalıdır. Bu kural glikoz çözeltileri için geçerli değildir, ancak bu konuya daha sonra bakacağız.
Bireysel ilaçlardan bazılarına bir göz atalım.
izotonik
(%0.85-0.9) sodyum klorür çözeltisi (tuzlu su) kan kaybı ve dehidrasyonu tedavi etmek için kullanılan ilk çözümdü.
1 litre çözelti şunları içerir: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Toplam ozmolarite, plazma ozmolaritesinden biraz daha yüksek olan 308 mosm / l'dir. pH 5.5-7.0. Esas olarak, hücre dışı sıvı kaybı için bir sodyum ve klor vericisi olarak, çok çeşitli oluşumun hipovolemik koşullarında kullanılır. BT gerektiren çoğu koşul için bir başlangıç çözümüdür. Çözelti, tüm kan ikameleri ile uyumludur. Hastane ortamında evrensel bir çözüm olarak izotonik bir çözelti kullanmak imkansızdır, çünkü içinde az miktarda serbest su vardır, potasyum yoktur; çözeltinin asidik bir reaksiyonu vardır ve hipokalemiyi arttırır, ancak bu kural hastane öncesi aşamada ihmal edilebilir. Hipernatremi ve hiperkloremiden şüpheleniliyorsa kontrendikedir.
Zil çözümü
- izotonik elektrolit çözeltisi, 1 litresi şunları içerir: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarite 300 mOsm / L. Bu solüsyon geçen yüzyılın sonundan beri kan yerine kullanılmaktadır. Ringer çözümü ve modifikasyonları günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Hafif asidik özelliklere sahip fizyolojik bir ikame solüsyonudur.
Kan da dahil olmak üzere hücre dışı sıvı kaybını değiştirmek için çeşitli kökenlerden hipovolemi için kullanılır. Masif yanıklarda (potasyum!), Şüpheli hiperkloremi ve hipernatremide kontrendikedir.
Poliiyonik çözeltiler (iyonosteril, plazmalit vb..) kan plazmasının bileşimine yakın bir elektrolit bileşimine sahiptir. Hücre dışı sıvı eksikliğinin (şok, hipovolemi) değiştirilmesi için idealdir.
Düzeltici çözümler (disalt, klorosalt, asesol, soda vb.) sadece plazmanın iyonik bileşiminin ve asit-baz durumunun analizinden sonra reçete edilir, bu nedenle hastane öncesi aşamada kullanılmamalıdır.
Glikoz çözeltileri çeşitli kökenlerden hipovolemide BCC'yi yenilemek için daha önce kullanıldı. Bununla birlikte, glikozun uygulamadan kısa bir süre sonra metabolizmasının tüm döngülerinden geçerek hücre içi sektöre giren serbest suya dönüşmesi nedeniyle bu amaç için kullanımları son yıllarda tamamen terk edilmiştir. Şu anda, DHE için glikoz solüsyonlarının atanması için tek gösterge, kanıtlanmış hipoglisemidir.
Kolloidler. Açık nedenlerden dolayı sadece sentetik kolloidleri ele alacağız. Kolloidal çözeltiler, interstisyumdan vasküler yatağa sıvı çekmelerine izin veren yüksek onkotik basınca sahip yüksek moleküler ağırlıklı maddeler içerir (volemik etki). Benim düşünceme göre, bu grubun ilaçlarının kullanımı, 2. ve 3. aşamaların hipovolemik (travmatik, hemorajik) şoku durumunda, yetersiz miktarları nedeniyle gerekli hacmin tek başına kristaloidlerle geri ödenmesinin imkansız olduğu durumlarda en haklıdır. Hastanın 3-4 litre kristaloidi bir saat içinde kolayca aktarabildiği bir hastanenin aksine, tüm ambulans ekipleri böyle bir çözelti stoğuna sahip olmakla övünemez). Aksine, şokun ilk aşamasında (patofizyolojik olarak interstisyel boşluğun dehidrasyonu belirtildiğinde) kolloidlerin tek başına kullanımı, interstisyumdan vasküler yatağa sıvı transferini arttırdıkları için pratik değildir. Bu aşamadaki tedavide, interstisyel hacim telafi edilir, bu nedenle kristaloidlerin kullanımı en çok haklı çıkar.
Bir grup kolloid preparat düşünün.
dekstran.
İlk kolloidler, analogları Birinci Dünya Savaşı sırasında kullanılmaya başlandı. Ortalama moleküler ağırlığı 40.000 (reopoliglusin) ve 70.000 (poliglusin) D olan glikoz polimerlerinden oluşan maddelerdir. Poliglusinin volemik etkisi 5-7 saat, reopoliglusin - 1-2 saat sürer. Düşük moleküler ağırlıklı destranslar (reopoliglusin) belirgin bir ayrıştırma etkisine sahiptir. Tüm dekstranlar, düşük maliyetleri nedeniyle BDT'de çok yaygındır ve hala atalet tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Her şeyden önce hemokoagülasyon sistemi üzerinde olumsuz bir etki içeren bir takım dezavantajları vardır (fibrinolizi tetikler ve arttırırlar, altıncı faktörü etkisiz hale getirirler). Ayrıca, bu ilaçların böbrek parankimi üzerindeki olumsuz etkileri ("dekstran yanığı") unutulmamalıdır. Dekstranlar vücutta son derece yavaş metabolize olur ve retikülo-histiyositik sistemde birikir. Dekstran transfüzyonu sırasında alerjik reaksiyonlar (ölümcül olanlar dahil) oldukça yaygındır ve dekstranlara ölümcül alerjik reaksiyon alma riski, araştırmacılar tarafından akut apandisitten ölme riski ile aynı şekilde değerlendirilir.
Belirteçler: intravasküler hacim eksikliği (akut hipovolemi). Reopoliglyukin ayrıca çeşitli kökenlerden mikrosirkülasyon bozuklukları için de kullanılır.
Dekstran preparatlarının maksimum günlük dozu 1000 ml'dir.
Hazırlıklar: poliglusin, reopoliglusin, macrodex, rheomacrodex, vb.
Jelatin ve analogları.
Bulunur ve yaygın olarak kullanılır. Farklı moleküler ağırlıklara sahip peptitler içerirler. Volemik etki dekstranlardan daha düşüktür ve sadece birkaç saat sürer. Önceden, jelatin preparatlarının pıhtılaşma sistemini etkilemediğine inanılıyordu, ancak bunun durumdan çok uzak olduğu ortaya çıktı. Jelatin kanama süresini artırır, pıhtı oluşumunu ve trombosit agregasyonunu bozar. Bulaşıcı spongioform ensefalopatiye (inek kuduzları) neden olan ajanın, geleneksel sterilizasyon rejimleri tarafından yok edilmeyen jelatin müstahzarları yoluyla yayılma tehdidi ile bağlantılı olarak ilginç bir durum da gelişmiştir.
Dekstran ve jelatin preparatlarının birlikte kullanımı, pıhtılaşma sistemi üzerindeki olumsuz etkileri karşılıklı olarak güçlendirildiğinden kanamaların gelişmesini gerektirir.
Belirteçler: akut hipovolemi.
Gebeliğin geç döneminde jelatin preparatlarının kullanılması istenmez - kullanıldığında, endotel lezyonları, geçirgenliğinde bir artış, histamin salınımında bir artış ve ardından gelen tüm sonuçlar not edilir.
Hazırlıklar: jelatinol, hemozhel, IFF.
Hidroksietil nişasta (HES) müstahzarları.
Amilopektin nişastasından (doğal polisakkarit) elde edilen nispeten yeni bir kolloidal kan ikamesi grubu. HES molekülü, polimerize glikoz kalıntılarından oluşur. HES preparatları, süresi ilacın moleküler ağırlığına ve ikame derecesine bağlı olan belirgin bir volemik etki verir. HES toksik değildir, kan pıhtılaşması üzerinde belirgin bir olumsuz etkiye sahip değildir (hipoagülasyon sırasında dozlarının azaltılmasına rağmen) ve nadiren ciddi alerjik reaksiyonlara neden olur.
Belirteçler: akut hipovolemi.
HES ilaçları şunları içerir:: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam, vb.
Belirli bir etkiye sahip kan ikameleri. Burada, DHE için başvurularını bir şekilde bulan bireysel ilaçlara değineceğim.
Osmodiüretikler.
DHE reçete etmenin ana endikasyonu serebral ödemdir. Genellikle mannitol kullanılır - diürezi uyaran altı alkollü mannitol alkolün hiperosmolar bir çözeltisi. Vücutta böbrekler tarafından metabolize edilmez ve atılmaz.
kontrendike dekompanse böbrek yetmezliği, akut kalp yetmezliği, şok ile.
Tek doz %20 solüsyon - 200 - 400 ml. 30-60 dakika içinde girin.
Detoksifikasyon etkisi olan kolloidler. Polivinilpirolidon ve polivinil alkol bazlı eski bir ilaç grubu. Tipik temsilciler: hemodez, neohemodez, polidez. Şiddetli pirojenik reaksiyonlarla başlayan ve parankimal organlara zarar veren birçok yan etki verirler. Şu anda, kullanımları kesinlikle önerilmemektedir.
DHE'de infüzyon tedavisinin pratik uygulaması için algoritma
- İnfüzyon endikasyonlarını belirleyin. DHE için infüzyon tedavisi, diğer herhangi bir terapötik ajan gibi, yalnızca katı endikasyonlar altında kullanılmalıdır. Mildronatı büyükannelere istekleri üzerine damlatmak SMP görevlerinin bir parçası değildir.
- BT'nin yerini belirleyin (sahada, nakliye sırasında).
- Mevcut ilaçlara ve miktarlarına göre infüzyon tedavisinin hacmini ve kalitatif bileşimini belirleyin.
- Gerekli infüzyon hızını belirleyin. Bir mililitre kristalloid çözelti, ortalama 20 damla içerir.
- Vasküler erişim sorununu (periferik, merkezi, bir veya birkaç) belirli bir hacim ve hıza göre çözün. Şok durumunda asla kendinizi tek bir kateterle (büyük çaplı bile olsa) sınırlamayın - taşıma sırasında damar kaybetme riski vardır.
- Vasküler erişim (bir veya birkaç) gerçekleştirin, kateteri sabitlemeye çok dikkat edin.
- İnfüzyon tedavisine başlayın.
- İnfüzyon işlemi sırasında açıkça anlayın:
- infüzyon hızı;
- infüze edilenin hacmi;
- hastanın durumunun dinamikleri,
tüm bu terapötik önlemlere uygun olarak düzeltme.
9. Hasta hastaneye kabul edildiğinde, hastaya ne kadar, ne kadar ve hangi hızda transfüzyon yapıldığı konusunda hastayı kabul eden doktora bilgi veriniz. Tüm bu bilgileri arama kartına ve beraberindeki sayfaya yansıtın.
Seçilmiş klinik durumlarda infüzyon tedavisi
Hipovolemik (hemorajik, travmatik) şok.
İnfüzyon tedavisi, hipovolemik şokun ana tedavisidir. Diğer tüm önlemler (hareketsizleştirme, anestezi, spesifik terapi) ikincil öneme sahiptir ve yalnızca yeterli infüzyonun arka planına karşı gerçekleştirilir. Yaygın bir hata, infüzyon yoluyla hemodinamik destek olmadan şok için ağrı kesici ilaçlar reçete etmektir, bu da genellikle ikincisinin feci bir şekilde çökmesine neden olur.
Hipovolemik şokta hacim ve infüzyon hızı konularında oryantasyon için, en çok Amerikan Cerrahlar Koleji'nin, BT hacminin hesaplanmasının BCC açığına dayandığı şemasından etkilendim. Bu şemaya göre, dört hipovolemi sınıfı ayırt edilir:
BCC'nin %10'undan az (500 ml'den az) kan kaybı tedavi gerektirmez, asemptomatiktir.
Klinik. 1. derece - klinik olmayabilir veya ortostatik taşikardi olabilir. Geçiş reklamı sektöründe sıvı eksikliği var.
2. sınıf - ortostatik hipotansiyon, kaygı, hafif uyuşukluk.
3. sınıf - yatay pozisyonda arteriyel hipotansiyon, oligüri, çarpıcı.
4. sınıf - şiddetli hipotansiyon, anüri, stupor ve koma.
Bunun yanında her zaman hatırla Ses kan kaybı çok önemli hız geçen. BCC'nin %50'si kadar yıldırım kan kaybı, "boş kalp" sendromunun gelişmesi nedeniyle hastanın ani ölümüne yol açabilir. Aynı zamanda, zamanla yayılan oldukça hacimli bir kan kaybı genellikle hastalar tarafından yeterince iyi tolere edilir.
BCC açığı kabaca yukarıdaki tabloya göre hesaplanır.
Hacim, kristaloidlerin ve kolloidlerin müstahzarları ile doldurulur. BCC eksikliğini kristaloid preparatlarla telafi ederken, hacimleri tahmini BCC açığından 3-4 kat daha yüksek olmalıdır. Kolloidleri kullanırken, hacimleri üçte ikisine veya tüm BCC eksikliğine eşit olmalıdır. Uygulamada, 1: 1, 1: 2, 1: 3 oranında kolloid ve kristaloid müstahzarlarının kombine kullanımı kullanılır.
Tabloda hipovolemi sınıfına ve BCC eksikliğine bağlı olarak gösterge niteliğinde bir geri ödeme şeması sunulmaktadır.
Tabloya not. Kan ürünlerinin yokluğunda DHE'de 3. ve 4. sınıf kan kaybı için tam teşekküllü bir tazminat hakkında konuşmaya gerek olmadığı açıktır, ancak ambulans personelinin görevi hastayı mümkün olduğunca stabilize etmektir. mevcut çözümlerle.
Düşük hacimli infüzyon tedavisi
özellikle son yıllarda afet tıbbı hizmetlerinde çalışanlar arasında yaygınlaşmıştır. Ve bu anlaşılabilir bir durumdur, çünkü hastane öncesi aşamada işçiler için her zaman sorunlu konular olan geri ödemenin hacmi ve hızıdır. Düşük hacimli infüzyon tedavisinin özü, plazma ozmolaritesinde keskin bir artışla suyu vasküler yatağa çeken ve böylece zaman kazanmaya yardımcı olan hipertonik bir sodyum klorür çözeltisinin kullanılmasıdır. Hem deneyde hem de klinikte hipovolemik şokta hipertonik bir sodyum klorür çözeltisinin kullanılması şüphesiz avantajlarını göstermiştir.
Aynı zamanda, plazma onkotik basıncını artıran ve böylece hemodinamik bir etkiye sahip olan heterojen kolloidal çözeltiler (% 10 dekstran-60-70 çözeltisi veya hidroksietil nişasta) kullanılır. Hipertonik bir sodyum klorür ve kolloid çözeltisinin eşzamanlı kullanımı, plazma ozmolaritesinde ve onkotik basınçta bir artış ile ilişkili birleşik bir etkide kendini gösterir. Kolloidlerin bu kombinasyonda kullanılmasının amacı kompanse edilen intravasküler hacmi uzun süre korumaktır.
HN ile bir hipertonik sodyum klorür çözeltisinin eklenmesiyle gözlemlenen ana etkiler:
kan basıncını ve kalp debisini hızla artırır;
etkili doku perfüzyonunu arttırır;
gecikmiş çoklu organ yetmezliği riskini azaltır.
Aynı zamanda, tuzlu çözelti kullanmanın tehlikeleri de unutulmamalıdır. Kullanımlarının potansiyel tehlikeleri arasında hiperosmolar bir durumun gelişmesi, negatif bir inotropik etki (hızlı infüzyon nedeniyle), durdurulamayan kanama durumunda artan kan kaybı sayılabilir.
Bu yöntemin temel farkı "düşük hacim ilkesi", yani. kan kaybının toplam sıvı replasman hacmi, izotonik kristaloid çözeltiler kullanıldığından çok daha az olmalıdır.
Düşük hacimli infüzyon tekniği:
enjekte edilen hipertonik sodyum klorür çözeltisinin toplam hacmi 4 ml / kg vücut ağırlığı olmalıdır, yani. 100 ila 400 ml;
çözelti, kısa aralıklarla (10-20 dakika) 50 ml'lik fraksiyonel bolus halinde uygulanır;
tuzlu su çözeltisinin eklenmesi, %10'luk bir dekstran-60-70 çözeltisi veya HES preparatları ile birleştirilir;
kan basıncının normalleşmesi, stabil hemodinami ve şok yokluğunun diğer belirtileri ile çözeltilerin tanıtılması durdurulur.
Hipovolemik şokta infüzyon tedavisinin etkinliği için kriterler:
- Sistolik kan basıncının 100 mm Hg'nin üzerinde artması ve stabilizasyonu. Sanat.
- Kalp atış hızında 100 atım / dak'nın altında azalma.
- Bilincin geri kazanılması (yeterli serebral perfüzyonun bir işareti).
- Mikro dolaşımın iyileştirilmesi (ten rengi ve sıcaklığı).
Hipovolemik şoklu bir hastada miyokard yetmezliği varsa (belirtileri nefes darlığı görünümü olabilir, akciğerlerin alt kısımlarında masif infüzyonun arka planına karşı nemli raller olabilir), inotropik desteğin (dopamin) eklenmesini gerektirir. İnotropik ve vazoaktif ilaçların tanıtımının ancak BCC'nin en azından kısmen geri ödenmesinden sonra gerçekleştirildiğini özellikle vurgulamak isterim.
Çeşitli kökenlerin dehidrasyonu. Çoğu zaman, izotonik dehidrasyon (eşit miktarlarda su ve tuz kaybı) ile bağırsak enfeksiyonları, inatçı kusma, ishal ve ateş ile uğraşmak zorunda kalırsınız. Genellikle hızlı, yüksek hacimli infüzyon gerektirmezler. Sıvı eksikliğini telafi etmek için, kristaloid çözeltiler genellikle hastanın vücut ağırlığının 10 ml / kg'lık bir başlangıç dozunda kullanılır. Kristaloidlerle kombinasyon halinde kolloidal preparatlar, yalnızca belirgin dehidrasyon şoku belirtileri (önemli hipotansiyon, taşikardi, bilinç bozukluğu) ile kullanılır.
Anafilaktik şok epinefrin kullanımı ile kombinasyon halinde kristaloid preparatların hızlı infüzyonunu gerektirir. Genellikle 2500-4000 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi dökülür. Adrenalini indükleyen kılcal sızıntının kesilmesiyle birlikte infüzyon tedavisi, vasküler yatağın doldurulmasına ve hemodinamiklerin stabilize edilmesine yardımcı olur.
Yanıklar. Şiddetli yaygın yanıklara, kılcal geçirgenlikte genel bir artış, yanık yüzeyinden suyun buharlaşması ve sıvının hasarlı bölgeye yeniden dağılımı nedeniyle damarlardan interstisyuma sıvı sızıntısı ile ilişkili şiddetli hipovolemi eşlik eder. Yetersiz BT yanık hastalarında en sık ölüm nedenlerinden biridir. İnfüzyon hastane öncesi aşamada başlamalı ve hastane ortamında devam etmelidir. İlk gün, infüzyon için sadece kristaloid çözeltiler kullanılır, çünkü artan pilary sızıntısı nedeniyle kolloidlerin kullanımı, daha sonra önemli ödem gelişmesiyle interstisyuma girmelerine neden olur. Potasyum içeren poliiyonik kristaloid çözeltiler verilirken dikkatli olunmalıdır - yanık hastalarının plazmasındaki içeriği, özellikle hızlı bir şekilde hiperkalemiye yol açabilecek yeterli diürez yokluğunda artar. Yanıklar için infüzyon hacmini hesaplamak için şu anda Parkland formülü genel olarak kabul edilmektedir:
Vinfüzyon = 4 x MT x % yanık
burada MT hastanın vücut ağırlığıdır.
Hacim ilk gün hesaplanır ve ilk altı saatte yarısı infüze edilmelidir. Buna uygun olarak, hastane öncesi aşamada infüzyon programı oluşturulur.
Hesaplama örneği: 70 kg ağırlığındaki hasta, vücut yüzeyinin %25'ini yanık alanı. Hesaplama: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Bu hacmin yarısının 6 saatte dökülmesi gerekiyor - 3500 ml. Bu nedenle, ilk saatte hastanın yuvarlak 600 ml demlenmesi gerekir.
Bir yanık hastası için anestezi ve diğer önlemler ancak infüzyon tedavisinin başlamasından sonra gerçekleştirilir.
Travmatik beyin hasarı. Hipovolemi yokluğunda, TBI için infüzyon sadece hastanın günlük sıvı ihtiyacı ile sınırlıdır. Uygulanması için en uygun başlangıç çözümü, izotonik sodyum klorür çözeltisidir. İnfüzyon, hemodinamik parametrelere ve hastanın nörolojik durumuna odaklanarak yavaş yavaş başlatılır. Sıvının zorla sokulması, ortaya çıkan tüm sonuçlarla birlikte serebral ödemde bir artışa yol açabilir; aynı zamanda, TBI'lı bir hastada kararsız hemodinamik bu açıdan daha az tehlikeli değildir. Sistolik kan basıncı 120-150 mm Hg içinde tutulmalıdır. Art., aşırı su yüklenmesinden kaçınırken ve gerekirse vazopressör ilaçlar kullanırken.
Kardiyak patolojisi olan hastalar genellikle çok zayıf tolere edilen hacim yüklemesi (başlangıçta hipovolemileri yoksa). Aktif sıvı tedavisi gerektiren kardiyolojide bir istisna, sağ ventrikül miyokard enfarktüsüdür. Bu durumda, sadece infüzyonla yeterli kalp debisi korunabilir. Diğer tüm durumlarda, kalp patolojisi olan bir hastaya sıvı verilmesi mümkün olduğunca sınırlı olmalıdır. İnfüzyon gerektiren tüm ilaçlar (nitrogliserin, dopamin vb.) minimum miktarda solvent içinde seyreltilir. Bu tür hastalar için infüzyon tedavisi, genel duruma, hemodinamik parametrelere ve akciğerlerdeki oskültatuar tabloya odaklanarak son derece dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir.
Diabetes mellitusta ketoasidotik ve hiperosmolar koma. Hastane öncesi aşamada bu durumda infüzyon tedavisi, 15-20 ml / dak hızında izotonik sodyum klorür çözeltisinin infüzyonu ile sınırlıdır ve nakil sırasında infüzyona devam edilir. Toplam infüzyon hacmi yetişkinlerde 500-1000 ml ve çocuklarda 10 ml/kg olmalıdır. Soda, potasyum içeren çözeltiler ve insülin giremezsiniz.
Sıvı tedavisinde sık yapılan hatalar
- Yetersiz hacim ve infüzyon hızı. Genellikle hipovolemik şok tedavisi sırasında bulunur. İnfüzyonun etkisizliğine, hemodinamiğin daha da dengesizleşmesine ve çoklu organ disfonksiyonunun şiddetlenmesine yol açar. Yeterli infüzyon için her zaman gerektiği kadar kateter takın!
- Aşırı güçlü ve hacimsel infüzyon. IT'ye başlamadan önce, hastanın kardiyovasküler sisteminin durumu her zaman miyokard yetmezliğinin varlığı açısından değerlendirilmelidir. Aşırı infüzyon, özellikle aşırı doldurulmaktansa eksik doldurulması daha iyi olan küçük çocuklarda tehlikelidir. Hacim yüklenmesi, pulmoner ödem gelişimine kadar sol ventrikül yetmezliğinde artışa yol açar. Canlandırıcıların, İngiliz Kanalı'nda boğulanlardan daha fazla insanın infüzyon terapisi tarafından boğulduğuna dair iyi bilinen özdeyişini asla unutmayın.
Klinik vaka. 47 yaşındaki hasta M., eşlik eden ciddi yaralanma nedeniyle yoğun bakımdaydı. Hastaya mekanik ventilasyon uygulandı. Görevdeki resüsitatör, düşük CVP'ye (0 cm H2O) ve bazı hipotansiyona (BP 100/60 mm Hg) dikkat çekerek, hastanın diürezinin oldukça yeterli olmasına rağmen infüzyon tedavisinin hacmini artırmaya karar verdi. . Doktor 1 saat içinde 2000 ml kristalloid solüsyonları infüze etti, ancak CVP'de sadece küçük bir artış (2 cm su sütunu) aldıktan sonra, sonraki bir saat içinde hastaya 2000 ml kristaloid daha döktü. Hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşti, ardından pulmoner ödem ile birlikte akut sol ventrikül yetmezliği tablosu gelişti. Akciğer ödemi tutuklandı, hasta bir gün sonra mekanik ventilatörden çıkarıldı, hastalığın daha sonraki seyri iyileşti ve iyileşti.
Doktorun hatası, bir göstergeye odaklanmak - CVP ve diğer yeterli doku perfüzyonu belirtilerini görmezden gelmek, bu da tamamen haksız infüzyon reçetesine yol açtı.
- Bir hasta masif infüzyon tedavisi sırasında kalp yetmezliği belirtileri geliştirdiğinde inotropik desteğin reddedilmesi de akut sol ventrikül yetmezliğinin gelişmesine yol açar.
- BCC'nin en azından kısmen yenilenmesinden önce inotropların kullanılması, kan dolaşımının merkezileşmesinin ağırlaşmasına, organ kan akışının bozulmasına ve çoklu organ yetmezliğinin gelişmesine yol açar. Her şeyden önce, karaciğer ve böbrekler etkilenir.
- İnfüzyon amacıyla glikoz çözeltilerinin atanması, hücre içi ödemin gelişmesine ve infüzyonun yetersiz hemodinamik etkisine yol açar, çünkü glikoz çözeltileri vasküler yataktan hızla ayrılır.
- Dehidrasyon sendromu için kolloidal çözeltilerin atanması (şok yoksa), interstisyel sektörün dehidrasyonunun daha da şiddetlenmesine yol açar.
- Hipovolemik şokta BCC'yi yenilemek için bazı kolloidlerin atanması ayrıca interstisyel boşluğun dehidrasyonuna yol açar.
Sonuç olarak, infüzyon tedavisinin, yetkin ve zamanında uygulanmasıyla bir uzmanın elinde güçlü bir silah olduğunu ve genellikle hastalığın seyrinin daha sonraki sonucunu belirlediğini vurgulamak isterim. Bu nedenle, gerekli olduğu durumlarda hastane öncesi aşamada reddedilmesi tamamen haksız ve suç olarak görünmektedir. Asla "gözle" damlatmaya çalışmayın, hem yetersiz hem de aşırı infüzyona yol açabilir. Sıvı tedavisi sırasında daima hastanın durumunu değerlendirin ve analiz edin.
AA Şvets (Grafik)
Yükleniyor ...