Transcript
3 KY tanımı, tipik semptomlar (nefes darlığı, periferik ödem ve yorgunluk) ile karakterize, istirahatte veya egzersiz sırasında kardiyak debide azalma ve/veya intrakardiyak basınçta artış ile sonuçlanan yapısal ve/veya fonksiyonel kalp hastalığının neden olduğu klinik bir sendromdur ve karakteristik belirtiler (juguler vende artan basınç, akciğerlerde hırıltı, periferik ödem) eşlik eder.
4 Kriter Sınıflandırma KY Tipi Azalmış EF ile 1 Semptomlar ve bulgular Orta derecede azalmış EF ile Semptomlar ve bulgular Korunmuş EF ile Semptomlar ve bulgular 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg/ml 2. En az bir ekstra. kriter: a. önemli yapısal patoloji (LVH ve/veya DLP) b. diyastolik disfonksiyon 1. BNP> 35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg/ml 2. En az bir ekstra. kriter: a. önemli yapısal patoloji (LVH ve/veya DLP) b. ritim bozukluğu
5 Semptomlar gelişmeden önce kalp yetmezliğinin gelişmesini veya ilerlemesini önlemek için öneriler Öneriler Sınıf Düzeyi Kalp yetmezliği gelişimini önlemek veya geciktirmek ve yaşam süresini uzatmak için hipertansiyon tedavisi Koroner kalp hastalığı olan veya sistolik disfonksiyonun varlığına bakılmaksızın yüksek riskli hastalarda statinler kalp yetmezliği gelişimini önlemek veya geciktirmek ve yaşam beklentisini artırmak Sigara içmeyi reddetmek ve alkol tüketimini azaltmak IC Diğer risk faktörlerinin düzeltilmesi (obezite, disglisemi) IIa CIIAA Empagliflozin KY'nin başlamasını önlemek veya geciktirmek ve yaşamı uzatmak için tip II diyabette düşünülmelidir IIa B
6 Diyabet ve Kalp Yetersizliği Kalp Yetmezliği: Alt Grup Analizi Zinman B, et al New England Journal of Medicine Eylül 2015, DOI: / NEJMoa
7 CKD veya CHF, her iki organın da dahil olduğu bir kısır döngüye yol açar 1 Dolaşımdaki kan hacminde artış Kardiyak outputta artış Kompansatör mekanizmaların aktivasyonu Periferik dirençte artış Kan basıncında artış CKD natriürezinin yavaşlaması Nitrik oksit ve atomik oksijen dengesizliği sempatik sinir sistemi RAAS aktivasyonu Enflamasyon Kalp yetmezliği 1 Bongartz ve ark. Eur Heart J 2005; 26: 11. kardiyovasküler lezyonlar
8 Başlangıç kalp yetmezliği olan/olmayan hastalarda kalp yetmezliği veya KV ölüm nedeniyle hastaneye yatış Kalp yetmezliği veya KVH nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar (%) RR 0,63 (%95 GA 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (%95 GA 0.50, 1.04) 20.1 Plasebo 16.2 Empagliflozin 0 Başlangıçta kalp yetmezliği olmayan hastalar Başlangıçta kalp yetmezliği olan hastalar Cox regresyon analizi. SS, kardiyovasküler; RR, risk oranı; CI, güven aralığı. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Eylül 2015, DOI: / NEJMoa
9 Kalp yetmezliği veya KV ölüm nedeniyle hastaneye yatış: alt grup analizi Olay / analiz edilen hastalar Empagliflozin Plasebo RR (%95 GA) Kalp yetmezliği veya KV ölüm nedeniyle hastaneye yatış Tüm hastalar 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79 ) Başlangıç HF: Hayır 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) Başlangıç KY: Var 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) KY nedeniyle hastaneye yatış Tüm hastalar 126 / / 2333 0,65 (0,50, 0,85) İlk SN: Hayır 78 / / 2089 0,59 (0,43) , 0.82) İlk SN: Evet 48/462 30/244 0.75 ( 0.48, 1.19) KV ölüm Tüm hastalar 172 / / 2333 0.62 (0.49, 0.77) Başlangıç KY: Hayır 134 / / 2089 0.60 (0.47, 0.77) Başlangıç KY : Evet 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Genel mortalite Tüm hastalar 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) Başlangıç KY: Hayır 213 / / 2089 0, 66 (0,54, 0,81) İlk SN: Evet 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Cox regresyon analizi. KY, kalp yetmezliği; SS, kardiyovasküler; RR, risk oranı; CI, güven aralığı. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Eylül 2015, DOI: / NEJMoa Empagliflozin lehine Plasebo lehine 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00
10 Olay olan hastalar (%) 10 Kardiyovasküler ölüm %38 risk azalması RR 0,62 (%95 GA 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Olay geçiren hastalar (%) 11 Kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış - %35 risk azalması RR 0,65 (%95 GA 0,50, 0,85) p = (48 ay sonra) Plasebo %35 p = Empagliflozin Empagliflozin bir etki gösterdi s / h 1 - 2 gün RR Ay, Tehlike Oranı Zinman B, et al New England Journal of Medicine Eylül 2015, DOI: / NEJMoa
12 Sıklık (%) Empagliflozin ile CV sonuçlarında anlamlı iyileşme RR: 0.86 (0.74-0.99) RR: 0.68 (0.57-0.82) RR: 0.62 (0.49- 0.77) RR: 0.65 (0.50-0.85) RR: 0.66 (0.55- 0.79) -%1.6 (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardins yeni endikasyonu Aşağıdakileri azaltmak için standart kardiyovasküler tedavi ile kombinasyon halinde tip 2 diyabetli ve yüksek kardiyovasküler riski * olan hastalarda endikedir: kardiyovasküler mortaliteyi azaltarak genel mortalite; kardiyovasküler mortalite veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış. Yüksek kardiyovasküler risk, aşağıdaki hastalık ve/veya durumlardan en az birinin varlığı olarak tanımlanır: İKH (miyokard enfarktüsü öyküsü, koroner arter baypas greftleme, tek koroner arter hastalığı olan İKH, çoklu koroner arter hastalığı olan İKH); iskemik veya hemorajik inme öyküsü; periferik arter hastalığı (semptomlu veya semptomsuz). Tıbbi ürünün tıbbi kullanımına ilişkin JARDINS talimatları Kayıt sertifikası: LP
14 Avrupa Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme Derneği Tavsiyeleri, 2016 "Bu gruptaki diğer ilaçlarla ilgili çalışmalardan elde edilen verilerin yokluğunda, empagliflozin ile elde edilen sonuçlar bir sınıf etkisi olarak kabul edilemez" (KV olaylarla ilgili olarak) .
15 Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik önerileri, 2016 "Diabetes mellitus" bölümünde SGLT2 inhibitörü ve bu sınıfın tek temsilcisi olan empagliflozin'den ilk kez bahsedilmektedir. Önerilen "tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda SGLT2 inhibitörünün erken kullanımı" (tavsiye sınıfı IIa ve kanıt düzeyi B)
16 Semptomlar ortaya çıkmadan kalp yetmezliğinin gelişmesini veya ilerlemesini önlemek için öneriler Öneriler Asemptomatik sistemde ACE inhibitör düzeyi sınıfı. Asemptomatik sistemlerde kalp yetmezliği gelişimini önlemek veya geciktirmek ve bir ACE inhibitörünün ömrünü uzatmak için miyokard enfarktüsü sonrası LV işlev bozukluğu. HR'de HF ACE inhibitörlerinin gelişimini önlemek veya geciktirmek için miyokard enfarktüsü öyküsü olmayan LV işlev bozukluğu. Sistemsiz iskemik kalp hastalığı. Asemptomatik sistemde HF β-blokerlerin gelişimini önlemek veya geciktirmek için LV disfonksiyonu. Miyokard enfarktüsü sonrası LV disfonksiyonu I B I I IIa A B A ICD asemptomatik sistemde. LV disfonksiyonu (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diüretikler HT'ye rağmen %35 EF ile ICD konjesyon tedavisinin semptomlarını ve belirtilerini hafifletir, EF'si azalmış VF / VT CHF ACE inhibitörü ve β-blokerlerle tedavi Belirti ve EF retansiyonu %35 Evet AMR ekle Hayır ACE inhibitörü / ARB direnci Belirti ve EF retansiyonu %35 Evet QRS 130 ms ile Sinüs ritmi Hayır ACE inhibitörleri yerine 70 / dak kalp hızı ARAiN ile Sinüs ritmi Resenkronizasyon tedavisi İvabradin Evet Digoksin veya G + nitratlar, cerrahi Semptomların kalıcılığı Hayır Ek tedavi yok. Diüretik dozunu azaltmak?
18 FC II-IV için yardımcı tedavi ve azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu Kanal inhibitörleri HR ve HR 70 / dak'da EF %35 ise, diğer tedaviye ek olarak β-blokerlere karşı intoleransı veya kontrendikasyonları varsa IIa IIa BB
19 FC II-IV ve azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu için yardımcı tedavi Anjiyotensin ve neprelisin reseptör blokerleri OMT'ye rağmen semptomlar devam ederken ACE inhibitörlerinin yerine Sakubitril / valsartan
20 Resenkronizasyon tedavisi için öneriler Öneriler Sınıf PCT düzeyi, LBBB'li sinüs ritmindeki KY semptomları için endikedir ve QRS süresi 150 ms'den fazla EF ile birlikte sinüs ritmindeki KY semptomları ve QRS süresi 150 ms'den fazla olan hastalarda PCT düşünülmelidir. EF'de LBBB %35 PCT, LBBB ile sinüs ritmindeki KY semptomları için endikedir ve EF ile QRS süresi ms %35 PCT, sinüs ritmindeki KY semptomları ve EF ile birlikte LBBB semptomları olmadan msn QRS için düşünülebilir I IIa I IIb ABBB
21 Resenkronizasyon tedavisi için öneriler Öneriler AF'si olan III-IV FC KKY hastalarında sınıf PCT düzeyi düşünülmeli ve EF'si %35 PCT olan 130 ms QRS süresi, implante cihazları olan ve pankreas stimülasyon süresi uzun olan hastalarda düşünülebilir. Stabil bir CHF seyri olan hastalar hariç. PCT, QRS süresi 130 ms'den az olduğunda kontrendikedir IIa IIb III B B A
22 AKÖ önleme Öneriler Sınıf 1 yıl içinde olumlu bir prognoza sahip ikincil önleme için CDI düzeyi CHF'de birincil önleme için CDI II-III FC, EF 3 aya rağmen %35. 1 yıl içinde olumlu prognozlu OMT CDI, MI III C'den sonraki ilk 40 gün içinde kontrendikedir FC IV CHF'li hastalarda CDI kontrendikedir (NYHA) III B CDI, AKÖ riski yüksek veya yüksekse kısa bir süre için düşünülebilir veya ameliyat öncesi hazırlık aşamasında IIb AA / BC
23 Korunmuş veya orta derecede azalmış EF ÖNERİLERİ olan hastaların tedavisi Sınıf Düzeyi Hastaların muayenesi ve ilişkili kardiyovasküler ve diğer patolojilerin tedavisi. Yaşlılar için Nebivalol? Semptomları ve belirtileri hafifletmek için tıkanıklık için diüretikler I I C B
24 İlginiz için teşekkür ederiz!
GBOU VPO "RNIMU onları. N.I. Pirogov "Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Poliklinik Tedavi Anabilim Dalı, Genel Tıp Fakültesi, Başkan. bölüm prof. I.I. Chukaeva AVRUPA KARDİYOLOGLAR TOPLULUĞU (ESC) TANI İÇİN ÖNERİLER 2016
Blok "Ateroskleroz, AH, MS" Ders 4: AH 2010'un tanı ve tedavisi için ulusal kılavuzlar: dördüncü revizyonun özellikleri www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. VD Shurygina
ORTA KRONİK KALP YETMEZLİĞİ VE VOLTAJ STENOKARDİSİ OLAN HASTALARIN TEDAVİSİNDE POMPAN Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosphere. Cardiology" 3, 2002, s. 35-38 Amerika ve Avrupa'dan Veriler
KALICI ATRİAL FİBRİLASYON KONTROLÜNDE EKG QRS KOMPLEKSİ SÜRESİNİN DEĞERİ Rybalchenko I.Yu. Harkov Ulusal Üniversitesi V.N. Karazin Tıp Fakültesi Dahiliye Anabilim Dalı
Uygulamalı ders 25: "KRONİK KALP YETMEZLİĞİNDE İLAÇ SEÇİMİ VE KULLANIMINDA KLİNİK VE FARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR" KENDİNİ EĞİTİM GÖREVLERİ I. Kendi kendine hazırlık soruları
Dolaşım sistemi hastalıkları olan hastaların yaşam kalitelerinin fiziksel işleyişi etkilemekten çok duygusal iyi oluşları ve yaşam kaliteleri daha çok fiziksel işlevleri etkileyen faktörlere bağlıdır,
Gerçek ayakta tedavi uygulamasında koroner kalp hastalığı olan hastalarda teşhis, tedavi, risk değerlendirmesi ve sonuçlar (REKVAZA kaydına göre) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
Belyalov F.I. Atriyal fibrilasyon tedavisinde yeni yaklaşımlar Tartışma konuları Yeni öneriler. Yeni ilaçlar. Optimal tedavi. AF tanısı Hasta S., 36 yaşında. Düzensiz kalp atışı atakları
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Önleyici Tıp Devlet Araştırma Merkezi" arteriyel ile birlikte atriyal fibrilasyonu olan hastaların özellikleri
Çuvaşistan Sağlık Bakanlığı'nın GAÜ DPO "Doktorların İleri Eğitimi Enstitüsü" DİSPANSER DENETİM KALP YETMEZLİĞİNE ODAKLANMA V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Çin Hindistan 2 "Böylece, tarihi seçim fiyatı
Kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde yerel terapistin rolü Baş serbest uzman - Udmurt Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı kardiyoloji uzmanı Dmitry Timonin
Bölüm: Kardiyoloji KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Tıp Bilimleri Adayı, Staj ve Terapide İkamet Anabilim Dalı Doçenti 1 S. d.asfendiyarov adını taşıyan Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi, Almatı, Kazakistan
ATLAS ACS 2 TIMI 51 Çalışması Etkinliği değerlendirmek için belirli sayıda klinik olay içeren randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli bir faz III çalışma
AKUT DEKOMPANZE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE TORASEMİD'İN YERİ BATUSHKIN V.V. Kiev 18.04.2019 KALP YETMEZLİĞİNİN AKUT DEKOMPANZASYON SENDROMU VE İLİŞKİLİ İLK AÇIK ÇALIŞMA
Gerçek ayakta tedavi uygulamasında koroner kalp hastalığı olan hastalarda teşhis, tedavi ve sonuçlar (REKVAZA kaydına göre) Lukyanov M.M. Rusya Sağlık Bakanlığı Önleyici Tıp Devlet Araştırma Merkezi
Hipertansif kriz için yeni tedavi seçenekleri M.A. Teterina, I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov "DZM 2017. Sorunun ilgisi Arteriyel hipertansiyon önemli bir tıbbi ve sosyal sorundur
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Sayfa 40 Atriyal fibrilasyonu ve semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda dabigatranın varfarine karşı etkinliği: çalışmanın bir alt analizi
Kronik kalp yetmezliği: yönetim taktikleri, hastaların dispanser gözlemi Maksimova Zh.V., Ph.D. Tedavi Anabilim Dalı Doçenti FPK ve PP USMU CHF'nin klinik ve patogenetik varyantları "gri" sorunu
Kronik kalp yetmezliğinin patogenezinde sempatoadrenal sistemin rolü Bardyukova T.V. veteriner kliniği "Merkez", Moskova Devlet Tıp Bilimleri Akademisi KI Scriabina Bazhibina E.B. veteriner kliniği "Merkez" Komolov A.G. Veteriner Kliniği
Kalp yetmezliğinde hayat kurtaran tedavi için Kılavuz tavsiyelerine uyum kalitesi: uluslararası bir kayıt
DİRENÇLİ ARTERYAL HİPERTANSİYONU OLAN HASTALARIN KOMPLEKS TEDAVİSİNDE ALDOSTERON ANTAGONİSTLERİNİN ETKİNLİĞİ Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donetsk Devlet Tıp Üniversitesi. M. Gorki
Sistolik kalp yetmezliği ve hafif semptomları olan hastalarda taburcu olduktan kısa bir süre sonra verildiğinde eplerenon'un klinik etkinliği: Nicolas Girerd tarafından yapılan EMPHASIS-HF çalışmasının bir analizi.
Profesör Yu.A. Karpov, Doktora E.V. Sorokin Kardiyoloji Enstitüsü. A.L. Myasnikova RKNPK MH RF, Moskova İnme ya beyin damarlarının yırtılması (beyin kanaması,
Harkov Ulusal Üniversitesi V.N. Karazina Tıp Fakültesi Dahiliye Anabilim Dalı İMPLANTLI HASTALARDA ARTER HİPERTANSİYONUNUN EVRELERİ VE HEMODİNAMİK GÖSTERGELERDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Sinüs Düğümü Zayıflık Sendromu BÖLÜM II: KALP RİTM BOZUKLUKLARI İÇİN CVD LABORATUVARI OLAN HASTALARDA KALICI ELEKTRİKLİ KARDİyak SİMÜLATÖRÜ MODELİNİN İMPLANTASYONU VE SEÇİMİ İÇİN ENDİKASYONLAR.
Konu: “Arteriyel hipertansiyon. Hipertansiyon tedavisinin modern ilkeleri »AG KARDİYOVASKÜLER ÖLÜMDE ANA RİSK FAKTÖRÜ Hipertansiyon komplikasyonları yılda 9,4 milyon ölüme neden olmaktadır.
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ: YENİ BİR PARADİGMİNİN SAHİBİ N.I. Yabluchansky, Los Angeles Martimyanova, O. Yu. Bychkova, N.V. Lysenko, N.V. Makienko İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Kharkov
Bilimsel-pratik konferans "KANIT TIP KONUMUNDAN TİP 2 DİYABETLİ BİR HASTANIN TEDAVİSİNDE MODERN YAKLAŞIMLAR". 27 Şubat 2017, Moskova Yazarlar Ekibi, 2017 PROGRAM MATERYALLERİ
Bölüm 9: Tıp Bilimleri ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Profesörü 2, Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Tıp Bilimleri Adayı, Doçent,
Atriyal fibrilasyonda kalp hızı kontrolü stratejisi üzerine modern görüşler I.D. Slastnikova, G.E. Roitberg. Rus Ulusal Araştırma doktorları için ileri eğitim fakültesi
Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "NMITs PM" Direktörü, Rusya Bilimler Akademisi Sorumlu Üyesi, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Bakanlığın Baş Serbest Terapisti Rusya'nın Sağlığı Drapkina
KALICI ATRİAL FİBRİLASYONLU HASTALARDA ORTOSTATİK ARTER BASINÇ REAKSİYONLARININ TÜRLERİ VE VENTRİKÜLER HIZ KONTROLÜ Yu.A. Bilimsel danışman: Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
Ayakta tedavi ortamlarında kardiyovasküler hastalıkları olan hastaların gerçek muayene ve tedavisi uygulaması, kalite değerlendirmesi olasılığı (REKVAZA kaydına göre) Lukyanov M.M. Devlet Önleyici Araştırma Merkezi
Harkov Ulusal Üniversitesi V.N. Karazin Tıp Fakültesi Dahiliye Anabilim Dalı Kalp pili takılan hastalarda arteriyel hipertansiyon kontrolü
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARIN RİSKİ C Avrupa Kardiyoloji Derneği, Avrupa Ateroskleroz Derneği ve Ulusal Ateroskleroz Araştırmaları Derneği'nin tavsiyelerine göre, dağıtım
Kardiyolojide komorbidite Rusya Federasyonu Onurlu Bilim İnsanı Prof. V.S. Zadiochenko MGMSU onları. A. I. Evdokimova 13 Kasım 2014 KOAH VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR: XX YÜZYIL GÖRÜŞLERİNİN EVRİMİ. 50-60 yıl HNZL
ATRİAL FİBRİLASYON TEDAVİSİNDE QRS DEĞERİ VE QT SÜRESİ N.I. Yabluchanskiy Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Harkov Ulusal Üniversitesi V.N. Karazin 14
Paroksismal atriyal fibrilasyon (atriyal fibrilasyon) olan hastalarda biyolojik düzenleyicilerin kullanımı. Gorbunov Alexey Eduardovich Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör Genel Müdür Yardımcısı
Svishchenko E.P., Bezrodnaya L.V. Arteriyel hipertansiyon tedavisinde anjiyotensin II reseptör blokerleri Donetsk Publisher Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 С24 С24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
Novosibirsk DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ Rusya Sağlık Bakanlığı Şehir Klinik Hastanesi 2 FGBOU VO NSMU, Novosibirsk Tromboembolizmde sağ ventrikül yetmezliğinin tedavisi için yeni olanaklar
Tıbbi bakım kalitesinin uzmanlığı Orenburg Bölgesi Sağlık Bakanlığı'nın baş serbest uzman kardiyoloğu, Devlet Bütçe Sağlık Kurumu "OOKB" tıp bölümünün başhekim yardımcısı Shatilov A.P. federal yasa
Kişisel Kalp Yetmezliğim Hasta Günlüğü Adı Doğum Tarihi Adres Kardiyologunuzun Tıp Merkezinin Telefonu Doktorunuz
X Koroner arterlerde PCI için Ulusal Terapistler Kongresi Tarih ve güncel öneriler L. L. Klykov Moskova 2014 Arkaplan 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Arkaplan Metodoloji
İKH ve KKY'de kalp hızı yaygın bir risk faktörü mü yoksa prognoz göstergesi mi? Fomin I.V. * Nizhny Novgorod Devlet Tıp Akademisi, Nizhny Novgorod Klinik ve Epidemiyolojik
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ (KKY) (etyoloji, patogenez, klinik tablo, tanı) Doç. Dr. S. N. Kolomiyets KALP YETERSİZLİĞİ, KALP VASKÜLER, AKUT KALP (sağ ventrikül, sol ventrikül)
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), her yıl 31 Mayıs'ta Dünya Tütünsüz Günü'nü kutlayarak, tütün kullanımıyla ilişkili sağlık risklerini vurgular ve etkili teşvikleri teşvik eder.
Irkutsk şehrinin kardiyoloji hizmetinin geliştirilmesi için Rus Kardiyoloji Derneği Programının Irkutsk şubesi 2016 Dolaşım sistemi hastalıkları (BCS) başlangıçtakilerin neredeyse yarısını (% 48) oluşturuyor.
KALICI ATRİAL FİBRİLASYONLU HASTALARDA BETA-ADRENO BLOKERLERLE TEDAVİDE VENTRİKÜLER HIZIN ORTOSTATİK REAKSİYONLARI VE KONTROL SINIFI A.N. Fomich Kharkiv Ulusal
ACS'den kurtulan hastalarda çift antiplatelet tedavinin optimal süresi nedir, Ph.D. NS. Yavelov Klinik Kardiyoloji Laboratuvarı FGBUN Fiziksel ve Kimyasal Tıp Bilimsel Araştırma Enstitüsü FMBA Rusya Eylül
Rusya Ulusal Kardiyoloji Kongresi Kazan, 25 Eylül 2014 Koroner arter hastalığı olan hastalarda arteriyel sertlik ve koroner arter baypas greftleme sonuçlarının korelasyonu Sumin A.N. Entegre Araştırma Enstitüsü
Kardiyovasküler risk ve kronik böbrek hastalığı: kardiyo-nefro-koruma stratejileri Disiplinlerarası önerilerin gözden geçirilmesi Zhanna Davidovna Kobalava 12 Kasım 2014 2008 BÖBREKLERİN FONKSİYONEL DURUMU
FSBI Kuzey-Batı Federal Tıbbi Araştırma Merkezi V.A. Almazov Kronik koroner arter hastalığının konservatif ve operatif tedavi yöntemlerinin korelasyonu A.V. Panov Revaskülarizasyonda Büyüme Eğilimleri
Harkov Ulusal Üniversitesi V.N. Karazina Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı ARTERİYEL HİPERTANSİYONLU VE İMPLANT ELEKTROKARDİOSİMÜLAN HASTALARININ İLAÇ TEDAVİSİNİN ÖZELLİKLERİ
UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Khanty-Mansiysk Otonom Okrug-Yugra'nın tıbbi kuruluşlarının doktorları için metodik öneriler HASTALARDA POLİKLİNİK AŞAMADA TERAPÖTİK VE TANI ÖNLEMLERİ
Klinik muayeneden dispanser gözlemine Boytsov S.A. Devlet Önleyici Tıp Araştırma Merkezi, Moskova Rusya, ABD, Fransa ve Almanya'da Mortalite 17 15 15.3
Yaşlı ve yaşlılıkta arteriyel hipertansiyon tedavisinin özellikleri Rusya Bilimler Akademisi Akademisyeni Martynov A.I. RSMOT Bölgelerarası Bilimsel ve Pratik Konferansı, 29 Mayıs 2014, Saransk Systolic.) Tablo
LİPİD METAL BOZUKLUKLARININ TANI VE DÜZELTİLMESİ: YENİ NELER VAR? E.N. Zavodchikova, N.V. Rakova Kardiyoloji Bölümü ile FD Volgograd Devlet Tıp Üniversitesi Kardiyovasküler hastalıklar (CVD) yapıdaki lider konumlarını koruyor
Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda uzun süreli nikorandil ve izosorbid-5-mononitrat uygulamasının klinik etkinliğinin karşılaştırılması Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu. BUZOO "KKD" (Omsk) Ulusal klinik kılavuzlar
Gerçek ayakta tedavi uygulamasında kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda dislipidemi teşhisi ve tedavisi (REKVAZA kaydına göre) M.M. Lukyanov Devlet Önleyici Tıp Araştırma Merkezi
Risk sınıflandırması ve tedavisi Tarlovskaya E.I. Hastane Tedavisi Anabilim Dalı Profesörü, KSMA Akut MI VT ve VF en sık hastalığın ilk 6-12 saatinde gelişir. Olasılıkları MI boyutuna bağlı değildir.
3. Hipertansiyonlu bir hastada risk değerlendirmesi Risk kavramının tanımı Risk, belirli bir olayın meydana gelme olasılığının derecesidir. Göreceli ve mutlak risk arasında ayrım yapın. Kardiyolojide göreceli risk,
Bölüm 9: Tıp Bilimleri ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Profesörü 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Profesörü 2, ZHANGELOVA
Kalbine yardım et! (Kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri ve düzeltme yöntemleri) Her hastanın kendi risk faktörleri hakkında farkındalığı sadece prognozu belirlemek için gerekli değildir.
F.I.Belyalov Irkutsk'ta kardiyovasküler mortalite sorunu 100.000 nüfus başına toplam mortalite 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
MUAYENE KARTI Çalışmanın adı: Kalp yetmezliği yönetiminin optimizasyonu için program: Doğu'dan bir görünüm Dahil edilme kriterleri: 18 ila 85 yaşları arasında, dekompansasyon semptomları olan her iki cinsiyetten kişiler
Kronik böbrek hastalığı profesörü R.F. Khamitov İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı 2 CKD tanısı için KSMU Algoritması 2 Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) Kreatinin klirensi (CCr) sağlayan bir gösterge
Tablo 1 Tromboembolik komplikasyon riskini değerlendirme ölçeği CHADS * atriyal fibrilasyonu olan hastalarda Risk faktörü Puan Konjestif kalp yetmezliği 1 Arteriyel hipertansiyon 1 Yaş 75
IX Ulusal Hekimler Kongresi PCI I.G. Gordeev GKB 15 adını aldı O.M. Filatov Rus Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi adını aldı N.I. Pirogova Moskova, 2014 EOC Tavsiyeleri - 2014 EOC Tavsiyeleri -
Kronik kalp yetmezliği için federal klinik kılavuzlar, bu sendromun etiyolojisi, patogenezi, kliniği, sınıflandırması ve teşhisi hakkında güncel bilgiler içerir. İlaç dışı, ilaçlı ve cerrahi tedavinin genel (stratejik) ilkeleri, tedaviye farklılaştırılmış bir yaklaşım dikkate alınarak sunulmaktadır. Öneriler, Rusya Federasyonu'nun önde gelen uzmanlarının pediatrik kardiyoloji alanındaki deneyimlerini özetlemekte, kronik kalp yetmezliği olan hastaların yönetiminde modern küresel eğilimlere karşılık gelen bilimsel ve pratik verileri içermektedir.
Torasemid: kronik kalp yetmezliği ve arteriyel hipertansiyonda klinik kullanım için öneriler
Karpov Yu.A.
Diüretikler en yaygın kullanılanlar arasındadır. kardiyovasküler ilaçlar. Bu popülerlik, tedavideki yüksek etkinliklerinden kaynaklanmaktadır. arteriyel hipertansiyon(AH) ve ödem sendromu, özellikle kronik doyurucu yetersizlik(CHF). En yaygın olarak kullanılan tiyazid (veya tiyazid benzeri) diüretikler, 1950'lerin sonlarından beri hipertansiyon tedavisinde kullanılan Avrupa'da hidroklorotiyazid ve Amerika Birleşik Devletleri'nde klortalidondur. geçen yüzyılın yanı sıra son yıllarda onlara katılan indapamid. yeni göre öneriler Avrupa Hipertansiyon Derneği / Avrupa Kardiyoloji Derneği 2013, renin-anjiyotensin sistemini (RAS), β-blokerleri (BAB) ve kalsiyum kanal blokerlerini (CCB) bloke eden ilaçlarla birlikte, diüretikler hipertansiyon tedavisinde birinci basamak ilaçlardır.
60'ların başında. geçen yüzyılda klinik Uygulama, Henle'nin döngüsünün yükselen dizinin kalın kısmı boyunca, ilmek diüretikleri - furosemid ve ardından adını eylemin uygulandığı yerden alan etakrinik asit içeriyordu. Henle kulpunun yükselen dizinin bu segmentinde, tiyazid diüretikleri aldıktan sonra 2-3 kat daha fazla olan, filtrelenmiş sodyum klorürün %20 ila %30'u yeniden emilir. Bu ilaçlar geniş buldu başvuru başta CHF olmak üzere çeşitli hastalıklarda ödematöz sendromun tedavisinde. Furosemid ve etakrinik asit, tiyazid diüretiklerinden daha belirgin bir diüretik etkiye neden olur, ancak bu etki daha kısa ömürlüdür. Bu döngü diüretiklerinin uygulanmasından veya yutulmasından sonra (tek bir dozdan yaklaşık 2-6 saat sonra), idrarda sodyum iyonlarının atılımı önemli ölçüde artar, ancak ilaçların diüretik etkisinin kesilmesinden sonra, sodyum atılım hızı iyonlar başlangıç seviyesinin altına düşer. Tarif edilen "geri tepme fenomeni", koşullar altında su-elektrolit dengesini korumak için bir dizi böbrek içi ve böbrek dışı mekanizmadan kaynaklanır. yetersiz vücuda sodyum klorür alımı ve ayrıca RAS'ın aktivasyonunu teşvik eder.
Günde birkaç saat meydana gelen belirgin sodyum iyonları atılımı (kısa etkili döngü diüretiklerinin diüretik etkisi), diüretik etkileri sona erdikten sonra (yani günün çoğu için) sodyum iyonlarının önemli bir şekilde tutulmasıyla telafi edilir. "Rebound fenomeni", 1 r. / Gün alındığında, döngü diüretiklerinin (furosemid) genellikle günlük sodyum iyonları atılımını arttırmadığı ve önemli bir antihipertansif etkiye sahip olmadığı gerçeğinin bir açıklamasıdır. Fazla sodyum iyonlarını vücuttan uzaklaştırmak için döngü diüretikleri günde 2-3 kez reçete edilmelidir. Çalışmalar, günde bir veya iki kez verildiğinde furosemid ve bumetanidin genellikle yeterli değil antihipertansif ilaçlar kadar etkilidir. Furosemid 2 r. / Gün atanmasıyla kan basıncındaki düşüş, 1 r. / Gün alındığında hidroklorotiyazidden daha azdır. Bu veriler, kısa etkili loop diüretiklerinin hipertansiyonlu hastalarda yaygın olarak kullanılmasının önerilmemesine ve bunların başvuru arka planda vakalarla sınırlı kronik böbrek yetersizlikler .
80'lerde. XX yüzyıl v klinik pratik, yeni bir döngü diüretiği ortaya çıktı - torasemid . Torasemid yüksek biyoyararlanım ve ilacın bir dizi olumlu farmakodinamik özelliğini belirleyen daha uzun süreli bir etki ile karakterize edilir. Kısa etkili bir diüretik olan furosemidin aksine torasemid"geri tepme fenomeni", sadece daha uzun etki süresi ile değil, aynı zamanda doğal antialdosteron aktivitesi (böbrek tübüllerinin epitel hücrelerinin zarlarındaki aldosteron reseptörlerinin blokajı) ve aldosteron sekresyonunda bir azalma ile de ilişkili olan karakteristik değildir. adrenal bezlerde (deneysel veriler).
Diğer döngü diüretikleri gibi, torasemid Na + / K + / 2Cl- taşıma sistemini inhibe ettiği Henle döngüsünün yükselen dizinin kalın bölümünün iç yüzeyinde etki eder. İlaç, glomerüler filtrasyon hızını, böbrek kan akışını veya asit-baz dengesini önemli ölçüde etkilemeden sodyum, klor ve su atılımını arttırır. Furosemidin ayrıca fosfatların ve bikarbonatların çoğunun yeniden emildiği nefronun proksimal kıvrımlı tübüllerini de etkilediği bulundu. Torasemid proksimal tübülleri etkilemez, idrarda daha az fosfat ve bikarbonat ile potasyum kaybına neden olur.
Oral uygulamadan sonra, torasemid 1 saat sonra maksimum konsantrasyonla hızla emilir İlacın biyoyararlanımı furosemidinkinden daha yüksektir (%80'e karşı %53) ve eşlik eden hastalıkların varlığında ve yaşlılarda ve yaşlılarda yüksek kalır. insanlar. Sağlıklı bireylerde torasemidin yarı ömrü 4 saattir; pratikte CHF ile değişmez ve kronik böbrek yetersizlikler... Furosemid ile karşılaştırıldığında, torasemidin sodyum ve diüretik etkisi daha geç ortaya çıkar ve çok daha uzun sürer. Furosemidin intravenöz uygulama ile diüretik etkisinin süresi ortalama 2-2.5 saat ve torasemid - yaklaşık 6 saattir; ağızdan alındığında, furosemidin etkisi yaklaşık 4-6 saat sürer, torasemid - 12 saatten fazla böbrek fonksiyonu).
Son zamanlarda klinikÜlkemizdeki uygulama, orijinal gecikmeli salımlı torasemid - Britomar'ı ortaya çıkardı. Uzun süreli torasemid formu, ilacın olağan salım formuna kıyasla, ilacın kandaki konsantrasyonundaki dalgalanmaları azaltarak, aktif maddenin kademeli olarak salınmasını sağlar. İlaç daha uzun süre salınır, çünkü ilacı aldıktan yaklaşık 1 saat sonra diürez başlar, 3-6 saat sonra maksimuma ulaşır, etki 8 ila 10 saat sürer.Bu, ek elde etmenizi sağlar. klinik tedavide fayda sağlar. Uzun süreli sürekli salimli torasemid başvuru kandaki potasyum düzeyinde değişikliklere neden olmaz, kalsiyum ve magnezyum düzeyi, glisemik ve lipid profili göstergeleri üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. Sürekli salimli ilaç, antikoagülanlarla (varfarin, fenprokumon) etkileşime girmez, samimi glikozitler veya organik nitratlar, BAB, ACE inhibitörleri (ACE inhibitörleri), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler) II, CCA ve spironolakton. Unutulmamalıdır ki, eşzamanlı başvuru diüretikler ACE inhibitörleri ve özellikle mineralokortikoid reseptörlerinin (MCR) antagonistleri ile, vakaların büyük çoğunluğunda elektrolit bozukluklarının gelişmesini önler.
Kronik kalp arıza
Şu anda, diüretikler CHF tedavisinde önde gelen yerlerden birini işgal ediyor. KKY'li hastalarda prognoza etkilerine dair veri olmamasına rağmen, etkinliği ve klinik dekompansasyonlu hastaların tedavisi için bu ilaç sınıfına duyulan ihtiyaç doyurucuşüpheye yer bırakmayacak aktivite. Diüretikler, diğer CHF tedavilerinin aksine, sıvı tutulması (periferik ödem, nefes darlığı, pulmoner tıkanıklık) ile ilişkili CHF semptomlarında hızlı bir azalmaya neden olur. Sistolik CHF tedavisi için algoritmaya uygun olarak öneriler Avrupa Kardiyoloji Derneği 2012 diüretikleri, mevcut ödem sendromu olan tüm hastalara fonksiyonel sınıftan bağımsız olarak reçete edilir. Akılcı başvuru diüretikler klinik semptomları iyileştirebilir ve hastaneye yatış sayısını azaltabilir veya KKY tedavisinde altı hedeften en önemlilerinden ikisini gerçekleştirebilir.
KKY'li hastalarda su durumu ancak diüretiklerin yardımıyla yeterince kontrol edilebilir. Kontrolün yeterliliği, BAB, ACE inhibitörleri, ARB'ler ve MCR antagonistleri ile tedavinin başarısını büyük ölçüde sağlar. Göreceli hipovolemi durumunda, kalp debisinde azalma, hipotansiyon ve böbrek fonksiyonunda bozulma gelişme riski önemli ölçüde artar. CHF tedavisi için diüretikler sadece diğer ilaçlarla (BAB, RAS blokerleri, MCR antagonistleri) kombinasyon halinde kullanılmalıdır. Tablo 1, CHF tedavisi için diüretikleri ve bunların dozlarını göstermektedir.
Mevcut kliniğe göre öneriler... Torasemidin diğer diüretiklerle karşılaştırıldığında kullanımının bir takım ek avantajları vardır. Torasemidin furosemidden daha güvenli ve tolere edildiğine dikkat edilmelidir. Torasemid, kalp yetmezliğinin ilerlemesini ve miyokarddaki patolojik süreçlerin seyrini etkileyen ilk döngü diüretiğidir. Uzmanlar, deneysel ve klinik çalışmalarda kanıtlanmış antialdosteron ve antifibrotik etkileri tanımlar. B. Lopes ve ark. torasemidin furosemid ile karşılaştırıldığında kollajenin hacim fraksiyonunda bir azalmaya yol açtığı ve fibroz gelişimini azalttığı gösterilmiştir. Rus çalışmalarından birinde, torasemidin sol ventrikül yeniden şekillenmesi üzerindeki etkisi ve kollajen sentezi ve yıkım göstergelerinin oranını normalleştirme yeteneği kanıtlandı.
TORIC çalışmasında torasemid, CHF'li hastaların prognozunu daha iyi etkileme yeteneğini göstermiştir. Bu çalışma, CHF'li hastalarda günlük 10 mg dozda torasemid ve 40 mg furosemid ile 9 aylık karşılaştırmalı tedavinin sonuçlarını analiz etti. Torasemid ile tedavi gören hasta grubunda, dolaşım yetmezliğinin fonksiyonel sınıfı önemli ölçüde daha sık iyileşti, kardiyovasküler ve genel mortalite önemli ölçüde azaldı. Çalışmanın sonuçlarına göre Amerikalı uzmanlar, konjestif kalp yetmezliği tedavisinde diüretikler arasında torasemidin tercih edilen ilaç olduğu sonucuna vardı. Rus çok merkezli çalışmasında, DUEL torasemid, furosemid ile karşılaştırıldığında, kompanzasyonu daha hızlı sağladı, daha etkiliydi ve metabolik ve elektrolit olanlar dahil olmak üzere daha az istenmeyen etkilere neden oldu (furosemid üzerinde %0,3'e karşı %4,2).
Son zamanlarda I.V. Zhirov et al. CHF II-III FC, ödem sendromu ve artmış natriüretik peptit (NP) seviyeleri olan hastalarda uzun süreli salimli torasemid ve furosemidin karşılaştırmalı etkinliğini belirlemek için tek merkezli, randomize, açık etiketli bir çalışma yürütmüştür. NT-proBNP konsantrasyonu. Çalışma, zarflar içinde randomizasyon yoluyla iki eşit gruba ayrılmış, LVEF'si %40'tan az olan iskemik etiyolojili CHF II-III FC'li 40 hastayı içermiştir. İlk grup, bir diüretik olarak uzun etkili torasemid aldı (Britomar, ilaç şirketi "Takeda"), ikincisi - furosemid. Doz titrasyonu, ödem sendromunun ciddiyetine bağlı olarak standart şemaya göre yapıldı. Tedavi ve gözlem 3 ay sürmüştür. ortalama sürekli salimli torasemidin dozu 12.4 mg, furosemid - 54.2 mg idi. Her iki grupta da tedavi arka planında egzersiz toleransında belirgin düzelme, hastaların yaşam kalitelerinde düzelme ve natriüretik hormon konsantrasyonunda azalma gözlendi. Sürekli salimli torasemid grubunda, yaşam kalitesinde daha belirgin bir iyileşme (p = 0.052) ve NT-proBNP düzeylerinde önemli ölçüde daha belirgin bir düşüş (p = 0.052) için bir eğilim vardı.<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
CHF'de torasemid kullanımının şeması. CHF'li hastalarda, ilacın olağan başlangıç dozu 2.5-5 mg 1 r. / Gün'dür, gerekirse yeterli bir diüretik yanıt elde edilene kadar 20-40 mg'a yükseltilir.
Daha önce belirtildiği gibi, diüretikler hipertansif hastaların tedavisinde birinci basamak antihipertansif ilaçlardır. Yeni Amerikan'a göre öneriler... Hastaların herhangi bir antihipertansif ilaç sınıfının tercihli uygulaması için klinik durumları veya koşulları yoksa, tüm hastalarda kan basıncı kontrolü için öncelikli ilaç olarak kalırlar. Bütün bunlar, hem mono hem de özellikle hipertansiyonun kombinasyon tedavisinde diüretiklerin önemli bir konumunu gösterir. Bir sınıf olarak diüretikler, diğer tüm sınıfların ilaçlarının etkisini güçlendirdikleri için, ikinci bir ilaca ihtiyaç duyulduğunda neredeyse ideal ilaçlar haline gelmiştir. Ancak öncelikle tiyazid ve tiyazid benzeri diüretiklerden (hidroklorotiyazid, bendroflumetiazid, klortalidon, indapamid, vb.) bahsettiğimize dikkat edilmelidir. Bu diüretikler, yalnızca kan basıncını kontrol etmede değil, aynı zamanda çoğunu kullanırken kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltmada da etkinlik gösteren büyük ölçekli uzun vadeli klinik çalışmalarda incelenmiştir. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada, diüretiklerin etkinliği, daha yeni ilaç gruplarının - CCB'lerin (INSIGHT, STOP-2 çalışmaları), ACE inhibitörlerinin (CAPPP, STOP-2), CCB'lerin ve ACE inhibitörlerinin (ALLHAT) etkinliği ile karşılaştırılmıştır. . Tiyazid diüretiklerinin eleştirisi, temel olarak ASCOT çalışmasında (BAB atenolole eklendiğinde) en açık şekilde ortaya çıkan negatif metabolik bozukluklara (lipit ve karbonhidrat metabolizması) ve ayrıca olası elektrolit metabolizması bozukluklarına (hipokalemi) indirgenir.
Hipertansif bir hastada serum kreatinin 1.5 mg / dL'ye veya glomerüler filtrasyon hızına ulaşırsa, genellikle tiyazidler yerine diğer diüretikler (döngü diüretikleri) reçete edilir.<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Antihipertansif etkinlik
ve torasemidin güvenliği
Torasemidin etkinliğini değerlendiren çalışmaların çoğu 90'lı yıllarda yapılmıştır. XX yüzyıl 147 hipertansif hastada yapılan 12 haftalık çift kör bir çalışmada, 2.5-5 mg / gün dozlarında torasemid, antihipertansif aktivitede plaseboya göre anlamlı derecede üstündü. Diyastolik kan basıncı, torasemid alan hastaların %46-50'sinde ve plasebo grubundaki hastaların %28'inde normale döndü. İlaç, çeşitli kombinasyon tedavisi rejimleri de dahil olmak üzere çeşitli tiyazid ve tiyazid benzeri diüretiklerle karşılaştırıldı. Çalışmalardan birine göre, günlük 2.5 ila 5 mg dozlarda torasemidin natriüretik, diüretik ve antihipertansif etkileri, günde 25 mg hidroklorotiyazid, 25 mg klortalidon ve 2.5 mg indapamidin etkileriyle karşılaştırılabilir ve etkiyi aşmıştır. 40 mg 2 ruble / gün dozunda reçete edilen furosemid Torasemid, serum potasyum konsantrasyonunu hidroklorotiyazid ve diğer tiyazid diüretiklerinden çok daha az azalttı ve pratik olarak karbonhidrat ve lipid metabolizmasında bozulmalara neden olmadı.
Başka bir plasebo kontrollü çalışmada, 8 hafta boyunca plasebo ile karşılaştırıldığında günde 2.5 mg torasemid ve 25 mg klortalidon. tedavi sistolik ve diyastolik kan basıncında aynı düşüşe neden oldu. Torasemidin serum potasyum, magnezyum, ürik asit, glukoz ve kolesterol konsantrasyonları üzerinde anlamlı bir etkisi yoktu. Bu çalışmada, klortalidon grubu kan potasyum seviyelerinde önemli düşüşler ve ürik asit, glikoz ve kolesterol seviyelerinde önemli artışlar yaşadı.
12 haftalık, randomize, çift kör bir çalışma, 2,5 mg torasemid ve 2.5 mg indapamidin etkilerini, derece 1 ve 2 KB yükselmeleri olan 66 hipertansif hastada karşılaştırdı. 4 hafta sonra DBP 100 mm Hg'nin üzerinde kalırsa ilaç dozları iki katına çıkarıldı. Sanat. Her iki diüretik de DBP'de aynı ve anlamlı düşüşe neden oldu ve maksimum düşüş 8-12 hafta sonra gözlendi. tedaviye başladıktan sonra. Torasemid alan 32 hastanın 9'u (%28) ve indapamid alan 32 hastanın 10'u (%29) için diüretik dozunun iki katına çıkarılması gerekmiştir. DBP azaldı<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Torasemidin etkinliğine ilişkin daha uzun süreli gözlemler yapılmıştır. 24 haftalık randomize bir çalışma, 10 hafta sonra çift dozlarda 50 mg triamteren ile kombinasyon halinde 2.5 mg torasemid ve 25 mg hidroklorotiyazidin etkilerini araştırdı. hipertansiyonlu 81 hastada DBP'de yetersiz azalma ile. Her iki grupta da, diüretik kombinasyonunun antihipertansif etkisi biraz daha belirgin olmasına rağmen, kan basıncında aynı ve anlamlı azalma elde edildi. Benzer bir tasarıma sahip aynı süredeki başka bir çalışmada, hipertansiyonlu 143 hastada benzer sonuçlar gösterilmiştir. Torasemidin aynı antihipertansif etkinliği ve hidroklorotiyazid ile triamteren (veya amilorid) kombinasyonu ile, her iki tedavi türü de kan serumundaki elektrolit konsantrasyonunda veya karbonhidrat ve lipid metabolizması göstergelerinde önemli değişikliklere neden olmadı.
O.N.'nin çalışmasında Tkacheva et al. Postmenopozal dönemde kontrolsüz hipertansiyonu olan kadınlarda 10 mg enalapril ile kombinasyon halinde 5-10 mg torasemidin ve 10 mg enalapril ile kombinasyon halinde 12-25 mg hidroklorotiyazidin elektrolit dengesi, karbonhidrat, lipid ve pürin metabolizması üzerindeki etkisini araştırdı. 24 hafta sonra potasyum ve magnezyum seviyelerinde önemli bir düşüş oldu. hidroklorotiyazid tedavisi sırasıyla %11 ve %24 (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Sonuç olarak, hipertansiyon tedavisinde kullanılan 5 mg/gün'e kadar dozlarda torasemid, antihipertansif etkinlik açısından tiyazid diüretikler (hidroklorotiyazid, klortalidon ve indapamid) ile karşılaştırılabilir, ancak çok daha az sıklıkla hipokalemiye neden olur. Diğer loop ve tiazid diüretiklerinin aksine, torasemid ile uzun süreli tedavi elektrolit, ürik asit, glukoz ve kolesterol içeriği üzerinde kontrol gerektirmez. Bu nedenle, düşük dozlarda torasemid, 1 r. / Gün alındığında, gün boyunca kan basıncında uzun ve eşit bir düşüşe neden olan etkili bir antihipertansif ilaçtır. Diğer tüm loop ve tiazid diüretiklerinin aksine, torasemid nadiren hipokalemiye neden olur ve pürin, karbonhidrat ve lipid metabolizması parametreleri üzerinde çok az etkisi vardır. Torasemid ile tedavi edilirken, biyokimyasal parametrelerin tekrarlanan laboratuvar izlemesi daha az sıklıkla gereklidir, bu da hipertansiyon tedavisinin toplam maliyetini azaltır.
Geleneksel torasemidin klinik etkilerinin ve ilacın uzun süreli salınımı ile ilacın formunun karşılaştırılması, ikincisinin DBP'deki azalma üzerinde daha az etkisinin olmadığını ve SBP'deki azalma derecesinin de her iki ilaç için de benzer olduğunu gösterdi.
Hipertansiyon tedavisi için torasemid kullanma şeması. İlaç 5 mg 1 r. / Gün başlangıç dozunda önerilir. Eğer hedef BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с öneriler doktor, dozu 10 mg 1 p. / gün'e çıkarabilir veya tedavi rejimine, tercihen ASD'yi (ACE inhibitörleri veya ARB'ler) veya CCB'leri bloke eden ilaç grubundan başka bir grubun antihipertansif ilacını ekleyebilir. Sürekli salimli tabletler, gıda alımından bağımsız olarak, genellikle sabahları ağızdan 1 s. / Gün reçete edilir.
Hipertansiyonlu hastalarda yapılan çalışmalarda, uzun etkili torasemid, 12 hafta sonra potasyum seviyesini hafifçe azaltmıştır. tedavi. İlacın üre, kreatinin ve ürik asit gibi biyokimyasal parametreler üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktu ve gut insidansı plasebo grubunda benzerdi. Uzun süreli çalışmalarda, yıl boyunca 5 ve 20 mg'lık bir dozda uzatılmış salımlı torasemidin atanması, başlangıç değerlerine kıyasla kan lipid düzeylerinde önemli değişikliklere neden olmadı.
Çözüm
Torasemid, KKY ve hipertansiyonu olan hastalar için önerilen bir döngü diüretiğidir. CHF'li hastaların tedavisinde, ilaç diüretik etkisinde furosemidden daha düşük değildir, ayrıca antialdosteron ve antifibrotik etkilere sahiptir. İlaç, şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğu ve furosemidin emiliminin bozulması için başarıyla kullanılabilir. Hipertansiyonda, torasemid 4 hafta boyunca 5-10 mg dozunda 1 r. / Gün uygulandığında kan basıncını düşürür; gerekirse OSB'yi bloke eden ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Bir ACE inhibitörü ile birlikte postmenopozal dönemde hipertansiyonu olan kadınların tedavisinde etkinlik kanıtı vardır. Torasemid tedavisi iyi tolere edilir ve nadiren metabolik ve elektrolit bozukluklarına yol açar.
Edebiyat
1.2013 Arteriyel Hipertansiyon Yönetimi Rehberi: Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) Arteriyel Hipertansiyon Yönetimi Görev Gücü // J. Hypertens. 2013. Cilt 31 (7). S. 1281-1357.
2. Blizzard V.I. Kardiyovasküler İlaçların Klinik Farmakolojisi El Kitabı, 3. baskı. M. 2005.1527 s.
3. Akut ve kronik kalp yetmezliği tanı ve tedavisi için ESC Kılavuzları 2012 // Eur. Kalp J. 2012. Cilt. 33. S. 1787-1847.
4. Brater DC Leinfelder J. Anderson S.A. Torasemidin klinik farmakolojisi, yeni bir döngü diüretiği // Clin. farmakol. orada. 1987. Cilt 42. S. 187-192.
5. Britomar. Monografi. Ferrer Uluslararası, 2011.26 s.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Kronik kalp yetmezliğinde loop diüretiklerinin miyokardiyal fibrozis ve kolaj tip I ciro üzerindeki etkileri // J. Am. Kol. Kardiyol. 2004. Cilt 43 (11) S. 2028-2035.
8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Gilyarevsky S.R. ve diğerleri Kompanse kalp yetmezliği olan hastalarda torasemidin uzun süreli kullanımının karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliği. Miyokardiyal fibroz belirteçleri üzerindeki etki // Kalp yetmezliği. 2013. Sayı 14 (2). S. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC araştırmacıları. Kronik kalp yetmezliğinde Torasemid: TORIC çalışmasının sonuçları // Eur. J. Kalp Yetmezliği. 2002. Cilt 4 (4). S. 507-513.
10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Diüretik tedavisi Alevlenmeli hastaların tedavisinde etkili oral diüretik torasemid (diuver) ve furosemid dozları Kronik Kalp Yetmezliği (DUEL-CHF) // Kalp yetmezliği. 2011. Sayı 12 (3). 3-10.
11. Zhirov I.V. TV Goryunova Osmolovskaya Yu.F. ve diğer CHF // BC tedavisinde torasemidin sürekli salınımının yeri. 2013.
12. A.S.'ye gidin Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA / ACC / CDC Bilim Danışmanlığı Yüksek Tansiyon Kontrolüne Etkili Bir Yaklaşım // Hipertansiyon. 2013. Kasım 21.
13. Achhammer I. Metz P. Esansiyel hipertansiyonda düşük doz döngü diüretikleri. Torasemid // İlaçlar ile deneyim. 1991. Cilt 41 (Ek 3). s. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemid, hipertansiyon tedavisinde tiyazidlerle karşılaştırıldığında // Cardiovasc. Uyuşturucu 1993. Cilt 7 (Ek 1). s. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda torasemid ve indapamidin hipertansif etkinliği üzerine karşılaştırmalı çalışma // İlaç. Araş. 1988. Cilt 38 (1). s. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Hipertansiyon hastalarının 2.5 mg torasemid od ile uzun süreli tedavisi sırasında serum potasyum düzeylerinin karşılaştırılması. veya 50 mg triamteren / 25 mg hidroklorotiyazid o.d. // Prog. farmakol. klinik. farmakol. 1990. Cilt 8.S. 211-220.
17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. Novikova I.M. ve diğerleri Menopoz sonrası kadınlarda hipertansiyonun kombine tedavisinde bir döngü diüretik torasemid kullanımı // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). 54-59.
Uluslararası Klinik Kimya Federasyonunda:
akut koroner sendromların biyokimyasal belirteçlerini belirlemede analitik problemler
“Bu belge, National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, ABD'nin izniyle çevrilmiştir.
NACB, çevirinin doğruluğundan sorumlu değildir. Sunulan görüşler yazarlara aittir ve mutlaka NACB'nin görüşleri değildir. ” Telif Hakkı © 2008 Amerikan Klinik Kimya Derneği ve Terra Medica
W.G. Wilson Tung, Gary S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H.B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
NACB Komitesi Üyeleri
Başkan... Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon & Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W.G. Wilson Tung, Alan H.B. Wu
Komite üyelerinin endüstri ile tam ilişkisi http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm adresinde bulunabilir. Bu yayındaki materyaller, yazarların ve Komite üyelerinin görüşlerini ifade eder ve Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi'nin (NACB) resmi konumunu temsil etmez. Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi, Amerikan Klinik Kimya Derneği'nin akademisidir.
A. Kalp yetmezliğinde belirteçleri belirleme koşulları.
B. Terimlerin arka planı ve tanımı.
B. Beyin tipi natriüretik peptidin (NPMT) ve beyin tipi natriüretik peptidin (pro-NPMT) amino-terminal öncüsünün dönüştürülmesi ve belirlenmesi.
II. LABORATUVAR İŞARETLERİNİN KULLANIMI
KALP YETMEZLİĞİNİN İLK DEĞERLENDİRMESİ İÇİN
A. Kalp yetmezliği teşhisi.
1. Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısında NPMT veya pro-NPMT.
III. KALP BOZUKLUKLARININ TARAMALARINDA LABORATUVAR İŞARETLERİNİN KULLANIMI
A. Kalp yetmezliği ve kalp fonksiyon bozukluğu taramasında NPMT veya pro-NPMT.
B. Kardiyak disfonksiyon taramasına yaklaşımlar.
IV. KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNİN KONTROLÜNDE LABORATUVAR İŞARETLERİNİN KULLANIMI
A. NPMT veya pro-NPMT belirleme sonuçlarının kontrolü altında terapötik izleme.
Edebiyat
I. Kalp yetmezliğinin laboratuvar belirteçlerinin belirlenmesinde analitik problemlere genel bakış
A. Kalp yetmezliğinde laboratuvar belirteçlerinin belirlenmesi için koşullar
Geçtiğimiz on yıl, kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik bir dizi laboratuvar belirteci ve yaklaşımının tanımında devrim yarattı. Tıp topluluğu, şu anda mevcut kardiyak belirteçlerin anlaşılmasındaki önemli ilerlemelerin, kalp yetmezliği seçeneklerinin tanımlanmasını ve bu koşullar için tedavinin bireyselleştirilmesini ve daha fazlasını iyileştireceğini umuyor. Bununla birlikte, çoğu yeni tanı yönteminde olduğu gibi, önemli denemelerin umut verici sonuçlarına rağmen, klinik ortamda birçok zorluk vardır.
Bu kılavuzda tartışılan materyal, yetişkinler için terapötik endikasyonlar (18 yaş üstü) dahil olmak üzere kalp yetmezliğinin tanımlanması, risk sınıflandırması ve tedavisi ile ilgili olarak NPMT, pro-NPMT ve kardiyak troponinin tanımıyla ilgilidir. Ekli belge ile birlikte " Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi ve Uluslararası Klinik Kimya Federasyonunda Kalp Hasarı Belirteçlerinin Standardizasyonu Komitesi'nin pratik yönergeleri: Biyokimyasal Kalp Yetmezliğini Belirlemenin Analitik Sorunları " Bu öneriler, bu testlerin sonuçlarının doktorlar ve laboratuvar personeli tarafından uygun şekilde kullanılmasına yöneliktir. Komite, bu kılavuz ilkelerin klinisyenlere ve laboratuvar personeline dağıtılmasının, onların anlayışlarını ve nihayetinde kalp yetmezliği için hasta bakımı ve tedavi sonuçlarını iyileştirmesi gerektiğine inanmaktadır. Böyle bir durumda belirtmek zor olsa da, kılavuz, belirli durumlarda faydalı olabilecek kısa bir kılavuz olarak tasarlanmıştır. Komite, natriüretik peptitlerin belirlenmesine ilişkin bilgilerin edinilmesi ve dağıtılmasının, bu tür tahlillerin sonuçlarının uygulanmasında büyük bir zorluk olduğunu düşünmektedir. Bu nedenle, bu yönergeleri yaygın bir şekilde yayma planları vardır. Komite, bunun kullanıcıları NPMT ve NPMT yanlısı tanımlamanın avantajları ve dezavantajları konusunda eğitmeye yardımcı olacağına inanıyor. Örneğin, maliyet açısından, bir NPMT veya pro-NPMT'yi analiz etmenin doğrudan maliyeti yaklaşık 50 ABD Dolarıdır (2007 döviz kuru). NPMT tanımının kullanımının genellikle hasta riskini artırmadan kalp yetmezliği tedavisinin maliyetini azalttığına dair biraz çelişkili de olsa kanıtlar vardır. Maliyetler, kılavuzların geliştirilmesinde komite tarafından hesaba katılmıştır, ancak kalp yetmezliği tedavisinin toplam maliyeti ile ilgili olarak orta düzeyde kabul edilmektedir ve bu görüş iyi belgelenmiştir.
Analiz sonuçlarının değerinin, hastalığın seyriyle ilgili klinik gözlemleri tamamlaması olduğunu vurgulamak önemlidir. Bu nedenle, biyokimyasal belirteçlerin (NPMT veya pro-NPMT gibi) tanımlanması kendi başına önemli değildir ve eşlik eden faktörler dikkate alınarak daha geniş klinik bağlamda kullanılmalı ve yorumlanmalıdır. Doğru kullanıldığında, testin sağlığa faydaları, NPMT ve pro-NPMT seviyeleri hakkında bilgi edinmeyle ilişkili yan etkiler ve risklerden çok daha ağır basacaktır. Kardiyak troponin sonuçlarının toplum temelli kalp yetmezliği çalışmalarıyla bağlantılı olarak kullanımı da, esas olarak risk sınıflandırmasındaki rolleriyle ilgili olarak tartışılmaktadır.
B. Terimlerin arka planı ve tanımı
Kalp yetmezliği, ventriküllerin kanı doldurma veya dışarı atma yeteneğini bozan kalpteki herhangi bir yapısal veya işlevsel bozukluktan kaynaklanabilen karmaşık bir klinik sendromdur. ABD nüfusunun %2-3'ünü etkileyen bu sorunun önemi, beraberinde getirdiği maliyetlerle birlikte sürekli artmaktadır. Bazı yazarlara göre, bu tür hastaların sadece %50'si 4 yıldan fazla yaşıyor. Artan kalp yetmezliği prevalansı, nüfusun yaşlanmasının yanı sıra miyokard enfarktüsünden kurtulan insan sayısında gözle görülür bir artışın bir sonucudur. En muhafazakar tahminlere göre, kalp yetmezliği vakalarının %50'si iskemik kökenlidir, vakaların %75'inde hipertansiyon ana etiyolojik faktördür. Kalp yetmezliğinin maliyetinin Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde 100 milyar dolar olduğu tahmin ediliyor, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki maliyetin %70'i hastaneye kaldırılıyor.
Hastanın başucunda kalp yetmezliği teşhisi, herhangi bir test sonucuna değil, klinik belirti ve semptomlara dayanır. Ancak, bir pratisyen hekimin yanlışlıkla kalp yetmezliği dışında bir tanı koyması nedeniyle hastaların önemli bir kısmı kardiyoloğa başvuruyor. Bu bağlamda, kalp yetmezliğinde biyobelirteçlerin belirlenmesinin üç önemli amacı vardır: 1) kalp yetmezliğinin olası (ve muhtemelen geri dönüşümlü) nedenlerini bulmak; 2) kalp yetmezliği sendromunun varlığını veya yokluğunu doğrulamak ve 3) kalp yetmezliğinin ciddiyetini ve ilerleme riskini değerlendirmek.
Son on yılda, natriüretik peptitlerin, özellikle NPMT ve amino-terminal propetidi pro-NPMT'nin, kalp yetmezliği tanısını doğrulamada veya reddetmede ve ayrıca gecikmiş riski belirlemede oldukça bilgilendirici olduğu gösterilmiştir. Ayrıca literatürde natriüretik peptid tip C, endotelin-1, C-reaktif protein, kardiyak troponin, apelin, miyotrofin, ürotensin-II, adrenomedullin gibi birçok yeni kardiyak, inflamatuar ve metabolik biyobelirteçten söz edilmeye başlanmıştır. proadrenomedullin orta fragmanı, kardiyotropin -1, ürokortin, çözünür ST2 reseptörü, miyeloperoksidaz (MPO), kopeptin, büyüme farklılaşma faktörü-15 (GDF-15), G-protein kenetli reseptörlerin lenfositik kinazlar (GRK-2), galektin-3 , orta fragman ve natriüretik propeptid tip A'nın diğer dolaşımdaki formları ve diğerleri. Klinik önemlerinin belirlenmesi ve doğrulanması gerekmektedir (Tablo 3.1).
Tablo 3.1. Kalp yetmezliğinin klinik teşhisi, tedavisi ve risk sınıflandırması için şu anda bilinen veya üzerinde çalışılan birkaç laboratuvar belirteci
Standart laboratuvar belirteçleri
Kronik kalp yetmezliği tanı ve tedavisi (Akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisi için Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin tavsiyelerine göre 2016)
^ V.N. Larina, I.I. Çukeva
Poliklinik Tedavi Anabilim Dalı, Genel Tıp Fakültesi, Pirogov Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Moskova
Makale, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik 2016 tavsiyelerine dayalı olarak kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine ayrılmıştır.
Anahtar kelimeler: kronik kalp yetmezliği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sistolik fonksiyon bozukluğu, diyastolik fonksiyon bozukluğu, BNP, NT-proBNP.
Tıbbın en önemli sorunları arasında kalp yetmezliği (KY) yüksek prevalansı ve kötü prognozu nedeniyle başrolü oynamaktadır. Gelişmiş ülke nüfusunun %2'sinde (%1-3) kronik kalp yetmezliği (KKY) saptanmakta olup, 70 yaş üstü kişilerde %10 veya daha fazlasına ulaşmaktadır. Efor dispnesi için birinci basamak hekiminden yardım arayan 65 yaş üstü her 6 hastada, esas olarak korunmuş sol ventrikül (LV) ejeksiyon fraksiyonu (EF) ile tanımlanamayan KY vardır. HF bir buzdağı gibidir. Buzdağının görünen kısmı, tanımlanmış KY vakalarını temsil eder: bu hastaların çoğu, pratisyen hekimler ve kardiyologlar tarafından ayaktan takip edilir ve tedavi edilir. Buzdağının görünmeyen devasa bir kısmı, teşhis edilmemiş KY vakalarıdır; bu hastaların çoğunda asemptomatik LV disfonksiyonu vardır.
Multidisipliner bir hastanenin tedavi bölümüne başvuran her üç hastadan biri notları
İletişim bilgileri: Vera Nikolaevna Larina, [e-posta korumalı]
Farklı fonksiyonel sınıfların Xia CHF'si. Önemli sayıda vakada, hastaneye yatış, tedaviye düşük uyum, kontrolsüz arteriyel hipertansiyon (AH), kardiyak iletim ve ritim bozuklukları, pulmoner enfeksiyonlar vb. nedeniyle kalp yetmezliğinin ilerlemesinden kaynaklanmaktadır. CHF'li hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %50'dir ve 10 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %10'dur. Hastaların %70'e kadarı, CHF nedeniyle ilk hastaneye yatıştan sonraki 5 yıl içinde ölmektedir ve LV işlev bozukluğunun varlığı, artan ani ölüm riski ile ilişkilidir.
Günümüzde, epidemiyoloji ve patogenez, ilaç ve cerrahi tedavi ve kalp yetmezliğinin önlenmesi konusundaki çalışmalarda bazı ilerlemelere rağmen, çok yönlü bir analiz gerektiren bir dizi sorun kalmıştır. Bu bağlamda, Mayıs 2016'da bir grup uzman tarafından önerilen, akut KY ve CHF'nin tanı ve tedavisine yönelik ESC (European Society of Cardiology) ve HFA (Kalp Yetmezliği Derneği) tavsiyelerinin güncellenmiş baskısı büyük pratik ilgi çekicidir. ... ...
Kullanılacak Sınıf Tanım İfadesi
I Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, etkili ve faydalı olduğuna dair kanıt ve/veya genel anlaşma Tavsiye edilen/belirtilen (reçetelendirilmelidir)
II Belirli bir tedavi veya prosedürün yararları/etkinliği hakkında çelişkili kanıtlar ve/veya farklı görüşler
IIa Kanıtların/görüşlerin çoğu fayda/etkililik önerir, ancak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır Kullanmayı düşünün (uygun şekilde reçete edin)
IIb Veriler/görüşler fayda/etkililik kanıtı kadar güçlü değildir. Randevunun uygunluğunu netleştirmek için ek araştırmalara ihtiyaç vardır.Uygulama düşünülebilir (reçete edilebilir)
III Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı veya etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair kanıt ve/veya genel anlaşma Önerilmez (reçete edilemez)
Tablo 2. Güven seviyeleri
Güven düzeyi Veri kaynağı
A Çok merkezli randomize klinik çalışmalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler
B Tek randomize klinik çalışmalardan veya birkaç büyük randomize olmayan çalışmadan elde edilen veriler
C Uzman genel görüşü ve/veya küçük çalışmalar, geriye dönük çalışmalar, kayıt verileri
Klinik kılavuzlar, kalp yetmezliğinin etiyolojisi, sınıflandırması, teşhisi, tedavisi ve önlenmesi ile ilgili güncel sorunları standart bir kanıt derecelendirmesine (Tablo 1, 2) dayalı olarak yansıtır ve bu da uygulayıcılara ve diğer sağlık uzmanlarına yönetim için doğru taktikleri seçmede yardımcı olacaktır. kalp yetmezliği hastaları...
1) "LVEF'de hafif bir düşüş olan HF" terimi tanıtıldı (%40-49);
3) akut olmayan kalp yetmezliğini teşhis etmek için bir algoritma sunulur;
4) durgunluk / hipoperfüzyon varlığına / yokluğuna bağlı olarak akut kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisini birleştiren bir algoritma geliştirilmiştir;
5) kalp yetmezliğinin ilerlemesinin önlenmesi ve hastaların yaşam süresinin uzatılmasına ilişkin veriler revize edilmiştir;
6) neprilisin inhibitörü sakubitril ve anjiyotensin II reseptörlerinin anjiyotensin reseptör-neprilisin inhibitörü (ARNI) inhibitörünü içeren kombine bir preparasyonun atanması için endikasyonlar belirlendi;
7) kalp yetmezliğinde kardiyak resenkronizasyon tedavisi endikasyonları değiştirildi;
8) akut koroner sendromdaki mevcut konsepte benzer şekilde, akut kalp yetmezliği tanısı ile eş zamanlı olarak erken tedavi konseptini önerdi.
Öneriler, KY'nin tanımını, epidemiyolojisini, önlenmesini, prognozunu ve teşhisini, KY'nin azaltılmış ve korunmuş LVEF ile farmakolojik tedavisini, azalmış LVEF ile KY için cerrahi olmayan müdahaleleri, komorbid durumları içeren 12 bölümden oluşmaktadır.
Kronik kalp yetmezliği
OG tipi Kriterler
Azaltılmış Semptomlar ± işaretler *
EF EF LV<40%
Hafif Semptomlar ± işaretler * EF LVEF'de azalma %40-49
LLP seviyesini yükseltmek **
b) korunmuş Semptomlar ± işaretler * ile diyastolik disfonksiyon
EF LVEF> %50
LLP seviyesini yükseltmek **
En az bir ek kriter:
a) yapısal kalp hastalığı: LV hipertrofisi ve/veya sol atriyal genişleme;
b) diyastolik disfonksiyon
* KY'nin erken evrelerinde ve diüretik tedavisi ile semptomlar görülmeyebilir. ** BNP (beyin natriüretik peptidi -
serebral NP)> 35 pg/ml ve/veya NT-proBNP (prekürsör NP'nin N-terminal parçası)> 125 pg/ml. Tanımlar: NP - natriüretik peptit.
kalp yetmezliği, akut kalp yetmezliği, kalp nakli, palyatif bakım dahil kalp yetmezliği olan hastaların multidisipliner yönetimi. Öneriler, ESC web sitesinde tam sürüm olarak mevcuttur.
CH'un tanımı
Kalp yetmezliği, kalpteki yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklerin (şah damarlarında basınç artışı, akciğerlerde hırıltı, hırıltı, periferik ödem), kalp fonksiyonunda bir azalmaya ve / veya istirahatte veya egzersiz sırasında intrakardiyak basıncın artmasına neden olur.
KY'nin tanımı, hekimin dikkatini, KY'nin prekürsörleri olarak kabul edilen kalpte asemptomatik yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklerin (LV sistolik veya diyastolik disfonksiyonu) olduğu preklinik aşamada - kesin olarak KY'yi saptamanın gerekliliği ve önemine odaklar. .
KY prekürsörlerinin kötü prognoz ve özellikle mortalitede azalma ile ilişkisine dair mevcut kanıtlara bağlıdır.
Asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olan hastalar arasında, tedavinin zamanında başlatılmasıyla.
HF terminolojisi ve sınıflandırması
HFA uzmanları, LVEF değerine bağlı olarak HF'yi aşağıdaki gibi değerlendirmeyi önerdiler (Tablo 3):
Korunmuş LVEF'li HF (> %50);
LVEF'de hafif bir azalma ile HF (% 40-49);
Önerilere göre, LVEF'si %40-49 olan hastalar sözde "gri bölge"ye dahil edildi ve mevcut versiyonda, bunların "ortanca" LVEF'si olan KY hastaları olarak değerlendirilmesi önerildi: "Ortalama çocuk kalp yetmezliği ailesinde: EF ile HF % 40-49 ... ". Uzmanlar, LVEF'de hafif bir düşüşe sahip hastaların ayrı bir gruba tahsis edilmesinin, klinik tablo, hemodinamik ve nörohumoral durumun yanı sıra tedavinin özelliklerinin ayrıntılı bir çalışması için bir teşvik olacağına inanıyor.
Mevcut kılavuzlardaki "kalp yetmezliği" terimi, NYHA (New York Heart Association) sınıflamasına göre klinik semptomların mevcut olduğu durumlarda, hastada kalp yetmezliği olsa bile kullanılmaktadır.
Tablo 4. Kalp yetmezliğinin klinik semptom ve bulguları
Belirtiler Belirtileri
Tipik Daha spesifik
Nefes darlığı Şah damarlarında artan basınç
Ortopne Hepatojuguler reflü
Paroksismal gece dispnesi III kalp sesi (dörtnala ritmi)
Azalmış egzersiz toleransı Apikal impulsun sola kayması
Yorgunluk, yorgunluk, artan süre Sistolik üfürüm
egzersiz sonrası iyileşme
Ayak bileklerinin şişmesi
Daha az tipik Daha az spesifik
Gece öksürüğü Kilo alımı (> 2 kg/hafta)
Hırıltılı solunum Kilo kaybı (ilerleyici kalp yetmezliği ile birlikte)
Şişkin kalp üfürümleri hissetmek
Kilo alımı (> 2 kg/hafta) Periferik ödem
Akciğerlerde hırıltı
Bilinç karışıklığı (özellikle yaşlılarda) Alt akciğerlerde sesin donukluğu
İştah kaybı (plevral efüzyon)
Bayılma (özellikle yaşlılarda) Taşikardi
Baş dönmesi Taşipne
Kalp atışı Düzensiz nabız
Bendopne * Cheyne-Stokes nefesi
hepatomegali
Kaşeksi
oligüri
Soğuk ekstremiteler
Düşük nabız basıncı
* Bendopne (ileriye doğru eğilirken nefes darlığı), T. tyloeau e! tarafından tanımlanan KY'nin yeni bir semptomudur. a1. 2014 yılında. Not. 2016'daki eklemeler kalın harflerle yazılmıştır, italikler ise 2012 sürümüne kıyasla mevcut kılavuzlarda eksik olan belirtilerdir.
Etkili tedavi durumunda semptomlar vardır. Bir öykü de dahil olmak üzere KY semptom veya bulgularının yokluğunda, ancak azalmış bir LVEF varlığında, hastanın asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olduğu kabul edilir.
Bir süredir kalp yetmezliği olan hastalarda kalp yetmezliği olduğu kabul edilir. Semptomatik KY tedavisi sonucunda hastanın durumu en az 1 ay stabil kalırsa stabil KY olduğu kabul edilir. CHF'nin alevlenmesi ile birlikte, hem aniden hem de kademeli olarak ortaya çıkabilen ve genellikle hastaneye yatışlara yol açan HF dekompansasyonu hakkında konuşulmalıdır. Yeni başlayan (de novo) KY, akut veya kademeli olarak ortaya çıkabilir. "Konjestif kalp yetmezliği" teriminin, akut kalp yetmezliğini veya aşırı hacim yüklemesi belirtileri olan kalp yetmezliğini tanımlamak için kullanılması önerildi. Belirtilen durumlar
çoğu durumda kalp yetmezliğinin seyrine bağlı olarak aynı hastada farklı dönemlerde ortaya çıkabilirler.
HF teşhisi
Uzmanlar, KY tanısının konulmasında ve optimal tedavinin seçilmesinde çok önemli olan kardiyak orijin nedenini belirleme ihtiyacına dikkat çekiyor.
Kural olarak, miyokardiyal hasar, bozulmuş sistolik ve / veya diyastolik ventriküler fonksiyonun önde gelen nedenidir. Valf aparatının patolojisi, perikard, kalbin iletim ve ritim bozuklukları, hipertansiyon ve diğer nedenler de kalp yetmezliğinin gelişmesine katkıda bulunur (genellikle birkaç neden vardır). Önerilerin en son versiyonunda KY etiyolojisi yeterince ayrıntılı olarak açıklanmıştır ve miyokard hastalıklarının, aşırı hacim yüklenmesinin ve aritmilerin sonuçlarını içerir.
Kronik kalp yetmezliği
Tanı, KY'ye özgü semptomların ve klinik belirtilerin varlığını gerektirir. ESC uzmanları, hekimin günlük pratikte işini kolaylaştırmak için KY tanısı için gerekli semptom ve bulgular listesini revize etti. KY için tipik klinik semptom ve bulgular Tablo'da verilmiştir. 4.
Öneriler, kalp yetmezliği teşhisi için basit ve ayrıntılı bir algoritma sağlar. Kalp yetmezliğinden şüpheleniliyorsa, tıbbi öykünün, klinik semptomların, fizik muayene verilerinin ve elektrokardiyografinin (EKG) değerlendirilmesi gerekir. Uygun bir anamnez, kalp yetmezliği semptom ve bulgularının yokluğunda ve hemen hemen değişmeyen bir EKG ile kalp yetmezliği olası değildir. EKG'deki anormallikler KY olasılığını artırır, ancak özgüllüğü düşüktür; bu nedenle, KY'yi doğrulamak için değil, KY'yi dışlamak için EKG verilerinin kullanılması önerilir. Yukarıdaki parametrelerden (geçmiş, semptomlar, EKG değişiklikleri) en az birinin varlığında, özellikle CHF durumunda natriüretik peptitlerin (NP) konsantrasyonunun belirlenmesi önerilir.
NP değerleri önerilen değerlerden düşük olan hastalar, o kaynaklı olası kardiyovasküler hastalıkları dışlamak için ekokardiyografiye (EchoCG) ihtiyaç duymazlar. Artan bir NPL seviyesi, bir ilk çalışma teşhisi koymaya, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan hastaları belirlemeye yardımcı olur.
NPP (BNP (beyin natriüretik peptidi)> 35 pg/ml; NT-proBNP (prekürsör NPP'nin N-terminal fragmanı)> 125 pg/ml) normal değerleri aşılırsa, ekokardiyografi endikedir, bu da hastanın Doktor, kalp yetmezliği olan hasta için daha ileri bir tedavi planı geliştirmek, etkinliğini izlemek, yaşamın prognozunu değerlendirmek için. Onay için rutin uygulamada LLP'yi belirlemek mümkün değilse
Tablo 5. LLP düzeyindeki artışın nedenleri
Menşe Nedenleri
Kardiyak KY
Akut koroner sendrom
pulmoner emboli
Kalp kası iltihabı
SlV hipertrofisi
hipertrofik veya
kısıtlayıcı kardiyomiyopati
Kalp kapağı patolojisi
Konjenital kalp hastalığı
atriyal ve ventriküler
taşiaritmi
kalp kontüzyonu
kardiyoversiyon
cerrahi manipülasyonlar
kalp tutulumu olan
Pulmoner hipertansiyon
yüreksiz yaşlı
iskemik inme
subaraknoid
kanama
Böbrek yetmezliği
karaciğer fonksiyon bozukluğu
(esas olarak siroz
asitli karaciğer)
paraneoplastik sendrom
Kronik obstrüktif
akciğer hastalığı
Dahil olmak üzere şiddetli enfeksiyon
pnömoni ve sepsis
şiddetli yanıklar
belirgin metabolik
ve hormonal bozukluklar
(örneğin, tirotoksikoz,
diyabetik ketoasidoz, vb.)
LLP değerlerini yorumlarken, seviyesinin artmasına neden olan diğer nedenleri hatırlamak gerekir (Tablo 5).
Azaltılmış ve korunmuş LVEF ile HF teşhisi için algoritma aynıdır. Ortalama olarak, serum NP konsantrasyonu, korunmuş LVEF'li HF'de, düşük LVEF'li HF'den daha düşüktür. Hem kademeli hem de akut başlangıçlı kalp yetmezliği için negatif prediktif değer aynıdır ve 0.94-0.98'dir. Ancak, LLP seviyesinin pozitif prediktif değeri kademeli olarak daha düşüktür.
Kalp yetmezliği teşhisi doğrulanırsa (mevcut tüm verilere dayanarak): etiyolojiyi belirleyin ve tedaviye başlayın
Pirinç. 1. CHF teşhisi için algoritma. * KY'nin tipik semptomları. ** Karıncıkların ve kulakçıkların normal işlevi ve hacimleri; LLP'deki artışın diğer nedenleri önerilmelidir. İskemik kalp hastalığı - iskemik kalp hastalığı; MI - miyokard enfarktüsü.
KY belirtileri (± semptomlar)
Pirinç. 2. Korunmuş LVEF ile HF teşhisi için algoritma. LVMI - LV miyokardın indeksli kütlesi; IOLP - sol atriyumun indekslenmiş hacmi; m - erkekler; w - kadınlar; E, verici akışının LV'sinin erken diyastolik dolum hızıdır, Eav, doku miyokardiyal Doppler sonografisine göre mitral anulusun lateral ve septal segmentlerinin erken diyastolik yer değiştirmesinin ortalama hızıdır.
Korunmuş LVEF'li KY (> %50) LVEF'de hafif bir düşüş olan KY (%40-49)
Yapısal değişiklikler:
> 115 gr/m2 (m)> 95 gr/m2 (w)
Fonksiyonel değişiklikler:
E"<9 см/с
Kronik kalp yetmezliği
Aşağıdaki hastalarda ani ölümü önlemek ve yaşamı uzatmak için kardiyoverter defibrilatör implantasyonu önerilir: a) asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
KY gelişimini önlemek için KY için diğer risk faktörlerinin tedavisi (obezite, bozulmuş glukoz toleransı) önerilir IIa C
Kısaltmalar: ACE inhibitörleri - anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; İskemik kalp hastalığı.
(0.44-0.57) ve akut (0.66-0.67) başlangıçlı kalp yetmezliği. Bu bağlamda uzmanlar, LLP tanımının, SN'yi hariç tutmak için olduğu kadar doğrulama için de gerekli olduğunu vurgulamaktadır.
Bu nedenle, KY tanısı koyarken ilk tanı çalışmaları olarak uzmanlar, EchoCG'nin ilk sırada, EKG'nin ikinci sırada olduğu önceki önerilerin aksine, bir EKG ve EchoCG yürüterek NP konsantrasyonunun belirlenmesini önerdi ve laboratuvar parametreleri üçüncü sıradaydı.
CHF teşhisi için algoritma, Şek. 1.
Korunmuş LVEF ile ve hafif bir düşüş ile CHF tanısı için aşağıdaki 4 kriterin dikkate alınması önerilmektedir:
1) KY'ye özgü klinik semptomlar ve/veya belirtiler;
2) korunmuş LVEF (> %50), LVEF'de hafif bir azalma (%40-49);
3) BNP> 35 pg / ml, NT-proBNP> 125 pg / ml seviyesinde bir artış;
4) ekokardiyografiye göre kalpteki fonksiyonel ve/veya yapısal değişikliklerin objektif kanıtı (Şekil 2).
HF önleme
Mevcut kılavuzlarda, klinik olarak önemli kalp yetmezliğinin gelişmesini ve ilerlemesini önlemeye yönelik önlemlere özel önem verilmektedir. Bugüne kadar, KY'nin ortaya çıkmasının ve ilerlemesinin, sağlık durumunu ve KY gelişimi için risk faktörlerini belirleyen önde gelen bir faktör olarak hastanın yaşam tarzını değiştirmeyi amaçlayan bir dizi önlem kullanılarak önlenebileceği kanıtlanmıştır. (Tablo 6).
Pirinç. 3. Düşük LVEF ile CHF tedavisi için algoritma. CRT - kardiyak resenkronizasyon tedavisi; HR, kalp atış hızıdır. Burada ve Şekil. 4: AMKR - mineralokortikoid reseptör antagonistleri; ARA - anjiyotensin II reseptör antagonistleri; BAB - R-blokerler; ACE inhibitörleri - anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri.
Asemptomatik LV sistolik disfonksiyonunun, hipertansiyonun, yüksek ve çok yüksek koroner kalp hastalığı (KKH) riski taşıyan hastalara statin reçete edilmesinin zamanında kanıta dayalı tedavisi, düzenli fiziksel aktivite ve sigarayı bırakma, KY'yi önlemek ve hastaların ömrünü uzatmak için özellikle önemlidir.
KY tedavisi
Patogenetik temelli farmakolojik tedavi önde gelen
kalp yetmezliği olan hastaların yönetimine yaklaşım ve klinik durumu ve fonksiyonel aktiviteyi, yaşam kalitesini iyileştirmeyi, hastaneye yatışları önlemeyi ve mortaliteyi azaltmayı amaçlamaktadır. Düşük LVEF ile kalp yetmezliği için önerilen tedavi taktikleri ve farmakolojik ilaç grupları Şekil 2'de gösterilmiştir. 3 ve 4.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, mineralokortikoid reseptör antagonistleri (AMCR) ve β-blokerler (BAB) (sınıf I, seviye A), kalp yetmezliği olan tüm hastaların tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olmaya devam etmektedir.
Pirinç. 4. Düşük LVEF ile CHF'nin farmakolojik tedavisi (ESC 2016). BMCC - yavaş kalsiyum kanal blokerleri; NSAID'ler, steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlardır.
prognoz üzerinde yararlı etkilerine dair önemli kanıtlar olduğu için. Bir ACE inhibitörü ve bir BAB'nin birlikte atanmasıyla, LVEF'si azalmış KKY hastalarında (sınıf I, düzey A) tedavinin başlangıcında tamamlayıcı bir etkiye sahiptirler. Klinik semptom ve bulguların şiddetini azaltmak için ödematöz sendrom varlığında KY hastalarında diüretikler endikedir (sınıf I, seviye B), ilaç ve dozu ilgili hekim tarafından belirlenir (Tablo 7).
Diüretik tedavisinin amacı, hastanın bireysel özelliklerine göre kademeli olarak seçilen mevcut en düşük diüretik dozunu kullanarak övolemik bir duruma ulaşmak ve sürdürmektir. Diüretikler her zaman bir ACE inhibitörü (veya antagonisti) ile kombinasyon halinde verilmelidir.
sıvı durgunluğu belirtileri varlığında LVEF'si azalmış hastalarda anjiyotensin II reseptörleri (ARA)), BAB ve AMKR. Övolemi / hipovolemisi olan bazı asemptomatik hastalarda diüretik tedavisi (geçici olarak) kesilebilir. Hastalar, semptomları / tıkanıklık belirtilerini izleyerek ve bunları günlük olarak tartarak diüretik dozlarını kendi kendilerine ayarlayabilirler.
Kalıcı semptomları (OTNA'ya göre P-GU fonksiyonel sınıfı) ve LVEF'si olan tüm hastalara anjiyotensin II reseptör antagonistleri reçete edilir.<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
KY ve LVEF'in klinik semptomlarını sürdürürken<35% у амбулаторных
Tablo 7. Kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılan diüretik dozları (mg olarak)
Diüretikler Başlangıç dozu Günlük doz
Döngü diüretikleri *
Furosemid 20- -40 40-240
Bumetanid 0.5-1.0 1-5
Torasemid 5- -10 10- 20
Tiyazid diüretikleri **
Bendroflumetiyazid 2.5 2.5-10.0
Hidroklorotiyazid 25.0 12.5-100.0
Metolazon 2.5 2.5 - 10.0
İndapamid 2.5 2.5 - 5.0
Potasyum tutucu diüretikler ***
Spironolakton / Eplerenon 25.0 50 50 200
Amilorid 2.5 5 10 20
Triamteren 25.0 50 100 200
* Oral veya intravenöz, doz aşırı hacim / vücut ağırlığına göre ayarlanmalıdır, yüksek dozlar böbrek yetmezliğine ve ototoksisiteye neden olabilir. ** Tiyazid diüretikleri glomerüler filtrasyon hızında reçete edilmez<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Bir ACE inhibitörü / ARA + BAB + AMKR'nin optimal dozunu alan hastalarda, kalp yetmezliği ve ölüm nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için ACE inhibitörünün sakubitril / valsartan ile değiştirilmesi önerilir (sınıf I, seviye B). ).
2016 kılavuzlarına yapılan bu ekleme, 8442 kalp yetmezliği hastasını kaydeden PARADIGM-HF çalışmasına dayanmaktadır. Sakubitril / valsartan alırken, enal-pril almaya kıyasla, kardiyovasküler yetmezlikten ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma ve ayrıca genel sağkalımda bir iyileşme oldu. Sakubitril / valsartan, kardiyovasküler sistem üzerindeki antiproliferatif etkisini artıran, aynı anda neprilisin (nötr endopeptidaz) ve anjiyotensin II'nin AT1 reseptörleri blokajına sahip bir ilaç grubuna aittir.
kalp yetmezliği ve kardiyovasküler ölüm nedeniyle hastaneye yatışlar (sınıf I, düzey B).
LVEF'li kalp yetmezliği olan hastalarda tercih edilen ilaç olarak ivabradinin düşünülmesi önerildi.<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >Dakikada 70 ve KY nedeniyle mortalite ve hastaneye yatışları azaltmak için KY dekompansasyonu nedeniyle son bir yıl içinde hastaneye yatışların varlığı (sınıf IIa, düzey B). Avrupa İlaç Ajansı, Avrupa ülkelerinde CHF, LVEF hastalarında kullanım için ivabradin onaylıdır<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >Bu kategorideki hastalarda prognoza olumlu etkisi olduğu kanıtlandığı için 1 dakikada 75.
Hidralazin ve izosorbid dinitrat, LVEF ve ACE inhibitörleri veya ARB intoleransı (veya kullanımlarına karşı kontrendikasyonları) olan kalp yetmezliği olan hastalarda ölüm riskini azaltmak için önerilebilir (sınıf IIb, düzey B).
Kronik kalp yetmezliği
ağırlıklı olarak klinik araştırmalar tabloda sunulmaktadır. sekiz.
Kardiyak glikozitler, özellikle digoksin, ACE inhibitörleri / ARB'ler, BAB ve AMKR ile tedaviye rağmen KY ve sinüs ritminin klinik semptomları devam ederse, hem KY hem de diğer nedenlerle hastaneye yatış riskini azaltmak için endikedir (sınıf IIb). , seviye V). Diğer tedavi yöntemlerinin mevcut olmadığı durumlarda ventriküler ritmi yavaşlatmak için kalp yetmezliği ve LVEF'de azalma ile birlikte atriyal fibrilasyonu olan hastalarda digoksin de önerilebilir.
O3-çoklu doymamış yağ asidi formülasyonları, hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için ana tedavilere ek olarak klinik olarak anlamlı HF için düşünülebilir (sınıf IIb, seviye B).
Statin tedavisinin kalp yetmezliği olan hastaların prognozu üzerindeki yararlı etkileri ve LVEF'de azalma saptanmadığı için KY'li hastaların çoğunda başlamak uygun değildir. Hasta halihazırda koroner arter hastalığı ve/veya hiperlipidemi için statin alıyorsa, bu tedaviye devam edilmesi endikedir.
Atriyal fibrilasyonu olmayan kalp yetmezliği olan hastalarda morbidite/mortalite üzerindeki etkilerine dair kanıt bulunmadığından oral antikoagülanlar önerilmemektedir. Hasta atriyal fibrilasyon veya yüksek venöz tromboz riski için antikoagülan alıyorsa, bu ilaçları almaya devam etmesi tavsiye edilir.
Asetilsalisilik asit de dahil olmak üzere antiplatelet ilaçların, prognoz üzerinde olumlu bir etkisi olduğuna dair güçlü kanıtların bulunmaması nedeniyle, eşlik eden koroner arter hastalığı olmayan kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılması önerilmez.
Tiazolidinler (sınıf III, seviye A) ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (sınıf III, seviye B) önerilmez.
Tablo 8. Düşük LVEF ile kalp yetmezliği olan hastalarda ilaç dozları (mg olarak)
İlaçlar Başlangıç dozu Hedef doz
Captoril1 6.25 *** 50 ***
Enalapril 2.5 ** 20 **
Lisinopril2 2.5-5.0 * 20-35 *
Ramipril 2.5 * 10 *
Trandolapril1 0,5 * 4 *
Bisoprolol 1.25 * 10 *
Karvedilol 3.125 ** 25 **, 4
Metoprolol süksinat 12.5-25 * 200 *
Nebivolol 1.25 * 10 *
Kandesartan 4-8 * 32 *
Valsartan 40 ** 160 **
Losartan2, 3 50 * 150 *
Eplerenon 25*50*
Spironolakton 25 * 50 *
Sakubitril / valsartan 49/51 ** 97/103 **
Sinüs düğümü If-kanal inhibitörleri
İvabradin 5 ** 7,5 **
* Günde 1 adet. ** Günde 2 kez. ***Günde 3 kez. 1 Miyokard enfarktüslü hastalarda yapılan çalışmalarda elde edilen hedef terapötik dozlar belirtilmiştir. 2 Mortaliteyi / morbiditeyi azaltma açısından daha yüksek dozların daha düşük dozlara göre bir avantaja sahip olduğu ilaçlar belirtilmiştir, ancak bağımsız randomize plasebo kontrollü araştırmalara dayalı olarak ilacın optimal dozu hakkında kesin veriler yoktur. 3 KY hastalarında belirtilen tedavinin kardiyovasküler veya diğer mortalite üzerine etkisi gözlenmemiştir. 85 kg'ın üzerindeki hastalarda günde 2 kez 4 50 mg önerilir.
kalp yetmezliğinin ilerlemesi ve hastaneye yatış riskinin artması nedeniyle.
Korunmuş LVEF'li kalp yetmezliği olan hastalar için yönetim taktiklerini seçerken, zamanında taramaya büyük önem verilir.
ve hem kardiyovasküler hem de diğer orijinli eşlik eden patolojinin tedavisi (sınıf I, seviye C), çünkü şu anda bu tip kalp yetmezliğinde hem morbiditeyi hem de mortaliteyi etkileyebilecek kesin bir ilaç tedavisi tanımı yoktur. Bu tür hastaların tedavisinin temel amacı, çoğu durumda bu hasta kategorisi daha büyük yaş grubundaki kişilerden oluştuğu için klinik durumu ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.
Eşlik eden patolojinin varlığının önemi şüphe götürmez, çünkü komorbidite kalp yetmezliği tanısını zorlaştırabilir, seyrini kötüleştirebilir ve hastaların yaşam kalitesini azaltabilir, ilaçların etkisini değiştirebilir ve hastanın tedaviye uyumunu azaltabilir. Bu bağlamda, öneriler eşlik eden hastalıkların erken teşhisine ciddi önem veriyor ve koroner arter hastalığı, kaşeksi ve sarkopeni, kanser, depresyon, felç, diyabetes mellitus, erektil disfonksiyon, gut, patolojisi olan hastaların yönetiminin bazı özelliklerini dikkate alıyor. kas-iskelet sistemi, hipo ve hiperkalemi, hipertansiyon, anemi, böbrek hastalıkları, karaciğer, akciğerler, obezite, obstrüktif uyku solunum bozuklukları.
Kılavuzlar, ilgili hekimin daha ileri gözetimi altında KY dekompansasyonundan sonra hastanın hastaneden taburcu edilmesi için bir plan, yaşam tarzı değişiklikleri, beden eğitimi ve diğer yönler için öneriler de dahil olmak üzere KY hastalarına kapsamlı bir multidisipliner yaklaşımın organizasyonunu ele almaktadır.
Uzmanlar, hastaya ve yakın çevresine zamanında tıbbi, psikolojik ve sosyal destek sağlamak için özellikle senil asteni sendromu olmak üzere geriatrik rahatsızlıkları olan hastaların belirlenmesini şiddetle tavsiye etmektedir. Senil asteni yaşla ilişkilidir ve birçok vücut sisteminin fizyolojik rezervinde ve fonksiyonlarında bir azalma ile ilişkilidir, bu da sakatlığa ve olumsuz bir yaşam prognozuna yol açabilir.
Mevcut kılavuzlar palyatif bakıma odaklanmaktadır. Geleneksel olarak, yaşamın son döneminde palyatif bakım esas olarak kanser hastalarına sağlanır, ancak şu anda bu tür bakımı sağlama ilkeleri diğer uzun vadeli ilerleyici hastalıkları da kapsayacak şekilde genişletilmeye başlanmıştır. Palyatif bakım, disiplinler arası bir yaklaşıma dayalıdır; bakım verme sürecine hastanın kendisi, ailesi ve toplum katılmaktadır.
Palyatif bakımın temel konsepti, hastanın bu bakımı aldığı her yerde, evde veya hastanede ihtiyaçlarını karşılamaktır. Fiziksel ve bilişsel işlevlerde giderek artan bir azalma, günlük yaşamda dış yardıma bağımlılık, sık hastaneye yatışlar, düşük yaşam kalitesi, kaşeksi, ölüme yakın klinik durum, kalp yetmezliği olan hastalara palyatif bakımın sağlanması için öncelikli endikasyonlardır.
Referans listesi www.atmosphere-ph.ru web sitemizde bulunabilir.
Kronik Kalp Yetmezliği Tanı ve Tedavisi
(akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik 2016 ESC Kılavuzlarına göre) V.N. Larina ve I.I. Çukeva
Makale, akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik 2016 ESC Kılavuzuna dayalı olarak kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisini ele almaktadır.
Anahtar kelimeler: kronik kalp yetmezliği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sistolik fonksiyon bozukluğu, diyastolik fonksiyon bozukluğu, BNP, NT-proBNP.
3,1,1 Kronik kalp yetmezliği olan bir hastanın tedavisinin temel amaçları.
CHF'li her hastanın tedavisinde sadece CHF semptomlarının (nefes darlığı, ödem vb.) ortadan kaldırılmasını sağlamak değil, aynı zamanda hastaneye yatış sayısını azaltmak ve prognozu iyileştirmek önemlidir. Mortaliteyi ve hastaneye yatışları azaltmak, terapötik müdahalelerin etkinliği için ana kriterlerdir. Kural olarak, buna LV yeniden şekillenmesinin tersine dönmesi ve natriüretik peptitlerin (NP) konsantrasyonunda bir azalma eşlik eder.Herhangi bir hasta için, tedavinin, hastalığın semptomlarının ortadan kaldırılmasını sağlamasına, yaşam kalitesini iyileştirmesine ve işlevselliğini artırmasına izin vermesi de son derece önemlidir, ancak buna her zaman prognozda bir iyileşme eşlik etmez. CHF'li hasta. Bununla birlikte, modern etkili farmakoterapinin ayırt edici özelliği, belirtilen tüm tedavi hedeflerine ulaşılmasıdır.
3,1,2 Semptomatik kalp yetmezliği olan ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu azalmış tüm hastalar için önerilen tedavi.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, beta blokerler (β-AB) ve aldosteron antagonistleri (mineralokortikoid reseptör antagonistleri, AMKR), semptomatik kalp yetmezliği (FC II-IV) ve azalmış LV ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastaların tedavisi için önerilir. .İki büyük randomize çalışma (CONSENSUS ve SOLVD-Therapeutic branşı) ve daha küçük çalışmaların meta-analizi, ACE inhibitörlerinin sağkalımı artırdığını, hastaneye yatış sayısını azalttığını, FK ve KKY hastalarının yaşam kalitesini iyileştirdiğini ikna edici bir şekilde kanıtlamıştır, hastalığın klinik belirtilerinin ciddiyeti ne olursa olsun. Diğer üç büyük randomize çalışmanın (SAVE, AIRE, TRACE) sonuçları, akut miyokard enfarktüsünden (AMI) sonra LV sistolik disfonksiyonu / CHF semptomları olan hastalarda ACE inhibitörlerinin ek etkinliğini ve mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Buna karşılık ATLAS çalışması, hastaların yüksek dozda ACE inhibitörü ile tedavisinin düşük doz tedaviye göre avantaj sağladığını ve KKY hastalarında uzun süreli kullanımla ölüm/hastaneye yatış riskini azalttığını göstermiştir. Ek olarak, SOLVD-Profilaktik dalında yapılan klinik çalışmada, asemptomatik LV disfonksiyonu olan hastalarda ACE inhibitörlerinin CHF semptomlarının gelişimini geciktirebileceği veya önleyebileceği gösterilmiştir.
Kalp yetmezliği ve ölüm nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için semptomatik kalp yetmezliği ve düşük LV ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastalara β-AB'ye ek olarak ACE inhibitörleri önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olan ve miyokard enfarktüsü öyküsü olan hastalarda KY semptomlarının gelişmesini önlemek için ACE inhibitörleri önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Kalp yetmezliği semptomlarının gelişmesini önlemek için miyokard enfarktüsü öyküsü olmayan asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ACE inhibitörleri önerilir.
Aşağıdaki ACE inhibitörleri Rusya'da kullanım için kayıtlıdır: zofenopril, kaptopril **, kinapril, lisinopril **, perindopril **, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, silazapril, enalapril **.
CHF'de en önemli kanıt tabanına sahip olan ACE inhibitörlerinin kullanımı için önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Tablo 9, CHF'de en önemli kanıt tabanına sahip olan ACE inhibitörlerinin dozlarını göstermektedir.
Tablo 9.Önerilen ilaçlar ve dozlar.
ACE inhibitörlerinin CHF-cEF'li hastalarda kullanımının pratik yönleri Ek D1'de verilmiştir.
Birkaç büyük randomize kontrollü çalışmanın (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) sonuçları, beta blokerlerin standartlara eklendiğinde sağkalımı artırdığını, hastaneye yatış sayısını azalttığını, KKY'nin fonksiyonel sınıfını ve yaşam kalitesini iyileştirdiğini ikna edici bir şekilde kanıtlamıştır. stabil hafif ve orta derecede kalp yetmezliği olan hastalarda ve ayrıca şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda tedavi (diüretikler, digoksin ** ve ACE inhibitörleri). Tasarım açısından yukarıda bahsedilen çalışmalardan önemli ölçüde farklı olan SENIORS çalışmasında (bazıları korunmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonu olan yaşlı hastalar, daha uzun bir takip süresi), nebivololün etkisi önceki protokollere göre biraz daha az belirgindi, ancak onları doğrudan karşılaştırmak imkansızdır. Bir başka büyük klinik çalışma olan COMET, kısa etkili metoprolol tartarat ** ile karşılaştırıldığında karvedilolün ** CHF'li hastalarda ölüm riskini azaltmada ** önemli bir avantajı olduğunu göstermiştir (metoprolol süksinat ** ilacın sürekli salınımı ile uzun etkili MERIT-HF çalışmasında kullanılmıştır).
Kalp yetmezliği ve ölüm nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için stabil semptomatik kalp yetmezliği ve düşük LV ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastalara ACE inhibitörlerine ek olarak beta blokerler önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Günümüzde ACE inhibitörlerinin ve β-AB'lerin etki mekanizmaları nedeniyle birbirlerinin etkilerini tamamladıkları genel olarak kabul edilmektedir ve bu ilaç gruplarıyla tedaviye KKY ve azalmış LVEF'li hastalarda mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. ACE inhibitörlerinin olumlu etkilerini tamamlayan β-AB'ler, LV yeniden şekillenmesi ve LVEF üzerinde çok daha belirgin bir etkiye sahiptir. β-AB'ler ayrıca anti-iskemik etkiye sahiptir, ani ölüm riskini azaltmada daha etkilidir ve kullanımları herhangi bir nedenle KKY hastalarında mortalitede hızlı bir azalmaya yol açar.
β-AB'ler, miyokard enfarktüsü sonrası ve LV sistolik disfonksiyonunun varlığından sonra ölüm riskini azaltmak ve KY semptomlarının gelişmesini önlemek için önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi B).
Dekompansasyon semptomlarının varlığında (sıvı durgunluğu belirtilerinin devam etmesi, juguler vende artan basınç, asit, periferik ödem) β-AB'nin atanması önerilmez. β-AB'ler dekompansasyon semptomlarının başlamasından önce reçete edilmişse, gerekirse tedaviye azaltılmış bir dozda devam edilmesi önerilir.
Tavsiyenin gücü IIA (Kanıt düzeyi A).
YorumlarŞiddetli hipoperfüzyon semptomlarının varlığında, β-AB tedavisinin tamamen iptali mümkündür, ardından durum hastaneden taburcu edilmeden önce stabilize olduğunda zorunlu olarak yeniden başlatılması mümkündür.
CHF için önerilen beta blokerler ve dozajları Tablo 10'da sunulmuştur.
Tablo 10. Hazırlıklar ve dozajlar.
CHF-CFV'li hastalarda beta bloker kullanımının pratik yönleri Ek D2'de verilmiştir.
RALES çalışmaları, standart tedaviye (ACE inhibitörleri, β-AB, diüretikler, digoksin **) spironolakton ** kullanımının, KKY'li hastaların (III-IV FC) hastaneye yatış sayısını azalttığını ve klinik durumunu iyileştirdiğini göstermiştir. 2010 EMPHASIS-HF çalışmasının sonuçları, CHF II ve herhangi bir oluşumdan daha yüksek olan hastaların standart tedavisine eplerenon eklenmesinin hastaneye yatış sayısını azalttığını, CHF'ye bağlı genel mortalite ve mortaliteyi azalttığını gösterdi. Önceden, bu klinik çalışmaların verileri, KKY ve LV sistolik disfonksiyonunun gelişmesiyle komplike olan AMI hastalarında yapılan EPHESUS çalışmasının (eplerenon) sonuçlarıyla doğrulanıyordu.
AMCR, kalp yetmezliği ve ölüm nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için ACE inhibitörleri ve beta blokerlerle tedaviye rağmen kalp yetmezliği semptomları devam eden CHF II-IV FC ve LVEF ≤ %35 olan tüm hastalara önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar AMCR, bir ACE inhibitörü / ARB ve beta blokerleri ile birlikte kullanıldığında, günlük klinik uygulamada yapılan çalışmalardan çok daha sık meydana gelen şiddetli hiperkalemi ≥ 6.0 mmol / L gelişimi en tehlikelidir.
AMKR, daha önce reçete edilmemişse, hem yatarak tedavi sırasında hem de ayakta tedavi bazında reçete edilmelidir.
Önerilen dozlar:
Başlangıç dozu Hedef doz.
Spironolakton ** 25 mg tek doz 25-50 mg tek doz.
Eplerenon 25 mg tek doz 50 mg tek doz.
CHF-cEF'li hastalarda AMCR kullanımının pratik yönleri Ek D3'te verilmiştir.
3,1,3 Semptomatik kalp yetmezliği olan ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu azalmış olan ayrı hasta grupları için tedavi önerilir.
Diğer tedavilerden farklı olarak, diüretiklerin KKY hastalarının morbidite ve mortalitesi üzerindeki etkisi uzun süreli çalışmalarda incelenmemiştir. Bununla birlikte, diüretiklerin kullanımı, sıvı tutulumu ile ilişkili semptomları (periferik ödem, nefes darlığı, pulmoner tıkanıklık) ortadan kaldırır, bu da LVEF'den bağımsız olarak CHF'li hastalarda kullanımlarını haklı çıkarır.Diüretikler, KY semptomlarını iyileştirmek ve sıvı tutulumu belirtileri olan hastalarda fiziksel aktiviteyi artırmak için önerilir.
Sıvı tutulumu semptomları olan hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için diüretikler önerilir.
Yorumlar Diüretikler, diğer CHF tedavilerinin aksine, CHF semptomlarında hızlı bir iyileşmeye neden olur.
Sadece diüretikler, CHF'li hastalarda su durumunu yeterince kontrol edebilir. Kontrolün yeterliliği (hastanın optimum "kuru" ağırlığı - övolemik durum) β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve AMCR ile tedavinin başarısını / başarısızlığını büyük ölçüde sağlar. Göreceli hipovolemi durumunda, kalp debisinde azalma, hipotansiyon ve böbrek fonksiyonunda bozulma gelişme riski önemli ölçüde artar.
Bir diüretiğin optimal dozu, hastayı övolemi vb. durumunda tutan en düşük dozdur. Günlük diüretik alımı dengeli diürez ve sabit vücut ağırlığı sağladığında.
CHF'li hastalarda diüretikler sadece β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler, AMKR ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır.
CHF tedavisi için önerilen diüretikler Tablo 11'de sunulmaktadır.
Tablo 11. KKY hastalarının tedavisinde en sık kullanılan diüretik dozları.
| Diüretik | İlk doz | Olağan Günlük Doz | ||
| Döngü diüretikleri | ||||
| Furosemid ** | 20-40 mg | 40-240mg | ||
| Torasemid | 5-10 mg | 10-20 mg | ||
| Bumetanid * | 0,5-1 mg | 1-5 mg | ||
| etakrinik asit | 25-50 mg | 50-250 mg | ||
| Tiyazid diüretikleri | ||||
| Bendroflumetiyazid * | 2.5 mg | 2.5-10mg | ||
| Hidroklorotiyazid ** | 12.5-25 mg | 12.5-100 mg | ||
| Metolazon * | 2.5 mg | 2.5-10mg | ||
| İndapamid ** | 2.5 mg | 2.5-5 mg | ||
| Potasyum tutma diüretikleri | ||||
| + ACE inhibitörleri / ARB'ler | - ACE inhibitörleri / ARB'ler | + ACE inhibitörleri / ARB'ler | - ACE inhibitörleri / ARB'ler | |
| amilorid * | 2.5 mg | 5mg | 5-10 mg | 10-20 mg |
| triamteren ^ | 25 mg | 50mg | 100 mg | 200mg |
Not: * - ilaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir ve kullanılmamaktadır; ^ - sadece 12.5 mg hidroklorotiyazid ile kombinasyon halinde kullanılır.
CHF-cEF'li hastalarda diüretik kullanımının pratik yönleri Ek D4'te verilmiştir.
Hem RAAS'ın aktivitesini hem de natriüretik peptit (NP) sisteminin aktivitesini aynı anda etkileyen yeni bir terapötik ajan sınıfı. Bu sınıftaki ilk ilaç, valsartan (anjiyotensin reseptör blokeri) ve sakubitril (neprilisin inhibitörü) moleküllerinden oluşan 2 alt birimi birleştirmenin mümkün olduğu LCZ696 idi. Buna göre, anjiyotensin reseptörlerinin blokajı, RAS aktivitesini azaltır ve neprilisinin inhibisyonu, NP ve bradikinin degradasyonunu yavaşlatır. Bu ikili etki mekanizmasının bir sonucu olarak, sistemik vazokonstriksiyon azalır, kalp ve kan damarlarının fibrozisi ve hipertrofisi azalır, diürez ve natriürez artar ve uyumsuz LV yeniden şekillenmesinin gelişimine karşı vazodilatör etkiler hakim olur.
Bugüne kadar, sakubitril / valsartan'ın bir ACE inhibitörü enalapril'e karşı uzun vadeli etkilerini değerlendiren büyük bir randomize çalışma (PARADIGM-HF) yapılmıştır **, ayaktan semptomatik KY (FC II-IV) ve azalmış hastaların morbidite ve mortalitesi. LVEF ≤ %40 (çalışma sırasında ≤ %35'e düzeltme yapıldı), yıl içinde kalp yetmezliği nedeniyle NP konsantrasyonları ve hastaneye yatışları arttı. Çalışmaya dahil edilmek için önemli bir kriter, hastaların çalışma ilaçlarının gerekli dozlarını tolere etme yeteneğinin test edildiği başlangıç dönemiydi (enalapril ** günde 2 kez 10 mg, LCZ696 günde 2 kez). Çalışma erken durduruldu (ortalama takip - 27 ay) ve sakubitril / valsartan alan hasta grubunda KV nedenler / kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatışlar nedeniyle ölüm riskindeki azalma (ana çalışma sonlanım noktası) %20 idi. (97 / 103 mg 2 kez / gün) enalapril ** ile karşılaştırıldığında (10 mg 2 kez / gün), bu, bu tıbbi ön ilaç grubunu, düşük LVEF'li kalp yetmezliği hastalarının tedavisi için modern önerilere dahil etmeyi mümkün kılmıştır.
ACE inhibitörleri, beta blokerler ve AMCR ile optimal tedaviye rağmen, KY ve ölüm nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için LVEF'de azalma olan ve KY semptomları devam eden ayaktan hastalarda ACE inhibitörü yerine Valsartan + Sakubitril önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar PARADIGM-HF çalışmasında sakubitril / valsartanın enalapril ** üzerindeki üstünlüğüne rağmen, klinik uygulamada kullanıldığında özellikle önemli olan yeni ilaç sınıfının güvenlik profiline ilişkin sorular devam etmektedir. En önemlilerinden biri, özellikle 75 yaş üstü yaşlı hastalarda tedavinin başlangıcında hipotansiyon riskidir (hipotansiyon gelişimi sakubitril/valsartan grubunda %18'e karşılık enalapril grubunda %12'dir**), ancak bu, hastanın araştırmadan çekilme oranında bir artışa yol açmadı. Anjiyoödem gelişimi nadirdi (sırasıyla %0.4 ve %0.2), bu kısmen bir başlangıç döneminin varlığına bağlı olabilir. Ayrıca, Valsartan + Sakubitril'in beta-amiloid bozunması üzerindeki etkisi konusu tam olarak çözülmemiştir, bu da uzun bir süre boyunca sürekli izleme ve güvenlik değerlendirmesi gerektirir.
Önerilen başlangıç dozu günde 2 kez Valsartan + Sakubitril 49/51mg, hedef doz günde 2 kez 97/103mg'dir.
Bugüne kadar, KKY'si olan ve LVEF'si ≤ %40 olan hastalarda ARB'lerin kullanımı yalnızca ACE inhibitörlerine (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ve VALIANT) karşı intolerans olması durumunda önerilmektedir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi B).
ACE inhibitörleri ve β-blokerlerle tedaviye rağmen kalp yetmezliği semptomları (FC II-IV) olan hastalarda ARB'ler önerilmez.
Yorumlar Bu durumda ACE inhibitörleri ve β-AB'lere ek olarak MCR antagonisti eplerenon veya spironolakton eklenmesi önerilir. Bu reçete yazma algoritması, Val-HeFT ve CHARM-Added çalışmalarda ARB'lerin benzer etkisine kıyasla eplerenon ile morbidite/mortalitede çok daha büyük bir azalma gösteren EMPHASIS-HF klinik çalışmasının sonuçlarına dayanmaktadır. RALES ve EMPHASIS-HF protokolleri. , her iki AMCR'nin de ARB'lerin aksine CHF'li hastalarda herhangi bir nedenle mortaliteyi azaltabildiği (ARB'lerin "on top" ACE inhibitörleri ve β-AB eklendiği çalışmalar). ARB'lerin ek reçetesi, ancak herhangi bir nedenle CHF'li bir hastanın AMCR'ye karşı toleranssızlığı varsa ve ACE inhibitörleri ve β-AB ile seçilen tedavinin arka planına karşı HF semptomları devam ederse mümkündür, bu da daha sonra sıkı klinik ve laboratuvar gerektirecektir. kontrol.
ACE inhibitörlerini tolere edemeyen semptomatik KY hastalarında KY hastaneye yatışları ve KV ölüm riskini azaltmak için ARB'ler önerilir (hastalar ayrıca beta-bloker ve AMCR almalıdır).
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar"Hoşgörüsüzlük" altında ACE inhibitörleri anlaşılmalıdır - bireysel hoşgörüsüzlük (alerjiler), anjiyoödem gelişimi, öksürük. ACE inhibitörlerinin tedavisinde böbrek fonksiyon bozukluğu, hiperkalemi gelişimi ve hipotansiyon "hoşgörüsüzlük" kavramına dahil değildir ve hem ACE inhibitörleri hem de ARB'lerin kullanımı ile KKY hastalarında aynı sıklıkta görülebilir.
ARB'ler, beta bloker alan ve AMCR'yi tolere edemeyen KY'li seçilmiş hastalarda önerilir.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi C).
RAAS'ın "üçlü" blokajı (bir ACE inhibitörü + MCR antagonisti + ARB kombinasyonu), yüksek hiperkalemi, böbrek fonksiyonunun bozulması ve hipotansiyon riski nedeniyle KKY hastalarında kullanılması önerilmez.
KKY hastalarında kullanılması önerilen ARB'ler tabloda sunulmaktadır. 12.
Tablo 12. Anjiyotensin reseptör blokerleri:
CHF-cEF'li hastalarda ARB kullanımının pratik yönleri Ek D5'te verilmiştir.
İvabradin ** kullanımı sadece sinüs ritmi, EF ≤ %35, CHF II-IV FC semptomları ve kalp hızı dakikada ≥ 70 olan hastalarda önerilir. , mutlaka önerilen (veya maksimum tolere edilen) β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve MCR antagonistleri ile seçilen tedavide olmak.
Önerinin gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
Yorumlarİvabradinin ** etki mekanizması, kalbin inotropik fonksiyonu üzerinde herhangi bir etki olmaksızın sinüs düğümünün If kanallarındaki iyon akımının seçici olarak inhibisyonu nedeniyle kalp hızını azaltmaktır. İlaç sadece sinüs ritmi olan hastalarda çalışır. Sinüs ritmi, EF ≤ %35, CHF II-IV FC semptomları ve dakikada ≥ 70 kalp hızı olan hastalarda gösterilmiştir. β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve MCR antagonistlerinin önerilen (veya maksimum tolere edilen) dozları ile tedaviye rağmen, ivabradin ** tedavisine uyum KKY'ye bağlı hastaneye yatış sayısını ve mortaliteyi azaltır. Ayrıca β-AB intoleransı durumunda, aynı hasta kategorisinde, standart tedavi olarak ivabradin** kullanımı KKY nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltır.
İvabradin ** kullanımı KY semptomları olan ve LVEF ≤ %35 olan, sinüs ritmi, istirahat kalp hızı ≥ 70 atım/dk olan hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış ve KV nedenlere bağlı mortalite riskini azaltmak için önerilmektedir. ACE inhibitörleri (ARB'ler) ve AMCR tedavisi, beta blokerlerin atanmasına tahammül edemeyen veya kontrendikasyonları olan 120].
Önerinin gücü IIa (Kanıt düzeyi C).
YorumlarÖnerilen ivabradin ** başlangıç dozu günde 5 mg x 2 defadır ve ardından 2 hafta içinde günde 7,5 mg x 2 defaya yükseltilir. Yaşlı hastalarda ivabradin ** dozunun azaltılması yönünde ayarlanması mümkündür.
Bugüne kadar, CHF'li hastalarda kardiyak glikozitlerin (CG) kullanımı sınırlıdır. Mevcut ilaçlardan digoksin ** önerilir, diğer SG'lerin (örneğin, digitoksin **) CHF'deki etkinliği ve güvenliği yeterince araştırılmamıştır. KKY'li hastalara digoksin** reçete edilmesi onların prognozunu iyileştirmez, ancak KKY nedeniyle hastaneye yatış sayısını azaltır, KKY semptomlarını ve yaşam kalitesini iyileştirir [121-126]. Bazı durumlarda digoksin ** kullanımı sadece β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler, MCR antagonistleri ve diüretikler ile tedaviyi tamamlayabilir.
Digoksin **, CHF II-IV FC ve LVEF ≤ %40 azalmış (DIG çalışması, meta-analiz verileri) sinüs ritmi olan, ACE inhibitörleri, beta blokerler ve AMCR ile tedaviye rağmen KY semptomları devam eden hastaların tedavisi için önerilir. KH nedeniyle ve herhangi bir nedenle hastaneye yatış riskini azaltmak.
Yorumlar Bu tür hastalarda randevusuna dikkatle yaklaşmak gerekir ve hastanın şiddetli kalp yetmezliği III-IV FC, düşük LV EF varsa kullanılması tercih edilir (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
KKY semptomları olan ve atriyal fibrilasyon (AF) taşiformu bulunan hastalarda kalp hızı kontrolü için digoksin ** kullanımı (bkz. Bölüm 3,1,7).
Omega-3 PUFA esterlerinin kullanımı, ölüm riskini azaltmak için β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler, MCR antagonistleri ve diüretikler ile standart tedavide olan CHF II-IV FC, LVEF ≤ %40 olan bireysel hastalarda önerilir. ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatışlar.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar CHF için kanıt temeli önemli değildir. Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) preparatlarının kardiyovasküler (KV) nedenlere bağlı ölüm ve hastaneye yatış riskini azaltma açısından, CHF II-IV FC, LVEF ≤ %40 standartta olan hastalarda küçük bir ek etkisi gösterilmiştir. GISSI-HF çalışmasında β-AB tedavisi , ACE inhibitörleri / ARB'ler, MCR antagonistleri ve diüretikler. CHF nedeniyle hastaneye yatış üzerinde herhangi bir etki tespit edilmedi. Etki, miyokard enfarktüsü sonrası hastalarda GISSI-Prevenzione protokolünün sonuçlarıyla doğrulandı, ancak OMEGA klinik denemesinden elde edilen verilerle doğrulanmadı.
Kanıt temeli olmaması nedeniyle, periferik vazodilatörler şu anda CHF'li hastaların tedavisi için endike değildir. Bir istisna, prognozu iyileştirebilen, ancak yalnızca Afrikalı Amerikalılarda kullanıldığında (V-HeFT-I, V-HeFT-II ve A-HeFT çalışmaları) nitrat ve hidralazin kombinasyonudur.
ACE inhibitörleri ile tedaviye rağmen dilate LV ve FC III-IV KY varlığında LVEF ≤%35 veya LVEF ≤%45 olan Afrikalı Amerikalı hastalarda CHF'ye bağlı ölüm ve hastaneye yatış riskini azaltmak için hidralazin ve izosorbid dinitrat ile tedavi önerilir. , beta blokerler ve AMCR ...
Önerinin gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
ACE inhibitörü veya ARB'yi tolere edemeyen (veya kontrendikedir) LVEF'si azalmış semptomatik KY hastalarında ölüm riskini azaltmak için hidralazin ve isorbid dinitrat ile tedavi nadiren önerilir.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).
3,1,4 Kalp yetmezliği ve düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan semptomatik hastalarda tedavi önerilmez (kanıtlanmış pozitif etkisi yoktur).
KKY hastalarına statin tedavisi önerilmez.Yorumlar KKY hastalarında statinlerin yararları kanıtlanmamıştır. β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve MCR antagonistleri ile standart tedavi alan CHF II-IV FC, iskemik ve iskemik olmayan etiyolojisi olan, LVEF ≤ %40 olan hastaların dahil edildiği CORONA ve GISSI-HF çalışmaları, rosuvastatinin prognoz üzerinde ek bir etkisi ortaya koymaz ... Aynı zamanda, KKY hastalarında rosuvastatin ile tedavi nispeten güvenliydi. Bu nedenle koroner arter hastalığı olan bir hastaya KKY semptomları gelişmeden önce statin tedavisi verilmişse statin tedavisine devam edilebilir.
KKY ve sinüs ritmi olan hastalarda indirekt antikoagülan kullanımı önerilmemektedir.
YorumlarÇalışmanın sonuçlarına göre WARCEF'de indirekt antikoagülan kullanımı sinüs ritmi olan KKY'li hastalarda AF'li hastaların aksine plasebo ve aspirine kıyasla prognozu ve morbiditeyi etkilememektedir.
Direkt renin inhibitörleri (ACE inhibitörlerine / ARB'lere, β-AB ve MCR antagonistlerine ek bir tedavi olarak) CHF hasta gruplarından herhangi birinin tedavisi için önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar Aliskiren ile tamamlanan çalışmaların sonuçları (ASTRONAUT - CHF dekompansasyonundan sonra hastalar, yüksek risk; İRTİFA - diyabetes mellituslu hastalar, erken durdurulan hastalar), doğrudan renin inhibitörlerinin CHF hastalarının prognozu ve hastaneye yatırılması üzerinde ek bir olumlu etkisinin olmadığını göstermektedir, özellikle diyabetli hastalarda hipotansiyon, hiperkalemi ve böbrek fonksiyon bozukluğu riskinde artış.
3,1,5 II-IV fonksiyonel sınıf kronik kalp yetmezliği olan ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu azalmış hastalarda kullanımı tehlikeli olabilecek ve önerilmeyen tedavi.
Tiazolidindionlar (glitazonlar CHF'li hastalar için önerilmez), çünkü bunlar sıvı tutulmasına neden olur ve bu nedenle dekompansasyon riskini artırır.Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
Çoğu BMCC'nin (dilithiazem, verapamil **, kısa etkili dihidropiridinler), KKY hastalarında dekompansasyon gelişimine katkıda bulunan negatif inotropik etkinin varlığından dolayı KY'de kullanılması önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi C).
Yorumlar KKY hastalarının prognozunu etkilemeyen felodipin ve amlodipin** istisnadır (çalışma PRAISE I ve II; V – HeFT III).
NSAID'ler ve COX-2 inhibitörleri, KKY hastalarında dekompansasyon riskini artıran sodyum ve sıvı tutulmasını tetiklediğinden, KKY'de NSAID'lerin ve COX-2 inhibitörlerinin kullanılması önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi B).
Herhangi bir kombinasyonda RAAS'ın "üçlü" blokajı: ACE inhibitörleri + AMKR + ARB'ler (veya direkt renin inhibitörleri), yüksek hiperkalemi riski, böbrek fonksiyonunun bozulması ve hipotansiyon nedeniyle CHF'li hastaların tedavisinde önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi C).
Sınıf I antiaritmikler, LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ani ölüm riskini artırdıkları için KKY hastalarına önerilmemektedir.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
3,1,6 Kronik kalp yetmezliği ve ventriküler aritmisi olan hastaların tedavisinin özellikleri.
Ventriküler aritmileri provoke eden faktörlerin düzeltilmesi önerilir (elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, ventriküler aritmileri provoke eden ilaçların kesilmesi, iskeminin neden olduğu ventriküler taşikardide revaskülarizasyon).CHF-sPV'li hastalar için ACE inhibitörleri (veya ARB'ler), beta blokerler, AMCR ve Valsartan + Sakubitril dozlarının optimize edilmesi önerilir.
CHF-cEF'li belirli bir hasta grubu için bir ICD (implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör) veya CPT-D (kardiyak resenkronizasyon tedavisi - defibrilatör) implantasyonu önerilir (bkz. Bölüm 6).
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Risk faktörü düzeltmesi, KKY tedavisinin optimizasyonu, amiodaron**, kateter ablasyonu ve CRT (kardiyak yeniden senkronizasyon tedavisi). ...
Önerinin gücü IIa (Kanıt düzeyi C).
Güvenlik nedenleriyle (KKY dekompansasyonu, proaritmojenik etki veya ölüm) KKY ve asemptomatik VA hastalarında antiaritmik ilaçların rutin uygulanması önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
Sistolik KKY hastalarında ventriküler taşikardi paroksizmlerinin önlenmesi için antiaritmik ilaçlar IA, IC sınıfları ve dronedaron kullanımı önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Amiodaron ** (genellikle beta blokerlerle kombinasyon halinde) semptomatik VA'yı önlemek için kullanılabilir, ancak bu tür bir tedavinin özellikle şiddetli KKY-CFE hastalarında prognoz üzerinde ters etkiye sahip olabileceği akılda tutulmalıdır.
3,1,7 Kronik kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyonu olan hastaların tedavisinin özellikleri.
LVEF'den bağımsız olarak, özellikle yeni kaydedilmiş bir AF epizodu veya paroksismal AF durumunda, KKY ve atriyal fibrilasyonu (AF) olan tüm hastalar şunları yapmalıdır:Potansiyel olarak düzeltilebilir nedenleri (hipo- veya hipertiroidizm, elektrolit bozuklukları, kontrolsüz hipertansiyon, mitral kapak kusurları) ve ana nedenleri belirleyen provoke edici faktörleri (ameliyat, solunum yolu enfeksiyonu, astım alevlenmesi / kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akut miyokard iskemisi, alkol kötüye kullanımı) belirleyin. taktik hasta yönetimi;
inme riskini ve antikoagülan tedavi ihtiyacını değerlendirmek;
ventriküler kasılmaların sıklığını ve bunları kontrol etme ihtiyacını değerlendirmek;
AF ve CHF semptomlarını değerlendirin.
Daha fazla bilgi için, AF'li Hastaların Yönetimine Yönelik Kılavuzlara bakın.
ACE inhibitörleri, ARB'ler, beta blokerler ve MCR antagonistleri ile tedavi, ivabradinin aksine AF insidansını azaltabilir**. CRT'nin AF insidansı üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur.
Amiodaron ** AF insidansını azaltır, farmakolojik kardiyoversiyon için kullanılır, çoğu hastada kardiyoversiyondan sonra sinüs ritminin korunmasına yardımcı olur ve beta bloker tedavisinin etkisiz olması durumunda paroksismal AF hastalarında semptomları kontrol etmek için kullanılabilir.
Akut veya kronik bir durumda kronik kalp yetmezliği ve yüksek ventriküler hızı olan atriyal fibrilasyonu olan hastaların ilk tedavisi için öneriler.
AF, hastanın klinik durumunu iyileştirmek için hemodinamik kararsızlığa neden olduysa, acil elektriksel kardiyoversiyon önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi C).
CHF IV FC'li hastalar için, AHF tedavisine ek olarak, çoğu hastada ventriküler hızı (VF) azaltmak için intravenöz bolus amiodaron ** veya digoksin ** uygulanması önerilir.
CHF I-III FC'li hastalar için, beta blokerlerin oral yoldan uygulanması güvenlidir ve hastanın övolemi durumunda olması şartıyla PSR'yi kontrol etmek için ilk tedavi seçeneği olarak önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
CHF I-III FC sınıfı olan hastalar için, beta-bloker alınmasına rağmen yüksek RR olması durumunda veya beta-bloker atanmasının imkansız veya kontrendike olduğu durumlarda digoksin ** önerilir.
Önerinin gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
AV düğümlü kateter ablasyonu, bu hastaların bir kalp piline bağımlı hale geldiği göz önüne alındığında, ritmi veya kalp hızını kontrol etmek için yoğun farmakolojik tedaviye dirençli veya yanıt vermeyen hastalarda kalp hızını kontrol etmek ve semptomları iyileştirmek için seçilmiş vakalarda önerilir.
CHF'li hastalarda kalp hızını kontrol etmek için dronedaron tedavisi önerilmez. Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
Elektriksel kardiyoversiyon veya amiodaron ile ilaç kardiyoversiyonu **, optimal ilaç tedavisine ve kalp hızının yeterli kontrolüne rağmen devam eden KKY semptomları olan hastalarda, hastanın semptomlarını / klinik durumunu iyileştirmek için önerilir.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).
AF'nin radyofrekans ablasyonu, optimal ilaç tedavisine ve kalp hızının yeterli kontrolüne rağmen semptomları ve/veya KKY belirtileri devam eden hastalarda sinüs ritmini eski haline getirmek ve semptomları iyileştirmek ve semptomları/klinik durumu iyileştirmek için önerilir.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).
Amiodaron ** sinüs ritmini korumak için başarılı elektriksel kardiyoversiyondan önce (ve sonra) önerilir.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).
Dronedaron, FC III-IV hastalarında kardiyovasküler hastaneye yatış ve ölüm riskini artırdığı için ritim kontrolü için önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
KKY hastalarına sınıf I antiaritmik ilaçlar ölüm riskini artırdıkları için önerilmemektedir.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi A).
3,1,8 Kalp yetmezliği olan hastalarda tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisinin özellikleri.
CHF'li bir hastanın muayenesi, tromboembolik komplikasyonların (TEO) gelişmesi için olası kaynakları ve risk faktörlerini belirlemeye yönelik önlemleri içermelidir. Ayrıca, ihlali fizibilite çalışmaları için ek bir risk faktörü olan ve bir dizi antitrombotik ilacın doz ayarlamasını gerektiren böbrek fonksiyonunu (kreatinin klirensi veya glomerüler filtrasyon hızı) değerlendirmek de zorunludur.Akut kalp yetmezliği veya şiddetli dekompanse KKY (III veya IV FC) ile hastaneye yatırılan hastalarda ve ayrıca diğer endikasyonlar için antikoagülan almayan KKY ek risk faktörleriyle (bkz. Tablo 13) kombine edildiğinde venöz fizibilite çalışmalarının önlenmesi önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Kontrendikasyonların yokluğunda, seçim araçları, antikoagülanların deri altı uygulamasını içerir - fraksiyone olmayan heparin (5000 U 2-3 kez / gün; APTT'nin kontrolü gerekli değildir), enoksaparin (40 mg 1 kez / gün).
Venöz fizibilite çalışmaları için ilaç profilaksisi süresi 6 ila 21 gün arasında olmalıdır (hangisi önce gelirse, tam motor aktivite geri gelene kadar veya taburcu olana kadar). Kanaması, kanama riski yüksek veya antikoagülan kullanımına karşı diğer kontrendikasyonları olan hastalarda venöz TEO'yu önlemek için mekanik yöntemler (baskı çorabı veya alt ekstremitelerin aralıklı pnömatik kompresyonu) kullanılmalıdır. Venöz fizibilite çalışması semptomları olmayan hastalarda derin ven trombozu (alt ekstremite damarlarının kompresyon ultrasonografisi ve diğerleri) teşhisi için objektif yöntemlerin yaygın olarak kullanılması önerilmez.
Tablo 13. Hastanede yatan cerrahi olmayan hastalarda venöz fizibilite çalışmalarının profilaksisi için risk değerlendirmesi ve endikasyonların belirlenmesi - ≥4 puanla profilaksi önerilir.
| Risk faktörü | Puan |
| Aktif kanser (metastazlar ve/veya kemoterapi veya radyoterapi)< 6 месяцев назад) | 3 |
| Venöz fizibilite çalışmalarının geçmişi (yüzeysel ven trombozu hariç) | 3 |
| Hasta kısıtlamaları nedeniyle veya bir doktor tarafından yönlendirildiği gibi kısıtlı hareketlilik (yatak istirahati ve ≥3 gün tuvalete gitme) | 3 |
| Bilinen trombofili (antitrombin, protein C veya S kusurları, faktör V Leiden, protrombin G20210A mutasyonu, antifosfolipid sendromu) | 3 |
| Travma ve/veya cerrahi ≤1 ay önce | 2 |
| Yaş ≥70 yıl | 1 |
| Kalp ve/veya solunum yetmezliği | 1 |
| Miyokard enfarktüsü veya iskemik inme | 1 |
| Akut enfeksiyon ve/veya romatolojik hastalık | 1 |
| Obezite (BMI ≥30 kg/m2) | 1 |
| Hormon replasman tedavisinin veya oral kontraseptiflerin sürekli kullanımı | 1 |
BMI vücut kitle indeksi.
Kalp kapak protezleri.
KKY'li bir hastada kalp kapakçığı mekanik protezi varlığında, Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) kontrolünde süresiz olarak (ömür boyu) bir K vitamini antagonistinin monoterapi veya monoterapi olarak kullanılması önerilir. düşük dozlarda asetilsalisilik asit ile kombinasyon halinde ** (75-100 mg / gün) ...
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Hedef INR, protezin tipine, konumuna, fizibilite çalışmaları için ek risk faktörlerinin varlığına ve aynı anda asetilsalisilik asit kullanımına bağlıdır. Bir K vitamini antagonistinin INR kontrolü altında süresiz olarak (yaşam boyu) kullanımı, LVEF'si azalmış hastalarda kalp kapaklarının biyolojik bir protezinin varlığında da gösterilmiştir (.
Yeni oral antikoagülanların (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değil ve kullanılmıyor)) kullanılması önerilmez.
Kalp kusurları.
Hemodinamik olarak anlamlı mitral kapak defekti olan ve arteriyel TEO veya atriyal fibrilasyondan önce sol atriyumda trombüs varlığı olan hastaların, belirsiz bir süre için (ömür boyu) 2-3 hedef INR'ye sahip bir K vitamini antagonisti almaları önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Benzer bir yaklaşım, sol atriyumun çapında (55 mm) belirgin bir artış ile kullanılabilir.
Atriyal fibrilasyon.
Kalbin kapak aparatında romatizmal lezyonları olan (öncelikle mitral stenoz) atriyal fibrilasyonu olan hastaların, belirsiz bir süre için (ömür boyu) 2-3 hedef INR'ye sahip bir K vitamini antagonisti almaları önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
En az orta derecede mitral darlığı olan hastalarda yeni oral antikoagülanların (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değil ve kullanılmıyor)) kullanılması önerilmez.
Önerinin gücü II I (Kanıt düzeyi B).
Tromboembolik komplikasyon riskini ve hemorajik komplikasyon geliştirme riskini belirlemek için sırasıyla CHA2DS2-VASc ve HAS-BLED skalalarının kullanılması önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar Valvüler olmayan atriyal fibrilasyonda inmenin önlenmesi ve arteriyel fizibilite çalışması ihtiyacı, CHA2DS2-VASc ölçeğindeki noktaların toplamı ile belirlenir.
Ölçek C H A 2 DS 2. VASc - Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon, Yaş (75 yaş üstü), Diabetes mellitus, İnme (felç / GİA / sistemik emboli öyküsü), Vasküler hastalık ), Yaş (65-74 yaş), Cinsiyet kategorisi - (kadın) ).
HAS ölçeği. BLED - Hipertansiyon, Anormal böbrek-karaciğer fonksiyonu (bozulmuş böbrek ve / veya karaciğer fonksiyonu), İnme (inme), Kanama öyküsü veya yatkınlık (kanama veya yatkınlık öyküsü), Kararsız uluslararası normalleştirilmiş oran (labile INR ), Yaşlı (65 yıl) (65 yaş üstü), Birlikte uyuşturucu veya alkol (belirli uyuşturucu veya alkolün takviyesi).
CHA2DS2-VASc skalasında 2 veya daha fazla puanı olan paroksismal veya kalıcı / kalıcı AF'si olan tüm hastalarda, kontrendikasyon yokluğunda ve seçilen hasta yönetim stratejisine (kalp hızı) bakılmaksızın tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için oral antikoagülan tedavi önerilir. kontrol ve ritim kontrolü).
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Aynı zamanda, belirli bir hastanın özelliklerine bağlı olarak, mevcudiyet, hedef INR'ye sahip K vitamini antagonistleri seçilebilir ve nonvalvüler atriyal fibrilasyon durumunda, ciddi böbrek yetmezliği ve diğer kontrendikasyonların yokluğu, yeni oral antikoagülanlar - apiksaban günde 2 kez 5 mg'lık bir dozda (mevcutsa üç faktörden en az ikisi - yaş 80 ≥ yaş, vücut ağırlığı ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol / l, kreatinin klerensi 15-29 ml / dak - doz günde 2 kez 2.5 mg'a düşürülmelidir); dabigatran eteksilat ** [199] günde 2 kez 110 veya 150 mg dozda (kreatinin klerensi 30-49 ml/dk olduğunda dikkatli olun, kreatinin klerensi 30 ml/dk'nın altında olduğunda kontrendikedir), yaş ≥80, böbrek fonksiyonunda orta derecede azalma (CC 30-50 ml / dak), P-glikoprotein inhibitörlerinin eşzamanlı kullanımı veya gastrointestinal kanama öyküsünün bir göstergesi, bu nedenle, bunlardan bir veya daha fazlasının bulunduğu hastalarda kanama riskini artırabilir. risk faktörleri, doktorun takdirine bağlı olarak, günlük dozda günde 2 kez 110 mg'a kadar bir azalma mümkün olabilir; rivaroksaban ** [200] günde 1 kez 20 mg dozda (kreatinin klirensi ile< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
CHA2DS2-VASc skalasına göre antikoagülan tedavi endikasyonu olan KKY ve kapak dışı AF hastalarında inme, hemorajik intrakraniyal komplikasyonlar ve ölüm riskinin daha düşük olması nedeniyle varfarin yerine yeni oral antikoagülanların reçete edilmesi önerilir. yüksek gastrointestinal kanama riskine rağmen.
Önerinin gücü I la (Kanıt düzeyi B).
3,1,9 Kronik kalp yetmezliği ve eşlik eden patolojisi olan hastaların yönetimi.
CHF'li bir hastada eşlik eden patolojinin varlığı, yönetiminin özelliklerini etkileyebilir. Bunun birkaç nedeni var. Birincisi, KKY'li bir hastada başka organ lezyonlarının varlığı önemli bir olumsuz prognostik faktör olabilir. İkincisi, gerekli ilaç tedavisi ya CHF'nin seyrini ya da eşlik eden hastalıkları olumsuz etkileyebilir. Son olarak, birkaç ilaç grubu bir arada alındığında, ilaçlar arasında ciddi ilaç etkileşimleri tespit edilebilir. Ciddi bir argüman da, sıklıkla randomize klinik çalışmalarda CHF ve diğer organ ve sistem hastalıklarının kombinasyonunun özel olarak çalışılmamış olmasıdır. Bu, bu tür hastaların yönetimine ilişkin kanıta dayalı bilgi eksikliğine yol açar ve çoğu zaman tedavi algoritmaları yalnızca bu konudaki uzmanların görüşlerine dayanır. Bu tür hasta gruplarının yönetiminde aşağıda belirtilen özel durumlar dışında tüm genel tanı ve tedavi yaklaşımlarının uygulandığına dikkat edilmelidir.Arteriyel hipertansiyon.
Arteriyel hipertansiyon şu anda CHF'nin ana etiyolojik faktörlerinden biridir. Antihipertansif tedavinin, CHF'nin sonuçlarını ve semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiği kanıtlanmıştır.
ACE inhibitörleri (hoşgörüsüzlük için - ARB'ler için), beta blokerler veya AMKR (veya bir kombinasyon) kan basıncını düşürmek için sırasıyla birinci, ikinci ve üçüncü basamak tedavi olarak, LVEF'si azalmış hastalarda kanıtlanmış etkinlikleri nedeniyle (düşürücü) önerilir. CH nedeniyle ölüm ve hastaneye yatış riski).
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
Yorumlar Bu tedavi, korunmuş LVEF'li KKY hastalarında da güvenlidir.
ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri yerine ARB'ler, ancak birlikte değil!), Beta-blokerler ve AMCR'nin yetersiz antihipertansif etkinliği ile antihipertansif tedaviyi arttırmak için tiyazid diüretikleri (veya hasta zaten tiyazid diüretikleri alıyorsa loop diüretikleri) önerilir. CHF.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi C).
KKY hastalarında ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri yerine ARB'ler, ancak birlikte değil!), Beta-blokerler, AMCR'ler ve diüretiklerin yetersiz antihipertansif etkinliği ile antihipertansif tedaviyi arttırmak için amlodipin ** atanması önerilir.
Tavsiyenin gücü I (Kanıt düzeyi A).
KKY hastalarında ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri yerine ARB'ler, ancak birlikte değil!), Beta-blokerler, AMCR'ler ve diüretiklerin yetersiz antihipertansif etkinliği ile antihipertansif tedaviyi arttırmak için felodipin atanması önerilir.
Önerinin gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
Çoğu BMCC (dilithiazem, verapamil **, kısa etkili dihidropiridinler) CHF'li hastalar için önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi C).
Yorumlar BMCC'lerin, CHF dekompansasyonunun gelişimine katkıda bulunan negatif bir inotropik etkisi vardır.
KKY hastalarına moksonidin önerilmez.
Önerinin gücü III (Kanıt düzeyi B).
Yükleniyor ...