موانع التصحيح الجراحي لمرض الشريان التاجي. الأساليب الحديثة في العلاج الجراحي لأمراض القلب. تقنيات إعادة تكوين الأوعية الدموية غير المباشرة

أي طريقة للعلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي فعالة للغاية.

تقل شدة ضيق التنفس ، وتقل الذبحة الصدرية أو تختفي تمامًا. كل طريقة من طرق العلاج الجراحي لها مؤشراتها وموانعها.

لعلاج مرض الشريان التاجي يتم استخدام: تطعيم مجازة الشريان التاجي ورأب الوعاء التاجي.

• جميع المعلومات الموجودة على الموقع للأغراض الإعلامية فقط وليست دليلًا للعمل!
• قدم تشخيصًا دقيقًا يمكنك القيام به فقط طبيب!
• نطلب منك التفضل بعدم العلاج الذاتي ، ولكن حدد موعدًا مع أخصائي!
• الصحة لك ولأحبائك!

مرض الشريان التاجي هو السبب الرئيسي للوفاة المبكرة لدى الأشخاص في منتصف العمر.

في عام 1960 ، أجرى الجراح روبرت هانز جويتز أول جراحة لتغيير شرايين القلب في تاريخ الطب في الولايات المتحدة.

في روسيا ، تم إجراء أول جراحة المجازة في عام 1964 من قبل الجراح البروفيسور ف. كوليسوف.

تهدف العملية إلى:

• تقليل أو إزالة الأعراض السريرية لدى المريض ؛
• استعادة الدورة الدموية في عضلة القلب.
• تحسين نوعية الحياة.

جوهر العملية هو أن تدفق الدم الطبيعي الجديد يتشكل في المكان الذي تتأثر فيه الشرايين التاجية. تستخدم التحويلات لإنشاء شرايين جديدة. هذا يساعد على منع التغييرات التي لا رجعة فيها في عضلة القلب ، ويحسن انقباضها.

التحويلة هي جزء من شريان أو وريد سليم يؤخذ من جزء آخر من جسم المريض. يمكن أن تكون التحويلة هي الشريان الكعبري ، أوعية الصدر. نادرًا ما يتم استخدام بدلة اصطناعية.

ستجد قائمة بالأدوية المستخدمة في علاج أمراض القلب التاجية.

المضاعفات

• إغلاق مفاجئ للأوعية المتوسعة أثناء الجراحة أو بعدها بساعات قليلة ؛
• نزيف شرياني من الشريان الفخذي.
• سكتة قلبية مفاجئة؛
• نوبة قلبية حادة
• المضاعفات المعدية بعد الجراحة.
• تلف الأوعية الدموية بواسطة القسطرة أثناء الجراحة ؛
• تطور الفشل الكلوي الحاد.

المضاعفات المذكورة أعلاه نادرة. هذا يرجع إلى حقيقة أن التحضير الشامل للمريض يتم قبل العلاج الجراحي. من المهم أيضًا المؤهلات العالية للعاملين الطبيين والمعدات الجراحية الحديثة.

ما يلي عرضة للمضاعفات المحتملة:

• الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر ؛
• النساء؛
• المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب.

اختيار طريقة العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي

وجدت طرق العلاج الجراحي لأمراض القلب التاجية مكانها في جراحة القلب.

تعيد جراحة مجازة الشريان التاجي تدفق الدم الطبيعي إلى عضلة القلب. يبدأ القلب في تلقي الأكسجين الذي يحتاجه. ينخفض ​​خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب ، ولدى المريض فرصة لإطالة العمر.

تعطي جراحة رأب الأوعية الدموية نفس التأثيرات العلاجية. ولكن على عكس جراحة المجازة ، فإن لها طريقة أكثر رقة. لا يتم إجراء شقوق جلدية كبيرة ، ولا ينفصل القص. يتم ثقب الشريان الفخذي فقط.

لكن طريقة رأب الوعاء الأقل توغلاً لا تضمن الشفاء التام للمريض. له العديد من المضاعفات والمخاطر.

وفقًا لبحث أجراه أطباء القلب الأمريكيون ، فإن معدل الوفيات بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي أقل مقارنةً برأب الأوعية الدموية.

كان هناك زيادة في متوسط ​​العمر المتوقع في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة.

على مدى السنوات العشر الماضية ، خضعت جراحة أمراض القلب التاجية لتغييرات نوعية وكمية كبيرة. على خلفية التطورات الكبيرة في العلاج الدوائي لمرض الشريان التاجي ومضاعفاته ، لم تفقد الأساليب الجراحية قيمتها فحسب ، بل أصبحت مستخدمة على نطاق واسع في الممارسة السريرية اليومية.

يعود تاريخ جراحة IHD إلى حوالي 100 عام. بدأ بإجراء عمليات على الجهاز العصبي السمبثاوي وأنواع مختلفة من إعادة توعية عضلة القلب غير المباشرة. في النصف الثاني من القرن العشرين ، بدأت فترة تطوير عمليات إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب. تعود الأولوية في إنشاء مثل هذه الأساليب إلى V. Demikhov ، الذي اقترح في عام 1952 مفاغرة الشريان الصدري الداخلي مع الشرايين التاجية للقلب. وفي عام 1964 ، نجح ف. كوليسوف ، ولأول مرة في الممارسة العالمية ، في إجراء مفاغرة للشرايين التاجية للثدي على قلب ينبض ، وبذلك بدأ الجراحة طفيفة التوغل للشرايين التاجية. في عام 1969 اقترح R. Favoloro اتجاهاً جديداً - إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي ذاتي الوريد (CABG).

بعد إدخال تصوير الأوعية التاجية على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، مما يجعل من الممكن تشخيص آفات الشريان التاجي بدقة ، بدأت طرق إعادة توعية عضلة القلب المباشرة تتطور على نطاق واسع بشكل غير عادي. في بعض البلدان ، يصل عدد عمليات إعادة توعية عضلة القلب المباشرة إلى أكثر من 600 لكل مليون نسمة. أكدت منظمة الصحة العالمية أن الحاجة إلى مثل هذه العمليات ، مع الأخذ في الاعتبار تواتر الوفيات من مرض الشريان التاجي ، يجب أن تكون على الأقل 400 لكل مليون من السكان سنويًا.

لم يعد من الضروري اليوم إثبات فعالية العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي من خلال طرق إعادة توعية عضلة القلب المباشرة. حاليًا ، يصاحب العمليات معدل وفيات منخفض (0.8-3.5٪) ، مما يؤدي إلى تحسين نوعية الحياة ، ويمنع ظهور احتشاء عضلة القلب (MI) ، ويزيد من متوسط ​​العمر المتوقع لدى العديد من المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

القسم الأكثر أهمية في جراحة IHD هو طريقة العلاج الجراحي للأوعية الدموية (الأشعة السينية) للمرضى الذين يعانون من تضيق الشرايين التاجية.

في عام 1977 ، اقترح جرونتسيغ قسطرة بالون ، والتي ، عن طريق ثقب الشريان الفخذي المشترك ، يتم إدخالها في السرير التاجي ، وعند تضخيمها ، يتم توسيع تجويف المناطق الضيقة من الشرايين التاجية. سرعان ما انتشرت هذه الطريقة ، التي تسمى رأب الوعاء بالبالون عبر اللمعة (TLBA) ، في علاج مرض الشريان التاجي المزمن ، والذبحة الصدرية غير المستقرة ، واضطراب الدورة الدموية التاجية الحاد. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدامه على نطاق واسع في أمراض الشرايين الكبرى والشريان الأورطي وفروعه. في السنوات الأخيرة ، تم استكمال إجراء TLBA بإدخال دعامة في منطقة الشريان المتوسع - وهو إطار يحمل تجويف الشريان في حالة تمدد.

لا تتنافس طرق علاج وجراحة الأوعية الدموية لمرض الشريان التاجي ، بل يكمل كل منهما الآخر. يتزايد عدد عمليات رأب الأوعية الدموية القائمة على الدعامة في البلدان المتقدمة اقتصاديًا بشكل مطرد. كل من هذه الطرق لها مؤشراتها وموانعها. يؤدي التقدم في تطوير طرق جديدة للعلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي باستمرار إلى تطوير اتجاهات وتقنيات جديدة.

تصلب الشرايين متعدد البؤر

في هذا الاتجاه ، يتم استخدام العمليات ذات المرحلة الواحدة والمتعددة. على سبيل المثال ، قبل إجراء عملية إعادة توعية عضلة القلب المباشرة ، يمكن إجراء التوسيع بالبالون للشريان العظيم المصاب ، ثم إجراء عملية تحويل مسار الشريان التاجي.

عدد مرضى تصلب الشرايين متعدد البؤر هائل. في كل حالة على حدة ، تتيح أدوات التشخيص الحديثة تحديد تجمع الشرايين ، حيث يشكل التضيق أكثر خطورة على حياة المريض. يجب على أطباء القلب والجراحين تحديد تسلسل إجراء التدخل الجراحي في كل من حمامات السباحة.

مما لا شك فيه أن أهم قسم في مشكلة تصلب الشرايين متعدد البؤر هو الجمع بين أمراض القلب الإقفارية مع تضيق الشرايين المغذية للدماغ.

السكتة الدماغية الإقفارية هي السبب الرئيسي الثاني للوفاة في العديد من دول العالم. معًا ، يمثل MI و AI حوالي 50 في المائة. من بين كل الوفيات في العالم. وبالتالي ، فإن المرضى الذين يعانون من تلف الشرايين التاجية والعضدية (BCA) لديهم خطر مضاعف للوفاة - من MI ومن IS.

وفقًا لبياناتنا ، فإن معدل حدوث آفات BCA المهمة ديناميكيًا بين مرضى الشريان التاجي يبلغ حوالي 16٪. أجرينا دراسة على أكثر من 3000 مريض يعانون من مرض الشريان التاجي باستخدام الفحص غير الجراحي. جنبا إلى جنب مع الفحص العصبي والتسمع BCA ، يشتمل البرنامج على الموجات فوق الصوتية دوبلر باعتبارها الطريقة الرئيسية غير الغازية لفحص آفات BCA. من المهم ملاحظة أن الفحص كشف عن ارتفاع معدل حدوث آفات BCA في مجموعات المرضى بدون أعراض.

عندما يتم الكشف عن تضيقات BCA المهمة ديناميكيًا في هؤلاء المرضى ، بما في ذلك المجموعة بدون أعراض ، يلعب الفحص الوعائي لـ BCA الدور الرئيسي في التشخيص جنبًا إلى جنب مع تصوير الأوعية التاجية. نتيجة للدراسة وجدنا في المقام الأول هزيمة الشريان السباتي الداخلي (ICA) - 73.4٪. تتكون مجموعة مهمة إلى حد ما من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع آفات داخل الصدر من BCA (9.9 ٪).

الأضرار التي لحقت بالجذع الأيسر من الشريان التاجي (LCCA) أو الآفات المتعددة للشرايين التاجية في المسار الحاد وغير المستقر لمرض الشريان التاجي مع آفة BCA تستلزم إجراء عملية على مرحلة واحدة. لهذا ، هناك المعايير التالية: وصول واحد (بضع القص) ، والذي يمكن من خلاله إجراء كل من إعادة بناء BCA وتطعيم مجازة الشريان التاجي. هذه هي المرة الأولى التي نطبق فيها مثل هذا النهج ، لأنه يجعل من الممكن تجنب المضاعفات الهائلة ل MI و AI.

في حالة آفات ICA في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع الذبحة الصدرية الحادة والآفات التاجية المتعددة و / أو آفات ICA ، نقوم أولاً بإجراء إعادة بناء ICA لتجنب تطور السكتة الدماغية ، ثم إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب. لحماية الدماغ ، قمنا بتطوير تقنية تروية منخفضة الحرارة بالاشتراك مع طرق طبية أخرى. التروية الحرارية مع تبريد المريض إلى 30 درجة مئوية هي حماية ليس فقط للدماغ ، ولكن أيضًا لعضلة القلب. خلال العملية ذات المرحلة الواحدة ، يلزم إجراء مراقبة دقيقة للدورة الدموية في الدماغ وعضلة القلب. أعطى استخدام هذا الأسلوب نتائج جيدة في منع تطور السكتة الدماغية.

نهج آخر هو تقسيم العمليات الترميمية على الشرايين التاجية و BCA إلى مرحلتين. يعتمد اختيار المرحلة الأولى على شدة الضرر الذي يصيب الشريان التاجي والشريان السباتي. مع تضيق كبير في الشريان السباتي وضرر معتدل للسرير التاجي ، فإن المرحلة الأولى هي إعادة بناء الشرايين السباتية ، ثم بعد فترة - إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب. هذا النهج في اختيار المؤشرات يفتح آفاقًا كبيرة في علاج هذه المجموعة الصعبة من المرضى.

جراحة القلب طفيفة التوغل

هذا فرع جديد لجراحة الشريان التاجي. يعتمد على أداء عمليات القلب النابض دون استخدام الدورة الدموية الاصطناعية (CI) واستخدام الحد الأدنى من الوصول.

يتم إجراء بضع الصدر المحدود بطول يصل إلى 5 سم أو بضع القص الجزئي من أجل الحفاظ على استقرار القص. كما هو الحال في العديد من العيادات حول العالم ، وفي مركزنا ، تم استخدام هذه الطريقة على مدى السنوات الثلاث الماضية. قدم الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية L. Bokeria هذه الطريقة في ممارسة SCSS. للعملية مزايا لا شك فيها بسبب انخفاض معدل الصدمات واستخدام الحد الأدنى من الوصول. في اليوم 2-3 ، يغادر المرضى العيادة ، بعد أن مكثوا في وحدة العناية المركزة لمدة تقل عن يوم واحد. يتم نزع أنبوب المريض في الساعات الأولى بعد الجراحة. لا تزال مؤشرات هذا النوع من العلاج الجراحي محدودة للغاية: في العيادات الرائدة في العالم ، يتم استخدام الطريقة بنسبة 10-20 في المائة. جميع عمليات أمراض القلب الإقفارية. عادة ، يتم استخدام الشريان الثديي الداخلي (IAV) كطعم شرياني ، بشكل أساسي للتطعيم الجانبي للشريان النازل الأمامي. استقرار عضلة القلب ضروري لإجراء العمليات والأداء الأكثر دقة لمفاغرة القلب النابض.

يشار إلى هذه العمليات في المرضى المسنين والوهنين الذين لا يستطيعون استخدام الأشعة تحت الحمراء بسبب وجود أمراض الكلى أو الأعضاء المتنيّة الأخرى. يمكن إجراء الجراحة طفيفة التوغل على الشريان التاجي الأيمن أو فرعين من الشريان التاجي الأيسر من نهج يسار أو يمين. بعد إجراء أكثر من 50 عملية جراحية في مركزنا باستخدام تقنيات طفيفة التوغل ، لم تكن هناك مضاعفات أو وفيات. العامل الاقتصادي مهم أيضًا ، حيث لا توجد حاجة لاستخدام جهاز أكسجين.

تشمل الطرق الأخرى للجراحة طفيفة التوغل العمليات باستخدام الروبوتات. في الآونة الأخيرة ، تم إجراء 4 عمليات لإعادة توعية عضلة القلب في مركزنا بمساعدة متخصصين من الولايات المتحدة. يشكل الروبوت الذي يتحكم فيه الجراح مفاغرة بين الشريان التاجي والشريان الصدري الداخلي. لكن هذه التقنية في مرحلة التطوير حتى الآن.

إعادة توعية عضلة القلب بالليزر

تعتمد الطريقة على فكرة تحسين تدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب تدفق الدم مباشرة من تجويف البطين الأيسر. بذلت محاولات مختلفة لتنفيذ مثل هذا التدخل. ولكن فقط باستخدام تقنية الليزر أصبح من الممكن تنفيذ هذه الفكرة.

الحقيقة هي أن عضلة القلب لها بنية إسفنجية وإذا تشكلت فيها فتحات متعددة تتواصل مع تجويف البطين الأيسر ، فإن الدم سيدخل إلى عضلة القلب ويحسن إمدادها بالدم. في مركزنا ، أجرى L. Bokeria ، بعد التطوير التجريبي وإنشاء ليزر محلي ، جنبًا إلى جنب مع معاهد الأكاديمية الروسية للعلوم ، سلسلة من العمليات على إعادة توعية عضلة القلب بالليزر (TMLR).

أكثر من 10-15 بالمائة يعاني المرضى المصابون بمرض الشريان التاجي من آفات خطيرة في الشرايين التاجية وخاصة الأجزاء البعيدة بحيث لا يمكن إجراء إعادة توعية عن طريق التطعيم الجانبي. في هذه المجموعة الكبيرة من المرضى ، الطريقة الوحيدة لتحسين إمداد عضلة القلب بالدم هي إعادة التوعي بالليزر عبر عضلة القلب. لن نتعمق في التفاصيل الفنية ، لكننا سنشير إلى أن إعادة التوعي بالليزر عبر عضلة القلب تتم من شق الصدر الجانبي دون ربط الدورة الدموية الاصطناعية. في منطقة عضلة القلب ذات المستوى المنخفض من إمداد الدم ، يتم تطبيق العديد من القنوات النقطية ، والتي من خلالها يدخل الدم إلى المنطقة الإقفارية لعضلة القلب. يمكن إجراء هذه العمليات بشكل مستقل وبالاقتران مع التطعيم الجانبي للشرايين التاجية الأخرى. في مجموعة كبيرة من المرضى الذين خضعوا للجراحة ، تم الحصول على نتائج جيدة ، مما سمح للطريقة بأن تكون قريبة من دورها لتوجيه إعادة توعية عضلة القلب.

بالإضافة إلى TMLR المعزول ، يوجد مزيج من TMLR و CABG ويجذب المزيد والمزيد من الاهتمام. في جزء كبير من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، لا يمكن إعادة تكوين الأوعية بشكل كامل بسبب وجود آفات منتشرة في أحد الشرايين التاجية. في هذه الحالات ، يمكن استخدام نهج مشترك - تجاوز تطعيم الأوعية ذات السرير البعيد المقبول والتعرض بالليزر في منطقة عضلة القلب ، والتي يتم إمدادها بالدم عن طريق وعاء متغير بشكل منتشر. أصبح هذا النهج أكثر شيوعًا ، لأنه يسمح بإعادة توعية عضلة القلب بشكل كامل.

لا تزال النتائج طويلة المدى لـ TMLR بحاجة إلى الدراسة.

إعادة توعية عضلة القلب

تم استخدام الطعوم الذاتية على نطاق واسع في جراحة الشريان التاجي منذ أوائل الثمانينيات ، عندما ثبت أن المباح عن بعد لمفاغرة الثدي التاجية أعلى بكثير من سالكية التحويلات الوريدية. حاليًا ، يتم استخدام مفاغرة الثدي التاجية في كل من الممارسات العالمية وفي مركزنا لجميع عمليات إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب تقريبًا. في الآونة الأخيرة ، أظهر الجراحون اهتمامًا متزايدًا بالطعوم الشريانية الأخرى ، مثل الشريان الصدري الداخلي الأيمن ، والشريان الثؤري البطيني الأيمن ، والشريان الكعبري. تم تطوير عدد من الخيارات لإعادة تكوين الأوعية الدموية بالكامل ، ويستخدم الكثير منها في عيادتنا.

يجب التأكيد على أنه لا يوجد حاليًا مخطط مثالي لإعادة تكوين الأوعية الدموية في الشريان بالكامل. كل إجراء له مؤشراته وموانعه الخاصة به ، ويتم إجراء تقييم مقارن لنتائج إعادة تكوين الأوعية الدموية باستخدام مختلف الشرايين الذاتية في العالم. الاتجاه العام اليوم هو زيادة نسبة إعادة تكوين الأوعية الدموية في الشرايين بشكل كامل.

ضعف عضلة القلب الإقفاري

من بين المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، هناك مجموعة كبيرة إلى حد ما من المرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب. يُعتبر انخفاض الكسر البطيني الأيسر (LVEF) تقليديًا أحد عوامل الخطر الرئيسية لجراحة تحويل مسار الشريان التاجي. في الوقت نفسه ، يمكن أن تؤدي عملية إعادة تكوين الأوعية الدموية إلى عكس حالة ضعف عضلة القلب في الحالات التي يكون سببها نقص التروية. على هذا الأساس ، يرتكز الاستخدام الواسع الانتشار لعمليات إعادة توعية عضلة القلب المباشرة في المرضى الذين يعانون من اكتئاب وظيفتها الانقباضية. النقطة الأكثر أهمية في اختيار المرضى للجراحة هي التفريق بين الخلل الوظيفي الندبي والإقفاري. لهذا الغرض ، يتم استخدام عدد من التقنيات ، بما في ذلك طرق النظائر المشعة ، ولكن اليوم تعتبر طريقة تخطيط صدى القلب الإجهاد الأكثر إفادة. نظرًا لأن الخبرة المتراكمة في العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب (وقد تم بالفعل إجراء مثل هذه العمليات في مركزنا أكثر من 300) ، مع وجود مؤشرات محددة بشكل صحيح ، فإن مخاطر تطعيم مسار الشريان التاجي في هذه المجموعة لا تتجاوز بشكل كبير مخاطر الجراحة في مجموعة المرضى العاديين المصابين بمرض الشريان التاجي. من المهم أن نلاحظ أنه مع العلاج الجراحي الناجح لهؤلاء المرضى ، فإن البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل يتجاوز بشكل كبير معدل البقاء على قيد الحياة مع العلاج المحافظ.

رأب الوعاء بالبالون الترجمي والدعامات

تعتبر طرق علاج الأوعية الدموية جزءًا كبيرًا منفصلًا من مشكلة علاج IHD. نتائج طرق الأوعية الدموية الداخلية أقل استقرارًا من نتائج تحويل مسار الشريان التاجي ، لكن ميزتها أنها لا تتطلب بضع الصدر والدورة الدموية الاصطناعية. يتم تحسين طرق الأوعية الدموية باستمرار ، وتظهر المزيد والمزيد من أنواع الدعامات الجديدة ، وقد تم تطوير ما يسمى بتقنية استئصال العصيد ، مما يجعل من الممكن توسيع تجويف الأوعية الدموية قبل زرع الدعامة عن طريق استئصال جزء من لوحة تصلب الشرايين. كل هذه الأساليب ستتطور بلا شك.

أحد الاتجاهات الجديدة هو الجمع بين إعادة توعية عضلة القلب الجراحية وداخل الأوعية الدموية. أصبح هذا النهج وثيق الصلة بشكل خاص بتطوير الجراحة طفيفة التوغل. في التدخلات بدون الدورة الدموية الاصطناعية ، ليس من الممكن دائمًا تجاوز الأوعية الموجودة على السطح الخلفي للقلب. في مثل هذه الحالات ، بالإضافة إلى تحويل مسار الشريان التاجي ، يتم بعد ذلك إجراء رأب الأوعية الدموية عبر اللمعة وتدعيم الشرايين التاجية المصابة الأخرى. الطريقة بالتأكيد لها احتمالات جيدة.

من الضروري لفت انتباه مجموعة واسعة من الأطباء إلى الإمكانيات الجديدة لجراحة الشريان التاجي ، والتي أصبحت عاملاً اجتماعياً قوياً في حياة أي مجتمع. وله إمكانات كبيرة ويؤدي إلى الوقاية من احتشاء عضلة القلب ومضاعفاته. في المستقبل ، ستكون آفاقه واضحة ، وسيزداد دور مركزنا كمؤسسة رائدة في روسيا بشكل ثابت ، وفقًا للتنظيم الواضح والتمويل وإحالة المرضى في الوقت المناسب للعلاج الجراحي.

البروفيسور فلاديمير رابوتنيكوف ،
المركز العلمي للقلب والأوعية الدموية
جراحة لهم. A.N. Bakuleva RAMS.

مرض تصلب الشرايين التاجيةيؤدي إلى تطور القصور التاجي. السمة المميزة لمرض التصلب التاجي هي وجود تضيق ضيق في الجزء القريب من الشرايين التاجية الرئيسية وفروعها الكبيرة. نتيجة للعائق ، ينخفض ​​تدفق الدم إلى عضلة القلب في منطقة توزيع الشريان المصاب ويحدث نقص تروية عضلة القلب. نتيجة لذلك ، ينشأ عدم التوافق بين الحاجة إلى الأكسجين في عضلة القلب والقدرة على توصيله إلى القلب.

سريريايتجلى هذا التناقض من خلال مركب أعراض التهاب العضلة القلبية ، ومن سماته متلازمة الألم. يحدث الألم أثناء التمرين (الذبحة الصدرية الجهدية) أو أثناء الراحة (الذبحة الصدرية الراحة) ويكون موضعيًا خلف القص أو في منطقة القلب. تتنوع المظاهر السريرية لقصور الشريان التاجي بشكل كبير وتعتمد بشكل أساسي على شدة وطبيعة انتشار التصلب التاجي ودرجة تضيق الشرايين التاجية. حاليًا ، جنبًا إلى جنب مع العلاج المحافظ لمرض الشريان التاجي للقلب ، والذي يتم وصفه بالتفصيل في سياق الأمراض الداخلية ، يتم استخدام الطرق الجراحية لعلاج هذا المرض على نطاق واسع.
لإعادة توعية عضلة القلب ، تم اقتراح عمليات غير مباشرة ومباشرة.

من بين التدخلات غير المباشرةلفترة طويلة ، كانت عملية واينبرغ واسعة الانتشار: زرع الشريان الصدري الداخلي في عضلة القلب في منطقة الشريان التاجي المصاب. بسبب السمات الهيكلية لعضلة القلب ، تتطور شبكة من الضمانات بين الشرايين المزروعة والشرايين التاجية ، والتي من خلالها يتدفق الدم إلى بركة الشريان التاجي المتضيق ، وبالتالي ينخفض ​​نقص تروية عضلة القلب. في الأهداف الأخيرة ، تم التخلي عن هذه العملية بسبب أخلاقيات الإصابة وانخفاض الكفاءة نسبيًا.

حاليا ، الأكثر انتشارا الشريان التاجي سيخضع لعملية جراحية: توصيل الشريان التاجي المصاب أسفل موقع الضيق بالشريان الأورطي الصاعد باستخدام طعم وعائي. في الوقت نفسه ، هناك استعادة فورية للدورة التاجية في منطقة نقص تروية عضلة القلب ، وتختفي أعراض الذبحة الصدرية إلى حد كبير ، ويمنع تطور احتشاء عضلة القلب ، وفي كثير من الحالات تكون قدرة المريض على العمل أيضا استعادة. الدلالة على تطعيم مجازة الشريان التاجي هي الذبحة الصدرية الشديدة الناتجة عن آفات تصلب الشرايين المتضيق المعزول لواحد أو أكثر من الشرايين التاجية الرئيسية مع تضيق تجويف الوعاء الدموي بنسبة 70٪ أو أكثر.

أعظم تأثيرتعطي هذه العملية للمرضى الذين يعانون من عضلة القلب المحفوظة والقابلة للحياة. يحتل تصوير الأوعية التاجية الانتقائي وتصوير البطين مكانًا خاصًا في اختيار المرضى للجراحة. بمساعدة هذه الطرق ، يتم دراسة تشريح الدورة الدموية التاجية ، ودرجة انتشار التصلب التاجي ، وطبيعة آفة الشرايين التاجية ، ومنطقة الضرر في عضلة القلب ، وطرق وآليات التعويض عن يتم تحديد انتهاك الدورة الدموية التاجية.

تطعيم مجازة الشريان التاجييتم إجراؤها من بضع القص الطولي المتوسط ​​في ظروف الدورة الدموية خارج الجسم وشلل القلب مع تصريف نشط لتجويف البطين الأيسر. يمكن تحويل الشرايين التاجية اليمنى ، والشرايين الأمامية بين البطينين ، والشريان المحيطي الأيسر ، وكذلك أكبر فروعها. يتم تحويل ما يصل إلى أربعة شرايين تاجية في نفس الوقت. عندما يقترن القصور التاجي مع تمدد الأوعية الدموية في القلب ، يتم إجراء خلل في الحاجز بين البطينين أو آفة في جهاز صمام القلب ، يتم إجراء عملية متزامنة لتجاوز الشريان التاجي وتصحيح أمراض القلب.

كطعم وعائيفي معظم الحالات ، يتم استخدام أجزاء من الوريد الصافن الكبير في الفخذ. جنبا إلى جنب معهم ، يمكن استخدام الشرايين الثديية الداخلية لتطعيم المجازة. تم إجراء أولى العمليات الناجحة لإنشاء مفاغرة قرنية ثديية في بلدنا في عام 1964 بواسطة VI Kolesov. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون أجزاء من الشريان العميق للفخذ أو الشريان الكعبري بمثابة طعم وعائي.

كفاية لإعادة الدورة الدمويةفي الشريان التاجي المصاب يعتمد على كمية تدفق الدم عبر التحويلة. متوسط ​​تدفق الدم خلال التحويلة هو 65 مل / دقيقة. تعمل استعادة الدورة الدموية في عضلة القلب الإقفارية على تحسين قدرتها على الانقباض بشكل كبير: ينخفض ​​الضغط الانبساطي النهائي في البطين الأيسر ، ويقل الحجم الانبساطي للبطين الأيسر ، ويزيد الكسر القذفي. بعد العملية ، تختفي أعراض الذبحة الصدرية تمامًا أو تنخفض بشكل ملحوظ لدى المرضى ، ويزداد تحمل النشاط البدني ، ويعود المرضى إلى العمل.

العلاج الجراحي لقصور الشريان التاجي الحاد(احتشاء عضلة القلب) يهدف في المقام الأول إلى الاستعادة السريعة لتدفق الدم في الشريان التاجي المسدود باستخدام تطعيم مجازة الشريان التاجي. يتم إجراء العملية الأكثر فعالية في أول 4-6 ساعات بعد ظهور النوبة القلبية. في الحالات التي يكون فيها احتشاء عضلة القلب الحاد مصحوبًا بصدمة قلبية ، يمكن إجراء الدورة الدموية المساعدة باستخدام النبضات المضادة. يتيح استخدام دعم الدورة الدموية إجراء تصوير الأوعية التاجية التشخيصي الانتقائي وتحديد إمكانية التدخل الجراحي ، وكذلك التحضير للعملية والعملية نفسها بدرجة مخاطر أقل.

1

مرض القلب الإقفاري (IHD) هو حالة مرضية تتميز بضعف نسبي أو مطلق في تدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب تلف الشرايين التاجية. يعد العلاج الجراحي لأمراض القلب التاجية إحدى الظواهر الرئيسية للطب في القرن العشرين. في مجموعة المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في عضلة القلب الدماغية ، تؤدي عملية إعادة تكوين الأوعية الدموية إلى تحسن في المعلمات الديناميكية الدموية: انخفاض في الضغط الانبساطي النهائي في البطين الأيسر ، وزيادة انبعاثات القلب والصدمة ، وكذلك الجزء القذفي من البطين الايسر. أظهرت نتائج معظم الدراسات أنه لوحظ تحسن كبير في حالة الذبحة الصدرية أو اختفاء تام للذبحة الصدرية في 75-95٪ من المرضى الذين خضعوا للجراحة.

نقص تروية القلب

إعادة توعية عضلة القلب

2. محاضرات عن جراحة القلب والأوعية الدموية. إد. إل إيه بوكيريا. في مجلدين T. 2. -M: دار النشر NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS، 1999. - 194p.

3. Mouse G.D. ، Nepomnyashchikh L.M. نقص تروية عضلة القلب وإعادة توعية القلب. - نوفوسيبيرسك: العلوم ، 1980. - 296 ص.

4. دليل أمراض القلب: كتاب مدرسي في 3 مجلدات / إد. جي. ستوروزاكوفا ، أ. جورباتشينكوف. - 2008. - 672 ص.

5. جراحة القلب والأوعية الدموية: القيادة / V. I. Burakovsky ، L. A. Bockeria ، إلخ ؛ إد. أكاد. أكاديمية العلوم الطبية في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في بوراكوفسكي ، الأستاذ. L.A. بوكيريا. - م: الطب ، 1989. - 752 ص.

6. التشريح الطبوغرافي والجراحة الجراحية: كتاب مدرسي: في 2v. / محرر. أنا. كاجان ، آي د. كيرباتوفسكي. - م: GEOTAR-Media، 2012. - T.2 - 576s.

7. أسلوب تطعيم مجازة الشريان التاجي من 3-5 شرايين تاجية للقلب. // جراحة الثدي. / إد. ف.س.رابوتنيكوف ، ج.ب. فلاسوفا ، إ.ن. كازاكوف ، إ.ن.كيرتسمان. - 1985.

8. العلاج الجراحي لقصور الدورة الدموية التاجية. // وقائع جلسة All-Union لأكاديمية العلوم الطبية مع معهد تومسك الطبي ؛ / إد. دي بي ديميكوفا. - 1953.

تستند مؤشرات جراحة إعادة توعية عضلة القلب ، وكذلك مؤشرات الجراحة في أي مجال من مجالات الجراحة ، إلى ثلاث "ركائز": الصورة السريرية للمرض ، وتشريح الآفة ، ووظيفة العضو.

الدلالة السريرية الكلاسيكية للعلاج الجراحي للمريض هي الذبحة الصدرية الشديدة المقاومة للعلاج بالعقاقير. ومع ذلك ، فإن شدة المظاهر السريرية لا ترتبط دائمًا بخطورة الآفات التاجية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العلاج الدوائي الحديث فعال للغاية بسبب الانخفاض الحاد في استهلاك الأكسجين لعضلة القلب والتأثير على عدد من الروابط المسببة للأمراض في تكوين متلازمة الذبحة الصدرية.

لذلك ، في السنوات الأخيرة ، ظهرت المؤشرات التشريحية للجراحة في المقدمة ، وهي تحديد الموقع ودرجة تضيق الشرايين التاجية وعدد الأوعية المصابة.

المؤشرات التشريحية الرئيسية هي:

1. تضيق كبير في الشريان التاجي الأيسر.
2. تضيق قريب كبير (أكثر من 70٪) من الفرع الأمامي بين البطينين (LAD) والتضيق القريب للفرع المحيط ؛
3. آفة ثلاث أوعية
4. آفة ثنائية في وجود تضيق كبير في LAD القريب مع جزء طرد للبطين الأيسر أقل من 50٪ أو مع نقص تروية أكده اختبار غير باضع ؛
5. آفة واحدة أو اثنتين من الأوعية الدموية مع تضيق في LAD القريب ، صورة واضحة لمرض القلب الإقفاري ؛

أنواع عمليات أمراض القلب الإقفارية

أ. تقنيات إعادة التوعي غير المباشرة

• استئصال الودي
• القلب
  • omentocardiopexy
  • تثقيب القلب
  • التأمور
• عملية فيشي
• عملية واينبرغ

تقنيات إعادة تكوين الأوعية الدموية المباشرة

• تطعيم مجازة الشريان التاجي
• تطعيم مجازة الشريان التاجي الثديية
• مفاغرة الشريان المعدي
• رأب الشرايين التاجية
• دعامة الشريان التاجي
• التوسيع بالبالون للشرايين التاجية
• استئصال باطنة الشريان

تقنيات إعادة تكوين الأوعية الدموية غير المباشرة

نشأت في فجر الجراحة التاجية وارتبطت بنقص الدورة الدموية الاصطناعية ، والتي يمكن أن تحمي الجسم وعضلة القلب من نقص التروية. في الوقت نفسه ، لا يزال يتم استخدام عدد من التقنيات عندما يكون من المستحيل ، لأي سبب من الأسباب ، إجراء عملية إعادة تكوين الأوعية الدموية مباشرة. [2 ، ص 55]

كانت العمليات الأولى تهدف إلى القضاء على متلازمة الألم ، وتقليل معدل الأيض الأساسي ، أو تثبيت الأعضاء والأنسجة الغنية بالأوعية الدموية وضمانات عضلة القلب.

استئصال الودي... هذه عملية جراحية ، وتتمثل مهمتها في إيقاف انتقال النبضات العصبية على طول الألياف العصبية الودية الموجودة في برانية جدار الأوعية الدموية. تم التعبير عن هذه الفكرة قبل 100 عام من قبل عالم الفسيولوجيا الفرنسي فرانسوا فرانك ، الذي اقترح أن استئصال العقد السمبثاوي العنقية يمكن أن يؤدي إلى القضاء على الذبحة الصدرية. من الناحية العملية ، تم تنفيذ هذه الفكرة في عام 1916 بواسطة T.

في وقت لاحق ، تم اقتراح تقنيات أخرى تهدف إلى القضاء على الذبحة الصدرية عن طريق مقاطعة نبضات الألم الواردة - بضع الجذر الخلفي (تقاطع الجذور الخلفية للحبل الشوكي) ، وأنواع مختلفة من الانسداد الودي. وتعرضت هذه العمليات لانتقادات حادة لأنها أزالت نوبات الألم وتحذير المريض من الخطر. من ناحية أخرى ، وفقًا لعدد من الباحثين ، أدت مثل هذه التدخلات الجراحية العصبية إلى انخفاض استهلاك الأكسجين من قبل عضلة القلب ، مما كان له تأثير مفيد على مسار المرض.

القلب... الأكثر انتشارًا هي عمليات إعادة توعية عضلة القلب غير المباشرة ، والتي تهدف إلى خلق مصدر إضافي لإمداد القلب بالدم. لأول مرة اقترح L. Moritz و S. Hudson في عام 1932 استخدام التامور لهذا الغرض. أجرى Beck S. في عام 1935 خدشًا للنخاب ، معتقدًا أنه نتيجة لتشكيل التصاقات بين التامور والنخاب ، ستنمو الأوعية التأمور إلى عضلة القلب. الطريقة الأكثر انتشارًا هي S. Thompson ، والتي تتمثل في رش مسحوق التلك في تجويف التامور من أجل تكوين التصاقات. وقد سميت هذه التدخلات بتثبيت القلب. ومع ذلك ، فإن هذا النوع من الأساليب الجراحية لعلاج مرض الشريان التاجي غير منتشر.

في عام 1937 استخدم L. O'Shaughnessy طعم الأنسجة لأول مرة لإعادة توعية عضلة القلب. قام بخياطة سديلة عنيق للنخاب. أدت هذه العملية ، المسماة omentocardiopexy ، إلى تطوير عدد من الأساليب المماثلة. من أجل إنشاء مصدر إضافي لإمداد القلب بالدم ، استخدم الجراحون أنسجة الرئة والعضلات الصدرية ودهون المنصف وغطاء الجلد وحتى جزء من الأمعاء الدقيقة.

عملية فيشي... هذه عملية ربط ثنائي للشرايين الصدرية الداخلية (IAD) ، اقترحها الجراح الإيطالي د. هذا الشريان الذي به مفاغرة مع فروع الشرايين التاجية.

عملية واينبرغ... إنه يحتل موقعًا وسيطًا بين الطرق غير المباشرة والمباشرة لإعادة توعية عضلة القلب ويتكون من زرع الطرف النازف من الشريان الصدري الداخلي في عضلة القلب ، مما يؤدي أولاً إلى تكوين ورم دموي داخل عضلة القلب ، وبالتالي تطور المفاغرة بين IAV وفروع الشرايين التاجية. كان العيب الرئيسي لطريقة Weinberg هو عدم وجود تأثير فوري لإعادة تكوين الأوعية.

تقنيات إعادة التوعي المباشر

منذ منتصف الخمسينيات من القرن الماضي ، بالنسبة لأمراض القلب التاجية ، بدأ الجراحون في استخدام طرق إعادة التوعي المباشر. عادة ما تُفهم عمليات إعادة توعية عضلة القلب المباشرة على أنها تدخلات مباشرة في الشرايين التاجية. كان أول تدخل من هذا القبيل هو استئصال باطنة الشريان التاجي (EAE).

استئصال باطنة الشريان التاجي... وكان رائدها الجراح الأمريكي س. بيلي. لقد طور ثلاث تقنيات لـ EAE: المباشر ، والمضاد ، والرجعي - من خلال فتحات الشرايين التاجية في ظل ظروف الدورة الدموية الاصطناعية. قام S. Bailey أيضًا بتطوير أدوات خاصة لهذا الإجراء ، بما في ذلك microcurette للشرايين التاجية.

استئصال باطنة الشريان هو إزالة الطبقة الداخلية لجدار الوعاء الدموي الشرياني ، بما في ذلك الطبقة الداخلية المتغيرة لتصلب الشرايين وجزء من الوسائط ، وقد تم تطويره على الشرايين الطرفية في عام 1948 بواسطة دوس سانتوس. غالبًا ما كان استئصال باطنة الشريان معقدًا بسبب تجلط الشريان التاجي مع تطور احتشاء عضلة القلب ، وكان معدل الوفيات أثناء هذه التدخلات مرتفعًا جدًا. احتفظ هذا الإجراء بمعناه المعروف حتى يومنا هذا. مع الآفات المنتشرة في الشرايين التاجية ، من الضروري أحيانًا إجراء EAE بالاشتراك مع تحويل مسار الشريان التاجي.

تطعيم مجازة الشريان التاجي للثدي... في عام 1964 ، أجرى الجراح الروسي كوليسوف أول عملية ناجحة في العالم لمفاغرة الثدي التاجية (MCA). حاليًا ، V.I. يُعرف كوليسوف في جميع أنحاء العالم ، وقد وصفه الجراح الأمريكي الشهير د.إيجير بأنه رائد جراحة الشريان التاجي. كوليسوف ف. يطبق MCA دون استخدام الدورة الدموية الاصطناعية ، على القلب النابض. (رسم بياني 1)

أرز. 1. مفاغرة الصدر وفقا لكوليسوف

المراحل الرئيسية للعملية:

1) الوصول إلى القلب ، وعادة ما يتم ذلك عن طريق بضع القص المتوسط ​​؛

2) تخصيص HAV. جمع الطعوم الذاتية ، التي يجريها فريق آخر من الجراحين في وقت واحد مع إجراء بضع القص ؛

3) إدخال القنية على الجزء الصاعد من الشريان الأورطي والوريد الأجوف وربط IC ؛

4) تحامل الجزء الصاعد من الشريان الأورطي مع توقف القلب الشلل ؛

5) فرض مفاغرة البعيدة مع الشرايين التاجية.

6) إزالة المشبك من الجزء الصاعد من الشريان الأورطي ؛

7) منع الانسداد الهوائي.

8) استعادة نشاط القلب.

9) فرض مفاغرة القريبة.

10) تعطيل IR ؛

12) خياطة شق القص مع تصريف تجويف التامور.

يتم عزل الشريان الصدري الداخلي على رفرف أو هيكل عظمي. (الشكل 2) ميزة HAV الهيكلية هي طولها الأطول. في الوقت نفسه ، عندما يتم عزل فيروس التهاب الكبد الوبائي ألف على السديلة ، يقل خطر الإصابة بصدمة في جدار الوعاء الدموي. للراحة ، يتم استخدام ضام خاص لعزل HAV. من أجل تخفيف تشنج الأوعية الدموية ، يتم حقن محلول بابافيرين في تجويف HAV ويتم لف HAV في منديل مبلل في نفس محلول بابافيرين. يتم تنفيذ العملية في ظل ظروف IC منخفضة الحرارة بشكل معتدل (28-30 درجة مئوية).

مزايا الطريقة:

قدر أكبر من التطابق بين أقطار الشرايين الصدرية والتاجية الداخلية ؛

يتم تطبيق المفاغرة بين الأنسجة المتجانسة.

نظرًا لصغر قطر الشريان الصدري الداخلي ، يكون تدفق الدم الحجمي خلاله أقل مما يتدفق عبر التحويلة الوريدية ، ولكن السرعة الخطية أعلى ، مما يقلل نظريًا من حدوث تجلط الدم ؛

يجب تطبيق مفاغرة واحدة فقط ، مما يقلل من وقت العملية ؛

نادرًا ما يتأثر الشريان الثديي الداخلي بتصلب الشرايين.

حدود الطريقة:

لا يوجد سوى شريانين داخليين للثدي ، مما يحد من القدرة على إعادة توعية الشرايين المتعددة ؛

يعد عزل الشريان الثديي الداخلي إجراءً أكثر تعقيدًا.

أرز. 2- تطعيم مجازة الشريان التاجي

تطعيم مجازة الشريان التاجي... فكرة إنشاء تحويلة الالتفافية بين الشريان الأورطي أو الشريان الجهازي والأوعية التاجية التي تتجاوز المنطقة المتأثرة وتضييقها تصلب الشرايين تم تحقيقها سريريًا بواسطة رينيه فافالورو في عام 1967. في وقت سابق ، في عام 1962 ، ديفيد سابستون (جامعة ديوك) ، باستخدام صافن كبير الوريد كطرف اصطناعي وعائي ، يتم وضع تحويلة بين الشريان الأورطي والشريان التاجي. لكن الرسالة عن هذه العملية ظهرت عام 1973 أي بعد 9 سنوات.

ينتمي تطعيم مجازة الشريان التاجي (الشكل 3) إلى فئة العمليات الفعالة في العلاج الجراحي لمرض القلب التاجي. يتم إجراء عملية تطعيم مجازة الشريان التاجي بجزء من الوريد الصافن الكبير للفخذ تحت الدورة الدموية الاصطناعية. النهج الجراحي: عادة بضع القص الطولي المتوسط ​​، والذي يسمح بالاقتراب من الفروع الهابطة للشرايين التاجية اليمنى واليسرى. تبدأ العملية بعزل الشريان التاجي وربطه فوق موقع الانسداد. يتم تطبيق مفاغرة الشرايين الوريدية البعيدة. تتضمن المرحلة التالية من العملية فرض مفاغرة قريبة من الأبهر الوريدي عن طريق الضغط الجانبي للأبهر الصاعد ، حيث يتم استئصال فتحة بيضاوية بقطر 1 * 0.3 سم ، ويتم تطبيق مفاغرة من طرف إلى جانب. بالإضافة إلى الوريد الصافن الكبير في الفخذ ، استخدم الشريان الذاتي الصدري والشعاعي السفلي. في حالة وجود آفات متعددة في الشرايين التاجية ، يتم إجراء عدة تحويلات (من 2 إلى 6). [6 ، ص 179]

أرز. 3. تطعيم مجازة الشريان التاجي

هناك العديد من الخيارات التقنية لتطعيم مجازة الشريان التاجي (الشكل 4 ، 5):

1. "أفعواني" أو تحويلة متسلسلة

هذا هو اسم التحويلة ذات المفاغرة المتتالية ، أي باستخدام طعم واحد أو عدة شرايين تاجية أو شريان تاجي يتم تحويله على مستويين. في هذه الحالة ، يتم تطبيق مفاغرة متتالية من جانب إلى جانب بين الكسب غير المشروع والوعاء المعاد تكوين الأوعية الدموية ومفاغرة واحدة من الطرف إلى الجانب البعيد. تم وصف حالات التحويل بواسطة طعم ذاتي واحد يصل إلى 5 شرايين تاجية. الخيار الأفضل هو تجاوز اثنين ، كحد أقصى ثلاثة فروع بطعم واحد.

2. تحويلة على شكل حرف U

يتم إنشاؤه عن طريق خياطة مفاغرة قريبة من أحد التحويلات إلى جانب الآخر. يتم استخدامه لترقق كبير في جدار الجزء الصاعد من الشريان الأورطي أو مع مساحة صغيرة من الشريان الأورطي وعدد كبير من الأوعية الدموية المعاد تشكيلها.

أرز. 4 تحويلة على شكل Y

الشكل 5 "اعوج" أو تحويلة متسلسلة

دعامة الشريان التاجي... تسمح لك هذه العملية باستعادة تدفق الدم في الشرايين التاجية عن طريق زرع دعامات في موقع تضيق الشريان التاجي. الدعامة عبارة عن طرف اصطناعي داخل الأوعية لدعم جدار الوعاء المصاب والحفاظ على قطر تجويفه. تصميم الدعامة عبارة عن إطار شبكي رفيع مصنوع من سبيكة معدنية خاملة عالية الجودة ، يتم توسيعها بواسطة بالون داخل الوعاء إلى القطر المطلوب.

أنواع الدعامات:

· دعامة معدنية (Bare Metal Stent) - بدلة داخل الأوعية مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو سبائك الكوبالت والكروم. يرتبط استخدام الدعامات المعدنية بخطر الإصابة بتجلط الدم في أول 30 يومًا ويتطلب علاجًا مزدوجًا مضادًا للصفيحات لمدة شهر واحد ، بالإضافة إلى خطر عودة التضيق بنسبة 20-30٪ (إعادة تضييق الوعاء الدموي) في غضون 6-9 أشهر بعد الزرع.

الدعامة المضادة للتكاثر - دعامة داخل الأوعية مصنوعة من سبيكة الكوبالت والكروم المطلية والتي تطلق دواء يمنع إعادة تضييق الوعاء الدموي. تذوب طبقة الدواء بعد ذلك.

تقنية دعامات الشريان التاجي. (الشكل 6)

في مرحلة تصوير الأوعية التاجية ، يتم تحديد طبيعة وموقع ودرجة تضيق الشرايين التاجية ، وبعد ذلك يشرعون في العملية.

بتوجيه من التنظير التألقي ، يتم إحضار الدعامة إلى التضيق ، وبعد ذلك يقوم الجراح بنفخ البالون الذي يتم وضع الدعامة عليه بحقنة مع مقياس ضغط (انكماش) ​​إلى ضغط معين. ينتفخ البالون وتتوسع الدعامة وتضغط على الجدار الداخلي ، وبالتالي تشكل إطارًا صلبًا. للتأكد من أن الدعامة ممدودة بالكامل ، يتم نفخ البالون عدة مرات. ثم يتم تفريغ البالون وإزالته من الشريان مع سلك التوجيه والقسطرة. الدعامة تبقى وتحافظ على تجويف الوعاء. يمكن استخدام دعامة أو أكثر اعتمادًا على مدى الآفة الشريانية.

أرز. 6. مراحل وضع الدعامة في الشرايين

على الرغم من معدل المضاعفات المنخفض ، فإن دعامة الشريان التاجي تنطوي على مخاطر معينة.

المضاعفات الرئيسية التي تحدث أثناء الدعامات هي الأوعية الدموية الدماغية (0.22٪) والأوعية الدموية (من 2٪) والوفاة (1.27٪). العامل الرئيسي الذي يحد من فعالية الدعامة التاجية هو عملية عودة التضيق. عودة التضيق - تضييق متكرر لتجويف الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم. عودة تضيق الدعامة - إعادة تضييق تجويف الوعاء التاجي داخل الدعامة.

عوامل الخطر لعودة التضيق هي:

- الاستعداد الوراثي لزيادة انتشار neointima ؛

- داء السكري؛

- معلمات الجزء المصاب: قطر الوعاء ، وطول الإصابة ، ونوع التضيق ؛

- ملامح مسار الإجراء: طول إصابة الوعاء ، والتشريح المتبقي ، وعدد الدعامات المزروعة ، وقطر الدعامة ونسبة مساحتها إلى سطح الوعاء.

رأب الوعاء بالبالون التاجي... في السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية في علاج مرض الشريان التاجي ، تم استخدام إعادة توعية عضلة القلب عن طريق التوسيع بالبالون عبر اللمعة (رأب الأوعية) للشرايين التاجية الضيقة. تم إدخال هذه الطريقة في ممارسة طب القلب في عام 1977 بواسطة A. Gruntzig. يعتبر مؤشر رأب الشرايين التاجية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي هو وجود آفة مهمة ديناميكيًا للشريان التاجي في المناطق القريبة منه ، بشرط عدم وجود تكلس واضح وتلف في السرير البعيد لهذا الشريان.

لإجراء قسطرة الشرايين التاجية ، يتم استخدام نظام من قثطرتين: قسطرة توجيهية وقسطرة تمدد. بعد إجراء تصوير الأوعية التاجية بالطريقة المعتادة ، يتم استبدال قسطرة تصوير الأوعية بقسطرة توجيهية يتم من خلالها تمرير قسطرة تمدد إلى الشريان التاجي الضيق. يبلغ الحد الأقصى لقطر العلبة 3-3.7 مم عند ملؤها ؛ وفي حالة الانهيار ، يتراوح قطرها بين 1.2 و 1.3 مم. يتم تمرير القسطرة في الشريان المتضيق. بعيدًا عن منطقة التضيق ، ينخفض ​​ضغط التراجع في الشريان ، وبالتالي يتم تثبيت ضغط التروية بعيدًا عن التضيق (بسبب تدفق الدم الجانبي). عندما يصل البالون إلى الجزء المتضيق ، يكون الأخير تحت ضغط 5 ضغط جوي. يملأ بمحلول عامل تباين 30٪. يكون البالون في هذه الحالة لمدة 5-60 ثانية ، وبعد ذلك يتم إفراغه ويتم قياس ضغط التروية تحت التضيق مرة أخرى. إذا لزم الأمر ، يمكن إعادة تعبئة العلبة عدة مرات. يمثل الانخفاض في تدرج الضغط بمثابة المبدأ التوجيهي الرئيسي لإنهاء الإجراء. يسمح لك التحكم المتكرر في تصوير الأوعية بتحديد درجة التضيق المتبقي.

يعتبر المعيار الرئيسي للنجاح هو انخفاض درجة التضيق بعد عملية الرأب الوعائي بنسبة تزيد عن 20٪. وفقًا للبيانات الموجزة الصادرة عن المعهد الوطني للقلب والرئة والدم (الولايات المتحدة الأمريكية) ، فإن النتيجة الإيجابية الإجمالية للتوسع بالبالون للشرايين التاجية تتحقق في حوالي 65٪ من المرضى. تزداد احتمالية نجاح هذا الإجراء في المرضى الصغار الذين لديهم تاريخ قصير من الذبحة الصدرية وآفات الشرايين القريبة.

المضاعفات الرئيسية لعملية رأب الأوعية التاجية هي:

احتشاء عضلة القلب الحاد (5.3٪)

انسداد الشريان التاجي (4.6٪)

تشنج الشريان التاجي (4.5٪)

الرجفان البطيني (1.8٪)

يتمثل التأثير السريري لعملية رأب الأوعية التاجية في اختفاء نوبات الذبحة الصدرية أو تقليلها بشكل كبير في حوالي 80٪ من المرضى الذين خضعوا لإجراء ناجح ، وفي زيادة تحمل التمرينات لأكثر من 90٪ ، وفي تحسين انقباض عضلة القلب والتروية.

مرجع ببليوغرافي

إيفانوفا يو. العلاج الجراحي لأمراض القلب النزلية // النشرة العلمية للطلاب الدوليين. - 2015. - رقم 6. ؛
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view؟id=14267 (تاريخ الوصول: 12/13/2019). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها "أكاديمية العلوم الطبيعية"

يتكون العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي من إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب - استعادة ضعف إمداد الدم إلى عضلة القلب ، وكذلك في علاج مضاعفات مرض الشريان التاجي: تمدد الأوعية الدموية بالقلب ، والتخثر ، وقصور الصمام ، وما إلى ذلك. لأمراض القلب ثلاثة أهداف رئيسية: تحسين تشخيص المرض وتقليل أعراض المرض وتحسين نوعية حياة المريض.

طرق إعادة توعية عضلة القلب:

مباشرة (إعادة تكوين الأوعية الدموية المباشرة) - استعادة تدفق الدم على طول المسارات الطبيعية الموجودة بالفعل (أي الشرايين التاجية) ؛

غير مباشر (إعادة تكوين الأوعية الدموية غير المباشرة) - إنشاء مسارات تدفق دم إضافية تتجاوز الشرايين المصابة.

الطريقة الأكثر شيوعًا لإعادة التوعي المباشر هي تدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد ، وتطعيم مجازة الشريان التاجي غير المباشر. كل طريقة لإعادة تكوين الأوعية الدموية لها مزاياها وعيوبها ، بالإضافة إلى المؤشرات وموانع الاستعمال. العوامل الرئيسية التي تحدد اختيار طريقة أو أخرى هي شدة الأعراض وطبيعة الآفة والمخاطر الفردية للقلب والأوعية الدموية. من وجهة النظر الجراحية ، فإن العامل المهم هو الجدوى الفنية لإجراء التدخل ، والذي لا يتضمن فقط المعدات المطلوبة ، ولكن أيضًا طبيعة آفة الشرايين التاجية. بالإضافة إلى ذلك ، عند اختيار طريقة إعادة تكوين الأوعية الدموية ، يتم أخذ الأمراض المصاحبة ، وكذلك رغبة المريض في الاعتبار. عادة ما يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي وطريقة العلاج بالاشتراك بين أطباء القلب وجراحي القلب.

المؤشرات الرئيسية لإعادة توعية عضلة القلب:

ما يعادل تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر - تضيق هام ديناميكيًا للشريان الأمامي بين البطينين والشريان المحيطي ؛

تضيق كبير ديناميكيًا للأوعية الدموية الكبيرة.

الموانع الرئيسية لإعادة توعية عضلة القلب:

تضيق واحد أو اثنين من الشرايين التاجية دون تضييق قريب واضح للشريان الأمامي بين البطينين ، في وجود أعراض خفيفة من الذبحة الصدرية أو في حالة عدم وجود علاج دوائي كافٍ ؛

تضيق الشرايين التاجية (باستثناء الجذع الأيسر للشريان التاجي) وعدم وجود علامات نقص تروية عضلة القلب في الفحص غير الجراحي ؛

تضيق طفيف ديناميكيًا ؛ ارتفاع مخاطر المضاعفات المحيطة بالجراحة والوفاة ؛

أمراض الأورام (يتم تقييم موانع الاستعمال بشكل فردي ، مع مراعاة الطريقة المختارة لإعادة تكوين الأوعية الدموية).

ملحوظة

تؤخذ موانع الاستعمال المذكورة أعلاه في الاعتبار ، كقاعدة عامة ، للتدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية ولتطعيم مجازة الشريان التاجي. ولكن بالنسبة للطرق الأخرى لإعادة تكوين الأوعية الدموية ، على سبيل المثال ، الليزر ، فإن بعض موانع الاستعمال ، على العكس من ذلك ، تصبح مؤشرات.

التدخل الشريان باستخدام القسطرة في التاجي عن طريق الجلد

لقد فتح إدخال التدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية فرعًا جديدًا من الطب - أمراض القلب الغازية. منذ عام 1977 ، عندما أجرى A. Gruentzig لأول مرة توسيع قسطرة الشرايين التاجية ، فإن عدد هذه العمليات في تزايد ، حيث وصل ، وفقًا لأحدث البيانات ، إلى أكثر من مليون سنويًا. هذه الطريقة في علاج مرض الشريان التاجي لا تتطلب دخول المستشفى طويل الأمد ، يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي ، مما يقلل بشكل كبير من تكلفة العلاج ووقت إعادة التأهيل.

أتاح تطوير تقنيات جديدة في هذا المجال إجراء عمليات تلاعب في الشرايين التاجية تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية ، مما يحسن بشكل كبير جودة التدخل ويقلل من احتمالية حدوث مضاعفات حول الجراحة.

تشمل التدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية المعالجات الأساسية التالية لاستعادة تدفق الدم عبر الشرايين المصابة:

قسطرة الشرايين التاجية بالبالون.

الأطراف الصناعية (دعامة) الشرايين التاجية ؛

تأثير مباشر داخل الأوعية الدموية على لوحة تصلب الشرايين.

رأب الوعاء بالبالون التاجي

وتتمثل الطريقة في نفخ القسطرة البالونية في منطقة تضيق الشريان التاجي.

الأطراف الصناعية (دعامة) الشرايين التاجية

بعد رأب الوعاء في المنطقة المصابة من الشريان ، يتم تركيب بدلة داخلية في هذه المنطقة - دعامة ، وهي عبارة عن أنبوب معدني مثقوب (أسطوانة) ، يتم إدخاله في تجويف الوعاء بشكل مطوي ويتم نشره في الموقع المستهدف . تدين الدعامة باسم طبيب الأسنان الإنجليزي C. Stent ، الذي كان أول من أنشأها ووضعها موضع التنفيذ.

الدعامة هي عائق ميكانيكي للتضيق ، وتضغط على الجزء الداخلي من الشريان الذي تم تشريحه أثناء رأب الوعاء ، مما يؤدي إلى توسيع تجويف الشريان أكثر مما يحدث أثناء الرأب الوعائي.

يحسن استخدام الدعامات بشكل كبير نتائج العلاج ، ويقلل من مخاطر النتائج غير المواتية للعملية: لوحظ عودة تضيق الشرايين التاجية بنسبة 30 ٪ أقل من رأب الوعاء ، وبالتالي تقل الحاجة إلى إعادة توعية الشرايين المتكررة للشريان المستهدف.

التأثير المباشر على لوحة تصلب الشرايين

للتأثير بشكل مباشر على ترسبات تصلب الشرايين ، يتم استخدام طرق مختلفة داخل الأوعية: حرق الليزر ، والتدمير باستخدام تدريبات خاصة ، وقطع اللويحة باستخدام قسطرة تصلب الشرايين ، وما إلى ذلك.

مؤشرات لتدخلات الشريان التاجي عن طريق الجلد:

التضيق الديناميكي الدموي في واحد أو أكثر من الشرايين التاجية المتاحة لتقنيات القسطرة ؛

انسداد قصير الأمد للشرايين التاجية (حتى 3-6 أشهر) ؛

انتهاك سالكية مجزات الشريان التاجي.

متلازمة الشريان التاجي الحادة (بعد أو بدلاً من تجلط الدم غير الناجح).

موانع التدخل عن طريق الجلد:

آفة في جذع الشريان التاجي الأيسر ، حيث يفضل تطعيم مجازة الشريان التاجي (ومع ذلك ، في عدد من الحالات السريرية ، يمكن إجراء رأب الوعاء ووضع دعامة للجذع) ؛

محدودية القدرات التقنية ، على سبيل المثال ، عدم وجود دعامات مع احتمالية الحاجة لاستخدامها ؛

السمات التشريحية للآفة - انسداد ممتد ، تكلس واضح ، تلف منتشر للشرايين التاجية ؛

تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر الذي يتطلب علاجًا جراحيًا ، خاصةً مع تجلط الدم داخل القلب ؛ وجود موانع لتصوير الأوعية التاجية.

فوائد تدخلات الشريان التاجي عن طريق الجلد

فترة إعادة تأهيل أقصر مقارنة بتطعيم مجازة الشريان التاجي ، بسبب عدم وجود جراحة في البطن والحاجة إلى استخدام الدورة الدموية الاصطناعية ، نتيجة لذلك ، المضاعفات المصاحبة لها.

مع التدخلات الناجحة ، تكون فعاليتها الإكلينيكية الفورية عالية: تقل نسبة حدوث النوبات ، حتى اختفائها التام ، وتقل الدرجة الوظيفية للذبحة الصدرية ، وتتحسن الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب ، مما يؤدي معًا إلى انخفاض حجم الدواء العلاج ، وزيادة تحمل التمرين وتحسين نوعية حياة المرضى. ...

مساوئ تدخلات الشريان التاجي عن طريق الجلد

لا تزال مسألة منع تكرار الإصابة بمرض الشريان التاجي بعد التدخلات عن طريق الجلد دون حل في الوقت الحالي. وفقًا لمصادر مختلفة ، يتراوح معدل التكرار من 32 إلى 40٪ في غضون 6 أشهر بعد الجراحة. يحدث التضيق بسبب تكاثر خلايا العضلات الملساء في منطقة الرأب الوعائي و / أو تجلط الأوعية الدموية. يتم تقليل تواتر الانتكاسات (عودة التضيق وإعادة انسداد الشرايين التاجية المستهدفة) بشكل كبير عن طريق الأطراف الاصطناعية (الدعامات) للشرايين التاجية ، وخاصة الدعامات المملوءة بالأدوية (باكليتاكسيل ، سيروليموس ، إيفروليموس ، إلخ) ، مما يمنع التكاثر وتكوين جلطات الدم .

لا تزال هناك حاجة إلى علاج طويل الأمد بمضادات الصفيحات.

النتائج طويلة المدى للتدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية: التدخلات عن طريق الجلد لها ميزة على العلاج الدوائي لمرض الشريان التاجي لعدة سنوات بعد التدخل. مع مرور الوقت ، تختفي الاختلافات.

تطعيم مجازة الشريان التاجي

تتمثل الطريقة في إنشاء مسارات جديدة لتدفق الدم (تحويلات) تتجاوز الجزء الضيق من الشريان التاجي. يتم خياطة الطرف البعيد من التحويلة إلى الشريان التاجي أسفل موقع التضيق (مفاغرة البعيدة) ، ويتم خياطة النهاية القريبة مباشرة إلى الشريان الأورطي (مفاغرة قريبة).

للتحويل ، يتم استخدام الطعوم الوريدية (autoveins) والشرايين (الشرايين الثديية الداخلية ، الشرايين الشعاعية ، الشرايين المعوية ، الجزء الشرسوفي السفلي). علاوة على ذلك ، بالنسبة لبعض الطعوم الشريانية (على سبيل المثال ، الشريان الثديي الداخلي) ، في أغلب الأحيان لا يلزم إنشاء مفاغرة قريبة - يتم تنفيذ تدفق الدم مباشرة من قاع الشريان. تتمتع الطعوم الشريانية بمزايا أكثر من الطعوم الوريدية: فهي عمليًا غير معرضة لخطر الاختلال الوظيفي لسنوات عديدة بعد الجراحة.

يتم تحديد حجم تطعيم مجازة الشريان التاجي من خلال عدد الشرايين المصابة التي تزود عضلة القلب القابلة للحياة بالدم. يجب إعادة توعية كل منطقة نقص تروية. الشرايين الرئيسية وفروعها الكبيرة من الدرجة الأولى التي يبلغ قطرها لا يقل عن 1.5 مم تخضع للتطعيم الجانبي. يعتبر استعادة تدفق الدم في منطقة تصلب القلب التالي للاحتشاء غير مناسب في معظم الحالات.

في الوقت الحالي ، يمكن إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي في ظروف الدورة الدموية الاصطناعية ، وبدون ذلك - على القلب النابض. في السنوات الأخيرة ، أصبح ما يسمى بجراحة المجازة الصغيرة باستخدام الأساليب الصغيرة والتقنيات الجراحية الخاصة منتشرًا بشكل متزايد ، مما يمكن أن يقلل بشكل كبير من وقت إعادة تأهيل المريض ويقلل من عدد المضاعفات.

مؤشرات لتطعيم مجازة الشريان التاجي:

مع الذبحة الصدرية FC I - II

تضيق الجذع الأيسر للشريان التاجي.

تضيق مكافئ للشريان التاجي الأيسر: تضيق ديناميكي مهم للشريان بين البطينين الأمامي والشريان المحيطي ؛

آفة ثلاثية الأوعية

تضيق قريب من الشريان الأمامي بين البطينين أكثر من 70٪ ، معزولًا أو مصحوبًا بتضيق أي فرع كبير (الشريان التاجي الأيمن أو الفرع المحيطي للشريان التاجي الأيسر) ؛

مع الذبحة الصدرية FC III-IV

تضيق الجذع الأيسر للشريان التاجي.

تضيق مكافئ للشريان التاجي الأيسر - تضيق هام ديناميكيًا للشريان بين البطينين الأمامي والشريان المحيطي ؛

آفة ثلاثية الأوعية

آفة ذات وعاءين مع جزء طرد أقل من 50٪ أو إقفار واضح لعضلة القلب ؛

آفة وحيدة الوعاء مع منطقة كبيرة من عضلة القلب الإقفارية.

الذبحة الصدرية مقاومة للعلاج من تعاطي المخدرات ؛

مؤشرات إضافية

العلاج الدوائي لا يسيطر على الذبحة الصدرية.

تُظهر الطرق غير الغازية انتشارًا واسعًا للمنطقة الدماغية ؛

احتمالية عالية للنجاح مع وجود مخاطر مقبولة للمضاعفات المحيطة بالجراحة ؛

موافقة المريض (في حالة وجود مؤشرات طبية) على طريقة إعادة تكوين الأوعية الدموية بعد تلقي معلومات شاملة حول مخاطر حدوث مضاعفات.

موانع تطعيم مجازة الشريان التاجي:

مرض الشريان التاجي المنتشر.

العوامل الاجتماعية والنفسية.

رفض المريض التدخل.

ملاحظاتتصحيح

1. لا يعتبر تقدم المريض في السن موانع ، ولكن خطر حدوث مضاعفات حول الجراحة في هذه الفئة من المرضى يكون أعلى بسبب الأمراض المصاحبة.

2. ضعف كبير في وظيفة البطين الأيسر (PI أقل من 35٪ ، EDV في LV أكثر من 25 مم زئبق) لا يعتبر موانع ، ولكنه يزيد من سوء تشخيص العملية.

3. احتشاء عضلة القلب المؤجل ليس من موانع.

الأسباب الرئيسية لمرض الشريان التاجي المتكرر بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي: تطور تصلب الشرايين مع تلف الشرايين التاجية الجديدة (غير المأهولة) ، وكذلك السرير التاجي الموجود بعيدًا عن المجازة العاملة ؛ اختلال وظيفي في التحويلات (الوريدية عادة).

نتائج تطعيم مجازة الشريان التاجي

يُحسِّن تطعيم مجازة الشريان التاجي من تشخيص المرض فقط في الحالات السريرية التالية:

وجود تضيق في جذع الشريان التاجي الأيسر.

تضيق قريب من الشرايين التاجية الثلاثة الرئيسية ؛

تضيق شريانين رئيسيين ، أحدهما هو الشريان الأمامي بين البطينين ؛

ضعف البطين الأيسر.

في حالات إكلينيكية أخرى ، ليس لتطعيم مجازة الشريان التاجي أي مزايا على العلاج الدوائي في التأثير على تشخيص المرض ، ولكن لها مزايا كبيرة في تحسين نوعية الحياة.

مؤشرات العلاج الجراحي في وجود تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر: جميع العوامل المذكورة أعلاه للذبحة الصدرية بالاقتران مع عدم انتظام ضربات القلب البطيني الشديد ؛ تجلط البطين الأيسر. فشل القلب من الدرجة الثانية أو أعلى (وفقًا لـ NYHA).

| |