Polipi crijeva: znakovi, simptomi, liječenje kod odraslih. Principi uklanjanja polipa endoskopijom Dodatne metode ispitivanja

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne i ne mogu se primijeniti bez konsultacije sa ljekarom.

Ranije se vjerovalo da je uklanjanje polipa u crijevu preporučljivo samo za velike ili višestruke neoplazme. Međutim, statistika transformacije ovih benignih tumora u maligne (10-30% slučajeva) pokazala je stručnjacima da je važno riješiti se čak i malih polipa za prevenciju raka.

Danas se endoskopski tretman koristi za uklanjanje polipa u debelom i tankom crijevu, osim u slučajevima kada se neoplazma nalazi u dijelovima crijeva koji su nedostupni endoskopu. Veliki i višestruki polipi, visok rizik od degeneracije u karcinom - indikacija za operaciju segmentne resekcije.

Taktike liječenja

Ako se pronađe mali polip, može se propisati taktika očekivanja.- doktor prati dinamiku rasta tumora tokom cijele godine, a ako se ne utvrde značajne promjene, operacija uklanjanja polipa se ne radi. Međutim, u ovom slučaju je imperativ nastaviti s redovnim pregledima kako bi se na vrijeme eliminirao rizik od ponovnog rođenja.

Zbog psihologije ruskih pacijenata, u većini slučajeva, umjesto taktike iščekivanja, odmah se propisuje endoskopsko uklanjanje. Ljudi vjeruju da nema potrebe za brigom o malim polipima, a ignoriraju preglede kod liječnika za ponovljene preglede, pa stručnjaci odmah pristupaju problemu radikalno - ovo je najsigurnija opcija. Čak i mala neoplazma može brzo postati maligna.

Ne postoji konzervativno liječenje polipa crijeva - jednostavno je neučinkovito.

U prisustvu drugih mogućih komplikacija polipa - krvarenja, uporne dijareje, obilnog lučenja sluzi ili teških upalnih procesa - taktika očekivanja se ne koristi, operacija se propisuje odmah.

Uklanjanje polipa u debelom crijevu

U većini slučajeva, uklanjanje polipa u rektumu nekompliciranim tijekom provodi se endoskopski tijekom kolonoskopije. Isti tretman se primjenjuje i na polipe sigmoidnog kolona. Operacija se zove polipektomija.

Priprema za operaciju

U pripremi za operaciju potrebno je očistiti crijeva. Da biste to učinili, dan prije nego što se pacijentu pokaže da pije najmanje 3,5 litara čiste vode, hrana uključuje samo tekuću, laganu hranu. Nemojte jesti niti piti večer prije zahvata. Može se propisati klistir za čišćenje.

Ponekad je propisana upotreba posebne otopine s vodom i laksativom. Najčešće je to otopina polietilen glikola (4 litre), koja se pije 180 minuta uveče prije operacije, ili preparati laktuloze (rastvori Duphalac-a ili drugih lijekova koji sadrže ovu komponentu). U drugom slučaju, 3 litre tekućine se podijeli u dvije doze - prije ručka dan prije operacije i uveče. Nakon uzimanja ovih rastvora, trebalo bi da se otvori dijareja, moguće nadimanje i bol u stomaku.

Ukoliko pacijent uzima lijekove za razrjeđivanje krvi (Aspirin, Varfarin, Ibuprofen, itd.), važno je o tome obavijestiti ljekara koji prisustvuje. Najvjerovatnije će ih morati napustiti 1-2 dana prije kolonoskopije.

Polipektomija

kolonoskopija

Kolonoskopija se izvodi samo u posebno opremljenim prostorijama. Pacijent leži na kauču lijevom stranom, daju se lijekovi za anesteziju. Pristup polipima vrši se kroz anus, u njega se ubacuje fleksibilan i tanak endoskop (kolonoskop) s malom baterijskom lampom i video kamerom koja vam omogućuje vizualno praćenje tijeka operacije.

Ako je polip ravan, u njega se ubrizgava poseban lijek (često adrenalin) koji ga podiže iznad površine sluznice. Neoplazma se uklanja instrumentom s dijatermičkom petljom na kraju. Zakači se u podnožje polipa i podrezuje ga, a istovremeno primjenjuje električnu struju da cauterizira oštećeno područje i spriječi krvarenje.

Bitan! Izrezani polipi se obavezno šalju na histološku analizu, tek nakon toga se postavlja konačna dijagnoza. Ako se pronađu atipične ćelije koje ukazuju na malignitet tumora, pacijentu se dodijeljuje djelomična resekcija crijeva.

U rijetkim slučajevima laserska operacija se koristi za uklanjanje polipa. Nije tako efikasna kao kolonoskopija, jer nije moguće dobiti tkivni materijal za histologiju (polip je jednostavno izgorio do korijena) i postoje poteškoće s vizualnom kontrolom (zbog dima).

Transanalna ekscizija polipa

Ako nije moguće izvesti kolonoskopsku operaciju, može se propisati direktna operacija kroz anus. Takav tretman nije moguć ako se polipi nalaze više od 10 cm od anusa.

Prije operacije izvodi se lokalna anestezija po Vishnevskyju, ponekad se propisuje opća anestezija. Rektalni spekulum se ubacuje u anus. Baza/noga polipa se izrezuje posebnim instrumentima (Billrothove pincete), rana se šije sa 2-3 catgut čvora.

Ako se polip nalazi na razmaku od 6-10 cm od otvora, tada se tokom operacije, nakon uvođenja rektalnog spekuluma, sfinkter opušta prstima, nakon čega se ubacuje veliki ginekološki spekulum kojim se crijevni zid koji nije zahvaćen polipima se povlači u stranu. Zatim se ubacuje kratko ogledalo i neoplazma se uklanja na isti način. Polipi se šalju na histologiju.

Segmentna resekcija debelog crijeva

Takva se operacija propisuje samo ako postoji visok rizik od maligniteta tumora debelog crijeva ili prisutnost više blisko raspoređenih polipa. Izvodi se u opštoj anesteziji. Ovisno o lokaciji neoplazmi, odabire se vrsta operacije:

Prednja resekcija rektuma... Prepisuje se kod tumora iznad 12 cm od anusa. Liječnik uklanja zahvaćene dijelove sigmoidnog kolona i rektuma, a zatim spaja preostale dijelove crijeva. Nervni završeci, zdravo mokrenje i seksualna funkcija su očuvani, izmet se normalno održava u crijevima.
Low front... Koristi se kada se tumor nalazi 6-12 cm od anusa. Odstranjuje se dio sigmoida i cijeli rektum, a anus je očuvan. Formira se privremeni "rezervoar" za zadržavanje fecesa i stome (dio crijeva se izlučuje kroz peritoneum), što sprječava ulazak izmeta u zacjeljujuće zašiveno područje crijeva. Nakon 2-3 mjeseca radi se rekonstruktivna operacija zatvaranja stome i vraćanja normalne funkcije defekacije.
Abdominalni analni... Provodi se kada se neoplazme nalaze na udaljenosti od 4-6 cm od anusa. Odstranjuju se dio sigmoidnog kolona, cijeli rektum, a moguće i dio anusa. Formira se stoma koja se zatvara nakon 2-3 mjeseca.
Abdominalna perinealna. Indiciran je kada se tumor nalazi blizu anusa. Odstranjuje se dio sigmoidnog kolona, cijeli rektum, anus i dio mišića dna zdjelice. Formira se trajna stoma, jer je nemoguće održati funkciju normalnog pražnjenja crijeva (sfinkter se izrezuje).

Bitan! Kada se trajna stoma otvori, pacijentu se daju preporuke za njegu i organizaciju životnih aktivnosti. U većini slučajeva može se postići visok kvalitet života uprkos neugodnosti i estetskom nedostatku.

Liječenje polipa u tankom crijevu

Pojedinačni mali polipi tankog crijeva na pedikulu uklanjaju se enterotomijom; u prisustvu drugih neoplazmi indikovana je resekcija tankog crijeva.

Enterotomija

Ova operacija je opasna mnogo ozbiljnije od endoskopskih metoda i zahtijeva visoke kvalifikacije kirurga. Faze izvođenja:

Pacijent se stavlja u stanje opće anestezije.
Skalpelom ili električnim nožem pravi se poprečni rez preko potrebnog područja tankog crijeva.
Polipi se izrezuju kroz područje reza i šalju na histologiju.
Svi rezovi su zašiveni.

Nakon operacije pacijent treba da bude u bolnici pod nadzorom hirurga i gastroenterologa. Potreban joj je odmor u krevetu, prepisuju se lijekovi protiv bolova za ublažavanje bolova, slijedi stroga dijeta. Uz nedovoljnu stručnost ljekara, moguće je suženje tankog crijeva, krvarenje.

Segmentna resekcija tankog crijeva

Operacija se izvodi otvorenom ili laparoskopskom metodom, druga je poželjnija, jer ima manje negativnih posljedica - ožiljci su manji, vjerojatnost infekcije je manja, a pacijent se brzo rehabilituje. Priprema za intervenciju provodi se prema gore opisanoj standardnoj shemi. Izvršenje se odvija na sljedeći način:

Operacija traje do 3 sata, nakon čega se pacijent postupno izvlači iz anestezije (do 2 sata). Oporavak traje 3-7 dana u bolnici. Kod otvorene resekcije radi se jedan veliki rez peritoneuma, rehabilitacija traje do 10 dana u bolnici, inače nema razlike.

Period rehabilitacije

U roku od 2 godine nakon uklanjanja polipa, postoji visok rizik od recidiva i raka crijeva. Pacijentima je prikazano da se podvrgavaju redovnim pregledima - svakih 3-6 mjeseci. Prvi pregled se zakazuje 1-2 mjeseca nakon operacije. Naknadno (od treće godine nakon tretmana) potreban je pregled svakih 12 mjeseci.

Ne zanemarujte preventivne preglede, dođite doktoru u zakazano vrijeme, pridržavajte se njegovih preporuka.
Odustanite od loših navika, pušenje i pijenje alkohola su vrlo nepoželjni.
Ne možete se baviti teškim fizičkim radom, dizati utege - to će povećati rizik od krvarenja.
Izbjegavajte hipotermiju i pregrijavanje, ne zadržavajte se dugo na suncu, odustanite od solarija i pridržavajte se propisanih higijenskih mjera.
Pokušajte ograničiti stres, spriječiti prekomjerni rad. Zdrav odmor igra značajnu ulogu u oporavku.

Tokom perioda rehabilitacije morate slijediti dijetu. Tokom prve sedmice nakon endoskopske operacije treba jesti isjeckanu hranu, pire krompir, meke tečne žitarice. Tvrda i neprobavljiva hrana bogata grubim vlaknima je isključena. Obroci bi trebali biti frakcijski - jedite do 6 puta dnevno.

Bitan! Nakon otvorenih operacija, lekar propisuje dijetu, veoma je teška i isključuje skoro svu hranu.

Moraćete hitno da se obratite lekaru ako imate sledeće komplikacije:

Groznica, zimica;
Težina u abdomenu, vučni bolovi;
Crvenilo, oteklina u anusu;
Pocrnjenje stolice, nečistoća krvi tokom pražnjenja crijeva, zatvor;
Mučnina, povraćanje i drugi znaci intoksikacije.

To može ukazivati na opasne posljedice operacije, uključujući krvarenje, perforaciju crijevnog zida, opstrukciju crijeva, enterokolitis, stvaranje fekalnog kamenca ili malignitet.

Prosječne cijene

Cijena operacije uklanjanja crijevnih polipa uvelike varira ovisno o klinici, kvalifikacijama liječnika i količini posla. Okvirni raspon cijena je prikazan u tabeli.

U državnim klinikama moguće je besplatno liječenje po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja. Moguće je pomoći i VMP programom, ako se potvrdi malignitet polipa.

Recenzije pacijenata često spominju sumnje o potrebi operacije za uklanjanje polipa u crijevu. Međutim, liječnici jednoglasno tvrde da je njegova primjena opravdana, jer značajno smanjuje rizik od raka. Ljudi koji su bili podvrgnuti minimalno invazivnim operacijama zadovoljni su rezultatima i brzinom rehabilitacije. Glavna stvar u liječenju je pronaći iskusnog i pouzdanog ljekara na čiju pomoć se možete osloniti.

Video: endoskopsko uklanjanje polipa crijeva

Video: polipi debelog crijeva u programu "O najvažnijoj stvari"

Uklanjanje polipa u crijevu je kirurška operacija koja se sastoji u uklanjanju ovih benignih neoplazmi koje se pričvršćuju za crijevni zid i rastu dublje u lumen crijeva.

Imajući naviku da rastu u bilo kojem dijelu debelog ili tankog crijeva, polipi, koji se razlikuju po svojoj veličini i strukturi, mogu biti diskretni i višestruki po prirodi.

Diskretni polipi se razlikuju po jednoj lokaciji nekoliko benignih neoplazmi koje se nalaze daleko jedna od druge.

U prisustvu stotina takvih neoplazmi govore o višestrukoj prirodi polipa. Ako njihov broj značajno premašuje ovaj pokazatelj, pacijentu se dijagnosticira difuzna polipoza. Upravo u tom slučaju rizik od njihovog maligniteta je najveći.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Indikacija za uklanjanje je:

prisustvo krvarenja i obilne sluzi iz analnog kanala;
osjećaj teške nelagode;
stalni bol u donjem dijelu trbuha;
kršenje aktivnog motiliteta crijeva;
razvoj ;
ulceracija crijevne sluznice.

Kirurško uklanjanje polipa u crijevu kategorički je kontraindicirano ako pacijent ima:

dijabetes melitus;
zarazne bolesti;
pejsmejker;
akutni upalni proces u području crijeva koje je podložno operaciji, jer to povećava vjerojatnost perforacije crijevnog zida zahvaćenog polipima.

Priprema

S obzirom da se većina polipa crijeva može ukloniti tokom postupka kolonoskopije i sigmoidoskopije, algoritam pripreme za operaciju svodi se na identičan skup mjera čišćenja crijeva, koji se obavljaju prije ovih dijagnostičkih studija.

U kliničkoj praksi najčešće se koriste sljedeće mogućnosti pripreme za kolonoskopiju:

Pacijentu se nalaže da slijedi strogu dijetu bez troske 48 sati prije zahvata. U drugoj polovini dana koji prethodi operaciji, pacijent mora uzeti ricinusovo ulje. Jedna kućna klistir za čišćenje se radi uveče i tri (u razmacima od pola sata) ujutro prije kolonoskopije. Budući da se postupak obično zakazuje za prvu polovinu dana, jelo je kontraindicirano. Nekoliko sati prije operacije pacijent može popiti šolju slabog čaja ili čašu soka.
Druga opcija pripreme, koja je danas izuzetno tražena u klinikama širom svijeta, temelji se na metodi čišćenja crijeva uz pomoć lijeka Fortrans. Za pripremu lijeka, jedna vrećica praha se otopi u 1000 ml vode. Pripremljeni rastvor se uzima u čaši svakih dvadeset minuta u večernjim satima uoči zakazane operacije. Za pacijente koji su oslobođeni potrebe da slijede dijetu bez šljake i rade klistire za čišćenje, ova metoda pripreme je privlačnija. Veliki nedostatak ove opcije za čišćenje crijeva je što nije svaki pacijent u mogućnosti da popije toliku količinu lijeka za tako kratko vrijeme. Kod nekih pacijenata uzimanje Fortransa može izazvati napade mučnine i povraćanja, osjećaj nelagode i težine u trbušnoj šupljini. Obično je ova simptomatologija tipična za pacijente koji pate od popratnih bolesti.

Veliki broj pritužbi primorava liječnike da traže nove režime doziranja za Fortrans. Najčešće su sljedeće opcije:

Predlaže se, podjelom cjelokupne pripremljene otopine na dva jednaka dijela, jednu polovinu uzimati ujutro, a drugu polovinu u popodnevnim satima dana koji prethodi operaciji. Na dan operacije pacijent treba popiti još jedan litar ljekovitog rastvora.
Prema drugoj varijanti, pacijent uzima dvije litre razrijeđenog lijeka u popodnevnim satima, prije postupka uklanjanja polipa. Ujutro na operacijski dan uzima još jednu litru lijeka. Prema recenzijama, pacijenti najviše podnose ovu opciju čišćenja crijeva; osim toga, kod njega ima znatno manje nuspojava nego kod svih gore opisanih metoda.

Upotreba Fortransa ne može pomoći pacijentima koji pate od teških oblika zatajenja srca i erozivnih i ulceroznih crijevnih lezija, kod kojih je unos takve količine tekućine jednostavno kontraindiciran.

U tim slučajevima se za čišćenje crijeva koristi forlax osmotski laksativ, koji se koristi za ublažavanje zatvora kod odraslih pacijenata. Velika prednost ovog lijeka je što se jedna porcija otopi u samo čaši vode.

Budući da djelovanje Forlaxa daje rezultat 24 ili 48 sati nakon primjene, pacijentima se propisuju dvije vrećice ovog lijeka za jedan dan. Uzimaju se tokom doručka ujutro 72 sata prije zakazane operacije.

U nekim slučajevima se koristi shema kada je pacijentu propisano da uzme dvije vrećice forlaxa ujutro i istu količinu uveče. Zahvaljujući ovim akcijama moguće je rasteretiti proksimalni crijeva. Za čišćenje ostalih dijelova, radi se lagani klistir.

Ponekad, umjesto klistiranja, prakticiraju uzimanje pola doze lijeka uoči operacije. U medicinskoj praksi nisu zabilježene komplikacije nakon čišćenja crijeva forlaxom.

Još jedna prednost korištenja forlaxa je odsustvo šećera u njegovom sastavu, što ga čini mogućim za uzimanje dijabetičara i pacijenata koji imaju kontraindikacije za uzimanje galaktoze.

Metode za uklanjanje polipa u crijevima

Zbog svoje niske efikasnosti, konzervativno liječenje polipa koristi se samo ako postoje ozbiljne kontraindikacije za operaciju ili za privremeno ublažavanje simptoma.

Tokom operacije, svaki otkriveni polip se uklanja, a zatim histološki pregled radi identifikacije ćelija raka.

Prema mišljenju stručnjaka, pravovremeno obavljena operacija uklanjanja polipa je vodeća preventivna mjera za prevenciju raka debelog crijeva.

U savremenoj medicinskoj praksi, operacije su najtraženije:

endoskopska polipektomija s elektrokoagulacijom uklonjene neoplazme;
transanalna ekscizija polipa;
uklanjanje benignih neoplazmi kolotomijom.

Često se polipi u crijevima uklanjaju tijekom dijagnostičke kolonoskopije. U ovom slučaju, dijagnostički postupak se lako pretvara u terapeutski.

Ponekad se na ovaj način odstranjuju i maligni polipi, koji imaju nogu i lišeni mreže venskih i limfnih sudova, ali samo ako je degeneracija zahvatila samo glavu neoplazme.

Endoskopska polipektomija

Ova vrsta operacije se koristi u odnosu na benigne neoplazme lokalizirane u sredini crijeva. Jedan od minimalno invazivnih intraluminalnih kirurških zahvata, endoskopsko uklanjanje crijevnih polipa, najčešće se izvodi u lokalnoj anesteziji.

Video o endoskopskom uklanjanju crijevnih polipa:

U toku operacije jasno se prati nekoliko faza:

prvo se endoskop unosi u crijeva pacijenta do mjesta lokalizacije polipa;
olovna ploča (pasivna elektroda) je zavijena na donji dio leđa pacijenta;
fiksiranjem endoskopa na nivou polipa koji se uklanja, u njegov se biopsijski kanal uvodi posebna krajnja petlja koja obavlja funkciju druge elektrode i baca se na bazu benigne neoplazme;
petlja se postupno zateže i na nju se primjenjuje struja visoke frekvencije;
kao rezultat izlaganja struji od dvije sekunde, mjesto okruženo vrućom petljom je ugljenisano, što dovodi do pouzdanog zaptivanja krajeva izrezanih posuda;
nakon toga specijalist kontrolira proces hemostaze;
ako je potrebno, provesti mjere za dodatnu elektrokoagulaciju baze uklonjenog polipa;
izrezani polip se uklanja iz tijela pacijenta.

Velike neoplazme uklanjaju se nakupljanjem grudica, jer je previše duboka opeklina crijevnog zida prepuna perforacije i eksplozije crijevnih plinova. Za uklanjanje velikih polipa, umjesto endopsije koriste se biopsijske pincete.

Odstranjivanje dijelova s glave neoplazme provodi se u nekoliko faza. Taktika postupnog uklanjanja također se koristi kod višestruke prirode polipa s gomilom neoplazmi.

Endoskopsku polipektomiju može obaviti ili kvalificirani endoskopist ili proktolog koji je vješt u dijagnostičkoj i hirurškoj kurativnoj kolonoskopiji.

Kod endoskopskog uklanjanja velikih (preko dva centimetra) neoplazmi, vilusa ili višestrukih polipa, nakon godinu dana radi se kontrolna endoskopska procedura. Ako nema recidiva polipoze, preporučuje se praćenje stanja crijeva kolonoskopijom svake tri godine.

Laparoskopija

Laparoskopske operacije se koriste u odnosu na velike benigne neoplazme (preko dva centimetra) veličine.

Za razliku od klasičnih operacija koje zahtijevaju velike rezove, one se izvode kroz male ubode u trbušnom zidu uz pomoć posebnih laparoskopskih hirurških instrumenata.

Operacije ove vrste zahtijevaju upotrebu opće anestezije i prilično dug period rehabilitacije.

Laparotomija

Ako je nemoguće ukloniti polipe endoskopskom polipektomijom (obično se to odnosi na polipe sa širokom bazom), izvodi se operacija laparotomije (sa otvaranjem trbušne šupljine) kako bi se izrezali kroz rez na zidu zahvaćenog crijeva.

Za uklanjanje takvih polipa i dlakavih neoplazmi na debelim nogama koristi se i kolotomija - operacija koja zahtijeva pristup kroz trbušni zid. Kroz rez u donjoj ilijačnoj regiji ili donji srednji rez, uklanja se sigmoidni kolon zahvaćen polipozom.

Nakon opipavanja lokacije polipa, meka pulpa se nanosi na oba kraja ekstrahiranog crijeva i nakon uzdužnog reza crijevnog zida, neoplazma se izrezuje zajedno s dijelom susjednog tkiva sluznice (nakon ekscizije, šavova primjenjuju se na njih). Za šivanje crijevnog zida koristi se šav u dva reda, a za trbušni zid - gluh sloj po sloj.

Resekcija crijeva

Resekcija crijeva je operacija uklanjanja polipa, koja uključuje presijecanje trbušnog zida i uklanjanje dijela crijeva zahvaćenog višestrukim neoplazmama. Ova metoda se koristi u odnosu na nakupljanje polipa lokaliziranih u određenom području crijeva.

Ako je ova kongestija koncentrirana u gornjem segmentu rektuma, radi se prednja resekcija. U toku hirurške intervencije treba ukloniti ovaj deo rektuma, zajedno sa donjim segmentom sigmoidnog kolona koji se nalazi iznad njega. U završnoj fazi operacije, krajevi oba crijeva se šivaju.

Ako je nakupina neoplazmi koncentrirana u samom središtu rektuma, izvodi se niska prednja resekcija.

Lokalizacija polipa u donjem segmentu rektuma je indikacija za transanalnu eksciziju koja se izvodi kroz analni kanal. Potpuni oporavak pacijenta koji je podvrgnut resekciji crijeva zahtijeva najmanje četiri sedmice.

Komplikacije

Operacija polipektomije može dovesti do brojnih komplikacija, od kojih su najčešće:

Krvarenje. Vjerojatnost pojave traje deset dana nakon uklanjanja polipa. Krvarenje iz anusa, koje se razvilo već sljedeći dan nakon polipektomije, ukazuje na nedovoljnu koagulaciju baze odstranjenog polipa. Krvarenje koje se javlja nekoliko dana nakon operacije najčešće je posljedica odbacivanja krvnog ugruška koji nastaje na krajevima prerezanih krvnih žila. Intenzitet ranog i kasnog krvarenja može biti beznačajan ili dovoljno značajan da ugrozi život pacijenta. U ovom slučaju neophodna je hitna operacija koja se izvodi uz pomoć endoskopskih instrumenata i sastoji se u kauterizaciji (koagulaciji) krvarenja krvnih sudova. Ako nije bilo moguće zaustaviti krvarenje uz pomoć koagulacije, stručnjaci pribjegavaju laparotomiji - operaciji koja zahtijeva otvaranje trbušne šupljine.
Oštećenje (perforacija) crijevnih zidova. Ova komplikacija se može pojaviti i tokom i nakon operacije. Formiranje rupe u crijevnom zidu posljedica je duboke opekotine koja je rezultat kauterizacije uklonjenog polipa. Kroz ovaj otvor, sadržaj crijeva može ući u trbušnu šupljinu, dajući poticaj procesu infekcije. Da bi se otklonila ova komplikacija, radi se laparotomija (rez trbušnog zida), nakon čega slijedi šivanje otvora koji se pojavi i nanošenje (neophodno je kako bi se oštećeni dio crijeva privremeno isključio iz prolaska fekalija). Nakon konačnog zacjeljivanja eliminiranog defekta (obično nakon 8-16 sedmica), kolostoma se uklanja.
Ponavljanje benignih neoplazmi. Nakon operacije ekscizije polipa, 15% pacijenata ostaje u opasnosti od njihovog ponovnog pojavljivanja u naredne dvije godine.

Postoperativni oporavak

Najvažnija komponenta postoperativnog razdoblja za pacijenta koji je podvrgnut operaciji uklanjanja polipa u crijevu je pažljivo pridržavanje nježne prehrane koja pomaže u obnavljanju motorno-evakuacijskih funkcija crijeva.

Terapijska dijeta operisanog pacijenta sastoji se od tri faze:

Prva faza se javlja odmah nakon operacije i traje tri dana nakon nje. Tokom prva 24 sata nakon operacije pacijentu je potpuno zabranjeno jesti i piti. Nakon tog perioda, dozvoljeno mu je da utaži žeđ malom (ne više od 50 ml) količine vode, malo kasnije - da popije malo čorbe od povrća i kompota. Dvanaest sati kasnije, pacijentu se nudi malo pirinčanog bujona, mesne čorbe ili želea. Sva ograničenja imaju za cilj minimiziranje motoričke aktivnosti crijeva i smanjenje njegovih ekskretornih funkcija, jer probavni enzimi i žuč koji se izlučuju tijekom probave hrane mogu negativno utjecati na stanje šavova i ozlijeđenih tkiva.
Nakon 72 sata nakon operacije ljigave juhe, tanke žitarice (od riže, prosa i zobenih pahuljica), sufle od nemasnog mesa uvode se u prehranu pacijenta, pažljivo prateći njegovo stanje. Ako nakon pojedinog jela pacijent osjeti pojavu boli ili pojačano stvaranje plinova, isključuje se iz prehrane. Cilj ove faze terapijske dijete je normalizacija stolice i postupno povećanje opterećenja crijeva.
Dvije sedmice nakon operacije počinje treća faza nježne dijete.(u trajanju od najmanje četiri mjeseca). Konzumiranje hrane bogate krupnim biljnim vlaknima štetno je za operisanog pacijenta. Njegova ishrana treba da se sastoji od čorba, supa od povrća i žitarica, pirea od žitarica, dijetalnih pašteta i suflea.

Sljedeće je potpuno isključeno iz ishrane pacijenta:

sve vrste začina, ljutih začina, umaka i soli;
kisela, slana, paprena i začinjena hrana;
gljive (u bilo kojem obliku);
masna riba i meso;
sirovo voće i povrće;
Konzervirana hrana;
previše topla ili hladna hrana;
sveže pečenog hleba. Umjesto svježeg kruha, koji izaziva fermentaciju u crijevima, pacijentu se savjetuje korištenje krekera. Iz istog razloga treba izbjegavati jesti mahunarke, šparoge i orašaste plodove.

Preferirani načini kuhanja hrane trebaju biti kuhanje, pečenje i kuhanje na pari. Voćni kompoti i čajevi, biljni čajevi, mlijeko i kefir bit će korisni kao piće.

Pacijent koji se oporavlja treba uzimati hranu (najmanje šest puta dnevno) u istim satima, u vrlo malim porcijama: motoričke funkcije crijeva će se od toga poboljšati, a opterećenje neće biti previše značajno.

Pravi (adenomatozni) polip naziva se rast žljezdanog epitela, koji se uzdiže iznad nivoa sluzokože.

Pravi rektalni polipi se često brkaju s fibroznim polipima i hipertrofiranim analnim papilama, koji se nalaze u najnižem dijelu crijeva - na granici rektuma i analnog kanala i u suštini su izraslina ožiljnog tkiva ili prijelaznog epitela. Stoga, ako je doktor postavio dijagnozu "rektalni polipi", potrebno je razjasniti o kojim polipima se radi - o pravim, fibroznim, ili je doktor tako okarakterisao analne papile.

Etiologija i patogeneza

Vrlo je teško utvrditi učestalost benignih polipa debelog crijeva, jer su najčešće asimptomatski. Nalaze se najčešće slučajno kod pacijenata kod kojih se pregledaju crijevne tegobe, patološki iscjedak iz anusa itd. U tom smislu, približnu pravu učestalost polipa može se ustanoviti samo kao rezultat ciljanih preventivnih pregleda stanovništva. ili autopsije. Kao rezultat rada ruskih i stranih naučnika, utvrđeno je da se učestalost otkrivanja adenoma debelog crijeva (kada se koristi samo sigmoidoskopija) kreće od 2,5 do 7,5% od ukupnog broja pregledanih pacijenata. Međutim, prava učestalost njihovog pojavljivanja je nesumnjivo veća, jer prilikom pregleda autori nisu pregledali druge dijelove debelog crijeva, u kojima se nalazi oko 50% svih adenoma debelog crijeva.

Prema literaturi, učestalost otkrivanja polipa debelog crijeva na obdukcijama za ekonomski razvijene zemlje je u prosjeku oko 30%. Prema Državnom istraživačkom centru za hirurgiju (1987), proučavanjem rezultata preventivnih pregleda (digitalni pregled i sigmoidoskopija) dve grupe pacijenata (15.000 ljudi) - praktično zdravih i žaleći se na nelagodu u anorektalnoj regiji - ustanovljeno je da u strukturi oboljenja debelog creva polipi su bili samo 16 %, dok je u grupi praktično zdravih osoba ovaj pokazatelj znatno veći – 40,6 %. Ova razlika je zbog činjenice da neki pacijenti, čiji su polipi asimptomatski, ne spadaju u vidno polje ljekara.

Etiologija polipa rektuma i debelog crijeva nije razjašnjena. Radovi u kojima se proučava virusna priroda ovih bolesti su teorijske prirode, kao i izrada modela polipoze debelog crijeva kod životinja.

Povećanje incidencije benignih tumora debelog crijeva povezano je s utjecajem okoline (megagradovi, prisustvo velikih industrija), smanjenjem fizičke aktivnosti. Važnim faktorom koji utječe na povećanje incidencije bolesti debelog crijeva, mnogi istraživači smatraju promjenu u prirodi prehrane stanovništva u kontekstu industrijalizacije.

Utvrđeno je da je glavna karakteristika prehrane stanovnika ekonomski razvijenih zemalja prevladavanje visokokalorične hrane s visokim sadržajem životinjskih masti u prehrani s malom količinom vlakana. Sve to dovodi do toga da himus, koji sadrži malo vlakana, ulazi u debelo crijevo, što utječe na smanjenje motoričke aktivnosti crijeva, te veliku količinu žučnih kiselina, koje se, kako je utvrđeno, u procesu probave pretvaraju u supstance koje imaju kancerogeno dejstvo na sluzokožu. Smanjenje brzine prolaska himusa kroz crijevo stvara duži kontakt između kancerogena i sluzokože. Sve to uzrokuje poremećaj u mikrobnom pejzažu, što zauzvrat mijenja sastav enzima mikrobnog porijekla.

Neki istraživači su ustanovili određenu vezu između učestalosti otkrivanja adenoma i muškog pola umrlog, kao i bolesti kao što su ateroskleroza, maligni tumori, divertikuloza i druge bolesti gastrointestinalnog trakta, kronične nespecifične bolesti pluća.

Patološka anatomija

Prema Međunarodnoj histološkoj klasifikaciji tumora, benigne neoplazme debelog crijeva prikazane su na sljedeći način.

1. Adenoma:

a) tubularni (adenomatozni polip),

b) resica,

c) cevasto-villozni.

2. Adenomatoza (adenomatozna polipoza crijeva).

Lezije slične tumoru.

a) Peitz-Jeghersov polip i polipoza;

b) juvenilni polip i polipoza.

Heterotopija.

Hiperplastični (metaplastični) polip.

Benigni limfoidni polip i polipoza.

Inflamatorni polip.

Duboki cistični kolitis.

Endometrioza

Hiperplastični polipi izgledaju kao mali (do 0,5 cm u promjeru), blago se uzdižu iznad razine sluznice formiranja meke konzistencije i normalne boje. Karakteriziraju ih izduženje i cistična ekspanzija kripti. Epitel kod ovakvih polipa je pilasto zakrivljen, sa smanjenim brojem peharastih ćelija.

Žljezdani i žljezdano-vilozni (cijevasti adenomi) su veće formacije (do 2-3 cm u promjeru), koje u pravilu imaju izraženu pedikulu ili široku bazu. Po boji su blizu okolne sluzokože, ali su gušće konzistencije, kreću se zajedno sa sluznicom, rijetko krvare i ulceriraju. Prema stupnju morfološke diferencijacije epitela razlikuju se tri grupe tubularnih adenoma: sa slabom, umjerenom i značajnom displazijom. Sa slabim stupnjem očuvana je arhitektonika žlijezda i resica; broj peharastih ćelija se smanjuje, njihova jezgra su proširena, blago se povećavaju, ali se nalaze u jednom redu; broj mitoza se neznatno povećao. S teškom displazijom, struktura žlijezda i resica je poremećena, jezgra se mogu nalaziti u svim dijelovima stanice, bilježi se njihovo povećanje, pojavljuju se mnoge mitoze, uključujući patološke; peharaste ćelije nestaju. Umjerenu displaziju karakteriziraju srednje promjene.

Vilozni adenomi imaju blago režnjevitu površinu, nalik na bobicu maline. Po veličini, u pravilu, ima više tubularnih adenoma.

Juvenilni polipi se ne mogu svrstati u adenome, jer nemaju hiperplaziju žlijezda i atipične promjene u žljezdanom epitelu. Takva formacija, prilično velika, često visi u lumen crijeva na dugoj nozi, glatka, intenzivnije obojene (jarko crvena, boje trešnje). Na mikroskopskom pregledu radi se o cistično-granulirajućem polipu, čije su uvećane žlijezde obložene tipičnim crijevnim epitelom i sadrže mukozni sekret.

Klasifikacija

Prema kliničkoj slici, svi benigni tumori debelog crijeva mogu se podijeliti u dvije glavne grupe: epitelni tumori koji se javljaju najčešće (92%) i predstavljaju najveći rizik od rasta i maligniteta i rijetke neoplazme čija je učestalost pojedinačnih oblika. kreće se od 0,2 do 3,5% (ukupno 8%), vjerovatnoća njihovog maligniteta je mala, osim kod melanoma i karcinoida.

Podjela epitelnih tumora prema histološkoj strukturi, veličini i faktoru multipliciteta od velikog je kliničkog značaja.

Prema histološkoj strukturi polipi se dijele na:

- hiperplastični (2%);

- željezni (51,6%);

- žljezdane resice (21,5%);

- resice (14,7%).

Vjerojatnost njegovog maligniteta ovisi o veličini benigne neoplazme: što je veća veličina benignog tumora, veća je vjerojatnost njegovog maligniteta.

Prema faktoru multiplicitnosti, epitelni tumori se dijele na:

1. single;

2.više:

- grupa;

- raštrkano.

3. difuzna (porodična) polipoza.

Faktor multipliciteta je važan u prognozi bolesti – pojedinačni polipi su rijetko maligni (1-4%) i imaju povoljniju prognozu. Više polipa može biti kompaktno locirano u jednom od odjeljaka debelog crijeva, ili ih ima 1-2 ili više u svakom dijelu (razbacano), malignih do 20%. Raspršene višestruke polipe je teško razlikovati od difuzne polipoze debelog crijeva. Ovo drugo obično karakterizira masivna lezija (postoje stotine i hiljade polipa, a ponekad uopće nema područja nezahvaćene sluzokože), a što je najvažnije, naslijeđena je, odnosno ima porodicu, genetski determiniranu prirode i ima značajnu tendenciju maligniteta (80-100 %).

Među epitelnim polipoidnim tvorevinama debelog crijeva postoje osebujne, egzofitno rastuće, puzeće duž crijevnog zida, meke na dodir tvorbe fino režnjeve strukture. Histološki se radi o viloznim adenomima i na njih se može primijeniti klinički izraz „vilozni tumor“.

Postoje dva oblika viloznih adenoma prema mikroskopskoj slici - puzajući i nodularni. Nodularni oblik je češći i nalazi se na jednoj od crijevnih stijenki u obliku kompaktnog egzofitnog čvora sa širokom i kratkom bazom ili nogom. U puzajućoj formi, vilozne izrasline nalaze se na površini sluzokože ravno, gotovo kružno prekrivajući crijevni zid.

Makroskopski, vilozni tumor je crvenkasto obojen zbog obilja krvnih sudova u njihovoj stromi. Tanke i osjetljive resice se lako ozljeđuju i krvare, pa krvarenje samo po sebi nije dokaz maligniteta ovih formacija.

Maligna transformacija velikog adenoma debelog crijeva može se dijagnosticirati s visokim stupnjem vjerovatnoće u prisustvu dva ili više od sljedećih endoskopskih znakova maligniteta: gusta tekstura vilozne mase, prisutnost područja zbijenosti, površinska tuberoznost, naslaga fibrina, površinske ulceracije i kontaktno krvarenje.

Vilozni tumor debelog crijeva je preporučljivo izolirati kao samostalnu nozološku jedinicu.

Većina epitelnih neoplazmi (polipa) prolazi kroz uzastopne faze razvoja od malih do velikih, od niske manifestacije proliferativne aktivnosti do veće, do prelaska u invazivni proces raka.

Pojava hiperplastičnih polipa prethodi pojavi žljezdanih (adenomatoznih) polipa, koji rastući mogu podvrgnuti transformaciji vilusa, a u resicama se mogu otkriti znaci invazivnog rasta. Razvoj polipa odvija se polako od najjednostavnije strukture do oštrih stupnjeva atipije i displazije sluznice, pa sve do razvoja karcinoma, a taj proces traje najmanje 5 godina, a u prosjeku traje 10-15 godina.

Klinička slika

Kod većine pacijenata benigne neoplazme debelog crijeva su asimptomatske i nalaze se uglavnom endoskopskim pregledom. Međutim, kada vilozni tumori dosegnu velike veličine (2-3 cm), može doći do krvavog i sluzavog iscjetka, bolova u abdomenu i anusu, zatvora, proljeva i analnog svrbeža. Kod gigantskih viloznih tumora gubitak proteina i elektrolita zbog prekomjerne proizvodnje sluzi ponekad može dovesti do značajnih poremećaja homeostaze (disproteinemija, neravnoteža vode i elektrolita, anemija). Kod njih se mogu pojaviti simptomi akutne potpune ili djelomične opstrukcije (zbog intususcepcije). Indeks malignosti viloznih tumora je prilično visok i iznosi 40%.

Dijagnostika

U prisustvu gore navedenih simptoma potrebno je izvršiti digitalni pregled rektuma i sigmoidoskopiju.

Digitalnim pregledom moguće je proučavati dio rektuma do 10 cm od ruba anusa. Ova primarna dijagnostička metoda se uvijek mora koristiti. Ona mora nužno prethoditi sigmoidoskopi, jer je to prilično informativan način otkrivanja drugih bolesti rektuma (hemoroidi, fistule, pukotine i sl.), okolnog tkiva (ciste i tumori) i prostate kod muškaraca (adenom, prostatitis, itd.). rak).

Sigmoidoskopija zahtijeva posebnu pripremu pomoću klistir za čišćenje ili oralnih laksativa (Fortrans, itd.). Ova metoda istraživanja je informativnija i omogućava otkrivanje većine polipa debelog crijeva, jer je više od 50% njih lokalizirano u rektumu i sigmoidnom kolonu, odnosno u dometu rektoskopa (25-30 cm od ruba). anusa). Ako se pronađu polipi u rektumu ili sigmoidnom kolonu, neophodan je detaljan pregled gornjih dijelova debelog crijeva i želuca, jer često postoji kombinirana lezija s polipima različitih dijelova gastrointestinalnog trakta. U te svrhe koriste se rendgenski i endoskopski pregledi debelog crijeva i želuca.

Irrigoskopija je od velike kliničke važnosti, omogućava vam dijagnosticiranje većine polipa promjera većeg od 1 cm, manje formacije se mogu otkriti mnogo rjeđe. Stoga je prilikom rutinskih pregleda bolje koristiti kolonoskop, pomoću kojeg je moguće otkriti gotovo sve formacije (veličine manje od 0,5 cm).

U endoskopskom pregledu debelog crijeva, hiperplastični polipi se pojavljuju kao mali (manje od 0,5 cm u promjeru), blago se uzdižu iznad nivoa sluznice formiranja meke konzistencije i normalne boje. Često hipertrofirani limfni folikuli simuliraju hiperplastične polipe (to se potvrđuje histološkim pregledom).

Adenomatozni polipi su veći od 0,5 cm i mogu dostići 2-3 cm u prečniku, imaju nogu ili se nalaze na širokoj bazi, slični su po boji okolnoj sluznici, ali su gušće konzistencije, pomeraju se sa sluzokožom. membrana, ulceriraju i rijetko krvare...

Adenopapilomatozni polipi (žljezdasto-villozni) obično prelaze 1 cm u prečniku, imaju baršunastu površinu, koja daje utisak mutne boje, ponekad zbog neravne površine izgledaju fino režnjevi, mogu erodirati, a dno čira je prekriveno fibrin, ispod kojeg se oslobađa mala količina krvi.

Vilozni polipi su veliki (2 cm ili više), mogu imati debelu stabljiku (polipi) ili se širiti preko sluznice (tumori), ponekad poprimajući puzeći karakter. Zauzimaju veliku površinu, samo se malo uzdižu iznad okolne sluznice i nemaju jasne granice. Boja takvih formacija malo se razlikuje od boje sluznice, njihova površina je baršunasta i bez sjaja, prisutnost ulceracija omogućava sumnju na početak maligniteta. Negativni rezultati biopsije ne mogu poslužiti kao dokaz odsustva malignog rasta, a konačni zaključak donosi se nakon odstranjivanja cijelog tumora vile.

Tretman

Do danas ne postoje konzervativne metode za liječenje polipa i viloznih adenoma debelog crijeva. Metoda liječenja polipoze sokom od celandina koju je predložio A.M. Aminev (1965) nije našla široku primjenu zbog svoje upitne efikasnosti. Njegova upotreba je nepraktična, jer pokušaji konzervativnog liječenja dovode samo do odgađanja operacije i progresije bolesti do maligniteta polipa.

Biopsija nije neophodna u određivanju taktike liječenja polipa debelog crijeva. Male površine polipa uzete za biopsiju ne mogu okarakterizirati suštinu patološkog procesa u cijelom tumoru. Informacije o polipu zasnovane na biopsiji su nepotpune i mogu biti pogrešne. Potpuno izrezan polip je najbolji materijal za histološki pregled.

U savremenim uslovima samo endoskopsko i hirurško uklanjanje polipa garantuje uspeh lečenja. Najčešći kirurški zahvati polipa debelog crijeva i viloznih adenoma su:

Polipektomija pomoću rektoskopa ili kolonoskopa s elektrokoagulacijom noge ili ležišta polipa;

Transanalna ekscizija neoplazme;

Kolotomija ili resekcija debelog crijeva s tumorom;

Transanalna resekcija rektuma sa formiranjem rektoanalne anastomoze za cirkularne ili gotovo kružne vilozne tumore donjeg ampularnog rektuma;

Transanalna endomikrohirurška ekscizija neoplazme.

Sve metode uklanjanja polipa koriste se nakon posebne pripreme debelog crijeva laksativima i klistirima za čišćenje. Ovakva priprema služi i za prevenciju komplikacija.

Jedna od glavnih komplikacija je krvarenje, koje se može pojaviti i do 10 dana nakon intervencije. Pojava krvi iz anusa prvog dana nakon uklanjanja polipa povezana je s nedovoljnom koagulacijom žila noge polipa. Kasnije dolazi do krvarenja kao posljedica odbacivanja kraste, koje se najčešće opaža 5-12 dana nakon operacije. I rano i kasno krvarenje može biti beznačajno, a može biti masivno i predstavljati opasnost po život pacijenta. Da bi se otklonila ova komplikacija, potreban je ponovljeni endoskopski pregled, tijekom kojeg se vrši elektrokoagulacija krvarenja. Ponekad takve mjere ne pomažu, pa se mora pribjeći laparotomiji i resekciji crijeva.

Druga najčešća komplikacija je perforacija crijevnog zida, koja se također može javiti tokom intervencije, ili nakon nekog vremena, čak i nekoliko dana nakon nje. Pojava kasne komplikacije objašnjava se dubokom opeklinom crijevnog zida u području baze uklonjenog tumora tijekom elektrokoagulacije.

Ako se ova komplikacija pojavi na intraabdominalnom dijelu debelog crijeva, izvrši se laparotomija i šivanje defekta crijevne stijenke, ovaj dio se odvaja od prolaza fecesa nametanjem na prekrivene dijelove kolostome, ili, ako je perforacija imala nastao dovoljno visoko, oštećeno područje se uklanja u obliku dvocijevne kolostome. Ubuduće se takvi pacijenti tretiraju kao bolesnici sa peritonitisom, uprkos činjenici da nakon pripreme nema sadržaja u crijevu i samo plin ulazi u trbušnu šupljinu prilikom perforacije. Uz dostupnost modernih antibakterijskih sredstava i protuupalne terapije, to se može riješiti bez komplikacija.

Uz povoljan postoperativni tok, pitanje zatvaranja kolostome može se postaviti za 2-4 mjeseca.

Nakon uklanjanja, sve novotvorine debelog crijeva podliježu histološkom pregledu kako bi se mogao prosuditi stepen epitelne displazije ili prisustvo maligniteta.

Ukoliko se pronađu adenomatozni i vilozni polipi, pacijent može biti otpušten iz bolnice pod obaveznom dispanzerskom kontrolom.

Ako se pronađu područja prijelaza u adenokarcinom, neophodna je ponovljena kolonoskopija ili rektoskopija uz uzimanje materijala iz ležišta neoplazme za histološki ili citološki pregled. U nedostatku kompleksa adenokarcinoma, pacijent može biti otpušten iz bolnice uz obavezni mjesečni endoskopski pregled; ako se sumnja na recidiv tumora, neophodna je ponovna hospitalizacija, detaljan pregled i odluka o daljoj taktici liječenja.

Kada se u materijalu iz ležišta tumora nađu kompleksi malignih ćelija, donosi se odluka o radikalnoj operaciji.

Dugoročni rezultati liječenja i dispanzerskog nadzora

Uzimajući u obzir mogućnost ponovnog pojavljivanja benignih novotvorina debelog crijeva i pojave karcinoma, posebno u prve 2 godine nakon operacije, bolesnici trebaju biti pod stalnim dispanzerskim nadzorom. Nakon uklanjanja benignih polipa, prvi pregled se radi nakon 1,5-2 mjeseca, zatim svakih šest mjeseci, a kod viloznih tumora - svaka 3 mjeseca. u prvoj godini nakon uklanjanja. Daljnji pregled se obavlja jednom godišnje.

Nakon uklanjanja malignih polipa u 1. godini nakon operacije, potreban je mjesečni pregled, u 2. godini opservacije - svaka 3 mjeseca. I tek nakon 2 godine redovni pregledi su mogući svakih 6 mjeseci.

U prve 2 godine nakon uklanjanja benignih novotvorina, recidiv je zabilježen kod 13% pacijenata, a novi polipi u različitim dijelovima debelog crijeva - kod 7%. Relapsi nakon polipa u žlijezdama uočeni su u 8% slučajeva, žljezdano-vilozni - u 13%, a vilozni - u 25%. Uzimajući u obzir da je indeks maligniteta viloznog tumora 40%, moguć je porast broja malignih neoplazmi. Pojava recidiva je indikacija za hitnu ponovnu operaciju.

u Centralnoj kliničkoj bolnici Ureda predsjednika gotovo svakodnevno se radi endoskopska operacija uklanjanja polipa iz želuca i crijeva. Ovo je jednostavan, na prvi pogled, postupak ima niz nijansi i suptilnosti implementacije. A ove nijanse vas mogu koštati života. Jer u slučaju polipa crijeva bitno je sve – od veličine i morfologije (histologije) pronađenog polipa do iskustva endoskopista i vrste instrumenta koji koristi za uklanjanje.

Prilikom uklanjanja polipa svakako postoje određene nijanse kako bi, prije svega, ova manipulacija (ili, tačnije, minimalno invazivna endoskopska operacija) bila sigurna, tj. bez komplikacija za pacijenta; i drugo, kako bi se izbjegao ponovni razvoj (relaps) polipa na istom mjestu. Unatoč činjenici da se "trbuh ne reže", uklanjanje polipa se u medicini smatra operacijom. A budući da se izvodi putem endoskopskog aparata, pacijentima je operacija lakša, ali ne olakšava doktoru, već naprotiv, potrebno je mnogo iskustva u dijagnostičkim pregledima da bi se prešlo na endoskopske operacije. na crevima. Zahvaljujući velikom iskustvu naših zaposlenika, sve suptilnosti su nam poznate i po potrebi se uspješno primjenjuju.

Ovo je toliko uobičajena procedura da je čak opisana na Wikipediji. Stoga nismo počeli detaljno opisivati njegove tehnologije (u množini, jer ih zapravo ima nekoliko), one su široko pokrivene u pristupačnom obliku na informativnim stranicama za pacijente.

U nastavku jednostavno navodimo odgovore na najčešća pitanja koja nam pacijenti postavljaju telefonom i na konsultacijama.

Drzatiendoskopska polipektomijana odeljenju endoskopije Centralne kliničke bolnice Upravnog odeljenja?

Da, mi sprovodimo ove procedure. Uklanjanje polipa iz želuca ili uklanjanje polipa iz debelog crijeva to je, u stvari, rutinska procedura za endoskopsko odjeljenje svake bolnice.

Koliko često imate ovu proceduru? Koliko dugo se ove manipulacije vrše u Centralnom projektantskom birou Upravnog odjela?

Da, radimo ih svaki dan i puno. Posebno često, u poređenju sa želucem, vršimo uklanjanje polipa u crijevu (iz debelog crijeva). Kao glavna institucija Predsjedničke uprave za medicinske poslove, svi najteži slučajevi, posebno puzajući adenomi i vrlo veliki polipi, hrle kod nas. Uklanjanje polipa počelo je skoro odmah nakon otvaranja endoskopskog odjela, tj. Na našem odjeljenju polipi iz želuca i crijeva se uklanjaju više od 30 godina.

Kako odabrati pravu kliniku za sigurnu manipulaciju?

Ne morate to raditi u prvom medicinskom centru koji vam zapne za oko. Pogotovo po principu "dođite, mi ćemo ukloniti i odmah ćete kući" - takva žurba može vas za par dana dovesti sa jakim krvarenjem od mjesta uklanjanja polipa do najbliže hitne bolnice, do same " beskućnik" na koji niste hteli da idete na obavezno zdravstveno osiguranje i, uplativši novac, otišli ste u "pristojan medicinski centar". A medicinskom centru više neće biti svejedno - on je već dobio novac, a vi ga nikada nećete tražiti od njega - potpisali ste "pristanak na operaciju", prema kojem šta god da vam se dogodi nakon operacije, medicinski centar nema veze sa tim.

Da li se uklanjaju veliki polipi? Postoje li ograničenja u pogledu veličine polipa koji se endoskopski može ukloniti?

Da, uklanjamo polipe bilo koje veličine, najveći polip koji smo uklonili bio je sa glavom od 7 cm. Prilikom uklanjanja velikih polipa uvijek postoji opasnost od jakog krvarenja, kako bi se to izbjeglo, koristi se posebna tehnologija i alati.

Jesu li moguće komplikacije nakon uklanjanja polipa želuca ili crijeva?

Da, moguće su komplikacije nakon uklanjanja polipa, zbog čega ne preporučujemo njihovo izvođenje u medicinskim centrima koji nemaju bolnicu. Stopa komplikacija se razlikuje u zavisnosti od:

od veličine polipa - što je polip veći, češće se uočavaju komplikacije tokom operacije (tzv. intraoperativne komplikacije) ili u roku od nekoliko dana nakon nje (postoperativne komplikacije u postoperativnom periodu).

od debljine noge - što je noga deblja, veća je vjerovatnoća da kroz nju prođe veliki krvni sud koji hrani polip.

od vrste polipa - kada se uklone puzajući adenomi, povećava se rizik od perforacije (trganja) crijevnog zida.

Stopa komplikacija kod iskusnih ruku obično ne prelazi 0,5% za polipe do 1,0 cm i 3-5% za polipe veće od 1,5-2,0 cm.

Iskusni endoskopist može i treba da se nosi sa svim komplikacijama koje nastanu tokom operacije.

Najsigurnije je prvi dan nakon operacije provesti u bolnici pod nadzorom dežurnih ljekara (ili, još tačnije, dežurnih hirurga). Posebno kada se uklanjaju polipi od 1,0 cm ili više. Stoga klinike koje poštuju samoga sebe, uključujući i našu, obično prvi dan posmatraju pacijente u svojoj stacionarnoj bazi - to je neka vrsta "garancija" klinike za odličan rezultat bez komplikacija.

Da li se uklanjanje polipa iz želuca i uklanjanje polipa iz debelog crijeva smatra operacijom?

Da zaista jeste endoskopska hirurgija za uklanjanje polipa u crijevima ili želucu. Da bude jasno - malo terminološko objašnjenje.

Endoskopske operacije su dvije vrste:

Kroz kožu i trbušnu šupljinu pomoću "tvrdih" tankih instrumenata - laparoskopskih tzv.

Kroz prirodne otvore unutar šupljine organa sa fleksibilnim endoskopima, tačnije kroz radne kanale u ovim fleksibilnim endoskopima, odnosno sa fleksibilnim i tankim instrumentima.

Cijena - Uklanjanje polipa želuca ili crijeva cijena - 5 hiljada rubalja,

Polipi se u pravilu ne pokazuju simptomi... Dijareja koja uzrokuje gubitak kalija rijetka je kod viloznih adenoma. Kod neuroendokrinih tumora rektuma ili sigmoidnog kolona, obično s hormonskom aktivnošću, kliničke manifestacije se bilježe samo kada dođe do metastaza u jetru. Jedini simptom u takvim slučajevima je pojava krvi u stolici. Ali već je ovaj simptom dovoljan za sumnju na tumor ili crijevni polip. Osim porodičnih sindroma koji se manifestuju polipozom crijeva, polipi su u većini slučajeva slučajni nalaz, uključujući i tijekom profilaktičke kolonoskopije.

Kod polipa, nema potrebe za izvođenjem diferencijal dijagnoza, jer ako se otkrije polip, treba ga ukloniti. Treba li ostaviti ili izrezati male adenome ili ne treba vršiti histološki pregled uklonjenih tumora? Do danas, ova pitanja su predmet naučnih rasprava, ali se kao standardni pristup preporučuje ekscizija praćena histološkim pregledom hirurškog uzorka. Posebna situacija se razvija kod dugotrajnog toka ulceroznog kolitisa. U tim slučajevima može biti teško razlikovati neoplastične polipe od pseudopolipa, kao i sporadični adenom od tumora povezanog s kroničnim upalnim procesom u crijevu.

Otkrivanje polipi zahtijeva hitnu odluku o njihovom tretmanu. Ranije je spomenuto da su mali hiperplastični polipi u rektumu čest nalaz i da mogu biti ostavljeni. To ne isključuje stvaranje adenoma u rektumu. Diferencijalna dijagnoza polipa pronađenih u gornjem dijelu rektuma je teška. Za male hiperplastične polipe, za razliku od adenoma, karakteristična je finozrnasta površina, koja je, gledano pod optičkim povećanjem, prošarana brojnim rupicama.

Sa odsustvom samopouzdanječinjenica da je identificirana formacija bezopasan polip, treba ga ukloniti. Višestruke male, bjelkaste polipozne lezije u distalnom rektumu su obično hiperplastične i mogu se zadržati.

Pored glavnog pitanje da li je potrebno ukloniti adenom endoskopski otkriven kolonoskopijom, važno je i da je endoskopist savladao tehniku uklanjanja. Perforacija crijevnog zida uz nedovoljnu stručnost ljekara samo je jedna strana povećanog rizika. Nepotpuno uklanjanje velikog adenoma predstavlja veći rizik za pacijenta u srednjem roku. Nastali ožiljak otežava uklanjanje rezidualnog adenoma pri ponovljenoj intervenciji, a recidiv je nemoguće pouzdano spriječiti čak ni primjenom koagulacije argon plazma. Kada ste u nedoumici, ljekar treba potražiti pomoć iskusnijeg kolege.
Ažurirane smjernice DGVS"Kolorektales Karzinom" takođe ima informacije o liječenju polipa.

Polipi prečnika manjeg od 5 mm može se ukloniti pincetom. Vjerojatnost da uklonjeni polip sadrži atipične stanice je izuzetno mala. Jedini izuzetak su vrlo mali ravni ili čak depresivni polipi (adenomi). Možete koristiti pincete za mjerenje veličine polipa. Razmak između čeljusti kada su pincete otvorene kreće se od 2 do 6 mm.

Prilikom brisanja polip koristeći pincetu, čak i ako je mala, važno je da je puna. Biopsiju ne treba raditi. Prilikom uklanjanja polipa potrebno ga je uhvatiti pincetom uz makroskopski vidljive granice.

Polipi prečnika većeg od 5 mm treba ukloniti petljom. Dostupne su brojne opcije šarki koje se razlikuju po veličini i obliku. Izbor petlje zavisi od preferencija endoskopista. Ovo se odnosi i na upotrebu monofilamentne petlje, koju preferiraju neki endoskopisti, posebno kada se uklanjaju ravni adenomi. Ova petlja je čvršća od svojih polifilnih pletenih parnjaka i, osim toga, pruža precizniji učinak (koagulaciju) na tkivo električnom strujom. Treba uzeti u obzir i zavisnost koagulacionog djelovanja petlje o obliku električne struje. U nekim slučajevima, ovisno o materijalu od kojeg je napravljena petlja, postoji rizik od "hladnog" uklanjanja polipa. Zavisi i od manipulacije asistenta, posebno o tome koliko steže petlju. Također treba uzeti u obzir da je rizik od perforacije crijevnog zida monofilnom petljom također veći, jer se ona dublje zasijeca u tkivo. Međutim, ne postoje naučni ili empirijski dokazi koji podržavaju ovaj rizik.

Bez obzira na vrstu petlje obično se kroz njega dovodi jednosmjerna struja. Petlja može funkcionirati u načinu koagulacije i rezanja, na primjer ENDO CUT (ERBE, Tübingen). Pritiskom na žutu pedalu se dovodi struja rezanja koja u početnoj fazi, kada je otpor tkiva još nizak, izaziva meku koagulaciju. Kako se tkivo suši, njegov električni otpor se povećava, uzrokujući da napon raste sve dok sistem ne otkrije svjetlosni luk. Faza rezanja traje, u zavisnosti od sistema koji se koristi u mašini, približno 50 ms i odvojena je od faze koagulacije za približno 750 ms. Faza rezanja i faza koagulacije se izmjenjuju sve dok se polip ne ukloni. Postavka ENDO CUT se u principu može promijeniti, ali u praksi obično nema razloga za to. Na primjer, ako je potrebno poboljšati učinak koagulacije, onda ne manipulirajte dugmetom „Režim brze koagulacije“, već uglavnom dugmetom „Efekat“ režima ENDO CUT. Okretanje dugmeta "Efekat" na stepen "4" znači smanjenje struje rezanja u korist struje koagulacije.

Prilikom uklanjanja malih polipi početna faza režima rezanja je važna (čiji se parametri ne mijenjaju), budući da se ovi polipi obično odsječu već pri prvim strujnim impulsima. Prilikom koagulacije, omča se mora držati paralelno sa crijevnim zidom kako bi se bolje pokrila baza polipa, što je važno za efikasno zatezanje petlje. Neophodno je "posaditi" petlju ne prenisko, ali ni jako visoko, jer u ovom slučaju dio polipa može ostati neuklonjen. Posebno pažljivo treba ukloniti polipe koji se nalaze u pregibu sluznice. Hvatajući bazu polipa u petlju, on se povlači prema gore i odsiječe. Mali polipi, nakon ekscizije, mogu se uvući u radni kanal kolonoskopa. U tom slučaju, između cijevi kolonoskopa i usisnog crijeva treba postaviti filter (zamka polipa). Ako nema filtera, možete koristiti gazu presavijenu u više slojeva, koja se postavlja na spoj usisnog crijeva sa vakuum rezervoarom.

Aspirirano polipičesto ometaju radni kanal u cijevi kolonoskopa. U takvim slučajevima preporučuje se ubrizgavanje 20 ml vode u špric pod pritiskom kroz gumeni ventil i istovremeno zatvaranje usisnog ventila. Rezultirajući negativni pritisak je često dovoljan da se polip istisne. Uklanjanje polipa na peduncu nije posebno teško, barem ako su polipi mali. Zatim ćemo detaljno razmotriti tehniku takvih intervencija na primjeru adenoma. Uz pomoć video endoskopije visoke rezolucije moguće je jasno identificirati granice baze adenoma debelog crijeva. Odsecanje adenoma vrši se na nivou bazalne trećine noge. U idealnom slučaju, polip na pedunculu može se uhvatiti i ukloniti.

Polipi može se manifestovati kao crijevno krvarenje. Međutim, makroskopska slika se ne može koristiti za procjenu stepena rizika od krvarenja iz određenog polipa. Prevencija krvarenja, na primjer, primjenom kopče "Hamoclip" ili ubrizgavanjem otopine epinefrina u razrjeđenju 1:10 000 u bazu polipa, obično nije potrebna. Prilikom uklanjanja polipa, male žile treba pažljivo koagulirati. Mogući su izuzeci, na primjer kada se polipektomija radi na pacijentu koji uzima acetilsalicilnu kiselinu. U nekim slučajevima, ovisno o morfološkim karakteristikama uklonjenog adenoma, primjenjuje se jedan ili više klipova.

At uklanjanje veoma veliki adenom pedikula, rizik od komplikacija je posebno visok. To je s jedne strane zbog obilne opskrbe krvlju takvog adenoma, as druge, zbog upotrebe visokofrekventne struje. Ako je zbog značajne gustoće baze polipa nemoguće pouzdano postaviti kopče prije njegovog uklanjanja, tada se polip uklanja pomoću petlje "Endoloop". Ova petlja ostaje u crijevima nakon primjene. Učinak metode može se ocijeniti odmah nakon primjene takve petlje. Prestanak dotoka krvi do polipa dovodi do njegove cijanoze. Prilikom uklanjanja polipa, uvjerite se da je žica petlje postavljena preko Endoloop hemostatske petlje kada se primjenjuje. Pitanje da li primijeniti hemostatsku petlju ili ne, liječnik odlučuje u svakom slučaju pojedinačno. Uz relativno kratku stabljiku, rizik od intervencije je zbog činjenice da hemostatska petlja nakon odsijecanja polipa može skliznuti. Ovo se takođe može desiti neko vreme nakon što je polip odsečen.

Rizik od uklanjanja je također povezan s premošćavanjem. Nastaju kada polip dodirne suprotni zid debelog crijeva. Struja u takvim slučajevima teče ne samo od žičane petlje kroz bazu polipa do neutralne elektrode, već i kroz polip u crijevni zid.

Da biste izbjegli neželjene termičke efekte polip kada ga skidate, povucite ga nazad omčom. Ako je volumen tkiva prekrivenog žičanom petljom vrlo velik i uklanjanje polipa predugo traje, tada prekomjerni toplinski učinak može uzrokovati opsežno uništenje baze polipa.

Makroskopska slika s adenomom je drugačija raznolikost... U svakom slučaju, prije intervencije potrebno je dobiti jasnu predstavu o obliku adenoma. To se olakšava manipulacijama kao što je pomicanje adenoma kolonoskopom ili nekim instrumentom, kao što je zategnuta žičana petlja i udisanje različitih količina zraka. Posebno je važno razjasniti lokalizaciju adenoma u odnosu na nabore sluznice. Često se adenomi, posebno ravni, ispostavi da su prošireniji nego što se čini na prvi pogled.

Prilikom brisanja " klatno»Može nastati polip na uskoj bazi, smješten u pregibu sluznice, neočekivano široka površina rane. Injekcija otopine u bazu polipa smanjuje rizik od perforacije.

Za uklanjanje polip na širokoj osnovi, prednost treba dati monofilnoj petlji. Pravilno primijenjena žičana petlja osigurava preciznu koagulaciju tkiva na optimalnom nivou. Jasnoća rubova sluznice omogućava vam da saznate postoji li zaostalo tkivo polipa. Ako postoji, uklonite ga koristeći istu žičanu petlju.

Najtanji zid Od svih dijelova debelog crijeva, cekum ima, stoga, rizik od njegove perforacije je posebno visok. Čak i kod uklanjanja malih polipa koji su se formirali u cekumu, treba pribjeći ubrizgavanju otopine natrijevog klorida u bazu polipa. Ova injekcija ne samo da smanjuje rizik od primarne perforacije crijevnog zida, već i sprječava opsežna termička oštećenja tkiva. U ubrizganu fiziološku otopinu natrijum hlorida dodaje se nekoliko kapi metilenskog plavog. Omogućuje vam da bolje prepoznate strukture koje se nalaze ispod sluznice i odvojene od nje mišićnom pločom, kao i da identifikujete zaostalo tkivo polipa.

Za uklanjanje polipi na širokoj nozi i viloznom adenomu preporučuje se injekcija u bazu fiziološkog rastvora natrijum hlorida. Infiltracija otopinom proširuje submukozni prostor i olakšava odvajanje sluznice od mišićne ploče. U otopinu treba dodati nekoliko mililitara metilen plavog, što uvelike olakšava pregled baze polipa i procjenu rubova sluzokože (mogućnost ostavljanja rezidualnog tkiva adenoma!). Manje krvarenje sa površine rane može se zaustaviti ubrizgavanjem rastvora adrenalina u krvareću bazu polipa. Treba ga razlikovati od injekcije koja se radi u profilaktičke svrhe i čija efikasnost nije dokazana. Injekcija se može ponoviti po potrebi. Polip se uklanja u malim komadima, vodeći računa da ne ostane zaostalo tkivo. Preostali fragmenti se uklanjaju pincetom, hvatajući te fragmente do pune dubine grane. Ako je površina rane nakon odsjecanja polipa velika, tada možete primijeniti kopče "Hamoclip"; za bolje pristajanje njihovih krajeva treba isisati vazduh iz creva.

Prilikom brisanja polip usitnjavanje ("komad po komad") nije bitno na koliko fragmenata ga podijeliti. Samo morate pokušati da ovi fragmenti ne budu preveliki. Uklanjanje polipa u malim komadima smanjuje rizik od perforacije crijeva.

Uklanjanje resica adenomi prepuna rizika ne samo od perforacije crijeva i krvarenja, već i od razvoja recidiva nakon napuštanja zaostalog tkiva polipa. Uklanjanje rekurentnih polipa je teško zbog ožiljaka koji nastaju nakon prve intervencije. Stoga je nakon uklanjanja polipa potrebno pažljivo provjeriti površinu rane i rubove sluznice kako biste bili sigurni da nema preostalog polipa. Ovaj zadatak je olakšan upotrebom endoskopa visoke rezolucije (poboljšanje strukture slike). Ostatke polipa, otkrivene tokom pregleda površine rane i rubova sluznice, treba ukloniti žičanom petljom ili pincetom. Koristeći koagulaciju argon plazma za tretiranje rubova baze polipa, koagulirajte samu površinu rane (mišićnu ploču sluznice). Koagulacija, prema literaturi, smanjuje rizik od recidiva, ali da li joj treba dati prednost u odnosu na uklanjanje ostataka polipa pincetom, još nije jasno.

Prilikom opisivanja tehnike uklanjanja velikih, a posebno ravnih, polipa nakon ubrizgavanja u bazu fiziološkog rastvora natrijum hlorida u publikaciji se koristi koncept "mukosektomije". Ovo je endoskopska resekcija sluznice, koja se često izvodi u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, uglavnom pomoću posebnog endoskopa (ligaturna mukosektomija). Kada se primjenjuje na debelo crijevo, ovaj postupak se naziva polipektomija hidrauličke disekcije; naziv usvojen u literaturi na engleskom jeziku je Saline-assisted Polypectomy. Mukosektomija uz pomoć mlaznice izvodi se uglavnom kod lezija rektuma, budući da proksimalni dijelovi crijeva imaju tanak zid. Slično, tijekom submukozne disekcije (endoskopska submukozna disekcija), fiziološka otopina se ubrizgava ispod polipa u submukoznu bazu i, odstupajući od nje na određenoj udaljenosti, nožem se vrši granični rez na sluznici. Potonji se istim nožem odvaja od dubokih slojeva submukoze. Ova metoda, za razliku od gore opisane, oduzima više vremena i češće uzrokuje komplikacije, a ako se kod bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta, a posebno želuca, submukozna disekcija etablirala kao metoda liječenja, onda je njeno mjesto u liječenju lezija debelog crijeva još nije jasno.

Prevencija krvarenja u polipi debelog crijeva... Rizik od krvarenja nakon polipektomije, prema različitim autorima, kreće se od 0,3 do 6%. Faktori koji su povezani sa visokim rizikom uključuju:
uzimanje antikoagulansa i, u manjoj mjeri, antiagregacijskih sredstava;
velika veličina adenoma (više od 2 cm) na nozi;
proksimalna lokalizacija adenoma;
nedovoljno iskustvo lekara.

Veliki sesilni adenomi("Sjedilački") također su povezani sa povećanim rizikom, kao i polipi sa gustim drškama. Zgrušavanje krvi je važan dio prevencije krvarenja. Preporuke zasnovane na ovoj činjenici nisu toliko očigledne kao uverenje sa kojim su ove preporuke date.

Najčešće se preporučuje ubrizgavanje rastvora u tkivo. adrenalin u razblaženju od 1:10 000. Za polipe, čiji prečnik prelazi 1 cm, ubrizgavanje rastvora adrenalina u njegovu bazu smanjuje rizik od krvarenja. Međutim, radovi koji potvrđuju efikasnost ove metode zasnovani su na nedovoljnom broju kliničkih opservacija, a potreba dodavanja epinefrina u ubrizgani rastvor uopšte nije dokazana (S.-H. Lee, World J. Gastroenterology 2007) . Takođe ostaje nejasno zašto je ubrizgavanje samo fiziološkog rastvora natrijum hlorida efikasno. Objašnjenje, očigledno, leži u činjenici da smanjuje otpor tkiva i time produžava početnu fazu rezanja pri primjeni visokofrekventne električne struje. Također nije potpuno jasno kako omča “Endoloop” ima hemostatski učinak pri uklanjanju velikih polipa (većih od 2 cm) na pedikulu. Rezultati komparativne studije o djelovanju razrijeđenog (1:10 000) i koncentriranog rastvora epinefrina kada se ubrizgava u bazu polipa pokazali su se kontradiktornim. Ne postoje podaci o prevenciji kasnog krvarenja primjenom Hamoclip klipsa, iako se čini da je ova metoda zaustavljanja krvarenja najčešće korištena.