Reumatizam ili akutna reumatska groznica kod djece i odraslih karakterizira upalna reakcija u vezivnom tkivu. U pravilu je najčešće zahvaćeno srce ili vaskularni sistem. U ovom stanju pacijentu se povećavaju temperaturni pokazatelji tijela, javljaju se višestruki simetrični bolovi u pokretnim zglobovima, a razvija se i poliartritis. Samo ljekar može potvrditi dijagnozu i odabrati odgovarajući tretman na osnovu rezultata pregleda.

U slučaju nepravovremenog otkrivanja akutne reumatske groznice nastaju na koži, oštećuju srčani zalisci i javljaju se druge komplikacije.

Etiologija i patogeneza

Akutna i kronična reumatska groznica uzrokovana je djelovanjem beta-hemolitičkih streptokoka koji pripadaju grupi A. Etiologija bolesti ističe takve negativne faktore koji utiču na razvoj patologije:

Streptokokna zarazna bolest akutnog ili kroničnog tijeka.
Tonzilitis.
Nepovoljni uslovi života i rada.
Sezonske promjene vremena.
Dobne karakteristike. Kod djece od 7-15 godina, mladića i djevojaka, reumatska bolest se uočava češće nego kod drugih ljudi.
Genetska predispozicija.

Patogeneza akutne reumatske groznice je prilično složena i prolazi kroz nekoliko faza:

oticanje sluzokože;
fibrinoidne promjene;
granulomatoza;
skleroza.

Do stvaranja granuloma dolazi u trećoj fazi bolesti.

U početnoj fazi, vezivno tkivo nabubri, povećava se i kolagena vlakna se raspadaju. Bez liječenja, bolest dovodi do fibroidnih promjena, zbog čega dolazi do nekroze vlakana i ćelijskih elemenata. U trećoj fazi, reumatoidni artritis izaziva pojavu reumatskih granuloma. Posljednja faza je skleroza s granulomatoznim inflamatornim odgovorom.

Klasifikacija

Akutna reumatska groznica dijeli se na različite oblike i tipove, koji zavise od mnogih pokazatelja. Prilikom podjele bolesti na tipove uzimaju se u obzir kriteriji aktivnosti patogena, težina bolesti i drugi parametri. Tabela prikazuje glavne vrste kršenja:

Klasifikacija	Pogled	Posebnosti
Faza	Aktivan	Prolazi uz minimalnu, umjerenu ili visoku aktivnost
Faza	Neaktivan	Kliničke i laboratorijske manifestacije su odsutne
Sa protokom	Začinjeno	Iznenadna pojava akutne reumatske groznice sa teškim simptomima
	Začinjeno	Aktivnost patološkog procesa visokog stepena
	Subakutna	Napad traje od 3 do 6 mjeseci
	Subakutna	Klinička slika je manje izražena nego u akutnom toku
	Dugotrajno	Traje dugo i može trajati više od 6 mjeseci
	Dugotrajno	Dinamika i aktivnost su slabe
	Latentno	Kliničke, laboratorijske i instrumentalne manifestacije nisu otkrivene
	Relapsing	Valoviti tok sa jakim egzacerbacijama i kratkim fazama remisije
Po kliničkim i anatomskim manifestacijama	Uključivanje srca	Miokardioskleroza i reumatske bolesti srca napreduju
Po kliničkim i anatomskim manifestacijama	Sa porazom drugih unutrašnjih organa	Oštećena je funkcija krvnih sudova, pluća, bubrega, potkožnih struktura

Kada se ponovo javi groznica, unutrašnji organi su značajno oštećeni i nastaju nepovratni procesi.

Tipični simptomi

Bolest je karakterizirana upalom membrana srca.

Kod odraslih i djece akutna reumatska groznica se manifestira različitim kliničkim znakovima. Kršenje je moguće otkriti prema sljedećim simptomima:

oštro i neočekivano povećanje tjelesne temperature;
sindrom simetrične boli u koljenu, ramenu, laktovima i drugim dijelovima tijela;
oticanje i crvenilo u tkivima u blizini upaljenih zglobova;
upalni odgovor u sastojcima srca.

Pedijatri napominju da je bolest manje teška kod adolescentne djece nego kod mlađih pacijenata. Klinička slika se razlikuje u zavisnosti od oblika akutne reumatske groznice:

Primarno. Uglavnom se znakovi pojavljuju 21 dan nakon infekcije streptokokom. Pacijent ima groznicu, pojačano lučenje znoja i osjećaj hladnoće.
Artikularni sindrom. Karakteriše ga otok, bol u oštećenom zglobu, koji brine pri naporu i u mirovanju. Veliki, simetrični zglobovi su obično oštećeni.
Carditis. Protiče se bolnim napadima u predjelu srca, ubrzava se broj otkucaja srca, otežano disanje se javlja i nakon manje fizičke aktivnosti.
Reumatski čvorovi. Iznad koštanih izbočina formiraju se male kuglice koje su tipičnije za djecu i prolaze same nakon 21-28 dana.
Prstenasti eritem. Oblik akutne reumatske groznice je rijedak, a karakteriziraju ga patološki osipi na koži. Ružičaste mrlje su poređane u prsten i ubrzo same nestaju.
Reumatska koreja. Pogođen je nervni sistem, zbog čega se mišići osobe grče, govor postaje nejasan i rukopis se mijenja.

Kako se postavlja dijagnoza?

Za postavljanje dijagnoze pacijent mora uzeti bris usne šupljine.

Ponekad je liječnicima teško identificirati akutnu reumatsku groznicu, jer su patološki znakovi slični manifestacijama drugih bolesti. Pregledi uzimaju u obzir različite dijagnostičke kriterijume. Za potvrdu dijagnoze potrebna je sveobuhvatna dijagnoza, uključujući instrumentalne i laboratorijske pretrage kao što su:

ehokardiogram koristeći Doppler mod;
elektrokardiogram, koji utvrđuje postoji li patologija kontrakcije muskulature srca;
opći test krvi;
analiza na antitijela protiv streptokoka;
bakteriološki bris iz usne šupljine za određivanje hemolitičkog streptokoknog agensa.

Jednako je važna diferencijalna dijagnoza, koja omogućava razlikovanje manifestacija akutne reumatske groznice od simptoma koji se javljaju kod artritisa i drugih bolesti zglobova. Liječnik mora razlikovati odstupanje od takvih patologija:

prolaps mitralne valvule;
endokarditis;
virusna upala srčanog tkiva;
benigni tumor u atrijumu.

Kako se liječi akutna reumatska groznica?

Tretman lijekovima

Klaritromicin se može propisati za liječenje bolesti.

Kompleksna terapija uključuje primjenu lijekova za akutnu reumatsku groznicu. Glavne grupe lijekova:

Antibiotici iz grupe penicilina. Koristi se za uklanjanje osnovnog uzroka bolesti. Da biste postigli rezultat, morate uzimati sredstva najmanje 10 dana.
Makrolidi ili linkozamidi. Propisuje se u slučaju alergije na penicilin. Često se koristi roksitromicin ili klaritromicin.
Hormonski lijekovi ili nesteroidni protuupalni lijekovi. Potreban za blistavu manifestaciju karditisa ili serozitisa. Prednizolon se pretežno koristi dok se patološke manifestacije ne eliminišu.

I također liječenje uključuje uzimanje drugih sredstava:

Diklofenak;
"Digoksin";
"Nandrolon";
"Asparkam";
Inozin.

Ako kod akutne reumatske groznice dođe do poremećaja u radu srca, tada se propisuju lijekovi za aritmije, nitrati, diuretici.

Priručnik daje informacije o epidemiologiji, kliničkoj slici glavnih reumatskih bolesti, kriterijima za njihovu dijagnozu, diferencijalnoj dijagnozi, hitnoj pomoći i liječenju, prevenciji. Odraženi savremeni pogledi na etiologiju, patogenezu, klasifikaciju glavnih reumatskih bolesti. U pripremi ovog tutorijala korišćeni su materijali najnovijih naučnih i naučno-praktičnih konferencija i simpozijuma, kao i standardi i preporuke Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Ruskog kardiološkog društva, Svetske zdravstvene organizacije itd. Vodič je namijenjen stažistima, specijalizantima i ljekarima koji se školuju u sistemu dodatne stručne edukacije u specijalnostima: terapija, reumatologija, opšta medicinska praksa (porodična medicina).

* * *

Navedeni uvodni fragment knjige Klinika, dijagnostika i liječenje teških reumatskih bolesti (D.I. Trukhan, 2014.) obezbedio naš partner za knjige - kompanija Liters.

REUMATIZAM. AKUTNA REUMATSKA GROZNICA

Definicija. Dugo vremena ispod reumatizam razumeo sve bolesti od kojih su patili organi za oslonac i kretanje: zglobovi, mišići, meka tkiva itd. Poslednjih decenija umesto pojma „reumatizam“ u ovom značenju počeo se koristiti sintagma „reumatske bolesti“.

Drugo značenje izraza " reumatizam"- nezavisna bolest povezana sa streptokoknom infekcijom, sa oštećenjem zglobova, srca, nervnog sistema i drugih organa. Međutim, u modernoj medicinskoj literaturi upotreba termina "reumatizam" u ovom smislu zamijenjena je terminom "akutna reumatska groznica" općenito prihvaćenim u cijelom svijetu.

Akutna reumatska groznica(ARF) je postinfektivna komplikacija tonzilitisa (upale grla) ili faringitisa uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom grupe A. ARF se manifestuje kao sistemsko upalno oboljenje vezivnog tkiva sa pretežnom lezijom kardiovaskularnog sistema (CVS) ( karditisa), zglobova (migracioni artritis), centralnog nervnog sistema (CNS) (koreja) i kože (eritema anulusa, reumatskih nodula) i razvija se kod osetljivih osoba (uglavnom u dobi od 7-15 godina) zbog autoimunog odgovora domaćin antigena streptokoka grupe A i unakrsna reaktivnost antitela (AT) sa sličnim autoantigenima ljudskih tkiva (fenomen molekularne mimikrije). U MKB-10 odgovara naslovima I00 - I02 "Akutna reumatska groznica".

Hronična reumatska bolest srca(CRHD) je bolest koju karakteriziraju lezije srčanih zalistaka u vidu marginalne fibroze valvularnih listića ili bolesti srca (zatajenja i/ili stenoze), koje su nastale nakon preležane ARF. U MKB-10 odgovara naslovima I05 - I09 "Hronična reumatska bolest srca".

Epidemiologija. Incidencija ARF-a u Rusiji je 2,7 slučajeva na 100 hiljada stanovnika, CRHD - 9,7 slučajeva (uključujući reumatske bolesti srca - 7,64 slučaja). Prevalencija CRHD-a kod djece dostiže 45 slučajeva na 100 hiljada stanovništva, a kod odraslih - 260 slučajeva. Osobe muškog i ženskog pola obolijevaju sa istom učestalošću, uglavnom u dobi od 7 do 15 godina.

Budnost lekara u pogledu mogućih izbijanja ARF-a treba da bude konstantna zbog neopadajuće stope primarne incidencije CRHD. Ogromna većina u ovoj kategoriji su pacijenti sa stečenom reumatskom bolešću srca. Do kraja posljednje decenije prošlog stoljeća u Rusiji je godišnje otkriveno 2,5 hiljade više pacijenata sa CRHD nego na početku registracije (1994.).

Razlozi koji predisponiraju za moguće izbijanje ARF-a uključuju:

- nedovoljno liječenje pacijenata sa anginom i streptokoknim faringitisom;

- nedovoljno poznavanje kliničkih simptoma akutne faze bolesti zbog činjenice da se u ovom trenutku rijetko nalazi;

- slabljenje budnosti ljekara u odnosu na ovu bolest;

- nekompletan pregled pacijenata sa sumnjom na reumatsku groznicu;

- promjena virulencije "reumatogenog" streptokoka.

Etiologija. Akutna reumatska groznica nastaje nakon bolesti uzrokovanih "reumatogenim" sojevima beta-hemolitičkog streptokoka (M1, M3, M5, M18, M24), koji su visoko zarazni, nazofaringealni, indukcijom tip-specifičnih antitijela. "Reumatogeni" streptokoki sadrže epitope koji mogu unakrsno reagirati s različitim tkivima makroorganizma domaćina: miozinom i sarkolemnom membranom, sinovijom i mozgom, odnosno onim strukturama koje su uključene u patološki proces kod ARF.

Genetski faktori. U porodicama pacijenata sa ARF i CRHD, sklonost hiperimunom antistreptokoknom odgovoru i prevalencija bolesti i reumatskih srčanih mana je veća nego u opštoj populaciji, posebno među članovima porodice prvog stepena srodstva.

Patogeneza. U kompleksnoj patogenezi razvoja klasičnih manifestacija ARF-a najveći značaj pridaje se imunološkim upalama, imunopatološkim procesima u koje su aktivno uključeni streptokokni antigeni i antitijela, međutim, toksični koncept doprinosi i razumijevanju početnih manifestacija ARF-a. . Dakle, razvoj ARF-a je određen:

- direktno toksično oštećenje miokarda "kardiotropnim" enzimima beta-hemolitičkog streptokoka grupe A;

- imuni odgovor na arterijsku hipertenziju (AH) beta-hemolitičkog streptokoka grupe A, što dovodi do sinteze anti-streptokoknih antitijela (AT), koja unakrsno reagiraju sa AT zahvaćenih ljudskih tkiva (fenomen molekularne mimikrije).

Patomorfologija. Postoje četiri faze patološkog procesa u vezivnom tkivu: oticanje sluzokože, promjene fibroida, proliferativne reakcije i skleroza. Proliferativne reakcije su praćene stvaranjem reumatskih granuloma (Ashoff - Talalaeva).

Klasifikacija.

Klinički oblici:

- ponovljena reumatska groznica.

Ishodi:

- oporavak.

nema srčane mane;

sa srčanom manom.

Zatajenje cirkulacije:

- prema klasifikaciji N. D. Strazhesko i V. Kh. Vasilenko (faze 0, I, IIA, IIB, III);

- prema klasifikaciji New York Heart Association (funkcionalne klase 0, I, II, III, IV).

Klinika. O reumatizmu se slikovito izrazio francuski doktor E. Sh. Lasegue: "Reumatizam liže zglobove, pleuru, pa čak i moždane ovojnice, ali bolno grize srce." Smisao ove izjave leži u činjenici da oštećenje zglobova, pleure i moždane opne, iako se može vrlo jasno manifestirati, nema dugoročne posljedice. Poraz srca, iako može teći neprimjetno na početku bolesti, ali dovodi do stvaranja srčanih mana - poremećaja rada njegovih zalistaka, koji imaju ozbiljne komplikacije i značajno pogoršavaju prognozu.

Kliničke manifestacije ARF-a:

- glavni: karditis, artritis, horeja, anularni eritem, reumatski čvorovi;

- dodatno: groznica, artralgija, abdominalni sindrom, serozitis.

Na početku klinička slika bolesti ovisi o dobi bolesnika. Nakon 2 - 3 sedmice. nakon upale grla kod većine djece bolest počinje naglim porastom temperature do febrilnih brojeva, pojavom simetričnih migrirajućih bolova u velikim zglobovima (najčešće kolenima) i znakovima karditisa (bol u lijevoj strani grudnog koša, kratkoća disanje, palpitacije itd.). Ostala djeca imaju monosindromski tok sa dominacijom znakova artritisa ili karditisa, rjeđe koreje.

Akutna, nalik epidemiji, ARF se razvija kod sredovečne školske dece i regruta koji su imali epidemijsku upalu grla uzrokovanu beta-hemolitičkim streptokokom grupe A.

Za adolescente i mlade osobe karakterističan je postupni početak - nakon povlačenja kliničkih manifestacija angine javljaju se subfebrilna temperatura, artralgija u velikim zglobovima ili samo umjereni znaci karditisa.

Ponovljeni napad ARF-a provociran je infekcijom uzrokovanom beta-hemolitičkim streptokokom grupe A i manifestuje se uglavnom razvojem karditisa.

Objektivno ispitivanje. Temperaturna reakcija varira od subfebrilnog stanja do groznice.

Pregled kože. Glavne karakteristike ARF-a su prstenasti eritem i potkožni reumatski čvorovi.

Prstenasti eritem- blijedoružičasti osip u obliku prstena (od nekoliko milimetara do 5-10 cm u prečniku) na trupu i proksimalnim ekstremitetima, ali ne i na licu, nije praćen svrabom, ne izdiže se iznad površine kože, ne ostavlja tragove ; karakterističan, ali rijedak (4 - 17% svih slučajeva ARF) znak.

Potkožni reumatski čvorići- zaobljeni, gusti, neaktivni, bezbolni mali čvorići koji se nalaze na mjestima pričvršćivanja tetiva u predjelu koljena, skočnog zgloba, lakta ili okcipitalne kosti; karakterističan, ali izuzetno rijedak (1 - 3% svih slučajeva ARF) simptom.

Unatoč značajnom smanjenju učestalosti anulusa eritema i reumatskih nodula kod bolesne djece i njihovom stvarnom odsustvu kod adolescenata i odraslih pacijenata, specifičnost ovih sindroma u ARF je i dalje visoka, te zadržavaju dijagnostičku vrijednost.

Zajednički pregled. Kod ARF-a, zglobni sindrom karakteriziraju:

- uključenost u patološki proces uglavnom zglobova koljena, skočnog zgloba, ručnog zgloba, lakta;

- benignost (deformiteti se ne razvijaju), volatilnost kliničkih manifestacija, varijabilna, često simetrična zahvaćenost zglobova;

- prevladavajući oblik lezije - oligoartritis, rjeđe - monoartritis;

- poliartralgije (migrirajući bol u velikim zglobovima različitog intenziteta) bilježe se u 10-15% slučajeva, nisu praćene ograničenjem pokreta, bolom pri palpaciji i drugim simptomima upale;

- brzo povlačenje zglobnog sindroma tijekom uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID).

Istraživanje kardiovaskularnog sistema. Carditis- vodeći ARF sindrom, koji se otkriva u 90 - 95% slučajeva i određuje težinu bolesti i njen ishod. Vodećom komponentom karditisa smatra se valvulitis (uglavnom mitralnog zaliska, rjeđe aortnog zaliska), koji se manifestuje organskim šumom srca, moguće u kombinaciji sa miokarditisom i perikarditisom.

Auskultatorni simptomi reumatskog valvulitisa

1. Sistolni šum zbog mitralne regurgitacije. Optimalno se auskultira na vrhu srca i vodi u lijevu aksilarnu regiju. Po prirodi, dugo puhanje, povezano sa I tonom i zauzima veći dio sistole. Ima drugačiji intenzitet, posebno u ranim stadijumima bolesti. Ne zavisi od položaja tela i faze disanja.

2. Mezodijastolni šum(niskofrekventni) sluša se na vrhu srca u položaju bolesnika na lijevoj strani uz zadržavanje daha na izdisaju (u prisustvu akutnog karditisa sa mitralnom regurgitacijom). Šum često prati ili prigušuje III ton.

3. Protodijastolni šum javlja se s aortnom regurgitacijom, počinje odmah nakon II tona, često je u kombinaciji sa sistoličkim šumom i ima visokofrekventni opadajući karakter. Šum se najbolje čuje uz lijevu ivicu grudne kosti nakon dubokog izdisaja sa pacijentom nagnutim naprijed.

ARF se ne karakteriše izolovanom lezijom aortnog zaliska, bez pojave šumova mitralne regurgitacije. Oštećenje srca po tipu miokarditisa i perikarditisa u odsustvu valvulitisa smatra se malo vjerojatnim kod ARF-a i indikacija je za temeljitu diferencijalnu dijagnozu s karditisom druge etiologije (prvenstveno virusne).

Najvažnija karakteristika valvulitisa tokom prvog napada ARF-a je jasna pozitivna dinamika pod uticajem aktivne antireumatske terapije. U velikoj većini slučajeva, tijekom liječenja, srčana frekvencija se normalizira, zvučnost tonova se vraća, intenzitet sistoličkih i dijastoličkih šumova se smanjuje, granice srca se smanjuju, a simptomi cirkulacijske insuficijencije nestaju.

Pregled centralnog nervnog sistema. Na pregledu otkrivaju znakovi koreje(u 6 - 30% slučajeva): hiperkineza, hipotenzija mišića (do mlohavosti mišića sa imitacijom paralize), poremećena statika i koordinacija, vaskularna distonija, psihoemocionalni poremećaji (nestabilnost raspoloženja, razdražljivost, plačljivost itd.). Reumatska koreja (chorea minor, Sydenhamova koreja) dijagnostikuje se kod 6-30% bolesne djece i rijetko kod adolescenata. Takve se lezije češće uočavaju kod djevojčica i djevojčica. Kod 5-7% pacijenata, koreja može biti jedini simptom ARF-a.

Lezije seroznih membrana trenutno su rijetki, samo s teškim tokom prvog napada i/ili ponovljenom reumatskom groznicom, a manifestiraju se uglavnom abdominalnim sindromom različitog intenziteta s brzim obrnutim razvojem na pozadini protuupalne terapije.

Komplikacije. Ishod endokarditisa je stvaranje reumatskih srčanih mana. Učestalost njihovog razvoja nakon prvog napada ARF-a kod djece je 20-25%. Prevladavaju izolirani defekti, češće mitralna insuficijencija. Rjeđe se formiraju insuficijencija aortnog zalistka, mitralna stenoza i kombinirani defekt mitralnog i aortnog zalistka. Otprilike 7-10% djece nakon reumatske bolesti srca razvije prolaps mitralne valvule (MVP).

Kod adolescenata koji su pretrpjeli prvi napad ARF-a, srčane mane se dijagnosticiraju u 30% slučajeva. Kod odraslih pacijenata ova brojka doseže 45% slučajeva.

Maksimalna učestalost nastanka reumatskih srčanih mana (75%) uočena je tokom prve 3 godine bolesti. Ponovljeni napadi ARF-a, po pravilu, pogoršavaju težinu srčanih zalistaka.

Karakteristike toka reumatske groznice:

- klinički polimorfizam (raznovrsnost oblika i varijanti toka);

- zamućenje kliničkih i laboratorijskih simptoma (posebno kod odraslih pacijenata);

- česti latentni tok, bez živopisnih kliničkih manifestacija;

- rijetko primjećena visoka aktivnost procesa, češća poliartralgija, bez poliserozitisa, reumatski čvorovi, prstenasti eritem;

- prevladavanje neuroreumatizma (koreja);

- prevladavanje produktivne komponente upale;

- povoljniji tok prvog napada reumatizma (rjeđe završava stvaranjem srčane mane).

Dijagnostika. Laboratorijsko istraživanje. Obavezne metode laboratorijskog istraživanja uključuju:

- kompletna krvna slika: povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR) i pozitivan C-reaktivni protein (CRP);

- bakteriološki pregled: otkrivanje beta-hemolitičkog streptokoka grupe A u razmazu iz grla (može biti i sa aktivnom infekcijom i sa nosiocem);

- određivanje sadržaja antistreptolizina-O, antihijaluronidaze i antideoksiribonukleaze B: povećanje ili povećanje titra tokom vremena.

Dodatne metode istraživanja mogu biti potrebne za diferencijalnu dijagnozu i zavise od specifične kliničke situacije. ( reumatoidni faktor (RF), antinuklearna antitijela - negativna ) .

Instrumentalne metode istraživanja. Obavezne metode uključuju:

- elektrokardiografija (EKG) za razjašnjavanje prirode srčanih aritmija i provodljivosti (s istovremenim miokarditisom);

- Ehokardiografija (EchoCG) za dijagnostiku patologije srčanih zalistaka i otkrivanje perikarditisa.

Dijagnozu ARF-a treba pretpostaviti u slučajevima povišene temperature, karditisa i/ili zglobnog sindroma nakon 2 do 3 sedmice. nakon upale krajnika streptokokne etiologije. Da biste potvrdili dijagnozu, potrebno je izvršiti:

- kompletna krvna slika (povećan ESR);

- EKG (produžavanje intervala P - Q);

- EchoCG (znakovi oštećenja ventila);

- bakteriološki pregled brisa iz grla (otkrivanje streptokoka) ili određivanje sadržaja antistreptokoknih antitela (titri su povećani).

Prilikom postavljanja dijagnoze ARF-a koristi se sindromski princip koji je formulirao domaći pedijatar A.A.

Američki kardiolog T. D. Jones (1944) je ove znakove svrstao u "velike" dijagnostičke kriterije, ističući dodatno "male" kliničke i laboratorijske parametre.

Trenutno se za dijagnozu ARF koriste Kissel-Jonesovi kriterijumi, revidirani od strane Američkog udruženja za srce 1992. godine i modifikovani od strane Ruskog udruženja reumatologa 2003. godine (Tabela 1).

Prisustvo dva velika kriterijuma, ili jednog velikog i dva mala kriterijuma, u kombinaciji sa dokazima o prethodnoj infekciji streptokokom grupe A, ukazuje na veliku verovatnoću ARF.

Primjeri kliničke dijagnoze:

- ARF: karditis (mitralni valvulitis), migratorni poliartritis. Cirkulatorna insuficijencija (NK) I funkcionalne klase (FC), odgovara odrednici I01.1 prema ICD-10;

- ponovljena reumatska groznica: karditis. Kombinovana mitralna bolest srca. NK IIA (FC II), odgovara odrednici I01.9 prema ICD-10;

- CRHD: kombinovana mitralno-aortna srčana bolest. NK IIB (FC III), odgovara odrednici I08.0 prema ICD-10.

Tabela 1

Dijagnostički kriterijumi za ARF

Aktivnost bolesti. Prilikom utvrđivanja aktivnosti bolesti koristi se skup kliničkih i laboratorijskih parametara.

I stepen aktivnosti karakterizira monosindrom (neizraženi karditis ili horea minor). Laboratorijski pokazatelji su normalni ili neznatno promijenjeni.

II stepen aktivnosti određuje se prevladavanjem umjereno izraženih simptoma oštećenja srca u kombinaciji s niskom tjelesnom temperaturom, poliartralgijom ili mono-, oligoartritisom, moguća je koreja, vrijednost ESR je unutar 20-40 mm / h. Primjećuje se umjerena leukocitoza i povećani titar anti-streptokoknih antitijela.

III stepen aktivnosti karakterizira groznica, akutni poliartritis, miokarditis, mogući su visoki titri anti-streptokoknih antitijela, pankarditis, serozitis, neutrofilna leukocitoza i povećanje ESR iznad 40 mm/h.

Diferencijalna dijagnoza. Prisustvo samo jednog od glavnih kriterija za ARF (karditis, artritis, koreja) diktira potrebu isključivanja drugih bolesti.

Diferencijalna dijagnoza reumatskog karditisa. Lista nozoloških oblika uključenih u algoritam za diferencijalnu dijagnozu reumatskog karditisa prilično je široka:

- infektivnog endokarditisa (IE);

- nereumatski miokarditis;

- idiopatski MVP;

- kardiopsihoneuroza;

- kardiomiopatija;

- miksom srca;

- primarni antifosfolipidni sindrom (APLS);

- nespecifični aortoarteritis;

- sistemski eritematozni lupus (SLE).

Reumatski karditis karakteriše:

- hronološki odnos sa A-streptokoknom infekcijom ždrijela (faringitis, tonzilitis);

- period kašnjenja - 2 - 4 sedmice;

- mlada dob pacijenta;

- pretežno akutni ili subakutni početak;

- poliartritis ili akutna artralgija na početku bolesti;

- "pasivna" priroda srčanih tegoba;

- prisutnost valvulitisa u kombinaciji sa miokarditisom ili perikarditisom;

- visoka pokretljivost simptoma karditisa;

- korelacija laboratorijskih i kliničkih znakova aktivnosti bolesti.

Diferencijalna dijagnoza reumatskog artritisa. Ključne točke u diferencijalnoj dijagnozi reumatskog poliartritisa (prije pojave simptoma karditisa) s drugim bolestima su kratkotrajnost i volatilnost lezija uglavnom velikih i srednjih zglobova, s brzim odgovorom na antiinflamatornu terapiju i potpunom regresijom upalne promjene. Reumatski poliartritis se razlikuje od sljedećih bolesti:

- reaktivni artritis (ReA);

- reumatoidni artritis (RA) i juvenilni RA;

- Stillov sindrom;

- ankilozantni spondilitis;

- hemoragični vaskulitis.

(Za detalje pogledajte odgovarajuće odjeljke vodiča.)

Poststreptokokni artritis može se javiti kod osoba srednjih godina, razvija se nakon relativno kratkog (2-4 dana) perioda latencije od trenutka prenesene infekcije ždrijela hemolitičkim streptokokom grupe A, perzistira dugo (oko 2 mjeseca), teče bez karditisa, ne reaguje optimalno na terapiju NSAIL i potpuno se povlači bez rezidualnih promena.

Diferencijalna dijagnoza koreje minor. Glavne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi horee minor povezane su sa situacijama kada se ona pojavljuje kao jedini kriterij za ARF. Diferencijalna dijagnoza se provodi u suradnji s neurologom.

Diferencijalna dijagnoza autoimunih neuropsihijatrijskih poremećaja u djetinjstvu, povezana sa infekcijama izazvanim streptokokom grupe A. Krajem XX veka. opisan je specifičan sindrom, označen skraćenicom PANDAS ( P edijatrijski A utoimmune N europsihijatrijski D naredbe A povezan sa grupom A S treptokokne infekcije). Za razliku od klasične reumatske koreje, karakteriziraju je teški psihijatrijski poremećaji - opsesivno-kompulzivni poremećaji (kombinacija opsesivnih misli i opsesivnih pokreta), brzo ublažavanje neuropsihijatrijskih simptoma samo uz adekvatnu antistreptokoknu terapiju.

Tretman. Ciljevi: eradikacija beta-hemolitičkog streptokoka grupe A, supresija upalnog procesa, prevencija nastanka reumatskih srčanih mana kod pacijenata sa prethodnim karditisom, kompenzacija zatajenja srca kod pacijenata sa reumatskim srčanim oboljenjima.

Terapija bez lijekova uključuje pridržavanje odmora u krevetu 2 do 3 sedmice, ishranu bogatu vitaminima i proteinima (najmanje 1 g na 1 kg tjelesne težine), uz ograničenje soli i ugljikohidrata.

Fizioterapijski tretman nije prikazano.

Etiotropna terapija. Antibakterijska terapija. Benzilpenicilin se koristi 10 dana kod odraslih i adolescenata u dozi od 0,5 - 1,0 miliona IU 4 puta dnevno IM, kod dece - u dozi od 100 - 150 hiljada IU 4 puta dnevno IM. U budućnosti se u režimu sekundarne profilakse koriste penicilini produženog djelovanja. U slučaju netolerancije na peniciline, indicirani su makrolidi ili linkozamidi (za detalje pogledajte pododjeljak "Prevencija").

Patogenetska terapija. Anti-inflamatorna terapija. Glukokortikosteroidi(GCS) se koristi za ARF, koji se nastavlja sa teškim karditisom i/ili poliserozitisom. Prednizolon se propisuje za odrasle i adolescente u dozi od 20 mg / dan, za djecu - u dozi od 0,7 - 0,8 mg / kg u 1 dozi ujutro nakon jela dok se ne postigne terapeutski učinak (u prosjeku u roku od 2 tjedna ). Zatim se doza postepeno smanjuje (za 2,5 mg svakih 5 do 7 dana) do potpunog otkazivanja. Ukupno trajanje kursa je 1,5 - 2,0 mjeseca.

NSAIDs propisuje se kod blagog valvulitisa, reumatskog artritisa bez valvulitisa, minimalne aktivnosti procesa (ESR - manje od 30 mm/h), nakon povlačenja visoke aktivnosti i otkazivanja GCS, sa ponovljenim ARF na pozadini reumatskih srčanih mana.

Diklofenak natrijum propisuje se za odrasle i adolescente u dozi od 25 - 50 mg 3 puta dnevno, za djecu - u dozi od 0,7 - 1,0 mg / kg 3 puta dnevno dok se indikatori upalne aktivnosti ne normalizuju (u prosjeku za 1,5 - 2,0 mjeseca). Ako je potrebno, tijek liječenja diklofenakom može se produžiti do 3-5 mjeseci.

Kod poliartritisa (poliartralgije) moguće je dodatno imenovanje NSAIL za vanjsku upotrebu. Lijek izbora je 5% ibuprofen krema ili gel, registrovan u Ruskoj Federaciji pod trgovačkim imenom dugo.

Kod horeje, koja se odvija bez drugih simptoma ARF-a, upotreba GCS i NSAIL je praktički neefikasna. Prikazano je imenovanje psihotropnih lijekova: neuroleptika (aminazin 0,01 g / dan) ili sredstava za smirenje iz grupe benzodiazepina (diazepam - 0,006 - 0,010 g / dan). Kod teške hiperkineze moguće je kombinirati ove lijekove s antikonvulzivima (karbamazepin - 0,6 g / dan).

Liječenje zatajenja srca. Pristupi liječenju kongestivne srčane insuficijencije kod pacijenata sa ARF i reumatskim srčanim oboljenjima imaju niz karakteristika. Konkretno, s razvojem zatajenja srca kao posljedica akutnog valvulitisa (češće kod djece), primjena kardiotoničnih lijekova je neprikladna, jer se u tim slučajevima može postići jasan terapijski učinak primjenom visokih doza prednizolona ( 40-60 mg / dan). Istovremeno, za pacijente s reumatskim srčanim manama sa srčanom insuficijencijom i bez očitih znakova karditisa, imenovanje GCS nije opravdano zbog pogoršanja distrofije miokarda.

Glavne grupe lijekova (MP) koje se koriste u liječenju srčane insuficijencije kod pacijenata sa ARF i reumatskim srčanim oboljenjima:

- diuretici: petlja (furosemid), tiazidni (hidroklorotiazid), tiazidni slični (indap), koji štede kalijum (spironolakton, triamteren);

- blokatori sporih kalcijumskih kanala iz grupe dugodjelujućih dihidropiridina (amlodipin, felodipin);

- beta-blokatori (karvedilol, bisoprolol, metoprolol);

- srčani glikozidi (digoksin).

Doze i režimi primjene lijekova slični su dozama i režimima za liječenje kongestivnog zatajenja srca različite etiologije.

Prilikom odabira lijekova koji se koriste za liječenje zatajenja srca kod pacijenata sa karditisom povezanim s reumatskim srčanim manama, treba uzeti u obzir njihovu moguću interakciju s protuupalnim lijekovima. Pitanje preporučljivosti primjene inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) kod pacijenata s reumatskim srčanim oboljenjima udruženim s reumatskim srčanim manama zahtijeva daljnje proučavanje, jer zajednička primjena NSAIL i ACE inhibitora može dovesti do slabljenja vazodilatacijskog učinka potonje.

Operacija. Indikacije za hirurško liječenje bolesnika sa reumatskim srčanim manama su izražene kliničke manifestacije srčane bolesti ili njenih komplikacija (srčana slabost III - IV FC prema klasifikaciji New York Heart Association, plućna hipertenzija, sistolna disfunkcija lijeve komore, angina pektoris , fibrilacija atrija, itd.). Priroda hirurške intervencije (komisurotomija, zamjena zalistaka) ovisi o morfologiji promjena zalistaka i stanju pacijenta.

Ispitivanje radne sposobnosti. Približni periodi privremene nesposobnosti sa ARF bez oštećenja srca su 20-40 dana, sa ARF sa karditisom, poliartralgijom - do 30-45 dana, sa ARF sa groznicom, teškim karditisom sa zatajenjem srca, poliserozitisom - do 60-95 dana , sa CRHD sa oštećenjem zalistnog aparata i prisustvom hronične srčane insuficijencije - do 70 - 80 dana. Ubuduće se obavlja medicinsko-socijalni pregled (MSE).

Prognoza. Gotovo da nema neposredne opasnosti po život zbog ARF-a (osim u izuzetno rijetkim slučajevima pankarditisa u djetinjstvu). U osnovi, prognoza ovisi o stanju CVS (prisustvo i težina defekta, težina srčane insuficijencije). Vrijeme početka terapije je vrlo važno, jer kada se liječenje započne kasno (kao i u njegovom odsustvu), vjerovatnoća razvoja reumatskih srčanih mana naglo raste.

Prevencija. U toku je razvoj vakcine koja sadrži epitope M-proteina "reumatogenih" sojeva beta-hemolitičkog streptokoka grupe A, koji ne reaguju unakrsno sa ljudskim antigenima.

Od posebne važnosti su mjere koje imaju za cilj povećanje prirodnog imuniteta i adaptivnih sposobnosti organizma u odnosu na nepovoljne uslove okoline. To uključuje:

- rano otvrdnjavanje;

- obogaćena hrana visokog kvaliteta;

- maksimalno korišćenje svežeg vazduha;

- racionalno fizičko vaspitanje i sport;

- sprečavanje gužve u domovima, predškolskim ustanovama, školama, fakultetima, fakultetima, javnim ustanovama;

- skup sanitarno-higijenskih mjera koje smanjuju mogućnost streptokokne infekcije grupa, posebno djece. Trenutno je osnova primarne prevencije antibiotska terapija akutnih i kroničnih rekurentnih infekcija gornjih disajnih puteva (tonzilitisa i faringitisa) uzrokovanih beta-hemolitičkim streptokokom grupe A. Lijekovi izbora su beta-laktamski antibiotici.

jednom intramuskularno. Kod odraslih i djece starije od 12 godina doza je 2,4 miliona jedinica, kod djece težine veće od 25 kg - 1,2 miliona jedinica, kod djece težine manje od 25 kg - 600 hiljada jedinica. Situacije kada je preporučljivo propisivanje lijekova:

- upitno pridržavanje pacijenata oralnim antibioticima;

- anamneza o ARF kod pacijenta ili bliskih srodnika;

- nepovoljni društveni uslovi;

- izbijanje infekcije izazvane beta-hemolitičkim streptokokom grupe A u predškolskim ustanovama, školama, internatima, školama, vojnim jedinicama.

Amoksicilin Primjenjuje se oralno 10 dana za odrasle u dozi od 0,5 g 3 puta dnevno, za djecu u dozi od 0,25 g 3 puta dnevno.

fenoksimetilpenicilin unutra 1 sat prije jela 10 dana. Za odrasle, doza je 0,5 g 3 puta dnevno, za djecu težine do 25 kg - 0,125 g 3 puta dnevno, za djecu težine preko 25 kg - 0,25 g 3 puta dnevno. S obzirom na prisustvo doznog oblika u obliku suspenzije, fenoksimetilpenicilin se preporučuje uglavnom za malu djecu.

- azitromicin unutra 1 sat prije jela 5 dana. Za odrasle, doza lijeka je 0,5 g prvog dana, zatim - 0,25 g / dan, za djecu - 12 mg / kg / dan.

- ostali makrolidi u roku od 10 dana: klaritromicin, midekamicin, roksitromicin, spiramicin, eritromicin. Za eritromicin je najčešći, u poređenju sa drugim makrolidima, karakterističan razvoj neželjenih reakcija, posebno iz gastrointestinalnog trakta (GIT).

Rezervni lijekovi (s intolerancijom na beta-laktame i makrolide):

- linkomicin unutra 1 - 2 sata prije jela 10 dana za odrasle u dozi od 0,5 g 3 puta dnevno, za djecu u dnevnoj dozi od 30 mg/kg u 3 podijeljene doze;

- klindamicin oralno 10 dana za odrasle u dozi od 0,15 g 4 puta dnevno, za djecu u dnevnoj dozi od 20 mg/kg u 3 podijeljene doze.

Antimikrobna terapija kroničnog rekurentnog tonzilitisa (faringitisa) uzrokovanog beta-hemolitičkim streptokokom grupe A uključuje primjenu amoksicilina + klavulanska kiselina (oralno 10 dana za odrasle u dozi od 0,625 g 3 puta dnevno, za djecu - u dnevnoj dozi od 40 mg / kg u 3 prijema) ili cefuroksim (unutar 10 dana za odrasle u dozi od 0,5 g 2 puta dnevno, za djecu - u dnevnoj dozi od 20 mg / kg u 2 podijeljene doze).

Sekundarna prevencija. Cilj sekundarne prevencije kod pacijenata sa ARF je sprečavanje ponavljanja napada i progresije bolesti. Sekundarna profilaksa počinje u bolnici odmah po završetku etiotropne antistreptokokne terapije.

Trajanje sekundarne prevencije za svakog pacijenta se individualno određuje i određuje prisustvo faktora rizika za rekurentne napade ARF-a u skladu sa preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Ovi faktori uključuju:

- starost pacijenta;

- prisustvo CRBS-a;

- vrijeme proteklo nakon prvog ORL napada;

- broj prethodnih napada;

- porodična anamneza, opterećena ARF ili CRHD;

- socio-ekonomski i obrazovni status pacijenta;

- povećan rizik od streptokokne infekcije u regionu;

- zanimanje i mjesto rada pacijenta (učitelji, ljekari, ljudi koji rade u uslovima gužve).

U pravilu, trajanje sekundarne profilakse treba biti:

- za osobe koje su imale ARF bez karditisa (sa artritisom, horejom) - najmanje 5 godina nakon posljednjeg napada ili do 18 godina (po principu "što je duže");

- za lica koja su izliječila karditis bez stvaranja srčane mane - najmanje 10 godina nakon posljednjeg napada ili do 25 godina života (po principu "što je duže");

- za pacijente sa srčanim oboljenjima, uključujući i nakon hirurškog liječenja - doživotno.

benzatin benzilpenicilin (ekstencilin)- glavni lijek koji se koristi za sekundarnu prevenciju ARF-a. Lijek se koristi u / m 1 put u 3 tjedna. (21 dan) kod odraslih i adolescenata u dozi od 2,4 miliona jedinica, kod dece težine manje od 25 kg - u dozi od 600.000 jedinica, kod dece težine veće od 25 kg - u dozi od 1,2 miliona jedinica. Istraživanja sprovedena na Institutu za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka i Državnom naučnom centru za antibiotike pokazala su da ovaj lek (ekstencilin) ima jasne farmakokinetičke prednosti u odnosu na bicilin-5 u smislu glavnog parametra - trajanja. održavanje adekvatne antistreptokokne koncentracije benzilpenicilina u krvi pacijenata. Trenutno se smatra da bicilin-5 (mješavina 1,2 miliona IU benzatin benzilpenicilina i 300 hiljada IU benzilpenicilin prokaina) ne ispunjava farmakokinetičke zahtjeve za preventivne lijekove i ne smatra se prihvatljivim za potpunu sekundarnu prevenciju ARF-a.

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, akutna reumatska groznica (ARF) je sistemska bolest vezivnog tkiva sa pretežnom lokalizacijom procesa u kardiovaskularnom sistemu, koja se razvija u vezi sa akutnom A-streptokoknom infekcijom kod osoba predisponiranih za nju, uglavnom u dobi od 7-15 godina.

Hronična reumatska bolest srca je bolest koju karakterizira oštećenje srčanih zalistaka u vidu postinflamatorne marginalne fibroze valvularnih listića ili srčane bolesti (insuficijencije i/ili stenoze) koja se razvila nakon ARF-a.

Epidemiologija

Akutna reumatska groznica je prisutna u svim zemljama svijeta. Studije druge polovine dvadesetog veka. dokazana je veza između primarne incidencije ARF-a i socio-ekonomskog razvoja zemlje. Prema WHO (1989), prevalencija ARF među djecom u različitim zemljama svijeta je 0,3-18,6 na 1000 djece školskog uzrasta. Posljednjih godina incidencija ARF-a u svijetu se smanjuje.

U našoj zemlji, prevalencija ARF-a je u značajnom opadanju u posljednjih 25 godina. Trenutno se kreće u rasponu od 0,2-0,8 na 1000 djece. Međutim, uprkos značajnom napretku u liječenju i prevenciji ARF-a, ovaj problem još uvijek nije konačno riješen i ostaje relevantan.

Prema podacima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, 1994. godine (u odnosu na 1993. godinu) došlo je do povećanja primarne incidencije ARF-a sa 0,06 ‰ na 0,16 ‰ među djecom i sa 0,08 ‰ do 0,17 ‰ među adolescentima. To sugerira da negativni društveni fenomeni mogu doprinijeti pravim izbijanjima ARF-a.

Reumatske bolesti srca u zemljama u razvoju svijeta ostaju prilično čest uzrok smrti od kardiovaskularnih bolesti mlađih od 35 godina, čak i premašuju stope mortaliteta od bolesti poput hipertenzije i koronarne bolesti srca.

Etiologija i patogeneza

Nastanku ARF-a prethodi infekcija nazofarinksa uzrokovana β-hemolitičkim streptokokom grupe A. Ovi mikroorganizmi koloniziraju sluznicu gornjih disajnih puteva i proizvode ogromnu količinu enzima koji doprinose oštećenju tkiva. Nakon perioda inkubacije (2-4 dana) počinje generalizirani odgovor - povišena temperatura, pogoršanje zdravlja, glavobolja, upala krajnika. Nakon prestanka upale gornjih disajnih puteva, kod nekih pacijenata se razvija ARF. Proučavanje karakteristika ovog streptokoka otkrilo je da je razvoj ARF-a nakon infekcije gornjih disajnih puteva povezan samo s virulentnim sojevima koji pripadaju nekoliko serotipova A-streptokoka, koji sadrže M-protein - specifični protein koji je dio streptokoka. ćelijskog zida i potiskuje fagocitozu. Do sada je identifikovano više od 90 vrsta M-proteina. Dodijeljeni reumatogeni sojevi - M-5, M-6, M-18 i M-24. Imaju sljedeća svojstva: nazofaringealni tropizam, veliku hijaluronsku kapsulu, mukoidne kolonije na krvnom agaru, kratki lanci u bujonskim kulturama, indukciju tip-specifičnih antitijela, visoku kontagioznost, velike molekule M-proteina na površini sojeva, karakterističan genetski struktura M-proteina. Osim toga, imaju epitope koji unakrsno reagiraju s različitim tkivima domaćina: miozinom, sinovijom, mozgom, membranom sarkoleme.

Genetska predispozicija igra značajnu ulogu u patogenezi bolesti. O tome svjedoči činjenica da nakon akutne A-streptokokne nazofaringealne infekcije sa ARF-om ne oboli više od 0,3% ljudi u populaciji, a do 3% u zatvorenim grupama. Genetske karakteristike ARF-a klinički su potvrđene njegovom visokom porodičnom agregacijom, kao i identifikacijom genetskih markera: povezanosti ARF-a sa određenim krvnim grupama (A i B), fenotipovima kisele eritrocitne fosfataze i lokusima HLA sistema (DR5 – DR7, Cw2 – Cw3).

U posljednje vrijeme se velika pažnja posvećuje B-limfocitnom aloantigenu, koji se određuje pomoću monoklonskih antitijela D8/17. Visoka učestalost njegovog otkrivanja kod pacijenata sa ARF i reumatskim srčanim oboljenjima (92–100%) u poređenju sa kontrolnim grupama (10–15%) omogućila je brojnim autorima da ga postave kao dijagnostički kriterijum za ARF.

Kao odgovor na streptokoknu infekciju, u tijelu se razvija stabilna hiperimuna reakcija s proizvodnjom antistreptokoknih antitijela - antistreptolizin-O, antistreptohijaluronidaze i drugih koji sudjeluju u stvaranju cirkulirajućih imunoloških kompleksa. U ovom slučaju, patološki učinak streptokoka može se manifestirati kao direktan štetni učinak samog mikroorganizma, te toksični učinak antitijela koje proizvodi mikroorganizam i unakrsne reakcije s vlastitim tkivima (molekularna mimikrija). U razvoju glavnih kliničkih manifestacija ARF-a, važnu ulogu imaju ne samo imunopatološki mehanizmi, već i upala, koju posreduju medijatori kao što su limfomonokini, kinini i faktori hemotakse. To dovodi do formiranja vaskularno-eksudativne faze akutne upale, čiji je ishod sistemska dezorganizacija vezivnog tkiva, vaskulitis sa ishodom u umjerenoj fibrozi.

Glavni patomorfološki dijagnostički znak reumatske bolesti srca je reumatski granulom (Ashoff – Talalaevskaya granulom), koji se sastoji od velikih, nepravilnog oblika bazofilnih ćelija histiocitnog porijekla, gigantskih višejezgarnih ćelija miogenog porijekla sa eozinofilnom karakteristikom citoplazme citoplazme i kardiohistitističnom granulom. ćelije.

Akutna reumatska groznica ili reumatizam je upalna bolest vezivnog tkiva uzrokovana beta-hemolitičkim streptokokom grupe A kod genetski predisponiranih osoba. Najčešće obolijevaju djeca i mladi od 7 do 20 godina.

Pojam " reumatizam"Zvanično je zamijenjen sa" akutna reumatska groznica»Naglasiti da se radi o akutnom upalnom procesu koji počinje nakon streptokokne infekcije (tonzilitis, faringitis, šarlah) i predstavlja njegovu komplikaciju.

Uzrok reumatizma

Pokretački mehanizam za nastanak reumatizma je beta-hemolitički streptokok grupe A. Streptokokna infekcija ima direktan toksični učinak na srce i pokreće autoimuni proces kada tijelo proizvodi antitijela na vlastita tkiva, prvenstveno na srce i ćelije vaskularnog zida. Ali to se može dogoditi samo u organizmu koji je genetski predisponiran za reumatsku groznicu. Češće su bolesne devojke i žene (do 70%) i rođaci prvog stepena srodstva.

U ekonomski razvijenim zemljama učestalost reumatizma je zanemarljiva. Među društvenim uslovima koji doprinose nastanku bolesti su:

Prenaseljenost tokom života i učenja;
- nizak nivo sanitarne kulture i zdravstvene zaštite;
- loši materijalni i životni uslovi, neadekvatna ishrana.

Simptomi reumatizma

U tipičnim slučajevima, prvi napad reumatske groznice počinje 2-3 sedmice nakon streptokokne infekcije. Iznenada ili postepeno, na pozadini opšte slabosti, telesna temperatura raste na 37 stepeni, temperatura brzo raste na 38-39 stepeni. Porast temperature uz reumatizam prati zimica, znojenje. Postoje znaci poliartritisa (upale zglobova): oticanje, crvenilo zglobova, bol u mirovanju i pri kretanju. Reumatizam pogađa velike zglobove (koleno, skočni zglob, lakat, rame). Za reumatski poliartritis je karakteristično: simetrija (istovremeno su zahvaćena oba zgloba koljena ili oba skočna zgloba), konzistencija i volatilnost lezije (upala brzo prelazi s jednog zgloba na drugi). Potpuna reverzibilnost upale zglobova, obnavljanje funkcije zgloba u roku od 2 dana nakon uzimanja NSAIL (aspirin).

Povećanje temperature kod reume traje 2-5 dana i normalizira se kada se artritis smiri. Ponekad se na početku bolesti pojavljuju nestabilni osip na koži trupa i udova. Izgledaju kao ružičasti prstenovi - prstenasti eritem. Osip se pojavljuje i nestaje bez ostavljanja traga. Karakterističan, za reumatizam, ali izuzetno rijedak simptom (do 3% slučajeva) - potkožni reumatski čvorovi. Veličine su od zrna do zrna graška, guste, bezbolne, lokalizirane na zahvaćenim zglobovima, potiljku.

Glavna manifestacija reumatizma - oštećenje srca - karditis, čija težina ovisi o ishodu reumatske groznice. Javljaju se dugotrajni šavovi, bolni bolovi u predelu srca, otežano disanje sa malim fizičkim naporima, lupanje srca, poremećaji u radu srca. Ishod karditisa u 25% slučajeva je formiranje srčane mane.

Reumatska koreja je manifestacija oštećenja nervnog sistema. Javljaju se haotični nevoljni trzaji udova i mišića lica, grimase, nejasan govor, oštećeni rukopis, nemogućnost držanja kašike i vilice tokom jela. Simptomi potpuno nestaju tokom spavanja. Koreja sa reumatizmom traje 2 do 3 mjeseca.

Trajanje reumatske groznice je u prosjeku 6-12 sedmica. To je period tokom kojeg akutni upalni proces prolazi kroz sve faze. Reumatska groznica koja traje duže od 6 mjeseci smatra se produženim tokom. Nova epizoda reumatizma češće se javlja u prvih 5 godina nakon prvog napada, a vremenom se vjerovatnoća za nju smanjuje. Pojava novih napada zavisi od pojave ponovljenih streptokoknih infekcija.

Dijagnoza reumatizma.

1. Kompletna krvna slika - znaci upale (leukocitoza - povećanje broja leukocita i ubrzana ESR).
2. Biohemijski test krvi - povećanje sadržaja fibrinogena, C-reaktivnog proteina - pokazatelji akutne faze upale.
3. Serološke studije otkrivaju visoke titre anti-streptokoknih antitijela.
4. Bakteriološki pregled: otkrivanje beta-hemolitičkog streptokoka grupe A u brisevima grla.
5. Elektrokardiografija - otkriva poremećaje srčanog ritma i provodljivosti, povećanje (hipertrofija) srca.
6. Ehokardiografija sa doplerografijom, otkriva znakove oštećenja srčanih zalistaka, pumpnu funkciju i kontraktilnost miokarda, prisustvo perikarditisa.

Dijagnoza reumatizma je nesumnjiva u prisustvu formirane srčane mane. U nedostatku srčane mane, koriste se sljedeći kriteriji:

Prisustvo 2 velika kriterijuma ili 1 veliki i 2 mala kriterijuma u kombinaciji sa podacima koji potvrđuju prethodnu streptokoknu infekciju ukazuje na veliku verovatnoću reumatizma.

Liječenje reumatizma.

Uspjeh u liječenju reumatske groznice i prevenciji razvoja srčanih bolesti povezan je s ranim otkrivanjem bolesti i individualiziranim liječenjem. Stoga, kada se pojave prvi znaci upale, obratite se svom ljekaru (obiteljskom ljekaru, pedijatru, terapeutu). Liječenje reumatske groznice provodi se u bolnici. Ako sumnjate na karditis, potrebno je mirovanje u krevetu. Kod reume propisuje se dijeta bogata vitaminima i proteinima, uz ograničenje soli i ugljikohidrata. Provodi se etiotropno (antistreptokokno) liječenje reumatizma - antibiotici se propisuju prema razvijenim shemama.

Protuupalno liječenje - hormoni (glukokortikoidi - prednizolon) i NSAIL (nespecifični protuupalni lijekovi - aspirin, diklofenak), ovisno o stepenu aktivnosti procesa.

Sljedeća faza - pacijenti prolaze rehabilitacijski (rehabilitacijski) tretman u specijaliziranom centru (sanatoriju).

Stadij tricijuma - dispanzerski nadzor kod porodičnog lekara (pedijatar, terapeut). Svake godine pacijent se pregleda kod reumatologa, ORL doktora, rade se laboratorijske pretrage, EKG, ehokardiografija.

Komplikacije reumatizma.

Glavne komplikacije uključuju:

1. Formiranje srčanih bolesti.
2. Razvoj kongestivne srčane insuficijencije.
3. Kršenje srčanog ritma.
4. Tromboembolija.
5. Pojava infektivnog endokarditisa (upala unutrašnje obloge srca).

Hronična reumatska bolest srca (srčana bolest) je bolest kod koje su zahvaćeni zalisci srca, njegove pregrade, što dovodi do disfunkcije srca, nastanka srčane insuficijencije. Javlja se nakon oboljelog od reumatskog karditisa. Progresija srčanih bolesti može nastati pod uticajem ponovljenih napada reumatske groznice. Sve pacijente sa srčanim manama konsultuju kardiohirurzi i podliježu upućivanju na kirurško liječenje u specijalizirane klinike.

Primarna prevencija reumatizma je prevencija pojave reumatske groznice kod zdravog djeteta. Uključuje mjere usmjerene na jačanje imuniteta (dobra ishrana, kaljenje, vježbanje), prevenciju streptokokne infekcije (poboljšanje ljudi oko djeteta, otklanjanje gužve), pravovremeno i potpuno liječenje streptokoknih bolesti.

Sekundarna prevencija reumatizma je prevencija recidiva i progresije reumatske groznice koja je već nastala. Uključuje: dispanzersko promatranje, pravovremeno liječenje žarišta kronične infekcije, primjenu benzatin benzilpenicilina intramuskularno 1 put u 3 tjedna. Trajanje sekundarne profilakse za svakog bolesnika određuje se strogo individualno, ali ne manje od 5 godina nakon posljednjeg napada, za pacijente koji su preboljeli reumatsku groznicu bez karditisa i doživotno za bolesnike sa razvijenim srčanim oboljenjima.

Konsultacije ljekara na temu reumatizma:

Pitanje: Kako se leči i sprečava reumatizam kod trudnica?
Odgovor: Pojava akutne reumatske groznice kod trudnica je izuzetno rijetka, ali u slučaju bolesti žena mora biti hitno hospitalizirana na terapijskom odjelu bolnice ili u porodilištu specijaliziranom za kardiovaskularnu patologiju. Neophodna je sekundarna profilaksa penicilinom za trudnice koje su imale reumatsku groznicu, posebno u prvom tromjesečju trudnoće, kada je velika vjerovatnoća pogoršanja bolesti.

Ljekar terapeut Vostrenkova I.N.

Akutna reumatska groznica (skraćenica - ARF) je težak upalni proces sa oštećenjem struktura srca, zglobova, kože, nervnog sistema i čvorova potkore mozga. Može imati vrlo negativne posljedice ako ne započnete liječenje na vrijeme. O patogenezi i etiologiji akutne reumatske groznice u djece i odraslih, povijesti bolesti, postavljanju dijagnoze i dijagnostičkim kriterijima pročitajte u našem današnjem materijalu.

Karakteristike bolesti

Groznica nastaje kao komplikacija nakon infekcije limfnog tkiva krajnika (tonzilitis,), ždrijela (šarlah), izazvana agresijom beta-hemolitičkog streptokoka iz grupe A. Uglavnom pogađa djecu od 7 do 16 godina. Patogeneza je povezana sa:

sa streptokoknim enzimima koji izlučuju toksine koji uzrokuju trovanje ćelija u tkivima srca.
sa sličnošću antigenskih kompleksa patogena i tkiva miokarda, što izaziva imunitet na agresiju protiv "domaćih" ćelija, koje se percipiraju kao strane.

Video ispod pruža korisne informacije o reumatizmu i ARF:

ORL klasifikacija

Standardna klasifikacija akutne reumatske groznice kod djece i odraslih:

Parametri klasifikacije	Forms
Pogled	Akutni (ARF) i rekurentni (PRL) oblici ARF-a
Simptomi	Osnovni: karditis, reumatski artritis, mala koreja, eritem, potkožni reumatski čvorići. Dodatno: groznica (groznica, zimica); bol u zglobovima, abdominalnoj (abdominalnoj) boli; upalni procesi u seroznim membranama pleure, miokarda, peritoneuma (serozitis)
Stepen zahvaćenosti srčanog mišića	bez oštećenja miokarda (rijetko) ili razvoja reumatske bolesti srca u kroničnom obliku sa stvaranjem defekta (ili bez njega)
Stepen srčane disfunkcije (zatajenja)	funkcionalne klase 0; I; II; III; IV

Uzroci

Razlikuju se glavni uzroci i dodatni faktori za razvoj groznice.

Agresija beta-hemolitičkog streptokoka tipa A

Reumatska groznica se obično razvija 3 do 4 sedmice nakon šarlaha, tonzilitisa ili faringitisa, uzrokovanih određenim sojevima gram-pozitivnih streptokoka koji su visoko zarazni. Nakon unošenja patogena u krv, normalno funkcioniranje imunoloških kompleksa tijela je poremećeno.

M-proteini ćelija streptokoknih mikroorganizama slični su po strukturi proteinima tkiva miokarda, zglobova i sinovijalnih membrana (unutrašnji sloj zglobne šupljine). Iz tog razloga, imunološki sistem, reagirajući na prodor stranog agensa u tijelo, napada vlastite ćelije, izazivajući upalne procese.

Nasljedni faktor

Proučavanje patogeneze reumatske groznice potvrđuje da se najveća učestalost bolesti, naknadnih komplikacija i srčanih mana bilježi u pojedinim porodicama. Nasljedna predispozicija za ARF uzrokovana prisustvom specifičnog antigena u tijelu nađena je kod gotovo svih pacijenata i samo kod svakih 6-7 onih koji nisu.

Akutna reumatska groznica ima svoje simptome, o kojima ćemo govoriti u nastavku.

Simptomi

Uobičajeni znakovi

Kod više od polovine djece i adolescenata, početak napada reumatske groznice manifestira se:

neočekivan i oštar skok temperature tipa "bljesak";
pojava simetrične boli u zglobovima koljena, lakta, kuka, obično mijenja lokalizaciju;
oticanje i crvenilo tkiva oko upaljenih zglobova;
znaci - upala struktura srca (bol iza grudne kosti, jak umor, sa i sa povećanom učestalošću, istezanje srčanih šupljina, snižavanje pritiska).

Ponekad tok patologije ide s izraženim simptomima samo artritisa ili samo reumatske bolesti srca (rijetko).

Kod mladih pacijenata od 15 do 19 godina, početak bolesti obično nije tako akutan kao kod mlađe djece:

temperatura obično ne dostiže 38,5 C;
artralgija (bol) u velikim zglobovima nije praćena teškom upalom i oticanjem;
manifestacije karditisa su umjerene.

Specifični znaci za različite oblike bolesti

Reumatski artritis

Reumatski artritis daje simptome pri prvom napadu ARF-a kod 70 - 100% pacijenata. To:

jak bol, oticanje zglobova kuka, ručnog zgloba, lakta, skočnog zgloba, koljena zbog nakupljanja izliva u zglobnoj kapsuli (sinovitis);
ograničena pokretljivost zbog boli;
Specifičnost artritisa uzrokovanog ARF-om je „migratorna“ priroda upale (u nekim zglobovima bol i oteklina nestaju za 1-4 dana, ustupajući mjesto teškim oštećenjima kod drugih), kao i brza reverzibilnost simptoma kada su izloženi antiinflamatorni farmakološki lijekovi.

Carditis

Karditis se obično javlja kod ARF-a kod 85 do 95% pacijenata. Ponekad je ozbiljnost simptoma prigušena, ali u svakom slučaju dolazi do izražaja:

poremećaj srčanog ritma;
kratak dah;
, znojenje i jak umor.
, brzo gubeći elastičnost i sposobnost potpunog otvaranja i zatvaranja, omogućavajući prolazak krvi (čak i kod izbrisanih simptoma i umjerenog i blagog reumatskog karditisa).

Abnormalne promjene na zaliscima često se kombiniraju sa, (upala tkiva mišića srca i vanjske ovojnice), što dovodi do kršenja srčane električne provodljivosti, pojave šuma, prigušenog tona i širenja šupljina.

Specifičnost reumatske bolesti srca (kao i reumatskog poliartritisa), koja je značajna u dijagnostici ARF-a, je jasno praćen nestanak svih simptoma patologije nakon intenzivne terapije.

Aktivnim i pravovremenim liječenjem dolazi do obnavljanja normalnog ritma srčanih kontrakcija i granica miokarda, zvučnosti tonova, smanjenja stupnja abnormalnih zvukova i nestanka znakova poremećene opskrbe krvlju.

Reumatska koreja

Reumatska koreja (sinonimi - mala koreja, ples Sv. Vida poznat još iz srednjeg vijeka) je patologija koja se razvija kada se upalni procesi šire na moždano tkivo. Manifestuje se (upala) malih moždanih žila i simptomima oštećenja centralnih stabala mozga i kičmene moždine i perifernih nerava.

Meta patologije su uglavnom mala djeca (15-30%), rjeđe adolescenti u pubertetu, 35-65 dana nakon što je dijete pretrpjelo akutnu infekciju streptokoknim mikroorganizmom. Češće se utvrđuje kod ženske djece.

Simptomatologija male koreje kombinira sljedeće sindrome:

motorički nemir, nekontrolisano trzanje (hiperkineza) mišića, ruku i nogu, grimase, nestajanje tokom spavanja;
nejasan govor, umor, promjena u hodu, nemogućnost držanja malih predmeta;
hipotenzija mišića (snažna relaksacija, slična paralizi), poremećena funkcija gutanja, fiziološke funkcije;
apatija, plačljivost, agresivnost, razdražljivost, poremećaj sna.

Obično se ovi simptomi koreje kombinuju sa karditisom i reumatskim artritisom, ali u retkim slučajevima (kod 5-7 dece od 100 slučajeva) koreja je jedini jasan simptom reumatske groznice. U slučajevima kada su odsutni drugi znaci ARF-a, dijagnoza koreje minor postavlja se nakon isključivanja drugih mogućih uzroka neuropsihijatrijskog poremećaja.

Prstenasti eritem

Prstenasti eritem kod ARF-a se manifestuje na vrhuncu bolesti u vidu ružičastih prstenastih mrlja veličine 50 - 100 mm, koje se pojavljuju na koži grudi, ruku, nogu i leđa, a zatim nestaju. Osim njih, osip se širi u obliku malih čvorića - bezbolnih gustih tamnocrvenih formacija koje se pojavljuju ispod kože u periartikularnim tkivima - iznad pršljenova, izbočina peta, gležnjeva i potiljka. Nalazi se samo kod dece. Nestaju u roku od 25 - 30 dana.

Eritem i reumatski čvorovi su rijetki, ali vrlo specifični znakovi reumatske groznice i stoga su neophodni za tačnu dijagnozu. Nadalje, razmatrat će se diferencijalna dijagnoza akutne reumatske groznice.

Dijagnostika

Dijagnostikovanje ARF-a je često teško, jer osnovne manifestacije (isključujući eritem i nodule) nisu jedinstvene za ovu patologiju, već se javljaju i kod drugih bolesti. Uz blage simptome karditisa, da biste utvrdili dijagnozu, učinite:

koristeći . Ova studija omogućava procjenu promjena u strukturi srca, koronarnog protoka krvi, utvrđivanje stepena i prirode oštećenja zalistaka, upale perikarda (spoljne ljuske srca);
, što vam omogućava da na vrijeme utvrdite da li postoje poremećaji u ritmu kontrakcija srčanog mišića.

Laboratorijski testovi

Kod akutnog napada, ORL se određuje prema:

u krvi - povećanje ESR (više od 40 mm / h) i CRP (količina C-reaktivnog proteina koji se formira u jetri tijekom akutne upale), ponekad - povećanje leukocita, neutrofila;
povećana koncentracija antitijela (AT) protiv streptokoka (kod 82% pacijenata);
hemolitičko streptokokno sredstvo tokom bakteriološkog pregleda razmaza uzetog iz usne šupljine.

Diferencijalna dijagnoza

Klasični znaci ARF-a nisu česti, stoga je za tačnu dijagnozu potrebno razlikovati ARF od drugih patoloških stanja sa sličnim manifestacijama.

Ako ne postoji jasna veza između agresije streptokoka i pojave reumatske bolesti srca, otkriva se prisustvo drugih mogućih srčanih patologija:

- infekcija zalistaka;
virusni miokarditis (upala srčanog tkiva);
(benigna formacija u atrijumu).

Važno je znati:

Horeju u ARF treba razlikovati od encefalitisa, PANDAS neuropsihijatrijskog poremećaja uzrokovanog streptokoknim infekcijama.
Artritis, karditis i kožni eritem se manifestuju i kod limoborelioze, kada infekcija nastaje ubodom krpelja (uzročnik je spiroheta).
Da bi se ARF razlikovala od lajmske bolesti, potrebno je utvrditi prisustvo antitijela na spirohetu u krvi oboljelog.

Za liječenje u klinici i kod kuće, kao i hitnu pomoć kod akutne reumatske groznice, pročitajte u nastavku.

Tretman

U liječenju ARF-a predviđena je složena shema koja uključuje:

etiotropna terapija (eliminacija uzroka);
patogenetski (korekcija disfunkcije organa, stabilizacija metaboličkih procesa, povećanje imunološke otpornosti organizma), simptomatski (ublažavanje simptoma).

Obično se svi pacijenti (posebno djeca) smještaju u bolnicu uz određivanje strogog mirovanja u krevetu 3 sedmice. Omogućava uključivanje proteina u prehranu, ograničenje soli.

Lijekovi

Za uklanjanje uzroka bolesti - uništavanje beta-streptokoka - koriste se antibiotici penicilinske grupe (od 14 godina benzilpenicilin u dozi od 2-4 miliona jedinica; djeca mlađa od 14 godina od 400 do 600 hiljada jedinica). Kurs traje najmanje 10 dana. Ili se koristi "napredniji" amoksicilin.
Kod alergije na penicilin propisuju se lijekovi iz niza makrolida (roksitromicin, klaritromicin) ili linkozamidi. Nakon završetka tijeka injekcija, antibiotici se propisuju u tabletama dugog djelovanja.
Patogenetska terapija za ARF se sastoji u upotrebi hormonskih lekova i NSAIL. Kod teškog karditisa i serozitisa Prednizolon se koristi najmanje 18 - 22 dana u dozi od 20 - 30 mg dnevno dok se ne postigne izražen terapijski učinak. Nakon toga, doza glukokortikosteroida se polako smanjuje (2,5 mg sedmično).

Uklanjanje simptoma:

U liječenju reumatskog artritisa propisuje se horea, koja smanjuje upalu zglobova, u dnevnoj dozi od 100-150 mg u trajanju od 45-60 dana.
Ako postoje znaci reumatske bolesti srca, moraju se propisati lijekovi za stimulaciju aktivnosti miokarda (digoksin).
Hormoni posebno utječu na metaboličke procese, stoga se, s obzirom na stepen distrofičnih promjena u srcu, koriste lijekovi:

Nandrolon u toku od 10 injekcija od 100 mg jednom tjedno;
Asparkam 2 tablete 3 puta dnevno tokom 30 dana;
Inozin tri puta dnevno 0,2 - 0,4 g, kurs u trajanju od 1 mjesec.

Kada se formira edem, što ukazuje na zadržavanje tečnosti u tkivima, koriste se diuretici kao što je Lasix. Koristite stimulanse imunog sistema.

Srčane mane nastale kod reumatskih bolesti srca liječe se lijekovima za aritmije, nitratima i umjerenom primjenom diuretika. Trajanje i specifičnost kardioterapije zavisi od stepena poremećaja u strukturi miokarda, težine simptoma i stepena srčane insuficijencije.

Hirurški

Ukoliko se prilikom dijagnosticiranja ARF-a otkrije teška srčana mana, zadatak je izvršiti operaciju zalistaka, procjenjuje se mogućnost plastične operacije i protetike zalistaka.

Fizioterapija

Istovremeno sa upotrebom lijekova, liječenje ARF-a uključuje i fizioterapiju:

UHF grijanje,
primjena ljekovitog blata i parafinskih aplikacija,
infracrveno zračenje,
korištenje kisikovih i radonskih kupki,
terapeutska masaža (nakon oporavka).

Profilaksa

Prevencija razvoja ARF-a ili primarna prevencija se sastoji u ranom otkrivanju i liječenju faringealnih infekcija uzrokovanih streptokokom primjenom antibiotika (Amoxicillin, Cefadoxil, Ofloxacin, Azithromycin).
U slučaju ponovne infekcije, koristite Amoksicilin s klavulanskom kiselinom. Ako ova terapija ne uspije ili izazove alergijske reakcije, propisuju se Lincomycin i Clindomycin.
Sekundarna profilaksa je neophodna kako bi se spriječilo ponavljanje napada ARF-a kod onih koji su već imali bolest. Propisuju se dugodjelujući antibakterijski agensi - bicilin (Extencillin i Retarpen), koji smanjuju vjerojatnost ponovnog pojavljivanja ARF-a za 5-20 puta.
Za one pacijente koji su imali ARF bez karditisa, trajanje antibiotske terapije je najmanje 5 godina. Ako je dijagnosticiran karditis, koji je izliječen bez posljedica - najmanje 10 godina.
Za pacijente s defektima miokarda (uključujući i one koji su bili podvrgnuti operaciji) - doživotno.

Komplikacije akutne reumatske groznice

Reumatska groznica može imati povoljan ishod, a pacijent se oporavlja ako je dijagnoza brzo postavljena i liječenje pravovremeno i kompetentno. Moguće komplikacije koje prijete osobama s ARF:

prelazak ARF-a u kronični oblik reumatske bolesti srca (CRHD), formiranje defekta miokarda, deformacija, atrofija zalistaka sa ili bez značajnog oštećenja njihove funkcije;
prolaps (kod svakog desetog bolesnog djeteta) ili (suženje lumena atrioventrikularnog otvora) mitralne valvule, insuficijencija aortnog zaliska;
kršenje ritma srčanih kontrakcija s razvojem kronične aritmije;
povećanje vjerojatnosti endokarditisa (upala unutrašnje sluznice miokarda kada štetni mikrobi uđu u opći krvotok, a zatim u oštećene zaliske).

Prognoza

Ne postoji rizik od smrti kod akutne reumatske groznice (osim u izuzetno rijetkim slučajevima pankarditisa - opće upale srčanih slojeva - kod djece). Incidencija srčanih mana nakon reumatske patologije kod djece dostiže 25%.

Prognoza bolesti zavisi od:

stanja miokarda - prisustvo i ozbiljnost srčanih oboljenja nastalih kod srca;
stepen insuficijencije pumpne funkcije miokarda;
o tome koliko je brzo započeto liječenje, budući da se rizik od nastanka malformacija značajno povećava kasnim početkom terapije.

Bolest može rezultirati potpunim oporavkom (velika vjerovatnoća) bez stvaranja srčanih i valvularnih defekata uz pravovremenu i kompetentnu terapiju.

Ovaj video će govoriti o ARF i reumatskim srčanim bolestima: