Antisekretoorsed ravimid ägeda pankreatiidi kompleksravis. Sekretsioonivastaste ravimite väärtus kroonilise gastriidi ja peptilise haavandi ravis Haiguste reeglid antatsiidide ja sekretsioonivastaste ravimite võtmiseks

H2-histamiini retseptorite blokaatorid:

1. põlvkond - tsimetidiin (histodiil, altrameet, neutronorm, belemeet, ulkometiin, simesaan, tagamet);

2. põlvkond - ranitidiin (Zantak, Histak, Ranisan, Acidex, Zoran, Ranigast, Ranital, Rantak, Ulkosan, Ulkodin, Yazitin, Atsilok E);

3. põlvkond - famotidiin (antodiin, ulfamiid, blokhape, gaster, quamatel, ulceran, famoniit, famosan, pepsiid, lecedil, topcid, gastrosidin); roksatidiin (roksaan); nasitidiin (aksiid); mifentidiin.

H2-retseptori blokaatorid on praegu ühed levinumad sekretsioonivastased ravimid. Neid kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas. Neil pole mitte ainult sekretsioonivastast toimet, vaid nad pärsivad ka pepsiini basaal- ja stimuleeritud tootmist, suurendavad mao lima tootmist, vesinikkarbonaatide sekretsiooni ning parandavad mikrotsirkulatsiooni jahutusvedelikus ja kaksteistsõrmiksooles. Ravimite võtmise käigus suureneb jahutusvedelikus prostaglandiinide E2 moodustumine, mis näitab ravimite tsütoprotektiivset toimet.

Suukaudsel manustamisel on H2-blokaatoritel suhteliselt kõrge biosaadavus, mille väärtus on nisatidiini puhul ligikaudu 90%, teiste ravimite puhul on see madalam esmase metabolismi tõttu maksas, kus H2-blokaatorid läbivad osalise biotransformatsiooni. Märkimisväärsetes kogustes, eriti intravenoossel manustamisel, sekretsioonivastased ravimid eritub neerude kaudu muutumatul kujul, s.t. on segatud kliirensiga.

Selgus, et osa elanikkonnast ei allu ravile H2-blokaatoritega, selle nähtuse põhjust pole veel selgitatud.

H2-blokaatoritega ravi oluline element on nende kasutamine säilitus- ja retsidiivivastases ravis. Esimesel juhul on põhimõtteliselt oluline mitte lubada sekretoorse tagasilöögi järsku katkestamist ja arengut, mis aitab kaasa retsidiivi tekkele. See on tingitud organismi adaptiivsest reaktsioonist H2-blokaatorite sissevõtmisele retseptorite tiheduse või nende afiinsuse histamiini suhtes muutuste kujul. Oluline on järk-järgult muuta teiste antisekretoorsete ravimite annust ja farmakoloogilist kaitset. Retsidiivivastane ravi põhineb pikaajalisel (kuni mitu aastat) H2-blokaatorite määramisel. Sekretsioonivastased ravimid Tavaliselt määratakse öösel väiksemates annustes, on retsidiivide sagedus võrreldes platseeboga 2–3 korda väiksem.

Ranitidiin ja famotidiin on selektiivsemad kui tsimetidiin. Famotidiin on 40 korda võimsam kui tsimetidiin ja 8 korda võimsam kui ranitidiin, sellel on kõige pikem toime basaalsekretsioonile, vähendades selle vajaliku tasemeni 10-12 tunni jooksul. Ranitidiin kestab 7-8 tundi, tsimetidiin 2-5 tundi. Maksimaalse arvu kõrvaltoimeid annab tsimetidiin, mis satub ravimite koostoimetesse peamiselt maksa metabolismi pärssimise tõttu.

Mõnede ravimite kontsentratsioon vereseerumis suureneb, kui neid võetakse samaaegselt tsimetidiiniga. Tsimetidiini pikaajalisel manustamisel suurtes annustes tekkisid hematoloogilised (agranulotsütoos, leuko- ja trombopeenia) ja endokriinsed (libiido ja potentsi langus, günekomastia, galaktorröa) muutused, samuti kesknärvisüsteemi häired (desorientatsioon, vaimsed häired). täheldatud.

Likvideerimisteraapias kasutatakse 2-3 põlvkonna ravimeid.

Prootonpumba blokaatorid (ATP sünteesi blokaatorid):

Omeprasool (losek, losek MAPS, omez, zerocid, omezol, omenaat, omizak, osiid, ortanool, omeprool, erosiid);

Lansoprasool (lansap, lansoptool);

Pantoprasool (pantoprosool);

· Rabeprasool (pariet);

Esomeprasool (Nexium)

Omeprasooli tulekuga ravimiturule 1990. aastate alguses tekkis alternatiiv vismutipreparaate sisaldavale kolmikravile. Esimest korda sünteesis originaalravimi Astra (Rootsi) ja müüdi kaubanime Losek all. Siiani on see kõrgeima kvaliteedi, ohutuse ja suurima uuringu tõttu selle rühma kõige populaarsem ravim. Selle olemasolu jooksul on ravimit kontrollitud uuringutes kasutatud enam kui 200 000 patsiendil. Peaaegu kogu maailma kogemus H + K + -ATPaasi inhibiitorite kasutamisel Helicobacter-vastases ravis on seotud Loseki ja alates 1996. aastast Losek MAPSA kasutamisega.

Oma omaduste tõttu on prootonpumba inhibiitorid helikobakterioosi "kuldstandardi" likvideerimisravi oluline komponent.

Omeprasooli kasutamine toob kaasa bakterite ümberjaotumise mao limaskestas, mistõttu antrumis H. pylori saastumise aste väheneb ja sageli oluliselt ning mao organismis suureneb. Sellise reguleeriva toime mehhanism on seotud mao sekretsiooni võimsa pärssimisega. H. pylori ATP süntees viiakse läbi vesinikioonide elektrokeemilise gradiendi olemasolu tõttu. Bakteriaalne ureaas, mis lagundab uureat koos ammooniumioonide vabanemisega, põhjustab bakteri mikrokeskkonna leelistamist, mis kaitseb seda maomahla vesinikkloriidhappe toime eest; nendes tingimustes ATP süntees jätkub. Prootonpumba inhibiitorite kasutamine põhjustab pH väärtuste tõusu tasemeni, mis ei sobi kokku mikroorganismi elutähtsa aktiivsusega. Bakterid peavad liikuma mao antrumist madalama pH väärtusega osadesse, st. keha- ja südameosakonda. Omeprasool soodustab silmapõhja pH muutust, mis on lähedane antrumi pH-le, ja selle limaskestale toetuvad H. pylori kookoidsed vormid reageerivad koheselt paljunemise teel.

Kuna enamik antibakteriaalseid ravimeid toimib bakterite jagunemisel, muudab omeprasool bakterite vegetatiivsete vormide arvu suurendamise kaudu need antibakteriaalsete ravimite suhtes haavatavamaks. Lisaks suureneb paljude antibakteriaalsete ravimite aktiivsus pH väärtuste nihkumisel happelisest aluseliseks ja sekretsioonide mahu vähenemine suurendab antibakteriaalsete ravimite kontsentratsiooni maomahlas.

Prootonpumba inhibiitorid mitte ainult ei inhibeeri H. pylori antrumis, vaid stimuleerivad ka makroorganismi kaitsemehhanisme bakterite vastu. Jahutusvedeliku pinnal erituvad H. pylori vastased antikehad lagunevad maomahla proteolüütiliste ensüümide mõjul kiiresti. PH nihe leeliselise poole suunas vähendab märgatavalt maosisu proteolüütilist aktiivsust ning pikendab antikehade poolväärtusaega ja nende kontsentratsiooni. Neutrofiilide funktsionaalne aktiivsus sõltub ka pH-st ja suureneb koos selle nihkumisega leeliselisele poolele.

Prootonpumba inhibiitorid on kõige tugevamad mao sekretsiooni blokaatorid. Need pärsivad vesinikkloriidhappe mao sekretsiooni teket kuni 100% ja ensüümidega koostoime pöördumatuse tõttu (tüüpiline omeprasoolile) kestab toime mitu päeva. Н + К + -ATPaasi inhibiitorite sekretsioonivastane toime on oluliselt kõrgem kui kõigi põlvkondade Н2-blokaatoritel. Kaksteistsõrmiksoole haavandite paranemise sagedus selle ravikuuri määramisega on peaaegu 100%.

Tuleb märkida lahknevust farmakokineetika ja farmakodünaamika ajaliste omaduste vahel. Ravimi maksimaalset sekretsioonivastast aktiivsust täheldatakse siis, kui ravim ei ole enam plasmas. Funktsionaalse kumulatsiooni fenomen on omane prootonpumba inhibiitoritele, st. prootonpumba pärssimise pöördumatuse tõttu kuhjub toime, mitte ravim.

Pärast ravimi kasutamise lõpetamist taastub vesinikkloriidhappe tootmine 4-5 päeva pärast ensüümi resünteesi. Lansoprasoolil on pöörduv toime ja seda saab vähendada eelkõige rakuline glutatioon. Oluline on märkida, et pärast ravimi ärajätmist ei toimu tagasilööki. Kuna prootonpumba inhibiitorite aktiivse vormi moodustamiseks on vajalik happeline keskkond, saavutatakse optimaalne efektiivsus, kui ravimit võetakse 30 minutit enne sööki. Omeprasool ja teised selle ravimirühma esindajad ei oma annusest sõltuvat toimet: 20 mg annus ei ole vähem efektiivne kui kaks korda suurem.

Prootonpumba inhibiitorite ohutus lühikeste (kuni 3 kuud) ravikuuride puhul on kõrge.

ATP sünteesi blokaatorid on kahtlemata oluline element multifaktoriaalsetes helikobakterivastastes raviskeemides, kuna need tagavad optimaalse sekretsiooni vähenemise taseme (pH> 3,0) ja saavutatud efekti pikaajalise säilimise (üle 18 tunni), mis vastab D. sõnastatud nõuetele. Burget et al. ideaalsete haavandivastaste ravimite jaoks.

Hiljuti on ilmunud andmed prootonpumba inhibiitorite spetsiifilise võime kohta H. pylori pärssimiseks in vitro, mida on kinnitanud kliinilised uuringud. Selle rühma ravimid inhibeerivad bakteriaalset ureaasi ja ühte selle ATPaasi, avaldades seeläbi bakteriostaatilist toimet.

Seega on prootonpumba inhibiitoritel lisaks tugevale antisekretoorsele toimele ka helikobakterivastane toime – otsene bakteriostaatiline ja vahendatud.

Viimastel aastatel on prootonpumba inhibiitorite klassi täiendatud uue rühma ravimitega, mis on omeprasooli isomeer – esomeprasool. Esimene selline isomeer on Nexium, AstraZeneca välja töötatud ravim. Selle tõhusus on tingitud ainevahetuse põhimõttelistest erinevustest. S-isomeerne vorm, mis siseneb kergesti keemilisse interaktsiooni, tagab toimeaine kõrge kontsentratsiooni plasmas ja blokeerib suurema hulga prootonpumpade aktiivsust.

Äge pankreatiit on demarkatsiooni tüüpi pankrease koe äge aseptiline põletik, mis põhineb ägedal düstroofial, ensümaatilisel autoagressioonil koos pankreatotsüütide nekrobioosiga ja sellele järgneval tulemusel näärmekoe ja ümbritsevate struktuuride nekroosiga koos endogeense sekundaarse mädaniku lisamisega. infektsioon või skleroos koos pankrease atrofiidiga ...

Kaasaegses kiirkirurgia kliinikus on äge pankreatiit kiireloomuliselt hospitaliseeritud patsientide arvult kolmandal kohal, teisel kohal ainult ägeda pimesoolepõletiku ja ägeda koletsüstiidi järel. Hoolimata ravitaktika pidevast täiustamisest ning uute diagnostika- ja ravitehnoloogiate kasutuselevõtust on viimase kümnendi jooksul ägeda pankreatiidi suremus kõikunud 7-15% piires ning pankreatiidi destruktiivsete vormide puhul ulatub see 40-80%ni.

Praeguseks on avaldatud tohutul hulgal ägeda pankreatiidi probleemile pühendatud töid. Kuid siiani on enamik selle patoloogia etioloogiat, patogeneesi, klassifikatsiooni ja ravitaktikat puudutavaid sätteid endiselt väga vastuolulised. On üldtunnustatud seisukoht, et äge pankreatiit on polüetioloogiline haigus. Samal ajal peavad Ameerika autorid seda alkoholi kuritarvitamiseks, Saksa autorid - sapikivitõbi, Hiina ja Vietnami autorid - askariaas. Sellest hoolimata eristatakse traditsiooniliselt kahte selle haiguse etioloogiliste tegurite rühma. Esimesse rühma kuuluvad tegurid, mis määravad pankrease sekretsiooni väljavoolu rikkumise acinitest läbi intralobulaarsete kanalite pankrease peamisse kanalisse ja edasi kaksteistsõrmiksoole, mis põhjustab rõhu järsu tõusu pankrease kanalite süsteemis (hüpertensiivne-duktaalne). tegurid). Intraduktaalne hüpertensioon tekib suure kaksteistsõrmiksoole papilla, sealhulgas Oddi sulgurlihase, spasmi, põletikulise, tsikatritiaalse ja neoplastilise stenoosiga, sapikivitõbi. Oddi sulgurlihase spasm võib olla nii hepatogastroduodenaalse tsooni retseptorite erinevate neurorefleksimõjude kui ka närvisüsteemi sümpaatiliste ja parasümpaatiliste osade otsese ärrituse tagajärg. Vagusnärvi erutus põhjustab pankrease mahla hüpersekretsiooni, Oddi sulgurlihase spasmi, staasi ja hüpertensiooni pankrease kanalite süsteemis. On kindlaks tehtud, et pikaajaline alkoholi tarbimine suhteliselt suurtes annustes põhjustab otseselt rõhu tõusu kõhunäärme väikestes kanalites. Teise rühmaga seotud etioloogilised tegurid põhjustavad normaalse intraduktaalse rõhu tingimustes atsinaarrakkude primaarset kahjustust (primaarsed atsinaarfaktorid). On teada, et kõhunäärme atsinaarrakkude esmane kahjustus võib tekkida lokaalsete hemoperfusioonihäirete, allergiliste reaktsioonide, ainevahetushäirete, hormonaalse tasakaalutuse, toksiliste mõjude, infektsioonide, kõhunäärmetrauma korral. Toidu etioloogilise teguri rolli ägeda pankreatiidi korral võib kokku võtta järgmiselt. Valkude ja rasvade rikkad toidud, alkohol põhjustavad tugevat valgurikka ja vesinikkarbonaadivaese pankrease mahla sekretsiooni, mis ebapiisava väljavoolu korral võib põhjustada alimentaarse pankreatiidi teket atsinaaparaadi kahjustused ja ainevahetuse areng. pankreatiit . Märgitakse, et valgurikka toidu liigne tarbimine võib põhjustada organismi sensibiliseerumist valgu metaboliitidega, mis viib allergilise pankreatiidi tekkeni. Seega on ägeda pankreatiidi peamised etioloogilised tegurid järgmised: sapikivitõbi, kõhunäärme patoloogia. terminaalne ühine sapijuha ja BDS, alkoholi kuritarvitamine, kõhunäärme vigastused (kaasa arvatud operatiivsed), veresoonte haigused, ainevahetushäired, infektsioonid, mürgistus, autoallergilised seisundid. Eksperimentaalselt on näidatud ja kliiniliselt kinnitatud, et ägeda pankreatiidi kõige raskemad vormid arenevad välja kolme etioloogilise teguri kombinatsioonil:

pankrease hüpersekretsioon;

äge intraduktaalne hüpertensioon;

pankrease ensüümide intratubulaarne aktiveerimine.

Ägeda pankreatiidi patogenees on praegu samuti teravate arutelude teema. Arvatakse, et ägeda pankreatiidi teket põhjustab pankrease ensüümide rakusisese moodustumise ja transpordi häire, samuti sümootiliste ensüümide intraatsinaarne aktiveerimine hüdrolaaside poolt. Pankrease põletikuliste-nekrootiliste kahjustuste aluseks olevate patoloogiliste reaktsioonide käivitav mehhanism on aktiveeritud pankrease ensüümide vabanemine atsinaarrakkudest, mis tavaliselt esinevad inaktiivsete ensüümide kujul. Samal ajal on tänapäeval üldtunnustatud seisukoht, et autolüüsi protsessid on peamiselt tingitud lipolüütiliste ensüümide toimest. Lipaasid aktiveeruvad, kui viimased puutuvad kokku sapphapete ja enterokinaasidega. See olukord tekib intraduktaalsest hüpertensioonist tingitud acini hüdraulilise hävitamise ajal, mis on peamiselt tingitud pankrease hüpersekretsioon ja sapi-pankrease või duodeno-pankrease refluks koos Oddi sulgurlihase stenoosi või puudulikkusega ja kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooniga. Eeldatakse, et alkoholil ei ole mitte ainult otsene toksiline toime pankreatotsüütidele, vaid see põhjustab ka valgu mikroklomeraatide moodustumist, mis sulgevad väikesed pankrease kanalid. Pange tähele, et pankrease lipaas ei kahjusta terveid rakke. Kahjustused on põhjustatud fosfolipaas A toimest, mis viib rakumembraanide hävimiseni, mis võimaldab lipaasil rakku siseneda. Selle mehhanismi rakendamisel moodustuvad perifokaalse demarkatsioonivõlliga rasvpankreatonekrobioosi lookused. Kui patobiokeemiline protsess sellega piirdub, siis moodustub rasvane pankrease nekroos. Juhul, kui rasvhapete ülemäärase kogunemisega näärmekoesse jõuab pH 3, 4-4, 3-ni, toimub rakusisese trüpsinogeeni muundumine trüpsiiniks. Sel juhul aktiveerib trüpsiin lüsosomaalseid ensüüme, aga ka teisi proteinaase, mis põhjustavad pankreatotsüütide proteolüüsi. Aktiveeritud elastaas lüüsib veresoonte seinu, interlobulaarseid sidekoesildu, mis aitab kaasa ensümaatilise autolüüsi kiirele levikule kõhunäärmes ja seda ümbritsevates struktuurides. Trüpsiini toimel aktiveeruvad kõik pankrease ensüümid (elastaas, karboksüpeptidaas, kümotrüpsiini proensüüm), kallikreiin-kiniini süsteemi ensüümid, fibrinolüütilised ensüümid ja hemokoagulatsiooni inhibiitorid, mis lõppkokkuvõttes põhjustab lokaalseid ja üldisi patobiokeemilisi häireid koos võimaliku lõpliku vormiga. sündroomist... Tavapärane on eristada haiguse eelnakkuslikku staadiumit, mille käigus moodustuvad aseptilised põletikulised ja nekrootilised kolded, ning nakkuslike tüsistuste faasi - nakatunud pankrease nekroos, nakatunud pankrease nekroos koos pankreatogeense abstsessiga, retroperitoneaalne flegmon.

Seega on patoloogiliste reaktsioonide kompleksi üks põhipunkte, mida ühendab mõiste "äge pankreatiit", kõhunäärme intraduktaalne hüpertensioon. Kus intraduktaalse rõhu tõusu põhikomponent on pankrease mahla sekretsioon (mõnel juhul hüpersekretsioon)..

Traditsiooniline ägeda pankreatiidi klassifikatsioon, mille on vastu võtnud praktilised kirurgid, on kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon, mis eristab ägedat ödematoosset pankreatiiti ja pankreatiidi destruktiivseid vorme - rasvkoe pankrease nekroos, hemorraagiline pankrease nekroos ning näeb ette ka võimalike varajaste ja hiliste tüsistuste tekke. S. F. Bagnenko, A. D. Tolstoi, A. A. Kurygin (2004) eristavad järgmisi ägeda pankreatiidi kliinilisi vorme, mis vastavad selle kulgemise patofüsioloogilisele faasile:

I faas-ensümaatiline, on haiguse esimesed viis päeva. Sel perioodil moodustub erineva pikkusega pankrease nekroos, areneb endotoksikoos (keskmine hüperensüümi kestus on 5 päeva) ja mõnel patsiendil - hulgiorgani puudulikkus ja endotoksiini šokk. Pankrease nekroosi tekkimise maksimaalne tähtaeg on kolm päeva, pärast seda perioodi see enam ei edene. Kuid raske pankreatiidi korral on pankrease nekroosi moodustumise periood palju lühem (24-36 tundi). Soovitav on eristada kahte kliinilist vormi: raske ja kerge äge pankreatiit.

• Raske äge pankreatiit. Esinemissagedus on 5%, suremus 50-60%. Raske ägeda pankreatiidi morfoloogiliseks substraadiks on laialt levinud pankreatonekroos (suurfookaalne ja kogu-vahesumma), mis vastab raskele endotoksikoosile.
• Kerge äge pankreatiit. Esinemissagedus on 95%, suremus 2-3%. Selle ägeda pankreatiidi vormi pankrease nekroos kas ei moodustu (kõhunäärme turse) või on piiratud ega levi laialt (fokaalne pankrease nekroos - kuni 1,0 cm). Kerge ägeda pankreatiidiga kaasneb endotoksikoos, mille raskusaste ei ulatu raskeni.

II faas-reaktiivne(2. haigusnädal), mida iseloomustab organismi reaktsioon moodustunud nekroosikolletele (nii kõhunäärmes kui ka parapankreaatilises koes). Selle faasi kliiniline vorm on peripankreaatiline infiltratsioon.

III faas-sulamine ja sekvestreerimine(algab haiguse 3. nädalast, võib kesta mitu kuud). Sekvestrid kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes hakkavad moodustuma alates 14. päevast alates haiguse algusest. Selle etapi käigus on kaks võimalikku võimalust:

• aseptiline sulamine ja sekvestreerimine - steriilne pankrease nekroos; mida iseloomustab postnekrootiliste tsüstide ja fistulite moodustumine;
• septiline fusioon ja sekvestratsioon - nakatunud pankrease nekroos ja parapankrease koe nekroos koos mädaste tüsistuste edasise arenguga. Haiguse selle faasi kliiniline vorm on mädane-nekrootiline parapankreatiit ja selle tüsistused (mädane-nekrootilised lekked, retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne abstsessid, mädane omentobursiit, mädane peritoniit, arrosiivne ja seedetrakti verejooks, seedetrakti fistulid jne, sepsis .) ...

Tuleb märkida, et mitte kõik autorid ei jaga seisukohti ägeda pankreatiidi patomorfoloogiliste muutuste arengu kohta ja viitavad esmase hävitava protsessi (hemorraagilise pankrease nekroos) võimalusele ilma eelneva ägeda turse pankreatiidi ja rasvkoe pankrease nekroosita. Võib-olla on see tingitud asjaolust, et patsiendid satuvad teadaoleva sotsiaalse tausta tõttu haiglasse juba hemorraagilise pankrease nekroosi staadiumis või mädaste tüsistuste korral. Sellegipoolest toetab enamik teadlasi arvamust ägeda pankreatiidi morfoloogiliste faaside järjepidevuse kohta. Niisiis, M. Schein (2004) nimetab pankreatiiti "neljanädalaseks haiguseks". Ja see on täiesti arusaadav nii patomorfoloogia kui ka praktiseeriva Ameerika kirurgi pragmaatilisest vaatenurgast. Tõepoolest, esimesed kaks nädalat - püsiv kompleksne konservatiivne ravi, järgneval perioodil - kirurgilised sekkumised alates minimaalselt invasiivsetest (laparoskoopia, transparietaalne punktsioon) kuni väga agressiivseteni (nekrequestrektoomia, omentopankreatobursostoomia, pankreatogeensete abstsesside avamine ja retroperitoneaalse ruumi flegmoon). Kuna käesoleva jaotise raames ei olnud autori eesmärgiks jätkata arutelu ägeda pankreatiidi ravitaktika üle (eelkõige operatiivse ravi näidustustest, ajastusest ja mahust), siis pööratakse põhitähelepanu küsimusele Selle patoloogiaga patsientide konservatiivne ravi. Tuleb märkida, et mitmete autorite (A.D. Tolstoi, 2003, M. Schein, 2004) sõnul on ägeda pankreatiidi patogeneetiliselt põhjendatud kompleksne konservatiivne ravi haiguse tulemuse seisukohalt ülioluline. See kehtib eriti ägeda ödeemse pankreatiidi korral, kuna see takistab selle pankreatiidi vormi üleminekut pankrease nekroosiks. Mitte vähem oluline ei ole intensiivne konservatiivne ravi juba moodustunud rasv- või hemorraagilise hävitamise koldega, mis sel juhul takistab põletikuliste-nekrootiliste fookuste levikut varem puutumata kudedesse. Lisaks, arvestades ägeda pankreatiidi protsessi esmast aseptilisust haiguse algperioodil, on terve mõistuse seisukohast soovitatav aktiivselt ravida, mille eesmärk on peatada patoloogilised protsessid kõhunäärmes endas, ennetada ja ravida pankreatogeenset tokseemiat. sündroom ja septiliste tüsistuste vältimine.

Praegu on ägeda pankreatiidi konservatiivse ravi põhisätted sätestatud kõigis erakorralise kõhuoperatsiooni juhistes. Tuletame neid mõne kommentaariga lugejale meelde. Seega on ägeda pankreatiidi korral näidatud:

1. Pankrease eksokriinse funktsiooni allasurumiseks suunatud meetmed: A) "Külm, nälg ja puhkus" (kohalik hüpotermia, range dieet, voodirežiim); B) Pankrease sekretsiooni pärssimine ravimitega: tsütostaatikumid (5-fluorouratsiil, tegafuur), mao sekretsiooni inhibiitorid (antisekretoorsed ravimid - H2 blokaatorid, PPI), opioidiretseptori agonistid (dalargiin), pankrease ribonukleaas, somatostatiin ja selle sünteetilised analoogid.
2. Spasmolüütiline ravi: müotroopsed spasmolüütikumid (drotaveriin, papaveriin), antikolinergilised ained (platifilliin, atropiin), glükoosi-novokaiini segu infusioon.
3. Meetmed, mis on suunatud veres ringlevate pankrease ensüümide inaktiveerimisele ja kallikreiini-kiniini süsteemi reaktsioonide kaskaadi pärssimisele: proteaasi inhibiitorid - aprotiniin, e-aminokaproonhape.
4. Valu leevendamine: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, opioidsed (muidugi välja arvatud morfiin) valuvaigistid, piirkondlik novokaiini blokaad.
5. Hüpovoleemiliste ja vee-elektrolüütide häirete korrigeerimine, mikrotsirkulatsiooni parandamine, vabade radikaalide oksüdatsiooni pärssimine: kristalloidide, kolloidide (hüdroksütärklise preparaadid, želatiinid), perfluoroorgaaniliste emulsioonide, albumiini, värskelt külmutatud plasma, spetsiifiliste ja mittespetsiifiliste antioksüdantide infusioon.
6. Detoksikatsiooniteraapia ja aferentse detoksikatsiooni meetodid: dekstraani infusioon, forsseeritud diurees, kehaväline detoksikatsioon (hemo-, lümfi- ja enterosorptsioon, plasmaferees, ultrahemofiltratsioon).
7. Energiakulude täiendamine (vähemalt 3500 kcal / päevas): parenteraalne toitmine, tasakaalustatud enteraalne sondi toitumine.
8. Enteraalse puudulikkuse sündroomi korrigeerimine: soole pareesi ennetamine või leevendamine, peen- ja jämesoole dekompressioon, enteraalne loputus, enterosorbentide, antihüpoksantide kasutamine.
9. Antibakteriaalsete ravimite ennetav väljakirjutamine: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, fluorokinoloonid, metronidasool, arenenud pankrease nekroosiga - karbapeneemid (meropeneem).
10. Sündroomi ravi.

Erinevate autorite viimase viie kuni kümne aasta töödes on ägeda pankreatiidiga patsientide ravitaktika areng selgelt jälgitav agressiivsest kirurgilisest ravist konservatiivse lapseootele. Kaasaegne lähenemine ägeda pankreatiidiga patsientide ravile tingib vajaduse valida konkreetne ravi variant, võttes arvesse pankreatiidi kulgu staadiumi, võttes arvesse laboratoorsete parameetrite dünaamikat ja instrumentaalsete uuringute andmeid - ultraheli, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia.

Tuleb märkida, et ägeda pankreatiidi mis tahes kliinilise ja morfoloogilise vormiga patsientide ravi hädavajalik tingimus on põhitingimuse järgimine - kõhunäärme puhkuse loomine. See saavutatakse pankreatotsüütide poolt ensüümide tootmise pärssimisega, mille tulemusena väheneb oluliselt valke (trüpsiin, kümotrüpsiin, elastaas) ja fosfolipiidrakumembraane (fosfolipaas, kolesteroolesteraas) lüüsivate ensüümide vabanemine. Seega soodustab pankreatotsüütide puhkeseisund autolüüsi taandumist ja takistab nekrootilisi muutusi koes. Sellega seoses on ägeda pankreatiidi kompleksravis juhtival kohal ravimid, mis otseselt või kaudselt pärsivad kõhunäärme eksokriinset funktsiooni. Maksimaalne terapeutiline toime saavutatakse ensüümide sünteesi sünergilise pärssimisega kõhunäärme tasemel, veres juba ringlevate ensüümide elimineerimise ja inaktiveerimisega.

Ajalooliselt olid esimesed ühendid, mida ägeda pankreatiidi korral sel eesmärgil kasutati, tsütostaatikumid – 5-fluorouratsiil, tegafuur. Nende ravimite puuduseks on leukopoeesi pärssimine, immunogeneesi kahjustus, hüpo- ja düsproteineemia esinemine. Nende ravimite kasutamine on tõestatud pankrease nekroosi korral õigustatud, et maksimaalselt maha suruda kõhunäärme sekretoorset funktsiooni ja seeläbi vähendada pankrease ensüümide taset plasmas. Kui varem kasutati pankrease sekretsiooni pärssimiseks laialdaselt proteaasi inhibiitorite klassi ravimeid, siis nüüdseks on kindlaks tehtud, et proteaasi inhibiitorite ravimid on aktiivsed ainult veres. Reeglina ei sisene proteaasi inhibiitorid piisavas kontsentratsioonis pankrease koesse ega suuda oma funktsiooni pankrease ensüümide suhtes tõhusalt täita. Lisaks on proteaasi inhibiitoritel autoimmuunne toime. Pankrease eksokriinse funktsiooni pärssimiseks on õigustatud opioidiretseptori agonistide (dalargin) kasutamine, mis akumuleeruvad selektiivselt pankreatotsüütides ja pärsivad pankrease ensüümide sünteesi. Toimemehhanism sarnaneb pankrease ribonukleaasi toimemehhanismiga, mis hävitab rakkude messenger-RNA, mille tõttu pankreatotsüütide poolt valkude süntees on pärsitud. Ägeda pankreatiidi raviks valitud ravimid hõlmavad hormooni somatostatiini sünteetilist analoogi - oktreotiidi, millel on pankreatotsüütide spetsiifiliste D-retseptorite aktiveerimise tõttu tugev pärssiv toime pankrease eksokriinsele funktsioonile. Selle toime põhisuunad on kõhunäärme, mao, peensoole basaal- ja stimuleeritud sekretsiooni pärssimine, immuunsüsteemi aktiivsuse reguleerimine, tsütokiinide tootmine, tsütoprotektiivne toime. Lisaks toimib oktreotiid samamoodi mao parietaal- ja põhirakkudele, aidates vähendada happe tootmist. Oktreotiidi tavaline annustamisskeem on 300–600 mikrogrammi päevas. kolm korda intravenoosselt või subkutaanselt.

Patogeneetiliselt põhjendatud meetod pankrease sekretsiooni pärssimiseks on mao sekretsiooni vähendavate ravimite kasutamine - sekretsioonivastased ravimid... Et mõista antisekretoorsete ravimite toimemehhanismi ägeda pankreatiidi korral, tuleks põgusalt peatuda pankrease sekretsiooni reguleerimisel. Pankrease mahla sekretsiooni reguleerimine toimub neurohumoraalsete mehhanismide abil, kusjuures peamine tähtsus on humoraalsetel teguritel - seedetrakti hormoonidel (sekretiin, koletsüstokiniin-pankreosimiin), mis aktiveeritakse kaksteistsõrmiksoole limaskestas sekreteeritud peptiidide vabastamise osalusel. Sekretiin suurendab mahla vedela osa tootmist ja koletsüstokiniin-pankreosimiin stimuleerib kõhunäärme ensümaatilist aktiivsust. Nääre sekretoorset aktiivsust suurendavad ka insuliin, gastriin, bombensiin, sapisoolad, serotoniin. Pankrease mahla vabanemist pärsivad glükagoon, kaltsitoniin, somatostatiin. Pankrease sekretsiooni protsess hõlmab kolme faasi. Tsefaal (kompleksne refleks) faas põhjustatud peamiselt vagusnärvi reflektoorsest erutusest. Mao faas seotud vaguse närvi ja antraalsete näärmete poolt sekreteeritava gastriini mõjuga, kui toit makku siseneb. ajal soole (soole) faas Kui happeline kim hakkab sisenema peensoolde, muutub pankrease sekretsiooni kiirus maksimaalseks, mis on peamiselt seotud sekretiini ja koletsüstokiniini sekretsiooniga soole limaskesta rakkude poolt. Seega on otsene seos mao parietaalrakkude poolt vesinikkloriidhappe sekretsiooni, intraduodenaalse pH languse, kaksteistsõrmiksoole limaskesta sekretiini tootmise ja pankrease mahla sekretsiooni suurenemise vahel. Sellepärast kasutatakse pankrease mahla sekretsiooni pärssimiseks, kõhunäärme intraduktaalse rõhu vähendamiseks ja lõpuks ensüümide kõhunäärmesisese aktiveerimise vähendamiseks meetmeid soolhappe sekretsiooni pärssimiseks maos - füsioloogilise stimulaatorina. pankrease sekretsioonist. Maomahla happesuse vähenemine põhjustab kaksteistsõrmiksoole vähem väljendunud hapestumist, mille tagajärjel väheneb peamise kõhunäärme eritusfunktsiooni stimuleeriva hormooni sekretiini vabanemine.

Tuleb märkida, et hoolimata antisekretoorsete ravimite laialdasest (ja paljudes kliinikutes kohustuslikust) kasutamisest ägeda pankreatiidiga patsientide raviks, ei ole selleteemalisi süstemaatilisi uuringuid ei Venemaal ega välismaal läbi viidud. Üksikutest aruannetest on teada, et:

Omeprasooli kasutamine ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi ägenemisega patsientide kompleksravis aitab kaasa kõhuvalu sündroomi kiiremale leevendamisele, kliinilise pildi, vastavate instrumentaalsete ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumisele (Zvyagintseva TD et al., 2003; Minushkin ON jt, 2004);

Omeprasooli kliiniline efektiivsus ägeda pankreatiidi korral on haavandivastaste ravimite seas kõrgeim. Omeprasool on väga lipofiilne, tungib kergesti mao limaskesta parietaalrakkudesse, kus see akumuleerub ja aktiveerub happelise pH juures. Rabeprasooli toimeaeg on lühem kui omeprasoolil. Ägeda pankreatiidi korral oli omeprasooli päevane annus 40 mg (M. Buchler et al., 2000);

Tänaseks võib tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele tuginedes kindlalt väita, et PPI-de efektiivsus ägeda pankreatiidi korral on oluliselt suurem võrreldes H2-histamiini retseptorite blokaatoritega (K. Bardhan et al., 2001, andmed metaanalüüs N. Chiba jt, 1999).

Arvestades asjaolu, et kaksteistsõrmiksoole hapestumise välistamiseks peaks maosisene pH olema vähemalt 4, tuleks omeprasooli (Losec) parenteraalse vormi optimaalseks režiimiks ägeda pankreatiidi korral pidada 80 mg ravimi boolusmanustamist. , millele järgneb pidev infusioon kiirusega 4 mg/h.

Vajadus kasutada antisekretoorseid ravimeid ägeda pankreatiidi korral on tingitud veel kahest asjaolust. Väga sageli (vähemalt 20% juhtudest) kombineeritakse ägedat pankreatiiti peptilise haavandiga. Samal ajal on ilmne vähemalt ühe põhjusliku seose olemasolu: haavand - äge pankreatiit. Esiteks on võimalik põletikulise-nekrootilise protsessi tekkimine kõhunäärmes haavandite tungimise tõttu näärme peasse ja kehasse. Teiseks on peptiline haavand reeglina kombineeritud raskete kaksteistsõrmiksoole motoorika häiretega, mis kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni tõttu põhjustab kaksteistsõrmiksoole-pankrease refluksi teket. Nendes keerulistes kliinilistes olukordades on maohappe tootmise kontrollimine üks ravi peamisi eesmärke. Seetõttu on sel juhul antisekretoorsete ravimite kasutamine, sealhulgas pikaajaline, absoluutsed näidustused. Lõpuks on veel üks näidustus antisekretoorsete ravimite määramiseks ägeda pankreatiidi korral stressi erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste ennetamine, mille vajadus on eriti oluline ägeda pankreatiidi raske kulgemise korral koos mädase-septilise laiaulatusliku pankrease nekroosiga. tüsistused ja hulgiorganipuudulikkuse sündroom.

Kokkuvõtteks tahame veel kord rõhutada, et ägeda pankreatiidiga patsientidel tuleb kasutada kaasaegsete intensiivravi meetmete kompleksi (antisekretoorne ravi, muud pankrease sekretsiooni ja proteolüütiliste ensüümide inhibiitorid, võõrutusained), võttes arvesse staadiumi ja individuaalset. haiguse dünaamika, samuti mädaste tüsistuste õigeaegne ennetamine pankrease nekroos parandab kahtlemata ägeda pankreatiidiga patsientide ravi tulemusi, vähendab haiglaravi, vähendab invasiivse ravi vajadust ja mis kõige tähtsam, vähendab suremust.

Sekretsioonivastased ravimid on haavandtõve ravis üks peamisi kohti. Nende hulka kuuluvad perifeersed M-antikolinergilised ained, H2-retseptori blokaatorid, prootonpumba inhibiitorid.

Antisekretoorsete ravimite toimemehhanismi mõistmiseks on vaja teada, kuidas parietaalrakk töötab.

Parietaalrakk on polariseeritud struktuur, mille alus-külgmembraanil on terve rühm retseptoreid, mis tagavad järgnevad metaboolsed muutused rakus atsetüülkoliini, gastriini, histamiini molekuli mõjul või kaltsiumi läbitungimise tõttu. ioonid rakku. Alus-külgmembraani retseptormolekulide stimuleerimine rakuväliste molekulide signaalimise abil lõpeb lõpuks vesinikioonide tootmisega ja lõpliku funktsionaalse reaktsiooniga - vesinikkloriidhappe sekretsiooniga.

Parietaalraku sees toimuvatel sündmustel on mitu tasandit: atsetüülkoliin ja gastriin stimuleerivad terve rühma sekundaarsete signaalmolekulide (inositool-3-fosfaat, diatsüülglütserool, kaltsium) moodustumist ja histamiin toimib tsüklilise adenosiinmonofosfaadi molekuli kaudu. Happe tootmine toimub prootonpumba - H +, K + ATPaasi abil. See on energiast sõltuv (ATP-sõltuv) ioonpump, mis transpordib vesinikuiooni maonäärme luumenisse ja kaaliumiooni parietaalrakku. H +, K + -ATPaasi molekulid rakkudes, mis on mittesekreteerivas olekus, on tsütoplasmas hajusalt jaotunud. Sekretsiooniks valmistumise käigus liiguvad H + -, K + -ATPaasi molekulid sekretoorsete tuubulite pinnale, kinnituvad sekretoorsete tuubulite membraanidesse ja hakkavad vesinikiooni rakust üle kandma tuubulite luumenisse. nääre ja kaaliumiioon - ATP energia tõttu nutricellulaarsesse ruumi.

Perifeersed M-antikolinergilised ained peptilise haavandi ravis

Perifeersed M-antikolinergilised ained, nii mitteselektiivsed (atropiinsulfaat, metatsiin, platifilliinhüdrotartraat) kui ka selektiivsed (pirentsepiin, gastrotsepiin), mida on pikka aega kasutatud happesõltuvate haiguste raviks, on viimasel ajal tagaplaanile taandunud. aastat. Nende sekretsioonivastane toime on väike, toime lühiajaline ja sageli põhjustavad need, eriti mitteselektiivsed antikolinergilised ained, kõrvalreaktsioone (suukuivus, tahhükardia, kõhukinnisus, urineerimishäired, silmasisese rõhu tõus jne).

H2 retseptori blokaatorid peptilise haavandi ravis

H2-retseptori blokaatoritel on võimsam sekretsioonivastane toime. Neid on haavandtõve ravis kasutatud üle 20 aasta, neid on hästi uuritud. Nende kasutamine mõjutas oluliselt haavandtõve kulgu: suurenes haavandi armistumise protsent, lühenes ravi kestus ning vähenes haavandtõve ja selle tüsistuste kirurgiliste sekkumiste arv. Praeguseks on välja pakutud mitu põlvkonda histamiini H2 retseptori blokaatoreid:

• tsimetidiin,
• ranitidiin,
• famotidiin,
• nisatidiin,
• roksatidiin.

Esimese põlvkonna H2 retseptori blokaator tsimetidiin Sellel on väljendunud sekretsioonivastane toime, kuid see on lühiajaline (4-5 tundi), seetõttu on terapeutilise kontsentratsiooni säilitamiseks veres vaja ravimi neljakordset annust ja suurt päevaannust 0,8-1 g. Lisaks põhjustab tsimetidiin sageli kõrvaltoimeid. Sellel on antiandrogeenne toime, kuna see pärsib gonadotropiini tootmist ja suurendab prolaktiini taset, mis põhjustab günekomastiat ja impotentsust; võib kahjustada maksa, neere. Lisaks muudab tsimetidiin maksas tsütokroom P450 süsteemi blokeerimisega paljude ravimite (teofülliin, b-blokaatorid, diasepaam jt) metabolismi, mis raskendab kaasuvate haiguste ravi. Täheldatakse ka muid kõrvaltoimeid: allergilised reaktsioonid, düspeptilised sümptomid, kesknärvisüsteemi kahjustused, tsütopeenia jne. Suur hulk tsimetidiini ja teiste selle seeria ravimite kõrvaltoimeid piirab nende kasutamist ja praegu neid praktiliselt ei kasutata. .

Järgmise põlvkonna H2 retseptori blokaatorid ( ranitidiin, famotidiin) erinevad tsimetidiinist pikemaajalise antisekretoorse toime poolest (kuni 12 tundi) ja oluliselt väiksema kõrvaltoimete sageduse poolest. Neil ei ole antiandrogeenset ja hepatotoksilist toimet, nad ei tõsta plasma kreatiniini taset ega avalda koostoimeid maksas tsütokroom P450 süsteemiga. Ranitidiin määratakse üks kord öösel ööpäevases annuses 300 mg või 150 mg 2 korda päevas, famotidiin - üks kord annuses 40 mg öösel või 20 mg 2 korda päevas.

Nagu hiljutised uuringud on näidanud, on H2 retseptori blokaatoritel mitte ainult sekretsioonivastane, vaid ka tsütoprotektiivne toime. Nende mõjul suureneb lima moodustumine ja vesinikkarbonaatide sekretsioon, paraneb mikrotsirkulatsioon mao limaskestas; Suureneb DNA süntees rakkudes, mille tõttu stimuleeritakse reparatiivseid protsesse. Ravi H2-retseptorite blokaatoritega peaks olema piisavalt pikk koos ravimiannuse järkjärgulise vähendamisega, et välistada võõrutussündroom, mis väljendub maohappe sekretsiooni järsu suurenemises ja haavandtõve varajases retsidiivis.

Hädaolukorras (verejooks seedetrakti ülaosast, erosiivse ja haavandilise gastroduodenaalse verejooksu ennetamine pärast ulatuslikku operatsiooni, rasked traumad, haavad, põletused) võib H2 retseptori blokaatoreid manustada parenteraalselt. Parenteraalseks manustamiseks mõeldud famotidiin, mida toodetakse nimetuse kvamateli all, 20 mg intravenoossel manustamisel tõstab maosisese pH 7,0-ni, st saavutatakse neutraalne tase, mis on vajalik verejooksu peatamiseks ja korduvate hemorraagiate vältimiseks. Pärast verejooksu peatamist võite jätkata Quamateli võtmist tablettidena 20 mg 2 korda päevas.

Hiljem sünteesitud H2 retseptori blokaatorid - nisatidiin, roksatidiin- neil pole suuri eeliseid.

Prootonpumba inhibiitorid peptilise haavandi ravis

Prootonpumba inhibiitoritel, milleks on omeprasool, lansoprasool, pantoprasool, rabeprasool ja esomeprasool, on väga selektiivne inhibeeriv toime mao hapet moodustavale funktsioonile. Prootonpumba inhibiitorid ei toimi mitte parietaalraku retseptoraparaadile, vaid rakusisesele ensüümile H + -, K + -ATPaasile, blokeerides prootonpumba töö ja sellest tulenevalt vesinikkloriidhappe tootmise.

Oma sekretsioonivastase toime poolest on prootonpumba inhibiitorid paremad kui H2-retseptori blokaatorid. Enimkasutatava prootonpumba blokaatori annustamine omeprasool- 20 mg 2 korda päevas või 40 mg õhtul. Omeprasool soodustab haavandi kiiret armistumist: 2 nädala pärast. ravi saavutatakse kaksteistsõrmiksoole haavandi armistumisega 60% patsientidest 4 nädala pärast. - 93%; maohaavandiga, selle armistumine 4 nädala pärast. täheldati 73% patsientidest 8 nädala pärast. - 91%. Ravimi kõrvaltoimed tavalistel kasutusperioodidel (3-4 nädalat) on haruldased, võivad ilmneda düspeptilised häired, peavalu, allergilised reaktsioonid. Praegu on Venemaal ilmunud parenteraalseks manustamiseks mõeldud omeprasool (losek), mis tagab maosisese sekretsiooni kiire vähenemise, mida hoitakse 24 tundi.

Uute prootonpumba blokaatorite kasutamine ( pariet, nexium) võimaldab teil saavutada kiirema ja stabiilsema sekretsioonivastase toime võrreldes omeprasooliga. Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on näidanud, et esimesel ravipäeval olid maosisese pH väärtused ja aeg, mille jooksul maos pH püsis üle 3,0, oluliselt kõrgem kui omeprasooli võtmisel. Tänu sellele vähenevad või kaovad juba esimesel vastuvõtupäeval sellised haiguse kliinilised ilmingud nagu kõrvetised, valusündroom.

Gastriini retseptori blokaatorid peptilise haavandi ravis

Gastriini retseptori blokaatorite otsimine jätkub. Sellesse rühma pakutavad ravimid ( proglumid, kerge) osutus kliinilistes uuringutes ebaefektiivseks ega leidnud laialdast kasutamist.

Kaltsiumikanali blokaatorid peptilise haavandi ravis

Kaltsiumikanali blokaatoritel (verapamiil, nifedipiin) ei ole mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite ravis iseseisvat väärtust, kuid nende mõõduka antisekretoorse toime tõttu saab neid kasutada, kui peptiline haavand on kombineeritud südame isheemiatõve ja/või hüpertensiooniga.

A. Kalinin jne.

"Sekretsioonivastased ravimid peptilise haavandi ravis" ja muud artiklid rubriigist

Kõrvetised on maomahla tagasivool söögitorusse. See sümptom on sageli tingitud ebaõigest elustiilist (alkoholi tarbimine, rasvumine, suitsetamine) või viitab seedeorganite haigustele (peptiline haavand, kõrge happesusega gastriit), eriti kui samaaegselt esineb kõhuvalu.

Kõrvetiste rohtude suur hulk apteekides, reklaamilubadused ebameeldiva sümptomi kiireks kõrvaldamiseks võivad tekitada segadust. Nende valimisel peaksite teadma teatud ravimite võtmise iseärasusi, olemasolevaid vastunäidustusi ja keskenduma efektiivsuse ja kulude optimaalsele suhtele.

Antatsiidid

Happesust neutraliseerivad kõrvetised on oma toimelt sarnased soodaga. Kuid erinevalt viimastest ei stimuleeri need süsihappegaasi eraldumise tõttu happetootmise edasist suurenemist ja limaskesta ärritust. Antatsiidide rühma esindavad magneesiumil ja alumiiniumil põhinevad ained.

Tähtis! Antatsiidid on näidustatud lühiajaliste kõrvetiste korral, leevendus tuleb mõne minutiga. Enamik vahendeid on piiratud 5 päevaga.

Happesust vähendavate ravimite loetelu:

• Magneesium- ja alumiiniumhüdroksiid - Gastracid (odav), Almagel, Maalox (ühekordsed kotikesed), Gastal. Nende võtmisel väheneb happesus üsna sujuvalt, kõhukinnisuse/kõhulahtisuse oht on minimaalne, kuid toime kestab vaid kuni 2 tundi. Need vahendid on kuni 6-aastastele täiesti vastunäidustatud, vanematele lastele määrab ainult arst ja järgides täpset annust ja ravi kestust.
• Fosfalugel. Üheannuselised kotikesed (saab lahjendada veega). Alumiiniumfosfaat kutsub sageli esile kõhukinnisuse, seetõttu tuleks selle ravimi kasutamise ajal suurendada vedeliku kogust.
• Rennie. Rennie närimistabletid on parim antatsiid, mis leevendab kiiresti kõrvetisi isegi rasedatel (soovitatavad annused on ohutud). Seda ravimit eelistatakse teiste antatsiidide (Almagel, Maalox) spetsiifilise maitse tagasilükkamise korral. Alla 12-aastastele vastunäidustatud. Samaaegne manustamine antibiootikumide, südameglükosiidide, rauda sisaldavate ainetega on ebasoovitav (vähendab nende imendumist).
• Vikair, Vikalin. Odavaim ravim, mida meditsiinipraktikas on kasutatud nõukogude ajast. Need sisaldavad taimset komponenti - kalmuse risoome. Nad leevendavad spasme hästi; koos antatsiidiga on neil lahtistav toime. Vastunäidustatud lastele ja rasedatele, neerupuudulikkusega patsientidele. Ärge kartke tumedat väljaheidet, see toime kaob pärast ravimi kasutamise lõpetamist.
• Relzer. Vedelal ainel on antatsiidne ja karminatiivne (võitleb gaaside tekkega) toime. Üks väheseid tooteid, mis on heaks kiidetud kasutamiseks väikelastele ja rasedatele. Soovimatute tagajärgede (oksendamine, kõhukinnisus, neerufunktsiooni häired) vältimiseks tuleb rangelt järgida vanusega seotud annust.
• Iberogast. Taimne preparaat reguleerib seedetrakti motoorikat, vähendab happesust ja kaitseb mao limaskesta haavandumise eest. Vastunäidustatud lastele ja alla 18-aastastele noorukitele, rasedatele ja rinnaga toitvatele naistele.
• Gaviscon. Seda peetakse kõige lihtsamaks antatsiidiks. Eripäraks on võimalus seda kasutada lastel alates 1. aastast. Saadaval siirupi, pulbri, piparmündi/sidruni närimistablettidena.

Sekretsioonivastased ravimid

Ravimeid, mis vähendavad vesinikkloriidhappe tootmist, määrab eranditult arst. Kõrvetiste ravi antisekretoorsete ravimitega on soovitatav pikaajaliste ebameeldivate sümptomite korral, mida dieedi korrigeerimine ja antatsiidide võtmine ei kõrvalda.

Tähtis! Antisekretoorsed ravimid on tõhusamad kui antatsiidid. Kuid toime pärast manustamist on märgatav alles 1 tunni pärast. Vastunäidustatud lastele, rasedatele naistele.

• Omeprasool (Omez, Gastrosool, Ultop). Viitab prootonpumba blokaatoritele. Tabletid/kapslid on efektiivsed pikaajaliste kõrvetiste korral.
• Rabeprosool. Analoogid - Pariet, Bereta, Noflux. Need on üsna kallid ravimid, kuid tõhusamad kui omeprasooli preparaadid.
• Esomeprasool (Emanera on odavam kui Nexium). Uue põlvkonna sekretsioonivastased ravimid, mis on tõhusad ülalnimetatud vahendite toime puudumisel. Olulist seisundi paranemist täheldatakse juba pärast 5-päevast vastuvõtmist, maohaavandi keskmine ravikuur on 1 kuu.

Haavandivastased ravimid (ranitidiin, Gistak, Kvamatel)

Haavandivastase ravimi pikaajalise kasutamisega kõrvetiste korral kaasnevad sageli kõrvalnähud: suukuivus, peavalu, kõhukrambid, tahhükardia. Suitsetamine ja antatsiidide samaaegne kasutamine (annuste erinevus peaks olema üle 2 tunni) vähendab oluliselt nende vahendite efektiivsust.

Tasub meeles pidada, et mis tahes kõrvetiste ravim on ainult sümptomaatiline. Nende vahendite iseseisev manustamine on soovitatav ainult lühiajaliste kõrvetiste korral. Sel juhul on terapeutiline tulemus ainult siis, kui järgitakse järgmisi soovitusi:

• suitsetamisest loobuda;
• toitumise korrigeerimine (rasvaste / vürtsikute, piima, alkoholi, kohvi välistamine);
• MSPVA-de (eriti agressiivsete maoaspiriini suhtes) manustamise kontroll;
• õige töö- ja puhkerežiim (hea uni);
• lahtised riided (rihmadest keeldumine, kitsad püksid, korsetid).

Kui teil tekivad kõrvetised epigastriumi tugeva valu, korduva oksendamise ja muude tõsiste sümptomite taustal, peate viivitamatult ühendust võtma meditsiiniasutusega. Paranemise puudumine 5 päeva jooksul pärast antatsiidsete / antisekretoorsete ravimite regulaarset manustamist viitab patoloogilise seisundi arengule ja nõuab ülitäpset diagnostikat ja sellele järgnevat kompleksset ravi.

Ravi farmaatsiatööstuse arenguga:

• - gastroduodenaalse tsooni erosioon-destruktiivsed haigused,
• - gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD)
• - refluksosofagiidi tekkega,
• -Hp infektsiooniga seotud patoloogia,

täiskasvanud pakuvad esialgse ravi ja kullastandardina laia valikut prootonpumba inhibiitoreid

Antisekretoorsete ravimite olemus ja keemiline klassifikatsioon

Sekretsioonivastased ained pärsivad vesinikkloriidhappe ja pepsiini sekretsiooni. Vesinikkloriidhappe sünteesi kontrollivad kolme tüüpi retseptorid:

• -H-2-histamiin,
• - gastriin
• - M-kolinergilised retseptorid.

Seega on antisekretoorseid ravimeid 4 rühma:

• H-2-histamiini retseptorite blokaatorid,
• - m-antikolinergilised ained,
• - prootonpumba inhibiitorid
• - gastriini retseptorite blokaatorid.

Toimemehhanism, antisekretoorsed ravimid

H2-blokaatoreid on kroonilise gastriidi ja haavandtõve ravis kasutatud alates 70. aastate keskpaigast ja need on praegu ühed levinumad haavandivastased ravimid.

H2-blokaatorite peamine sekretsioonivastane toime avaldub H2-histamiini retseptorite blokeerimise tulemusena mao limaskestas. Tänu sellele pärsitakse vesinikkloriidhappe teket ja tekib haavandivastane toime. Uute põlvkondade ravimid erinevad tsimetidiini rühma esimesest ravimist vesinikkloriidhappe öise ja päevase sekretsiooni pärssimise astme, samuti antisekretoorse toime kestuse poolest. (vt lisas tabel nr 2)

Ravimite biosaadavus on erinev:

• - tsimetidiini väärtus on -60-80%,
• - ranitidiin - 50-60%,
• -famotidiin - 30-50%,
• -isatidiin - 70%,
• -roksatidiin - 90-100%.

Ravimite eemaldamine toimub neerude kaudu ja 50–90% võetud annusest jääb muutumatuks. Poolväärtusaja kestus on rühma ravimitel erinev: tsimetidiin, ranitidiin ja nisatidiin 2 tunni jooksul, famotidiin - 3,5 tundi, roksatidiin - 6 tundi.

Tsimetidiin (Venemaa)

Annustamisvorm

tabletid 200 mg

Farmakoterapeutiline rühm

H2-histamiini retseptori blokaatorid ja sarnased ained

Näidustused kasutamiseks:

• - mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandiline haigus,
• - maomahla ülihappesus (refluksösofagiit, gastriit, duodeniit),
• - Zollinger-Ellisoni sündroom,
• - pankreatiit,
• - seedetrakti verejooks.

Vastunäidustused

• - maksa- ja/või neerupuudulikkus,
• -rasedus, imetamine
• - lapsed ja noorukid (kuni 14-aastased).

Kõrvalmõjud

• - maksa eritusfunktsiooni halvenemine,
• -vitamiini B12 imendumise vähenemine,
• - neutro- ja trombotsütopeenia,
• - allergilised reaktsioonid (nahalööbed).

Kroonilise gastriidi ravis kasutatakse kõige sagedamini 4 rühma ravimit.

RANITIDIN (India)

Vabastamise vorm

10 vahekaarti. alumiiniumribades. 1, 2, 3, 4, 5 või 10 ribad pappkarbis. (150-300 mg)

• - 2. põlvkonna H-2 retseptori blokaator,
• - Võrreldes tsematidiiniga on sellel 5 korda suurem sekretsioonivastane toime,
• -Kestab kauem - kuni 12 tundi.

Praktiliselt puuduvad kõrvaltoimed:

Harva: peavalu

iiveldus,

150 mg tablette võetakse 1 kord hommikul pärast sööki ja 1-2 tabletti õhtul enne magamaminekut. Võimalikud on ka muud annustamisrežiimid - 1 tablett 2 korda päevas või 2 tabletti 1 kord öösel. Ravi tuleb jätkata mitu kuud või aastaid, säilitusannusena 1 tablett öösel.

Vastunäidustused:

• - Rasedus;
• - laktatsioon;
• - alla 12-aastased lapsed;
• - ülitundlikkus ranitidiini või teiste ravimi komponentide suhtes.

FAMOTIDIN (Serbia)

Tabletid 20 mg ja 40 mg, ampullid 20 mg.

• - 3. põlvkonna H2 retseptori blokaator,
• - Antisekretoorse toime poolest ületab see ranitidiini 30 korda.
• - Tüsistunud peptiliste haavandite korral määrake 20 mg hommikul ja 20-40 mg õhtul enne magamaminekut. On võimalik võtta ainult 40 mg enne magamaminekut 4-6 nädala jooksul, säilitusravi - 20 mg üks kord öösel 6 nädala jooksul.

Kõrvalmõjud

• kuiv suu
• - peavalu
• - allergilised reaktsioonid
• -higistamine

Vastunäidustused:

• - Rasedus;
• - laktatsiooniperiood;
• - alla 3-aastased lapsed kehakaaluga alla 20 kg (selle ravimvormi puhul);
• - ülitundlikkus famotidiini ja teiste histamiini H2 retseptorite blokaatorite suhtes.

Nisitidiin (Venemaa)

Vabastamise vorm. Kapslid 0,15 ja 0,3 g 30 tk pakendis; infusioonikontsentraat 4, 6 ja 12 ml viaalides (1 ml sisaldab 0,025 g nisatidiini).

• - 4. põlvkonna blokeerija.
• - Määrake tabletid 150 mg 2 korda päevas või 2 tabletti öösel pikka aega.
• -Gastroduodenaalhaavandid armid 4-6 nädala jooksul 90% patsientidest.

Kõrvalmõju.

• - iiveldus on võimalik,
• - harva - maksakoe kahjustus;
• - unisus,
• -higistamine,

Vastunäidustused Ülitundlikkus ravimi suhtes.

ROKSATIDIIN (India)

Väljalaske vorm:

Ettevaatusabinõud ainega Roxatidine

Enne ravi alustamist on vaja välistada pahaloomuliste kasvajate esinemine seedetraktis.

• - 5. põlvkonna H2 blokaator.
• - 150 mg tabletid on ette nähtud 1 kord päevas või 2 tabletti 1 kord öösel.

Vastunäidustused:

• - ülitundlikkus,
• - maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus,
• -rasedus, imetamine (raviperioodiks tuleb ravi katkestada),
• - lapsepõlv.

Kõrvalmõjud:

• -peavalu
• - nägemispuue
• -kõhukinnisus
• - günekomastia,
• - impotentsus, mööduv libiido langus,
• - nahalööve, sügelus.

Prootonpumba inhibiitorid (PPI) mängivad kroonilise gastriidi ja peptilise haavandi ravis olulist rolli.

(Joonis nr 1 vt lisas)

Prootonpumba inhibiitorite kõrge terapeutiline efektiivsus on seletatav nende tugeva antisekretoorse toimega, mis on 2-10 korda kõrgem kui H2-blokaatoritel. Keskmise terapeutilise annuse võtmine üks kord päevas (sõltumata kellaajast) pärsib maohappe sekretsiooni taset päeva jooksul 80-98% ja H2-blokaatorite puhul on sama näitaja väärtus 55-70%.

PPI-de allaneelamine soodustab nende sattumist maomahla happelisse keskkonda, mis mõnikord põhjustab enneaegset muundumist soolestikust halvasti imenduvateks sulfeenamiidideks. Seetõttu kasutatakse neid kapslites, mis on maomahla toimele vastupidavad.

Omeprasooli poolväärtusaeg on 60 minutit, pantoprasooli poolväärtusaeg 80–90 minuti jooksul ja lansoprasooli poolväärtusaeg 90–120 minutit. Maksa- ja neeruhaigused neid näitajaid oluliselt ei mõjuta.

Omeprasool, pantoprasool (diagnoosi ja ravi kohta vt eespool).

LANSOPROZOL (Venemaa)

Vabastamise vorm

Lansoprasool 30 mg kapslid N30

farmakoloogiline toime

Protoulcer ravim.

Võtke 30 mg suu kaudu üks kord päevas (hommikul või õhtul). Helicobacter pylori vastase ravi korral suurendatakse annust 60 mg-ni päevas.

Kõrvalmõjud:

• -allergiline reaktsioon
• -peavalu
• - fotosensibiliseerimine

Vastunäidustused:

• - ülitundlikkus,
• - seedetrakti pahaloomulised kasvajad,
• - rasedus (eriti esimene trimester)

M-antikolinergilised ravimid on vanimad ravimid. esimene neist haavandtõve raviks kasutas ravimeid belladonna ja atropiin. Pikka aega peeti atropiini peamiseks ravimiks kroonilise gastriidi ja peptiliste haavandite korral. Ravimite farmakodünaamika avaldub aga valimatus mõjus arvukatele M-kolinergilistele retseptoritele organismis, mis toob kaasa paljude tõsiste kõrvaltoimete tekke. M-kolinolüütiliste ainete rühmast on kõige tõhusam selektiivne M1-kolinolüütiline pirentsepiin, mis blokeerib M1-kolinergilised retseptorid intramuraalsete ganglionide tasemel ja inhibeerib. vagusnärvi mõju vesinikkloriidhappe ja pepsiini sekretsioonile, inhibeerimata süljenäärmete, südame ja teiste organite M-kolinergilisi retseptoreid.

Pirentsepiin on ainuke, mis kuulub A02B rühma (ATX kood A02BX03), kuid kliinilise efektiivsuse poolest jääb see alla nii prootonpumba inhibiitoritele kui ka H2-blokaatoritele. Seetõttu on selle kasutamine kaasaegses ravis piiratud.

PYRENZEPIN (Saksamaa)

Vabastamise vormid ja koostis:

Pirensepiini tabletid 0,025 ja 0,05 g - pakendis 50 tk.

Pulber Pirenzepiin 0,01 g ampullis - 5 ampulli pakendis lahustiga.

Farmakoloogiline rühm

M-holinoblokaator.

(2-3 päeva pärast) minna üle suukaudsele manustamisele.

Aine kasutamine:

• - mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand; krooniline - ülihappeline refluksösofagiit;
• - seedetrakti erosiivsed ja haavandilised kahjustused, sh. antireumaatiliste ja põletikuvastaste ravimite põhjustatud;
• - seedetrakti stressihaavandid;
• - Zollinger-Ellisoni sündroom;
• - verejooks seedetrakti ülaosa erosioonist ja haavanditest.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus.

Kasutuspiirangud

Glaukoom, eesnäärme hüperplaasia, tahhükardia.

Aine Pirentsepiin kõrvaltoimed

Kuiv suu

• - majutuse parees,
• - kõhulahtisus,
• - allergilised reaktsioonid.

Manustamisviis ja annustamine

Sees, i / m, i / v. Toas - 50 mg hommikul ja õhtul 30 minutit enne sööki, pestakse vähese veega. Ravikuur on vähemalt 4 nädalat (4-8 nädalat) ilma katkestusteta.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi raskete vormide korral manustatakse 10 mg intramuskulaarselt ja intravenoosselt, 10 mg iga 8-12 tunni järel.

Aastaid kestnud gastriiniretseptorite inhibiitorite otsimise ja paljude seda tüüpi ravimite loomise käigus tekkis palju raskusi ja nende laialdane kasutamine praktilises meditsiinilises ravis pole veel alanud. Mitteselektiivne gastriini retseptori blokaator on proglumiid (kood A02BX06). Kliiniline toime vastab esimese põlvkonna H2-blokaatoritele, kuid ravimi eelised on väikese arvu kõrvaltoimete näol.

Vene Föderatsioonis ei ole registreeritud ühtegi gastriini retseptori blokaatorit.