Antimikroobsed ained on sepsise ravi oluline komponent. Viimastel aastatel on saadud veenvaid tõendeid selle kohta, et sepsise varajane piisav empiiriline antibiootikumravi vähendab suremust ja tüsistuste esinemissagedust (tõenduskategooria C). Mitmed retrospektiivsed uuringud viitavad ka sellele, et piisav antibiootikumravi vähendab suremust gramnegatiivsete organismide (tõenduskategooria C), grampositiivsete mikroorganismide (tõendikategooria D) ja seente (C-kategooria tõendid) põhjustatud sepsisesse. Arvestades andmeid haiguse paranenud tulemuste kohta varajase adekvaatse antibiootikumravi korral, tuleb sepsise antibiootikumid välja kirjutada kiiresti pärast nosoloogilise diagnoosi selgitamist ja enne bakterioloogiliste uuringute tulemuste saamist (empiiriline ravi). Pärast bakterioloogiliste uuringute tulemuste saamist saab antibiootikumravi skeemi muuta, võttes arvesse isoleeritud mikrofloorat ja selle antibiootikumitundlikkust.
Sepsise etioloogiline diagnoos
Adekvaatse antibiootikumravi režiimi valikul on määrav sepsise mikrobioloogiline diagnoos. Tuntud patogeenile suunatud antibiootikumravi annab oluliselt parema kliinilise efekti kui empiiriline ravi, mis on suunatud paljudele võimalikele patogeenidele. Seetõttu ei tohiks sepsise mikrobioloogilisele diagnoosimisele pöörata vähem tähelepanu kui raviskeemi valikule.
Sepsise mikrobioloogiline diagnoos hõlmab nakkuse ja perifeerse vere tõenäolise fookuse(de) uurimist. Juhul, kui väidetavast infektsioonikoldest ja perifeersest verest vabaneb sama mikroorganism, tuleb selle etioloogiline roll sepsise tekkes pidada tõestatuks.
Erinevate patogeenide eraldamisel infektsiooni fookusest ja perifeersest verest on vaja hinnata nende igaühe etioloogilist tähtsust. Näiteks sepsise puhul arenev
hilise nosokomiaalse kopsupõletiku taustal koos eritisega hingamisteedest P. aeruginosa kõrge tiitriga ja perifeersest verest - koagulaasnegatiivne stafülokokk, viimast tuleks tõenäoliselt pidada saastavaks mikroorganismiks.
Mikrobioloogilise diagnostika efektiivsus sõltub täielikult patoloogilise materjali õigest kogumisest ja transportimisest. Peamised nõuded selleks on: maksimaalne lähenemine infektsioonikoldele, materjali saastumise vältimine kõrvalise mikroflooraga ning mikroorganismide vohamise vältimine transportimisel ja ladustamisel enne mikrobioloogiliste uuringute algust. Loetletud nõuded on kõige suuremal määral täidetud tööstusliku tootmise spetsiaalselt kavandatud seadmete kasutamisel (spetsiaalsed nõelad või süsteemid verevõtmiseks, ühilduvad transpordivahendite, konteinerite jms).
Välistada tuleks laboris valmistatud verekultuuri söötme, materjali võtmiseks mõeldud vatitampoonide, aga ka mitmesuguste improviseeritud vahendite (toidunõud) kasutamine. Patoloogilise materjali kogumise ja transpordi konkreetsed protokollid tuleb kokku leppida asutuse mikrobioloogiateenistusega ja neid rangelt järgida.
Sepsise diagnoosimisel on eriti oluline perifeerse vere uurimine. Parimad tulemused saadakse kaubandusliku söötme (viaalide) kasutamisel koos automaatsete bakterite kasvu analüsaatoritega. Siiski tuleb meeles pidada, et baktereemia mikroorganismi esinemine süsteemses vereringes ei ole sepsise patognoomiline tunnus. Mikroorganismide avastamist isegi riskifaktorite olemasolul, kuid ilma süsteemse põletikuvastuse sündroomi kliinilise ja laboratoorse kinnituseta, tuleks käsitleda mitte sepsisena, vaid mööduva baktereemiana. Selle esinemist kirjeldatakse pärast meditsiinilisi ja diagnostilisi protseduure, nagu bronho- ja fibrogastroskoopia, kolonoskoopia.
Kui materjali proovide võtmise ja kaasaegsete mikrobioloogiliste tehnikate kasutamisel järgitakse rangeid nõudeid, täheldatakse positiivset verekultuuri sepsise korral enam kui 50% juhtudest. Tüüpiliste haigustekitajate isoleerimisel nagu Stafülokokk aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, seened, diagnoosimiseks piisab reeglina ühest positiivsest tulemusest. Kui aga eraldada mikroorganismid, mis on naha saprofüüdid ja võivad proovi saastada ( Stafülokokk epidermidis, muud koagulaasnegatiivsed stafülokokid, difteroidid), tõelise baktereemia kinnitamiseks on vaja kahte positiivset verekultuuri. Kaasaegsed automaatsed verekultuuride uurimismeetodid võimaldavad registreerida mikroorganismide kasvu 6-8 tunni jooksul pärast inkubeerimist (kuni 24 tundi), mis võimaldab saada patogeeni täpset identifitseerimist veel 24-48 tunni jooksul.
Piisava mikrobioloogilise vereanalüüsi läbiviimiseks tuleb rangelt järgida järgmisi reegleid.
1. Enne antibiootikumide määramist tuleb võtta veri uuringuks. Kui patsient saab juba antibiootikumravi, tuleb verd võtta vahetult enne ravimi järgmist manustamist. Paljud kaubanduslikud vereanalüüsi söötmed sisaldavad antibakteriaalsete ravimite sorbente, mis suurendab nende tundlikkust.
2. Vere steriilsuse kontrollimise standard on materjali proovide võtmine kahest perifeersest veenist kuni 30-minutilise intervalliga, kusjuures veri tuleb igast veenist võtta kahte viaali (koos aeroobide ja anaeroobide isoleerimiseks mõeldud söötmega). Viimasel ajal on aga ebarahuldava kulutasuvuse suhte tõttu kahtluse alla seatud anaeroobide uuringute teostatavus. Teadusuuringute tarbekaupade kõrge hinna tõttu on anaeroobide vabanemise sagedus äärmiselt madal. Praktikas piisab piiratud rahaliste vahenditega aeroobide uurimiseks vaid ühest pudelist vereproovide võtmisest. Kui kahtlustatakse seente etioloogiat, on vaja seente isoleerimiseks kasutada spetsiaalset söödet.
On näidatud, et suuremal hulgal proovidel pole eeliseid patogeenide tuvastamise sageduse osas. Vereproovide võtmine palaviku kõrgusel ei suurenda meetodi tundlikkust ( Tõenduskategooria C). Soovitatakse võtta verd kaks tundi enne palaviku kõrgpunkti saavutamist, kuid see on teostatav ainult neil patsientidel, kellel temperatuuri tõus on stabiilse sagedusega.
3. Uurimiseks tuleb verd võtta perifeersest veenist. Arterist vere võtmise eeliseid ei ole näidatud ( Tõenduskategooria C).
Vereproovide võtmine kateetrist ei ole lubatud! Erandiks on kateetriga seotud sepsise kahtluse juhud. Sel juhul on uuringu eesmärk hinnata kateetri sisepinna mikroobse saastatuse astet ja kateetrist vereproovide võtmine on seatud uurimiseesmärgile adekvaatne. Selleks tuleb samaaegselt läbi viia tervest perifeersest veenist ja kahtlasest kateetrist võetud vere kvantitatiivne bakterioloogiline uuring. Kui mõlemast proovist eraldatakse sama mikroorganism ning kateetrist ja veenist pärit proovide saastumise kvantitatiivne suhe on 5 või suurem, on kateeter suure tõenäosusega sepsise allikas. Selle diagnostilise meetodi tundlikkus on üle 80% ja spetsiifilisus ulatub 100% -ni.
4. Vereproovide võtmisel perifeersest veenist tuleb hoolikalt järgida aseptikat. Nahka veenipunktsiooni kohas töödeldakse kaks korda joodi või povidoonjoodi lahusega kontsentriliste liigutustega keskelt perifeeriasse vähemalt 1 minuti jooksul. Vahetult enne kogumist töödeldakse nahka 70% alkoholiga. Veenipunktsiooni ajal kasutab operaator steriilseid kindaid ja steriilset kuiva süstalt. Iga proov (umbes 10 ml verd või tootja viaalide juhendis soovitatud mahus) võetakse eraldi süstlasse. Iga söötmega viaali korki töödeldakse alkoholiga, enne kui see läbistatakse nõelaga, et süstlast verd inokuleerida. Mõnes vere külvamise süsteemis kasutatakse spetsiaalseid liine, mis võimaldavad veenist verd võtta ilma süstla abita - gravitatsioonijõul, vaakumi imemise mõjul söötmega viaalis. Nende süsteemide eeliseks on olla välistab ühe manipuleerimise etapi, suurendades potentsiaalselt saastumise tõenäosust - süstla kasutamist.
Hoolikas naha käsitsemine, viaalide korgid ja kaubanduslike adaptertüüpi verevõtusüsteemide kasutamine võivad vähendada proovide saastumist 3%ni või alla selle)
Laadimine ...