Objectif : augmenter la fiabilité du diagnostic dans la période aiguë de lésion cérébrale traumatique. La méthode consiste dans le fait que des études en laboratoire des sécrétions de la cavité nasale ou des conduits auditifs et du sang capillaire sont effectuées pour la teneur en sucre et en érythrocytes, puis le rapport de la quantité de sucre au nombre de globules rouges dans le les sécrétions et le sang capillaire sont déterminés. Si ces rapports sont égaux, on conclut qu'il n'y a pas de liquorrhée, mais si le rapport dans l'écoulement est plus grand, on conclut qu'il y a de la liquorrhée. 1 onglet.
L'invention concerne la chirurgie, à savoir la neurochirurgie et la chirurgie des traumatismes crâniens combinés. Jusqu'à présent, la plupart des cliniciens pour le diagnostic de la liquorrhée précoce dans les lésions cérébrales traumatiques utilisent la méthode du "double point" (A. A. Shlykov Caractéristiques de la clinique et méthodes chirurgicales de traitement des plaies cranio-cérébrales parabasales // Traumatisme cranio-cérébral. M. 1962, p. 172 179 ). La méthode consiste à identifier autour d'une tache de sang sur du linge ou une serviette, laissée par un liquide sanglant s'écoulant des fosses nasales ou des conduits auditifs, selon la localisation des lésions à la base du crâne, un rebord plus clair formé par le liquide céphalorachidien en raison de sa plus grande capacité de pénétration en raison de sa densité plus faible. Cependant, cette méthode n'est pas suffisamment fiable : une double coloration ne se forme que lorsque le rapport entre le sang et le liquide céphalo-rachidien dans le liquide à tester est de 1 1, 1 1,5 et plus, ce qui est confirmé par nos propres études de laboratoire. Cela limite son utilisation dans le diagnostic de la liquorrhée chez les patients présentant des fractures combinées des os de la zone médiane du visage et de la base du crâne, lorsqu'il y a un saignement assez prononcé et, par conséquent, la quantité de sang dans le liquide qui s'écoule augmente. La méthode la plus proche de celle proposée est une méthode de diagnostic de la liquorrhée tardive basée sur l'analyse de l'écoulement nasal clair et transparent et de la teneur en sucre. Contrairement à la sécrétion de la muqueuse, en présence de rhinite, le liquide céphalo-rachidien contient du sucre (2,5-4,16 mmol/l). Le secret de la muqueuse nasale ne contient pas de sucre. Cependant, si le secret contient un mélange de sang, ce test donnera également un résultat positif, car il y a une quantité assez importante de sucre dans le sang (3,33 à 5,55 mmol). Cela rend le diagnostic de la liquorrhée par cette méthode dans la période aiguë de la blessure impossible en raison de la présence, en règle générale, de saignements de gravité variable. Le but de l'invention est d'augmenter la fiabilité du diagnostic dans la période aiguë d'un traumatisme crânien. La méthode proposée pour le diagnostic de la liquorrhée dans les lésions cérébrales traumatiques consiste, comme dans le prototype, à l'étude de l'écoulement s'écoulant de la cavité nasale ou des conduits auditifs, en fonction de la localisation des lésions à la base du crâne, pour la teneur en sucre . Cependant, contrairement au prototype, dans ce cas, la teneur en érythrocytes est déterminée dans les sécrétions, ainsi que la teneur en sucre et en érythrocytes dans le sang capillaire. En règle générale, l'écoulement nasal étudié, en plus du liquide céphalo-rachidien et du sang, contient d'autres composants, par exemple des sécrétions muqueuses. Cela conduit au fait que le liquide céphalo-rachidien et le sang dans la décharge sont dilués et une comparaison des valeurs absolues de sucre dans la décharge et le sang capillaire conduirait à des résultats peu fiables. Par conséquent, dans la méthode proposée, prenez pour comparaison le rapport du sucre au nombre d'érythrocytes, respectivement, dans les sécrétions et le sang capillaire. S'il n'y a pas de liquorrhée, le rapport entre la quantité de sucre et le nombre d'érythrocytes dans le liquide sortant et le sang capillaire doit être le même, même si une sécrétion muqueuse est ajoutée au liquide sortant du nez, qui ne contient pas non plus sucre ou érythrocytes. Si le rapport entre la quantité de sucre et le nombre d'érythrocytes de liquide de la cavité nasale ou du conduit auditif est supérieur à celui du sang capillaire, on peut alors parler de la présence de liquorrhée. La méthode est simple, car la recherche ne nécessite pas la présence d'équipements rares et coûteux. L'étude peut être réalisée dans un laboratoire clinique de n'importe quel établissement médical. La méthode est assez fiable. Dans des études expérimentales, sans l'utilisation de dosimètres et de compteurs très précis, la méthode a permis de détecter la présence d'une impureté de liquide céphalo-rachidien dans le sang dans un rapport de 1 à 20, respectivement. Dans les études de laboratoire, la méthode à l'orthotoluidine pour déterminer le glucose et compter le nombre d'érythrocytes dans la chambre Goryaev a été utilisée. Exemple clinique. Patient I. 1975, et / b 5998, 18/09/91 heurté par une voiture. Livré du lieu de la blessure à l'Association d'aide médicale d'urgence à Cheboksary dans un état grave, inconscient, placé dans l'unité de soins intensifs. A l'examen initial, le diagnostic était posé : lésion concomitante, contusion cérébrale sévère, fractures multiples des os de la face médiane avec déplacement de fragments, contusions du tronc et des extrémités. Plusieurs radiographies du crâne ont été prises. L'état grave de la victime a empêché l'examen aux rayons X dans les paramètres nécessaires, et les photographies prises se sont avérées non informatives. La victime avait des saignements de nez modérés. Le symptôme du double spot est négatif. Mais étant donné la présence de fractures multiples des os de la zone médiane, il a été suggéré qu'il existe une fracture de la base du crâne dans la fosse crânienne antérieure. Une étude comparative du fluide s'écoulant du nez et du sang capillaire a été réalisée selon la méthode proposée (résultats dans le tableau). Cette méthode a permis d'identifier la présence de nasoliquorrhée déjà dans les premières heures après la blessure, pour confirmer l'hypothèse de la présence d'une fracture de la base du crâne. Cela a permis de choisir une tactique plus rationnelle pour traiter la victime et d'éviter l'apparition de complications telles que la méningite. Le patient est sorti de l'hôpital dans un état satisfaisant pour un traitement ambulatoire après 32 jours. Le tableau montre des exemples de résultats de l'examen de patients hospitalisés à l'Association des services médicaux d'urgence de Cheboksary en 1991-1992, en utilisant les méthodes proposées et connues. Le tableau montre que la méthode proposée vous permet de diagnostiquer la liquorrhée aux premiers stades du développement d'une maladie traumatique. Ainsi, dans l'exemple 1 (cas n° 4605), le rapport de la quantité de sucre sur le nombre d'érythrocytes dans les écoulements nasaux n'est pas égal, ce qui a permis de conclure à la présence de liquorrhée dans les toutes premières heures de l'admission du patient. à l'hôpital, ce qui a été confirmé par des études radiographiques ultérieures, tandis que le temps, car la méthode du "double spot" a donné un résultat erroné. Dans tous les cas de diagnostics selon la méthode proposée, un diagnostic fiable a été établi, ce qui a été confirmé par des études ultérieures, et a permis de démarrer le traitement nécessaire en temps opportun (exemples 1 à 6), tout en utilisant des méthodes analogiques, relativement des résultats fiables ne peuvent être obtenus qu'en 2 à 10 jours, ce qui augmente le risque de complications dues à des mesures prises inopportunement.
Réclamer
Procédé pour diagnostiquer la réglisse dans les lésions cérébrales traumatiques en analysant l'écoulement de la cavité nasale ou des conduits auditifs et en déterminant leur teneur en sucre, caractérisé en ce qu'il détermine en outre la teneur en sucre et en érythrocytes dans le sang capillaire et la teneur en érythrocytes dans sécrétions de la cavité nasale et des conduits auditifs, et avec l'inégalité du rapport entre la quantité de sucre et le nombre d'érythrocytes dans les sécrétions et le sang capillaire, la liquorrhée est diagnostiquée.
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L'invention concerne la médecine, à savoir le domaine des maladies internes, en particulier la pneumologie, l'allergologie, et peut être utilisée dans l'examen de patients souffrant d'asthme bronchique à la fois en milieu clinique et ambulatoire, y compris l'observation de dispensaire
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Les fractures de la mâchoire supérieure chez les enfants sont des lésions rares et graves (Fig. 148). Elles surviennent à la suite de traumatismes multiples graves et sont donc souvent associées à des fractures de la mâchoire inférieure. Les fractures de la base du crâne et les commotions cérébrales sont presque toujours associées à des fractures de la mâchoire supérieure. La gravité de la blessure détermine la présence de l'enfant dans les premiers jours qui suivent dans l'unité de soins intensifs. Cela peut retarder les soins spécialisés, ce qui contribue au développement de complications, dont les principales doivent être considérées comme la pénétration de l'infection dans la cavité crânienne et le développement d'une ostéomyélite traumatique.
Ligne de faiblesse dans la mâchoire supérieure. a - tapez le formulaire I ; b - type Formulaire II ; c - tapez le formulaire III.
De tels dommages se produisent à la suite d'une chute de hauteur, avec une blessure de transport. Ce type de traumatisme chez les enfants est devenu beaucoup plus fréquent. Les blessures de la zone médiane du visage peuvent être associées non seulement à un traumatisme cranio-cérébral, à des fractures de la base du crâne, mais également à des fractures de la mâchoire inférieure, du nez externe, de l'orbite, de l'os zygomatique et de la voûte plantaire.
Les fractures de la mâchoire supérieure sont ouvertes, car il y a des ruptures de la membrane muqueuse de la bouche, du nez, des sinus maxillaires. Plus le déplacement des fragments est prononcé, plus la taille des cassures est importante.
§ Le Fort I (fracture de niveau inférieur) - la ligne de fracture de la mâchoire supérieure s'étend horizontalement sur le processus alvéolaire de la mâchoire depuis la base du foramen piriforme jusqu'au processus ptérygoïdien de l'os principal. Dans ce cas, le bas du sinus maxillaire se rompt généralement et la base de la cloison nasale se rompt.
§ Le Fort II (fracture au niveau moyen) - le trait de fracture traverse transversalement le dorsum nasal, la paroi médiale, le bas et le bord orbitaire inférieur, puis se poursuit le long de la suture zygomatique-maxillaire jusqu'à l'apophyse ptérygoïdienne de l'os principal. Cette fracture est souvent appelée sous-orbitaire ou pyramidale car elle provoque une séparation maxillo-faciale lorsque la mâchoire supérieure, ainsi que les os du nez, se détachent des pommettes et de la base du crâne.
§ Le Fort III (fracture de niveau supérieur) - le trait de fracture passe transversalement par le dorsum nasal, la paroi médiale, la paroi inférieure et externe de l'orbite, par le bord supérieur externe de l'orbite, puis par l'arcade zygomatique et le ptérygoïde processus de l'os principal. Cette fracture est souvent appelée fracture sous-basale, car elle entraîne une séparation craniofaciale complète, c'est-à-dire séparation de la mâchoire supérieure avec les os du nez et les os zygomatiques de la base du crâne. Les fractures selon Le Fort I I I, en règle générale, s'accompagnent d'un traumatisme cranio-cérébral et souvent d'une fracture de la base du crâne, c'est-à-dire. lésion cérébrale traumatique ouverte.
Les principaux symptômes d'une fracture de la mâchoire supérieure:
1. Dommages (ecchymoses, contusions, blessures) des tissus mous de la tête et du visage.
2. Gonflement sévère des paupières des deux yeux, hémorragie des tissus autour des yeux et de la conjonctive (symptôme des lunettes).
3. Saignement du nez, de la bouche et des oreilles. Liquorrhée (symptôme double spot).
4. Allongement et aplatissement de la partie médiane du visage.
5. Anesthésie ou paresthésie de la lèvre supérieure, de l'aile du nez et de la région sous-orbitaire. Diplopie ou vision double.
6. Douleur, crépitation et "symptôme de pas" à la palpation dans la région de l'arête du nez, le long du bord orbitaire inférieur et du bord externe supérieur de l'orbite, ainsi que le long de l'arcade zygomatique et dans la région du zygomatique -crête alvéolaire.
7. Violation de l'occlusion, ruptures de la membrane muqueuse (généralement le long de la ligne médiane du palais), hémorragies sous-muqueuses le long du pli de transition, révélées lors de l'examen de la cavité buccale.
8. La mobilité de la mâchoire supérieure (en tant que signe fiable d'une fracture) déterminée par la palpation et le symptôme de "pot fissuré" avec percussion des dents de la mâchoire supérieure. Cependant, avec les fractures incluses de la mâchoire supérieure, sa mobilité peut ne pas être déterminée.
9. Le tableau clinique des fractures dans le / h dépend de la présence d'une pathologie concomitante (blessure concomitante). En cas de fractures de la mâchoire supérieure (notamment avec des fractures selon Le Fort II-III), la clinique du traumatisme crânien ouvert ou fermé est déterminée : atteinte des os de la voûte crânienne ; fracture des os de la base du crâne avec liquorrhée par le nez ou des conduits auditifs externes; nausées, vomissements, vertiges; amnésie rétrograde; dysfonctionnement des nerfs crâniens; bradycardie; autres symptômes neurologiques, etc.
Signes d'une fracture de la base du crâne :
1. Augmentation de la décharge de liquide du nez lorsque la tête est inclinée vers l'avant.
2. Un mouchoir propre humidifié de sang reste mou et humidifié de liquide céphalo-rachidien - plus rigide, comme amidonné.
3. S'il y a du liquide céphalo-rachidien dans le sang, une tache de sang rouge avec un léger halo le long de la périphérie du liquide céphalo-rachidien se forme sur la serviette (symptôme "double point").
4. Sang dans le liquide céphalo-rachidien pendant la ponction lombaire.
Le diagnostic peut être difficile en raison du développement rapide d'un œdème massif. Dans ces cas, l'examen radiographique est déterminant. En cas de blessures traumatiques, l'unité militaire produit des Ro-grammes dans les projections suivantes :
1) menton-nasal ;
2) semi-axial ou axial ;
3) Ro-gramme latéral (aperçu) du crâne ;
Un orthopantomogramme est également utilisé, pour l'étude des parties antérieures de la mâchoire - Ro-graphie panoramique ; pour évaluer l'état de la crête alvéolaire et des dents dans la zone de fracture - Ro-grammes de contact intra-oral ou morsure, Ro-grammes de la palais dur avec du mordant.
Un diagnostic précoce et un repositionnement rapide des fragments sont des facteurs importants dans la prévention de l'insuffisance bronchopulmonaire, empêchent l'aggravation de l'évolution de la lésion cérébrale traumatique, du choc, aident à arrêter le saignement et à propager l'infection.
Fractures mandibulaires prévalent chez les garçons de plus de 7 ans et sont principalement causés par des traumatismes domestiques et des loisirs sportifs non organisés. La fracture est facilitée par la position et la forme anatomique de la mâchoire inférieure. En termes de localisation, les fractures simples du corps de la mâchoire inférieure sont en premier lieu (Fig. 2), en second lieu - les fractures des apophyses condyliennes ou condyliennes (réfléchies), puis doubles et multiples. Fractures et fractures longitudinales des branches
Si les fractures sont de type branche verte, sous-périostées ou incomplètes, il n'y a pas de signes typiques de fracture. L'œdème de plus en plus intense, les hématomes, en particulier dans la zone du bas de la bouche, perturbent l'articulation, provoquent une salivation, des douleurs. Il est difficile d'établir les signes typiques d'une fracture de la mâchoire inférieure (malocclusion, fonction, mobilité des fragments). Lors de l'examen d'un enfant, vous devez soigneusement choisir et effectuer un soulagement de la douleur.
Dans les fractures simples complètes du corps de la mâchoire inférieure, le déplacement des fragments est dû à sa direction, à la fonction des muscles masticateurs et à la taille des fragments. La gravité du déplacement augmente avec la distance entre le trait de fracture et les incisives centrales. Une violation de l'intégrité de la membrane muqueuse, une mobilité ou une luxation complète des dents dans le trait de fracture sont observées dans presque tous les cas.
Fig. 2 Fracture linéaire traumatique n/h sans déplacement entre 22 et 23 dents
Fig. 2-a Bus Weber Bus Port Bus Vankevich
Riz. 2 - b bus standard de Vasiliev Le bus de Vasiliev corrige la fracture n / h.
Les fractures dans la zone de l'angle de la mâchoire sont moins fréquentes; elles peuvent ne pas avoir de violations de l'intégrité de la membrane muqueuse et de déplacement de fragments. L'hématome et l'œdème collatéral chez ces enfants sont moins prononcés, mais la fonction de la mâchoire inférieure est altérée. La désocclusion est observée dans la zone des molaires du côté de la blessure. Le déplacement de fragments est possible lorsque le trait de fracture est situé derrière le muscle masséter.
La double fracture de la mâchoire inférieure s'accompagne d'un déplacement de fragments. Cela peut créer des conditions pour une respiration externe perturbée, conduire à une asphyxie de la luxation (la racine de la langue s'enfonce), ce qui est dangereux surtout chez les jeunes enfants, lorsqu'un comportement agité, des pleurs, des pleurs contribuent simultanément au laryngospasme ou à l'augmentation de l'exsudation de mucus et de l'obstruction de la trachée . La morsure est perturbée, la muqueuse est traumatisée sur une longueur considérable, saignement massif.
Les fractures de la mâchoire inférieure chez plus de la moitié des enfants sont accompagnées de traumatismes cranio-cérébraux de gravité variable. C'est avec les fractures de la mâchoire inférieure que le traumatisme cranio-cérébral reste méconnu, et ses conséquences apparaissent à la puberté et leur cause reste inconnue.
Les blessures au processus condylien, qui sont souvent rencontrées chez les enfants, comprennent une seule fracture du processus condylien lorsque la force est appliquée du côté opposé ou que la blessure se produit dans la région du menton.
Les fractures sous-périostées de cette localisation sont très fréquentes, n'ont pas de tableau clinique prononcé et si elles ne sont pas diagnostiquées à temps, alors à la fin de la première semaine, l'enfant développe une douleur intense et un gonflement de la peau sous le tragus de l'oreille, parfois infiltration, restriction de mouvement de la mâchoire inférieure, déviation.
Avec une fracture complète bilatérale de cette localisation, une désocclusion est notée à la suite du déplacement postérieur de la mâchoire inférieure et le contact entre les dents des mâchoires supérieure et inférieure n'est que sur les dernières dents; fissure sagittale cliniquement prononcée (béance). Chez l'enfant, avec ce type de fracture, une luxation de la tête de la mâchoire inférieure peut survenir et se déplacer vers l'avant, l'arrière, l'intérieur et l'extérieur. Les types de fractures du processus condylien sont divers. Les fractures du processus condylien sont souvent associées à des dommages aux structures des tissus mous de l'articulation temporo-mandibulaire.
Le tableau clinique de la lésion d'un processus condylien caractérisé par une douleur, une ouverture limitée de la bouche, une occlusion altérée ; déplacement latéral de la mâchoire inférieure, absence de mouvement de l'articulation temporo-mandibulaire. La palpation exprimait clairement la restriction et la douleur lors des mouvements latéraux de la mâchoire dans le sens opposé à la lésée. Les lésions bilatérales sont caractérisées par une désocclusion par béance avec déplacement postérieur de la mâchoire et restriction de son mouvement. Déformation possible du bord postérieur de la branche (déterminée par palpation). La mobilité des têtes (par palpation) n'est pas exprimée.
Luxation de l'articulation temporo-mandibulaire. La cause immédiate d'une telle luxation peut être une blessure ou une ouverture trop large de la bouche lors de cris, de vomissements, d'extractions dentaires ou d'autres manipulations médicales. L'imperfection congénitale ou acquise des ligaments et de la capsule articulaire contribue à la luxation.
Distinguer les luxations traumatiques et habituelles, bien qu'une distinction stricte entre eux ne soit pas toujours possible. La luxation peut être complète ou incomplète (subluxation), unilatérale ou bilatérale. Selon la direction dans laquelle la tête de la mâchoire inférieure s'est déplacée, on distingue les luxations antérieures, latérales et postérieures. Chez l'enfant, la luxation antérieure est le plus souvent observée. La plus difficile est la luxation postérieure, qui peut survenir chez les enfants présentant une fracture de la base du crâne.
Avec luxation antérieure la bouche est grande ouverte, l'enfant ne peut pas la fermer tout seul. La palpation révèle la sortie des têtes de la mâchoire inférieure de la fosse et leur déplacement vers l'avant. La luxation de la mâchoire inférieure se manifeste par le déplacement de la tête de la fosse glénoïde sans excursion indépendante dans celle-ci.
Avec les luxations, il y a un étirement de l'appareil ligamentaire et un déplacement du disque. Cela se produit avec le développement général asthénique de l'enfant et est considéré comme un dysfonctionnement de l'ATM ; On l'observe également avec des déséquilibres dans la croissance des éléments articulaires (tissus mous et os).
Avec les luxations bilatérales, les patients se plaignent de l'incapacité de fermer la bouche, de mâcher, d'avaler, de parler. Extérieurement, la mâchoire inférieure est déplacée vers le bas, les joues sont étirées, la salivation est notée; dans la zone de la fosse glénoïde - rétraction.
Pour les luxations de l'articulation temporo-mandibulaire, la plus caractéristique est la désocclusion de type béance, déplacement de la mâchoire inférieure vers l'avant sans amplitude de mouvement ; la douleur est légère.
Fractures pathologiques. Contrairement à une fracture traumatique, il s'agit d'une violation de l'intégrité de l'os, altérée par un processus pathologique antérieur. La cause la plus fréquente de telles fractures de la mâchoire est les néoplasmes osseux, moins souvent l'ostéomyélite chronique.
Une image de l'articulation temporo-mandibulaire peut être obtenue lors de la pose de la tête du patient pour des images des pyramides de Schüller.
Fractures osseuses zygomatiques ne sont pas isolés. En règle générale, le puissant os zygomatique ne se brise pas, mais pénètre dans le sinus maxillaire, détruisant sa paroi antérieure. Ce type de blessure est considéré comme une fracture combinée ou multiple de la mâchoire zygomatique. La fracture est considérée comme ouverte, car les fragments osseux communiquent librement avec l'environnement extérieur par le sinus maxillaire. Les fractures de l'arcade zygomatique sont le plus souvent fermées. Un signe absolu d'un tel dommage est une violation des mouvements de la mâchoire inférieure due à un obstacle mécanique créé par des fragments de l'arc pour les mouvements du processus coronoïde.
Les fractures maxillaires sont toujours ouvertes , car dans ce cas, il y a violation de l'intégrité de la muqueuse buccale.De nos jours, la définition est souvent utilisée: fractures de la zone médiane du visage, la limitant d'en haut par une ligne tracée à travers les bords supérieurs des orbites et d'en bas - par la ligne de fermeture de la dentition. Les os de la zone médiane du visage ont une structure arquée, caractérisée par l'alternance de contreforts (épaississement de la substance compacte) avec des endroits de faible résistance.Classification des fractures de la mâchoire supérieure : ... Le Fort I (fracture de niveau inférieur) - la ligne de fracture de la mâchoire supérieure s'étend horizontalement sur le processus alvéolaire de la mâchoire depuis la base de l'ouverture piriforme jusqu'au processus ptérygoïdien de l'os principal. Dans ce cas, le bas du sinus maxillaire se rompt généralement et la base de la cloison nasale se rompt.... Le Fort II (fracture au niveau moyen) - la ligne de fracture traverse transversalement le dorsum nasal, la paroi médiale, le bas et le bord orbitaire inférieur, puis continue le long de la suture zygomatique-maxillaire jusqu'à l'apophyse ptérygoïdienne de l'os principal. Cette fracture est souvent appelée sous-orbitaire ou pyramidale car elle provoque une séparation maxillo-faciale lorsque la mâchoire supérieure, ainsi que les os du nez, se détachent des pommettes et de la base du crâne.... Le Fort III (fracture de niveau supérieur) - la ligne de fracture passe transversalement à travers le dorsum nasal, la paroi médiale, la paroi inférieure et externe de l'orbite, à travers le bord supérieur externe de l'orbite, puis à travers l'arc zygomatique et le processus ptérygoïdien de l'os principal. Cette fracture est souvent appelée fracture sous-basale, car elle entraîne une séparation craniofaciale complète, c'est-à-dire séparation de la mâchoire supérieure avec les os du nez et les os zygomatiques de la base du crâne. Les fractures selon Le Fort I I I, en règle générale, s'accompagnent d'un traumatisme cranio-cérébral et souvent d'une fracture de la base du crâne, c'est-à-dire. lésion cérébrale traumatique ouverte.Les fractures de la mâchoire supérieure peuvent être unilatérales et bilatérales. Les fractures bilatérales sont symétriques et asymétriques. En cas de fractures unilatérales de la mâchoire supérieure, le trait de fracture s'étend en outre de manière sagittale, le long de la suture palatine.
Le déplacement des fragments d'os dans les fractures de la mâchoire supérieure dépend de : ... sur la force et la direction du coup;... de la masse des fragments eux-mêmes ;... de la force de traction des muscles masticateurs (ptérygoïdes).Habituellement, la mâchoire supérieure est déplacée en dessous et en arrière de sorte qu'une béance se forme (en raison de la fermeture uniquement dans la zone des dents à mâcher), une morsure oblique ou une fausse progéniture.Clinique des fractures de la mâchoire supérieure. Localement, vous pouvez identifier les principaux symptômes suivants caractéristiques d'une fracture de la mâchoire supérieure:1. Dommages (ecchymoses, contusions, blessures) des tissus mous de la tête et du visage.2. Gonflement sévère des paupières des deux yeux, hémorragie des tissus autour des yeux et de la conjonctive (symptôme des lunettes).3. Saignement du nez, de la bouche et des oreilles. Liquorrhée (symptôme double spot).4. Allongement et aplatissement de la partie médiane du visage.5. Anesthésie ou paresthésie de la lèvre supérieure, de l'aile du nez et de la région sous-orbitaire. Diplopie ou vision double.6. Douleur, crépitation et "symptôme de pas" à la palpation dans la région de l'arête du nez, le long du bord orbitaire inférieur et du bord externe supérieur de l'orbite, ainsi que le long de l'arcade zygomatique et dans la région du zygomatique -crête alvéolaire.7. Violation de la morsure, ruptures de la membrane muqueuse (généralement le long de la ligne médiane du palais), hémorragies sous-muqueuses le long du pli de transition, révélées lors de l'examen de la cavité buccale.8. La mobilité de la mâchoire supérieure (en tant que signe fiable d'une fracture) déterminée par la palpation et le symptôme de "pot fissuré" avec percussion des dents de la mâchoire supérieure. Cependant, avec les fractures incluses de la mâchoire supérieure, sa mobilité peut ne pas être déterminée.9. Le tableau clinique des fractures supérieures dépend également de la présence d'une pathologie concomitante (blessure concomitante). En cas de fractures de la mâchoire supérieure (notamment avec des fractures selon Le Fort II-III), la clinique du traumatisme crânien ouvert ou fermé est déterminée : atteinte des os de la voûte crânienne ; fracture des os de la base du crâne avec liquorrhée par le nez ou des conduits auditifs externes; nausées, vomissements, vertiges; amnésie rétrograde; dysfonctionnement des nerfs crâniens; bradycardie; autres symptômes neurologiques, etc.Signes confirmant la présence d'une fracture de la base du crâne : 1. Augmentation de la décharge de liquide du nez lorsque la tête est inclinée vers l'avant.2. Un mouchoir propre humidifié de liquide céphalo-rachidien reste doux et humidifié par un écoulement nasal - plus rigide, comme s'il était amidonné.3. S'il y a du liquide céphalo-rachidien dans le sang, une tache de sang rouge avec un léger halo le long de la périphérie du liquide céphalo-rachidien se forme sur la serviette (symptôme "double point").4. Sang dans le liquide céphalo-rachidien pendant la ponction lombaire.Examen aux rayons X. Le plus souvent, des radiographies sont prises des sinus paranasaux et des os zygomatiques dans une projection droite naso-menton (semi-axiale) avec une bouche ouverte. La radiographie du milieu du visage en projection axiale, la radiographie des os du squelette facial en projection frontale nasale et l'orthopantomogramme sont assez instructives. Avec les fractures de la mâchoire supérieure, une violation de l'intégrité du tissu osseux est déterminée à la jonction de la mâchoire supérieure avec d'autres os du squelette facial, ainsi qu'un assombrissement des sinus maxillaires dû à l'hémosinus. La tomodensitométrie de la tête permet également de diagnostiquer des lésions tissulaires tant au niveau du visage que du crâne cérébral, notamment dans les cas difficiles.
Lors de l'examen de patients présentant des lésions de la région maxillo-faciale, des méthodes de diagnostic cliniques et instrumentales sont utilisées. Ces derniers sont utilisés pour confirmer ou clarifier le diagnostic.
1. Méthodes générales d'examen clinique.
Ceux-ci comprennent les plaintes, l'anamnèse, l'examen et la palpation.
1.1. Plaintes.
Les plaintes peuvent être de nature spécifique, inhérentes aux patients présentant des fractures de l'une ou l'autre mâchoire, et peuvent également être courantes pour les traumatismes de divers os du squelette facial et des tissus mous.
Les plaintes typiques sont : une modification de la configuration du visage due à un gonflement des tissus mous, un changement de couleur de la peau dans cette zone, des saignements de la bouche, du nez ou des oreilles, une douleur spontanée dans l'une ou l'autre mâchoire, aggravée en essayant d'ouvrir la bouche, la fermeture des dents et la mastication des aliments, la perte des dents...
Parfois, les patients se plaignent d'une déficience visuelle, de modifications de la sensibilité de la peau (diminution ou perversion), en particulier dans les régions infra-orbitaire, zygomatique, la lèvre inférieure et le menton. Souvent, les patients signalent des maux de tête, des étourdissements, des nausées et des vomissements, de la fièvre et un malaise général.
Les plaintes de douleur lors de l'ouverture de la bouche et de la mastication des aliments surviennent chez les patients lorsqu'il y a une violation de l'intégrité du tissu osseux (sa fracture). Dans ce cas, il y a un déplacement des fragments, leur frottement les uns contre les autres, une irritation des terminaisons nerveuses du périoste et des tissus environnants. De plus, des douleurs peuvent survenir si une arthrite traumatique se développe et sans fracture de la mandibule.
Le gonflement des tissus mous inquiète le patient en raison d'un œdème traumatique, d'un trempage sanguin des tissus mous des vaisseaux endommagés en raison de la formation d'un hématome. Avec une visite tardive du patient chez le médecin (après trois jours ou plus), le gonflement des tissus peut être le résultat d'un processus inflammatoire purulent aigu qui s'est développé (hématome purulent, ostéomyélite traumatique, etc.).
La décoloration de la peau du visage se produit en raison de la rupture des vaisseaux sanguins et de l'imprégnation sanguine des tissus lâches et de la peau ou de la formation d'un hématome sous-cutané ou plus profond. Un saignement de la bouche ou du nez avec une mâchoire fracturée se produit lorsque la membrane muqueuse recouvrant l'os fracturé est déchirée. Un saignement de l'oreille est généralement observé avec une rupture de la membrane tympanique en cas de lésion de la paroi inférieure du conduit auditif externe avec une fracture du processus condylien, une fracture de la pyramide osseuse temporale, etc. Cela peut être le signe d'une fracture de la base du crâne.
Des plaintes concernant l'impossibilité de fermer correctement les dents (malocclusion) surviennent en cas de déplacement des fragments lors de la fracture de la mâchoire inférieure (plus souvent) ou supérieure. Les raisons du déplacement des fragments sont : la traction des muscles masticateurs qui s'attachent aux fragments des mâchoires, le poids du fragment et des muscles qui s'y attachent, ainsi que l'énergie cinétique de l'impact qui affecte l'os.
Souvent, à la suite d'un traumatisme, une luxation ou une fracture de la dent se produit, puis le patient s'inquiète de l'absence d'une dent (luxation complète) ou d'une partie de celle-ci (fracture de la couronne, de la racine), ainsi que de la douleur dans la zone de cette dent.
Une déficience visuelle (vision double, strabisme, diminution de l'acuité visuelle) est possible chez les patients présentant une fracture de la mâchoire supérieure dans la partie supérieure ou, moins souvent, de type moyen. Ces symptômes peuvent survenir chez des patients présentant des lésions combinées de la région maxillo-faciale et des lésions cérébrales traumatiques.
Les victimes notent souvent une violation de la sensibilité de la peau dans les régions infra-orbitaires et zygomatiques, un engourdissement de la peau de la lèvre inférieure et du menton, ce qui est associé à une atteinte ou à une rupture des branches du nerf trijumeau.
Maux de tête, vertiges, nausées, troubles du sommeil, léthargie, amnésie peuvent être des signes de commotion cérébrale ou d'ecchymose au cerveau, la formation d'hématomes intracrâniens.
1.2. Anamnèse.
L'anamnèse d'un patient présentant des lésions des tissus de la région maxillo-faciale est d'une grande importance. L'anamnèse complétée par un médecin est bien souvent l'acte juridique fondamental et déterminant en cas de situations conflictuelles et de nécessité d'une expertise médico-légale.
En pratique clinique, les données historiques de base doivent contenir des réponses à au moins trois des questions suivantes :
Où la blessure (lieu) s'est-elle produite?
Causes des dommages (à qui la faute) ?
Quand la blessure est-elle survenue (quand est-elle survenue) ?
L'emplacement de la blessure joue un rôle dans la détermination de la responsabilité légale d'une entité donnée. Ainsi, si l'accident est survenu au travail ou dans l'heure qui précède le début et après la fin du travail, le congé de maladie est payé dès le premier jour d'incapacité de travail. Une telle blessure s'appelle une blessure au travail. De plus, en cas de blessure pendant la production, l'organisation sera obligée de payer tous les frais de la victime pour les services médicaux et de réadaptation nécessaires. En cas d'invalidité, un employé de l'organisation, par la faute duquel et sur le territoire duquel la blessure est survenue pendant les heures de travail, a droit à des versements supplémentaires aux taux de couverture des retraites existants (prestation complémentaire pour accident).
L'accident non professionnel (domestique) survient en dehors des heures de travail de la victime. Actuellement, une loi a été adoptée selon laquelle le paiement des jours d'incapacité de travail en cas d'accident domestique, comme dans le cas d'un accident du travail, est effectué dès le premier jour de l'accident. Cependant, le paiement des médicaments et des mesures de rééducation est effectué aux frais du patient. Il convient de noter que les frais de traitement d'un patient sont pris en charge par les fonds du budget, ainsi que par l'assurance maladie obligatoire et volontaire. L'invalidité due à une blessure subie en état d'ébriété n'est pas couverte par l'État.
La cause de la blessure (à qui la faute ?) est le plus souvent établie à partir des propos du patient, parfois sur la base de témoignages et d'un acte compilé. Assez souvent, parmi les patients présentant un traumatisme de la région maxillo-faciale, il existe des personnes qui, pour une raison ou une autre, cachent la cause (le coupable) de la blessure. Un médecin n'est pas un enquêteur. Cependant, il doit expliquer au patient que son histoire sur les raisons qui ont conduit au développement de la maladie sera enregistrée dans le document - l'histoire de la maladie et, s'il y a un besoin d'une enquête judiciaire sur le conflit dans le à l'avenir, ce sera le principal témoignage. Parfois, les patients pendant la période de traitement peuvent modifier les données anamnestiques concernant la cause de la blessure. Dans ce cas, la première inscription dans l'histoire médicale peut jouer un rôle déterminant dans la détermination de l'avis juridique, dont le médecin doit avertir le patient. Par ailleurs, le paiement des mesures de traitement, de diagnostic et de rééducation, parfois assez longues (un mois ou plus), s'effectue aux frais du coupable.
Le temps écoulé depuis la blessure (quand est-il survenu ?) peut jouer un rôle déterminant dans le choix d'une méthode de traitement ou dans la détermination des tactiques ultérieures de prise en charge du patient. Ainsi, par exemple, si la victime se rend dans un établissement médical dans les premières heures ou jours après la blessure, le traitement chirurgical initial de la plaie est effectué au moment le plus favorable et se termine par l'imposition de points de suture aveugles, tandis que toute méthode de on peut choisir l'ostéosynthèse, etc.
Lorsque la victime s'adresse au patient à une date ultérieure à partir du moment de la blessure (deux jours ou plus), le choix des méthodes d'ostéosynthèse se rétrécit, le complexe des médicaments antimicrobiens et anti-inflammatoires augmente, les indications pour l'extraction des dents dans la fracture écart s'élargir.
Des délais de traitement tardifs, et, par conséquent, des délais d'immobilisation tardifs, peuvent potentiellement conduire au développement de complications diverses, telles que : ostéomyélite et sinusite traumatiques, retard de consolidation, pseudarthrose, etc. l'issue de la lésion.
Les antécédents médicaux peuvent aider à identifier les signes qui indiquent une commotion cérébrale ou une contusion du cerveau ou d'autres lésions cérébrales traumatiques. Les symptômes tels que nausées, vomissements, perte de conscience immédiatement après une blessure doivent être évalués par un médecin comme des signes objectifs d'une commotion cérébrale ou d'une lésion cérébrale.
A noter que cette symptomatologie peut également être présente chez des patients traumatisés de la région maxillo-faciale au moment d'une intoxication alcoolique sévère, mais sans commotion cérébrale. Dans ce cas, les données d'examen par un neuropathologiste peuvent aider à établir un diagnostic différentiel.
Si un traumatisme crânien est suspecté chez un patient présentant des lésions des tissus mous et osseux du visage, le dentiste doit le consulter avec un neurologue pour confirmer son hypothèse. Avant de consulter la victime avec un spécialiste, il est recommandé d'effectuer des types temporaires d'immobilisation de fragments, car la manifestation tardive de signes de lésion cérébrale traumatique avec toutes les conséquences qui en découlent (nausées, vomissements, etc.), jusqu'à la mort, est possible. Le médecin n'a pas le droit de laisser rentrer chez elle une personne libre suspectée d'une lésion cranio-cérébrale concomitante. Il est nécessaire d'appeler un spécialiste auprès du patient ou de l'envoyer dans une autre clinique en ambulance accompagnée de personnel médical, car tous les patients présentant un traumatisme crânien, quelle que soit sa gravité, sont soumis à une hospitalisation immédiate.
Souvent, il n'est pas possible de connaître les plaintes et de recueillir l'anamnèse de la victime présentant un traumatisme concomitant de la région maxillo-faciale (trouver le patient inconscient ou en état de forte intoxication alcoolique). Dans cette situation, des informations partielles ou complètes sur les circonstances de la blessure peuvent être obtenues auprès du personnel médical accompagnant ou des proches.
1.3. Examen et palpation.
Lors de l'examen du visage de la victime à la suite d'un traumatisme, on attire généralement l'attention sur le gonflement des tissus mous dans l'une ou l'autre partie de la région maxillo-faciale en raison du développement d'un œdème traumatique et d'un hématome. Ces phénomènes se développent suite à la libération de substances biologiquement actives (histamine, sérotonine, bradykinine) des tissus détruits, qui augmentent la perméabilité des parois capillaires et contribuent à la croissance rapide de l'œdème. Il atteint un maximum à la fin du troisième jour à partir du moment de la blessure et sa gravité dépend du volume des tissus endommagés et de la localisation des lésions tissulaires (par exemple, avec une fracture de la mâchoire supérieure, l'œdème est le plus prononcé) .
La peau sur les tissus œdémateux dans les premières heures a une couleur normale. Il peut montrer des égratignures, des écorchures ou des blessures. À une date ultérieure à partir du moment de la blessure, la peau acquiert progressivement une couleur bleuâtre ou violette, ce qui indique
dommages à un gros vaisseau et hémorragie dans le tissu sous-cutané - la formation d'un hématome (Fig. 1). Après 3 à 4 jours, le sang qui coule en raison de la conversion de l'hémoglobine en hémosidérine colore les tissus en vert, jaune-vert et jaune. Habituellement, 3 à 5 jours après la blessure, si un traitement approprié n'est pas appliqué, un infiltrat inflammatoire peut se former, suivi du développement d'un abcès ou d'un phlegmon en cas d'infection des tissus, tandis que la peau sur le gonflement devient rose ou rouge et brillant.
Un déplacement du menton loin de la ligne médiane peut être observé avec une fracture de la mâchoire inférieure.
Le gonflement des tissus de la zone médiane du visage, qui provoque sa forme lunaire, ainsi que le "symptôme des lunettes" (hémorragie des paupières supérieures et inférieures et de la conjonctive) sont caractéristiques d'une fracture de la mâchoire supérieure, ainsi que la base du crâne.
Le saignement du nez 1 à 2 jours après la fracture peut masquer l'écoulement de liquide céphalo-rachidien (liquide céphalo-rachidien) de la cavité crânienne avec une fracture de sa base, une rupture de la dure-mère et de la muqueuse nasale. La liqueur est mal coagulée, par conséquent, avec la liquorrhée, une infection ascendante et le développement d'un processus inflammatoire dans le cerveau sont possibles. Il est assez difficile d'identifier la liquorrhée, par conséquent, un certain nombre de techniques sont utilisées pour la déterminer. Au début de la période suivant la blessure, la tête du patient est inclinée vers l'avant (vers le bas) et une serviette ou un papier filtre est porté au nez, sur lequel tombent quelques gouttes de sang. Au bout de quelques minutes, le sang coagule, formant une tache, qui est entourée d'un anneau jaune clair en présence de liquide céphalo-rachidien mêlé de sang. C'est ce qu'on appelle le symptôme de serviette médicale ou de double tache. Dans la période postérieure à la blessure (5 jours ou plus), lorsque la tête du patient est inclinée vers l'avant, lorsqu'on tend ou serre les grosses veines du cou avec les doigts, on peut observer la libération de liquide céphalo-rachidien transparent du nez sous la forme de gouttes ou un mince filet. Ce secret est appliqué à un mouchoir, et si, après le séchage du mouchoir, il reste mou, ce liquide est de la liqueur, et si le mouchoir devient amidonné (dur), alors ce sera un écoulement muqueux du nez (symptôme d'un mouchoir ).
Riz. 1. Hématomes dans les zones infra-orbitaire et du menton, écorchures des lèvres supérieures et inférieures.
Le liquide céphalo-rachidien latent est également déterminé à l'aide d'une analyse de liquide biochimique. Il est connu que le liquide céphalo-rachidien contient 10 à 50 mg /% de sucre et 20 à 33 mg /% de protéines, et le secret de la muqueuse nasale ne contient pas de sucre et de protéines ne dépasse pas 1%. Pour l'analyse biochimique, un écoulement muqueux du nez est collecté et une étude est réalisée pour la teneur en sucre et en protéines. Ce test n'est pas acceptable si le LCR est mélangé avec du sang.
Vous pouvez rechercher le liquide céphalo-rachidien latent à l'aide de colorants indifférents : 1 ml de solution d'urine à 1 % est injecté par voie endolombale, puis des cotons-tiges sont insérés dans les conduits auditifs externes et les deux narines du patient, et s'ils deviennent roses au bout d'une heure, nous peut parler de liquide céphalo-rachidien latent.
Un saignement de l'oreille du patient peut être observé avec une fracture des mâchoires, ainsi qu'une fracture de la base du crâne.
Lors de la palpation des tissus mous, un œdème traumatique ou une infiltration inflammatoire dans la zone de localisation de la fracture est déterminé en cas de développement, en règle générale, d'une ostéomyélite traumatique.
Parfois, dans les tissus mous de la région sous-orbitaire, lorsque vous essayez de rassembler la peau dans un pli, vous ressentez un crépitement causé par un emphysème aérien, qui survient lorsque la paroi du sinus des voies respiratoires est fracturée.
La sensibilité de la peau des lèvres supérieures et inférieures, du menton, des régions infra-orbitaire, zygomatique et temporale peut être altérée. Cela se produit généralement en raison d'un traumatisme des nerfs infra-orbitaire et zygomatique - avec une fracture de la mâchoire supérieure ou de la mandibule - avec des dommages à la mâchoire inférieure. La sensibilité de la peau peut être déterminée en touchant alternativement les extrémités pointues et émoussées de l'aiguille d'injection.
Lors de la palpation des os du visage, une certaine séquence doit être observée. Ainsi, la mâchoire supérieure est palpée dans la région de la glabelle, puis les bords interne, supérieur, externe et inférieur de l'orbite (l'endroit où passe l'espace de fracture), l'arcade zygomatique et l'os. S'il y a une violation de l'intégrité anatomique de l'os dans ces zones sous la forme de marches ou de dépressions et de douleurs, il est possible de supposer la présence d'une fracture de la mâchoire supérieure ou de l'os et de l'arcade zygomatiques.
La mâchoire inférieure est palpée le long de sa base, là où la discontinuité osseuse est le plus souvent détectée. De plus, le bord postérieur de la branche et le processus condylien sont palpés. Il est important de déterminer le degré de mobilité (amplitude) de la tête du processus condylien, pour lequel les index des deux mains sont placés sur la peau dans la région des têtes ou insérés dans les conduits auditifs externes et pressés contre le paroi antérieure. Ensuite, le patient est invité à déplacer la mâchoire inférieure de haut en bas et à gauche et à droite. Dans ce cas, l'amplitude de mouvement de la tête du côté de la fracture sera réduite (parfois assez significativement).
Un signe diagnostique important d'une fracture de la mâchoire est une symptôme de stress, qui se caractérise par l'apparition de douleurs dans la zone de la fracture en appuyant sur les parties éloignées de la mâchoire. Habituellement, dans la région de la mâchoire inférieure, le symptôme de charge est déterminé en appuyant sur le menton, la surface extérieure des coins de la mâchoire inférieure (l'un vers l'autre) et la surface inférieure du coin de la mâchoire inférieure vers le haut (Fig. 2).
Le déplacement de fragments et le traumatisme du périoste entraînent dans ce cas la survenue d'une réaction douloureuse au site de localisation de la fracture. Le patient montre un point volontaire sur le visage avec un doigt.
Il convient de noter que le symptôme de stress peut parfois être positif dans l'arthrite traumatique de l'articulation temporo-mandibulaire, ce qui doit être pris en compte lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel.
Pour réaliser le symptôme de charge dans la mâchoire supérieure, les deuxième et troisième doigts de la main droite sont pressés sur les crochets des processus ptérygoïdiens ou sur les dernières molaires. Dans le même temps, le patient note une douleur dans la région de la mâchoire supérieure.
Riz. 2. Symptôme de stress. Variantes de pression sur la mâchoire inférieure avec un doigt pour déterminer l'emplacement de la fracture.
M.V. Shvyrkov a suggéré qu'une palpation précise de la mandibule devrait être effectuée pour identifier la direction de la ligne de fracture de la mâchoire inférieure avant la radiographie. Pour ce faire, avec l'index de la main tous les 0,5 cm, une légère pression est appliquée à la base de la mâchoire inférieure, la déplaçant d'un point indolore vers un point douloureux, qui est marqué sur la peau avec de la peinture. Puis le doigt est remonté de 1 cm, la recherche du point douloureux est répétée et marquée à la peinture. Le troisième point se trouve 1 cm plus haut que le second. Ces trois points sont reliés par une ligne et trouvent ainsi la projection de la ligne de fracture sur la peau.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont examinés chez les patients présentant des fractures de la mâchoire selon la technique généralement acceptée.
Ensuite, ils commencent à examiner le vestibule de la bouche. Les lèvres et les joues sont écartées autant que possible et le rapport de la dentition est déterminé avec les mâchoires fermées, c'est-à-dire la morsure. En cas de fracture de la mâchoire, elle est perturbée en raison du déplacement des fragments résultants.
En cas de fractures unilatérales de la mâchoire inférieure, le déplacement des fragments obéit à la règle suivante : un fragment plus gros descend et se déplace vers la fracture, un fragment plus petit - vers le haut et vers l'intérieur (Fig. 3). Elle dépend principalement de la traction des muscles masticateurs, du poids propre du fragment et de la position du plan de l'interstice de fracture.
En cas de lésion dentaire (luxation, fracture), la position de leur couronne se déplace par rapport au plan d'occlusion, une couronne ou une partie de celle-ci peut manquer, ou une luxation complète de la dent se produit.
La percussion des dents adjacentes à l'espace de fracture est douloureuse en raison du développement de la parodontite traumatique. Cependant, parfois, la percussion d'une dent située en avant du trait de fracture est indolore, ce qui est un signe diagnostique de dommage n. alvéolaire inférieur.
Sur la gencive dans la zone de la fracture, un gonflement de la membrane muqueuse et un hématome sont possibles, s'étendant jusqu'à l'arc du vestibule de la bouche. Parfois, il y a une lacération, une violation de la sensibilité de la membrane muqueuse des lèvres et des gencives.
L'ouverture complète de la bouche est généralement difficile, car les fragments sont déplacés et une douleur survient dans la zone de la fracture. Dans la cavité buccale, il est parfois possible de voir l'os spongieux de la partie alvéolaire du fragment postérieur de la mâchoire inférieure en cas de déplacement important des fragments.
Hémorragie dans les tissus de la région sublinguale, qui n'est observé qu'en violation de l'intégrité de l'os, est un signe diagnostique précieux d'une fracture de la mâchoire inférieure.
Riz. 3. Déplacement de fragments avec fracture unilatérale dans la zone du corps de la mâchoire inférieure.
L'hémorragie dans la membrane muqueuse du palais dur, le déplacement du palais mou vers l'arrière et le contact de la langue du palais mou à la racine de la langue, ainsi qu'un rétrécissement de la gorge, témoignent d'une fracture de la mâchoire supérieure.
La preuve directe d'une fracture de la mâchoire est la détection de la mobilité des fragments. Pour ce faire, les fragments présumés sont fixés avec les doigts des mains droite et gauche et ils sont soigneusement déplacés (remués) dans plusieurs directions (Fig. 4). En cas de fracture, il y a un changement dans la taille de l'espace entre les dents situées dans l'espace de fracture.
Pour déterminer la mobilité des fragments avec une fracture du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, les fragments sont balancés avec deux doigts superposés sur ses surfaces vestibulaire et palatine.
Riz. 4. Détermination de la mobilité des fragments de la mâchoire inférieure à l'aide des doigts des deux mains (symptôme de mobilité des fragments).
2. Méthodes d'examen instrumental.
Ils sont utilisés pour clarifier ou vérifier le diagnostic clinique, le pronostic de la maladie, évaluer l'efficacité du traitement et de la rééducation, ainsi que pour mener des recherches.
Ceux-ci incluent : radiographie, orthopantomographie, tomodensitométrie, masticiographie, gnatodynamométrie, myographie, thermovisiographie, rhéographie.
2.1. Radiographie.
Il s'agit de la méthode de recherche la plus informative et la plus largement utilisée pour les dommages à la région maxillo-faciale. Dans certains cas, la radiographie peut être dominante dans le diagnostic. Le plus souvent, les images extra-orales sont prises à l'aide d'appareils à rayons X dentaires ou universels.
Lors de la pose de la tête pour la radiographie, il est d'usage de se concentrer sur les plans conditionnels (Fig. 5), dont les principaux sont les suivants: sagittal (passe d'avant en arrière le long de la suture sagittale et divise la tête en deux moitiés symétriques), frontale (situé perpendiculairement au plan sagittal, passe verticalement à travers les ouvertures auditives externes et divise la tête en parties antérieure et postérieure) et horizontal (perpendiculaire aux plans sagittal et frontal, traverse les ouvertures auditives externes et les bords inférieurs de l'entrée de l'orbite, divise la tête en sections supérieure et inférieure).
Pour la radiographie de la mâchoire inférieure, différentes dispositions sont utilisées. Lors de l'utilisation de l'appareil dentaire (I.A.Shekhter, Yu.I. Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968), les éléments suivants sont le plus souvent utilisés :
1). Radiographie de l'angle et de la branche de la mâchoire inférieure : sur le radiogramme, la branche de la mâchoire inférieure avec ses éléments est bien définie : les apophyses condyliennes et coronaires, l'angle de la mâchoire, les molaires et les prémolaires.
2) Radiographie du corps de la mâchoire inférieure : sur le radiogramme, le corps de la mâchoire inférieure est bien défini dans les canines-molaires.
3) Radiographie du menton : sur le radiogramme, le tissu osseux du menton de la mâchoire inférieure est déterminé dans la plage de canine à canine.
4) Radiographie de l'articulation temporo-mandibulaire : des coupes de l'articulation temporo-mandibulaire sont visibles sur le radiogramme.
Riz. 5. Plans du crâne : 1 - le plan sagittal médian ; 2 - le plan de l'horizontale physiologique ; 3 - plan frontal (plan de l'oreille vertical).
Lors de l'utilisation d'un appareil à rayons X universel (V.M.Sokolov, 1971; A.N.Kishkovsky et al., 1987), ces styles seront les suivants : Pour l'étude de la mâchoire inférieure
1) Radiographie du crâne dans la projection nasale : l'image montre clairement toute la mâchoire inférieure en projection frontale, sur laquelle l'image de la colonne cervicale est superposée, en plus, les os de la voûte crânienne, les pyramides des os temporaux sont clairement visibles, la mâchoire supérieure, l'entrée de l'orbite, les parois de la cavité nasale et les parties inférieures des sinus maxillaires sont clairement visibles.
2) Radiographie de la mâchoire inférieure en projection oblique : la photo montre clairement l'angle et la branche de la mâchoire inférieure, les molaires inférieures. Parfois, l'arc zygomatique du côté adjacent est projeté dans l'encoche de la mâchoire inférieure. Cette projection est recommandée en cas de fracture de la mâchoire inférieure au niveau de ses branches et de son corps, parfois - en cas de fracture de l'arcade zygomatique du côté correspondant.
Pour examiner la mâchoire supérieure, les os zygomatiques et le nez.
1) Radiographie du crâne en projection semi-axiale antérieure (menton) : sur la photo le squelette facial est bien défini (orbite, os et arcades zygomatiques, cavité nasale, limites des sinus maxillaires, les contours de la mâchoire inférieure sont définis de manière satisfaisante). Cette projection est recommandée pour le diagnostic des fractures de la mâchoire supérieure, de l'os zygomatique et de l'arcade.
2) Radiographie de l'os zygomatique en projection tangentielle : l'image montre clairement le corps de l'os zygomatique, l'arc zygomatique, la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cette projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture de l'os zygomatique et de l'arcade zygomatique.
3) Radiographie de la selle turque(un cliché du crâne en projection latérale) : les os de la voûte et de la base du crâne, la selle turque, la fosse pituitaire, le squelette facial (mâchoires supérieure et inférieure en projection latérale) sont bien définis sur l'image . La projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture de la mâchoire supérieure.
4) Radiographie des ailes du sphénoïde et des fissures orbitaires supérieures : sur la photo, les ailes de l'os principal, les fissures orbitaires supérieures sont bien définies. Cette projection est recommandée pour diagnostiquer une fracture de la mâchoire supérieure.
5) Radiographie des orbites dans la projection naso-menton : l'image montre clairement la structure des parois de l'orbite, la petite et la grande aile de l'os sphénoïde, les fissures orbitaires supérieures. Cette projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture de la mâchoire supérieure dans les types supérieur et moyen.
2.2. Pantomographie.
Avec cette méthode, deux moitiés de la mâchoire inférieure peuvent être affichées simultanément sur une radiographie. Les structures osseuses de la mâchoire supérieure sont moins visibles (Fig. 6). Cette méthode de recherche permet de diagnostiquer assez précisément les fractures de la mâchoire inférieure au niveau du processus condylien, des branches, du corps et du menton.
2.3. Tomodensitométrie des os du visage (TDM).
La TDM est une méthode plutôt prometteuse dans le diagnostic des lésions des structures osseuses de la région maxillo-faciale. La tomodensitométrie peut fournir des informations particulièrement précieuses en cas de fractures de la mâchoire supérieure, des os sphénoïde et ethmoïde, des parois orbitaires, de l'os zygomatique, c'est-à-dire dans des zones qui ne sont pas toujours bien détectées sur les radiographies conventionnelles. De plus, à l'aide du diagnostic CT, il est possible d'identifier les lésions des tissus mous, telles que la rupture musculaire, la présence et la localisation d'un hématome, l'emplacement du canal de la plaie, qui ne peuvent être déterminés par radiographie conventionnelle.
2.4. Electroodontodiagnostic (EDI).
La méthode vous permet de juger de la viabilité de la pulpe dentaire. Les valeurs EDI de la pulpe des dents saines sont de 2 à 6 µA. Avec la nécrose de la pulpe entière, ils augmentent (100 µA ou plus).
Riz. 6. Orthopantomogramme
Il est particulièrement important de connaître la viabilité de la pulpe de la dent située dans l'espace de fracture. Si la pulpe est morte à la suite de dommages et que la dent doit être préservée, dans un proche avenir, la pulpe est retirée et le canal est rempli afin d'éviter le développement de complications inflammatoires. Il est à noter que lors de l'étude initiale, la sensibilité de la pulpe des dents dans l'espace de fracture diminue. Cependant, les résultats d'une étude dynamique de l'EDI (2-3 semaines après la blessure) peuvent témoigner en faveur de la restauration de sa viabilité, ce qui permet de refuser d'ouvrir la cavité dentaire tôt après la blessure.
2.5. Electromyographie.
La méthode permet d'enregistrer le potentiel électrique dans les muscles squelettiques, d'évaluer leur activité bioélectrique et leurs capacités fonctionnelles, d'évaluer objectivement le degré d'altération et de restauration de la fonction des muscles masticateurs. En cas de lésion des mâchoires, l'amplitude des potentiels des muscles masticateurs diminue de 50% ou plus par rapport à la norme, ce qui constitue la base d'un traitement supplémentaire.
2.6. arthrographie mécanique.
La méthode vous permet d'enregistrer l'effet total des mouvements de rotation et de glissement des têtes articulaires des articulations temporo-mandibulaires pendant la mastication. L'appareil est utilisé. Persin (1980), à l'aide de laquelle les courbes mécano-arthrographiques des articulations temporo-mandibulaires sont enregistrées simultanément au repos et lors de divers mouvements de la mâchoire inférieure. Ainsi, dans la dynamique de l'étude, il est possible de juger de la restauration de la capacité fonctionnelle de la mâchoire inférieure après sa fracture au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
2.7. Gnatodynamométrie.
L'étude gnatodynamométrique permet d'évaluer la force des muscles masticateurs, la force de fusion des fragments et, indirectement, le degré d'intensité des processus de régénération. Un gnathodynamomètre est utilisé avec des zones qui perçoivent la pression des dents, qui sont insérées dans la bouche du patient et proposent de fermer les dents le plus étroitement possible. Le gnatodynamomètre peut également être utilisé comme appareil d'entraînement.
2.8. Masticatiographie.
Il s'agit d'une méthode de représentation graphique sur un kymographe des mouvements de mastication de la mâchoire inférieure au cours d'un repas depuis son introduction dans la cavité buccale jusqu'au moment où il est avalé (période de mastication).
La période de mastication se compose de 5 phases : l'état de repos, l'introduction des aliments dans la bouche, le début de la fonction de mastication (adaptation), la fonction principale de mastication, la formation du bloc alimentaire et la déglutition. Toutes ces phases sont enregistrées par l'enregistreur sous forme de courbe (Fig. 7). Un patient présentant une fracture de la mâchoire inférieure reçoit des morceaux d'aliments de même taille et de densité croissante, en fonction de la durée de la fracture ou de la méthode de traitement effectuée. La mastication dure jusqu'à ce que la nourriture soit avalée ou est limitée à une certaine durée. Par la nature de la courbe obtenue, on juge la restauration des phases de la fonction masticatoire en dynamique.
2.9. Test de mastication selon Gelman pour déterminer le pouvoir de mastication.
Méthodologie : le candidat reçoit 5 g d'amandes à mâcher pendant 50 secondes. Les amandes ne se dissolvent pas dans la salive, mais s'y collent. Les amandes broyées sont recueillies dans un plateau, lavées, séchées et tamisées à travers un tamis avec un trou de 2,4 mm. Si toutes les amandes sont tamisées, alors l'efficacité de l'appareil à mâcher est considérée comme 100 %. La quantité de résidus après tamisage montre le pourcentage de perte d'efficacité de mastication.
Le test de mastication Rubinov se distingue par le fait qu'on propose au patient des amandes pesant 800 mg, qu'il mâche d'un côté jusqu'à l'apparition du réflexe de déglutition.
Avec une période de consolidation retardée, on note une augmentation de la taille des particules et une augmentation du temps de mastication avant déglutition.
2.10. Ostéométrie échographique.
Il s'agit d'une méthode d'examen du tissu osseux, basée sur la détermination de l'état de la matrice osseuse minéralisée en enregistrant la vitesse des ultrasons la traversant. Plus la vitesse de passage des ultrasons à travers le tissu osseux est élevée, plus sa densité est élevée, qui dépend de sa composition minérale. La vitesse de propagation des ultrasons dans le tissu osseux varie entre 1600 et 4750 m / s et dépend du type de site osseux et des caractéristiques individuelles du patient. La dynamique positive d'une augmentation du taux de passage des ultrasons indique une restauration active de la structure du tissu osseux et de sa minéralisation. En cas de violation du processus de réparation, ces indicateurs ne changent pas.
Riz. 7. Le masticiogramme de la période de mastication est normal : phase de repos (1), phase d'introduction des aliments dans la bouche (2), phase de la fonction de mastication initiale (3), phase de la fonction principale de mastication (4) , la phase de formation de grumeaux alimentaires et de déglutition (5).
La liquéfaction est causée par la rupture de la dure-mère basale et de l'arachnoïde associée à une fracture de la base du crâne dans la fosse crânienne antérieure ou moyenne. Elle survient dans environ 2 à 3 % de tous les traumatismes crâniens et environ 10 % de toutes les fractures de la base du crâne. 80% sont dus à un traumatisme, la plupart des 20% restants sont dus à des interventions (par exemple, des procédures endonasales). La gravité du traumatisme crânien primaire n'est pas associée à la formation de fistules du LCR, qui peuvent survenir même chez les patients sans perte de conscience ou sans symptômes neurologiques focaux.
Bien que la plupart des fistules se ferment avec un traitement conservateur, certaines persistent et nécessitent un traitement chirurgical.
une) Symptômes et clinique de la fistule du liquide céphalo-rachidien... Environ 98% de toutes les fistules surviennent dans les trois premiers mois suivant la blessure, la plupart dans les 24 à 48 premières heures. Cependant, il a été rapporté que la rhinorrhée se développe même des décennies après la blessure. L'otorrhée retardée est rare.
La méningite se développe dans 10 à 85 % de toutes les fistules du LCR. Les principaux agents pathogènes sont des souches bactériennes de la cavité nasale (pneumocoque, Haemophilus influenzae). Dans certains cas, des épisodes récurrents de méningite sont les seuls signes cliniques.
La pneumocéphalie survient dans environ un tiers des cas. Habituellement, la quantité d'air intracrânien est faible et ne cause aucun problème. Cependant, la pneumocéphalie sous tension est mortelle et nécessite une intervention chirurgicale immédiate. Ceci est dû à un mécanisme de "valve" entraînant une augmentation du volume d'air intracrânien et une progression rapide de la compression cérébrale.
Manifestation clinique de la liquorrhée : écoulement de liquide clair par le nez (flèche).b) Examen physique... Une fistule du LCR doit être suspectée si le patient se plaint d'un écoulement nasal clair à la suite d'un traumatisme crânien. L'examen doit commencer par une anamnèse approfondie. Une attention particulière doit être accordée à tout traumatisme, aux procédures endonasales ORL et aux épisodes de fièvre associés à une altération de la conscience ou à une raideur des muscles de la nuque.
Dans les cas aigus, les hématomes paraorbitaux bilatéraux indiquent une possible fracture de la base antérieure du crâne (yeux de raton laveur). Avec une fracture de l'os temporal, un hématome rétro-auriculaire (symptôme de bataille) peut se former.
Une déficience des nerfs crâniens suggère également une fracture de la base du crâne. Une attention particulière doit être portée aux systèmes olfactif et vestibulo-cochléaire. L'anosmie unilatérale ou bilatérale indique une lésion du nerf olfactif, généralement dans les fractures frontales-basales et s'accompagne souvent de liquorrhée, mais n'est pas un symptôme nécessaire. En revanche, un odorat normal n'exclut pas les fistules du LCR. La perte de la fonction vestibulaire ou cochléaire peut être causée par une fracture de l'os temporal, qui à son tour peut provoquer une paralysie du nerf facial ipsilatéral.
Cependant, prouver la présence d'une fistule peut être difficile. Si l'écoulement est abondant et transparent, le diagnostic est simple. Mais une liquorrhée mineure et intermittente peut entraîner de sérieuses difficultés diagnostiques. Si la liqueur se mélange avec du sang, le symptôme du double point peut être vérifié. Pour distinguer la liquorrhée de la rhinite "simple", vous pouvez utiliser un test de glycémie. Avec un résultat négatif, la liquorrhée est exclue, car le liquide céphalo-rachidien contient généralement 30% de la concentration de glucose dans le sang. Plus spécifique (et plus coûteux) est le test de la B 2 -transferrine, une substance absente des sécrétions normales du conduit auditif et de la cavité nasale.
c) Détection de la fistule. La localisation clinique de la fistule antérieure est ambiguë dans 10 % des cas lorsque la rhinorrhée est observée du côté opposé. Une radiographie conventionnelle du crâne peut révéler un défaut osseux, une fracture, de l'air intracrânien et des corps étrangers, qui devraient servir de base à des études ultérieures, mais les données sur la présence et la localisation d'une fistule sont généralement insuffisantes. La TDM avec des coupes fines (1,5 mm) dans le plan axial et/ou coronal est supérieure à l'IRM et est la méthode de choix pour détecter les fractures basales du crâne.
En plus du traumatisme, le diagnostic différentiel inclut les tumeurs qui détruisent la base du crâne et l'encéphalocèle latente comme cause principale de la liquorrhée.
L'administration intrathécale de produits de contraste (TDM cisternographie) ne permet de localiser que les fistules actives. D'autres méthodes incluent la cisternographie de radionucléides et l'injection de colorant lombaire (fluorescéine, bleu de méthylène). Dans notre établissement, nous utilisons la fluorescéine intrathécale en association avec l'endoscopie nasale dans le service ORL.
Algorithme de diagnostic pour suspicion de fistule LCR.
G) . Il n'y a pas d'essais prospectifs randomisés comparant le traitement chirurgical et non chirurgical de la liquorrhée traumatique. Dans diverses études, une méningite ascendante est décrite dans 10 à 85 % de ces cas, principalement en fonction de la durée d'observation. Compte tenu de cela, dans chaque cas spécifique, une analyse approfondie de l'efficacité du traitement conservateur et chirurgical doit être effectuée. Sur la base d'une expérience personnelle d'observation de plus de 200 cas, nous avons identifié des mesures diagnostiques et des indications pour la chirurgie.
1. Un traitement conservateur... Le traitement conservateur comprend le repos au lit en position semi-assise, des ponctions lombaires répétées ou un drainage lombaire prolongé. Dans notre clinique, seul un drainage lombaire de longue durée (100-200 ml/jour) est réalisé pendant sept jours avec une rhinorrhée persistant plus de 24 heures. Si la fistule ne disparaît pas après cela, la chirurgie est généralement indiquée. Dans l'otorrhée, l'observation est effectuée pendant sept jours sans traitement spécial, car ces fistules disparaissent généralement en quelques jours.
2. Chirurgie de la fistule du LCR... L'objectif principal de la chirurgie est de fermer la fistule, de sceller et de prévenir la méningite ascendante. D'autres complications telles que la mucocèle ou la piocèle, la sinusite chronique, l'empyème sous-dural et les abcès cérébraux doivent être évitées. Les aspects cosmétiques jouent également un rôle si le traumatisme a provoqué une déformation externe du crâne.
Des discussions sont toujours en cours sur le moment de l'opération, le meilleur accès chirurgical, ainsi que les matériaux de fermeture de la liquorrhée et d'éventuels défauts osseux.
Conditions et accès... Tous les objectifs chirurgicaux mentionnés ci-dessus ne peuvent être atteints qu'avec un diagnostic clair et une planification chirurgicale précise, ce qui prend généralement du temps. De plus, l'intervention différée pour les procédures intracrâniennes s'est avérée supérieure à la chirurgie immédiate en termes de résultat.
Fistules LCR causées par des lésions traumatiques de la partie antérieure de la base du crâne, dès le début, il est conseillé de procéder avec la participation de spécialistes. Les neurochirurgiens, les chirurgiens maxillo-faciaux, les médecins ORL et parfois les ophtalmologistes sont impliqués dans le diagnostic, le moment de l'intervention nécessaire, et dans le choix de l'approche chirurgicale.
Les avantages de l'accès extracrânien sont une mortalité et une morbidité plus faibles. Le principal inconvénient est l'incapacité de traiter les lésions cérébrales adjacentes. Nous utilisons des voies d'abord extracrâniennes uniquement pour les petites lésions (généralement moins de 1 cm de diamètre) de la base médiale antérieure du crâne (voie endoscopique) et les fistules situées dans la selle turcique (voie paranasale). Les opérations sont généralement réalisées par un chirurgien ORL avec assistance neurochirurgicale.
Avec l'approche transcrânienne, la nécessité d'une rétraction cérébrale pour visualiser complètement toute la base antérieure du crâne comporte un risque important de lésions des nerfs olfactifs et des lobes frontaux. Cependant, les fractures complexes ou larges de la base antérieure du crâne avec réglisse associée sont toujours mieux traitées avec des approches intradurales transcrâniennes traditionnelles, qui permettent une visualisation complète de la zone lésée.
Nous préconisons fortement de retarder l'opération jusqu'à ce que le patient ait récupéré dans une certaine mesure (au moins moins de 5 points, pas d'infection et stabilité hémodynamique) et qu'il n'y ait aucun signe d'œdème cérébral au scanner préopératoire (l'état des ventricules, des citernes basales).
Pour minimiser la rétraction cérébrale, un drainage préopératoire du LCR ou une ponction peropératoire du ventricule latéral peuvent être effectués. Si l'opération est retardée pour ces raisons, le chirurgien maxillo-facial pourra simultanément réparer en toute sécurité les fractures concomitantes des os du visage.
Nous utilisons généralement l'approche intradurale en premier. Les déchirures de la dure-mère doivent être suturées dans la mesure du possible. Si cela n'est pas possible, différentes méthodes de fermeture du défaut de la dure-mère sont utilisées (lambeau périosté, lambeau en rotation basé sur le muscle temporal, lambeau libre du muscle temporal, fascia lata de la cuisse, etc.). Sur la base de notre expérience avec 34 réopérations, nous ne pensons pas que les lambeaux pédiculaires soient supérieurs aux lambeaux libres. À notre avis, afin de prévenir les fistules récidivantes, il est plus important que le lambeau soit suffisamment large pour couvrir le défaut à plus de 2 cm de son bord.
Les gros défauts osseux (> 2 cm) doivent être recouverts de matériaux durs pour éviter la récidive de la liquorrhée. Pour cela, différents matériaux peuvent être utilisés (muscle temporal inversé + os, lambeau osseux libre fendu de la voûte crânienne, maille en titane). Notre département utilise principalement des microgrids en titane.
Antibioprophylaxie... Jusqu'à présent, il n'y a eu aucune preuve claire de l'efficacité de l'utilisation prophylactique d'antibiotiques chez les patients atteints de fistules du LCR. Nous utilisons généralement la deuxième génération de céphalosporines depuis l'admission jusqu'au troisième jour après l'arrêt de la liquorrhée.
Les hématomes paraorbitaux bilatéraux indiquent une fracture frontale-basale du crâne.
Symptôme de Buttle chez un patient présentant une fracture de la pyramide osseuse temporale.
Radiographie du crâne A-B et scanner axial d'un patient atteint d'une pneumocéphalie sévère après un traumatisme crânien léger, notez les ventricules presque complètement remplis d'air (flèche).
A-G. Fermeture endoscopique extracrânienne de la fistule du LCR (51 ans post-traumatique) chez une femme de 59 ans. A. L'IRM sagittale montre une protrusion du cerveau (flèche) à travers la base du crâne dans la cavité nasale et une fracture de l'os sphénoïde.
B. Vue endoscopique d'une hernie cérébrale (flèche).
B. La fermeture de la liquorrhée est réalisée avec un lambeau musculaire libre et de la colle de fibrine (flèche).
D. Fragment réséqué d'une hernie cérébrale.
Accès transcrânien à un grand défaut (flèche) et à une fistule située du côté droit de la fosse crânienne antérieure.
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