क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन रणनीति का उद्देश्य "घातक त्रय" के घटकों का मुकाबला करना है - कोगुलोपैथी, हाइपोथर्मिया और एसिडोसिस, जो दर्दनाक रक्त हानि की पृष्ठभूमि के खिलाफ होते हैं और इसकी निरंतरता में योगदान करते हैं। विकासशील हाइपोपरफ्यूजन से ऑक्सीजन वितरण में कमी, एनारोबिक चयापचय में संक्रमण, लैक्टेट का संचय, और चयापचय एसिडोसिस होता है। एनारोबिक चयापचय अंतर्जात गर्मी के उत्पादन को सीमित करता है, हाइपोथर्मिया को बढ़ाता है। एक दुष्चक्र पैदा होता है। 35 डिग्री सेल्सियस से कम का मुख्य शरीर का तापमान गंभीर आघात में मृत्यु का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता है (आरएस मार्टिन एट अल।, 2005)।

क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन रणनीति के मुख्य घटक हैं:

1) विश्वसनीय हेमोस्टेसिस बनने तक जलसेक की मात्रा को सीमित करने के साथ अनुमेय (जानबूझकर) हाइपोटेंशन;

2) हेमोस्टैटिक पुनर्जीवन रणनीति, जिसमें प्राथमिक जलसेक चिकित्सा के रूप में रक्त घटकों के जल्द से जल्द उपयोग और हेमोस्टैटिक औषधीय एजेंटों की नियुक्ति शामिल है;

3) चोटों का सर्जिकल नियंत्रण।

एंटीहाइपरटेन्सिव रिससिटेशन स्ट्रैटेजी (लक्षित अंगों के छिड़काव के लिए उप-इष्टतम जरूरतों को ध्यान में रखते हुए) में कोलोइड्स और क्रिस्टलोइड्स के जलसेक की मात्रा में देरी या सीमित करना शामिल है जब तक कि विश्वसनीय हेमोस्टेसिस सुनिश्चित नहीं हो जाता है और इसका उद्देश्य कमजोर कोगुलोपैथी को रोकना है। तो, अध्ययन में यह दिखाया गया था कि औसत धमनी दबाव (एमएपी), 40 मिमी एचजी के बराबर है। 2 घंटे के भीतर, घातक हाइपोपरफ्यूज़न का विकास हुआ, और इसके विपरीत, उच्च रक्तचाप, जब एसबीपी सामान्य से 80% अधिक था, जिसके कारण घातक रीब्लीडिंग का विकास हुआ (टी। ली एट अल।, 2011)। एक अन्य अध्ययन में, यह नोट किया गया कि सिस्टोलिक रक्तचाप (BPsyst.) 80 मिमी Hg के स्तर पर है। ADsyst वाले रोगियों के समूह की तुलना में। > 100 मिमी एचजी रक्तस्राव पर प्रभावी नियंत्रण प्रदान किया। इसलिए, सक्रिय रक्तस्राव वाले रोगियों में, लक्ष्य BPsyst को बनाए रखने की सिफारिश की जाती है। 100 मिमी एचजी . से कम इस दृष्टिकोण की प्रभावशीलता की पुष्टि कई अन्य अध्ययनों (आरपी ​​डटन एट अल।, 2012) द्वारा भी की गई है, हालांकि यह अभी भी चर्चा का विषय है। स्वीकार्य हाइपोटेंशन के लिए अनुशंसाएं अमेरिकी सैन्य चिकित्सा सिद्धांत (T.J. Hodgetts et al., 2007) और उन्नत ट्रॉमा लाइफ सपोर्ट (ATLS, 2008) के 8वें संस्करण में शामिल हैं। अनुमेय हाइपोटेंशन टीबीआई में सेरेब्रल परफ्यूजन दबाव बनाए रखने की आवश्यकता के कारण contraindicated है।

हेमोस्टैटिक पुनर्जीवन रणनीति का उद्देश्य तीव्र पोस्ट-आघात संबंधी कोगुलोपैथी के तीव्र और सक्रिय उपचार के उद्देश्य से है और इसे चिकित्सा के परिणाम में सुधार के लिए एक महत्वपूर्ण कारक के रूप में मान्यता प्राप्त है (ई। किर्कमैन एट अल।, 2008)। इसमें ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लेटलेट्स, क्रायोप्रेसीपिटेट, फाइब्रिनोजेन, पुनः संयोजक कारक VIIa, ट्रैनेक्सैमिक एसिड, प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट, और कैल्शियम की कमी की भरपाई शामिल है। हेमोस्टेसिस प्रणाली की स्थिति को नियंत्रित करने के लिए, उनकी कम संवेदनशीलता और परिणाम प्राप्त करने की अवधि के कारण केवल सार्वजनिक रूप से उपलब्ध नैदानिक ​​​​परीक्षणों (प्रोथ्रोम्बिन समय, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय) का उपयोग करना पर्याप्त नहीं है, और "बेडसाइड" थ्रोम्बोलास्टोग्राफी तकनीक की सिफारिश की जाती है।

बड़े पैमाने पर रक्त आधान की आवश्यकता पर निर्णय एक नैदानिक ​​​​मूल्यांकन (नेत्रहीन बड़े पैमाने पर रक्तस्राव; द्विपक्षीय समीपस्थ दर्दनाक अंगों के विच्छेदन; ट्रंक क्षेत्र में रक्तस्राव और एकतरफा समीपस्थ दर्दनाक विच्छेदन) के साथ-साथ इस तरह के नैदानिक ​​​​संकेतों की उपस्थिति पर आधारित है। 35 डिग्री सेल्सियस से नीचे शरीर के तापमान में कमी, रक्तचाप ... 90 मिमी एचजी . से कम और प्रयोगशाला शिफ्ट (INR> 1.5; आधार की कमी (BE> -6); हीमोग्लोबिन< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

चयापचय अम्लरक्तता के सुधार के लिए सामान्य अंग छिड़काव की बहाली की आवश्यकता होती है और केवल कभी-कभी बफर समाधान (बॉयड जेएच एट अल।, 2008) के उपयोग की आवश्यकता होती है।

चोटों का सर्जिकल नियंत्रण शॉक-रोधी चिकित्सा का एक महत्वपूर्ण घटक है और इसमें संरचनात्मक अखंडता के बजाय सामान्य शारीरिक मापदंडों की प्राथमिक बहाली शामिल है: रक्तस्राव को रोकना, घावों का प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार, कम्पार्टमेंट सिंड्रोम की रोकथाम, प्राथमिक (अधिक बार एक्स्ट्राफोकल) ऑस्टियोसिंथेसिस अस्थि भंग। रोगी के सामान्य शारीरिक मापदंडों (शापिरो एम.बी. एट अल।, 2000) में बहाल होने के बाद पुनर्निर्माण और पुनर्निर्माण सर्जरी की जाती है।

इस प्रकार, पॉलीट्रामा वाले रोगियों के लिए गहन चिकित्सा के दौरान "क्षति नियंत्रण" रणनीति का गठन और चल रहा विकास "घातक त्रय" के घटकों को प्रभावित करने की अनुमति देता है और उपचार के परिणामों में सुधार और पीकटाइम और सैन्य अभियानों के दौरान रोगी के अस्तित्व को बढ़ाने का आधार है। (होलकोम्ब जेबी, 2007; जेन्सन जो एट अल।, 2009)।

ptomatics, प्रत्यारोपित साइट में एथेरोस्क्लेरोसिस के बढ़ने का खतरा अधिक होता है। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग से गुजरने वाले रोगियों में एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तन की संभावना का आकलन करते समय अवसादग्रस्तता लक्षणों के रोगसूचक कारक को ध्यान में रखना आवश्यक है।

मायोकार्डियल रोगों में एक महत्वपूर्ण भूमिका ऑक्सीजन की कमी द्वारा निभाई जाती है, जो माइटोकॉन्ड्रियल श्वसन श्रृंखला के ऊर्जा-संश्लेषण समारोह के उल्लंघन के कारण एरोबिक ऊर्जा उत्पादन पर प्रतिबंध की ओर जाता है। नतीजतन, प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों का एक संचय होता है, अंतर्जात एंटीऑक्सिडेंट भंडार की कमी और कोशिका झिल्ली के लिपिड पेरोक्सीडेशन की सक्रियता होती है। सबसे आशाजनक एंटीऑक्सीडेंट दवाओं में से कुछ 3-हाइड्रॉक्सीपाइरीडीन के डेरिवेटिव हैं, जो रक्त-मस्तिष्क की बाधा को भेद सकते हैं। क्रोनिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं वाले रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस और धमनी उच्च रक्तचाप के कारण चिंता-अवसादग्रस्तता और तंत्रिका संबंधी विकारों के परिणामस्वरूप विकसित होने वाले संज्ञानात्मक विकारों के उपचार में वासोएक्टिव, साइकोस्टिम्युलेटिंग और नॉट्रोपिक गुणों वाली दवाओं के उपयोग की आवश्यकता होती है।

इस प्रकार, उपरोक्त को ध्यान में रखते हुए, अवसाद के साथ हृदय रोगियों में एंटीहाइपोक्सेंट्स के संयोजन में एंटीडिप्रेसेंट, विशेष रूप से चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर का उपयोग, इन रोगियों में अधिक आम हो गया है। कार्डियोवस्कुलर पैथोलॉजी की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिंता-अवसादग्रस्तता वाले रोगियों में एंटीडिप्रेसेंट डिप्रिवॉक्स और एंटीहाइपोक्सैन्थ मेक्सिप्रिम के साथ संयोजन चिकित्सा प्रासंगिक है।

यूडीसी 616-001-089.16

यारेशको वी.जी., मिखेव यू.ए., ओटारशविली नॉट राज्य संस्थान "यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के Zaporozhye मेडिकल अकादमी"

चोट के लिए क्षति नियंत्रण अवधारणा (सर्जन की राय)

थोडा सा इतिहास, या सब कुछ नया, अच्छी तरह से भुला दिया गया पुराना

नाटो देशों के हाल के सैन्य अनुभव ने हेमोस्टैटिक टूर्निकेट्स के उपयोग को पुनर्जीवित किया है, और नए आसानी से लागू होने वाले टूर्निकेट्स (यहां तक ​​​​कि एक हाथ से खुद के लिए) ने नागरिक चिकित्सा की दुनिया में लोकप्रियता हासिल की है। कुछ समय के लिए, वाल्टर बी. कैनन द्वारा 1918 में कहा गया बुद्धिमान विचार, रक्तस्राव बंद होने तक सामान्य रक्तचाप (बीपी) को बहाल करने की अक्षमता के बारे में भूल गया था। इसे आक्रामक प्री-हॉस्पिटल और प्रीऑपरेटिव फ्लुइड थेरेपी से बदल दिया गया, जिसे मानक माना जाता था

मदद। जाहिर है, कई मिनटों के लिए रक्त परिसंचरण (ऑक्सीजन) की कमी से कोशिका मृत्यु हो जाएगी, पहले मस्तिष्क में और फिर अन्य महत्वपूर्ण अंगों में। पर्याप्त छिड़काव और चोट वाली जगह से खून की परत के क्षरण के बीच एक समझौता करने के लिए, जिससे बीपी सामान्य होने के बाद अधिक रक्तस्राव होता है, प्रीहॉस्पिटल देखभाल के प्रावधान के लिए नए दृष्टिकोण पेश किए गए हैं, जैसे हाइपोटेंशन पुनर्जीवन, कम मात्रा में पुनर्जीवन (या सीमित मात्रा में) वॉल्यूम पुनर्जीवन), नियंत्रित हाइपोटेंशन, और यहां तक ​​​​कि "स्कूप एंड रन" जैसी अवधारणाएं (पिछले "रहने और खेलने" के विपरीत)। शहरी सेटिंग्स में, "पकड़ो और भागो" नियम, जिसका अर्थ है कि रोगी को निकटतम ट्रॉमा सेंटर में शीघ्र वितरण, सबसे लोकप्रिय है, और एक कनाडाई अध्ययन से पता चला है कि, विरोधाभासी रूप से, एम्बुलेंस टीम में एक डॉक्टर की उपस्थिति चोट की जगह से रोग का निदान बिगड़ जाता है, शायद इसलिए - क्योंकि डॉक्टर अधिक आक्रामक प्रक्रियाएं करते हैं, जिससे निकासी में देरी होती है।

हाल के वर्षों के अनुभव, विशेष रूप से इराक और अफगानिस्तान में अमेरिकी सेना के अनुभव से पता चला है कि आघात में, अकेले एरिथ्रोसाइट ट्रांसफ्यूजन की तुलना में संपूर्ण रक्त आधान अधिक प्रभावी होता है। मोबाइल आर्मी सर्जिकल (एमएएसएच) और सैन्य अस्पतालों में वर्तमान नीति उपलब्ध होने पर ताजा पूरे रक्त (एमडब्ल्यूबी) का उपयोग करना है या वैकल्पिक रूप से, लाल रक्त कोशिकाओं, ताजा जमे हुए प्लाज्मा और प्लेटलेट्स की बराबर खुराक 4: 1: 1 अनुपात में उपयोग करना है। इस अनुपात के अन्य फायदे, अन्य समाधानों के जलसेक की मात्रा में कमी है, परिणामस्वरूप, क्रिस्टलोइड्स के बड़े पैमाने पर जलसेक के कारण जटिलताओं की संभावना कम हो जाती है। क्रिस्टलोइड्स ऑक्सीजन का परिवहन नहीं करते हैं और न ही क्लॉटिंग कारक होते हैं। एक समान दृष्टिकोण धीरे-धीरे सिविल प्रैक्टिस में फैल रहा है।

जिगर की क्षति के टैम्पोनैड का वर्णन पहली बार 1908 में जेम्स प्रिंगल (अपनी प्रसिद्ध प्रिंगल तकनीक द्वारा प्रसिद्ध) द्वारा किया गया था। उन्होंने 4 रोगियों में लीवर के चारों ओर स्वैब लगाए, जिनमें से एक पहली सर्जरी में बच गया लेकिन 4 दिन बाद फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से उसकी मृत्यु हो गई। खंड पर, जिगर से खून बह रहा था (साथ ही दाहिनी किडनी से, जिसे उसने टैम्पोनाइज भी किया था) बंद कर दिया गया था। विलियम हैल्स्टेड ने इसी तरह की तकनीक का इस्तेमाल किया, लेकिन टैम्पोन को लीवर के ऊतकों से मजबूती से चिपकने से रोकने के लिए, उन्होंने उनके बीच रबरयुक्त चादरें रखीं। इस प्रकार, उन्होंने टैम्पोन को हटाने के बाद रक्तस्राव की पुनरावृत्ति को रोका। इसके अलावा, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि व्यापक क्षति और पीड़ितों की गंभीर स्थिति के साथ जिगर के धुंध टैम्पोनैड का उपयोग सोवियत सर्जनों द्वारा महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान और स्वास्थ्य मंत्रालय के कार्यप्रणाली निर्देशों में किया गया था।

वीए यूएसएसआर 1984 से, एन.वी. एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की रिसर्च इंस्टीट्यूट फॉर इमरजेंसी मेडिसिन में पेट की गुहा के अस्थायी टैम्पोनैड के उपयोग और गंभीर पेट के आघात वाले रोगियों में हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने के लिए सर्जिकल प्रक्रियाओं को समाप्त करने के निर्देश शामिल हैं। अवधारणा का सकारात्मक पक्ष 70% तक जीवित रहने की दर है, नकारात्मक पक्ष पश्चात की जटिलताएं हैं जो मुख्य रूप से उदर गुहा के अस्थायी बंद होने से जुड़ी हैं। किसी भी मामले में, टैम्पोनैड को लगभग 70 वर्षों के लिए भुला दिया गया था, और किसी भी क्षति के लिए सर्जरी की मात्रा को कम करने के प्रयासों को "सर्जिकल साहस के नुकसान ..." के बराबर किया गया था, 1983 में, हार्लन स्टोन एट अल। दिखाया कि यह दृष्टिकोण वास्तव में बचाता है जीवन।

पिछली शताब्दी के 80 के दशक में, प्रारंभिक कुल देखभाल (ईटीसी) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसने गुहा और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों की चोट के बाद पहले 24 घंटों में एक साथ शल्य चिकित्सा उपचार की अनुमति दी थी। पॉलीट्रामा के पीड़ितों की देखभाल के लिए ईटीएस अवधारणा स्वर्ण मानक बन गई है। यह चोटों की गंभीरता की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में सार्वभौमिक रूप से लागू किया गया था। हालांकि, 1980 के दशक के अंत में, चोट और चोट की सर्जरी के विकास के साथ, यह गंभीर रूप से घायल रोगियों में अप्रभावी साबित हुआ। पॉलीट्रामा वाले रोगियों में लंबे समय तक सर्जिकल हस्तक्षेप, विशेष रूप से वक्ष, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों के साथ, अस्थिर हेमोडायनामिक मापदंडों के साथ, इन ऑपरेशनों के दौरान और 5-7 वें दिन विकसित गंभीर जटिलताओं से मृत्यु हो गई - श्वसन वयस्क संकट सिंड्रोम, कई अंग विफलता, निमोनिया और सेप्सिस। विदेशी साहित्य में, इस अवधि को सीमावर्ती राज्यों का युग कहा जाता है - सीमा रेखा युग। 1990 में सीमावर्ती राज्यों का आकलन करने के लिए, पॉलीट्रामा के गो-नोवर स्कूल ने क्षति नियंत्रण प्रणाली - क्षति नियंत्रण का प्रस्ताव रखा। क्षति नियंत्रण शब्द हमारे पास नौसेना से आया (एक क्षतिग्रस्त जहाज को न रोकें, जो दुश्मन के लिए एक आसान शिकार बन जाएगा, लेकिन किसी भी तरह से छेद को प्लग करें और पूर्ण मरम्मत के लिए निकटतम शिपयार्ड में जाएं) और स्थानांतरित कर दिया गया था फिलाडेल्फिया से माइक रोटोंडो और बिल श्वाब की सर्जरी के लिए ... यह सिद्धांत गंभीर चोटों के लिए सर्जिकल देखभाल के विभाजन को दो या अधिक चरणों में मानता है, जब आघात और आपातकालीन सर्जरी की अवधि शरीर की कार्यात्मक क्षमताओं से अधिक हो जाती है, और क्षतिग्रस्त संरचनाओं की एक-चरण और अंतिम बहाली या तो मृत्यु का कारण बनेगी पीड़ित या गंभीर पश्चात की जटिलताओं के लिए। ईटीसी की तुलनात्मक विशेषताएं और जी. टेगर एट अल द्वारा किए गए क्षति नियंत्रण रणनीति से पता चला है कि जब

क्षति नियंत्रण परिचालन रक्त की हानि 10 गुना कम है, ऑपरेशन के दर्दनाक प्रभाव और पश्चात की जटिलताओं में काफी कमी आई है।

क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग यकीनन 50 वर्षों में चोट की सर्जरी में सबसे बड़ी प्रगति है।

चिकित्सा निकासी के चरणों में क्षति नियंत्रण रणनीति का प्रयोग

आधुनिक युद्ध संचालन के चिकित्सा समर्थन में, पूर्व-अस्पताल चरण पर बढ़ी हुई आवश्यकताओं को लगाया जाता है, जिसके भीतर प्राथमिक चिकित्सा सहायता को इष्टतम पूर्व-निकासी प्रशिक्षण माना जाता है। हालांकि, गंभीर रूप से घायल रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात चल रहे आंतरिक रक्तस्राव और अन्य जीवन-धमकाने वाले परिणामों के साथ जिन्हें प्राथमिक चिकित्सा उपायों से समाप्त नहीं किया जा सकता है, ऑपरेटिंग टेबल पर पहुंचने से पहले ही मर जाते हैं।

घायलों में मृत्यु दर को कम करने के तरीकों में से एक युद्ध के मैदान में सर्जिकल देखभाल का दृष्टिकोण है, जिसे चिकित्सा निकासी के चरणों में बहु-चरण सर्जिकल उपचार की रणनीति के उपयोग के परिणामस्वरूप विकसित किया गया था। आघात के बाद जटिलताओं के जोखिम को कम करने में एक महत्वपूर्ण कारक आघात के कारण होने वाली प्राकृतिक शारीरिक गिरावट को उलटने के लिए सर्जरी को पूरा करने में लगने वाले समय को कम करना है।

मल्टी-स्टेज सर्जिकल उपचार (या क्षति नियंत्रण सर्जरी) की रणनीति का उद्देश्य पहले सर्जिकल हस्तक्षेप (एक संक्षिप्त आपातकालीन सर्जरी की जाती है) की मात्रा को कम करके और क्षतिग्रस्त अंगों की अंतिम बहाली को स्थानांतरित करके प्रतिकूल परिणाम के विकास को रोकना है। जब तक शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर नहीं किया जाता है।

मानक संस्करण में, सर्जन में प्रवेश के समय घायलों में क्षति नियंत्रण रणनीति की जाती है।

क्षति नियंत्रण रणनीति को 3 चरणों में लागू किया जाता है। पहला चरण कम मात्रा में प्राथमिक आपातकालीन ऑपरेशन है; दूसरा चरण - गहन चिकित्सा जब तक शरीर के महत्वपूर्ण कार्य स्थिर नहीं हो जाते; तीसरा चरण - सभी चोटों को ठीक करने के लिए बार-बार सर्जरी।

स्वास्थ्य कारणों के लिए क्षति नियंत्रण रणनीति, घायलों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के आधार पर, जो आपातकालीन सर्जरी की पूरी मात्रा से नहीं गुजरेंगे, का उपयोग बहु-विषयक सैन्य अस्पतालों में गंभीर रूप से घायलों के लिए विशेष शल्य चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में किया जाना चाहिए।

हालांकि, वर्तमान में, क्षति नियंत्रण रणनीति के लक्ष्यों और दायरे का विस्तार हुआ है। इसके उपयोग के संकेत गंभीर रूप से घायल और मुआवजे के साथ शारीरिक रूप से स्थापित किए गए हैं

सर्जिकल देखभाल के प्रावधान के लिए मानकों का पालन करने के लिए संगठनात्मक या सामरिक असंभवता के मामले में तार्किक संकेतक (घायलों का सामूहिक प्रवेश, चिकित्सा कर्मियों की कमी, आवश्यक विशेषज्ञों की कमी, ऑपरेटिंग टेबल की कमी, रक्त उत्पादों, आदि)। औषधीय-सामरिक संकेतों के लिए इस प्रकार के क्षति नियंत्रण आवेदन का तात्पर्य है, अन्य बातों के अलावा, चिकित्सा निकासी के एक चरण में कम सर्जिकल हस्तक्षेप का प्रदर्शन (योग्य सर्जिकल देखभाल प्रदान करते समय), इसके बाद तत्काल निकासी और दूसरे चरण में अंतिम सर्जिकल उपचार। चिकित्सा निकासी (विशेष सर्जिकल देखभाल प्रदान करते समय)। इस प्रकार, वर्तमान में, क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग न केवल गंभीर रूप से घायलों के शल्य चिकित्सा उपचार में अंतिम उपाय के रूप में किया जाता है, बल्कि युद्ध में घावों और चोटों के लिए शल्य चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की रणनीति के रूप में भी किया जाता है। इस पहलू में, क्षति नियंत्रण रणनीति आपको घायलों को बचाने, चिकित्सा सेवा के बलों और साधनों का तर्कसंगत उपयोग करने के लिए समय बचाने की अनुमति देती है।

घायलों में क्षति नियंत्रण रणनीति के उपयोग के संकेत

1. जीवन क्षति की सीमा और आवश्यक सर्जिकल हस्तक्षेप की जटिलता से संबंधित है।

ए। सीधे तरीके से रक्तस्राव को रोकने में विफलता:

हार्ड-टू-पहुंच स्थानीयकरण की गर्दन के महान जहाजों को नुकसान (खोपड़ी के आधार पर आंतरिक कैरोटिड धमनी और आंतरिक गले की नस, कशेरुका धमनी);

मीडियास्टिनम के बड़े जहाजों को नुकसान और छाती की दीवार के जहाजों के कई घाव;

जिगर और पेरिटोनियल स्पेस के जहाजों को गंभीर क्षति (अवर वेना कावा का पिछला यकृत भाग, उदर महाधमनी और इसकी आंत की शाखाएं);

छोटे श्रोणि के बड़े जहाजों को नुकसान (टूटे हुए इंट्रापेल्विक हेमेटोमास सहित);

पैल्विक हड्डियों के पीछे के अर्ध-अंगूठी के अस्थिर फ्रैक्चर।

बी। गंभीर सहवर्ती और कई चोटों की उपस्थिति:

गर्दन, छाती, पेट, श्रोणि और बड़े जहाजों को नुकसान के लिए कई संयुक्त चोटें;

रक्तस्राव के प्रतिस्पर्धी स्रोतों के साथ संबद्ध घाव;

जटिल पुनर्निर्माण हस्तक्षेपों की आवश्यकता वाली चोटें (श्वासनली और स्वरयंत्र का प्लास्टिक, अग्नाशयशोथ, महान जहाजों के प्रोस्थेटिक्स)।

2. स्थिति की गंभीरता और विकसित जटिलताओं से संबंधित जीवन।

ए। शारीरिक संकेत:

अस्थिर हेमोडायनामिक्स को इनोट्रोपिक समर्थन की आवश्यकता होती है (सिस्टोलिक रक्तचाप< 70 мм рт.ст.);

गंभीर चयापचय अम्लरक्तता (पीएच .)< 7,2, ВЕ < -10);

बढ़ा हुआ सीरम लैक्टेट (> 5 मिमीोल / एल);

हाइपोथर्मिया (शरीर का तापमान)< 35 °C);

मायोकार्डियम की विद्युत अस्थिरता।

बी. बढ़ी हुई चिकित्सा आवश्यकताओं:

बड़े पैमाने पर रक्त आधान (3.0 लीटर से अधिक या एरिथ्रोकोनसेंट्रेट या एरिथ्रोप्लास्टिक निलंबन की 10 से अधिक खुराक);

दीर्घकालिक सर्जिकल हस्तक्षेप (90 मिनट से अधिक)।

बी। अंतःक्रियात्मक जटिलताओं की घटना:

सामान्यीकृत फाइब्रिनोलिसिस;

आंतों के पैरेसिस और पेरिटोनिटिस के कारण लैपरोटोमिक घाव को बंद करने में असमर्थता।

3. चिकित्सा और सामरिक संकेत।

A. घायलों का सामूहिक आगमन।

बी जटिल या अत्यधिक विशिष्ट पुनर्निर्माण सर्जरी करने के लिए सर्जन की अपर्याप्त योग्यता।

बी. सीमित जनशक्ति और चिकित्सा सेवा के संसाधन।

क्षति नियंत्रण के चरण और रणनीति

क्षति नियंत्रण रणनीति के पहले चरण के उद्देश्य हैं:

रक्तस्राव का अस्थायी या स्थायी रोक;

बाहरी श्वसन में गड़बड़ी का अस्थायी या स्थायी उन्मूलन;

खोखले अंगों (आंतों की सामग्री, पित्त, मूत्र, लार) की सामग्री के साथ गुहाओं और शरीर के ऊतकों के आगे संदूषण और संक्रमण की रोकथाम;

गुहाओं की अस्थायी सीलिंग, घावों को अस्थायी रूप से बंद करना और चिकित्सा परिवहन पैल्विक हड्डियों और चरम सीमाओं के फ्रैक्चर का स्थिरीकरण।

रक्तस्राव बंद हो जाता है:

मुख्य क्षतिग्रस्त रक्त वाहिकाओं की माध्यमिक या पार्श्व सिवनी की बहाली;

पैरेन्काइमल अंगों (गुर्दे, प्लीहा) के संवहनी पैरों पर नरम क्लैंप लगाकर या विनाश के मामले में उन्हें हटाकर;

क्षतिग्रस्त महान जहाजों के अस्थायी कृत्रिम अंग;

एक हेमोस्टैटिक टूर्निकेट लगाना (अंगों के अलगाव और विनाश के साथ);

क्षति के रक्तस्राव क्षेत्र के तंग टैम्पोनैड (नाक गुहा, मुंह, नासोफरीनक्स, कई रिब फ्रैक्चर की साइटें, यकृत घाव, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस और पैल्विक ऊतक, ग्लूटल और काठ का क्षेत्र की मांसपेशी)। यह याद रखना चाहिए कि टैम्पोनैड पुनर्जीवन प्रकृति का हो सकता है (मैनुअल

डायाफ्राम या हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट के डिजिटल क्लैम्पिंग के तहत उदर महाधमनी का नया संपीड़न), और लंबे समय तक हेमोस्टेसिस (यकृत के घावों, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस, बड़े मांसपेशी द्रव्यमान को प्लग करना) प्राप्त करने के लिए किया जाता है;

विभिन्न बैलून कैथेटर्स (हृदय, यकृत, बड़ी गुहा वाहिकाओं की चोटों के लिए) का उपयोग, जिसका उपयोग बाद की मुद्रास्फीति के साथ घाव नहर में एक गुब्बारा पेश करके और एंडोवास्कुलर दोनों द्वारा किया जा सकता है;

गैंट्ज़ फ्रेम या रॉड उपकरण लगाना (श्रोणि के पीछे के अर्ध-अंगूठी की हड्डियों के अस्थिर फ्रैक्चर के साथ निरंतर इंट्रा-पेल्विक रक्तस्राव के साथ)।

इन सभी विधियों को करने की तकनीक की अपनी विशेषताएं हैं।

गंभीर रूप से घायल रोगियों में बाहरी श्वसन में गड़बड़ी का अस्थायी उन्मूलन श्वासनली इंटुबैषेण, कॉनिकोटॉमी द्वारा किया जाता है। व्यापक श्वासनली की चोटों को अस्थायी रूप से घाव के माध्यम से एक एंडोट्रैचियल ट्यूब (या ट्रेकोस्टोमी कैनुला) के इंटुबैषेण द्वारा ठीक किया जा सकता है (एटिपिकल ट्रेकोस्टोमी थोपना), और बड़ी ब्रांकाई - लोब या पूरे फेफड़े के हार्डवेयर लकीर द्वारा।

खोखले अंगों की सामग्री के साथ गुहाओं और ऊतकों के आगे संदूषण और संक्रमण की रोकथाम निम्नानुसार प्राप्त की जाती है:

एक सतत एकल-पंक्ति सिवनी के साथ खोखले अंगों (ग्रासनली, छोटी आंत, बृहदान्त्र, मूत्राशय) के छोटे घावों को टांके लगाना;

खोखले अंगों के नष्ट क्षेत्रों की उनकी अखंडता को बहाल किए बिना या रंध्रों को लगाए बिना उपकरण अवरोधक लकीर;

अस्थायी निलंबित रंध्र (सामान्य पित्त नली, अग्नाशयी वाहिनी, पित्ताशय की थैली, मूत्रवाहिनी, अन्नप्रणाली को नुकसान के मामले में) या जल निकासी के साथ टैम्पोन के साथ क्षतिग्रस्त क्षेत्र का परिसीमन सीधे इन संरचनाओं के घाव पर लाया जाता है।

गुहाओं की अस्थायी सीलिंग और घावों को बंद किया जाता है:

थोरैकोटॉमी घाव - छाती की दीवार की सभी परतों के माध्यम से एक निरंतर सीवन;

लैपरोटोमिक घाव - त्वचा पर एकल-पंक्ति बाधित टांके लगाकर, लिनन पंजों के साथ पेट की त्वचा को चपटा करके, घाव के किनारों को चमड़े के नीचे की किर्शनर सुइयों से समतल करके, घाव के किनारों पर एक बाँझ प्लास्टिक बैग को सिलाई करके। लैपरोटोमिक घाव को सील करते समय, हेमोस्टेसिस को नियंत्रित करने के लिए श्रोणि गुहा में एक विस्तृत लुमेन के साथ एक जल निकासी ट्यूब स्थापित करना बहुत महत्वपूर्ण है, और पेट के डिब्बे सिंड्रोम को रोकने के लिए एपोन्यूरोसिस को सीवन नहीं करना;

कोमल ऊतकों के रक्तस्राव घाव - घाव नहर में डाले गए टैम्पोन पर दुर्लभ त्वचा टांके लगाने से (ए बीयर के अनुसार)।

अंगों के फ्रैक्चर के मामले में, क्षति नियंत्रण रणनीति का पहला चरण हड्डी के फ्रैक्चर के बाहरी निर्धारण के साथ निर्णायक या सरलीकृत के साथ समाप्त होता है।

चिकित्सा और परिवहन स्थिरीकरण के तरीके में नए बोले गए उपकरण। पहले चरण की अवधि 90 मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए।

इसके साथ ही सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ, गहन चिकित्सा की जाती है, जो क्षति नियंत्रण रणनीति के अगले चरणों में जारी रहती है।

क्षति नियंत्रण रणनीति के दूसरे चरण के कार्य:

परिसंचारी रक्त मात्रा (बीसीसी) की पुनःपूर्ति; कोगुलोपैथी का सुधार;

एसिडोसिस का उन्मूलन;

जल-इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी का सुधार;

फेफड़ों का दीर्घकालिक कृत्रिम वेंटिलेशन;

निवारक एंटीबायोटिक चिकित्सा;

घायलों को गर्म करना।

बीसीसी की पुनःपूर्ति प्रणालीगत परिसंचरण (इंट्रा-महाधमनी) के माध्यम से सहित बड़ी मात्रा में संक्रमण और आधान के साथ की जानी चाहिए। छाती और पेट में घायल लोगों में रक्त पुनर्निवेश का विशेष महत्व होना चाहिए। कोगुलोपैथी का सुधार ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायो-अवक्षेप, प्लेटलेट द्रव्यमान के आधान, प्रोटीज अवरोधकों और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की बड़ी खुराक की शुरूआत द्वारा किया जाता है। बड़े पैमाने पर पुनर्निवेश के साथ, प्रोटामाइन सल्फेट को पेश करके समय पर ढंग से हेपरिन की अधिकता को निष्क्रिय करना आवश्यक है। सभी घायलों को सुलभ साधनों से गर्म रखा जाना चाहिए (कंबल से लपेटकर, हीटिंग पैड, वार्मिंग मीडिया को गर्म करना)। केंद्रीय हेमोडायनामिक्स इनोट्रोपिक दवाओं (डोपामाइन, एड्रेनालाईन) द्वारा समर्थित है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स और मेट्रोनिडाजोल के संयोजन में II-III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ निवारक एंटीबायोटिक चिकित्सा की जाती है। गहन चिकित्सा के दौरान, महत्वपूर्ण गतिविधि (नाड़ी, रक्तचाप, रक्त संतृप्ति, एरिथ्रोसाइट्स और हीमोग्लोबिन की संख्या, कोगुलोग्राम और रक्त जैव रसायन संकेतक) के मुख्य मापदंडों की निगरानी की जानी चाहिए। पश्चात की अवधि में, संज्ञाहरण बहुस्तरीय होता है (केंद्रीय एनाल्जेसिया के साथ संयोजन में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ दीर्घकालिक नाकाबंदी)। Energoplastic प्रावधान मिश्रित द्वारा किया जाता है, और कुछ मामलों में - पूर्ण आंत्रेतर पोषण। क्षति नियंत्रण रणनीति के दूसरे चरण की अवधि (जब एक अत्यंत गंभीर अस्थिर अवस्था में घायलों का इलाज किया जाता है) औसतन 1-1.5 दिन। घायलों की स्थिति को स्थिर करने के मानदंड हैं: सिस्टोलिक रक्तचाप> 100 मिमी एचजी, हृदय गति< 100 уд/мин, гематокрит >0.30 एल / एल। इन संकेतकों तक पहुंचने के बाद, क्षति नियंत्रण रणनीति का तीसरा चरण किया जाता है।

क्षति नियंत्रण रणनीति के तीसरे चरण का कार्य सभी चोटों का अंतिम सर्जिकल सुधार है।

प्राथमिकता सर्जिकल हस्तक्षेप हैं:

बड़े जहाजों, गुहाओं, श्रोणि और छोरों की अंतिम बहाली;

रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव या हेमोस्टैटिक दवाओं (हेमोस्टैटिक स्पंज या फिल्मों) का उपयोग करके टैम्पोन के प्रतिस्थापन के साथ टैम्पोन क्षेत्रों का पुन: संशोधन;

खोखले अंगों पर पुनर्निर्माण हस्तक्षेप (suturing, लकीर, निरंतरता की बहाली, रंध्र प्लेसमेंट, जांच डीकंप्रेसन);

गुहाओं और सेलुलर रिक्त स्थान की स्वच्छता और जल निकासी (छाती और पेट की गुहाएं, पैरावेसिकल और पैरारेक्टल रिक्त स्थान, आदि);

बंदूक की गोली के घाव के लिए प्राथमिक या द्वितीयक सर्जिकल क्षतशोधन।

इस मामले में, बार-बार ऑपरेशन का समय घायलों के परिवहन के समय, सामान्य स्थिति के स्थिरीकरण या जटिलताओं के विकास और अन्य जरूरी स्थितियों (माध्यमिक रक्तस्राव, पेट कम्पार्टमेंट सिंड्रोम, असंबद्ध अंग इस्किमिया, प्रगतिशील पेरिटोनिटिस) द्वारा निर्धारित किया जा सकता है। आदि।)।

पेट में घायल पेट में क्षति नियंत्रण सर्जिकल रणनीति के तीसरे चरण की एक विशेषता न केवल पुनर्निर्माण कार्यों का प्रदर्शन है, बल्कि बाद में (संकेतों के अनुसार) बार-बार स्वच्छता रिलेपरोटॉमी भी है। प्राथमिक संकुचन के बाद श्रोणि और अंगों के फ्रैक्चर की अंतिम कमी और निर्धारण

किसी भी हस्तक्षेप को 3-7 से 15 दिनों तक किया जा सकता है, और रीढ़ की हड्डी पर स्थिर संचालन नियोजित तरीके से किया जाता है - घायलों की स्थिति के लिए मुआवजे की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

1. गंभीर रूप से घायल लोगों के जीवन को बचाने के लिए क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग किया जाता है जो चोट की गंभीरता के कारण सर्जिकल हस्तक्षेप की पूरी मात्रा को सहन करने में असमर्थ हैं। जब संसाधन सीमित होते हैं, तो क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग चिकित्सा और सामरिक कारणों से किया जा सकता है।

2. क्षति नियंत्रण रणनीति का अर्थ राज्य के स्थिरीकरण (चरण 3) के बाद विलंबित पुनर्निर्माण कार्यों के साथ संक्षिप्त सरल और त्वरित तत्काल हस्तक्षेप (चरण 1) का उपयोग करना है। क्षति नियंत्रण रणनीति के दूसरे चरण में पुनर्जीवन और गहन देखभाल के उपाय, घायलों की निकासी शामिल है।

3. तंग टैम्पोनैड, रक्त वाहिकाओं के बंधन या अस्थायी प्रोस्थेटिक्स, बाहरी श्वसन का प्रावधान, खोखले अंगों की सीलिंग, फ्रैक्चर के चिकित्सा और परिवहन स्थिरीकरण - क्षति नियंत्रण रणनीति के पहले चरण की मुख्य सामग्री।

4. क्षति नियंत्रण रणनीति के तीसरे चरण में संक्रमण घायल अवस्था के स्थिर होने के बाद ही संभव है।

5. चोट की गंभीरता का एक वस्तुपरक मूल्यांकन घायल लोगों के समूह की पहचान करने में मदद करता है जिन्हें क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग करने की आवश्यकता होती है। मैं

हाल के वर्षों में देखी गई चोटों में लगातार वृद्धि पीड़ितों के अंगों और प्रणालियों की संयुक्त और कई चोटों के साथ है, जिससे उनके लिए एक चरण में बड़े वसूली संचालन करना असंभव हो जाता है। ऐसे रोगियों के उपचार में सफलता काफी हद तक न केवल अनुभवी विशेषज्ञों की उपलब्धता और विशेष देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों से निर्धारित होती है, बल्कि सर्जरी, एनेस्थिसियोलॉजी और में आधुनिक प्रगति के आधार पर विकसित कई नए दृष्टिकोणों के उपयोग से भी निर्धारित होती है। पुनर्जीवन। पॉलीट्रामा के पीड़ितों की देखभाल में सुधार करना आधुनिक आघात विज्ञान का सबसे जरूरी काम है, क्योंकि यह युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में मृत्यु का कारण है। पॉलीट्रामा के 70% रोगियों में लंबी हड्डियों को गंभीर क्षति होती है, जो सामान्य स्थिति को और अधिक बढ़ा देती है और उपचार को जटिल बना देती है। दूसरी ओर, ये फ्रैक्चर जीवन के लिए तत्काल खतरा पैदा नहीं करते हैं, और उनके उपचार को दो या दो से अधिक चरणों में विभाजित किया जा सकता है, पहले चरण में, पीड़ित के लिए सरल, सुरक्षित तरीके, और बाद के चरण में - जटिल रिस्टोरेटिव , शल्य चिकित्सा उपचार पूर्ण या आंशिक स्थितियों में किया जाता है। रोगी की स्थिति का मुआवजा उसके जीवन के लिए न्यूनतम जोखिम के साथ।

80 के दशक में, तत्काल कुल देखभाल - ईटीसी (प्रारंभिक कुल देखभाल) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसने पेट और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों की चोट के बाद पहले 24 घंटों में एक साथ शल्य चिकित्सा उपचार की अनुमति दी थी। पॉलीट्रामा के पीड़ितों की देखभाल के लिए ईटीएस अवधारणा स्वर्ण मानक बन गई है। यह चोटों की गंभीरता की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में सार्वभौमिक रूप से लागू किया गया था। ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद, मरीज मोबाइल बन गए, जिससे फुफ्फुसीय जटिलताओं की संख्या कम हो गई, फ्रैक्चर ज़ोन से दर्द के आवेगों को रोक दिया, रक्तस्राव बंद कर दिया, जिससे सदमे की अवधि कम हो गई। इस अवधारणा का आर्थिक प्रभाव भी पड़ा, क्योंकि इसने उपचार के समय को छोटा कर दिया। हालांकि, 1980 के दशक के अंत में, चोट और चोट की सर्जरी के विकास के साथ, यह गंभीर रूप से घायल रोगियों में अप्रभावी साबित हुआ।

पॉलीट्रामा वाले रोगियों में लंबे समय तक सर्जिकल हस्तक्षेप, विशेष रूप से वक्ष, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों के साथ, अस्थिर हेमोडायनामिक मापदंडों के साथ, इन ऑपरेशनों के दौरान और 5-7 वें दिन, विकसित गंभीर जटिलताओं से मृत्यु का कारण बना - वयस्क आरडीएस, एकाधिक अंग विफलता, निमोनिया और सेप्सिस। विदेशी साहित्य में, इस अवधि को सीमावर्ती राज्यों का युग कहा जाता है - सीमा रेखा युग। 1990 में सीमावर्ती राज्यों का आकलन करना। पॉलीट्रामा के गोनोवर स्कूल ने क्षति नियंत्रण प्रणाली, क्षति नियंत्रण का प्रस्ताव रखा। यह सिद्धांत गंभीर चोटों के लिए सर्जिकल देखभाल के विभाजन को दो या अधिक चरणों में मानता है, जब आघात और आपातकालीन सर्जरी की अवधि शरीर की कार्यात्मक क्षमताओं से अधिक हो जाती है, और क्षतिग्रस्त संरचनाओं की एक-चरण और अंतिम बहाली या तो मृत्यु का कारण बनेगी पीड़ित या गंभीर पश्चात की जटिलताओं के लिए। जी. टेगर एट अल द्वारा किए गए ईटीसी और डीसीएस रणनीति की तुलनात्मक विशेषताओं से पता चला है कि डीसीएस में, सर्जिकल रक्त की हानि 10 गुना कम है, ऑपरेशन के दर्दनाक प्रभाव और पश्चात की जटिलताओं में काफी कमी आई है।

पी. हारवुड एट अल के अनुसार, क्षति नियंत्रण प्रोटोकॉल का उपयोग करते समय, वयस्कों और सेप्सिस में आरडीएस ईटीसी सिद्धांत के अनुसार सहायता प्रदान करने की तुलना में कम बार विकसित होता है। डैमेज कंट्रोल सर्जरी शब्द का प्रस्ताव 1993 में एम. रोटोंडो एट अल द्वारा प्रस्तावित किया गया था। पेट की चोटों की सर्जरी के लिए और इसमें तीन चरण शामिल थे। पहला चरण उदर गुहा के रक्तस्राव और जीवाणु संदूषण को रोकना है। दूसरा गहन देखभाल इकाई में गहन एंटी-शॉक थेरेपी है, जिसका उद्देश्य शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर करना है (परिसंचारी रक्त की मात्रा को फिर से भरना, कोगुलोपैथी को ठीक करना, पीड़ित को गर्म करना, हेमोडायनामिक्स का समर्थन करना, वेंटिलेशन समर्थन, एसिडोसिस को समाप्त करना)। तीसरा चरण अंतिम शल्य चिकित्सा उपचार है। 2001 में जे। जॉनसन एट अल। क्षति नियंत्रण की अवधारणा का विस्तार किया, चौथे चरण - ग्राउंड जीरो पर प्रकाश डाला, जिसका अर्थ है प्रीहॉस्पिटल चिकित्सा देखभाल (अस्पताल में सबसे तेज़ परिवहन, रक्तस्राव को रोकने के सबसे सरल उपाय, हाइपोथर्मिया की रोकथाम, बड़े पैमाने पर आधान चिकित्सा की तैयारी) का प्रावधान। इस रणनीति ने गंभीर पॉलीट्रामा के परिणामों में काफी सुधार किया और पीड़ितों के जीवन और स्वास्थ्य को संरक्षित करना संभव बना दिया, जिन्हें पहले निराशाजनक माना जाता था। अलग प्रोटोकॉल पर प्रकाश डाला गया है क्षति नियंत्रणपेट, थोरैसिक, क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़ की हड्डी और आर्थोपेडिक चोटों के लिए, जिन्हें उपयुक्त पदनाम प्राप्त हुए - डीसीएस (क्षति नियंत्रण सर्जरी- क्षति नियंत्रणमस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की क्षति नियंत्रण)।

गंभीर पॉलीट्रामा में क्षति नियंत्रण रणनीति के लिए मुख्य पैथोफिजियोलॉजिकल पूर्वापेक्षाएँ चयापचय एसिडोसिस, 7.2 से कम पीएच, हाइपोथर्मिया, पीड़ित के शरीर का तापमान 340C से कम, हाइपोटेंशन और सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से कम है। कला।, कोगुलोपैथी, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय का संकेतक 60 एस से अधिक है। यह त्रय जीव की शारीरिक सीमा को परिभाषित करता है जिस पर तकनीकी रूप से सबसे सफल ऑपरेशन भी विफलता के लिए बर्बाद हो जाता है। व्यवहार में क्षति नियंत्रण के सफल अनुप्रयोग के लिए, तीन कारकों का सावधानीपूर्वक आकलन करना आवश्यक है: 1) प्रारंभिक चोट की गंभीरता, पहली चोट, 2) रोगी की जैविक संरचना, उम्र, शरीर का वजन, सहवर्ती रोग, 3) उनकी अवधि और संभावित रक्त हानि (दूसरी हिट) को ध्यान में रखते हुए आवश्यक ऑपरेशनों की संख्या। खतरा दूसरी हड़तालकिसी भी प्रकार के ऑस्टियोसिंथेसिस के स्थिर और सीमावर्ती कार्यान्वयन से सामान्य स्थिति में तत्काल गिरावट नहीं आई। समूह में जो पहले चरण में अस्थिर होते हैं, केवल कम-दर्दनाक संचालन और रूढ़िवादी तरीकों का उपयोग किया जाता है। महत्वपूर्ण समूह में, पहले चरण में, केवल रूढ़िवादी निर्धारण विधियों का उपयोग किया जाता है। इन समूहों में स्थिर-कार्यात्मक ऑस्टियोसिंथेसिस दूसरे चरण में, सामान्य स्थिति के स्थिरीकरण के बाद, चोट के बाद 4-14 वें दिन किया जाता है।

इस प्रकार, गंभीर पॉलीट्रामा के मामले में क्षति नियंत्रण रणनीति लागू करते समय एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट की कार्रवाई इस प्रकार है: उदर गुहा, छोटे श्रोणि, छाती और मस्तिष्क के अंगों पर संचालन को प्राथमिकता दी जाती है। ये ऑपरेशन दो और कभी-कभी तीन चरणों में टूट जाते हैं। सबसे पहले, न्यूनतम स्थिरीकरण के बाद (रक्तचाप 90 मिमी एचजी, पल्स 120 प्रति मिनट), छाती जल निकासी, टैम्पोनेशन के साथ लैपरोटॉमी या रक्तस्राव वाहिकाओं या अंगों की क्लैंपिंग संकेतों के अनुसार की जाती है। क्षतिग्रस्त आंत को हटा दिया जाता है और मुक्त उदर गुहा से अलग कर दिया जाता है। घाव को एक निरंतर सिवनी, केवल त्वचा के साथ सीवन किया जाता है। स्थिरीकरण के बाद, 24-36 घंटों के बाद, लैपरोटॉमी घाव को फिर से खोला जाता है और सर्जिकल उपचार के दूसरे चरण को घाव की अंतिम सिलाई के साथ किया जाता है। लंबी हड्डियों को नुकसान के साथ अस्थिर और गंभीर रोगियों में स्थिति की गंभीरता के आधार पर, पहले चरण में, बाहरी निर्धारण उपकरण (एएनएफ), कंकाल कर्षण, और एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ निर्धारण किया जाता है। खुले फ्रैक्चर के मामले में, गंभीर स्थिति में घायलों को केवल एंटीसेप्टिक्स से धोया जाता है, दृश्यमान विदेशी निकायों को हटा दिया जाता है, और एक एंटीसेप्टिक ड्रेसिंग होती है। 24-36 घंटों के बाद सर्जिकल प्रसंस्करण भी किया जाता है। बंद फ्रैक्चर के लिए सबमर्सिबल ऑस्टियोसिंथेसिस को 6-8 दिनों के लिए स्थगित कर दिया जाता है।

उपरोक्त के आधार पर, हम पॉलीट्रामा में लंबी ट्यूबलर हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार के लिए एक एल्गोरिथ्म का प्रस्ताव करते हैं। पेट और छाती की गुहा), डीसीओ (क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स- माइक्रोवैस्कुलर घावों के साथ संयोजन में प्रणालीगत सूजन की विशेषता, अंतरालीय शोफ, मुख्य रूप से फेफड़ों की वृद्धि, और कई अंग विफलता। रक्त की कमी को दाता रक्त आधान, एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बहाल किया गया था, फिर भी, घातक परिणाम के साथ गंभीर जटिलताएं 1-2 दिनों में विकसित होती हैं। आर्थोपेडिक्स में क्षति नियंत्रण की अवधारणा का उपयोग कूल्हे के फ्रैक्चर के लिए किया जाता है, पूर्वकाल और पीछे के अर्धवृत्त के विघटन के साथ श्रोणि, ट्यूबलर हड्डियों के कई लंबे फ्रैक्चर , जांघ और निचले पैर की टुकड़ी। बहुत महत्व निम्नलिखित से जुड़ा हुआ है: मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को आघात के साथ किन क्षेत्रों को नुकसान होता है। बंद छाती का आघात और दर्दनाक मस्तिष्क की चोट प्रतिकूल परिणाम और जटिलताओं के विकास को सबसे अधिक प्रभावित करती है। ntrol, चोट की गंभीरता और सामान्य स्थिति के आधार पर, पॉलीट्रामा के रोगियों को चार समूहों में विभाजित किया गया था: स्थिर, सीमा रेखा, अस्थिर, गंभीर। प्राप्त चोटों की गंभीरता को एआईएस और आईएसएस के अनुसार पॉलीट्रामा की गंभीरता के लिए एक स्कोर का उपयोग करके निर्धारित किया गया था, ग्लासगो स्केल (सीजीएस) के अनुसार दर्दनाक मस्तिष्क की चोट की गंभीरता, साथ ही सिस्टोलिक रक्तचाप, हृदय गति (एचआर) के संकेतक। ), श्वसन दर (आरआर), हीमोग्लोबिन स्तर, हेमटोक्रिट ...

इस प्रकार, क्षति नियंत्रण पॉलीट्रामा वाले रोगियों के इलाज के लिए एक रणनीति है जो अस्थिर या गंभीर स्थिति में हैं। डैमेज कंट्रोल ऑर्थोपेडिक्स उन रोगियों पर लागू होते हैं जिनकी आईएसएस के अनुसार स्थिति की गंभीरता खोपड़ी, छाती और पेट की गुहा के आघात के साथ संयोजन में 20 अंक से अधिक है। उपचार में दो चरण होते हैं: स्टेज I - गंभीर स्थिति में पीड़ितों के लिए, चोट लगने के पहले 24 घंटों में, मस्तिष्क और पेट के अंगों पर ऑपरेशन के बाद कम से कम आघात लाभ किया जाता है; चरण II - चोट के क्षण से 6-8 दिनों के बाद, पूर्ण स्थिरीकरण के बाद, अंतिम अस्थिसंश्लेषण किया जाता है।

साहित्य

1. अबाकुमोव एम.एम., बोगोपोलस्की पी.एम. डैमेज कंट्रोल: नया क्या है? शल्य चिकित्सा। के नाम पर जर्नल एन.आई. पिरोगोवा, 2007, 11, पीपी. 59-62।
2. वोइनोव्स्की ए.ई., कोल्टोविच पी.आई., कोल्टोविच ए.पी., कुर्डो एस.ए. गंभीर पेट के आघात में क्षति नियंत्रण सर्जिकल रणनीति की विशेषताएं। शल्य चिकित्सा। के नाम पर जर्नल एन.आई. पिरोगोवा, 2007, 11, पृ. 55-58.
3. ई.के. ह्यूमनेंको चोट की गंभीरता का उद्देश्य मूल्यांकन। एसपीबी, 1999।
4. ह्यूमनेंको ई.के., शापोवालोव वी.एम., दुलाएव ए.के., डैडकिन ए.वी. पैल्विक रिंग की अस्थिर चोटों वाले पीड़ितों के उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण। सैन्य शहद। ज़र्न 2003, 4, पृ. 17-24।
5. एरुखिन आई.ए. श्लायपनिकोव एस.ए. शरीर की चरम अवस्थाएँ। एसपीबी।, 1999।
6. ए. जी. कोशेव, ए. ए. ज़वराज़्नोव एलिसोव पी.जी. सेमेनोव ए.वी. गंभीर युद्ध के घावों और चोटों के उपचार में क्षति नियंत्रण सर्जिकल रणनीति। सैन्य शहद। पत्रिका। 2001, 10, पीपी. 27-31.
7. सोकोलोव वी.ए. डैमेज कंट्रोल क्रिटिकल पॉलीट्रामा वाले पीड़ितों के इलाज की एक आधुनिक अवधारणा है। ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। 2005.1, पृ. 81-84.
8. सोकोलोव वी.ए., बालिक ई.आई., इवानोव पी.ए., गैरेव डी.ए. पॉलीट्रामा के रोगियों में चरम सीमाओं की लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार में क्षति नियंत्रण अवधारणा का व्यावहारिक अनुप्रयोग। ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। 2005,1, पृष्ठ 3-7.
9. सोकोलोव वी.ए., बालिक ई.आई., इवानोव पी.ए., गैरेव डी.ए. संयुक्त आघात की प्रारंभिक अवधि में छोरों की लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार की रणनीति: विधि। सिफारिशें। एम।, 2000।
10. चार्चियन ए.जी., गेब्रियलियन एल.एम., बख्तामयन जीए, हरुत्युनयन जीआर, ग्युलज़ादयान जी.जी., बदोयान जीए, सरिबक्यान एस.ए. डैमेज कंट्रोल ऑर्थोपेडिक्स के बारे में
11. शापोट यू.बी., सेलेज़नेव एस.ए. रेमीज़ोव वी.बी. झटके के साथ कई और सहवर्ती आघात। किशनेव, 1993
12. बाचिचियो जी.वी. जटिल जिगर की चोटों का प्रबंधन। ट्रॉमा क्वार्ट। 2002; 15; 55-76.
13. बॉस एम।, मैक-केन्ज़ी ई।, रीमर ए। एट अल। जे. बोन जॉइंट सर्जन 1997. वॉल्यूम 79ए, पी. 799-809।
14. बॉस एम., तेजवानी एन.सी. पॉलीट्रामा रोगियों की देखभाल में रुझान विकसित करना। चोट 2004; 37; 1; 20-28.
15. एपिहाइमर एम.जे., ग्रेंजर डी.एन. शॉक, 1997, वॉल्यूम। 8, पीपी. 16-26.
16. ग्युरेरो-लोपेज़ एफ. वाज़्गुएज़-माता जी. अलकाज़र पी.पी. और अन्य। क्रिट। केयर मेड। 2000। वॉल्यूम 28, पीपी। 1370-1375।
17. होसर सी.जे., झोउ एक्स., जोशी पी. एट अल। जे. ट्रॉमा, 1997. खंड 42, पृष्ठ 895-903.
18. कार्लबाउर ए।, वोडके आर। बुलेटिन ऑफ ट्रूमैटोलॉजी एंड ऑर्थोपेडिक्स, 2003, वॉल्यूम। 3, पी। 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb। हेमोस्ट।, 1997, वॉल्यूम। 77। पृष्ठ 302-309 /
20. पेप एच. सी., वैन-ग्रीन्सवेन एम।, राइस जे। एट अल। जे. ट्रॉमा 2001, खंड 50, पृ. 989-1000।
21. पर्ल एम., गेभार्ड एफ., नोफर्ट एम.डब्ल्यू. और अन्य। शॉक, 2003, खंड 19, पृ. 299-304।
22. प्रज़्कोवा आर., बॉश यू.जे. ट्रॉमा, 2002, खंड 53, पृ. 765-769।
23. रोटोंडो एम. एफ., श्वाब सी. डब्ल्यू., इबिड।, 1993, वॉल्यूम। 35, पी. 375-382।
24. स्केलिया टीएम, बोस्वेक एसए, स्कॉट आई.डी. और अन्य। इबिड, 2000, वॉल्यूम। 48, पी. 613-621.
    

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कज़ान में रिपब्लिकन क्लिनिकल अस्पताल के ट्रॉमेटोलॉजी सेंटर के प्रवेश विभाग से हर साल, अंगों की हड्डियों के कई और सहवर्ती फ्रैक्चर वाले 800 रोगियों को तत्काल संकेत के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। इनमें से 12-15% गंभीर पॉलीट्रामा के शिकार हैं। गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले सभी रोगियों को केंद्र के प्रवेश विभाग में दर्दनाक सदमे के लक्षणों के साथ ले जाया गया, अक्सर कोमा में। लेख रिपब्लिकन क्लिनिकल अस्पताल के ट्रॉमा सेंटर के प्रवेश विभाग को दिए गए चरम की हड्डियों के गंभीर कई फ्रैक्चर वाले 180 रोगियों को विशेष देखभाल के प्रावधान के तत्काल परिणाम प्रस्तुत करता है। गंभीर पॉलीट्रामा वाले रोगियों में चिकित्सीय और नैदानिक ​​​​उपायों की मुख्य दिशा और चरण, चोटों के प्रकार और गंभीरता के आधार पर, रोगी की स्थिति की गंभीरता को निर्धारित किया गया है। विशेष देखभाल के पहले चरण में अंग की हड्डियों के कई फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार का सबसे उचित और बख्शने वाला तरीका बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस की विधि है। सभी मामलों में, सकारात्मक उपचार परिणाम प्राप्त किए गए थे।

बाहरी निर्धारण डिवाइस

ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस

अंगों की हड्डियों के कई फ्रैक्चर

पॉलीट्रामा

1. अगडज़ानयन वी.वी. पॉलीट्रामा: समस्याएं और व्यावहारिक मुद्दे // पॉलीट्रामा। - 2006। - नंबर 1। - एस। 5-8।

2. गाइको जी.वी. पॉलीट्रॉमा / जी.वी. के रोगियों के उपचार की प्रणाली में निवारक स्थिरीकरण। गाइको, ए.एन. कोस्त्युक, ए.एन. कोसियाकोव, ओ.ए. कोस्त्युक // पॉलीट्रूमा। - 2009. - नंबर 2. - एस। 5-12।

3. गिलेव वाई.के. पॉलीट्रामा / वाई.के. के रोगियों में अवरोध के साथ पिन के साथ इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस। गिलेव, ए.ए. प्रोनस्किख, ए.यू. मिल्युकोव // पॉलीट्रूमा। - 2009. - नंबर 1. - एस। 53-57।

4. हुमनेंको ई.के. पॉलीट्रामा। वास्तविक समस्याएं और उपचार में नई प्रौद्योगिकियां // सैन्य क्षेत्र की सर्जरी में नई प्रौद्योगिकियां और मयूर चोटों के लिए सर्जरी: अंतर्राष्ट्रीय की सामग्री। कॉन्फ़. - एसपीबी।, 2006। - एस। 4-14।

5. हुमनेंको ई.के. पॉलीट्रामा: दर्दनाक बीमारी, प्रतिरक्षा प्रणाली की शिथिलता, आधुनिक उपचार रणनीति / ई.के. ह्यूमेनेंको, वी.के. कोज़लोव। - एसपीबी।, 2008।-- 608 पी।

6. कोल्टोविच पी.आई. रूस के आंतरिक मामलों के मंत्रालय के आंतरिक सैनिकों की चिकित्सा निकासी के चरणों में संयुक्त खदान और पेट के विस्फोटक घावों का निदान और उपचार: लेखक। ... जिला कैंडी। शहद। विज्ञान। - एम।, 2008।

7. कोरज़ ए.ए. खुले फ्रैक्चर के चरणबद्ध उपचार के सिद्धांत // हड्डी रोग, आघात विज्ञान और प्रोस्थेटिक्स। - 2007. - नंबर 2. - एस। 73-47।

8. प्रोनस्किख ए.ए. पॉलीट्रामा // पॉलीट्रूमा के रोगियों में मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की चोटों के उपचार की रणनीति। - 2006। - नंबर 1। - एस। 43-47।

9. सखनो आई.आई., सखनो वी.आई. आपदा चिकित्सा (संगठनात्मक मुद्दे)। - एम .: जीओयू वीयूएनएमटी एमएच आरएफ, 2001 .-- 560 पी।

10. सोकोलोव वी.ए. पश्चात की अवधि में पॉलीट्रामा की जटिलताओं की रोकथाम और उपचार। एन.एन. प्रायरोव। - 2002. - नंबर 1 - एस। 78-84।

11. सोकोलोव वी.ए. "क्षति नियंत्रण" - गंभीर पॉलीट्रॉमा के पीड़ितों के उपचार की एक आधुनिक अवधारणा। ट्रामाटोलॉजी और ऑर्थोपेडिक्स के बुलेटिन के नाम पर रखा गया एन.एन. प्रायरोव। - 2005. - नंबर 1. - एस। 81-84।

12. चिकिन ए.यू. गंभीर सहवर्ती आघात/ए.यू. चिकिन, वी.एस. अफोनचिकोव // रूसी संघ के सर्जनों की ग्यारहवीं कांग्रेस की सामग्री। - वोल्गोग्राड, 2011 ।-- एस। 636।

परिचय... थर्मोमेकेनिकल क्षति के एक उच्च जोखिम के साथ विस्फोट, आग, विनाश के साथ आपात स्थिति, पॉलीट्रामा से प्रभावित लोगों की उपस्थिति का कारण है, जिनमें से आधे से अधिक गंभीर स्थिति में हैं।

सामान्य रूप से तातारस्तान गणराज्य, और विशेष रूप से कज़ान शहर, इस प्रकृति की आपात स्थितियों के लिए जोखिम कारकों की उच्च सांद्रता वाले क्षेत्र हैं। ये हाइड्रोकार्बन और अन्य ज्वलनशील और विस्फोट करने वाले पदार्थों, उत्पाद पाइपलाइनों, परिवहन मार्गों का उपयोग करने वाले उद्योग हैं।

सड़क यातायात दुर्घटनाएं (आरटीए) पॉलीट्रामा से प्रभावित लोगों का एक अंतहीन स्रोत हैं। सामान्य तौर पर, तातारस्तान गणराज्य में, उनकी संख्या प्रति वर्ष 10-12 हजार लोगों तक पहुंचती है।

औद्योगिक देशों में, 40 वर्ष से कम आयु के लोगों में मृत्यु का प्रमुख कारण चोट है। 1 से 34 वर्ष के आयु वर्ग में, आघात मृत्यु का मुख्य कारण है, और किशोरों और युवा पुरुषों में यह आंकड़ा 80% है। संयुक्त यांत्रिक चोटें 39-44 वर्ष से कम आयु के रूसी संघ की आबादी में मृत्यु दर के प्रमुख कारणों में से एक हैं। एक विशेष स्थान पर सड़क यातायात दुर्घटनाओं का कब्जा है, जिसमें मृत्यु दर 60% तक पहुँच जाती है।

गंभीर पॉलीट्रामा वाले मरीज़ मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की गंभीर और जटिल चोटों वाले रोगियों की एक विशेष श्रेणी का प्रतिनिधित्व करते हैं। इस तरह की चोटों की विशेषताओं में अंगों की हड्डियों के सबसे गंभीर कई फ्रैक्चर और संबंधित चोटों के साथ-साथ रक्त जमावट प्रणाली, हृदय, श्वसन और अन्य शरीर प्रणालियों से शुरुआती गंभीर जटिलताओं का विकास शामिल है, जो अक्सर प्रमुख होते हैं। मौत के लिए। ... नैदानिक ​​​​तस्वीर और रोगी की स्थिति की गंभीरता गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, छाती और पेट के लिए गंभीर आघात के साथ अंगों की हड्डियों के फ्रैक्चर के लगातार संयोजन से काफी बढ़ जाती है।

वर्तमान में, गंभीर पॉलीट्रॉमा के इलाज की समस्या हमारे देश और विदेशों में अधिकांश हड्डी रोग विशेषज्ञों के ध्यान में है।

गंभीर पॉलीट्रॉमा में मृत्यु दर 40% या उससे अधिक तक पहुंच जाती है। गंभीर पॉलीट्रामा के बाद पहले घंटों में मृत्यु का मुख्य कारण सदमे और तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त की हानि है, बाद में - गंभीर मस्तिष्क विकार और सहवर्ती जटिलताएं। पॉलीट्रामा में शुरुआती जटिलताओं में, रक्त जमावट प्रणाली से जटिलताएं पहले स्थान पर हैं। साहित्य के अनुसार, निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता की घटना 60-80% है, 2-10% मामलों में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का उल्लेख किया गया था। अंगों की हड्डियों के साथ-साथ संबंधित चोटों के कई फ्रैक्चर की एक और गंभीर जटिलता, वसा एम्बोलिज्म सिंड्रोम का विकास है, जो शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की आवृत्ति में कम नहीं है।

कंकाल की हड्डियों को कई चोटों की देर से जटिलताओं के बीच, अक्सर स्थायी विकलांगता और जीवन की गुणवत्ता में कमी के कारण, फ्रैक्चर के विलंबित समेकन, झूठे जोड़ों के गठन, लगातार संकुचन के विकास पर ध्यान देना आवश्यक है। और चरम सीमाओं के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस। विकलांगता 25-45% तक पहुँच जाती है।

एक महत्वपूर्ण स्वतंत्र कार्यात्मक घटक का उद्भव - सहवर्ती चोट में चोटों के आपसी वृद्धि का सिंड्रोम, चोटों की समग्र गंभीरता को काफी बढ़ाता है, जिससे घातक परिणाम की अनिवार्यता होती है। संबंधित चोटों वाले रोगियों के उपचार में अनुकूल परिणाम के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का समय और मात्रा महत्वपूर्ण है।

गंभीर पॉलीट्रामा में अंगों के फ्रैक्चर का उपचार आधुनिक आघात विज्ञान और आर्थोपेडिक्स की सबसे अधिक दबाव वाली समस्याओं में से एक है। सर्जिकल उपचार वर्तमान में चरम की हड्डियों के कई फ्रैक्चर और गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट और आंतरिक अंगों को नुकसान के साथ फ्रैक्चर के संयोजन के लिए मुख्य है। साथ ही, अधिकांश ट्रॉमेटोलॉजिस्ट फ्रैक्चर के प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार की अवधारणा का पालन करते हैं। हाल के दशकों में, उपचार प्रक्रिया को व्यवस्थित करने और गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले रोगियों को अत्यधिक योग्य देखभाल प्रदान करने की अवधारणा, क्षति नियंत्रण (क्षति नियंत्रण) के सिद्धांत को ध्यान में रखते हुए, जब उन्हें बहु-विषयक क्लीनिकों के विशेष अस्पतालों के प्रवेश विभाग में भर्ती कराया जाता है, सर्वाधिक प्रासंगिकता प्राप्त कर ली है।

सामग्री और अनुसंधान के तरीके... हर साल, औसतन 5700 रोगियों को तत्काल और तत्काल संकेतों के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है, जो कज़ान के रिपब्लिकन क्लिनिकल हॉस्पिटल (लेवल I ट्रॉमा सेंटर) के ट्रॉमेटोलॉजी सेंटर के प्रवेश विभाग से गुजरते हैं, जिसमें लगभग 760-800 रोगी शामिल हैं। अस्थि भंग और संबंधित चोटें। इस संख्या में, गंभीर पॉलीट्रामा (अंगों की हड्डियों के गंभीर कई फ्रैक्चर, संयुक्त चोटें - गंभीर क्रानियोसेरेब्रल आघात के साथ हड्डी के फ्रैक्चर, छाती और पेट में चोट) के शिकार 12-15% होते हैं। ज्यादातर मामलों में, ये गंभीर सहवर्ती दर्दनाक मस्तिष्क की चोट (हाथों की हड्डियों के फ्रैक्चर, गंभीर या मध्यम गंभीरता के मस्तिष्क संबंधी आघात, इंट्राक्रैनील हेमटॉमस) के रोगी हैं। हल्के दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, छाती और पेट की चोटों के संयोजन में गंभीर मोनोलोकल और अंगों की हड्डियों के कई फ्रैक्चर वाले मरीजों में पॉलीट्रामा वाले कुल रोगियों की संख्या का लगभग 35-40% हिस्सा होता है। साथ ही, हर साल तत्काल उच्च योग्य देखभाल की आवश्यकता वाले लोगों की संख्या उत्तरोत्तर बढ़ रही है।

गंभीर पॉलीट्रामा वाले सभी पीड़ितों को दर्दनाक (आमतौर पर III-IV ग्रेड) सदमे के लक्षणों के साथ केंद्र के प्रवेश विभाग में ले जाया गया। गंभीर सहवर्ती दर्दनाक मस्तिष्क की चोट वाले मरीजों में चेतना के गहन नुकसान की डिग्री अलग-अलग थी। यह सब विशेष चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए आपातकालीन उपायों को अपनाने की आवश्यकता है। जब रोगियों को गंभीर दर्दनाक सदमे की स्थिति में भर्ती कराया जाता है, तो सदमे-विरोधी उपाय पहले स्थान पर होते हैं। सदमे-विरोधी चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिकित्सा और नैदानिक ​​​​उपायों का पूरा परिसर किया जाता है। पीड़ितों को आपातकालीन सहायता का प्रावधान आपातकालीन विभाग के शॉक ऑपरेटिंग रूम में किया जाता है।

हमने ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग में प्रवेश पर गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले रोगियों में उपचार और नैदानिक ​​​​उपायों की मुख्य दिशाओं और चरणों को निर्धारित किया है: पूर्ण नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल परीक्षा सहित सभी प्रकार की चोटों के निदान की सटीकता और समयबद्धता; उच्च योग्य देखभाल, उपचार पद्धति का चुनाव, फ्रैक्चर को कम करने और ठीक करने की विधि सहित विशेष के प्रावधान की समयबद्धता और पर्याप्तता; चिकित्सा जोड़तोड़ और परिचालन सहायता के कार्यान्वयन की समयबद्धता और शुद्धता; रोगियों के उपचार में निरंतरता (क्षति नियंत्रण सिद्धांत)। यहां यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सहायता का क्रम, चिकित्सीय उपायों का एक जटिल, परिचालन सहायता सहित, चोटों के प्रकार और गंभीरता के अनुसार किया जाना चाहिए जो दर्दनाक बीमारी के संभावित विकास को निर्धारित करते हैं।

आंतरिक अंगों की चोटों के साथ चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर के मामले में, इंट्राक्रैनील हेमेटोमा, आपातकालीन संकेतों के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप आपातकालीन विभाग के शॉक ऑपरेटिंग रूम में दो या दो से अधिक ऑपरेटिंग टीमों द्वारा किया जाता है। सर्जिकल कमी और फ्रैक्चर का स्थिरीकरण सदमे-रोधी चिकित्सा और दर्दनाक बीमारी की जटिलताओं की रोकथाम का एक अनिवार्य घटक है। सहायता के प्रावधान के लिए एक अनिवार्य शर्त सर्जिकल जोड़तोड़ करने और सर्जिकल हस्तक्षेप के समय को कम करने की सटीकता है।

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में गंभीर सहवर्ती चोटों में, विशेष शल्य चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को कम किया जाना चाहिए (क्षति नियंत्रण सिद्धांत)। उपचार के पहले चरण में, एक साथ एंटी-शॉक थेरेपी के साथ, महत्वपूर्ण अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है (इंट्राक्रानियल हेमटॉमस को हटाने, बाहरी और आंतरिक रक्तस्राव को रोकना)। गंभीर सदमे की स्थिति से पीड़ितों के ठीक होने और बुनियादी शारीरिक मापदंडों के सामान्य होने के बाद, अंगों की हड्डियों के फ्रैक्चर के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप विलंबित आधार पर किया जाता है। गंभीर पॉलीट्रामा वाले गंभीर रूप से बीमार रोगियों में अंगों की हड्डियों के फ्रैक्चर को ऑपरेशनल रूप से बदलने का प्रयास संभावित घातक परिणाम के साथ सदमे की वृद्धि को जन्म दे सकता है। उपचार के इस चरण में, अपने आप को घायल अंगों के पूर्ण स्थिरीकरण (स्प्लिंटिंग) तक सीमित रखना आवश्यक है।

रक्तस्राव के खतरे के बिना अंग की हड्डियों के गंभीर मोनोलोकल और कई फ्रैक्चर में, पीड़ितों को सदमे से हटाने और रक्तचाप को स्थिर करने के बाद सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। फ्रैक्चर में सर्जिकल कमी और हड्डी के टुकड़ों का स्थिरीकरण शॉकोजेनिक फॉसी को खत्म करने और वसा एम्बोलिज्म सिंड्रोम और रक्त जमावट प्रणाली के विकारों के संभावित विकास को रोकने के उद्देश्य से सबसे महत्वपूर्ण उपाय है। उपचार का सबसे उचित तरीका जब रोगियों को रिसेप्शन और डायग्नोस्टिक विभाग के चरण में अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस होता है। आपातकालीन संकेतों के लिए खुले फ्रैक्चर के मामले में, प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार, दृश्य नियंत्रण के तहत ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस किया जाता है। अंगों की हड्डियों के बंद फ्रैक्चर के साथ, तत्काल संकेतों के अनुसार सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। एक आर्थोपेडिक ऑपरेटिंग टेबल पर ऑपरेटिव कमी हासिल की जाती है; बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ बंद ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग किया जाता है।

एक खतरनाक या विकसित फैटी एम्बोलिज्म के साथ, हड्डी के टुकड़ों को स्थिर करने के लिए तत्काल आधार पर सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ बंद ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग किया जाता है।

गंभीर पॉलीट्रामा की पृष्ठभूमि के खिलाफ चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर वाले रोगियों के प्रवेश पर, चोटों के प्रकार और गंभीरता के आधार पर, तत्काल (तत्काल) संकेतों के लिए रोगियों की स्थिति के आधार पर, इलिज़ारोव ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग सबसे कम करने वाली विधि के रूप में किया जाता है शल्य चिकित्सा। हमने जीए की विधि के आधार पर बाह्य निर्धारण उपकरणों के मूल नैदानिक ​​और जैव यांत्रिक रूप से प्रमाणित लेआउट विकसित और सफलतापूर्वक लागू किए हैं। इलिजारोव, साथ ही फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार के तरीके। आर्थोपेडिक ऑपरेटिंग टेबल पर एक-चरण बंद कमी कम से कम संभव समय (5-10 मिनट) में हासिल की जाती है। संज्ञाहरण - चोट के प्रकार के आधार पर संज्ञाहरण या केंद्रीय खंडीय नाकाबंदी।

एक नियम के रूप में, उपकरण को 2-3 चाप या इलिज़ारोव सेट के कुंडलाकार समर्थन से ब्रैकेट के साथ लगाया जाता है, जो थ्रेडेड छड़ के माध्यम से परस्पर जुड़े होते हैं। शंट की हड्डी की छड़-स्क्रू को फ्रैक्चर साइट के ऊपर और नीचे के टुकड़ों में डाला जाता है, जो डिवाइस सपोर्ट पर ब्रैकेट में तय होते हैं। कम्यूटेड और डबल फ्रैक्चर के लिए बड़े मध्यवर्ती टुकड़े भी शंट स्क्रू या स्टॉप के साथ पिन के साथ तय किए जाते हैं। Shantz छड़-स्क्रू के साथ समर्थन में आगे बढ़ने से, फ्रैक्चर का स्थान बदल जाता है। फ्रैक्चर में कमी तक पहुंचने पर, डिवाइस को स्थिर निर्धारण मोड में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

कई मामलों में उनकी प्रारंभिक सक्रियता के उद्देश्य से रोगियों की स्थिति में सुधार के बाद (एक नियम के रूप में, फीमर के फ्रैक्चर, निचले पैर की हड्डियों के साथ), बाहरी निर्धारण डिवाइस को विभिन्न आधुनिक सबमर्सिबल संरचनाओं के साथ बदलना संभव है। - आघात विज्ञान में क्षति नियंत्रण का सिद्धांत। बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रक्रिया में, पहले से प्राप्त फ्रैक्चर में कमी का उल्लंघन किए बिना बाहरी निर्धारण उपकरण का क्रमिक निराकरण किया जाता है। लंबी ट्यूबलर हड्डियों के फ्रैक्चर के लिए, लॉकिंग पिन के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग किया जाता है। पेरी- और इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के मामले में, एक नियम के रूप में, स्थिर ऑस्टियोसिंथेसिस सुनिश्चित करने के लिए विभिन्न विशेष प्लेटों का उपयोग किया जाता है। अंगों के अतिरिक्त बाहरी स्थिरीकरण को लागू नहीं किया जाता है। यह जोड़ों में शुरुआती सक्रिय आंदोलनों की शुरुआत के साथ-साथ घायल अंगों के भार को बढ़ावा देता है, जो लगातार संयुक्त संकुचन के संभावित विकास की रोकथाम है, साथ ही घायल अंगों के कार्य की बहाली के लिए एक शर्त है। .

अंजीर में। 1 (ए, बी, सी) 1971 में पैदा हुए मरीज एल के ट्रॉमा सेंटर के प्रवेश विभाग में प्रवेश पर रेडियोग्राफ दिखाता है, और / बी नंबर 14536, जिसका 15.05 से ट्रॉमेटोलॉजी क्लिनिक में इलाज किया जा रहा था। 14 जून 2010 को। 15 मई, 2010 को तत्काल संकेत पर एक एम्बुलेंस टीम द्वारा वितरित। चोट की परिस्थितियाँ अज्ञात हैं, राहगीरों को उनके घर के पास फुटपाथ पर मिलीं। भर्ती करने पर हालत बेहद गंभीर बताई गई। आपातकालीन विभाग के एक शॉक ऑपरेटिंग रूम में ट्रॉमेटोलॉजिस्ट, न्यूरोसर्जन, सर्जन, रिससिटेटर से मिलकर ड्यूटी पर एक टीम द्वारा जांच की गई। Dz: गंभीर सहवर्ती चोट। खुले अभिघातजन्य मस्तिष्क की चोट, मध्यम गंभीरता का मस्तिष्क संलयन, अस्थायी अस्थि पिरामिड का खुला फ्रैक्चर, दायां ओटोजेमोरेज। दायीं ओर के निचले जबड़े का खुला फ्रैक्चर। टुकड़ों के मामूली विस्थापन के साथ दाहिने कंधे की सर्जिकल गर्दन का बंद फ्रैक्चर। टुकड़ों के विस्थापन के साथ समीपस्थ बाईं फीमर का बंद फ्रैक्चर, टुकड़ों के विस्थापन के साथ बाईं फीमर के डिस्टल एपिमेटाफिसिस का बंद इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर। टुकड़ों के विस्थापन के साथ बाएं कैल्केनस का बंद फ्रैक्चर। शॉक III कला।

प्रवेश पर, पुनर्जीवन के उपाय शुरू किए गए थे। पुनर्जीवन चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ नैदानिक ​​​​और एक्स-रे परीक्षा। घायल अंग छिटक गए। प्रारंभिक पुनर्जीवन और नैदानिक ​​उपायों के बाद, रोगी को गहन चिकित्सा इकाई में भर्ती कराया गया। 18 मई 2014 को सामान्य स्थिति और मुख्य नैदानिक ​​और प्रयोगशाला संकेतकों के सामान्यीकरण पर, उन्हें आघात विज्ञान के विशेष विभाग में स्थानांतरित कर दिया गया। एक व्यापक परीक्षा के बाद, ऑपरेशन किए गए: 05/25/2014 - निचले जबड़े के फ्रैक्चर, स्प्लिंटिंग का प्राथमिक विलंबित उपचार। 06/01/2014 - समीपस्थ बाईं फीमर के फ्रैक्चर की खुली कमी, एक लॉकिंग पिन के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस। बाईं फीमर के डिस्टल एपिमेटाफिसिस के इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के बाहरी निर्धारण के लिए एक उपकरण के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। बाएं कैल्केनस के फ्रैक्चर के बाहरी निर्धारण के लिए एक उपकरण के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। ऑपरेटिंग टेबल पर रिपोजिशन हासिल किए जाते हैं। सुधार के साथ छुट्टी दे दी गई 06/14/2014

ए) बी)

वी)

चावल। 1. रोगी एल के निचले छोरों के फ्रैक्चर के रेडियोग्राफ, 1971 में पैदा हुए, और / बी 14536 गंभीर पॉलीट्रूमा के साथ (ए - समीपस्थ बाएं फीमर, बी - बाएं फीमर के डिस्टल एपिमेटाफिसिस का इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर, सी - इंट्रा -बाएं कैल्केनस का आर्टिकुलर कमिटेड फ्रैक्चर)।

अंजीर में। 2 (ए, बी, सी) 1953 में पैदा हुए मरीज ई. और/बी नंबर 150 के ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग में प्रवेश पर रेडियोग्राफ दिखाता है, जिसका 16.01 से क्लिनिक में इलाज किया जा रहा था। 16.01.2008 को दुर्घटना स्थल से आपातकालीन संकेतों पर एम्बुलेंस चालक दल द्वारा वितरित 16.01.2008 को एक कार ने टक्कर मार दी। भर्ती करने पर हालत बेहद गंभीर बताई गई। डीजेड: गंभीर पॉलीट्रामा। बाएं पैर की हड्डियों का खुला पॉलीफ्रैगमेंटल फ्रैक्चर। दाहिने पैर की हड्डियों का डबल फ्रैक्चर खोलें। दाहिने ह्यूमरस के मध्य तीसरे भाग का बंद फ्रैक्चर। शॉक III-IV डिग्री। मादक नशा।

प्रवेश पर, व्यापक सदमे विरोधी उपाय किए गए थे। पीड़ित को सदमे से निकालने और मुख्य नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मानकों को सामान्य करने के बाद, उसे ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया। ऑपरेशन किया गया था: दाएं और बाएं निचले पैर की हड्डियों के फ्रैक्चर का प्राथमिक सर्जिकल उपचार, बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। दाहिना ऊपरी अंग एक प्लास्टर कास्ट में तय किया गया है। 7 दिनों के बाद, स्टर्नबर्ग पिन के साथ दाहिने ह्यूमरस के फ्रैक्चर का ऑस्टियोसिंथेसिस किया गया। 4 महीनों के बाद, टिबियल फ्रैक्चर के विलंबित समेकन और दोनों टिबियल हड्डियों के निचले तीसरे के स्तर पर झूठे जोड़ों के गठन के कारण, बाहरी निर्धारण उपकरणों को नष्ट कर दिया गया था, लॉकिंग के साथ पिन के साथ बाएं और दाएं टिबिया के इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस। संतोषजनक स्थिति में सुधार के साथ मरीज को छुट्टी दे दी गई।

ए) बी)

वी)

चावल। 2. रोगी ई। के रेडियोग्राफ, 1953 में पैदा हुए, और / बी नंबर 150 अंगों की हड्डियों के गंभीर कई फ्रैक्चर के साथ (ए - सर्जरी से पहले; बी - बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ उपचार के दौरान; सी - जलमग्न अस्थिसंश्लेषण का चरण ह्युमरस)

उपचार के परिणाम और उनकी चर्चा। विशेष और उच्च योग्य उपचार के तत्काल परिणामों का मूल्यांकन चरम सीमाओं की हड्डियों के गंभीर पॉलीट्रामा वाले 180 रोगियों में किया गया था, जिन्हें 2012-2013 की अवधि के लिए सेंटर फॉर ट्रॉमेटोलॉजी के प्रवेश विभाग में भर्ती कराया गया था। अस्पताल में भर्ती होने के तुरंत बाद घातक परिणाम (प्रवेश विभाग में, एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन विभाग) 22 में नोट किए गए थे। ये पीड़ित थे जिन्हें आपातकालीन विभाग में बेहद मुश्किल में भर्ती कराया गया था, कुछ मामलों में टर्मिनल, स्थिति, जो थे एक बड़ी ऊंचाई से गिरने के परिणामस्वरूप घायल, -परिवहन दुर्घटनाएं। सभी पीड़ितों को विशेष और उच्च योग्य आपातकालीन देखभाल प्राप्त हुई। चोट के प्रकार, रोगियों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के आधार पर, उन्होंने आपातकालीन या तत्काल (जटिल एंटी-शॉक थेरेपी के बाद अत्यंत गंभीर स्थिति के कारण विलंबित आधार पर) संकेतों के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप किया। अंगों की हड्डियों के गंभीर एकाधिक और सहवर्ती फ्रैक्चर वाले सभी उपचारित रोगियों को डिस्चार्ज के समय सकारात्मक उपचार परिणाम मिले।

इस प्रकार, स्तर I ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग में भर्ती किए गए गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले पीड़ितों को अत्यधिक योग्य सहित विशेष के प्रावधान के लिए एल्गोरिदम, चोटों के प्रकार और गंभीरता, सामान्य स्थिति की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए निर्धारित किया जाता है। रोगियों, और दर्दनाक सदमे की डिग्री।

सभी चिकित्सा और नैदानिक ​​​​उपाय जटिल एंटी-शॉक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ आपातकालीन या तत्काल संकेतों के अनुसार किए गए थे।

इंट्राक्रैनील हेमेटोमास के साथ अंगों की हड्डी के फ्रैक्चर के मामले में, आंतरिक रक्तस्राव की धमकी के साथ छाती और पेट के बंद आघात, मस्तिष्क संपीड़न के उन्मूलन के साथ हेमेटोमा की निकासी, सबसे कोमल तरीकों से आंतरिक रक्तस्राव को रोकना सामने आता है। आंतरिक अंगों को गंभीर आघात के मामले में इंट्रा-पेट के रक्तस्राव को रोकने के बाद, दर्दनाक सदमे (क्षति नियंत्रण सिद्धांत) की घटना को रोकने के बाद पेट के अंगों पर बार-बार पुनर्स्थापनात्मक सर्जिकल हस्तक्षेप करना संभव है। उसी समय, पीड़ितों के जीवन के लिए खतरे के साथ गंभीर दर्दनाक सदमे की घटनाओं के साथ, घायल अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप तत्काल संकेतों के अनुसार सदमे से वसूली और मुख्य नैदानिक ​​और प्रयोगशाला के सामान्यीकरण के बाद देरी के आधार पर किया जाता है। पैरामीटर। इन मामलों में, स्प्लिंट्स या प्लास्टर कास्ट के साथ घायल अंगों का पूर्ण स्थिरीकरण किया जाता है। पूर्ण स्थिरीकरण भी एक विश्वसनीय सदमे-रोधी उपाय है जो दर्दनाक बीमारी की जटिलताओं के संभावित विकास को रोकने में मदद करता है।

एंटी-शॉक थेरेपी के पहले चरण में अंगों को अलग करने और कुचलने के मामले में, एक टूर्निकेट या हेमोस्टैटिक क्लैंप लगाने से बाहरी रक्तस्राव अस्थायी रूप से बंद हो जाता है। ऑपरेशन प्राथमिक सर्जिकल उपचार, आपातकालीन संकेतों के लिए एक अंग स्टंप के गठन के साथ, पीड़ित को सदमे से पूरी तरह से हटाने के बाद किया जाता है।

गंभीर में, रक्तस्राव के खतरे के बिना श्रोणि और अंगों की हड्डियों के कई फ्रैक्चर सहित, ऑपरेशन में कमी और फ्रैक्चर के स्थिरीकरण को तत्काल संकेतों के अनुसार किया जाता है, साथ ही दर्दनाक सदमे के लक्षणों से राहत के बाद, मुख्य नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला मापदंडों के सामान्यीकरण के बाद। आपातकालीन विभाग का एक शॉक ऑपरेटिंग रूम। इसी समय, हड्डी के टुकड़ों की कमी और स्थिरीकरण सबसे महत्वपूर्ण उपाय है जिसका उद्देश्य शॉकोजेनिक फॉसी को खत्म करना और बिगड़ा हुआ रियोलॉजी और रक्त जमावट (वसा एम्बोलिज्म सिंड्रोम, शिरापरक फेलोथ्रोमोसिस) से जटिलताओं के संभावित विकास को रोकना है। जब रोगियों को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है तो शल्य चिकित्सा उपचार का सबसे न्यायसंगत और बख्शा तरीका बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस होता है। उसी समय, भविष्य में, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम (आघात और आर्थोपेडिक्स में क्षति नियंत्रण) के क्षतिग्रस्त खंडों के कार्य को जल्दी से बहाल करने के लिए बाहरी निर्धारण उपकरण को पनडुब्बी संरचनाओं के साथ बदलना संभव है।

विशेष रूप से प्रदान करने के सभी मामलों में, अत्यधिक योग्य सहित, चरम की हड्डियों के गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले रोगियों की देखभाल, उपचार के सकारात्मक तत्काल परिणाम प्राप्त किए गए थे।

समीक्षक:

मिकुसेव आई.ई., डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, कज़ान के कज़ान स्टेट मेडिकल एकेडमी के ट्रॉमेटोलॉजी और ऑर्थोपेडिक्स विभाग के प्रोफेसर।

स्कोवर्त्सोव ए.पी., चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, कज़ान के कज़ान राज्य चिकित्सा अकादमी के आघात विज्ञान और हड्डी रोग विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर।

ग्रंथ सूची संदर्भ

पंकोव आई.ओ., सिराज़ितदीनोव एस.डी., असदुलिन श.जी., सिराज़ितदीनोव डी.टी. आधुनिक चरण में एक स्तर I ट्रॉमा सेंटर की स्थितियों में अंगों के गंभीर कई फ्रैक्चर वाले रोगियों को विशेष देखभाल प्रदान करने के सिद्धांत। आघात विज्ञान में क्षति नियंत्रण // विज्ञान और शिक्षा की आधुनिक समस्याएं। - 2014. - नंबर 3 ।;
यूआरएल: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (पहुंच की तिथि: 02/01/2020)। हम आपके ध्यान में "अकादमी ऑफ नेचुरल साइंसेज" द्वारा प्रकाशित पत्रिकाओं को लाते हैं।

" © वी.ए. सोकोलोव, 2005 "डैमेज कंट्रोल" - क्रिटिकल पॉलीट्रूमा वी.А. के साथ पीड़ितों के लिए उपचार की एक आधुनिक अवधारणा। सोकोलोव मॉस्को रिसर्च इंस्टीट्यूट ... "

मूल रूसी पाठ © वी.ए. सोकोलोव, 2005

"क्षति नियंत्रण" - आधुनिक

के साथ पीड़ितों के उपचार की अवधारणा

क्रिटिकल पॉलीट्रामा

वी.ए. सोकोलोव

मॉस्को रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन

उन्हें। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की

पॉलीट्रामा के पीड़ितों को सहायता में सुधार करना सबसे अधिक में से एक है

आधुनिक आघात विज्ञान की तत्काल समस्याएं, चूंकि पॉलीट्रामा युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में मृत्यु दर का मुख्य कारण है और रूसी आबादी के निर्वासन में योगदान देता है।

20वीं सदी के उत्तरार्ध में गंभीर चोटों के उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति की अवधि थी, मुख्यतः पश्चिम के विकसित देशों में। घातक पॉलीट्रामा के मामलों की संख्या में 2 गुना या उससे अधिक की कमी आई है, लगातार विकलांगता के मामलों की संख्या में समान मात्रा में कमी आई है, उपचार की अवधि में 4 गुना की कमी आई है।

80 के दशक की शुरुआत में, तत्काल (तत्काल) कुल देखभाल (प्रारंभिक कुल ऋषि - ईटीसी) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसमें पहले 24 घंटों में गुहा और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों का शल्य चिकित्सा उपचार शामिल था।

चोटों की गंभीरता और सीमा की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में इस अवधारणा को सार्वभौमिक रूप से लागू किया गया था। ऑस्टियोसिंथेसिस के नए तरीकों के विकास से सफलता मिली थी - शुरू में एओ-एएसआईएफ के सिद्धांतों के अनुसार स्थिर, और फिर लंबी हड्डियों के न्यूनतम इनवेसिव अवरुद्ध ऑस्टियोसिंथेसिस।

ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद, रोगी मोबाइल बन गए, फ्रैक्चर ज़ोन से दर्दनाक आवेग बंद हो गए और रक्तस्राव बंद हो गया। एक आर्थिक प्रभाव भी पड़ा, क्योंकि इलाज की शर्तों को कई बार कम किया गया था।

हालांकि, 1980 के दशक के अंत में, यह स्पष्ट हो गया कि ईटीसी एक सार्वभौमिक प्रणाली नहीं है और केवल गंभीर चोटों के बिना रोगियों में ही प्रभावी है (हालांकि वे बहुमत बनाते हैं)। नोलिट्रामा की शुरुआती अवधि में लंबी अवधि की शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं घातक थीं, खासकर महत्वपूर्ण थोरैसिक, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों के साथ।

पीड़ितों की मृत्यु इन ऑपरेशनों के दौरान चोट लगने के बाद पहले घंटों में और 5-7 वें दिन - विकसित गंभीर जटिलताओं से हुई: वयस्कों में श्वसन संकट सिंड्रोम, कई अंग विफलता, निमोनिया, सेप्सिस।

1990 में हनोवर स्कूल ऑफ पॉलीट्रामा द्वारा सबसे गंभीर पॉलीट्रामा के उपचार के परिणामों में सुधार करने के लिए, तथाकथित क्षति नियंत्रण की एक प्रणाली प्रस्तावित की गई थी, जिसके अनुसार आंतरिक अंगों और मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम दोनों की चोटों के सर्जिकल उपचार को विभाजित किया गया है। दो चरण: पहले दिन में, न्यूनतम जीवन-रक्षक अल्पकालिक ऑपरेशन किए जाते हैं जैसे कि एपि- और सबड्यूरल हेमेटोमा के लिए डीकंप्रेसिव ट्राई-फाइनेशन या मिनी-क्रैनियोटॉमी, बुलेटिन ऑफ ट्रॉमेटोलॉजी और ऑर्थोपेडिक्स के साथ लैपरोटॉमी। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 प्लीहा के पैर पर क्लैंप लगाने और यकृत के टूटने के टैम्पोनैड, पंचर एपिसिस्टोमी, आदि, और बड़ी हड्डियों के फ्रैक्चर, विशेष रूप से जांघ, बाहरी के साथ स्थिर होते हैं निर्धारण उपकरण। फिर, पीड़ित गहन चिकित्सा से गुजरता है जब तक कि हेमोडायनामिक और होमियोस्टेसिस के अन्य संकेतक पूरी तरह से स्थिर नहीं हो जाते हैं, और 1-2 दिनों के बाद, आंतरिक अंगों पर पुनर्निर्माण संचालन किया जाता है, और 5-7 दिनों के बाद और बाद में, लंबी हड्डी के न्यूनतम इनवेसिव ऑस्टियोसिंथेसिस फ्रैक्चर किया जाता है। इस तरह की रणनीति ने गंभीर पॉलीट्रामा के परिणामों में काफी सुधार किया और पीड़ितों के जीवन और स्वास्थ्य को संरक्षित करना संभव बना दिया, जिन्हें पहले निराशाजनक माना जाता था। पेट, वक्ष, क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़ की हड्डी और आर्थोपेडिक चोटों के लिए "क्षति नियंत्रण" के लिए अलग-अलग प्रोटोकॉल की पहचान की गई थी, जो संबंधित संक्षिप्तीकरण प्राप्त करते थे - उदाहरण के लिए, डीसीएस (क्षति नियंत्रण सर्जरी - "क्षति नियंत्रण"

पेट और छाती गुहा), डीसीओ (क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स - मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम का "क्षति नियंत्रण")।

शब्द "क्षति नियंत्रण" अभी भी अधिकांश घरेलू आघात विशेषज्ञों के लिए जाना जाता है, और अभी भी दो या तीन सर्जनों की टीमों के साथ पॉलीट्रामा वाले रोगियों पर ऑपरेशन करने की सिफारिशें हैं, निम्न रक्तचाप पर विच्छेदन करने के लिए, खुले अस्थिसंश्लेषण करने के लिए मस्तिष्क की अत्यधिक गंभीर चोट आदि के मामले में कूल्हे। यह एक भ्रम माना जाना चाहिए कि अतिरिक्त आघात के बावजूद सर्जिकल हस्तक्षेप सदमे-विरोधी उपाय हैं। वास्तव में, कोई भी ऑपरेशन आक्रामकता है और कुछ हद तक रोगी की स्थिति को खराब कर देता है। पॉलीट्रॉमा से पीड़ित एक पीड़ित में, यहां तक ​​​​कि एक छोटा सर्जिकल रक्त नुकसान भी घातक हो सकता है।

एआईएस (संक्षिप्त चोट स्केल) के अनुसार चोटों की गंभीरता के आकलन के अनुसार, जिसे वर्तमान में अधिकांश देशों में स्वीकार किया जाता है, वे चोटें जो मृत्यु दर 25% या उससे अधिक देती हैं, उन्हें गंभीर माना जाता है। इनमें शामिल हैं, उदाहरण के लिए, 80 सेमी 3 से अधिक की मात्रा के साथ इंट्राक्रैनील हेमेटोमा, द्विपक्षीय बड़े हेमोथोरैक्स, 1500 मिलीलीटर से अधिक हेमोपेरिटोनियम के साथ यकृत के कई टूटने, टूटे हुए जोड़ों के साथ श्रोणि के कई अस्थिर फ्रैक्चर और छह में से प्रत्येक में समान चोटें मानव शरीर के संरचनात्मक क्षेत्र (संरचनाएं)। यह क्षति 5 के एआईएस स्कोर से मेल खाती है। वही स्थिति तब उत्पन्न होती है जब पीड़ित को एक ही समय में 4 के एआईएस स्कोर के साथ दो या अधिक चोटें आती हैं, अर्थात। जीवन-धमकी क्षति।

"क्षति नियंत्रण" प्रणाली की शुरूआत का आधार XX सदी के 80-90 के दशक में पॉलीट्रामा के रोगियों में किए गए प्रतिरक्षाविज्ञानी अध्ययन थे। इन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, क्षति, अर्थात्। ऊतक विनाश, प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स की कुल एकाग्रता में वृद्धि के साथ स्थानीय सूजन प्रतिक्रिया (एमवीआर) का कारण बनता है। साइटोकिन का स्तर नरम ऊतक और हड्डी की क्षति की डिग्री से संबंधित है। एमवीओ पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स को सक्रिय करता है, जो केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं से जुड़ता है और मुक्त ऑक्सीजन रेडिकल्स और प्रोटीज की रिहाई को उत्तेजित करता है, जिसके परिणामस्वरूप पोत की दीवार को नुकसान होता है, जिससे अंतरालीय शोफ होता है। इन सभी प्रक्रियाओं को विदेशों में मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम (MODS) के रूप में जाना जाता है, और हमारे देश में डिसेमिनेटेड इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन सिंड्रोम (DIC) के रूप में जाना जाता है, जिसे Acad द्वारा गहराई से विकसित किया गया है। ए.पी. वोरोब्योव और उनका स्कूल। क्षतिग्रस्त कोशिकाओं के प्रिनफ्लेमेटरी cntokines और उत्पादों की रिहाई से सिस्टम बनता है। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 भड़काऊ परिवर्तन, जो इस्केमिक की उपस्थिति से सुगम है। मृत और संक्रमित ऊतक। यह पूर्ण आघात वाले रोगियों में संक्रामक जटिलताओं (मुख्य रूप से निमोनिया) की उच्च आवृत्ति और वयस्कों में श्वसन संकट सिंड्रोम, प्रारंभिक कई अंग विफलता आदि जैसी विशिष्ट जटिलताओं की व्याख्या करता है।

व्यवहार में क्षति नियंत्रण लागू करने के लिए, तीन कारकों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए:

1) प्रारंभिक चोट की गंभीरता ("पहली हिट" - पहली हिट);

2) रोगी का जैविक संविधान (उम्र, शरीर का वजन, सहवर्ती रोग);

3) आवश्यक आघात संचालन की संख्या, उनकी अपेक्षित अवधि और आघात (रक्त हानि)। ये ऑपरेशन गंभीर रूप से घायल व्यक्ति के लिए "दूसरी हिट" हैं।

"दूसरा झटका" की घातक कार्रवाई के गहरे तंत्र को पूरी तरह से समझा नहीं गया है, लेकिन यह स्पष्ट है कि वे सूक्ष्म संवहनी घावों के संयोजन में प्रणालीगत सूजन की विशेषता है, मुख्य रूप से फेफड़ों के अंतरालीय शोफ में वृद्धि, और कई अंग विफलता। यह उन मामलों की व्याख्या कर सकता है जब गंभीर रूप से घायल रोगियों में, जिन्होंने कई ऑपरेशन किए थे, रक्त की हानि को औपचारिक रूप से दाता रक्त आधान द्वारा फिर से भर दिया गया था, एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बहाल किया गया था, फिर भी, एक घातक परिणाम के साथ गंभीर जटिलताएं 1-2 दिनों के बाद विकसित होती हैं।

प्रयोगशाला प्रौद्योगिकी में प्रगति के साथ, आघात और शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए भड़काऊ प्रतिक्रिया की मात्रा निर्धारित करना संभव है। साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स) सूजन के मार्कर हैं। सबसे विश्वसनीय मार्कर इंटरल्यूकिन -6 था, जिसका उपयोग डीआईसी के विकास की भविष्यवाणी करने के लिए किया जा सकता है।

आर्थोपेडिक्स में "क्षति नियंत्रण" की अवधारणा का उपयोग केवल कूल्हे के फ्रैक्चर के लिए किया जाता है, श्रोणि पूर्वकाल और पश्च अर्धवृत्त को नुकसान के साथ, निचले छोरों की लंबी हड्डियों के कई फ्रैक्चर, जांघ और निचले पैर की टुकड़ी। मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के आघात को किन क्षेत्रों में जोड़ा जाता है, इसका बहुत महत्व है। बंद छाती आघात और क्रानियोसेरेब्रल आघात सबसे अधिक आघात के परिणाम और जटिलताओं के विकास को प्रभावित करते हैं।

गंभीर बंद छाती का आघात हमेशा फेफड़ों के पैरेन्काइमा को नुकसान के साथ होता है, जिसका किसी भी तरह से एक्स-रे परीक्षा द्वारा पता नहीं लगाया जा सकता है। जांघ और निचले पैर के फ्रैक्चर फुफ्फुसीय परिसंचरण के एक फैटी एम्बोलिज्म के साथ होते हैं, जो फुफ्फुसीय विकारों को बढ़ाता है। बॉस एट अल। पता चला है कि अस्थि मज्जा नहर के रीमिंग के साथ फीमर के अंतःस्रावी ऑस्टियोसिंथेसिस, चोट के बाद पहले दिन किया जाता है, तेजी से वसा एम्बोलिज़ेशन को बढ़ाता है, इसलिए, वयस्कों में श्वसन संकट सिंड्रोम और ऐसे पीड़ितों में निमोनिया गैर-संचालित रोगियों की तुलना में अधिक बार विकसित होता है।

यदि किसी रोगी को कूल्हे और निचले पैर के फ्रैक्चर के साथ एक गंभीर क्रानियोसेरेब्रल आघात होता है, तो शुरुआती ऑस्टियोसिंथेसिस के साथ, सेरेब्रल परफ्यूज़न कम हो जाता है और क्षतिग्रस्त मस्तिष्क का एक अतिरिक्त स्ट्रोक संभव है। यह उन मामलों की व्याख्या कर सकता है जब कूल्हे के ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद रोगी को सहज श्वास में स्थानांतरित नहीं किया जा सकता है, जबकि ऑपरेशन से पहले उसने अपने दम पर सांस ली थी।

ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 "क्षति नियंत्रण" के प्रभावी उपयोग के लिए पीड़ितों के उपयुक्त समूह को निर्धारित करना आवश्यक है।

नैदानिक ​​​​अनुभव से पता चलता है कि निम्नलिखित तथाकथित "सीमा रेखा" मामलों में क्षति की गंभीरता को नियंत्रित करने की रणनीति का पालन करना उचित है:

AIS2 के साथ वक्षीय चोट की उपस्थिति में ISS20 के साथ पॉलीट्रामा। आईएसएस (चोट की गंभीरता स्कोर) स्कोर तीन सबसे गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त क्षेत्रों के एआईएस स्कोर को जोड़कर प्राप्त किया जाता है। उदाहरण के लिए: संयुक्त छाती की चोट - फेफड़े के ऊतकों, न्यूमोथोरैक्स और न्यूमोमेडियास्टिनम (एआईएस = 4) को नुकसान के साथ दाईं ओर वी-आईएक्स पसलियों का फ्रैक्चर;

दाहिनी फीमर का बंद सुप्राकोंडिलर फ्रैक्चर (एआईएस = 3); बाएं फीमर शाफ्ट का बंद फ्रैक्चर (एआईएस = 3); बाएं कंधे की गर्दन का बंद फ्रैक्चर (एआईएस = 2)। आईएसएस = 42 + 2 + З2 = 34 अंक।

पेट की गुहा या श्रोणि (एआईएस 3) को नुकसान और बीपी 90 मिमी एचजी के साथ सदमे की उपस्थिति में पॉलीट्रामा। कला। उदाहरण के लिए: दोनों तरफ इस्चियाल हड्डियों के बंद फ्रैक्चर, श्रोणि के आधे हिस्से के ऊपर की ओर विस्थापन के साथ बाईं ओर sacroiliac जोड़ का टूटना (AIS = 4); दाहिने कंधे का खुला फ्रैक्चर (एआईएस = 3);

दाहिने अल्सर का बंद फ्रैक्चर (एआईएस = 2); द्वितीय डिग्री का झटका। आईएसएस = 42 + З2 = 25 अंक।

वक्ष चोट के बिना ISS40 के साथ पॉलीट्रामा। उदाहरण के लिए: मध्यम गंभीरता का मस्तिष्क संलयन, एपिड्यूरल हेमेटोमा 40 सेमी3 (एआईएस = 4); बंद पेट का आघात, टूटा हुआ प्लीहा (एआईएस = 4); sacroiliac जोड़ का टूटना, जघन हड्डी का फ्रैक्चर (AIS = 3); बाएं फीमर शाफ्ट का बंद फ्रैक्चर (एआईएस = 3);

बाएं पैर की दोनों हड्डियों का खुला फ्रैक्चर (एआईएस = 3)। आईएसएस = 42 + 42 + जेड 2 = 41 अंक।

एक्स-रे परीक्षा के अनुसार फेफड़ों का द्विपक्षीय संलयन।

इसके अलावा, निम्नलिखित नैदानिक ​​विकल्प उन रोगियों की पहचान करने में मदद कर सकते हैं जिनके लिए ईटीसी सबसे अच्छा विकल्प नहीं है:

पीड़ित की स्थिति के पुनर्जीवन और स्थिरीकरण में कठिनाइयाँ, जब अस्थिर हेमोडायनामिक्स की अवधि 2 घंटे से अधिक रहती है;

90x109 एल से नीचे थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ कोगुलोपैथी;

हाइपोथर्मिया (T32 ° C);

8 अंक से कम या इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा के ग्लासगो कोमा स्कोर के साथ दर्दनाक मस्तिष्क की चोट;

संचालन की अपेक्षित अवधि 6 घंटे से अधिक है;

मुख्य धमनी और हेमोडायनामिक अस्थिरता को नुकसान;

प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया (इंटरल्यूकिन -6 80 पीजी / मिमी से अधिक: :)।

"क्षति नियंत्रण" रणनीति को लागू करते समय एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट की विशिष्ट क्रियाएं इस प्रकार हैं। गंभीर रूप से घायल व्यक्ति के प्रवेश पर, पेट, छोटे श्रोणि, छाती और मस्तिष्क के आंतरिक अंगों के संचालन को अभी भी प्राथमिकता दी जाती है।

हालाँकि, इन कार्यों के निष्पादन को भी दो में विभाजित किया गया है और, असाधारण मामलों में, तीन चरणों में। पहले चरण में, पीड़ित की स्थिति के न्यूनतम स्थिरीकरण (90 मिमी एचजी, नाड़ी 120 प्रति मिनट पर रक्तचाप) के साथ, फुफ्फुस गुहा को न्यूमो- या हेमोथोरैक्स को खत्म करने के लिए निकाला जाता है, फिर रक्तस्राव वाहिकाओं (प्लीहा पैर, गुर्दे) की क्लैंपिंग के साथ लैपरोटॉमी ) अस्थायी क्लैंप (क्लिप के साथ) के साथ, लीवर के फटने को टैम्पोन किया जाता है, क्षतिग्रस्त आंत को बाहर निकाला जाता है और बुलेटिन ऑफ ट्रूमैटोलॉजी एंड ऑर्थोपेडिक्स का नाम एन.आई. एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 मुक्त उदर गुहा से पृथक। घाव में, केवल त्वचा को एक सतत सीवन के साथ सीवन किया जाता है। उसके बाद, पुनर्जीवन के उपाय जारी हैं। यदि रोगी की स्थिति को स्थिर करना संभव है, तो 24-36 घंटों के बाद उसे वापस ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाता है, लैपरोटोमिक घाव खोला जाता है और सर्जिकल उपचार का दूसरा चरण किया जाता है - स्प्लेनेक्टोमी, यकृत के घावों की सिलाई, आंतों के घाव पूरी तरह से लैपरोटोमिक घाव की सिलाई।

पहले चरण में, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की चोटों को प्लास्टर स्प्लिंट्स के साथ तय किया जाता है, कूल्हे और निचले पैर के फ्रैक्चर बाहरी निर्धारण के लिए रॉड उपकरणों के साथ तय किए जाते हैं।

अत्यंत गंभीर रोगियों में घाव और खुले फ्रैक्चर को सर्जिकल उपचार के अधीन नहीं किया जाता है, लेकिन केवल एंटीसेप्टिक्स से धोया जाता है, दृश्यमान विदेशी निकायों को हटा दिया जाता है, किनारों को एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इंजेक्ट किया जाता है और एंटीसेप्टिक्स के साथ पट्टियों के साथ कवर किया जाता है। अंगों के दर्दनाक अलगाव के मामले में, मुख्य जहाजों पर क्लैंप लगाए जाते हैं, घावों का इलाज हाइड्रोजन पेरोक्साइड और एंटीसेप्टिक्स के साथ किया जाता है, एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इंजेक्शन लगाया जाता है और एंटीसेप्टिक्स के साथ पट्टियाँ लगाई जाती हैं। उसके बाद, गहन चिकित्सा जारी है।

खुले फ्रैक्चर का सर्जिकल उपचार, विच्छेदन भी 24 घंटे के बाद किया जाता है, पेट की चोटों के लिए ऑपरेशन के दूसरे चरण के बाद, इन ऑपरेशनों के बीच 2-3 घंटे का ब्रेक लेना, खासकर अगर लैपरोटॉमी के दौरान दबाव में गिरावट देखी गई हो। सर्जनों की दो या तीन टीमों द्वारा किसी एक-चरणीय ऑपरेशन का संचालन करना बाहर रखा गया है।

बंद फ्रैक्चर के लिए सबमर्सिबल ऑस्टियोसिंथेसिस को 6-8 वें दिन स्थगित कर दिया जाता है, लेकिन पीड़ित की देखभाल को सुविधाजनक बनाने और उसे अधिक मोबाइल बनाने के लिए जांघ और निचले पैर के न्यूनतम इनवेसिव इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस को तीसरे दिन अनुमति दी जाती है।

दुर्लभ एट अल। पॉलीट्रामा (नीचे देखें) के रोगियों में लंबी हड्डी के फ्रैक्चर के उपचार के लिए एल्गोरिथ्म को दर्शाती एक अपेक्षाकृत सरल योजना का प्रस्ताव दिया।

पॉलीट्रामा के रोगियों में "बड़े फ्रैक्चर" के उपचार के लिए इस तरह के लचीले दृष्टिकोण के उपयोग ने सामान्य जटिलताओं की घटनाओं को काफी कम करना संभव बना दिया। इस प्रकार, वयस्कों में श्वसन संकट सिंड्रोम की आवृत्ति 40 से 15-20%, निमोनिया और सेप्सिस - 2 गुना से अधिक कम हो गई। तदनुसार मृत्यु दर में कमी आई।

यह कहा जाना चाहिए कि "आर्थोपेडिक चोटों का नियंत्रण" मौलिक रूप से नई स्थिति नहीं है। पिछले 15-20 वर्षों में घरेलू वैज्ञानिकों द्वारा पीड़ितों के इलाज के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण को बढ़ावा दिया गया है। सेंट पीटर्सबर्ग के विशेषज्ञों द्वारा इस समस्या के विकास में एक बड़ा योगदान दिया गया था। आई.आई. Dzhanelidze (यू.एन. त्सिबिन, यू.बी. शापोट, एम.वी. ग्रिनेव, एस.एफ.बागनेंको) और सैन्य चिकित्सा अकादमी के सैन्य क्षेत्र सर्जरी विभाग (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), जिन्होंने प्रदान करने के लिए विभिन्न उपचार और सामरिक योजनाएं बनाई हैं सहवर्ती आघात वाले पीड़ितों को उनकी स्थिति की गंभीरता के आधार पर सहायता। इसी तरह के विकास 1975 से मॉस्को रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन में चल रहे हैं, जिसका नाम वी.आई. एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की (वी.पी. ओखोट्स्की, एल.जी. क्लोपोव, वी.ए.सोकोलोव, ई.आई.बियलिक)। हनोवेरियन स्कूल ऑफ पॉलीट्रामा के प्रतिनिधियों की योग्यता, जिन्होंने 1990 में "क्षति नियंत्रण" की अवधारणा को सामने रखा, यह है कि उन्होंने इस रणनीति की पुष्टि की, न केवल नैदानिक ​​अनुभव से, बल्कि प्रतिरक्षा में परिवर्तन के गहन अध्ययन से भी। प्रणाली, जैव रासायनिक बदलाव, फेफड़ों में रूपात्मक परिवर्तन, जिससे चोटों के विभिन्न संयोजनों और रोगी की स्थिति की गंभीरता के आधार पर उपचार की रणनीति की पसंद को वस्तु बनाना संभव हो गया।

ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी. 81-84

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निष्कर्ष 1. "क्षति नियंत्रण" जीवन-धमकी और गंभीर पॉलीट्रॉमा के इलाज के लिए एक रणनीति है, जिसके अनुसार, पीड़ित की स्थिति की गंभीरता के आधार पर, उद्देश्य संकेतकों द्वारा मूल्यांकन किया जाता है, प्रारंभिक अवधि में केवल उन तरीकों का उपयोग किया जाता है जो कारण नहीं होते हैं रोगी की स्थिति में गंभीर गिरावट।

2. छाती, खोपड़ी, पेट के अंगों और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में गंभीर चोटों की उपस्थिति में ISS के अनुसार 20 से अधिक बिंदुओं पर चोट की कुल गंभीरता वाले पीड़ितों पर "आर्थोपेडिक इंजरी कंट्रोल" लागू होता है।

3. मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के आघात विज्ञान में "क्षति नियंत्रण" में दो चरण होते हैं। पहले चरण में, चोट के क्षण से 24 घंटों के भीतर, गंभीर स्थिति में पीड़ितों को प्लास्टर कास्ट और बाहरी के साथ फ्रैक्चर के स्थिरीकरण के साथ न्यूनतम आघात संबंधी लाभ (दूसरा मस्तिष्क और पेट के आंतरिक अंगों पर ऑपरेशन के बाद) प्राप्त होते हैं। निर्धारण उपकरण, जिसके बाद एक गहन चिकित्सा। रोगी की स्थिति (दूसरे चरण) के पूर्ण स्थिरीकरण के साथ चोट के बाद 6-8 वें दिन सबमर्सिबल ऑस्टियोसिंथेसिस किया जाता है।

4. प्रारंभिक अवस्था में अत्यंत गंभीर रोगियों में, यह शामिल नहीं है कि सर्जनों की दो या तीन टीमें ऑपरेशन करती हैं; यदि एक न्यूनतम ऑपरेशन के दौरान भी रोगी की स्थिति खराब हो जाती है, तो गहन चिकित्सा जारी रखने के लिए ऑपरेशन के बीच एक ब्रेक बनाया जाता है।

लाइट ई रैट यू रा

1. हुमनेंको ई.के. चोट की गंभीरता का उद्देश्य मूल्यांकन। - एसपीबी, 1999-109 पी।

2. एरुखिन आई.ए., श्लापनिकोव एस.ए. शरीर की चरम अवस्थाएँ। - एसपीबी, 1999 .-- 109 पी।

3. ओखोटस्क वी.पी., लेबेदेव वी.वी., क्लोपोव एल.जी. बुलेटिन ऑफ ट्रौमैटोलॉजी एंड ऑर्थोपेडिक्स में अंगों के फ्रैक्चर के उपचार की रणनीति का नाम दिया गया है। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। दर्दनाक मस्तिष्क की चोट वाले 81-84 रोगी। पुस्तक में। ऑर्थोपेडिक ट्रॉमेटोलॉजिस्ट की III ऑल-यूनियन कांग्रेस की कार्यवाही। एम. 1976 पी. 42-45.

4. सोकोलोव वी.ए., बालिक ई.आई. और संयुक्त चोट की प्रारंभिक अवधि में हाथ-पांव की लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार की अन्य रणनीतियाँ। दिशानिर्देश। एम. 2000.17 पी.

5. त्सिबिन यू.एन. दर्दनाक सदमे की गंभीरता का बहुभिन्नरूपी मूल्यांकन। जे. सर्जरी का बुलेटिन। 1980, नंबर 9, पी। 62-67.

6. शापोट यू.बी., सेलेज़नेव एस.ए., रेमीज़ोव वी.बी. और अन्य कई और सहवर्ती आघात, सदमे के साथ। चिसीनाउ, 1993, पृ. 240.

7. बॉस एम।, मैक-केन्ज़ी ई।, रीमर ए। और सभी। थोरैसिक चोट के बाद एआरडीएस, निमोनिया, और मर्फ़लिटी और एक ऊरु फ्रैक्चर का इलाज या तो ट्रैमेडुलरी नई लिंग में रीमिंग के साथ या प्लेट के साथ किया जाता है। जे.बोन ज्वाइंट सर्जन.एम. 1997, 79-ए; 799-809।

8. एपिहाइमर एम.जे., ग्रेंजर डी.एन. इस्केमिया / रीपरफ्यूजन-प्रेरित ल्यूकोसाइट-एंडोथेलल इंटरेक्शन पोस्ट केपिलरी वेन्यूल्स में। शॉक। 1997; 8: 16-26।

9. वक्ष आघात में ग्रीन आर। फेफड़े में परिवर्तन। जे थोरैक इमेज 1987; 2: 1-8।

10. ग्युरेरो-लोपेज़ एफ, वाज़गुएज़-माता जी, अल्काज़र पीपी, फर्नांडीज-मोंडेजर ई, अगुआयो-होयस ई, लिंडे-वाल्वरडे एलएम। छाती के आघात के साथ महत्वपूर्ण देखभाल पेटेंट के प्रारंभिक मूल्यांकन में कंप्यूटेड टोमोग्राफी की उपयोगिता का मूल्यांकन। क्रिट केयर मेड 2000; 28: 1370-5.

11. होसर सीजे, झोउ एक्स, जोशी पी, कुचेन्स एमए, क्रेगोर पी, देवीदास एम, एट अल। ह्यूमन फ्रैक्चर / सॉफ्ट-टिशू हेमेटोमास का इम्यून माइक्रोएन्वायरमेंट और सिस्टमिक इम्युनिटी से इसका संबंध। जे ट्रॉमा 1997; 42: 895-903।

12. मैकलेनटायर टीएम, मोडुर वी, प्रेस्कॉट एसएम, ज़िमर्मन जीए। प्रारंभिक सूजन के आणविक तंत्र। थ्रोम हेमोस्ट 1997; 77: 302-9।

13. पेप एचसी, वैन ग्रिएन्सवेन एम, राइस जे, एट सब। कुंद आघात के रोगियों और पेरीओपरेटिव साइटोकाइन लिबरेशन में प्रमुख माध्यमिक सर्जरी: जैव रासायनिक मार्करों की नैदानिक ​​​​प्रासंगिकता का निर्धारण। जे ट्रॉमा 2001; 50: 989-1000।

14. पर्ल एम, गेभार्ड एफ, नोफरल मेगावाट, बैचटन एम, ग्रॉस एचजे, किंजल एल, एट सभी। ऊतक में विकृत साइटोकिन्स का पैटर्न अक्सर कुंद आघात से प्रभावित होता है। शॉक 2003; 19: 299 रोटोंडो एमएफ, श्वाब सीडब्ल्यू, एमसी गोनिगल और अन्य। "दामाडे कंटोल" पेट की चोटों को दूर करने में बेहतर अस्तित्व के लिए एक दृष्टिकोण। जे आघात। 1993; 35: 375-382।

16. प्रज़्कोवा आर, बॉश यू, ज़ेले और अन्य। डैमेज कंट्रोल ऑर्थोपेडिक्स: ए केस रिपोर्ट। जे ऑफ ट्रॉमा 2002: 53, नंबर 4, 765-769।

17. स्केलिया टीएम, बोस्वेक एसए, स्कॉट आईडी और सभी इंट्रामेडुलरी के लिए एक पुल के रूप में बाहरी निर्धारण

कई चोटों वाले रोगियों के लिए श्रेष्ठ: क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स। जे ट्रॉमा, 2000; 48:

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