स्मोलेंस्क राज्य चिकित्सा अकादमी

चिकीत्सकीय फेकल्टी

अस्पताल सर्जरी विभाग

कार्यप्रणाली बैठक में चर्चा की

(मिनट संख्या 3)

कार्यप्रणाली विकास
व्यावहारिक अभ्यास के लिए

विषय: "जटिल कोलेसिस्टिटिस।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम "

पद्धतिगत विकास
द्वारा संकलित: सहायक ए.यू. नेक्रासोव

कार्यप्रणाली विकास

(छात्रों के लिए)

अस्पताल सर्जरी विभाग में एक व्यावहारिक पाठ के लिए

विषय: "जटिल कोलेसिस्टिटिस।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम "

पाठ की अवधि - 5 घंटे

I. पाठ योजना

	स्टेज I	स्थान
	अस्पताल सर्जरी क्लिनिक के डॉक्टरों के सुबह के सम्मेलन में भागीदारी	विभाग का सम्मेलन कक्ष
	संगठनात्मक गतिविधियाँ	अध्ययन कक्ष
	विषय पर पृष्ठभूमि ज्ञान की जाँच करना
	रोगी पर्यवेक्षण	चेम्बर्स, ड्रेसिंग रूम
	पर्यवेक्षित रोगियों का विश्लेषण
	पाठ के विषय पर चर्चा	अध्ययन कक्ष
	सामग्री आत्मसात का नियंत्रण
	ज्ञान का परीक्षण नियंत्रण
	स्थितिजन्य कार्यों को हल करना
	अगले पाठ के लिए नियत कार्य को परिभाषित करना

द्वितीय. प्रेरणा।

1. 1. अध्ययन के उद्देश्य।

छात्र को सक्षम होना चाहिए:

ए) रोग के शुरुआती लक्षणों (दर्द, कोलेसिस्टिटिस के लक्षण) की पहचान करते हुए, रोगी की शिकायतों का मूल्यांकन करें;

बी) रोग की अभिव्यक्तियों की अवधि पर विशेष ध्यान देते हुए, रोग का एक विस्तृत इतिहास एकत्र करें; जीवन शैली, पोषण, बुरी आदतों के साथ एक संभावित संबंध; पिछला उपचार;

ग) पिछली बीमारियों के इतिहास की पहचान करना, जीवन शैली और काम करने की स्थिति का आकलन करना, आहार और पारिवारिक इतिहास एकत्र करना;

डी) शारीरिक परीक्षा के दौरान, त्वचा की स्थिति, परिधीय लिम्फ नोड्स, पीलिया, पेरिटोनिटिस, नशा के संकेतों की उपस्थिति पर ध्यान दें;

ई) प्रयोगशाला और वाद्य यंत्र (ओएसी, ओएएम, बी \ सी, अल्ट्रासाउंड, कोलेजनियोग्राफी) अनुसंधान विधियों के डेटा का मूल्यांकन करें;

च) रोगी के रक्त समूह को स्वतंत्र रूप से निर्धारित करें, आधान किए गए रक्त उत्पादों की अनुकूलता के लिए आवश्यक परीक्षण करें;

छ) रोगी को परीक्षा विधियों (अल्ट्रासाउंड) के लिए तैयार करें।

छात्र को पता होना चाहिए:

n प्रारंभिक अवस्था में रोग केवल मतली, उल्टी, दर्द से प्रकट होता है;

रोग के प्रारंभिक चरण में रोग इतिहास और शिकायतों के सावधानीपूर्वक संग्रह के साथ निर्धारित किया जा सकता है

n पहले से ही सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द की शिकायतों के पहले संपर्क में, अल्ट्रासाउंड करना आवश्यक है

समय पर निदान में कठिनाइयाँ रोगियों के देर से उपचार के कारण होती हैं;

उपचार के रूढ़िवादी तरीकों को केवल जटिल रूपों के लिए संकेत दिया जाता है;

विनाशकारी रूपों वाले रोगी शल्य चिकित्सा उपचार के अधीन हैं;

एन एंटीस्पास्मोडिक्स, एनाल्जेसिक उपचार में अनिवार्य हैं;

n जटिल रूपों वाले रोगियों को प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक माना जाता है।

चतुर्थ-ए. बुनियादी ज्ञान।

1. जिगर का एनाटॉमी।

सामान्य शरीर रचना पर व्याख्यान।

1. जिगर का सर्जिकल शरीर रचना विज्ञान।

स्थलाकृतिक शरीर रचना पर व्याख्यान।

1. जिगर का कार्य।

शरीर विज्ञान पर व्याख्यान, आंतरिक रोगों के प्रोपेड्यूटिक्स।

1. जिगर की शिथिलता।

पैथोलॉजिकल फिजियोलॉजी पर व्याख्यान।

1. जिगर का संक्रमण।

1. जिगर को रक्त की आपूर्ति।

सामान्य शरीर रचना विज्ञान, स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान पर व्याख्यान।

चतुर्थ-बी. एक नए विषय पर साहित्य।

मुख्य:

1. सर्जिकल रोग / एड। एमआई कुज़िना (एमएमए)। एमओएच पाठ्यपुस्तक। - पब्लिशिंग हाउस "मेडिसिन", 2000।
2. शल्य चिकित्सा संबंधी रोग/स्वास्थ्य मंत्रालय की पाठ्यपुस्तक। - पब्लिशिंग हाउस "मेडिसिन", 2002।
3. सर्जरी / एड। यू.एम. लोपुखिना, वी.एस.सेवेलीवा (रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय)। पाठ्यपुस्तक यूएमओ एमएच। - पब्लिशिंग हाउस "जियोटर्मेड", 1997।
4. सर्जिकल रोग / एड। वाईएल शेवचेंको। एमओएच पाठ्यपुस्तक। - 2 वॉल्यूम। - पब्लिशिंग हाउस "मेडिसिन", 2001।
5. अस्पताल की सर्जरी के दौरान व्याख्यान।

अतिरिक्त:

"जटिल कोलेसिस्टिटिस" विषय पर विभाग का व्यवस्थित विकास।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम "।

1. 1. स्वाध्याय के प्रश्न :

ए) बुनियादी ज्ञान द्वारा;

1. जिगर का एनाटॉमी।
2. जिगर की विशिष्ट शारीरिक विशेषताएं।
3. जिगर के कार्य और उनके विकार।
4. जिगर को रक्त की आपूर्ति।
5. जिगर का संक्रमण।
6. पाचन के कार्य की फिजियोलॉजी।

बी) एक नए विषय पर:

1. रोग की घटना

2. वर्गीकरण

3. तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान।

4. कोलेसिस्टिटिस के विशेष लक्षण

5. तीव्र कोलेसिस्टिटिस की जटिलताएं

6. अतिरिक्त शोध विधियां

7. विभेदक निदान

8. तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों का उपचार

9. ऑपरेटिव हस्तक्षेप

10. कोलेडोकोटॉमी के लिए संकेत

11. तीव्र कोलेसिस्टिटिस में मृत्यु

12. पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम

1. 2. पाठ की सामग्री।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस, अक्सर संयुक्त और जटिल कोलेलिथियसिस (कोलेलिथियसिस), उदर गुहा के सभी तीव्र रोगों के बीच दूसरे स्थान पर है, और कुछ हालिया आंकड़ों के अनुसार, यहां तक ​​​​कि पहला स्थान, उनमें से 20-25% के लिए जिम्मेदार है। एचसीएल दुनिया की कुल आबादी का 10 से 20%, 60 से अधिक उम्र के 40% और 70 वर्षों में 50% लोगों को प्रभावित करता है। हाल के वर्षों में, पित्त पथ के रोगों में वृद्धि हुई है, जो निम्न के साथ जुड़ा हुआ है: ए) तर्कहीन, वसा युक्त आहार, बी) जीवन प्रत्याशा में वृद्धि के साथ।

पैथोलॉजिकल संबंध में, ये हैं:

1. तीव्र कोलेसिस्टिटिस के बीच
   1) सरल (प्रतिश्यायी) कोलेसिस्टिटिस,
   2) विनाशकारी - कफयुक्त, गैंग्रीनस, छिद्रित।
2. क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के बीच
   1) हाइपरट्रॉफिक,
   2) एट्रोफिक,
   3) पित्ताशय की थैली की बूंद।

उत्तरार्द्ध सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत है।

रोग के एक विशिष्ट पाठ्यक्रम के मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान मुश्किल नहीं है। दाहिने कंधे, स्कैपुला, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र (फ्रेनिक तंत्रिका के साथ) में दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम और एपिगैस्ट्रियम में दर्द की विशेषता है। कभी-कभी दर्द रिफ्लेक्स एनजाइना पेक्टोरिस के साथ होता है, जिसे डी.एस. बोटकिन।

दर्द या तो यकृत शूल की प्रकृति के होते हैं - बहुत तेज, जिसमें रोगी बेचैन होते हैं, इधर-उधर भागते हैं, पित्त पथरी रोग के साथ शरीर की स्थिति को सबसे अधिक बार बदलते हैं, सिस्टिक डक्ट या सामान्य पित्त नली में पथरी के साथ, कम अक्सर बलगम या मवाद के साथ। अन्य मामलों में, दर्द धीरे-धीरे बढ़ता है, रोगी झूठ बोलते हैं, हिलने से डरते हैं, "चलते हैं", जो भड़काऊ प्रक्रिया की व्यापकता के साथ मनाया जाता है, मूत्राशय का विस्तार भड़काऊ एक्सयूडेट के साथ होता है और प्रक्रिया में पेरिटोनियम की भागीदारी होती है।

दर्द आहार में त्रुटियों (वसायुक्त, मसालेदार, भोजन), शारीरिक तनाव, कभी-कभी एक नर्वस शॉक से पहले होता है। साथ-साथ - उल्टी - बार-बार, अल्प, पीड़ादायक, राहत न पहुँचाने वाला। एक भड़काऊ घटक की उपस्थिति में नाड़ी तेज हो जाती है, कभी-कभी अतालता, पीलिया की उपस्थिति में इसे धीमा किया जा सकता है। शरीर का तापमान - शूल के साथ, सामान्य, सूजन की उपस्थिति में, कभी-कभी उच्च संख्या में, पित्तवाहिनीशोथ की जटिलताओं के साथ, ठंड लगना हो सकता है। वृद्ध लोगों में, विनाशकारी रूपों के साथ भी, तापमान सामान्य रह सकता है।

पेट ऊपरी हिस्से में सांस लेने में सीमित रूप से शामिल है, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्दनाक और तनावपूर्ण है, यहां, विनाशकारी रूपों के साथ, एक सुरक्षात्मक मांसपेशी तनाव नोट किया जाता है, शेटकिन-ब्लमबर्ग और मेंडल का एक सकारात्मक लक्षण।

कोलेसिस्टिटिस के विशेष लक्षण:

1. पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में दबाए जाने पर ज़खारिन का लक्षण दर्द होता है।
2. ओबराज़त्सोव का लक्षण साँस लेना के दौरान सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दबाव के साथ दर्द में वृद्धि है।
3. दाहिने कोस्टल आर्क के साथ हथेली के किनारे से टैप करते समय ऑर्टनर-ग्रीकोव का लक्षण दर्द होता है।
4. लक्षण जॉर्जीव्स्की-मुसी (फ्रेनिक तंत्रिका लक्षण) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दबाने पर दर्द।
5. कभी-कभी कौरवोइज़ियर का लक्षण सकारात्मक हो सकता है - पित्ताशय की थैली या पुन: वेसिकल घुसपैठ स्पष्ट है (हालांकि यह लक्षण अग्न्याशय के सिर के कैंसर में वर्णित है और, सख्ती से बोलना, कोलेसिस्टिटिस का लक्षण नहीं है।
6. पीलिया - 40-70% रोगियों में मनाया जाता है, अधिक बार पथरी के रूप में, जब यह प्रतिरोधी, यांत्रिक होता है। यह माध्यमिक हेपेटाइटिस या सहवर्ती अग्नाशयशोथ का परिणाम हो सकता है, साथ ही हैजांगाइटिस - तो यह पैरेन्काइमल है। कैलकुलस जेनेसिस का ऑब्सट्रक्टिव पीलिया आमतौर पर यकृत शूल के हमले से पहले होता है, यह प्रकृति में प्रेषित हो सकता है (ट्यूमर मूल के प्रतिरोधी पीलिया के विपरीत, जो धीरे-धीरे विकसित होता है और उत्तरोत्तर बढ़ता जाता है)। सामान्य पित्त नली के पूर्ण रुकावट के साथ, मूत्र के तीव्र रंग के अलावा (बिलीरुबिन की उपस्थिति के कारण) - "बीयर का रंग", "मजबूत चाय", मल फीका पड़ जाता है - इसमें स्टर्कोबिलिन नहीं होता है - "सफेद मल वाला एक पीला आदमी।"

जिगर बड़ा हो गया है, कोई स्प्लेनोमेगाली नहीं है (हेमोलिटिक पीलिया के विपरीत)। लंबे समय तक पीलिया के साथ, यकृत कोशिकाओं की मृत्यु होती है, "सफेद पित्त" स्रावित होता है, कोमा में संक्रमण के साथ यकृत की विफलता विकसित होती है। एंजाइमैटिक और वैस्कुलर कोलेसिस्टिटिस तेजी से प्रगति कर रहा है और विनाशकारी रूप में गुजर रहा है।

1. प्रक्रिया के स्थानीय परिसीमन के साथ वेध: क) घुसपैठ; बी) फोड़ा।
2. परिसीमन के अभाव में फैलाना पित्त पेरिटोनिटिस।
3. सबहेपेटिक, सबफ्रेनिक और फोड़े के अन्य स्थानीयकरण,
4. चोलैंगाइटिस, एंजियोकोलाइटिस के बाद लीवर फोड़ा और पित्त सिरोसिस।
5. अग्नाशयशोथ

अतिरिक्त शोध

रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या और रक्त और मूत्र के एमाइलेज का तत्काल निर्धारण किया जाता है। यदि संभव हो, जैव रासायनिक अध्ययनों से - बिलीरुबिन और उसके अंशों के लिए रक्त, कोलेस्ट्रॉल (सामान्य रूप से 6.3 मीटर / मोल / लीटर तक), बी-लिपोप्रोटीन (5.5 ग्राम / लीटर तक), चीनी, प्रोटीन और इसके अंश, प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक , ट्रांसएमिनेस और रक्त एमाइलेज। पीलिया होने पर पेशाब में बिलीरुबिन और यूरोबिलिन की जांच की जाती है, मल में स्टर्कोबिलिन की।

अल्ट्रासाउंड परीक्षा (अल्ट्रासाउंड) बहुत मूल्यवान है और यदि संभव हो तो इसे एम्बुलेंस के रूप में किया जाना चाहिए। यह आपको पित्त पथ में पत्थरों की उपस्थिति, पित्ताशय की थैली के आकार और इसकी दीवारों की सूजन के लक्षण (मोटा होना, डबल-समोच्च) की पहचान करने की अनुमति देता है।

पीलिया की उपस्थिति में फाइब्रोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी (एफजीएस) का संकेत दिया जाता है - यह पित्त के स्राव या वेटर के निप्पल से इसकी अनुपस्थिति को देखना संभव बनाता है, साथ ही इसमें कैलकुलस भी होता है। यदि उपकरण उपलब्ध है, तो प्रतिगामी चोलैंगियो-अग्नाशयलेखन (आरसीपीजी) संभव है।

पीलिया के गायब होने और तीव्र घटनाओं के कम होने के बाद ही मौखिक रूप से या अंतःस्रावी रूप से विपरीत के साथ कोलेजनियोग्राफी की जा सकती है और अब इसका उपयोग शायद ही कभी किया जाता है। नैदानिक ​​रूप से अस्पष्ट मामलों में, लैप्रोस्कोपी का संकेत दिया जाता है। जो 95% मामलों में सकारात्मक परिणाम देता है।

विभेदक निदान संबंधी कठिनाइयाँ आमतौर पर तीव्र कोलेसिस्टिटिस के एक असामान्य पाठ्यक्रम के मामलों में उत्पन्न होती हैं।

1. तीव्र एपेंडिसाइटिस के साथ
   ए) परिशिष्ट के एक उच्च स्थान के साथ - भ्रूण के विकास के दौरान बड़ी आंत के सबहेपेटिक या वॉल्वुलस, जब सीकुम परिशिष्ट के साथ सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में होता है।
   बी) पित्ताशय की थैली के कम स्थान के साथ, वेंटोरोप्टोसिस के साथ, अक्सर बुजुर्गों में।
2. एक छिद्रित अल्सर के साथ, आमतौर पर ग्रहणी या पाइलोरिक, छिद्रित उद्घाटन के एक छोटे व्यास के साथ, ढके हुए छिद्र के साथ।
3. पीलिया की उपस्थिति में, जब पथरी प्रकृति के प्रतिरोधी पीलिया को ट्यूमर (अग्नाशयी सिर या वेटर के निप्पल का कैंसर) से अलग करना आवश्यक हो जाता है, और कभी-कभी पैरेन्काइमल और यहां तक ​​कि हेमोलिटिक से भी।
4. तीव्र अग्नाशयशोथ के साथ, जो अक्सर पित्त पथ के रोगों के साथ होता है और यह तय करना आवश्यक है कि नैदानिक ​​​​तस्वीर में प्राथमिक, कोलेसीस्टोपैन्क्रियाटाइटिस या अग्नाशयकोलेसिस्टिटिस क्या है।
5. दाएं तरफा गुर्दे की शूल के साथ, कभी-कभी विशिष्ट विकिरण और लक्षणों की अनुपस्थिति में।
6. उच्च छोटे आंत्र रुकावट के साथ, विशेष रूप से पित्ताशय की थैली और ग्रहणी की दीवार के दबाव अल्सर के परिणामस्वरूप पित्त पथरी के साथ ग्रहणी में रुकावट के साथ।
7. एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, यह देखते हुए कि यकृत शूल का एक हमला भड़का सकता है और एनजाइना पेक्टोरिस के साथ हो सकता है।
8. दाएं तरफा निचले लोब निमोनिया के साथ, खासकर जब डायाफ्रामिक फुस्फुस का आवरण प्रक्रिया में शामिल होता है।

नैदानिक ​​​​कठिनाइयों के मामलों में, इतिहास को विशेष रूप से विस्तार से एकत्र किया जाना चाहिए, सभी सूचीबद्ध बीमारियों के लक्षणों की जांच के लिए पेट की पूरी तरह से जांच की जानी चाहिए, और अतिरिक्त अध्ययनों के डेटा का विश्लेषण और विश्लेषण किया जाना चाहिए।

क्लिनिक में प्रवेश के पहले घंटे से तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों का उपचार गहन जटिल रोगजनक चिकित्सा के साथ शुरू होना चाहिए, जिसका उद्देश्य अंतर्निहित बीमारी और उम्र से संबंधित या की उपस्थिति से जुड़े रोगी की स्थिति की गंभीरता में संभावित कमी दोनों है। सहवर्ती रोग (जिन्हें इस अवधि के दौरान पहचाना जाना चाहिए) ... इसमें शामिल है:

1. आराम (सर्जिकल अस्पताल में बिस्तर पर आराम),
2. आहार (तालिका 5 ए, अग्नाशयशोथ की उपस्थिति में - भूख),
3. सूजन की उपस्थिति में ठंड।
4. एट्रोपिन, प्रोमेडोल के साथ शूल के लिए,
5. विस्नेव्स्की के अनुसार नोवोकेन नाकाबंदी - दाईं ओर पेरिरेनल, यकृत का गोल लिगामेंट (विनोग्रादोव),
6. ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स, वांछित टेट्रासाइक्लिन श्रृंखला, पित्त पथ में एक उच्च सांद्रता पैदा करना,
7. आसव विषहरण चिकित्सा,
8. सहवर्ती रोगों का रोगसूचक उपचार। सर्जरी के संकेत पेरिटोनिटिस के साथ मूत्राशय का वेध हैं, वेध का खतरा, अर्थात्। विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस, विशेष रूप से इसके एंजाइमेटिक या एथेरोस्क्लोरोटिक (संवहनी) रूप के साथ, जटिल रूप - फोड़े, प्रतिरोधी पीलिया, हैजांगाइटिस।

सर्जिकल हस्तक्षेप के समय के अनुसार, वे प्रतिष्ठित हैं:

ए) आपातकालीन ऑपरेशन, रोगी के प्रवेश के बाद पहले घंटों में, वेध, पेरिटोनिटिस की उपस्थिति में इंगित किया जाता है। ऑपरेटिंग टेबल पर प्रीऑपरेटिव तैयारी की जाती है। अन्य मामलों में, रोगियों को जटिल गहन देखभाल निर्धारित की जाती है, जो कि प्रीऑपरेटिव तैयारी भी है, अल्ट्रासाउंड सहित एक परीक्षा की जाती है।

बी) यदि एक दिन के भीतर रूढ़िवादी उपचार प्रभाव नहीं देता है, तो एक तत्काल ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है, जो आमतौर पर बीमारी की शुरुआत से 2-3 दिनों में किया जाता है।

ग) यदि रूढ़िवादी चिकित्सा से तीव्र प्रक्रिया में राहत मिलती है, तो प्रारंभिक तैयारी और परीक्षा के बाद, रोगी को छुट्टी दिए बिना, विलंबित अवधि (8-14 दिनों के बाद) में ऑपरेशन करना बेहतर होता है।

यह देश के प्रमुख सर्जनों (पेत्रोव्स्की, विनोग्रादोव, विस्नेव्स्की, आदि) की रणनीति है। इन मामलों में (एनेमनेसिस में पीलिया की अनुपस्थिति में), इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है। तत्काल ऑपरेशन मृत्यु दर के साथ है - 37.2%, तत्काल - 2.6%, विलंबित - 1.1% (कुज़िन)। रूढ़िवादी उपचार की विफलता, हमलों की पुनरावृत्ति और नशा के संकेतों की अनुपस्थिति के साथ, पित्त संबंधी डिस्केनेसिया को बाहर करना आवश्यक है। सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत पित्ताशय की थैली की ड्रॉप्सी है - सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है।

संज्ञाहरण - इंटुबैषेण संज्ञाहरण, एपिड्यूरल संज्ञाहरण। पहुंच: अधिक बार फेडोरोव्स्की, कॉस्टल आर्च के समानांतर, कम अक्सर पैरारेक्टल या माध्यिका। उत्तरार्द्ध का उपयोग नाभि हर्निया और रेक्टस मांसपेशियों के डायस्टेसिस के संयोजन में किया जाता है या, यदि आवश्यक हो, पेट पर एक साथ हस्तक्षेप।

पित्त पथ पर ऑपरेशन आवश्यक रूप से शुरू होना चाहिए:

ए) हेपाटो-पैनक्रिएटोडोडोडेनल ज़ोन के संशोधन के साथ,

बी) पित्ताशय की थैली की जांच, उसका आकार, उसकी दीवारों की स्थिति, उसमें पत्थरों की उपस्थिति का निर्धारण, जो कभी-कभी तभी संभव होता है जब इसकी सामग्री को एस्पिरेटेड किया जाता है,

ग) इसके व्यास के निर्धारण के साथ हेपाटो-डुओडेनल लिगामेंट और इसके माध्यम से गुजरने वाली सामान्य पित्त नली की जांच (1.2 सेमी से अधिक बहिर्वाह के उल्लंघन का संकेत देती है)।

घ) पत्थरों की पहचान करने के लिए वाहिनी का ट्रांसिल्युमिनेशन,

ई) हैलस्टेड-पिकोवस्की के अनुसार सामान्य पित्त नली को पंचर करके या सिस्टिक डक्ट को कैन्युलेट करके कंट्रास्ट पेश करके कोलेजनोग्राफी,

च) यदि उच्च रक्तचाप के लक्षण हैं - मैनोमेट्री,

छ) अग्न्याशय, विशेष रूप से उसके सिर और वेटर के निप्पल की जांच और तालमेल,

ज) वाहिनी खोलने के बाद - कोलेडोकोटॉमी - पित्त की प्रकृति निर्धारित की जाती है - पोटीन की तरह, एक पत्थर के साथ, पारदर्शी, टर्बिड, प्रोबिंग और वाहिनी की जांच करने के लिए ग्रहणी में धैर्य की पहचान करने के लिए,

i) एक बढ़े हुए वाहिनी और एक पत्थर के संदेह के साथ - कोलेडोकोस्कोपी,

कोलेसिस्टिटिस के लिए मुख्य सर्जिकल हस्तक्षेप कोलेसिस्टेक्टोमी है - पित्ताशय की थैली को हटाना: (नीचे से गर्दन तक या गर्दन से सिस्टिक धमनी और सिस्टिक डक्ट के पृथक बंधाव के साथ)।

दुर्लभ मामलों में - अत्यंत गंभीर, बुजुर्ग रोगियों में, हटाने की तकनीकी कठिनाइयों और सर्जन की अपर्याप्त योग्यता के साथ, मूत्राशय के जल निकासी के साथ कोलेसिस्टोस्टॉमी किया जाता है। यह ऑपरेशन विशुद्ध रूप से उपशामक है, गैंगरेनस रूपों के मामले में यह असंभव है, और बाद में, रोगियों के एक महत्वपूर्ण हिस्से में, एक दूसरे ऑपरेशन की आवश्यकता होती है - कोलेसिस्टेक्टोमी। हाल के वर्षों में, उच्च स्तर के परिचालन जोखिम वाले बुजुर्ग रोगियों में, विशेष रूप से पीलिया की उपस्थिति में, लैप्रोस्कोपी द्वारा कोलेसिस्टोस्टॉमी को पित्त पथ के विघटन और स्वच्छता के लिए पहले चरण के रूप में अनुशंसित किया जाता है।

कोलेडोकोटॉमी - सामान्य पित्त नली को खोलना तब इंगित किया जाता है जब सामान्य पित्त नली 1.2 सेमी से अधिक चौड़ी हो जाती है, एक पत्थर के साथ वाहिनी की रुकावट, कई पथरी, पित्तवाहिनीशोथ, सामान्य पित्त नली या दबानेवाला यंत्र के टर्मिनल भाग की अपर्याप्त धैर्य, लक्षण पित्त उच्च रक्तचाप से। इसके साथ पत्थरों का निष्कर्षण, बोगीनेज और जांच, और कभी-कभी कोलेजनोस्कोपी भी होती है। यह ए के साथ समाप्त हो सकता है) एक अंधा सिवनी, बी) बाहरी जल निकासी (विष्णव्स्की के अनुसार, पिकोवस्की-हालस्टेड के अनुसार सिस्टिक डक्ट के माध्यम से इसके पर्याप्त व्यास, टी-आकार के साथ)। ग) आंतरिक जल निकासी - बाईपास, बिलियोडाइजेसिव एनास्टोमोसेस - कोलेडोचो-डुओडेनल या कोलेडोचो-जेजुनल का अधिरोपण।

बाहरी जल निकासी का संकेत दिया जाता है बशर्ते कि ग्रहणी में अच्छा धैर्य हो: ए) हैजांगाइटिस (बादल पित्त, इतिहास में ठंड लगना) के साथ, बी) सामान्य पित्त नली के विस्तार के साथ (1.2-1.5 सेमी, सी) पित्त उच्च रक्तचाप, ई) लंबे समय के बाद एक पत्थर के साथ-अवधि रुकावट, ई) सहवर्ती अग्नाशयशोथ, बशर्ते कि वेटर के निप्पल का पेटेंट कराया गया हो। इसके साथ, भविष्य में एंटेग्रेड (जल निकासी के माध्यम से) कोलेजनोग्राफी संभव है।

आंतरिक जल निकासी को दिखाया गया है: ए) आम पित्त नली के बाहर के हिस्से की एक स्पष्ट विस्तारित संरचना के साथ, बी) वेटर के निप्पल के क्षेत्र में एक कसकर पच्चर वाले पत्थर के साथ, जिसे हटाया नहीं जा सकता, सी) कई पत्थरों के साथ या पोटीन जैसा पित्त। पिछले दो मामलों में, साथ ही स्टेनोज़िंग पैपिलिटिस के साथ, ट्रांसड्यूओडेनल पैपिलोस्फिन्टेरोटॉमी और पैपिलोस्फिंक्टोरोप्लास्टी अब अधिक बार की जाती है। विशेष उपकरणों की उपस्थिति में, एंडोस्कोपिक रूप से पैपिलोटॉमी करना संभव है।

पित्त पथ पर सभी ऑपरेशन सबहेपेटिक स्पेस के अनिवार्य जल निकासी के साथ समाप्त होते हैं।

पश्चात की अवधि - योजना के अनुसार, पूर्व अवधि के अनुसार। एंजाइम अवरोधक, विषहरण एजेंट, रक्त घटकों का आधान, प्रोटीन विकल्प, डिसेन्सिटाइज़र जोड़े जाते हैं; थक्कारोधी (संकेतों के अनुसार)। प्रारंभिक गतियां, फेफड़ों का संवातन/ऑक्सीकरण/. जल निकासी आमतौर पर चौथे दिन बदल दी जाती है, व्यक्तिगत रूप से हटा दी जाती है। सामान्य पित्त नली से जल निकासी 10-12 दिनों से पहले नहीं हटाई जाती है।

ऑपरेशन के समय (यह पहले ही कहा जा चुका है), रोगियों की उम्र, जटिलताओं के आधार पर मृत्यु दर व्यापक रूप से भिन्न होती है। औसतन, यह 4 से 10% तक, बुजुर्गों में - 10-26% तक होता है। हमारे क्लिनिक में, कुल मृत्यु दर 4.5% है, 60 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में, 18.6%।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम

अक्सर यह निदान उन रोगियों में दर्द, अपच संबंधी लक्षणों की उपस्थिति में किया जाता है, जिनका कोलेसिस्टेक्टोमी हुआ है। शिक्षाविद पेट्रोव्स्की के क्लिनिक के अनुसार, केवल 23.3% रोगियों में ये घटनाएं ऑपरेशन या ऑपरेशन के दौरान ही एक त्रुटि से जुड़ी थीं। 53.3% रोगियों में, वे सर्जरी से पहले कोलेसिस्टिटिस के दीर्घकालिक अस्तित्व, संबंधित पुरानी अग्नाशयशोथ, हेपेटाइटिस या पेट के अंगों के सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के कारण थे। कोलेसिस्टिटिस की जटिलताएं होने से पहले, रोगियों पर पहले ऑपरेशन करना आवश्यक है। "सर्जनों को रोगियों और उनके उपस्थित चिकित्सकों दोनों के लिए कोलेसिस्टिटिस के लिए समय पर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता को साबित करना चाहिए" (ए.डी. ओच्किन)।

vii.रोगी परीक्षा योजना।

शिकायतों का पता लगाते समय, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द पर विशेष ध्यान दें।

रोग के इतिहास का संग्रह करते समय, रोग के पहले लक्षणों के समय पर विशेष ध्यान दें।

दूर के इतिहास में, पिछली बीमारियों की पहचान करें, आहार और पारिवारिक इतिहास एकत्र करें।

शारीरिक परीक्षण के दौरान, त्वचा की स्थिति, परिधीय लिम्फ नोड्स, पीलिया के लक्षण, पेरिटोनिटिस और नशा पर ध्यान दें।

यदि तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षण पाए जाते हैं, तो अतिरिक्त प्रयोगशाला और वाद्य निदान विधियों का उपयोग किया जाना चाहिए (OAC, OAM, B / C, अल्ट्रासाउंड, कोलेजनियोग्राफी)।

आठवीं।स्थितिजन्य कार्य।

1. दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, मतली, सामान्य अस्वस्थता, बुखार की शिकायत के साथ एक 47 वर्षीय रोगी को क्लिनिक में भर्ती कराया गया था। दो दिनों के लिए, उन्होंने दर्द की उपस्थिति पर ध्यान दिया, आहार में त्रुटि के बाद, उनका स्वतंत्र रूप से इलाज किया गया। परीक्षा के दौरान, नाड़ी 82 बीट प्रति मिनट होती है, शरीर का तापमान 37.9 डिग्री होता है। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में पैल्पेशन पर, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द निर्धारित होता है। पेरिटोनियल जलन के लक्षणों का पता नहीं चला है।

नमूना उत्तर। रोग के इतिहास को ध्यान में रखते हुए, भड़काऊ प्रक्रिया के एक क्लिनिक की उपस्थिति, किसी को संदेह हो सकता है कि रोगी को तीव्र कोलेसिस्टिटिस है। अग्नाशयशोथ, पेप्टिक अल्सर 12 पी. आंत से अलग किया जाना चाहिए। निदान को स्पष्ट करने के लिए, एक अल्ट्रासाउंड स्कैन, एफजीडीएस तत्काल किया जाना चाहिए। निदान "तीव्र कोलेसिस्टिटिस" के साथ, रूढ़िवादी चिकित्सा का संकेत दिया जाता है, अंतिम ऑपरेशन की अप्रभावीता के साथ।

2. रोगी, 42 वर्ष, को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, मतली, सामान्य अस्वस्थता, बुखार, पीलिया की शिकायत के साथ क्लिनिक में भर्ती कराया गया था। 4 दिनों के लिए, उसने आहार में त्रुटि के बाद दर्द, पीलिया की उपस्थिति पर ध्यान दिया, उसका अपने आप इलाज किया गया। जांच करने पर नाड़ी 72 बीट प्रति मिनट, शरीर का तापमान 37.6 डिग्री था। त्वचा का पीलापन प्रकट होता है। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में पैल्पेशन पर, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द निर्धारित होता है। पेरिटोनियल जलन के लक्षणों का पता नहीं चला है।

आपका अनुमानित निदान क्या है? विभेदक निदान के लिए किन रोगों का उपयोग किया जाना चाहिए? निदान को कैसे स्पष्ट किया जा सकता है?

नमूना उत्तर। रोग के इतिहास को ध्यान में रखते हुए, भड़काऊ प्रक्रिया के एक क्लिनिक की उपस्थिति, किसी को संदेह हो सकता है कि रोगी को तीव्र कोलेसिस्टिटिस है, जो पीलिया से जटिल है। अग्नाशयशोथ से अलग किया जाना चाहिए। निदान को स्पष्ट करने के लिए, तत्काल बी \ सी, अल्ट्रासाउंड, एफजीडीएस करना आवश्यक है। निदान "एक्यूट कोलेसिस्टिटिस" के साथ, एक ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है - सामान्य पित्त नली के संशोधन के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी।

जर्मनी चिकित्सा पर्यटन के मामले में अग्रणी देशों में से एक है। जर्मनी में साल दर साल ज्यादा से ज्यादा लोग इलाज को प्राथमिकता देते हैं। उच्च योग्य विशेषज्ञ, आधुनिक प्रौद्योगिकियां जर्मनी को उपचार के मामले में बेहद आकर्षक बनाती हैं।

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अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

तीव्र कोलेसिस्टिटिस पित्ताशय की थैली की सूजन है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निम्नलिखित वर्गीकरण सबसे स्वीकार्य है:

I. सीधी कोलेसिस्टिटिस:

1. कटारहल (सरल) कोलेसिस्टिटिस (कैलकुलस या अकलकुलस), पुरानी आवर्तक का प्राथमिक या तेज।

2. विनाशकारी (कैलकुलस या स्टोनलेस), क्रोनिक रिलैप्सिंग का प्राथमिक या तेज:

ए) कफयुक्त, कफयुक्त-अल्सरेटिव;

बी) गैंगरेनस;

द्वितीय. जटिल कोलेसिस्टिटिस:

1. ओक्लूसिव (ऑब्सट्रक्टिव) कोलेसिस्टिटिस (संक्रमित ड्रॉप्सी, कफमोन, एम्पाइमा, गॉलब्लैडर गैंग्रीन)।

2. स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ छिद्रित।

3. तीव्र, पित्त नलिकाओं को नुकसान से जटिल:

ए) कोलेडोकोलिथियसिस, हैजांगाइटिस;

बी) आम पित्त नली, पैपिलिटिस, वाटर निप्पल के स्टेनोसिस का सख्त होना।

4. तीव्र कोलेसीस्टोपैन्क्रियाटाइटिस।

5. तीव्र कोलेसिस्टिटिस, पसीने से तर पित्त पेरिटोनिटिस द्वारा जटिल।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में मुख्य लक्षण दर्द है, जो आमतौर पर पूर्ण स्वास्थ्य के बीच अचानक होता है, अक्सर खाने के बाद, रात में सोने के दौरान। दर्द सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है, लेकिन यह एपिगैस्ट्रिक क्षेत्र में भी फैल सकता है, दाहिने कंधे, स्कैपुला, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में विकिरण के साथ। कुछ मामलों में, इसके प्रकट होने से पहले, रोगी कई दिनों तक, यहां तक ​​कि हफ्तों तक, अधिजठर क्षेत्र में भारीपन, मुंह में कड़वाहट और मतली महसूस करते हैं। गंभीर दर्द पित्ताशय की दीवार की प्रतिक्रिया के साथ जुड़ा हुआ है, इसकी सामग्री में वृद्धि के परिणामस्वरूप सूजन शोफ के दौरान बिगड़ा हुआ बहिर्वाह, सिस्टिक डक्ट का झुकना, या जब बाद में एक पत्थर द्वारा अवरुद्ध हो जाता है।

दिल के क्षेत्र में दर्द का विकिरण अक्सर नोट किया जाता है, फिर कोलेसिस्टिटिस का हमला एनजाइना पेक्टोरिस (बोटकिन के कोलेसिस्टोकोरोनरी सिंड्रोम) के हमले के रूप में आगे बढ़ सकता है। थोड़ी सी भी शारीरिक मेहनत से दर्द बढ़ जाता है - बात करना, सांस लेना, खांसना।

प्रतिवर्ती प्रकृति की उल्टी (कभी-कभी दोहराई जाती है) होती है, जिससे रोगी को राहत नहीं मिलती है।

पैल्पेशन पर, पेट के ऊपरी दाहिने वर्ग में एक तेज दर्द और मांसपेशियों में तनाव निर्धारित होता है, विशेष रूप से पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में तेज दर्द।

उद्देश्य लक्षण तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सभी रूपों के लिए समान नहीं हैं। पल्स दर में 100 - 120 बीट प्रति मिनट की वृद्धि, नशा घटना (सूखी, लेपित जीभ) विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस की विशेषता है। जटिल कोलेसिस्टिटिस के साथ, तापमान 38 डिग्री सेल्सियस और उससे अधिक तक पहुंच जाता है।

रक्त के विश्लेषण में, ल्यूकोसाइटोसिस, न्यूट्रोफिलिया, लिम्फोपेनिया, और बढ़ी हुई एरिथ्रोसाइट अवसादन दर देखी जाती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विशिष्ट लक्षणों में शामिल हैं:

1) ग्रीकोव-ऑर्टनर का लक्षण - टक्कर दर्द जो पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में दाहिने कॉस्टल आर्क के साथ हथेली के किनारे के साथ हल्के टैपिंग के साथ प्रकट होता है;

2) मर्फी का लक्षण- रोगी की गहरी सांस के साथ पित्ताशय की थैली के टटोलने के समय होने वाला दर्द बढ़ जाना। डॉक्टर बाएं हाथ के अंगूठे को कोस्टल आर्च के नीचे, पित्ताशय की थैली के स्थान पर और शेष उंगलियों को कॉस्टल आर्च के किनारे पर रखता है। यदि रोगी के अंगूठे के नीचे दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र दर्द के कारण ऊंचाई तक पहुंचने से पहले उसकी गहरी सांस बाधित हो जाती है, तो मर्फी का लक्षण सकारात्मक होता है;

3) कौरवोइज़ियर का लक्षण - पित्ताशय की थैली में वृद्धि इसके तल के लम्बी हिस्से के तालमेल से निर्धारित होती है, जो कि यकृत के किनारे से काफी स्पष्ट रूप से निकलती है;

4) पेकार्स्की का लक्षण - xiphoid प्रक्रिया पर दबाव डालने पर दर्द। यह क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस में मनाया जाता है, इसकी तीव्रता और पित्ताशय की थैली में एक भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के दौरान सौर जाल की जलन से जुड़ा होता है;

5) मुसी-जॉर्जिएव्स्की लक्षण (फ्रेनिकससिम्पटम) - दाईं ओर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच स्थित एक बिंदु पर सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में तालमेल पर दर्द;

6) बूआ लक्षण - IX - XI वक्ष कशेरुकाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल ज़ोन के तालमेल पर दर्द और रीढ़ के दाईं ओर 3 सेमी। कोलेसिस्टिटिस के साथ इस जगह में दर्द की उपस्थिति ज़खारिन - गेड के हाइपरस्थेसिया के क्षेत्रों से जुड़ी है।

जटिल कोलेसिस्टिटिस।कटारहल (सरल) कोलेसिस्टिटिस कैलकुलस या अकलकुलस, प्राथमिक या क्रोनिक आवर्तक के तेज के रूप में हो सकता है। चिकित्सकीय रूप से, ज्यादातर मामलों में, यह शांति से आगे बढ़ता है। दर्द आमतौर पर सुस्त होता है, ऊपरी पेट में धीरे-धीरे प्रकट होता है; मजबूत करना, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत।

पैल्पेशन पर, पित्ताशय की थैली में दर्द होता है, ग्रीकोव - ऑर्टनर, मर्फी के सकारात्मक लक्षण भी होते हैं। पेरिटोनियल लक्षण अनुपस्थित हैं, ल्यूकोसाइट्स की संख्या 8.0 - 10.0 - 109 / एल की सीमा में है, तापमान 37.6 डिग्री सेल्सियस है, शायद ही कभी 38 डिग्री सेल्सियस तक, कोई ठंड नहीं है।

दर्द के हमले कई दिनों तक चलते हैं, लेकिन रूढ़िवादी उपचार के बाद वे गायब हो जाते हैं।

एक्यूट डिस्ट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस कैलकुलस या अकलकुलस हो सकता है, प्राथमिक या क्रॉनिक आवर्तक का तेज हो सकता है।

विनाश कफयुक्त, कफयुक्त-अल्सरेटिव या गैंगरेनस प्रकृति का हो सकता है।

फ्लेग्मोनस कोलेसिस्टिटिस के साथ, एक निरंतर प्रकृति का दर्द, तीव्र। जीभ सूखना, बार-बार उल्टी होना। श्वेतपटल, नरम तालू का हल्का पीलापन हो सकता है, जो पित्त नलिकाओं के श्लेष्म झिल्ली के हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट और भड़काऊ शोफ की घुसपैठ के कारण होता है। गहरे भूरे रंग का मूत्र। रोगी अपनी पीठ के बल या अपनी दाहिनी ओर लेट जाते हैं, पीठ में अपनी स्थिति बदलने के डर से, जैसे कि इस मामले में, गंभीर दर्द होता है। पेट के तालु पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तेज तनाव होता है, ग्रीकोव - ऑर्टनर, मर्फी, शेटकिन - ब्लमबर्ग के सकारात्मक लक्षण भी होते हैं। तापमान 38 डिग्री सेल्सियस और उससे अधिक तक पहुंच जाता है, ल्यूकोसाइटोसिस 12.0 - 16.0 - 109 / एल है, जिसमें ल्यूकोसाइट फॉर्मूला बाईं ओर शिफ्ट होता है। पूरे पित्ताशय की थैली में भड़काऊ प्रक्रिया के फैलने और उसमें मवाद के जमा होने से पित्ताशय की थैली का निर्माण होता है।

कभी-कभी कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस पित्ताशय की थैली की बूंदों में बदल सकता है।

ज्यादातर मामलों में गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस कफ का एक संक्रमणकालीन रूप है, लेकिन यह संवहनी मूल के प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस के रूप में एक स्वतंत्र बीमारी के रूप में भी हो सकता है।

क्लिनिकसबसे पहले यह कफ की सूजन से मेल खाती है, फिर तथाकथित काल्पनिक कल्याण हो सकता है: दर्द कम हो जाता है, पेरिटोनियल जलन के लक्षण कम स्पष्ट होते हैं, तापमान कम हो जाता है। हालांकि, एक ही समय में, सामान्य नशा की घटनाएं बढ़ रही हैं: लगातार नाड़ी, शुष्क जीभ, बार-बार उल्टी, चेहरे की नुकीली विशेषताएं।

प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस शुरू से ही नशा और पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ हिंसक रूप से आगे बढ़ता है।

जटिल कोलेसिस्टिटिस।ओक्लूसिव (ऑब्सट्रक्टिव) कोलेसिस्टिटिस तब विकसित होता है जब सिस्टिक डक्ट कैलकुलस द्वारा अवरुद्ध हो जाता है और सबसे पहले पित्त संबंधी शूल की एक विशिष्ट तस्वीर के रूप में प्रकट होता है, जो कोलेलिथियसिस का सबसे विशिष्ट संकेत है। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में अचानक तेज दर्द होता है, जो दाहिने कंधे, स्कैपुला, हृदय के क्षेत्र और उरोस्थि में विकिरण के साथ होता है। रोगी बेचैन व्यवहार करते हैं, हमले की ऊंचाई पर उल्टी दिखाई देती है, कभी-कभी दोहराई जाती है। पेट नरम हो सकता है, जबकि एक तेज दर्दनाक, बढ़े हुए और तनावपूर्ण पित्ताशय की थैली स्पष्ट होती है।

पित्त संबंधी शूल का हमला कई घंटों या 1 - 2 दिनों तक रह सकता है, और जब पत्थर पित्ताशय की थैली में वापस बहता है, तो यह अचानक समाप्त हो जाएगा। सिस्टिक डक्ट के लंबे समय तक रुकावट और संक्रमण के अलावा, विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस विकसित होता है।

छिद्रित कोलेसिस्टिटिस स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ होता है। पित्ताशय की थैली के वेध का क्षण रोगी के लिए किसी का ध्यान नहीं जा सकता है। यदि आसन्न अंगों को पित्ताशय की थैली में मिलाया जाता है - अधिक से अधिक ओमेंटम, हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और इसकी मेसेंटरी, यानी प्रक्रिया सीमित है, तो सबहेपेटिक फोड़ा, स्थानीय सीमित पेरिटोनिटिस जैसी जटिलताएं विकसित होती हैं।

पित्त नलिकाओं को नुकसान से जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस, कोलेडोकोलिथियसिस, हैजांगाइटिस, सामान्य पित्त नली की सख्ती, पैपिलिटिस, वेटर के निप्पल के स्टेनोसिस के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ हो सकता है। इस रूप का मुख्य लक्षण प्रतिरोधी पीलिया है, जिसका सबसे आम कारण सामान्य पित्त नली की पथरी है, जो इसके लुमेन में बाधा डालती है।

जब सामान्य पित्त नली एक पत्थर से अवरुद्ध हो जाती है, तो रोग तीव्र दर्द के साथ शुरू होता है, तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस की विशेषता, विशिष्ट विकिरण के साथ। फिर, कुछ घंटों के बाद या अगले दिन, प्रतिरोधी पीलिया प्रकट होता है, जो लगातार हो जाता है, त्वचा की गंभीर खुजली, गहरे रंग का मूत्र और फीका पड़ा हुआ (एचोलिक) पुट्टी मल होता है।

संक्रमण के जुड़ने और पित्त नलिकाओं में इसके फैलने के कारण, तीव्र पित्तवाहिनीशोथ के लक्षण विकसित होते हैं। तीव्र प्युलुलेंट हैजांगाइटिस के लिए, गंभीर नशा विशेषता है - सामान्य कमजोरी, भूख की कमी, त्वचा का रंग और श्लेष्मा झिल्ली। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में लगातार सुस्त दर्द, पीठ के दाहिने आधे हिस्से में विकिरण, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में भारीपन, जब दाहिने कॉस्टल आर्च के साथ दोहन - एक तेज दर्द। अत्यधिक पसीने और ठंड लगने के साथ शरीर का तापमान रेमिटिंग टाइप में बढ़ जाता है। जीभ सूखी, लेपित। पल्पेशन, दर्दनाक, नरम स्थिरता पर यकृत बड़ा हो जाता है। ल्यूकोसाइटोसिस को ल्यूकोसाइट सूत्र के बाईं ओर एक बदलाव के साथ नोट किया जाता है। जैव रासायनिक रक्त परीक्षण में, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन की सामग्री में वृद्धि और रक्त प्लाज्मा में प्रोथ्रोम्बिन की सामग्री में कमी देखी जाती है। जीवन-धमकाने वाले कोलेमिक रक्तस्राव और यकृत की विफलता से रोग जटिल हो सकता है।

विभेदक निदान।तीव्र कोलेसिस्टिटिस को छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, तीव्र अग्नाशयशोथ, तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता, रोधगलन, तीव्र आंतों में रुकावट, निमोनिया, फुफ्फुस, मेसेंटेरिक वाहिकाओं के घनास्त्रता, दाहिने गुर्दे की पथरी या मंगल से भी जिगर की बीमारियों (हेपेटाइटिस) से अलग किया जाना चाहिए। , सिरोसिस) और पित्त संबंधी डिस्केनेसिया।

पित्त पथ के डिस्केनेसिया को तीव्र कोलेसिस्टिटिस से अलग किया जाना चाहिए, जो इस बीमारी के उपचार में सर्जन के लिए व्यावहारिक महत्व का है। पित्त पथ के डिस्केनेसिया उनके शारीरिक कार्यों का उल्लंघन है, जिससे उनमें पित्त का ठहराव और बाद में बीमारी हो जाती है। पित्त पथ में डिस्केनेसिया में मुख्य रूप से पित्ताशय की थैली के विकार और सामान्य पित्त नली के निचले सिरे के बंद तंत्र होते हैं।

प्रति डिस्केनेसियासशामिल:

1) एटोनिक और हाइपोटोनिक पित्ताशय की थैली;

2) उच्च रक्तचाप से ग्रस्त पित्ताशय की थैली;

3) उच्च रक्तचाप और ओडी के दबानेवाला यंत्र की ऐंठन;

4) ओडी के स्फिंक्टर का प्रायश्चित और अपर्याप्तता।

सर्जरी से पहले कोलेजनोग्राफी के उपयोग से रोगियों में इन विकारों के मुख्य प्रकारों की पहचान करना संभव हो जाता है।

डुओडेनल इंटुबैषेण एक एटोनिक पित्ताशय की थैली के निदान को स्थापित करना संभव बनाता है यदि तीव्र रंगीन पित्त का असामान्य रूप से प्रचुर मात्रा में बहिर्वाह होता है, जो मैग्नीशियम सल्फेट के दूसरे या तीसरे इंजेक्शन के तुरंत या केवल बाद होता है।

अपने पेट पर रोगी की स्थिति में कोलेसिस्टोग्राफी के साथ, कोलेसिस्टोग्राम एक पिलपिला, विस्तारित मूत्राशय की एक तस्वीर दिखाता है, विस्तारित होता है और तल पर एक अधिक तीव्र छाया देता है, जहां सभी पित्त एकत्र होते हैं।

जब तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान स्थापित किया जाता है, तो रोगी को तत्काल एक शल्य चिकित्सा अस्पताल में अस्पताल में भर्ती होना चाहिए। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सभी ऑपरेशन आपातकालीन, तत्काल और विलंबित में विभाजित हैं। पित्ताशय की थैली के वेध, गैंग्रीन या कफ के स्पष्ट निदान के संबंध में महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार आपातकालीन ऑपरेशन किए जाते हैं, तत्काल - रोग की शुरुआत से पहले 24-48 घंटों के भीतर जोरदार रूढ़िवादी उपचार की विफलता के साथ।

ऑपरेशन 5 से 14 दिनों के भीतर किया जाता है और बाद में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के एक लुप्त होती हमले के साथ और रोगी की स्थिति में एक सुधार देखा जाता है, यानी भड़काऊ प्रक्रिया की गंभीरता को कम करने के चरण में।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सर्जिकल उपचार में मुख्य ऑपरेशन कोलेसिस्टेक्टोमी है, जो यदि संकेत दिया गया है, तो पित्त पथ के बाहरी या आंतरिक जल निकासी के साथ पूरक है। कोलेसिस्टोस्टॉमी के संकेतों का विस्तार करने का कोई कारण नहीं है।

कोलेडोकोटॉमी के लिए संकेत - प्रतिरोधी पीलिया, हैजांगाइटिस, डिस्टल सामान्य पित्त नली में रुकावट, नलिकाओं में पथरी।

सामान्य पित्त नली का अंधा सिवनी वाहिनी की धैर्यता में पूर्ण विश्वास के साथ और, एक नियम के रूप में, एकल बड़ी गणना के साथ संभव है। सामान्य पित्त और यकृत नलिकाओं के बाहरी जल निकासी को पित्तवाहिनीशोथ के मामलों में डिस्टल वाहिनी की धैर्यता के साथ इंगित किया जाता है।

बिलियोडिस्टिविनी एनास्टोमोसिस लगाने के संकेत - वेटर निप्पल की धैर्य में आत्मविश्वास की कमी, प्रेरक अग्नाशयशोथ, रोगियों में नलिकाओं में कई छोटे पत्थरों की उपस्थिति। एक उच्च योग्य सर्जन द्वारा एनास्टोमोज्ड अंगों में स्पष्ट सूजन परिवर्तनों की अनुपस्थिति में बिलियोडीहिस्टिवनी एनास्टोमोसिस किया जा सकता है। अन्य स्थितियों में, आपको अपने आप को पित्त पथ के बाहरी जल निकासी तक सीमित रखना चाहिए।

पश्चात की अवधि में रोगियों के प्रबंधन को कड़ाई से व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। उन्हें एक दिन में उठने दिया जाता है, उन्हें छुट्टी दे दी जाती है और लगभग 10 से 12 दिनों के बाद टांके हटा दिए जाते हैं।

मानव शरीर एक बुद्धिमान और काफी संतुलित तंत्र है।

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दुनिया इस बीमारी के बारे में जानती है, जिसे आधिकारिक दवा लंबे समय से "एनजाइना पेक्टोरिस" कहती है।

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तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सर्जरी

अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

तीव्र कोलेसिस्टिटिस, या पित्ताशय की सूजन, सामान्य सर्जन द्वारा सामना की जाने वाली सबसे आम बीमारियों में से एक है।

ज्यादातर मामलों (> 90%) में पथरी के साथ सिस्टिक डक्ट में रुकावट आ जाती है। पित्त संबंधी शूल के विपरीत, हाइपोकॉन्ड्रिअम में निरंतर (और रुक-रुक कर) दर्द, बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस नोट किया जाता है, और रक्त परीक्षण में यकृत एंजाइम के स्तर में भी बदलाव होता है। सिस्टिक डक्ट के रुकावट के बाद, मूत्राशय का विस्तार होता है, जिसके परिणामस्वरूप सबसरस एडिमा, शिरापरक और लसीका ठहराव, सेलुलर घुसपैठ और इस्किमिया के सीमित क्षेत्र होते हैं। 50-75% मामलों में, बैक्टीरिया तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में भूमिका निभाते हैं। उनमें से: एस्चेरिचिया कोलाई, क्लेबसिएला एरोजेन्स, स्ट्रेप्टोकोकस फेकलिस, क्लोस्ट्रीडियम एसपीपी।, एंटरोबैक्टर एसपीपी। और प्रोटीस एसपीपी। उपचार में उपयोग की जाने वाली जीवाणुरोधी दवाओं में कार्रवाई का पर्याप्त स्पेक्ट्रम होना चाहिए। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तीव्र गैंगरेनस कोलेसिस्टिटिस (अक्सर मधुमेह रोगियों में) पित्ताशय की थैली वेध या सेप्सिस विकसित कर सकता है, और मृत्यु दर बढ़ जाती है। कोलेसिस्टिटिस की एक अन्य संभावित जटिलता पित्ताशय की थैली का आस-पास के खोखले अंगों (डुओडेनम, जेजुनम ​​​​या कोलन) की दीवार में छिद्र है। इस मामले में, एक सिस्टिक फिस्टुला बनता है। यदि पथरी आंतों के लुमेन में चली जाती है, तो पित्त पथरी आंत्र रुकावट विकसित हो सकती है। अनुपचारित तीव्र कोलेसिस्टिटिस के मामले में, गैंगरेनस कोलेसिस्टिटिस विकसित हो सकता है (अक्सर मधुमेह के रोगियों में), जिससे पित्ताशय की थैली वेध या सेप्सिस हो जाता है, जिससे रुग्णता और मृत्यु दर बढ़ जाती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षण

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के इतिहास वाले अधिकांश रोगियों में पेट के लक्षण होंगे जिन्हें पित्त नलिकाओं के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, हालांकि कुछ मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस कोलेलिथियसिस की पहली अभिव्यक्ति है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सभी मामलों में, सबसे विशिष्ट लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में लगातार दर्द होता है, पेरिटोनियल जलन के लक्षण (ब्लमबर्ग का लक्षण, मर्फी का लक्षण)। सबसे पहले, सिस्टिक डक्ट में रुकावट और पित्ताशय की थैली के विस्तार के कारण दर्द विकसित होता है, हालांकि सूजन, एडिमा और इस्किमिया के विकास के साथ, दर्द पेरिटोनियम की जलन के कारण होता है। पित्त संबंधी शूल के साथ, दर्द आमतौर पर सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है, लेकिन यह अधिजठर में भी विकसित हो सकता है, और कभी-कभी कंधे और पीठ तक फैल सकता है। पित्त संबंधी शूल में दर्द के विपरीत, जो आमतौर पर केवल कुछ घंटों तक रहता है, तीव्र कोलेसिस्टिटिस में दर्द कई दिनों तक बना रह सकता है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस और पित्त संबंधी शूल दोनों के रोगियों में मतली, उल्टी और एनोरेक्सिया मनाया जाता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा में आमतौर पर एक ऊंचा तापमान का पता चलता है। अक्सर, सूजन वाले मूत्राशय को एक कोमल फूला हुआ द्रव्यमान के रूप में देखा जा सकता है, लेकिन यह हमेशा ऐसा नहीं होता है। मधुमेह रोगियों, विशेष रूप से, वस्तुनिष्ठ परीक्षा पर न्यूनतम साक्ष्य के साथ गंभीर कोलेसिस्टिटिस हो सकता है। मर्फी के लक्षण को सकारात्मक माना जाता है, जब साँस लेना के दौरान दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द में अचानक वृद्धि होती है, जो कि सूजन वाले पित्ताशय की थैली के संपर्क के कारण होता है, जिसमें पूर्वकाल पेट की दीवार पल्पिंग हाथ से विक्षेपित होती है। सांस लेने के बीच में मरीज अक्सर अपनी सांस रोक कर रखते हैं। दाहिने ऊपरी चतुर्थांश के अल्ट्रासाउंड के दौरान इसी तरह की घटना को मर्फी का अल्ट्रासाउंड लक्षण कहा जाता है (ट्रांसड्यूसर एक हाथ के रूप में कार्य करता है)।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में प्रयोगशाला के आंकड़ों से ल्यूकोसाइटोसिस, एएसटी और एएलटी में वृद्धि, क्षारीय फॉस्फेट का पता चलता है। आमतौर पर, कुल बिलीरुबिन का स्तर थोड़ा (1-2 गुना) बढ़ जाता है, हालांकि एक महत्वपूर्ण वृद्धि (> 2 गुना) आम पित्त नली के सहवर्ती रुकावट का संकेत दे सकती है। हैरानी की बात यह है कि जब रोगियों में एक बीमारी का पता बहुत देर से चलता है, तब भी एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण पूरी तरह से सामान्य रह सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में उपयोग की जाने वाली दो सबसे आम विकिरण इमेजिंग तकनीकें पेट का अल्ट्रासाउंड और बिलिओसिन्टिग्राफी हैं। सादा एक्स-रे सीमित उपयोग के हैं क्योंकि केवल 15% पित्त पथरी रेडियोपैक हैं और पित्ताशय बिल्कुल भी दिखाई नहीं देता है। सबसे पहले, अल्ट्रासाउंड आमतौर पर किया जाता है। यह निम्नलिखित प्रश्नों के उत्तर प्रदान करता है: "क्या पित्त पथरी मौजूद है?", "क्या पित्ताशय की थैली फैली हुई है?" और "क्या इंट्राहेपेटिक या एक्स्ट्राहेपेटिक नलिकाएं फैली हुई हैं?" कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए मुख्य मानदंड अक्सर मूत्राशय की दीवार का मोटा होना माना जाता है। इस परीक्षा के परिणामस्वरूप, कई झूठे सकारात्मक और झूठे नकारात्मक परिणाम प्राप्त होते हैं। उदाहरण के लिए, कम सीरम एल्ब्यूमिन और एक सामान्य पित्ताशय की थैली वाले रोगियों में, सूजन की अनुपस्थिति में अनासारका के परिणामस्वरूप पेरी-वेसिकुलर तरल पदार्थ का पता लगाया जा सकता है। इसके अलावा, गंभीर कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में अल्ट्रासाउंड पर पित्ताशय की दीवार की सामान्य मोटाई हो सकती है। रोग के सबसे विश्वसनीय लक्षण जिनका पता अल्ट्रासाउंड द्वारा लगाया जा सकता है, वे हैं पथरी, पित्ताशय की थैली का बढ़ना और अल्ट्रासाउंड मर्फी का संकेत। कोलेडोकोलिटेसिस को बाहर करने के लिए हमेशा अतिरिक्त नलिकाओं के व्यास को निर्धारित करना भी आवश्यक है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के संदिग्ध निदान वाले रोगियों के लिए, एक रेडियोआइसोटोप अध्ययन किया जाता है। यदि सिस्टिक डक्ट में कोई रुकावट नहीं है, तो एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं और मूत्राशय का पता लगाया जाता है)। यदि रुकावट है, तो पित्ताशय की थैली दिखाई नहीं देगी। यह विधि उन रोगियों के लिए बहुत संवेदनशील है जिन्होंने हाल ही में भोजन किया है, लेकिन कई दिनों तक उपवास करने पर इसका 10-15% गलत सकारात्मक परिणाम होता है। इसलिए, गहन देखभाल इकाई में इसका उपयोग कुछ हद तक सीमित है। अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि की गई तीव्र कोलेसिस्टिटिस की एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर वाले रोगियों में, इस निदान पद्धति का उपयोग नहीं किया जाता है।

विभेदक निदान

तीव्र कोलेसिस्टिटिस कई अन्य तीव्र पेट की बीमारियों की नकल कर सकता है जैसे कि एपेंडिसाइटिस, छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर, छोटी आंत्र रुकावट, हेपेटाइटिस और तीव्र अग्नाशयशोथ। इसके अलावा, निमोनिया, कोरोनरी धमनी रोग और दाद दाद (दाद) के साथ विभेदक निदान किया जाता है। आमतौर पर, सावधानीपूर्वक एकत्र किया गया इतिहास और परीक्षा निदान की पुष्टि कर सकती है। सीरम एमाइलेज में वृद्धि, जो कभी-कभी तीव्र कोलेसिस्टिटिस में होती है, अग्नाशयशोथ के साथ विभेदक निदान को जटिल कर सकती है। इस मामले में, पेट के अंगों का सीटी स्कैन करना आवश्यक है।

संदिग्ध तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले मरीजों को अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए। उन्हें भूख और द्रव चिकित्सा निर्धारित की जाती है। यदि निदान की पुष्टि की जाती है, तो अंतःशिरा ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता होती है।

contraindications (कोरोनरी धमनी रोग, अग्नाशयशोथ, पित्तवाहिनीशोथ) की अनुपस्थिति में, कोलेसिस्टेक्टोमी 24-36 घंटों के भीतर किया जाता है। यदि रोगी ने देर से (4-5 दिनों के बाद) मदद मांगी है, तो एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उपचार शुरू किया जाना चाहिए और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में 6 सप्ताह की देरी होनी चाहिए। चूंकि रोग की शुरुआत के 72 घंटे और 1 सप्ताह के बीच भड़काऊ प्रक्रिया सबसे अधिक स्पष्ट होती है, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की सफलता पर सवाल उठाया जाता है, और वे खुली सर्जरी का चयन करते हैं। बहुत कम जोखिम वाले रोगियों को छोड़कर, पित्ताशय की थैली को हटाना हमेशा आवश्यक होता है। ऐसे रोगी अल्ट्रासाउंड नियंत्रण और स्थानीय संज्ञाहरण के तहत पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी कर सकते हैं।

कुचल पत्थर

एक्स्ट्राकोर्पोरियल एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी का इस्तेमाल पहले पित्त पथरी की बीमारी के इलाज के लिए किया जाता था। विधि का सार पत्थर पर सदमे की लहर की क्रिया है। लक्ष्य पत्थरों को टुकड़ों (लगभग 5 मिमी) में कुचलना था जो सिस्टिक डक्ट और ओड्डी के स्फिंक्टर से गुजरने में सक्षम थे। दुर्भाग्य से, प्रभावशीलता का स्तर कम था और जटिलता दर अधिक थी, इसलिए विधि बंद कर दी गई थी।

पित्त अग्नाशयशोथ द्वारा जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उपचार

कोलेसिस्टेक्टोमी का समय पूरी तरह से रोग के नैदानिक ​​पाठ्यक्रम पर निर्भर करता है। हल्के से मध्यम पाठ्यक्रम वाले मरीजों का आमतौर पर पहले मूल्यांकन किया जाता है। यदि, पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के साथ, लक्षण पहले 48 घंटों के भीतर कम हो जाते हैं, तो आमतौर पर लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी किया जाता है। यदि अग्नाशयशोथ पीलिया के साथ है, तो सामान्य पित्त नली के पत्थरों को बाहर करने के लिए ईआरसीपी किया जाता है। इसके अलावा, यदि 48 घंटों के भीतर रोगी की स्थिति खराब हो जाती है, तो वेटर पैपिला के एम्पुला में एक स्टोन की तलाश के लिए ईआरसीपी भी किया जाता है। अग्नाशयशोथ के पाठ्यक्रम को बढ़ाने के जोखिम के कारण प्रक्रिया को सावधानीपूर्वक किया जाता है। जैसे ही रुकावट (यदि कोई हो) को समाप्त कर दिया गया है, आम तौर पर स्वीकृत सिद्धांतों के अनुसार उपचार शुरू किया जाता है। जब अग्नाशयशोथ का समाधान हो जाता है (इसमें कई सप्ताह लग सकते हैं), तो रोगी को अस्पताल से छुट्टी दे दी जाती है और भविष्य में बीमारी को बढ़ने से रोकने के लिए, उन्हें कुछ महीनों में एक नियोजित कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए तैयार किया जाता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

1992 में, एनआईएच आम सहमति में, वैज्ञानिकों ने निष्कर्ष निकाला कि लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी पित्त पथरी रोग के रोगियों के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार प्रदान करता है और इन रोगियों के लिए पसंद का उपचार है। यह ऑपरेशन आज व्यापक है, हालांकि पित्त सर्जरी में एक कट्टरपंथी पद्धति का उपयोग एक सदी से भी अधिक समय से किया जा रहा है। प्रक्रिया बहुत दर्दनाक हुआ करती थी। सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में एक माध्यिका या लंबी चीरा के माध्यम से पहुंच की गई, जिसके लिए बहुत लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता होती है। अब मिनिमली इनवेसिव तरीके अपनाए जा रहे हैं। यह रोगियों को बहुत पहले सामान्य गतिविधियों में लौटने की अनुमति देता है। कुछ सापेक्ष contraindications (पोर्टल उच्च रक्तचाप, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में पिछली सर्जरी, यकृत सिरोसिस) के अपवाद के साथ, अधिकांश रोगियों में लैप्रोस्कोपिक पित्ताशय की थैली को हटाने का प्रदर्शन किया जा सकता है। लैप्रोस्कोपिक तकनीकों के आगमन ने पित्त सर्जरी को कम दर्दनाक बना दिया है। हालांकि, सभी रोगी लैप्रोस्कोपिक रूप से सर्जरी करने में सक्षम नहीं होते हैं। कभी-कभी, ऑपरेशन के दौरान, अतिरिक्त रूप से एक मानक लैपरोटॉमी करना आवश्यक होता है। जबकि ऐच्छिक कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ लैपरोटॉमी में संक्रमण का प्रतिशत 1-2% है, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में यह 5 से 10% तक भिन्न होता है। यह संख्या सहवर्ती मधुमेह मेलिटस के साथ और भी अधिक है।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के तकनीकी पहलू

यदि वैकल्पिक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी जटिलताओं के बिना आगे बढ़ती है, तो एक दिवसीय सर्जरी का उपयोग किया जा सकता है। सर्जरी से पहले किसी विशेष आंत्र तैयारी की आवश्यकता नहीं होती है। एनेस्थीसिया की शुरूआत के बाद, रोगी को सुपाइन स्थिति में ऑपरेटिंग टेबल पर रखा जाता है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट द्वारा गैस्ट्रिक ट्यूब को डीकंप्रेसन के लिए डाला जाना चाहिए और ऑपरेशन के अंत में हटा दिया जाना चाहिए। यदि खुले ट्रोकार प्लेसमेंट का उपयोग किया जाता है तो मूत्राशय कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता नहीं होती है। पेट को सामान्य तरीके से संसाधित और कवर किया जाता है। नाभि के नीचे प्रावरणी तक एक छोटा चीरा लगाया जाता है। इसके बाद, प्रावरणी को कोचर क्लैंप के साथ पकड़ लिया जाता है, उठाया और विच्छेदित किया जाता है। एक ट्रोकार (आमतौर पर 10 मिमी) डाला और सुरक्षित किया जाता है। कार्बन डाइऑक्साइड को कम दबाव (15 मिमी एचजी) पर इंजेक्ट किया जाता है। फिर तीन ट्रोकार्स को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में डाला जाता है। उपकरण विशेष रूप से लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। पित्ताशय की थैली को यकृत के किनारे से हटा लिया जाता है, और काहलो त्रिकोण में जोड़तोड़ शुरू हो जाते हैं। सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक आर्टरी के सावधानीपूर्वक अलगाव, संशोधन और कतरन के बाद, मूत्राशय को काट दिया जाता है और उदर गुहा से हटा दिया जाता है। सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस किया जाता है और सभी ट्रोकार्स को आंखों के नियंत्रण में हटा दिया जाता है। यदि पोस्टऑपरेटिव पित्त रिसाव (मूत्राशय के बिस्तर से या असफल रूप से सिस्टिक वाहिनी से काटा गया) की कोई संभावना नहीं है, तो उदर गुहा का जल निकासी नहीं किया जाता है। फिर ट्रोकार सम्मिलन स्थलों को सुखाया जाता है। रोगी को रिकवरी रूम में ले जाया जाता है जहां उसे आकांक्षा को रोकने के लिए पूरी तरह से होश में आने पर सामान्य पोषण फिर से शुरू करने की अनुमति दी जाती है। डिस्चार्ज होने के बाद, अधिकांश रोगी सर्जरी के 5 दिन बाद सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू कर सकते हैं।

अंतर्गर्भाशयी कोलेजनोग्राफी और लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी का उपयोग विवादास्पद है। अधिकांश सर्जन इसका उपयोग तब करते हैं जब उन्हें सामान्य पित्त नली में पत्थरों की उपस्थिति का संदेह होता है, यदि ऑपरेशन से पहले ईआरसीपी नहीं किया गया था, अन्य - सभी टिप्पणियों में। निरंतर उपयोग से सर्जरी की लागत बढ़ जाती है और पित्त क्षति की रोकथाम के लिए संकेत नहीं दिया जाता है। यदि, हालांकि, शरीर रचना स्पष्ट नहीं है, तो कोलेजनोग्राफी अतिरिक्त पित्त नलिकाओं की पहचान करने में सहायता कर सकती है। यदि प्रदर्शन किया जाता है, तो सर्जन और रेडियोलॉजिस्ट दोनों द्वारा कोलेजनोग्राम की सही व्याख्या की जानी चाहिए।

खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में संरचनाओं की पहचान करने के तकनीकी पहलू लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के अनुरूप हैं। लैप्रोस्कोपिक इंस्ट्रूमेंटेशन और छोटे ट्रोकार चीरों का उपयोग पारंपरिक सर्जिकल इंस्ट्रूमेंटेशन और पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में एक चीरा या ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी में इस्तेमाल किए जाने वाले माध्यिका दृष्टिकोण के लिए बेहतर है।

सर्जरीज़ोन.नेट

सर्जरी (तीव्र कोलेसिस्टिटिस)

रूसी राज्य

चिकित्सा विश्वविद्यालय

अस्पताल सर्जरी विभाग

विषय: "तीव्र कोलेसिस्टिटिस"।

एक वी वर्ष के छात्र द्वारा पूरा किया गया

चिकीत्सकीय फेकल्टी

511ए जीआर। क्रेट वी.बी.

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक:

कभी-कभी ठंड के साथ तापमान 38-39 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ जाता है। बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में, गंभीर विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस तापमान में मामूली वृद्धि और मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस के साथ हो सकता है। साधारण कोलेसिस्टिटिस में नाड़ी तापमान के अनुसार बढ़ जाती है, विनाशकारी और विशेष रूप से पेरिटोनिटिस के विकास के साथ छिद्रित कोलेसिस्टिटिस, प्रति मिनट 100-120 बीट तक टैचीकार्डिया नोट किया जाता है।

रक्त के अध्ययन में, पीलिया, हाइपरबिलीरुबिनमिया के साथ, न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस (10 - 20 x 109 / एल) का उल्लेख किया गया है।

विभेदक निदान:

पहुंच: 1) कोचर के अनुसार;

2) फेडोरोव के अनुसार;

दूसरे दिन से वे मुंह से तरल भोजन करना शुरू कर देते हैं। 5 वें दिन, एक संकीर्ण टैम्पोन को हटा दिया जाता है और अन्य के साथ बदल दिया जाता है, मूत्राशय के बिस्तर का सामना करना पड़ता है, एक विस्तृत सीमांकित टैम्पोन को छोड़ देता है, जिसे 5-6 वें दिन कड़ा कर दिया जाता है और 8-10 वें दिन एक चिकनी प्रवाह के साथ हटा दिया जाता है। दिन। 14वें दिन तक आमतौर पर घाव से स्त्राव बंद हो जाता है और घाव अपने आप बंद हो जाता है। पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद, रोगियों को आहार का पालन करने की सलाह दी जाती है।

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अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

तीव्र कोलेसिस्टिटिस एक जीवाणु प्रकृति के पित्ताशय की थैली की तीव्र सूजन है।

आईसीडी-10 कोड

के81.0. अत्यधिक कोलीकस्टीटीस। तीव्र कोलेसिस्टिटिस पेट के अंगों की सबसे आम बीमारियों में से एक है और तीव्र एपेंडिसाइटिस के बाद दूसरे स्थान पर है। उच्च रुग्णता कोलेलिथियसिस (जीएसडी) की आवृत्ति में वृद्धि और लोगों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। अधिक बार, यह रोग 50 से अधिक लोगों में होता है; बुजुर्ग और बुजुर्ग रोगियों की संख्या 50% से अधिक है; रोगियों में पुरुषों से महिलाओं का अनुपात लगभग 1:5 है। एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​स्थिति के लिए पर्याप्त, सही सामरिक निर्णय लेने के लिए तीव्र कोलेसिस्टिटिस का वर्गीकरण व्यावहारिक महत्व का है। वर्गीकरण पित्ताशय की थैली, अतिरिक्त पित्त नलिकाओं और उदर गुहा में रोग के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की निर्भरता के नैदानिक ​​​​और रूपात्मक सिद्धांत पर आधारित है। इस वर्गीकरण में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के दो समूह प्रतिष्ठित हैं - सीधी और जटिल।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का नैदानिक ​​​​और रूपात्मक वर्गीकरण

कोलेसिस्टिटिस का रूप:

• प्रतिश्यायी;
• कफयुक्त;
• गैंग्रीनस

जटिलताएं:

• पेरी-वेसिकुलर घुसपैठ;
• पेरिवेसिकल फोड़ा;
• पित्ताशय की थैली का छिद्र;
• पेरिटोनिटिस;
• बाधक जाँडिस;
• पित्तवाहिनीशोथ;
• बाहरी या आंतरिक पित्त नालव्रण।

जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस में पित्ताशय की सूजन के सभी पैथोमॉर्फोलॉजिकल रूप शामिल हैं जो नैदानिक ​​​​अभ्यास में आम हैं। यह एक प्रतिश्यायी, कफयुक्त और गैंग्रीनस सूजन है। इन रूपों में से प्रत्येक को भड़काऊ प्रक्रिया के प्राकृतिक विकास के रूप में माना जाना चाहिए: सूजन की प्रतिश्यायी प्रक्रिया से गैंग्रीन तक एक क्रमिक संक्रमण। पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के विकास के इस तंत्र के साथ, संवहनी विकारों के परिणामस्वरूप पित्ताशय की थैली में कफ परिवर्तन की पृष्ठभूमि के खिलाफ विभिन्न आकारों के परिगलन के फॉसी उत्पन्न होते हैं। इस पैटर्न का एक अपवाद प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस है, क्योंकि इसकी उत्पत्ति पित्ताशय की दीवार (एथेरोथ्रोमोसिस) की दीवार में बिगड़ा हुआ रक्त परिसंचरण पर आधारित है। प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस में, पूरी पित्ताशय की थैली एक ही बार में परिगलन से गुजरती है, इसकी दीवारें पतली, चर्मपत्र जैसी और काले रंग की होती हैं। एंजाइमैटिक कोलेसिस्टिटिस, जो पित्ताशय की थैली में अग्नाशय के स्राव को फेंकने के परिणामस्वरूप विकसित होता है, अपेक्षाकृत दुर्लभ होता है, जो पित्त नली और अग्नाशयी वाहिनी के एक सामान्य ampulla की उपस्थिति में हो सकता है। एंजाइमैटिक कोलेसिस्टिटिस के साथ, पित्ताशय की थैली की श्लेष्मा झिल्ली मुख्य रूप से क्षतिग्रस्त हो जाती है, और संक्रमण फिर से जुड़ जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस की घटना दो मुख्य कारकों से जुड़ी होती है: पित्त या पित्ताशय की दीवार का संक्रमण और पित्त ठहराव (पित्त उच्च रक्तचाप)। केवल उनके संयोजन से भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के लिए स्थितियां बनती हैं। पित्ताशय की थैली में संक्रमण तीन तरह से होता है - हेमटोजेनस, लिम्फोजेनस और एंटरोजेनिक। ज्यादातर मामलों में, संक्रमण एक हेमटोजेनस तरीके से होता है: सामान्य परिसंचरण से सामान्य यकृत धमनी प्रणाली के माध्यम से या जठरांत्र संबंधी मार्ग से पोर्टल शिरा के माध्यम से। जिगर की रेटिकुलोएन्डोथेलियल प्रणाली की फागोसाइटिक गतिविधि में कमी के साथ, कोशिका झिल्ली के माध्यम से सूक्ष्मजीव पित्त केशिकाओं में प्रवेश करते हैं और पित्त के प्रवाह के साथ पित्ताशय की थैली में प्रवेश करते हैं। आमतौर पर वे पित्ताशय की थैली की दीवार में, लुश्का के मार्ग में स्थित होते हैं, इसलिए, पित्ताशय की थैली में माइक्रोबियल वनस्पतियां अक्सर नहीं पाई जा सकती हैं। मुख्य महत्व ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया से जुड़ा हुआ है - एंटरोबैक्टीरिया (एस्चेरिचिया कोलाई, क्लेबसिएला) और स्यूडोमोनैड। माइक्रोबियल वनस्पतियों की सामान्य संरचना में जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस का कारण बनता है, ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीव (गैर-बीजाणु-गठन अवायवीय - बैक्टेरॉइड्स और एनारोबिक कोक्सी) एक तिहाई बनाते हैं, और लगभग हमेशा ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया के साथ। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में दूसरा निर्णायक कारक पित्त का ठहराव है, जो सबसे अधिक बार पित्ताशय की थैली की गर्दन या सिस्टिक डक्ट के पत्थर के साथ रुकावट के परिणामस्वरूप होता है। पथरी, पित्ताशय की थैली की गुहा में होने के कारण, पित्त के बहिर्वाह में बाधा नहीं डालती है। हालांकि, यदि आहार का उल्लंघन किया जाता है, तो पित्ताशय की थैली की सिकुड़न बढ़ जाती है और गर्दन या सिस्टिक डक्ट में रुकावट हो सकती है। कम आम तौर पर, पित्तस्थिरता बलगम की गांठ के साथ सिस्टिक वाहिनी के रुकावट के कारण होती है, और जब पित्ताशय की थैली संकरी और सिकुड़ती है तो ठहराव भी हो सकता है। नाकाबंदी के बाद अंतःस्रावी पित्त उच्च रक्तचाप पित्ताशय की थैली में एक भड़काऊ प्रक्रिया के विकास का कारण बनता है। 70% रोगियों में, यह एक पत्थर के साथ रुकावट है जो पित्त और पित्त उच्च रक्तचाप के ठहराव की ओर जाता है, जो कोलेलिथियसिस को तीव्र "अवरोधक" कोलेसिस्टिटिस के विकास के लिए मुख्य कारक के रूप में विचार करना संभव बनाता है।

भड़काऊ प्रक्रिया के रोगजनन में लिसोलेसिथिन का बहुत महत्व है, जिनमें से उच्च सांद्रता पित्ताशय की नाकाबंदी के दौरान पित्त में बनती है, इसके म्यूकोसा को नुकसान और फॉस्फोलिपेज़ ए 2 की रिहाई के साथ। यह ऊतक एंजाइम पित्त लेसितिण को लाइसोलेसिथिन में परिवर्तित करता है, पित्त लवण के साथ, यह पित्ताशय की थैली के श्लेष्म झिल्ली को नुकसान पहुंचाता है, कोशिका झिल्ली की पारगम्यता के उल्लंघन और पित्त की कोलाइडल अवस्था में परिवर्तन का कारण बनता है। इन प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, पित्ताशय की थैली की दीवार की सड़न रोकनेवाला सूजन होती है।

पित्त उच्च रक्तचाप की स्थितियों में, जब पित्ताशय की थैली खिंच जाती है, तो वाहिकाओं को यंत्रवत् रूप से संकुचित कर दिया जाता है, माइक्रोकिरकुलेशन विकार, रक्त प्रवाह धीमा हो जाता है और केशिकाओं, शिराओं, धमनी में ठहराव होता है। पित्ताशय की थैली की दीवार में संवहनी विकारों की डिग्री पित्त उच्च रक्तचाप की गंभीरता के सीधे अनुपात में होती है। यदि बढ़ा हुआ दबाव बना रहता है, तो पित्ताशय की थैली की दीवार के इस्किमिया और पित्त की गुणात्मक संरचना में परिवर्तन के कारण अंतर्जात संक्रमण विषाक्त हो जाता है। पित्ताशय की थैली के लुमेन में सूजन के दौरान होने वाला उत्सर्जन इंट्रावेसिकल उच्च रक्तचाप की प्रगति में योगदान देता है और श्लेष्म झिल्ली को और भी अधिक नुकसान पहुंचाता है। इस मामले में, हम एक पैथोफिजियोलॉजिकल दुष्चक्र के गठन के बारे में बात कर सकते हैं, भड़काऊ प्रक्रिया के विकास में प्राथमिक कड़ी जिसमें तीव्र पित्त उच्च रक्तचाप माना जाता है, और माध्यमिक संक्रमण है। पित्ताशय की थैली में सूजन प्रक्रिया का समय और गंभीरता काफी हद तक इसकी दीवार में संवहनी विकारों पर निर्भर करती है। वे परिगलन के फॉसी की उपस्थिति की ओर ले जाते हैं, जो अक्सर नीचे या गर्दन के क्षेत्र में उत्पन्न होते हैं, इसके बाद मूत्राशय की दीवार का छिद्र होता है। बुजुर्ग रोगियों में, एथेरोस्क्लेरोसिस और उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ पित्ताशय की थैली में बिगड़ा हुआ रक्त परिसंचरण विशेष रूप से अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के विकास का कारण बनता है। एथेरोथ्रोमोसिस या सिस्टिक आर्टरी एम्बोलिज्म के साथ, इन रोगियों में पित्ताशय की थैली का प्राथमिक गैंग्रीन विकसित हो सकता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक ​​लक्षण पित्ताशय की थैली में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तन, पेरिटोनिटिस की उपस्थिति और प्रसार के साथ-साथ पित्त नलिकाओं के सहवर्ती विकृति की प्रकृति पर निर्भर करते हैं। रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर की विविधता नैदानिक ​​​​कठिनाई पैदा कर सकती है और त्रुटियों का कारण बन सकती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस अचानक होता है और गंभीर लगातार पेट दर्द के साथ प्रकट होता है, रोग की प्रगति के साथ दर्द की तीव्रता बढ़ जाती है। पित्ताशय की थैली में तीव्र सूजन का विकास अक्सर पित्त शूल के हमले से पहले होता है। सही हाइपोकॉन्ड्रिअम और अधिजठर क्षेत्र में दर्द का स्थानीयकरण विशेषता है। विकिरण अक्सर दाहिने कंधे, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र, इंटरस्कैपुलर स्पेस या हृदय के क्षेत्र में नोट किया जाता है। बाद के स्थानीयकरण को एनजाइना पेक्टोरिस (एसपी बोटकिन के कोलेसिस्टोकोरोनरी लक्षण) के हमले के रूप में माना जा सकता है, साथ ही इसकी घटना को भड़का सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लगातार लक्षण मतली और बार-बार उल्टी होते हैं, जिससे रोगी को राहत नहीं मिलती है। रोग के पहले दिनों से शरीर के तापमान में वृद्धि नोट की जाती है, इसकी प्रकृति पित्ताशय की थैली में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों पर निर्भर करती है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के लिए, ठंड लगना विशेषता है। अस्पताल में भर्ती होने पर रोगी की सामान्य स्थिति रोग के रूप पर निर्भर करती है। त्वचा आमतौर पर एक सामान्य रंग की होती है। श्वेतपटल का मध्यम icterus पित्ताशय की थैली से यकृत में सूजन प्रक्रिया के संक्रमण और स्थानीय विषाक्त हेपेटाइटिस के विकास के कारण हो सकता है। श्वेतपटल और त्वचा के icterus की उपस्थिति एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस (कोलेडोकोलिथियसिस, बड़े ग्रहणी संबंधी पैपिला का स्टेनोसिस) की यांत्रिक प्रकृति का संकेत है। उपचार की रणनीति निर्धारित करते समय इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए। हृदय गति 80 से 120 प्रति मिनट और उससे अधिक के बीच होती है। बार-बार नाड़ी पित्ताशय की थैली और उदर गुहा में नशा और भड़काऊ परिवर्तन विकसित करने का एक लक्षण है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, निम्नलिखित की पहचान की जा सकती है:

• ऑर्टनर का लक्षण - दाहिने कोस्टल आर्च के साथ हथेली के किनारे के साथ हल्के टैपिंग के साथ पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में तेज दर्द;
• मर्फी का लक्षण - सही हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र पर दबाव डालने पर श्वास लेते समय सांस की अनैच्छिक पकड़;
• केरा का लक्षण - दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के गहरे तालमेल के साथ प्रेरणा पर दर्द में वृद्धि;
• जॉर्जीव्स्की-मुसी लक्षण (फ्रेनिकस लक्षण) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दबाए जाने पर दाईं ओर दर्द;
• शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण - पेरिटोनियम की सूजन प्रक्रिया में शामिल होने पर सकारात्मक हो जाता है।

उपरोक्त लक्षणों का पता लगाने की आवृत्ति पित्ताशय की थैली (तीव्र कोलेसिस्टिटिस का एक रूप) में सूजन प्रक्रिया की गंभीरता और इसमें पेरिटोनियम की भागीदारी पर निर्भर करती है। पित्ताशय की थैली में भड़काऊ प्रक्रिया की प्रगति के साथ, यकृत में संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं, जो हेपेटोसाइट्स को विषाक्त क्षति से जुड़ा होता है। हेपेटोसाइट्स और यकृत पैरेन्काइमा को नुकसान की गंभीरता के आधार पर, रक्त में एंजाइम गतिविधि (एसीटी, क्षारीय फॉस्फेट, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, आदि) के स्तर में वृद्धि पाई जाती है। यकृत एंजाइमों की गतिविधि का निर्धारण, बिलीरुबिन का स्तर और इसके अंशों का पीलिया का पता लगाने में विशेष महत्व है, जो प्रकृति में हेपेटोसेलुलर या अवरोधक हो सकता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, रक्त की रियोलॉजिकल स्थिति और हेमोस्टेसिस प्रणाली में महत्वपूर्ण परिवर्तन होते हैं: रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि, एरिथ्रोसाइट्स और प्लेटलेट्स की एकत्रीकरण क्षमता और रक्त की जमावट गतिविधि। इन उल्लंघनों से यकृत और गुर्दे में माइक्रोकिरकुलेशन और चयापचय के विकार हो सकते हैं, तीव्र यकृत विफलता के विकास और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की घटना के लिए पूर्व शर्त बना सकते हैं।

ईसा पूर्व सेवलिव, एम.आई. फिलिमोनोव

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सार: सर्जरी (तीव्र कोलेसिस्टिटिस)

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शिक्षक आंद्रेयेत्सेवा ओ.आई.

एक वी वर्ष के छात्र द्वारा पूरा किया गया

चिकीत्सकीय फेकल्टी

511ए जीआर। क्रेट वी.बी.

तीव्र कोलेसिस्टिटिस पित्ताशय की थैली के एक प्रमुख घाव के साथ अतिरिक्त पथ में एक भड़काऊ प्रक्रिया है, जिसमें उत्पादन में यकृत और पित्त पथ की गतिविधि के तंत्रिका विनियमन का उल्लंघन होता है, साथ ही साथ पित्त पथ में परिवर्तन भी होता है। सूजन, पित्त और कोलेस्ट्रोलेमिया का ठहराव।

पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के आधार पर, प्रतिश्यायी, कफयुक्त, गैंग्रीनस और छिद्रित कोलेसिस्टिटिस प्रतिष्ठित हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की सबसे आम जटिलताओं को समझाया और फैलाना प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, अग्नाशयशोथ, यकृत फोड़े हैं। तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस में, अवरोधक पीलिया के विकास के साथ सामान्य पित्त नली का आंशिक या पूर्ण रुकावट हो सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के बीच भेद करें, जो पहली बार विकसित हुआ (प्राथमिक तीव्र कोलेसिस्टिटिस) या क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस (तीव्र आवर्तक कोलेसिस्टिटिस) के आधार पर। व्यावहारिक उपयोग के लिए, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निम्नलिखित वर्गीकरण की सिफारिश की जा सकती है:

मैं एक्यूट प्राइमरी कोलेसिस्टिटिस (कैलकुलस, एकलकुलस): ए) सरल; बी) कफयुक्त; ग) गैंगरेनस; घ) छिद्रित; ई) जटिल कोलेसिस्टिटिस (पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, पित्त अवरोध, यकृत फोड़ा, आदि)।

II एक्यूट सेकेंडरी कोलेसिस्टिटिस (कैलकुलस और अकैलकुलस): ए) सरल; बी) कफयुक्त; ग) गैंगरेनस; घ) छिद्रित; ई) जटिल (पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, अग्नाशयशोथ, पित्त बाधा, यकृत फोड़ा, आदि)।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की एटियलजि और रोगजनन:

पित्ताशय की थैली की दीवार में भड़काऊ प्रक्रिया न केवल एक सूक्ष्मजीव के कारण हो सकती है, बल्कि भोजन, एलर्जी और ऑटोइम्यून प्रक्रियाओं की एक निश्चित संरचना के कारण भी हो सकती है। इस मामले में, पूर्णांक उपकला को गॉब्लेट और श्लेष्म झिल्ली में फिर से बनाया जाता है, जो बड़ी मात्रा में बलगम का उत्पादन करता है, बेलनाकार उपकला चपटा होता है, माइक्रोविली खो जाता है, और अवशोषण प्रक्रियाएं बाधित होती हैं। श्लेष्म झिल्ली के निचे में, पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स अवशोषित होते हैं, और बलगम के कोलाइडल समाधान एक जेल में बदल जाते हैं। जब मूत्राशय सिकुड़ता है, तो जेल की गांठें निचे से बाहर निकल जाती हैं और एक साथ चिपक जाती हैं, जिससे पित्त पथरी की शुरुआत हो जाती है। फिर पत्थर बढ़ते हैं और रंगद्रव्य के साथ केंद्र को संतृप्त करते हैं।

पित्ताशय की थैली की दीवार में एक भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के मुख्य कारण मूत्राशय की गुहा में माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति और पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन है। संक्रमण प्रमुख महत्व का है। रोगजनक सूक्ष्मजीव तीन तरीकों से मूत्राशय में प्रवेश कर सकते हैं: हेमटोजेनस, लिम्फोजेनस, एंटरोजेनिक। सबसे अधिक बार, पित्ताशय की थैली में निम्नलिखित जीव पाए जाते हैं: ई कोलाई, स्टैफिलोकोकस, स्ट्रेप्टोकोकस।

पित्ताशय की थैली में भड़काऊ प्रक्रिया के विकास का दूसरा कारण पित्त के बहिर्वाह और इसके ठहराव का उल्लंघन है। इस मामले में, यांत्रिक कारक एक भूमिका निभाते हैं - पित्ताशय की थैली या उसके नलिकाओं में पत्थर, एक लम्बी और घुमावदार सिस्टिक वाहिनी का झुकना, इसकी संकीर्णता। कोलेलिथियसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आंकड़ों के अनुसार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के 85-90% मामले होते हैं। यदि मूत्राशय की दीवार में स्केलेरोसिस या शोष विकसित होता है, तो पित्ताशय की थैली के सिकुड़ा और जल निकासी कार्य प्रभावित होते हैं, जो गहरे रूपात्मक विकारों के साथ कोलेसिस्टिटिस के अधिक गंभीर पाठ्यक्रम की ओर जाता है।

मूत्राशय की दीवार में संवहनी परिवर्तन कोलेसिस्टिटिस के विकास में एक पूर्ण भूमिका निभाते हैं। सूजन के विकास की दर, साथ ही दीवार में रूपात्मक विकार, संचार संबंधी गड़बड़ी की डिग्री पर निर्भर करते हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक:

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक पित्ताशय की थैली में रोग परिवर्तन, रोग की अवधि और पाठ्यक्रम, जटिलताओं की उपस्थिति और शरीर की प्रतिक्रियाशीलता पर निर्भर करता है। रोग आमतौर पर पित्ताशय की थैली क्षेत्र में दर्द के हमले से शुरू होता है। दर्द दाहिने कंधे के क्षेत्र, दाहिनी सुप्राक्लेविकुलर स्पेस और दाहिने स्कैपुला तक, दाहिने सबक्लेवियन क्षेत्र में फैलता है। दर्दनाक हमले के साथ मतली और उल्टी पित्त के साथ मिश्रित होती है। एक नियम के रूप में, उल्टी से राहत नहीं मिलती है।

कभी-कभी ठंड के साथ तापमान 38-39С तक बढ़ जाता है। बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में, गंभीर विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस तापमान में मामूली वृद्धि और मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस के साथ हो सकता है। साधारण कोलेसिस्टिटिस में नाड़ी तापमान के अनुसार बढ़ जाती है, विनाशकारी और विशेष रूप से पेरिटोनिटिस के विकास के साथ छिद्रित कोलेसिस्टिटिस, प्रति मिनट 100-120 बीट तक टैचीकार्डिया नोट किया जाता है।

रोगियों में, जांच करने पर, श्वेतपटल का इकटरस नोट किया जाता है; गंभीर पीलिया तब होता है जब एक पत्थर या सूजन परिवर्तन के साथ रुकावट के कारण सामान्य पित्त नली की सहनशीलता खराब हो जाती है।

दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में पैल्पेशन पर पेट में दर्द होता है। उसी क्षेत्र में, मांसपेशियों में तनाव और पेरिटोनियल जलन के लक्षण निर्धारित होते हैं, विशेष रूप से विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस और पेरिटोनिटिस के विकास में स्पष्ट होते हैं।

दाहिने कोस्टल आर्च (ग्रीकोव-ऑर्टनर लक्षण) के साथ टैप करने पर दर्द होता है, पित्ताशय की थैली में दबाने या टैप करने पर दर्द (ज़खरीन का लक्षण) और रोगी की प्रेरणा (ओब्राज़त्सोव के लक्षण) पर गहरे तालमेल के साथ दर्द होता है। रोगी दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में गहरी पैल्पेशन के साथ गहरी सांस नहीं ले सकता है। सही सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र (जॉर्जिएव्स्की लक्षण) में पैल्पेशन पर दर्द की विशेषता।

रोग के प्रारंभिक चरणों में, सावधानीपूर्वक तालमेल के साथ, एक बढ़े हुए, तनावपूर्ण और दर्दनाक पित्ताशय की थैली का निर्धारण किया जा सकता है। उत्तरार्द्ध विशेष रूप से पित्ताशय की थैली की बूंदों के कारण तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास के साथ अच्छी तरह से समोच्च है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों के स्पष्ट तनाव के कारण गैंग्रीनस, छिद्रित कोलेसिस्टिटिस के साथ-साथ स्केलेरोजिंग कोलेसिस्टिटिस के तेज होने के साथ, पित्ताशय की थैली का तालमेल संभव नहीं है। गंभीर विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस में, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में सतही तालमेल के दौरान तेज दर्द होता है, हल्का दोहन और दाहिने कोस्टल आर्क पर दबाव होता है।

रक्त के अध्ययन में, पीलिया, हाइपरबिलीरुबिनमिया के साथ, न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस (10 - 20 x 109 / एल) का उल्लेख किया गया है।

30-50% मामलों में तीव्र सरल प्राथमिक अकलकुलस कोलेसिस्टिटिस का कोर्स रोग की शुरुआत के 5-10 दिनों के भीतर ठीक होने के साथ समाप्त होता है। हालांकि तीव्र कोलेसिस्टिटिस गैंग्रीन और मूत्राशय वेध के तेजी से विकास के साथ बहुत मुश्किल हो सकता है, खासकर बुजुर्गों और बुजुर्गों में। क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के तेज होने के साथ, पथरी ठहराव और दबाव अल्सर के गठन के कारण मूत्राशय की दीवार के अधिक तेजी से विनाश में योगदान कर सकती है।

हालांकि, अधिक बार भड़काऊ परिवर्तन धीरे-धीरे बढ़ते हैं, 2-3 दिनों के भीतर, नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की प्रकृति भड़काऊ परिवर्तनों की प्रगति या छूट के साथ निर्धारित होती है। नतीजतन, आमतौर पर भड़काऊ प्रक्रिया के पाठ्यक्रम, रोगी की स्थिति और उपचार के उचित तरीके का आकलन करने के लिए पर्याप्त समय होता है।

विभेदक निदान:

तीव्र कोलेसिस्टिटिस को निम्नलिखित बीमारियों से अलग किया जाता है:

1) एक्यूट एपेंडिसाइटिस। तीव्र एपेंडिसाइटिस में, दर्द इतना तीव्र नहीं होता है, और, सबसे महत्वपूर्ण बात, यह दाहिने कंधे, दाहिने स्कैपुला, आदि तक नहीं फैलता है। इसके अलावा, तीव्र एपेंडिसाइटिस को एपिगैस्ट्रियम से दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द के प्रवास की विशेषता है या पूरे पेट में, कोलेसिस्टिटिस के साथ, दर्द ठीक हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है; एपेंडिसाइटिस के साथ उल्टी, एकल। आमतौर पर, पैल्पेशन से पित्ताशय की थैली की स्थिरता और पेट की दीवार की मांसपेशियों के स्थानीय तनाव का पता चलता है। ऑर्टनर और मर्फी के लक्षण अक्सर सकारात्मक होते हैं।

2) तीव्र अग्नाशयशोथ। यह रोग दर्द की घेरने वाली प्रकृति, अधिजठर में तेज दर्द की विशेषता है। मेयो-रॉबसन का लक्षण सकारात्मक है। रोगी एक कठिन स्थिति में है, वह एक मजबूर स्थिति लेता है। निदान में मूत्र और रक्त सीरम में डायस्टेस का स्तर निर्णायक महत्व रखता है; 512 इकाइयों से अधिक के आंकड़े साक्ष्य-आधारित हैं। (मूत्र में)।

अग्नाशयी वाहिनी में पत्थरों के साथ, दर्द आमतौर पर बाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है।

3) तीव्र आंत्र रुकावट। तीव्र आंत्र रुकावट में, दर्द ऐंठन, गैर-स्थानीयकृत होता है। तापमान में कोई वृद्धि नहीं हो रही है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में वृद्धि हुई क्रमाकुंचन, ध्वनि घटना ("स्पलैश शोर"), रुकावट के रेडियोलॉजिकल संकेत (क्लोयबर के कटोरे, आर्केड, पंख लक्षण) अनुपस्थित हैं।

4) मेसेंटेरिक धमनियों की तीव्र रुकावट। इस विकृति के साथ, एक निरंतर प्रकृति के गंभीर दर्द उत्पन्न होते हैं, लेकिन आमतौर पर अलग-अलग तीव्रता के साथ, कोलेसिस्टिटिस (अधिक फैलाना) की तुलना में प्रकृति में कम फैलते हैं। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम से पैथोलॉजी का इतिहास होना सुनिश्चित करें। पेरिटोनियल जलन के स्पष्ट लक्षणों के बिना, पेट पैल्पेशन के लिए अच्छी तरह से सुलभ है। फ्लोरोस्कोपी और एंजियोग्राफी निर्णायक हैं।

5) छिद्रित पेट और ग्रहणी संबंधी अल्सर। अधिक बार पुरुष इससे पीड़ित होते हैं, जबकि महिलाएं अधिक बार कोलेसिस्टिटिस से पीड़ित होती हैं। कोलेसिस्टिटिस के साथ, वसायुक्त खाद्य पदार्थों के लिए असहिष्णुता विशेषता है, मतली और अस्वस्थता अक्सर होती है, जो पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर के साथ नहीं होती है; दर्द सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होते हैं और दाहिने स्कैपुला आदि को विकीर्ण करते हैं, एक अल्सर के साथ, दर्द मुख्य रूप से पीठ तक फैलता है। एरिथ्रोसाइट अवसादन त्वरित होता है (अल्सर के मामले में - इसके विपरीत)। एक अल्सरेटिव इतिहास और रुके हुए मल की उपस्थिति से तस्वीर को स्पष्ट किया जाता है। उदर गुहा के एक्स-रे में मुक्त गैस का पता चलता है।

6) गुर्दे का दर्द। मूत्र संबंधी इतिहास पर ध्यान दें। गुर्दे के क्षेत्र की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है, पास्टर्नत्स्की का लक्षण सकारात्मक है, निदान को स्पष्ट करने के लिए मूत्र विश्लेषण, उत्सर्जन यूरोग्राफी, क्रोमोसिस्टोग्राफी किया जाता है, क्योंकि गुर्दे का दर्द अक्सर पित्त संबंधी शूल को भड़काता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में रोगी की स्थिति और रोग के पाठ्यक्रम का सही मूल्यांकन करने के लिए स्थानीय और सामान्य लक्षणों की गतिशीलता को ध्यान में रखते हुए, रोगी की स्थिति के नैदानिक ​​अनुभव और सावधानीपूर्वक अवलोकन, ल्यूकोसाइट्स और ल्यूकोसाइट सूत्र की संख्या के बार-बार अध्ययन की आवश्यकता होती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के प्राथमिक हमले वाले रोगियों में, सर्जरी का संकेत केवल रोग के एक अत्यंत गंभीर पाठ्यक्रम, पित्ताशय की थैली में विनाशकारी प्रक्रियाओं के तेजी से विकास के साथ किया जाता है। भड़काऊ प्रक्रिया के तेजी से उन्मूलन के साथ, प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस के साथ, ऑपरेशन का संकेत नहीं दिया जाता है।

रोगियों के रूढ़िवादी उपचार में व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं, विषहरण चिकित्सा का उपयोग होता है। दर्द को दूर करने के लिए, विष्णव्स्की के अनुसार एट्रोपिन, नो-स्पा, पैपावरिन के साथ-साथ लीवर के गोल लिगामेंट या पेरिरेनल नोवोकेन नाकाबंदी के साथ चिकित्सा का एक कोर्स करने की सलाह दी जाती है।

कोलेसिस्टिटिस का सर्जिकल उपचार पेट की सर्जरी के सबसे कठिन वर्गों में से एक है, जिसे रोग प्रक्रियाओं की जटिलता, भड़काऊ प्रक्रिया में पित्त पथ की भागीदारी, एंजियोकोलाइटिस, अग्नाशयशोथ, पेरी-वेसिकुलर और इंट्राहेपेटिक फोड़े, पेरिटोनिटिस के विकास द्वारा समझाया गया है। और कोलेडोकोलिथियसिस पित्ताशय की थैली, रुकावट के साथ कोलेसिस्टिटिस का लगातार संयोजन।

प्रवेश के बाद पहले 24-72 घंटों के दौरान, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले उन रोगियों के लिए आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है, जिन्हें एंटीबायोटिक दवाओं के साथ जोरदार उपचार के बावजूद रोग की स्थिति बिगड़ती है। हमले की शुरुआत से 7-10 दिनों के बाद भड़काऊ प्रक्रिया कम होने के बाद एक प्रारंभिक ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है, तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस से पीड़ित रोगियों के लिए, रोग के गंभीर और अक्सर आवर्ती हमलों के साथ क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस का तेज होना। प्रारंभिक सर्जरी रोगियों की सबसे तेजी से वसूली और रूढ़िवादी उपचार के साथ संभावित जटिलताओं की रोकथाम में योगदान करती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, कोलेसिस्टेक्टोमी का संकेत दिया जाता है, पित्त नलिकाओं की रुकावट की उपस्थिति में - कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ संयोजन में कोलेसिस्टेक्टोमी। रोगियों की बहुत गंभीर स्थिति में, कोलेसिस्टोटॉमी किया जाता है। ऑपरेशन लैप्रोस्कोपिक विधि और लैपरोटॉमी के साथ मानक तरीकों दोनों द्वारा किया जा सकता है।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं। पित्ताशय की थैली के नीचे, कॉस्टल आर्च के समानांतर, 4-6 सेमी चीरा बनाया जाता है। परत-दर-परत छूटना और पेट की दीवार के ऊतकों को अलग करना। पित्ताशय की दीवार को घाव में निकाल दिया जाता है, सामग्री को पंचर कर दिया जाता है। पित्ताशय की थैली हटा दी जाती है। मूत्राशय गुहा को संशोधित किया जाता है। इस मामले में, एक्स-रे और एंडोस्कोपिक परीक्षाओं के अंत के बाद, प्लास्टिक की नालियां डाली जाती हैं, पर्स-स्ट्रिंग टांके लगाए जाते हैं। घाव सिल दिया जाता है।

संचालन के लिए एक मानक लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है: कोलेसिस्टोटॉमी, कोलेसिस्टोस्टोमी, कोलेडोकोटॉमी, कोलेडोकोडोडोडेनोस्टॉमी।

पहुंच: 1) कोचर के अनुसार;

2) फेडोरोव के अनुसार;

3) 4 सेमी लंबा ट्रांसरेक्टल मिनी-एक्सेस।

कोलेसीस्टोटॉमी - पित्ताशय की थैली पर बाहरी फिस्टुला लगाना। इस ऑपरेशन में, पित्ताशय की थैली के नीचे घाव में सिल दिया जाता है ताकि यह उदर गुहा से अलग हो जाए, और इसे तुरंत या अगले दिन खोला जाता है, जब चीरा के किनारों के साथ मूत्राशय की दीवारों के आसंजन बनते हैं। .

यह ऑपरेशन बुजुर्गों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सर्जरी के पहले क्षण के रूप में किया जाता है। इसके बाद, पित्त नालव्रण को खत्म करने के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी के उत्पादन की आवश्यकता होती है।

कोलेसीस्टोस्टॉमी - पित्ताशय की थैली को खोलना, पित्ताशय की थैली को हटाना और उसे कसकर सीना। यह ऑपरेशन हृदय और श्वसन संबंधी विकारों वाले दुर्बल रोगियों पर किया जाता है, जिनके लिए अधिक जटिल ऑपरेशन जीवन को खतरे में डाल सकता है। यह ऑपरेशन बाद में रिलेप्स का कारण बन सकता है, क्योंकि एक पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित पित्ताशय की थैली बनी रहती है, जो संक्रमण के विकास और नए पत्थरों के निर्माण के लिए एक साइट के रूप में कार्य करती है। सर्जरी के बाद जटिलताओं को रोकने के लिए, मूत्राशय में पतली रबर की निकासी को भली भांति पेश करना और मजबूत करना अधिक लाभदायक है।

कोलेसिस्टेक्टोमी - पित्ताशय की थैली को हटाने, अक्सर ऑपरेशन विशिष्ट मामलों में दो तरीकों से किया जाता है: 1) गर्दन से; 2) नीचे से।

नीचे से कोलेसिस्टेक्टोमी तकनीकी रूप से सरल है, लेकिन सामान्य पित्त नली में शुद्ध सामग्री के बहने की संभावना के कारण इसका उपयोग कम बार किया जाता है। जब नीचे से छोड़ा जाता है, तो मूत्राशय को एक फेनेस्टेड क्लैंप के साथ पकड़ लिया जाता है, इसके पेरिटोनियम को पक्षों पर काट दिया जाता है, और मूत्राशय को यकृत से कुंद या तेज तरीके से अलग किया जाता है, अलग-अलग शाखाओं को पकड़ना और बांधना। सिस्टिका लिवर बेड से ब्लैडर को अलग करने के बाद सिस्टिक आर्टरी की मेन ब्रांच और सिस्टिक डक्ट को बांध दिया जाता है। शक्तिशाली आसंजनों की उपस्थिति में, नीचे से अलगाव की विधि सरल होती है, लेकिन सिस्टिक धमनी की शाखाओं से रक्तस्राव कुछ हद तक ऑपरेशन को जटिल बनाता है, क्योंकि जब रक्तस्राव वाहिकाओं को घाव में गहराई से पकड़ लिया जाता है, तो दाहिनी यकृत वाहिनी पास से गुजरती है सिस्टिक धमनी को बांधा जा सकता है।

गर्भाशय ग्रीवा से कोलेसिस्टेक्टोमी अधिक कठिन है। सबसे पहले, कैलो त्रिकोण में, सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक आर्टरी को लिगेट किया जाता है। फिर वे पित्ताशय की थैली के तल को अलग करना शुरू करते हैं, मूत्राशय की यकृत सतह के पेरिटोनियम को संरक्षित करने की कोशिश करते हैं, ताकि उसके बिस्तर को पेरिटोनाइज किया जा सके। मूत्राशय के श्लेष्म झिल्ली के कुछ हिस्सों को उसके बिस्तर में छोड़ना जायज़ है।

शक्तिशाली आसंजनों से घिरे एक स्केलेरोस्ड पित्ताशय की थैली के संचालन के दौरान पता लगाने के मामलों में, जब गर्दन और वाहिनी को खोजने में दुर्गम कठिनाइयों का सामना करना पड़ता है, तो मूत्राशय को इसकी पूरी लंबाई के साथ खोला जाता है और श्लेष्म झिल्ली को इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन द्वारा जला दिया जाता है। श्लेष्मा झिल्ली को जलाने के बाद, मूत्राशय की शेष दीवार को अंदर की ओर खराब कर दिया जाता है और पपड़ी के ऊपर कैटगट टांके के साथ सीवन किया जाता है। गंभीर मामलों में श्लेष्मा झिल्ली की जलन एक तीव्र मार्ग से मूत्राशय को हटाने पर एक फायदा है। इस ऑपरेशन को म्यूकोक्लासिस (प्रिंबौ के अनुसार) कहा जाता है।

कोलेडोकोटॉमी एक ऑपरेशन है जिसका उपयोग वाहिनी से पत्थरों की जांच, नाली और निकालने के लिए किया जाता है। पित्तवाहिनीशोथ के मामले में नलिकाओं की संक्रमित सामग्री को बाहर निकालने के लिए वाहिनी को बहा दिया जाता है। कोलेडोकोटॉमी तीन प्रकार के होते हैं: सुप्राडुओडेनल, रेट्रोडोडोडेनल और ट्रांसड्यूओडेनल।

पत्थर को हटाने के बाद, वाहिनी को पतले कैटगट टांके से सावधानीपूर्वक सीवन किया जाता है और पेरिटोनियम पर लगाए गए टांके की दूसरी पंक्ति के साथ बंद कर दिया जाता है। नलिका के उद्घाटन की साइट पर एक टैम्पोन लाया जाता है, क्योंकि सबसे सावधानीपूर्वक टांके लगाने से, पित्त सीम के बीच लीक हो सकता है और पित्त पेरिटोनिटिस का कारण बन सकता है।

कोलेडोचोडोडेनोस्टॉमी पित्त नली और ग्रहणी के बीच एक सम्मिलन का गठन है। यह ऑपरेशन तब किया जाता है जब पित्त नली की सिकुड़न को संकुचित या बाधित किया जाता है। कोलेडोचोडोडेनोस्टॉमी के नुकसान के रूप में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ग्रहणी संबंधी सामग्री वाहिनी में प्रवेश कर सकती है। हालांकि, अनुभव से पता चलता है कि पित्त के सामान्य बहिर्वाह के साथ, यह खतरनाक परिणामों के साथ नहीं है। पित्त पथ के संक्रमण के संक्षिप्त प्रकोप का इलाज एंटीबायोटिक दवाओं के साथ किया जाता है।

पश्चात की अवधि में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस की रोकथाम, जमावट और फाइब्रिनोलिटिक सिस्टम में सुधार, पानी-नमक और प्रोटीन चयापचय, थ्रोम्बोम्बोलिक और कार्डियोपल्मोनरी जटिलताओं की रोकथाम की जाती है।

दूसरे दिन से वे मुंह से तरल भोजन करना शुरू कर देते हैं। 5वें दिन, संकीर्ण टैम्पोन का सामना करना पड़ रहा है, इसे हटा दें और दूसरों के साथ बदलें

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मूत्राशय का बिस्तर, एक विस्तृत परिसीमन टैम्पोन को छोड़कर, जिसे 5-6 वें दिन कड़ा कर दिया जाता है और 8-10 वें दिन एक चिकनी प्रवाह के साथ हटा दिया जाता है। 14वें दिन तक आमतौर पर घाव से स्त्राव बंद हो जाता है और घाव अपने आप बंद हो जाता है। पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद, रोगियों को आहार का पालन करने की सलाह दी जाती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों के उपचार के परिणामों में सुधार अधिक सक्रिय शल्य चिकित्सा उपचार पर निर्भर करता है। कोलेसिस्टेक्टोमी, पर्याप्त संकेतों के लिए समय पर किया गया, रोगियों को गंभीर जटिलताओं और लंबे समय तक पीड़ित होने से बचाता है।

पित्ताशय की थैली रोग के लक्षण और लोक उपचार के साथ उपचार

उज़्बेकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय

अंडिजान राज्य चिकित्सा संस्थान

सर्जिकल रोगों का विभाग एनेस्थिसियोलॉजी-रिसेनिमैटोलॉजी और यूरोलॉजी के पाठ्यक्रम के साथ 6-7 पाठ्यक्रम

विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर एफ.एन. निशानोव

व्याख्यान का विषय:

अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

व्याख्याता: डीएम..एन. प्रोफेसर एफ.एन.निशानोव

समीक्षक: सर्जरी विभाग के प्रमुख, FUV AGMI, प्रोफेसर

खोदझिमातोव जी.एम.

अंदिजान 2005

व्याख्यान की योजना और कालक्रम:

1. 
   परिचय - 5 मि.
2. 
   एटियलजि और रोगजनन - 10 मिनट।
3. 
   वर्गीकरण -5 मि.
4. 
   नैदानिक ​​लाक्षणिकता-10 मि.
5. 
   प्रयोगशाला और वाद्य निदान-15 मि.

ब्रेक 5 मि.

1. 
   चिकित्सीय रणनीति - 10 मिनट।
2. 
   सर्जिकल उपचार - 10 मिनट।
3. 
   एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं पर संचालन - 10 मिनट।
4. 
   पश्चात की अवधि 10 मिनट है।
5. 
   व्याख्यान के विषय को समेकित करने के लिए प्रश्न और उत्तर - 5 मिनट

व्याख्यान संख्या X

अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

तीव्र कोलेसिस्टिटिस पेट के अंगों की सबसे आम बीमारियों में से एक है। पिछले दो दशकों में, निदान और इसके उपचार के तरीकों में सुधार के क्षेत्र में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है, जिससे मृत्यु दर को 2.5% तक कम करना संभव हो गया है। साथ ही, यह वृद्ध और वृद्ध रोगियों में अधिक रहता है, जो इस समस्या को न केवल चिकित्सा, बल्कि सामाजिक रूप से भी महत्वपूर्ण बनाता है।

एटियलजि और रोगजनन

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उद्भव कई एटियलॉजिकल कारकों की कार्रवाई से जुड़ा है। इसके विकास में अग्रणी भूमिका संक्रमण और पित्त के ठहराव (पित्त उच्च रक्तचाप) द्वारा निभाई जाती है। केवल उनकी उपस्थिति में निर्मित पित्ताशय की थैली में भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के लिए आवश्यक शर्तें हैं।

ऐसा माना जाता है कि संक्रमण पित्ताशय की थैली में तीन तरह से प्रवेश करता है - हेमटोजेनस, लिम्फोजेनस और एंटरोजेनिक। ज्यादातर मामलों में, पित्ताशय की थैली का संक्रमण एक हेमटोजेनस तरीके से होता है - सामान्य परिसंचरण से सामान्य यकृत धमनी की प्रणाली के माध्यम से या जठरांत्र संबंधी मार्ग से पोर्टल शिरा के माध्यम से। जिगर के रेटिकुलोएन्डोथेलियल सिस्टम की फागोसाइटिक गतिविधि में कमी के साथ, रोगाणु कोशिका झिल्ली से पित्त केशिकाओं में गुजरते हैं और पित्त के प्रवाह के साथ पित्ताशय की थैली में प्रवेश करते हैं। आमतौर पर वे पित्ताशय की थैली की दीवार में, ल्युश-का के मार्ग में "घोंसला" करते हैं, इसलिए पित्ताशय की थैली में माइक्रोबियल वनस्पतियां नहीं पाई जा सकती हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का बैक्टीरियोलॉजिकल आधार विभिन्न सूक्ष्मजीव और उनके संघ हैं। उनमें से, मुख्य महत्व ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया का है - ये एंटरोबैक्टीरिया (एस्चेरिचिया कोलाई, क्लेबसिएला) और स्यूडोमोनास हैं। माइक्रोबियल वनस्पतियों की सामान्य संरचना में जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस का कारण बनता है, ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीव (गैर-बीजाणु बनाने वाले एनारोबेस - बैक्टेरॉइड्स और एनारोबिक कोक्सी) लगभग एक तिहाई होते हैं, और लगभग हमेशा ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया के साथ होते हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में दूसरा निर्णायक कारक इंट्रावेसिकल दबाव में वृद्धि है। सबसे अधिक बार, इसकी घटना का कारण मूत्राशय की गर्दन या सिस्टिक डक्ट का एक पत्थर के साथ रुकावट है। कम अक्सर, बलगम की एक गांठ के साथ वाहिनी की रुकावट, इसकी संकीर्णता और किंक, साथ ही पित्त पथ की शिथिलता - ओड्डी के दबानेवाला यंत्र की ऐंठन, पित्ताशय की थैली में दबाव में अचानक वृद्धि की ओर जाता है। केवल इंट्रावेसिकल पित्त उच्च रक्तचाप की शुरुआत के क्षण से ही पित्ताशय की दीवार में संक्रमण और विनाशकारी परिवर्तनों के विकास के लिए अनुकूल परिस्थितियां दिखाई देती हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले लगभग 70% रोगियों में, पथरी पित्ताशय की थैली में पित्त के ठहराव का कारण होती है। इस तथ्य के आधार पर, कुछ लेखक ऐसे कोलेसिस्टिटिस को "अवरोधक" कहते हैं।

पित्ताशय की थैली की दीवार में भड़काऊ प्रक्रिया के रोगजनन में, को बहुत महत्व दिया जाता है लाइसोलिसेटिनपित्त में लाइसोलिसेटिन की उच्च सांद्रता पित्ताशय की थैली की रुकावट के साथ दिखाई देती है, जो इसके श्लेष्म झिल्ली को आघात और फॉस्फोलिपेज़ ए 2 की रिहाई के साथ होती है। यह ऊतक एंजाइम पित्त लेसितिण को परिवर्तित करता है। लाइसोलिसेटिन,के जो पित्त लवण के साथ, यह पित्ताशय की थैली के श्लेष्म झिल्ली पर हानिकारक प्रभाव डालता है,कोशिका झिल्ली की पारगम्यता के उल्लंघन और पित्त की कोलाइडल अवस्था में परिवर्तन का कारण बनता है। इन ऊतक क्षति का परिणाम पित्ताशय की दीवार की सड़न रोकनेवाला सूजन है। पित्त उच्च रक्तचाप और पित्ताशय की थैली के खिंचाव की स्थिति में, वाहिकाओं का यांत्रिक संपीड़न होता है, और माइक्रोकिरकुलेशन विकार होते हैं। यह रक्त प्रवाह में मंदी और केशिकाओं और शिराओं और धमनी दोनों में ठहराव से प्रकट होता है। यह पाया गया कि पित्ताशय की दीवार में संवहनी विकारों की डिग्री पित्त उच्च रक्तचाप के परिमाण के सीधे अनुपात में है। यदि दबाव में वृद्धि लंबे समय तक बनी रहती है, तो पित्ताशय की दीवार के हेमोपरफ्यूज़न और इस्किमिया में कमी के साथ-साथ पित्त की गुणात्मक संरचना में परिवर्तन के कारण, अंतर्जात संक्रमण विषाक्त हो जाता है। पित्ताशय की थैली के लुमेन में सूजन के दौरान होने वाले उत्सर्जन से इंट्रावेसिकल उच्च रक्तचाप में और वृद्धि होती है, जिससे श्लेष्म झिल्ली को नुकसान बढ़ जाता है। इस मामले में, हम एक पैथोफिजियोलॉजिकल दुष्चक्र के गठन के बारे में बात कर सकते हैं, जिसमें पित्ताशय की दीवार में भड़काऊ प्रक्रिया के विकास में प्राथमिक कड़ी तीव्र पित्त उच्च रक्तचाप है, और माध्यमिक संक्रमण है।

यह सर्वविदित है कि पित्ताशय की थैली में सूजन प्रक्रिया के विकास का समय और गंभीरता काफी हद तक इसकी दीवार में संवहनी परिवर्तन पर निर्भर करती है। उनका परिणाम मूत्राशय की दीवार के परिगलन और वेध का फॉसी है, जो अक्सर नीचे या गर्दन के क्षेत्र में होता है। बुजुर्ग रोगियों में, एथेरोस्क्लेरोसिस और उच्च रक्तचाप से जुड़े संवहनी विकार, विशेष रूप से अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के विकास का कारण बनते हैं। सिस्टिक धमनी के एथेरोथ्रोमोसिस या एम्बोलिज्म का परिणाम हो सकता है पित्ताशय की थैली का प्राथमिक गैंग्रीन।

वर्गीकरण

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के वर्गीकरण का प्रश्न न केवल सैद्धांतिक है, बल्कि बहुत व्यावहारिक महत्व का भी है। तर्कसंगत रूप से संकलित वर्गीकरण सर्जन को उपचार रणनीति के चुनाव की कुंजी देता है, जो नैदानिक ​​स्थिति के लिए पर्याप्त होना चाहिए।

विभिन्न लेखकों द्वारा बनाए गए तीव्र कोलेसिस्टिटिस के वर्गीकरण का मौजूदा सेट बताता है कि इस बीमारी के विभिन्न पहलुओं की व्याख्या में अभी भी कोई एकता नहीं है। हमारे दैनिक अभ्यास में, हम एक वर्गीकरण का उपयोग करते हैं, जो हमारे दृष्टिकोण से, आधुनिक नैदानिक ​​एल्गोरिथम और उपचार पद्धति की पसंद से मेल खाता है। यह नैदानिक ​​उपयोग के लिए अत्यंत सरल और सुविधाजनक है।

यह नैदानिक ​​और रूपात्मक सिद्धांत पर आधारित है - पित्ताशय की थैली, अतिरिक्त पित्त नलिकाओं और उदर गुहा में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों पर रोग के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की निर्भरता। इस वर्गीकरण में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के दो समूह प्रतिष्ठित हैं: सीधी और जटिल।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का नैदानिक ​​​​और रूपात्मक वर्गीकरण

पित्ताशय की थैली की सूजन के सभी पैथोमॉर्फोलॉजिकल रूप जो नैदानिक ​​​​अभ्यास में आम हैं, उन्हें सीधी तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रूप में वर्गीकृत किया गया है। इन रूपों में से प्रत्येक को भड़काऊ प्रक्रिया के प्राकृतिक विकास के रूप में माना जाना चाहिए: प्रतिश्यायी सूजन से गैंग्रीन में एक क्रमिक संक्रमण। इस पैटर्न का एक अपवाद प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस है, क्योंकि इसका विकास सिस्टिक धमनी के प्राथमिक घनास्त्रता (एम्बोलिज़्म) पर आधारित है।

पित्ताशय की थैली की तीव्र सूजन इसके लुमेन में पत्थरों के साथ और बिना हो सकती है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का स्वीकृत विभाजन स्टोनलेस और कैलकुलस में बल्कि मनमाना है, क्योंकि पत्थरों की उपस्थिति या अनुपस्थिति की परवाह किए बिना, एक तत्काल स्थिति में रोग और उपचार की रणनीति की नैदानिक ​​​​तस्वीर व्यावहारिक रूप से समान होगी। हम तथाकथित तीव्र "अवरोधक" कोलेसिस्टिटिस को अलग करना उचित नहीं समझते हैं, क्योंकि ज्यादातर मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का विकास एक पत्थर के साथ गर्दन या पित्ताशय की नली की रुकावट पर आधारित होता है।

जटिलताओं के समूह में पित्ताशय की थैली की सूजन और इससे परे संक्रमण के प्रसार के साथ-साथ कोलेलिथियसिस और इसके परिणामों के कारण होने वाली पैथोलॉजिकल प्रक्रियाएं शामिल हैं।

नैदानिक ​​लाक्षणिकता

तीव्र कोलेसिस्टिटिस अलग-अलग उम्र के लोगों में होता है, लेकिन अधिक बार 50 वर्ष से अधिक उम्र के लोग इसे विकसित करते हैं। बुजुर्ग (60-74 वर्ष) और वृद्ध (75-89 वर्ष) आयु के रोगियों की संख्या कुल मामलों का 50% है। इनमें पुरुषों और महिलाओं का अनुपात 1:5 है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ पित्ताशय की सूजन की पैथोमॉर्फोलॉजिकल तस्वीर, पेरिटोनिटिस की उपस्थिति और सीमा के साथ-साथ पित्त नलिकाओं में सहवर्ती परिवर्तनों पर निर्भर करती हैं। रोग की नैदानिक ​​तस्वीर की विविधता के कारण, नैदानिक ​​कठिनाइयाँ और त्रुटियाँ संभव हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस आमतौर पर अचानक शुरू होता है। पित्ताशय की थैली में तीव्र सूजन का विकास अक्सर पित्त शूल के हमले से पहले होता है, जो पित्ताशय की थैली की गर्दन या सिस्टिक डक्ट के एक पत्थर द्वारा रुकावट के कारण होता है। एक तीव्र दर्दनाक हमले को अपने आप या एंटीस्पास्मोडिक दवाओं के प्रशासन के बाद रोक दिया जाता है। पेट का दर्द कम होने के कुछ घंटों बाद, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक ​​लक्षण प्रकट होते हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का प्रमुख लक्षण एक मजबूत और लगातार है पेट में दर्द,जिसकी तीव्रता रोग के बढ़ने पर बढ़ जाती है। इसकी विशिष्ट विशेषता सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में सही सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र, कंधे या स्कैपुला में विकिरण के साथ स्थानीयकरण है। कभी-कभी दर्द हृदय के क्षेत्र में फैल जाता है, जिसे एनजाइना पेक्टोरिस (कोलेसिस्टोकोरोनरी सिंड्रोम एस.पी. बोटकिन) के हमले के रूप में माना जा सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लगातार लक्षण - मतली और बार-बार उल्टी होना,जिससे मरीज को राहत नहीं मिलती है। शरीर के तापमान में वृद्धिरोग के पहले दिनों से नोट किया गया। इसकी प्रकृति काफी हद तक पित्ताशय की थैली में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों की गहराई पर निर्भर करती है।

रोग के रूप के आधार पर रोगी की स्थिति भिन्न हो सकती है। त्वचा आमतौर पर एक सामान्य रंग की होती है। श्वेतपटल का मध्यम पीलिया स्थानीय हेपेटाइटिस के मामलों में और पेरिकोलेडोचियल लिम्फैडेनाइटिस के साथ प्रकट हो सकता है, जो हेपेटोकोलेडोकस में पित्त के ठहराव के साथ होता है। त्वचा और श्वेतपटल के उज्ज्वल पीलिया की उपस्थिति एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस की यांत्रिक प्रकृति को इंगित करती है, जो पित्त नलिकाओं के लिथियासिस या बड़े ग्रहणी संबंधी पैपिला (बीडीएस) के सख्त होने से जुड़ी हो सकती है। हृदय गति 80 से 120 बीट प्रति मिनट और उससे अधिक के बीच होती है। बार-बार नाड़ी एक दुर्जेय लक्षण है, जो पित्ताशय की थैली और उदर गुहा में गंभीर सूजन परिवर्तन का संकेत देता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विशिष्ट लक्षण वर्णित हैं: ऑर्ट-नेरा लक्षण -हाथ के किनारे से दाहिने कॉस्टल आर्च को टैप करते समय व्यथा; केरा के लक्षण-प्रेरणा की ऊंचाई पर तालु पर पूर्वकाल पेट की दीवार पर पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण के क्षेत्र में दर्द; मर्फी के लक्षण -इस क्षेत्र के तालमेल के दौरान सांस लेते समय अनैच्छिक रूप से सांस रोकना; मुसी-जॉर्जिएव्स्की(फ्रेनिकस लक्षण) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दाहिने सुप्राक्लेविकुलर फोसा को उंगली से दबाने पर दर्द। सूचीबद्ध लक्षणों का पता लगाने की आवृत्ति समान नहीं है, जो पित्ताशय की थैली में रूपात्मक परिवर्तनों की प्रकृति और पार्श्विका पेरिटोनियम में सूजन के संभावित संक्रमण पर निर्भर करती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं में, यकृत में महत्वपूर्ण संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं। वे भड़काऊ प्रक्रिया में पित्ताशय की थैली से सटे यकृत खंड की भागीदारी और हेपेटोसाइट्स को विषाक्त क्षति का परिणाम हैं। इन परिवर्तनों की सीमा रोग की अवधि और सूजन प्रक्रिया की गंभीरता से निकटता से संबंधित है। रोगी के रक्त में उनकी गहराई के आधार पर, आप पा सकते हैं एंजाइमों की बढ़ी हुई सामग्री:एमिनोट्रांस्फरेज़, एल्डोलेज़, एल्कलाइन फ़ॉस्फ़ेटेज़, लैक्टेट डिहाइड्रॉलेज़, -ग्लूटामाइल ट्रांसफ़ेज़। लीवर एंजाइम, साथ ही बिलीरुबिन और इसके अंशों की गतिविधि का निर्धारण महत्वपूर्ण है, जब एक रोगी को पीलिया पाया जाता है, जो प्रकृति में हेपेटोसेलुलर या अवरोधक हो सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में महत्वपूर्ण परिवर्तन रक्त की रियोलॉजिकल अवस्था और हेमोस्टेसिस प्रणाली में होते हैं: रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि, एरिथ्रोसाइट्स और प्लेटलेट्स की एकत्रीकरण क्षमता और रक्त की जमावट गतिविधि। हेमोरियोलॉजी और हेमोस्टेसिस के उल्लंघन से यकृत और गुर्दे में माइक्रोकिरकुलेशन और ऊतक चयापचय के विकार हो सकते हैं, तीव्र यकृत गुर्दे की विफलता के विकास के साथ-साथ थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की घटना के लिए आवश्यक शर्तें पैदा कर सकते हैं।

कटारहल कोलेसिस्टिटिस -रोग का सबसे हल्का रूप, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में मध्यम तीव्रता के दर्द, मतली और एक या दो उल्टी की विशेषता है।

रोगी की सामान्य स्थिति बहुत कम होती है। पल्स को 90 बीट प्रति मिनट तक बढ़ाया जा सकता है। जुबान नम है। पेट के तालु पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीय दर्द होता है। पित्ताशय की थैली की तीव्र सूजन के लक्षण - ऑर्टनर, केरा, मर्फी और मुस-सी-जॉर्जिव्स्की के लक्षण - कमजोर या अनुपस्थित हैं; शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण परिभाषित नहीं है। पित्ताशय की थैली पल्पेबल नहीं है, लेकिन इसके प्रक्षेपण का क्षेत्र थोड़ा दर्दनाक है। रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या बढ़कर 9-11 10 9 / l हो जाती है। प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस की एक हल्की नैदानिक ​​तस्वीर को अक्सर गलती से पित्त संबंधी शूल का रुका हुआ हमला माना जाता है।

प्रतिश्यायी सूजन के साथ, रोग के परिणामस्वरूप पूर्ण नैदानिक ​​सुधार हो सकता है। सक्रिय दवा उपचार के साथ, रोग की शुरुआत से 6-8 दिनों तक पित्ताशय की थैली में सूजन बंद हो जाती है। यदि, भड़काऊ प्रक्रिया कम होने के बाद, एक पत्थर के साथ सिस्टिक डक्ट का अवरोध बनता है, पित्ताशय की थैली की ड्रॉप्सी।इस मामले में, बुलबुला अपने रंगहीन, म्यूकोइड बाँझ तरल ("सफेद पित्त") के लुमेन में संचय के कारण बड़े आकार तक पहुंच जाता है। यह एक लोचदार और दर्द रहित द्रव्यमान के रूप में स्पष्ट है। गॉलब्लैडर की ड्रॉप्सी लंबे समय तक बनी रह सकती है और इससे कोई तकलीफ नहीं होती है। हालाँकि, यह विकास से जटिल हो सकता है पित्ताशय की थैली का एम्पाइमा।इसलिए ऐसे मरीजों को योजना के अनुसार ऑपरेशन दिखाया जाता है।

Phlegmonous cholecystitisदाहिने कंधे या दाहिने सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में विशिष्ट विकिरण के साथ पेट में लगातार तीव्र दर्द की विशेषता है। मरीजों को जी मिचलाने, बार-बार उल्टी होने की चिंता सता रही है, जिससे राहत नहीं मिल रही है। कमजोरी और अस्वस्थता तेजी से व्यक्त की जाती है, ठंड लग सकती है। शरीर का तापमान 37.8-38.0 डिग्री सेल्सियस और उससे अधिक हो जाता है, यह कई दिनों तक रहता है।

रोगी की स्थिति आमतौर पर मध्यम होती है। नाड़ी प्रति मिनट 90-100 बीट तक तेज हो जाती है। जीभ सूखी। पेट सूज गया है, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में काफी दर्द होता है और, अक्सर, अधिजठर क्षेत्र में। लगभग हमेशा स्थानीय पेरिटोनिटिस की घटनाएं होती हैं: पेट की मांसपेशियों का तनाव और शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में निर्धारित होते हैं। पेट की दीवार के हल्के से व्यक्त तनाव के साथ, एक बढ़े हुए और दर्दनाक पित्ताशय की थैली को टटोलना संभव है। एक नियम के रूप में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सकारात्मक "संकेत" लक्षण हैं। रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या 12-15 10 9 / l तक पहुंच जाती है, ल्यूकोसाइट रक्त गणना में - एक न्युट्रोफिलिक बदलाव।

पित्ताशय की थैली की कफयुक्त सूजन के साथ, रोग के विभिन्न परिणाम संभव हैं। रोगी के समय पर अस्पताल में भर्ती होने और सक्रिय रूढ़िवादी चिकित्सा के साथ नैदानिक ​​​​वसूली देखी जाती है। पित्ताशय की थैली और उदर गुहा की दीवार में सूजन प्रक्रिया की राहत के परिणामस्वरूप गठन हो सकता है पित्ताशय की थैली का एम्पाइमा।इस रोग की स्थिति में, पित्ताशय की थैली घने और मध्यम रूप से दर्दनाक गठन के रूप में उभरी हुई होती है, पेरिटोनियल जलन के लक्षण निर्धारित नहीं होते हैं। "अक्षम" पित्ताशय की थैली में प्युलुलेंट एक्सयूडेट के संचय के परिणामस्वरूप, रोगी को समय-समय पर ठंड लगना और तेज बुखार होता है। बुखार के दौरान लिए गए रक्त में, उच्च ल्यूकोसाइटोसिस एक छुरा शिफ्ट के साथ निर्धारित किया जाता है।

फ्लेग्मोनस कोलेसिस्टिटिस के साथ, भड़काऊ प्रक्रिया पित्ताशय की थैली से आगे निकल जाती है और पार्श्विका पेरिटोनियम और आस-पास के अंगों में फैल जाती है, जिसमें हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट भी शामिल है। पित्ताशय की थैली के आसपास के अंगों और ऊतकों में भड़काऊ प्रक्रिया का संक्रमण उनके तंग आसंजन और एक भड़काऊ घुसपैठ के गठन की ओर जाता है। रोग के चौथे-छठे दिन पेरिपुबुलर घुसपैठ का पता लगाया जाता है। चिकित्सकीय रूप से, यह सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में घने, दर्दनाक और गतिहीन गठन की उपस्थिति की विशेषता है। भड़काऊ प्रक्रिया को कम करने और भड़काऊ घुसपैठ के पुनरुत्थान की प्रवृत्ति के साथ, पेट में दर्द कम हो जाता है, पेरिटोनियल लक्षण गायब हो जाते हैं, ल्यूकोसाइटोसिस कम हो जाता है, और तापमान सामान्य हो जाता है। ड्रग थेरेपी के साथ, 1.5-2 सप्ताह के बाद घुसपैठ बंद हो जाती है, हालांकि, भड़काऊ प्रक्रिया को पूरी तरह से कम करने के लिए, कम से कम 1.5-2 महीने की आवश्यकता होती है।

पित्ताशय की थैली और आसपास के अंगों (अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, अधिक से अधिक ओमेंटम, पेट) के बीच तंग आसंजन के कारण भड़काऊ प्रक्रिया की एक विश्वसनीय सीमा के अभाव में, इस फोकस से परे संक्रमण से बाहर निकलने से पेरिटोनिटिस का विकास होता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, भड़काऊ प्रक्रिया का प्रसार मुख्य रूप से दाहिनी पार्श्व नहर और उदर गुहा के दाहिने आधे हिस्से के अन्य हिस्सों के साथ होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पित्ताशय की थैली के विनाशकारी घाव के साथ व्यापक पेरिटोनिटिस अक्सर नहीं देखा जाता है। यह आसपास के अंगों द्वारा भड़काऊ फोकस को सीमित करने की विशिष्ट प्रतिक्रिया के कारण है, पित्ताशय की थैली के लिए उनका आसंजन।

गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस।कोलेसिस्टिटिस के इस रूप के विकास के तंत्र के आधार पर, इसकी नैदानिक ​​अभिव्यक्तियां धीरे-धीरे या अचानक प्रकट होती हैं। रोग के नैदानिक ​​लक्षणों की क्रमिक उपस्थिति को कोलेसिस्टिटिस के कफयुक्त रूप के गैंग्रीनस में संक्रमण के साथ देखा जाता है (माध्यमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस)।

रोग की नैदानिक ​​तस्वीर में पित्ताशय की दीवार के परिगलन के विकास के साथ, नशा सामने आता है, जबकि दर्द सिंड्रोम हल्का हो सकता है। रोगी हिचकते हैं, गतिशील होते हैं, या, इसके विपरीत, उत्तेजित होते हैं। नाड़ी 110-120 बीट प्रति मिनट तक तेज हो जाती है। जीभ सूखी। पेट फूल जाता है, आंतों की पेरेसिस बढ़ जाती है। पैल्पेशन पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द में थोड़ी कमी और पेट की मांसपेशियों के तनाव की डिग्री को नोट किया जा सकता है। शरीर का तापमान गिर जाता है और सामान्य हो सकता है। इसी समय, ल्यूकोसाइट्स की संख्या और ल्यूकोसाइट रक्त गणना के बाईं ओर एक बदलाव बढ़ जाता है। गंभीर नशा, सामान्य तापमान पर टैचीकार्डिया की उपस्थिति ("विषाक्त कैंची" का एक लक्षण) और स्टैब न्यूट्रोफिल की संख्या में वृद्धि के साथ ल्यूकोसाइटोसिस नेक्रोसिस या इसके कुल गैंग्रीन के क्षेत्रों के विकास के साथ पित्ताशय की थैली में गहरे रूपात्मक परिवर्तनों का संकेत देता है।

के लिये प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस,सिस्टिक धमनी के घनास्त्रता के परिणामस्वरूप उत्पन्न होने वाली, रोग के पहले घंटों से, एक तूफानी पाठ्यक्रम विशेषता है। यह गंभीर नशा और पेरिटोनिटिस के तेजी से बढ़ते लक्षणों से प्रकट होता है।

छिद्रित कोलेसिस्टिटिससर्जिकल देखभाल प्रदान करने में विफलता या पित्त पथरी के साथ मूत्राशय की दीवार के दबाव अल्सर के कारण रोग के एक गैंगरेनस रूप वाले रोगियों में विकसित होता है। पहले मामले में, वेध सबसे अधिक बार पित्ताशय की थैली के नीचे के क्षेत्र में होता है, दूसरे में - गर्दन के क्षेत्र में। रोग की एक ज्वलंत नैदानिक ​​तस्वीर तब देखी जाती है जब पित्ताशय की थैली मुक्त उदर गुहा में छिद्रित होती है, जिससे इसके सभी विभागों में प्युलुलेंट सिस्टिक पित्त का प्रसार होता है। चिकित्सकीय रूप से, वेध का क्षण पेट में तेज दर्द और बार-बार उल्टी से प्रकट होता है। रोगी ठंडे पसीने से ढँक जाता है, त्वचा पीली हो जाती है। पहले मिनटों में, पल्स रेट और हाइपोटेंशन में कमी होती है। इसके बाद, रक्तचाप स्थिर हो जाता है, पेरिटोनिटिस के विकास के साथ नाड़ी की दर तेजी से बढ़ जाती है। पेट की जांच करते समय, व्यापक पेरिटोनिटिस की तस्वीर सामने आती है। मुक्त उदर गुहा में पित्ताशय की थैली का छिद्र तीव्र कोलेसिस्टिटिस के 1-3% मामलों में विकसित होता है।

पित्ताशय की थैली के वेध के साथ एक कम स्पष्ट नैदानिक ​​तस्वीर देखी जाती है, जो एक भड़काऊ घुसपैठ द्वारा सीमांकित होती है। वेध के समय, प्युलुलेंट पित्त सबहेपेटिक स्पेस में प्रवेश करता है, जो दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द के साथ होता है और प्युलुलेंट नशा के लक्षणों में क्रमिक वृद्धि (शुष्क जीभ, क्षिप्रहृदयता, ल्यूकोसाइटोसिस के साथ ल्यूकोसाइट गिनती में बाईं ओर बदलाव के साथ) . पेरिटोनियल जलन के लक्षण अनुपस्थित हो सकते हैं। भड़काऊ घुसपैठ में संक्रमित पित्त के संचय के साथ पित्ताशय की थैली का छिद्र यह गठन की ओर जाता है सबहेपेटिक फोड़ाएक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम के विकास के साथ।

पुरुलेंट पित्तवाहिनीशोथतीव्र कोलेसिस्टिटिस के पाठ्यक्रम को जटिल बनाना, पित्ताशय की थैली से अतिरिक्त पित्त नलिकाओं में भड़काऊ प्रक्रिया के प्रत्यक्ष संक्रमण के परिणामस्वरूप विकसित हो सकता है। इसके साथ उनकी दीवारों का मोटा होना और लुमेन का संकुचन होता है, जो बदले में, आंतों में पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन होता है। हालांकि, ज्यादातर मामलों में, प्यूरुलेंट हैजांगाइटिस पित्त नलिकाओं में पत्थरों की उपस्थिति और बड़े ग्रहणी संबंधी पैपिला के सख्त होने पर होता है। लगातार पित्त के ठहराव और इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में संक्रमण के तेजी से फैलने के कारण ऑब्सट्रक्टिव हैजांगाइटिस सबसे कठिन है। पुरुलेंट ऑब्सट्रक्टिव हैजांगाइटिस से कोलेजनोजेनिक लीवर फोड़े और पित्त सेप्सिस हो सकते हैं। प्युलुलेंट हैजांगाइटिस के नैदानिक ​​लक्षण तुरंत प्रकट नहीं होते हैं, लेकिन हमले की शुरुआत से 3-4 दिन और कभी-कभी बाद में दिखाई देते हैं। यह तीन नैदानिक ​​​​संकेतों (चारकोट्स ट्रायड) की विशेषता है: त्वचा और श्वेतपटल के प्रतिष्ठित रंग में वृद्धि, उच्च तापमान 38-39 डिग्री सेल्सियस तक, ठंड लगना और दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द के साथ। रोगी की स्थिति गंभीर है, चेतना भ्रमित हो सकती है; तचीकार्डिया और हाइपोटेंशन की प्रवृत्ति उल्लेखनीय हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षणों के साथ-साथ पेट का पल्पेशन, यकृत और प्लीहा के आकार में वृद्धि को प्रकट कर सकता है। एक रक्त परीक्षण से ल्यूकोसाइट गिनती में बाईं ओर एक बदलाव के साथ एक उच्च ल्यूकोसाइटोसिस का पता चलता है, ईएसआर में तेज वृद्धि, हाइपरबिलीरुबिनमिया, साथ ही ट्रांसएमिनेस, क्षारीय फॉस्फेट, गामा-ग्लूटामाइलट्रांसफेरेज़ के स्तर में वृद्धि। प्युलुलेंट हैजांगाइटिस के प्रगतिशील पाठ्यक्रम के साथ, यकृत गुर्दे की विफलता और प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) के लक्षण दिखाई देते हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के पाठ्यक्रम को जटिल बनाने वाले पुरुलेंट ऑब्सट्रक्टिव हैजांगाइटिस के साथ उच्च मृत्यु दर (40% तक) होती है।

प्रयोगशाला और वाद्य निदान

तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं का सही और समय पर निदान उपचार के परिणामों में सुधार की कुंजी है। एक आपातकालीन स्थिति के संबंध में, इसमें प्रयोगशाला और वाद्य विधियों (छवि 10.1) के इष्टतम सेट का उपयोग शामिल है, जिसे रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटों के भीतर किया जाना चाहिए।

चावल। 10.1. तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं के लिए नैदानिक ​​​​एल्गोरिदम।

यह दृष्टिकोण आपको सटीक निदान करने और पर्याप्त उपचार रणनीति विकसित करने की अनुमति देता है।

यह आंकड़ा प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययनों की एक सूची दिखाता है, जो हमारे दृष्टिकोण से, तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं के निदान के लिए मानक हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विभिन्न रूपों वाले रोगियों में परिधीय रक्त की संरचना का अध्ययन करते समय, सफेद रक्त के हिस्से में महत्वपूर्ण परिवर्तन सामने आते हैं। बाईं ओर सूत्र के बदलाव के साथ ल्यूकोसाइट्स की संख्या में वृद्धि (रॉड-न्यूक्लियर न्यूट्रोफिल के कारण) मूत्राशय की दीवार में एक विनाशकारी प्रक्रिया को इंगित करती है। पित्ताशय की थैली और उदर गुहा में भड़काऊ प्रक्रिया जितनी गंभीर होती है, ये परिवर्तन उतने ही अधिक स्पष्ट होते हैं। उसी समय, दुर्बल और बुजुर्ग रोगियों में, पित्ताशय की थैली में परिवर्तन की गंभीरता और रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या के बीच एक स्पष्ट पैटर्न नहीं देखा जा सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में रक्त में बिलीरुबिन के स्तर का निर्धारण एक अनिवार्य अध्ययन है जो रोग के प्रारंभिक चरण में कोलेस्टेसिस की पहचान करने की अनुमति देता है। रक्त में बिलीरुबिन की सामग्री में मध्यम वृद्धि (25-40 μmol / l) अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में पाई जाती है। माइनर हाइपरबिलीरुबिनमिया को इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस के साथ सहवर्ती विषाक्त हेपेटाइटिस के विकास द्वारा समझाया गया है। लेकिन हाइपरबिलीरुबिनेमिया के इस स्तर को भी एक खतरनाक क्षण के रूप में माना जाना चाहिए, जो पित्ताशय की थैली में स्पष्ट विनाशकारी परिवर्तन, या लिथियासिस या ओबीडी की संरचना के आधार पर अतिरिक्त पित्तस्थिरता का संकेत देता है। हाइपरबिलीरुबिनेमिया के कारण का पता लगाने के लिए, एक विस्तृत जैव रासायनिक रक्त परीक्षण करना आवश्यक है, और एक आपातकालीन ऑपरेशन के मामले में, पित्त नलिकाओं की स्थिति का आकलन करने के लिए इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी का उपयोग करना आवश्यक है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी की नैदानिक ​​​​परीक्षा के मानक में मूत्र में एमाइलेज का अध्ययन शामिल है। मूत्र एमाइलेज में मध्यम वृद्धि 128-256 यूनिट तक। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में वोल्गेमट के अनुसार, यह अक्सर नोट किया जाता है, जो संभवतः जठरांत्र संबंधी मार्ग की शिथिलता और रक्त में एंजाइम की चोरी से जुड़ा होता है। इसके उच्च स्तर (512 इकाइयों और उच्चतर) को एमाइलाज़ुरिया के कारण के स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है, क्योंकि यह तीव्र कोलेसिस्टिटिस की विशेषता नहीं है। इसलिए, ऐसे मामलों में, तीव्र अग्नाशयशोथ की उपस्थिति को बाहर करने या पुष्टि करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन (रक्त एमाइलेज, अल्ट्रासाउंड, लैप्रोस्कोपी का निर्धारण) करना आवश्यक है, जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस की आड़ में आगे बढ़ सकता है और नैदानिक ​​​​त्रुटि का कारण बन सकता है। अनुभव से पता चलता है कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस का अक्सर तीव्र अग्नाशयशोथ में गलत निदान किया जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी में अनिवार्य अध्ययन की सूची में एक ईसीजी और छाती के अंगों की फ्लोरोस्कोपी शामिल होनी चाहिए। इन अध्ययनों के परिणाम रोगी की शारीरिक स्थिति के व्यापक मूल्यांकन के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण हैं, तीव्र रोधगलन और दाएं तरफा फुफ्फुसीय निमोनिया को छोड़कर, जो एक तीव्र पेट के लक्षणों की नकल कर सकते हैं और नैदानिक ​​​​त्रुटियों का कारण बन सकते हैं।

अल्ट्रासाउंड प्रक्रियातीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए विशेष वाद्य विधियों में एक केंद्रीय स्थान रखता है। अल्ट्रासाउंड का महत्व अग्नाशयशोथ प्रणाली के रोगों के लिए विधि की उच्च सूचनात्मकता, इसकी गैर-आक्रामक प्रकृति, अध्ययन के कई दोहराव की संभावना और इसके नियंत्रण में उपचार प्रक्रियाओं को करने से निर्धारित होता है। कई चिकित्सा संस्थानों के लिए एक अल्ट्रासाउंड पद्धति की उपलब्धता और एक उच्च नैदानिक ​​सटीकता (98%) इस अध्ययन को तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए मानक माना जाता है। अक्षम्य नैदानिक ​​त्रुटियों से बचने के लिए, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता की परवाह किए बिना, इस रोग के संदेह के बिना अपवाद के सभी रोगियों के लिए अल्ट्रासाउंड किया जाना चाहिए। अल्ट्रासाउंड संकेतों द्वारा, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रूपात्मक रूप को निर्धारित करना आवश्यक है, क्योंकि उपचार की रणनीति का चुनाव इस पर निर्भर करता है।

अल्ट्रासाउंड संकेत प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिसपित्ताशय की थैली के आकार में वृद्धि, इसकी दीवारों का 4-5 मिमी तक मोटा होना, जिसमें चिकनी, स्पष्ट आकृति होती है। इसके अलावा, पित्ताशय की थैली से सटे ऊतकों में कोई संरचनात्मक परिवर्तन नहीं होते हैं। विश्वसनीय विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के लक्षणपित्ताशय की थैली के आकार में वृद्धि (90.0 x 30.0 मिमी से अधिक), दीवारों का महत्वपूर्ण मोटा होना (6 मिमी या अधिक), दीवार का दोहरीकरण (स्तरीकरण), असमान आकृति और बिना निलंबित छोटे हाइपरस्ट्रक्चर की उपस्थिति के रूप में कार्य करें। पित्ताशय की थैली (मवाद) की गुहा में ध्वनिक छाया (चित्र 10.2)। इसके अलावा, सबहेपेटिक स्पेस और आसपास के ऊतकों की बढ़ी हुई इकोोजेनेसिटी के क्षेत्रों में द्रव का पता लगाया जाता है - भड़काऊ घुसपैठ के संकेत। पित्ताशय की थैली से सटे विभिन्न आकार और चौड़ाई के एक प्रतिध्वनि-नकारात्मक बैंड (रिम) के लक्षण का पता लगाना एक पेरिवेसिकल फोड़ा के गठन का संकेत दे सकता है। सबसे अधिक बार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ, पथरी मूत्राशय की गुहा में स्थित होती है: हाइपरेकोजेनिक संरचनाएं जो एक प्रतिध्वनि छाया देती हैं। पित्ताशय की थैली की गर्दन में एक ध्वनिक छाया के साथ एक निश्चित प्रतिध्वनि संरचना की पहचान एक प्रभावित पत्थर का संकेत है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का एक अतिरिक्त लक्षण मर्फी का सकारात्मक अल्ट्रासाउंड संकेत है - एक अल्ट्रासाउंड सेंसर के तहत प्रेरणा पर पित्ताशय की थैली क्षेत्र में दर्द बढ़ जाना। अल्ट्रासाउंड के परिणामों का आकलन करते समय, अतिरिक्त पित्त नलिकाओं की स्थिति पर ध्यान दिया जाता है: आम तौर पर, हेपेटिकोलेडोकस की चौड़ाई 8 मिमी से अधिक नहीं होती है। हेपेटिकोलेडोकस के व्यास में 9 मिमी या उससे अधिक की वृद्धि एक पत्थर या सख्ती के कारण पित्त उच्च रक्तचाप का संकेत दे सकती है। दुर्भाग्य से, पित्त नलिकाओं में पत्थरों का अल्ट्रासाउंड द्वारा शायद ही कभी पता लगाया जाता है, क्योंकि वे आमतौर पर कोलेडोकल के रेट्रोडोडोडेनल भाग में स्थित होते हैं, जो अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन के लिए उपलब्ध नहीं है।

चावल। 10.2. पित्ताशय की थैली का अल्ट्रासाउंड इकोग्राम।

यदि गंभीर पेट फूलने के कारण प्राथमिक अल्ट्रासाउंड स्कैन के दौरान पित्ताशय की थैली और पित्त नलिकाओं की स्थिति के बारे में जानकारी प्राप्त करना असंभव है, तो इसे अगले दिन रोगी की उचित तैयारी के बाद दोहराया जाना चाहिए (सक्रिय कार्बन या एस्पुमिसन लेना, एनीमा को साफ करना) . यदि रोगी को पित्ताशय की सूजन के लक्षण हैं और रूढ़िवादी उपचार चल रहा है, तो पुन: परीक्षा (24-48 घंटों के बाद) भी आवश्यक है। रोगी के अवलोकन के दौरान अल्ट्रासाउंड नियंत्रण, रूढ़िवादी चिकित्सा की प्रभावशीलता का आकलन करना, पित्ताशय की दीवार की प्रगतिशील सूजन और इसके विनाश के संकेतों की पहचान करना संभव बनाता है।

अल्ट्रासाउंड की उच्च नैदानिक ​​​​सटीकता, अध्ययन की सादगी और हानिरहितता, दिन के किसी भी समय इसे करने की संभावना, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में अल्ट्रासाउंड को प्राथमिक विधि के रूप में विचार करना संभव बनाती है।

लैप्रोस्कोपी -तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए एक सटीक और सूचनात्मक विधि। पहले, इस बीमारी के निदान के लिए इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता था, जिससे नैदानिक ​​त्रुटियों से बचना संभव हो जाता था। वर्तमान में, दैनिक अभ्यास में अल्ट्रासाउंड की शुरूआत के संबंध में, संदिग्ध तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ लैप्रोस्कोपी के उपयोग के संकेत काफी सीमित हैं। हमारे दृष्टिकोण से, यह तब संकेत दिया जाता है जब तीव्र कोलेसिस्टिटिस की असंबद्ध नैदानिक ​​​​तस्वीर और अन्य (गैर-आक्रामक) नैदानिक ​​​​विधियों द्वारा तीव्र पेट के कारण को स्थापित करने में असमर्थता के कारण निदान अस्पष्ट है।

एंडोस्कोपिक प्रतिगामी कोलेजनोपचारोग्राफी (ईआरसीपी)इसका उपयोग प्रतिरोधी पीलिया और प्रतिरोधी पित्तवाहिनीशोथ के मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए किया जाता है। ऐसी स्थितियों में, यह बहुत महत्वपूर्ण है सर्जरी से पहलेपित्त नलिकाओं की रुकावट की प्रकृति और स्तर के बारे में सटीक जानकारी है। एक सफल एक्स-रे कंट्रास्ट अध्ययन के साथ, डॉक्टर को पित्त नलिकाओं में पत्थरों की पहचान करने का अवसर मिलता है,

उनके स्थानीयकरण और वाहिनी के रुकावट के स्तर को निर्धारित करें, साथ ही स्टेनोसिस और इसकी लंबाई की उपस्थिति स्थापित करें। एक्स-रे एंडोस्कोपिक विधि का उपयोग करके पित्त नलिकाओं में विकृति विज्ञान की प्रकृति का निर्धारण आपको उपचार रणनीति के मुद्दों को सही ढंग से हल करने की अनुमति देता है।

ईआरसीपी तीव्र कोलेसिस्टिटिस के प्रत्येक मामले में अतिरिक्त कोलेस्टेसिस के गंभीर लक्षणों के साथ किया जाना चाहिए, अगर उदर गुहा में भड़काऊ प्रक्रिया की गंभीरता के लिए तत्काल सर्जरी की आवश्यकता नहीं होती है, और एंडोस्कोपिक परीक्षा को पित्त को खत्म करने के लिए एंडोस्कोपिक पेपिलोटॉमी और नासोबिलरी ड्रेनेज करके पूरा किया जा सकता है। ठहराव रोगियों के समूह में ईआरसीपी करने से बचना आवश्यक है, जो उदर गुहा में भड़काऊ प्रक्रिया की गंभीरता के कारण, अगले 12-24 घंटों में ऑपरेशन किया जाना चाहिए, साथ ही अगर यह असंभव है चिकित्सीय उपाय करके एंडोस्कोपिक परीक्षा के नैदानिक ​​चरण को पूरा करें। इन मामलों में, पित्त नलिकाओं की स्थिति का आकलन करने और पैथोलॉजी की प्रकृति की पहचान करने के लिए, वे उत्पादन करते हैं अंतर्गर्भाशयी कोलेजनोग्राफी।

चिकित्सीय रणनीति

मेडिकल प्रेस के पन्नों में होने वाली तीव्र कोलेसिस्टिटिस के उपचार की रणनीति के मुद्दे पर लगातार चर्चा के बावजूद, इस मुद्दे पर अभी भी एक भी राय नहीं है। कुछ सर्जन उपचार के विशुद्ध रूप से रूढ़िवादी तरीके की वकालत करते हैं, जबकि अन्य सक्रिय रूप से अपेक्षित रणनीति की स्थिति लेते हैं। इन पदों की विफलता उपचार के तत्काल परिणामों को प्रभावित करती है, जिसे दुर्भाग्य से अनुकूल नहीं माना जा सकता है।

एनेस्थिसियोलॉजी में आधुनिक प्रगति और नई चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के विकास ने मौजूदा उपचार रणनीति को जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसके जटिल रूपों दोनों में मौलिक रूप से संशोधित करना संभव बना दिया है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में सर्जन की रणनीति सक्रिय होनी चाहिए। मूल सिद्धांत इस प्रकार हैं:

1. 
   इसके पाठ्यक्रम के विभिन्न रूपों के साथ विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस
   सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए एक संकेत के रूप में कार्य करता है - हो-
   लेसिस्टेक्टोमी या कोलेसिस्टोस्टोमी, जो में किया जाना चाहिए
   रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से 24-48 घंटों के भीतर।
2. 
   विशुद्ध रूप से रूढ़िवादी उपचार केवल प्रतिश्यायी के अधीन है
   कोलेसिस्टिटिस, जिसमें यह आमतौर पर सफल होता है, अनुमति देता है
   भड़काऊ प्रक्रिया को रोककर। शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान
   इन रोगियों को एक व्यापक परीक्षा के बाद नियमित रूप से किया जाता है
   अध्ययन, जो परिचालन संज्ञाहरण की डिग्री का आकलन करना संभव बनाता है
   जिओलॉजिकल जोखिम। सूजन और विकास की प्रगति के मामले में

पित्ताशय की थैली में विनाशकारी परिवर्तन (जो गतिशील नैदानिक ​​​​अवलोकन और नियंत्रण अल्ट्रासाउंड के दौरान पाए जाते हैं), सक्रिय सर्जिकल रणनीति का उपयोग किया जाता है।

इस दृष्टिकोण के साथ, एक ऑपरेशन की आवश्यकता के प्रश्न को तुरंत हल किया जाता है जब तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस का अंतिम निदान किया जाता है, जो पेरिटोनिटिस की घटनाओं के साथ और उनके बिना आगे बढ़ता है। इस चिकित्सीय रणनीति की एक विशिष्ट विशेषता ऑपरेशन का समय है। इसके आधार पर, ऑपरेशन अत्यावश्यक या अत्यावश्यक हो सकता है।

मरीज के अस्पताल में भर्ती होने के बाद से अगले 4-6 घंटों में एक आपातकालीन ऑपरेशन किया जाता है। इसके लिए संकेत विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के सभी रूप हैं - कफयुक्त, गैंग्रीनस या छिद्रित, प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के एक सिंड्रोम के साथ होता है, स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस की घटना। तत्काल सर्जरी के लिए संकेत, जो रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के बाद से पहले 12-48 घंटों के भीतर किया जाता है, फ्लेग्मोनस कोलेसिस्टिटिस है, जो स्थानीय पेरिटोनिटिस के साथ और बिना दोनों होता है।

ऑपरेशन का समय निर्णय लेने के लिए रोगी की निगरानी करने की आवश्यकता से निर्धारित नहीं होता है: ऑपरेशन करना या न करना। वे रोगी की स्थिति, प्रीऑपरेटिव तैयारी की आवश्यकता और उसकी शारीरिक स्थिति की गंभीरता का आकलन करने के लिए अध्ययन के न्यूनतम सेट द्वारा निर्धारित होते हैं। प्रीऑपरेटिव तैयारी का उद्देश्य हृदय और फुफ्फुसीय प्रणालियों के चयापचय संबंधी विकारों और विकारों को ठीक करना होना चाहिए, जो अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में पाए जाते हैं। निम्नलिखित कारणों से सक्रिय चिकित्सीय रणनीति का उपयोग और तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के रूढ़िवादी उपचार से इनकार करने की सलाह दी जाती है। सबसे पहले, रूढ़िवादी चिकित्सा के साथ, लगभग 50% रोगियों में रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ कम हो जाती हैं, जबकि बाकी में रोग के लक्षण प्रगति करते हैं या लंबे समय तक बने रहते हैं, जिससे उनके ठीक होने में देरी होती है। दूसरे, वृद्ध और वृद्ध रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का रूढ़िवादी उपचार अक्सर पित्ताशय की थैली में विनाशकारी परिवर्तनों की प्रगति को रोकने के बिना नैदानिक ​​​​लक्षणों को अस्पष्ट करता है। तीसरा, प्रारंभिक ऑपरेशन में पश्चात की मृत्यु दर बाद की तारीख में किए गए हस्तक्षेपों की तुलना में काफी कम है। सूचीबद्ध कारकों के आधार पर, हम एक बार फिर कहते हैं कि तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति के सभी प्रकारों के लिए, सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है, जिसे रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के पहले 12-48 घंटों में किया जाना चाहिए।

पित्ताशय की थैली की तीव्र सूजन पित्त पथरी रोग की सबसे आम जटिलताओं में से एक है।
एटियलजि और रोगजनन। क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले लगभग 25% रोगियों में यह रोग होता है। हालांकि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले 5-10% रोगियों में, पित्ताशय की थैली में पथरी का पता नहीं चलता है। समय के मुख्य कारण
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की जीवन शक्ति मूत्राशय के लुमेन में माइक्रोफ्लोरा है, पित्त का बिगड़ा हुआ बहिर्वाह (अक्सर कैलकुलस द्वारा गर्दन या सिस्टिक डक्ट की नाकाबंदी के कारण), मूत्राशय की दीवारों का खिंचाव और इसकी दीवार के संबंधित इस्किमिया। माइक्रोफ्लोरा ग्रहणी से आरोही मार्ग से पित्ताशय की थैली में प्रवेश करता है, यकृत से पित्त के प्रवाह के साथ उतरता है, जहां संक्रमण रक्त प्रवाह के साथ प्रवेश करता है, कम अक्सर लिम्फोजेनस और हेमटोजेनस मार्गों द्वारा।
क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले अधिकांश रोगियों में, पित्त में माइक्रोफ्लोरा होता है। हालांकि, एक तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया केवल तब होती है जब पित्त का बहिर्वाह बिगड़ा होता है। माध्यमिक महत्व के मूत्राशय की दीवार के इस्किमिया और अग्नाशयी रस के हानिकारक प्रभाव, अग्न्याशय के अग्न्याशय में मूत्राशय के श्लेष्म झिल्ली पर अग्न्याशय हैं।
नैदानिक ​​​​प्रस्तुति और निदान। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निम्नलिखित नैदानिक ​​रूपात्मक रूप हैं: प्रतिश्यायी, कफयुक्त और गैंग्रीनस (पित्ताशय की थैली वेध के साथ या बिना) कोलेसिस्टिटिस।
कटारहल कोलेसिस्टिटिस को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र लगातार दर्द की विशेषता है, काठ का क्षेत्र, दाहिने स्कैपुला, कंधे, गर्दन के दाहिने आधे हिस्से में विकिरण के साथ अधिजठर क्षेत्र। रोग की शुरुआत में, पित्ताशय की थैली की दीवार के संकुचन में वृद्धि के कारण दर्द पैरॉक्सिस्मल हो सकता है। मूत्राशय की गर्दन या सिस्टिक डक्ट के रोड़ा को खत्म करने के उद्देश्य से। अक्सर गैस्ट्रिक और फिर ग्रहणी की सामग्री की उल्टी होती है, जिससे रोगी को राहत नहीं मिलती है। शरीर का तापमान सबफ़ब्राइल संख्या तक बढ़ जाता है। मध्यम क्षिप्रहृदयता प्रति मिनट 100 बीट तक विकसित होती है। कभी-कभी रक्तचाप में मामूली वृद्धि। जीभ नम, एक सफेद फूल के साथ मढ़ा जा सकता है। पेट सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, सांस लेने की क्रिया में पेट की दीवार के दाहिने आधे हिस्से के ऊपरी हिस्से में कुछ अंतराल होता है। पेट के तालु पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, विशेष रूप से पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में। पेट की दीवार की मांसपेशियों का तनाव अनुपस्थित या थोड़ा व्यक्त होता है। ऑर्टनर, मर्फी, जॉर्जीव्स्की-मुसी के सकारात्मक लक्षण। 20% रोगियों में, एक बढ़े हुए, मध्यम रूप से दर्दनाक पित्ताशय की थैली महसूस की जा सकती है। रक्त के विश्लेषण में, मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस नोट किया जाता है (10-12 * 109 / एल)।
अधिकांश रोगियों में यकृत शूल की तरह प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस, आहार में त्रुटियों से उकसाया जाता है। शूल के विपरीत, तीव्र प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस का हमला लंबा (कई दिनों तक) होता है और इसके साथ भड़काऊ प्रक्रिया (हाइपरथर्मिया, ल्यूकोसाइटोसिस, बढ़ा हुआ ईएसआर) के गैर-विशिष्ट लक्षण होते हैं।
Phlegmonous cholecystitis में अधिक स्पष्ट नैदानिक ​​​​लक्षण हैं। सूजन के प्रतिश्यायी रूप की तुलना में दर्द बहुत अधिक तीव्र होता है। वे सांस लेने, खांसने, शरीर की स्थिति में बदलाव से बढ़ जाते हैं। अधिक बार मतली और बार-बार उल्टी होती है, रोगी की सामान्य स्थिति बिगड़ जाती है, शरीर का तापमान ज्वर की संख्या तक पहुंच जाता है, टैचीकार्डिया 110-120 बीट प्रति मिनट तक बढ़ जाता है। आंतों के पैरेसिस के कारण पेट कुछ सूज जाता है, सांस लेते समय रोगी पेट की दीवार के दाहिने आधे हिस्से को छोड़ देता है, आंतों का शोर कमजोर हो जाता है। पैल्पेशन पर, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, मांसपेशियों की सुरक्षा व्यक्त की जाती है: अक्सर एक भड़काऊ घुसपैठ या बढ़े हुए दर्दनाक पित्ताशय की थैली का निर्धारण करना संभव होता है। पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में सकारात्मक शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण का निर्धारण करें। ऑर्टनर के लक्षण, मर्फी। जॉर्जीव्स्की-मुसी भी सकारात्मक हैं। रक्त परीक्षण से ल्यूकोसाइटोसिस का पता चलता है 18-22 "109 / l तक सूत्र के बाईं ओर शिफ्ट होने के साथ, ESR में वृद्धि।
कफ प्रक्रिया की एक बानगी पार्श्विका पेरिटोनियम में सूजन का संक्रमण है। उसी समय, पित्ताशय की थैली बढ़ जाती है, इसकी दीवार मोटी हो जाती है, बैंगनी-सियानोटिक रंग: पेरिटोनियम पर एक तंतुमय पट्टिका होती है जो इसे कवर करती है, और लुमेन में प्यूरुलेंट एक्सयूडेट होता है। यदि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के प्रतिश्यायी रूप के साथ, सूक्ष्म परीक्षा केवल सूजन के प्रारंभिक लक्षण दिखाती है (मूत्राशय की दीवार की एडिमा, हाइपरमिया), तो कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस के साथ, ल्यूकोसाइट्स के साथ मूत्राशय की दीवार की स्पष्ट घुसपैठ, प्यूरुलेंट एक्सयूडेट के साथ संसेचन, कभी-कभी के साथ फोड़े के गठन का पता चला है।
गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस एक हिंसक नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषता है, आमतौर पर सूजन के कफयुक्त चरण की निरंतरता, जब शरीर की सुरक्षा विषाक्त माइक्रोफ्लोरा से निपटने में असमर्थ होती है। स्थानीय या सामान्य प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ गंभीर नशा के लक्षण, जो विशेष रूप से पित्ताशय की दीवार के छिद्र के साथ स्पष्ट होते हैं, सामने आते हैं। उदर महाधमनी और उसकी शाखाओं के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के कारण सूजन का गैंगरेनस रूप वृद्ध और वृद्ध लोगों में ऊतकों की कम पुनर्योजी क्षमता, शरीर की प्रतिक्रियाशीलता में कमी और पित्ताशय की दीवार को बिगड़ा हुआ रक्त की आपूर्ति में अधिक बार देखा जाता है। भड़काऊ प्रक्रिया के गैंगरेनस रूप में संक्रमण के साथ, दर्द में कुछ कमी और रोगी की सामान्य स्थिति में एक स्पष्ट सुधार हो सकता है, जो पित्ताशय की थैली में संवेदनशील तंत्रिका तंतुओं की मृत्यु से जुड़ा होता है। हालांकि, जल्दी से, काल्पनिक कल्याण की इस अवधि को बढ़ते नशा और व्यापक पेरिटोनिटिस के लक्षणों से बदल दिया जाता है। मरीजों की हालत गंभीर है, वे सुस्त हैं, हिचकिचा रहे हैं. शरीर का तापमान ज्वरनाशक होता है, गंभीर क्षिप्रहृदयता विकसित होती है (120 बीट प्रति मिनट या उससे अधिक)। श्वास तेज और उथली हो जाती है। जीभ सूखी; आंतों के पैरेसिस के कारण पेट सूज गया है, इसके दाहिने हिस्से सांस लेने की क्रिया में भाग नहीं लेते हैं, क्रमाकुंचन तेजी से उदास है, और सामान्य पेरिटोनिटिस के साथ अनुपस्थित है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव व्यक्त किया जाता है, पेरिटोनियम की जलन के लक्षण प्रकट होते हैं। टक्कर कभी-कभी पेट की दाहिनी पार्श्व नहर पर ध्वनि की सुस्ती का निर्धारण करती है। रक्त और मूत्र परीक्षणों में, ल्यूकोसाइट सूत्र के बाईं ओर तेज बदलाव के साथ उच्च ल्यूकोसाइटोसिस, त्वरित ईएसआर, रक्त की इलेक्ट्रोलाइट संरचना की गड़बड़ी और एसिड-बेस अवस्था, प्रोटीनुरिया, सिलिंड्रुरिया (विनाशकारी सूजन और गंभीर नशा के संकेत)।
शरीर की सामान्य प्रतिक्रियाशीलता में कमी और सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के साथ बुजुर्गों और विशेष रूप से वृद्ध व्यक्तियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस एक मिट गया कोर्स है। इस श्रेणी के व्यक्तियों में गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस सबसे अधिक बार विकसित होता है। वृद्ध लोगों में अक्सर तीव्र दर्द की कमी होती है, पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव मिट जाता है, और कोई उच्च ल्यूकोसाइटोसिस नहीं होता है। इस संबंध में, बुजुर्ग रोगियों को तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान, स्थिति का आकलन करने और उपचार पद्धति के चुनाव में काफी गंभीर कठिनाइयों का अनुभव हो सकता है।
विशिष्ट मामलों में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान एक गंभीर समस्या नहीं है। इसी समय, एक समान नैदानिक ​​​​तस्वीर तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ, छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, वृक्क शूल और पेट के अंगों के कुछ अन्य रोगों में हो सकती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए सहायक तरीकों में, प्रमुख भूमिका अल्ट्रासाउंड अनुसंधान की है। इस मामले में, पित्ताशय की थैली की दीवार का मोटा होना निर्धारित करना संभव है, इसके लुमेन में कैलकुली, सबहेपेटिक स्पेस में एक्सयूडेट। आक्रामक अनुसंधान विधियों में से, लैप्रोस्कोपी व्यापक हो गई है, जिससे पित्ताशय की थैली में रूपात्मक परिवर्तनों की प्रकृति का नेत्रहीन आकलन करना संभव हो जाता है। इन दोनों विधियों का उपयोग पित्ताशय की थैली के पंचर और इसके बाहरी जल निकासी के संयोजन में चिकित्सा प्रक्रियाओं के रूप में किया जा सकता है।
इलाज। एक सर्जन की निरंतर देखरेख में तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले सभी रोगियों को अस्पताल में होना चाहिए। स्थानीय या व्यापक पेरिटोनिटिस के लक्षणों की उपस्थिति में, आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है। अन्य मामलों में, रूढ़िवादी उपचार किया जाता है। भोजन का सेवन सीमित करें, केवल क्षारीय पीने की अनुमति दें (अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री, प्रोटीन और वसा आंतों के हार्मोन के स्राव को उत्तेजित करते हैं जो पित्ताशय की थैली की मोटर गतिविधि और अग्न्याशय की स्रावी गतिविधि को बढ़ाते हैं)। दर्द को कम करने के लिए, गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग किया जाता है। मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है, क्योंकि उनके स्पष्ट विश्लेषण प्रभाव के कारण, वे सूजन (पेरिटोनियल लक्षण) के दर्द और वस्तुनिष्ठ लक्षणों को कम कर सकते हैं, निदान को जटिल कर सकते हैं।
नारकोटिक एनाल्जेसिक, ओड्डी के स्फिंक्टर की ऐंठन का कारण बनता है, पित्त उच्च रक्तचाप के विकास और अग्नाशयी रस के बहिर्वाह की हानि में योगदान देता है, जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस में अत्यधिक अवांछनीय है। एंटीकोलिनर्जिक एंटीस्पास्मोडिक (एट्रोपिन, प्लैटिफिलिन, बरालगिन। नो-शपा, आदि) फंड के उपयोग से दर्द को कम किया जा सकता है। सूजन वाले अंग को रक्त की आपूर्ति को कम करने के लिए दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम पर एक आइस पैक रखा जाता है। एक गर्म हीटिंग पैड का उपयोग बिल्कुल अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे पित्ताशय की थैली में रक्त भरने में काफी वृद्धि होती है, जिससे विनाशकारी परिवर्तनों के विकास के साथ भड़काऊ प्रक्रिया की और प्रगति होती है। माइक्रोफ्लोरा की गतिविधि को दबाने के लिए, टेट्रासाइक्लिन श्रृंखला की दवाओं के अपवाद के साथ, कार्रवाई के एक विस्तृत स्पेक्ट्रम के एंटीबायोटिक्स निर्धारित किए जाते हैं, जिनमें हेपेटोटॉक्सिक गुण होते हैं। डिटॉक्सिफिकेशन और पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के लिए, इन्फ्यूजन थेरेपी प्रति दिन कम से कम 2.0-2.5 लीटर घोल की कुल मात्रा में निर्धारित है। उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रोगी की लगातार निगरानी की जाती है। विषयगत भावनाओं, रोग के वस्तुनिष्ठ लक्षणों को ध्यान में रखा जाता है। एक व्यक्तिगत अवलोकन कार्ड रखने की सलाह दी जाती है, जिसमें हर 4-6 घंटे में नाड़ी की दर, रक्तचाप, शरीर का तापमान और रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या नोट की जाती है। यह रोगी के अवलोकन को बहुत सुविधाजनक बनाता है, आपको उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने, भड़काऊ प्रक्रिया के पाठ्यक्रम का न्याय करने की अनुमति देता है।
तीव्र cholecystopancreatitis में, दवा चिकित्सा के परिसर में तीव्र अग्नाशयशोथ के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं भी शामिल होनी चाहिए।
अधिकांश रोगियों में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के हमले को रोकना संभव है। अवलोकन और उपचार की प्रक्रिया में, रोगी की जांच करना आवश्यक है। पित्ताशय की थैली में पत्थरों की पहचान करने के लिए, अल्ट्रासाउंड स्कैन करने की सलाह दी जाती है। यदि उनका पता लगाया जाता है और कोई मतभेद (महत्वपूर्ण अंगों के गंभीर रोग) नहीं हैं, तो रोगी को तीव्र हमले के कम होने के 24-72 घंटे या 2-3 सप्ताह में योजनाबद्ध तरीके से काम करने की सलाह दी जाती है।
यदि, 48-72 घंटों के लिए तीव्र कोलेसिस्टिटिस के चल रहे उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रोगी की स्थिति में सुधार नहीं होता है, पेट में दर्द और पेट की दीवार का सुरक्षात्मक तनाव बना रहता है या तेज हो जाता है, नाड़ी अधिक बार हो जाती है, उच्च स्तर पर रहती है या तापमान बढ़ जाता है, ल्यूकोसाइटोसिस बढ़ जाता है, फिर पेरिटोनिटिस और अन्य गंभीर जटिलताओं की रोकथाम के लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया जाता है।
हाल के वर्षों में, बढ़े हुए परिचालन जोखिम वाले रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के इलाज के लिए पित्ताशय की थैली के पंचर और बाहरी जल निकासी का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है। लैप्रोस्कोप या अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में, पित्ताशय की थैली को पंचर किया जाता है, इसकी संक्रमित सामग्री (पित्त, मवाद) को यकृत ऊतक के माध्यम से निकाला जाता है, जिसके बाद सामग्री और स्थानीय की आकांक्षा के लिए मूत्राशय के लुमेन में एक लचीला प्लास्टिक कैथेटर स्थापित किया जाता है। एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन। यह आपको भड़काऊ प्रक्रिया की प्रगति को रोकने की अनुमति देता है, जिसमें पित्ताशय की दीवार में विनाशकारी परिवर्तनों का विकास शामिल है, जल्दी से एक सकारात्मक नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त करना, तीव्र कोलेसिस्टिटिस की ऊंचाई पर रोगी के लिए मजबूर, जोखिम भरे सर्जिकल हस्तक्षेप से बचना और उचित के बिना प्रीऑपरेटिव तैयारी। यह तकनीक अत्यधिक उच्च परिचालन जोखिम वाले बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में सलाह दी जाती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रतिरोधी पीलिया के विकास के साथ स्थिति बहुत अधिक जटिल हो जाती है। यह जटिलता रोगी को हैजांगाइटिस, हेपेटोसाइट्स को नुकसान, यकृत-गुर्दे की विफलता के संभावित विकास के साथ नशा के आगे बढ़ने का खतरा है। अवरोधक पीलिया अक्सर वृद्ध और वृद्ध लोगों में विकसित होता है, जिनकी शरीर की प्रतिपूरक क्षमता बहुत सीमित होती है। ऐसे रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ सर्जिकल हस्तक्षेप एक उच्च जोखिम है। इस स्थिति में, तत्काल एंडोस्कोपिक पेपिलोटॉमी एक आशाजनक दिशा है। डुओडेनोस्कोप की बायोप्सी नहर के माध्यम से, ग्रहणी के बड़े पैपिला में एक पतली प्रवेशनी डाली जाती है, जिसके बाद इसकी ऊपरी दीवार को एक विशेष पैपिलोटोम का उपयोग करके विच्छेदित किया जाता है। इस मामले में, नलिकाओं से पथरी या अपने आप निकल जाते हैं। या उन्हें डोरमिया के लूप (टोकरी) या फोगार्टी जांच का उपयोग करके विशेष चिमटी से हटा दिया जाता है। यह हेरफेर आपको पित्त और अग्नाशयी उच्च रक्तचाप को खत्म करने, पीलिया और नशा को कम करने की अनुमति देता है। इसके बाद, पित्ताशय की थैली पर योजनाबद्ध तरीके से सर्जरी की जाती है।
कोलेसिस्टेक्टोमी तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए किया जाने वाला मुख्य सर्जिकल हस्तक्षेप है। पित्ताशय की थैली को हटाने से इसमें और इसके आसपास के ऊतकों में स्पष्ट भड़काऊ परिवर्तनों के कारण महत्वपूर्ण कठिनाइयाँ हो सकती हैं। इसलिए, "नीचे से" बुलबुले को हटाने की सिफारिश की जाती है। कोलेसिस्टेक्टोमी को एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं (कोलांगियोग्राफी) की अंतःक्रियात्मक परीक्षा द्वारा पूरक किया जाना चाहिए। जब सामान्य पित्त नली के टर्मिनल खंड के कोलेडोकोलिथियसिस या स्टेनोसिस का पता लगाया जाता है, तो वही जोड़तोड़ किए जाते हैं जो आमतौर पर क्रॉनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस (कोलेडोकोटॉमी। टी-आकार की जल निकासी, आदि) के रोगियों में नियोजित ऑपरेशन के दौरान समान मामलों में किए जाते हैं। रक्त और पित्त के प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए उदर गुहा में एक नाली छोड़ी जाती है।
पित्ताशय की थैली की पथरी और संक्रमित सामग्री को हटाने के साथ कोलेइस्टोस्टॉमी को दुर्लभ मामलों में रोगी की सामान्य गंभीर स्थिति में एक मजबूर उपाय के रूप में और पित्ताशय की थैली के आसपास बड़े पैमाने पर भड़काऊ घुसपैठ के रूप में संकेत दिया जाता है, विशेष रूप से बुजुर्ग और बुजुर्ग लोगों में। यह ऑपरेशन केवल पित्ताशय की थैली की दीवार में तीव्र भड़काऊ परिवर्तनों को खत्म करने की अनुमति देता है। ऑपरेशन के बाद लंबे समय में, एक नियम के रूप में, पित्ताशय की थैली में फिर से पथरी बन जाती है और रोगियों को फिर से ऑपरेशन करना पड़ता है।
कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद मृत्यु दर तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए की जाती है। वृद्ध और वृद्धावस्था में 15-20% तक पहुँचते हुए, 6-8% बनाता है।