उपचार-प्रतिरोधी अवसाद में चक्रीय ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना और इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी का उपयोग। मानसिक विकारों के लिए ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना मस्तिष्क की ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना

ट्रांसक्रेनियल चुंबकीय उत्तेजना एक अनुप्रयोग है कंप्यूटर प्रौद्योगिकीऔर अल्पकालिक चुंबकीय दालों की एक श्रृंखला बनाने के लिए विशेष इलेक्ट्रोमैकेनिकल उपकरण उच्च आवृत्ति(पल्स चुंबकीय उत्तेजना), उत्प्रेरण बिजलीसेरेब्रल कॉर्टेक्स के विशिष्ट क्षेत्रों में. चिकित्सा में, लघु चुंबकीय दालों (ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना, या टीएमएस) का उपयोग करके कॉर्टेक्स को प्रभावित करने के लिए एक विधि का उपयोग किया जाता है। वह विधि जहां टीएमएस पल्स बार-बार उत्पन्न होते हैं उसे लयबद्ध टीएमएस या आरटीएमएस कहा जाता है। दालों की आपूर्ति उच्च (10-20 हर्ट्ज) या निम्न (1 हर्ट्ज से कम या उसके बराबर) आवृत्ति पर की जा सकती है।

अवसाद के उपचार में, आमतौर पर 10 हर्ट्ज से 18 हर्ट्ज तक की उच्च आवृत्ति वाली पल्स का उपयोग किया जाता है। प्रत्येक पल्स के साथ प्राप्त अधिकतम शिखर चुंबकीय क्षेत्र की ताकत कुंडल के नीचे लगभग 1.5 टेस्ला है, जो चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) में उत्पादित चुंबकीय क्षेत्र की ताकत के बराबर है। एमआरआई के चुंबकीय क्षेत्र के विपरीत (जो स्थिर होता है और भर जाता है)। अधिकांशपरिसर), चुंबकीय क्षेत्रटीएमएस फोकल और संक्षिप्त हैं। 2008 में, अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) ने प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार (एमडीडी) के इलाज के लिए पहले टीएमएस उपकरण को मंजूरी दी। इस उपकरण में न्यूरोनेटिक्स इंक द्वारा निर्मित एक लोहे का तार था। (मालवर्न, पीए, यूएसए)। 2013 में, FDA ने ब्रेन्सवे (जेरूसलम, इज़राइल) द्वारा निर्मित एक दूसरे उपकरण (H-कॉइल) को मंजूरी दी। 2015 में, दो अतिरिक्त उपकरणों को FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था: मैगस्टिम कंपनी (वेल्स, यूके) से फिगर आठ कॉइल और टोनिका फिगर आठ कॉइल (मैगवेंचर)। उत्पाद मैनुअल प्रत्येक रील और सिस्टम के बारे में तकनीकी जानकारी प्रदान करते हैं, यह जानकारीइस समीक्षा के दायरे से बाहर है

इस साहित्य समीक्षा के संचालन की पद्धति

टीएमएस थेरेपी पर सहकर्मी-समीक्षा साहित्य PubMed (//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) पर उपलब्ध सार्वजनिक डेटाबेस की खोज करके प्राप्त किया गया था। अतिरिक्त खोजें क्लिनिकलट्रायल्स.जीओवी (http://www.clinicaltrials.gov/) पर की गईं। अध्ययन में प्रयुक्त शब्द थे ब्रेन्सवे, एच-कॉइल, आरटीएमएस, न्यूरोस्टार, न्यूरोनेटिक्स, मैगस्टिम, मैग्वेंचर ट्रांसक्रानियल मैग्नेटिक स्टिमुलेशन, डीप टीएमएस, अवसादग्रस्तता विकार, अवसाद, क्लिनिकल परीक्षण. लेखकों ने अवसाद के लिए टीएमएस थेरेपी पर 100 से अधिक सहकर्मी-समीक्षित प्रकाशनों की समीक्षा की (संदर्भ देखें)। तेईस प्रमुख अध्ययनों का उनकी वैधता के लिए मूल्यांकन किया गया (तालिका 1 देखें)। विश्वसनीयता का आकलन करने के लिए ऑक्सफोर्ड सेंटर द्वारा प्रकाशित साक्ष्य मानदंड के स्तर को आधार के रूप में इस्तेमाल किया गया था। साक्ष्य आधारित चिकित्सा(http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653)। यह पद्धति पांच मुख्य स्तरों पर साक्ष्य का उपयोग करती है, जिसमें यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों से प्राप्त साक्ष्य और व्यवस्थित समीक्षाओं पर सबसे अधिक जोर दिया जाता है। स्तर 5, सबसे अधिक कम स्तर, अनिर्णायक साक्ष्य या पशु अध्ययन शामिल हैं। लेवल 4 में केस सीरीज़ शामिल है। स्तर 3 में व्यवस्थित समीक्षाएँ या नियंत्रित शामिल हैं व्यक्तिगत मामले. लेवल 2 में नियंत्रित परीक्षणों की व्यवस्थित समीक्षाएं शामिल हैं। स्तर 1, सबसे अधिक उच्च स्तरसाक्ष्य में बड़े, संभावित, सकारात्मक, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण शामिल हैं। साहित्य डेटाबेस खोज के अलावा, उत्पाद निर्माताओं के बारे में जानकारी मांगी गई थी, जिसमें किसी भी सहकर्मी-समीक्षित वैज्ञानिक प्रकाशन भी शामिल थे। निर्माताओं की वेबसाइट पर सार्वजनिक रूप से उपलब्ध जानकारी की भी समीक्षा की गई। अंततः, समिति ने दस्तावेज़ का अनुरोध किया और उसकी समीक्षा की चिकित्सा प्रौद्योगिकियाँनिर्माता (मेडिकल टेक्नोलॉजी डोजियर)। यह दृष्टिकोण एक यूरोपीय विशेषज्ञ समूह द्वारा प्रकाशित टीएमएस पर हालिया सामान्य मार्गदर्शन के समान है। इस दिशानिर्देश के विपरीत, यूरोपीय समीक्षा मोटे तौर पर टीएमएस के कई अन्य संभावित नैदानिक ​​​​अनुप्रयोगों (उदाहरण के लिए, दर्द, आंदोलन विकार) को कवर करती है और केवल अवसाद के उपचार में टीएमएस के उपयोग को प्रस्तुत या केंद्रित नहीं करती है।

उपयोगकर्ता सर्वेक्षण: क्लिनिकल टीएमएस सोसाइटी ने 28 मई, 2015 को टोरंटो, कनाडा में अपनी वार्षिक बैठक में टीएमएस थेरेपी के विशिष्ट व्यावहारिक उपयोग की समीक्षा की। क्लिनिकल मानक और बीमा समितियों ने डॉक्टर तारिक परेरा, मैक्स ओकाशा, मिशेल कोचरन और केविन किनबैक के सहयोग से समीक्षा की। टीएमएस का उपयोग करते हुए 75 से अधिक चिकित्सीय प्रथाओं का प्रतिनिधित्व करने वाले कुल 68 सदस्यों ने काम किया सॉफ़्टवेयरहर जगह मतदान. केवल पूर्ण सदस्यों, टीएमएस के उपयोग में कुशल चिकित्सकों और निजी प्रैक्टिस या आउट पेशेंट क्लीनिकों में इस थेरेपी का उपयोग करने वाले चिकित्सकों ने अध्ययन में भाग लिया। यद्यपि टीएमएस के नैदानिक ​​उपयोग के लिए सोसायटी अंतरराष्ट्रीय है, यह मुख्य रूप से उत्तरी अमेरिका में स्थित थी। सर्वेक्षण के समय, केवल 9 सदस्य नहीं थे उत्तरी अमेरिका(13% का कुल गणना). अमेरिकी चिकित्सा चिकित्सकों के एफडीए-अनुमोदित परीक्षणों से काफी प्रभावित होने की संभावना है। परिणाम समाज प्रशासकों द्वारा सारणीबद्ध किए गए थे और पूरक सामग्री के रूप में उपलब्ध हैं।

परिणाम: टीएमएस थेरेपी के लिए साक्ष्य आधार की व्यवस्थित समीक्षा (प्रीफ्रंटल, रैपिड आरटीएमएस)

बहुकेन्द्रीय यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (मल्टी– साइट बेतरतीब को नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी)).

तीन बड़े बहुकेंद्र यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में प्रमुख के साथ 703 वयस्क रोगियों का एक संयुक्त नमूना शामिल था निराशा जनक बीमारी(एमडीडी) जिन्हें 1-4 प्रकार के एंटीडिप्रेसेंट लेने से संतोषजनक नैदानिक ​​​​प्रभाव नहीं मिला है। [यूरोपीय मल्टीसेंटर अध्ययन को इस सारांश में शामिल नहीं किया गया था क्योंकि टीएमएस का उपयोग ड्रग थेरेपी के लिए एक सहायक चिकित्सा के रूप में किया गया था, जिसमें दो उपचार एक ही समय में शुरू होते थे, इसलिए टीएमएस का उपयोग प्राथमिक उपचार या मोनोथेरेपी के रूप में नहीं किया गया था] दो अध्ययन उद्योग प्रायोजित पंजीकरण थे परीक्षणों के परिणामस्वरूप 2008 में न्यूरोस्टार टीएमएस थेरेपी सिस्टम और 2013 में ब्रेन्सवे डीप टीएमएस डिवाइस को एफडीए की मंजूरी मिली। तीसरा अध्ययन आयोजित किया गया राष्ट्रीय संस्थानमानसिक स्वास्थ्य (एनआईएमएच), एक बहुकेंद्रीय अध्ययन जिसने अवसाद पर टीएमएस के प्रभावों का महत्वपूर्ण, उद्योग-स्वतंत्र साक्ष्य प्रदान किया। एनआईएमएच अध्ययन में दिखावा-नियंत्रित स्थिति का भी उपयोग किया गया और प्राथमिक परिणाम चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण पर केंद्रित था अंतिम बिंदुछूट. सभी तीन अध्ययन अपने साक्ष्यों में सुसंगत थे, जिसमें प्लेसबो नियंत्रण की तुलना में टीएमएस थेरेपी के सांख्यिकीय और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण लाभ पाए गए। इसके अतिरिक्त, इन तीन अध्ययनों ने पिछले वैज्ञानिक साहित्य के अनुरूप, न्यूरोनेटिक्स टीएमएस थेरेपी और ब्रेन्सवे डीप टीएमएस की सुरक्षा की पुष्टि की।

न्यूरोनेटिक्स अनुसंधान

पहले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण के परिणाम बहुकेन्द्रीय अध्ययन, ओ'रियरडन एट अल द्वारा प्रकाशित। (2007) में 23 साइटों (यूएसए में 20, ऑस्ट्रेलिया में 2 और कनाडा में 1) के वैश्विक समूह का डेटा शामिल था। मरीज़ एमडीडी के लिए डीएसएम IV मानदंडों को पूरा करते थे, उन्हें एंटीडिप्रेसेंट नहीं मिल रहे थे, और उपचार प्रतिरोध का एक मध्यम स्तर प्रदर्शित किया था। अध्ययन में कई चरण शामिल थे: उपचार के बिना एक सप्ताह का उपचार; दैनिक टीएमएस मोनोथेरेपी का चार से छह सप्ताह का यादृच्छिक नियंत्रित उपचार चरण; यादृच्छिक चरण के दौरान चिकित्सा का जवाब नहीं देने वाले रोगियों में प्लेसबो नियंत्रण के बिना चार से छह सप्ताह का अध्ययन; और उन लोगों के लिए जो थेरेपी पर प्रतिक्रिया करते हैं, तीन सप्ताह का टेपर चरण, जिसके दौरान मरीज प्लेसबो नियंत्रण के बिना एकल एंटीडिप्रेसेंट के साथ इलाज शुरू करते हैं और फिर टीएमएस थेरेपी के प्रभावों के स्थायित्व को निर्धारित करने के लिए छह महीने तक निगरानी की जाती है। उत्तेजना पैरामीटर: मोटर थ्रेशोल्ड 120% (एमटी), आवृत्ति 10 हर्ट्ज, एक्सपोज़र अवधि 4 एस, अंतराल 26 एस और प्रति सत्र कुल 75 दृष्टिकोण, जो 37.5 मिनट में कुल 3000 पल्स की राशि थी। नियंत्रित परीक्षण के प्रारंभिक चरण में, सक्रिय टीएमएस थेरेपी समूह को सौंपे गए रोगियों ने प्राथमिक परिणाम माप में नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सुधार दिखाया, बुनियादी स्तरनकली टीएमएस थेरेपी के साथ प्लेसबो समूह को सौंपे गए मरीजों की तुलना में चार सप्ताह (एमएडीआरएस, पी = 0.06, मानकीकृत प्रभाव आकार = 0.39) में मोंटगोमरी-एस्बर्ग डिप्रेशन रेटिंग स्केल समापन बिंदु में बदलाव के लिए। इसके अलावा, पिछले असंतोषजनक प्रतिक्रिया वाले रोगियों के उप-नमूने का विश्लेषण दवाई से उपचार(एन = 164) ने दिखावटी समूह (=प्लेसीबो समूह) (पी) की तुलना में टीएमएस के लिए और भी अधिक लाभ दिखाया<0,001).

राष्ट्रीय मानसिक स्वास्थ्य अनुसंधान संस्थान (एनआईएमएच) (टीएमएस अनुकूलन, ओपीटी-टीएमएस)

एक दूसरे बहुकेंद्र यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण ने उपचार-प्रतिरोधी या उपचार-असहिष्णु एमडीडी के निदान वाले रोगियों में टीएमएस की सुरक्षा और प्रभावशीलता का उद्योग-स्वतंत्र प्रमाण प्रदान किया। इस अध्ययन में न्यूरोस्टार टीएमएस थेरेपी सिस्टम (न्यूरोनेटिक्स मॉडल 2100 क्लिनिकल रिसर्च सिस्टम) के क्लिनिकल परीक्षण संस्करण और न्यूरोनेटिक्स अध्ययन (बाएं डोर्सोलेटरल प्रीफ्रंटल कॉर्टेक्स क्षेत्र, 10 हर्ट्ज, 120% एमटी, 3000 पल्स) के समान स्थान और मापदंडों का भी उपयोग किया गया। चार अमेरिकी विश्वविद्यालयों में किए गए परीक्षण में एमडीडी वाले 190 बाह्य रोगी शामिल थे जो मध्यम उपचार प्रतिरोध के समग्र स्तर के साथ एंटीडिप्रेसेंट नहीं ले रहे थे (औद्योगिक टीएमएस परीक्षणों में रोगियों के लिए समावेशन और बहिष्करण मानदंडों के समान)। जांचकर्ताओं ने 24-आइटम हैमिल्टन डिप्रेशन रेटिंग स्केल (HAMD24) के आधार पर छूट के प्राथमिक प्रभावकारिता समापन बिंदु पर ध्यान केंद्रित किया। इसके अतिरिक्त, इस अध्ययन में प्लेसिबो नियंत्रण का उपयोग किया गया, जिसने अध्ययन को डबल-ब्लाइंड होने की अनुमति दी। परीक्षण में दो सप्ताह की बिना-उपचार अवधि की अवधि शामिल थी; तीन सप्ताह का निश्चित उपचार चरण; और प्रारंभिक नैदानिक ​​सुधार वाले रोगियों के लिए एक परिवर्तनशील 3-सप्ताह की उपचार अवधि। समग्र आबादी के लिए, तीव्र चरण के अंत में सक्रिय उपचार का एक महत्वपूर्ण प्रभाव था (15% सक्रिय टीएमएस बनाम 4% प्लेसीबो समूह, पी<0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

अध्ययनब्रेन्सवे

इस अध्ययन में, जिसमें 20 नैदानिक ​​​​नामांकन साइटें (संयुक्त राज्य अमेरिका में 13, कनाडा में 1, यूरोप में 2 और इज़राइल में 4) शामिल थीं, एमडीडी के मरीज़ जिन्होंने वर्तमान प्रकरण के दौरान 1 से 4 अवसादरोधी उपचारों का जवाब नहीं दिया था, उन्हें शामिल किया गया था। परीक्षण में और या तो सक्रिय डीप टीएमएस (एच-कॉइल) या शेम स्टिमुलेशन (शैम कॉइल) प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया। अध्ययन में प्लेसिबो नियंत्रण का उपयोग किया गया, जिसने अध्ययन को डबल-ब्लाइंड होने की अनुमति दी। सभी रोगियों को अवसादरोधी दवाओं से गहरी टीएमएस मोनोथेरेपी या एक दिखावटी उपकरण पर स्विच कर दिया गया। 212 रोगियों के आईटीटी नमूने में से 181 ने सक्रिय और दिखावटी उपचार के लिए समान ड्रॉपआउट दर के साथ अध्ययन पूरा किया। सक्रिय उपचार चरण में 4 सप्ताह के लिए प्रति सप्ताह 5 सत्र शामिल थे, इसके बाद अतिरिक्त 12 सप्ताह के लिए दो सप्ताह का उपचार चरण शामिल था। उत्तेजना का स्थान बायां पृष्ठीय प्रीफ्रंटल कॉर्टेक्स है, लेकिन एच-कॉइल भी संभवतः एक व्यापक क्षेत्र को उत्तेजित करता है और आठ के आंकड़े की तुलना में अधिक गहराई तक पहुंचता है। उत्तेजना पैरामीटर: 120% एमटी, आवृत्ति 18 हर्ट्ज, सत्र अवधि 2 एस, इंटरसेट अंतराल 20 एस, और प्रति सत्र 55 सेट, जिसके परिणामस्वरूप 20 मिनट में 1980 का पल्स योग होता है। प्राथमिक समापन बिंदु सप्ताह 5 में एचएएमडी21 में परिवर्तन था, जिसने सक्रिय/शम प्रक्रिया का समर्थन किया (अर्थात्, 6.39 अंक का सुधार बनाम 3.11 अंक का दिखावटी समूह में, पी)<0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

चिकित्सीय प्रभाव की स्थिरता पर अध्ययन

एक सक्रिय कोर्स के बाद टीएमएस थेरेपी के प्रभाव की दृढ़ता को कई अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है, एंटीडिपेंटेंट्स के साथ और बिना दोनों। अनुसंधान डेटा को अविश्वसनीयता की समस्या का सामना करना पड़ता है जब रोगियों के साथ संपर्क टूट जाता है और यह स्पष्ट नहीं होता है कि वे कैसा महसूस कर रहे हैं, क्या उन्हें उपचार की आवश्यकता है, या क्या उनकी स्थिति खराब होने पर उन्होंने अन्य चिकित्सा लेना शुरू कर दिया है। विशेष रूप से, न्यूरोस्टार टीएमएस थेरेपी के जांच संस्करण का अध्ययन दो स्वतंत्र समूहों में किया गया था: 3 महीने में 50 मरीज़ और 6 महीने में 99 मरीज़। 257 रोगियों की 12 महीने की अनुवर्ती रिपोर्ट और इस अध्ययन के परिणाम अलग से प्रकाशित किए गए हैं। टीएमएस के प्रभाव के स्थायित्व के पहले अध्ययन में, जिन रोगियों ने प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन या न्यूरोनेटिक्स मल्टीसेंटर अध्ययन के गैर-प्लेसबो-नियंत्रित विस्तार में आंशिक रूप से सक्रिय टीएमएस (यानी, बेसलाइन एचएएमडी17 से 25% की कमी) का जवाब दिया था धीरे-धीरे रखरखाव मोनोथेरेपी एंटीडिपेंटेंट्स पर स्विच किया गया और 24-सप्ताह के प्राकृतिक अध्ययन में शामिल किया गया। इस 6-महीने की अवधि के दौरान, 99 में से 10 (10%, कपलान-मीयर जीवित रहने का अनुमान = 12.9%) मरीज़ औसतन ~23.5 सप्ताह में दोबारा ठीक हो गए। शेष में से, 38 (38.4%) मरीज रोगसूचक गिरावट के मानदंडों को पूरा करते थे, और 32/38 (84.2%) सहायक टीएमएस थेरेपी के साथ फिर से रोगसूचक सुधार प्राप्त करने में सक्षम थे। कुल मिलाकर, 6 महीनों में, 75% ने पूर्ण प्रतिक्रिया बनाए रखी और 50% ने MADRS या HAMD24 परिणामों के आधार पर छूट बनाए रखी। 99 उत्तरदाताओं के एक ही समूह ने कार्यात्मक स्थिति और जीवन की गुणवत्ता (क्यूओएल) में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया, और टीएमएस थेरेपी के पूरा होने के तुरंत बाद और अगले 6 महीनों तक निगरानी की गई। प्रभाव का समान स्थायित्व एनआईएमएच ओपीटी-टीएमएस के सक्रिय, डबल-ब्लाइंड, नियंत्रित रोगियों में टीएमएस के 3 महीने के एक अलग अध्ययन में देखा गया था (एन = 18) या उन रोगियों में गैर-प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन जो प्रतिक्रिया नहीं दे रहे थे। सक्रिय चिकित्सा (एन = 43)। 61 प्रतिभागियों में से, 37 रोगियों पर 3 महीने तक नज़र रखी गई, उनमें से 5 को एचएएमडी मानदंडों के अनुसार औसतन 7.2 सप्ताह में दोबारा बीमारी हो गई (पुनरावृत्ति दर = 13.5%), जबकि 4 ने अध्ययन के अंत तक फिर से छूट प्राप्त कर ली। इन रोगियों को फिर से रखरखाव अवसादरोधी चिकित्सा पर रखा गया। इसके अतिरिक्त, 1 साल की अवधि में, 120 रोगियों पर एक बहुकेंद्रीय, प्राकृतिक अवलोकन अध्ययन किया गया, जो टीएमएस के सक्रिय पाठ्यक्रम से गुजरने के बाद पूर्ण प्रतिक्रिया या छूट के मानदंडों को पूरा करते थे, जिसमें 62% ने 12 महीनों में इन मानदंडों को पूरा करना जारी रखा। एंटीडिप्रेसेंट थेरेपी पर लौटने वाले रोगियों में इसी तरह के अध्ययन के परिणाम 3-12 महीनों के लिए सक्रिय टीएमएस थेरेपी के प्रभाव की उच्च (64-90%) दृढ़ता को प्रदर्शित करते हैं, पुनरावृत्ति के साथ; अधिकांश मरीज़ जो अतिरिक्त टीएमएस सत्रों का जवाब देकर दोबारा ठीक हो गए।

दीर्घकालिक/रखरखाव चिकित्सा अध्ययन

जब टीएमएस का उपयोग किसी तीव्र प्रकरण के इलाज के लिए किया जाता है, तो वर्तमान प्रकरण की पुनरावृत्ति या किसी नए प्रकरण की घटना को रोकने के लिए निरंतरता टीएमएस (सी-टीएमएस) या रखरखाव टीएमएस (एम-टीएमएस) पर विचार करना महत्वपूर्ण है। निरंतर टीएमएस थेरेपी (सी-टीएमएस) और रखरखाव टीएमएस थेरेपी (एम-टीएमएस) शब्द अक्सर एक दूसरे के स्थान पर उपयोग किए जाते हैं और अक्सर मूड विकारों के उपचार के संबंध में यादृच्छिक रूप से उपयोग किए जाते हैं। इस रिपोर्ट के प्रयोजनों के लिए, हम निम्नलिखित परिभाषाओं का उपयोग करेंगे: सक्रिय पाठ्यक्रम (सूचकांक/तीव्र पाठ्यक्रम) - यह उपचार का प्रारंभिक चरण है, जिसका उद्देश्य रोग के तीव्र लक्षणों से राहत देना है। सी-टीएमएस एक कोर्स है जो एक सक्रिय कोर्स के बाद शुरू होता है, 6 महीने तक चलता है और इसे वर्तमान प्रकरण (बीमारी की प्राकृतिक अवधि के अंत से पहले पूर्ण सिंड्रोमल मानदंडों पर लक्षणों की वापसी) की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए डिज़ाइन किया गया है। एम-टीएमएस एक कोर्स है जो सी-टीएमएस के पूरा होने के बाद शुरू होता है और पुनरावृत्ति (नए प्रकरण) को रोकने के लिए डिज़ाइन किया गया है। आज तक टीएमएस अवधि का एकमात्र प्रकाशित नियंत्रित परीक्षण मल्टीसेंटर ब्रेन्सवे अध्ययन में किया गया था। एमडीडी (एन = 212) वाले मरीजों को उपचार के 4-सप्ताह के तीव्र चरण के दौरान नकली या सक्रिय टीएमएस थेरेपी प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था, इसके बाद अतिरिक्त 12 सप्ताह के लिए 2 कोर्स/सप्ताह का निरंतर चरण दिया गया था। दीर्घकालिक चरण (सप्ताह 16) के अंत में, गहरे टीएमएस समूह (44.3%) और नकली टीएमएस समूह (25.6%) के बीच प्रतिक्रिया दर में अंतर महत्वपूर्ण था (पी)<0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21>17) 12 सप्ताह के लंबे चरण के दौरान।

एक नैदानिक-आर्थिक व्यवहार्यता अध्ययन में, हेरेल और उनके सहयोगियों ने एमडीडी वाले 29 रोगियों का अध्ययन किया जो किसी भी एंटीडिप्रेसेंट के प्रति ठोस प्रतिक्रिया देने में विफल रहे थे या जो कम से कम दो दवा परीक्षणों में विफल रहे थे। उन्हें तीव्र चरण में दवा के सहायक उपचार के रूप में ब्रेन्सवे एच1 कॉइल के साथ 4 सप्ताह के लिए प्रति सप्ताह 5 सत्रों के साथ इलाज किया गया, इसके बाद प्रति सप्ताह 2 सत्रों के साथ 8 सप्ताह के लिए सी-टीएमएस चरण और उसके बाद एक रखरखाव चरण किया गया। 10 सप्ताह, प्रति सप्ताह एक सत्र। 4-सप्ताह के तीव्र चरण के अंत में प्रतिक्रिया दर 46% थी, और 27% ने छूट के मानदंडों को पूरा किया (छूट प्राप्त करने वाले सभी रोगियों को भी उत्तरदाताओं के रूप में शामिल किया गया है)। सी-टीएमएस के अतिरिक्त 18 सप्ताह (सप्ताह 22 पर) के बाद प्रतिक्रिया और छूट दर 31% थी (यानी, सभी उत्तरदाताओं ने भी छूट मानदंडों को पूरा किया)। HAMD21 में औसत सुधार 4 सप्ताह के बाद 9.48 अंक और 22 सप्ताह के बाद 10.12 अंक था। अध्ययन के नतीजे बताते हैं कि एंटीडिप्रेसेंट प्रभाव 18 सप्ताह के विस्तारित गहरे टीएमएस उपचार चरण के माध्यम से बनाए रखा गया था। हाल ही में, न्यूरोनेटिक्स ने एक बहुकेंद्रीय अध्ययन प्रायोजित किया जिसमें उपचार-प्रतिरोधी अवसाद वाले 49 मरीज़ शामिल थे जो एंटीडिप्रेसेंट नहीं ले रहे थे, जिन्होंने 6 सप्ताह के सक्रिय उपचार का जवाब दिया या स्विच किया। लक्षणों या अवलोकन की परवाह किए बिना प्रति माह एक टीएमएस उपचार सत्र प्राप्त करने के लिए विषयों को यादृच्छिक किया गया था। यदि दोनों समूहों के लक्षण बिगड़ गए तो उन्हें अतिरिक्त टीएमएस सत्र प्राप्त हुआ। नियोजित टीएमएस के पक्ष में पुनरावृत्ति के लिए लंबे समय के संदर्भ में एक गणितीय अंतर था, हालांकि यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था। जरूरत पड़ने पर टीएमएस पर दोबारा प्रतिक्रिया देने की उच्च दर थी (78%)।

सामुदायिक अभ्यास में प्रकृतिवादी अनुसंधान के परिणामों की खोज करना

न्यूरोनेटिक्स ने नियमित नैदानिक ​​​​अभ्यास में न्यूरोस्टार टीएमएस थेरेपी प्रणाली की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करते हुए एक प्राकृतिक, बहुकेंद्रीय नैदानिक ​​​​परिणाम अध्ययन (Clinicaltrials.gov लिस्टिंग: NCT001114477) प्रायोजित किया। इन गैर-प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों में, टीएमएस थेरेपी से इलाज किए गए एमडीडी वाले 307 रोगियों ने मानसिक और शारीरिक स्वास्थ्य स्थिति में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार दिखाया।

मेटा-विश्लेषण

आज तक, अवसाद के लिए टीएमएस के 15 से अधिक मेटा-विश्लेषण और कई व्यवस्थित समीक्षाएँ प्रकाशित की गई हैं। इनमें से, पांच हालिया मेटा-विश्लेषणों में एक या दोनों सक्रिय टीएमएस थेरेपी के परिणाम शामिल थे, अवसाद के लिए टीएमएस की प्रभावशीलता का समर्थन करने वाले साक्ष्य के लिए न्यूरोनेटिक्स डिवाइस का उपयोग करके यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (हेल्थकेयर रिसर्च एंड क्वालिटी एजेंसी, 2012, 2012); तालिका 1 देखें)। ये मेटा-विश्लेषण रिपोर्ट करते हैं कि अवसाद में टीएमएस के उपयोग के लिए प्लेसबो-नियंत्रित साक्ष्य नैदानिक ​​और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण है।

समुदायों में पुष्टि

अवसाद के उपचार के लिए टीएमएस को विशेष समाजों और प्रौद्योगिकी मूल्यांकन संगठनों से भी सकारात्मक समीक्षा मिली है, जिनमें अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन, वर्ल्ड फेडरेशन ऑफ सोसाइटीज फॉर बायोलॉजिकल साइकियाट्री, कैनेडियन नेटवर्क फॉर मूड एंड एंग्जायटी डिसऑर्डर, रॉयल रॉयल ऑस्ट्रेलिया और न्यूजीलैंड कॉलेज ऑफ साइकियाट्रिस्ट शामिल हैं। (विवरण संख्या 79, अक्टूबर 2013) और स्वास्थ्य देखभाल अनुसंधान और गुणवत्ता एजेंसी (2012)। इस प्रकार, टीएमएस उन रोगियों के लिए नियमित नैदानिक ​​​​अभ्यास में एक स्थापित उपचार है जिन्होंने अवसादरोधी उपचार का जवाब नहीं दिया है। अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन ने श्रेणी I सीपीटी (वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली) टीएमएस उपकरणों के चिकित्सीय उपयोग के लिए तीन सिद्धांत विकसित किए हैं। ये तीन सिद्धांत जनवरी 2012 में सीपीटी कोड बुक (एएमए सीपीटी संपादकीय पैनल, 2012) में उपलब्ध हो गए।

साहित्य समीक्षा के सामान्य निष्कर्ष और सारांश

तीन बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणाम एमडीडी (एक बार या आवर्ती विकार) वाले रोगियों में 4-6 सप्ताह के उपचार के लिए टीएमएस थेरेपी की प्रभावशीलता का समर्थन करते हैं, जिन्होंने ड्रग थेरेपी (+/- मनोचिकित्सा?) के लिए संतोषजनक प्रतिक्रिया नहीं दी है। एक विशिष्ट उपचार प्रोटोकॉल का उपयोग करके टीएमएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा - बाएं प्रीफ्रंटल क्षेत्र की उच्च आवृत्ति उत्तेजना - की पुष्टि दो बड़े बहुकेंद्रीय यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (जिनमें से एक निर्माता से स्वतंत्र रूप से आयोजित की गई थी) और एक बड़े, बहुकेंद्रीय अध्ययन में की गई है। जिसमें डीप टीएमएस का उपयोग किया गया। तीनों अध्ययन अपने निष्कर्षों में सुसंगत हैं। ये डेटा नियमित नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले टीएमएस के बड़े बहुकेंद्रीय अवलोकन अध्ययनों के परिणामों द्वारा भी समर्थित हैं। अंततः, कई पेशेवर संगठनों ने अवसाद के सक्रिय उपचार के रूप में टीएमएस को अपनी सिफारिशों में शामिल किया है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में टीएमएस के उपयोग के लिए आवश्यक सिफारिशें

निम्नलिखित अनुभाग टीएमएस के साथ सकारात्मक नैदानिक ​​​​अभ्यास के आवश्यक घटकों की जांच करता है। यहां संक्षेप में दी गई जानकारी का उद्देश्य रुचि के कुछ क्षेत्रों को उजागर करना है और इसका उद्देश्य विशिष्ट टीएमएस मशीनों के संबंध में निर्माता कंपनियों द्वारा प्रदान किए गए अधिक व्यापक उपकरण प्रशिक्षण को प्रतिस्थापित करना नहीं है।

शिक्षा

उच्च चिकित्सा शिक्षा डॉक्टरों और कर्मचारियों के प्रशिक्षण में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। किसी विशिष्ट उपकरण के लिए किसी विशिष्ट कंपनी द्वारा प्रदान किए गए प्रशिक्षण के अलावा, हम किसी विश्वविद्यालय में अतिरिक्त प्रशिक्षण की अनुशंसा करते हैं, या तो विशिष्ट निर्माता से स्वतंत्र सतत चिकित्सा शिक्षा (सीएमई) कार्यक्रम के माध्यम से या पर्यवेक्षक के साथ काम के माध्यम से। जिन कर्मचारियों को प्रशिक्षण या व्यापक अनुभव के माध्यम से टीएमसी के संचालन का मजबूत बुनियादी ज्ञान है, उन्हें उपरोक्त अनुशंसा से छूट दी जा सकती है। यह भी अनुशंसा की जाती है कि उपस्थित चिकित्सक और टीएमएस थेरेपी में शामिल सभी कर्मचारी नई प्रौद्योगिकियों के विकास और उपयोग में उचित प्रशिक्षण प्राप्त करें। यह अनुशंसा की जाती है कि टीएमसी टीम, कम से कम, निर्माताओं द्वारा पेश किए गए विशिष्ट उपकरणों पर विस्तृत प्रशिक्षण प्राप्त करे और पूर्णता का प्रमाण पत्र प्राप्त करे। हम यह भी अनुशंसा करते हैं कि टीएमएस क्लीनिक सभी कर्मचारियों के लिए औपचारिक मानक संचालन प्रक्रिया (एसओपी), प्रशिक्षण और डिवाइस कौशल प्रशिक्षण स्थापित करें। इन प्रक्रियाओं के कार्यान्वयन और अनुपालन का दस्तावेज़ीकरण नैदानिक ​​​​अभ्यास का एक नियमित हिस्सा होना चाहिए।

नियम और जिम्मेदारियाँ

उपस्थित चिकित्सक जो टीएमएस उपचार निर्धारित करता है वह सभी टीएमएस थेरेपी के लिए जिम्मेदार है। हम अनुशंसा करते हैं कि टीएमएस थेरेपी के प्रिस्क्राइबर रोगी के चिकित्सा इतिहास के आकलन के आधार पर इस थेरेपी के लिए अपेक्षाओं की एक योजना विकसित करें, और उपचार शुरू करने से पहले रोगी के साथ इस योजना की समीक्षा करें। यह उम्मीद की जाती है कि अभ्यास में डॉक्टर या अन्य चिकित्सक प्रारंभिक तरंग थ्रेशोल्ड स्तर (मोटर थ्रेशोल्ड) निर्धारित करेंगे और बाद के उपचार के लिए उपयुक्त कॉइल स्थान निर्धारित करेंगे। हालाँकि, बाद के दैनिक उपचार सत्रों का संचालन और पर्यवेक्षण, जिसमें बाद में मोटर थ्रेशोल्ड निर्धारण भी शामिल है, स्वास्थ्य देखभाल टीम के किसी अन्य योग्य सदस्य को सौंपा जा सकता है। इस मामले में, आपातकालीन स्थिति में कॉल करने के लिए एक डॉक्टर उपलब्ध होना चाहिए। चिकित्सक को उपचार के दौरान प्रत्येक सत्र के परिणामों की समीक्षा करनी चाहिए ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि बाद के उपचारों में लोडिंग में क्या बदलाव की आवश्यकता है। उदाहरण के लिए, चिकित्सक को यह मूल्यांकन करना चाहिए कि क्या मोटर थ्रेशोल्ड को फिर से परीक्षण करने की आवश्यकता है और किसी भी प्रतिकूल घटना के घटित होने पर सहायता करनी चाहिए। दैनिक उपचार सत्रों का संचालन और पर्यवेक्षण उपस्थित चिकित्सक द्वारा चिकित्सा स्टाफ के किसी अन्य सदस्य को सौंपा जा सकता है, लेकिन चिकित्सक को पर्यवेक्षक के रूप में स्वयं उपस्थित रहना होगा।

हम अनुशंसा करते हैं कि सभी टीएमसी क्लिनिकल स्टाफ को प्रारंभिक प्रक्रियाओं के दौरान चिकित्सा आपात स्थिति की स्थिति में प्रभावी ढंग से अपनी भूमिका निभाने में सक्षम होने के लिए उचित प्रशिक्षण प्राप्त हो। सोसायटी आगे अनुशंसा करती है कि टीएमएस ऑपरेटर के पास कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (सीपीआर) या बेसिक लाइफ सपोर्ट (बीएलएस) में पर्याप्त प्रशिक्षण और अभ्यास हो; और संयुक्त राज्य अमेरिका में, स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी और जवाबदेही अधिनियम (HIPAA) की क्षमता और अनुपालन। गैर-चिकित्सक संचालकों को स्वयं उपचार करने से पहले निर्माता से प्रशिक्षण भी प्राप्त करना होगा। टीएमएस एक जटिल चिकित्सा उपचार है और आपातकालीन चिकित्सा सेवाएं हर समय उपलब्ध होनी चाहिए। ऑपरेटर को दैनिक अपडेट, प्रगति रिपोर्ट या दोनों प्रदान करनी चाहिए, जिसकी निगरानी निर्धारित टीएमएस थेरेपी चिकित्सक द्वारा की जानी चाहिए। हम अवसाद में परिवर्तनों का दस्तावेजीकरण करने के लिए मूड स्केल के साथ बार-बार मूल्यांकन के उपयोग की दृढ़ता से अनुशंसा करते हैं।

एक उपचार योजना बनाएं

अवसाद के उपचार के लिए टीएमएस के नैदानिक ​​​​परीक्षणों में अनुशंसित मानक उपचार आहार में मापदंडों का एक विशिष्ट सेट शामिल था: बाएं प्रीफ्रंटल क्षेत्र पर उच्च आवृत्ति आरटीएमएस, जिसमें 4-6 सप्ताह में पांच दैनिक उपचारों के बाद क्रमिक और निरंतर सुधार देखा गया। कुछ मामलों में, प्रभाव में देरी होती है - 1-4 सप्ताह के बाद। ब्रेन्सवे अध्ययन में पाया गया कि अतिरिक्त 12 सप्ताह के दो बार साप्ताहिक उपचार से प्रतिक्रिया दर में 8% की वृद्धि हुई। इसलिए, मरीजों को उपचार शुरू करने से पहले इस अध्ययन के डिजाइन और संभावित परिणामों के बारे में सूचित किया जाना चाहिए ताकि पुनर्प्राप्ति के समय और संभावित प्रभावकारिता आकलन के संबंध में उचित अपेक्षाएं निर्धारित की जा सकें।

सूचित सहमति

एक बार उपचार के विकल्प के रूप में टीएमएस का उपयोग करने का निर्णय ले लिया गया है, तो यह महत्वपूर्ण है कि रोगी को टीएमएस के परिणाम की पूरी, सटीक और जानकारीपूर्ण समझ हो। उपचार सत्र के दौरान, रोगी अपना सिर स्वतंत्र रूप से नहीं हिला पाएगा और इसलिए उसकी दृष्टि का क्षेत्र सीमित हो जाएगा। प्रक्रिया शुरू होने से पहले इसके बारे में रोगी की चिंता को कम करना आवश्यक है। डिवाइस दस्तावेज़ीकरण के साथ ब्रोशर और वीडियो सहित विभिन्न दृश्य सहायता होनी चाहिए जिनका उपयोग रोगी शिक्षा के लिए किया जा सकता है। विभिन्न मुद्दों पर परामर्श के लिए परिवार के सदस्यों को उपचार कक्ष में आमंत्रित करना अक्सर उचित होता है। केवल तभी जब रोगी आगामी उपचार की सभी बारीकियों को पूरी तरह से समझ लेता है तो लिखित सूचित सहमति प्राप्त की जानी चाहिए और मेडिकल रिकॉर्ड में दर्ज की जानी चाहिए।

सुरक्षा प्रश्न

टीएमएस थेरेपी प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण जोखिम मिर्गी के दौरे का अनजाने में शामिल होना है। इसलिए, यह महत्वपूर्ण है कि इलाज करने वाले चिकित्सक और कर्मचारी पहले सत्र में इस परिणाम से अवगत हों। टीएमएस के साथ दौरे की घटना कम है और कुछ अवसादरोधी दवाओं के उपयोग से जुड़े जोखिम की तुलना में थोड़ा कम है। इंटरनेशनल फेडरेशन फॉर क्लिनिकल न्यूरोफिज़ियोलॉजी द्वारा समर्थित दिशानिर्देशों का पालन करने से इस जोखिम को कम करने में मदद मिल सकती है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, सूचित सहमति (पिछले अनुभाग में चर्चा की गई) प्राप्त करने के लिए एक सक्षम प्रक्रिया को पूरा करने की सिफारिश की जाती है, और संभावित दौरे के जोखिम के लिए पर्याप्त जांच करने और टीएमएस थेरेपी सत्र की निरंतर नैदानिक ​​​​निगरानी करने की भी सिफारिश की जाती है। टीएमएस थेरेपी के प्रशासन में शामिल सभी नैदानिक ​​कर्मियों को दौरे या अन्य प्रतिकूल घटना होने पर उचित देखभाल प्रदान करने के लिए उचित व्यवहार में प्रशिक्षित किया जाना चाहिए। दौरे का समग्र जोखिम 30,000 उपचार सत्रों में 1 से कम होने का अनुमान है (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

हम ध्यान दें कि विशिष्ट अतिरिक्त उपकरणों की उपस्थिति के लिए कोई विशेष आवश्यकता नहीं है, क्योंकि टीएमएस थेरेपी कक्ष में आधुनिक पुनर्जीवन उपकरण हैं। टीएमएस सर्वसम्मति मानती है कि आउट पेशेंट सेटिंग में टीएमएस के सुरक्षित प्रबंधन के लिए आईवी एक्सेस, कार्डियक डिफाइब्रिलेटर, कैथेटर और ऑक्सीजन आवश्यक नहीं हैं। टीएमएस के साथ वासोवागल सिंकोप भी संभव है, खासकर शुरुआती सत्रों में। उपचार रणनीतियाँ रोगी को आश्वस्त करने और उसे गिरने से लगने वाली चोट से बचाने पर बहुत अधिक निर्भर करती हैं। टीएमएस सत्र के दौरान, चुंबकीय पल्स एक श्रव्य क्लिक उत्पन्न करता है, जो विभिन्न कुंडल विशेषताओं और तीव्रता पर निर्भर करता है। इसलिए, सभी टीएमएस प्रक्रियाओं के लिए एक अतिरिक्त मानक सावधानी इयरप्लग या अन्य श्रवण सुरक्षा का उपयोग है जो श्रव्यता को कम से कम 30 डीबी तक कम करने में सक्षम है। यह सावधानी रोगी और उपचार संचालक दोनों के लिए उपचार के दौरान सुनने की सीमा में बदलाव के जोखिम को समाप्त कर देती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि धमने समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि एक छोटे एक्सपोज़र सत्र के लिए ध्वनि दबाव का स्तर स्वीकार्य व्यावसायिक सुरक्षा सीमा से अधिक नहीं था। टीएमएस थेरेपी से खोपड़ी क्षेत्र में असुविधा हो सकती है। यह स्थान और तीव्रता पर निर्भर करता है, और मरीज़ आमतौर पर पहले दो हफ्तों के भीतर इसके प्रति सहनशीलता विकसित कर लेते हैं। संवेदनशील खोपड़ी वाले मरीजों को भी इसके बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए।

परिणामों का मूल्यांकन

हम अनुशंसा करते हैं कि परिवर्तनों को रिकॉर्ड करने और नैदानिक ​​​​निर्णय लेने के लिए डेटा प्रदान करने के लिए नैदानिक ​​​​उपचार प्रभावशीलता का वस्तुनिष्ठ दस्तावेज़ीकरण टीएमएस थेरेपी के नियमित दैनिक अभ्यास का हिस्सा हो। यह चल रही नैदानिक ​​निगरानी के लिए महत्वपूर्ण है और भुगतानकर्ताओं को बीमा अनुमोदन के लिए इसकी आवश्यकता हो सकती है। सार्वजनिक डोमेन में प्रशासन और मूल्यांकन के तरीकों के साथ अवसादग्रस्तता के लक्षणों और उपचार के परिणामों का आकलन करने के लिए कई मान्य पैमाने/प्रश्नावली हैं। अधिकांश टीएमसी सदस्य रोगी स्वास्थ्य प्रश्नावली, 9-बिंदु पैमाने (पीएचक्यू-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/), स्केल डिप्रेशन स्केल - स्व का उपयोग करते हैं रेटेड (आईडीएस-एसआर) या बेक डिप्रेशन इन्वेंटरी।

टीएमएस थेरेपी के बाद प्रबंधन रणनीति

अधिकतम प्रभाव प्राप्त करने के बाद, टीएमएस थेरेपी के दौरान भार धीरे-धीरे कम होना चाहिए, और रखरखाव थेरेपी आहार में संक्रमण के साथ, रोगी के लिए थेरेपी का एक संभावित दीर्घकालिक चरण विकसित किया गया था। न्यूरोनेटिक्स और ओपीटी-टीएमएस क्लिनिकल परीक्षणों में, मरीजों को समवर्ती दवा चिकित्सा के साथ 3-सप्ताह के अंतराल (प्रति सप्ताह 3, फिर प्रति सप्ताह 2, फिर अंतिम सप्ताह में 1) में धीरे-धीरे उपचार बंद कर दिया गया। न्यूरोनेटिक अध्ययन में बीमारी दोबारा होने की स्थिति में टीएमएस सत्र दोहराने की संभावना के साथ एंटीडिप्रेसेंट मोनोथेरेपी का उपयोग किया गया।

टीएमएस थेरेपी के लिए आधिकारिक तौर पर स्वीकृत संकेत इस प्रकार हैं: "टीएमएस थेरेपी को उन वयस्क रोगियों में एमडीडी के इलाज के लिए संकेत दिया गया है जिन्होंने वर्तमान प्रकरण में एंटीडिपेंटेंट्स के उपयोग से संतोषजनक सुधार हासिल नहीं किया है।". नैदानिक ​​​​अभ्यास में, यह अच्छी तरह से देखा गया है कि तीन यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के अनुसार, जिन रोगियों को टीएमएस थेरेपी के लिए संकेत दिया गया है, उनमें निम्नलिखित जनसांख्यिकीय और नैदानिक ​​​​विशेषताएं हैं:

• वर्तमान प्रकरण में दवा उपचार के प्रति मध्यम से गंभीर प्रतिरोध. मरीजों को कुल मिलाकर 1-4 एंटीडिप्रेसेंट और 1-23 एंटीडिप्रेसेंट प्रयास प्राप्त हुए। इन सभी उपचार प्रयासों के बीच, रोगी को कम से कम एक एंटीडिप्रेसेंट प्राप्त हुआ जो बीमारी के वर्तमान प्रकरण में औषधीय हस्तक्षेपों के प्रतिरोध की औपचारिक पुष्टि करने के लिए सभी सिफारिशों (यानी, पर्याप्त खुराक और पर्याप्त अवधि पर) का पूरी तरह से अनुपालन करता था। टीएमएस क्लिनिकल समुदाय के अधिकांश सदस्यों की राय है कि "पर्याप्त परीक्षण" का अर्थ है पर्याप्त खुराक और कम से कम 6-8 सप्ताह की अवधि में एक दवा का उपयोग और पर्याप्त उपयोग के प्रभाव की कमी या अवसादरोधी दवाओं के प्रति असहिष्णुता, जिसके परिणामस्वरूप उपयोग की अधिक कम अवधि में. ओपीटी-टीएमएस परीक्षण और ब्रेन्सवे डीप टीएमएस परीक्षण में दवा-असहिष्णु रोगी भी शामिल थे (जिन्हें अवसादरोधी दवाएं मिलीं, लेकिन साइड इफेक्ट के कारण कम खुराक पर)। इन नैदानिक ​​अध्ययनों में, अवसादरोधी उपचार की कुल अवधि सीमित नहीं थी।

• रोग की आवर्ती प्रकृति– 95% से अधिक रोगियों में बीमारी के पिछले एपिसोड थे। रोगियों की औसत आयु लगभग 49 वर्ष थी, जो कम से कम 10 वर्ष की अनुमानित रोग अवधि के अनुरूप है।

• मध्यम से गंभीर रोग की गंभीरता (लक्षणात्मक और कार्यात्मक विकलांगता)प्रारंभिक नैदानिक ​​​​मूल्यांकन में, जहां उत्पादकता और कार्य कुशलता ने महत्वपूर्ण कार्यात्मक हानि को प्रतिबिंबित किया। लगभग 50% मरीज़ अपनी बीमारी के कारण बेरोजगार थे, और लगभग 30% विकलांग थे।

इस नैदानिक ​​​​अभ्यास दिशानिर्देश में संक्षेपित प्रकाशित साक्ष्य के आधार पर, टीएमएस समुदाय नैदानिक ​​​​अभ्यास में टीएमएस के नियमित उपयोग के लिए निम्नलिखित सिफारिशों का समर्थन करता है। प्रत्येक सिफ़ारिश का मूल्यांकन यूनिवर्सिटी ऑफ़ ऑक्सफ़ोर्ड सेंटर फ़ॉर एविडेंस बेस्ड मेडिसिन द्वारा प्रकाशित सिफ़ारिश ढांचे के ग्रेड के अनुसार किया जाता है।

सिफ़ारिश 1: संकेतित रोगियों में अवसादग्रस्त लक्षणों से राहत के लिए एक सक्रिय उपचार के रूप में टीएमएस थेरेपी की सिफारिश की जाती है।

उपयोग के लिए विशिष्ट सिफ़ारिशों का निरूपण: टीएमएस थेरेपी को नैदानिक ​​​​निदान वाले रोगियों के इलाज के लिए माना जाना चाहिए जो प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार, एकल एपिसोड या आवर्तक विकार, या समकक्ष इकाई के लिए डीएसएम -5 मानदंडों को पूरा करते हैं, जिनके लिए एंटीडिप्रेसेंट दवा थेरेपी एक संतोषजनक नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया उत्पन्न करने में विफल रही है, या जिनके लिए अवसादरोधी असहिष्णुता दवाएं उनके उपयोग को रोकती हैं। टीएमएस थेरेपी को डिवाइस निर्देशों में निर्दिष्ट मानक बाएं प्रीफ्रंटल उच्च-आवृत्ति उत्तेजना प्रोटोकॉल का उपयोग करके प्रशासित किया जाना चाहिए, हालांकि नैदानिक ​​​​विचारों या टीएमएस ऑपरेटर के विवेक के आधार पर अन्य उपचार मापदंडों का उपयोग व्यक्तिगत रोगी के लिए उपयुक्त किया जा सकता है। प्रत्येक उत्पाद पत्रक में वर्णित मापदंडों के मानक सेट का अध्ययन तीन स्तर 1 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में किया गया है और 6 सप्ताह तक के उपचार पाठ्यक्रमों में नैदानिक ​​​​लाभ उत्पन्न करना दिखाया गया है। लंबी अवधि, सक्रिय उपचार या वैकल्पिक मापदंडों का नियंत्रित अध्ययन नहीं किया गया है।

ओ'रियरडन एट अल. [स्तर 1बी - व्यक्तिगत आरसीटी]; जॉर्ज एट अल. [स्तर 1बी - व्यक्तिगत आरसीटी]; लेवकोविट्ज़ एट अल। [स्तर 1बी - व्यक्तिगत आरसीटी]

टीएमसी समिति का मानना ​​है कि निम्नलिखित टिप्पणियों को इस सिफारिश को लागू करने में अतिरिक्त मार्गदर्शन के रूप में माना जाना चाहिए। यह टीएमएस नैदानिक ​​अनुभव का उपयोग करने वाले समुदाय के सदस्यों के इनपुट के साथ इस समिति के सदस्यों की समीक्षा पर आधारित है।

उपचार के पाठ्यक्रम को लम्बा खींचना।हालाँकि सहकर्मी-समीक्षित अध्ययनों से पता चला है कि अधिकांश रोगियों में, उपचार के पहले 1-4 सप्ताह के भीतर सुधार प्राप्त हो जाता है, कुछ परिस्थितियों में पाठ्यक्रम को लम्बा खींचना संभव है:

– आंशिक सुधार, जब डॉक्टर का मानना ​​है कि वांछित प्रभाव प्राप्त नहीं हुआ है और उपचार के पाठ्यक्रम को एक या दो सप्ताह तक बढ़ाने की सलाह दी जाती है।

- यदि 6 सप्ताह के बाद कोई सुधार नहीं होता है, यदि पिछले एपिसोड में दवा उपचार के लिए देर से प्रतिक्रिया का इतिहास है, वर्तमान एपिसोड की लंबी अवधि, या उपचार के लिए उच्च प्रतिरोध; चिकित्सीय अनुभव से पता चलता है कि उपचार 6 सप्ताह से अधिक जारी रखा जा सकता है, लेकिन सफलता की संभावना कम है।

दीर्घकालिक टीएमएस जोखिम के साथ किसी भी ज्ञात संचयी विषाक्तता की कमी और कुछ रोगियों में देर से प्रतिक्रिया की संभावना का समर्थन करने वाले सार्वजनिक रूप से उपलब्ध डेटा के कारण ये कारक उचित हैं। टीएमएस के नैदानिक ​​​​अभ्यास में और एक मामले की श्रृंखला में इस बात के प्रमाण हैं कि जिन रोगियों में 6 सप्ताह के अंत में नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया नहीं हुई है, उनमें 10 सप्ताह के भीतर छूट प्राप्त की जा सकती है। .

सिफ़ारिश 2: उन रोगियों में संभावित उपयोग के लिए टीएमएस थेरेपी की सिफारिश की जाती है, जिन्होंने पहले सक्रिय उपचार के लिए संतोषजनक प्रतिक्रिया दी है, लेकिन फिर से बीमारी का अनुभव किया है।

टीएमएस थेरेपी को नैदानिक ​​निदान वाले रोगियों के इलाज के लिए माना जाना चाहिए जो प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार, एकल एपिसोड या आवर्तक विकार, या समकक्ष इकाई के लिए डीएसएम -5 मानदंडों को पूरा करते हैं, जिनके लिए टीएमएस थेरेपी के पूर्व पाठ्यक्रम ने पिछले में संतोषजनक नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया प्रदान की है। बीमारी के एपिसोड. संतोषजनक नैदानिक ​​​​प्रभाव के साक्ष्य को मानकीकृत, मान्य नैदानिक ​​​​अवसाद रेटिंग पैमानों का उपयोग करके सत्यापित किया जाना चाहिए। ऐसे पैमानों के उदाहरण हैं रोगी स्वास्थ्य प्रश्नावली, 9-आइटम स्केल, अवसादग्रस्त लक्षणों की त्वरित सूची, स्वयं रिपोर्ट संस्करण। सबसे मजबूत सबूत बाएं पृष्ठीय प्रीफ्रंटल क्षेत्र की उच्च-आवृत्ति उत्तेजना का समर्थन करता है। प्रारंभिक अध्ययनों में मोटर कॉर्टेक्स के सापेक्ष कॉइल के स्थान को बदलने के आधार पर दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था। लगभग 30% रोगियों में वे लक्ष्य से चूकते पाए गए। हाल के अध्ययनों में प्लेसमेंट रणनीतियों का उपयोग किया जाता है जो रोगी की खोपड़ी के आकार के अनुसार समायोजित होती हैं। दिलचस्प अध्ययन हैं, लेकिन यह सुझाव देने के लिए कोई महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​डेटा नहीं है कि एमआरआई न्यूरोनेविगेशन परिणाम में सुधार करता है। प्रत्येक उत्पाद पत्रक में वर्णित मापदंडों के मानक सेट का अध्ययन तीन स्तर 1 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में किया गया है और 6 सप्ताह तक के उपचार पाठ्यक्रमों में नैदानिक ​​​​लाभ उत्पन्न करना दिखाया गया है। लंबी अवधि, सक्रिय उपचार या वैकल्पिक मापदंडों का नियंत्रित अध्ययन नहीं किया गया है।

प्रमुख सहायक साक्ष्य:स्तर 1बी

अतिरिक्त विशेषज्ञ टिप्पणियाँ:टीएमसी समिति का मानना ​​है कि निम्नलिखित टिप्पणियों को इस सिफारिश को लागू करने में अतिरिक्त मार्गदर्शन के रूप में माना जाना चाहिए। यह टीएमएस नैदानिक ​​अनुभव का उपयोग करने वाले समुदाय के सदस्यों के इनपुट के साथ इस समिति के सदस्यों की समीक्षा पर आधारित है

चिकित्सा के पाठ्यक्रम का विस्तार(सिफारिश #1 ऊपर देखें)

सिफ़ारिश 3: टीएमएस थेरेपी का उपयोग या तो सहवर्ती साइकोफार्माकोथेरेपी के बिना या एंटीडिप्रेसेंट या अन्य साइकोट्रोपिक दवाओं के संयोजन में किया जा सकता है।

उपयोग के लिए विशिष्ट सिफ़ारिशों का निरूपण:टीएमएस थेरेपी को नैदानिक ​​​​निदान वाले रोगियों के इलाज के लिए माना जाना चाहिए जो प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार, एकल एपिसोड या आवर्तक विकार, या समकक्ष इकाई के लिए डीएसएम -5 मानदंडों को पूरा करते हैं, जिनके लिए अवसादरोधी उपचार ने संतोषजनक नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया उत्पन्न नहीं की है। टीएमएस थेरेपी को बाएं प्रीफ्रंटल क्षेत्र की उच्च आवृत्ति उत्तेजना के लिए एक मानक प्रोटोकॉल का उपयोग करके प्रशासित किया जाना चाहिए। टीएमएस थेरेपी का उपयोग एंटीडिप्रेसेंट या अन्य साइकोट्रोपिक दवाओं के सहवर्ती उपयोग के साथ या उसके बिना किया जा सकता है। टीएमएस के साथ दवाओं के उपयोग का समर्थन करने के लिए वर्तमान में कोई नियंत्रित परीक्षण डेटा नहीं है, लेकिन टीएमएस के साथ दवाओं के संयोजन के कारण प्रतिकूल घटनाओं के बढ़ते जोखिम का भी कोई सबूत नहीं है। टीएमएस थेरेपी के दौरान ड्रग थेरेपी में किसी भी बदलाव के लिए मोटर थ्रेशोल्ड का पुनर्मूल्यांकन करना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि इस पैरामीटर में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुआ है।

प्रमुख सहायक साक्ष्य:बढ़ई और अन्य. [स्तर 2बी - व्यक्तिगत समूह अध्ययन]

विशेषज्ञ समुदाय से अतिरिक्त टिप्पणियाँ: टीएमसी का मानना ​​है कि इस सिफारिश को लागू करने में निम्नलिखित टिप्पणियों को अतिरिक्त मार्गदर्शन के रूप में माना जाना चाहिए। अधिकांश सदस्य टीएमएस थेरेपी का उपयोग करते समय दवाएँ लेना जारी रखने की सलाह देते हैं। अधिकांश प्रतिभागियों ने इससे परहेज किया

सिफ़ारिश 4: टीएमएस थेरेपी का उपयोग छूट में या उन रोगियों में रखरखाव थेरेपी के रूप में किया जा सकता है जो सक्रिय पाठ्यक्रम से नैदानिक ​​​​लाभ का अनुभव कर रहे हैं।

उपयोग के लिए विशिष्ट सिफ़ारिशों का निरूपण:टीएमएस थेरेपी का उपयोग अनुभवजन्य आधार पर समय-समय पर उन रोगियों में थेरेपी के निरंतर चरण में उपचार पद्धति के रूप में किया जा सकता है, जिन्होंने उपचार के पिछले मानक सक्रिय चरण का जवाब दिया है, सिफारिशों 2 या 3 के अनुसार। वर्तमान में, टीएमएस के साथ एकमात्र नियंत्रित परीक्षण थेरेपी जो निरंतरता चरण में एक विशिष्ट आहार स्थापित करती है, एक बहुकेंद्रीय ब्रेन्सवे अध्ययन है जिसमें सप्ताह में दो बार 12 सप्ताह का गहरा टीएमएस उपचार शामिल है। टीएमएस समुदाय के अधिकांश सदस्य रखरखाव दवाओं और मनोचिकित्सा का उपयोग करते हैं, जब अन्य एंटीडिप्रेसेंट रखरखाव उपचार संतोषजनक निरंतर नैदानिक ​​​​लाभ प्रदान करने में विफल होते हैं, या रोगी को लगातार पुनरावृत्ति (प्रति वर्ष दो या अधिक) के इतिहास का संकेत मिलता है, तो चल रही टीएमएस थेरेपी या रखरखाव थेरेपी पर विचार करते हैं। ). टीएमएस थेरेपी को जारी रखने या रखरखाव का समर्थन करने के लिए आगे के विचार विशेषज्ञ की राय पर आधारित हैं और नीचे चर्चा की गई है।

प्रमुख सहायक साक्ष्य:लेवकोविट्ज़ एट अल। [स्तर 1बी अनुसंधान]

अतिरिक्त विशेषज्ञ टिप्पणियाँ:टीएमसी का मानना ​​है कि निम्नलिखित टिप्पणियों को इस सिफारिश को लागू करने में अतिरिक्त मार्गदर्शन के रूप में माना जाना चाहिए। पुनरावृत्ति की रोकथाम के दृष्टिकोण से, अधिकांश टीएमएस समिति के सदस्य रखरखाव दवाओं और मनोचिकित्सा का उपयोग करते हैं। कुछ सदस्य टीएमएस को जारी रखने या बनाए रखने या दोनों पर विचार करते हैं, जब रोगी का इतिहास बार-बार पुनरावृत्ति (एक वर्ष में दो या अधिक) का संकेत देता है। टीएमएस समिति के सदस्यों ने बताया कि वे आम तौर पर निरंतरता या रखरखाव उपचार, एक समय में एक सत्र, या हर महीने एक सत्र, द्विसाप्ताहिक या साप्ताहिक निर्धारित करते हैं; या वे रोगी की प्रतिक्रिया दर का शीर्षक देते हैं। (सीटीएमएस सदस्यों ने बताया कि वे आम तौर पर निरंतरता या रखरखाव उपचार, एक समय में एक सत्र या तो मासिक, द्विसाप्ताहिक या साप्ताहिक देते हैं; या वे रोगी की प्रतिक्रिया की आवृत्ति का शीर्षक देते हैं।)

सिफ़ारिश 5: टीएमएस थेरेपी को उन रोगियों के लिए फिर से शुरू किया जा सकता है जो टीएमएस उपचार की प्रारंभिक प्रतिक्रिया के बाद अवसाद की पुनरावृत्ति का अनुभव करते हैं।

उपयोग के लिए विशिष्ट सिफ़ारिशों का निरूपण:यदि सक्रिय टीएमएस प्राप्त करने वाले रोगियों में पुनरावृत्ति होती है, तो यह अनुशंसा की जाती है कि छूट प्राप्त होने तक टीएमएस को फिर से शुरू किया जाए। टीएमएस के बार-बार प्रशासन का मूल्यांकन करने वाला पहला अध्ययन 24-सप्ताह का प्राकृतिक अध्ययन था जिसमें मल्टीसेंटर न्यूरोनेटिक अध्ययन में तीव्र टीएमएस (यानी, बेसलाइन एचएएमडी 17 से 25% कम) की आंशिक प्रतिक्रिया वाले (एन = 99) रोगियों को भर्ती किया गया था। इन रोगियों को टीएमएस से अवसादरोधी मोनोथेरेपी में बदल दिया गया और 6 महीने की अवधि तक इसका पालन किया गया। इस समय के दौरान, 10% (10/99) (कपलान-मेयर जीवित रहने का अनुमान = 12.9%) रोगियों की पुनरावृत्ति हुई (औसत समय ~23.5 सप्ताह) और अन्य 38.4% (38/99) (कपलान-मेयर जीवित रहने का अनुमान = 40%) मरीज़ रोगसूचक स्थिति बिगड़ने के मानदंडों को पूरा किया गया (2 सप्ताह के भीतर क्लिनिकल ग्लोबल इंप्रेशन स्कोर पर कम से कम 1 अंक की कमी)। बाद वाले समूह को अतिरिक्त टीएमएस थेरेपी प्राप्त हुई और 32/38 (84.2%) ने फिर से रोगसूचक सुधार हासिल किया। पहली बार टीएमएस प्रशासन दोहराने का औसत समय 109 (±5) दिन था, और सत्रों की औसत संख्या 14.3 (एसडी = 9.3) थी। फिलिप्स के एक हालिया अध्ययन ने उन रोगियों में उच्च प्रतिक्रिया दर प्रदर्शित की, जिन्होंने पहले टीएमएस थेरेपी का जवाब दिया था (निर्धारित टीएमएस प्राप्त करने वालों में 78% और वॉच-एंड-वेट समूह में 63%)।

प्रमुख सहायक साक्ष्य: जानिकक एट अल. [स्तर 2बी - ओपन मार्क रिसर्च]

अतिरिक्त विशेषज्ञ टिप्पणियाँ:अधिकांश (90%) टीएमएस समिति के सदस्य प्रारंभिक पुनरावृत्ति के दौरान टीएमएस को फिर से निर्धारित करते हैं, जब लक्षण हल्की गंभीरता के बाद खराब हो जाते हैं, जबकि केवल कुछ (10%) पूर्ण पुनरावृत्ति की प्रतीक्षा करते हैं। अधिकांश टीएमएस समिति के सदस्यों ने प्रतिक्रिया या छूट प्राप्त होने तक प्रति सप्ताह 3-5 उपचार किए। यदि टीएमएस को पुनरावृत्ति के प्रारंभिक चरण में दोहराया गया था तो टीएमएस प्रशासन की अवधि अल्पकालिक (1-3 सप्ताह) थी। अधिकांश समिति सदस्यों ने पीछे हटने से पहले मोटर थ्रेशोल्ड और कॉइल स्थान की दोबारा जाँच की।

चिकित्सा के प्रति आंशिक प्रतिक्रिया या प्रभाव की कमी

जिन रोगियों पर चार से छह सप्ताह के भीतर उपचार का असर नहीं होता है, टीएमएस समुदाय के अधिकांश सदस्य अतिरिक्त 1 से 2 सप्ताह के दैनिक टीएमएस के बाद उपचार बंद करने की सलाह देते हैं। प्रतिभागियों का एक छोटा प्रतिशत छह सप्ताह के बाद तुरंत इलाज बंद कर देता है। छह सप्ताह के सक्रिय चरण को पूरा करने वाले आंशिक उत्तरदाताओं के लिए, टीएमएस समुदाय के अधिकांश सदस्य या तो पाठ्यक्रम का विस्तार करते हैं लेकिन उसी प्रोटोकॉल को बनाए रखते हैं या प्रोटोकॉल को बदलने के बाद पाठ्यक्रम का विस्तार करते हैं (यानी, खुराक और/या स्थान बदलना या संख्या में वृद्धि करना) सत्रों के बीच के दिन)। अधिकांश टीएमएस समिति के सदस्य छह सप्ताह से अधिक सक्रिय उपचार जारी नहीं रखते हैं जब तक कि रोगी आंशिक प्रतिक्रियाकर्ता न हो जिसने अभी तक अधिकतम प्रतिक्रिया प्राप्त नहीं की हो।

टीएमएस थेरेपी से छूट और धीरे-धीरे वापसी

टीएमएस समुदाय के अधिकांश सदस्यों (90% से अधिक) ने बताया कि वे आम तौर पर उपचार के चार से छह सप्ताह के भीतर मरीजों को पहली बार ठीक होते हुए देखते हैं। छूट के बाद उपचार बंद करने पर, अधिकांश सीटीएमएस सदस्यों (78%) ने तीन सप्ताह के भीतर उपचार बंद कर दिया, जैसा कि न्यूरोनेटिक्स और ओपीटी-टीएमएस अध्ययन में किया गया था।

सारांश व निष्कर्ष

4-6 सप्ताह तक प्रतिदिन दोहराया जाने वाला लेफ्ट प्रीफ्रंटल आरटीएमएस एकध्रुवीय एमडीडी वाले वयस्क रोगियों के लिए एक प्रभावी और सुरक्षित उपचार है, जो दवा चिकित्सा में विफल रहे हैं। इन निष्कर्षों और दिशानिर्देशों से क्षेत्र की प्रगति और सुधार में मदद मिलेगी।

अनुवाद: मामेदोवा जी.एस.एच.

संपादक: पीएच.डी. ज़खारोवा एन.वी.

मुख्य लेख: तारिक परेरा, मार्क एस. जॉर्ज, जेफ्री ग्रामर, फिलिप जी. जानिकैक, अल्वारो पास्कुअल-लियोन, थिओडोर एस. वायरेकी। प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार के लिए टीएमएस थेरेपी के लिए क्लिनिकल टीएमएस सोसायटी की आम सहमति की समीक्षा और उपचार सिफारिशें। 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

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ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना एक वैकल्पिक चुंबकीय क्षेत्र का उपयोग करके बाहरी हस्तक्षेप के बिना मस्तिष्क कोशिकाओं को सक्रिय करने की एक नई तकनीक है।
इस पद्धति का उपयोग करके, सेरेब्रल कॉर्टेक्स में न्यूरॉन्स की उत्तेजना, मस्तिष्क में मोटर और गैर-मोटर कार्यों का स्थान, साथ ही मस्तिष्क के विभिन्न क्षेत्रों के कामकाज की स्थिरता का अध्ययन किया जाता है।

ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना पद्धति का उपयोग करके अध्ययन हार्वर्ड, मिशिगन, न्यूयॉर्क और बर्लिन के चिकित्सा विश्वविद्यालयों में आयोजित किए गए थे।

टीएमएस का उपयोग कर निदान

मस्तिष्क कोशिकाओं पर एकल चुंबकीय उत्तेजनाओं के प्रभाव के बाद, उत्तेजना के लिए अध्ययन की गई कोशिकाओं की प्रतिक्रिया प्राप्त की जाती है और, तदनुसार, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के मोटर मार्गों के कामकाज की स्थिति, शुरुआत और घटित होने की संभावना के बारे में निष्कर्ष निकाले जाते हैं। उत्तेजना और निषेध की प्रक्रियाएं, और समग्र रूप से तंत्रिका तंत्र की स्थिति।

टीएमएस पद्धति के विकास की सबसे आशाजनक लाइनों में से एक मानव मस्तिष्क का मानचित्रण है। सेरेब्रल कॉर्टेक्स में कार्यों के वितरण और इसके नियंत्रण की संभावनाओं का आकलन करने के लिए यह बहुत महत्वपूर्ण है, जो तंत्रिका तंत्र के पुनर्वास के लिए नई तकनीकों और तरीकों के विकास की क्षमता प्रदान करता है।

टीएमएस आपको अधिकतम सटीकता के साथ विभिन्न मस्तिष्क कार्यों के स्थान की सीमाओं को निर्धारित करने की अनुमति देता है। यह भाषण और दृष्टि के केंद्रों के सेरेब्रल कॉर्टेक्स में स्थानीयकरण है, कंकाल की मांसपेशियों के काम के लिए जिम्मेदार मोटर केंद्र और मस्तिष्क के कुछ हिस्से जो सोच और स्मृति के कार्य प्रदान करते हैं।

टीएमएस तकनीक से इलाज

उपचार के लिए, मस्तिष्क की कोशिकाओं को एक निश्चित लय में चुंबकीय आवेगों के संपर्क में लाया जाता है, जिससे न्यूरॉन से न्यूरॉन तक विद्युत आवेगों के संचरण में सुधार होता है। परिणामस्वरूप, अस्थेनिया और अवसाद के दौरान मस्तिष्क प्रक्रियाएं सक्रिय हो जाती हैं और, इसके विपरीत, चिंता और घबराहट के दौरान वे धीमी हो जाती हैं।

तंत्रिका कोशिकाओं पर टीएमएस का प्रभाव अवसादरोधी दवाओं के प्रभाव के समान होता है - शरीर में एंडोर्फिन (तथाकथित "खुशी का हार्मोन") और सेरोटोनिन का उत्पादन बढ़ जाता है।

इस प्रभाव के परिणाम हैं:

• स्वायत्त तंत्रिका तंत्र की अस्थिरता में कमी;
• सोने और सोते रहने की प्रक्रिया में सुधार;
• मूड में सुधार होता है;
• चिंता का स्तर कम हो जाता है;
• रक्तचाप का स्तर सामान्य हो जाता है;
• मांसपेशियों का तनाव कम हो जाता है;
• तनाव प्रतिरोध बढ़ता है;
• डर का स्तर कम हो जाता है;
• याददाश्त में सुधार होता है;
• व्यक्ति की ऊर्जा और सक्रियता बढ़ती है।

प्रत्येक छोटी, एकल नाड़ी ऊर्जा वहन करती है जो तंत्रिका कोशिकाओं में स्थानांतरित हो जाती है। यह ऊर्जा निरंतर मनो-भावनात्मक तनाव की स्थिति में एक आधुनिक व्यक्ति के तंत्रिका तंत्र के सामान्य कामकाज के लिए पर्याप्त नहीं है। जब इस ऊर्जा को स्थानांतरित किया जाता है, तो मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी की संचालन प्रणाली स्ट्रोक और चोटों के कारण होने वाली क्षति के बाद तेजी से बहाल हो जाती है, अंगों की मांसपेशियों की टोन और ताकत का स्तर बढ़ जाता है, संवेदनशीलता बढ़ जाती है और दर्द कम हो जाता है।
वीडियो में ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना की विधि पर एक व्याख्यान है:

टीएमएस के लिए संकेत

1. दूसरी और तीसरी डिग्री की डिस्करक्यूलेटरी एन्सेफैलोपैथी।
2. माइग्रेन और तनाव सिरदर्द सहित विभिन्न मूल के सिरदर्द।
3. अवसाद, एस्थेनो-न्यूरोटिक सिंड्रोम, चिंता और घबराहट की स्थिति।
4. वनस्पति-संवहनी शिथिलता (पैनिक अटैक सहित)।
5. इस्केमिक या रक्तस्रावी मूल की तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना।
6. स्ट्रोक के परिणाम पोस्ट-स्ट्रोक दर्द सिंड्रोम (तथाकथित थैलेमिक दर्द), पोस्ट-स्ट्रोक हेमिपेरेसिस (स्ट्रोक के कम से कम तीन महीने बाद) हैं।
7. वाणी विकार - वर्निक का वाचाघात, ब्रोका का वाचाघात।
8. नसों का दर्द, न्यूरिटिस, ट्राइजेमिनल और चेहरे की नसों की चोटें (सबसे तेज़ और सबसे पूर्ण पुनर्वास, दर्द में कमी, संवेदनशीलता और चेहरे के भावों की बहाली)।
9. मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी पर चोटों और न्यूरोसर्जिकल हस्तक्षेप के बाद पुनर्वास, साथ ही परिधीय तंत्रिका तंत्र की बहाली।
10. रीढ़ की हड्डी के विभिन्न घाव - आदि।
11. विभिन्न उत्पत्ति के फाइब्रोमाइल्गिया।
12. अनिर्दिष्ट उत्पत्ति सहित न्यूरोपैथिक दर्द।
13. लेखक की ऐंठन.
14. टिनिटस (कान में शोर और घंटी बजना)।
15. बच्चों में विभिन्न विकृति और सिंड्रोम - सेरेब्रल पाल्सी, ऑटिज़्म, ध्यान घाटे की सक्रियता विकार, विलंबित भाषण विकास के साथ विभिन्न एटियलजि के एन्सेफैलोपैथिस में ऐंठन।

स्ट्रोक के बाद पुनर्वास में टीएमएस पद्धति के उपयोग के बारे में:

टीएमएस के लिए मतभेद

1. गर्भावस्था.
2. इस संबंध में सेरेब्रल एन्यूरिज्म और सर्जिकल हस्तक्षेप।
3. मिर्गी, दौरे और बेहोशी का इतिहास।
4. पेसमेकर या अन्य प्रत्यारोपित इलेक्ट्रॉनिक प्रत्यारोपण की उपस्थिति।
5. रोगी के शरीर में बड़ी धातु की वस्तुओं की उपस्थिति; धातु के डेन्चर की अनुमति है।

टीएमएस प्रक्रिया को अंजाम देना

ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना प्रक्रिया एक न्यूरोलॉजिस्ट या किसी अन्य विशेषता के डॉक्टर द्वारा की जानी चाहिए जिसके पास उचित ज्ञान, अनुभव और आवश्यक प्रशिक्षण हो। टीएमएस प्रक्रिया रोगी को अस्पताल में भर्ती किए बिना, बाह्य रोगी के आधार पर की जा सकती है।

तैयारी

• शराब पीने, तेज़ दवाएं लेने और धूम्रपान करने से इनकार;
• खेल खेलने से इनकार;
• टीएमएस प्रक्रिया से पहले डॉक्टर द्वारा निर्धारित अध्ययन करना।

टीएमएस प्रक्रिया

रोगी बैठने की स्थिति में है। शरीर के एक निश्चित क्षेत्र (सिर, गर्दन, पीठ के निचले हिस्से, पैर या हाथ) पर एक विद्युत चुम्बकीय कुंडल (कॉइल) लगाया जाता है, जो एक निश्चित अवधि के लिए विद्युत चुम्बकीय तरंगें उत्पन्न करता है। प्रक्रिया की सामान्य अवधि लगभग 30 - 40 मिनट है।
प्रक्रिया के दौरान संवेदनाएं "करंट स्लिपिंग" के समान होती हैं; उन्हें किसी भी स्थिति में दर्दनाक नहीं होना चाहिए। पल्स विकिरण का आवश्यक स्तर प्रक्रिया करने वाले विशेषज्ञ द्वारा निर्धारित किया जाता है।

टीएमएस की जटिलताएँ

टीएमएस प्रक्रिया का कोई परिणाम नहीं है. प्रक्रिया दर्द रहित है, स्वास्थ्य बिगड़ने का कोई जोखिम नहीं है। आमतौर पर, सभी मरीज़ टीएमएस प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन कर लेते हैं।

टीएमएस तकनीक का उपयोग एवेक्सिया मेडिकल सेंटर में तंत्रिका तंत्र के विभिन्न रोगों और घावों वाले रोगियों के इलाज के लिए किया जाता है। उच्च योग्य विशेषज्ञ इस नवीन पद्धति का उपयोग करके रोगी की जांच, एक व्यक्तिगत उपचार प्रोटोकॉल का निर्माण और पुनर्वास पाठ्यक्रम प्रदान करते हैं।

अवसाद के औषधीय और मनोचिकित्सीय उपचार के अलावा, इसके उपचार के लिए अन्य तरीके भी प्रस्तावित किए गए हैं।

अवसाद के इलाज के ऐसे तरीके, जिन्हें अक्सर फार्माकोथेरेपी और मनोचिकित्सा के साथ प्रभावी ढंग से जोड़ा जाता है, में शामिल हैं: रक्त का अंतःशिरा लेजर विकिरण, चुंबकीय उत्तेजना (ट्रांसक्रानियल कम-आवृत्ति वैकल्पिक चुंबकीय क्षेत्र थेरेपी, दाएं तरफा जोड़ी-ध्रुवीकरण थेरेपी), एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन (प्लाज्माफेरेसिस), आवधिक नॉर्मोबैरिक हाइपोक्सिया, क्रानियोसेरेब्रल हाइपोथर्मिया, हल्का उपचार, नींद की कमी, आहार चिकित्सा (उपवास के विकल्प सहित), बालनोथेरेपी (उदास व्यक्ति की स्थिति को कम करने के लिए लंबे समय से गर्म स्नान का उपयोग किया जाता है), मालिश और भौतिक चिकित्सा (साँस लेने के व्यायाम और शारीरिक गतिविधि कमजोर करने में मदद करती है)।

अवसाद के इलाज के जैविक तरीकों में, इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी एक विशेष स्थान रखती है।

रक्त का अंतःशिरा लेजर विकिरण

घरेलू वैज्ञानिकों की सिफारिशों के अनुसार, कम तीव्रता वाले हीलियम-नियॉन डिवाइस (FALM-1) का उपयोग करके रक्त का अंतःशिरा लेजर विकिरण किया जाना चाहिए। लेजर विकिरण की तरंग दैर्ध्य 0.63 माइक्रोन है। प्रकाश गाइड के आउटपुट पर विकिरण शक्ति 8 मेगावाट है। सत्र की अवधि - 15 मिनट, चिकित्सा का कोर्स - 8-12 सत्र। यह देखा गया कि साइकोफार्माकोलॉजिकल दवाएं लेते समय लेजर थेरेपी के बाद, अवसाद से पीड़ित 60% लोगों में अवसादग्रस्त लक्षणों की गंभीरता लगभग आधी हो जाती है। उदासीनता और उदासी की अभिव्यक्ति वाले मरीज़ विशेष रूप से लेजर थेरेपी के प्रति संवेदनशील होते हैं; जटिल अवसादग्रस्तता सिंड्रोम में कम स्पष्ट प्रभाव देखा जाता है, जिसमें प्रतिरूपण, जुनूनी स्थिति और हाइपोकॉन्ड्रिया के लक्षण शामिल हैं। चिंता और अवसाद के लिए लेजर थेरेपी अप्रभावी है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि गैर-दवा उपचार पद्धति के साथ-साथ एंटीडिपेंटेंट्स के साथ उपचार के रूप में लेजर थेरेपी का प्रभाव देरी से हो सकता है और उपचार के पाठ्यक्रम के पूरा होने के कुछ समय बाद दिखाई दे सकता है। वर्तमान में, लेजर थेरेपी के विभिन्न आधुनिकीकरण हैं। एक उदाहरण कम तीव्रता वाली चुंबकीय लेजर थेरेपी की एक विभेदित विधि है। उपचार की इस पद्धति में संयुक्त लेजर एक्सपोज़र के पाठ्यक्रम का एक व्यक्तिगत चरण कार्यक्रम शामिल है, जिसमें निरंतर लाल रोशनी (0.63 माइक्रोन) के साथ ऊतक का शिरापरक विकिरण और कई प्रक्षेपणों के स्पंदित अवरक्त प्रकाश (0.89 माइक्रोन) के साथ ट्रांसक्यूटेनियस विकिरण शामिल है। मानक चुंबकीय अनुलग्नकों का उपयोग करके जैविक रूप से सक्रिय क्षेत्र और अंग। लेजर विकिरण आमतौर पर दुष्प्रभाव या जटिलताएं पैदा नहीं करता है।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल विषहरण

अवसाद के लिए एक जैविक गैर-दवा उपचार के रूप में एक्स्ट्राकोर्पोरियल विषहरण का उपयोग प्रतिरोधी अवसाद के लिए संयोजन चिकित्सा में किया जाता है और प्रोटीन चयापचय को सामान्य करने के लिए ताजा जमे हुए प्लाज्मा या एल्ब्यूमिन के आधान के साथ जोड़ा जा सकता है। ऐसा करने के लिए, आमतौर पर 2-3 प्लास्मफेरेसिस प्रक्रियाएं की जाती हैं।

विद्युत - चिकित्सा

वर्तमान में, अवसाद के इलाज के सबसे प्रभावी गैर-दवा तरीकों में से एक इलेक्ट्रोकोनवल्सिव थेरेपी है, जिसका उपयोग उपचार की एक स्वतंत्र विधि के रूप में और चिकित्सा के अन्य तरीकों के संयोजन में किया जाता है (नेल्सन ए.आई., 2002)।

प्राचीन ग्रीस से ही इलेक्ट्रोशॉक थेरेपी पद्धतियों का उपयोग किया जाता रहा है। एस्क्लेपियस के मंदिरों में, अवसाद का इलाज बिजली के साँपों से किया जाता था। मध्य युग में, यह माना जाता था कि किसी मरीज़ को एक ज़ोरदार झटका उसे अवसाद की स्थिति से बाहर ला सकता है।

1814 में हिल द्वारा बिजली के झटके से अवसाद के उपचार की सिफारिश की गई थी (कमोशंस इलेक्ट्रिक्स) (केम्पिंस्की ए., 2002)। अवसाद के इलाज की इस पद्धति में विशेष रुचि बीसवीं सदी के शुरुआती चालीसवें दशक में देखी गई थी। इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी को अब आम तौर पर अवसाद के इलाज में अत्यधिक प्रभावी माना जाता है।

उन रोगियों के लिए इलेक्ट्रोकोनवल्सिव थेरेपी के महत्व को कम करना मुश्किल है जिनके लिए औषधीय उपचार वर्जित है (गर्भावस्था, कुछ दैहिक रोग, आदि), साथ ही यदि अन्य प्रकार की थेरेपी के लिए प्रतिरोधी अवसाद को दूर करना आवश्यक है।

आमतौर पर, इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी से चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करने के लिए, प्रति सप्ताह 3 सत्रों की आवृत्ति पर लगभग 8-10 शॉक डिस्चार्ज की आवश्यकता होती है।

रोगियों की स्थिति की निगरानी के अधीन, यह संभव है कि उनका इलाज ईसीटी के साथ बाह्य रोगी के आधार पर या अस्पताल में अवसाद के लिए एक दिवसीय उपचार के रूप में किया जा सकता है।

इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी की जटिलताओं में रीढ़ की हड्डी में चोट और संचार संबंधी विकार, ऐंठन के हमलों के बाद भ्रम की स्थिति, साथ ही पूर्ववर्ती और प्रतिगामी स्मृति हानि की अवधि बताई गई है। उत्तरार्द्ध ईसीटी की समाप्ति के बाद एक महीने तक बना रह सकता है। ईसीटी से रक्तचाप में अस्थायी वृद्धि होती है (अक्सर काफी उच्च स्तर तक) और हृदय गति बढ़ जाती है।

ईसीटी के सापेक्ष मतभेदों में कोरोनरी हृदय रोग और अतालता, साथ ही मस्तिष्क ट्यूमर के कुछ स्थान शामिल हैं।

अधिकांश रोगी चिकित्सा की इस पद्धति से डरते हैं, इसलिए रोगी के साथ पेशेवर मनोचिकित्सीय कार्य के महत्व के साथ-साथ ईसीटी चिकित्सा के दौरान इसके बाद के समर्थन पर भी जोर दिया जाना चाहिए।

चुंबकीय उत्तेजना

1985 में अवसाद के गैर-दवा उपचार के लिए बार-बार ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना (टीएमएस) प्रस्तावित किया गया था (बार्सर ए., एट अल., 1985)। अवसाद के इलाज की यह विधि, साथ ही योनि तंत्रिका उत्तेजना, वर्तमान में अवसादग्रस्त स्पेक्ट्रम विकारों के इलाज के नए तरीकों का प्रतिनिधित्व करती है।

कम-आवृत्ति ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना को इलेक्ट्रोकोनवल्सिव थेरेपी के लिए अवसाद के वैकल्पिक उपचार के रूप में प्रस्तावित किया गया है जहां उत्तेजनाएं दौरे की सीमा तक नहीं पहुंचती हैं।

इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी की तुलना में, इस उपचार पद्धति का एक महत्वपूर्ण लाभ है: उन मस्तिष्क संरचनाओं पर अधिक सटीक प्रभाव जो अवसाद के रोगजनन (हिप्पोकैम्पल क्षेत्र) में शामिल हैं। इसके अलावा, टीएमएस के साथ ईसीटी के बाद होने वाली कोई संज्ञानात्मक हानि नहीं होती है। हालाँकि, यदि हल्के या मध्यम अवसाद के उपचार में टीएमएस और ईसीटी उपचार का प्रभाव लगभग बराबर है, तो गंभीर अवसाद के मामले में ईसीटी अधिक बेहतर तरीका बन सकता है (ग्रुनहॉस एल., एट अल. 1998)।

अध्ययनों से पता चला है कि टीएमएस बीटा-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स में उसी तरह के बदलाव लाता है जो ईसीटी के बाद होता है और मस्तिष्क में ज्योतिषीय ऊतक पर सकारात्मक प्रभाव डालता है।

टीएमएस न केवल अवसाद के उपचार में, बल्कि सिज़ोफ्रेनिया, जुनूनी-बाध्यकारी विकार और अभिघातज के बाद के तनाव विकार (जॉर्ज एम. एट अल., 1999) के उपचार में भी प्रभावी साबित हुआ है। हालाँकि, यह देखा गया कि अवसाद के उपचार में टीएमएस का सकारात्मक प्रभाव केवल 50% मामलों में देखा गया है। इसके अलावा, अधिकांश रोगियों को टीएमएस के बाद कई महीनों की छूट के बाद बार-बार अवसाद की पुनरावृत्ति का अनुभव हुआ। उच्च-आवृत्ति और कम-आवृत्ति चुंबकीय उत्तेजना का संयोजन छूट की गुणवत्ता और इसकी अवधि के लिए अधिक बेहतर प्रतीत होता है।

अवसाद के रोगजनन के दृष्टिकोण से, चक्रीय ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना की विधि आशाजनक लगती है, क्योंकि कमजोर चुंबकीय क्षेत्र सर्कैडियन लय को कम कर सकते हैं (मोसोलोव एस.एन., 2002)। वर्तमान में, चिकित्सा की इस पद्धति का उपयोग उपचार-प्रतिरोधी अवसाद को दूर करने के लिए किया जाता है।

पहले टीएमएस अध्ययनों ने धीमी उत्तेजना पर तेज उत्तेजना की श्रेष्ठता साबित की, हालांकि, ऐसे अध्ययनों की संख्या काफी सीमित थी और प्रभाव का क्षेत्र सटीक रूप से स्थानीयकृत नहीं था। हाल के अध्ययन उच्च-आवृत्ति की तुलना में कम-आवृत्ति चुंबकीय उत्तेजना की उच्च प्रभावशीलता दिखाते हैं (क्लेन ई., एट अल., 1999)।

आमतौर पर, चुंबकीय उत्तेजना एकतरफ़ा तकनीक का उपयोग करके की जाती है: बाएं पृष्ठीय प्रीफ्रंटल क्षेत्र के प्रक्षेपण पर (उच्च आवृत्ति या तेज़ उत्तेजना -< 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

अवसाद के गैर-दवा उपचार के लिए कम आवृत्ति चुंबकीय उत्तेजना का कोर्स 10 सत्र है, जिसकी औसत अवधि 30 मिनट है। सत्र हर दूसरे दिन आयोजित किये जाते हैं; उत्तेजना पैरामीटर - 1.6 टी/1 हर्ट्ज। चिकित्सीय प्रभाव पहले थेरेपी सत्र के बाद ध्यान देने योग्य होता है और अक्सर खुद को शांत करने, चिंता की गंभीरता को कम करने और नींद को बहाल करने के रूप में प्रकट होता है। प्रभाव के तेजी से विकास और जटिलताओं की अनुपस्थिति के कारण यह विधि रुचिकर है। जैसा कि ऊपर बताया गया है, ईसीटी के विपरीत, टीएमएस को एनेस्थीसिया के उपयोग की आवश्यकता नहीं होती है।

वागल उत्तेजना

अवसाद के गैर-दवा उपचार के लिए वेगल उत्तेजना 1994 में प्रस्तावित की गई थी (हार्डन सी., एट अल., 1994)। योनि उत्तेजना का संचालन करते समय, मस्तिष्क के पूर्वकाल भागों के पार्श्व और कक्षीय क्षेत्रों के साथ-साथ तंत्रिका के पैराब्राचियल नाभिक और लोकस सेरुलस क्षेत्र प्रभावित होते हैं। मस्तिष्क के अंतिम भाग पर प्रभाव यह सुनिश्चित करता है कि यह विधि थैलेमस और हाइपोथैलेमस की कार्यात्मक गतिविधि को प्रभावित करती है।

योनि उत्तेजना के उपयोग के बाद, मस्तिष्क के लिम्बिक क्षेत्र में बायोजेनिक एमाइन की सामग्री में वृद्धि देखी गई (बेन-मेनकेम ई., एट अल., 1995)

सोने का अभाव

अवसाद के लिए एक अपेक्षाकृत सौम्य गैर-दवा उपचार नींद की कमी है, जिसे बीसवीं शताब्दी के शुरुआती 70 के दशक में सक्रिय रूप से विकसित किया गया था। तीन प्रकार की नींद की कमी का उपयोग किया गया: कुल, आंशिक और चयनात्मक। कुल नींद की कमी में 36-40 घंटे जागना शामिल है, आंशिक नींद की कमी का मतलब है शाम 5 बजे से 1 बजे तक सोना, फिर अगली शाम तक जागते रहना या रात 9 बजे से 1 घंटा 30 मिनट तक सोना और फिर अगली शाम तक जागते रहना - नींद अवधि 4, 5 घंटे और चयनात्मक नींद की कमी, केवल आरईएम नींद की चयनात्मक कमी पर केंद्रित है। उदासी के लक्षणों के साथ अवसाद के उपचार के लिए, रात में प्रकाश चिकित्सा के साथ पूरी नींद की कमी का संयोजन सबसे प्रभावी साबित हुआ। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि नींद की पूरी कमी के साथ, सुस्ती और उनींदापन अधिक बार देखा जाता है। ज्यादातर मामलों में, नींद की कमी दो दिन बाद तीसरे दिन की जाती है; चिकित्सीय पाठ्यक्रम में औसतन 5 सत्र शामिल होते हैं।

नींद की कमी, आंशिक और पूर्ण दोनों, नींद की संरचना को बदल देती है, विलंब अवधि को बढ़ा देती है और तीव्र नेत्र गति (आरईएम) नींद की अवधि को कम कर देती है। एक नियम के रूप में, केवल एक रात की नींद हराम करने के बाद रोगियों के मूड में सुधार देखा जाता है, हालांकि, यह प्रभाव आमतौर पर अल्पकालिक होता है और लगभग तीन दिनों तक रहता है। मनोदशा में सुधार धीरे-धीरे होता है, जो सामान्य राहत की भावना, सुस्ती, उदासीनता की भावना में कमी और मानसिक दर्द और कड़वाहट के अनुभवों के गायब होने के रूप में व्यक्त होता है।

पूर्वानुमानित दृष्टि से, पहली और दूसरी रात की नींद हराम होने के बाद अवसादग्रस्त रोगी के मूड में बदलाव के बीच संबंध महत्वपूर्ण है।

नींद की कमी के चिकित्सीय प्रभाव के तंत्र को केवल नींद के चरणों में से किसी एक के सरल उन्मूलन या समय-स्थानांतरित सर्कैडियन लय के पुन: सिंक्रनाइज़ेशन तक कम करना मुश्किल है। संभवतः नींद की कमी के बाद अवसादग्रस्त रोगी की स्थिति में सुधार के लिए एक तंत्र एड्रीनर्जिक संरचनाओं का सक्रियण है।

हल्का उपचार

प्रकाश का उपयोग करके बीस वर्षों से अधिक समय से अवसाद के गैर-दवा उपचार का प्रयास किया जा रहा है, जिससे रोग द्वारा परिवर्तित मानव जैविक लय को सामान्य करने की उम्मीद की जा रही है। अवसाद के इलाज के प्राकृतिक तरीकों में सर्दियों में उन जगहों पर अस्थायी छुट्टियां बिताना शामिल है जहां अधिक दिन की रोशनी और लंबे समय तक समय होता है। इसके अलावा, धूप वाले दिनों में सड़क पर लंबे समय तक रहने से अवसाद से उबरने में मदद मिलती है। लाइट थेरेपी या फोटोथेरेपी को मौसमी मूड विकार के लिए सबसे अधिक संकेत दिया जाता है, खासकर अगर सर्दियों या वसंत के मौसम में अवसाद के बिगड़ने की घटनाएं होती हैं। कुछ लेखकों के अनुसार, तीन से चौदह दिनों के प्रकाश चिकित्सा के कोर्स के साथ, इस पद्धति की प्रभावशीलता 60-70% तक पहुँच जाती है।

यह प्रयोगात्मक रूप से सिद्ध हो चुका है कि जैविक लय में परिवर्तन तब होता है जब रोगी को बढ़ी हुई तीव्रता के प्रकाश स्रोत से रोशन किया जाता है। कृत्रिम प्रकाश व्यवस्था और नींद की कमी का उपयोग करके "दिन की अवधि को लंबा" करके भावात्मक मनोविकृति की मौसमी तीव्रता को रोकने का प्रयास किया गया है।

यह माना जाता है कि उज्ज्वल और तीव्र प्रकाश का सर्कैडियन लय के केंद्रों पर बहुमुखी प्रभाव पड़ता है: पीनियल ग्रंथि हार्मोन मेलाटोनिन के स्राव का दमन, कोर्टिसोल और एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन की एकाग्रता में परिवर्तन, कैटेकोलामाइन के संश्लेषण में वृद्धि, कार्य का सामान्यीकरण स्वायत्त प्रणाली. अधिकांश विशेषज्ञ प्रकाश चिकित्सा के सकारात्मक प्रभाव को सेरेब्रल कॉर्टेक्स के नियामक कार्य में वृद्धि के साथ-साथ स्वायत्त प्रणाली की गतिविधि के सामान्यीकरण के साथ जोड़ते हैं।

हल्के उपचार के दौरान, रोगी प्रतिदिन, अधिमानतः सुबह में, कई घंटों (आधे घंटे से कम) के लिए एक चमकदार रोशनी वाले कमरे में या विशेष रूप से इस उद्देश्य के लिए डिज़ाइन किए गए तीव्र प्रकाश स्रोत के बगल में रहता है।

पहले यह माना जाता था कि चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करने के लिए, कमरे की रोशनी कम से कम 2600 और 8000 लक्स से अधिक नहीं होनी चाहिए। ऐसी रोशनी लगभग 2.5 मीटर की ऊंचाई पर कक्ष की छत पर स्थित गरमागरम लैंप का उपयोग करके प्राप्त की गई थी। आमतौर पर लगभग 30 200 W तापदीप्त लैंप का उपयोग किया जाता था। यह देखा गया कि प्रकाश उपचार की प्रभावशीलता तब बढ़ जाती है जब चिकित्सीय कक्ष को सफेद या हरे रंग से रंगा जाता है, साथ ही जब रोगी का शरीर अधिकतम (25% से अधिक) के संपर्क में आता है।

प्रकाश चिकित्सा शुरू करने से पहले, रोगी की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है, आमतौर पर स्वायत्त प्रणाली की स्थिति और हृदय प्रणाली के संकेतकों पर ध्यान दिया जाता है।

लंबे चिकित्सा सत्रों की सिफारिश की गई - 1.5 से 3 घंटे तक, सत्रों की कुल संख्या - 15, हालांकि, इस बात पर जोर दिया गया कि ये संख्या, साथ ही चिकित्सा सत्र का समय, नैदानिक ​​​​विशेषताओं के आधार पर निर्धारित किया जाना चाहिए अवसाद की तस्वीर. वर्तमान में, 30 मिनट के फोटोथेरेपी सत्र की सिफारिश की जाती है।

कुछ शोधकर्ता दिन के किसी भी समय हल्के उपचार की सलाह देते हैं, दैनिक और दो से तीन दिन के ब्रेक के साथ। फोटोथेरेपी सत्र सुबह उठने के तुरंत बाद विशेष रूप से प्रभावी होते हैं।

थेरेपी सत्र के दौरान, मरीज़, जिन्हें केवल अपनी आँखें बंद रखने के लिए कहा जाता है, वे कमरे में घूमने के लिए स्वतंत्र हैं। रोशनी की आदत से बचने के लिए, हर 3 मिनट में एक बार। समय-समय पर 1 सेकंड के लिए देखना चाहिए। लैंप पर.

चिकित्सीय सत्र के बाद, रक्तचाप में वृद्धि हो सकती है, कम अक्सर होती है, संभवतः थर्मल प्रभाव के कारण, शरीर का तापमान आमतौर पर बढ़ जाता है। अक्सर, मरीज़ हल्की उनींदापन की शिकायत करते हैं। ईसीजी पर आर-आर अंतराल में परिवर्तन प्रकाश चिकित्सा की प्रभावशीलता का एक विश्वसनीय भविष्यवक्ता हो सकता है। कुछ मामलों में, चिकित्सीय प्रभाव सत्र के दौरान और इसके पूरा होने के 2-3 दिन बाद संभव है।

फोटोथेरेपी की सबसे आम जटिलताएँ हैं: अनिद्रा, बढ़ी हुई थकान, चिड़चिड़ापन, सिरदर्द। ये जटिलताएँ आमतौर पर उन लोगों में होती हैं जो प्रकाश चिकित्सा के दौरान कड़ी मेहनत करने की कोशिश करते हैं।

चिंता के लक्षणों वाले रोगियों में प्रकाश चिकित्सा के प्रति संवेदनशीलता को नोट करना दिलचस्प है। उदासी और उदासीनता के लक्षणों वाले मरीज़ इस प्रकार की चिकित्सा पर कुछ हद तक प्रतिक्रिया करते हैं। इस थेरेपी के चिकित्सीय प्रभाव के तंत्र के बारे में बोलते हुए, हमें प्रकाश के थर्मल प्रभाव पर जोर देना चाहिए। प्रकाश उपचार के लिए सामान्य मतभेद कैंसर और नेत्र रोगविज्ञान हैं।

वर्तमान में, प्रकाश का उपयोग करके अवसाद के गैर-दवा उपचार के लिए विशेष टेबल-टॉप और स्थिर उपकरण विकसित किए गए हैं। पूर्ण स्पेक्ट्रम लैंप अधिक प्रभावी होते हैं क्योंकि वे प्राकृतिक प्रकाश के करीब प्रकाश उत्पन्न करते हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए कि रोगी को प्रकाश उपचार से कोई परेशानी न हो, विशेष फिल्टर का उपयोग किया जाता है जो पराबैंगनी किरणों को रोकते हैं और इस तरह रोगी की रेटिना को तीव्र विकिरण (मोतियाबिंद की रोकथाम) से बचाते हैं।

हाल के अध्ययनों से पता चला है कि प्रकाश एक्सपोज़र की प्रभावशीलता तीन विशेषताओं द्वारा निर्धारित होती है: तीव्रता, स्पेक्ट्रम और एक्सपोज़र समय। उपरोक्त के संबंध में, लंबी-तरंग पराबैंगनी विकिरण के साथ प्रकाश प्रवाह को समृद्ध करने के लिए फोटोथेरेपी तकनीक विकसित की जा रही है, जिसका जैविक रूप से सक्रिय प्रभाव होता है। इस तकनीक में पूर्ण-स्पेक्ट्रम प्रकाश स्रोत का उपयोग शामिल है, क्योंकि यह यथासंभव प्राकृतिक प्रकाश के करीब है।

फोटोथेरेपी की आधुनिक उपलब्धियों में "कृत्रिम भोर" (रोगी के बिस्तर के पास एक विशेष विद्युत लैंप जो सुबह होने से पहले उसकी रोशनी को तेज कर देता है) शामिल है।

बायोफीडबैक

गैर-दवा उपचार विधियों में बायोफीडबैक शामिल है, जो मोटे तौर पर अवसाद के इलाज के मनोचिकित्सीय तरीकों को संदर्भित करता है। उपचार की इस पद्धति को करने के लिए, विशेष साइकोफिजियोलॉजिकल उपकरण का उपयोग किया जाता है, जिसका तात्पर्य विभिन्न साइकोफिजियोलॉजिकल संकेतकों को मुद्रित करने की संभावना से है: मस्तिष्क, मांसपेशियों, हृदय, गैल्वेनिक त्वचा प्रतिक्रिया आदि की बायोइलेक्ट्रिक गतिविधि। चिकित्सा के 20-25 सत्र किए जाते हैं। यह बायोफीडबैक के उपयोग पर आधारित है और इसका उद्देश्य बाएं पश्चकपाल क्षेत्र में अल्फा तरंगों की शक्ति को बढ़ाना है। अधिकांश रोगियों में अवसादग्रस्त लक्षणों की गंभीरता में 50% की कमी देखी गई।

चिकित्सीय मालिश और साँस लेने के व्यायाम

अवसाद के इलाज के लिए सहायक तरीकों में साँस लेने के व्यायाम, चिकित्सीय मालिश (विशेषकर यदि अवसाद की शुरुआत मानसिक आघात से हुई हो) और ध्यान शामिल हैं।

समुद्र के किनारे, देवदार के जंगल में ऐसी साँस लेना उपयोगी है, क्योंकि ऐसी साँस लेने से ऑक्सीजन की मात्रा बढ़ जाती है। मालिश आमतौर पर 30 मिनट के लिए की जाती है और इसका चिकित्सीय प्रभाव रक्त में तनाव हार्मोन में कमी से जुड़ा होता है। इसके अलावा, मालिश से आंतरिक तनाव दूर होता है और नींद सामान्य हो जाती है।

होम्योपैथी

होम्योपैथी के प्रतिनिधियों के दृष्टिकोण से - "जैसे को वैसे ही ठीक किया जा सकता है" के सिद्धांत पर आधारित एक वैकल्पिक चिकित्सा प्रणाली और दवाओं की सूक्ष्म खुराक का उपयोग करके, होम्योपैथी अवसाद को ठीक कर सकती है, हालांकि, इसकी प्रभावशीलता का कोई वैज्ञानिक प्रमाण नहीं है गैर-दवा उपचार विधि. होम्योपैथी के करीब अवसाद के इलाज की एक विधि का एक प्रकार फूल उपचार का उपयोग है।

फ़ाइटोथेरेपी

अवसाद के उपचार के लिए प्राकृतिक औषधियों में सेंट जॉन पौधा (नेग्रस्टिन) का उपयोग किया जाता है, हालाँकि अवसाद के उपचार में इनका प्रभाव बहुत ही नगण्य होता है। एस-एडेनोसिल-एल-मेथिओनिन (एसएएम-ई) का क्लिनिकल परीक्षण चल रहा है।

आहार खाद्य

अवसाद के लिए गैर-दवा उपचार के रूप में आहार पोषण की प्रभावशीलता की वैज्ञानिक अनुसंधान द्वारा भी पुष्टि नहीं की गई है। हालाँकि, यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि अवसाद से पीड़ित रोगी के आहार में आवश्यक रूप से जटिल कार्बोहाइड्रेट शामिल होने चाहिए, जो स्वाभाविक रूप से मस्तिष्क के न्यूरॉन्स द्वारा सेरोटोनिन के उत्पादन में वृद्धि में योगदान करते हैं, जिसकी कमी अवसाद के दौरान (विशेषकर चिंता के लक्षणों के साथ) अच्छी तरह से होती है। ज्ञात। जटिल कार्बोहाइड्रेट फलियां और साबुत अनाज में पाए जाते हैं। नॉरपेनेफ्रिन और डोपामाइन - न्यूरोट्रांसमीटर के उत्पादन में वृद्धि, जिसकी एकाग्रता उदासीनता के लक्षणों के साथ अवसाद में कम हो जाती है, प्रोटीन (बीफ, पोल्ट्री, मछली, नट्स, अंडे) में उच्च आहार द्वारा बढ़ावा दिया जाता है। साथ ही, भोजन में उच्च प्रोटीन सामग्री की अस्वीकार्यता के बारे में एक विपरीत दृष्टिकोण भी है जिसका सेवन अवसाद से पीड़ित होने पर किया जाना चाहिए। चीनी, शराब, कैफीन, सुविधाजनक खाद्य पदार्थ और डिब्बाबंद भोजन को बाहर करने की सिफारिश की जाती है। संतृप्त फैटी एसिड से भरपूर खाद्य पदार्थ अवांछनीय हैं।

आधुनिक युग में प्राकृतिक वैज्ञानिक विचारधारा के फलने-फूलने के साथ ही "पशु विद्युत" पर विशेष ध्यान दिया जाने लगा। जिज्ञासु मन लुइगी गैलवानी के प्रयोगों से उत्साहित थे, जिन्होंने मेंढक के पैर को अनुबंधित किया था। बाद में, "वोल्टाइक कॉलम" के आगमन के साथ, जो कोई भी खुद को आधुनिक मनुष्य और प्राकृतिक वैज्ञानिक मानता था, उसने इसी तरह के प्रयोग किए। मांसपेशियों के ऊतकों के भौतिक गुणों का अध्ययन करंट का उपयोग करके किया गया था, और "निर्माता के प्रति समानता" की एपोथेसिस को एक अनुभव माना जाता था जिसमें एक प्रत्यक्ष वर्तमान पल्स के कारण एक शव की मांसपेशियां सिकुड़ जाती थीं।

इलेक्ट्रिकल इंजीनियरिंग के विकास और फैराडे के प्रयोगों के आगमन के साथ, नए उपकरण सामने आए जिससे करंट का उपयोग करके चुंबकीय क्षेत्र प्राप्त करना संभव हो गया, और इसके विपरीत। इस प्रकार, सेरेब्रल कॉर्टेक्स के क्षेत्रों को प्रभावित करने के लिए प्रत्यक्ष विद्युत प्रवाह नहीं, बल्कि एक चुंबकीय क्षेत्र का उपयोग करने का विचार धीरे-धीरे पैदा हुआ। आखिरकार, एक चुंबकीय क्षेत्र विद्युत प्रवाह को जन्म देता है, और यह पहले से ही शरीर में विभिन्न प्रक्रियाओं का कारण बनता है। इसी विचार से ट्रांसक्रानियल मैग्नेटिक थेरेपी नामक एक पद्धति का जन्म हुआ। यह क्या है और विज्ञान इसे कैसे परिभाषित करता है?

परिभाषा

टीसीएमएस, या ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना, वैज्ञानिक और नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग की जाने वाली एक विधि है जो दर्द और विद्युत प्रवाह के प्रेरण के बिना, दूरी पर एक चुंबकीय क्षेत्र के साथ सेरेब्रल कॉर्टेक्स को उत्तेजित करने की अनुमति देती है, जिससे छोटी दालों के प्रभाव के लिए अलग-अलग प्रतिक्रियाएं प्राप्त होती हैं। चुंबकीय क्षेत्र. इस पद्धति का उपयोग कुछ प्रकार के रोगों के निदान और उपचार दोनों के लिए किया जाता है।

तकनीक का सार और क्रिया का तंत्र

विद्युत चुम्बकीय मस्तिष्क उत्तेजना के लिए उपकरण विद्युत चुम्बकीय प्रेरण के उत्तेजना के सिद्धांत पर आधारित है। यह ज्ञात है कि प्रारंभ करनेवाला से गुजरने वाली धारा एक चुंबकीय क्षेत्र उत्पन्न करती है। यदि हम करंट और कॉइल की विशेषताओं का चयन करते हैं ताकि चुंबकीय क्षेत्र मजबूत हो और एड़ी धाराएं न्यूनतम हों, तो हमारे पास एक टीकेएमएस डिवाइस होगा। घटनाओं का मूल क्रम इस प्रकार हो सकता है:

डिवाइस इकाई उच्च-आयाम धाराओं के पल्स उत्पन्न करती है, उच्च-वोल्टेज सिग्नल शॉर्ट होने पर संधारित्र को डिस्चार्ज कर देती है। संधारित्र को उच्च धारा और उच्च वोल्टेज द्वारा प्रतिष्ठित किया जाता है - ये तकनीकी विशेषताएँ मजबूत क्षेत्र प्राप्त करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण हैं।

इन धाराओं को एक हाथ से पकड़ी जाने वाली जांच की ओर निर्देशित किया जाता है जिस पर एक चुंबकीय क्षेत्र जनरेटर - एक प्रारंभ करनेवाला - स्थित होता है।

जांच खोपड़ी के बहुत करीब चलती है, इसलिए 4 टेस्ला तक का उत्पन्न चुंबकीय क्षेत्र सेरेब्रल कॉर्टेक्स में संचारित होता है।

आधुनिक इंडक्टर्स ने जबरन शीतलन किया है, क्योंकि एड़ी धाराओं के कारण वे अभी भी बहुत गर्म हो जाते हैं। आप इनसे मरीज के शरीर को नहीं छू सकते - आप जल सकते हैं।

फोर टेस्ला एक बहुत ही प्रभावशाली मूल्य है। यह कहना पर्याप्त होगा कि यह उच्च-क्षेत्र एमआरआई स्कैनर की शक्ति से अधिक है, जो विद्युत चुम्बकों की एक बड़ी रिंग पर 3 टेस्ला का उत्पादन करते हैं। यह मान लार्ज हैड्रॉन कोलाइडर के बड़े द्विध्रुवीय चुम्बकों के डेटा से तुलनीय है।

उत्तेजना विभिन्न तरीकों से की जा सकती है - एकल-चरण, द्विध्रुवीय, और इसी तरह।आप प्रारंभ करनेवाला कुंडल का प्रकार चुन सकते हैं जो आपको मस्तिष्क की विभिन्न गहराई तक एक अलग-अलग केंद्रित चुंबकीय क्षेत्र देने की अनुमति देता है।

कॉर्टेक्स में माध्यमिक प्रक्रियाएं उत्पन्न होती हैं - न्यूरॉन झिल्ली का विध्रुवण और विद्युत आवेग की उत्पत्ति। टीएमएस विधि, प्रारंभ करनेवाला को घुमाकर, कॉर्टेक्स के विभिन्न क्षेत्रों की उत्तेजना प्राप्त करने और एक अलग प्रतिक्रिया प्राप्त करने की अनुमति देती है।

ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना के लिए परिणामों की व्याख्या की आवश्यकता होती है। रोगी को विभिन्न आवेगों की एक श्रृंखला भेजी जाती है, और परिणाम मोटर प्रतिक्रिया की न्यूनतम सीमा, उसके आयाम, विलंब समय (विलंबता) और अन्य शारीरिक संकेतकों की पहचान होती है।

यदि डॉक्टर कॉर्टेक्स पर कार्य करता है, तो परिणाम यह होता है कि ट्रंक की मांसपेशियां "मोटर होम्युनकुलस" के अनुसार सिकुड़ सकती हैं, यानी मोटर ज़ोन की मांसपेशियों के कॉर्टिकल प्रतिनिधित्व के अनुसार। ये एमईपी, या मोटर विकसित क्षमताएं हैं।

यदि आप वांछित मांसपेशी पर सेंसर लगाते हैं और इलेक्ट्रोन्यूरोमायोग्राफी करते हैं, तो आप प्रेरित आवेग की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, तंत्रिका ऊतक को "रिंग" कर सकते हैं।

प्रक्रिया के लिए संकेत

अनुसंधान कार्य के अलावा, न्यूरॉन्स द्वारा निर्मित "कृत्रिम" आवेग मांसपेशियों की बीमारियों में चिकित्सीय प्रभाव डाल सकता है। सेरेब्रल पाल्सी वाले बच्चों में, टीसीएमएस प्रक्रिया मांसपेशियों के विकास को उत्तेजित करती है और स्पास्टिसिटी पर सकारात्मक प्रभाव डालती है। ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना का उपयोग निम्नलिखित बीमारियों के निदान और उपचार के लिए किया जाता है:

• मल्टीपल स्केलेरोसिस और अन्य डिमाइलेटिंग रोग;
• सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस, मस्तिष्क के फैले हुए संवहनी घाव;
• मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के घावों और चोटों के परिणाम;
• रेडिकुलोपैथी, मायलोपैथी, कपाल नसों को नुकसान (बेल्स पाल्सी);
• पार्किंसंस रोग और माध्यमिक पार्किंसंसवाद;
• विभिन्न मनोभ्रंश (अल्जाइमर)।

इसके अलावा, ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना विधि भाषण विकारों, न्यूरोजेनिक मूत्राशय से जुड़ी समस्याओं, एंजियोसेफैल्जिया (माइग्रेन) और मिर्गी का निदान करने में मदद कर सकती है।

जब इस तकनीक का उपयोग अवसाद, भावात्मक अवस्थाओं और न्यूरोसिस के लिए किया जाता है तो ठोस अनुभव (ज्यादातर विदेशी) जमा हो गया है।टीकेएमएस जुनूनी-बाध्यकारी स्थितियों (जुनूनी न्यूरोसिस) में भी मदद करता है। इसका कोर्स उपयोग सिज़ोफ्रेनिया की तीव्रता के साथ-साथ विभिन्न मतिभ्रम के दौरान मनोवैज्ञानिक लक्षणों को खत्म करने में मदद करता है।

लेकिन ऐसी विधि, जो मजबूत चुंबकीय क्षेत्र का उपयोग करती है, में मतभेद हो सकते हैं।

मतभेद

इस तथ्य के बावजूद कि टीसीएमएस एक गैर-आक्रामक तकनीक है, इसका प्रभाव मजबूत चुंबकीय क्षेत्र है। यह याद रखना चाहिए कि, एमआरआई के विपरीत, जहां पूरा मानव शरीर एक शक्तिशाली चुंबकीय क्षेत्र के संपर्क में आता है, ट्रांसक्रानियल चुंबकीय चिकित्सा इसे कई सेंटीमीटर की दूरी पर उत्पन्न करती है। इसके कार्यान्वयन के लिए कई गंभीर और यहां तक ​​कि पूर्ण मतभेद भी हैं, उदाहरण के लिए, खोपड़ी के अंदर लौहचुंबकीय सामग्री (प्रत्यारोपण), या श्रवण यंत्र। पेसमेकर भी एक निषेध है, लेकिन सैद्धांतिक है, क्योंकि यह केवल गलती से चुंबकीय क्षेत्र के क्षेत्र में समाप्त हो सकता है।

वर्तमान में, गहरी मस्तिष्क उत्तेजना के लिए उपकरण सामने आए हैं, उदाहरण के लिए, पार्किंसंस रोग के लिए। इस मामले में, प्रक्रिया भी निषिद्ध है।

नैदानिक ​​मतभेदों में शामिल हैं:

• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की फोकल संरचनाएं जो मिर्गी के दौरे का कारण बन सकती हैं;
• ऐसी दवाएं लिखना जो सेरेब्रल कॉर्टेक्स की उत्तेजना को बढ़ा सकती हैं (और एक तुल्यकालिक निर्वहन प्राप्त कर सकती हैं);
• लंबे समय तक चेतना की हानि के साथ दर्दनाक मस्तिष्क की चोट;
• एनामेनेस्टिक - दौरे या मिर्गी, एन्सेफेलोग्राम पर एपिएक्टिविटी;
• बढ़ा हुआ इंट्राकैनायल दबाव।

जैसा कि ऊपर से देखा जा सकता है, मुख्य खतरा समकालिक गोलार्ध या कॉर्टिकल न्यूरॉन्स की उत्तेजना का कुल फोकस, या मिर्गी का दौरा पड़ना है।

दुष्प्रभावों के बारे में

यह सोचना भोलापन होगा कि एक मजबूत चुंबकीय क्षेत्र द्वारा तंत्रिका क्रिया क्षमता के द्वितीयक प्रेरण जैसा गंभीर प्रभाव बिना किसी दुष्प्रभाव के हो सकता है। सबसे अधिक बार होने वाली स्थितियों में शामिल हैं:

• पेट की परेशानी और मतली;
• अप्रत्याशित मांसपेशी संकुचन का डर;
• त्वचा की लाली;
• भाषण की अस्थायी हानि (ब्रोका के क्षेत्र की उत्तेजना के साथ), अक्सर हिंसक हँसी के साथ;
• सिर और चेहरे की मांसपेशियों में दर्द;
• चक्कर आना और थकान;
• अस्थायी सुनवाई हानि.

बच्चों के साथ काम करते समय भी डिवाइस का उपयोग अत्यधिक सावधानी के साथ किया जाता है। किसी बच्चे की मोटर क्रियाओं को उत्तेजित करते समय उससे पूर्ण नियंत्रण और विश्राम की अपेक्षा करना कठिन है। यह ख़तरा है कि यदि प्रोब और कॉइल गलती से हृदय के पास से गुज़र जाए, तो उपकरण हृदय संबंधी अतालता का कारण बन सकता है। आमतौर पर चुंबकीय क्षेत्र एक्सट्रैसिस्टोल का कारण बनता है, और किसी सहायता की आवश्यकता नहीं होती है।लेकिन अलिंद फिब्रिलेशन और थायरोटॉक्सिकोसिस वाले रोगियों में, इससे स्थिति और खराब हो सकती है।

आज, ट्रांसक्रानियल मैग्नेटिक स्टिमुलेशन (टीएमएस) एक गैर-आक्रामक विधि है जो मस्तिष्क के न्यूरॉन्स में हाइपरपोलराइजेशन या डीपोलराइजेशन को प्रेरित कर सकती है। ट्रांसक्रेनियल चुंबकीय उत्तेजना मनोरोग मेंविद्युत चुम्बकीय प्रेरण के सिद्धांतों के उपयोग पर आधारित है। लक्ष्य तेजी से बदलते चुंबकीय क्षेत्रों का उपयोग करके कमजोर विद्युत धाराएं बनाना है। इसके परिणामस्वरूप मस्तिष्क के कुछ हिस्सों में कुछ गतिविधि होती है, जिससे रोगी को न्यूनतम असुविधा होती है और मस्तिष्क की कार्यप्रणाली का अध्ययन करने की क्षमता मिलती है। वैज्ञानिकों ने मनोरोग और तंत्रिका संबंधी रोगों के इलाज के रूप में टीएमएस का नैदानिक ​​परीक्षण किया है।

स्ट्रोक, माइग्रेन, मतिभ्रम, अवसाद, टिनिटस और अन्य समस्याओं पर विशेष ध्यान दिया गया। प्रेरक मस्तिष्क उत्तेजना का प्रयोग पहली बार बीसवीं सदी में किया गया था। सफल शोध 1985 में शुरू हुआ। एंथोनी बार्कर और उनके सहयोगियों ने तंत्रिका आवेगों को मोटर कॉर्टेक्स से रीढ़ की हड्डी तक पहुंचाया, और साथ में मांसपेशियों के संकुचन की उत्तेजना भी थी। मैग्नेट का उपयोग करके प्रक्रिया से होने वाली असुविधा को कम किया गया, जिसने मस्तिष्क पर प्रत्यक्ष विद्युत प्रवाह के प्रभाव को बदल दिया। उसी समय, शोधकर्ताओं ने सेरेब्रल कॉर्टेक्स और उसके कनेक्शन की एक छवि प्राप्त की। आजकल मस्तिष्क पर टीएमएस भागों के प्रभाव का सक्रिय अध्ययन जारी है।

उपयोग किए गए उत्तेजना मोड के आधार पर, टीएमएस के प्रभाव को दो प्रकारों में विभाजित किया गया है। एकल पल्स जारी किए जाते हैं, या युग्मित टीएमएस पल्स का उपयोग सेरेब्रल कॉर्टेक्स के उत्तेजना क्षेत्र में स्थित न्यूरॉन्स के विध्रुवण की ओर ले जाता है। इसमें प्रभाव की संभावना को फैलाना शामिल है। जब प्राथमिक मोटर कॉर्टेक्स पर लागू किया जाता है, तो मोटर इवोक्ड पोटेंशियल नामक एक मांसपेशी गतिविधि उत्पन्न होती है, जिसे इलेक्ट्रोमोग्राफी पर दर्ज किया जा सकता है। यदि प्रभाव पश्चकपाल भाग पर होता है, तो रोगी को "फॉस्फीन" अर्थात प्रकाश की चमक का अनुभव हो सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यदि प्रभाव कॉर्टेक्स के अन्य क्षेत्रों पर लागू होता है, तो रोगी को ध्यान देने योग्य संवेदनाओं का अनुभव नहीं होता है।

मस्तिष्क और परिधीय तंत्रिकाओं का टीएमएस करते समय, मोटर कॉर्टेक्स की स्थिति को ट्रैक करना संभव है। साथ ही, रोग प्रक्रिया में मोटर परिधीय अक्षतंतु और मोटर कॉर्टिकोस्पाइनल ट्रैक्ट के विभिन्न हिस्सों की भागीदारी की डिग्री का मात्रात्मक मूल्यांकन किया जाता है। यह जोर देने योग्य है कि मौजूदा प्रक्रिया में गड़बड़ी की प्रकृति विशिष्ट नहीं है, और ऐसे परिवर्तन विभिन्न रूपों की विकृति में हो सकते हैं। इसके आधार पर, यह माना जाता है कि इस प्रक्रिया का संकेत पिरामिडल सिंड्रोम है, और इसकी एटियलजि कोई मायने नहीं रखती है। जैसा कि अभ्यास से पता चला है, टीएमएस का उपयोग तंत्रिका तंत्र के विभिन्न घावों के लिए किया जाता है, जैसे मल्टीपल स्केलेरोसिस, संवहनी रोग, रीढ़ की हड्डी के ट्यूमर, मस्तिष्क, वंशानुगत और अपक्षयी रोग।

टीएमएस के लिए कुछ निश्चित मतभेद हैं। यदि मरीज के पास पेसमेकर है, या मस्तिष्क धमनीविस्फार का संदेह है तो यह प्रक्रिया नहीं की जाती है। गर्भावस्था भी एक निषेध है। इस पद्धति का उपयोग रोगियों में सावधानी के साथ किया जाता है, क्योंकि टीएमएस के प्रभाव में हमला हो सकता है। ज्यादातर मामलों में, विशेषज्ञों का मानना ​​है कि प्रक्रिया सुरक्षित है, हालांकि ऐसे मामले भी हैं जहां यह प्रेरित दौरे और बेहोशी का कारण बनता है। चिकित्सा साहित्य ऐसे कई मामलों के उदाहरण प्रदान करता है। इस तरह के दौरे एकल दालों और टीएमएस से जुड़े होते हैं।

वैज्ञानिक अध्ययनों से पता चला है कि कुछ मामलों में पूर्वगामी कारक प्रभावशाली थे। इनमें मस्तिष्क क्षति, कुछ दवाएं, और अंतिम लेकिन महत्वपूर्ण बात, आनुवंशिक प्रवृत्ति शामिल है। 2009 में, एक अंतरराष्ट्रीय सर्वसम्मति ने टीएमएस पर चर्चा की और निष्कर्ष निकाला कि, सैद्धांतिक रूप से और व्यवहार में, ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना से जुड़े दौरे का जोखिम बहुत कम है। दौरे के अलावा, कुछ मामलों में, बेहोशी, मध्यम सिरदर्द, या कुछ स्थानीय असुविधा और मानसिक लक्षण हो सकते हैं।

कई अध्ययनों के आधार पर यह तर्क दिया जा सकता है कि मानसिक और तंत्रिका संबंधी रोगों के उपचार में इस पद्धति का उपयोग सकारात्मक परिणाम देता है। इस विषय पर प्रकाशनों और समीक्षाओं से संकेत मिलता है कि यह तकनीक कुछ स्थितियों को ध्यान में रखते हुए, कुछ प्रकार के अवसाद को प्रभावित करने में प्रभावी साबित हुई है। इस बात के प्रमाण हैं कि ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना तंत्रिका मस्तिष्क गतिविधि में परिवर्तन के माध्यम से पुराने दर्द की तीव्रता को कम कर देती है। अनुसंधान के अन्य क्षेत्रों में विकलांग लोगों के पुनर्वास के साथ-साथ स्ट्रोक के बाद मोटर एपेशिया वाले रोगियों का पुनर्वास भी शामिल है। यह बात पार्किंसंस रोग आदि के नकारात्मक लक्षणों वाले रोगियों पर भी लागू होती है।

कई शोधकर्ता सवाल करते हैं कि क्या इस पद्धति का प्लेसीबो प्रभाव के लिए परीक्षण किया जा सकता है। ऐसा करना बेहद मुश्किल है, क्योंकि नियंत्रित परीक्षण के दौरान, विषयों को अक्सर पीठ में दर्द, ऐंठन और सिरदर्द का अनुभव होता है, जो सीधे हस्तक्षेप से संबंधित होते हैं। इससे ग्लूकोज चयापचय में परिवर्तन होता है, जिससे स्तर नीचे गिर जाता है। एक और जटिल कारक यह है कि रोगी अक्सर सुधार का व्यक्तिपरक मूल्यांकन करता है। आज यह मुद्दा अत्यधिक जटिलता और महत्व का है और खुला हुआ है। विधि के नैदानिक ​​उपयोग के बारे में पूछे जाने पर, विशेषज्ञ पारंपरिक रूप से टीएमएस को चिकित्सीय और नैदानिक ​​उद्देश्यों में विभाजित करते हैं।