Trombosis vena akut adalah penyakit yang umum dan berbahaya. Menurut statistik, frekuensinya pada populasi umum adalah sekitar 160 per 100.000 penduduk. Trombosis pada sistem vena cava inferior (IVC) adalah jenis yang paling sering dan berbahaya dari proses patologis ini dan merupakan sumber utama emboli paru (84,5%). Sistem vena cava superior memberikan 0,4-0,7% emboli paru (PE), jantung kanan - 10,4%. Bagian dari trombosis vena pada ekstremitas bawah menyumbang hingga 95% dari semua kasus trombosis dalam sistem IVC. Diagnosis trombosis vena akut didiagnosis secara in vivo pada 19,2% pasien. Dalam jangka panjang, deep vein thrombosis (DVT) mengarah pada pembentukan penyakit pasca-tromboflebitis, dimanifestasikan oleh insufisiensi vena kronis hingga perkembangan ulkus trofik, yang secara signifikan mengurangi kemampuan kerja dan kualitas hidup pasien.
Mekanisme utama pembentukan trombus intravaskular, yang dikenal sejak zaman R. Virchow, adalah perlambatan aliran darah (stasis), hiperkoagulasi, trauma pada dinding pembuluh darah (kerusakan endotel). Trombosis vena akut sering berkembang dengan latar belakang berbagai penyakit onkologis (tumor ganas pada saluran pencernaan, area genital wanita, dll.) karena fakta bahwa keracunan kanker menyebabkan perkembangan perubahan hiperkoagulasi dan penekanan fibrinolisis, serta karena kompresi mekanis vena oleh tumor dan perkecambahannya ke dinding pembuluh darah. Obesitas, kehamilan, kontrasepsi hormonal oral, trombofilia herediter (defisiensi antitrombin III, protein C dan S, mutasi Leiden, dll.), penyakit jaringan ikat sistemik, infeksi purulen kronis, reaksi alergi juga dianggap sebagai faktor predisposisi DVT. Pasien usia lanjut dan pikun dan orang yang menderita insufisiensi vena kronis pada ekstremitas bawah, serta pasien dengan infark miokard, gagal jantung dekompensasi, stroke, luka baring, gangren pada ekstremitas bawah, berada pada risiko tertinggi terkena DVT. Pasien traumatologi menjadi perhatian khusus, karena patah tulang paha terutama ditemukan pada orang tua dan pikun yang paling dibebani dengan penyakit somatik. Trombosis pada pasien trauma dapat terjadi dengan cedera pada ekstremitas bawah, karena semua faktor etiologi trombosis (kerusakan pembuluh darah, stasis vena dan perubahan sifat pembekuan darah) terjadi.
Diagnosis phlebothrombosis yang andal adalah salah satu tugas klinis yang mendesak. Metode pemeriksaan fisik memungkinkan untuk membuat diagnosis yang benar hanya pada kasus penyakit yang khas, sedangkan frekuensi kesalahan diagnostik mencapai 50%. Jadi, misalnya, trombosis vena otot gastrocnemius dengan patensi vena yang tersisa sering tidak menunjukkan gejala. Karena bahaya kehilangan DVT akut di kaki, dokter sering membuat diagnosis ini untuk setiap nyeri pada otot betis. Perhatian khusus harus diberikan pada pasien "trauma" di mana adanya rasa sakit, edema dan perubahan warna anggota badan mungkin merupakan akibat dari trauma itu sendiri, dan bukan DVT. Terkadang manifestasi pertama dan satu-satunya dari trombosis semacam itu adalah PE masif.
Tugas pemeriksaan instrumental tidak hanya mencakup konfirmasi atau sanggahan adanya trombus, tetapi juga penentuan panjang dan derajat emboli. Isolasi trombus rawan emboli ke dalam kelompok terpisah dan studi struktur morfologinya sangat penting secara praktis, karena tanpa ini tidak mungkin untuk mengembangkan pencegahan emboli paru yang efektif dan pilihan taktik pengobatan yang optimal. Komplikasi tromboemboli lebih sering diamati dengan adanya trombus mengambang dengan struktur heterogen, kontur hipo atau isoechoic yang tidak merata, berbeda dengan trombus dengan kontur hyperechoic dan struktur homogen. Kriteria penting untuk emboli trombus adalah tingkat mobilitasnya di lumen pembuluh darah. Komplikasi emboli lebih sering diamati dengan mobilitas trombosis yang jelas dan sedang.
Trombosis vena adalah proses yang agak dinamis. Seiring waktu, proses retraksi, humoral dan lisis sel berkontribusi pada penurunan ukuran trombus. Pada saat yang sama, proses organisasi dan rekanalisasi sedang berlangsung. Dalam kebanyakan kasus, patensi pembuluh secara bertahap dipulihkan, alat katup vena dihancurkan, dan sisa-sisa bekuan darah dalam bentuk lapisan parietal merusak dinding pembuluh darah. Kesulitan dalam diagnosis dapat terjadi dalam kasus trombosis akut berulang dengan latar belakang vena rekanalisasi sebagian pada pasien dengan penyakit pasca-tromboflebitis. Dalam hal ini, kriteria yang agak andal adalah perbedaan diameter vena: pada pasien dengan tanda rekanalisasi trombosis, diameter vena berkurang karena penurunan proses akut; dengan perkembangan retrombosis, peningkatan yang signifikan dalam diameter vena kembali terjadi dengan kontur dinding dan jaringan di sekitarnya yang tidak jelas ("kabur"). Kriteria yang sama digunakan dalam diagnosis banding trombosis parietal akut dengan perubahan pascatrombotik pada vena.
Dari semua metode non-invasif yang digunakan untuk mendiagnosis trombosis, pemindaian ultrasound pada sistem vena semakin banyak digunakan akhir-akhir ini. Metode triplex angioscanning, diusulkan oleh Barber pada tahun 1974, meliputi studi pembuluh darah dalam mode-B, analisis pergeseran frekuensi Doppler dalam bentuk analisis spektral klasik dan fluks (dalam mode kecepatan dan energi). Penggunaan spektral telah memungkinkan untuk secara akurat mengukur aliran darah di dalam lumen pembuluh darah. Penerapan metode () memungkinkan untuk membedakan dengan cepat trombosis oklusif dari trombosis non-oklusif, untuk mengidentifikasi tahap awal rekanalisasi trombus, dan juga untuk menentukan lokasi dan ukuran kolateral vena. Dalam studi dinamis, metode ultrasound memberikan kontrol yang cukup akurat atas efektivitas terapi trombolitik. Selain itu, dengan bantuan pemeriksaan ultrasonografi, dimungkinkan untuk menentukan penyebab munculnya gejala klinis yang mirip dengan patologi vena, misalnya, untuk mengidentifikasi kista Baker, hematoma intermuskular atau tumor. Pengenalan perangkat ultrasonik kelas ahli dengan transduser dengan frekuensi 2,5 hingga 14 MHz memungkinkan untuk mencapai akurasi diagnostik hampir 99%.
Bahan dan metode
Pemeriksaan meliputi pemeriksaan pasien dengan tanda klinis trombosis vena dan PE. Pasien mengeluhkan edema dan nyeri pada ekstremitas bawah (atas), nyeri pada otot gastrocnemius (lebih sering bersifat meledak), nyeri "menarik" di daerah poplitea, nyeri dan indurasi di sepanjang vena saphena. Pemeriksaan mengungkapkan sianosis sedang pada tungkai bawah dan kaki, edema padat, nyeri pada palpasi otot tungkai bawah, pada sebagian besar pasien gejala positif Homans dan Moses.
Semua subjek menjalani pemindaian tripleks sistem vena menggunakan peralatan ultrasound modern dengan transduser linier dengan frekuensi 7 MHz. Kondisi vena paha, vena poplitea, vena tungkai, serta vena safena besar dan kecil dinilai. Sebuah probe cembung dengan frekuensi 3,5 MHz digunakan untuk memvisualisasikan vena iliaka dan IVC. Saat memindai IVC, vena iliaka, vena saphena besar, vena femoralis dan vena tungkai bawah di bagian distal ekstremitas bawah, pasien dalam posisi terlentang. Pemeriksaan vena poplitea, vena sepertiga bagian atas tungkai dan vena safena minor dilakukan dalam posisi tengkurap dengan roller yang ditempatkan di bawah area sendi pergelangan kaki. Kesulitan dalam diagnostik muncul selama visualisasi bagian distal vena femoralis superfisial pada pasien obesitas, visualisasi vena kaki dengan perubahan jaringan trofik dan indural yang nyata. Dalam kasus ini, probe cembung juga digunakan. Kedalaman pemindaian, amplifikasi gema, dan parameter penelitian lainnya dipilih secara individual untuk setiap pasien dan tetap tidak berubah selama seluruh pemeriksaan, termasuk pengamatan dinamis.
Pemindaian dimulai di penampang untuk mengecualikan adanya apeks mengambang dari trombus, sebagaimana dibuktikan oleh kontak lengkap dari dinding vena selama kompresi ringan dengan transduser. Setelah memastikan tidak ada puncak trombus yang mengambang bebas, uji kompresi dengan sensor dilakukan dari segmen ke segmen, dari proksimal ke distal. Teknik yang diusulkan adalah yang paling akurat tidak hanya untuk mendeteksi trombosis, tetapi juga untuk menentukan luasnya (tidak termasuk vena iliaka dan IVC, di mana patensi vena ditentukan dalam mode CDC). vena mengkonfirmasi keberadaan dan karakteristik trombosis vena. Selain itu, bagian longitudinal digunakan untuk menemukan fusi anatomi vena. Selama pemeriksaan, kondisi dinding, lumen vena, lokalisasi trombus, panjangnya, dan derajat fiksasi pada dinding pembuluh darah dinilai.
Karakterisasi ultrasonografi trombus vena dilakukan sehubungan dengan lumen pembuluh darah: mereka dibedakan sebagai trombus parietal, oklusi dan mengambang. Tanda-tanda trombosis parietal adalah visualisasi trombus dengan adanya aliran darah bebas di lumen vena, tidak adanya kolaps total dinding selama kompresi vena oleh sensor, adanya cacat pengisian di CDC, dan adanya aliran darah spontan dalam ultrasonografi Doppler spektral (Gbr. 1).
Beras. 1. Trombosis vena poplitea non-oklusif. Pemindaian vena longitudinal. Aliran darah amplop dalam mode pengkodean aliran energi.
Kriteria ultrasonik untuk trombus mengambang adalah: visualisasi trombus sebagai struktur ekogenik yang terletak di lumen vena dengan adanya ruang bebas, gerakan osilasi puncak trombus, tidak adanya kontak dinding vena selama kompresi dengan sensor , adanya ruang kosong saat melakukan tes pernapasan, jenis aliran darah yang tertekuk di BPK, adanya aliran darah spontan dengan Doppler spektral. Ketika trombus mengambang terdeteksi, tingkat mobilitasnya dinilai: diucapkan - di hadapan gerakan trombus spontan dengan pernapasan tenang dan / atau menahan napas; sedang - ketika gerakan osilasi trombus terdeteksi selama tes fungsional (tes batuk); tidak signifikan - dengan mobilitas trombus minimal sebagai respons terhadap tes fungsional.
Hasil penelitian
Dari tahun 2003 hingga 2006, 236 pasien berusia 20 hingga 78 tahun diperiksa, di antaranya 214 dengan klinik trombosis akut dan 22 dengan klinik emboli paru.
Pada kelompok pertama, pada 82 (38,3%) kasus, patensi vena dalam dan superfisial tidak terganggu dan gejala klinis disebabkan oleh alasan lain (Tabel 1).
Tabel 1... Kondisi dengan gejala yang mirip dengan DVT.
Diagnosis trombosis dikonfirmasi pada 132 (61,7%) pasien, sedangkan pada kebanyakan kasus (94%) trombosis terdeteksi pada sistem IVC. DVT terdeteksi pada 47% kasus, vena superfisial - pada 39%, kerusakan pada sistem vena dalam dan superfisial diamati pada 14%, termasuk 5 pasien dengan keterlibatan vena perforasi.
Kemungkinan penyebab (faktor risiko) untuk pengembangan trombosis vena disajikan dalam tabel. 2.
Meja 2... Faktor risiko trombosis.
| Faktor risiko | Jumlah pasien | |
|---|---|---|
| perut | % | |
| Trauma (termasuk imobilisasi plester berkepanjangan) | 41 | 31,0 |
| Pembuluh mekar | 26 | 19,7 |
| Neoplasma ganas | 23 | 17,4 |
| Operasi | 16 | 12,1 |
| Minum obat hormonal | 9 | 6,8 |
| Trombofilia | 6 | 4,5 |
| Iskemia tungkai kronis | 6 | 4,5 |
| Penyebab iatrogenik | 5 | 4,0 |
Dalam pengamatan kami, bentuk paling umum dari trombosis, serta lesi vena pada tingkat segmen poplitea-tibialis dan femoral-poplitea, paling sering terdeteksi (Tabel 3).
Tabel 3... Lokalisasi DVT.
Lebih sering (63%) ada trombosis, menyumbat lumen pembuluh darah, di tempat kedua dalam frekuensi (30,2%) adalah trombus parietal. Trombus mengambang didiagnosis pada 6,8% kasus: pada 1 pasien - pada anastomosis saphenofemoral dengan trombosis asendens pada batang vena saphena, pada 1 - trombosis ileofemoral dengan puncak mengambang di vena iliaka komunis, pada 5 - pada vena femoralis komunis dengan trombosis segmen femoropopliteal dan dalam 2 - di vena poplitea dengan DVT kaki bagian bawah.
Panjang bagian trombus yang tidak tetap (mengambang), menurut data ultrasound, bervariasi dari 2 hingga 8 cm. Mobilitas sedang massa trombotik lebih sering terdeteksi (5 pasien), dalam 3 kasus mobilitas trombus adalah minimal. Pada 1 pasien, dengan pernapasan tenang, gerakan spontan trombus di lumen pembuluh (mobilitas tingkat tinggi) divisualisasikan. Dalam pengamatan kami, trombus mengambang dengan struktur gema heterogen (7 orang) lebih sering terdeteksi, sedangkan komponen hyperechoic mendominasi di bagian distal, dan komponen hypoechoic di area kepala trombus (Gbr. 2).
Beras. 2. Trombus mengambang di vena femoralis umum. B-mode, pemindaian vena longitudinal. Trombus dari struktur heteroechoic dengan kontur hyperechoic yang jelas.
Dalam dinamika, untuk menilai jalannya proses trombotik, 82 pasien diperiksa, dimana 63 (76,8%) memiliki rekanalisasi parsial massa trombotik. Dalam kelompok ini, 28 (44,4%) pasien memiliki tipe sentralisasi rekanalisasi (dengan pemindaian longitudinal dan transversal dalam mode CDC, kanal rekanalisasi divisualisasikan di tengah pembuluh); pada 23 (35%) pasien, rekanalisasi parietal massa trombotik didiagnosis (lebih sering aliran darah ditentukan di sepanjang dinding vena, berbatasan langsung dengan arteri dengan nama yang sama); Pada 13 (20,6%) pasien, rekanalisasi tidak lengkap dengan pewarnaan asimetris fragmentaris dalam mode CDC terdeteksi. Oklusi trombotik dari lumen vena diamati pada 5 (6,1%) pasien, dalam 6 (7,3%) kasus, lumen vena dipulihkan. Tanda-tanda rethrombosis bertahan pada 8 (9,8%) pasien.
kesimpulan
Pemeriksaan ultrasonografi komprehensif, termasuk angioscanning menggunakan mode Doppler spektral, warna dan daya serta ekografi jaringan lunak, adalah metode yang sangat informatif dan aman yang memungkinkan solusi paling andal dan cepat untuk masalah diagnosis banding dan taktik pengobatan dalam praktik flebologis rawat jalan. Dianjurkan untuk melakukan penelitian ini pada tahap rawat jalan untuk identifikasi awal pasien yang tidak diindikasikan (dan terkadang dikontraindikasikan) terapi trombolitik, dan rujukan mereka ke departemen khusus; ketika mengkonfirmasi adanya trombosis vena, perlu untuk mengidentifikasi orang dengan risiko tinggi komplikasi tromboemboli; amati dinamika jalannya proses trombotik dan dengan demikian sesuaikan taktik pengobatan.
literatur
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Insiden tromboemboli vena diverifikasi oleh nekropsi selama 30 tahun. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveliev V.S. Emboli paru - klasifikasi, prognosis, dan taktik bedah. // Operasi payudara dan kardiovaskular 1985. N ° 5. S.10-12.
- Barkagan Z.S. Penyakit dan sindrom hemoragik. Ed. 2, rev. dan tambahkan. M.: Kedokteran 1988; 525 detik.
- Bergqvist D. Tromboemboli pascaoperasi. // New York 1983. Hal. 234.
- Saveliev V.S. Flebologi. M.: Kedokteran 2001; 664 detik.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Kuliah Pilihan Angiologi. Moskow: Nauka 2000.S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. dkk. Kombinasi penggunaan scenning kaki dan plethysmography impedansi dalam dugaan trombosis vena. Sebuah alternatif untuk venografi. // N.Engl.J.Med. 1977. N ° 296. P. 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Penyakit pembuluh darah utama. M., 1972.S. 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. dan USG duplex angioscanning lainnya dalam diagnosis retrombosis vena dalam pada ekstremitas bawah. // Kedokteran Kremlin 2006. N ° 1. S.60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologi USG. M.: ZOA "Eniki". 176 detik
Lesi trombotik pada dasar vena pada ekstremitas bawah, terutama vena dalam, adalah kondisi akut yang berkembang sebagai akibat dari aksi kompleks sejumlah faktor. Menurut laporan statistik Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, 80.000 kasus baru penyakit ini terdaftar di negara kita setiap tahun. Pada usia tua dan pikun, frekuensi deep vein thrombosis meningkat beberapa kali. Di Eropa Barat, patologi ini terjadi pada 3,13% populasi. Trombosis vena adalah penyebab utama emboli paru. Tromboemboli masif arteri pulmonalis berkembang pada 32-45% pasien dengan trombosis vena dalam akut pada ekstremitas bawah dan menempati urutan ketiga dalam keseluruhan struktur kematian mendadak.
Trombosis vena dalam - Ini adalah pembentukan bekuan darah di dalam pembuluh darah. Ketika gumpalan darah terbentuk, ada hambatan untuk aliran darah. Trombosis vena dapat terjadi ketika sirkulasi darah terganggu (stagnasi darah), kerusakan pada dinding bagian dalam pembuluh darah, peningkatan kemampuan darah untuk membentuk trombus, atau kombinasi dari alasan-alasan ini. Pembentukan trombus dapat dimulai di mana saja di sistem vena, tetapi paling sering di vena dalam kaki bagian bawah.
Angioscanning dupleks kompresi ultrasonik adalah metode pemeriksaan utama untuk dugaan trombosis vena. Tugas utama adalah identifikasi trombus, deskripsi kepadatannya (tanda ini penting untuk mendiagnosis waktu trombosis), fiksasi ke dinding vena, panjangnya, adanya area mengambang (mampu terlepas dari dinding pembuluh darah dan gerakan dengan aliran darah), tingkat obstruksi.
Juga, pemeriksaan ultrasound memungkinkan pemantauan dinamis keadaan trombus selama perawatan. Pencarian aktif untuk deep vein thrombosis menggunakan pemindaian dupleks tampaknya tepat pada periode pra operasi, serta pada pasien kanker. Pentingnya metode ultrasound dalam diagnosis trombosis dianggap cukup tinggi: sensitivitasnya berkisar 64-93%, dan spesifisitasnya - 83-95%.
Pemeriksaan ultrasonografi pada vena ekstremitas bawah dilakukan menggunakan transduser linier 7 dan 3,5 MHz. Studi dimulai dengan selangkangan di bagian melintang dan memanjang dalam kaitannya dengan bundel pembuluh darah. Ruang lingkup wajib penelitian ini meliputi pemeriksaan vena safena dan vena dalam pada kedua ekstremitas bawah. Saat mendapatkan gambar vena, parameter berikut dinilai: diameter, kompresibilitas (kompresi oleh sensor hingga aliran darah di vena berhenti sambil mempertahankan aliran darah di arteri), fitur jalannya pembuluh, keadaan pembuluh darah. lumen internal, keamanan peralatan katup, perubahan dinding, keadaan jaringan di sekitarnya. Aliran darah di arteri yang berdekatan harus dinilai. Keadaan hemodinamik vena juga dinilai menggunakan tes fungsional khusus: tes pernapasan dan batuk atau tes mengejan (Valsalva test). Mereka digunakan terutama untuk menilai kondisi katup vena dalam dan saphena. Selain itu, penggunaan tes fungsional memfasilitasi visualisasi dan penilaian patensi vena di daerah dengan kecepatan aliran darah rendah. Beberapa tes fungsional mungkin berguna untuk memperjelas batas proksimal trombosis vena. Tanda-tanda utama trombosis termasuk adanya massa trombotik eko-positif di lumen pembuluh darah, yang kepadatan gemanya meningkat seiring bertambahnya usia trombus. Pada saat yang sama, katup katup berhenti berdiferensiasi, denyut arteri yang mentransmisikan menghilang, diameter vena trombosis meningkat 2-2,5 kali dibandingkan dengan pembuluh kontralateral, ketika dikompresi oleh sensor, itu tidak dikompresi .
Ada 3 jenis trombosis vena: trombosis mengambang, trombosis oklusif, trombosis parietal (non-oklusif).
Trombosis oklusif ditandai dengan fiksasi lengkap massa trombus ke tumpukan vena, yang mencegah trombus berubah menjadi embolus. Tanda-tanda trombosis parietal termasuk adanya bekuan darah dengan aliran darah bebas tanpa adanya kolaps total dinding vena selama tes kompresi. Kriteria trombus mengambang adalah visualisasi trombus di lumen vena dengan ruang bebas, gerakan osilasi kepala trombus, tidak ada kontak dinding vena selama kompresi dengan sensor, dan adanya ruang kosong saat melakukan tes pernapasan. Untuk klarifikasi akhir dari sifat trombus, tes Valsava khusus digunakan, yang harus dilakukan dengan hati-hati mengingat flotasi tambahan trombus.
Ultrasonografi adalah metode diagnostik lini pertama untuk dugaan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah. Ini difasilitasi oleh biaya, ketersediaan, dan keamanan teknik yang relatif rendah. Di GBUZ "Rumah Sakit Klinis Regional Tambov dinamai V.D. Babenko "angioscanning dupleks ultrasonografi vena perifer telah dilakukan sejak 2010. Sekitar 2000 studi dilakukan setiap tahun. Diagnostik berkualitas tinggi dapat menyelamatkan nyawa banyak orang. Institusi kami adalah satu-satunya di wilayah yang memiliki departemen bedah vaskular, yang memungkinkan untuk menentukan taktik pengobatan segera setelah diagnosis dibuat. Dokter berkualifikasi tinggi berhasil menggunakan metode modern untuk mengobati trombosis vena.
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, Profesor, A.K. DEMIDOVA
Universitas Kedokteran Penelitian Ilmiah Rusia. N.I. Pirogov, Moskow
Metodologi pemeriksaan ultrasonografi trombosis vena
Artikel ini menyajikan pengalaman empat tahun dalam melakukan studi ultrasound aliran darah vena (12 394 pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dengan patologi vena akut dari Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia). Metodologi untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi primer dan dinamis pada pasien dengan pengobatan konservatif trombosis vena dan berbagai metode pencegahan bedah emboli paru dijelaskan secara klinis. Perhatian khusus diberikan pada interpretasi hasil studi ultrasound dalam hal kemungkinan emboli paru. Hasil penerapan metodologi pemeriksaan ultrasound yang diusulkan dalam praktik rumah sakit ambulans multidisiplin dan pusat diagnostik dan perawatan dianalisis.
Kata kunci: USG angioscanning, vena, trombosis vena akut, trombosis vena dalam, emboli paru, pencegahan bedah emboli paru
Tentang Pendahuluan
Epidemiologi trombosis vena akut (AVT) ditandai dengan data yang mengecewakan: kejadian patologi ini di dunia mencapai 160 orang per 100 ribu orang setiap tahun, dan di Federasi Rusia - setidaknya 250 ribu orang. Menurut M.T. Severinsen (2010) dan L.M. Lapie1 (2012), kejadian phlebothrombosis (FT) di Eropa adalah 1:1000 per tahun dan mencapai 5:1000 pada pasien dengan trauma tulang. Analisis skala besar terhadap kejadian deep vein thrombosis (DVT) yang dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2012 menunjukkan bahwa 300-600 ribu orang Amerika didiagnosis dengan patologi ini setiap tahun, dan 60-100 ribu di antaranya meninggal karena emboli paru (PE ). Indikator-indikator ini disebabkan oleh fakta bahwa OBT terjadi pada pasien dengan berbagai macam patologi dan seringkali sekunder, memperumit penyakit atau intervensi bedah apa pun.
Misalnya, kejadian komplikasi tromboemboli vena (VTEC) pada pasien rawat inap (termasuk bedah) mencapai 10-40%. VE. Barinov dkk. mengutip data frekuensi PE pada pelancong udara, sebesar 0,5-4,8 kasus per 1 juta penumpang, dan PE fatal adalah penyebab 18% kematian di pesawat dan bandara. PE adalah penyebab kematian pada 5-10% pasien rumah sakit, dan angka ini terus meningkat. PE yang masif dan, sebagai akibatnya, mematikan pada beberapa pasien adalah satu-satunya manifestasi OBT yang pertama dan terakhir. Dalam sebuah studi oleh L.A. Laberco et al., Didedikasikan untuk studi PE pada pasien bedah, memberikan data tentang kematian dari VTEC di Eropa: jumlah mereka melebihi total kematian akibat kanker payudara, sindrom imunodefisiensi yang didapat dan kecelakaan mobil dan lebih dari 25 kali lebih tinggi daripada kematian dari Infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus...
Menariknya, 27 hingga 68% dari semua kematian akibat PE berpotensi dapat dicegah. Tingginya nilai metode USG (US) dalam diagnosis OBT adalah karena non-invasif dan mendekati 100% sensitivitas dan spesifisitas. Metode pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan OBT memungkinkan untuk membuat diagnosis yang benar hanya pada kasus penyakit yang khas, sedangkan frekuensi kesalahan diagnostik mencapai 50%. Dengan demikian, seorang ahli diagnostik ultrasound memiliki peluang 50/50 untuk memverifikasi atau mengecualikan OVT.
Diagnostik instrumental OBT adalah salah satu tugas mendesak dalam hal penilaian visual substrat penyakit, karena penentuan taktik angiosurgical tergantung pada data yang diperoleh, dan, jika perlu, profilaksis bedah PE, pilihan metodenya. Eksekusi dinamis
Ultrasonografi diperlukan baik saat melakukan pengobatan konservatif OVT untuk menilai perubahan yang terjadi pada tempat tidur vena yang terkena, dan pada periode pasca operasi.
Dokter ultrasound berada di garis depan penilaian visual OBT. Ultrasonografi adalah metode pilihan untuk kategori pasien ini, yang menentukan kebutuhan tidak hanya untuk mendeteksi OBT, tetapi juga untuk menggambarkan dan menafsirkan dengan benar semua karakteristik yang mungkin dari kondisi patologis ini. Tujuan dari pekerjaan ini adalah untuk membakukan metodologi untuk melakukan pemeriksaan USG di OVT, yang bertujuan untuk meminimalkan kemungkinan kesalahan diagnostik dan memaksimalkan adaptasi terhadap kebutuhan dokter yang menentukan taktik pengobatan.
Tentang Bahan
Pada periode Oktober 2011 hingga Oktober 2015 di Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia (Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia, Moskow), 12.068 ultrasound primer dari aliran darah vena cava inferior dan 326 dari sistem vena cava superior dilakukan (total 12.394 ultrasound). Penting untuk ditekankan bahwa Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia sengaja tidak menerima patologi vena akut melalui saluran ambulans. Dari 12.394 penelitian, 3.181 dilakukan secara rawat jalan untuk pasien di pusat diagnostik dan perawatan, 9.213 - untuk pasien rawat inap dengan dugaan patologi vena akut atau untuk tujuan profilaksis pada pasien dengan risiko komplikasi tromboemboli vena, serta untuk indikasi pra operasi persiapan. OBT didiagnosis pada 652 pasien rawat inap (7%) dan pada 86 pasien rawat jalan (2,7%)
(738 orang secara total, atau 6%). Dari jumlah tersebut, lokalisasi OVT di tempat tidur vena cava inferior terungkap pada 706 (95%), di tempat tidur vena cava superior - pada 32 pasien (5%). Ultrasonografi vaskular dilakukan pada perangkat berikut: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) menggunakan transduser cembung multifrekuensi (2,0-5,5 MHz) dan linier (5-13 MHz) dalam mode berikut: mode-B, pemetaan Doppler warna, energi Pemetaan Doppler, mode gelombang pulsa dan mode pencitraan aliran darah non-Doppler (aliran B); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) dengan rangkaian transduser dan program serupa ditambah elastografi ultrasound berkualitas tinggi.
Tentang Metodologi
Tugas pertama selama ultrasound adalah mendeteksi substrat penyakit - trombosis vena itu sendiri. OVT dicirikan oleh lokalisasi anatomi individu dan sering mosaik di rongga vena cava. Itulah mengapa perlu untuk mempelajari secara rinci dan poliposisi tidak hanya lapisan superfisial dan dalam dari kedua ekstremitas bawah (atau atas), tetapi juga segmen ileocaval, termasuk yang memiliki vena ginjal. Sebelum melakukan pemindaian ultrasound, perlu membiasakan diri dengan data yang tersedia tentang riwayat medis pasien, yang dalam beberapa kasus akan membantu mempersempit pencarian dan menyarankan sumber atipikal pembentukan OBT. Anda harus selalu ingat tentang kemungkinan proses trombotik bilateral dan / atau multifokal yang ada di sepanjang tempat tidur vena. Keinformatifan dan nilai USG untuk ahli bedah angio tidak begitu banyak dikaitkan dengan fakta verifikasi OBT tetapi dengan interpretasi hasil yang diperoleh dan dengan de-
talisasi. Jadi, berdasarkan kesimpulan ultrasound, disajikan sebagai "trombosis non-oklusif dari vena femoralis umum", ahli bedah angiografi, selain mengkonfirmasi fakta OBT, tidak menerima informasi lain dan, karenanya, tidak dapat menentukan secara rinci lebih lanjut. taktik. Oleh karena itu, dalam protokol ultrasound, OBT yang diidentifikasi harus disertai dengan semua karakteristiknya (batas, sifat, sumber, panjang, panjang flotasi, sikap terhadap penanda anatomi, dll.). Dalam kesimpulan USG, harus ada interpretasi hasil yang bertujuan untuk menentukan taktik lebih lanjut oleh dokter. Istilah iliocaval, iliofemoral juga bersifat klinis dan bukan ultrasound.
Tentang USG primer
Teknik utama untuk memverifikasi OBT selama ultrasound adalah kompresi zona yang diinginkan (sebuah fragmen dari pembuluh darah yang divisualisasikan) oleh sensor. Perlu dicatat bahwa kekuatan kompresi harus cukup, terutama saat memeriksa dasar yang dalam, untuk menghindari menerima informasi positif palsu tentang adanya massa trombotik di mana tidak ada. Pembuluh bersih yang tidak memiliki inklusi intravena patologis, hanya berisi darah cair, mengalami kompresi penuh saat diperas, lumennya "menghilang". Di hadapan massa trombotik di lumen (yang terakhir dapat memiliki struktur dan kepadatan yang berbeda), tidak mungkin untuk sepenuhnya menekan lumen, yang dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena kontralateral yang tidak berubah pada tingkat yang sama. Pembuluh trombosis memiliki diameter yang lebih besar dibandingkan dengan pembuluh kontralateral bebas, dan pewarnaannya dalam mode warna
Pencitraan Doppler (CDM) setidaknya akan tidak merata atau tidak ada.
Studi segmen ileocaval dilakukan dengan transduser cembung dengan frekuensi rendah, namun, dalam beberapa kasus, transduser linier frekuensi tinggi dapat digunakan pada pasien dengan berat badan rendah. Pada pasien obesitas dengan perut kembung parah, serta dengan adanya penyakit adhesif setelah operasi, visualisasi segmen ileocaval akan sangat sulit. Penggunaan obat-obatan yang menekan dan mengurangi manifestasi pembentukan gas, serta enema pembersihan, hanya sedikit memperbaiki kondisi pencitraan, dan di samping itu, memerlukan waktu tambahan atau bahkan mungkin dikontraindikasikan pada pasien dengan dugaan OBT non-oklusif. Penggunaan mode bantu, seperti CDC, dalam kasus ini tidak mengurangi risiko kesalahan diagnostik. Misalnya, dalam kasus trombosis lokal non-oklusif dari vena iliaka eksternal pada pasien obesitas, lumen pembuluh darah dalam mode CDC dapat sepenuhnya diwarnai, dan tidak mungkin untuk menekan vena. Untuk mempelajari vena panggul dan beberapa fragmen vena iliaka dalam kasus visualisasi yang buruk dari pendekatan transabdominal, dimungkinkan untuk menggunakan sensor intracavitary (USG transvaginal atau transrektal). Saat memeriksa dasar vena dalam pada ekstremitas bawah pada pasien obesitas, serta dengan adanya limfostasis, ketika kedalaman penetrasi sinar ultrasound dari transduser frekuensi tinggi linier tidak mencukupi, perlu untuk menggunakan frekuensi rendah. frekuensi cembung satu. Dalam hal ini, Anda dapat menentukan
perbatasan trombosis, tetapi kualitas visualisasi puncak trombus yang sebenarnya dalam mode-B akan menjadi tidak penting. Dengan visualisasi yang buruk dari batas atas dan sifat trombosis atau segmen vena seperti itu, tidak perlu memberikan karakteristik ini sebagai kesimpulan, mengingat aturan utama dokter diagnostik ultrasound: jangan menggambarkan apa yang belum Anda lihat atau lihat dengan buruk. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa memperoleh informasi ini dengan metode ultrasound pada saat pemeriksaan tidak mungkin karena alasan teknis. Harus dipahami bahwa USG sebagai teknik memiliki keterbatasan dan kurangnya visualisasi yang jelas dari batas atas dan sifat trombosis adalah alasan untuk menggunakan metode penelitian lain.
Dalam beberapa kasus, visualisasi batas atas dan sifat trombosis dibantu oleh tes Val-Salvi (menekan pasien untuk membuat aliran darah retrograde di pembuluh darah yang diteliti, di mana diameter vena akan meningkat dan, mungkin , flotasi trombus akan terlihat) dan tes kompresi distal (kompresi lumen vena di atas tingkat trombosis, di mana diameter pembuluh darah juga akan meningkat, yang akan meningkatkan penilaian visual). Gambar 1 menunjukkan momen aliran darah retrograde di OBV selama tes Valsalvi, sebagai akibatnya trombus mengambang, yang dicuci dari semua sisi oleh aliran darah, mengambil posisi sentral relatif terhadap sumbu pembuluh darah. Tes Valsalvi, seperti tes dengan kompresi distal, harus digunakan dengan hati-hati, karena dalam kasus trombosis emboli, mereka dapat memicu PE. Berkenaan dengan OVT, itu adalah B-mode yang memiliki nilai diagnostik terbesar. Dengan visualisasi yang baik, salah satu
mode roscale untuk penjelasan rinci tentang semua karakteristik OBT. Mode lainnya (CDM, pemetaan energi (EC), B-A ^, elastografi) adalah tambahan. Selain itu, mode tambahan memiliki beberapa artefak bawaan yang dapat menyesatkan dokter. Artefak ini termasuk fenomena "banjir" lumen dalam mode CDC dengan trombosis non-oklusif, atau, sebaliknya, tidak adanya pewarnaan lumen pembuluh darah yang diketahui. Ada sedikit kemungkinan untuk mendiagnosis trombosis yang tidak dikenali dalam mode-B, hanya menggunakan yang tambahan. Juga, saat membuat kesimpulan ultrasound, Anda tidak boleh sepenuhnya mengandalkan data yang diperoleh hanya dengan mode tambahan.
Disebutkan di atas bahwa untuk konstruksi yang kompeten dari kesimpulan ultrasound, satu fakta mendeteksi massa trombotik di lumen vena tidak cukup. Kesimpulan harus berisi informasi tentang sifat trombosis, sumbernya, batas dalam kaitannya dengan ultrasound dan penanda anatomi dan, dalam kasus trombosis mengambang, karakteristik individu dari potensi embologennya. Penilaian rinci dari parameter di atas memungkinkan untuk menentukan indikasi untuk pengobatan konservatif atau untuk profilaksis bedah PE, termasuk dengan pilihan jenisnya.
OBT oklusif dan OBT non-oklusif yang bersifat parietal, yang dipasang pada dinding pembuluh darah seluruhnya atau pada satu sisi, masing-masing, memiliki tingkat emboli yang rendah dan, sebagai aturan, diperlakukan secara konservatif. Trombus mengambang adalah trombus yang memiliki titik fiksasi tunggal dan disederhanakan oleh aliran darah dari semua sisi. dia
GAMBAR 1. Penerapan tes Valsalvi untuk meningkatkan visualisasi kepala trombus mengambang dalam mode-B (vena femoralis umum dalam proyeksi sambungan safeno-femoralis)
1 - aliran darah retrograde di vena femoralis umum selama mengejan dengan efek "kontras spontan"; 2 - lumen vena femoralis umum; 3 - trombus mengambang; 4 - anastomosis sapheno-femoralis
GAMBAR 2. Trombus mengambang dengan berbagai tingkat emboli (atas - trombus dengan ancaman PE rendah, di bawah - trombus dengan ancaman PE tinggi)
definisi klasik FT. Namun, pada pasien yang berbeda dengan floating thrombosis, bahkan dengan panjang flotasi yang sama, derajat emboli akan berbeda, dan oleh karena itu harus ditentukan secara individual secara real time. Jadi, pada trombus mengambang dengan panjang tubuh pendek dan lokalisasi di vena femoralis superfisial, emboli akan agak rendah. Dalam trombus mengambang panjang, yang terlihat seperti "cacing" dan terletak di lumen vena femoralis umum dan di atasnya, emboli lebih besar (Gbr. 2). Di bawah ini kami akan mempertimbangkan secara lebih rinci karakteristik kepala mengambang trombus dari sudut pandang penentuan emboli.
Kebutuhan untuk mengukur panjang flotasi, sebagai suatu peraturan, tidak diragukan, serta fakta bahwa semakin tinggi nilai yang diperoleh, semakin buruk prognosis dalam hal kemungkinan fragmentasi trombus. Ketebalan leher trombus dan rasionya terhadap panjang kepala mengambang, serta amplitudo dan jenis gerakan vibrasi (sebenarnya mengambang) kepala di lumen vena mencirikan gaya deformasi elastis yang bekerja pada trombus, mengarah pada perpisahan. Gema-
genisitas dan struktur trombus juga memberikan informasi tentang kemungkinan fragmentasi: semakin rendah ekogenisitas dan semakin tidak homogen struktur trombus, semakin tinggi kemungkinan fragmentasinya. Selain karakteristik ujung trombus mengambang, batas atas trombus (zona di mana pembuluh mulai terkompresi sepenuhnya dan tidak lagi mengandung massa trombotik) dan sumbernya penting untuk menentukan derajat potensi emboli. Semakin tinggi batas trombosis, semakin tinggi kecepatan aliran darah di sana. Semakin banyak segmen vena memiliki anastomosis, semakin banyak aliran turbulen yang "menghanyutkan". Semakin dekat lokalisasi kepala trombus ke tikungan alami anggota badan (selangkangan, lutut), semakin tinggi kemungkinan kompresi permanen lumen yang mengandung trombus. Ketika mengkarakterisasi sumber trombosis, harus diingat bahwa OBT khas "berasal" di cabang otot kecil yang menimbulkan kelompok medial vena sural, dan berkembang dari bawah ke atas, menyebar ke poplitea (PT), kemudian ke femoralis superfisial (PBV), vena femoralis umum (OBV ) dan lebih tinggi. Khas
tromboflebitis terbentuk pada vena saphena besar (GSV) dan vena saphena kecil (SSV) yang melebar.
Definisi dan deskripsi OBT tipikal dalam ultrasound sangat mudah. Trombus dengan sumber atipikal dalam beberapa kasus tetap tidak terdiagnosis sama sekali, yaitu, trombosis atipikal adalah yang paling embolologis. Sumber OBT atipikal dapat berupa: vena femoralis dalam (HDV), vena panggul, tempat suntikan obat-obatan narkotika (yang disebut fistula kutaneous-vaskular), area penyisipan kateter vena dan kateter itu sendiri, vena ginjal, invasi tumor, vena gonad , vena hepatika , serta transisi trombosis ke vena dalam melalui fistula dan komunikan dari vena saphena yang terkena (Gbr. 3). Paling sering, trombosis atipikal bersifat mengambang dengan fiksasi lemah di leher dan terletak di segmen femoralis dan iliocaval. OBT intervensi (pasca injeksi dan pasca kateter) terbentuk pada titik kerusakan (perubahan) pembuluh darah, juga merupakan satu-satunya titik fiksasi trombus. Trombosis intervensi sering terlokalisasi
nye, atau segmental, yaitu ditentukan hanya pada satu segmen vena (biasanya OBV), sedangkan vena dalam di atas dan di bawah trombus dapat dilewati. Kelompok lain dari OBT atipikal adalah gabungan trombosis vena dalam dan superfisial. Di antara mereka, menurut gambar ultrasound, 3 opsi dapat dibedakan: 1. Tromboflebitis asendens di cekungan GSV dan trombosis kelompok medial (paling sering) vena sural (terjadi melalui perjalanan trombus dari vena superfisial melalui vena perforasi trombosis).
2 Tromboflebitis menaik di cekungan GSV dan / atau SSV dengan transisi ke sistem vena dalam di lokasi anastomosis batang (sapheno-femoral, sapheno-popliteal phlebothrombosis).
3 Berbagai kombinasi opsi di atas, hingga trombosis OBV dengan beberapa kepala mengambang. Misalnya, tromboflebitis asendens di cekungan GSV dengan transisi ke OBV di lokasi anastomosis saphenofemoral (SPS) ditambah trombosis OBV selama perkembangan trombosis dari vena dalam kaki melalui transisi trombus dari vena superfisial melalui perforator trombosis (Gbr. 4). Kemungkinan mengembangkan gabungan
trombosis sistem vena superfisial dan dalam dan PT bilateral sekali lagi menegaskan perlunya melakukan ultrasonografi lengkap aliran darah vena sistem vena cava inferior sepanjang studi primer dan dinamis.
Trombosis atipikal juga termasuk OVT yang memperumit perjalanan penyakit onkologis (trombosis vena ginjal dengan transisi ke vena cava inferior tidak jarang). Sumber atipikal lainnya adalah vena femoralis dalam, yang paling sering terpengaruh selama operasi pada sendi panggul, serta vena panggul, di mana trombosis terjadi dengan sejumlah penyakit pada organ di wilayah ini. Varian paling berbahaya dari trombosis atipikal adalah trombosis in situ. Ini adalah varian dari trombosis segmental lokal tanpa sumber yang jelas. Sebagai aturan, tempat pembentukan trombus dalam kasus ini adalah sinus katup dengan kecepatan aliran darah rendah di daerah ini. Seringkali trombus in situ ditemukan di vena iliaka atau OBV dan dalam kebanyakan kasus didiagnosis setelah PE, menggunakan teknik pencitraan orde kedua (computed tomography).
phlebography, angiography) atau tidak terdiagnosis sama sekali, sehingga menjadi sumber "PE tanpa sumber", benar-benar terlepas dari dinding pembuluh darah, tanpa meninggalkan substrat di lumen vena.
Deskripsi mosaik atau OBT bilateral harus berisi informasi rinci pada kedua ekstremitas bawah dan pada semua segmen lesi secara terpisah. Evaluasi potensi bahaya emboli dari trombus mengambang dilakukan melalui analisis agregat dari karakteristik yang diperoleh. Untuk memfasilitasi proses ini, masing-masing kriteria untuk kepala trombus mengambang diberikan 1 atau 0 poin kondisional sesuai dengan skema yang dijelaskan di bawah ini (Tabel 1). Skor total yang dihasilkan memberikan gambaran yang lebih akurat tentang potensi PE. Bekerja sesuai dengan skema ini memungkinkan Anda untuk menghindari kesenjangan dalam penilaian satu atau beberapa kriteria dan, dengan demikian, tidak hanya untuk membakukan teknik ultrasound, tetapi juga untuk meningkatkan efektivitasnya. Saat mendiagnosis OBT dengan ancaman PE yang tinggi, perlu dipahami bahwa, mungkin, ia akan ditunjukkan untuk melakukan satu atau beberapa jenis profilaksis bedah untuk komplikasi ini. Operasi utama untuk OBT pada
GAMBAR 3. Berbagai sumber trombosis atipikal (proyeksi anastomosis safeno-femoral dari vena femoralis komunis)
1 - sumber - kateter femoralis; 2 - sumber - fistula pembuluh darah kulit (pecandu narkoba); 3 - sumber - vena safena besar; 4 - sumber - vena femoralis dalam; 5 - sumber - vena femoralis superfisial
TABEL 1. Penentuan derajat potensial emboli floating phlebothrombosis
Kriteria USG Interpretasi kriteria USG Poin
Phlebohemodynamics di area lokalisasi kepala mengambang Aktif 1
Zona "aliran keluar" trombus Trombosis atipikal 1
Trombosis tipikal 0
Lebar leher dengan rasio panjang flotasi (mm, koefisien) Kurang dari 1,0 1
Lebih besar dari atau sama dengan 1,0 0
Pernapasan flotasi tenang Ya 1
Efek pegas dengan tes Valsava Ya 1
Panjang flotasi Lebih dari 30 mm 1
Kurang dari 30mm 0
Struktur kepala terapung Heterogen, ekogenisitas berkurang, dengan cacat kontur atau puncak sobek 1
Homogen, peningkatan ekogenisitas 0
Dinamika pertumbuhan trombosis Negatif 1
Tidak ada atau minimal 0
Catatan. Penilaian dari data yang diterima. 0-1 poin - tingkat emboli potensial yang rendah. 2 poin - tingkat rata-rata potensi emboli. 3-4 poin - potensi emboli tingkat tinggi. Lebih dari 4 poin - tingkat potensi emboli yang sangat tinggi.
tingkat ekstremitas bawah yang tepat adalah ligasi PMB. Prasyarat untuk intervensi ini adalah pernyataan fakta patensi HBV, serta batas atas trombosis. Jadi, jika kepala mengambang meninggalkan PBV di OBV, maka tromboektomi dari OBV akan diperlukan. Dalam hal ini, informasi tentang panjang flotasi dan penanda anatomi lokasi apeks trombus (misalnya, relatif terhadap lipatan inguinalis, SPS, anastomosis PBV dengan GBV distal) akan sangat penting. Dalam kasus transisi trombosis secara signifikan di atas tingkat lipatan inguinalis, ligasi vena iliaka eksternal (NarPV) kemungkinan akan dilakukan, yang juga diperlukan untuk memperoleh informasi tentang tengara anatomi batas atas.
trombosis (misalnya, hubungannya dengan anastomosis dengan vena iliaka internal (SVC) atau jaraknya dari lipatan inguinal) dan tentang patensi SVC. Semua informasi ini harus terkandung dalam bagian deskriptif dari protokol ultrasound.
Dalam kasus lokalisasi OBT emboli di segmen ileocaval, implantasi cava filter atau plikasi inferior vena cava (IVC) paling sering dilakukan. Filter kava atau zona lipatan harus ditempatkan di bawah lubang ginjal
GAMBAR 5. Batas atas tromboflebitis asendens vena saphena mayor
1 - lumen femoralis umum
2 - trombus di lumen vena safena besar; panah - jarak ke anastomosis aman-tanpa-femoral
vena untuk mengecualikan gangguan aliran keluar vena melalui vena ginjal dalam kasus penutupan lumen IVC distal ke situs ini. Selain itu, perlu untuk menilai patensi vena ginjal yang tepat, serta dasar dalam sisi kontralateral dan vena sistem vena kava superior, karena melalui vena ini, jika dipatenkan, akses untuk intervensi akan disediakan. Penting juga untuk menunjukkan jarak dari puncak trombus ke vena ginjal yang terdekat dengannya, karena filter cava memiliki jenis yang berbeda dan paling tidak ukurannya berbeda satu sama lain. Untuk tujuan yang sama, perlu untuk menunjukkan diameter IVC selama inhalasi dan pernafasan. Ketika kepala trombus mengambang terletak di atas mulut vena ginjal, perlu untuk menunjukkan di mana tepatnya sehubungan dengan lubang vena ginjal, trombosis berubah karakternya dari oklusif atau parietal menjadi benar-benar mengambang, dan untuk mengukur panjang flotasi. Jika flotasi dimulai di bawah lubang vena ginjal, adalah mungkin untuk melakukan trombektomi endovaskular dari IVC. Pada tromboflebitis asendens, perlu untuk menunjukkan batas atas trombosis sehubungan dengan landmark anatomis (misalnya, jarak ke SPS, Gambar. 5), serta keberadaan dan diameter anak sungai atas GSV (dalam beberapa kasus, dengan transformasi varises yang jelas dari anak sungai atas, diameternya lebih besar dari diameter batang GSV, yang dapat menyebabkan ligasi pembuluh yang salah). Penting juga untuk menyatakan fakta keutuhan lumen pembuluh darah dalam (OBV, HBV, PBV), tidak termasuk varian trombosis gabungan. Sebagai aturan, indikasi untuk intervensi bedah disajikan ketika trombosis melewati paha. Harus diingat bahwa dengan tromboflebitis asendens, batas sebenarnya dari trombosis secara praktis
selalu di atas zona klinis hiperemia! Dalam kasus tromboflebitis GSV dengan transisi trombus ke dalam lumen OBV (combined sapheno-femoral phlebothrombosis), perlu diingat perlunya venotomi dan trombektomi dari OBV, yang akan memerlukan informasi tentang panjang kepala trombus mengambang di Lumen OBV dan penanda anatomi lokalisasi puncaknya di dasar yang dalam ... Dalam beberapa kasus, dengan adanya trombosis bersamaan, akan diperlukan untuk melakukan ligasi PBV dan ligasi GSV secara simultan, mungkin dalam kombinasi dengan trombektomi. Dalam kasus ini, informasi harus diberikan secara rinci tentang dasar dalam dan superfisial secara terpisah: untuk tromboflebitis (trombosis vena superfisial dengan atau tanpa transisi ke dasar yang dalam dan dalam kaitannya dengan penanda anatomis) dan phlebothrombosis (trombosis vena dalam, juga terkait ke landmark anatomis) sesuai dengan algoritma yang dijelaskan di atas.
Tentang USG berulang
Dinamika ultrasound OBT dalam pengobatan konservatif ditafsirkan sebagai positif dengan penurunan panjang flotasi dan / atau tingkat trombosis, serta dengan munculnya tanda rekanalisasi. Juga, poin positif adalah peningkatan ekogenisitas dan homogenitas massa trombotik, tidak adanya gerakan mengambang. Pendaftaran proses terbalik adalah tren negatif. Dinamika ultrasound OBT pada periode pasca operasi ditafsirkan sebagai positif dengan tidak adanya massa trombotik di atas level ligasi vena dalam dan dengan adanya tanda rekanalisasi massa trombotik di bawah lokasi ligasi; dengan darah utuh
mengalir melalui vena di atas tingkat balutan. Dinamika USG ditafsirkan sebagai negatif dengan adanya massa trombotik di atas situs ligasi vena dalam, dalam kasus kerusakan HBV atau munculnya phlebo-thrombosis bilateral.
Menurut USG dinamis, termasuk tingkat rekanalisasi massa trombotik pada periode pasca operasi (serta dalam pengobatan konservatif), efektivitas terapi antikoagulan dinilai, dan dosis obat disesuaikan. Melakukan pemindaian ultrasound setelah operasi, orang harus ingat tentang kemungkinan perkembangan trombosis. Risiko terbesar dari komplikasi ini muncul dalam situasi di mana, selain ligasi PMV, trombektomi dari OBV dilakukan. Dengan perkembangan trombosis, massa trombotik "segar" terletak di atas situs ligasi vena. Sumbernya mungkin GBV, tempat pembalut yang sebenarnya, atau tempat trombektomi. Alasan perkembangan trombosis mungkin karena terapi antikoagulan yang tidak memadai dan / atau kesalahan teknis dalam intervensi bedah (misalnya, ketika mengikat vena di atas anastomosis dengan GBV - situasi ini ditafsirkan bukan sebagai ligasi PBV, tetapi sebagai ligasi dari OBV).
Dalam kasus tromboflebitis asendens GSV, ligasi GSV pada anastomosis dengan OBV atau reseksi peri-ostium GSV dapat dilakukan. Temuan yang mungkin jika terjadi kesalahan teknis dalam operasi mungkin merupakan sisa tunggul GSV, seringkali dengan anak sungai atas terbuka ke dalamnya atau adanya trombosis tunggul. Di hadapan tunggul sisa, yang disebut. "Telinga kedua Mickey Mouse", yaitu, selama pemindaian melintang dalam proyeksi pangkal paha, 3 lumen ditentukan
TABEL 2. Pengurangan kematian akibat emboli paru
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Diperlakukan 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Meninggal 119 132 110 128 143 105 61
Meninggal karena PE b 12 11 0 4 3 3
pembuluh darah: arteri femoralis umum, OBV dan tunggul GSV membuka ke dalamnya. Tunggul GSV, terutama jika anak sungai atas mengalir ke dalamnya, dapat berfungsi sebagai sumber perkembangan trombosis dengan transisi ke OBV. Temuan lain mungkin pernyataan kegagalan yang sebenarnya untuk melakukan operasi. Ini dimungkinkan dalam kasus ligasi atau reseksi bukan dari batang GSV itu sendiri, tetapi dari salah satu anak sungainya yang besar dan berubah menjadi varises. Gambaran ultrasound ini harus dibedakan dari anak sungai atas yang mengalir secara terpisah ke dalam OBV atau dari penggandaan batang BPV. Dengan kinerja simultan reseksi perioral GSV dan ligasi PMV (dengan atau tanpa trombektomi dari OBV) untuk trombosis bersamaan selama USG pasca operasi, aliran darah melalui OBV yang berasal hanya dari GBV berada. Kehadiran aliran tambahan dalam hal ini dapat mengindikasikan kesalahan teknis dalam operasi.
Filter kava terletak dalam bentuk sinyal hyperechoic yang jelas, berbeda bentuknya, tergantung pada jenis filternya: seperti payung atau spiral. Kehadiran aliran darah yang jernih dalam proyeksi filter cava, yang menempati seluruh lumen vena di CDC, menunjukkan patensi lengkapnya. Dalam mode B, permeabilitas penuh filter ditandai dengan tidak adanya massa trombotik di dalamnya, yang terlihat seperti fragmen eko-positif.
Ada 3 jenis lesi trombotik pada filter cava. 1. Emboli filter karena pemisahan kepala trombus yang mengambang (tergantung pada ukuran kepala yang menyumbatnya, bisa lengkap atau tidak lengkap, dengan lumen yang tumpang tindih atau dengan adanya aliran darah parietal) .
2. Perkecambahan filter karena perkembangan trombosis iliofemoral. Dalam hal ini, perlu juga menilai keamanan atau tidak adanya aliran darah di vena cava inferior.
3. Filter trombosis sebagai sumber baru pembentukan trombus (filter cava adalah benda asing dan dapat berfungsi sebagai matriks intravena untuk pembentukan trombus).
Sangat jarang, pengamatan terisolasi adalah kasus migrasi filter cava di atas posisi yang ditetapkan dan perkembangan trombosis di atas tingkat vena ginjal melalui filter (yang terakhir mencegah aliran darah dari vena ginjal). Dalam kasus terakhir, perlu untuk menetapkan penanda anatomi batas atas trombosis yang sudah di atas tingkat filter, menetapkan sifatnya, ada atau tidaknya flotasi dan mengukur panjangnya, yaitu, menggambarkan semua karakteristik yang dijelaskan selama studi awal.
Pada pasien dengan cava filter atau plication IVC yang diimplan, perhatian harus diberikan pada ada tidaknya hematoma retroperitoneal dan cairan bebas di rongga perut.
Jika pasien telah ditanamkan dengan cava filter yang dapat dilepas, maka kondisi yang diperlukan untuk menghilangkannya adalah kombinasi dari dua faktor yang ditentukan oleh ultrasound: tidak adanya massa trombotik dalam filter dan tidak adanya trombus berbahaya-emboli di vena inferior tempat tidur cava. Mungkin memiliki saya-
seratus varian perjalanan FT mengambang, ketika emboli tidak terjadi di filter: kepala tidak lepas, tetapi selama beberapa hari terus tetap pada levelnya, mempertahankan ancaman pemisahan; pada saat yang sama, seiring waktu, di bawah pengaruh terapi antikoagulan, lisisnya "di tempat" terjadi. Ini adalah kasus ketika filter kava dilepas tanpa memenuhi tujuan yang dimaksudkan.
0 Ultrasound untuk OBT sistem vena cava superior
Dalam kebanyakan kasus, OBT ekstremitas atas bersifat oklusif dan tidak embolistik. Para penulis tidak menemukan karakter mengambang dari FT dari tempat tidur vena cava superior pada pasien manapun. Dasar vena cava superior dapat diakses dengan baik untuk ultrasound; kesulitan dapat muncul hanya ketika memvisualisasikan beberapa fragmen vena subklavia. Di sini, seperti dalam studi segmen ileocaval, dimungkinkan untuk menggunakan sensor frekuensi rendah cembung, serta penggunaan mode tambahan. Informasi utama yang diperlukan dari dokter diagnostik ultrasonografi adalah untuk memverifikasi OBT dari lapisan superfisial atau dalam, atau lesi gabungannya, serta untuk menggambarkan sifat oklusif atau parietal dari trombosis, karena trombosis pada dasar dan bagian dalam memiliki pengobatan konservatif yang berbeda. Ultrasonografi menjadi sangat penting
dalam kasus kecurigaan OBT dari tempat tidur vena cava superior pada pasien dengan kateter intravena (cubiti, subklavia). Dalam kasus trombosis oklusif dari segmen vena yang membawa kateter, pengangkatannya diindikasikan, dan dalam kasus trombosis kateter non-oklusif atipikal, ketika massa trombotik, terlokalisasi pada kateter, mengapung di lumen, venotomi dengan trombektomi dan pelepasan kateter dilakukan. mungkin. Fakta mendiagnosis trombosis kateter sebagai kemungkinan sumber angiosepsis dapat memberikan informasi tambahan terkait dengan:
membawa keparahan kondisi pasien dan taktik manajemen lebih lanjut.
Tentang Kesimpulan
Ultrasound aliran darah vena adalah studi wajib baik untuk diagnosis utama OBT dan selama tahap perawatan pasien di rumah sakit. Implementasi ultrasonografi yang lebih luas dengan tujuan pencegahan, dengan mempertimbangkan risiko komplikasi tromboemboli vena pada kategori pasien yang sesuai, meminimalkan timbulnya keduanya.
TELA saya, dan, karenanya, kematian darinya. Metodologi yang disajikan dalam artikel untuk melakukan ultrasound aliran darah vena dalam kombinasi dengan frekuensi tinggi peresepan penelitian itu sendiri, serta dengan pengenalan aktif metode endovaskular pencegahan bedah PE (digunakan di Rumah Sakit Klinis Pusat Rusia Academy of Sciences sejak 2012) menyebabkan penurunan kematian akibat PE yang signifikan, yang tercermin dalam Tabel 2 (2015 - data pada saat pengiriman artikel ke editor per awal Oktober).
SUMBER
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Trombosis akut pada vena besar. Pedoman. L.: UGM, 2005.23 hal.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Tinggi badan dan perbedaan terkait jenis kelamin dalam insiden tromboemboli vena: Sebuah studi tindak lanjut Denmark. Eur. J.Magang. Med. 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Trombosis vena dalam yang bergejala di rumah sakit dan emboli paru setelah artroplasti pinggul dan lutut di antara pasien yang menerima profilaksis yang direkomendasikan: tinjauan sistematis. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Trombosis vena dalam/emboli paru (DVT/PE). Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. 8 Juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombosis pelancong udara: faktor risiko, karakteristik lesi dan pendekatan pencegahan. Flebologi, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi tromboemboli vena pada pasien bedah berisiko tinggi dan peran sinus sural dalam inisiasi proses trombotik. Bedah, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnostik ultrasound dari phlebothrombosis intervensi dari sistem vena cava inferior. Diagnostik ultrasound dan fungsional, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Fitur diagnostik ultrasound trombosis vena akut di rumah sakit multidisiplin. Diagnostik USG dan fungsional, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Angiologi klinis. M.: Kedokteran. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. kepatuhan pedoman profilaksis tromboemboli vena: studi percontohan grafik pengobatan ditambah. Jurnal Ilmu Kedokteran Irlandia, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Trombosis vena sebagai prediktor independen kematian. Materi Forum Vena St. Petersburg ke-5. St. Petersburg, 7 Desember 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Metode modern diagnostik ultrasonografi trombosis vena pada sistem vena cava inferior. Bedah Rawat Jalan, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktor perkembangan komplikasi tromboemboli vena pada pasien berisiko tinggi yang dioperasi. Flebologi, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Pencegahan endovaskular emboli paru. Disertasi abstrak. Cand. sayang. ilmu pengetahuan. St. Petersburg, Akademi Medis Militer dinamai V.I. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Diagnostik ultrasonografi penyakit pembuluh darah. Moskow: Strom, 2007.512 hal.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologi USG. Moskow: Eniki, 2005.176 hal.
17. Eftychiou V. Diagnosis klinis dan manajemen pasien dengan tromboemboli vena dalam dan emboli paru akut. Praktik Perawat 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalisasi strategi diagnostik untuk dugaan trombosis vena dalam dalam perawatan primer. Tromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Pemeriksaan USG sebagai dasar untuk menentukan taktik angiosurgical dalam flebologi darurat. Bedah rawat jalan, materi Kongres IV Ahli Bedah Rawat Jalan Federasi Rusia (24-25 November 2011, Moskow), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Pemantauan ultrasonik keadaan aliran darah vena selama profilaksis bedah emboli paru. Kedokteran Umum, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dinamika ultrasound selama trombosis vena akut pada sistem vena cava inferior. Pencitraan Medis, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Prinsip diagnostik ultrasonografi trombosis vena dalam. Flebologi, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosis ultrasonografi trombosis vena atipikal pada sistem vena cava inferior sebagai salah satu metode untuk diagnosis banding emboli paru dari sumber yang tidak jelas. Jurnal Medis Rusia, 2013, 3: 33-36.
Buku "Diagnostik ultrasonografi trombosis vena akut"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Manual mencerminkan isu-isu anatomi variabel sistem vena cava superior dan inferior, menyajikan prinsip-prinsip dasar dan fitur pemeriksaan ultrasound pada pasien dengan dugaan patologi vena akut, menyoroti masalah diagnosis banding. Perhatian khusus diberikan pada peran diagnostik ultrasound dalam menentukan potensi emboli phlebothrombosis sebagai dasar untuk membangun taktik angiosurgical individu. Masalah diagnostik ultrasound trombosis vena dengan sumber pembentukan atipikal sebagai penyebab diagnosis emboli paru dari sumber yang tidak jelas dipertimbangkan secara terpisah. Prinsip-prinsip pemeriksaan ultrasonografi dinamis, termasuk pencegahan bedah emboli paru, dijelaskan secara rinci. Dalam bab yang dikhususkan untuk kasus khusus trombosis vena, masalah diagnostik patologi genesis intervensi ini dipertimbangkan. Manual ini dilengkapi dengan CD dengan potongan-potongan video penelitian. Publikasi berisi contoh-contoh klinis, serta diilustrasikan dan dilengkapi dengan protokol ultrasound komentar untuk berbagai jenis trombosis vena. Lampiran terpisah didedikasikan untuk komentar pada klip video yang melengkapi konten visual publikasi. Ini ditujukan untuk dokter diagnosa ultrasound, kadet siklus pelatihan ulang primer dalam "diagnostik ultrasound" khusus, mahasiswa senior universitas kedokteran, ahli flebologi dan dokter dari disiplin klinis lainnya, di mana praktik patologi vena akut ditemui.
Metodologi ultrasound dalam diagnosis trombosis vena akut
Metodologi Penelitian
Teknik ultrasound untuk menentukan adanya trombosis vena akut
Karakteristik ultrasound dari trombosis vena akut
Gabungan trombosis vena dalam dan superfisial
Kriteria dan Algoritma Ultrasound untuk Menentukan Potensi Emboli Floating Phlebothrombosis
Kriteria USG untuk menilai emboli phlebothrombosis mengambang
Lokasi dan hemodinamik di area kepala mengambang trombus
Sumber trombosis
Lebar leher dan panjang flotasi, rasionya
Flotasi dengan pernapasan tenang
Efek pegas dalam tes Valsava
Struktur kepala mengambang dari trombus
Dinamika peningkatan level dan/atau panjang flotasi trombus
Algoritma untuk menentukan tingkat potensi emboli phlebothrombosis mengambang
Fitur pemeriksaan ultrasonografi sebelum melakukan profilaksis bedah emboli paru
Diagnosis banding trombosis vena akut
Kasus-kasus tertentu dari trombosis vena akut
Phlebothrombosis pada pasien kanker
Phlebothrombosis pada ibu hamil
plebothrombosis intervensi
Pemeriksaan ultrasonografi dinamis dalam pengobatan trombosis vena akut
Dengan pengobatan konservatif
Dengan pengobatan konservatif dengan adanya tanda rekanalisasi
Untuk profilaksis bedah emboli paru
Setelah implantasi cava filter
Dalam kasus ekstrim dinamika negatif perjalanan trombosis vena akut
Diagnosis ultrasonografi trombosis vena atipikal sebagai:
salah satu metode diagnosis banding emboli paru dari sumber yang tidak jelas
Fitur pemeriksaan USG
Trombosis vena akut pada sistem vena cava superior
Contoh protokol ultrasound
Daftar Singkatan
Lampiran 1
Pertanyaan Tes
Memuat ...