Побочные эффекты лучевой терапии. Лучевая терапия Как делают лучевую

Когда больному поставлен диагноз рак, для борьбы с ним применяются самые современные методики. Одна из них – лучевая терапия – широко используется в онкологии после проведения хирургического лечения и, хотя имеет побочные последствия, помогает справиться с проблемой. Кому назначаются такие процедуры, какие появляются осложнения, есть ли противопоказания – об этом подробно в обзоре лечения злокачественных опухолей облучением.

Что такое лучевая терапия

Суть метода терапии заключается в воздействии на патогенные раковые клетки ионизирующей радиацией, к которой они проявляют повышенную чувствительность. Особенность лучевого лечения – радиотерапии – здоровые клетки не подвергаются изменениям. Основные задачи, которые решает облучение при раке:

• ограничение роста опухоли;
• повреждение злокачественных клеток;
• профилактика развития метастазов.

Методика при раке выполняется с помощью линейного ускорителя совместно с хирургическим вмешательством и химиотерапией, используется для лечения костных наростов. Во время проведения процедуры происходит облучение пораженных тканей. При ионизирующем воздействии на раковые клетки:

• изменяется их ДНК;
• происходит повреждение клеток;
• начинается их разрушение из-за изменений метаболизма;
• происходит замещение тканей.

Показания к применению

Облучение при онкологии используется как воздействие радиации на опухоли с высокой радиочувствительностью, быстрой степенью распространения. Лучевое воздействие назначают при появлении злокачественных новообразованиях в различных органах. Терапия показана при лечении рака молочных желез, женских половых органов, а так же:

• головного мозга;
• желудка, прямой кишки;
• предстательной железы;
• языка;
• кожи;
• легких;
• гортани;
• носоглотки.

Радиотерапия в онкологии имеет показания как:

• самостоятельный метод полного удаления опухоли, когда хирургическое вмешательство неосуществимо;
• паллиативное лучевое лечение объема новообразования, когда невозможно ее полное удаление;
• составляющая комплексной терапии рака;
• метод снижения боли, предотвращения распространения опухоли;
• облучение перед проведением операции.

Виды

В современной онкологии практикуется несколько разновидностей лучевого воздействия. Они отличаются источником излучения радиоактивных изотопов, способом влияния на организм. В установках, применяемых клиниками для лечения рака, используются:

• альфа-излучение;
• бета-терапия;
• рентгеновское облучение;
• гамма-терапия;
• нейтронное воздействие;
• протонная терапия;
• пи-мезонное облучение.

Лучевое лечение рака подразумевает два вида проведения процедуры – дистанционный и контактный. В первом случае аппарат находится на расстоянии от пациента, выполняется статическое или подвижное облучение. Контактные лучевые способы работают иначе:

• аппликационный – действует через специальные накладки на зону опухоли;
• внутренний – препараты вводятся в кровь;
• внутритканевой – на зоне опухоли помещают нити, наполненные изотопами;
• внутриполостное облучение – прибор вставляют внутрь пораженного органа – пищевод, матку, носоглотку.

Побочные эффекты

Применение методов радиотерапии при терапии онкологических заболеваний зачастую вызывает неприятные последствия. После сеансов у больных, кроме лечебного эффекта, наблюдаются системные побочные действия. Пациенты отмечают, что:

• снижается аппетит;
• появляется отек на месте облучения;
• возникает слабость;
• изменяется настроение;
• преследует хроническую усталость;
• выпадают волосы;
• снижается слух;
• ухудшается зрение;
• уменьшается вес;
• нарушается сон;
• меняется состав крови.

При проведении процедур в радиологии пучки излучения оказывают локальное негативное влияние на кожные покровы. При этом наблюдаются побочные явления:

• образуются лучевые язвы;
• меняется цвет кожных покровов;
• появляются ожоги;
• повышается чувствительность;
• развивается повреждение кожи в виде волдырей;
• возникает шелушение, зуд, сухость, покраснение;
• возможно инфицирование мест поражения.

Противопоказания

Облучение при онкологических заболеваниях имеет ограничения для применения. Это должны учитывать доктора, назначающие процедуры после операции. Сеансы терапии противопоказаны при случае:

• беременности;
• тяжелого состояния пациента;
• наличия признаков интоксикации;
• лихорадки;
• лучевой болезни;
• выраженной формы анемии;
• сильного истощения организма;
• злокачественных новообразований с кровотечением;
• сопутствующих заболеваний тяжелой формы;
• резкого снижения лейкоцитов, тромбоцитов в крови.

Проведение лучевой терапии

Перед выполнением процедуры определяют точное расположение и размеры опухоли. Количество сеансов, дозы облучения, подбираются индивидуально в зависимости от габаритов новообразования, вида клеток, характера патологии. Процесс лечения переносится легко, но требует последующего отдыха. После лучевого воздействия не исключены побочные явления. Во время терапии:

• пациент находится в положении лежа;
• для защиты соседних тканей используются специальные приспособления;
• сеанс продолжается до 45 минут – зависит от метода;
• курс составляет от 14 дней до семи недель.

Последствия

Врачи предупреждают пациентов, что результаты облучения могут быть непредсказуемы. Это зависит от состояния больного, течения заболевания, вида рака. Не исключено полное излечение и отсутствие результатов лучевого воздействия. Последствия процедур могут проявиться через несколько месяцев. В зависимости от места дислокации опухоли, возможно развитие:

• в области головы – чувства тяжести, выпадение волос;
• на лице, шее – сухости во рту, проблем с глотанием, хрипоты;
• в брюшной полости – диареи, рвоты, потери аппетита, похудения;
• на молочной железе – боли в мышцах, кашля.

После удаления матки

Когда в результате развития раковой опухоли удаляют матку и проводят лучевое воздействие, прежде всего это становится психологической травмой. Женщина боится, что произойдут изменения в отношениях, возникнут проблемы с сексуальной жизнью. Врачи рекомендуют начать половые контакты через два месяца после проведения терапии. Не исключено появление последствий лучевого лечения:

• расстройства пищеварения;
• интоксикации организма;
• рвоты;
• боли в области желудка;
• зуда, жжения на коже;
• сухости во влагалище, на половых органах.

Восстановление после лучевой терапии

Чтобы процесс возвращения к нормальной жизни после процедур прошел быстрее, а риск возникновения побочных эффектов уменьшился, врачи рекомендуют соблюдать ряд правил. При выявлении вновь появившихся неприятных ощущений необходимо обратиться к врачу. Для ускорения восстановления советуют:

• нормализацию показателей крови;
• лечение ожогов;
• диетическое питание;
• полноценный сон;
• умеренную физическую активность;
• прогулки на свежем воздухе;
• дневной отдых;
• положительные эмоции;
• употребление воды для выведения токсичных веществ;
• отказ от курения, алкоголя.

Лечение ожогов

При лучевых повреждениях кожных покровов, вызванных максимальной дозой излучения, появляются ожоги, похожие на солнечные. Они могут возникнуть сразу после процедуры или обнаруживаются спустя некоторое время. Процесс лечение бывает длительным и трудным. При оказании первой медицинской помощи применяют салфетки с антибактериальным составом. Для терапии ожогов кожи рекомендуют:

• строгую диету;
• обильное питье;
• применение мази Тенон;
• нанесение бальзама Шостаковского;
• повязки с облепиховым маслом;
• компрессы с соком листьев подорожника, алоэ.

Диетическое питание

После проведения лучевого действия на раковую опухоль необходимо придерживаться строгой диеты. Из рациона следует исключить алкоголь, маринады, консервированные продукты, пищу, богатую холестерином. Нельзя есть сдобу, сладости, крепкий чай, соления. При облучении полости рта, пища должна быть теплой, жидкой, мягкой. После проведения терапии рекомендуется употреблять:

• взбитые сливки;
• яйца;
• орехи;
• мясные бульоны;
• натуральный мед;
• нежирную рыбу;
• картофель;
• зелень;
• каши;
• капусту;
• кисломолочные продукты;
• фрукты;
• морковь;
• горошек;
• свеклу;
• фасоль.

Что делать при температуре

При выполнении процедуры лучевого воздействия на раковые опухоли не исключено повышение температуры. Оно может свидетельствовать о начале выздоровления – вещества из разрушенных клеток поступают в кровь, действуют на центр теплорегуляции. Возможные факторы – инфицирование организма, расширение сосудов в месте облучения. Только врач.

Является лучевая терапия. Выявлено, что молодые, злокачественные клетки перестают размножаться под воздействием радиоактивного излучения.

Понятие

При лучевой терапии происходит воздействие ионизированного изучения. Его цели:

• повреждение злокачественных клеток,
• ограничение роста рака,
• профилактика метастазирования.

Используется в комплексе с хирургическим лечением и химиотерапией.

Во время лучевого воздействия не происходит распад клеток, но их ДНК изменяется. Преимуществом метода является то, что здоровые структуры не подвергаются каким-либо изменениям.

Усиление эффекта достигается и за счет того, что врач может корректировать направление лучей. Это дает возможность использовать максимальные дозы в очаге поражения.

Иногда этот метод используется и для лечения неонкологических патологий. Например, для борьбы с костными наростами.

Видео о предлучевой подготовке:

Показания

Метод используется у 60-70% больных с раком. Он считается основным для лечения опухолей, которые отличаются высокой степенью радиочувствительности, быстрым прогрессированием, а также при некоторых особенностях локализации образования.

Лучевая терапия показана при раке:

• носоглотки и кольца глоточных миндалин,
• шейки матки,
• гортани,
• кожи, молочной железы,
• легкого,
• языка,
• тела матки,
• некоторых других органов.

Виды лучевой терапии

Есть несколько методов лечения. Альфа-излучение подразумевает использование изотопы, например, радон, продукты из торона. Такой вид имеет широкий вид применения, положительно виляют на ЦНС, эндокринную систему, сердце.

Бета-терапия основана на лечебном эффекте, основанном на действие бета-частиц. Используются различные радиоактивные изотопы. Распад последних сопровождается испусканием частиц. Бывает такая терапия внутритканевой, внутриполостной, аппликационной.

Рентгенотерапия эффективна для лечения поверхностных поражений кожи, слизистых оболочек. Энергия рентгеновского изучения подбирается в зависимости от расположения патологического очага.

Разделяют лучевую терапию и по другим основаниям.

Контактная

Вид отличается от остальных тем, что источники лучей находятся непосредственно на опухоли. Для него свойственно распределение дозы так, чтобы ее основная часть осталась в опухоли.

Метод хорош в том случае, если размер образования не больше 2 см. Разделяется этот тип на несколько видов.

Название	Особенности
Близкофокусная	Облучение воздействует на сами клетки образования.
Внутриполостная	Источник облучения вводится в полостей организма. Он остается на протяжении всего курса контактной лучевой терапии.
Внутритканевая	Источник облучения вводится в опухоль. Воздействие происходит в непрерывном режиме.
Радиохирургическая	Лучами происходит воздействие после хирургической операции. Облучению подвергается место, где располагалась опухоль.
Аппликационная	Источник излучения накладывается на кожу с использованием специального аппликатора.
Избирательное накопление изотопов	Применяются малотоксичные радиоактивные вещества.

Дистанционная

Подразумевает, что источник облучения находится на некотором расстоянии от тела человека. пучок входит тело через определенный участок.

Чаще используется гамма-терапия. Этот метод хорош тем, что позволяет к образованию подвести высокую дозу облучения, сохраняя неповрежденными здоровые клетки.

Для небольших раковых новообразований используются протоны и нейроны. Дистанционная терапия бывает статической или подвижной. В первом случае источник облучения является неподвижным.

В современных онкологических диспансерах метод применяется редко. Подвижная методика позволяет направлять источник по разным траекториям. Это обеспечивает наибольшую эффективность.

Радионуклидная

Специфика заключается в ведении в организм пациента радиофармпрепаратов. Они воздействуют на очаги. Адресная доставка веществ формирует в очагах очень высокие дозы при небольших побочных эффектах и минимальном затрагивании здоровых тканей.

Популярной является радиойодтерапия. Метод используется не только для онкологических больных, но и для лечения людей с тиреотоксикозом. Если есть костные метастазы, то применяется сразу несколько соединений.

Конформная

Радиационное воздействие, когда для получения формы поля используется трехмерное планирование облучения. Метод позволяет подводить к опухолям адекватные дозы излучения. Это значительно увеличивает шанс на излечивания.

Для исключения выхода опухоли из облучаемой зоны применяются специальные приспособления, например, оборудование для активного контроля за дыханием.

Протонная

Лучевая терапия, основанная на применении протонов, которые ускоряются до больших значений. Это позволяет обеспечить уникальное распределение дозы по глубине, когда максимум дозы сосредоточен в конце пробега.

При этом нагрузка на другие поверхностные клетки минимальная. Излучение не рассеивается по телу пациента.

Обычно метод применяется для небольших образований, опухолей, расположенных близко к критически радиочувствительным структурам.

Внутриполостная

Этот вид имеет несколько видов. Позволяет проводить профилактику рецидивов и метастазирования. Источник вводится в полость тела и находится в течение всего сеанса облучения.

Применяется для создания максимальной дозы в опухолевых тканях.

Обычно этот метод сочетается с дистанционным. Лучевая терапия этого вида используется для лечения рака женской половой сферы, прямой кишки и пищевода.

Стереотаксическая

Этот метод позволяет сократить время лечения рака.

Применяется для лечения , внутренних органов, системы кровообращения. Лучи воздействуют очень точно на опухоль.

Фото стереотаксической лучевой терапии

Проводится с полным контролем за месторасположением опухоли, позволяет подстраиваться под дыхание пациента и любое другие его движение.

Результат такого воздействия виден не сразу, а через несколько недель, поскольку клетки опухоли отмирают постепенно.

Противопоказания

Есть несколько ситуаций, когда лучевая терапия противопоказана:

• общее тяжелое состояние с признаками интоксикации организма,
• лихорадка,
• обширное поражение раковыми клетками, сопровождающееся кровотечением,
• лучевая болезнь,
• тяжелые формы сопутствующих болезней,
• выраженная анемия.

Ограничением является и резкое снижение в крови лейкоцитов или тромбоцитов.

Как проходит лучевая терапия?

Сначала проводятся дополнительные процедуры, позволяющие точно определить локализацию опухоли и ее размеры. От этого подбирается доза. С помощью специального аппарата определяется поле облучения. Таких участков может быть несколько.

В процессе лечения лучевыми методами пациент находится в положении лежа. Важно во время облучения не шевелиться, поскольку это может привести к тому, что лучи повреждают здоровые ткани. Если человек не может долго не шевелиться, то врач фиксирует пациента или область тела.

Некоторые части машин могут перемещаться и шуметь, его не стоит пугаться. Уже вначале лечения возможно уменьшение болевых ощущений, но наибольший эффект достигается после завершения курса.

Длительность курса

Лечение чаще проводится амбулаторно. Сеанс, в зависимости от используемого метода, длится 15-45 минут.

Большую часть времени занимает правильное укладывание пациента и направление прибора для облучения. Сам процесс длится несколько минут. Персонал на это время покидает помещение.

Курс составляет от 4 до 7 недель. в некоторых ситуациях он уменьшается до 14 дней. Это целесообразно в том случае, если необходимо уменьшить размер опухоли или улучшить состояние больного. Сеансы проводятся 5 раз в неделю. Иногда дозу разделяют на 2-3 сеанса.

Как переносится процедура?

Сама лучевая терапия не вызывает болезненных ощущений. После процедуры рекомендуется отдохнуть несколько часов. Это поможет восстановить силы, а также уменьшить риск возникновения побочных эффектов.

Если облучению подвергалось горло или рот, то после рекомендуется прополоскать рот отварами трав или облепиховым маслом для снятия неприятных ощущений.

Симптомы после облучения

После курса лучевой терапии может появиться:

• утомляемость,
• нарушение настроения и сна,
• реакции со стороны кожи и слизистых оболочек.

Если воздействие осуществлялось на область грудной клетки, появляется одышка, затруднение дыхания, кашель.

Последствия

Чаще всего страдает кожа. Она становится нежной, чувствительной. Может поменять цвет.

Реакция кожи на облучение примерно такая же, как при солнечном ожоге, но развивается она постепенно.

Возможно появление волдырей. При отсутствии должного ухода такие участки могут быть инфицированы.

Если воздействию подвергались органы системы дыхания, то лучевые поражения развиваются в течение последующих трех месяцев. Появляется непродуктивный кашель, повышается температура тела, происходит ухудшение общего самочувствия.

Специалисты отмечают, что нередко побочными явлениями становятся:

• потеря волос,
• снижение слуха и зрения,
• увеличение числа сердечных сокращений,
• изменение состава крови.

Восстановление после облучения

Процесс восстановления может происходить разное время, врачи рекомендуют настроиться на долгий путь.

Лечение ожогов

Покраснения появляются обычно сразу, но у некоторых людей ожоги начинают обнаруживаться не сразу. После каждого сеанса ее стоит смазывать защитным кремом.

При этом до процедуры этого не стоит делать, поскольку это может снизить эффективность проводимой манипуляции. Для обработки используется «Д-Пантенол» и другие препараты, позволяющие снять воспаление и восстановить дерму.

Как поднять лейкоциты после радиотерапии?

Повысить количество лейкоцитов можно только после разрешения, полученного у доктора. Обязательно разнообразить свое меню сырыми овощами, гречкой, свежими фруктами, геркулесом.

Положительно на состав крови сказывается гранатовый сок и свекольный. Если эти методы не помогут, врач выпишет специальные лекарства.

Что делать при температуре?

Температура в большинстве случаев является признаком инфицирования. После лучевой терапии требуется много времени для восстановления иммунитета.

Лучше сразу обратиться к врачу, который поможет выявить причину и назначит лечение. Если возможности нет, соблюдайте постельный режим, используйте жаропонижающие средства, не противопоказанные при вашем недуге.

Пневмонит

Их лечение проводится с использованием высоких доз стероидов. Тогда симптомы исчезают через 24-48 часов. Доза снижается постепенно.

Дополнительно используется дыхательная гимнастика, массаж, ингаляции и электрофорез.

Программа лечения составляется индивидуально с учетом вида опухоли и ее распространённости, наличия других осложнений.

Геморрой

Для лечения необходимо строго соблюдать диету и постельный режим, использовать медикаменты и средства народной медицины. Радиационное излучение приводит к нарушению созревания эпителия, воспалительным процессам на слизистых.

Для лечения применяется местная терапия, позволяющая очистить кишечник и ликвидировать воспалительные процессы.

Проктит

Для устранения проблемы используются слабительные препараты, очистительные клизмы. Высокую эффективность показал теплый душ, направленный в область прямой кишки, ванны с марганцовкой.

Врач может назначить гормоны, ректальные свечи и анестетики.

Диетическое питание

Полноценное питание — один из главных методов лечения лучевых повреждений. необходимо принимать мягкие продукты. Если от облучения пострадала ротовая полость, то эффективно использовать масло, раствор новокаина.

Во время самой лучевой терапии обычно пациенты жалуются на отсутствие аппетита. В это время добавьте в меню орехи, мед, яйца, взбитые сливки. Они содержат много питательных веществ. Для получения протеина в рационе добавляются супы-пюре, нежирные рыбные и мясные бульоны.

Противопоказано употребления продуктов, содержащих большое количество холестерина, жирное мясо, грибы, мандарины, колбасу.

Ответы на вопросы

• Чем отличается химия терапия от лучевой терапии?

Химиотерапия –воздействие на рак с использованием лекарств. Лучевая терапия основана на принципе разрушения клеток под воздействием лучей.

Мировыми стандартами предусмотрено сочетание этих двух методик, поскольку шанс излечивания в этом случае возрастает.

• Выпадают ли волосы после лучевой терапии?

После лучевого воздействия волосы выпадают только в месте прохождения лучей. Обычно врачи предупреждают о возможности облысения. Лучше всего в этом случае сделать короткую стрижку.

При уходе за волосами с момента начала лечения применяйте гребень с редкими зубцами или купите расческу для новорожденных. Перед сном применяйте специальную сеточку для сна, чтобы волосы не прижимались и не вытягивались.

• Можно ли забеременеть после лучевой терапии?

Многие методы лечения оставляют негативный след, влияют на репродуктивные функции. После лучевой терапии рекомендовано несколько лет предохраняться.

Это позволит организму восстановится, родить здорового ребенка. срок обычно говорит онколог в зависимости от стадии рака, результатов лечения.

В онкологии - это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего облучения. Последствия ее значительно меньше, чем польза, которую она приносит в борьбе с опухолью. Этот вид терапии используется при лечении половины онкобольных.

Радиотерапией (лучевая терапия) называется способ лечения, при котором применяется поток ионизированного излучения. Это могут быть гамма-лучи, бета-лучи или рентгеновское излучение. Такие виды лучей способны активно воздействовать на приводя к нарушению их структуры, мутации и, в конечном итоге, к гибели. Хотя воздействие ионизированного излучения вредно для здоровых клеток организма, их восприимчивость к излучениям меньше, что позволяет им выживать, несмотря на облучение. В онкологии лучевая терапия негативно влияет на расширение опухолевых процессов и замедляет рост злокачественных опухолей. Онкология после лучевой терапии становится меньшей проблемой, так как во многих случаях наблюдается улучшение состояния больного.

Наряду с хирургическим вмешательством и химиотерапией лучевая терапия дает возможность добиться полного выздоровления пациентов. Хотя лучевая терапия иногда и используется как единственный метод терапии, чаще ее применяют в комбинации с другими методами борьбы с онкологическими заболеваниями. Лучевая терапия в онкологии (отзывы больных в целом позитивные) стала в наши дни отдельным медицинским направлением.

Виды лучевой терапии

Дистанционная терапия - вид лечения, при котором источник излучения располагается вне пределов тела больного, на некотором расстоянии. Предшествовать дистанционной терапии может дающая возможность в трехмерном виде спланировать и смоделировать операцию, что позволяет более точно воздействовать лучами на пораженные опухолью ткани.

Брахитерапия - метод лучевой терапии, при котором источник излучения располагается в непосредственной близости от опухоли или в ее тканях. Среди достоинств данной методики можно назвать уменьшение негативного воздействия облучения на здоровые ткани. Помимо этого, при точечном воздействии имеется возможность увеличить дозу излучения.

Чтобы добиться наилучших результатов, при подготовке к проведению лучевой терапии подсчитывается и планируется необходимая доза лучевого воздействия.

Побочные эффекты

Лучевая терапия в онкологии, последствия которой человек долго ощущает на себе, все же способна спасти жизнь.

Реакция каждого человека на лучевую терапию носит индивидуальный характер. Поэтому все побочные эффекты, которые могут возникнуть, очень трудно предсказать. Перечислим наиболее часто встречающиеся симптомы:

• Ухудшение аппетита. Большая часть пациентов жалуется на плохой аппетит. При этом необходимо принимать пищу в небольших количествах, но часто. Вопрос питания в случае отсутствия аппетита можно обсудить с лечащим врачом. Организму, проходящему лучевую терапию, необходима энергия и полезные вещества.
• Тошнота. Одна из основных причин снижения аппетита - тошнота. Чаще всего данный симптом можно встретить у больных, которые проходят лучевую терапию в зоне брюшной полости. При этом может появиться и рвота. О ситуации должен быть немедленно проинформирован врач. Возможно, больному потребуется назначение противорвотных средств.
• часто возникает в результате лечения методом лучевой терапии. В случае возникновения диареи необходимо употреблять как можно больше жидкости для предотвращения обезвоживания организма. Об этом симптоме также следует сообщить лечащему врачу.
• Слабость. В процессе курса лучевой терапии пациенты значительно уменьшают свою активность, испытывая апатию и находясь в плохом самочувствии. С этой ситуацией сталкиваются практически все больные, которые прошли курс лучевой терапии. Особенно тяжело даются больным визиты в больницу, которые периодически нужно совершать. На этот период времени не следует планировать дела, отнимающие физические и моральные силы, следует оставлять максимальное время на отдых.
• Проблемы с кожей. Через 1-2 недели после начала лучевой терапии кожа, оказавшаяся в зоне воздействия излучения, начинает краснеть и шелушиться. Иногда больные жалуются на зуд и болевые ощущения. В этом случае следует использовать мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», крема и лосьоны для ухода за детской кожей, отказаться от косметических средств. Растирать раздраженную кожу категорически запрещено. Участок тела, где произошло раздражение кожи, необходимо мыть лишь прохладной водой, временно отказавшись от приема ванн. Необходимо избавить кожу от влияния прямого солнечного света и носить одежду с использованием натуральных тканей. Эти действия помогут снять раздражение кожи и уменьшить боль.

Уменьшение побочных эффектов

После прохождения курса лучевой терапии врач даст рекомендации, как себя вести дома, принимая в расчет особенности вашего случая, чтобы минимизировать побочные эффекты.

Любой, кто знает, что такое лучевая терапия в онкологии, последствия этого лечения тоже хорошо себе представляет. Те больные, которых лечат методом лучевой терапии от опухолевого заболевания, должны придерживаться рекомендаций врача, содействуя успешному лечению и стараясь улучшить свое самочувствие.

• Больше времени уделять отдыху и сну. Лечение требует большого количества дополнительной энергии, и вы можете быстро утомляться. Состояние общей слабости иногда длится еще 4—6 недель после того, как лечение уже окончено.
• Хорошо питаться, стараясь предотвратить потерю веса.
• Не надевать тесную одежду с тугими воротниками или поясами в областях, подвергшихся облучению. Лучше предпочесть старые костюмы, в которых вы ощущаете комфорт.
• Обязательно информируйте лечащего врача обо всех принимаемых вами лекарствах, чтобы он мог учесть это при лечении.

Проведение лучевой терапии

Главным направлением лучевой терапии является оказание максимального воздействия на опухолевое образование, минимально воздействуя на другие ткани. Чтобы этого добиться, врачу нужно точно определить, где находится опухолевый процесс, чтобы направление и глубина луча позволили достичь поставленных целей. Эта область носит название поля облучения. Когда производится дистанционное облучение, на кожу наносится метка, которая обозначает область лучевого воздействия. Все соседние области и прочие части тела защищаются экранами из свинца. Сеанс, во время которого производится облучение, продолжается несколько минут, а число таких сеансов определяется дозой облучения, которая, в свою очередь, зависит от характера опухоли и вида опухолевых клеток. В процессе сеанса больной не испытывает неприятных ощущений. Во время приема процедуры пациент находится в помещении один. Врач контролирует ход процедуры через специальное окошко или с помощью видеокамеры, находясь в соседнем помещении.

В соответствии с видом новообразования лучевая терапия либо используется как самостоятельный способ лечения, либо является частью комплексной терапии вместе с хирургическим вмешательством или химиотерапией. Лучевая терапия применяется местно с целью облучения отдельных участков тела. Зачастую она содействует заметному сокращению размеров опухоли или приводит к полному излечению.

Продолжительность

Время, на которое рассчитан курс лучевой терапии, определяется спецификой болезни, дозами и применяемым методом облучения. Гамма-терапия зачастую длится 6-8 недель. За это время больной успевает принять 30—40 процедур. Чаще всего лучевая терапия не требует помещения больного в стационар и хорошо переносится. Некоторые показания требуют проведения лучевой терапии в условиях стационара.

Длительность курса лечения и дозы облучения находятся в прямой зависимости от вида болезни и степени запущенности процесса. Срок лечения при внутриполостном облучении длится значительно меньше. Он может состоять из меньшего количества процедур и редко длится больше четырех дней.

Показания к применению

Лучевая терапия в онкологии применяется при лечении опухолей любой этиологии.

Среди них:

• рак мозга;
• рак груди;
• рак шейки матки;
• рак гортани;
• рак поджелудочной железы;
• рак простаты;
• рак позвоночника;
• рак кожи;
• саркома мягких тканей;
• рак желудка.

Облучение используется в лечении лимфомы и лейкемии.

Иногда лучевая терапия может проводиться в профилактических целях без свидетельств наличия рака. Такая процедура служит для того, чтобы предотвратить развитие рака.

Доза облучения

Называют объем ионизирующего излучения, поглощенный тканями организма. Раньше единицей измерения дозы облучения служил рад. Сейчас для этой цели служит Грей. 1 Грей равняется 100 радам.

Различным тканям свойственно выдерживать разные дозы радиации. Так, печень способна выдержать почти в два раза больше радиации, чем почки. Если общую дозу разбить на части и облучать пораженный орган день за днем, это усилит ущерб раковым клеткам и уменьшит здоровой ткани.

Планирование лечения

Современный врач-онколог знает все о лучевой терапии в онкологии.

В арсенале врача имеется много типов излучения и методов облучения. Поэтому правильно спланированное лечение является залогом выздоровления.

При наружной лучевой терапии, онколог для нахождения области облучения применяет симуляцию. При симуляции пациент располагается на столе, а врач определяет один или несколько портов облучения. В ходе симуляции возможно также выполнение компьютерной томографии или иного метода диагностики, чтобы определиться с направлением излучения.

Зоны облучения помечаются специальными маркерами, указывающими направление излучения.

В соответствии с тем, какой тип лучевой терапии избран, больному предлагаются специальные корсеты, которые помогают зафиксировать различные части тела, устраняя их движение при прохождении процедуры. Иногда применяют особые защитные экраны, помогающие защитить соседние ткани.

В соответствии с результатом симуляции специалисты, занимающиеся лучевой терапией, примут решение о необходимой дозе облучения, способе доставки и количестве сеансов.

Диета

Рекомендации по питанию помогут избежать побочных эффектов от курса лечения или уменьшить их выраженность. Особенно важно это для лучевой терапии в области таза и живота. Лучевая терапия и обладают рядом особенностей.

Надо пить большое количество жидкости, до 12 стаканов в день. Если в жидкости высокое содержание сахара, ее нужно разбавить водой.

Прием пищи дробный, 5-6 раз в день малыми дозами. Пища должна легко усваиваться: следует исключить пищу, содержащую грубые волокна, лактозу и жиры. Такую диету желательно соблюдать еще 2 недели после проведения терапии. Затем можно постепенно вводить продукты с волокнами: рис, бананы, яблочный сок, пюре.

Реабилитация

Применение лучевой терапии сказывается как на опухолевых, так и на здоровых клетках. Особенно вредна она для клеток, которые быстро делятся (слизистые оболочки, кожа, костный мозг). Облучение порождает в организме свободные радикалы, способные нанести вред организму.

Сейчас ведутся работы, чтобы найти способ сделать лучевую терапию более прицельной, чтобы она действовала лишь на клетки опухоли. Появилась установка гамма-нож, служащая для лечения опухолей шеи и головы. В ней обеспечивается весьма точное воздействие на опухоли малых размеров.

Несмотря на это, почти все, кто получал лучевую терапию, в разной степени страдают лучевой болезнью. Боли, отеки, тошнота, рвота, выпадение волос, анемия - такие симптомы в итоге вызывает лучевая терапия в онкологии. Лечение и реабилитация больных после сеансов облучения являются большой проблемой.

Для реабилитации больному нужен отдых, сон, свежий воздух, полноценное питание, использование стимуляторов иммунной системы, средств детоксикации.

Кроме нарушения здоровья, которое порождено тяжелым недугом и жестким его лечением, пациенты испытывают депрессию. В состав мероприятий по реабилитации часто требуется включать занятия с психологом. Все эти мероприятия помогут преодолеть сложности, которые вызвала лучевая терапия в онкологии. Отзывы больных, прошедших курс процедур, говорят о несомненной пользе методики, несмотря на побочные явления.

Современные установки и методики радиотерапии позволили существенно повысить эффективность и безопасность лечения, а также расширить показания к его проведению, в том числе и за счет увеличения количества онкологических заболеваний.

Настоящим же успехом последних лет стала стереотаксическая радиохирургия. Она решила проблему повреждения клеток тканей и органов, через которые луч проникал к опухоли. Стереотаксическая радиохирургия - это принципиально новый метод лечения. В отличии от традиционной лучевой терапии вся доза излучения приходится непосредственно на опухолевые клетки, не затрагивая при этом через здоровые. Гамма-нож – один из самых известных в нашей стране вариантов такого радиационного лечения.

Доза облучения

Грамотный расчет дозы очень важен. Он позволяет добиться максимального эффекта при минимальном вреде для здоровых клеток организма. При этом учитывают вид опухоли, ее размер, состояние здоровья пациента. В качестве единиц измерения применяют Грей (Гр) или ее производную центигрей (1 цГр=100 Гр). При использовании лучевой терапии как вспомогательной при раке молочной железы, опухолях головы и тела доза составляет 45-60 Гр. Ее называют общей и делят на несколько процедур, которые образуют курс лечения. В среднем у пациента бывает около 5 сеансов в неделю, которые несколько раз повторяют в течении 5-8 недель. Иногда эти маленькие дозы еще дополнительно делят на две процедуры, которые проводят в один день.

Подготовка к лучевой терапии

Любому лечению предшествует беседа с врачом и дополнительные обследования. Лучевая терапия в этом случае не исключение. Лечащий врач расскажет о предстоящей процедуре, возможных результатах, рисках и побочных эффектах.

Радиотерапия может быть губительной для плода. Поэтому беременность в этот период нежелательна. Но если женщина уже ожидает ребенка, врач вместе с пациенткой подберет наиболее оптимальный вариант лечения.

Обязательно нужно сообщить доктору о наличии кохлеарных имплантов, электрокардиостимуляторов.

Во время проведения курса радиотерапии пациент может с трудом справляться с работой и даже с обычными домашними проблемами, поэтому вопрос с помощником по дому и с объемом профессиональных нагрузок лучше решить заранее.

При планировании курса терапии врач определяет оптимальный тип излучения, дозу, направление луча. При этом получают изображения проблемной области и проводят симуляцию лечения, во время которой необходимо найти максимально удобное положение тела на время облучения, чтобы у больного не было потребности двигаться во время процедуры. Для того этого пациента просят лечь на стол и выбрать самую комфортную из нескольких предложенных поз. Ограничители и подушки помогают сохранять неподвижность на протяжении всего сеанса облучения. После того, как удобная позиция найдена, врач отмечает на теле пациента место проникновения луча, используя маркер или нанося крохотную татуировку. Далее переходят ко второй части планирования – получения изображения опухоли, для чего обычно используют метод компьютерной томографию.

Как проводят лучевое лечение?

Лучевая терапия – это широкий арсенал методов, которые можно разделить на две большие группы: внешнюю и внутреннюю (брахиотерапию). В первом случае излучение генерируют специальным аппаратом, который двигается возле проблемной зоны и под разными углами посылает лучи в опухоль. Пациент при этом лежит неподвижно на столе в той позе, которую выбрали на этапе планирования. Время воздействия может быть разным. В среднем один сеанс занимает 10-30 минут. В большинстве случаев пациенту назначают несколько таких процедур. Через некоторое время курс повторяют. Если целью радиотерапии является обезболивание, то ее могут провести однократно.

Сама процедура абсолютно безболезненная, но вызывает у некоторых людей беспокойство. Комнаты для проведения облучения оборудованы аудиоаппаратурой. С ее помощью пациент может сообщить врачам о любой проблеме или просто поговорить, чтобы расслабиться. Сами доктора в это время находятся в соседней комнате.

Брахиотерапия предполагает облучение опухоли радиоактивными веществами, которые вводят непосредственно в новообразование или соседние ткани. Она имеет две разновидности: временная и постоянная. При временном варианте радиоактивные препараты находятся внутри специального катетера, который на некоторое время вводят в опухоль, а затем удаляют. Для постоянной брахиотерапии используют крохотный имплантат, который помещают непосредственно в опухоль, где из него постепенно высвобождаются радиоактивные вещества. Со временем они заканчиваются, а зерно имплантата остается в организме на всю жизнь, не причиняя никаких неудобств.

Возможные риски лучевой терапии

К сожалению, излучение оказывает негативное влияние не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Поэтому у большинства пациентов после лечения возможно развитие побочных эффектов. Проявления и степень тяжести зависят от дозы радиации и области тела, а также от способности здоровых клеток к восстановлению. Организм каждого человека реагирует на лечение очень по-разному. Поэтому точно спрогнозировать побочные эффекты крайне сложно. Некоторые проявляются сразу во время лечения, другие – дают о себе знать недели и месяцы спустя. К счастью, наиболее распространенные побочные эффекты достаточно мягкие, контролируемые и со временем проходят.

Отдаленные побочные эффекты редки, но они могут быть тяжелыми и необратимыми. По этой причине врач обязательно должен их проговорить.

Побочные эффекты

В зависимости от времени появления все побочные эффекты делятся на две группы: те, что проявляются во время или сразу после лечения и отдаленные. К первым относят поражение кожи, усталость, тошнота, понос (диарея), потеря аппетита, выпадение волос, затрудненное глотание (при облучении грудной клетки), эректильная дисфункция у мужчин (при облучении таза), проблемы с суставами и мышцами.

Серьезные отдаленные побочные эффекты отмечают редко, но надо понимать, что возможность их развития существует. Например, у женщин облучение тазовой области может привести к ранней меноупазе и невозможности зачать ребенка. В таких случаях у женщины есть возможность перед лечением заморозить несколько своих яйцеклеток. Мужчина может так поступить с образцами спермы. К другим отсроченным эффектам относится недержание кала, лимфатический отек, утолщение отдельных участков кожи и вторичный рак.

Способы облегчения своей жизни во время лучевой терапии

Лечение онкологических заболеваний – это серьезная нагрузка на организм, которая влияет на общее самочувствие и настроение. Этот сложный период пройдет проще, если к нему готовиться и проговорить с врачом все аспекты лечения. Желательно, чтобы родственники и близкие люди также были готовы прийти на помощь.

Нормально, что заболевший чувствует себя истощённым, уставшим, испуганным, одиноким и брошенным. Огромную помощь больным могут оказать родные люди. Высказанные эмоции облегчают жизнь человека, и пациент может выплеснуть все свои чувства. А близким хорошо бы не забывать сказать больному, что его любят и будут заботиться независимо от того, в каком он настроении.

Пациент при необходимости может обратиться к психологу, который подберет способ борьбы с переживаниями. Это может быть медитация, массаж или даже просто поход на концерт. Некоторым больным помогает общение с людьми, имеющих похожие проблемы, на специально организованных собраниях.

Многие пациентов страдают от проблем с кожей. Их можно облегчить, следуя простым советам:

• на время отказаться от бритья или использовать электробритву вместо обычной;
• остановить свой выбор на мыле без отдушек. Это касается также дезодорантов, кремов и прочих косметических средств, контактирующих с кожей;
• беречь кожу от холодного ветра и использовать солнцезащитный крем с уровнем SPF 15 и выше в солнечные дни;
• выбирать свободную одежду из натуральных материалов, которая не имеет выступающих швов, узлов и других элементов, способных натирать кожу.

Диета

Очень важно во время курса лучевой терапии правильно и регулярно питаться, потребляя достаточное количество калорий и белков и не допуская потери веса. Ведь план лечения и расчет дозы делают исходя из массы тела и объемов человека. При изменении этих параметров необходимо пересматривать весь курс лечения. В рационе человека обязательно должны присутствовать мясо, рыба, яйца, цельное молоко, сыр, бобовые.

Лечащий врач обязательно должен знать о проблемах с аппетитом. Тошнота, апатия, расстройства желудка не делают еду желанной. Но эти неприятные симптомы можно контролировать частым дробным питанием или с помощью препаратов. Если аппетита нет совсем, можно попробовать заменить твердую пищу калорийными напитками: молочными коктейлями, супами-пюре с добавлением протеиновых порошков. Алкогольные напитки разрешается употреблять не во всех случаях. Поэтому по этому вопросу лучше проконсультироваться с врачом.

Восстановление после курсов лучевой терапии

Переживаемый стресс и проблемы со здоровьем негативно сказываются на общем и эмоциональном самочувствии. Реабилитационная программа после лучевой терапии помогает человеку справиться с психологическими проблемами и неприятными симптомами, которые у каждого индивидуальны. Восстановление может включать работу с психологом, физиотерапию, массажи, лечебную физкультуру, прием препаратов.

Усталость после лучевой терапии – это абсолютно закономерное состояние. Врачи считают, что она – результат работы организма над восстановлением. Стремление немного вздремнуть на протяжении всего дня вполне естественно, и такой отдых очень полезен. Причиной усталости в некоторых случаях может быть анемия (недостаточное количество эритроцитов в крови). В зависимости от тяжести состояния таким пациентам может быть назначено переливание крови.

При облучении области таза или живота пациенты еще некоторое время после лечения испытывают тошноту и страдают расстройством желудка. К счастью, сейчас врачи располагают большим количеством средств, которые помогают контролировать эти неприятные симптомы.

Облегчить проблемы с суставами и мышцами помогают регулярные упражнения. Есть также специальная программа для профилактики лимфатического отека.

• Введение
• Дистанционная лучевая терапия
• Электронная терапия
• Брахитерапия
• Открытые источники излучения
• Тотальное облучение тела

Введение

Лучевая терапия - метод лечения злокачественных опухолей ионизирующим излучением. Наиболее часто применяют дистанционную терапию рентгеновскими лучами высокой энергии. Этот метод лечения разрабатывают на протяжении последних 100 лет, он значительно усовершенствован. Его применяют в лечении более чем 50% онкологических больных, он играет наиболее важную роль среди нехирургических методов лечения злокачественных опухолей.

Краткий экскурс в историю

1896 г. Открытие рентгеновских лучей.

1898 г. Открытие радия.

1899 г. Успешное лечение рака кожи рентгеновскими лучами. 1915 г. Лечение опухоли шеи радиевым имплантатом.

1922 г. Излечение рака гортани с помощью рентгенотерапии. 1928 г. Единицей радиоактивного облучения принят рентген. 1934 г. Разработан принцип фракционирования дозы облучения.

1950-е годы. Телетерапия радиоактивным кобальтом (энергия 1 MB).

1960-е годы. Получение мегавольтного рентгеновского излучения с помощью линейных ускорителей.

1990-е годы. Трехмерное планирование лучевой терапии. При прохождении рентгеновских лучей через живую ткань поглощение их энергии сопровождается ионизацией молекул и появлением быстрых электронов и свободных радикалов. Наиболее важный биологический эффект рентгеновских лучей - повреждение ДНК, в частности разрыв связей между двумя ее спирально закрученными цепочками.

Биологический эффект лучевой терапии зависит от дозы облучения и продолжительности терапии. Ранние клинические исследования результатов лучевой терапии показали, что ежедневное облучение относительно малыми дозами позволяет применять более высокую суммарную дозу, которая при одномоментном подведении к тканям оказывается небезопасной. Фракционирование дозы облучения позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на нормальные ткани и добиться гибели клеток опухоли.

Фракционирование представляет собой деление суммарной дозы при дистанционной лучевой терапии на малые (обычно разовые) суточные дозы. Оно обеспечивает сохранение нормальных тканей и преимущественное повреждение опухолевых клеток и дает возможность использовать более высокую суммарную дозу, не повышая риск для больного.

Радиобиология нормальной ткани

Действие облучения на ткани обычно опосредовано одним из следующих двух механизмов:

• утрата зрелых функционально активных клеток в результате апоптоза (запрограммированная гибель клетки, наступающая обычно в течение 24 ч после облучения);
• утрата способности клеток к делению

Обычно эти эффекты зависят от дозы облучения: чем она выше, тем больше клеток гибнет. Однако радиочувствительность разных типов клеток неодинакова. Некоторые типы клеток отвечают на облучение преимущественно инициацией апоптоза, это гемопоэтические клетки и клетки слюнных желез. В большинстве тканей или органов есть значительный резерв функционально активных клеток, поэтому утрата пусть даже немалой части этих клеток в результате апоптоза клинически не проявляется. Обычно утраченные клетки замещаются в результате пролиферации клеток-предшественниц или стволовых клеток. Это могут быть клетки, выжившие после облучения ткани или мигрировавшие в нее из необлученных участков.

Радиочувствительность нормальных тканей

• Высокая: лимфоциты, половые клетки
• Умеренная: эпителиальные клетки.
• Резистентность, нервные клетки, клетки соединительной ткани.

В тех случаях, когда уменьшение количества клеток происходит в результате утраты их способности к пролиферации, темпы обновления клеток облученного органа определяют сроки, в течение которых проявляется повреждение ткани и которые способны колебаться от нескольких дней до года после облучения. Это послужило основанием для деления эффектов облучения на ранние, или острые, и поздние. Острыми считают изменения, развивающиеся в период проведения лучевой терапии вплоть до 8 нед. Такое деление следует считать произвольным.

Острые изменения при лучевой терапии

Острые изменения затрагивают главным образом кожу, слизистую оболочку и систему кроветворения. Несмотря на то что потеря клеток при облучении сначала отчасти происходит вследствие апоптоза, основной эффект облучения проявляется в утрате репродуктивной способности клеток и нарушении процесса замещения погибших клеток. Поэтому наиболее ранние изменения появляются в тканях, характеризующихся почти нормальным процессом клеточного обновления.

Сроки проявления эффекта облучения зависят также от интенсивности облучения. После одномоментного облучения живота в дозе 10 Гр гибель и слущивание эпителия кишечника происходит в течение нескольких дней, в то время как при фракционировании этой дозы с подведением ежедневно по 2 Гр этот процесс растягивается на несколько недель.

Быстрота процессов восстановления после острых изменений зависит от степени уменьшения количества стволовых клеток.

Острые изменении при лучевой терапии:

• развиваются в течение В нед после начала лучевой терапии;
• страдают кожа. ЖКТ, костный мозг;
• тяжесть изменений зависит от суммарной дозы облучения и длительности лучевой терапии;
• терапевтические дозы подбирают таким образом, чтобы добиться полного восстановления нормальных тканей.

Поздние изменения после лучевой терапии

Поздние изменения происходят в основном в тканях и органах, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией (например, легких, почках, сердце, печени и нервных клетках), но не ограничиваются ими. Например, в коже, помимо острой реакции эпидермиса, через несколько лет могут развиться поздние изменения.

Разграничение острых и поздних изменений важно с клинической точки зрения. Поскольку острые изменения возникают и при традиционной лучевой терапии с фракционированием дозы (приблизительно 2 Гр на одну фракцию 5 раз в неделю), при необходимости (развитие острой лучевой реакции) можно изменить режим фракционирования, распределив суммарную дозу на более длительный период, с тем чтобы сохранить большее количество стволовых клеток. Выжившие стволовые клетки в результате пролиферации вновь заселят ткань и восстановят ее целостность. При сравнительно непродолжительной лучевой терапии острые изменения могут проявиться после ее завершения. Это не позволяет корректировать режим фракционирования с учетом тяжести острой реакции. Если интенсивное фракционирование вызывает уменьшение количества выживающих стволовых клеток ниже уровня, необходимого для эффективного восстановления ткани, острые изменения могут перейти в хронические.

Согласно определению, поздние лучевые реакции проявляются лишь спустя длительное время после облучения, причем острые изменения далеко не всегда позволяют предсказать хронические реакции. Хотя ведущую роль в развитии поздней лучевой реакции играет суммарная доза облучения, важное место принадлежит также дозе, соответствующей одной фракции.

Поздние изменения после лучевой терапии:

• страдают легкие, почки, центральная нервная система (ЦНС), сердце, соединительная ткань;
• тяже изменений зависит от суммарной дозы облучения и дозы облучения, соответствующей одной фракции;
• восстановление происходит не всегда.

Лучевые изменения в отдельных тканях и органах

Кожа: острые изменения.

• Эритема, напоминающая солнечный ожог: появляется на 2-3-й неделе; больные отмечают жжение, зуд, болезненность.
• Десквамация: сначала отмечают сухость и слущивание эпидермиса; позднее появляется мокнутие и обнажается дерма; обычно в течение 6 нед после завершения лучевой терапии кожа заживает, остаточная пигментация в течение нескольких месяцев бледнеет.
• При угнетении процессов заживления происходит изъязвление.

Кожа: поздние изменения.

• Атрофия.
• Фиброз.
• Телеангиэктазия.

Слизистая оболочка полости рта.

• Эритема.
• Болезненные изъязвления.
• Язвы обычно заживают в течение 4 нед после лучевой терапии.
• Возможно появление сухости (в зависимости от дозы облучения и массы ткани слюнных желез, подвергшейся облучению).

Желудочно-кишечный тракт.

• Острый мукозит, проявляющийся через 1-4 нед симптомами поражения отдела ЖКТ, подвергшегося облучению.
• Эзофагит.
• Тошнота и рвота (участие 5-НТ 3 -рецепторов) - при облучении желудка или тонкой кишки.
• Диарея - при облучении толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки.
• Тенезмы, выделение слизи, кровотечение - при облучении прямой кишки.
• Поздние изменения - изъязвление слизистой оболочки фиброз, кишечная непроходимость, некроз.

Центральная нервная система

• Острой лучевой реакции нет.
• Поздняя лучевая реакция развивается через 2-6 мес и проявляется симптомами, обусловленными демиелинизацией: головной мозг - сонливость; спинной мозг - синдром Лермитта (простреливающая боль в позвоночнике, отдающая в ноги, иногда провоцируемая сгибанием позвоночника).
• Через 1-2 года после лучевой терапии возможно развитие некрозов, приводящих к необратимым неврологическим нарушениям.

Легкие.

• После одномоментного облучения в большой дозе (например, 8 Гр) возможна острая симптоматика обструкции дыхательных путей.
• Через 2-6 мес развивается лучевой пневмонит: кашель, диспноэ, обратимые изменения на рентгенограммах грудной клетки; возможно улучшение при назначении глюкокортикоидной терапии.
• Через 6-12 мес возможно развитие необратимого фиброза легких Почки.
• Острой лучевой реакции нет.
• Почки характеризуются значительным функциональным резервом, поэтому поздняя лучевая реакция может развиться и через 10 лет.
• Лучевая нефропатия: протеинурия; артериальная гипертензия; почечная недостаточность.

Сердце.

• Перикардит - через 6-24 мес.
• Через 2 года и более возможно развитие кардиомиопатии и нарушение проводимости.

Толерантность нормальных тканей к повторной лучевой терапии

Исследования последних лет показали, что некоторые ткани и органы обладают выраженной способностью восстанавливаться после субклинического лучевого повреждения, что делает возможным при необходимости проводить повторную лучевую терапию. Значительные возможности регенерации, присущие ЦНС, позволяют повторно облучать одни и те же участки головного и спинного мозга и добиваться клинического улучшение при рецидиве опухолей, локализованных в критических зонах или около них.

Канцерогенез

Повреждение ДНК, вызываемое лучевой терапией, может стать причиной развития новой злокачественной опухоли. Она может появиться через 5-30 лет после облучения. Лейкоз обычно развивается через 6-8 лет, солидные опухоли - через 10-30 лет. Некоторые органы, в большей степени предрасположены к поражению вторичным раком, особенно если лучевую терапию проводили в детском или юном возрасте.

• Индукция вторичного рака - редкое, но серьезное последствие облучения характеризующееся длительным латентным периодом.
• У онкологических больных всегда следует взвесить риск индуцированного рецидива рака.

Репарация поврежденной ДНК

При некоторых повреждениях ДНК, вызванных облучением, возможна репарация. При подведении к тканям более одной фракционной дозы в день интервал между фракциями должен быть не менее 6-8 ч, в противном случае возможно массивное повреждение нормальных тканей. Существует ряд наследственных дефектов процесса репарации ДНК, и часть из них предрасполагает к развитию рака (например, при атаксии-телеангиэктазии). Лучевая терапия в обычных дозах, применяемая для лечения опухолей у этих больных, может вызвать тяжелые реакции в нормальных тканях.

Гипоксия

Гипоксия в 2-3 раза повышает радиочувствительность клеток, и во многих злокачественных опухолях существуют участки гипоксии, связанные с нарушенным кровоснабжением. Анемия усиливает эффект гипоксии. При фракционированной лучевой терапии реакция опухоли на облучение может проявиться к реоксигенации участков гипоксии, что может усилить ее губительное действие на опухолевые клетки.

Фракционированная лучевая терапия

Цель

Для оптимизации дистанционной лучевой терапии предстоит подобрать наиболее выгодное соотношение таких ее параметров:

• суммарная доза облучение (Гр) для достижения желаемого лечебного эффекта;
• количество фракций на которые распределяют суммарную дозу;
• общая продолжительность лучевой терапии (определяемая количеством фракций в неделю).

Линейно-квадратичная модель

При облучении в дозах, принятых в клинической практике, количество погибших клеток в опухолевой ткани и тканях с быстро делящимися клетками находится в линейной зависимости от дозы ионизирующего излучения (так называемый линейный, или α-компонент эффекта облучения). В тканях с минимальной скоростью обновления клеток эффект облучения в значительной степени пропорционален квадрату подведенной дозы (квадратичный, или β-компонент эффекта облучения).

Из линейно-квадратичной модели вытекает важное следствие: при фракционированном облучении пораженного органа небольшими дозами изменения в тканях с небольшой скоростью обновления клеток (поздно реагирующие ткани) будут минимальными, в нормальных тканях с быстро делящимися клетками повреждение окажется незначительным, а в опухолевой ткани оно будет наибольшим.

Режим фракционирования

Обычно облучение опухоли проводят 1 раз в день с понедельника по пятницу Фракционирование осуществляют в основном в двух режимах.

Непродолжительная лучевая терапия большими фракционными дозами :

• Достоинства: небольшое количество сеансов облучения; сбережение ресурсов; быстрое повреждение опухоли; меньшая вероятность репопуляции опухолевых клеток в период лечения;
• Недостатки: ограниченная возможность увеличения безопасной суммарной дозы облучения; относительно высокий риск поздних повреждений в нормальных тканях; сниженная возможность реоксигенации опухолевой ткани.

Продолжительная лучевая терапия малыми фракционными дозами :

• Достоинства: менее выраженные острые лучевые реакции (но большая продолжительность лечения); меньшая частота и тяжесть поздних повреждений в нормальных тканях; возможность максимального увеличения безопасной суммарной дозы; возможность максимальной реоксигенации опухолевой ткани;
• Недостатки: большая обременительность для больного; большая вероятность репопуляции клеток быстро растущей опухоли в период лечения; большая продолжительность острой лучевой реакции.

Радиочувствительность опухолей

Для лучевой терапии некоторых опухолей, в частности лимфомы и семиномы, достаточно облучения в суммарной дозе 30-40 Гр, что приблизительно в 2 раза меньше суммарной дозы, необходимой для лечения многих других опухолей (60- 70 Гр). Некоторые опухоли, включая глиомы и саркомы, могут оказаться резистентными к максимальным дозам, которые можно безопасно к ним подвести.

Толерантные дозы для нормальных тканей

Некоторые ткани особенно чувствительны к облучению, поэтому дозы, подводимые к ним, должны быть сравнительно невысокими, чтобы не допустить поздних повреждений.

Если доза, соответствующая одной фракции, равна 2 Гр, то толерантные дозы для различных органов будут такими:

• яички - 2 Гр;
• хрусталик - 10 Гр;
• почка - 20 Гр;
• легкое - 20 Гр;
• спинной мозг - 50 Гр;
• головной мозг - 60 Гр.

При дозах, превышающих указанные, риск острых лучевых повреждений резко возрастает.

Интервалы между фракциями

После лучевой терапии некоторые повреждения, вызванные ею, оказываются необратимыми, но часть подвергается обратному развитию. При облучении одной фракционной дозой в день процесс репарации до облучения следующей фракционной дозой почти полностью завершается. Если же к пораженному органу подводят более одной фракционной дозы в день, то интервал между ними должен быть не менее 6 ч, чтобы могло восстановиться по возможности больше поврежденных нормальных тканей.

Гиперфракционирование

При подведении нескольких фракционных доз меньше 2 Гр суммарную дозу облучения можно увеличить, не повышая риска поздних повреждений в нормальных тканях. Чтобы избежать увеличения общей продолжительности лучевой терапии, следует использовать также выходные дни или подводить более одной фракционной дозы в сутки.

По данным одного рандомизированного контролируемого исследования, про веденного у больных мелкоклеточным раком легкого, режим CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), при котором суммарную дозу 54 Гр под водили фракционированно по 1,5 Гр 3 раза в день в течение 12 последовательных дней, оказался более эффективным по сравнению с традиционной схемой лучевой терапии суммарной дозой 60 Гр, разделяемой на 30 фракций при продолжительности лечения 6 нед. Увеличения частоты поздних повреждений в нормальных тканях не было отмечено.

Оптимальный режим лучевой терапии

При выборе режима лучевой терапии руководствуются клиническими особенностями заболевания в каждом случае. Лучевую терапию в целом делят на радикальную и паллиативную.

Радикальная лучевая терапия.

• Обычно проводят максимальной переносимой дозой для полного уничтожения опухолевых клеток.
• Более низкие дозы используют для облучения опухолей, характеризующихся высокой радиочувствительностью, и для уничтожения клеток микроскопической резидуальной опухоли, обладающей умеренной радиочувствительностью.
• Гиперфракционирование в суммарной суточной дозе до 2 Гр позволяет свести к минимуму риск поздних лучевых повреждений.
• Выраженная острая токсическая реакция допустима, учитывая ожидаемое увеличение продолжительности жизни.
• Обычно больные бывают в состоянии ежедневно проходить сеанс облучения в течение нескольких недель.

Паллиативная лучевая терапия.

• Цель такой терапии - быстро облегчить состояние больного.
• Продолжительность жизни не изменяется или незначительно увеличивается.
• Предпочтительны наиболее низкие дозы и количество фракций для достижения желаемого эффекта.
• Следует избегать затяжного острого лучевого повреждения нормальных тканей.
• Поздние лучевые повреждения нормальных тканей клинического значения не имеют

Дистанционная лучевая терапия

Основные принципы

Лечение ионизирующим излучением, генерируемым внешним источником, известно как дистанционная лучевая терапия.

Поверхностно расположенные опухоли можно лечить низковольтным рентгеновским излучением (80-300 кВ). Электроны, испускаемые нагретым катодом, ускоряются в рентгеновской трубке и. ударяясь о вольфрамовый анод, вызывают тормозное рентгеновское излучение. Размеры пучка излучения подбирают с помощью металлических аппликаторов различных размеров.

При глубоко расположенных опухолях применяют мегавольтное рентгеновское излучение. Один из вариантов такой лучевой терапии подразумевает использование кобальта 60 Со в качестве источника излучения, который испускает γ-лучи со средней энергией 1,25 МэВ. Для получения достаточно высокой дозы необходим источник излучения активностью приблизительно 350 ТБк

Однако гораздо чаще для получения мегавольтных рентгеновских лучей используют линейные ускорители, в их волноводе электроны ускоряются почти до скорости света и направляются на тонкую проницаемую мишень. Энергия возникающего в результате такой бомбардировки рентгеновского излучения колеблется в пределах 4-20 MB. В отличие от излучения 60 Со, оно характеризуется большей проникающей способностью, большей мощностью доз и лучше коллимируется.

Устройство некоторых линейных ускорителей позволяет получить пучки электронов различной энергии (обычно в пределах 4-20 МэВ). С помощью рентгеновского излучения, получаемого в таких установках, можно равномерно воздействовать на кожу и расположенные под ней ткани на нужную глубину (в зависимости от энергии лучей), за пределами которой доза быстро уменьшается. Так, глубина воздействия при энергии электронов 6 МэВ, равна 1,5 см, а при энергии 20 МэВ она достигает приблизительно 5,5 см. Мегавольтное облучение - эффективная альтернатива киловольтному облучению при лечении поверхностно расположенных опухолей.

Основные недостатки низковольтной рентгенотерапии :

• высокая доза излучения, приходящаяся на кожу;
• относительно быстрое уменьшение дозы по мере проникновения вглубь;
• более высокая доза, поглощаемая костями по сравнению с мягкими тканями.

Особенности мегавольтной рентгенотерапии:

• распределение максимальной дозы в тканях, расположенных под кожей;
• сравнительно небольшое повреждение кожи;
• экспоненциальная зависимость между уменьшением поглощенной дозы и глубиной проникновения;
• резкое уменьшение поглощенной дозы за пределами заданной глубины облучения (зона полутени, penumbra);
• возможность изменять форму пучка с помощью металлических экранов или многолепестковых коллиматоров;
• возможность создания градиента дозы по поперечному сечению пучка с помощью клиновидных металлических фильтров;
• возможность облучения в любом направлении;
• возможность подведения большей дозы к опухоли путем перекрестного облучения из 2-4 позиций.

Планирование лучевой терапии

Подготовка и проведение дистанционной лучевой терапии включает шесть основных этапов.

Дозиметрия пучка

Перед началом клинического применения линейных ускорителей следует установить их дозное распределение. Учитывая особенности поглощения излучений высоких энергий, дозиметрию можно выполнять с помощью маленьких дозиметров с ионизационной камерой, помещаемых в бак с водой. Важно также измерить калибровочные коэффициенты (известные как выходные коэффициенты), характеризующие время облучения для данной дозы поглощения.

Компьютерное планирование

При несложном планировании можно воспользоваться таблицами и графиками, построенными на основе результатов дозиметрии пучка. Но в большинстве случаев для дозиметрического планирования используют компьютеры со специальным программным обеспечением. Расчеты основываются на результатах дозиметрии пучка, но зависят также от алгоритмов, позволяющих учитывать ослабление и рассеяние рентгеновских лучей в тканях разной плотности. Эти данные о плотности тканей часто получают с помощью КТ, выполняемой в том положении больного, в каком он будет находиться при проведении лучевой терапии.

Определение мишени

Наиболее важный этап в планировании лучевой терапии - определение мишени, т.е. объема ткани, подлежащего облучению. Это объем включает объем опухоли (определяемый визуально при клиническом обследовании или по результатам КТ) и объем примыкающих к ней тканей, в которых могут содержаться микроскопические включения опухолевой ткани. Определить оптимальную границу мишени (планируемый объем мишени) нелегко, что связано с изменением положения больного, движением внутренних органов и необходимостью в связи с этим перекалибровывать аппарат. Важно определить также позицию критических органов, т.е. органов, характеризующихся низкой толерантностью к облучению (например, спинной мозг, глаза, почки). Всю эту информацию вносят в компьютер вместе с КТ, полностью охватывающими пораженную область. В относительно несложных случаях объем мишени и позицию критических органов определяют клинически с использованием обычных рентгенограмм.

Планирование дозы

Цель планирования дозы - достичь равномерного распределения эффективной дозы облучения в пораженных тканях так, чтобы при этом доза облучения критических органов не превысила их толерантную дозу.

Параметры, которые при проведении облучения можно изменять, таковы:

• размеры пучка;
• направление пучка;
• количество пучков;
• относительная доза, приходящаяся на один пучок («вес» пучка);
• распределение дозы;
• использование компенсаторов.

Верификация лечения

Важно правильно направить пучок и не вызвать повреждений в критических органах. Для этого до проведения лучевой терапии обычно прибегают к рентгенографии на симуляторе, ее можно выполнить также при лечении мегавольтными рентгеновскими аппаратами или электронными устройствами портальной визуализации.

Выбор схемы лучевой терапии

Врач-онколог определяет суммарную дозу облучения и составляет режим фракционирования. Эти параметры в совокупности с параметрами конфигурации пучка полностью характеризуют планируемую лучевую терапию. Эту информацию вносят в компьютерную систему верификации, контролирующую реализацию плана лечения на линейном ускорителе.

Новое в лучевой терапии

Трехмерное планирование

Пожалуй, наиболее значительным событием в развитии лучевой терапии за последние 15 лет было прямое применение сканирующих методов исследования (наиболее часто - КТ) для топометрии и планирования облучения.

Компьютерно-томографическое планирование имеет ряд существенных преимуществ:

• возможность более точного определения локализации опухоли и критических органов;
• более точный расчет дозы;
• возможность истинного трехмерного планирования, позволяющая оптимизировать лечение.

Конформная лучевая терапия и многолепестковые коллиматоры

Целью лучевой терапии всегда было подведение высокой дозы облучения к клинической мишени. Для этого обычно применяли облучение пучком прямоугольной формы с ограниченным использованием специальных блоков. Часть нормальной ткани при этом неизбежно облучали высокой дозой. Располагая блоки определенной формы, сделанные из специального сплава, на пути пучка и пользуясь возможностями современных линейных ускорителей, появившихся благодаря установлению на них многолепестковых коллиматоров (МЛК). можно достичь более выгодного распределения максимальной дозы облучения в пораженной зоне, т.е. повысить уровень конформности лучевой терапии.

Компьютерная программа обеспечивает такую последовательность и величину смещения лепестков в коллиматоре, которая позволяет получить пучок желаемой конфигурации.

Уменьшая до минимума объем нормальных тканей, получающих высокую дозу облучения, удается достичь распределения высокой дозы в основном в опухоли и избежать повышения риска осложнений.

Динамическая и модулированная по интенсивности лучевая терапия

С помощью стандартного метода лучевой терапии трудно эффективно воздействовать на мишень, имеющую неправильную форму и расположенную около критических органов. В таких случаях применяют динамическую лучевую терапию когда аппарат вращается вокруг больного, непрерывно излучая рентгеновские лучи, или модулируют интенсивность пучков, испускаемых из стационарных точек, путем изменения позиции лепестков коллиматора, либо совмещают оба метода.

Электронная терапия

Несмотря на то что электронное излучение по радиобиологическому действию на нормальные ткани и опухоли эквивалентно фотонному излучению, по физическим характеристикам электронные лучи имеют некоторые преимущества перед фотонными в лечении опухолей, расположенных в некоторых анатомических областях. В отличие от фотонов, электроны имеют заряд, поэтому при проникновении в ткань часто взаимодействуют с ней и, теряя энергию, вызывают определенные последствия. Облучение ткани глубже определенного уровня оказывается ничтожно малым. Это позволяет облучать объем ткани на глубину несколько сантиметров от поверхности кожи, не повреждая расположенных глубже критических структур.

Сравнительные особенности электронной и фотонной лучевой терапии электронная лучевая терапия:

• ограниченная глубина проникновения в ткани;
• доза облучения вне полезного пучка ничтожно мала;
• особенно показана при поверхностно расположенных опухолях;
• например раке кожи, опухолях головы и шеи, раке молочной железы;
• доза, поглощенная нормальными тканями (например, спинным мозгом, легким), залегающими под мишенью, незначительна.

Фотонная лучевая терапия :

• большая проникающая способность фотонного излучения, позволяющая лечить глубокозалегающие опухоли;
• минимальное повреждение кожи;
• особенности пучка позволяют добиться большего соответствия с геометрией облучаемого объема и облегчают перекрестное облучение.

Генерация электронных пучков

Большинство центров лучевой терапии оснащены высокоэнергетическими линейными ускорителями, способными генерировать как рентгеновское, так и электронное излучение.

Поскольку электроны, проходя через воздух, подвергаются значительному рассеиванию, на радиационную головку аппарата насаживают направляющий конус, или триммер, чтобы коллимировать электронный пучок около поверхности кожи. Дальнейшую коррекцию конфигурации электронного пучка можно осуществить, прикрепив свинцовую или церробендовую диафрагму к концу конуса или закрывая нормальную кожу вокруг пораженной зоны просвинцованной резиной.

Дозиметрические характеристики электронных пучков

Воздействие электронных пучков на гомогенную ткань описывают следующими дозиметрическими характеристиками.

Зависимость дозы от глубины проникновения

Доза постепенно нарастает до максимального значения, после чего резко уменьшается почти до нуля на глубине, равной обычной глубине проникновения электронного излучения.

Поглощенная доза и энергия потока излучения

Обычная глубина проникновения электронного пучка зависит от энергии пучка.

Поверхностная доза, которую обычно характеризуют как дозу на глубине 0,5 мм, значительно выше для электронного пучка, чем для мегавольтного фотонного излучения, и колеблется от 85% максимальной дозы при низком уровне энергии (менее 10 МэВ) приблизительно до 95% максимальной дозы при высоком уровне энергии.

На ускорителях, способных генерировать электронное излучение, уровень энергии излучения колеблется от 6 до 15 МэВ.

Профиль лучка и зона полутени

Зона полутени (penumbra) электронного пучка оказывается несколько больше, чем фотонного пучка. Для электронного пучка снижение дозы до 90% центрального осевого значения происходит приблизительно на 1 см кнутри от условной геометрической границы поля облучения на глубине, где доза максимальная. Например, пучок с поперечным сечением 10x10 см 2 имеет размер эффективного поля облучения лишь Вх8 смг. Соответствующее расстояние для фотонного пучка составляет приблизительно лишь 0,5 см. Поэтому для облучения одной и той же мишени в клиническом диапазоне доз необходимо, чтобы электронный пучок имел большее сечение. Эта особенность электронных пучков делает проблематичным сопряжение фотонного и электронного лучей, так как равномерность дозы на границе полей облучения на разной глубине обеспечить невозможно.

Брахитерапия

Брахитерапия - разновидность лучевой терапии, при которой источник излучения располагают в самой опухоли (объем облучения) или рядом с ней.

Показания

Брахитерапию проводят в тех случаях, когда можно точно определить границы опухоли, так как поле облучения часто подбирают для относительно малого объема ткани, а оставление части опухоли вне поля облучения таит в себе значительный риск рецидива на границе облученного объема.

Брахитерапии подвергают опухоли, локализация которых удобна как для введения и оптимального позиционирования источники излучения, так и для его удаления.

Достоинства

Увеличение дозы облучения повышает эффективность подавления опухолевого роста, но в то же время повышает опасность повреждения нормальных тканей. Брахитерапия позволяет подвести высокую дозу облучения к небольшому объему, ограниченному в основном опухолью, и повысить эффективность воздействия на нее.

Брахитерапия в целом длится недолго, обычно 2-7 дней. Постоянное низкодозное облучение обеспечивает различие в скорости восстановления и репопуляции нормальных и опухолевой тканей, а следовательно, и более выраженное губительное действие на опухолевые клетки, что повышает эффективность лечения.

Клетки, переживающие гипоксию, резистентны к лучевой терапии. Низкодозное облучение при брахитерапии способствует реоксигенации тканей и повышению радиочувствительности опухолевых клеток, до этого находившихся в состоянии гипоксии.

Распределение дозы облучения в опухоли часто бывает неравномерным. При планировании лучевой терапии поступают так, чтобы ткани вокруг границ объема облучения получили минимальную дозу. На ткань, расположенную около источника излучения в центре опухоли, часто приходится вдвое большая доза. Гипоксические опухолевые клетки располагаются в аваскулярных зонах, иногда в очагах некроза в центре опухоли. Поэтому более высокая доза облучения центральной части опухоли сводит на нет радиорезистентность расположенных здесь гипоксических клеток.

При неправильной форме опухоли рациональное позиционирование источников излучения позволяет избежать повреждения расположенных вокруг нее нормальных критических структур и тканей.

Недостатки

Многие источники излучения, применяемые при брахитерапии, испускают у-лучи, и медицинский персонал подвергается облучению Хотя дозы облучения при этом небольшие, это обстоятельство следует учитывать. Облучение медицинского персонала можно уменьшить, используя источники излучения низкой активности и автоматизированное их введение.

Больные с большими опухолями не подходят для брахитерапии. однако к ней можно прибегнуть в качестве вспомогательного метода лечения после дистанционной лучевой терапии или химиотерапии когда размеры опухоли становятся меньше.

Доза излучения, испускаемого источником, уменьшается пропорционально квадрату расстояния от него. Поэтому, чтобы облучение намеченного объема ткани было достаточным, важно тщательно рассчитать позицию источника. Пространственное расположение источника излучения зависит от типа аппликатора, локализации опухоли и того, какие ткани ее окружают. Правильное позиционирование источника или аппликаторов требует специальных навыков и опыта, поэтому не везде возможно.

Окружающие опухоль структуры, такие как лимфатические узлы с явными или микроскопическими метастазами, не подлежат облучению имплантируемыми или вводимыми в полости источниками излучения.

Разновидности брахитерапии

Внутриполостная - радиоактивный источник вводят в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного.

Интерстициальная - радиоактивный источник вводят в ткани, содержащие опухолевый очаг.

Поверхностная - радиоактивный источник располагают на поверхности тела в области поражения.

Показания таковы:

• рак кожи;
• опухоли глаза.

Источники излучения можно вводить вручную и автоматизированно. Ручного введения следует по возможности избегать, так как оно подвергает медицинский персонал опасности облучения. Источник вводят через инъекционные иглы, катетеры или аппликаторы, заранее внедренные в опухолевую ткань. Установка «холодных» аппликаторов не связана с облучением, поэтому можно не спеша подобрать оптимальную геометрию источника облучения.

Автоматизированное введение источников излучения осуществляют с помощью аппаратов, например «Селектрона», обычно используемого при лечении рака шейки матки и рака эндометрии. Этот способ заключается в компьютеризированной подаче из освинцованного контейнера гранул из нержавеющей стали, содержащих, например, цезий в стеклах, в аппликаторы, введенные в полость матки или влагалище. Это полностью исключает облучение операционной и медицинского персонала.

Некоторые аппараты автоматизированного введения работают с источниками высокоинтенсивного излучения, например «Микроселектрон» (иридий) или «Катетрон» (кобальт), процедура лечения занимает до 40 мин. При брахитерапии низкодозным облучением источник излучения необходимо оставлять в тканях в течение многих часов.

При брахитерапии большинство источников излучения после того, как достигнуто облучение в расчетной дозе, удаляют. Однако существуют и перманентные источники, их в виде гранул вводят в опухоль и после их истощения уже не удаляют.

Радионуклиды

Источники у-излучения

В качестве источника у-излучения при брахитерапии в течение многих лет применяли радий. В настоящее время он вышел из употребления. Основным источником у-излучения служит газообразный дочерний продукт распада радия радон. Радиевые трубки и иглы должны быть герметичными и подвергаться частому контролю на утечку. Испускаемые ими γ-лучи обладают относительно высокой энергией (в среднем 830 кэВ), и для защиты от них необходим довольно толстый свинцовый экран. При радиоактивном распаде цезия газообразных дочерних продуктов не образуется, период его полураспада равен 30 годам, а энергия у-излучения - 660 кэВ. Цезий в значительной степени вытеснил радий, особенно в онкогинекологии.

Иридий производят в виде мягкой проволоки. Она имеет ряд преимуществ перед традиционными радиевыми или цезиевыми иглами при проведении интерстициальной брахитерапии. Тонкую проволоку (диаметром 0,3 мм) можно ввести в гибкую нейлоновую трубку или полую иглу, ранее внедренные в опухоль. Более толстую проволоку в форме шпильки для волос можно непосредственно внедрить в опухоль с помощью подходящего интродьюсера. В США иридий доступен для применения также в виде гранул, заключенных в тонкую пластиковую оболочку. Иридий испускает γ-лучи энергией 330 кэВ, и свинцовый экран толщиной 2 см позволяет надежно защитить от них медицинский персонал. Основной недостаток иридия - относительно короткий период полураспада (74 дня), что требует в каждом случае использовать свежий имплантат.

Изотоп йода, период полураспада которого равен 59,6 дня, применяют в качестве перманентных имплантатов при раке простаты. Испускаемые им γ-лучи имеют низкую энергию и, поскольку радиация, исходящая от больных после имплантации им этого источника, незначительная, больных можно рано выписывать.

Источники β-излучения

Пластины, испускающие β-лучи, в основном применяют при лечении больных с опухолями глаза. Пластины изготавливают из стронция или рутения, родия.

Дозиметрия

Радиоактивный материал имплантируют в ткани в соответствии с законом распределения дозы излучения, зависящим от используемой системы. В Европе классические системы имплантатов Паркера-Патерсона и Куимби были в значительной степени вытеснены системой Париса, особенно подходящей для имплантатов из иридиевой проволоки. При дозиметрическом планировании используют проволоку с той же линейной интенсивностью излучения, источники излучения располагают параллельно, прямо, на равноудаленных линиях. Для компенсации «непересекающихся» концов проволоки берут на 20-30% длиннее, чем нужно для лечения опухоли. В объемном имплантате источники на поперечном сечении располагают в вершинах равносторонних треугольников или квадратов.

Дозу, которую необходимо подвести к опухоли, рассчитывают вручную с помощью графиков, например оксфордских диаграмм, или на компьютере. Сначала рассчитывают базисную дозу (среднее значение минимальных доз источников излучения). Терапевтическую дозу (например, 65 Гр в течение 7 дней) подбирают на основании стандартной (85% базисной дозы).

Точка нормирования при расчете предписанной дозы облучения для поверхностной и в некоторых случаях внутриполостной брахитерапии располагается на расстоянии 0,5-1 см от аппликатора. Однако внутриполостная брахитерапия у больных раком шейки матки или эндометрия имеет некоторые особенности Наиболее часто при лечении этих больных пользуются манчестерской методикой, по ней точка нормирования располагается на 2 см выше внутреннего зева матки и на 2 см в сторону от полости матки (так называемая точка А). Расчетная доза в этой точке позволяет судить о риске лучевого повреждения мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки и других тазовых органов.

Перспективы развития

Для расчета доз, подводимых к опухоли и частично поглощаемых нормальными тканями и критическими органами, все чаще используют сложные методы трехмерного дозиметрического планирования, основанные на применении КТ или МРТ. Для характеристики дозы облучения используют исключительно физические понятия, в то время как биологическое действие облучения на различные ткани характеризуют биологически эффективной дозой.

При фракционированном введении источников высокой активности у больных раком шейки и тела матки осложнения возникают реже, чем при ручном введении источников излучения низкой активности. Вместо непрерывного облучения имплантатами низкой активности можно прибегнуть к прерывистому облучению имплантатами высокой активности и тем самым оптимизировать распределение дозы излучения, сделав его более равномерным по всему объему облучения.

Интраоперационная лучевая терапия

Важнейшая проблема лучевой терапии - подвести по возможности высокую дозу облучения к опухоли так, чтобы избежать лучевого повреждения нормальных тканей. Для решения этой проблемы разработан ряд подходов, в том числе интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). Она заключается в хирургическом иссечении пораженных опухолью тканей и однократном дистанционном облучении ортовольтовыми рентгеновскими или электронными лучами. Интраоперационная лучевая терапия характеризуется небольшой частотой осложнений.

Однако она имеет ряд недостатков:

• необходимость в дополнительном оборудовании в операционной;
• необходимость соблюдения мер защиты медицинского персонала (так как в отличие от диагностического рентгеновского исследования больного облучают в лечебных дозах);
• необходимость присутствия в операционной онкорадиолога;
• радиобиологическое действие однократной высокой дозы облучения на соседние с опухолью нормальные ткани.

Хотя отдаленные последствия ИОЛТ изучены недостаточно, результаты экспериментов на животных свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных отдаленных последствий однократного облучения в дозе до 30 Гр незначителен, если защитить нормальные ткани с высокой радиочувствительностью (крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, спинной мозг, тонкую кишку) от лучевого воздействия. Пороговая доза лучевого повреждения нервов составляет 20-25 Гр, а латентный период клинических проявлений после облучения колеблется от 6 до 9 мес.

Другая опасность, которую следует учесть, заключается в индукции опухоли. Ряд исследований, проведенных на собаках, показал высокую частоту развития сарком после ИОЛТ по сравнению с другими видами лучевой терапии. Кроме того, планировать ИОЛТ сложно, так как до операции радиолог не располагает точной информацией, касающейся объема облучаемых тканей.

Применение интраоперационной лучевой терапии при отдельных опухолях

Рак прямой кишки . Может быть целесообразна как при первичном, так и при рецидивном раке.

Рак желудка и пищевода . Дозы до 20 Гр, по-видимому, безопасны.

Рак желчных протоков . Возможно, оправдана при минимальной резидуальной болезни, но при нерезектабельной опухоли нецелесообразна.

Рак поджелудочной железы . Несмотря на применение ИОЛТ положительное влияние ее на исход лечения не доказан.

Опухоли головы и шеи .

• По данным отдельных центров ИОЛТ - безопасный метод, хорошо переносимый и дающий обнадеживающие результаты.
• ИОЛТ оправдана при минимальной резидуальной болезни или рецидивной опухоли.

Опухоли головного мозга . Результаты неудовлетворительные.

Заключение

Интраоперационная лучевая терапия, ее применение ограничивает нерешенность некоторых технических и логистических аспектов. Дальнейшее повышение конформности дистанционной лучевой терапии нивелирует преимущества ИОЛТ. К тому же конформная лучевая терапия отличается большей воспроизводимостью и лишена недостатков ИОЛТ, касающихся дозиметрического планирования и фракционирования. Применение ИОЛТ по-прежнему ограничено небольшим количеством специализированных центров.

Открытые источники излучения

Достижения ядерной медицины в онкологии применяют в следующих целях :

• уточнение локализации первичной опухоли;
• выявление метастазов;
• мониторинг эффективности лечения и выявление рецидивов опухоли;
• проведение прицельной лучевой терапии.

Радиоактивные метки

Радиофармацевтические препараты (РФП) состоят из лиганда и связанного с ним радионуклида, испускающего γ-лучи. Распределение РФП при онкологических заболеваниях может отклониться от нормального. Такие биохимические и физиологические изменения при опухолях невозможно выявить с помощью КТ или МРТ. Сцинтиграфия - метод, позволяющий проследить за распределением РФП в организме. Хотя она не дает возможности судить об анатомических деталях, тем не менее, все эти три метода дополняют друг друга.

В диагностике и с лечебной целью применяют несколько РФП. Например, радионуклиды йода избирательно поглощаются активной тканью щитовидной железы. Другими примерами РФП служат таллий и галлий. Идеального радионуклида для сцинтиграфии не существует но технеций по сравнению с другими обладает многими преимуществами.

Сцинтиграфия

Для выполнения сцинтиграфии обычно используют γ-камеру С помощью стационарной γ-камеры в течение нескольких минут можно получить пленарные изображения и изображение всего тела.

Позитронно-эмиссионная томография

При ПЭТ применяют радионуклиды, испускающие позитроны. Это количественный метод, позволяющий получить послойные изображения органов. Использование фтордезоксиглюкозы, меченой 18 F, дает возможность судить об утилизации глюкозы, а с помощью воды, меченой 15 O, удается исследовать мозговой кровоток. Позитронно-эмиссионная томография позволяет отдифференцировать первичную опухоль от метастазов и оценить жизнеспособность опухоли, оборот опухолевых клеток и метаболические изменения в ответ на терапию.

Применение в диагностике и в отдаленном периоде

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфию костей обычно выполняют через 2-4 ч после инъекции 550 МБк метилендифосфоната меченого 99 Тс (99 Тс-медронат), или гидроксиметилен дифосфоната (99 Тс-оксидронат). Она позволяет получить мультипланарные изображения костей и изображение всего скелета. При отсутствии реактивного повышения остеобластической активности опухоль кости на сцинтиграммах может иметь вид «холодного» очага.

Высока чувствительность сцинтиграфии костей (80-100%) в диагностике метастазов рака молочной железы, простаты, бронхогенного рака легкого, рака желудка, остеогенной саркомы, рака шейки матки, саркомы Юинга, опухолей головы и шеи, нейробластомы и рака яичника. Несколько ниже чувствительность этого метода (приблизительно 75%) при меланоме, мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе раке почки, рабдомиосаркоме, миеломной болезни и раке мочевого пузыря.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Показаниями к сцинтиграфии щитовидной железы в онкологии считают следующие:

• исследование солитарного или доминирующего узла;
• контрольное исследование в отдаленном периоде после хирургической резекции щитовидной железы по поводу дифференцированного рака.

Терапия открытыми источниками излучения

Прицельная лучевая терапия с помощью РФП, избирательно поглощаемого опухолью, насчитывает около полувека. Рациофармацевтический препарат, применяемый для прицельной лучевой терапии, должен обладать высоким сродством к опухолевой ткани, высоким отношением очаг/фон и длительно задерживаться в опухолевой ткани. Излучение РФП должно обладать достаточно высокой энергией, чтобы обеспечить терапевтический эффект, но ограничиваться в основном границами опухоли.

Лечение дифференцированного рака щитовидной железы 131 I

Этот радионуклид позволяет разрушить оставшуюся после тотальной тиреоидэктомии ткань щитовидной железы. Также его применяют для лечения рецидивного и метастатического рака этого органа.

Лечение опухолей из производных нервного гребня 131 I-МИБГ

Мета-йодобензилгуанидин, меченый 131 I (131 I-МИБГ). успешно применяют в лечении опухолей из производных нервного гребня. Через неделю после назначения РФП можно выполнить контрольную сцинтиграфию. При феохромоцитоме лечение дает положительный результат более чем в 50% случаев, при нейробластоме - в 35%. Некоторый эффект лечение 131 I-МИБГ дает также у больных с параганглиомой и медуллярным раком щитовидной железы.

Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях

Частота метастазов в кости у больных раком молочной железы, легкого или простаты может достигать 85%. Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях, сходны по своей фармакокинетике с кальцием или фосфатом.

Применение радионуклидов, избирательно накапливающихся в костях, для устранения боли в них началось с 32 Р-ортофосфата который, хотя и оказался эффективным, не нашел широкого применения из-за токсического действия на костный мозг. 89 Sr стал первым запатентованным радионуклидом, разрешенным для системной терапии метастазов в кости при раке простаты. После внутривенного введения 89 Sr в количестве, эквивалентном 150 МБк, он избирательно поглощается участками скелета, пораженными метастазами. Это связано с реактивными изменениями в костной ткани, окружающей метастаз, и повышением ее метаболической активности Угнетение функций костного мозга проявляется приблизительно через 6 нед. После однократного введения 89 Sr у 75-80% больных боли быстро стихают и замедляется прогрессирование метастазов. Этот эффект длится от 1 до 6 мес.

Внутриполостная терапия

Преимуществом непосредственного введения РФП в плевральную полость, полость перикарда, брюшную полость, мочевой пузырь, спинномозговую жидкость или кистозные опухоли бывает прямое воздействие РФП на опухолевую ткань и отсутствие системных осложнений. Обычно для этой цели используют коллоиды и моноклональные антитела.

Моноклональные антитела

Когда 20 лет назад впервые стали применять моноклональные антитела, многие стали считать их чудодейственным средством для исцеления от рака. Задача заключалась в том, чтобы получить специфические антитела к активным опухолевым клеткам, несущие радионуклид, разрушающий эти клетки. Однако в развитии радиоиммунотерапии в настоящее время больше проблем, чем успехов, и ее будущее представляется неопределенным.

Тотальное облучение тела

Для улучшения результатов лечения опухолей, чувствительных к химио- или лучевой терапии, и эрадикации остающихся в костном мозге стволовых клеток перед трансплантацией донорских стволовых клеток прибегают к увеличению доз химио-препаратов и высокодозному облучению.

Цели облучения всего тела

Уничтожение оставшихся опухолевых клеток.

Разрушение резидуального костного мозга, чтобы обеспечить возможность приживления донорского костного мозга или донорских стволовых клеток.

Обеспечение иммуносупрессии (особенно когда донор и реципиент несовместимы по HLA).

Показания к высокодозной терапии

Другие опухоли

В их число входит нейробластома.

Типы трансплантации костного мозга

Аутотрансплантация - трансплантируют стволовые клетки из крови или крио-консервированный костный мозг, полученные перед высокодозным облучением.

Аллотрансплантация - трансплантируют совместимый или несовместимый (но с одним идентичным гаплотипом) по HLA костный мозг, полученный от родственных или неродственных доноров (для подбора неродственных доноров созданы регистры доноров костного мозга).

Скрининг больных

Болезнь должна быть в стадии ремиссии.

Не должно быть серьезных нарушений функций почек, сердца, печени и легких, чтобы больной справился с токсическими эффектами химиотерапии и облучения всего тела.

Если больной получает препараты, способные вызывать токсические эффекты, подобные таковым при облучении всего тела, следует особо исследовать органы, наиболее подверженные этим эффектам:

• ЦНС - при лечении аспарагиназой;
• почки - при лечении препаратами платины или ифосфамидом;
• легкие - при лечении метотрексатом или блеомицином;
• сердце - при лечении циклофосфамидом или антрациклинами.

При необходимости назначают дополнительное лечение для профилактики или коррекции нарушений функций органов, которые могут особенно пострадать при облучении всего тела (например, ЦНС, яички, органы средостения).

Подготовка

За час до облучения больной принимает противорвотные средства, включая блокаторы обратного захвата серотонина, и ему вводят внутривенно дексаметазон. Для дополнительной седации можно назначить фенобарбитал или диазепам. У детей младшего возраста при необходимости прибегают к общей анестезии кетамином.

Методика

Оптимальный уровень энергии, устанавливаемый на линейном ускорителе, составляет приблизительно 6 MB.

Больной лежит на спине или на боку, либо чередуя положение на спине и на боку под экраном из органического стекла (перспекса), обеспечивающего облучение кожи полной дозой.

Облучение проводят с двух встречных полей при одинаковой его продолжительности в каждой позиции.

Стол вместе с больным располагают от рентгенотерапевтического аппарата на расстоянии большем, чем обычно, чтобы размер поля облучения охватил все тело больного.

Дозное распределение при облучении всего тела неравномерное, что обусловлено неравноценностью облучения в переднезаднем и заднепереднем направлении вдоль всего тела, а также неодинаковой плотностью органов (особенно легких по сравнению с другими органами и тканями). Для более равномерного распределения дозы используют болюсы или экранируют легкие, однако описанный далее режим облучения в дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей, делает эти меры излишними. Органом наибольшего риска являются легкие.

Расчет дозы

Распределение дозы измеряют с помощью дозиметров на основе кристалла фторида лития. Дозиметр прикладывают к коже в области верхушки и основания легких, средостения, живота и таза. Дозу, поглощенную тканями, расположенными по срединной линии, рассчитывают как среднее значение результатов дозиметрии на передней и задней поверхностях тела или выполняют КТ всего тела, и компьютер рассчитывает дозу, поглощенную тем или иным органом или тканью.

Режим облучения

Взрослые . Оптимальные фракционные дозы составляют 13,2-14,4 Гр в зависимости от предписанной дозы в точке нормирования. Предпочтительно ориентироваться на максимально переносимую дозу для легких (14,4 Гр) и не превышать ее, так как легкие - дозолимитирующие органы.

Дети . Толерантность детей к облучению несколько выше, чем у взрослых. По схеме, рекомендованной Научно-исследовательским медицинским советом (MRC - Medical Research Council), суммарную дозу облучения делят на 8 фракций по 1,8 Гр на каждую при длительности лечения 4 дня. Применяют и другие схемы облучения всего тела, также дающие удовлетворительные результаты.

Токсические проявления

Острые проявления.

• Тошнота и рвота - обычно появляются приблизительно через 6 ч после облучения первой фракционной дозой.
• Отек околоушной слюнной железы - развивается в первые 24 ни затем самостоятельно проходит, хотя у больных в течение нескольких месяцев после этого остается сухость во рту.
• Артериальная гипотензия.
• Лихорадка, купируемая введением глюкокортикоидов.
• Диарея - появляется на 5-й день вследствие лучевого гастроэнтерита (мукозита).

Отсроченная токсичность.

• Пневмонит, проявляющийся одышкой и характерными изменениями на рентгенограммах грудной клетки.
• Сонливость, обусловленная преходящей демиелинизацией. Появляется на 6-8-й неделе, сопровождается анорексией, в некоторых случаях также тошнотой, проходит в течение 7-10 дней.

Поздняя токсичность.

• Катаракта, частота которой не превышает 20%. Обычно количество случаев этого осложнения увеличивается в период от 2 до 6 лет после облучения, после чего возникает плато.
• Гормональные сдвиги, приводящие к развитию азооспермии и аменореи, а в последующем - стерильности. Очень редко фертильность сохраняется и возможно нормальное течение беременности без учащения случаев врожденных аномалий у потомства.
• Гипотиреоз, развивающийся вследствие лучевого повреждения щитовидной железы в сочетании с поражением гипофиза или без такового.
• У детей может нарушиться секреция соматотропного гормона, что в сочетании с ранним закрытием эпифизарных зон роста, связанным с облучением всего тела, приводит к остановке роста.
• Развитие вторичных опухолей. Риск этого осложнения после облучение всего тела возрастает в 5 раз.
• Длительная иммуносупрессия может привести к развитию злокачественных опухолей лимфоидной ткани.