După apariția unui accident vascular cerebral, este imperativ să se efectueze măsuri urgente de reabilitare care vizează combaterea complicațiilor. Rezultatul hemoragiei interne este dezvoltarea unor modificări patologice grave în activitatea creierului: afectarea funcțiilor motorii, respiratorii și psihoemoționale. Problemele de respirație după un accident vascular cerebral sunt observate atunci când este afectat un centru special responsabil de activitatea plămânilor unei persoane.

De ce este dificil să respiri după un accident vascular cerebral

Insuficiența respiratorie în accidentul vascular cerebral este o consecință a deteriorării mecanismelor de autoreglare și protecție a organismului. Tulburările fiziopatologice includ:

Complicațiile pot dispărea pe măsură ce funcțiile de bază ale creierului se refac. Deteriorarea sănătății duce la incapacitatea de a respira pe cont propriu și necesită conectarea la un dispozitiv de ventilație mecanică (IVL).

Ventilatie mecanica dupa accident vascular cerebral

Ventilația artificială a plămânilor în caz de accident vascular cerebral este o măsură standard care vizează combaterea posibilelor complicații după leziuni hemoragice sau ischemice. Metoda în sine nu este nouă. Ventilatorul este utilizat în caz de insuficiență respiratorie acută.

Indicații pentru ventilația mecanică în cursă

Utilizarea unui respirator pentru accident vascular cerebral este o măsură comună de reabilitare. Conectarea la ventilator este necesară pentru următoarele indicații:

Dificultatea de respirație se observă în aproape toate cazurile de atac ischemic sau hemoragic și nu reprezintă o indicație directă pentru numirea ventilației mecanice, mai ales având în vedere riscurile existente ale procedurii. Incapacitatea de a respira pe cont propriu, slăbirea funcției respiratorii - observând aceste semne, neurologul decide dacă este recomandabil să se conecteze la dispozitiv.

Transferul la respirația artificială este necesar pentru a crea condițiile prealabile pentru restabilirea funcțiilor cerebrale pierdute. Sarcina primordială a personalului însoțitor este să furnizeze celulelor nervoase suficient oxigen.

Care sunt beneficiile ventilației mecanice în accident vascular cerebral?

Ventilația artificială a plămânilor este necesară pentru a menține viața pacientului, precum și pentru a restabili funcțiile necesare ale creierului. Decizia privind oportunitatea conectării la dispozitiv este luată de resuscitator, pe baza stării generale a pacientului.

Respirația cu barbotare indică necesitatea de a verifica starea și de a curăța căile de alimentare cu oxigen. Dacă nu există cauze mecanice ale disfuncției, este prescrisă o scanare RMN sau CT pentru a determina localizarea sângerării.

În cazul unui accident vascular cerebral, un ventilator este conectat pentru o perioadă de la câteva zile până la 1-2 săptămâni. De obicei, acest lucru este suficient pentru ca perioada acută a bolii să treacă și umflarea creierului începe să scadă. Transferul la respirația spontană se efectuează cât mai devreme posibil. Cu cât durează mai mult conexiunea la ventilator, cu atât va fi prognosticul mai rău pentru pacient.

Inițial, respirația devine confuză din cauza afectarii anumitor zone ale creierului. Pentru a normaliza activitatea corpului, pacientul este conectat la un ventilator. Ventilația forțată a plămânilor, care durează o lungă perioadă de timp, duce la infecția tractului respirator, precum și la dezvoltarea pneumoniei congestive.

Cum să restabiliți sistemul respirator după un accident vascular cerebral

Numărul de zile de ventilație mecanică după un accident vascular cerebral depinde de severitatea leziunii cerebrale. Se instalează o traheostomie pentru a furniza oxigen. Aportul de oxigen artificial este necesar tot timpul în timp ce absența respirației spontane este diagnosticată. Sarcina echipei de reabilitare este de a readuce pacientul la semnele vitale normale cât mai repede posibil.

În timpul terapiei, se ține cont de faptul că conectarea pe termen lung la dispozitivul de ventilație artificială duce la complicații grave: inflamația tractului respirator superior, dezvoltarea pneumoniei și procese inflamatorii acute care agravează starea pacientului.

Reabilitarea include numirea terapiei medicamentoase, precum și numirea unui set de exerciții de respirație pentru accident vascular cerebral.

Medicamente pentru întărirea respirației

Respirația spontană este restabilită atunci când activitatea creierului revine la normal. Acest lucru apare de obicei după ce umflarea țesuturilor a scăzut. Părțile intacte ale creierului preiau treptat funcțiile pierdute. În timp ce pacientul este conectat la un ventilator, apar modificări negative în sistemul respirator.

La prescrierea terapiei medicamentoase, este necesar să se ia în considerare posibilele complicații.

• Îndepărtarea sputei vâscoase - se aspira mucusul. Atribuiți inhalarea de acetilcisteină, precum și bronhodilatatoare.
• Dificultățile de respirație după un accident vascular cerebral, cauzate de o întrerupere a activității bronhiilor, necesită numirea corticosteroizilor, bronhodilatatoarelor.
• Paralizia mușchilor respiratori - duce la respirație grea și rapidă, ulterior încetării ei complete. Se prescrie injecții cu atropină și neostigmină.

În același timp, este prescris un curs de terapie, care vizează combaterea consecințelor unui accident vascular cerebral. Pacientul ia neoprotectoare, antihistaminice și alte medicamente.

Cum să respiri corect după un accident vascular cerebral

Funcția respiratorie este restabilită treptat. Pacientului, pe măsură ce își revine, i se recomandă să se supună terapiei de exerciții pentru respirație și, de asemenea, să dea recomandări legate de obiceiurile zilnice.

Există mai multe reguli de bază:

• Respirația trebuie să fie lină și profundă.
• Trebuie evitate respirațiile intermitente și frecvente, ceea ce duce la reapariția accidentului vascular cerebral, precum și la hiperventilația plămânilor.

Se crede că cea mai benefică este respirația abdominală, care maximizează îmbogățirea sângelui pacientului cu oxigen.

Gimnastica respiratorie în perioada de recuperare

Gimnastica respiratorie după un accident vascular cerebral este utilă chiar și pentru acei pacienți care nu au fost conectați la un ventilator. Imediat după normalizarea și stabilizarea stării pacientului, se procedează la refacerea motorului pierdut și a altor funcții.

Gimnastica respiratorie în perioada de reabilitare după un accident vascular cerebral ajută la obținerea următoarelor îmbunătățiri:

• Oxigenarea sangelui – exercitiile de respiratie dinamica au un efect deosebit de benefic asupra functionarii sistemului de alimentare cu sange, imbunatatind metabolismul tesuturilor si imbogatindu-le cu nutrienti esentiali pentru refacere.
• Recuperarea treptată a activității musculare. S-a observat că exercițiile de respirație statică în timpul culcatului duc la o îmbunătățire a tonusului sistemului muscular și au un efect benefic asupra activității organelor interne.

Există multe tehnici care ajută la normalizarea funcției pulmonare și la restabilirea aportului normal de sânge. După un accident vascular cerebral, puteți folosi exerciții de respirație Strelnikova, exerciții luate din gimnastică orientală (yoga și wushu). Un medic rehabilitator vă va ajuta să alegeți cea mai bună opțiune.

Complexul de exerciții de respirație Strelnikova are ca scop nu numai eliminarea consecințelor unui accident vascular cerebral, ci și îmbunătățirea corpului în ansamblu. Efectuarea corectă a terapiei cu exerciții îmbunătățește starea de bine, îmbunătățește starea de spirit și promovează o atitudine pozitivă a pacientului.

Rețete populare pentru dificultăți de respirație

Remediile populare pentru tratamentul dificultății de respirație sunt utilizate numai în perioada de neexacerbare a bolii, strict conform indicațiilor legate de sănătatea pacientului:

Rețetele populare nu anulează un examen profesional de către un medic. Prin urmare, dacă victima unui accident vascular cerebral se înrăutățește, există dificultăți severe de respirație, ar trebui să consultați un neurolog cât mai curând posibil.

Pagina 29 din 43

Pacientul are nevoie de ventilatie mecanica doar atata timp cat respiratia lui spontana este insuficienta sau este insotita de un consum prea mare de energie. Prelungirea nejustificată a respirației artificiale nu poate aduce altceva decât rău. Cu toate acestea, nu este întotdeauna ușor să rezolvi problema oportunității opririi ventilației mecanice, în special a ventilației pe termen lung. Poate că a doua cea mai frecventă eroare în timpul ventilației mecanice în practica terapiei intensive este deconectarea prematură a respiratorului. Acest lucru poate provoca cu ușurință o re-dezvoltare a hipoxiei și poate anula toate eforturile anterioare. Iată o observație.
Un pacient de 41 de ani a fost operat de o tumoare la lobul mijlociu al plămânului drept. În timpul lobectomiei, a apărut sângerări masive și a avut loc moartea clinică. Activitatea cardiacă a fost restabilită prin masaj cardiac direct după 4-5 minute. După terminarea operației, transfuzie de 1500 ml sânge și 1750 ml substituenți de plasmă, pacientul cu hemodinamică stabilă a fost transferat la secția de terapie intensivă postoperatorie, unde s-a continuat ventilația mecanică. După 7 ore s-a restabilit conștiința, a apărut o reacție la tubul endotraheal, în legătură cu care s-a oprit ventilația mecanică și s-a extubat traheea. Funcțiile respiratorii nu au fost determinate prin analiza gazelor și nu au fost efectuate CBS din sânge.
La 4 ore de la extubare, pacientul a încetat să mai răspundă la întrebări și a reacţionat prost la apel. La examinare, pulsul este de 132 pe minut, tensiunea arterială este de 140/60 mm Hg. Art., РO2 sânge capilar 60 mm Hg. Art., РсO2 38 mm Hg. Artă. Traheea a fost reintubată, iar ventilația mecanică a fost reluată. Starea s-a îmbunătățit oarecum, tahicardia a scăzut, dar recuperarea completă a conștienței nu a venit.
După 2 zile, pacientul urmează instrucțiuni simple, își fixează privirea, dă uneori semne de înțelegere a discursului adresat și îi recunoaște pe cei din jur. Hemodinamica este stabilă, în plămânii din dreapta, respirația este slăbită, pe radiografia sunt semne de pneumonie incipientă a lobului inferior drept. Când aparatul respirator este oprit, respirația spontană este ritmică, 18 pe minut, „adâncime medie” (?). Cu ventilație mecanică cu (FiO2 = 0,6) PO2 de sânge capilar 95 mm Hg, la 15 minute după oprire - 70 mm Hg. Artă. În aceste condiții, traheea a fost din nou extubată. După 2 ore, istoricul bolii a notat: „Respirația spontană este adecvată”. Cu toate acestea, toate semnele de conștiență au dispărut treptat, ceea ce a fost considerat edem cerebral. Terapia de deshidratare (manitol, lasix) nu a îmbunătățit starea. La 11 ore de la oprirea repetată a ventilației mecanice, s-a efectuat traheostomia și s-a reluat respirația artificială. Nu a fost posibil să se obțină o îmbunătățire a stării sale. În a 12-a zi după operație, pacientul a murit.
Examen patologic: edem și tumefiere a creierului, bronhopneumonie focală bilaterală, pleurezie fibrinoasă pe dreapta.
Atunci când se decide asupra posibilității de a transfera pacientul la respirația spontană, mulți autori iau în considerare controlul principal asupra simptomelor clinice și gazelor sanguine. Există o opinie că dacă ritmul respirator nu depășește 30 pe minut, iar RasO2 în decurs de 1 oră nu depășește 35-40 mm Hg. Art., atunci ventilația mecanică poate fi oprită. Cu toate acestea, un număr de cercetători consideră că, după oprirea respiratorului, hipoxia posthiperventilație și, în general, PacO2 în primele ore după încetarea ventilației mecanice poate fi observată este prea instabilă și variabilă pentru a servi drept criteriu de încredere pentru adecvarea respiratie spontana. Conform * datele lui E.V. Vikhrova (1983), absența hipercapniei în timpul respirației spontane nu poate servi în general ca bază pentru oprirea completă a ventilației mecanice.
Considerăm că este necesar să subliniem că încetarea ventilației mecanice este un moment foarte crucial. După respirația artificială prelungită, oprirea respiratorului poate provoca modificări nefavorabile ale hemodinamicii - o scădere a debitului cardiac, o creștere a rezistenței vasculare în circulația pulmonară și o creștere a șunturilor de la dreapta la stânga în plămâni. În timpul trecerii la respirația spontană, pacientul are nevoie nu de mai puțină, dar poate chiar de mai multă atenție și îngrijire.
Ventilația mecanică poate fi oprită numai cu regresia semnificativă a procesului patologic principal care a provocat tulburări de respirație. Este necesar să se elimine hipovolemia și tulburările metabolice brute.
Dacă durata ventilației mecanice nu este mai mare de 24 de ore, atunci poate fi oprită cel mai adesea în același timp. Principalele condiții în care puteți încerca să opriți respiratorul sunt:
restabilirea conștiinței clare;
hemodinamică stabilă timp de cel puțin 2 ore, puls mai mic de 120 pe minut, debit de urină de cel puțin 50 ml / h fără utilizarea de diuretice;
absența anemiei severe (conținut de hemoglobină nu mai puțin de 90 g / l), hipokaliemie (potasiu în plasmă nu mai puțin de 3,5 mmol / l), acidoză metabolică (BE nu mai puțin de -4 mmol / l).
Înainte de a opri respiratorul, este necesar să numărați din nou pulsul, să măsurați presiunea arterială, să determinați gazele și CBS din sânge. Imediat după încetarea ventilației mecanice, după 5, 10 și 20 de minute de respirație spontană, pulsul și numărul de respirații trebuie determinate din nou, trebuie măsurate tensiunea arterială, MOD și VC. Creșterea tahicardiei și a hipertensiunii arteriale, creșterea progresivă a MOF, respirația mai mare de 30 pe minut, VC sub 15 cm3 / kg sunt contraindicații pentru continuarea respirației spontane. Dacă starea rămâne stabilă, nu se agravează și VC depășește 15 cm3 / kg, monitorizarea trebuie continuată. După 30 și 60 de minute, este necesar să se repete analiza gazelor și a hemogramelor. PO2 din sângele capilar este sub 75 mm Hg. Artă. (in conditii de inhalare de oxigen) si scaderea progresiva a PcO2, precum si o crestere a acidozei metabolice, sunt indicatii pentru reluarea ventilatiei mecanice. Este obligatorie re-monitorizarea gazelor din sânge și CBS, indicatori ai respirației externe după 3; 6 și 9 ore după extubarea traheală. După încetarea ventilației mecanice, este util timp de 11/2-2 ore pentru a permite pacientului să respire oxigen cu o rezistență la expirație de 5-8 cm de apă. Artă. folosind o mască specială sau un alt dispozitiv. Nu trebuie să uităm că apariția bunăstării din partea respirației nu înseamnă neapărat absența insuficienței respiratorii și a hipoxiei latente.
Cu durata ventilației mecanice de câteva zile, cel mai adesea este imposibil să o opriți imediat. Condițiile în care puteți începe să treceți la respirația spontană, împreună cu cele enumerate mai sus, sunt:
absența modificărilor inflamatorii în plămâni (sau regresia lor semnificativă), complicații septice, hipertermie;
absența sindromului hipercoagulabil;
toleranță bună a pacientului la opririle pe termen scurt ale ventilației mecanice (la schimbarea poziției corpului, la aspirație, la schimbarea canulei de traheostomie);
RaO2 nu mai mic de 80 mm Hg. Artă. la Fi0, nu mai mult de 0,3 în timpul zilei;
restabilirea reflexului tusei și a impulsului tusei.
Electroencefalografia este o metodă valoroasă pentru a aprecia caracterul adecvat al respirației spontane după încetarea ventilației mecanice. GV Alekseeva (1984) a constatat că, odată cu deconectarea prematură a aparatului respirator, în ciuda conștiinței clare a pacientului și a absenței semnelor clinice de insuficiență respiratorie, aplatizarea ritmului alfa începe să fie înregistrată pe EEG în 10-15 minute, iar activitatea beta poate apărea. Dacă ventilația mecanică nu este reluată, atunci după 40-60 de minute PaO2 scade și apar semne de insuficiență respiratorie. În cazurile cele mai severe, imediat după aplatizarea ritmului alfa, în intervalul theta apar unde lente. În urma acesteia, poate apărea o tulburare a conștienței, până la comă. Odată cu reluarea ventilației mecanice, conștiința și ritmul alfa pe EEG sunt rapid restabilite. Apariția unui ritm deltă ar trebui considerată deosebit de nefavorabilă, ceea ce este un prevestitor al unei decompensari rapide a respirației și al pierderii conștienței. Astfel, se poate considera că modificările EEG sunt un indicator precoce al stresului și epuizării mecanismelor compensatorii, o discrepanță între capacitățile pacientului și creșterea efortului respirator.
Înainte de a opri ventilația mecanică prelungită, Fi02 trebuie redus treptat și pacientul trebuie pregătit psihologic. În perioada de încetare a respirației artificiale, starea pacientului este monitorizată așa cum este descris mai sus, dar împreună cu testele enumerate mai sus, studiile D (A-a) O2 sunt de mare importanță: nu trebuie să fie mai mare de 350 mm Hg. Artă. atunci când respiră oxigen 100% și Vd / Vt nu mai mult de 0,5. Când încearcă să inspire dintr-un spațiu restrâns, pacientul trebuie să creeze o rarefacție de cel puțin -30 cm de coloană de apă. (Tabelul 9).
Chiar și cu parametri clinici și instrumentali buni, prima perioadă de respirație spontană nu trebuie să depășească 1,5-2 ore, după care ventilația mecanică trebuie reluată timp de 4-5 ore și din nou să ia o pauză. Puteți începe să opriți aparatul respirator doar dimineața și după-amiaza. Noaptea, ventilația trebuie reluată, iar a doua zi ar trebui să fie întreruptă din nou sub controlul descris mai sus.

Criteriu	In conditii de ventilatie mecanica	După oprirea respiratorului
Clinic semne	Conștiință clară, tensiune arterială stabilă, puls mai mic de 100 pe minut, diureză de cel puțin 50 ml/h, absența pneumoniei, sepsis, hipertermie, recuperarea tusei	Frecvența respiratorie nu mai mult de 30 pe minut, fără tahicardie progresivă, hipertensiune arterială și plângeri de lipsă de aer
Laborator date		РO2 din sângele capilar nu este mai mic de 75 mm Hg. Art., PCO2 nu are tendinta de scadere, acidoza metabolica nu creste
Funcții respiratorii și de schimb gazos		MOD nu crește, VC este mai mare de 15 cm3 / kg, volumul expirator forțat este mai mare de 10 cm3 / kg, presiunea negativă în timpul inhalării dintr-un spațiu închis este mai mare de -30 cm de apă. Art., Vp / Vx mai mic de 0,5, D (A-a) o .. la Fi0 = 1,0 nu mai mult de 300 mm Hg. Artă.

Mărind și predând perioadele de respirație spontană, ele realizează oprirea ventilației mecanice pentru întreaga zi, iar apoi pentru întreaga zi. După ventilație mecanică prelungită (mai mult de 6-7 zile), perioada de trecere la respirația spontană durează de obicei 2-4 zile.
Trecerea la respirația spontană poate fi facilitată prin utilizarea tehnicii de ventilație obligatorie intermitentă (ALV) descrisă în capitolul III. PPVL este indicat în special pentru pacienții care au suferit ventilație mecanică pe termen lung în modul PEEP.
Când utilizați un respirator RO-6 pentru PPVL, se recomandă să începeți cu o frecvență a respirațiilor obligatorii de aproximativ 20 pe minut (cheia „2s”). Apoi, la fiecare 20-30 de minute, respirațiile forțate sunt reduse la 3-4 pe minut, menținând totodată o presiune pozitivă în căile respiratorii de cel puțin 5 cm de apă. Artă. Astfel de ședințe de PPVL cu o scădere constantă a respirațiilor aparatului durează de obicei 3-31 / 2 ore; se pot repeta de 2-3 ori pe zi.
După cum au arătat studiile [Vikhrov EV, Kassil VL, 1984], PPVL facilitează adaptarea pacientului la respirația spontană și previne dezvoltarea decompensării sale. În timpul trecerii de la ventilația mecanică la PPVL, RasO2 crește la valori subnormale, se menține o bună oxigenare a sângelui arterial fără creșterea cheltuielilor de energie. Date similare au fost obținute de R. G. Hooper și M. Browning (1985). De regulă, pacienții pregătiți pentru întreruperea ventilației mecanice tolerează subiectiv bine ședințele PPVL. După efectuarea PPVL cu cel mai rar mod de respirații obligatorii timp de 1 - 1/2 ore, puteți opri complet respiratorul sub controlul descris mai sus. De asemenea, a doua zi este indicat să începeți următoarea oprire a ventilației mecanice cu o ședință de PPVL, dar respirațiile forțate pot fi scurtate mult mai repede - la fiecare 10-15 minute. Dacă PPVL este însoțită de o agravare a stării pacientului și o scădere a frecvenței respirațiilor forțate este imposibilă, atunci pacientul nu este pregătit să oprească ventilația mecanică.
Unii pacienți din primele 2-3 zile nu tolerează prelungirea perioadelor de oprire a respiratorului cu mai mult de 30-40 de minute, nu din cauza agravării afecțiunii, ci din motive pur subiective. În astfel de cazuri, nu recomandăm prelungirea imediată a pauzelor de ventilație. Este mai bine să le creșteți de până la 8-10 ori pe zi, iar apoi treptat și imperceptibil ca pacientul să adauge timpul de respirație spontană.
După ventilație mecanică prelungită (mai mult de 4-6 săptămâni), unii pacienți se obișnuiesc nu atât cu hipocapnia cât cu întinderea mecanică constantă a plămânilor. În acest sens, o scădere a volumului curent îi face să simtă o lipsă de aer chiar și la un Rasog relativ scăzut, iar oprirea ventilației mecanice duce la hiperventilație debilitantă. În astfel de situații, L. M. Popova (1983), K. Suwa și N. N. Bendixen (1968) recomandă creșterea spațiului mort al aparatului respirator. Într-adevăr, prin creșterea treptată a acestuia de la 50 la 200 cm3, este posibil să se realizeze o creștere a PacO2 până la 35-38 mm Hg. Art., dupa care pacientii trec mult mai usor la respiratia spontana. Creșterea spațiului mort al dispozitivului se realizează prin includerea unor secțiuni suplimentare de furtun de lungime crescătoare și, prin urmare, de volum, între piesa în T care conectează furtunurile inspiratorii și expiratorii și adaptorul canulei de traheostomie.

Cu toate acestea, plângerile pacientului de oboseală, senzația de lipsă de aer trebuie tratate cu atenție și procesul de oprire a ventilației mecanice nu trebuie forțat.
Dacă o scădere a Pco și o scădere moderată a P0 a sângelui capilar în timpul primei deconectări a aparatului respirator nu sunt însoțite de niciun semn clinic de deteriorare a stării pacientului, atunci vă recomandăm să nu vă grăbiți să reluați ventilația mecanică, ci să repetați studiul. dupa 1*/2-2 ore.Adesea in acest timp apare adaptarea la noile conditii de existenta si se imbunatatesc functiile respiratiei externe. Dar dacă, cu sănătate bună, VC scade, atunci este necesară reluarea ventilației mecanice.
Trebuie avut în vedere faptul că oprirea unui respirator cu umidificator și încălzitor pentru aerul inhalat poate usca și răci membrana mucoasă a tractului respirator și poate afecta permeabilitatea acestora. În timpul respirației spontane, se recomandă furnizarea de oxigen la deschiderea canulei de traheostomie printr-un inhalator de abur sau un umidificator UDS-1P. De asemenea, decanularea nu trebuie să fie prea strânsă. Întrebarea despre aceasta poate fi ridicată după ce pacientul a petrecut o zi (inclusiv noaptea) fără ventilație mecanică. O condiție prealabilă pentru decanulare este restabilirea actului de deglutiție1. Înainte de a scoate canula din trahee, pacientul trebuie examinat de un otolaringolog.
*T. V. Geyronimus (1975) recomandă administrarea pacientului cu apă colorată cu albastru de metilen, iar apoi verificarea conținutului traheei pentru prezența unui colorant în ea.
Dacă ventilația mecanică a durat mai mult de 5 zile, atunci este indicat să se efectueze decanularea în mai multe etape: 1) înlocuiți canula cu o manșetă gonflabilă cu una din plastic fără manșetă și cu diametru mai mic; 2) dacă starea pacientului nu s-a agravat, atunci a doua zi înlocuiți acest tub cu o canulă de diametrul minim; 3) în a 2-a zi, scoateți canula și strângeți rana cutanată cu un ipsos adeziv. Plasturele trebuie schimbat de cel puțin 3-4 ori pe zi.
În procesul de înlocuire a canulelor și după decanulare, pacientul ar trebui să fie, de asemenea, sub supravegherea unui otolaringolog. După ce tubul este îndepărtat complet din trahee, pacientul trebuie învățat să vorbească și să tușească, apăsând bandajul cu un deget. Rana după traheostomie se vindecă rapid prin intenție secundară.
Dorința medicului de a opri ventilația mecanică cât mai curând posibil este de înțeles, dar nu întotdeauna justificată. Această problemă ar trebui rezolvată pe baza unor teste obiective care sunt ușor disponibile într-o unitate modernă de terapie intensivă. Pentru a evita oprirea prematură a respiratorului cu toate consecințele sale periculoase, este necesar să se țină cont de complexul de parametri și de dinamica acestora. Cu cât starea pacientului este mai gravă înainte de începerea ventilației mecanice și cu cât perioada de hipoxie este mai lungă, cu atât organismul se obișnuiește mai lent cu respirația spontană. Uneori, oprirea ventilației mecanice durează mult mai mult decât terapia respiratorie continuă. Următoarea observație ilustrează bine acest punct.
O pacientă în vârstă de 50 de ani a fost internată în secția de terapie intensivă la 17.10.1974 cu diagnostic de pneumoscleroză difuză cu dezvoltare de bronșiectazie, cor pulmonar. De mulți ani suferă de astm bronșic. La internare: conștiința este păstrată, se plânge de lipsă de aer. Cianoză ascuțită a pielii, acrocianoză. Respira 40 pe minut, superficial. Tensiune arterială 160/110 mm Hg, puls 130 pe minut. În plămâni, respirația este slăbită în toate departamentele, o masă de respirație șuierătoare uscată și umedă. Pe radiografia, emfizem pulmonar, pneumoscleroză, model pulmonar congestiv, edem pulmonar rezidual Pso, sânge capilar 71,5-68,9 mm Hg. Artă.
În a 2-a zi după internare, în ciuda terapiei intensive, starea s-a agravat: a existat o letargie ascuțită, tensiunea arterială a crescut la 190/110 mm Hg. Art., РсO2 135 mm Hg. Artă. A fost efectuată o traheostomie și a fost începută ventilația mecanică. Câteva ore mai târziu, conștiința a început să-și revină, tensiunea arterială a scăzut la 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. În următoarele 5 zile, starea s-a îmbunătățit treptat semnificativ. РсO2 a scăzut la 34-47 mm Hg. Artă. Fi0 a fost redus de la 1,0 la 0,4. Pe
În ziua e, pentru prima dată, a fost efectuată o deconectare de test a respiratorului. După 20 de minute, pacientul a început să se plângă de o senzație de lipsă de aer, pulsul a crescut de la 76 la 108 pe minut, tensiunea arterială a crescut de la 140/70 la 165/100 mm Hg. Artă. Ventilația mecanică a fost reluată și încercată din nou a doua zi. Cu toate acestea, după 30 de minute, tahicardia s-a dezvoltat din nou, respirația a crescut la 34 pe minut, Pco7 a scăzut de la 39 la 30 mm Hg. Artă. Începând cu a 9-a zi după începerea ventilației mecanice, de 3-4 ori pe zi pacientul a fost lăsat să respire independent timp de 30-40 de minute. Abia în ziua a 20-a, perioadele de respirație spontană au fost prelungite la 1 1/2-2 ore.Perioada de oprire a ventilației mecanice a durat 26 de zile. Pacientul a fost externat la data de 16.02.75.
Această observație arată încă o dată că întreruperea ventilației mecanice este un proces complex care necesită răbdare și atenție excepțională față de pacient din partea medicului și a personalului medical. Considerăm că este necesar să reamintim acest lucru, deoarece până la oprirea ventilației mecanice, starea pacientului se îmbunătățește semnificativ în comparație cu momentul începerii ventilației mecanice. Poate exista cu ușurință o încredere nejustificată că nu se va întâmpla nimic. Cu toate acestea, așa este: deteriorarea în timpul perioadei de oprire a ventilației mecanice poate anula eforturile de multe zile ale întregii echipe și poate provoca o serie de complicații care pun viața în pericol pentru pacient.

Anestezie și resuscitare: note de curs Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Cursul numărul 15. Ventilația artificială a plămânilor

Ventilația pulmonară artificială (ALV) asigură schimbul de gaze între aerul ambiant (sau un anumit amestec de gaze) și alveolele plămânilor, este folosită ca mijloc de resuscitare în caz de întrerupere bruscă a respirației, ca componentă a anesteziei și ca un mijloc de terapie intensivă pentru insuficiența respiratorie acută, precum și unele boli ale sistemului nervos și muscular.

Metodele moderne de ventilație pulmonară artificială (ALV) pot fi împărțite în simple și hardware. O metodă simplă de ventilație mecanică este de obicei utilizată în situații de urgență (apnee, cu ritm patologic, respirație agonală, cu hipoxemie în creștere și (sau) hipercapnie și tulburări metabolice grosolane). Ventilația expiratorie (respirația artificială) de la gură la gură și de la gură la nas sunt simple. Metodele hardware sunt utilizate atunci când este necesară ventilația mecanică pe termen lung (de la o oră la câteva luni sau chiar ani). Respiratorul „Phase-50” are capacități mari. Aparatul Vita-1 este produs pentru practica pediatrică. Respiratorul este conectat la căile respiratorii ale pacientului printr-un tub endotraheal sau o canulă de traheostomie. Ventilația hardware se realizează într-un mod de frecvență normală, care variază de la 12 la 20 de cicluri pe minut. În practică, există ventilație mecanică într-un mod de înaltă frecvență (mai mult de 60 de cicluri pe 1 min), în care volumul curent este redus semnificativ (până la 150 ml sau mai puțin), presiunea pozitivă în plămâni la sfârșitul scade inspirația, precum și presiunea intratoracică, iar fluxul sanguin către inimă se îmbunătățește. De asemenea, cu modul de înaltă frecvență se facilitează obișnuirea (adaptarea) pacientului la aparatul respirator.

Există trei metode de ventilație de înaltă frecvență: volumetrică, oscilativă și cu jet. Ventilația volumetrică se efectuează de obicei cu o rată de respirație de 80-100 pe 1 min, ventilație oscilativă - 600-3600 pe 1 min, care asigură vibrația unui flux de gaz continuu sau intermitent. Cea mai răspândită este ventilația mecanică cu jet de înaltă frecvență, cu o frecvență respiratorie de 100–300 pe minut, în care un flux de oxigen este suflat în căile respiratorii printr-un ac sau cateter cu un diametru de 1–2 mm sub o presiune de 2 mm. -4 atm.

Ventilația cu jet se realizează printr-un tub endotraheal sau traheostomie (în același timp aerul atmosferic este aspirat în tractul respirator) și printr-un cateter, care este introdus în trahee prin pasajul nazal sau percutan (puncție). Acesta din urmă este important în situațiile în care nu există condiții pentru intubarea traheală. Ventilația artificială a plămânilor poate fi efectuată într-un mod automat, dar acest lucru este permis în cazurile în care respirația spontană a pacientului este complet absentă sau suprimată de medicamentele farmacologice (relaxante musculare).

Se efectuează și o ventilație mecanică auxiliară, dar în acest caz se păstrează respirația spontană a pacientului. Gazul este furnizat după o încercare slabă a pacientului de a inspira sau pacientul este sincronizat cu un mod de funcționare selectat individual al aparatului. Există, de asemenea, un mod de ventilație obligatorie periodică (PPVL), care este utilizat în timpul trecerii treptate de la ventilația mecanică la respirația spontană. În acest caz, pacientul respiră singur, dar în plus, un flux continuu al amestecului de gaze este furnizat tractului respirator. Pe acest fond, la o frecvență stabilită (de la 10 la 1 ori pe minut), aparatul efectuează o inhalare artificială, care coincide (PPVL sincronizat) sau nu coincide (PPVL nesincronizat) cu inhalarea spontană a pacientului. Scăderea treptată a respirațiilor artificiale permite pacientului să se pregătească pentru respirația spontană. Circuitele de respirație sunt prezentate în Tabelul 10.

Tabelul 10

Circuite respiratorii

Ventilația manuală folosind o pungă sau o mască este ușor disponibilă și adesea suficientă pentru a umfla în mod adecvat plămânii. Succesul său, de regulă, este determinat de selecția corectă a dimensiunilor măștii și de experiența operatorului, și nu de severitatea patologiei pulmonare.

Indicatii

1. Resuscitarea și pregătirea pacientului într-o perioadă scurtă de timp pentru intubarea ulterioară.

2. Ventilatie mecanica periodica cu punga si masca pentru prevenirea atelectaziei post-extubare.

3. Restricții privind ventilația mecanică cu pungă și mască.

Echipamente

Se utilizează un sac de respirație convențional și o mască cu un manometru instalat sau un sac de respirație cu autoumflare cu o cameră de oxigen.

Tehnică

1. Este necesar sa se aseze masca strans pe fata pacientului, oferind capului pacientului o pozitie mediana cu barbia fixata cu un deget. Masca nu trebuie să stea în fața ochilor tăi.

2. Frecvența respiratorie – de obicei 30-50 la 1 min.

3. Presiune inspiratorie – de obicei 20-30 cm H2O. Artă.

4. O presiune mai mare (30-60 cm H2O) este permisă în timpul resuscitării primare în travaliul unei femei.

Marca de eficiență

1. Revenirea ritmului cardiac la valorile normale și dispariția cianozei centrale.

2. Excursia pieptului trebuie să fie bună, respirația se desfășoară la fel de bine pe ambele părți.

3. Studiul compoziției gazoase a sângelui este de obicei necesar și efectuat cu resuscitare prelungită.

Complicații

1. Pneumotorax.

2. Balonare.

3. Sindrom de hipoventilație sau episoade de apnee.

4. Iritația pielii feței.

5. Detașarea retinei (când se aplică o mască pe ochi și se creează o presiune de vârf ridicată pe termen lung).

6. Ventilatia cu masca si punga poate agrava starea pacientului daca acesta rezista in mod activ procedurii.

Camera de ventilație

Indicatii

2. Comă în perioada acută, chiar fără semne de insuficiență respiratorie.

3. Convulsii neameliorate prin terapia anticonvulsivante standard.

4. Șoc de orice etiologie.

5. Creșterea dinamicii sindromului depresiv al sistemului nervos central în sindromul de hiperventilație.

6. La naștere traumatisme coloanei vertebrale la nou-născuți - apariția respirației forțate pe fondul scurtării și respirației șuierătoare crepitante pe scară largă.

7. RO 2 sânge capilar mai mic de 50 mm Hg. Artă. cu respirație spontană cu un amestec cu FiO 2 0,6 sau mai mult.

8. RSO 2 sânge capilar peste 60 mm Hg. Artă. sau mai puțin de 35 mm Hg. Artă. cu respiratie spontana.

Echipamente: FAZA-5, BP-2001, Infant-Star 100 sau 200, Sechrist 100 sau 200, Babylog 1, Stephan etc.

Principii de tratament

1. Oxigenarea cu plămânii rigizi se poate realiza prin creșterea concentrației de oxigen inhalat, creșterea presiunii inspiratorii, creșterea PEEP, prelungirea timpului inspirator, creșterea presiunii de platou.

2. Ventilația (eliminarea CO 2 ) poate fi îmbunătățită prin creșterea volumului curent, creșterea frecvenței și prelungirea timpului de expirare.

3. Selectarea parametrilor de ventilație (frecvența, presiunea inspiratorie, platoul inspirator, raportul inspirator-expirator, PEEP) va varia în funcție de natura bolii de bază și de răspunsul pacientului la terapie.

Obiective de ventilație

1. Oxigen: atinge pO 2 50-100 mm Hg. Artă.

2. Păstrați pCO 2 la 35–45 mm Hg. Artă.

3. Excepții: în unele situații, indicii pO 2 și pCO 2 pot diferi de cei de mai sus:

1) în patologia pulmonară cronică, valori mai mari ale pCO 2 sunt tolerabile;

2) în caz de defecte cardiace severe, sunt transferate numerele inferioare pО 2;

3) în funcţie de abordarea terapeutică, în cazul hipertensiunii pulmonare sunt tolerate numere de pCO 2 mai mari sau mai mici.

4. Indicațiile și parametrii ventilației trebuie întotdeauna documentați.

Tehnică

1. Parametri inițiali ai ventilației mecanice: presiune inspiratorie 20-24 cm H2O. art.; PEEP de la 4–6 cm H2O. art.; frecvență respiratorie 16-24 pe minut, timp de inspirație 0,4-0,6 s, DO de la 6 la 10 l/min, MOV (volum de ventilație pe minut) 450-600 ml/min.

2. Sincronizare cu un respirator. De regulă, pacienții sunt sincronizați cu un respirator. Dar agitația poate înrăutăți sincronizarea, în astfel de cazuri, poate fi necesară terapia medicamentoasă (morfină, promedol, oxibutirat de sodiu, relaxante musculare).

Studiu

1. O parte importantă a examinării o reprezintă analizele repetate ale gazelor din sânge.

2. Examenul fizic. Monitorizarea adecvării ventilației mecanice.

Atunci când se efectuează ventilația de urgență, este suficientă o metodă simplă pentru a observa culoarea pielii și mișcările pieptului pacientului. Peretele toracic ar trebui să se extindă la fiecare inhalare și să cadă la fiecare expirație, dar dacă regiunea epigastrică se ridică, atunci aerul suflat intră în esofag și stomac. Motivul este adesea poziția greșită a capului pacientului.

Atunci când se efectuează ventilație mecanică pe termen lung, este necesar să se evalueze caracterul adecvat al acesteia. Dacă respirația spontană a pacientului nu este suprimată de medicamentele farmacologice, atunci unul dintre principalele semne ale adecvării ventilației mecanice efectuate este o bună adaptare a pacientului la aparatul respirator. În prezența unei conștiințe clare, pacientul nu trebuie să aibă o senzație de lipsă de aer, disconfort. Suflule respiratorii din plămâni ar trebui să fie aceleași pe ambele părți, iar pielea ar trebui să aibă o culoare normală.

Complicații

1. Cele mai frecvente complicatii ale ventilatiei mecanice sunt: ​​ruptura alveolelor cu dezvoltarea emfizemului interstitial, pneumotoraxul si pneumomediastenita.

2. Alte complicații pot include contaminarea și infecția bacteriană, obstrucția sau extubarea tubului endotraheal, intubarea uni-pulmonară, pneumopericardita cu tamponada cardiacă, scăderea întoarcerii venoase și scăderea debitului cardiac, cronicitatea pulmonară, stenoza și obstrucția traheală.

Pe fondul ventilației mecanice, este posibil să se utilizeze o serie de analgezice, care ar trebui să ofere un nivel și profunzime suficient de anestezie în doze, a căror introducere în condiții de respirație spontană ar fi însoțită de hipoxemie. Prin menținerea unui bun aport de oxigen a sângelui, ventilația mecanică ajută organismul să facă față traumei chirurgicale. În multe operații asupra organelor toracice (plămâni, esofag), se utilizează intubarea separată a bronhiilor, ceea ce face posibilă oprirea unui plămân de la ventilație în timpul intervențiilor chirurgicale pentru a facilita munca chirurgului. Această intubare împiedică, de asemenea, conținutul plămânului operat să se scurgă în plămânul sănătos.

In operatiile la laringe si caile aeriene se foloseste o ventilatie mecanica de inalta frecventa cu jet transcateter care faciliteaza examinarea campului operator si permite mentinerea unui schimb de gaze adecvat la deschiderea traheei si bronhiilor. În condiții de anestezie generală și relaxare musculară, pacientul nu este capabil să răspundă la hipoxie și hipoventilație rezultate, prin urmare, este important să se controleze conținutul de gaze din sânge (monitorizarea constantă a presiunii parțiale a oxigenului și a presiunii parțiale a dioxidului de carbon) percutan, folosind special senzori.

În caz de deces clinic sau agonie, ventilația mecanică este o componentă obligatorie a măsurilor de resuscitare. Este posibil să opriți efectuarea ventilației mecanice numai după ce conștiența este complet restabilită și respirația independentă este plină.

În complexul de terapie intensivă, ventilația mecanică este cea mai eficientă metodă de tratare a insuficienței respiratorii acute. Este trecut printr-un tub care este introdus în trahee prin pasajul nazal inferior sau traheostomie. De o importanță deosebită este îngrijirea căilor respiratorii, drenajul adecvat al acestora.

Ventilația mecanică auxiliară este utilizată în ședințe de 30-40 de minute pentru a trata pacienții cu insuficiență respiratorie cronică.

Ventilația mecanică este utilizată la pacienții aflați în comă (traumatisme, intervenții chirurgicale pe creier), precum și în leziunile periferice ale mușchilor respiratori (poliradiculonevrita, leziunea măduvei spinării, scleroza laterală amiotrofică). Ventilația mecanică este, de asemenea, utilizată pe scară largă în tratamentul pacienților cu traumatisme toracice, diverse intoxicații, accidente cerebrovasculare, tetanos și botulism.

Din cartea Anesteziologie și reanimatologie autorul Marina Alexandrovna Kolesnikova

55. Ventilatia pulmonara artificiala Ventilatia pulmonara artificiala (ALV) asigura schimbul de gaze intre aerul ambiant (sau un anumit amestec de gaze) si alveolele plamanilor, este folosita ca mijloc de resuscitare in cazul intreruperii bruste a respiratiei, ca un componentă

Din cartea Life Safety autorul Victor Sergheevici Alekseev

25. Ventilație industrială și climatizare Ventilația este schimbul de aer în încăperi, realizat cu ajutorul diferitelor sisteme și dispozitive.Pe măsură ce o persoană se află în cameră, calitatea aerului din aceasta se deteriorează. Împreună cu dioxidul de carbon expirat în

Din cartea Hospital Pediatrics: Lecture Notes autorul N.V. Pavlova

18 Boli pulmonare congenitale si ereditare O malformatie este o anomalie in majoritatea cazurilor de dezvoltare intrauterina, care presupune modificari grosolane in structura si functia unui organ sau a unui tesut Clasificarea malformatiilor bronhopulmonare.

Din cartea Pediatric Surgery: Lecture Notes autor M.V.Drozdova

CULEGERE Nr 3. Boli acute ale plămânilor și pleurei.Leziunile căilor respiratorii, care necesită îngrijiri urgente, sunt diverse. Acestea includ malformații congenitale ale țesutului pulmonar (emfizem lobar, chisturi pulmonare congenitale), boli inflamatorii ale plămânilor și pleurei.

Din cartea Medicină internă: Note de curs autorul Alla Konstantinovna Myshkina

28. Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) Boala pulmonară obstructivă cronică este un grup heterogen de boli pulmonare care sunt combinate cu tulburări ale funcției respiratorii pulmonare obstructive.

Din cartea Propedeutics of Internal Medicine: Lecture Notes autorul A. Yu. Yakovleva

CULEGERE Nr 31. Emfizemul pulmonar Emfizemul pulmonar este o afectiune caracterizata prin cresterea dimensiunii spatiilor de aer situate distal de bronhiolele terminale sau nerespiratorii, datorita extinderii sau distrugerii peretilor acestora.Etiologie. Motivul

Din cartea Chirurgie generală: Note de curs autorul Pavel Nikolaevici Mishinkin

PRELERE Nr. 15. Percuția, palparea și auscultarea plămânilor 1. Percuția topografică a plămânilor. Lățimea câmpurilor Kroenig. Înălțimea vârfurilor plămânilor. Mobilitatea marginii pulmonare inferioare Sarcinile percuției topografice sunt de a defini limitele plămânilor pe ambele părți și

Din cartea Ghid de prim ajutor autorul Nikolay Berg

17. Boli ale plămânilor 1. Pneumonia Pneumonia este o boală caracterizată prin modificări inflamatorii ale țesutului pulmonar. În acest caz, acumularea de exudat inflamator are loc în alveolele pulmonare. În marea majoritate a cazurilor

Din cartea Cele mai noi victorii ale medicinei de Hugo Glazer

PRELEGERE № 16. Boli purulent-inflamatorii ale plămânilor și pleurei. Abcesul și cangrena pulmonară 1. Abcesul și gangrena pulmonară. Etiologie și patogeneză Abcesul pulmonar este un focar limitat al inflamației purulente a țesutului pulmonar. Cel mai frecvent agent cauzal al purulentului

Din cartea Encyclopedia of Healing Tea autorul Wu WeiXin

PRELEGERE Nr. 17. Boli purulent-inflamatorii ale plămânilor și pleurei. Pleurezia purulentă - empiem pleural 1. Empiem pleural. Întrebări generale de etiologie și patogeneză. Clasificarea empiemului pleural Empyemul este acumularea de puroi în cavitățile corpului. Inflamația pleurală

Din cartea Retete adevarate impotriva celulitei.5 min pe zi autorul Kristina Alexandrovna Kulagina

VENTILAȚIA PLAMÂNĂ ARTIFICIALĂ Dacă la evaluarea inițială a victimei se constată că aceasta este inconștientă și nu respiră, este necesar să se procedeze cu ventilația artificială a plămânilor.O persoană sănătoasă inhalează aproximativ 500 ml aer cu respirație liniștită. Asta este adevărat

Din cartea Energie acasă. Crearea unei realități armonioase autorul Vladimir Kivrin

Rinichi artificial În urmă cu câțiva ani, la Institutul de Chimie de la Universitatea din Viena a izbucnit o tragedie. Un student s-a plâns prietenului său de o durere de cap severă. - Așa că ia un medicament pentru o durere de cap, - a spus prietenul său, - Am o pastilă, înghiți

Din cartea Fiziologie normală autorul Nikolay A. Aghajanyan

Aromatizarea ceaiului artificial Aromatizarea ceaiului artificial este larg răspândită în China, unde ceaiul verde și ceaiul oolong sunt aromatizate în principal. Chinezii cred că parfumul florilor este mai armonios combinat cu aroma naturală a ceaiului verde lung,

Din cartea autorului

Baie artificială cu dioxid de carbon Această procedură activează metabolismul, stimulează circulația sângelui în țesutul adipos subcutanat și piele. Ca atare, este foarte eficient in interventiile de slabire si ajuta la reducerea

Din cartea autorului

Din cartea autorului

Ventilația plămânilor și a volumelor pulmonare Valoarea ventilației pulmonare este determinată de adâncimea respirației și de frecvența mișcărilor respiratorii Caracteristica cantitativă a ventilației pulmonare este volumul minute al respirației (MRV) - volumul de aer care trece prin plămâni. in 1 minut.

Traheostomiile sunt împărțite în neinfecțioase și infecțioase. Printre complicațiile neinfecțioase, se întâlnesc diferite severități ale sângerării și (sau) hemoaspirației, emfizemul mediastinului și țesutului subcutanat, ulcere de presiune cu ulcerație a mucoasei traheale de la canulele și manșetele tubului endotraheal.

Complicații infecțioase ale traheostomiei - laringită, traheobronșită, pneumonie, flegmon de țesut paratraheal, tiroidita purulentă.

Complicațiile ventilației mecanice

Resuscitarea pulmonară se realizează prin ventilație artificială. În timpul ventilației mecanice, în special pentru o perioadă lungă de timp, se pot dezvolta o serie de complicații, iar unele dintre ele se dovedesc a fi semnificative din punct de vedere tanatogenetic. Potrivit diferiților autori, frecvența acestor complicații variază de la 21,3% la 100% (Kassil V.L., 1987).

În funcție de localizarea și natura complicațiilor ventilației mecanice, V.L. Kassil (1981) se împarte în patru grupuri:

1. complicații ale tractului respirator (traheobronșită, ulcere de presiune ale mucoasei traheale, fistule traheoesofagiene, stenoză traheală);
2. complicații ale plămânilor (pneumonie, atelectazie, pneumotorax);
3. complicații ale sistemului cardiovascular (sângerare din vasele de sânge, stop cardiac brusc, scăderea tensiunii arteriale);
4. complicaţii datorate erorilor tehnice ale ventilaţiei mecanice.

Complicații generale ale ventilației mecanice.Înainte de a lua în considerare complicațiile particulare ale ventilației mecanice, să ne oprim separat asupra modificărilor fiziologice nefavorabile și complicațiilor pe care le poartă ventilația artificială a plămânilor.

În acest sens, este oportun să amintim remarca filozofică a lui F. Engels (1975):

„Totuși, să nu ne amăgim prea mult cu victoriile noastre asupra naturii. Pentru fiecare astfel de victorie, ea se răzbună pe noi. Fiecare dintre aceste victorii are, totuși, în primul rând consecințele pe care le așteptam, dar a doua și a treia, complet diferite, consecințe neprevăzute, care de foarte multe ori distrug semnificația primei.”

În primul rând, la utilizarea aparatului de respirație artificială, biomecanica și reglarea respirației se modifică, în primul rând datorită faptului că există o diferență pronunțată în presiunile intraalveolare și intrapleurale la sfârșitul inspirației în comparație cu respirația spontană. Dacă, în timpul respirației spontane, acești indicatori sunt respectiv minus 1 - 0 mm Hg. Artă. și minus 10 cm de apă. Art., apoi cu ventilatie mecanica - respectiv +15 - +20 mm Hg. Artă. și +3 cm de apă. Artă. În acest sens, ventilația mecanică crește extensibilitatea peretelui căilor respiratorii și modifică raportul dintre spațiul mort anatomic și presiunea transpulmonară. Cu ventilația mecanică prelungită, distensibilitatea plămânilor scade treptat. Acest lucru se datorează atelectaziei obstructive a plămânilor în legătură cu o încălcare a funcției de drenaj a căilor respiratorii de ventilație-nerfuzie, filtrare în funcție de raportul de absorbție, precum și distrugerea surfactantului - surfactant. Ventilația mecanică pe termen lung duce la formarea atelectaziei cauzate de afectarea funcției de drenaj a bronhiilor și a metabolismului surfactantului.

Cu ventilația mecanică pe principiul injectării, acțiunea de aspirație a pieptului este perturbată, ceea ce asigură o parte semnificativă a întoarcerii venoase în timpul inhalării naturale. Deoarece presiunea în capilarele pulmonare este în mod normal de 10-12 mm Hg. Art., ventilatie mecanica cu o mai mare. presiunea inspiratorie perturbă inevitabil fluxul sanguin pulmonar. Deplasarea sângelui din plămâni în atriul stâng în timpul inspirației artificiale și opoziția față de ejecția ventriculului drept al inimii introduc un dezechilibru semnificativ în funcționarea jumătăților drepte și stângi ale inimii. Prin urmare, ca una dintre complicațiile generale ale ventilației mecanice în sistemul circulator, sunt considerate încălcări ale întoarcerii venoase și o scădere a debitului cardiac.

Pe lângă efectul asupra sistemului circulator, ventilația mecanică poate duce la dezvoltarea unei alcaloze sau acidoze respiratorii pronunțate (datorită unui regim selectat inadecvat: cu hiper- sau, respectiv, hipoventilație). Complicațiile ventilației mecanice includ anea prelungită în timpul tranziției la ventilația spontană. Este de obicei rezultatul stimulării anormale a receptorilor pulmonari care suprimă reflexele fiziologice.

În timpul manipulărilor (aspirație, schimbarea tubului endotraheal, canulă de traheotomie, igienizarea arborelui traheobronșic), se poate dezvolta hipoxemie acută cu hipotensiune arterială și stop cardiac și stop respirator ulterior. În geneza unui astfel de stop cardiac la pacienți, stopul respirator și stopul cardiac pot apărea cu o scădere rapidă a presiunii. De exemplu, ca răspuns la hiperventilația după debridarea arborelui traheobronșic.

Consecințele intubării traheale prelungite și ale traheostomiei. Grupul complicațiilor ventilației mecanice este reprezentat de procese patologice asociate cu șederea prelungită în căile respiratorii ale tuburilor endotraheale sau de traheotomie. În acest caz, se poate dezvolta laringotraheo-bronșită fibrinoasă hemoragică și necrotică (Fig. 59; vezi ilus. Mat.). escare, sângerări din tractul respirator. Traheobronșita apare la 35-40% dintre pacienții supuși ventilației mecanice. O frecvență ridicată a apariției lor a fost observată la pacienți. fiind în comă. La mai mult de jumătate dintre pacienți, traheobronșita este detectată în a 2-a și a 3-a zi de ventilație mecanică. La punctul de contact al manșetei sau capătul tubului endotraheal, se pot dezvolta zone de necroză ale membranei mucoase. Se găsesc în timpul fibrobronhoeconiei la schimbarea tuburilor la 12-13% dintre pacienții cu ventilație mecanică prelungită. Un ulcer de presiune profund al peretelui traheal poate duce în sine la alte complicații (fistulă traheoesofagiană, stenoză traheală, sângerare din vasele arsate) (Kassil V.L., 1987).

Barotraumatismul plămânilor. Cu un volum excesiv de ventilație și desincronizare cu ventilatorul, barotrauma plămânilor se poate dezvolta cu supraîntindere și ruptură a alveolelor, cu apariția hemoragiilor în țesutul pulmonar. O manifestare a barotraumatismului poate fi emfizemul bulos sau interstițial, pneumotoraxul tensional, mai ales la pacienții cu boli pulmonare inflamatorii și distructive.

În condiții de ventilație mecanică, pneumotoraxul este o complicație foarte periculoasă, deoarece are întotdeauna un caracter tensionat și în creștere rapidă. Clinic, acest lucru se manifestă prin asimetria mișcărilor respiratorii, o slăbire accentuată a respirației pe partea laterală a pneumotoraxului, precum și o cianoză ascuțită. Acesta din urmă este cauzat nu numai de oxigenarea afectată din cauza colapsului plămânului, ci și de hipertensiunea venoasă centrală ca răspuns la inflexia venei cave atunci când mediastinul este deplasat în sens opus. Acest lucru crește semnificativ rezistența la ventilator la inhalare. Raze X arată aer în cavitatea pleurală, colapsul plămânului și deplasarea mediastinului.

La unii pacienți, pneumotoraxul este însoțit de dezvoltarea emfizemului mediastinal. V.L. Kassil (1987) descrie o situație rară când, dimpotrivă, din cauza etanșării insuficiente între canula de traheostomie și peretele traheal, aerul în timpul inspirației artificiale poate pătrunde în mediastin, iar apoi străpunge pleura mediastinală într-una sau ambele pleurale. cavitate. În acest din urmă caz ​​se dezvoltă pneumotoraxul bilateral.

Ventilația excesivă poate duce la descuamarea mecanică a epiteliului traheobronșic. În același timp, histologic în alveolele pacienților care au fost supuși ventilației mecanice în modul de hiperventilație excesivă se pot găsi fragmente din epiteliul arborelui traheobronșic.

Consecințele efectului hiperoxic și de uscare al oxigenului. Trebuie avut în vedere că respirația cu oxigen 100%, în special pe termen lung, duce la afectarea hiperoxică a epiteliului arborelui traheobronșic și a membranei alveolocapilare, urmată de scleroza difuză a plămânilor (Matsubara O. et al., 1986) . Se știe că oxigenul, mai ales în concentrații mari, usucă suprafața respiratorie a plămânilor, ceea ce este indicat în edemul cardiopulmonar. Acest lucru se datorează faptului că, după uscare, masele de proteine ​​se „lipesc” de suprafața respiratorie, cresc catastrofal calea de difuzie și chiar opresc difuzia. În acest sens, concentrația de oxigen în aerul inhalat, dacă nu este absolut necesar, nu trebuie să depășească 40-50%

Complicații infecțioase ale ventilației mecanice. Printre procesele infecțioase asociate cu ventilația mecanică se găsesc adesea laringo- și traheobronșita. Dar conform lui VL Kassil (1987), 36-40% dintre pacienții cu ventilație mecanică dezvoltă pneumonie. În cazul leziunilor inflamatorii ale plămânilor, infecția, inclusiv infecția încrucișată, este foarte importantă. În examinarea bacteriologică a sputei, florei stafilococice și hemolitice, Pseudomonas aeruginosa și microbii din grupul intestinal sunt cel mai adesea semănați în diferite asociații. Când se prelevează probe în același timp de la pacienți. situat în diferite secții, flora din tractul respirator, de regulă, este aceeași. Din păcate, infecția plămânilor prin ventilatoare (de exemplu, familia „RO”) contribuie la apariția pneumoniei. Acest lucru se datorează imposibilității dezinfectării complete a părților interne ale acestor dispozitive.

Cel mai adesea, pneumonia începe în a 2-a zi de ventilație mecanică. De obicei se manifestă prin hipertermie de până la 38 "C, apariția de crepitus pulmonar n și bubuituri fine umede, dificultăți de respirație și alte simptome de hipoxemie. Radiografia arată o creștere a modelului vascular, întunecare focală în plămânii.

Una dintre complicațiile grave ale VL prin mască este umflarea stomacului cu aer. Cel mai adesea, această complicație apare la utilizarea presiunii crescute în timpul ventilației mecanice în condiții de obstrucție parțială sau completă a căilor respiratorii. Ca rezultat, aerul este forțat în esofag și stomac. O acumulare semnificativă de aer în stomac nu numai că creează condițiile prealabile pentru regurgitare și limitează rezervele funcționale ale plămânului, dar poate contribui la dezvoltarea rupturii peretelui stomacului în perioada de resuscitare.

701) Toți pacienții care sunt supuși ventilației artificiale au dificultăți în reluarea respirației spontane?

Mulți pacienți care necesită ventilație artificială pe termen scurt a plămânilor pot restabili respirația spontană fără prea multe dificultăți.

Înainte de extubare, trebuie evaluată capacitatea pacientului de a respira spontan prin tubul T sau circuitul de respirație al aparatului respirator. Deși respirația prin circuitul de respirație al ventilatorului poate crește munca de respirație a pacientului și, prin urmare, nu este recomandată.

702) Ce este „înțărcarea” de la ventilația mecanică?

Procesul de oprire a ventilației mecanice este denumit în mod obișnuit înțărcare de către lucrătorii UTI în limbajul profesional de zi cu zi. În sensul strict al cuvântului „înțărcare” este o scădere treptată a suportului respirator, în timp ce pacientul preia treptat din ce în ce mai mult munca de respirație. Cu toate acestea, acest termen este de obicei aplicat mai larg pentru a se referi la toate metodele de oprire a ventilației mecanice. În conformitate cu practica generală, acest termen este folosit în această carte pentru a descrie întregul proces de încetare a suportului respirator, mai degrabă decât trecerea lentă și treptată a pacientului la respirația spontană.

703) Explicați locul „înțărcării” de la ventilația mecanică în procesul general de tratament al insuficienței respiratorii. Ce determină transferul cu succes al unui pacient la respirația spontană și care sunt parametrii care prezic succesul „înțărcării”?

Majoritatea pacienților pot fi ușor „înțărcați” de la ventilația mecanică, dar sunt mulți pacienți care au dificultăți semnificative. Acest grup de pacienți este cauza unor costuri prea mari în sectorul sănătății și pun probleme clinice, economice și etice uriașe. Principalii determinanți ai rezultatelor înțărcării sunt adecvarea schimbului de gaze pulmonare, funcția mușchilor respiratori și starea psihologică a pacientului. Raportul dintre frecvența respiratorie și volumul curent este cel mai fiabil parametru pentru prezicerea rezultatului.

704) Numiți condițiile în care sunt posibile o oprire simultană a ventilației mecanice și extubarea rapidă a traheei.

Oprirea simultană a ventilației mecanice urmată de extubarea traheală rapidă poate fi efectuată în siguranță la majoritatea pacienților postoperatori. Este foarte important să ne asigurăm că pacientul este capabil să mențină căile respiratorii fără tub endotraheal și să mențină respirația spontană. Parametrii fiziologici cantitativi ajută la prezicerea ratei de succes a înțărcării, iar acest lucru este discutat în întrebările aferente.

705) Cât de dificil este să opriți suportul respirator? Cât de important este să alegeți momentul potrivit pentru a începe înțărcarea de la ventilația mecanică?

Întreruperea suportului respirator este dificilă la aproximativ 20% dintre pacienți, iar principalele motive sunt disfuncția mușchilor respiratori ca urmare a nepotrivirii între sarcina respiratorie și capacitatea mușchilor respiratori de a-i rezista, deteriorarea oxigenării și psihic. factori. Această procedură este ușoară la pacienții care necesită sprijin pe termen scurt, dar poate fi foarte problematică la pacienții care se recuperează după insuficiență respiratorie acută severă. „Înțărcarea” acestor pacienți de la un aparat respirator este uneori o provocare clinică majoră și constituie o mare parte din volumul de muncă din unitatea de terapie intensivă. Inițierea procesului de înțărcare necesită o sincronizare atentă: dacă acesta este întârziat inutil, pacientul este expus riscului de complicații asociate cu ventilația mecanică, iar debutul precoce al înțărcării implică riscul unei decompensări cardiopulmonare severe, iar extubarea va fi amânată și mai mult.

706) Sunt contracțiile paradoxale ale mușchilor abdominali și respirația superficială frecventă indicatori de încredere ai oboselii mușchilor respiratori? Oboseala musculară este cauza înțărcării nereușite?

În trecut, contracția paradoxală a mușchilor abdominali în timpul inspirației și respirația superficială frecventă au fost văzute ca semne de oboseală a mușchilor respiratori. În consecință, acesta din urmă a fost considerat a fi o cauză comună a „înțărcării” nereușite. Studii recente au arătat că oboseala nu este nici necesară, nici suficientă pentru dezvoltarea mișcărilor patologice ale toracelui și pereților abdominali sau a respirației superficiale frecvente. Cu toate acestea, legătura dintre oboseală și natura patologică a respirației nu exclude oboseala dintre motivele „înțărcării” nereușite. Din păcate, pur și simplu nu știm dacă oboseala musculară apare de fapt la pacienții cu aceste simptome și, dacă da, cât de importantă este pentru determinarea rezultatului clinic.

707) Ce factor trebuie evaluat înainte de extubarea traheală?

Pe lângă capacitatea pacientului de a rezista la respirația spontană fără efort nejustificat, înainte de extubarea traheală, este necesară și evaluarea capacității pacientului de a-și proteja căile aeriene superioare și de a tusi secrețiile. Pacienții care pot tolera ventilația spontană fără efort extrem pot avea dificultăți în urma extubației din cauza obstrucției căilor aeriene superioare, incapacității de a preveni aspirația sau de a elimina secrețiile. Spre deosebire de mulți parametri care au fost propuși pentru a prezice rezultatele înțărcării, nu s-au dezvoltat măsurători care să prezică în mod fiabil probabilitatea complicațiilor după extubare și, prin urmare, se bazează pe factori clinici precum nivelul de conștiență, cantitatea de secreție și capacitatea pacientului de a tuse.

708) Ce criterii sunt utilizate pentru a determina timpul optim pentru îndepărtarea tubului endotraheal (extubare) după finalizarea „înțărcării” de la suport respirator?

Pacienții cu obstrucție a căilor aeriene superioare, secreție excesivă a căilor respiratorii și reflex faringian slăbit sau absent (cu un risc ridicat de aspirație masivă a alimentelor sau a conținutului stomacului) pot necesita continuarea intubației traheale chiar și după întreruperea ventilației mecanice. Dacă nu există o astfel de tulburare, se recomandă ca respirația spontană să fie testată cu un tub în T înainte de extubare. Deoarece înghițirea poate fi afectată timp de câteva ore sau zile după extubarea traheală, se recomandă prudență atunci când acești pacienți sunt hrăniți pe cale orală.

709) Cum poți prezice succesul extubării la un pacient intubat care, după încetarea suportului respirator, nu are probleme de respirație?

Dacă pacientul nu se simte ca răspuns la apăsarea puternică a limbii pe peretele posterior al orofaringelui, aceasta este adesea considerată o contraindicație pentru extubarea traheală. Cu toate acestea, acest reflex este absent la aproximativ 20% dintre persoanele sănătoase, iar pneumonia de aspirație încă se poate dezvolta atunci când reflexul faringian este păstrat. Capacitatea de a tuse este importantă, deoarece forțele expulsive care însoțesc tusea pot în mod normal să elibereze căile respiratorii până la nivelul bronhiilor de dimensiuni medii. Reflexul tusei poate fi testat prin iritarea căilor respiratorii ale pacientului cu un cateter de aspirație. Pacientul trebuie monitorizat atent timp de ceva timp după extubare pentru a determina dacă este necesară reintubarea traheei.