Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

С точки зрения закона информированное добровольное согласие на вмешательство является официальным основанием для совершения манипуляций, предусмотренных медицинскими программами государственных и частных учреждений.

Нижеприведенная статья содержит информацию о том, когда именно необходимо написание подобного документа, как грамотно его составить, а также как будет наказан персонал медицинской организации за инициирование помощи без подписанного «больным» официального разрешения.

Особенности ДИС

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство представляет собой унифицированный частично заполненный бланк, требующий заверения самим больным или его опекуном (в случае инициирования лечения человека младше 18 лет, недееспособного по закону гражданина).

При обращении в медицинскую организацию предлагают заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Согласно законодательству, оно должно предоставляться для ознакомления, заполнения и подписи непосредственно перед медицинскими манипуляциями.

Рассматриваемое согласие требуется для заполнения не только при единовременном оказании медпомощи человеку при первичном или последующем приеме в стенах лечебного учреждения, но также в момент, когда медработниками заводится карточка в бюджетной поликлинике, частном медицинском центре, школьном или дошкольном учреждении.

Во всех случаях пациенту должны быть разъяснены цели, порядок и потенциальные последствия предполагаемых врачебных манипуляций.

Традиционно, написание ДИС предполагает следующие виды оказания помощи со стороны медперсонала:

профилактические оценки состояния здоровья пациента узконаправленными специалистами;
плановая вакцинация;
прохождение комплексных медицинских комиссий;
проведение ультразвуковых, магнитно-резонансных и компьютерных исследований;
оказание первой помощи медперсоналом при любых обстоятельствах (ушиб, перелом, начало родовой деятельности и так далее).

В каких случаях требуется документ

Информированное согласие на вмешательство требуется при инициировании любой медицинской услуги, представляющей собой комплекс мер, среди которых есть:

осмотр и опрос пациента с целью сбора жалоб и описания анамнеза текущего заболевания;
замер параметров тела больного на текущий момент;
измерение температуры тела, а также уровня артериального давления;
оценка остроты зрения и слуха пациента;
определение состояния нервной системы;
сбор анализов, биоматериала и проведение других похожих манипуляций по диагностике заболеваний;
электрокардиограмма;
электроэнцефалография;
рентгенографические исследования;
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография;
массажные процедуры;
лечебная гимнастика;
употребление лекарственных средств, в соответствие с назначениями лечащего врача.

В соответствие с законодательством, любые действия со стороны врачей, направленные на малейшие изменения психического или физического состояния «больного», в любом случае предполагают оформления разрешения со стороны самого больного, или его дееспособных родственников.

Правила подачи документа

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство составляется и заверяется человеком в совершеннолетнем возрасте или его дееспособным родственником (при написании разрешения в дошкольном и школьном заведении и так далее).

Для правильного оформления документации необходимо следовать установленному алгоритму подачи разрешения на инициирование вмешательства со стороны медперсонала:

Внимательно ознакомиться с информацией, предоставленной медицинскими работниками, по конкретным услугам, требующимся пациенту в данном случае: цель предпринятых мер; способы их осуществления; предполагаемый результат; возможные осложнения, обусловленные непредсказуемостью реакции человеческого организма на вмешательство извне.
Изучить бланк документа, в абсолютном большинстве случаев предоставляемый уже в напечатанном виде администраторами медицинского учреждения или самим врачами.
Уточнить моменты, оставшиеся неясными после проведения «инструктажа».
При имеющейся возможности взять бланк согласия домой и изучить его в комфортной для себя обстановке.
Собственноручно вписать перечень манипуляций, разрешенных для проведения медперсоналом в адрес самого больного или его подопечного, чьи интересы он представляет.
Заверить документ личной подписью, указав дату и расшифровку (фамилия, имя, отчество).

Помимо этого, в оформляемой документации целесообразно убедиться в указании информации (при ее отсутствии, дописать самостоятельно) о:

месте регистрации или фактического места пребывания;
дате рождения;
паспорте;
ФИО сотрудника, который брал согласие с пациента;
лицах, кого при необходимости разрешено информировать о текущем этапе выздоровления больного;
сведениях о больнице (при плановой госпитализации).

Также ДИС должен содержать личную подпись принимаемого заявление работника и печать учреждения, в рамках которого пациент предоставлял данный документ.

Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС

Ответственность за оказание медицинского вмешательства без согласия пациента в условиях государственных бюджетных учреждений предполагает привлечение руководства и самого врача к административному наказанию в виде назначения штрафа или временного прекращения профессиональной деятельности.

В ситуации, когда случившееся произошло в стенах частной организации, то помимо вышеприведенных последствий, платное учреждение будет вынуждено нести ответственность по статье 14.8 Кодекса РФ по административным нарушениям.

При нанесении вреда здоровью человека в следствие врачебной деятельности, не входящей в список разрешенной самим больным или его опекуном, медперсонал будет вынужден полностью возместить физический ущерб, в требуемом самим пострадавшим размере. В подобных ситуациях доказательство вины медперсонала в случившемся не имеет целесообразности.

Допускается свободная форма заполнения

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в ряде обстоятельств допустимо для составления в произвольном варианте. По своим обстоятельствам, не желая заполнять унифицированную форму документа, больной или его родитель (опекун) могут самостоятельно напечатать или написать от руки разрешение на проведение определенных медицинских процедур.

Однако, даже при категоричном отказе от использования стандартной формы заявления, полученная на выходе документация должна строго соответствовать требованиям законодательства, связанным с написанием ДИС .

Образец заполнения бланка

Образец бланка ДИС, требуемого для заполнения в бюджетных и платных медучреждениях, а также родителями в школе и детском саду:

При подписании приведенного бланка совершеннолетним гражданином следует во всех графах указывать личную информацию.

В случае заполнения согласия родителем (опекуном) следует соблюдать следующие правила:

три графы бланка, расположенные наверху формы, заполняются правомочным лицом;
подчеркивается вариант «для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь»;
в графе, нижеследующей за указанной информацией о медучреждении, указываются данные несовершеннолетнего лица (фамилия, имя, отчество и дата рождения);
в следующей свободной области выделено место для подписи опекуна;
в графе «Дата оформления» указывается дата подписания данного согласия.

Согласие на отдельные виды медицинских процедур

Ввиду определенных особенностей отдельного ряда манипуляций со стороны медперсонала, разрешение на них оформляет каждый раз непосредственно перед их проведением.

К ним чаще всего относится:

В данном случае, обязательно перед самим вмешательством, убедиться, что врач провел достаточно подробный инструктаж о потенциальных опасностях и побочных эффектах проводимых процедур.

Не менее важным является наличие полного наименования типа помощи со стороны медперсонала, на оказание которого подписывается разрешение (как вариант, при иммунизации против кори, краснухи и паротита в форме документа следует обязательно прописать все три составляющих вакцины без сокращений и аббревиатур).

Дополнительная информация в бланке

Указание сторонней информации в стандартной форме рассматриваемого документа не предусмотрено. Однако, в случае возникновения соответствующих обстоятельств, наблюдающий больного врач может создать отдельную графу для указания примечаний, связанных с получением данного согласия, или особенностей потенциально оказанной помощи организму человека.

Стоит отдельно подчеркнуть, что законом внесение сторонних пометок в унифицированный бланк ДИС не запрещено.

Возраст, с которого ребенок имеет право на самостоятельную подпись

Своими силами оформлять добровольное разрешение на абсолютное большинство типов помощи со стороны медперсонала имеет право гражданин в возрасте старше 15 лет или преждевременном признанный дееспособным. Однако существует также и ряд исключений, требующих совершеннолетия человека, для подписания унифицированного бланка.

К подобным уникальным обстоятельствам можно отнести:

донорство в любом своем проявлении;
проверка состояния, спровоцированная подозрением в алкогольном или наркотическом опьянении;
оказание наркологической помощи больным наркозависимостью (целесообразность помощи наркозависимым, имеющая ненаркотический характер, разрешена для определения детям с 16 лет).

Сроки действия документа

Срок действия документа рассматриваемого типа неограничен. В большинстве ситуаций, согласие заполняется при первичном посещении лечебного учреждения и считается действительным на протяжении всего времени наблюдения человека медперсоналом в его стенах. Однако это не означает отсутствие возможности у больного в последствие изменить свое мнение и отозвать данное ранее согласие.

Для изменения списка разрешенных врачебных манипуляций следует заполнить соответствующую стандартную форму или составить заявление самостоятельно на имя администрации медицинской организации. При этом указывать причины для подобных действий гражданин не обязан.

Действия при отказе от лечения

Отказ от оказания помощи медперсоналом, как и разрешение на нее, требует от больного оформления документации с использованием унифицированной формы лечебного учреждения или написания ее в произвольной форме. Направить заявление следует администрации заведения, при этом соблюдая все рекомендаций по законодательству, относящиеся к составлению подобной документации.

В подобном случае, медсотрудником должны доступно объясняться гражданину возможные негативные последствия его отказа от предлагаемой помощи со стороны медперсонала.

В обстоятельствах, подразумевающих сохранение нежелания подвергать свой организм лечению, больному следует заполнить соответствующее заявление аналогичным с согласием образом, указав при этом, что о потенциальных последствиях он был предварительно проинструктирован.

Частичный отказ от процедур, указанных в согласии

Согласно законодательству, больной, а также его родитель (опекун) также может составить частичный отказ от типов вмешательств со стороны медперсонала, упомянутых ранее в разрешении. С этой целью ему необходимо будет заполнить типовую форму или самостоятельно составить документ, прописав в нем полное наименование запрещенных процедур без аббревиатур и других сокращений.

На данном бланке, традиционно, предусмотрена графа для дополнительной информации, прописываемой лечащим врачом, о потенциальных опасностях отказа от помощи, предлагаемой больному» медперсоналом, в конкретном случае.

ДИС (информированное добровольное согласие на вмешательство) в функционирование организма человека со стороны медицинского персонала, должно составляться с учетом указаний, содержащих в соответствующих законодательных актах.

Изучив вышеприведенную статью, гражданин, а в некоторых случаях, его родитель (опекун) не просто поймет, для чего важен данный документ, но и узнает, как грамотно его составить, а также внести конкретные корректировки, при частичном или полном отказе от оказания медпомощи.

Видео о информированном добровольном согласие на медицинское вмешательство

Особенности ДИС:

Статья 20 закона № 323-ФЗ обязывает врачей и прочий медперсонал получать согласие на медицинское вмешательство. Данную процедуру должен завершить пациент или его представитель своей подписью в специальной форме после того, как медработник расскажет ему о целях лечения, методах, необходимых медицинских мероприятиях и о предполагаемом результате. В каких ситуациях больной должен разрешать проводить лечение и для чего это нужно? Как происходит процедура информирования? В каких случаях допускается вмешательство врача без согласия гражданина? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Когда необходимо согласие пациента?

Под медицинским вмешательством в медицине подразумеваются любые воздействия на человека. Они включают метод лечения, процедуры, операции и другие медицинские манипуляции, а также комплекс перечисленных мер. При этом воздействия могут оказываться как на тело, так и на психику человека. Любое медицинское вмешательство требует получения согласия у больного. Кроме пациента согласиться на лечение или другие манипуляции могут дать:

Законные представители;
Врачебный консилиум;
Лечащий врач.

Ситуации, когда решения принимаются другими лицами, строго регулируются законом. Врачи и медперсонал не освобождаются от получения согласия пациента при проведении манипуляций за пределами медицинского учреждения, при лечении без лекарств и медицинских инструментов, при проведении операций с целью профилактики, диагностики или научных исследований. К согласию на медицинское вмешательство предъявляют ряд требований, без выполнения которых волеизъявление считается незаконным.

Требования к согласию на медицинское вмешательство

Легитимным волеизъявление пациента является при его изложении до начала процедуры и с указанием конкретного вмешательства. Можно ли получить согласие на несколько манипуляций? Закон не содержит ограничений. Кроме того, Приказы Минздрава № 390н от 23.04.012 и №1177н от 20.12.12 содержат перечень медицинских воздействий, на которые гражданин дает единое согласие при подписании формы, установленной Приказом № 1177н.

Федеральный закон №323 требует оформления информированного согласия, то есть решение пациент или представитель принимает после предоставления всей информации о предполагаемых вмешательствах. В п. 1 ст. 22 закона указаны сведения, которые имеет право знать пациент:

О результатах анализов, лабораторных исследований и других видах медобследований;
О поставленном диагнозе;
Об ожидаемом развитии болезни;
О техниках и методологиях лечения и их рисках;
О возможных медицинских воздействиях, их последствиях и ожидаемом результате.

Диагностика или лечение должны осуществляться только с согласия самого пациента или его законного представителя, а пациент (его представитель) вправе получить у врача всю необходимую информацию о возможных вариантах медицинского вмешательства, его рисках и результатах. Больной может знакомиться со всей медицинской документацией, содержащейся в его деле.

Доктор медицинских наук и медицинский адвокат Тихомиров А.В. сформулировал основные требования к информации, предоставляемой пациентам. В медицинских кругах, они получили название «правило 3-D и С»: «Информация должна быть Доступной, Достоверной и Достаточной, предоставляемой Своевременно».

Хотя в законе четко прописано требование оформления информированного согласия на медицинские процедуры, на практике зачастую врачи не предоставляют сведения пациенту. Больной подписывает бумаги, не читая, что порой приводит к судебному разбирательству после проведения манипуляций.

При отказе человека от лечения врачи обязаны ему объяснить последствия такого поступка. Кроме права на получение информации у больного человека есть право и на отказ от нее. При печальном прогнозе сведения о состоянии здоровья могут быть предоставлены близким родственникам, если пациент не препятствует такой передаче. Человек может самостоятельно определить лицо или круг лиц, которые будут получать такие данные.

Предоставление согласия законным представителем

Самостоятельно распоряжаться своим здоровьем несовершеннолетние могут с 15 лет. До наступления этого возраста все решения принимают законные представители. Если подросток болен наркоманией, возрастной порог передвигается до 16 лет. Законными представителями детей являются:

Родные мама и папа;
Приемные родители;
Лица, оформившие опекунство или попечительство.

Именно они оформляют согласие на медицинские процедуры или отказ от них до достижения ребенком 15-летия. Подпись опекуна или попечителя также может потребоваться при лечении гражданина, признанного недееспособным, если человек не может самостоятельно проявить свою волю. Если несовершеннолетнему или недееспособному гражданину грозит смерть, а представитель отказывается от терапии, медицинская организация может обратиться в суд. В такой ситуации решение принимается судьей единолично с возможностью обжаловать резолюцию в вышестоящем суде.

Когда решение о медицинском вмешательстве принимается без согласия пациента?

Законодательство в отдельную группу выделяет ситуации, когда медицинское вмешательство может проводиться без согласия пациента. Случаи, при которых медицинские воздействия могут совершаться без волеизъявления пациента или его представителя, прописаны в п. 9 ст. 20 закона № 323-ФЗ. К таким случаям относятся:

Необходимость экстренного вмешательства для спасения больного, если он не может выразить свое согласие либо рядом нет законных представителей;
Болезнь человека опасна для окружающих;
Сильное психическое заболевание;
Совершение опасного преступления больным;
Проведение судебных экспертиз.

В первых двух случаях решение принимает консилиум врачей, а если его нельзя собрать, лечащий врач. При психической болезни или совершении преступления решение принимается в судебном порядке.

Форма согласия на медицинское вмешательство

С 2012 года (после ввода в действие закона № 323-ФЗ) согласие пациента оформляется в письменной форме и подшивается в медицинскую документацию. До этого периода основной формой волеизъявления больных было устное согласие или отказ. Форма согласия, бланк отказа, порядок получения согласия на медицинское вмешательство утверждены Приказом Минздрава № 1177н. Утвержденная форма представляет собой разрешение на проведение целого комплекса медицинских манипуляций в рамках первичного осмотра и лечения. Она подписывается при первом обращении в лечебное учреждение и действует весь срок первичного лечения.

Бланк согласия по Приказу № 1177н действует только при оказании бесплатной помощи и проведении операций, соответствующих перечню вмешательств, утвержденных Приказом Минздрава № 390н. Для коммерческих клиник, а также операций, не вошедших в перечень Приказа № 390н, формы волеизъявления пациентов разрабатываются лечебными организациями самостоятельно.

Оказание первичной помощи

Медицинские вмешательства при оказании первичной помощи могут проводиться по единому бланку согласия, утвержденному Приказом Минздрава № 1177н. Перечень возможных манипуляций содержится в Приказе № 390н. Согласно последнему документу все вмешательства поделены на 14 групп:

Опрос больного, сбор жалоб на состояние здоровья и сведений о течение болезни;
Первичный осмотр;
Проведение измерений тела пациента;
Проверка температуры;
Проверка давления;
Проверка зрения;
Проверка слуха;
Исследования нервной системы;
Взятие анализов и проведение другой диагностики;
Электрокардиограмма, мониторинг давления и ЭКГ;
Рентген;
Получение лекарств согласно предписаниям врача;
Массаж;
Лечебная физкультура.

Согласие на проведение перечисленных медицинских манипуляций дается при выборе медучреждения и врача, то есть подписывается при заключении договора. Впоследствии больной может отказаться от всех вмешательств или только части из них.

Ответственность медучреждений за неполучение согласия

Отсутствие согласия больного на проведение медицинских вмешательств считается грубым нарушением прав пациента и рассматривается как посягательство на его личную неприкосновенность. Даже при правильном лечении человек может заявить в суд о нарушении своих прав и претендовать на возмещение причиненного вреда и выплату морального ущерба. Однако для полного выигрыша следует приложить свидетельства полученного вреда и доказательства виновности медицинской организации.

Заключение

Получение добровольного согласия на врачебное вмешательство от пациента является обязательным и первичным пунктом в лечении любого гражданина. Если сам пациент в силу своей недееспособности не может дать такое согласие, это за него делают законные представители (родители, опекуны). Врач имеет право осуществлять лечение без согласия только в строго оговоренных законом случаях.

Приложение № 1

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

___________________________

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

Добровольно даю свое согласие на проведение:

1 .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза.

2. Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования.

3. Антропометрического исследования.

4. Термометрии.

5. Тонометрии.

6. Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций.

7. Не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций.

8. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических.

10. Функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинского массажа.

14. Лечебной физкультуры.

15.Инвазивные методы исследования: цистоскопия, фибротрахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия

16. Инстилляции внутрипузырные

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

ПРИМЕЧАНИЕ:

Дополнительная информация: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Приложение № 1/2 (стационар)

^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я __________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _________________________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.

Добровольно даю свое согласие на проведение: .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза, осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования, антропометрического исследования, термометрии, тонометрии, не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций, не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций, исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований, ведение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, медицинского массажа. лечебной физкультуры.

Мне разъяснено, что в ходе выполнения проводимых мне медицинских действий, может возникнуть необходимость выполнения других исследований и врачебных манипуляций, не указанных предыдущем абзаце. Я доверяю лечащему врачу принять соответствующие решение и выполнить иные действия, которые врач сочтет необходимыми для установки моего диагноза и определения тактики лечения;

Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

______________________________________________________________

Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

Дополнительная информация: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20__ года

Приложение №2

^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______________,выдан:__________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

__________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании) в отделении _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

__________________________________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)

Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и иного неблагоприятного исхода.

Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

О последствиях ____________________________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом:

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.

При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Приложение № 3

^ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании) в отделении __________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции: ______________________

___________________________________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

И прошу персонал медицинской организации о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и иного неблагоприятного исхода.

Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я ___________________________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20___ года

Приложение № 4

^ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Я ____________________________________________________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач _____________ (подпись врача)

"__" _______________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________________ (подпись пациента),

Или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _______________ (подпись пациента),

Или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной Приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),

Или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).

Приложение 5

^ ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

Находясь на лечении (обследовании) в отделении ________________________________________________

(название отделения)

Согласно своей воли, отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).

Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указываются врачом)

Дополнительная информация: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

┌ - - - - ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

Законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии:

┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 года № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20___ года

Приложение № 6

^ ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пациент __________________________________________________________________________________

(наименование МО)

Или законный представитель пациента _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,подтверждающего право представлять интересы больного)

Отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован (а), рекомендации по лечению получил (а).

Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный представитель) ____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, дата)

Врач _____________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, дата)

В этом случае врач приемного отделения обязан:

Оформить медицинскую карту стационарного больного;

Вызвать в приемное отделение для осмотра больного врача-специалиста профильного отделения;

Подробно записать в историю болезни результаты осмотра;

Проинформировать об отказе от госпитализации заведующего профильным отделением, заместителя руководителя МО по медицинской части (в вечернее, ночное время, праздничные и выходные дни – ответственного дежурного по госпиталю);

Оформить форму «Отказ от проведения медицинского вмешательства».

Форма подписывается пациентом, врачом приемного отделения, врачом специалистом профильного отделения и заведующим приемным отделением (в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время – ответственным дежурным по госпиталю);

Выдать больному справку о пребывании в приемном отделении с указанием результатов осмотра и проведенных исследований, диагноза, лечебных и трудовых рекомендаций.

УТВЕРЖДЕНА:

Приказом Главного врача ОГБУЗ

«Томский областной онкологический диспансер»

№ ___ от «_____»_______________ 2012г.

ИНСТРУКЦИЯ

^ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО

ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ (ОТКАЗА)

Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия (отказа) заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии: Врач».

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия (отказа) рекомендуется использовать однотипные шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия (отказа) не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации. Прилагаемые формы документов имеют рекомендательны характер и могут дополняться с учетом особенностей работы медицинской организации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

5. Бланки добровольного информированного согласия (отказа) необходимо использовать при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.

6. Добровольное информированное согласие (отказ) на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства (далее «добровольное информированное согласие (отказ)») берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие (отказ).

Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной линией:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Дееспособные лица, достигшие 15-летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

9. Согласие (отказ) на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

10. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

11. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос об информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

12. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства, оговорены на обороте бланка приложения № 4.

13. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

14. Заполнение бланков добровольного информированного согласия (отказа) может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.

II. Паспортная часть бланков

В паспортной части бланков указывается следующие данные:

1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях - его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.

2. Раздел «Дополнительная информация» предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.

3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15-летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке «Я» указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке «проживающий» указывается адрес проживания законного представителя. В строке «паспорт» фиксируется номер документа, удостоверяющего личность представителя, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.

4. В строке «являюсь законным представителем» путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: «мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель». В строке «ребенка (Ф.И.)» указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке «что я (представляемый) госпитализирован» указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты.

Перечень документов, удостоверяющих личность:

1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997 г.).

2. Паспорт гражданина СССР (до истечения срока его действия;).

3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов).

4. Военный билет (для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту).

5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы).

6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно).

Заграничный паспорт (для граждан России постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно).

7. Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах).

8. Вид на жительство в Российской Федерации.

9. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев).

10. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца).

11. Временное удостоверение личности гражданина РФ (по форме 2П).

12. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15-летнего возраста).

III. Порядок заполнения бланков

1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Приложение № 1/1 и1/2.

1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения. Бланк «Приложение № 1/1» заполняется однократно пациентом, при первичном обращении в медицинскую организацию, оказывающую первично медико – санитарную медицинскую (амбулаторную) помощь. Бланк «Приложение № 1/2» заполняется пациентом, при каждой госпитализации в стационар (дневной стационар).

1.2. Заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении или регистратуре), и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного/стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II.1 настоящей инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) или другую медицинскую документацию.

1.3. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских ВУЗов и колледжей. Если пациент не согласен на осмотр другими специалистами, то в абзаце «Я ___ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками», пациент вписывает между словами «Я» и «согласен» частицу «НЕ».

2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Приложение № 2.

2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.

2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II.1 настоящей инструкции, в строке «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):» указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.

2.3. В строках:

- «О последствиях» - указывается слово «предупрежден»,

- «Врачом анестезиологом-реаниматологом» - указывается Ф.И.О. врача анестезиолога-реаниматолога (полностью).

2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие, и вклеивается в медицинскую документацию.

3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство. Приложение № 3.

3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II.1 настоящей инструкции. В строке: «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:» указывается название медицинского вмешательства. В строке «- Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:» указывается слово «операцию» или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число, месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие.

3.2. В случае, если пациент или его законный представитель не согласны на запись хода операции на информационные носители с целью демонстрации вмешательства лицам с медицинским образованием для использования исключительно в медицинских, научных или обучающих целях или переливание крови или ее компонентов, в строках «Я ___ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители...», «___ даю согласие на переливание крови и ее компонентов» добавляется частица «НЕ». Например: «я НЕ согласен (согласна) на запись хода...»

4. Заполнение бланка согласия пациента на операцию переливания компонентов крови. Приложение № 4.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в приложении, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

5. 3аполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства. Приложение № 5.

5.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других, неоговоренных в данной инструкции, случаях.

5.2. В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

5.3. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и № палаты, где он находится на лечении.

В разделе «Возможные последствия отказа» ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: развитие энцефалопатии, летальный исход» и т.п.

5.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) и другую медицинскую документацию. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае если пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители.

Примечание: Статья 20. Федерального закона РФ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

Приложение N 2

Российской Федерации

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, __________________________ Иванова Елена Ивановна ____________________________

______________________________"10" января 1980 г. рождения, ______________________

зарегистрированная по адресу: ___________614000 г. Пермь, ул. Иванова 1 кв. 1 _________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (см. на обороте) , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи /получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________________________Иванов Александр Сергеевич, 05.05.2005 г.р. _______________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»

Мне в доступной разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________ Иванов Сергей Юрьевич, 89020000001 ________________________

Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

Личная подпись ____________________Иванова Елена Ивановна _____________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

Личная подпись ___________________ Петрова Ольга Ивановна _____________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__20 __" ___апреля ___2016 г.

(дата оформления)

Образец заполнения ИДС лицом в возрасте старше 15 лет

Приложение N 2

К приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края

«Врачебно-физкультурный диспансер»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (с изменениями и дополнениями)

Приложение N 1. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Приложение N 3. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н
"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

С изменениями и дополнениями от:

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень приложению N 2 ;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3 .

В.И. Скворцова

Регистрационный N 28924

Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Приведены формы согласия на медвмешательство и отказа от него.

Согласие оформляется при первом обращении в медорганизацию. Перед его получением пациенту предоставляется доступная полная информация о целях и методах оказания медпомощи, о связанном с ней риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, в т. ч. о вероятности развития осложнений. Также сообщаются предполагаемые результаты медпомощи.

Если гражданин отказывается от медвмешательства, ему разъясняются возможные последствия такого решения, в т. ч. вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие подшивается в меддокументацию пациента и действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медорганизации.

Граждане вправе отказаться от одного или нескольких видов медвмешательств или потребовать их прекращения (за исключением некоторых случаев: например, это не касается лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и преступников).

Регистрационный N 28924

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования