Шифр мкб рак щитовидной железы. E00—E07 Болезни щитовидной железы. Клиника злокачественного процесса в щитовидной железе

Киста, являясь доброкачественным новообразованием, представляет собой полость с жидкостью внутри. Статистика свидетельствует о том, что около 5% население Земли страдают этим заболеванием, и большинство из них являются лицами женского пола. Несмотря на то что киста изначально носит доброкачественный характер, ее присутствие в щитовидной железе не является нормой и требует применения лечебных мер воздействия.

Виды патологии

По международной классификации этой болезни присвоен код D 34. Кисты могут быть:

• единичными;
• множественными;
• токсическими;
• нетоксическими.

По возможному характеру течения они подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Поэтому при кисте щитовидной железы код по МКБ 10 определяется в зависимости от типа этой эндокринной патологии.

Кистой считается такое образование, диаметр которого превышает 15 мм. В остальных случаях имеет место простое расширение фолликула. Щитовидная железа состоит из множества фолликул, которые заполнены своеобразной гелиевой жидкостью. При нарушении оттока, она способна накапливаться в своей полости и со временем образует кисту.

Существуют следующие разновидности кисты:

• Фолликулярная. Это образование состоит из множества фолликулов, обладающих плотной структурой, но при этом не имеющих капсулы. На начальной стадии своего развития не имеет клинических проявлений и визуально может быть обнаружена только при значительном увеличении размеров. По мере развития начинает приобретать ярко выраженную симптоматику. Такой тип новообразования обладает способностью к злокачественному перерождению при существенных деформациях.
• Коллоидная. Имеет форму узла, который внутри себя содержит белковую жидкость. Чаще всего она развивается при нетоксическом зобе. Такой тип кисты приводит к образованию диффузно-узлового зоба.

Коллоидный тип новообразования в основном имеет доброкачественное течение (более 90%). В остальных же случаях она может трансформироваться в раковую опухоль. Ее развитие, прежде всего, вызывает нехватка йода, во вторую – наследственная предрасположенность.

При размере подобного образования менее 1 см, оно не имеет симптомов проявления и не представляет опасности для здоровья. Беспокойство вызывается в том случае, когда киста начинает увеличиваться в размерах. Менее благоприятное течение имеет фолликулярный тип. Это объясняется тем, что киста чаще переходит в злокачественное образование при отсутствии лечения.

Причины и симптомы

Причиной образования кисты в ткани щитовидной железы становятся различные факторы. Наиболее распространенными и значимыми, по мнению эндокринологов, являются следующие причины:

• наследственная предрасположенность;
• нехватка йода в организме;
• диффузно-токсический зоб;
• воздействие токсичных веществ;
• лучевая терапия;
• радиационное воздействие.

Нередко нарушение гормонального баланса становится тем фактором, который влияет на щитовидную железу, вызывая в ней образование кистозных полостей. Как гипертрофия, так и дистрофия тканей щитовидной железы, могут быть своеобразным толчком к образованию кист.

Необходимо отметить, что подобные образования не влияют на функционирование щитовидной железы. Присоединение характерной симптоматики происходит при сопутствующих поражениях органа. Поводом для обращения к эндокринологу становится значительное увеличение размера образования, которое деформирует шею. При прогрессировании этой патологии у больных появляются следующие симптомы:

• ощущение кома в горле;
• нарушение дыхания;
• хриплость и потеря голоса;
• трудности при глотании;
• боль в шее;
• чувство першения в горле;
• увеличение лимфатических узлов.

Клинические проявления зависят от типа появившейся патологии. Так, при коллоидной кисте к общей симптоматике присоединяется:

• тахикардия;
• чрезмерное потоотделение;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• головная боль.

Фолликулярная киста имеет отличительные симптомы:

• затрудненность дыхания;
• дискомфорт в шее;
• частое покашливание;
• повышенная раздражительность;
• утомляемость;
• резкое снижение веса.

Кроме того, такое полое образование при больших размерах визуально заметно и хорошо пальпируется, но при этом болезненные ощущения отсутствуют.

Диагностика и лечение

Диагностика новообразований в щитовидной железе осуществляется различными методами. Это может быть:

• визуальный осмотр;
• пальпация;
• ультразвуковое исследование.

Нередко они обнаруживаются случайно во время обследования при других заболеваниях. Для того чтобы уточнить характер образования, может назначаться пункция кисты. В качестве дополнительных мер обследования пациента назначается анализ крови на определение гормонов щитовидной железы – ТТГ, T3 и T4. Для дифференциальной диагностики проводятся:

• радиоактивная сцинтиграфия;
• компьютерная томография;
• ангиография.

Лечение этой патологии индивидуальное и зависит от симптомов проявления и характера новообразования (тип, размер). Если обнаруженная киста в размере не превышает 1 см, то пациенту показано динамическое наблюдение, которое включает в себя проведение ультразвукового исследования один раз в 2–3 месяца. Это необходимо для того чтобы проследить, увеличивается ли оно в размерах.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Если листы имеют маленькие размеры и не влияют на функционирование органов, то назначаются гормональные тиреоидные препараты. Кроме того, повлиять на кисту можно с помощью йодсодержащей диеты.

Чаще всего для лечения кисты больших размеров применяется склерозирование. Эта процедура заключается в опорожнении полости кисты с помощью специальной тонкой иглы. Оперативное лечение применяется, если киста имеет значительные размеры. В этом случае она может провоцировать удушье, а также появляется склонность к нагноению, и поэтому во избежание более серьезных осложнений ее требуется удалить.

Так как в большинстве случаев подобная патология имеет доброкачественное течение, то соответственно прогноз будет благоприятный. Но это не исключает возникновение ее рецидива. Поэтому после проведения успешного лечения необходимо проводить контрольное УЗИ щитовидной железы каждый год. В случае перехода кисты в злокачественную, успешность лечения зависит от места ее локализации и наличия метастазов. При обнаружении последних, щитовидная железа полностью удаляется вместе с лимфоузлами.

Насколько безопасна операция по удалению рака щитовидной железы?

Симптомы гиперфункции щитовидной железы

Что делать при образовании узлов в щитовидной железе

Причины развития аденомы в щитовидной железе

Первая помощь при тиреотоксическом кризе

Лечение гиперандрогении

Особенности рака щитовидной железы, код по МКБ 10

Рак щитовидной железы по МКБ 10 входит в группу новообразований злокачественного течения – код С73. Рак щитовидки постоянно находится на контроле медиков. Ученые отслеживают развитие болезни, скорость ее распространения. Первые данные о локализации болезни зафиксированы в 2005г. Заболевания стали поражать более молодое поколение. Формы опухолевых образований современности дифференцированы. Болезнь диагностируется сегодня в два раза чаще. Соотношение поражения между полами показывает большее количество больных среди женской половины. Возраст пациентов, подверженных патологии, находится в пределах от 40 до 60 лет.

Причины и условия возникновения

В последнее время ученые – медики выявляют причины возникновения заболевания, стараются выявить условия возникновения. Они изучают статистические данные, региональные, этиологические и наследственные факторы.

При изучении статистических данных можно наблюдать две закономерности:

1. Процент страшной патологии в общем количестве заболеваний невысок – 2,2%.
2. Одно из наиболее частых заболеваний (первые строки) в возрасте от 20 до 29 лет.

На развитие и распространение раковых опухолей оказывают влияние различные этиологические факторы:

1. Самый яркий и заметный – радиоактивное облучение. Резкий рост отмечается после взрывов атомных бомб (Япония), атомных станций (Чернобыль).
2. Использование методов лечения с помощью лучевого оборудования: вилочковая железа, воспаление миндалин.
3. Недостаток поступления йода в организм человека.
4. Длительное лечение с помощью медицинских препаратов - тиреостатиков (тиамазол).
5. Нарушения функционального морфологического состояния glandula thyreoidea.

Злокачественное новообразование щитовидной железы, раковые опухолевые поражения проявляются на фоне других нарушений состояния органа. Часто наблюдается заболевание рядом расположенных органов, опухоли проявляются на нескольких системах человеческого организма одновременно.

Все заболевания распределены учеными – медиками и врачами – практиками по группам. В основе каждого вида лежат общие симптомы и методы лечения. Международная классификация создана для помощи специалистам.

Эндокринологи отталкиваются в классификации от основных положений и принципов разделения.

1. Эпителиальные отклонения: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак.
2. Карцинома Гюртле.
3. Клеточные формы опухолей: веретено-, гиганто-, мелко-, плоско-.
4. Неэпителиальные патологии: фибросаркома.
5. Смешанные болезни: карциносаркома, тератома, злокачественные формы лимфомы, гемангиоэндотелиомы.
6. Вторичные проявления.
7. Не классифицируемые виды.

Международный перечень дает врачам многочисленную информацию и данные о протекании каждого вида болезни.

1. Т – размеры опухоли и ее вид, распространение по органу и близлежащим системам. Цифры характеризуют переход опухоли за пределы щитовидки, прорастание в гортань, переход и поражение пищевода.
2. N – дает характеристику и оценку состояния лимфатических узлов, метастатических признаков. Каждая конкретная цифра расшифровывает распространение и появление метастаз, их качество и признаки поражения лимф.
3. M – более подробно расшифровывает признаки и расположение метастаз, их отдаленность.

Классификация выделяет каждое заболевание по стадиям, возрасту пациента. Представлены данные по подстадиям сложных патологий.

Структуру опухоли, рассмотренную под микроскопом, можно охарактеризовать как:

• сосочкообразную, с кубическим и цилиндрическим эпителием;
• имеющую обширные клеточные поля;
• имеющую состав с полиморфными клетками.

Прогноз лечения благоприятный.

Фолликулярный рак встречает реже. Опухолевые новообразования сопровождаются метастазированием, уходящим в легкие, костные ткани. Часто вид распространяется и прорастает в кровеносные сосуды.

Медуллярный вид – наиболее редкая патология. Опухоль протекает агрессивно. Различают две формы: спорадическая, МЭН. Особое значение имеет наследственность.

Анапластический рак имеет неблагоприятный прогноз и агрессивный характер течения.

Метастазирование является одним из симптомов всех типов раковой опухоли. Выявление его проводится с помощью сцинтиграфии.

Признаки заболевания, выявляемые специалистами, выстраиваются в определенную систему. Симптомы позволяют своевременно определить начало перехода в злокачественное течение.

Классификация МКБ 10 делит признаки на 3 группы:

1. Развитие опухоли: быстрый рост, бугристость уплотнений, плотная консистенция или неравномерность расположения.
2. Прорастание опухоли: ограниченная подвижность, сдавливание голосового нерва, затруднение в работе дыхательной системы, расширение вен.
3. Запущенные формы раковой опухоли, отягощенные метастазированием регионального и отдаленного характера: развитие узлов яремной, латеральной цепи, уход патологии в легкие, кости и другие органы.

Специалисты проводят диагностику по определенным этапам и последовательности:

1. Клиническое обследование: изучают анамнез, физикальное наблюдение, гистологическое исследование, проверка состояния органов, в которых зафиксированы первичные опухолевые поражения.
2. Инструментальные способы: УЗИ. Современное медицинское оборудование позволит выявить узлы, не прочувствованные пальпацией. УЗИ дает описание опухоли, структуру тканей, контуры узловых границ, характер патологии. Сцинтиграфия предоставляет эндокринологу данные о холодных и горячих узлах. Отличие в способности накапливать или не концентрировать радио- фармакологические препараты.

Цель классификации рака щитовидной железы МКБ 10 – предоставить специалистам точные данные по выявленному заболеванию. Это нормативный документ, облегчающий работу практических специалистов. Классификация используется эндокринологами 117 стран. Поэтому она дает возможность использовать все новейшие данные врачей получать вовремя, знать о достижениях в системах лечения, новых препаратах и средствах.

Гипергликемия и гипогликемия: коды по МКБ 10

По международной классификации болезней десятого пересмотра (1989г.) гипергликемия (на латинском — hyperglykaemia) имеет код 73. Россия приняла МКБ 10 в 1999 году.

В классификаторе принято новое расширенное трехзначное обозначение, которое включает в себя описания большого количества осложнений болезней.

Все заболевания по классификации делятся на 21 класс, где эндокринные патологии представляют собой IV и VIII класс заболеваний.

Какие болезни сопровождает синдром гипергликемии?

Синдром гипергликемии — это комплекс специфических симптомов, который сопровождается частичным или полным неусвоением глюкозы клетками организма. Патологическому синдрому предшествует ряд заболеваний:

• сахарный диабет первого и второго типа;
• гипертиреоз;
• синдром Кушинга;
• острый панкреатит;
• опухоли поджелудочной железы различного характера;
• кистозный фиброз.

Состояние гипергликемии неоднозначно. Оно может вызываться как единичными случаями повышения сахара в крови, так и устойчивым хроническим состоянием повышенного количества глюкозы.

Помимо установленных причин гипергликемии встречаются случаи неуточненного генеза патологии.

Типы гипергликемии

По характеру проявления состояние повышенного сахара в крови делится на несколько типов:

• хронический;
• транзиторный;
• неуточненный.

Каждый тип гипергликемии имеет свои причины и особенности развития.

Хроническая гипергликемия

Это симптомокомплекс устойчивых проявлений нарушения метаболизма, который сочетается с определенными нейропатиями. Он характерен, прежде всего, для сахарного диабета.

Отличает хроническую форму то, что состояние повышенного сахара носит постоянный характер, и при отсутствии мер по устранению патологии может привести к гипергликемической коме.

Анализ при гипергликемии берется натощак, показатели которого определяют истинное соотношение сахара в крови.

Транзиторная

Такой вид патологии носит временный характер, повышается сахар, как правило, после обильного обеда, с большим количеством углеводов, а также вследствие перенесенного стресса.

Неуточненная

По международной классификации гипергликемия неуточненная выделена под кодом 73.9. Она может проявляться так же, как и любая другая гипергликемия в трех степенях тяжести:

• легкой — до 8 ммоль/л глюкозы в крови, взятой натощак;
• средней — до 11 ммоль/л;
• тяжелой — более 16 ммоль/л.

В отличие от других видов патологии, данное заболевание не имеет ясных причин для возникновения, и требует пристального к себе внимания и оказания неотложной помощи в случае тяжелого течения.

Для полной диагностики назначаются дополнительные методы исследований:

• УЗИ брюшной полости;
• МРТ мозга;
• биохимия крови;
• анализ мочи.

По полученным данным врач устанавливает истинную причину и назначает лечение, направленное на устранение основного заболевания. По мере исцеления приступы гипергликемии проходят сами собой.

Гипогликемия

Не менее опасно состояние гипогликемии (на латинском — hypoglykaemia), которое характеризуется понижением концентрации сахара в крови. Гипогликемия обозначена под кодом Е15 и Е16 по МКБ 10.

Важно! Длительное состояние сниженной глюкозы в крови может вызвать у человека гипогликемическую кому с летальным исходом.

Поэтому при количестве сахара ниже 3,5 ммоль/л надо принимать срочные меры.

Синдром гипогликемии — это особый симптомокомплекс ярко выраженных признаков недуга с определенными нейропатиями. Проявляется он следующими симптомами:

• слабостью;
• бледностью кожных покровов;
• тошнотой;
• потливостью;
• сбивчивостью сердечного ритма;
• тремором конечностей, нарушением походки.

В тяжелых случаях синдром гипогликемии проявляет себя судорогами и потерей сознания. Такому человеку необходимо сразу оказать помощь: сделать инъекцию глюкозы и следить за состоянием языка, чтобы он не запал.

Формы гипогликемии

Различают три формы гипогликемии по степени тяжести:

• первая степень;
• вторая степень;
• гипогликемическая кома.

У каждой из форм есть свои проявления и симптомы. Если человек уже испытывал легкую или среднюю форму гипогликемии, то у него под рукой всегда должно быть что-то сладкое, чтобы успеть быстро купировать новый приступ.

Первая стадия

Начальная стадия характеризуется следующими признаками:

• сильное потоотделение;
• бледность;
• повышение мышечного тонуса;
• смена сердечного ритма, его учащение.

Человек в этот момент может почувствовать сильный приступ голода, раздражение. Возникающее головокружение может привести к оптическим эффектам.

Средняя степень тяжести

Определяется ухудшением состояния первой степени, вплоть до потери сознания и сильной слабостью.

Коматозное состояние

Определяется уровнем сахара в крови менее 1,6 ммоль/л. При этом могут проявиться следующие симптомы:

• нарушается координация;
• потеря четкости зрения;
• судорожные состояние;
• кровоизлияние в мозг при тяжелом течении.

Часто коматозное состояние развивается бурно и спонтанно, особенно опасна такая патология для диабетиков.

Подвидов состояния гипогликемии большое множество. Все они различаются причинами возникновения и способом лечения. Различают следующие типы патологии:

1. Алкогольная возникает при длительном употреблении алкоголя в больших количествах. Нарушения в печени провоцируют резкое падение сахара в крови.
2. Неонатальная форма гипогликемии развивается у детей, которые родились от матерей, страдающих сахарным диабетом, либо у недоношенных детей. Такой тип недуга проявляется в первые часы жизни ребенка и требует корректировки состояния.
3. Реактивная форма патологии связана с неправильным питанием, но она не приводит к сахарному диабету. Такие люди склонны к полноте, они мало двигаются.
4. Хронический вид гипогликемии носит постоянный характер и нуждается в регулярном лечении. Чаще всего такая форма является следствием нарушения работы высших эндокринных желез — гипоталамуса и гипофиза. Провокацией состояния служит длительное голодание.
5. Резкое падение глюкозы в крови вниз провоцирует острую гипогликемию. Такая форма болезни часто требует быстрого оказания помощи пациенту в виде укола глюкозы. Сахарный диабет может спровоцировать острую гипогликемию, если была введена большая доза инсулина.
6. Скрытая форма протекает без видимых симптомов, очень часто она проявляется в ночное время. Как правило, такой вид гипогликемии устанавливается после острых приступов недуга. Скрытый тип болезни может носить хронический характер.
0 из 5 )

23464 0

КОД ПО МКБ-10

С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Эпидемиология

Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли.

Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет.

В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика (2,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест.

Этиология

Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию.

Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин. Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза.

Длительное применение тиреостатиков, в частности тиамазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы. Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов (6,9 -23,8%).

Патогенез

При формировании опухолей в ткани щитовидной железы происходит ряд сложных молекулярно-генетических нарушений: изменяется активность генов-супрессоров роста (р53) и активизируются мутации онкогенов (met), возрастает экспрессия протеогликанов (CD44, mdm2).

Классификация

Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

• Эпителиальные опухоли:
• папиллярный рак;
• фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле);
• медуллярный рак;
• недифференцированный (анапластический) рак:
  - веретёноклеточный;
  - гигантоклеточный;
  - мелкоклеточный;
• плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
• Неэпителиальные опухоли:
• фибросаркома;
• прочие.
• Смешанные опухоли:
• карциносаркома;
• злокачественная гемангиоэндотелиома;
• злокачественная лимфома;
• тератома.
• Вторичные опухоли.
• Неклассифицируемые опухоли.

Папиллярный рак - наиболее частая опухоль щитовидной железы (65-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года).

Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования (35-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу.

При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях - солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли.

При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности.

Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных - 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки.

При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекулярные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды.

Иногда фолликулярный рак из высокодифференцированного фолликулярного эпителия называют «злокачественной аденомой», «метастазирующей струмой», «струмой Лангханса», внося тем самым лишь путаницу, поскольку термин «струма» означает обычно доброкачественную аденому.

Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов - 46 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Медуллярный рак - гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный. У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования (65-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов - метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы.

Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.

Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН.

• При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла).
• В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение.

В группу риска по заболеванию семейной формой медуллярного рака относят наличие у родственников больного марфаноподобного фенотипа, феохромоцитомы или других эндокринопатий, повышенного содержания кальцитонина (>150 пг/мл) в сыворотке крови, мутации протоонкогена RET.

Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые - у 20,4%.

Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов - лёгкие (19,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном - у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном - у 17,6%, при медуллярном - у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными.

Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9-13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент. Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков. Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 131 I или 99m Тс.

Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М).

Т - первичная опухоль:

• Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Т 0 - первичная опухоль не обнаружена;
• Т 1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
• Т 2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
• Т 3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы, или опухоль любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани (например, грудинощитовидные мышцы);
• Т 4 - опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы и прорастающая окружающие ткани, или любая анапластическая опухоль:
  - Т 4а - опухоль, прорастающая мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
  - Т 4b - опухоль, прорастающая превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружающая сонную артерию;
  - Т 4а * - анапластическая опухоль любого размера в пределах щитовидной железы;
  - Т 4b * - анапластическая опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы.

N - региональные лимфатические узлы (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения):

• N x - недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов;
• N 0 - нет признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов;
• N 1 - лимфатические узлы поражены метастазами:
  - N 1a - поражены метастазами пред- и паратрахеальные узлы, включая предгортанные;
  - N 1b - метастазы на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средостении.

М - отдалённые метастазы:

• М х - недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов;
• М 0 - нет признаков отдалённых метастазов;
• М 1 - определяются отдалённые метастазы.

Результаты гистологического исследования препарата, удалённого во время операции, оценивают по аналогичной системе, добавляя префикс «р». Так, запись «pN 0 » означает, что метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Для адекватной оценки препарат должен содержать не менее 6 лимфатических узлов.

Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа.

У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания:

• I : любое Т, любое N, М 0 ;
• II : любое Т, любое N, М 1

У пациентов от 45 лет и старше с папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком выделяют 4 стадии заболевания:

• I : Т 1 , N 0 , М 0
• II : Т 2 , N 0 , M 0 ;
• III : Т 3 , N 0 , M 0 или Т 1-3 , N 1a , M 0 ;
• IVA : Т 1-3 , N 1b , М 0
• IVB : Т 4 , любое N, М 0 ;
• IVC : любое Т, любое N, М 1

Все случаи анапластического недифференцированного рака относят к IV стадии заболевания и разделяют на подстадии:

• IVA : Т 4а, любое N, М 0 ;
• IVB : T 4b , любое N, М 0 ;
• IVC : любое Т, любое N, М 1

Клиническая картина

На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей.

По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер.

Эти симптомы можно разделить на 3 группы:

1) связанные с развитием опухоли в щитовидной железе

• быстрый рост узла;
• плотная или неравномерная консистенция;
• бугристость узла;

2) возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани

• ограничение подвижности щитовидной железы;
• изменение голоса (сдавление и паралич возвратного нерва);
• затруднение дыхания и глотания (сдавление трахеи);
• расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения);

3) обусловленные региональным и отдалённым метастазированием, развиваются при запущенных формах рака

• увеличение, уплотнение и ограничение подвижности региональных лимфатических узлов (паратрахеальные, передние яремные узлы - так называемые узлы яремной цепи; реже - латеральные шейные узлы, то есть лимфатические узлы бокового треугольника шеи, заакцессорной области, передневерхнего средостения);
• отдалённые (гематогенные) метастазы:
  - метастазы в лёгкие (рентгенологическая картина «россыпи монет»: множественные круглые тени в нижних отделах лёгких, иногда напоминающие туберкулёз лёгких);
  - метастазы в кости (остеолитические очаги в костях таза, черепа, позвоночнике, грудине, рёбрах);
  - метастазы в другие органы - плевру, печень, головной мозг, почки (встречаются реже).

В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов
Включены : эндемические состояния, связанные с дефицитом йода в окружающей природной среде как непосред­ственно, так и вследствие недостаточности йода в организме матери. Некоторые из этих состояний не могут считаться истинным гипотиреозом, а явля­ются следствием неадекватной секреции тиреоидных гормонов у развивающегося плода; может сущест­вовать связь с природными зобогенными факторами. При необходимости идентифицировать сопутствующую за­держку психического развития используют дополнительный код (F70- F79). Исключен : субклинический гипотиреоз вследствие йодной не­достаточности (E02)

• • E00.0 Синдром врождённой йодной недостаточнос­ти, неврологическая форма. Эндемический кретинизм, неврологическая форма
  • E00.1 Синдром врождённой йодной недостаточности, микседематозная форма Эндемический кретинизм: гипотиреоидный, микседематозная форма
  • E00.2 Синдром врождённой йодной недостаточнос­ти, смешанная форма. Эндемический кретинизм, смешанная форма
  • E00.9 Синдром врождённой йодной недостаточнос­ти неуточнённый. Врождённый гипотиреоз вследствие недостатка йода БДУ. Эндемический кретинизм БДУ
• E01 Болезни щитовидной железы,связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния. Исключены : синдром врождённой йодной недостаточности (E.00-), субклинический гипотиреоз вследствие йодной не­достаточности (E02)
  • E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью
  • E01.1 Многоузловый (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Узловой зоб, связанный с недостатком йода
  • E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточнённый Эндемический зоб БДУ
  • E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связан­ные с йодной недостаточностью, и сходные состояния. Приобретённый гипотиреоз вследствие недостатка йода БДУ
• E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
• E03 Другие формы гипотиреоза.

Исключены : гипотиреоз, связанный с йодной недостаточностью (E00 — E02), гипотиреоз, возникший после медицинских про­цедур (E89.0)

• • E03.0 Врождённый гипотиреоз с диффузным зобом. Зоб (нетоксический) врождённый: БДУ, паренхиматозный, Исключен : преходящий врождённый зоб с нормальной функ­цией (P72.0)
  • E03.1 Врождённый гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой). Врождённая(ый): атрофия щитовидной железы гипотиреоз БДУ
  • E03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами
  • E03.3 Постинфекционный гипотиреоз
  • E03.4 Атрофия щитовидной железы (приобретённая) Исключена : врождённая атрофия щитовидной железы (E03.1)
  • E03.5 Микседематозная кома
  • E03.8 Другие уточнённые гипотиреозы
  • E03.9 Гипотиреоз неуточнённый. Микседема БДУ
• E04 Другие формы нетоксического зоба.

Исключены : врождённый зоб: БДУ, диффузный, паренхиматозный зоб, связанный с йодной недостаточностью (E00 — E02)

• • E04.0 Нетоксический диффузный зоб. Зоб нетоксический: диффузный (коллоидный), простой
  • E04.1 Нетоксический одноузловой зоб. Коллоидный узел (кистозный), (тиреоидный). Нетоксический мононодозный зоб. Тиреоидный (кистозный) узел БДУ
  • E04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Кистозный зоб БДУ. Полинодозный (кистозный) зоб БДУ
  • E04.8 Другие уточнённые формы нетоксического зоба
  • E04.9 Нетоксический зоб неуточнённый. Зоб БДУ. Узловой зоб (нетоксический) БДУ
• E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
  • E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом. Экзофтальмический или токсический зоб. БДУ. Болезнь Грейвса . Диффузный токсический зоб
  • E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом. Тиреотоксикоз с токсическим мононодозным зобом
  • E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. Токсический узловой зоб БДУ
  • E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
  • E05.4 Тиреотоксикоз искусственный
  • E05.5 Тиреоидный криз или кома
  • E05.8 Другие формы тиреотоксикоза. Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона
  • E05.9 Тиреотоксикоз неуточнённый. Гипертиреоидизм БДУ. Тиреотоксическая болезнь сердца (I43.8*)
• E06 Тиреоидит .

Исключен : послеродовой тиреоидит (O90.5)

• • E06.0 Острый тиреоидит. Абсцесс щитовидной железы. Тиреоидит: пиогенный, гнойный
  • E06.1 Подострый тиреоидит. Тиреоидит де-Кервена, гигантоклеточный, гранулематозный, негнойный. Исключен : аутоиммунный тиреоидит (E06.3)
  • E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тирео­токсикозом.

Исключен : аутоиммунный тиреоидит (E06.3)

• • E06.3 Аутоиммунный тиреоидит. Тиреоидит Хасимото. Хаситоксикоз (преходящий). Лимфоаденоматозный зоб. Лимфоцитарный тиреоидит. Лимфоматозная струма
  • E06.4 Медикаментозный тиреоидит.
  • E06.5 Тиреоидит хронический: БДУ, фиброзныЙ, деревянистый, Риделя
  • E06.9 Тиреоидит неуточнённый
• E07 Другие болезни щитовидной железы
  • E07.0 Гиперсекреция кальцитонина. С-клеточная гиперплазия щитовидной железы. Гиперсекреция тиреокальцитонина
  • E07.1 Дисгормональный зоб. Семейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда.

Исключен : преходящий врождённый зоб с нормальной функцией (P72.0)

• • E07.8 Другие уточнённые болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина. Кровоизлияние, Инфаркт в щитовиднойую железыу.
  • E07.9 Болезнь щитовидной железы неуточнённая

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование щитовидной железы (C73)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Рак щитовидной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся из тироидной ткани. Развивающийся в щитовидной железе рак делят на высокодифференцированный (папиллярный и фолликулярный) и анапластический, происходящий из эпителия фолликулов. С - клеточный (медуллярный) рак, исходящий из парафолликулярных клеток, по степени злокачественности занимает промежуточное положение (УД-А).

Название протокола: Рак щитовидной железы.

Код протокола:

Код МКБ-10:
C 73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время в/в внутривенно в/м внутримышечно Гр грей ЖКТ желудочно - кишечный тракт ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛД лимфодиссекция МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система СТТ супрессивная терапия тироксином ТТГ тиреотропный гормон Т3 трийодтиронин Т4 тироксин УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография per os перорально TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протоколов: хирурги, эндокринологи, онкологи, радиологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы .
Эпителиальные опухоли;
А. Доброкачественные:
· Фолликулярная аденома;
· Другие.
Б. Злокачественные:
· Фолликулярная карцинома;
· Папиллярная карцинома;
· Медуллярная (С-клеточная) карцинома;
· Недифференцированная (анапластическая) карцинома;
· Другие.
Неэпителиальные опухоли;
Злокачественная лимфома;
Другие опухоли;
Вторичные опухоли;
Неклассифицируемые опухоли;
Опухолеподобные поражения.

Клиническая классификация:
В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМ-классификации злокачественных опухолей (6-е изд. 2002 г.).
Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза (УД-А).
TNM-классификация:
T-первичная опухоль:
Тх-недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0-первичная опухоль не определяется;
Т1-опухоль до (£) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1а-опухоль до не более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1b-опухоль более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т2-опухоль более 2см., но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
T3-опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы или мягкие ткани);
Т4a-опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
Т4b-опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды;
Недифференцированные (анапластические) карциномы всегда относят к категории Т4:
Т4а-анапластическая опухоль любого размера, ограниченная тканью щитовидной железы;
T4b-анапластическая опухоль любого размера распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.
N-регионарные лимфатические узлы:
Nx-недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0-нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1-имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
N1a-поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI);
N1b-метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I-V).
На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока (УД-А):
Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости)
Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).
Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы).
Лимфоузлы заднего треугольника шеи.
Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.
pTNМ - гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы.
M-отдаленные метастазы:
M0-отдаленных метастазов нет;
M1-имеются отдаленные метастазы.

Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных (УД-А):
Папиллярный или фолликулярный рак
Возраст больных до 45 лет:
Стадия I (любая T, любая N, M0);
Стадия II (любая T, любая N, M1).
Возраст больных 45 лет и более:
Стадия I (T1N0M0);
Стадия II (T2N0M0);
Стадия III (T3N0M0, T1-3N1aM0);

Медуллярный рак
Стадия I (T1N0M0);
Стадия II (T2-3N0M0);
Стадия III (T1-3N1aM0);
Стадия IVa (T4aN0-1aM0, T1-4aN1bM0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1);

Недифференцированный (анапластический) рак:
Во всех случаях считается IV стадией заболевания;
Стадия IVa (T4a, любая N, M0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование.
· определение кальцитонина в сыворотке крови ИФА-методомтиреоглобулин;
· определение тиреоглобулина в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови ИФА-методом, при обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительное определение уровня свободного трийодтиронина (T3) в сыворотке крови ИФА-методом и свободного определение свободного тироксина (T4) в сыворотке крови ИФА-методом.
· УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи;
· тонкоигольная аспирационная биопсия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;



· определение резус - фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

· ПЭТ/КТ;






· видеоларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв);
· сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (Tc99m) или йодом (I131) - для выявления «холодного» узла (участок сниженного накопления радиоизотопа), характерный для раковой опухоли щитовидной железы и «горячего» узла (участок повышенного накопления радиоизотопа), характерный для токсической аденомы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне :
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· ПЭТ/КТ;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения метастатического поражения и патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием/ видеоэзофагогастродуоденоскопия (при наличии прорастания опухоли в пищевод);
· фибробронхоскопия диагностическая (при наличии загрудинного расположения, сдавления, прорастания в верхние дыхательные пути);
· видеоларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез;
Жалобы (УД-А):
· увеличение железы;
· появление опухолевого образования на передней и боковой поверхности шеи;
· изменение голоса (при прорастании в возвратный нерв);
· быстрый рост опухоли;
· одышка, чувство нехватки воздуха (при прорастании опухоли в возвратный нерв, верхние дыхательные пути).
Анамнез (УД-А):
· заболевания щитовидной железы (гипотириоз, эутириоз, гипертириоз, тироидиты);
· длительный прием антитироидных препаратов;
· ионизирующее излучение;
· наличие в анамнезе получения лучевой терапии на область головы и шеи.

Физикальные обследования (УД-А):
· при осмотре деформация шеи (равномерная припухлость на передней поверхности шеи, ассиметрия за счет увеличения какого либо отдела щитовидной железы, увеличение регионарных л/у);
· пальпаторное обследование щитовидной железы - наличие узлового образования в толще щитовидной железы, плотной консистенции;
· пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов -плотной консистенции, болезненность, подвижные, неподвижные, частично подвижные)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (УД-А):
Таблица 1.

Нозологическая форма	Клинические проявления
Узловой зоб	Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.
Диффузно-токсический зоб	Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы.
Аутоиммунный тиреоидит	Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепанбиопсии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения (УД-А):
Общие принципы лечения.
Хирургическое удаление опухоли является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы.
При I-IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.
Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ.
Радиойодтерапия - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо-зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде:
· у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом;
· у лиц, которым планировалось повторные вмешательства в связи с нерадикальным характером первой операции;
· у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы.
· Комбинированное лечение показано:
· при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
· недифференцированных формах рака, неподвергавшихся облучению.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы.

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15.

Медикаментозное лечение:
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) (УД-А)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
Обоснование: ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
Показания: при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин наз-начается в следующих дозах:
2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;
2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых..

Норма ТТГ в крови - 0,5 - 5,0 mU/l.
Уровень ТТГ при супрессивной терапии тироксином:
ТТГ - в пределах 0,1-0,3 mU/l;
Контроль ТТГ: должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение) - следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Побочные эффекты СТТ:
· развитие гипертиреоза;
· остеопороз, возникающий в результате потери мине-ральных компонентов кости, увеличивает риск развития пере-ломов.
· нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрил-ляций.
При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Продолжительность СТТ:
· устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
· у взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
· при фолликулярном раке со сниженной диффе-ренцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
· Показания для перевода больных с СТТ на заместительную терапию тиро-ксином:
· при интратиреоидном папиллярном и высоко-диффе-ренцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
· при микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) (УД-А):
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Показания:
· у лиц старше 65 лет с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы;
· при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболе-вания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
· в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет.
· во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина:
Доза тироксина при ЗГТ рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых.
Уровень ТТГ при ЗГТ в крови - в пределах 0,5-5,0 м ЕД/л.
Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.
Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. (УД-А).

Химиотерапия - это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма (УД-А).
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
· Рак щитовидной железы относится к категории новообразований, на которые существующие противоопухолевые препараты не оказывают выраженного терапевтического действия.
Показания к химиотерапии (УД-А):
· недифференцированный (анапластичекий) рак щитовидной железы
· распространненном процессе дифференцированной формы рака щитовидной железы, нечувствительной к гормонотерапии и радиойодтерапии;
· не операбельном медуллярном раке щитовидной железы.

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;

· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.

· беременность;
· интоксикация организма;


При проведении полихимиотерапии при раке щитовидной железы возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов (УД-А):
· доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
· цисплатин 40 мг/м2 1 день;

· доксорубицин 70 мг/м2 в/в 1 день;
· блеомицин 15 мг/м2 1-5 дни;
· винкристин 1,4 мг/м2 в 1, 8 дни;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день;
· винкристин 1 мг/м2 в/в 1 день;
· блеомицин 30 мг в/в или в/м 1,8,15,22 дни;
повторный курс через 3 недели.

· винкристин 1,4 мг/м2;
· доксорубицин 60 мг\м2 в/в 1 день;
· циклофосфамид 1000 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин - 60 мг/м2 1 день;
· доцетаксел 60 мг/м2 1 день;
повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия
Для радиойодрефктарного высокодифференцированного рака щитовидной железы из группы таргетных препаратов сорафениб 400мг 2 раза в сутки перорально (УД-В) (УД-А):
· тотальная тиреоидэктомия (полная тироидэктомия);
· тотальная лобэктомия (односторонняя лобэктомия);
· гемитиреодэктомии с резекцией перешейка (односторонняя лобэктомия, пересечение перешейка);
· шейная лимфодиссекция (фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов).

Виды шейной лимфодиссекции (УД-А):
· радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайля) - удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с кивательной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы.
· модифицированная шейная лимфодиссекция - удаление лимфоузлов всех 5 уровней с сохранением одного или более следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.
· селективная шейная лимфодиссекция - удаление лимфоузлов 1 или нескольких уровней с сохранением всех следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.

Показание к хирургическому лечению рака щитовидной железы:
· морфологически верифицированный рак щитовидной железы;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказание к хирургическому лечению рака щитовидной железы:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированный рак щитовидной железы, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· при наличии метастатических регионарных лимфоузлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий опухолевый процесс в щитовидной железе и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно- сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно- кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Объем операции (УД-А):
· тотальная тиреоидэктомия - при папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли T1-4N0M0, во всех случаях при медуллярном, недифференцированном и плоско-клеточном раке;
· тотальная лобэктомия, гемитиреодэктомии с резекцией перешейка - при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) расположенных в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи);
· селективная, модифицированная шейная лимфодиссекция (ЛД)- при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон;
· радикальная шейная ЛД (операция Крайля) - при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны или обеих сторон.
Лечение рецидивов рака щитовидной железы также применяется хирургическое лечение.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне : лучевая терапия, радиойодтерапия.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, радиойодтерапия.

Лучевая терапия - это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения.

Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии (УД-А):
· предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным (анапластическом) и плоскоклеточным раком щитовидной железы;
· послеоперационное облучение целесо-образно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухолевый очаг и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях СОД 50 Гр.
Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и ее степени дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД 1,8 Гр, при высокозлокачественных быстрорастущих - РОД 2 Гр х 5 фракции в неделю.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

При анаплатическом раке щитовидной железы также возможно применение конкурентной химиолучевой терапии доксорубицин 20мг/м2 в/в 1 день, еженедельно в течении 3-х недель, с лучевой терапией 1,6Гр, 2 раза в день 5 фракций в неделю, до СОД 46 Гр., в настоящее время при использовании технологии IMRT позволяет подвести облучение на ложе основного очага до 70Гр.

Радиойодтерапия (УД-А):
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо-зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии:
· Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов;
· Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции;
· Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л;
· Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
· до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях;
· у взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0);
у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
Гормональный контроль:
Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:
· ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л;
· Т3 - в пределах физиологических значений;
· Т4 - выше нормы;
· тиреоглобулин.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
· без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает, кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· пальпация ложа щитовидной железы - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· УЗИ ложа щитовидной железы и зоны регионарного метастазирования;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
· тиреоглобулин - специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяюмый уровень тиреоглобулина является показаниям к дальнейшему обследованию.
· ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли;
· стеноз гортани.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· ранее начало лечения его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного;
· возвращение пациента к активному труду.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Опухоли головы и шеи, А.И. Пачес.- М., 2000г. 2. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, Author: Editors: L.H. Sobin, Ch. Wittekind ,2002. 3. Опухоли головы и шеи: рук А.И. Пачес.- 5-е изд., доп и перераб. –М.: практическая медицина, 2013г. 4. Новый подход к классификации шейных лимфаденэктомий // Успехи современного естествознания, Мовергоз С.В., Ибрагимов В.Р. – 2009; 5. Thyroid tumors, M.Schlumberger, F. Pacini, R.Michael Tuttle: 6. Противоопухолевая химиотерапия. Руководство. Р.Т. Скила, Гэотар-медиа, Москва, 2011г. 7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, Н.И. Переводчикова, Москва, 2011г. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова Москва, 2015г; 9. Заболевания щитовидной железы, Е.А. Валдина, Санкт-Петербург, 2001г; 10. Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999; 11. Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. Спец Лит., 2011.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалифицированных данных:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра;
2. Кыдырбаева Гульжан Жанузаковна -кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник.
3. Кайбаров Мурат Ендалович - кандидат мдицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач онколог;
4. Шипилова Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник центра опухолей головы и шеи;
5. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
6. Савхатова Акмарал Досполовна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
7. Махышова Аида Турарбековна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач-онколог.
8. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов:

Рецензенты: Кайдаров Бакыт Касенович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, маммологии и лучевой терапии, РГП «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

С73. Именно он шифрует злокачественное заболевание, поражающее одну из важнейших желез человеческого организма. Рассмотрим, в чем особенности недуга, как можно его распознать, каковы подходы к лечению. Также обратим внимание на то, почему эта проблема в современной медицине столь актуальна.

Общая информация

Щитовидка - это такой бабочкообразный орган, область локализации которого - фронтальная часть шеи. Эта железа представляет собой один из блоков эндокринной системы человека. Железа ответственна за генерирование ряда жизненно значимых гормонов. Один из них (трийодтиронин) обеспечивает организм возможностью развиваться, расти. Тироксин, вырабатываемый этой железой, необходим для нормальной скорости метаболических процессов, свойственных нашему организму. Наконец, железа генерирует кальцитонин, за счет которого отслеживается, как в организме расходуются запасы кальция.

Зафиксированный как С73 (код по МКБ 10) рак щитовидной железы представляет собой злокачественный процесс, локализованный в органических тканях, формирующих орган. При раковой опухоли клеточный рост не поддается контролю стандартными механизмами, а деление клеток ничем не регулируется.

Актуальность вопроса

Запись С73 (код рака щитовидной железы по МКБ 10) в среднем есть у каждого десятого человека, страдающего опухолевым процессом в этом органе. Основной процент (порядка 9 случаев из десяти) приходится на доброкачественные новообразования. Чаще заболевание развивается у представительниц женского пола - до трех четвертей жертв рака принадлежат именно ему. У женской половины человечества это заболевание занимает пятое место по распространенности. Как выяснили изучавшие медицинскую статистику ученые, среди женщин старше 20 лет, но младше 35, именно эта разновидность онкологического заболевания встречается чаще всех прочих.

Как видно из статистики, основанной на использовании шифра С73 (кода рака щитовидной железы по МКБ 10), эта проблема действительно актуальна для современного общества. Безусловно, любого человека, у которого подозревают заболевание либо точно его диагностировали, волнует вопрос излечимости. Как заверяют специалисты, в общем случае онкологическое заболевание поддается лечению. Как показывают информационные сводки, среди прочих болезней в области онкологии именно у этой - один из лучших исходов, если начать лечение вовремя и правильно. Наилучшие прогнозы у людей, которым патологию диагностировали на начальном уровне, а лечение удалось начать, пока болезнь была на первой или второй стадии. Если прогресс дошел до формирования метастазов, ситуация существенно осложняется.

О категоризации

Выше был указан код диагноза по МКБ (С73). МКБ 10 представляет собой принятый на международном уровне классификатор заболеваний, развивающихся у человека. Эту систему классификации регулярно пересматривают, и десятка в наименовании отражает номер текущей версии, то есть в наши дни актуальна десятая редакция. Классификатор принят в медицине многих стран и использует для обозначения и шифрования диагноза. Система создана ВОЗ и рекомендована к применению повсеместно.

С73 - это код диагноза по МКБ, который шифрует злокачественное формирование, появившееся в щитовидке. Специалистами отмечается, что болезнь чаще наблюдается, как говорилось выше, у лиц женского пола.

Откуда пришла беда

Рак щитовидной железы - заболевание, причины которого в настоящий момент ученые установить не могут. В редких случаях удается сформулировать, что именно спровоцировало онкологию, но это, скорее, исключение, нежели правило. Известно, что определенные разновидности болезни инициируются генетическими трансформациями клеточного уровня.

Выявлены факторы, повышающие опасность для человека. Первый и основной - половая принадлежность. Женщины в большей степени подвержены развитию болезни, риск для представительниц этого пола втрое больше, нежели свойственный мужчинам.

Установлено, что раковое новообразование может появиться непредсказуемо, в любом возрасте, однако чаще это или молодые женщины и дамы среднего возраста, или мужчины старше 50 лет. Если хотя бы один близкий родственник страдал таким злокачественным заболеванием, вероятность его развития существенно выше. Наиболее значимую связь при исследовании статистики выявили с болезнями, которые развивались у родителей, детей, сестер и братьев.

О факторах: продолжая рассмотрение

Как показали наблюдения, разные формы рака щитовидной железы угрожают лицам, которые питаются неполноценно, не получают с пищей необходимого человеку объема йода. Риски сопряжены и с полным отказом от такого питания, и с частичным исключением продуктов, сопровождающимся опасностью нехватки микроэлемента.

Еще одна взаимосвязь выявлена с радиационным облучением. Если ранее персона лечилась от злокачественного процесса, в рамках курса была вынуждена пройти облучение, вероятность патологии щитовидной железы повышается.

Можно ли предупредить

Поскольку точные причины болезни в большинстве случаев установить не получается, профилактика рака щитовидной железы затруднена. Врачам неизвестны способы и методы, которые могли бы полностью исключить опасность развития злокачественной болезни. Разработаны общие советы, позволяющие уменьшить риски для конкретного человека. Наблюдения показали, что они меньше, если персона регулярно занимается спортом и ведет активный, здоровый образ жизни. Не менее важно питаться правильно, сбалансированно, контролируя поступление в организм необходимых элементов и витаминов.

Щитовидной железы предполагает полный отказ от любых вредных привычек. Чтобы минимизировать риски для себя, следует отслеживать содержание йода в организме. Для его поддержания можно пересмотреть диету, проконсультироваться с доктором, дабы определить целесообразность приема специальных пищевых добавок.

О формах

Известно несколько видов рака щитовидной железы. Классификация основана на типе клеточных структур, из которых сформирована патологическая область. Не менее важный параметр - дифференциация. При определении особенностей случая обязательно проверяют степень распространенности.

Есть три типа дифференциации: высокий, средний и низкий. Чем параметр ниже, тем больше будет скорость распространения. Низкодифференцированные патологические процессы имеют худший прогноз, поскольку с трудом поддаются терапии.

Типы: подробнее

Чаще всего диагностируют папиллярную форму заболевания. В среднем на ее долю приходится 80 % онкологических недугов рассматриваемой железы. Приблизительно у 8-9 человек из каждого десятка заболевших процесс распространяется только на одну часть органа. До 65 % не сопровождается распространением за его пределы. Обнаружение метастазов в лимфатической системе происходит при диагностике приблизительно каждого третьего случая. Папиллярная форма медленно прогрессирует. Прогноз относительно благоприятен, поскольку болезнь поддается терапии.

У каждого десятого больного онкологией органа выявляют фолликулярный рак щитовидной железы. Прогноз в этом случае также относительно неплохой. Вероятность распространения процесса на другие органы оценивается не более чем в 10 %. Чаще такой тип патологии обнаруживают у женщин, в организме которых наблюдается нехватка йода.

Продолжая тему

Иногда при подозрении на рак щитовидной железы врачи говорят о возможности патологического процесса медуллярного типа. Такой наблюдается в среднем у 4 % больных онкологией органа. До 70 % сопровождается метастазированием в региональные узлы лимфатической системы. У каждого третьего обнаруживают распространение на костную систему, в ткани легких, печени.

Частота распространения анапластической формы оценивается в 2%. Этот формат считается наиболее агрессивным. Ему свойственно быстрое распространение на лимфатическую систему и в шейные ткани. У многих на этапе постановки диагноза уже поражены легкие. Чаще всего эту болезнь удается обнаружить только на четвертом этапе развития.

Шаг за шагом

Как у любой другой онкологической болезни, у рассматриваемой есть несколько стадий. Рассмотрим общепринятую клиническую систему. По ней к первой стадии относят случай, габариты которого не превышают сантиметра, охвачены только ткани самой железы. Второй этап сопровождается ростом до 4 см, поэтому железа деформируется. Возможно распространение на близлежащие лимфатические узлы (только на одной половине шеи). Этот этап сопровождается первой симптоматикой - шея опухает, голос становится хриплым.

Рак щитовидной железы 3 стадии характеризуется распространением процесса вне начального органа с поражением участков лимфатической системы по обеим сторонам шеи. Патология инициирует боль. Четвертая стадия сопровождается вторичными очагами поражения, распространением на опорно-двигательную, дыхательную и другие системы.

Как заподозрить

Симптомы рака щитовидной железы на ранней стадии обычно не проявляются. На первом этапе заметить болезнь можно лишь в рамках специализированного профилактического обследования. Первые более-менее заметные проявления видят, когда патология дошла до второго или третьего уровня. Симптоматика близка к разнообразным доброкачественным формированиям, поэтому уточнение диагноза усложнено. Чтобы точно определить, что инициировало проявления, необходимо пройти комплексное обследование в условиях специализированной клиники. Рекомендовано посетить специалиста, если вблизи железы сформировалась припухлость, ощущается уплотнение. Рекомендовано обратиться к профессионалу, если шейные лимфатические узлы стали больше нормы, голос часто охрипший, а глотать сложно. Потенциальный симптом процесса - одышка. О раке может сигнализировать болезненность в шее.

Как уточнить

При подозрении на злокачественное заболевание пациента направят на комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Диагностические мероприятия выберет эндокринолог. Сперва собирают историю болезни, изучают пальпацией состояние лимфатических узлов, щитовидки. Далее человека направляют в лабораторию для забора крови с целью определения ее качеств через гормональную панель. ТТГ при раке щитовидной железы или выше номы, или существенно ниже. Корректируется выработка других гормонов. Нарушение концентрации активных веществ в кровеносной системе не является однозначным указанием на онкологию, но может свидетельствовать о ней.

Не менее важное обследование - анализ крови для определения содержания онкологических маркеров. Это такие специфические вещества, которые свойственны определенному злокачественному процессу.

Продолжая исследования

Пациента обязательно направляют на УЗИ. Исследование с помощью ультразвука позволяет оценить состояние и органа, и лимфатических узлов поблизости. По итогам врач будет знать, каковы габариты железы, есть ли в ней патологическое формирование, насколько оно велико. Из выявленной области берут патологически измененные клетки для биопсии. Процедура требует местной анестезии. Для биопсии используется тонкая игла. Ультразвук позволяет контролировать точность выбора участка получения клеток. Органические образцы направляют в лабораторию для оценки. По итогам исследования доктор будет знать, каковы нюансы строения, насколько злокачественен процесс, а также определит дифференциацию.

После первичного обследования больного направляют на рентгеновский снимок грудной клетки. Альтернатива - компьютерная томография. Процедура помогает определить наличие вторичного опухолевого процесса в дыхательной системе. Чтобы исключить метастазы в мозге, назначается МРТ. Для оценки наличия метастазов в организме показана ПЭТ-КТ. Такая технология помогает определить патологические очаги до миллиметра диаметром.

Как бороться

Закончив диагностику и определив все особенности процесса, врачи подбирают подходящую программу терапии. Могут порекомендовать оперирование, прием медикаментов и курс лучевого лечения. Типовой подход - операция, в ходе которой удаляют патологические клеточные структуры. Есть два основных метода оперирования, выбор в пользу конкретного обусловлен распространением болезни. Если необходимо изъять только часть железы, назначают лобэктомию. При необходимости удаления тканей железы полностью или ее большого участка назначается тиреоидэктомия. Если злокачественные процессы охватили не только железу, но и расположенные поблизости лимфатические узлы, они также подлежат удалению.

Об операциях

Оперирование могут делать открытым способом. На шее горизонтально разрезают ткани. Длина разреза может достигать восьми сантиметров. Для пациента основное преимущество этого подхода - доступная стоимость мероприятия. Не обошлось и без минусов, поскольку после оперирования сохраняется крупный след.

Более современный вариант - ассистирование с помощью видеокамеры. Для этого достаточно трехсантиметрового разреза, через который в организм вводится трубка с видеотехникой и скальпель, работающий на ультразвуковом излучении. В итоге шрам будет не так заметен, но мероприятие довольно сложное и дорогостоящее, не любая клиника располагает оборудованием для его реализации.

Еще более дорогой и надежный метод оперирования - роботизированный. В подмышечной ямке делают разрез, через который в организм вводят специального робота, выполняющего все хирургические манипуляции. После такого оперирования все заживает без каких-либо следов, видимых глазу.