Сборник
Клинических задач
По специальности «Лечебное дело»
ПЕДИАТРИЯ С ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Проблемно-ситуационные задачи
Задача №1.
Мальчику 8 месяцев. Жалобы на вялость ребенка, снижение аппетита, неустойчивый стул. Ребенок от 5 беременности, протекавшей благоприятно, срочных 2 родов (масса – 3700 г, длина-50 см). Период новорожденности без особенностей. Вскармливание грудью до 2 мес., с 3 мес. введена манная каша без совета врача, использовались неадаптированные смеси. Ребенок витамин Д не принимал, соки получал редко. Прогулки были не ежедневно. Прибавка в массе была неравномерной. Перенес 2 раза ОРЗ. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, но ребенок вялый, бледный, потлив. Сидит с опорой на руки, спина круглая. Мышечный тонус диффузно снижен. Голова имеет квадратную форму, с выступающими лобными и затылочными буграми. Большой родничок 2,5х3,0 см, края податливые. Затылок уплощен, облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернуты, на ребрах небольшие "четки", на руках выраженные "браслетки". Имеется кифоз в поясничном отделе позвоночника, который исчезает при положении ребенка на животе. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны органов дыхания и сердца не выявили. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул неустойчивый, мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови: Нв 102 г/л, Er-3,98х10 12 /л, Л-4х10 9 /л, СОЭ 5 мм /час. Анализ мочи без особенностей. Биохимические данные: фосфор в сыворотке 0:034 г/л, кальций 0,09 г/л.
Задания
3. Выпишите рецепт на витамин Д
4. Продемонстрируйте технику измерения роста детей различного возраста.
Эталоны ответов
1. У ребенка рахит II степени, стадия разгара. Анемия железодефицитная, легкая степень. Заключение основано на данных анамнеза: грудное вскармливание только до 2-х месяцев, раннее введение прикорма, отсутствие в питании овощей и фруктовых соков, не получал с профилактической целью витамин Д.
Объективное обследование: потливость, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, выраженная деформация со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей.
Лабораторные исследования: в крови небольшое снижение гемоглобина, снижение фосфора и кальция в сыворотке крови.
2. Дополнительным симптомом данной формы заболевания является краниотабес размягчение отдельных участков затылочной кости, которое определяется пальпаторно. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение, "гаррисонова борозда", нарушены сроки и порядок прорезывания зубов.
3. В данном случае ребенок не нуждается в срочной госпитализации в стационар, и при удовлетворительных материально-бытовых условиях можно провести лечение на дому.
4. В условиях стационара для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию дистальных отделов костей предплечья и определить уровень фермента щелочной фосфтазы в сыворотке крови, играющей важную роль в процессах обызвествления костей. В первую очередь необходимо назначить правильное питание с ежедневным включением в рацион овощного пюре, коровьего молока, кефира, тертого яблока, желтка, творога, нежирных мясных бульонов, фрикаделек, печени. В течение 30-45 дней ребенок должен получать специфическое лечение рахита витамином Д в виде кальциферола 1600 МЕ в сутки. Учитывая наличие у ребенка анемии, следует назначить препараты железа (сироп алоэ с железом), аскорбиновую кислоту, витамин В 1. Необходимы массаж, ежедневная лечебная гимнастика, хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе.
5. Техника измерения роста детям различного возраста согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача №2.
Мама, с девочкой 2,5 лет, обратилась к участковому врачу по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка, болей в животе и повышения температуры до 37,5º С. Осмотрена хирургом, хирургическая патология исключена. Эти симптомы наблюдались в течение года дважды, и после обследования был выставлен диагноз "цистит". Лечение проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (7 раз ОРЗ за последний год). Родители здоровы, но у бабушки со стороны мамы заболевание почек.
Объективно: масса 11,5 кг, длина 85 см. Состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы: тонзиллярные безболезненные, размером до 0,8 см, не спаянные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Над легкими перкуторный звук легочной, выслушивается пуэрильное дыхание. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеспускание болезненное, 15 раз в день.
В общем анализе мочиреакция щелочная, относительная плотность мочи 1012, мутная, лейкоциты 20-25, плоский эпителий 3-5 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ-25 мм в час, Л-12х10 9 /л, Нв-108 г/л. Проба Зимницкого: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл, колебания удельного веса 1005-1012.
УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается уплотнение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
5. Продемонстрируйте технику сбора общего анализа мочи у детей грудного возраста.
Эталоны ответов
1. У больной заболевание мочевой системы - хронический пиелонефрит на фоне врожденной патологии почек.
Заключение основано на данных анамнеза и жалоб, типичных для данного заболевания:
Учащенное и болезненное мочеиспускание;
Боли в животе, повышение температуры тела;
Симптомы наблюдались в течение года.
В анамнезе жизни частые простудные заболевания, у бабушки со стороны матери заболевание почек.
Данные объективного обследования: ребенок астенического телосложения, в массе отстает от нормы, живот при пальпации болезнен над лоном, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; учащено мочеспускание до 15 раз;
Лабораторные данные в анализах мочи: (общий, проба по Зимницкому), низкий удельный вес, лейкоцитурия; никтурия. В крови повышена СОЭ до 25 мм/час, незначительный лейкоцитоз, снижен гемоглобин.
При обследовании на УЗИ отмечается уплотнение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.
2. Для уточнения диагноза необходимо проверить наличие отеков (отечности век, голеней), проводить контроль А/Д.
3. При заболевании почек ребенка необходимо госпитализировать в стационар.
4. В стационаре необходимо провести: анализы мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскомудля исследования осадка мочи и подсчета форменных элементов; функциональную пробу по Зимницкому, отражающую сниженную способность почек концентрировать мочу. Информативны рентгеноурологические методы обследования -экскреторная урография, микционная цистоурография, выявляющие размер, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы, рефлюксы и иные препятствия к оттоку мочи. Необходимо провести бактериологическое исследование мочи, чувствительность к антибиотикам; постоянно следить за артериальным давлением и количеством выпитой и выделенной жидкости.
Лечебная программа в стационаре:
Постельный режим весь лихорадочный период;
Диета в острый период стол N 7, затем стол N 5 (молочно-растительный) с ограничением острого и соленого. Дополнительное количество жидкости за счет арбуза, соков, клюквенного и брусничного морсов, щелочных минеральных вод;
Антибактериальная терапия 10-15 дней: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон; невиграмон, 5-НОК);
Витамины С, группы В
При достижении ремиссии после стационарного лечения назначают фитотерапию (лечебные сборы трав) по схеме.
5. Техника сбора общего анализа мочи у детей грудного возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача №3.
Во время очередного патронажного посещения ребенка 1 года фельдшер обратила внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При расспросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное, молочная каша дважды в день. Фрукты и овощи предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком питании ребенок прибавляет в весе, что радовало мать. Живут в общежитии, гуляют редко.
При осмотре: состояние у малыша удовлетворительное. Выраженная бледность кожи и выделение слизистых, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца: выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, на смешанном вскармливании с 1 мес, часто болел ОРВИ.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
4. Как приготовить овощное пюре.
Эталоны ответов
1. У ребенка можно предположить железодефицитную анемию. Основными симптомами заболевания являются: бледность кожи, утомляемость, раздражительность, потеря аппетита, вялость. В сердце ребенка выслушивается систолический шум, печень увеличена. Причины: одностороннее молочное питание, частые заболевания, плохой уход и плохие бытовые условия.
2. Для уточнения диагноза надо провести общий анализ крови, где можно обнаружить уменьшение количества Er менее 3,5х10 12л, гемоглобина ниже 100 г/л, цветной показатель ниже 0,8. В мазках Er бледной окраски, уменьшаются в размерах, отмечаются умеренный лейкоцитоз, ретикулоцитоз.
У больных возможны дополнительные симптомы заболевания: заеды в углах рта, восковой цвет ушных раковин, сухость кожи, тусклые ломкие волосы, мышечная гипотония.
3. Лечение ребенка должно быть комплексным, со средней и тяжелой формой анемии заболевания детей госпитализируют, с легкой степенью лечат дома. Надо организовать правильный режим питания. Давать продукты, содержащие железо и другие микроэлементы: мясные продукты, печень, творог, желток, фрукты, овощи. Больше надо быть на свежем воздухе.
Ребенку первого года назначают сироп алоэ с железом, феррокально по 0,3 гх3 раза в день после еды, ферамид, фероспан, витамин С, витамины группы В. Надо установить правильный режим дня для ребенка. Ребенок должен гулять на свежем воздухе, ему необходимы массаж и гимнастика, ежедневные купания.
При закаливании дети реже болеют простудными заболеваниями и анемией.
4. Для приготовления овощного пюре берут сочетание 2-3 овощей, моют, режут и затем их отваривают 20 минут, потом остужают и протирают через сито, добавляют отвар овощей и раствор соли, сливочное масло, все смешивают.
Задача №4.
Мальчик, 13 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области. Перед поступлением в больницу была рвота "кофейной гущей", после чего боли стихли, но появились слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах.
При осмотре: бледность кожных покровов, А/Д снижено, РS 110 в мин, при пальпации живота - напряжение мышц в эпигастральной области.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о принципах лечения.
4. Расскажите о дальнейшей диспансеризации.
5. Продемонстрируйте технику внутривенно введения 10% раствора хлорида кальция.
Эталоны ответов
1. Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кровотечением. Заключение дано на основании жалоб и объективного обследования: рвота "кофейной гущей", головокружение, слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение А/Д, болезненность, напряжение мышц в эпигастральной области.
2. Доврачебная помощь – больного уложить, холод на область желудка, глотать кусочки льда, срочная госпитализация в стационар, консультация хирурга.
3. План диагностического исследования в стационаре:
а) общий анализ крови, мочи;
б) фиброгастроскопия желудка - для определения характера язвенного дефекта слизистой оболочки желудка.
Лечение: диета - стол №1а, №1б, №1. Из лекарственных средств необходимы препараты, подавляющие хеликобактериальную инфекцию: денол, де-нол+оксациллин, де-нол+трихопол. Антисекреторные средства: пепсин, холиномиметики, атропин, платифиллин, селективные М1-холиномиметики-гастроцетин, антациды и адсорбенты, алмагель. маолокс, викалин. Гастроцитопротекторы: цитотек, смекта, средства, нормализующие моторику желудка: церукал, Но-шпа, папаверин. Седативные средства: элениум, диазепам, валерьяна. Репаранты: облепиховое масло, масло шиповника.
4. После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет к гастроэнтерологу и хирургу. Курс противорецидивного лечения включает диетотерапию, медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. Диета механически и химически щадящая: из питания исключают продукты с грубой клетчаткой, например, грибы. Для обеспечения химического щажения из питания исключают блюда, усиливающие сокоотделение (мясной бульон, жаренные блюда).
5. Техника внутривенного введения раствора хлорида кальция согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача №5.
На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка слабость, боли в животе, понижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методы исследования данного заболевания.
3. Расскажите о принципах лечения заболевания.
4. Продемонстрируйте технику сбора анализа мочи по Зимницкому.
Эталоны ответов
1. Острый пиелонефрит.
Диагноз обоснован данными анамнеза и жалобами: у ребенка слабость, боли в животе, повышение температуры по вечерам, частое мочеспускание, мутная моча.
2. Дополнительными симптомами заболевания являются симптомы интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, боли в поясничной области, наличие отеков.
3. Лечение пиелонефрита комплексное. Ребенку назначают соответствующие его состоянию режим и диету, антибактериальные и стимулирующие препараты. Строгий постельный режим в острый период заболевания до улучшения состояния и самочувствия, нормализации температуры тела, анализов мочи и крови.
Больной ребенок должен часто мочиться. Для этого следует строго соблюдать режим приема пищи и питья.
Назначают антибиотики. Проводят фитотерапию. В качестве иммунокорригирующих средств применяют лизоцим, продигиозан, метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
При повышении артериального давления назначают гипотензивные препараты.
Лечебное питание строится по принципам молочно-растительной диеты с умеренным количеством белка и соли. Не разрешаются жареные блюда, мясные бульоны. По мере стихания проявлений пиелонефрита ребенка переводят на стол № 5. При наличии обменных нарушений ограничивают применение рыбы и мяса до 2 раз в неделю, преимущественно в отварном, тушеном виде с использованием картофельно-капустной диеты. Показано обильное питье.
4. Сбор анализа мочи по Зимницкому проводить согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача №6.
Девочка 4-х лет больна в течение 2 дней. Жалуется на слабость, вялость, незначительные боли в горле. При осмотре: температура 37,9º С, состояние средней тяжести, ребенок вялый. Отмечается гиперемия зева. На увеличенных миндалинах блестящие налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Приторно-сладковатый запах изо рта. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система без патологических изменений. Стул, мочеиспускание в норме. Не привита по медицинским показаниям.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Нужна ли госпитализация в данном случае?
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Расскажите о принципах лечения.
5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева на палочку Леффлера.
Эталоны ответов
1. У девочки 4-х лет локализованная форма дифтерии зева. Диагноз поставлен по данным анамнеза, жалоб объективного обследования: слабость, небольшая боль в горле, t-37,9º С, гиперемия зева, на увеличенных миндалинах налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Эпидемический анамнез: отсутствие вакцинации по медицинским показаниям.
2. Ребенок изолируется в инфекционный стационар, для уточнения диагноза берутся мазки из зева на дифтерийную палочку Леффлера. Постельный режим, лечение антитоксической противодифтерийной сывороткой.
3. Возможные осложнения: инфекционно-токсический шок, миокардит, полирадикулоневрит, острый гломерулонефрит.
4. Постельный режим, полноценное, витаминизированное питание.
Главное в лечении всех форм дифтерии нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести заболевания. Перед введением лечебной дозы проводят пробу по методу Безредки с помощью 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, введенной внутрикожно; через 30 мин. 0,2 мл неразведенной сыворотки вводят подкожно и через 1,5 часа внутримышечно остальное количество сыворотки. При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно.
5. Техника взятия мазка из зева и носа на ВL, проводят согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача №7.
К фельдшеру обратились за помощью с годовалым ребенком. Болен третий день, жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести, t - 38,9º С, беспокойный, выражены катаральные явления, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияние в склеры, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Кожные покровы чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, тахикардия. Стул в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите методы диагностики заболевания.
3. Расскажите о принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику сбора мочи по Нечипоренко.
Эталоны ответов
1. Клинический диагноз: "Аденовирусная инфекция" ставится на основании:
Анамнеза: жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость;
Объективного осмотра: состояние средней тяжести, температура 38,9º С, выражены катаральные явления: обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияния в склеру, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
2. Лабораторная диагностика:
а) серологическое исследование на вирусы парных сывороток крови проводится с интервалом в
7-14 дней;
б) посев слизи из носоглотки на вирусы 2-кратно;
в) иммунофлюоресцентный экспресс-метод обнаружения респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов. Ответ может быть получен через 3-4 часа после взятия слизи из носа.
Постановке правильного диагноза помогает уточнение эпидемиологической ситуации.
3. Детей, больных ОРВИ, можно лечить в домашних условиях, но ребенка необходимо изолировать, с соблюдением постельного режима во время лихорадочного периода. Необходимо калорийное питание с ограничением жиров, мясных продуктов, с преобладанием кисломолочных и фруктово-овощных блюд. Необходимы обильное питье и симптоматическое лечение.
Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил), жаропонижающие (парацетамол, панадол), поливитамины, щелочные ингаляции, полоскание зева (отварами: ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы), горчичники. Слизистую носа смазывают оксалиновой мазью (0,25%).
При лечении конъюнктивита закапывают 6-8 раз в день противовирусные препараты – интерферон, 1-2 раза в день в нос закладывают 0,25% оксолиновую или флореналевую мази.
Часто промывают конъюнктивальный мешок растворами фурацилина (1:5000), риванола (1:5000).
При тяжелых формах применяют плацентарный иммуноглобулин. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики.
При обильных выделениях из носа отсасывают слизь при помощи резиновой груши. Нос очищают с помощью турунды, применяют сосудосуживающие капли (галазолин, санорин, нафтизин).
Специфическая профилактика: противогриппозные вакцины, но они малоэффективны.
4. Техника сбора мочи по Нечипоренко согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача №8.
Ребенок 3-х лет, живет с родителями в общежитии, посещает детский сад. Заболел остро: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен. При осмотре: ребенок бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза,
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре.
4. Перечислите возможные осложнения.
5. Расскажите о методах лечения.
6. Профилактика дизентерии.
7. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов
1. Дизентерия. Диагноз основан на данных анамнеза и жалоб, типичных для этого заболевания: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен; а также данных объективного осмотра: мальчик бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
2. Дополнительно могут быть симптомы интоксикации (головные боли, слабость, снижение или отсутствие аппетита). Развиваются симптомы дистального колита: спазм и болезненность нижнего отдела толстой кишки, мучительные тянущие боли, ложные позывы (тенезмы).
3. Ребенок с любой кишечной инфекцией должен быть госпитализирован в детскую инфекционную больницу.
Диагностическая программа в стационаре:
Лабораторно-инструментальные методы исследования;
Бакпосев на кишечную группу;
Копрограмма;
Ректороманоскопия;
Реакция непрямой гемагглютинации. Бак.посев на дизентерийную группу.
4. При дизентерии возможны осложнения, особенно у детей раннего возраста: пневмонии, гингивиты, стоматиты, отиты, анемия, дизбактериоз. При тяжелой дизентерии иногда наблюдается выпадение прямой кишки.
5. Лечение проводить с учетом возраста больного, тяжести инфекционного процесса и периода болезни. В первые сутки объем питания уменьшать на 25%, назначать кисломолочные смеси, жидкие каши, слизистые супы, творог.
Этиотропная терапия: антибиотики, химиопрепараты и специфический дизентерийный бактериофаг. Назначают фуразолидон, полимиксин, хлорамфеникол. В тяжелых случаях назначать гентамицин. Курс лечения этиотропными препаратами составляет 5-7 дней. Наряду с этиотропным лечением в остром периоде целесобразно назначать витамин С, группы В, А, Е, неспецифические стимуляторы иммунитета: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводить солевые и коллоидные растворы; 10% раствор альбумина, концентрированную плазму, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Инфузионную терапию назначать из расчета 130-150 мл/кг массы тела в сутки. При гипертермии назначать средства: 50% раствор анальгина внутримышечно, парацетамол, аспирин.
6. Профилактика. Большую роль в борьбе с дизентерией играют: санитарное просвещение населения, повсеместное выполнение санитарно-гигиенических требований, строгий санитарный надзор за пищевыми предприятиями и водоснабжением. Обязательна госпитализация больных с дизентерией, работающих в сфере питания.
У постели больного проводится текущая дезинфекция, после госпитализации заключительная. Одновременно назначают бактериологическое обследование контактных лиц в очаге. За ребенком, общавщимся с больным, ведут наблюдение в течение 7 дней. При появлении случаев заболевания в детском коллективе производят однократное бактериологическое обследование детей и персонала.
7. Техника промывания желудка согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача №9.
Во время проведения патронажа к новорожденному ребенку мать обратилась к фельдшеру за советом в связи с тем, что ее старшая дочь 5 лет стала капризной, раздражительной, ухудшился сон, аппетит, жалуется на периодические боли в животе, зуд в заднем проходе, тошноту. У девочки стало отмечаться ночное недержание мочи.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.
3. Расскажите о лечении этого заболевания.
4. Перечислите методы профилактики.
5. Продемонстрируйте технику взятия соскоба на яйца остриц.
Эталоны ответов
1. Энтеробиоз. Диагноз ставится на основе анамнеза, жалоб, типичных для этого заболевания: ребенок капризный, раздражительный, ухудшился сон, аппетит, жалуется на периодические боли в животе, зуд в заднем проходе, тошноту, отмечается ночное недержание мочи.
2. Острицы можно обнаружить на поверхности фекалий, а также снять их яйца с перианальной области липкой, прозрачной полиэтиленовой пленкой с последующим микроскопированием.
3. Лечение. Эффективен пирантел однократно в дозе 10 мг/кг, или пиперазин-адипинат в возрастной дозировке в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 5 дней. При лечении энтеробиоза необходимо строгое соблюдение гигиенического режима. Прогноз благоприятный. Контрольный анализ - соскоб на яйца остриц проводится через 1 месяц.
4. Профилактика. Соблюдение гигиены тела, одежды, жилища, одновременное лечение всех членов семьи. Родителям рекомендовать следить за гигиеной ребенка, мыть овощи, фрукты, игрушки и предметы обихода, кипятить и проглаживать и часто менять постельное белье. Ежедневно проводить влажную уборку с проветриванием помещения.
5. Техника взятия соскоба на энтеробиоз согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача №10.
В медицинский кабинет детского сада обратились с ребенком 5 лет. Сегодня мама обнаружила на всем теле ребенка высыпания при нормальной температуре. В группе переболели почти все дети, карантин не объявляли.
Объективно: состояние девочки удовлетворительное, играет. На коже лица, туловища и конечностей мелкопапуллезная сыпь розового цвета на нормальном фоне кожи. Зев гиперемирован. Пальпируются затылочные лимфоузлы до размеров боба, эластичные, безболезненные. Сердце и легкие без особенностей, живот мягкий, стул и мочеиспускание в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
1. У ребенка 5 месяцев КИНЭ с явлениями токсикоза и эксикоза.
2. Назначить водно-чайную диету на 4-6 часов с оральной регидратацией (регидрон, глюкосолан) 1-2 чайные ложки
через 3-4 минуты и внутривенное введение плазмы, реополиглюкина, 5% раствор глюкозы, витаминов. После
водно-чайной диеты можно давать грудное молоко или кислые смеси: ацидофильное молоко или кефир, антибактериальные препараты - полимиксин и др.
Задача №36
Вызов на дом машины скорой помощи к ребенку 9 месяцев. Накануне были насморк и температура 37,2° С. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным. Появился лающий кашель, начал задыхаться. Температура стала 38° С.
Задания
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?
Эталоны ответов
1. У ребенка 9 месяцев на фоне ОРВИ развился ложный круп.
2. Оказать неотложную помощь:
отвлекающая терапия (горячая ванна, содовая ингаляция), - медикаментозное лечение: гормоны (преднизолон); десенсибилизирующие средства (супрастин, диазолин, пипольфен).
Задача №37
Ребенку 7 лет, посещает школу. Учительница отмечает, что в течение последней недели ребенок стал плаксивым, гримасничает на уроках, изменился почерк.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какое заболевание может давать подобные симптомы и к какому врачу-специалисту следует направить
ребенка на консультацию? Расскажите о принципах лечения этого заболевания.
Эталоны ответов
1. У ребенка 7 лет активная ревматическая атака, малая хорея.
2. Необходимо проконсультировать у ревматолога. Лечить в стационаре. Противоревматическое лечение:
пенициллин, аспирин, преднизолон, витамины, супрастин, фенобарбитал.
Задача №38
Ребенок, 2,5 лет, страдающий врожденным пороком сердца, поступил в стационар с жалобами на появившуюся одышку в состоянии покоя и отеки на ногах.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. В каком режиме питания нуждается ребенок?
Эталоны ответов
1. У ребенка 2,5 лет, страдающего пороком сердца, появились симптомы сердечной недостаточности.
2. Ребенок должен быть госпитализирован в стационар, назначить постельный режим, молочно-растительную диету с
ограничением соли, жидкости (до 1 литра), из медикаментов - сердечные гликозиды, витамины.
Задача №39
Ребенок 10 лет поступил в детскую больницу с жалобами на головную боль, боли в поясничной области. При осмотре мальчик бледен, выражена одутловатость лица, отеки под глазами. Суточный диурез составляет 600 мл.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какие обследования необходимо провести ребенку?
Эталоны ответов
1. У ребенка, 10 лет, поступившего в больницу, можно предположить гломерулонефрит.
2. В условиях стационара необходимо провести обследование (проба по Зимницкому, Нечипоренко, общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, УЗИ почек, экстреторная урография).
Задача №40
У ребенка наблюдались сукровичные выделения из пупочной ранки. В течение одного дня состояние ребенка изменилось: стал вялым, заторможенным, кожа приобрела серо-землистый оттенок. Т=37,3°С. Вокруг пупочной ранки зона гиперемии. Сосуды передней и брюшной стенки резко контурированы. Из пупочной ранки появилось гнойное отделяемое.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. К чему может привести подобное состояние?
Эталоны ответов
1. У ребенка можно предположить омфалит, осложнен флебитом.
2. Это может привести к пупочному сепсису.
Задача №41
Ребенок, 4 месяца, страдает рахитом. Лечится амбулаторно. Получает витамин О и глюконат кальция. Внезапно утром во время еды появились подергивания конечностей, ребенок закричал, но голос внезапно оборвался, ребенок посинел. Через 30 сек. кожа порозовела, судороги прекратились.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Что необходимо предпринять?
Эталоны ответов
1. У ребенка можно предположить спазмофилию (ларингоспазм).
2. Ребенку необходимо оказать срочную помощь: при ларингоспазме дать доступ свежего воздуха, раздражать корень языка,
сбрызнуть кожу холодной водой, провести массаж сердца, искусственное дыхание. При приступе судорог внутримышечно
ввести 25% раствор сульфата магния или 0,5% раствор седуксена, 20% раствор томк.
Задача №42
У ребенка, 15 дней, на фоне стафилодермии появилась внезапно высокая температура 38,9° С, серовато-цианотичный цвет кожи, пульс слабого наполнения и напряжения, вздутие живота. Дыхание частое, с трепетанием крыльев носа. При исследовании легких патологии не выявлено. На 5 день болезни над легкими появилось четкое укорочение перкуторного звука диффузно над всей поверхностью, хрипы влажные, мелкопузырчатые. На рентгенограмме имеется справа инфильтрат в средней доле легкого и конструируется пристеночная плевра. Лейкоцитоз в крови 12000 в мл, СОЭ 22 мл/ч.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какова может быть природа этого заболевания?
Эталоны ответов
1. У ребенка 15 дней - пневмония.
2. Возможно стафилококковой природы.
Задача №43
Во время очередного посещения поликлиники ребенком 1 года врач обратил внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, неактивен, потерял аппетит. При расспросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное - молочная пища (мать еще дважды в день дает ребенку грудь), фрукты и овощи мать предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком питании ребенок хорошо прибавлял в весе, что радовало мать.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какое дополнительное обследование может уточнить диагноз?
Эталоны ответов
1. У ребенка 1 года на фоне нерационального питания появились симптомы анемии.
2. Уточнить диагноз поможет анализ крови (снижение гемоглобина и эритроцитов).
Задача №44
Саша М., 15 лет, заболел остро: поднялась температура-38° С, боли при жевании, отдающие в левое ухо. В левой околоушной области припухлость, кожа над ней обычной окраски.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Тактика в отношении больного.
Эталоны ответов
1. У ребенка 15 лет эпидемический паротит.
2. Ребенка изолировать на время выраженных клинических проявлений, на область околоушной железы слева
положить сухое тепло.
Задача №45
Сережа К. 3 лет заболел остро с подъемом температуры до 38,8° С, отмечались однократная рвота, головная боль, боли при глотании, к концу суток появилась сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 39,9° С. На коже обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Белый дермографизм, язык обложен налетом. Зев ярко гиперемирован.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какие осложнения возможны от этой инфекции?
Эталоны ответов
1. У ребенка 3-х лет скарлатина.
2. Возможны осложнения - синовиит, гнойный лимфаденит, гломерулонефрит.
Задача №46
У ребенка, 11 месяцев, находящегося в больнице с диагнозом ОРВИ, на 3 день пребывания появились изменения в окраске мочи и стула: моча стала темная, стул (кал) - светлым.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Ваша тактика в отношении больного?
Эталоны ответов
1. У ребенка 11 мес. явления эпидемического гепатита, очевидно "В".
2. Больного изолировать в инфекционное отделение. Назначить постельный режим, физиологическое питание
витаминизированное, 5% глюкозу, витамины, метионин, липокаин. В тяжелых случаях гормональное лечение.
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, играть, быть здоровым, общаться.
Проблемы пациента
настоящие:
Неэффективное очищение дыхательных путей;
Нарушение сна;
Беспокойство по поводу исхода заболевания;
потенциальные:
Высокий риск удушья;
Ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений
2. Приоритетная проблема пациента - неэффективное очищение дыхательных путей.
Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затрудненное дыхания к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: | |
| 1. Немедленно вызовет врача. | 1. Для оказания скорой врачебной помощи. |
| 2. Обеспечит больного по назначению врача бронхолитиками. | 2. Для расширения бронхов |
| 3. Обеспечит наблюдение за состоянием больного (ЧДД, РS, АД). | 3. Для ранней диагностики своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
| 4. Придаст пациенту полусидячее положение. | 4. Для облегчения дыхания. |
| 5. Применит карманный ингалятор. | 5. Для купирования и предупреждения приступов удушья. |
| 6. Выполнит назначение врача. | 6. Для эффективного лечения. |
| 7. Проведет беседу о профилактике приступов удушья. | 7. Для предупреждения приступов удушья. |
Оценка: пациент отметит улучшение состояния, устранение удушья, пропродемонстрирует знания о профилактике приступов удушья. Цели будут достигнуты.
Задача №59
Вызов фельдшера к ребенку 4-х лет. Жалобы на неоднократную рвоту и жидкий стул в течение 2х дней. Со слов мамы рвота началась после того, как ребёнок выпил молоко. Рвота наблюдается до 3х раз в сутки. После каждого акта дефекации -нарастающая слабость. Объективно: сознание ясное, ребенок адинамичен, кожа бледная и сухая, черты лица заострены. Температура тела субфебрильная = 37,1º С, С, РS =52 уд в мин. слабого наполнения, А/Д 78/40.
Врачебный диагноз: КИНЭ (кишечная инфекция неясной формы).
Задания
1. Нарушены потребности: быть здоровым, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела.
Проблемы пациента:
настоящие:
Неоднократная рвота,
Обезвоженность,
Слабость,
Температура тела субфебрильная;
потенциальные:
Риск развития ухудшения состояния, связанное с развитием осложнений, сердечной недостаточности, обезвоженности.
2. Приоритетные проблемы: диарея, обезвоженность.
Краткосрочные цели: не допустить у ребенка аспирации рвотными массами и дальнейшего обезвоживания организма, остановить диарею. Уберечь контактных от заражения.
Долгосрочные цели: ребенок будет здоров к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: обеспечит | |
| 1. Правильное положение: ребенку (лежа на спине, голова повернута набок), применение функциональной кровати. | 1. Для избежания аспирации рвотными массами. |
| 2. Контроль за объемом выделяемых испражнений и рвотных масс. | 2. Для предупреждения эксикоза. |
| 3. Гигиенический уход за ребенком. Частая смена белья. | 3. Для предупреждения опрелостей, раздражения кожи, гнойных осложнений. |
| 4. Постоянный контроль за состоянием ребенка (А/Д, РS, t). | 4. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
| 5. Выполнение медикаментозных назначения врача. | 5. Для обеспечения эффективности лечения. |
| 6. В очаге обеспечит изоляцию контактных, наблюдение за контактными в течение 7 дней, бакобследование. Профилактическое лечение контактных. | 6. Для избежания распространения инфекций. |
| 7. Сан.просвет. работу по профилактике кишечных и особоопасных инфекций. | 7. Для избежания распространения инфекций. |
| 8. Дачу экстренного извещения в СЭС. | 8. Для избежания распространения инфекций. |
Оценка: пациент отметит улучшение состояния, отсутствие диареи, рвоты. Цели будут достигнуты.
Задача №60
Во время очередного посещения поликлиники ребенком 1 года, весом 10700 гр, медсестра обратила внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При распросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное: молочная пища, молочные продукты. Фрукты и овощи мать предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. Ребенок до 1 г 3 раза переболел ОРВИ. В анамнезе крови: Нв-100 г/л, Еr-3,0х10 12, ц.п. - 0,8
Врачебный диагноз: Железодефицитная анемия.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Во время очередного посещения детской поликлиники педиатр услышал у вашего ребенка шумы в сердце? Самое неправильное, что могут сделать в этом случае родители, – это начать паниковать. С перепугу можно натворить немало глупостей, а в данной ситуации необходимо собраться и действовать. Вначале целесообразно проконсультироваться у детского кардиолога и разобраться не только в хитросплетениях терминов, которыми будет пестрить карточка малыша, но и попытаться выяснить, как можно справиться с этой проблемой.
Шумы в сердце у ребенка: что нужно знать
Ради успокоения родителей стоит сказать, что в основном шумы в сердце у ребенка не указывают на какие-то серьезные неполадки. Строго говоря, они делятся на три основных вида: функциональные (их еще называют «невинные»), приобретенные и врожденные.
Что касается функциональных шумов в сердце у детей, то их причинами могут быть ревматизм или нарушение работы сердечной мышцы. Такой тип патологии встречается у многих маленьких деток. По мере взросления шумы проходят, а по достижению подросткового возраста о них можно вообще забыть. Диагноз ставится кардиологом с единственной целью: при последующих обследованиях родители должны сообщить врачу о том, что подобные нарушения уже обнаруживались ранее.
Функциональные шумы не ведут к нарушениям работы системы кровообращения, потому не оказывают никакого влияния на сердце и остальные органы. Чаще всего они свидетельствуют об изменениях, происходящих в организме младенца (а в основном такие шумы встречаются именно у новорожденных), и являются результатом адаптации сердечно-сосудистой системы к жизни вне утробы матери. Бывает все-таки, но намного реже, что подобного рода неполадки обнаруживаются и у взрослых людей, но это скорее исключение из правил. По статистике, до 50% всех диагностированных шумов в сердце носят такой «безопасный» характер.
Причиной патологических шумов принято считать врожденные аномалии сердца, которые приводят к нарушению кровообращения. Обычно диагноз ставится очень рано (в первые месяцы жизни ребенка), ведь на лицо достаточно выразительные симптомы: синюшность кожи, одышка, отставание в развитии и пр. Но иногда на отклонения в работе маленького сердечка не указывает ничего, кроме шумов, и не только родители, но и сами врачи могут упустить из виду достаточно опасное нарушение. Хуже того, шумы в сердце могут даже не прослушиваться, а обнаруживаются только тогда, когда кровообращение уже определенным образом перестроено. Если с течением времени сердечные шумы нарастают – это является очень неблагоприятным симптомом.
Что касается приобретенных шумов в сердце у ребенка, причинами их чаще всего становятся ревматические приступы, которые провоцируют воспаление клапанов сердца. В результате на них остаются шрамы, негативно влияющие на нормальный кровоток. Обнаружение в сердце шумов, которые раньше не наблюдались, однозначно сигнализирует об активном ревматическом процессе. Но в этом случае параллельно будут проявляться и другие признаки: изменения показателей крови, повышение температуры и пр. Если же этих симптомов не наблюдается, возможно, шумы в сердце спровоцированы старыми рубцами после ранее перенесенного приступа ревматизма.
Врожденные шумы, как уже понятно из названия, прослушиваются чаще всего в первые месяцы жизни ребенка (крайне редко – спустя несколько лет). Они сигнализируют о сердечных заболеваниях, не связанных с воспалительным процессом. В данном случае тревожить должны не сами шумы, а то, как повлияет врожденный порок на работу маленького сердечка. У ребенка болезнь может сопровождаться замедлением роста, синюшностью кожи, проблемами с дыханием. Детки с врожденными шумами в сердце нуждаются в постоянном наблюдении у специалистов, а в особо тяжелых случаях им может потребоваться оперативное вмешательство. При врожденных шумах в сердце у ребенка родители должны стараться оберегать его от малейшей инфекции. Даже при посещении стоматолога нужно проинформировать врача о болезни маленького пациента, поскольку риск заражения существует и при лечении зубов.
Необходимые исследования
В случае обнаружения шумов в сердце у ребенка целесообразно будет провести ряд дополнительных исследований для того, чтобы точно определить причину и выработать правильную стратегию лечения.
Одним из основных методов диагностики считается ультразвуковой (эхокардиография, или Эхо-КГ). Это абсолютно безопасный и безболезненный способ определить любые нарушения в работе сердца, который к тому же обладает высокой информативностью. Благодаря современным технологиям, можно получить изображение сердца как в двухмерной, так и трехмерной проекциях. Кроме этого, метод позволяет узнать о скорости кровотока и давлении в отдельных участках сосудистой системы. Постановка правильного диагноза зависит от квалификации специалиста, который будет интерпретировать результаты.
Помимо Эхо-КГ, проблемы в работе сердца диагностируют с помощью компьютерной либо магнитно-резонансной томографии. Такие способы исследования оказываются очень полезны в случае необходимости одновременного контроля состояния нескольких систем организма, например сердечно-сосудистой и дыхательной. Сложность данных методик заключается в том, что для их правильного проведения необходима полная неподвижность пациента, а добиться этого от маленького ребенка довольно тяжело. Потому в случае их необходимости для правильной постановки диагноза исследование может проводиться под наркозом. Не очень приятным нюансом также можно назвать и высокую стоимость этих процедур.
Если необходимо определить содержание кислорода и давление в полостях сердца, врачом может быть назначена катетеризация. В этом случае в вену вводится контрастное вещество для того, чтобы визуализировать полости сердца и сосудов (ангиокардиография). Такое исследование в связи со сложностью проведения может потребовать пребывания маленького пациента в стационаре.
Текст: Татьяна Оконевская
4.88 4.9 из 5 (25 голосов)
Неявка больного без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр является основанием для снижения размера пособия по нетрудоспособности со дня неявки. Кроме того, в определенных случаях ваше отсутствие на работе может расцениваться как прогул, крайней мерой наказания за который является увольнение (пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 , ст. 192 ТК РФ; п. 2 ч. 1 , п. 1 ч. 2 ст. 8 Закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ).
1. Отметка о несвоевременной явке на прием к врачу
Факт несвоевременной явки на прием лечащий врач должен зафиксировать в листке нетрудоспособности. Для этого в строке «Отметки о нарушении режима» он указывает код вида нарушения ( — несвоевременная явка на прием к врачу), дату несвоевременной явки и ставит свою подпись.
2.2.2. Расчет пособия, если вы с опозданием пришли к врачу еще больным
Если вы пропустили дату явки на прием к врачу и пришли к нему позднее, продолжая болеть, вам могут продлить больничный. При этом следует учитывать, что продление листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при вашем обращении в медицинскую организацию или посещении вас медицинским работником на дому (п. 14 Порядка).
Пособие за период, следующий за датой пропуска вами приема до даты выздоровления, при уважительной причине оплачивается в полном размере. Если причина неявки на прием к врачу неуважительная, пособие за эти дни может быть рассчитано исходя из МРОТ (ч. 1 , 8 ст. 6 , ч. 2 ст. 8 Закона N 255-ФЗ).
Вместе с тем судебная практика исходит из того, что законодательство не содержит предписания о том, что неявка в назначенный срок на врачебный осмотр влечет снижение размера пособия со дня неявки на весь период нетрудоспособности. Кроме того, эта мера должна быть соразмерной нарушению (Постановление Президиума ВАС РФ от 14.02.2012 N 14379/11).
Loading...