IN თანამედროვე მედიცინამოწყობილობები ფართოდ გამოიყენება ხელოვნური ვენტილაციაფილტვები აიძულონ ჰაერი (ზოგჯერ სხვა აირების, როგორიცაა ჟანგბადის დამატებით) ფილტვებში და ამოიღონ მათგან ნახშირორჟანგი.

როგორც წესი, ასეთი მოწყობილობა დაკავშირებულია სასუნთქ (ენდოტრაქეულ) მილთან, რომელიც ჩასმულია პაციენტის ტრაქეაში (სასუნთქ მილში). მილის მასზე განლაგებულ სპეციალურ ბუშტში ჩასმის შემდეგ ხდება ჰაერის ამოტუმბვა, ბუშტის გაბერვა და ბლოკირება ტრაქეას (ფილტვებში ჰაერი მხოლოდ ენდოტრაქეალური მილის მეშვეობით შეიძლება შევიდეს ან გასულიყო). ეს მილი ორმაგია, მისი შიდა ნაწილის ამოღება შესაძლებელია გასაწმენდად, სტერილიზაციისთვის ან ჩანაცვლებისთვის.

ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის პროცესში მათში ჰაერი იძულებულია, შემდეგ წნევა მცირდება და ჰაერი ტოვებს ფილტვებს, გამოდევნილი მათი ელასტიური ქსოვილების სპონტანური შეკუმშვით. ამ პროცესს ეწოდება წყვეტილი დადებითი წნევის ვენტილაცია (ყველაზე ხშირად გამოყენებული ვენტილაციის სქემა).

წარსულში გამოყენებული ხელოვნური სუნთქვის აპარატი ჰაერს ატუმბავდა ფილტვებში და იძულებით აშორებდა მას (უარყოფითი წნევით ვენტილაცია), ამჟამად ეს სქემა გაცილებით იშვიათად გამოიყენება.

ვენტილატორების გამოყენება

ყველაზე ხშირად, ვენტილატორები გამოიყენება ქირურგიული ოპერაციების დროს, როდესაც შესაძლებელია სუნთქვის გაჩერება. ჩვეულებრივ, ეს არის ოპერაციები ორგანოებზე მკერდიან მუცლის ღრუ, რომლის დროსაც შესაძლებელია სასუნთქი კუნთების მოდუნება სპეციალური მედიკამენტებით.

ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის აპარატები ასევე გამოიყენება პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტების ნორმალური სუნთქვის აღსადგენად და შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა სიცოცხლის შესანარჩუნებლად. სასუნთქი სისტემამაგ ავარიის შედეგად.

მექანიკური ვენტილაციის გამოყენების გადაწყვეტილება ეფუძნება პაციენტის დამოუკიდებლად სუნთქვის შესაძლებლობის შეფასებას. ამისათვის გაზომეთ ფილტვებში შემომავალი და გამომავალი ჰაერის მოცულობა გარკვეული პერიოდის განმავლობაში (ჩვეულებრივ ერთი წუთის განმავლობაში) და სისხლში ჟანგბადის დონე.

ვენტილატორების შეერთება და გათიშვა

დაკავშირებული ვენტილატორების მქონე პაციენტები თითქმის ყოველთვის იმყოფებიან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ან საოპერაციო ოთახში). განყოფილების საავადმყოფოს პერსონალს ჰყავს სპეციალური ტრენინგიამ მოწყობილობების გამოყენების შესახებ.

წარსულში ინტუბაცია (ენდოტრაქეალური მილის შეყვანა) ხშირად აღიზიანებდა ტრაქეას და განსაკუთრებით ხორხს, ამიტომ მისი გამოყენება რამდენიმე დღეზე მეტ ხანს არ შეიძლებოდა. თანამედროვე მასალებისგან დამზადებული ენდოტრაქეალური მილი პაციენტს გაცილებით ნაკლებ დისკომფორტს უქმნის. თუმცა, თუ ხელოვნური ვენტილაცია საჭიროა დიდი ხნის განმავლობაში, უნდა ჩატარდეს ტრაქეოსტომია, ოპერაცია, რომლის დროსაც ენდოტრაქეალური მილის შეყვანა ხდება ტრაქეის ღიობიდან.

ფილტვების ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში, დამატებითი ჟანგბადი მიეწოდება პაციენტის ფილტვებს ხელოვნური ვენტილაციის მოწყობილობების მეშვეობით. ნორმალური ატმოსფერული ჰაერი შეიცავს 21% ჟანგბადს, მაგრამ ზოგიერთი პაციენტის ფილტვებში ვენტილაცია ხდება ჰაერით, რომელიც შეიცავს ამ გაზის 50%-მდე.

ხელოვნური სუნთქვის მიტოვება შესაძლებელია, თუ პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებით, მისი ძალა აღდგება იმდენად, რომ მას შეუძლია დამოუკიდებლად სუნთქვა. მნიშვნელოვანია უზრუნველყოს თანდათანობითი გადასვლა დამოუკიდებელ სუნთქვაზე. როდესაც პაციენტის მდგომარეობა იძლევა მიწოდებულ ჰაერში ჟანგბადის შემცველობის დაწევას ატმოსფერულ დონემდე, სასუნთქი ნარევის მიწოდების ინტენსივობა ერთდროულად მცირდება.

ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ტექნიკა არის ის, რომ მანქანა დაყენებულია სუნთქვის მცირე რაოდენობაზე, რაც საშუალებას აძლევს პაციენტს დამოუკიდებლად ისუნთქოს მათ შორის. ეს ჩვეულებრივ ხდება ვენტილატორთან შეერთებიდან რამდენიმე დღეში.

ბილიკების ჩატარება

ცხვირი - შემომავალი ჰაერის პირველი ცვლილებები ხდება ცხვირში, სადაც ხდება მისი გაწმენდა, თბება და დატენიანება. ამას ხელს უწყობს თმის ფილტრი, ვესტიბული და ცხვირის კონჩა. ლორწოვანი გარსის ინტენსიური სისხლით მომარაგება და ჭურვების კავერნოზული პლექსები უზრუნველყოფს ჰაერის სწრაფ დათბობას ან გაციებას სხეულის ტემპერატურამდე. ლორწოვანი გარსიდან აორთქლებული წყალი ატენიანებს ჰაერს 75-80%-ით. დაბალი ტენიანობის ჰაერის ხანგრძლივი ჩასუნთქვა იწვევს ლორწოვანი გარსის გაშრობას, ფილტვებში მშრალი ჰაერის შეღწევას, ატელექტაზიის, პნევმონიის განვითარებას და სასუნთქ გზებში წინააღმდეგობის მატებას.

ფარინქსი გამოყოფს საკვებს ჰაერისგან, არეგულირებს წნევას შუა ყურში.

ხორხის უზრუნველყოფს ხმის ფუნქციას, ეპიგლოტის დახმარებით, რომელიც ხელს უშლის ასპირაციას, ხოლო ვოკალური იოგების დახურვა ხველის ერთ-ერთი მთავარი კომპონენტია.

ტრაქეა - მთავარი საჰაერო სადინარი, ის ათბობს და ატენიანებს ჰაერს. ლორწოვანი გარსის უჯრედები იჭერენ უცხო ნივთიერებებს, ხოლო წამწამები ლორწოს ტრაქეისკენ წევს.

ბრონქები (ლობარი და სეგმენტური) მთავრდება ტერმინალური ბრონქიოლებით.

ხორხი, ტრაქეა და ბრონქები ასევე მონაწილეობენ ჰაერის გაწმენდაში, დათბობასა და დატენიანებაში.

გამტარი კედლის სტრუქტურა სასუნთქი გზები(VP) განსხვავდება სტრუქტურისგან სასუნთქი გზებიგაზის გაცვლის ზონა. გამტარი სასუნთქი გზების კედელი შედგება ლორწოვანი გარსისგან, გლუვი კუნთების ფენისგან, ლორწქვეშა შემაერთებელი და ხრტილოვანი გარსებისგან. სასუნთქი გზების ეპითელური უჯრედები აღჭურვილია წამწამებით, რომლებიც, რიტმულად რხევით, ლორწოს დამცავ ფენას ნაზოფარინქსისკენ მიიწევენ. EP ლორწოვანი გარსი და ფილტვის ქსოვილი შეიცავს მაკროფაგებს, რომლებიც ფაგოციტირებენ და შლიან მინერალურ და ბაქტერიულ ნაწილაკებს. ჩვეულებრივ, ლორწო მუდმივად ამოღებულია სასუნთქი გზებიდან და ალვეოლებიდან. EP-ის ლორწოვანი გარსი წარმოდგენილია მოციმციმე ფსევდოსტრატიფიცირებული ეპითელიუმით, აგრეთვე სეკრეტორული უჯრედებით, რომლებიც გამოყოფენ ლორწოს, იმუნოგლობულინებს, კომპლემენტს, ლიზოზიმს, ინჰიბიტორებს, ინტერფერონს და სხვა ნივთიერებებს. კილიები შეიცავს უამრავ მიტოქონდრიას, რომლებიც უზრუნველყოფენ ენერგიას მათი მაღალი დონისთვის საავტომობილო აქტივობა(დაახლოებით 1000 მოძრაობა 1 წუთში), რაც საშუალებას გაძლევთ გადაიტანოთ ნახველი 1 სმ/წთ სიჩქარით ბრონქებში და 3 სმ/წთ ტრაქეაში. დღის განმავლობაში ტრაქეიდან და ბრონქებიდან ჩვეულებრივ ევაკუირებულია დაახლოებით 100 მლ ნახველი, ხოლო პათოლოგიურ პირობებში 100 მლ/სთ-მდე.

წამწამები ფუნქციონირებს ლორწოს ორმაგ ფენაში. ქვედა ნაწილში არის ბიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებები, ფერმენტები, იმუნოგლობულინები, რომელთა კონცენტრაცია 10-ჯერ მეტია, ვიდრე სისხლში. ეს იწვევს ბიოლოგიურ დამცავი ფუნქციალორწოს. ზედა ფენაის მექანიკურად იცავს წამწამებს დაზიანებისგან. ლორწოს ზედა ფენის გასქელება ან შემცირება ანთების ან ტოქსიკური ზემოქმედების დროს აუცილებლად არღვევს მოციმციმე ეპითელიუმის დრენაჟის ფუნქციას, აღიზიანებს სასუნთქ გზებს და რეფლექსურად იწვევს ხველას. ცემინება და ხველა იცავს ფილტვებს მინერალური და ბაქტერიული ნაწილაკების შეღწევისგან.

ალვეოლი

ალვეოლებში გაზის გაცვლა ხდება ფილტვის კაპილარების სისხლსა და ჰაერს შორის. ალვეოლების საერთო რაოდენობა დაახლოებით 300 მილიონია, ხოლო მათი მთლიანი ზედაპირი დაახლოებით 80 მ 2. ალვეოლის დიამეტრი 0,2-0,3 მმ-ია. გაზის გაცვლა ალვეოლურ ჰაერსა და სისხლს შორის ხდება დიფუზიის გზით. ფილტვის კაპილარების სისხლი ალვეოლური სივრცისგან გამოყოფილია მხოლოდ ქსოვილის თხელი ფენით - ე.წ. ამ მემბრანის საერთო სისქე არ აღემატება 1 მკმ-ს. ფილტვების მთელი ალვეოლური ზედაპირი დაფარულია თხელი ფენით, რომელსაც სურფაქტანტი ეწოდება.

სურფაქტანტიამცირებს ზედაპირულ დაძაბულობასსითხესა და ჰაერს შორის საზღვარზე ამოსუნთქვის ბოლოს, როდესაც ფილტვების მოცულობა მინიმალურია, ზრდის ელასტიურობას ფილტვებში და ასრულებს დეკონგესტანტური ფაქტორის როლს(არ უშვებს წყლის ორთქლს ალვეოლური ჰაერიდან), რის შედეგადაც ალვეოლი რჩება მშრალი. ის ამცირებს ზედაპირულ დაძაბულობას ალვეოლის მოცულობის შემცირებით ამოსუნთქვისას და ხელს უშლის მის კოლაფსს; ამცირებს შუნტირებას, რაც აუმჯობესებს არტერიული სისხლის ჟანგბადს დაბალ წნევაზე და O 2-ის მინიმალურ შემცველობას საინჰალაციო ნარევში.

სურფაქტანტის ფენა შედგება:

1) თავად სურფაქტანტი (ფოსფოლიპიდური ან პოლიპროტეინის მოლეკულური კომპლექსების მიკროფილები ჰაერის საზღვარზე);

2) ჰიპოფაზა (ცილების, ელექტროლიტების ღრმა ჰიდროფილური ფენა, შეკრული წყალი, ფოსფოლიპიდები და პოლისაქარიდები);

3) უჯრედული კომპონენტი, რომელიც წარმოდგენილია ალვეოლოციტებითა და ალვეოლარული მაკროფაგებით.

სურფაქტანტის ძირითადი ქიმიური კომპონენტებია ლიპიდები, ცილები და ნახშირწყლები. ფოსფოლიპიდები (ლეციტინი, პალმიტის მჟავა, ჰეპარინი) შეადგენს მისი მასის 80-90%-ს. სურფაქტანტი უწყვეტი ფენით ფარავს ბრონქიოლებს, ამცირებს სუნთქვის წინააღმდეგობას, ინარჩუნებს ავსებას.

დაძაბულობის დაბალ წნევაზე ის ამცირებს ძალების მოქმედებას, რომლებიც იწვევენ ქსოვილებში სითხის დაგროვებას. გარდა ამისა, სურფაქტანტი ასუფთავებს ჩასუნთქულ გაზებს, ფილტრავს და იჭერს ჩასუნთქულ ნაწილაკებს, არეგულირებს წყლის გაცვლას სისხლსა და ალვეოლის ჰაერს შორის, აჩქარებს CO 2-ის დიფუზიას და აქვს გამოხატული ანტიოქსიდანტური ეფექტი. სურფაქტანტი ძალიან მგრძნობიარეა სხვადასხვა ენდო- და ეგზოგენური ფაქტორების მიმართ: სისხლის მიმოქცევის, ვენტილაციის და მეტაბოლური დარღვევები, PO 2-ის ცვლილებები ჩასუნთქულ ჰაერში და მისი დაბინძურება. სურფაქტანტის დეფიციტით, ახალშობილებში ვითარდება ატელექტაზი და RDS. ალვეოლური სურფაქტანტის დაახლოებით 90-95% რეციკლირებული, გასუფთავებული, შენახული და ხელახლა გამოიყოფა. ჯანმრთელი ფილტვების ალვეოლის სანათურიდან სურფაქტანტის კომპონენტების ნახევარგამოყოფის პერიოდი დაახლოებით 20 საათია.

ფილტვის მოცულობა

ფილტვების ვენტილაცია დამოკიდებულია სუნთქვის სიღრმეზე და სუნთქვის მოძრაობების სიხშირეზე. ორივე ეს პარამეტრი შეიძლება განსხვავდებოდეს სხეულის საჭიროებიდან გამომდინარე. არსებობს მთელი რიგი მოცულობის ინდიკატორი, რომელიც ახასიათებს ფილტვების მდგომარეობას. ზრდასრულთა ნორმალური საშუალო მაჩვენებელი შემდეგია:

1. მოქცევის მოცულობა(DO-VT- მოქცევის მოცულობა)- ჩასუნთქული და ამოსუნთქული ჰაერის მოცულობა მშვიდი სუნთქვის დროს. ნორმალური მნიშვნელობებია 7-9მლ/კგ.

2. ინსპირაციული სარეზერვო მოცულობა (IRV) -IRV - ინსპირაციული სარეზერვო მოცულობა) - მოცულობა, რომელიც შეიძლება დამატებით მიიღოთ მშვიდი სუნთქვის შემდეგ, ე.ი. განსხვავება ნორმალურ და მაქსიმალურ ვენტილაციას შორის. ნორმალური ღირებულება: 2-2,5 ლიტრი (დაახლოებით 2/3 VC).

3. ექსპირაციული სარეზერვო მოცულობა (ERV - ERV - ამოსუნთქვის სარეზერვო მოცულობა) - მოცულობა, რომელიც შეიძლება დამატებით ამოისუნთქოს მშვიდი ამოსუნთქვის შემდეგ, ე.ი. განსხვავება ნორმალურ და მაქსიმალურ გასვლას შორის. ნორმალური ღირებულება: 1,0-1,5 ლიტრი (დაახლოებით 1/3 VC).

4.ნარჩენი მოცულობა (OO - RV - რეზიდალური მოცულობა) - მაქსიმალური ამოსუნთქვის შემდეგ ფილტვებში დარჩენილი მოცულობა. დაახლოებით 1,5-2,0 ლიტრი.

5. ფილტვების სასიცოცხლო ტევადობა (VC - VT - სასიცოცხლო ტევადობა) - ჰაერის რაოდენობა, რომელიც შეიძლება მაქსიმალურად ამოისუნთქოს მაქსიმალური შთაგონების შემდეგ. VC არის ფილტვებისა და გულმკერდის მობილობის მაჩვენებელი. VC დამოკიდებულია ასაკზე, სქესზე, სხეულის ზომასა და პოზიციაზე, ფიტნესის ხარისხზე. VC-ის ნორმალური მნიშვნელობები - 60-70 მლ / კგ - 3,5-5,5 ლიტრი.

6. ინსპირაციული რეზერვი (IR) -ინსპირაციული უნარი (Evd - IC - ინსპირაციული უნარი) - მაქსიმალური თანხაჰაერი, რომელიც შეიძლება შევიდეს ფილტვებში მშვიდი ამოსუნთქვის შემდეგ. უდრის DO და ROVD ჯამს.

7.ფილტვების მთლიანი მოცულობა (TLC - TLC - ფილტვების მთლიანი ტევადობა) ან ფილტვების მაქსიმალური ტევადობა - ჰაერის რაოდენობა, რომელიც შეიცავს ფილტვებში მაქსიმალური შთაგონების სიმაღლეზე. შედგება VC-ისა და GR-ისგან და გამოითვლება VC-ისა და GR-ის ჯამით. ნორმალური ღირებულება დაახლოებით 6.0 ლიტრია.
HL-ის სტრუქტურის შესწავლა გადამწყვეტია VC-ის გაზრდის ან შემცირების გზების პოვნაში, რასაც შეიძლება ჰქონდეს მნიშვნელოვანი პრაქტიკული მნიშვნელობა. VC-ის ზრდა დადებითად შეიძლება ჩაითვალოს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ CL არ იცვლება ან იზრდება, მაგრამ ნაკლებია VC-ზე, რაც ხდება VC-ის ზრდით RO-ს შემცირების გამო. თუ VC-ის მატებასთან ერთად, სხვა უფრო დიდი გადიდება OEL, ეს არ შეიძლება ჩაითვალოს დადებით ფაქტორად. როდესაც VC არის 70% HL-ზე დაბალი, ფუნქცია გარე სუნთქვაღრმად შეწუხებული. ჩვეულებრივ, პათოლოგიურ პირობებში, TL და VC იცვლება ერთნაირად, გარდა ობსტრუქციული ფილტვის ემფიზემისა, როდესაც VC, როგორც წესი, მცირდება, VR იზრდება და TL შეიძლება დარჩეს ნორმალური ან იყოს ნორმაზე მაღალი.

8.ფუნქციური ნარჩენი სიმძლავრე (FRC - FRC - ფუნქციური ნარჩენი მოცულობა) - ჰაერის რაოდენობა, რომელიც რჩება ფილტვებში მშვიდი ამოსუნთქვის შემდეგ. მოზრდილებში ნორმალური მნიშვნელობებია 3-დან 3,5 ლიტრამდე. FOE \u003d OO + ROvyd. განმარტებით, FRC არის გაზის მოცულობა, რომელიც რჩება ფილტვებში მშვიდი ამოსუნთქვის დროს და შეიძლება იყოს გაზის გაცვლის არეალის საზომი. იგი წარმოიქმნება ფილტვებისა და გულმკერდის საპირისპირო მიმართულ ელასტიურ ძალებს შორის ბალანსის შედეგად. ფიზიოლოგიური მნიშვნელობა FRC არის ჰაერის ალვეოლური მოცულობის ნაწილობრივი განახლება ინჰალაციის დროს (ვენტილაციური მოცულობა) და მიუთითებს ფილტვებში მუდმივად არსებული ალვეოლური ჰაერის მოცულობაზე. FRC-ის შემცირებით, ატელექტაზიის განვითარებით, მცირე სასუნთქი გზების დახურვით, ფილტვების შესაბამისობის დაქვეითებით, O 2-ში ალვეოლურ-არტერიული სხვაობის მატებასთან ერთად, ფილტვების ატელექტატურ უბნებში პერფუზიის შედეგად და დაქვეითება ვენტილაცია-პერფუზიის თანაფარდობა დაკავშირებულია. ობსტრუქციული ვენტილაციის დარღვევა იწვევს FRC-ის მატებას, შემზღუდავი დარღვევები - FRC-ის შემცირებას.

ანატომიური და ფუნქციური მკვდარი სივრცე

ანატომიური მკვდარი სივრცეეწოდება სასუნთქი გზების მოცულობას, რომელშიც გაზის გაცვლა არ ხდება. ეს სივრცე მოიცავს ცხვირის და პირის ღრუს, ფარინქსი, ხორხი, ტრაქეა, ბრონქები და ბრონქიოლები. მკვდარი სივრცის რაოდენობა დამოკიდებულია სხეულის სიმაღლეზე და პოზიციაზე. დაახლოებით, შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ მჯდომ ადამიანში მკვდარი სივრცის მოცულობა (მილილიტრით) სხეულის წონის ორჯერ ტოლია (კილოგრამებში). ამრიგად, მოზრდილებში ეს არის დაახლოებით 150-200 მლ (2 მლ/კგ სხეულის მასაზე).

ქვეშ ფუნქციური (ფიზიოლოგიური) მკვდარი სივრცეგააცნობიეროს სასუნთქი სისტემის ყველა ის ნაწილი, რომელშიც გაზის გაცვლა არ ხდება სისხლის ნაკადის შემცირების ან არარსებობის გამო. ფუნქციური მკვდარი სივრცე, ანატომიურისგან განსხვავებით, მოიცავს არა მხოლოდ სასუნთქ გზებს, არამედ იმ ალვეოლებსაც, რომლებიც ვენტილირებადია, მაგრამ არ არის გაჟღენთილი სისხლით.

ალვეოლური ვენტილაცია და მკვდარი სივრცის ვენტილაცია

სუნთქვის წუთმოცულობის ნაწილს, რომელიც აღწევს ალვეოლებს, ეწოდება ალვეოლარული ვენტილაცია, დანარჩენს - მკვდარი სივრცის ვენტილაცია. ალვეოლური ვენტილაცია ზოგადად სუნთქვის ეფექტურობის მაჩვენებელია. სწორედ ამ მნიშვნელობაზეა დამოკიდებული ალვეოლურ სივრცეში შენარჩუნებული გაზის შემადგენლობა. რაც შეეხება წუთ მოცულობას, ის მხოლოდ ოდნავ ასახავს ფილტვების ვენტილაციის ეფექტურობას. ასე რომ, თუ სუნთქვის წუთიანი მოცულობა ნორმალურია (7 ლ/წთ), მაგრამ სუნთქვა ხშირი და ზედაპირულია (DO-0,2 ლ, სუნთქვის სიხშირე-35/წთ), მაშინ ვენტილაცია

მთავარი იქნება გზა მკვდარისივრცე, რომელშიც ჰაერი უფრო ადრე შედის, ვიდრე ალვეოლური; ამ შემთხვევაში, ჩასუნთქული ჰაერი ძნელად მიაღწევს ალვეოლებს. Იმდენად, რამდენადაც მკვდარი სივრცის მოცულობა მუდმივია, ალვეოლური ვენტილაცია მეტია ღრმა სუნთქვადა დაბალი სიხშირე.

გაფართოება (მოქნილობა) ფილტვის ქსოვილი
ფილტვის შესაბამისობა არის ელასტიური უკუცემის საზომი, ისევე როგორც ფილტვის ქსოვილის ელასტიური წინააღმდეგობა, რომელიც გადალახულია ინჰალაციის დროს. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, გაფართოება არის ფილტვის ქსოვილის ელასტიურობის საზომი, ანუ მისი შესაბამისობა. მათემატიკურად, შესაბამისობა გამოიხატება, როგორც ფილტვის მოცულობის ცვლილების კოეფიციენტი და ინტრაფილტვის წნევის შესაბამისი ცვლილება.

შესაბამისობა შეიძლება შეფასდეს ცალკე ფილტვებისთვის და მკერდისთვის. FROM კლინიკური წერტილიმხედველობა (განსაკუთრებით მექანიკური ვენტილაციის დროს), ყველაზე საინტერესოა თავად ფილტვის ქსოვილის შესაბამისობა, რაც ასახავს შეზღუდვის ხარისხს. ფილტვის პათოლოგია. თანამედროვე ლიტერატურაში ფილტვების შესაბამისობა ჩვეულებრივ აღინიშნება ტერმინით „შესაბამისობა“ (დან ინგლისური სიტყვა„შესაბამისობა“, შემოკლებით – გ).

ფილტვების შესაბამისობა მცირდება:

ასაკთან ერთად (50 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში);

მწოლიარე მდგომარეობაში (მუცლის ორგანოების დიაფრაგმაზე ზეწოლის გამო);

ლაპაროსკოპიის დროს ქირურგიული ჩარევებიკარბოქსიპერიტონეუმის გამო;

მწვავე რესტრიქციული პათოლოგიის დროს (მწვავე პოლისეგმენტური პნევმონია, RDS, ფილტვის შეშუპება, ატელექტაზი, ასპირაცია და სხვ.);

ქრონიკული შემზღუდველი პათოლოგიის დროს (ქრონიკული პნევმონია, ფილტვის ფიბროზი, კოლაგენოზი, სილიკოზი და სხვ.);

ფილტვების მიმდებარე ორგანოების პათოლოგიით (პნევმო- ან ჰიდროთორაქსი, დიაფრაგმის გუმბათის მაღალი დგომა ნაწლავის პარეზით და ა.შ.).

რაც უფრო უარესია ფილტვების შესაბამისობა, მით მეტი უნდა დაიძლიოს ფილტვის ქსოვილის ელასტიური წინააღმდეგობა, რათა მივაღწიოთ იგივე რესპირატორულ მოცულობას, როგორც ნორმალურ შესაბამისობაში. შესაბამისად, ფილტვების შესაბამისობის გაუარესების შემთხვევაში, როდესაც მიიღწევა იგივე მოქცევის მოცულობა, სასუნთქი გზების წნევა მნიშვნელოვნად იზრდება.

ეს დებულება ძალიან მნიშვნელოვანია გასაგებად: მოცულობითი ვენტილაციისას, როდესაც იძულებითი მოქცევის მოცულობა მიეწოდება პაციენტს ფილტვების ცუდი შესაბამისობით (სასუნთქი გზების მაღალი რეზისტენტობის გარეშე), სასუნთქი გზების პიკური წნევის და ინტრაფილტვის წნევის მნიშვნელოვანი ზრდა მნიშვნელოვნად ზრდის ბაროტრავმის რისკს.

სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა

ფილტვებში სასუნთქი ნარევის ნაკადმა უნდა გადალახოს არა მხოლოდ თავად ქსოვილის ელასტიური წინააღმდეგობა, არამედ სასუნთქი გზების რეზისტენტობა Raw (ინგლისური სიტყვის "რეზისტენტობის" აბრევიატურა). ვინაიდან ტრაქეობრონქული ხე არის სხვადასხვა სიგრძისა და სიგანის მილების სისტემა, ფილტვებში გაზის ნაკადის წინააღმდეგობა შეიძლება განისაზღვროს ცნობილი ფიზიკური კანონების მიხედვით. ზოგადად, ნაკადის წინააღმდეგობა დამოკიდებულია წნევის გრადიენტზე მილის დასაწყისში და ბოლოს, ისევე როგორც თავად ნაკადის სიდიდეზე.

ფილტვებში გაზის ნაკადი შეიძლება იყოს ლამინარული, ტურბულენტური ან გარდამავალი. ლამინირებულ ნაკადს ახასიათებს გაზის ფენა-ფენა მთარგმნელობითი მოძრაობა

ცვალებადი სიჩქარე: ნაკადის სიჩქარე ყველაზე მაღალია ცენტრში და თანდათან მცირდება კედლებისკენ. ლამინარული გაზის ნაკადი ჭარბობს შედარებით დაბალ სიჩქარეებზე და აღწერილია პუაელის კანონით, რომლის მიხედვითაც გაზის ნაკადისადმი წინააღმდეგობა ყველაზე მეტად დამოკიდებულია მილის (ბრონქის) რადიუსზე. რადიუსის 2-ჯერ შემცირება იწვევს წინააღმდეგობის 16-ჯერ გაზრდას. ამ თვალსაზრისით გასაგებია რაც შეიძლება ფართო ენდოტრაქეული (ტრაქეოსტომია) მილის არჩევის და მექანიკური ვენტილაციის დროს ტრაქეობრონქული ხის გამტარიანობის შენარჩუნების მნიშვნელობა.
სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა გაზის ნაკადის მიმართ მნიშვნელოვნად იზრდება ბრონქოსპაზმის, ბრონქების ლორწოვანი გარსის შეშუპების, ლორწოს დაგროვებისა და ანთებითი სეკრეციის დროს ბრონქული ხის სანათურის შევიწროების გამო. რეზისტენტობაზე ასევე მოქმედებს ნაკადის სიჩქარე და მილის (ბრონქების) სიგრძე. FROM

დინების სიჩქარის გაზრდით (იძულებითი ჩასუნთქვა ან ამოსუნთქვა) იზრდება სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა.

სასუნთქი გზების წინააღმდეგობის გაზრდის ძირითადი მიზეზებია:

ბრონქოსპაზმი;

ბრონქების ლორწოვანი გარსის შეშუპება (ბრონქული ასთმის გამწვავება, ბრონქიტი, სუბგლოტიური ლარინგიტი);

უცხო სხეული, ასპირაცია, ნეოპლაზმები;

ნახველის დაგროვება და ანთებითი სეკრეცია;

ემფიზემა (სასუნთქი გზების დინამიური შეკუმშვა).

ტურბულენტურ ნაკადს ახასიათებს გაზის მოლეკულების ქაოტური მოძრაობა მილის (ბრონქების) გასწვრივ. ის დომინირებს მაღალი მოცულობითი ნაკადის სიჩქარით. ტურბულენტური ნაკადის შემთხვევაში სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა იზრდება, ვინაიდან ეს კიდევ უფრო არის დამოკიდებული ბრონქების დინების სიჩქარეზე და რადიუსზე. ტურბულენტური მოძრაობა ხდება მაღალი დინების დროს, დინების სიჩქარის მკვეთრი ცვლილებები, ბრონქების მოსახვევებში და ტოტებში, ბრონქების დიამეტრის მკვეთრი ცვლილებით. ამიტომაც ტურბულენტური ნაკადი დამახასიათებელია COPD-ით დაავადებულთათვის, როდესაც რემისიის დროსაც იზრდება სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა. იგივე ეხება ბრონქული ასთმის მქონე პაციენტებს.

სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა არათანაბრად ნაწილდება ფილტვებში. საშუალო ზომის ბრონქები ქმნიან უდიდეს წინააღმდეგობას (მე-5-7 თაობამდე), ვინაიდან მსხვილი ბრონქების წინააღმდეგობა მცირეა მათი დიდი დიამეტრის გამო, ხოლო მცირე ბრონქები - დიდი მთლიანი განივი ფართობის გამო.

სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა ასევე დამოკიდებულია ფილტვის მოცულობაზე. დიდი მოცულობით პარენქიმას უფრო დიდი „გაჭიმვის“ ეფექტი აქვს სასუნთქ გზებზე და მცირდება მათი წინააღმდეგობა. PEEP (PEEP) გამოყენება ხელს უწყობს ფილტვების მოცულობის ზრდას და, შესაბამისად, სასუნთქი გზების წინააღმდეგობის შემცირებას.

სასუნთქი გზების ნორმალური წინააღმდეგობაა:

მოზრდილებში - 3-10 მმ წყლის სვეტი/ლ/წმ;

ბავშვებში - 15-20 მმ წყლის სვეტი/ლ/წმ;

1 წლამდე ჩვილებში - 20-30 მმ წყლის სვეტი/ლ/წმ;

ახალშობილებში - 30-50 მმ წყლის სვეტი / ლ / წმ.

ამოსუნთქვისას სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა 2-4 მმ w.c./l/s აღემატება ინსპირაციისას. ეს გამოწვეულია ამოსუნთქვის პასიური ბუნებით, როდესაც სასუნთქი გზების კედლის მდგომარეობა უფრო მეტად მოქმედებს გაზის ნაკადზე, ვიდრე აქტიური შთაგონებით. ამიტომ სრულ ამოსუნთქვას 2-3-ჯერ მეტი დრო სჭირდება, ვიდრე ჩასუნთქვას. ჩვეულებრივ, ინჰალაციის / ამოსუნთქვის დროის თანაფარდობა (I: E) მოზრდილებში არის დაახლოებით 1: 1.5-2. მექანიკური ვენტილაციის დროს პაციენტში ამოსუნთქვის სისრულე შეიძლება შეფასდეს ამოსუნთქვის დროის მუდმივის მონიტორინგით.

სუნთქვის მუშაობა

სუნთქვის მუშაობას ასრულებენ უპირატესად ინსპირაციული კუნთები ინჰალაციის დროს; ვადა თითქმის ყოველთვის პასიურია. ამავდროულად, მაგალითად, მწვავე ბრონქოსპაზმის ან სასუნთქი გზების ლორწოვანი გარსის შეშუპების შემთხვევაში, ამოსუნთქვაც აქტიურდება, რაც საგრძნობლად მატულობს. საერთო სამუშაოგარე ვენტილაცია.

ინჰალაციის დროს სუნთქვის მუშაობა ძირითადად იხარჯება ფილტვის ქსოვილის ელასტიური წინააღმდეგობის და სასუნთქი გზების რეზისტენტობის დაძლევაზე, ხოლო დახარჯული ენერგიის დაახლოებით 50% გროვდება ფილტვების ელასტიურ სტრუქტურებში. ამოსუნთქვის დროს, ეს შენახული პოტენციური ენერგია გამოიყოფა, რაც საშუალებას იძლევა დაძლიოს სასუნთქი გზების ამოსუნთქვის წინააღმდეგობა.

ინჰალაციის ან ამოსუნთქვისადმი წინააღმდეგობის მატება კომპენსირდება სასუნთქი კუნთების დამატებითი მუშაობით. სუნთქვის მუშაობა იზრდება ფილტვების შესაბამისობის დაქვეითებით (შემზღუდავი პათოლოგია), სასუნთქი გზების წინააღმდეგობის მატება (ობსტრუქციული პათოლოგია), ტაქიპნოე (მკვდარი სივრცის ვენტილაციის გამო).

ჩვეულებრივ, ორგანიზმის მიერ მოხმარებული მთლიანი ჟანგბადის მხოლოდ 2-3% იხარჯება სასუნთქი კუნთების მუშაობაზე. ეს არის ეგრეთ წოდებული „სუნთქვის ღირებულება“. ზე ფიზიკური სამუშაოსუნთქვის ღირებულებამ შეიძლება 10-15% მიაღწიოს. ხოლო პათოლოგიის (განსაკუთრებით შემზღუდავი) შემთხვევაში ორგანიზმის მიერ შეწოვილი მთლიანი ჟანგბადის 30-40%-ზე მეტი შეიძლება დაიხარჯოს სასუნთქი კუნთების მუშაობაზე. მძიმე დიფუზური სუნთქვის უკმარისობისას სუნთქვის ღირებულება 90%-მდე იზრდება. რაღაც მომენტში ვენტილაციის გაზრდით მიღებული მთელი დამატებითი ჟანგბადი მიდის სასუნთქი კუნთების მუშაობის შესაბამისი ზრდის დასაფარად. სწორედ ამიტომ, გარკვეულ ეტაპზე, სუნთქვის მუშაობის მნიშვნელოვანი ზრდა არის მექანიკური ვენტილაციის დაწყების პირდაპირი მითითება, რომლის დროსაც სუნთქვის ღირებულება თითქმის 0-მდე მცირდება.

სუნთქვის მუშაობა, რომელიც საჭიროა ელასტიური წინააღმდეგობის დასაძლევად (ფილტვის შესაბამისობა) იზრდება, როგორც მოქცევის მოცულობა იზრდება. სასუნთქი გზების რეზისტენტობის დასაძლევად საჭირო სამუშაო იზრდება სუნთქვის სიხშირის მატებასთან ერთად. პაციენტი ცდილობს შეამციროს სუნთქვის მუშაობა სუნთქვის სიხშირისა და მოქცევის მოცულობის შეცვლით, რაც დამოკიდებულია გაბატონებულ პათოლოგიაზე. თითოეული სიტუაციისთვის არის ოპტიმალური სუნთქვის სიხშირე და მოქცევის მოცულობა, რომლის დროსაც სუნთქვის მუშაობა მინიმალურია. ასე რომ, შემცირებული შესაბამისობის მქონე პაციენტებისთვის, სუნთქვის მუშაობის მინიმუმამდე შემცირების თვალსაზრისით, უფრო ხშირი და ზედაპირული სუნთქვა შესაფერისია (ნელა შესაბამისი ფილტვები ძნელია გასწორება). მეორეს მხრივ, სასუნთქი გზების წინააღმდეგობის გაზრდით, ღრმა და ნელი სუნთქვა ოპტიმალურია. ეს გასაგებია: მოქცევის მოცულობის ზრდა საშუალებას გაძლევთ "გაჭიმოთ", გააფართოვოთ ბრონქები, შეამციროთ მათი წინააღმდეგობა გაზის ნაკადის მიმართ; ამავე მიზნით, ობსტრუქციული პათოლოგიის მქონე პაციენტები ამოსუნთქვის დროს კუმშავს ტუჩებს და ქმნიან საკუთარ „PEEP“-ს (PEEP). ნელი და იშვიათი სუნთქვა ხელს უწყობს ამოსუნთქვის გახანგრძლივებას, რაც უფრო მნიშვნელოვანია სრული მოხსნაამოსუნთქული აირის ნარევი სასუნთქი გზების გაზრდილი წინააღმდეგობის პირობებში.

სუნთქვის რეგულირება

სუნთქვის პროცესს არეგულირებს ცენტრალური და პერიფერიული ნერვული სისტემა. თავის ტვინის რეტიკულურ ფორმირებაში არის რესპირატორული ცენტრი, რომელიც შედგება ინჰალაციის, ამოსუნთქვისა და პნევმოტაქსის ცენტრებისგან.

ცენტრალური ქიმიორეცეპტორები განლაგებულია მოგრძო მედულაში და აღგზნებულია H + და PCO 2-ის კონცენტრაციის ზრდით. ცერებროსპინალური სითხე. ჩვეულებრივ, ამ უკანასკნელის pH არის 7,32, RCO 2 არის 50 მმ Hg, ხოლო HCO 3-ის შემცველობა არის 24,5 მმოლ/ლ. pH-ის უმნიშვნელო კლებაც და PCO 2-ის მატებაც კი ზრდის ფილტვების ვენტილაციას. ეს რეცეპტორები ჰიპერკაპნიასა და აციდოზზე უფრო ნელა რეაგირებენ, ვიდრე პერიფერიულებზე, ვინაიდან დამატებითი დროა საჭირო CO 2, H+ და HCO 3-ის გასაზომად ჰემატოენცეფალური ბარიერის გადალახვის გამო. სასუნთქი კუნთების შეკუმშვა აკონტროლებს ცენტრალურ სუნთქვის მექანიზმს, რომელიც შედგება უჯრედების ჯგუფისგან. მედულა მოგრძო, ხიდი და პნევმოტაქტიკური ცენტრები. ისინი ატონიზირებენ რესპირატორულ ცენტრს და განსაზღვრავენ აგზნების ზღურბლს, რომლის დროსაც ინჰალაცია ჩერდება მექანორეცეპტორების იმპულსებით. პნევმოტაქსიური უჯრედები ასევე ცვლის ჩასუნთქვას ამოსუნთქვაზე.

პერიფერიული ქიმიორეცეპტორები, რომლებიც განლაგებულია საძილე სინუსის, აორტის თაღის, მარცხენა წინაგულის შიდა გარსებზე, აკონტროლებენ ჰუმორულ პარამეტრებს (PO 2, PCO 2 არტერიულ სისხლში და ცერებროსპინალურ სითხეში) და დაუყოვნებლივ რეაგირებენ ცვლილებებზე. შიდა გარემოსხეული, ცვლის სპონტანური სუნთქვის რეჟიმს და, ამრიგად, ასწორებს pH, PO 2 და RCO 2 არტერიულ სისხლში და ცერებროსპინალურ სითხეში. ქიმიორეცეპტორების იმპულსები არეგულირებს ვენტილაციის რაოდენობას, რომელიც საჭიროა მეტაბოლიზმის გარკვეული დონის შესანარჩუნებლად. ვენტილაციის რეჟიმის ოპტიმიზაციისას, ე.ი. სუნთქვის სიხშირისა და სიღრმის, ჩასუნთქვისა და ამოსუნთქვის ხანგრძლივობის, ვენტილაციის მოცემულ დონეზე რესპირატორული კუნთების შეკუმშვის ძალის განსაზღვრისას ასევე მონაწილეობენ მექანორცეპტორები. ფილტვის ვენტილაცია განისაზღვრება მეტაბოლიზმის დონით, მეტაბოლური პროდუქტების და O2-ის ზემოქმედებით ქიმიორეცეპტორებზე, რომლებიც მათ გარდაქმნიან ცენტრალური რესპირატორული მექანიზმის ნერვული სტრუქტურების აფერენტულ იმპულსებად. არტერიული ქიმიორეცეპტორების ძირითადი ფუნქციაა სუნთქვის დაუყოვნებელი კორექტირება სისხლის გაზის შემადგენლობის ცვლილებების საპასუხოდ.

პერიფერიული მექანორეცეპტორები, ლოკალიზებული ალვეოლის კედლებში, ნეკნთაშუა კუნთებსა და დიაფრაგმაში, პასუხობენ სტრუქტურების გაჭიმვას, რომლებშიც ისინი მდებარეობს, ინფორმაციას მექანიკური ფენომენების შესახებ. მთავარი როლიფილტვების მექანორეცეპტორები თამაშობენ. ჩასუნთქული ჰაერი ალვეოლებში შედის VP-ით და მონაწილეობს გაზის გაცვლაში ალვეოლურ-კაპილარული გარსის დონეზე. შთაგონების დროს ალვეოლის კედლები იჭიმება, მექანორეცეპტორები აღგზნებულია და აგზავნიან აფერენტულ სიგნალს რესპირატორულ ცენტრში, რომელიც აფერხებს ინსპირაციას (ჰერინგ-ბრეიერის რეფლექსი).

ნორმალური სუნთქვის დროს ნეკნთაშუა-დიაფრაგმული მექანორეცეპტორები არ არის აღგზნებული და აქვთ დამხმარე მნიშვნელობა.

მარეგულირებელი სისტემა სრულდება ნეირონებით, რომლებიც აერთიანებენ იმპულსებს, რომლებიც მათთან მოდის ქიმიორეცეპტორებიდან და აგზავნიან აგზნებად იმპულსებს რესპირატორული მოტორული ნეირონებისკენ. ბულბარული რესპირატორული ცენტრის უჯრედები აგზავნიან როგორც აგზნებად, ასევე ინჰიბიტორულ იმპულსებს სასუნთქი კუნთებისკენ. რესპირატორული საავტომობილო ნეირონების კოორდინირებული აგზნება იწვევს სასუნთქი კუნთების სინქრონულ შეკუმშვას.

სუნთქვის მოძრაობები, რომლებიც ქმნიან ჰაერის ნაკადს, ხდება ყველა სასუნთქი კუნთის კოორდინირებული მუშაობის გამო. საავტომობილო ნერვული უჯრედები

რესპირატორული კუნთების ნეირონები განლაგებულია ნაცრისფერი ნივთიერების წინა რქებში ზურგის ტვინი(საშვილოსნოს ყელის და გულმკერდის სეგმენტები).

ადამიანებში ქერქი ასევე მონაწილეობს სუნთქვის რეგულირებაში. დიდი ტვინისუნთქვის ქიმიორეცეპტორული რეგულირებით დაშვებულ ფარგლებში. მაგალითად, ნებაყოფლობითი სუნთქვის შეკავება შემოიფარგლება იმ დროით, რომლის დროსაც PaO 2 ცერებროსპინალურ სითხეში იზრდება იმ დონემდე, რომელიც აღაგზნებს არტერიულ და მედულარული რეცეპტორებს.

სუნთქვის ბიომექანიკა

ფილტვების ვენტილაცია ხდება სასუნთქი კუნთების მუშაობაში, გულმკერდის ღრუს და ფილტვების მოცულობის პერიოდული ცვლილებების გამო. შთაგონების ძირითადი კუნთებია დიაფრაგმა და გარე ნეკნთაშუა კუნთები. მათი შეკუმშვისას დიაფრაგმის გუმბათი ბრტყელდება და ნეკნები მაღლა იწევს, რის შედეგადაც იზრდება გულმკერდის მოცულობა და იზრდება უარყოფითი ინტრაპლევრალური წნევა (Ppl). ინჰალაციის წინ (ამოსუნთქვის ბოლოს) Ppl არის დაახლოებით მინუს 3-5 სმ წყალი. ალვეოლური წნევა (Palv) აღებულია როგორც 0 (ანუ ტოლია ატმოსფერული), ის ასევე ასახავს სასუნთქი გზების წნევას და კორელირებს ინტრათორაკალურ წნევასთან.

გრადიენტს ალვეოლურ და ინტრაპლევრალურ წნევას შორის ეწოდება ტრანსპულმონარული წნევა (Ptp). ამოსუნთქვის ბოლოს ეს არის 3-5 სმ წყალი. სპონტანური შთაგონების დროს უარყოფითი Ppl-ის ზრდა (წყლის სვეტის მინუს 6-10 სმ-მდე) იწვევს ალვეოლებსა და სასუნთქ გზებში წნევის დაქვეითებას ატმოსფერული წნევის ქვემოთ. ალვეოლებში წნევა ეცემა წყლის მინუს 3-5 სმ-მდე. წნევის სხვაობის გამო ჰაერი გარე გარემოდან ფილტვებში შედის (იწოვება). გულმკერდი და დიაფრაგმა მოქმედებს როგორც დგუშის ტუმბო, რომელიც ატარებს ჰაერს ფილტვებში. გულმკერდის ეს „წოველი“ მოქმედება მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ ვენტილაციისთვის, არამედ სისხლის მიმოქცევისთვის. სპონტანური ინსპირაციის დროს ხდება სისხლის დამატებითი „შეწოვა“ გულში (წინასწარი დატვირთვის შენარჩუნება) და ფილტვის სისხლის ნაკადის გააქტიურება მარჯვენა პარკუჭიდან ფილტვის არტერიის სისტემის გავლით. ინჰალაციის დასასრულს, როდესაც გაზის მოძრაობა ჩერდება, ალვეოლური წნევა ბრუნდება ნულამდე, მაგრამ ინტრაპლევრალური წნევა შემცირებული რჩება მინუს 6-10 სმ წყალამდე.

ვადის გასვლა ჩვეულებრივ პასიური პროცესია. რესპირატორული კუნთების მოდუნების შემდეგ გულმკერდისა და ფილტვების ელასტიური უკუცემის ძალები იწვევს ფილტვებიდან აირის ამოღებას (შეკუმშვას) და ფილტვების თავდაპირველი მოცულობის აღდგენას. ტრაქეობრონქული ხის გამტარობის დარღვევის შემთხვევაში (ანთებითი სეკრეცია, ლორწოვანი გარსის შეშუპება, ბრონქოსპაზმი), ამოსუნთქვის პროცესი რთულდება და ამოსუნთქვის კუნთები ასევე იწყებენ მონაწილეობას სუნთქვის აქტში (შიდა ნეკნთაშუა კუნთები, გულმკერდის კუნთები, კუნთები აბდომინალებიდა ა.შ.). ამოსუნთქვის კუნთების ამოწურვისას, ამოსუნთქვის პროცესი კიდევ უფრო რთულდება, ამოსუნთქული ნარევი დაგვიანებულია და ფილტვები დინამიურად ზედმეტად გაბერილია.

ფილტვების არარესპირატორული ფუნქციები

ფილტვების ფუნქციები არ შემოიფარგლება აირების დიფუზიით. ისინი შეიცავენ სხეულის ყველა ენდოთელური უჯრედების 50%-ს, რომლებიც აფარებენ მემბრანის კაპილარულ ზედაპირს და მონაწილეობენ ფილტვებში გამავალი ბიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებების მეტაბოლიზმსა და ინაქტივაციაში.

1. ფილტვები აკონტროლებენ ზოგად ჰემოდინამიკას საკუთარი სისხლძარღვთა კალაპოტის სხვადასხვა გზით შევსებით და ბიოლოგიურად აქტიურ ნივთიერებებზე ზემოქმედებით, რომლებიც არეგულირებენ სისხლძარღვთა ტონი(სეროტონინი, ჰისტამინი, ბრადიკინინი, კატექოლამინები), ანგიოტენზინ I-ის ანგიოტენზინ II-ად გარდაქმნა, პროსტაგლანდინების მეტაბოლიზმში მონაწილეობა.

2. ფილტვები არეგულირებს სისხლის კოაგულაციას პროსტაციკლინის, თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორის სეკრეციით და თრომბოპლასტინის, ფიბრინის და მისი დეგრადაციის პროდუქტების სისხლიდან მოცილებით. შედეგად, ფილტვებიდან მომდინარე სისხლს აქვს უფრო მაღალი ფიბრინოლიზური აქტივობა.

3. ფილტვები მონაწილეობენ ცილების, ნახშირწყლებისა და ცხიმების ცვლაში, სინთეზირებენ ფოსფოლიპიდებს (ფოსფატიდილქოლინი და ფოსფატიდილგლიცეროლი სურფაქტანტის ძირითადი კომპონენტებია).

4. ფილტვები გამოიმუშავებენ და შლის სითბოს, ინარჩუნებენ ორგანიზმის ენერგეტიკულ ბალანსს.

5. ფილტვები ასუფთავებს სისხლს მექანიკური მინარევებისაგან. უჯრედების აგრეგატები, მიკროთრომბები, ბაქტერიები, ჰაერის ბუშტები, ცხიმის წვეთები ინარჩუნებენ ფილტვებს და განიცდიან განადგურებას და მეტაბოლიზმს.

ვენტილაციის სახეები და ვენტილაციის დარღვევების სახეები

შემუშავებულია ვენტილაციის ტიპების ფიზიოლოგიურად მკაფიო კლასიფიკაცია, ალვეოლებში გაზების ნაწილობრივი წნევის საფუძველზე. ამ კლასიფიკაციის მიხედვით, განასხვავებენ ვენტილაციის შემდეგ ტიპებს:

1.ნორმალური ვენტილაცია – ნორმალური ვენტილაცია, რომლის დროსაც CO2-ის ნაწილობრივი წნევა ალვეოლებში შენარჩუნებულია დაახლოებით 40 მმ Hg დონეზე.

2. ჰიპერვენტილაცია - გაზრდილი ვენტილაცია, რომელიც აღემატება ორგანიზმის მეტაბოლურ საჭიროებებს (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. ჰიპოვენტილაცია - შემცირებული ვენტილაცია ორგანიზმის მეტაბოლურ საჭიროებებთან შედარებით (PaCO2> 40 მმ Hg).

4. გაზრდილი ვენტილაცია - ალვეოლური ვენტილაციის ნებისმიერი ზრდა მოსვენების დონესთან შედარებით, ალვეოლებში აირების ნაწილობრივი წნევის მიუხედავად (მაგალითად, კუნთოვანი მუშაობის დროს).

5.ევპნოე - ნორმალური ვენტილაცია მოსვენების დროს, რომელსაც თან ახლავს კომფორტის სუბიექტური განცდა.

6. ჰიპერპნოე - სუნთქვის სიღრმის მატება, მიუხედავად იმისა, გაიზარდა თუ არა სუნთქვის სიხშირე.

7.ტაქიპნოე - სუნთქვის სიხშირის მატება.

8. ბრადიპნოე - სუნთქვის სიხშირის დაქვეითება.

9. აპნოე - სუნთქვის გაჩერება, ძირითადად რესპირატორული ცენტრის ფიზიოლოგიური სტიმულაციის არარსებობის გამო (არტერიულ სისხლში CO2 დაძაბულობის დაქვეითება).

10. ქოშინი (ქოშინი) - სუნთქვის გაძნელების ან ქოშინის უსიამოვნო სუბიექტური შეგრძნება.

11. ორთოპნოე - ქოშინი, რომელიც დაკავშირებულია ფილტვის კაპილარებში სისხლის სტაგნაციასთან მარცხენა გულის უკმარისობის შედეგად. ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში ეს მდგომარეობა მძიმდება და ამიტომ ასეთ პაციენტებს უჭირთ მოტყუება.

12. ასფიქსია - სუნთქვის გაჩერება ან დეპრესია, ძირითადად დაკავშირებულია სასუნთქი ცენტრების დამბლასთან ან სასუნთქი გზების დახურვასთან. ამავდროულად მკვეთრად ირღვევა გაზის გაცვლა (ფიქსირდება ჰიპოქსია და ჰიპერკაპნია).

დიაგნოსტიკური მიზნით მიზანშეწონილია განასხვავოთ ვენტილაციის დარღვევების ორი ტიპი - შემზღუდველი და ობსტრუქციული.

ვენტილაციის დარღვევების შემზღუდველი ტიპი მოიცავს ყველა პათოლოგიურ მდგომარეობას, რომლის დროსაც მცირდება სუნთქვის ექსკურსია და ფილტვების გაფართოების უნარი, ე.ი. მათი ელასტიურობა მცირდება. ასეთი დარღვევები შეინიშნება, მაგალითად, ფილტვის პარენქიმის დაზიანებით (პნევმონია, ფილტვის შეშუპება, ფილტვის ფიბროზი) ან პლევრის ადჰეზიები.

ვენტილაციის დარღვევების ობსტრუქციული ტიპი განპირობებულია სასუნთქი გზების შევიწროებით, ე.ი. მათი აეროდინამიკური წინააღმდეგობის გაზრდა. მსგავსი პირობები ხდება, მაგალითად, სასუნთქ გზებში ლორწოს დაგროვებით, მათი ლორწოვანი გარსის შეშუპებით ან ბრონქების კუნთების სპაზმით (ალერგიული ბრონქოსპაზმი, ბრონქული ასთმა, ასთმური ბრონქიტი და ა.შ.). ასეთ პაციენტებში იზრდება რეზისტენტობა ჩასუნთქვისა და ამოსუნთქვის მიმართ და, შესაბამისად, დროთა განმავლობაში მათში მატულობს ფილტვების ჰაეროვნება და FRC. პათოლოგიურ მდგომარეობას, რომელიც ხასიათდება ელასტიური ბოჭკოების რაოდენობის გადაჭარბებული შემცირებით (ალვეოლური ძგიდის გაქრობა, კაპილარული ქსელის გაერთიანება) ეწოდება ფილტვის ემფიზემას.

ეს ინფორმაცია განკუთვნილია ჯანდაცვისა და ფარმაცევტული პროფესიონალებისთვის. პაციენტებმა არ უნდა გამოიყენონ ეს ინფორმაცია როგორც სამედიცინო რჩევა ან რეკომენდაცია.

მექანიკური ვენტილაციის სახეები

1. რა არის ფილტვების ხელოვნური ვენტილაცია?

ფილტვის ხელოვნური ვენტილაცია (ALV) არის ვენტილაციის ფორმა, რომელიც შექმნილია ამოცანის გადასაჭრელად, რომელსაც ჩვეულებრივ ასრულებენ სასუნთქი კუნთები. ამოცანა მოიცავს პაციენტის ჟანგბადით უზრუნველყოფას და ვენტილაციას (ნახშირორჟანგის მოცილება). ვენტილაციის ორი ძირითადი ტიპი არსებობს: დადებითი წნევის ვენტილაცია და უარყოფითი წნევის ვენტილაცია. დადებითი წნევის ვენტილაცია შეიძლება იყოს ინვაზიური (ენდოტრაქეალური მილის მეშვეობით) ან არაინვაზიური (სახის ნიღბის საშუალებით). ასევე შესაძლებელია ვენტილაცია ფაზის გადართვით მოცულობისა და წნევის თვალსაზრისით (იხ. შეკითხვა 4). ვენტილაციის მრავალი განსხვავებული რეჟიმი მოიცავს კონტროლირებად მექანიკურ ვენტილაციას (CMV ინგლისურ აბრევიატურაში - რედ.), დამხმარე ვენტილაციას (AVL, ACV ინგლისურ აბრევიატურაში), პერიოდულ სავალდებულო (სავალდებულო) ვენტილაციას (IMV ინგლისურ აბრევიატურაში), სინქრონიზებული წყვეტილი სავალდებულო ვენტილაცია. (SIMV), წნევის კონტროლირებადი ვენტილაცია (PCV), წნევის დამხმარე ვენტილაცია (PSV), ინვერსიული ინსპირაციული-ექსპირაციული თანაფარდობის ვენტილაცია (IRV), წნევის შემსუბუქებული ვენტილაცია (PRV მისი ინგლისური აკრონიმი) და მაღალი სიხშირის რეჟიმები.

მნიშვნელოვანია განასხვავოთ ენდოტრაქეალური ინტუბაცია და მექანიკური ვენტილაცია, რადგან ერთი აუცილებლად არ გულისხმობს მეორეს. მაგალითად, პაციენტს შეიძლება დასჭირდეს ენდოტრაქეალური ინტუბაცია სასუნთქი გზების გამტარიანობის შესანარჩუნებლად, მაგრამ მაინც შეძლოს ვენტილაციის დამოუკიდებლად შენარჩუნება ენდოტრაქეალური მილის მეშვეობით ვენტილატორის დახმარების გარეშე.

2. როგორია მექანიკური ვენტილაციის ჩვენებები?

IVL ნაჩვენებია მრავალი დაავადებისთვის. ამავდროულად, ხშირ შემთხვევაში ჩვენებები არ არის მკაცრად გამოკვეთილი. მექანიკური ვენტილაციის გამოყენების ძირითადი მიზეზები მოიცავს საკმარისი ჟანგბადის მიწოდების შეუძლებლობას და ადეკვატური ალვეოლარული ვენტილაციის დაკარგვას, რაც შეიძლება ასოცირებული იყოს ფილტვის პირველადი პარენქიმული დაავადებასთან (მაგალითად, პნევმონიასთან ან ფილტვის შეშუპებასთან), ან სისტემურ პროცესებთან, რომლებიც ირიბად იმოქმედებს ფილტვის ფუნქციაზე (როგორც ხდება სეფსისის ან ცენტრალური ნერვული სისტემის დისფუნქციის დროს). ამას გარდა, ჩატარების ზოგადი ანესთეზიახშირად მოიცავს მექანიკურ ვენტილაციას, რადგან ბევრ წამალს აქვს დამთრგუნველი ეფექტი სუნთქვაზე, ხოლო მიორელაქსანტები იწვევს სასუნთქი კუნთების დამბლას. სუნთქვის უკმარისობის პირობებში მექანიკური ვენტილაციის მთავარი ამოცანაა გაზის გაცვლის შენარჩუნება, სანამ არ აღმოიფხვრება ამ უკმარისობის გამომწვევი პათოლოგიური პროცესი.

3. რა არის არაინვაზიური ვენტილაცია და რა ჩვენებები აქვს მას?

არაინვაზიური ვენტილაცია შეიძლება განხორციელდეს როგორც უარყოფითი, ასევე დადებითი წნევის რეჟიმში. ნეგატიური წნევის ვენტილაცია (ჩვეულებრივ ტანკით - "რკინის ფილტვით" - ან კუირასის რესპირატორით) იშვიათად გამოიყენება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ნეირომუსკულური დარღვევები ან ქრონიკული დიაფრაგმული დაღლილობა ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების (COPD) გამო. რესპირატორის გარსი ეხვევა ტანს კისრის ქვემოთ, ხოლო გარსის ქვეშ შექმნილი უარყოფითი წნევა იწვევს წნევის გრადიენტს და გაზის ნაკადს ზედა სასუნთქი გზებიდან ფილტვებში. ამოსუნთქვა პასიურია. ვენტილაციის ეს რეჟიმი გამორიცხავს ტრაქეის ინტუბაციის აუცილებლობას და მასთან დაკავშირებულ პრობლემებს. ზედა სასუნთქი გზები უნდა იყოს გამჭვირვალე, მაგრამ ეს მათ დაუცველს ხდის ასპირაციის მიმართ. სისხლის სტაგნაციის გამო შინაგანი ორგანოებიშეიძლება მოხდეს ჰიპოტენზია.

არაინვაზიური დადებითი წნევის ვენტილაცია (NIPPV ინგლისურ აკრონიმში - რედ.) შეიძლება განხორციელდეს რამდენიმე რეჟიმში, მათ შორის უწყვეტი დადებითი წნევის ნიღბის ვენტილაცია (CPAP, CPAP ინგლისურ აკრონიმში), ორდონიანი დადებითი წნევის ვენტილაცია (BiPAP), ნიღაბი ვენტილაცია წნევით. მხარდაჭერა ან ამ ვენტილაციის მეთოდების კომბინაცია. ამ ტიპის ვენტილაციის გამოყენება შესაძლებელია იმ პაციენტებში, რომლებსაც არ სურთ ტრაქეის ინტუბაცია - პაციენტებში ტერმინალური ეტაპიდაავადებები ან გარკვეული ტიპის სუნთქვის უკმარისობა (მაგალითად, COPD-ის გამწვავება ჰიპერკაპნიით). ბოლო სტადიის პაციენტებში რესპირატორული დისტრესით, NIPPV არის საიმედო, ეფექტური და უფრო კომფორტული საშუალება ვენტილაციის მხარდასაჭერად, ვიდრე სხვა მეთოდები. მეთოდი არც ისე რთულია და საშუალებას აძლევს პაციენტს შეინარჩუნოს დამოუკიდებლობა და ვერბალური კონტაქტი; არაინვაზიური ვენტილაციის დასრულება, როდესაც მითითებულია, ნაკლებად სტრესულია.

4. აღწერეთ ვენტილაციის ყველაზე გავრცელებული რეჟიმები: CMV, ACV, IMV.

ეს სამი რეჟიმი ჩვეულებრივი მოცულობის გადართვით, ფაქტობრივად, სამია სხვადასხვა გზებირესპირატორის რეაქცია. CMV-ით, პაციენტის ვენტილაცია მთლიანად კონტროლდება წინასწარ განსაზღვრული მოქცევის მოცულობით (TR) და წინასწარ განსაზღვრული სუნთქვის სიხშირით (RR). CMV გამოიყენება პაციენტებში, რომლებმაც მთლიანად დაკარგეს სუნთქვის მცდელობის უნარი, რაც, კერძოდ, ხდება ზოგადი ანესთეზიის დროს ცენტრალური რესპირატორული დათრგუნვით ან კუნთების კუნთების რელაქსანტებით გამოწვეული დამბლით. ACV რეჟიმი (IVL) საშუალებას აძლევს პაციენტს გამოიწვიოს ხელოვნური სუნთქვა (ამიტომ შეიცავს სიტყვას "დამხმარე"), რის შემდეგაც მიეწოდება მითითებული მოქცევის მოცულობა. თუ რაიმე მიზეზით ვითარდება ბრადიპნოე ან აპნოე, რესპირატორი გადადის სარეზერვო კონტროლირებად ვენტილაციის რეჟიმზე. IMV რეჟიმი, რომელიც თავდაპირველად იყო შემოთავაზებული, როგორც რესპირატორისგან გამორთვის საშუალება, საშუალებას აძლევს პაციენტს სპონტანურად ისუნთქოს აპარატის სუნთქვის წრეში. რესპირატორი ატარებს მექანიკურ ვენტილაციას დადგენილი DO და BH-ით. SIMV რეჟიმი გამორიცხავს მანქანით სუნთქვას მიმდინარე სპონტანური სუნთქვის დროს.

ACV და IMV-ის უპირატესობებსა და ნაკლოვანებებზე დებატები გრძელდება. თეორიულად, ვინაიდან ყოველი ამოსუნთქვა არ არის დადებითი წნევა, IMV ამცირებს სასუნთქი გზების საშუალო წნევას (Paw) და ამით ამცირებს ბაროტრავმის ალბათობას. გარდა ამისა, IMV-ით, პაციენტი უფრო ადვილია სინქრონიზაცია რესპირატორთან. შესაძლებელია, რომ ACV უფრო სავარაუდოა, რომ გამოიწვიოს რესპირატორული ალკალოზი, ვინაიდან პაციენტი, თუნდაც განიცდის ტაქიპნოეს, იღებს მთელ კომპლექტს DO ყოველ ამოსუნთქვაზე. ნებისმიერი ტიპის ვენტილაცია მოითხოვს პაციენტისგან სუნთქვის გარკვეულ მუშაობას (ჩვეულებრივ უფრო მეტად IMV-ით). მწვავე რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში (ARF) მიზანშეწონილია მინიმუმამდე დაიყვანოთ სუნთქვის მუშაობა საწყის ეტაპზე და სანამ რესპირატორული აშლილობის საფუძვლიანი პათოლოგიური პროცესი არ დაიწყებს რეგრესიას. როგორც წესი, ასეთ შემთხვევებში საჭიროა სედაციის უზრუნველყოფა, ზოგჯერ - კუნთების რელაქსაცია და CMV.

5. როგორია რესპირატორის საწყისი პარამეტრები ARF-სთვის? რა ამოცანები წყდება ამ პარამეტრების გამოყენებით?

ARF-ით დაავადებულთა უმეტესობას ესაჭიროება სრული ჩანაცვლებითი ვენტილაცია. ამ შემთხვევაში მთავარი ამოცანაა არტერიული სისხლის ჟანგბადით გაჯერების უზრუნველყოფა და ხელოვნურ ვენტილაციასთან დაკავშირებული გართულებების პრევენცია. გართულებები შეიძლება მოხდეს სასუნთქი გზების გაზრდილი წნევის ან ხანგრძლივი ზემოქმედების გამო გაზრდილი კონცენტრაციაინსპირაციული ჟანგბადი (FiO2) (იხ. ქვემოთ).

ყველაზე ხშირად იწყება VIVL, რაც უზრუნველყოფს მოცემული მოცულობის მიწოდებას. თუმცა პრესოციკლური რეჟიმები სულ უფრო პოპულარული ხდება.

უნდა აირჩიოს FiO2. ჩვეულებრივ იწყება 1.0-დან, ნელ-ნელა მცირდება პაციენტის მიერ ტოლერანტულ კონცენტრაციამდე. FiO2 მაღალი მნიშვნელობების ხანგრძლივმა ზემოქმედებამ (> 60-70%) შეიძლება გამოიწვიოს ჟანგბადის ტოქსიკურობა.

მოქცევის მოცულობა შეირჩევა სხეულის წონის და ფილტვის დაზიანების პათოფიზიოლოგიური მექანიზმების გათვალისწინებით. მოცულობის პარამეტრი 10-12 მლ/კგ სხეულის მასაზე ამჟამად მისაღებია. თუმცა, ისეთ პირობებში, როგორიცაა მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი (ARDS), ფილტვების მოცულობა მცირდება. Იმდენად, რამდენადაც მაღალი ღირებულებებიწნევამ და მოცულობამ შეიძლება გააუარესოს ძირითადი დაავადების მიმდინარეობა, გამოიყენეთ უფრო მცირე მოცულობები - 6-10 მლ/კგ დიაპაზონში.

სუნთქვის სიხშირე(RR), როგორც წესი, დაყენებულია 10 - 20 ჩასუნთქვის დიაპაზონში წუთში. პაციენტებს, რომლებსაც ესაჭიროებათ დიდი მოცულობის წუთიერი ვენტილაცია, შეიძლება საჭირო გახდეს სუნთქვის სიხშირე 20-დან 30-მდე სუნთქვა წუთში. 25-ზე მეტი სიჩქარით, ნახშირორჟანგის (CO2) მოცილება მნიშვნელოვნად არ არის გაუმჯობესებული და 30-ზე მეტი სიხშირე მიდრეკილია გაზების დაჭერისკენ, ამოსუნთქვის დროის შემცირების გამო.

დადებითი ბოლო-ექსპირაციული წნევა (PEEP; იხილეთ კითხვა 6) ჩვეულებრივ დაყენებულია დაბალ დონეზე (მაგ., 5 სმH2O) და შეიძლება თანდათან გაიზარდოს ჟანგბადის გაუმჯობესებისას. მცირე PEEP მნიშვნელობები ფილტვების მწვავე დაზიანების უმეტეს შემთხვევაში ხელს უწყობს ალვეოლების ჰაეროვნების შენარჩუნებას, რომლებიც მიდრეკილია კოლაფსისკენ. ამჟამინდელი მტკიცებულება ვარაუდობს, რომ დაბალი PEEP თავიდან აიცილებს დაპირისპირებული ძალების ეფექტებს, რომლებიც წარმოიქმნება ალვეოლის ხელახლა გახსნისა და კოლაფსის დროს. ასეთი ძალების მოქმედებამ შეიძლება გააძლიეროს ფილტვების დაზიანება.

სუნთქვის მოცულობის სიხშირე, ინფლაციის მრუდის ფორმა და ინსპირაციულ-ექსპირაციული თანაფარდობა (I/E) ხშირად დგინდება რესპირატორული ექიმის მიერ, მაგრამ ამ პარამეტრების მნიშვნელობა ასევე ნათელი უნდა იყოს ინტენსიური თერაპიის ექიმისთვის. ინსპირაციული ნაკადის პიკური სიჩქარე განსაზღვრავს რესპირატორის მიერ მოწოდებულ მაქსიმალურ სიჩქარეს ინსპირაციის ფაზაში. საწყის ეტაპზე, ჩვეულებრივ, დამაკმაყოფილებლად ითვლება 50-80 ლ/წთ ხარჯი. I/E თანაფარდობა დამოკიდებულია დადგენილ წუთ მოცულობასა და ნაკადზე. ამავდროულად, თუ ინსპირაციის დრო განისაზღვრება ნაკადით და TO, მაშინ ამოსუნთქვის დრო განისაზღვრება ნაკადით და სუნთქვის სიხშირით. უმეტეს შემთხვევაში, I:E თანაფარდობა 1/2-დან 1/3-მდე გამართლებულია. თუმცა, COPD-ის მქონე პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეს ამოსუნთქვის კიდევ უფრო მეტი დრო ადეკვატური ამოსუნთქვისთვის.

I:E შემცირება შეიძლება მიღწეული იყოს ინფლაციის მაჩვენებლის გაზრდით. ამავდროულად, ინსპირაციის მაღალმა სიხშირემ შეიძლება გაზარდოს სასუნთქი გზების წნევა და ზოგჯერ შეაფერხოს გაზის განაწილება. შენელებულმა ნაკადმა შეიძლება შეამციროს სასუნთქი გზების წნევა და გააუმჯობესოს გაზის განაწილება I:E გაზრდით. გაზრდილი (ან "საპირისპირო", როგორც ქვემოთ იქნება აღნიშნული) I:E თანაფარდობა ზრდის Raw-ს და ასევე ზრდის გულ-სისხლძარღვთა გვერდითი ეფექტებს. სასუნთქი გზების ობსტრუქციული დაავადების დროს ცუდად გადაიტანება ამოსუნთქვის შემცირებული დრო. სხვა საკითხებთან ერთად, ინფლაციის მრუდის ტიპი ან ფორმა მცირე გავლენას ახდენს ვენტილაციაზე. მუდმივი ნაკადი (მართკუთხა მრუდის ფორმა) უზრუნველყოფს ინფლაციას დადგენილი მოცულობითი სიჩქარით. დაღმავალი ან აღმავალი ინფლაციის მრუდის არჩევამ შეიძლება გამოიწვიოს გაზის განაწილების გაუმჯობესება სასუნთქი გზების წნევის მატებასთან ერთად. ასევე შესაძლებელია ინსპირაციული პაუზა, ნელი ამოსუნთქვა და ზოგჯერ ორმაგი მოცულობის სუნთქვა.

6. ახსენით რა არის PEEP. როგორ ავირჩიოთ PEEP-ის ოპტიმალური დონე?

PEEP დამატებით არის დაყენებული ვენტილაციის მრავალი ტიპისა და რეჟიმისთვის. ამ შემთხვევაში, სასუნთქ გზებში წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს რჩება ატმოსფერულ წნევაზე მაღლა. PEEP მიზნად ისახავს ალვეოლების კოლაფსის თავიდან აცილებას, ასევე ფილტვების მწვავე დაზიანების მდგომარეობაში კოლაფსირებული ალვეოლის სანათურის აღდგენას. ფუნქციონალური ნარჩენი სიმძლავრე (FRC) და ჟანგბადი გაიზარდა. თავდაპირველად, PEEP დაყენებულია დაახლოებით 5 სმ H2O-ზე და გაიზარდა მაქსიმალურ მნიშვნელობებამდე - 15–20 სმ H2O - მცირე ნაწილებში. PEEP-ის მაღალმა დონემ შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს გულის გამომუშავებაზე (იხ. შეკითხვა 8). ოპტიმალური PEEP უზრუნველყოფს საუკეთესო არტერიულ ოქსიგენაციას გულის გამომუშავების მინიმალური შემცირებით და მისაღები სასუნთქი გზების წნევით. ოპტიმალური PEEP ასევე შეესაბამება კოლაფსირებული ალვეოლის საუკეთესო გაფართოების დონეს, რომელიც შეიძლება სწრაფად დადგინდეს პაციენტის საწოლში, გაზრდის PEEP ფილტვების პნევმატიზაციის ხარისხს, როდესაც მათი შესაბამისობა (იხ. შეკითხვა 14) იწყებს დაცემას. .

ადვილია სასუნთქი გზების წნევის მონიტორინგი PEEP-ის ყოველი გაზრდის შემდეგ. სასუნთქი გზების წნევა უნდა გაიზარდოს მხოლოდ დაყენებული PEEP-ის პროპორციულად. თუ სასუნთქი გზების წნევა იწყებს PEEP-ის დადგენილ მნიშვნელობებზე უფრო სწრაფად აწევას, ეს მიუთითებს ალვეოლების ზედმეტ გაფართოებაზე და კოლაფსირებული ალვეოლის ოპტიმალური გახსნის დონის გადამეტებას. უწყვეტი დადებითი წნევა (CPP) არის PEEP-ის ფორმა, რომელიც მიწოდებულია სუნთქვის წრეში, როდესაც პაციენტი სპონტანურად სუნთქავს.

7. რა არის შიდა თუ ავტომატური პიპი?

პირველად აღწერილი პეპესა და მარინის მიერ 1982 წელს, შიდა PEEP (PEEPin) ეხება დადებითი წნევის და გაზის მოძრაობის წარმოქმნას ალვეოლებში ამოსუნთქვის ბოლოს ხელოვნურად წარმოქმნილი გარე PEEP (PEEP) არარსებობის შემთხვევაში. ჩვეულებრივ, ფილტვების მოცულობა ამოსუნთქვის ბოლოს (FEC) დამოკიდებულია ფილტვების ელასტიურ უკუქცევასა და გულმკერდის კედლის ელასტიურობას შორის დაპირისპირების შედეგზე. ნორმალურ პირობებში ამ ძალების დაბალანსება არ იწვევს ექსპირაციული წნევის გრადიენტს ან ჰაერის ნაკადს. PEEP ხდება ორი ძირითადი მიზეზის გამო. თუ სუნთქვის სიხშირე ძალიან მაღალია ან ამოსუნთქვის დრო ძალიან მოკლეა, არ არის საკმარისი დრო ჯანსაღი ფილტვისთვის, რომ დაასრულოს ამოსუნთქვა მომდევნო სუნთქვის ციკლის დაწყებამდე. ეს იწვევს ფილტვებში ჰაერის დაგროვებას და დადებითი წნევის გამოჩენას ამოსუნთქვის ბოლოს. ამიტომ პაციენტები, რომლებსაც ვენტილაცია აქვთ მაღალი წუთმოცულობით (მაგ., სეფსისი, ტრავმა) ან მაღალი I/E თანაფარდობით, არიან PEEP-ის განვითარების რისკის ქვეშ. მცირე დიამეტრის ენდოტრაქეულ მილს ასევე შეუძლია შეაფერხოს ამოსუნთქვა, რაც ხელს უწყობს PEEP-ს. სხვა მთავარი მექანიზმი PEEP-ის განვითარება დაკავშირებულია თავად ფილტვების დაზიანებასთან.

სასუნთქი გზების გაზრდილი რეზისტენტობისა და ფილტვების შესაბამისობის მქონე პაციენტები (მაგ. ასთმა, COPD) არიან PEEP-ის მაღალი რისკის ქვეშ. სასუნთქი გზების ობსტრუქციისა და თანმდევი ამოსუნთქვის სირთულის გამო, ამ პაციენტებს აქვთ PEEP როგორც სპონტანურად, ისე მექანიკურად. PEEP-ს აქვს იგივე გვერდითი მოვლენები, რაც PEEP-ს, მაგრამ მოითხოვს უფრო მეტ სიფრთხილეს საკუთარ თავთან მიმართებაში. თუ რესპირატორს, როგორც ეს ჩვეულებრივ ხდება, აქვს ღია გამოსასვლელი ატმოსფეროში, მაშინ PEEP-ის გამოვლენისა და გაზომვის ერთადერთი გზა არის ამოსუნთქვის გამოსასვლელის დახურვა სასუნთქი გზების წნევის მონიტორინგის დროს. ეს პროცედურა უნდა გახდეს რუტინული, განსაკუთრებით მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის. მკურნალობის მიდგომა ეფუძნება ეტიოლოგიას. რესპირატორის პარამეტრების ცვლილებებმა (როგორიცაა სუნთქვის სიხშირის დაქვეითება ან ინფლაციის სიჩქარის ზრდა I/E-ს შემცირებით) შეიძლება შექმნას პირობები სრული ამოსუნთქვისთვის. გარდა ამისა, ფუძემდებლური პათოლოგიური პროცესის თერაპია (მაგალითად, ბრონქოდილატატორების დახმარებით) შეიძლება დაეხმაროს. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ექსპირაციული ნაკადის შეზღუდვა სასუნთქი გზების ობსტრუქციული დაავადების გამო დადებითი ეფექტიმიღწეული იქნა PEEP-ის გამოყენებით, რამაც შეამცირა გაზის ხაფანგი. თეორიულად, PEEP-ს შეუძლია იმოქმედოს როგორც სასუნთქი გზების სრული ამოწურვის საშუალებას. თუმცა, მას შემდეგ, რაც PEEP ემატება PEEP-ს, შეიძლება მოხდეს მძიმე ჰემოდინამიკური და გაზის გაცვლის დარღვევები.

8. რა არის გვერდითი მოვლენები PEEP და PEEP?

ბაროტრავმა - ალვეოლის გადაჭიმვის გამო.
გულის გამომუშავების დაქვეითება, რაც შეიძლება გამოწვეული იყოს რამდენიმე მექანიზმით. PEEP ზრდის ინტრათორაკალურ წნევას, რაც იწვევს მარჯვენა წინაგულის ტრანსმურალური წნევის მატებას და ვენური დაბრუნების დაქვეითებას. გარდა ამისა, PEEP იწვევს არტერიული წნევის მატებას. ფილტვის არტერიარომელიც აფერხებს სისხლის გამოდევნას მარჯვენა პარკუჭიდან. პარკუჭთაშუა ძგიდის პროლაფსი მარცხენა პარკუჭის ღრუში შეიძლება იყოს მარჯვენა პარკუჭის გაფართოების შედეგად, რაც ხელს უშლის ამ უკანასკნელის შევსებას და ხელს უწყობს გულის გამომუშავების შემცირებას. ეს ყველაფერი გამოვლინდება ჰიპოტენზიის სახით, განსაკუთრებით მძიმე ჰიპოვოლემიის მქონე პაციენტებში.

ჩვეულებრივ პრაქტიკაში, გადაუდებელი ენდოტრაქეალური ინტუბაცია ტარდება COPD და რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში. ასეთი პაციენტები რჩებიან მძიმე მდგომარეობაში, როგორც წესი, რამდენიმე დღე, რომლის დროსაც ისინი ცუდად იკვებებიან და არ ანაზღაურებენ სითხის დაკარგვას. ინტუბაციის შემდეგ, პაციენტების ფილტვები ენერგიულად იბერება ჟანგბადის და ვენტილაციის გასაუმჯობესებლად. Auto-PEEP სწრაფად იზრდება და ჰიპოვოლემიის პირობებში ვითარდება მძიმე ჰიპოტენზია. მკურნალობა (თუ პრევენციული ღონისძიებები არ იყო წარმატებული) მოიცავს ინტენსიურ ინფუზიებს, პირობების უზრუნველყოფას ხანგრძლივი ვადის გასვლისთვის და ბრონქოსპაზმის აღმოფხვრას.
PEEP-ის დროს ასევე შესაძლებელია გულის შევსების მაჩვენებლების (კერძოდ, ცენტრალური ვენური წნევის ან ფილტვის არტერიის ოკლუზიური წნევის) მცდარი შეფასება. ალვეოლებიდან ფილტვის სისხლძარღვებზე გადაცემულმა წნევამ შეიძლება გამოიწვიოს ამ მაჩვენებლების ცრუ ზრდა. რაც უფრო მეტად თავსებადია ფილტვები, მით მეტი წნევა გადაეცემა. კორექტირება შეიძლება განხორციელდეს ცერის წესის გამოყენებით: გაზომილი ფილტვის კაპილარული სოლი წნევისგან (PCWP) უნდა გამოკლდეს 5 სმ H2O-ზე მეტი PEEP მნიშვნელობის ნახევარი.
ალვეოლების გადაჭარბებული დაჭიმვა გადაჭარბებული PEEP-ით ამცირებს სისხლის ნაკადს ამ ალვეოლებში, ზრდის მკვდარ სივრცეს (DM/DO).
PEEP-მა შეიძლება გაზარდოს სუნთქვის მუშაობა (გააქტიურებული ვენტილაციის რეჟიმების ან სპონტანური სუნთქვის დროს რესპირატორის წრეში), ვინაიდან პაციენტს მოუწევს მეტი უარყოფითი წნევის შექმნა რესპირატორის ჩართვისთვის.
Სხვებთან გვერდითი მოვლენებიმოიცავს ინტრაკრანიალურ წნევას (ICP) და სითხის შეკავებას.

9. აღწერეთ წნევით შეზღუდული ვენტილაციის ტიპები.

ზეწოლით შეზღუდული ვენტილაციის მიწოდების შესაძლებლობა - ან გააქტიურებული (წნევით მხარდაჭერილი ვენტილაცია) ან იძულებითი (წნევით კონტროლირებადი ვენტილაცია) - ხელმისაწვდომია მხოლოდ ზრდასრულთა უმეტეს რესპირატორებზე მას შემდეგ. ბოლო წლები. ახალშობილთა ვენტილაციისთვის, წნევით შეზღუდული რეჟიმების გამოყენება რუტინული პრაქტიკაა. წნევის დამხმარე ვენტილაციისას (PSV), პაციენტი იწყებს სუნთქვას, რაც იწვევს რესპირატორს გაზს წინასწარ განსაზღვრულ, შექმნილი TO წნევის გაზრდისთვის. ვენტილაცია მთავრდება, როდესაც ინსპირაციული ნაკადი ეცემა წინასწარ განსაზღვრულ დონეს, როგორც წესი, მაქსიმუმის 25%-ზე ქვემოთ. გაითვალისწინეთ, რომ წნევა შენარჩუნებულია მანამ, სანამ ნაკადი არ იქნება მინიმუმამდე. ნაკადის ეს მახასიათებლები კარგად ემთხვევა პაციენტის გარე სუნთქვის მოთხოვნებს, რაც იწვევს უფრო კომფორტულ რეჟიმს. სპონტანური ვენტილაციის ეს რეჟიმი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ტერმინალურად დაავადებულ პაციენტებში სუნთქვის მუშაობის შესამცირებლად, რომელიც საჭიროა რესპირატორული წრედის წინააღმდეგობის დასაძლევად და გაზრდის DO. წნევის მხარდაჭერის გამოყენება შესაძლებელია IMV-ით ან მის გარეშე, PEEP ან BEP-ით ან მის გარეშე. გარდა ამისა, ნაჩვენებია, რომ PSV აჩქარებს სპონტანური სუნთქვის აღდგენას მექანიკური ვენტილაციის შემდეგ.

წნევის კონტროლირებადი ვენტილაციის დროს (PCV) ინსპირაციული ფაზა მთავრდება, როდესაც მითითებული წნევა მიიღწევა. მაქსიმალური წნევა. მოქცევის მოცულობა დამოკიდებულია სასუნთქი გზების წინააღმდეგობასა და ფილტვების შესაბამისობაზე. PCV შეიძლება გამოყენებულ იქნას დამოუკიდებლად ან სხვა რეჟიმებთან ერთად, როგორიცაა IVL (IRV) (იხ. შეკითხვა 10). PCV-ის დამახასიათებელ ნაკადს (მაღალი საწყისი ნაკადი, რასაც მოჰყვება ვარდნა) სავარაუდოდ აქვს თვისებები, რომლებიც აუმჯობესებს ფილტვების შესაბამისობას და გაზის განაწილებას. ამტკიცებდნენ, რომ PCV შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც უსაფრთხო და პაციენტისთვის მოსახერხებელი საწყისი რეჟიმიმწვავე ჰიპოქსიური რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტების ვენტილაცია. ამჟამად ბაზარზე შესვლა დაიწყო რესპირატორებმა, რომლებიც უზრუნველყოფენ მინიმალურ გარანტირებულ მოცულობას კონტროლირებადი წნევის რეჟიმში.

10. აქვს თუ არა მნიშვნელობა პაციენტის ვენტილაციისას ჩასუნთქვისა და ამოსუნთქვის შებრუნებულ თანაფარდობას?

ვენტილაციის ტიპი, რომელიც აღინიშნება აკრონიმით IVL (IRV), გარკვეული წარმატებით გამოიყენებოდა RLS-ის მქონე პაციენტებში. თავად რეჟიმი ორაზროვნად აღიქმება, რადგან ის გულისხმობს ინსპირაციის დროის გახანგრძლივებას ჩვეულებრივი მაქსიმუმის მიღმა - რესპირატორული ციკლის დროის 50% პრესოციკლური ან მოცულობითი ვენტილაციის საშუალებით. როგორც ინსპირაციის დრო იზრდება, I/E თანაფარდობა ინვერსიულია (მაგ., 1/1, 1.5/1, 2/1, 3/1). ინტენსიური თერაპიის ექიმების უმეტესობა არ გირჩევენ 2/1-ის შეფარდებას შესაძლო ჰემოდინამიკური გაუარესების და ბაროტრავმის რისკის გამო. მიუხედავად იმისა, რომ ნაჩვენებია ჟანგბადის გაუმჯობესება ხანგრძლივი ინსპირაციის დროს, ამ თემაზე არ ჩატარებულა პერსპექტიული რანდომიზებული კვლევები. ჟანგბადის გაუმჯობესება შეიძლება აიხსნას რამდენიმე ფაქტორით: საშუალო Raw-ის მატება (პიკური Raw-ის გაზრდის გარეშე), გახსნა - ინსპირაციული ნაკადის შენელების შედეგად და PEEPin - დამატებითი ალვეოლების განვითარება. უფრო დიდი ინსპირაციული დროის მუდმივი.

შენელებულმა ინსპირაციულმა ნაკადმა შეიძლება შეამციროს ბარო- და ვოლოტრავმის განვითარების ალბათობა. თუმცა, სასუნთქი გზების ობსტრუქციის მქონე პაციენტებში (მაგ. COPD ან ასთმა), PEEP-ის გაზრდის გამო, ამ რეჟიმს შეიძლება ჰქონდეს უარყოფითი ეფექტი. იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტები ხშირად განიცდიან დისკომფორტს IVL-ის დროს, შეიძლება საჭირო გახდეს ღრმა სედაცია ან კუნთების რელაქსაცია. საბოლოო ჯამში, მეთოდის უდავო დადასტურებული უპირატესობების არარსებობის მიუხედავად, უნდა ვაღიაროთ, რომ iMVL-ს შეიძლება ჰქონდეს დამოუკიდებელი მნიშვნელობა SALS-ის მოწინავე ფორმების მკურნალობაში.

11. მოქმედებს თუ არა მექანიკური ვენტილაცია სხეულის სხვადასხვა სისტემაზე, გარდა გულ-სისხლძარღვთა სისტემისა?

დიახ. გაზრდილმა ინტრათორაკალურმა წნევამ შეიძლება გამოიწვიოს ან ხელი შეუწყოს ICP-ის ზრდას. ხანგრძლივი ნაზოტრაქეალური ინტუბაციის შედეგად შესაძლოა განვითარდეს სინუსიტი. ხელოვნურ ვენტილაციაზე მყოფი პაციენტებისთვის მუდმივი საფრთხეა ნოზოკომიური პნევმონიის განვითარების შესაძლებლობა. საკმაოდ გავრცელებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენასტრესული წყლულებისგან, რომელიც მოითხოვს პრევენციული თერაპია. ვაზოპრესინის წარმოების გაზრდამ და ნატრიურეზული ჰორმონის დონის შემცირებამ შეიძლება გამოიწვიოს წყლისა და მარილის შეკავება. კრიტიკულად დაავადებული უმოძრაო პაციენტები იმყოფებიან თრომბოემბოლიური გართულებების მუდმივი რისკის ქვეშ, ამიტომ პრევენციული ღონისძიებები. ბევრ პაციენტს ესაჭიროება სედაცია და, ზოგიერთ შემთხვევაში, კუნთების მოდუნება (იხ. შეკითხვა 17).

12. რა არის კონტროლირებადი ჰიპოვენტილაცია ტოლერანტული ჰიპერკაპნიით?

კონტროლირებადი ჰიპოვენტილაცია არის მეთოდი, რომელიც გამოიყენება პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ მექანიკური ვენტილაცია, რამაც შეიძლება თავიდან აიცილოს ალვეოლური გადაჭიმვა და ალვეოლურ-კაპილარული მემბრანის შესაძლო დაზიანება. ამჟამინდელი მტკიცებულება ვარაუდობს, რომ მაღალმა მოცულობამ და წნევამ შეიძლება გამოიწვიოს ან მიდრეკილება მოახდინოს ფილტვის დაზიანებაზე ალვეოლური გადაჭარბებული გაჭიმვის გამო. კონტროლირებადი ჰიპოვენტილაცია (ან ტოლერანტული ჰიპერკაპნია) ახორციელებს უსაფრთხო, წნევით შეზღუდული ვენტილაციის სტრატეგიას, რომელიც პრიორიტეტს ანიჭებს ფილტვების ინფლაციის წნევას pCO2-ზე. ამასთან დაკავშირებით, SALS-ით და ასთმატური სტატუსის მქონე პაციენტების კვლევებმა აჩვენა ბაროტრავმის სიხშირის შემცირება, ინტენსიური თერაპიის საჭირო დღეების რაოდენობა და სიკვდილიანობა. ნედლეულის პიკის შესანარჩუნებლად 35-40 სმH2O-ზე და სტატიკური ნედლეულის 30 სმH2O-ზე ქვემოთ, DO დაყენებულია დაახლოებით 6-10 მლ/კგ-ზე. მცირე DO გამართლებულია SALP-ში - როდესაც ფილტვებზე არაჰომოგენური ზემოქმედება ხდება და მათი მხოლოდ მცირე მოცულობას შეუძლია ვენტილაცია. გატიონმა და სხვებმა აღწერეს დაზარალებულ ფილტვებში სამი ზონა: ატელექტატური ზონა პათოლოგიური პროცესიალვეოლი, კოლაფსირებული, მაგრამ ჯერ კიდევ შეუძლია ალვეოლების გახსნის ზონა და ალვეოლების მცირე ზონა (ჯანსაღი ფილტვების მოცულობის 25-30%), რომელსაც შეუძლია ვენტილაცია. ტრადიციულად დაყენებული DO, რომელიც მნიშვნელოვნად აღემატება ვენტილაციისთვის ხელმისაწვდომი ფილტვების მოცულობას, შეიძლება გამოიწვიოს ჯანსაღი ალვეოლების გადაჭიმვა და ამით გააძლიეროს ფილტვის მწვავე დაზიანება. ტერმინი "ბავშვის ფილტვები" შემოგვთავაზეს ზუსტად იმის გამო, რომ ფილტვების მოცულობის მხოლოდ მცირე ნაწილს შეუძლია ვენტილაცია. სავსებით მისაღებია pCO2-ის თანდათანობითი მატება 80-100 მმ Hg-მდე. pH-ის დაქვეითება 7,20-7,25-ზე დაბლა შეიძლება აღმოიფხვრას ბუფერული ხსნარების შემოღებით. კიდევ ერთი ვარიანტია დაველოდოთ ნორმალურად ფუნქციონირებულ თირკმელებს ჰიპერკაპნიის კომპენსირებას ბიკარბონატების შეკავებით. დასაშვები ჰიპერკაპნია ჩვეულებრივ კარგად გადაიტანება. შესაძლო გვერდითი მოვლენები მოიცავს გაფართოებას ცერებრალური გემებირაც ზრდის ICP-ს. მართლაც, ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია ერთადერთი აბსოლუტური უკუჩვენებაა ტოლერანტული ჰიპერკაპნიისთვის. გარდა ამისა, ტოლერანტული ჰიპერკაპნიით, გაიზარდა სიმპათიური ტონიფილტვის ვაზოკონსტრიქცია და გულის არითმიები, თუმცა ყველა მათგანი იშვიათად ხდება საშიში. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პარკუჭოვანი დისფუნქცია, შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს გულის შეკუმშვის დათრგუნვა.

13. რა სხვა მეთოდები აკონტროლებს pCO2-ს?

Არსებობს რამდენიმე ალტერნატიული მეთოდები pCO2 კონტროლი. CO2-ის შემცირებული გამომუშავება მიიღწევა ღრმა სედაციის, კუნთების მოდუნების, გაგრილების (რა თქმა უნდა, ჰიპოთერმიის თავიდან აცილების) და ნახშირწყლების შემცირებით. CO2 კლირენსის გაზრდის მარტივი მეთოდია ტრაქეალური აირის ჩასუნთქვა (TIG). ამავდროულად, მცირე (როგორც შეწოვის შემთხვევაში) კათეტერი შეჰყავთ ენდოტრაქეალური მილის მეშვეობით, რომელიც გადადის ტრაქეის ბიფურკაციის დონეზე. ჟანგბადისა და აზოტის ნარევი მიეწოდება ამ კათეტერით 4-6 ლ/წთ სიჩქარით. ეს იწვევს მკვდარი სივრცის გაზის გამორეცხვას მუდმივი წუთში ვენტილაციისა და სასუნთქი გზების წნევის დროს. pCO2-ის საშუალო შემცირება 15%-ია. ეს მეთოდი კარგად შეეფერება თავის ტრავმის მქონე პაციენტთა კატეგორიას, რომლებთან დაკავშირებითაც შეიძლება სასარგებლო იყოს კონტროლირებადი ჰიპოვენტილაცია. იშვიათ შემთხვევებში გამოიყენება CO2-ის მოცილების ექსტრაკორპორალური მეთოდი.

14. რა არის ფილტვების შესაბამისობა? როგორ განვსაზღვროთ იგი?

შესაბამისობა არის გაფართოების საზომი. იგი გამოიხატება მოცულობის ცვლილების დამოკიდებულებით წნევის მოცემულ ცვლილებაზე და ფილტვებისთვის გამოითვლება ფორმულით: DO / (Raw - PEEP). სტატიკური გაფართოება არის 70–100 მლ/სმ w.g. SOLP-ით ის არის 40–50 მლ/სმ-ზე ნაკლები w.g. შესაბამისობა არის განუყოფელი ინდიკატორი, რომელიც არ ასახავს SALS-ის რეგიონალურ განსხვავებებს, მდგომარეობას, რომლის დროსაც დაზიანებული უბნები ალტერნატიულია შედარებით ჯანმრთელებთან. ფილტვების შესაბამისობის ცვლილების ბუნება სასარგებლო სახელმძღვანელოა კონკრეტულ პაციენტში ARF-ის დინამიკის დასადგენად.

15. არის თუ არა ვენტილაცია მიდრეკილ მდგომარეობაში არჩევის მეთოდი მუდმივი ჰიპოქსიის მქონე პაციენტებში?

კვლევებმა აჩვენა, რომ მიდრეკილ მდგომარეობაში, ჟანგბადის მიღება მნიშვნელოვნად უმჯობესდება RLS-ით დაავადებულთა უმეტესობაში. შესაძლოა, ეს გამოწვეულია ფილტვებში ვენტილაცია-პერფუზიის ურთიერთობის გაუმჯობესებით. თუმცა, საექთნო მოვლის სირთულის გამო, მიდრეკილი ვენტილაცია არ გახდა ჩვეულებრივი პრაქტიკა.

16. რა მიდგომას ითხოვენ „რესპირატორთან მებრძოლი“ პაციენტები?

აჟიტაცია, სუნთქვის გაძნელება ან „რესპირატორთან ბრძოლა“ სერიოზულად უნდა იქნას მიღებული, რადგან მრავალი მიზეზი სიცოცხლისთვის საშიშია. პაციენტის მდგომარეობის შეუქცევადი გაუარესების თავიდან აცილების მიზნით აუცილებელია დიაგნოზის სწრაფად დადგენა. ამისათვის ჯერ ცალკე გააანალიზეთ რესპირატორთან დაკავშირებული შესაძლო მიზეზები (მოწყობილობა, წრე და ენდოტრაქეალური მილი) და პაციენტის მდგომარეობასთან დაკავშირებული მიზეზები. პაციენტთან დაკავშირებული მიზეზებია ჰიპოქსემია, სასუნთქი გზების ობსტრუქცია ნახველით ან ლორწით, პნევმოთორაქსი, ბრონქოსპაზმი, ინფექციური პროცესებიპნევმონიის ან სეფსისის მსგავსი, ფილტვის ემბოლიამიოკარდიუმის იშემია, კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა, მზარდი PEEP და შფოთვა.

რესპირატორთან დაკავშირებული მიზეზები მოიცავს სქემების გაჟონვას ან გაჟონვას, ვენტილაციის არაადეკვატურ მოცულობას ან არასაკმარისი FiO2, ენდოტრაქეალური მილის პრობლემებს ექსტუბაციის ჩათვლით, მილის ობსტრუქციას, მანჟეტის გახეთქვას ან დეფორმაციას, ტრიგერის მგრძნობელობას ან ინსპირაციული ნაკადის სიჩქარის არასწორ რეგულირებას. სიტუაციის სრულად გაგებამდე აუცილებელია პაციენტის ხელით ვენტილაცია 100%-იანი ჟანგბადით. ფილტვის აუსკულტაცია და სასიცოცხლო ნიშნები (მათ შორის პულსოქსიმეტრია და ბოლო მოქცევის CO2) უნდა ჩატარდეს დაუყოვნებლად. თუ დრო იძლევა, უნდა ჩატარდეს არტერიული სისხლის გაზების ანალიზი და გულმკერდის რენტგენი.

ენდოტრაქეალური მილის გამტარიანობის გასაკონტროლებლად და ნახველისა და ლორწოვანი საცობების მოსაშორებლად, დასაშვებია კათეტერის სწრაფად გავლა მილში შეწოვისთვის. ჰემოდინამიკური დარღვევების მქონე პნევმოთორაქსზე ეჭვის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა ჩატარდეს დეკომპრესია გულმკერდის რენტგენის მოლოდინის გარეშე. პაციენტის ადექვატური ოქსიგენაციისა და ვენტილაციის, ასევე სტაბილური ჰემოდინამიკის შემთხვევაში შესაძლებელია სიტუაციის უფრო საფუძვლიანი ანალიზი და საჭიროების შემთხვევაში პაციენტის სედაცია.

17. უნდა გამოვიყენოთ თუ არა კუნთების რელაქსაცია ვენტილაციის პირობების გასაუმჯობესებლად?

კუნთების რელაქსაცია ფართოდ გამოიყენება მექანიკური ვენტილაციის გასაადვილებლად. ეს ხელს უწყობს ჟანგბადის ზომიერ გაუმჯობესებას, ამცირებს Raw-ის პიკს და უზრუნველყოფს პაციენტისა და რესპირატორის უკეთეს ინტერფეისს. და ისეთ კონკრეტულ სიტუაციებში, როგორიცაა ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია ან ვენტილაცია უჩვეულო რეჟიმებში (მაგალითად, მექანიკური ვენტილაცია ან ექსტრაკორპორალური მეთოდი), კუნთების რელაქსაცია შეიძლება კიდევ უფრო სასარგებლო იყოს. კუნთების რელაქსაციის უარყოფითი მხარეა ნევროლოგიური გამოკვლევის დაკარგვა, ხველის დაკარგვა, პაციენტის ცნობიერებაში უნებლიე კუნთების მოდუნების შესაძლებლობა, წამლებისა და ელექტროლიტების ურთიერთქმედებასთან დაკავშირებული მრავალი პრობლემა და გაფართოებული ბლოკირების შესაძლებლობა.

გარდა ამისა, არა სამეცნიერო მტკიცებულებარომ კუნთების რელაქსაცია აუმჯობესებს კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების შედეგებს. კუნთების რელაქსანტების გამოყენება კარგად უნდა იყოს გააზრებული. სანამ პაციენტი ადეკვატურად სედაციას არ მიიღებს, კუნთების რელაქსაცია უნდა გამოირიცხოს. თუ კუნთების რელაქსაცია აბსოლუტურად მითითებულია, ის უნდა განხორციელდეს მხოლოდ ყველა დადებითი და უარყოფითი მხარეების საბოლოო აწონვის შემდეგ. გახანგრძლივებული ბლოკირების თავიდან აცილების მიზნით, კუნთების რელაქსაცია უნდა შემოიფარგლოს 24-48 საათით, როდესაც ეს შესაძლებელია.

18. არის თუ არა რაიმე სარგებელი ფილტვების განცალკევებულ ვენტილაციას?

ფილტვების ცალკეული ვენტილაცია (RIVL) არის თითოეული ფილტვის ვენტილაცია, რომელიც ერთმანეთისგან დამოუკიდებელია, როგორც წესი, ორმაგი სანათური მილის და ორი რესპირატორის დახმარებით. თავდაპირველად წარმოიშვა გულმკერდის ქირურგიის პირობების გაუმჯობესების მიზნით, RVL გავრცელდა ზოგიერთ შემთხვევებზე ინტენსიური თერაპიის პრაქტიკაში. აქ ფილტვის ცალმხრივი დაავადების მქონე პაციენტები შეიძლება გახდნენ ფილტვების ცალკე ვენტილაციის კანდიდატები. ნაჩვენებია, რომ ამ ტიპის ვენტილაცია აუმჯობესებს ოქსიგენაციას პაციენტებში ცალმხრივი პნევმონიით, შეშუპებით და ფილტვის კონტუზიით.

ჯანსაღი ფილტვის დაცვა დაზიანებული ფილტვის შიგთავსის შეღწევისგან, რომელიც მიიღწევა თითოეული მათგანის იზოლირებით, შეიძლება გადაარჩენს პაციენტებს მასიური სისხლდენით ან ფილტვის აბსცესით. გარდა ამისა, RIVL შეიძლება სასარგებლო იყოს ბრონქოპლევრალური ფისტულის მქონე პაციენტებში. ინდივიდუალური ვენტილაციის პარამეტრების დაყენება შესაძლებელია თითოეული ფილტვისთვის, მათ შორის DO მნიშვნელობები, ნაკადის სიჩქარე, PEEP და LEP. არ არის საჭირო ორი რესპირატორის მუშაობის სინქრონიზაცია, რადგან, როგორც პრაქტიკა გვიჩვენებს, ჰემოდინამიკური სტაბილურობა უკეთესად მიიღწევა მათი ასინქრონული მუშაობით.

მექანიკური ვენტილაცია ძირითადად გამოიყენება ვენტილაციის უკმარისობის, ფილტვების შეშუპებისა და შეშუპების და დაბალი გულის გამომუშავების სინდრომის სამკურნალოდ.

ვენტილაციის უკმარისობა. ვენტილაციის უკმარისობის მქონე პაციენტების სამი ძირითადი ჯგუფია, რომლებიც საჭიროებენ მექანიკურ ვენტილაციას. პირველ ჯგუფში შედიან პაციენტები შედარებით ნორმალური ფილტვებით, მაგრამ რესპირატორული ცენტრის დეპრესიით. ამ ჯგუფის დიაპაზონი საკმაოდ ფართოა: პაციენტებიდან რესპირატორული ცენტრის პოსტოპერაციული დეპრესიით (გამოწვეული წამლებით), რომლებსაც ესაჭიროებათ მექანიკური ვენტილაცია რამდენიმე საათის განმავლობაში, პაციენტებამდე, რომელთა რესპირატორულ ცენტრზე ზიანდება ემბოლია, ჰიპოქსიის ეპიზოდი ან გულის გაჩერება და მოითხოვს მექანიკურ ვენტილაციას მრავალი დღის განმავლობაში. საუკეთესო მაჩვენებელი, რომელიც განსაზღვრავს ხელოვნური ვენტილაციის აუცილებლობას, არის არტერიული pCO 2-ის დონე 55-60 მმ Hg-ზე ზემოთ. ქ., თუმცა ამ საკითხის გადაწყვეტაზე შეიძლება გავლენა იქონიოს სხვა ფაქტორებმა. მაგალითად, ბევრ პაციენტს უვითარდება მეტაბოლური ალკალოზი გულ-ფილტვის შემოვლითი გზით, რაც დაკავშირებულია დიურეზულების წინასაოპერაციო გამოყენებასთან. ზარალის გამომწვევიკალიუმი) და დიდი რაოდენობით ციტრატის გამოყენება დაკონსერვებულ სისხლში. მძიმე მეტაბოლური ალკალოზის დროს ხდება რესპირატორული დეპრესია, რაც იწვევს pH-ის ნორმალიზებას. ამ პირობებში (მაგალითად, BE+ 10 mEq/l და pCO 2 60 mmHg) პაციენტის ხელოვნურ ვენტილაციაზე მიმართვა აშკარა შეცდომა იქნება.

მეორე ჯგუფი, რომელიც დაკავშირებულია ვენტილაციის უკმარისობასთან, მოიცავს ხანდაზმულ და საშუალო ასაკის პაციენტებს ფილტვების ქრონიკული დაავადებებით. მათ ხშირად აქვთ გაზრდილი ფიზიოლოგიური მკვდარი სივრცე, ვენური შერევა და სასუნთქი გზების წინააღმდეგობა. ასეთი პაციენტების მკურნალობა წარმოადგენს გარკვეულ პრობლემას, რადგან უმართავი ჟანგბადოთერაპიის გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერკაპნია, ხოლო კონტროლირებადი ჟანგბადის თერაპია ყოველთვის არ ახდენს არტერიული pCO 2-ის შემცირებულ სრულ ნორმალიზებას. იზოპრენალინის * და სხვა ბრონქოდილატატორების გამოყენება ზრდის ჰიპერკაპნიისა და ჰიპოქსემიის რისკს (Fordham, Resnekoy, 1968). ამიტომ, შესაძლოა საჭირო გახდეს პაციენტის ხელოვნურ ვენტილაციაზე გადაყვანა უფრო ადრე, ვიდრე პაციენტებს არ ჰქონდათ თანმხლები დაავადებებიფილტვები. ასეთ შემთხვევებში გადაწყვეტილება მექანიკური ვენტილაციის გამოყენების შესახებ უნდა ეფუძნებოდეს გულისა და სუნთქვის ფუნქციების საფუძვლიან ანალიზს.

გარკვეულ სირთულეებს აწყდება მესამე ჯგუფის პაციენტების მდგომარეობის შეფასებაც. ეს პაციენტები, როგორც წესი, აშკარად აჩვენებენ რესპირატორული უკმარისობის ნიშნებს, მაგრამ სისხლის გაზების ცვლილებები გაცილებით ნაკლებად გამოხატულია, ვიდრე მოსალოდნელია. კლინიკური მდგომარეობაავადმყოფი. ეს აიხსნება იმით, რომ ვენტილაციის უკმარისობა მონაწილეობს დიდი რიცხვიფაქტორები. მნიშვნელოვანი რაოდენობის სეკრეციის გამომუშავება, ატელექტაზიის გაფანტული უბნები, ფილტვებში შეშუპება, პლევრის გამონაჟონი და დიდი გული - ეს ყველაფერი იწვევს სუნთქვის მუშაობის მნიშვნელოვან ზრდას. ამავდროულად, ცერებრალური სისხლის ნაკადის დაქვეითებამ, ჰიპოქსემიამ, სედატიურმა და ტოქსემიამ შეიძლება გამოიწვიოს რესპირატორული ცენტრის დეპრესია. საბოლოო ჯამში, დგება მომენტი, როდესაც სუნთქვის წინააღმდეგობა აღემატება პაციენტის უნარს, უზრუნველყოს ადეკვატური ვენტილაცია - ხდება ვენტილაციის უკმარისობა. ამიტომ, ასეთ პაციენტებში მექანიკური ვენტილაციის ჩვენების დადგენა ძირითადად კლინიკური ნიშნებით განისაზღვრება და დიდწილად დამოკიდებულია გარეგანი გამოვლინებებისუნთქვის დარღვევები. ეს ნიშნები მოიცავს სუნთქვის სიხშირის მატებას (წუთში 30-35-ზე მეტი მოზრდილებში და 40-45-ზე მეტი წუთში ბავშვებში), რაც დამხმარე კუნთების გამოყენებით იძენს რთულ ხასიათს „ღრიალის“ ხასიათს. პაციენტი გამოიყურება დაღლილი, ძლივს წარმოთქვამს რამდენიმე სიტყვაზე მეტს, კარგავს ინტერესს გარემოს მიმართ. გულისცემის გახშირება (100-120-ზე მეტი დარტყმა წუთში მოზრდილებში და 130-ზე მეტი დარტყმა წუთში ბავშვებში) და ცნობიერების გარკვეული დაქვეითება მიუთითებს გადაუდებელი მოქმედების აუცილებლობაზე. სისხლის გაზები ამ შემთხვევებში ხშირად არ ასახავს პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმეს. არტერიული pCO 2 იშვიათად აღემატება 50-55 მმ Hg-ს. Ხელოვნება. თუმცა, ზოგჯერ დაბალი არტერიული pO 2 მიუთითებს მარჯვნივ-მარცხნივ შუნტირების შესამჩნევ ზრდაზე და შესაძლოა გულის გამომუშავების დაქვეითებაზე. ეს უკანასკნელი ჩვეულებრივ შეიძლება განისაზღვროს შერეული ვენური სისხლის დაბალი pO 2-დან.

მექანიკური ვენტილაციის ჩვენებების დადგენისას აუცილებელია გავითვალისწინოთ ისტორია, ჩატარებული ოპერაციის ხასიათი, პოსტოპერაციული პერიოდის ზოგადი მიმდინარეობა და რესპირატორული დარღვევების არსებობა. ზოგადად, მექანიკურ ვენტილაციას უფრო ადრე მიმართავენ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წინა ფილტვის დაავადებები და დეფექტის რთული ხასიათი, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ეჭვი ოპერაციის რადიკალურობაში. ფილტვის შეშუპების გაჩენა ასევე უფრო მეტის მანიშნებელია ადრეული დაწყებამკურნალობა. ამრიგად, მექანიკური ვენტილაცია უფრო ადრე უნდა იქნას გამოყენებული პაციენტში, რომელიც გადის ფალოს ტეტრადის რადიკალურ კორექციას, ვიდრე პაციენტში, რომელსაც ოპერაცია უტარდება პარკუჭთაშუა ძგიდის მარტივი დეფექტის გამო. ანალოგიურად, ტრაქეოსტომია და მექანიკური ვენტილაცია შეიძლება გამოყენებულ იქნას პროფილაქტიკურად ოპერაციის ბოლოს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წნევის მკვეთრი მატება მარცხენა წინაგულში და ქრონიკული დაავადებაფილტვის ისტორია, რომელსაც ჩაუტარდა ჩანაცვლებითი ოპერაცია მიტრალური სარქველი. უნდა აღინიშნოს, რომ რესპირატორული დარღვევები, რომლებიც გამოჩნდა, შემდგომში შეიძლება ძალიან სწრაფად პროგრესირებდეს.

Ფილტვების შეშუპება. ფილტვებში სტაგნაციის ან მათი შეშუპების იდენტიფიცირება რენტგენოლოგიური გამოკვლევის დროს არ შეიძლება ჩაითვალოს მექანიკური ვენტილაციის საკმარის ჩვენებად. სიტუაცია უნდა შეფასდეს ანამნეზის, მარცხენა წინაგულში წნევის ცვლილებებისა და A-apO2-ის გათვალისწინებით. მარცხენა წინაგულში წნევის ხანგრძლივი მატების მქონე პაციენტში შეშუპება შედარებით იშვიათად ვითარდება. თუმცა, მარცხენა წინაგულში წნევის მატება საწყის დონეზე ზემოთ შეიძლება ჩაითვალოს ყველაზე მეტად მნიშვნელოვანი მაჩვენებელიტექნიკის ვენტილაციის დაწყების სასარგებლოდ. ძალიან სასარგებლო ინფორმაციაასევე იძლევა A - apO 2 მნიშვნელობას სუნთქვის დროს სუფთა ჟანგბადი. ეს მაჩვენებელი უნდა იქნას გამოყენებული მკურნალობის ეფექტურობის შესაფასებლად. თუ A - apO 2 100% ჟანგბადის სუნთქვისას, მიუხედავად ყველა მიღებული ღონისძიებისა, აგრძელებს ზრდას ან თუ იმავე პირობებში არტერიული pO 2 დაეცემა 100-200 მმ Hg-ზე დაბლა. ხელოვნება, უდავოდ უნდა მიმართოს ხელოვნურ ვენტილაციას.

„მცირე გულის გამომუშავების“ და „პოსტპერფუზიური ფილტვების“ სინდრომები. ვინაიდან ბოლო წლებში საგრძნობლად გაუმჯობესდა პაციენტების სწორი შერჩევა ქირურგიული ჩარევისთვის და ქირურგიული ტექნიკა, ამ სინდრომებიდან პირველი ნაკლებად გავრცელებულია. დაბალი გულის გამომუშავების მქონე პაციენტს აღენიშნება ციანოზი, პერიფერიული ვაზოკონსტრიქცია და დაბალი არტერიული წნევა მაღალ ვენურ წნევასთან ერთად. შარდვა შემცირებულია ან არ არსებობს. ხშირად აღინიშნება მეტაბოლური აციდოზი. თანდათან ჩნდება ცნობიერების დაბნელება. შერეული ვენური სისხლის pO 2 ჩვეულებრივ დაბალია. ზოგჯერ პერიფერიული მიმოქცევა იმდენად შეზღუდულია, რომ პერიფერიული ქსოვილების უმეტესობა არ არის პერფუზიული. ამ შემთხვევაში, შერეული ვენური pO 2 შეიძლება იყოს ნორმალური, მიუხედავად დაბალი გულის გამომუშავებისა. ამ პაციენტებს, როგორც წესი, აქვთ სრულიად გამჭვირვალე ფილტვები და არ არის მითითება მექანიკურ ვენტილაციაზე ** გარდა სუნთქვის მუშაობის შემცირების შესაძლებლობისა. ვინაიდან ასეთ პაციენტებში მისი ზრდა ნაკლებად სავარაუდოა, ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროება ძალზე საეჭვოა.

მეორე მხრივ, მიღებულია მონაცემები, რომლებიც შესაძლებელს ხდის მექანიკური ვენტილაციის უპირობოდ მიზანშეწონილად მიჩნევას „პოსტპერფუზიური ფილტვის სინდრომის“ დროს. როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ამ სინდრომის დამახასიათებელი მახასიათებელია ვენური შერევის მკვეთრი ზრდა და ფილტვშიდა შუნტირება მარჯვნიდან მარცხნივ. მსგავსი ფენომენები გვხვდება ყველა პაციენტში, რომლებსაც ოპერაცია უტარდებათ გულ-ფილტვის შემოვლითი გზით, მაგრამ მათი სიმძიმე მნიშვნელოვნად განსხვავდება პაციენტიდან პაციენტში. დიდწილად შუნტირება განპირობებულია ალვეოლებში ექსუდატის არსებობით, რაც განსაზღვრავს ნორმალიზაციის საკმაოდ ნელ ტემპს. თუმცა, ყოველთვის არის კიდევ ერთი კომპონენტი, რომელიც დაკავშირებულია ატელექტაზიის გაჩენასთან. ამ შემთხვევაში ენერგიული ფიზიოთერაპია და ხანგრძლივი მექანიკური ვენტილაცია დაგეხმარებათ. დარჩენილი შუნტების ეფექტი შეიძლება შესუსტდეს 100% ჟანგბადის გამოყენებით. ვინაიდან ცნობილია, რომ ამ მდგომარეობაში სუნთქვის მუშაობა გაძლიერებულია, მისი შემცირება კიდევ უფრო გააუმჯობესებს არტერიულ ჟანგბადს. ეს ზრდის შერეული ვენური სისხლის გაჯერებას და ამით აფერხებს შუნტირების ეფექტს არტერიულ ჟანგბადზე. ამრიგად, შეიძლება დავასკვნათ, რომ მიუხედავად იმისა, რომ მექანიკურ ვენტილაციას შეუძლია შეამციროს გულის გამომუშავება (Grenvik, 1966), სუნთქვის მუშაობის დაქვეითება და მთლიანი ვენური შერევა ჩვეულებრივ ანაზღაურებს ამ ცვლილებას. Როგორც შედეგი ზოგადი მდგომარეობაპაციენტი მნიშვნელოვნად უმჯობესდება.

* β-სტიმულატორი. პრეპარატი ცნობილია სხვა სახელებითაც: იზუპრელი, იზოპროტერენოლი, ისადრინი, ნოვოდრინი.

** ავტორთა თვალსაზრისი სულ მცირე საკამათო გვეჩვენება, რადგან როგორც ჩვენი გამოცდილება, ასევე სხვა ავტორების დაკვირვებები (VI ბურაკოვსკი და სხვ., 1971) მიუთითებს ხელოვნური ვენტილაციის უდავო სარგებელს "დაბალი გულის გამომუშავების" სინდრომის დროს. “, ბუნებრივია, სხვებთან ერთად თერაპიული აქტივობები(დაახ. თარგმანი).