15122 0

Klīniskajā praksē tiek noteiktas šādas sirds skaņu izmaiņas:

• mainot galveno toņu skaļumu (I un II);
• fundamentālo toņu patoloģiska šķelšanās (bifurkācija);
• papildu toņu parādīšanās: patoloģiski III un IV toņi, atvēršanas toņi mitrālais vārsts, papildu sistoliskais tonis (klikšķis), perikarda tonis un citi.

Biežākie galveno sirds skaņu vājināšanās un skaļuma palielināšanas iemesli ir parādīti tabulā. 1.

1. tabula.

. Pirmās sirds skaņas sadalīšana. Galvenais pirmās sirds skaņas šķelšanās cēlonis ir mitrālā un trikuspidālā vārstuļa asinhronā slēgšana un vibrācijas. Ir patoloģiska un fizioloģiska šķelšanās.

• Fizioloģiskā šķelšanās. Veselam cilvēkam mitrālais un trikuspidālais vārsts var arī asinhroni aizvērties, ko papildina pirmās skaņas fizioloģiska šķelšanās.
• Patoloģiska šķelšanās.Šāda situācija var rasties, piemēram, ar labā kūļa zara bloķēšanu, kas izraisa RV kontrakcijas sākumu vēlāk nekā parasti un attiecīgi vēlāku trīskāršā vārsta aizvēršanos.

Fizioloģiskā šķelšanās atšķiras no patoloģiskās šķelšanās ar būtisku nepastāvību: dziļas elpas laikā, kad palielinās asins plūsma uz sirds labajām daļām, trikuspidālais vārsts aizveras nedaudz vēlāk, kā rezultātā kļūst skaidri redzama pirmās skaņas šķelšanās; izelpas laikā tas samazinās vai pat pilnībā izzūd. Pirmā toņa patoloģiskā šķelšanās ir garāka (vairāk nekā 0,06 s), un, kā likums, to var dzirdēt ieelpas un izelpas laikā.

Otrā toņa bifurkācija un šķelšanās , kā likums, ir saistīts ar asins izsviedes ilguma palielināšanos RV un/vai asins izsviedes laika samazināšanos LV, kas attiecīgi izraisa vēlāku plaušu komponenta parādīšanos un /vai agrāka otrās skaņas aortas komponenta parādīšanās. Ir patoloģiska un fizioloģiska bifurkācija un otrā toņa šķelšanās.

• II toņa fizioloģiskā šķelšanās un bifurkācija. Veseliem jauniešiem var rasties nekonsekventa fizioloģiska otrā toņa šķelšanās. Tas parādās iedvesmas sākumā, kad palielinās asins plūsma uz sirds labo pusi un palielinās plaušu cirkulācijas asinsvadu piepildījums, ko papildina neliels asins izvadīšanas ilgums no aizkuņģa dziedzera un vēlāk. otrā toņa plaušu komponenta izskats. LV pildījums iedvesmas laikā samazinās, jo daļa asiņu saglabājas plaušu cirkulācijas traukos. Tas noved pie nedaudz agrākas otrās skaņas aortas komponenta parādīšanās.
• II toņa patoloģiska šķelšanās un bifurkācija. Vairumā gadījumu to izraisa asins izvadīšanas no aizkuņģa dziedzera ilguma palielināšanās ar izteiktu hipertrofiju un samazinātu kontraktilitāti. Patoloģiska bifurkācija un otrā toņa šķelšanās, atšķirībā no fizioloģiskās šķelšanās, ir nemainīga un saglabājas ieelpas un izelpas laikā.

Patoloģiska III sirds skaņa notiek kambaru ātras piepildīšanās fāzes beigās 0,16-0,20 s pēc otrās skaņas. To galvenokārt izraisa kambaru tilpuma pārslodze un/vai palielināts sirds muskuļa stīvums. Visbiežāk tas notiek sistoliskās sirds mazspējas gadījumā. Patoloģiska III toņa parādīšanās uz tahikardijas fona izraisa proto-diastoliskā galopa ritma veidošanos, ko var dzirdēt, piemēram, pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju, akūtu MI, miokardītu un citām smagām sirds slimībām. muskuļu. Šādos gadījumos šīs auskultatīvās parādības prognostiskā vērtība, kas norāda uz strauju sirds kambaru miokarda kontraktilitātes kritumu un tā diastoliskās relaksācijas ātrumu, ir ārkārtīgi augsta (“sirds sauciens pēc palīdzības”).

Citos gadījumos patoloģiskā III toņa parādīšanās var liecināt tikai par paaugstinātu kambara miokarda stingrību (piemēram, pacientiem ar smagu hipertrofiju vai sklerotiskām izmaiņām sirds muskulī).

Patoloģiska IV sirds skaņa rodas priekškambaru sistoles laikā un auskultācija atgādina izteiktu pirmās skaņas bifurkāciju. Šajos gadījumos tiek noteikts arī trīsdaļīgais sirds ritms (presistoliskais galopa ritms). Tās parādīšanās pieaugušam cilvēkam parasti norāda uz ievērojamu beigu diastoliskā spiediena palielināšanos sirds kambaros, ko bieži nosaka pacientiem ar smagu miokarda hipertrofiju un kambaru diastoliskā piepildījuma traucējumiem, piemēram, diastoliskajā sirds kambaros. CHF forma. Pirmās pakāpes AV blokādes parādīšanās, kā likums, veicina patoloģiskā ceturtā toņa labāku noteikšanu.

Sistoliskais galops - trīsdaļīgs ritms, kas rodas, kad ventrikulārās sistoles laikā (starp pirmo un otro skaņu) parādās papildu īss tonis jeb sistoliskais klikšķis. Vairumā gadījumu papildu sistoliskais klikšķis var būt viens no diviem iemesliem:

Asins daļas ietekme uz augšupejošās aortas sablīvēto sieniņu pašā asins izvadīšanas perioda sākumā no LV, piemēram, pacientiem ar aortas aterosklerozi vai hipertensiju (šajos gadījumos t.s. tiek reģistrēts sistoliskais klikšķis, auskultācija, kas atgādina pirmās skaņas sadalīšanu;

Mitrālā vārstuļa brošūras prolapss izsviedes fāzes vidū vai beigās (mezosistoliskais vai vēlīnā sistoliskais klikšķis).

Mitrālā vārstuļa atvēršanas signāls (klikšķis). parādās tikai ar kreisās AV atveres stenozi mitrālā vārstuļa bukletu atvēršanas brīdī.

Parasti vārsta vārsti atveras klusi. Kad lapiņas ir sapludinātas pacientiem ar mitrālā stenozi, to atvēršanas brīdī sākotnējā asiņu daļa no kreisā ātrija augsta spiediena gradienta ietekmē ātrijā un LV ar lielu spēku atsitas pret sapludinātajām vārstuļu lapiņām. , kas noved pie īsa klikšķa parādīšanās. Labāk to klausīties sirds virsotnē vai pa kreisi no krūšu kaula IV-V starpribu telpās; to no otrās skaņas atdala īss intervāls (kambaru izovoluma relaksācijas fāze).

Mitrālā vārstuļa atvēruma tonis (klikšķis) kopā ar plakstošo I toni un II toni, kas akcentēts uz plaušu artērijas, veido savdabīgu mitrālās stenozes melodiju, ko sauc par “paipalu ritmu” un atgādina noteiktas paipalas (“ aizgulēties").

A.V. Strutinskis
Sūdzības, anamnēze, fiziskā apskate

Sirds skaņas ir skaņas viļņi, kas rodas, kad darbojas visi sirds vārstuļi un saraujas miokarda muskulis. Šīs sirds skaņas var dzirdēt ar fonendoskopu, kā arī tās var dzirdēt, pieliekot ausi pie krūtīm.

Klausoties specializētu speciālistu, ārsts uzliek fonendoskopa instrumenta galvu (membrānu) tajās vietās, kur sirds muskulis atrodas vistuvāk krūšu kaula.

Sirds cikls

Katrs elements sirds orgāns darbojas harmoniski un ar noteiktu konsekvenci. Tikai šāds darbs var garantēt normālu asins plūsmu asinsvadu sistēma.

Sirds cikls

Brīdī, kad sirds atrodas diastolā, asinsspiediens sirds kambaros ir zemāks nekā aortā. Asinis vispirms ieplūst ātrijos un pēc tam sirds kambaros.

Kad diastoles laikā kambaris ir piepildīts ar bioloģisko šķidrumu līdz trīs ceturtdaļām no tā tilpuma, ātrijs saraujas, un tā laikā kamera tiek piepildīta ar atlikušo asiņu daudzumu.

Šo darbību medicīnā sauc par priekškambaru sistolu.

Kad sirds kambari ir pilni, aizveras vārsts, kas atdala kambarus no ātrijiem.

Bioloģiskā šķidruma tilpums izstiepj kambaru kambaru sienas, un kameras sienas ātri un strauji saraujas - šo darbību sauc par kreisā kambara un labās puses sistoli.

Kad asinsspiediens sirds kambaros kļūst augstāks nekā asins plūsmas sistēmā, atveras aortas vārsts, un asinis zem spiediena nonāk aortā.

Ventrikli kļūst tukši un nonāk diastolā. Kad visas asinis ir nonākušas aortā, pusmēness vārsti aizveras un asinis neplūst atpakaļ kambarī.

Diastole ilgst 2 reizes ilgāk nekā sistole, tāpēc šis laiks ir pietiekams, lai miokards varētu atpūsties.

Toņu veidošanas princips

Visas sirds muskuļa, sirds vārstuļu un asins plūsmas kustības, ievadot aortā, rada skaņas.

Sirds orgānā ir 4 toņi:

• № 1 - skaņa no sirds muskuļa kontrakcijas;
• № 2 - skaņa no vārsta darbības;
• № 3 - ventrikulārās diastoles laikā (šī toņa var nebūt, bet saskaņā ar normu tas ir atļauts);
• № 4 - kad sistoles brīdī saraujas ātrijs (šis tonis var arī nebūt dzirdams).

Vārsts, kas rada skaņu

Tonis Nr. 1 sastāv no:

• Sirds muskuļu trīce;
• Skaņa, ko rada vārsta sieniņu sitiens starp ātriju un kambari;
• Aortas sieniņu trīce, tajā ieplūstot asinīm.

Saskaņā ar standarta indikatoru tas ir visskaļākais starp visiem sirds orgāna dzirdamajiem toņiem.

Otrais izpaužas pēc neilga laika pēc pirmās.

Tas notiek šādu iemeslu dēļ:

• Vārtu vārsta iedarbināšana aortas vārsts;
• Plaušu vārstuļu sieniņu iedarbināšana.

Tonis Nr.2. Tas nav tik skanīgs kā pirmais un ir dzirdams starp otrajām ribām sirds apvidū kreisajā pusē, kā arī dzirdams labajā pusē. Pauze skaņās pēc otrās ir garāka, jo sitiens notiek sirds diastoles brīdī.

Tonis Nr.3.Šis tonis nav viens no nepieciešamajiem sitieniem sirds ciklam. Bet pēc normas šis trešais tonis ir atļauts vai var nebūt.

Trešais rodas, kad diastoles laikā kreisā kambara sienas nodreb, kamēr tas ir piepildīts ar bioloģisko šķidrumu.

Lai to dzirdētu auskultācijas laikā, jums ir jābūt lieliska pieredze klausīšanās laikā. Nav instrumentālā metode, šo toni var dzirdēt tikai klusā telpā, un arī bērniem, jo ​​sirds un krūtis atrodas tuvu.

Tonis Nr.4. Tāpat kā trešais nav obligāts sirds ciklā. Ja šī toņa nav, tā nav miokarda patoloģija.

Auskultācijas laikā to var dzirdēt tikai bērniem un jaunākās paaudzes cilvēkiem ar tievu krūtīm.

4. toņa cēlonis ir skaņa, kas rodas ātrija sistoliskā stāvokļa laikā, brīdī, kad kreisais un labais ventrikuls ir piepildīts ar bioloģisko šķidrumu.

Plkst normāla darbība sirds orgāns, ritmiskums rodas pēc vienādiem laika intervāliem. Parasti veselā orgānā vienā minūtē ir 60 sitieni, laika intervāls starp pirmo un otro ir 0,30 sekundes.

Laika intervāls no otrā līdz pirmajam ir 0,60 sekundes. Katrs tonis ir skaidri dzirdams, tie ir skaļi un skaidri. Pirmais izklausās zems un ir garš.

Sākt dota vispirms tonis sākas pēc pauzes. Otrā izklausās augstāka skaņa un sākas pēc īsas pauzes, un tā ir nedaudz īsāka nekā pirmā.

Trešais un ceturtais tonis atskan pēc otrā ak, tajā brīdī, kad notiek sirds cikla diastole.

Kā tiek dzirdamas sirds skaņas?

Sirds skaņu instrumentālai klausīšanai, kā arī bronhu, plaušu darba klausīšanai un asinsspiediena mērīšanai ar Korotkova metodi izmanto fonendoskopu (stetoskopu).

Fonendoskops sastāv no: olīvas, loka, skaņas vada un galvas (ar membrānu).

Lai klausītos sirds skaņas, tiek izmantots kardioloģiskā tipa fonendoskops - ar pastiprinātu skaņas uztveršanu ar membrānu.

Sirds skaņu klausīšanās secība auskultācijas laikā

Auskultācijas laikā tiek dzirdami sirds orgāna vārstuļi, to darbība un ritms.

Toņu lokalizācija, klausoties vārstus:

• Divpusējais vārsts sirds orgāna augšdaļā;
• Klausoties aortas vārstuļa zem otrās ribas ar labā puse sirds lokalizācija;
• Klausoties plaušu artērijas vārstuļa darbību;
• Trīskāršā vārsta tonalitātes atpazīšana.

Sirds impulsu un to tonusa klausīšanās auskultācijas laikā notiek noteiktā secībā:

• Apikālās sistoles lokalizācija;
• Otrā starpribu atstarpe krūškurvja malas labajā pusē;
• Otrā starpribu atstarpe krūškurvja kreisajā pusē;
• Krūšu kaula apakšdaļa (xiphoid procesa lokalizācija);
• Erb-Botkin lokalizācijas punkts.

Šī secība, klausoties sirds skaņas, ir saistīta ar sirds orgānu vārstuļu bojājumiem, un tā ļaus pareizi klausīties katra vārstuļa toni un noteikt miokarda darbību. Saskaņotība darbā uzreiz atspoguļojas toņos un to ritmā.

Sirds skaņu izmaiņas

Sirds skaņas ir skaņas viļņi, tāpēc jebkura novirze vai traucējumi norāda uz kādas sirds orgāna struktūras patoloģiju.

Medicīnā tiek identificēti iemesli novirzēm no toņu skaņas normatīvajiem rādītājiem:

• Fizioloģiskas izmaiņas- tie ir iemesli, kas saistīti ar tās personas fizioloģiju, kuras sirdī tiek uzklausītas. Klausoties cilvēku ar aptaukošanos, skaņas nebūs skaidras. Lieko tauku uz krūtīm novērš labu dzirdi;
• Patoloģiskas izmaiņas klauvē- tās ir novirzes sirds struktūru darbībā vai sirds orgāna daļu, kā arī no tā izplūstošo artēriju bojājumi. Skaļš klauvējiens rodas, jo amortizatora sienas sabiezē, kļūst mazāk elastīgas un aizverot rada skaļu skaņu. Pirmais klauvējiens rada klikšķi.

Apklusināti toņi

Slāpēti sitieni ir skaņas, kas nav skaidras un grūti dzirdamas.

Perikardīta slimība

Vājas skaņas var būt sirds orgāna patoloģijas pazīme:

• Miokarda audu difūzā iznīcināšana - miokardīts;
• Miokarda infarkta lēkme;
• Kardiosklerozes slimība;
• Perikardīta slimība;
• Patoloģija plaušās - emfizēma.

Ja pirmais vai otrais sitiens vājina, un dzirdamība auskultācijas laikā ir iekšā dažādas puses nav tas pats.

Tad tas izsaka šādu patoloģiju:

• Ja no augšas sirds orgāna ir klusināta skaņa, tas norāda uz patoloģijas attīstību - miokardītu, miokarda sklerozi, kā arī tā daļēju iznīcināšanu un vārstuļu nepietiekamību;
• Blāva skaņa 2. hipohondrijā norāda uz aortas vārstuļa darbības traucējumiem jeb aortas sieniņu stenozi, kurā sablīvētajām sieniņām nav spēju elastīgi izstiepties;

Dažām sirds skaņu tonalitātes izmaiņām ir specifiski raksturīgi akcenti un konkrēts nosaukums.

Ar mitrālā vārstuļa stenozi rodas skaņa, ko sauc par paipalu ritmu, kur pirmais klauvējiens ir dzirdams kā klakšķis, bet otrs uzreiz.

Pēc otrās rodas papildu toņa atbalss, kas raksturīgs šai patoloģijai.

Ja miokarda patoloģija ir progresējusi līdz smaga pakāpe slimības gaitā, tad rodas trīs vai četru sitienu skaņa - galopa ritms. Ar šo patoloģiju bioloģiskais šķidrums izstiepj kambaru kambaru sienas, kas noved pie papildu skaņām ritmā.

Galopa ritms

• Pirmā, otrā un trešā kombinācija ir protodiastoliskais ritms;
• Vienlaicīga pirmā, otrā un ceturtā toņa kombinācija ir presistoliskais ritms;
• Četrkāršais ritms ir visu četru toņu kombinācija;
• Kopējais ritms tahikardijas laikā ir četru toņu dzirdamība, bet diastoles brīdī trešā un 4. skaņa saplūst vienā skaņā.

Uzlabotas toņu skaņas

Paaugstinātas sirds skaņas tiek dzirdamas bērniem un tieviem cilvēkiem, jo ​​viņu krūtis ir plānas, kas ļauj fonendoskopam labāk dzirdēt, jo membrāna atrodas blakus sirds orgānam.

Mitrālā vārstuļa stenoze

Ja tiek novērota patoloģija, to izsaka toņu spilgtumā un skaļumā, kā arī konkrētā lokalizācijā:

• Skaļa un zvanoša pirmā skaņa sirds orgāna augšējā daļā norāda uz atrioventrikulārā kreisā vārsta patoloģiju, proti, vārsta sieniņu sašaurināšanos. Šī skaņa izpaužas tahikardijas, mitrālā vārstuļa sklerozes laikā, jo vārstuļa atloki ir sabiezējuši un zaudējuši elastību;
• Otrā skaņa šajā vietā nozīmē o augsts līmenis asinsspiediens, kas atspoguļojas plaušu cirkulācijā. Šī patoloģija noved pie tā, ka plaušu artērijas vārstuļa atloki ātri aizcirtās, jo tie ir zaudējuši elastību;
• Skaļi un zvana skaņa otrajā hipohondrijā norāda uz augsta aortas spiediena patoloģiju, aortas sieniņu stenozi, kā arī slimības aterosklerozes progresēšanu.

Sirds skaņu aritmija

Toņi, kuriem nav ritma (aritmija), norāda, ka sirds orgāna asinsvadīšanas sistēmā ir skaidra novirze.

Pulsācija notiek dažādos laika intervālos, jo ne katra sirds kontrakcija iziet cauri visam miokarda biezumam.

Slimība atrioventrikulārā blokāde izpaužas nekoordinētā priekškambaru un kreisā un labā kambara darbā, kas rada tonusu - lielgabala ritmu.

Šī skaņa rodas visu sirds kambaru vienlaicīgas sistoles laikā.

Atrioventrikulārā blokāde

Nav saskaņota ritma un šķeltu toņu. Tas notiek, kad viens tonis tiek sadalīts 2 īsos. Šī patoloģija ir saistīta ar faktu, ka sirds vārstuļu darbs nav harmonisks ar pašu miokardu.

Viena toņa šķelšanās notiek šādu iemeslu dēļ:

• Mitrālais vārsts un trikuspidālais vārsts neaizveras vienlaikus. Tas notiek ar trīskāršā vārsta trīskāršā vārsta stenozi vai mitrālā vārstuļa sieniņu stenozi;
• Ir traucēta sirds muskuļa elektrisko impulsu vadīšana kambaros un ātrijos. Nepietiekama vadītspēja izraisa aritmiju kambaru un priekškambaru kameru darbībā.

Aritmija un otrā sitienu skaita demarkācija, kad vārstuļi dažādos brīžos aizcirtās, liecina par anomālijām sirdī.

Koronārajā asinsvadu sistēmā:

• Augsts arteriālais spiediens nelielā asinsrites lokā provocē skābekļa badu;
• Smaga arteriālā hipertensija (hipertensija);
• Kreisā kambara sieniņu hipertrofija ar mitrālā vārstuļa patoloģiju, kā arī šī vārsta stenoze. Mitrālā vārstuļa bukletu sistole vēlāk aizveras, kas izraisa aortas vārstuļa darbības traucējumus.

Koronārās sirds slimības gadījumā tonusa izmaiņas ir atkarīgas no slimības stadijas un no miokarda bojājumiem un vārstuļu stāvokļa.

Sākotnējā slimības attīstības stadijā toņi nav ļoti novirzīti no normas, un išēmijas pazīmes ir vāji izteiktas.

Stenokardija izpaužas uzbrukumos. Stenokardijas lēkmes laikā ar išēmisku sirds slimību ( koronārā slimība sirds), sirdspuksti kļūst nedaudz apslāpēti, pazūd ritmiskums toņos un parādās galopa ritms.

Ar turpmāku stenokardijas progresēšanu sirds muskuļa un vārstuļu darbības traucējumi starp miokarda kamerām nenotiek stenokardijas lēkmes brīdī, bet notiek pastāvīgi.

Secinājums

Sirdsdarbības ritma izmaiņas ne vienmēr liecina par sirds slimībām vai asinsvadu sistēmas slimībām, un neregulāri var izpausties arī ar tirotoksikozi, infekcijas slimības- difterija.

Daudzas patoloģijas un vīrusu slimības ietekmē sirds impulsu ritmu, kā arī šo impulsu tonusu.

Papildu sirds skaņas parādās arī ne tikai sirds slimībās. Tāpēc, lai noteiktu pareizu diagnozi, ir nepieciešams iziet instrumentālais pētījums miokardu, asinsvadu sistēmu, kā arī izmantojot fonendoskopu, lai klausītos visas sirds orgāna skaņas.

IN pēdējie gadi Fonokardiogrāfija ir zaudējusi savu nozīmi kā sirds pētīšanas metode. To aizstāja un ievērojami papildināja EchoCG. Taču, lai apmācītu studentus un virkni ārstu, novērtēt sirdsdarbības laikā dzirdamās skaņas, ir nepieciešams

• zināšanas par sirds darbības fāzes analīzi,
• izprast toņu un trokšņu izcelsmi un
• izpratne par PCG un polikardiogrāfiju.

Diemžēl ārsti bieži paļaujas uz ehokardiogrāfijas speciālista slēdzienu, noliekot atbildību par diagnozi viņam.

1. SIRDS SKAŅA

Sirds darba laikā rodas skaņas, ko sauc par toņiem. Atšķirībā no mūzikas toņiem šīs skaņas sastāv no dažādu frekvenču un amplitūdu vibrāciju summas, t.i. no fiziskā viedokļa tie ir troksnis. Vienīgā atšķirība starp sirds skaņām un trokšņiem, kas var rasties arī sirdsdarbības laikā, ir skaņas īsums.

Sirds cikla laikā var rasties divas līdz četras sirds skaņas. Pirmā skaņa ir sistoliska, otrā, trešā un ceturtā ir diastoliska. Pirmais un otrais tonis vienmēr ir tur. Trešo var dzirdēt veseliem cilvēkiem un dažādos patoloģiski apstākļi. Dzirdams ceturtais tonis, ar retiem izņēmumiem, ir patoloģisks. Toņi veidojas sirds struktūru, aortas sākotnējo segmentu un plaušu stumbra vibrāciju dēļ. Fonokardiogrāfija ļāva identificēt atsevišķas sastāvdaļas pirmajā un otrajā sirds skaņā. Ne visi no tiem ir dzirdami tieši pie auss vai caur stetoskopu (fonendoskopu). Pirmā toņa dzirdamās sastāvdaļas veidojas pēc atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanas, bet otrā - pēc slēgšanas pusmēness vārsti aorta un plaušu stumbrs.

Kardiohēmiskās sistēmas. Toņi veidojas ne tikai vārstu atloku vibrāciju dēļ, kā tika uzskatīts agrāk. Lai apzīmētu konstrukciju kompleksus, kuru vibrācijas izraisa toņu parādīšanos, R. Rašmers ierosināja terminu kardiohēmiskās sistēmas (1.,2. att.).

Pirmais tonis rodas īslaicīgas, bet diezgan spēcīgas sirds kambaru kardiohēmiskās sistēmas (miokarda un atrioventrikulāro vārstuļu) vibrācijas dēļ. Otrais tonis veidojas divu kardiohēmisku sistēmu vibrāciju dēļ, kas sastāv no 1) aortas vārstuļa un aortas saknes un 2) plaušu vārstuļa ar tā sākotnējo segmentu. Kardiohēmiskā sistēma, kuras svārstības veido trešo un ceturto sirds skaņu, sastāv no ātrijiem un kambariem ar atvērtiem atrioventrikulāriem vārstiem. Visas kardiohēmiskās sistēmas ietver arī asinis, kas atrodas šajās struktūrās.

1.1. Toņu izcelsme.

Pirmais tonis rodas pašā ventrikulārās sistoles sākumā. Tas sastāv no četrām sastāvdaļām (1. att.).

Pirmā sastāvdaļa veido ļoti vājas svārstības, ko izraisa asinhrona sirds kambaru muskuļu kontrakcija pirms atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanas. Šajā brīdī asinis virzās uz priekškambariem, liekot vārstuļiem cieši noslēgties, tos nedaudz izstiepjot un noliecoties uz priekškambariem.

Otrā sastāvdaļa. Pēc atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanas veidojas slēgta kardiohēmiskā sistēma, kas sastāv no kambara miokarda un atrioventrikulāriem vārstiem. Sakarā ar vārstuļu bukletu elastību, nedaudz izvirzoties uz priekškambariem, notiek atsitiens pret sirds kambariem, kas izraisa vārstuļu lapiņu, miokarda un asiņu vibrācijas slēgtā sistēmā. Šīs vibrācijas ir diezgan intensīvas, kas padara pirmā toņa otro komponentu skaidri dzirdamu.

Rīsi. 1. Sirds skaņu veidošanās mehānisms pēc R. Rašmera. es, II, III- sirds skaņas. 1-4 – pirmā toņa sastāvdaļas. Šis skaitlis ir ievietots Iekšķīgo slimību propedeitikas mācību grāmatās ar sagrozītiem skaidrojumiem.

Trešā sastāvdaļa. Pēc mitrālā vārstuļa slēgšanas ventrikulārā muskuļa izometriskais sasprindzinājums strauji palielina intraventrikulāro spiedienu, kas sāk pārsniegt spiedienu aortā. Asinis, kas plūst uz aortu, atver vārstu, bet sastopas ar ievērojamu asins kolonnas inerciālo pretestību aortā un izstiepj tās proksimālo daļu. Tas izraisa atsitiena efektu un atkārtotas kardiohēmiskās sistēmas (kreisā kambara, mitrālā vārstuļa, aortas saknes, asiņu) svārstības. Trešajam komponentam ir līdzīgas īpašības kā otrajam. Intervāls starp otro un trešo komponentu ir mazs, un tie bieži vien saplūst vienā svārstību sērijā.

Pirmā tonusa muskuļu un vārstuļu komponentu izolēšana ir nepraktiska, jo pirmā toņa dzirdamo otro un trešo komponentu veido gan sirds muskuļa, gan atrioventrikulāro vārstuļu vienlaicīgas vibrācijas.

Ceturtā sastāvdaļa ko izraisa aortas sienas vibrācijas asins izsviedes sākumā no kreisā kambara. Tās ir ļoti vājas, nedzirdamas vibrācijas.

Tādējādi pirmais tonis sastāv no četrām secīgām sastāvdaļām. Ir dzirdama tikai otrā un trešā, kas parasti saplūst vienā skaņā.

Kā stāsta A. Luizada, tikai 0,1 no pirmā toņa jaudas nodrošina vārstuļa aparāta vibrācijas, 0,9 – miokards un asinis. Labā kambara loma normālas pirmās skaņas veidošanā ir maza, jo tā miokarda masa un jauda ir salīdzinoši maza. Tomēr labā kambara pirmā skaņa pastāv, un to var dzirdēt noteiktos apstākļos.

Otrais tonis.

Otrā toņa sākotnējo komponentu attēlo vairākas zemfrekvences vibrācijas, ko izraisa asinsrites kavēšana sistoles beigās un tās reversā plūsma aortā un plaušu stumbrā pašā ventrikulārās diastoles sākumā pirms asinsrites slēgšanas. pusmēness vārsti. Šim nedzirdamajam komponentam nav klīniskas nozīmes, un tas netiks tālāk minēts. Otrā tonusa galvenās sastāvdaļas ir aortas (II A) un plaušu (II P).

Otrā tonusa aortas sastāvdaļa. Kad kreisais ventriklis sāk atslābt, tā spiediens strauji pazeminās. Asinis, kas atrodas aortas saknē, steidzas uz kambara pusi. Šo kustību pārtrauc pusmēness vārsta ātra aizvēršana. Kustīgo asiņu inerce izstiepj vārstus un sākotnējo aortas segmentu, un atsitiena spēks rada spēcīgu vārsta, aortas sākotnējās daļas sienu un tajā esošo asiņu vibrāciju.

Otrā toņa plaušu sastāvdaļa. Tas veidojas plaušu stumbrā līdzīgi kā aortā. Komponenti II A un II P saplūst vienā skaņā vai tiek dzirdami atsevišķi - otrā toņa šķelšanās (skat. 6. att.).

Trešais tonis.

Kambaru relaksācija izraisa spiediena kritumu tajos. Kad tas kļūst zemāks par intraatriālo vārstu, atveras atrioventrikulārie vārsti un asinis ieplūst sirds kambaros. Sāktā asins plūsma kambaros pēkšņi apstājas - ātrās piepildīšanās fāze pāriet lēnā kambara piepildīšanās fāzē, kas sakrīt ar atgriešanos kreisā kambara spiediena līknes bazālajā līnijā. Krasas izmaiņas asins plūsmas ātrumā ar atslābinātām kambara sienām rada vairākas vājas zemas frekvences svārstības - trešo toni. Kardiohēmiskā sistēma (atriumi, kambari - to sienas un asinis dobumos) nevar dot spēcīgas svārstības, jo šajā brīdī gan ātriji, gan sirds kambari ir atslābināti, tāpēc, lai klausītos trešā kreisā kambara skaņu, ir jāievēro vairāki nosacījumi. ir svarīgi (sk. 1.5.).

Ceturtais tonis (2. att.).

Kambaru diastola beigās ātrijs saraujas, sākot jaunu sirds darbības ciklu. Kambaru sienas tiek maksimāli izstieptas, tajās ieplūstot asinīm, ko pavada neliels intraventrikulārā spiediena pieaugums. Izstieptu kambaru atsitiena efekts izraisa nelielas kardiohēmiskās sistēmas svārstības (atriumi un kambari ar asinīm tajos). Zemā svārstību intensitāte ir saistīta ar to, ka saspringtie ātriji ir mazjaudas, un spēcīgie sirds kambari ir atslābināti. Ceturtais tonis parādās 0,09-0,12 s no viļņa sākuma R uz EKG. Veseliem cilvēkiem tas gandrīz nekad nav dzirdams un parasti nav redzams FCG.

Rīsi. 2. Kreisajā pusē – ceturtās sirds skaņas veidošanās mehānisms; labajā pusē – rets labas IV toņa reģistrācijas gadījums veselam cilvēkam (I.A.Kassirsky un G.I.Kassirsky novērojums);

Tādējādi sirds darba laikā iespējama četru toņu veidošanās.

Diviem no tiem ir skaļi, viegli dzirdami komponenti. Attēlā 4 un 5 parāda, kurām sirdsdarbības fāzēm atbilst sirds skaņas un to sastāvdaļas.

1.2. Mehānisms mitrālā vārstuļa slēgšana.

Mitrālā vārstuļa bukletu tuvināšanās sākas priekškambaru sistoles laikā sakarā ar spiediena kritumu starp tām, ko izraisa strauja asins plūsma. Pēkšņa priekškambaru sistoles pārtraukšana ar nepārtrauktu asins plūsmu izraisa vēl lielāku spiediena kritumu starp lapiņām, kas izraisa gandrīz pilnīgu vārsta slēgšanu, ko veicina arī virpuļu veidošanās kambarī, nospiežot lapiņas no ārpuses. (3. att.). Tādējādi līdz kambaru sistoles sākumam mitrālā atvere ir gandrīz pilnībā aizvērta, tāpēc asinhrona sirds kambaru kontrakcija neizraisa regurgitāciju, bet ātri “noblīvē” atrioventrikulāro atveri, radot apstākļus spēcīgām kardiohēmiskās sistēmas svārstībām (otrā un pirmās skaņas trešās sastāvdaļas).

Rīsi. 3. Mitrālā vārstuļa slēgšanas mehānisms pēc R. Rašmera (raksts tekstā).

1.3. Sirds darbības fāzes (4., 5. att.).

Sirds cikls ir sadalīts sistolā un diastolā atkarībā no sirds kambaru kontrakcijas un relaksācijas. Šajā gadījumā priekškambaru sistole notiek pašā sirds kambaru diastola (presistoles) beigās.

Ventrikulārā sistole sastāv no četrām fāzēm. Sistoles sākumā atrioventrikulārie vārsti ir atvērti, un aortas un plaušu stumbra pusmēness vārsti ir aizvērti. Kambaru izometriskās kontrakcijas fāze sākas, kad visi četri vārsti ir aizvērti, bet tās beigās pusmēness vārsti atveras, lai gan joprojām nenotiek asins plūsma aortā un plaušu stumbrā (pirmās skaņas 3. komponents, sk. att. . 1). Asins izvadīšana notiek divās fāzēs - ātri un lēni.

Rīsi. 4. Sirds darbības fāzes. 1 – Q-I tonis= asinhronās kontrakcijas fāze, 2 – izometriskās kontrakcijas fāze, 3 – izsviedes fāze, 4 – protodiastoliskais intervāls, 5 – izometriskā relaksācijas fāze, 6 – ātrās piepildīšanās fāze, 7 – lēnas piepildīšanās fāze, 8 – protodiastola, 9 – mezodiastola. 10 – presistolija, OMK – mitrālā vārstuļa atvēršana.

Ventrikulārā diastola ir sadalīta trīs daļās:

• protodiastola, kas beidzas ar atrioventrikulāro vārstuļu atvēršanu (parasti klusu);
• mezodiastole - no atrioventrikulāro vārstuļu atvēršanas līdz priekškambaru sistolei un
• presistolija - no priekškambaru kontrakcijas sākuma līdz Q vai R viļņam (ja Q viļņa nav) EKG.

Klīniskajā literatūrā gan sistole, gan diastola turpina sadalīties aptuveni vienādās daļās, neņemot vērā fizioloģiskās fāzes, kam ir grūti piekrist. Ja sistolai tas nav pretrunā un ir ērti, lai norādītu, kur atrodas patoloģiskā skaņa (agrīna sistole, mezosistole, vēlīna sistole), tad diastolai tas ir nepieņemami, jo rada apjukumu: mitrālās stenozes trešais tonis un mezodiastoliskais troksnis ir nepareizi konstatēts protodiastolā, nevis mezodiastolā. Līdz ar to nepareizi nosaukumi: protodiastoliskais galops (I, II, patoloģiskais III tonis) mezodiastolic vietā (sk. 1.5), mitrālās stenozes protodiastoliskais troksnis mezodiastolic vietā.

Rīsi. 5. Sirds darbības fāzes, sirds skaņas. Fāžu ilgums tiek norādīts pie sirdsdarbības ātruma ≥75/min. Melni apļi parāda aizvērtus vārstus, gaiši apļi - atvērtus. Bultiņas norāda vārstu atvēršanu vai aizvēršanos fāzes laikā (horizontālās bultiņas) vai fāzes maiņas laikā (vertikālās bultiņas). Labajā pusē romiešu cipari apzīmē toņus, arābu cipari norāda pirmā toņa sastāvdaļas; IIA un IIP ir attiecīgi II tonusa aortas un plaušu komponenti.

1.4. Normālu sirds skaņu raksturojums.

Pirmā un otrā sirds skaņa parasti pat patoloģiskos apstākļos ir dzirdama visā priekškambaru reģionā, bet tās tiek novērtētas veidošanās vietā. Toņu galvenie parametri ir skaļums (intensitāte), ilgums un augstums (frekvences reakcija). Noteikti jāatzīmē arī toņu šķelšanās esamība vai neesamība un tās īpašās iezīmes (piemēram, aplaudēšana, zvanīšana, metālisks uc) Šīs pazīmes sauc par toņu raksturu. Ārsts parasti salīdzina pirmo un otro skaņu katrā auskultācijas punktā, bet viņam ir, un tas ir grūtāks uzdevums, jāsalīdzina auskultētais tonis ar tā atbilstošo raksturlielumu konkrētajā punktā veselam cilvēkam ar tādu pašu vecumu un ķermeņa svaru. un ķermeņa uzbūvi kā pacientam.

Toņu skaļums un augstums. Toņu absolūtais skaļums ir atkarīgs no daudziem iemesliem, tostarp tiem, kas nav saistīti ar pašu sirdi. Tas ietver cilvēka fizisko un emocionālo stāvokli, ķermeņa uzbūvi, krūšu muskuļu un zemādas tauku attīstības pakāpi, ķermeņa temperatūru utt. Tāpēc, novērtējot toņa skaļumu, jāņem vērā daudzi punkti. Piemēram, apslāpēti toņi aptaukošanās cilvēkam ir pilnīgi dabiska parādība, tāpat kā paaugstināti toņi drudža laikā.

Jāņem vērā tas, ka cilvēka auss nevienlīdzīgi uztver tādas pašas intensitātes, bet dažāda augstuma skaņas. Ir kaut kas, ko sauc par "subjektīvo skaļumu". Auss ir ievērojami mazāk jutīga pret ļoti zemām un ļoti augstām skaņām. Vislabāk tiek uztvertas skaņas ar frekvenci 1000-2000 hercu diapazonā. Sirds skaņas ir ļoti sarežģītas skaņas, ko veido daudzas dažādas frekvences un intensitātes vibrācijas. Pirmajā tonī dominē zemfrekvences komponenti, otrajā dominē augstfrekvences komponenti. Turklāt, kad spēcīgs spiediens Ar stetoskopu tas tiek izstiepts uz ādas un, kļūstot par membrānu, slāpē zemfrekvences komponentus un uzlabo augstfrekvences komponentus. Tas pats notiek, izmantojot instrumentu ar membrānu. Tāpēc otrais tonis bieži tiek uztverts kā skaļāks, nekā tas patiesībā ir. Ja veselam cilvēkam uz FCG, ierakstot no sirds virsotnes, pirmais tonis vienmēr ir ar lielāku amplitūdu nekā otrais, tad klausoties var rasties iespaids, ka to skaļums ir vienāds. Un tomēr biežāk pirmā skaņa virsotnē ir skaļāka un zemāka nekā otrā, un uz aortas un plaušu stumbra otrā skaņa ir skaļāka un augstāka nekā pirmā.

Toņu ilgums.Šo parametru nevar novērtēt pēc auss. Lai gan pirmais PCG signāls parasti ir garāks par otro, to skaņas komponenti var būt vienādi.

Normālu sirds skaņu sadalīšana. Divi skaļi pirmā toņa komponenti parasti saplūst vienā skaņā, bet intervāls starp tiem var sasniegt ievērojamu vērtību (30-40 ms), ko auss uztver jau kā divas tuvas skaņas, t.i., kā pirmās šķelšanos. tonis. Tas nav atkarīgs no elpošanas un ir pastāvīgi dzirdams tieši pie auss vai caur stetoskopu ar maza diametra piltuvi (vēl labāk caur stingru stetoskopu), ja tas nav cieši piespiests pacienta ķermenim. Šķelšanās ir dzirdama tikai sirds virsotnē.

Laika intervāls starp mitrālā un trikuspidālā vārstuļa aizvēršanos parasti ir mazs, parasti 10-15 milisekundes, t.i., abu sirds kambaru kardiohēmiskās sistēmas svārstās gandrīz vienlaicīgi, tāpēc veseliem cilvēkiem nav pamata pirmās skaņas šķelšanās dēļ. neliela labā kambara pirmās skaņas nobīde no kreisā kambara, jo īpaši tāpēc, ka labā kambara tonusa jauda ir niecīga salīdzinājumā ar kreisā kambara tonusu.

Otrā toņa šķelšanās plaušu artērijas rajonā tiek dzirdama diezgan bieži. Intervāls starp aortas un plaušu komponentiem palielinās iedvesmas laikā, tāpēc šķelšanās ir labi dzirdama iedvesmas augstumā vai pašā izelpas sākumā divus līdz trīs sirds ciklus. Dažkārt ir iespējams izsekot visai skaņas dinamikai: nesadalīts otrais tonis, neliels šķelšanās ieelpas laikā, kad intervāls II A -II P ir tikko manāms; pakāpeniska intervāla palielināšanās līdz iedvesmas augstumam un atkal komponentu II A un II P konverģence un nepārtraukts tonis no izelpas otrās trešdaļas vai vidus (skat. 6. att.).

Otrā toņa šķelšanās iedvesmas laikā ir saistīta ar to, ka sakarā ar

negatīvs intratorakālais spiediens, plānsienu labais kambaris ir vairāk piepildīts ar asinīm, tā sistole beidzas vēlāk, un tāpēc kambara diastoles sākumā plaušu vārsts aizveras ievērojami vēlāk nekā aortas vārsts. Šķelšanās nav dzirdama ar ļoti biežu un seklu elpošanu, jo šajā gadījumā hemodinamiskās izmaiņas, kas izraisa šķelšanos, nenotiek.

Šī parādība ir īpaši dzirdama jauniešiem ar plānu krūškurvja sieniņu atpūtas laikā. dziļa elpošana. Klausoties plaušu stumbru veseliem cilvēkiem, otrā toņa šķelšanās biežums ir aptuveni 100% bērniem, 60% pacientiem, kas jaunāki par 30 gadiem, un 35% cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem.

1.5. Toņu izmaiņas.

Toņu skaļuma maiņa.

Auskulējot sirdi, var novērot abu toņu palielināšanos vai samazināšanos, kas var būt saistīts gan ar skaņu vadīšanas īpašībām no sirds līdz auskultācijas punktam uz krūškurvja sienas, gan ar faktiskām skaļuma izmaiņām. toņi.

Skaņu vadīšanas traucējumi un līdz ar to arī toņu pavājināšanās tiek novērota, ja krūškurvja siena ir bieza (liela muskuļu masa vai biezs tauku slānis, tūska) vai sirds tiek nospiesta no priekšējās krūškurvja sienas (eksudatīvs perikardīts, pleirīts). , emfizēma). Toņu pastiprināšanās, gluži pretēji, notiek ar plānu krūškurvja sieniņu, turklāt ar drudzi, pēc fiziskas slodzes, ar uztraukumu, tirotoksikozi, ja nav sirds mazspējas.

Abu toņu vājināšanās, kas saistīta ar patoloģiju sirds, tiek novērota ar miokarda kontraktilitātes samazināšanos neatkarīgi no cēloņa.

Viena no toņu skaļuma izmaiņas parasti ir saistītas ar sirds un asinsvadu patoloģiju. Pirmā tonusa pavājināšanās tiek novērota, ja mitrālā un aortas vārstuļu smailes nav cieši noslēgtas (slēgtu vārstuļu perioda nav gan mitrālās, gan aortas nepietiekamības gadījumā), kad ir palēnināta kreisā kambara kontrakcija (miokarda hipertrofija, miokardīts, sirds mazspēja, miokarda infarkts, pilnīga His kreisā kūļa zara blokāde, hipotireoze), kā arī ar bradikardiju un p-Q pagarināšanos.

Ir zināms, ka pirmās skaņas skaļums ir atkarīgs no mitrālā vārstuļa bukletu novirzes pakāpes ventrikulārās sistoles sākumā. Ar lielu novirzi tiek novērota lielāka vārstu novirze slēgto vārstu periodā uz priekškambariem, tiek novērota lielāka atsitiena pret sirds kambariem un spēcīgāka kardiohēmiskās sistēmas svārstība. Tāpēc pirmais tonis kļūst vājāks, kad palielinot p-Q un palielinās, saīsinot p-Q.

Pirmā tonusa nostiprināšanās galvenokārt ir saistīta ar intraventrikulārā spiediena pieauguma ātruma palielināšanos, kas tiek novērota ar tā piepildījuma samazināšanos diastoles laikā (mitrālā stenoze, ekstrasistolija).

Galvenie otrās skaņas pavājināšanās aortā iemesli ir: pusmēness vārstuļa slēgšanas hermētiskuma pārkāpums (aortas vārstuļa nepietiekamība), ar asinsspiediena pazemināšanos, kā arī ar asinsspiediena samazināšanos. vārstuļi (vārstuļu aortas stenoze).

AkcentsIItoņi. To novērtē, salīdzinot otrā toņa skaļumu otrajā starpribu telpā pie krūšu kaula malas, attiecīgi, labajā vai kreisajā pusē. Uzsvars tiek atzīmēts vietās, kur otrais tonis ir skaļāks, un tas var būt uz aortas vai plaušu stumbra. II toņa akcents var būt fizioloģisks vai patoloģisks.

Fizioloģiskais uzsvars ir saistīts ar vecumu. Tas ir dzirdams uz plaušu stumbra bērniem un pusaudžiem. Parasti to izskaidro ar plaušu stumbra tuvāko atrašanās vietu auskultācijas vietai. Uzsvars uz aortu parādās 25-30 gadu vecumā un ar vecumu nedaudz pastiprinās, jo aortas siena pakāpeniski sabiezē.

Mēs varam runāt par patoloģisku akcentu divās situācijās:

1. ja akcents neatbilst pareizajam auskulācijas punktam atbilstoši vecumam (piemēram, jauna vīrieša skaļa II skaņa aortā) vai
2. kad otrā toņa skaļums kādā punktā ir lielāks, lai gan atbilst vecumam, bet tas ir pārāk augsts, salīdzinot ar otrā toņa skaļumu veselam tāda paša vecuma un miesas būves cilvēkam, vai arī otrajam tonim ir īpaša raksturs (zvana, metālisks).

Otrā tonusa patoloģiskā uzsvara iemesls aortai ir asinsspiediena paaugstināšanās un (vai) vārstuļu bukletu un aortas sienas sablīvēšanās. Plaušu arteriālās hipertensijas (mitrālās stenozes) gadījumā parasti tiek novērots uzsvars uz otro toni uz plaušu stumbra. cor pulmonale, kreisā kambara mazspēja, Aerza slimība).

Patoloģiska sirds skaņu šķelšanās.

Izteikta pirmās sirds skaņas šķelšanās ir dzirdama labā kūļa zaru blokādes laikā, kad uzbudinājums tiek veikts ievērojami agrāk uz kreiso kambara nekā uz labo pusi, tāpēc labā kambara pirmā skaņa ir jūtami aiz kreisā kambara. Šajā gadījumā pirmā toņa šķelšanās ir labāk dzirdama labā kambara hipertrofijas gadījumos, arī pacientiem ar kardiomiopātiju. Šis skaņas modelis atgādina galopa sistolisko ritmu (skatīt zemāk).

Ar II toņa patoloģisku šķelšanos intervāls II A - II P ³ 0,04 s, dažreiz sasniedz 0,1 s. Sadalīšana var būt parasta tipa, t.i. pieaugums pēc iedvesmas, fiksēts (neatkarīgs no elpošanas) un paradoksāls, kad II A parādās pēc II P. Paradoksālu šķelšanos var diagnosticēt tikai ar polikardiogrammas palīdzību, tai skaitā EKG, PCG un miegainības sfigmogrammu, kuras griezums sakrīt ar II A.

Trīsdaļīgi (trīs sitienu) ritmi.

Ritmus, kuros papildus I un II galvenajam tonim tiek dzirdami papildu toņi (III vai IV, mitrālā vārstuļa atvēruma tonis u.c.), sauc par trīstermiņa jeb trīssitienu.

Jauniem veseliem cilvēkiem bieži dzirdams trīsbalsīgs ritms ar normālu trešo toni, īpaši pēc fiziskas slodzes pozā kreisajā pusē. III tonis ir normāla īpašība(kluss un zems - kurls) un nevajadzētu radīt aizdomas par patoloģiju. Bieži trešā skaņa ir dzirdama pacientiem ar veselu sirdi, kuriem ir anēmija.

Galopa ritmi. Patoloģisks trešais tonis tiek novērots, ja ir traucēta kreisā kambara miokarda kontraktilitāte (sirds mazspēja, miokarda infarkts, miokardīts); ar priekškambaru tilpuma palielināšanos un hipertrofiju ( mitrālie vārsti); ar jebkādu sirds kambaru diastoliskā tonusa palielināšanos vai to diastolisko stingrību (smaga hipertrofija vai cicatricial izmaiņas miokardā, kā arī ar peptisku čūlu slimību).

Trīsdaļīgo ritmu ar novājinātu 1. toni un patoloģisku 3. toni sauc par protodiastolisko galopa ritmu, jo ar tahikardiju tas atgādina auļojoša zirga nagu klabināšanu. Taču jāņem vērā, ka trešais tonis ir mezodiastolā, t.i. runa ir par mezodiastolisko galopa ritmu (skat. 4.5. att.).

Presistolisko galopa ritmu izraisa IV toņa parādīšanās, kad secīgi tiek dzirdami IV, I un II toņi. To novēro pacientiem ar ievērojamu ventrikulārā miokarda kontraktilitātes samazināšanos (sirds mazspēja, miokardīts, miokarda infarkts) vai ar smagu hipertrofiju (aortas stenozi, hipertoniskā slimība, kardiomiopātija, 7. att.).

7. att. Skaļš IV tonis pacientam ar hipertrofiska kardiomiopātija. FCG augšējā līkne zemas frekvences kanālā (vidējā līkne) IV un I toņu svārstības praktiski saplūst, vidējās frekvencēs tās ir skaidri nodalītas. Auskultācijas laikā tika dzirdams presistoliskais galopa ritms, un IV tonis tika noteikts ar palpāciju.

Summējošs galops tiek novērots III un IV toņu klātbūtnē, kas saplūst vienā papildu tonī.

Sistoliskais galops ir dzirdams, kad pēc pirmās skaņas parādās papildu tonis. To var izraisīt a) asins straumes ietekme uz aortas sieniņu pašā izsviedes perioda sākumā (aortas stenoze, sk. 16. att.; hipertensija, ateroskleroze) - tas ir agrīns sistoliskais klikšķis vai b) prolapss. mitrālā vārstuļa buklets nonāk ātrija dobumā (vēlīns sistoliskais klikšķis, tas parādās izstumšanas fāzes vidū vai beigās).

Paipalu ritms. Ar mitrālā stenozi bieži tiek dzirdams mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis, kas atgādina klikšķi. Tas bieži notiek 0,7-0,11 s no otrās skaņas sākuma (jo agrāk, jo lielāks spiediens kreisajā ātrijā). Presistoliskais troksnis, I plakanā skaņa, II tonis un papildu mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņa - tas viss atgādina paipalu dziedāšanu: "ssssssssssssssssssssssssssssssssssss."

Perikarda tonis adhezīvā perikardīta gadījumā tas ir izskaidrojams ar pēkšņu sirds kambaru piepildīšanās pārtraukšanu perikarda adhēzijas dēļ, bruņas, kas ierobežo turpmāku apjoma palielināšanos. Tas ir ļoti līdzīgs mitrālā vārstuļa atvēršanas klikšķim vai trešajai skaņai. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz simptomu kopumu, gan klīnisku, gan iegūto, izmantojot instrumentālās metodes.

Sirds skaņām veltītās pirmās daļas “Sirds auskultācija” noslēgumā jāatzīmē:

Mēs klausāmies un novērtējam īsas skaņas – skaņas, kas rodas no sirds, nevis no vārstuļiem. Toņu novērtēšanai pietiek ar trim auskultācijas punktiem.

Diastolu iedala protodiastolā, mezodiastolā un presistolā, ņemot vērā

sirds fizioloģiskajiem mehānismiem, nevis sadalot to 3 vienādās daļās.

Novērtējot sirds skaņas, jācenšas atsevišķi klausīties katru sirds cikla sastāvdaļu: 1. skaņu un sistolisko intervālu, un pēc tam 2. skaņu un diastolisko intervālu.

Ietekmes ietekmē var mainīties sirds skaņu skaņa dažādu iemeslu dēļ. Parasti sirds skaņas ir skaidras. Tie var pakāpeniski vājināties, kļūt apslāpēti vai blāvi (aptaukošanās, krūšu muskuļu hipertrofija, emfizēma, šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā, smags miokardīts) vai pastiprināties (astēnija, cilvēki ar tievu krūtīm, tahikardija).

Pirmā skaņa veidojas mitrālā un trikuspidālā vārstuļa smailes vibrāciju rezultātā, kad tie aizveras, kā arī paša miokarda un lielo asinsvadu vibrācijas.

Tāpēc 1. tonis sastāv no trim sastāvdaļām:

Valvulāra (mitrālā un trīskāršā vārstuļa aizvēršana), dodot galveno ieguldījumu 1 toņa intensitātē;

Muskuļains, kas saistīts ar sirds muskuļa vibrācijām sirds kambaru izometriskās kontrakcijas laikā;

Asinsvadu, ko izraisa aortas un plaušu artērijas sieniņu vibrācijas izstumšanas perioda sākumā.

1. skaņa tiek novērtēta sirds virsotnē, kur veselam cilvēkam tā vienmēr ir skaļāka, garāka par 2. toni un zemāka frekvence. Tas sakrīt ar miega artēriju apikālo impulsu un pulsāciju.

Faktori, kas nosaka pirmā toņa intensitāti, ir:

Vārstu stāvoklis sistoles sākumā,

Ventrikulārās kameras hermētiskumu izovolumetriskās kontrakcijas periodā (vārstu aizvēršana),

Vārsta aizvēršanas ātrums

Vārstu mobilitāte,

Ventrikulārās kontrakcijas ātrums (bet ne spēks!) (kambaru beigu diastoliskā tilpuma vērtība, miokarda biezums, metabolisma intensitāte miokardā);

No tā izriet, ka jo lielāks ir vārsta aizvēršanās ātrums, jo skaļāks būs 1. signāls (pastiprinājums par 1 toni). Tātad ar tahikardiju, kad tiek samazināts sirds kambaru piepildījums un palielinās vārstu kustības amplitūda, 1. signāls būs skaļš. Parādoties ekstrasistolijai, pastiprinās 1. skaņa (Strazhesko lielgabala tonis), jo kambaru diastoliskais piepildījums ir zems. Ar mitrālā stenozi, pateicoties vārstuļu bukletu saplūšanai un sabiezēšanai, kas ātri un skaļi slīd, tiks pastiprināts arī 1 tonis (satriekts 1 tonis).

1. skaņas pavājināšanās var rasties ar ventrikulāra dilatāciju (mitrālā un aortas vārstuļa nepietiekamība); sirds muskuļa bojājumi (miokardīts, kardioskleroze), ar bradikardiju (sakarā ar palielinātu sirds kambaru piepildījumu un sirds muskuļa svārstību amplitūdas samazināšanos).

Aortas un plaušu artērijas vārstuļu atloku vibrācijas to slēgšanas brīdī un aortas un plaušu artērijas supravalvalālo sekciju sieniņas izraisa 2. tonusa parādīšanos, tāpēc šis tonis sastāv no 2 komponentiem - vārstuļu un. asinsvadu. Tā skaņas kvalitāte tiek novērtēta tikai pēc sirds, kur tā ir skaļāka, īsāka un augstāka par 1. toni un seko pēc nelielas pauzes.

Otrā toņa novērtējums tiek veikts, salīdzinot tā skaņas intensitāti uz aortas un plaušu artērijas.

Parasti otrā skaņa aortā un plaušu artērijā izklausās vienādi. Ja tas izklausās skaļāk otrajā starpribu telpā labajā pusē, tad viņi runā par otrā toņa uzsvaru uz aortu, un, ja otrajā starpribu telpā pa kreisi - par 2. toni uzsvaru uz plaušu artēriju. Akcentācijas iemesls visbiežāk ir spiediena palielināšanās sistēmiskajā vai plaušu asinsritē. Ja aortas vārstuļa vai plaušu artērijas lapiņu saplūšana vai deformācija (ar reimatiskiem sirds defektiem, infekciozs endokardīts) pār skarto vārstu ir vājināts otrais tonis.

Toņu šķelšanās un bifurkācija.Sirds skaņas sastāv no vairākām sastāvdaļām, bet auskultācijā tās tiek dzirdamas kā viena skaņa, jo Cilvēka dzirdes orgāns nespēj uztvert divas skaņas, kas atdalītas ar intervālu, kas mazāks par 0,03 sekundēm. Ja vārsti neaizveras vienlaicīgi, tad auskultācijas laikā būs dzirdamas divas 1. vai 2. toņa komponentes.Ja attālums starp tiem ir 0,04 - 0,06 sekundes, tad to sauc par šķelšanos, ja vairāk par 0,06 s - bifurkāciju.

Piemēram, dalīta pirmā skaņa bieži tiek dzirdama ar labā kūļa zaru blokādi, jo labais kambara sāk sarauties vēlāk un trikuspidālais vārsts aizveras vēlāk nekā parasti. Ar kreisā kūļa zara blokādi pirmās skaņas bifurkācija tiek dzirdama daudz retāk, jo mitrālā komponenta svārstību aizkavēšanās laikā sakrīt ar trikuspidālā komponenta aizkavēšanos.

Notiek otrā toņa fizioloģiska šķelšanās/bifurkācija, kas nepārsniedz 0,06 sekundes. un parādās tikai iedvesmas laikā, kas ir saistīts ar labā kambara asins izvadīšanas perioda pagarināšanos, jo iedvesmas laikā palielinās tā piepildījums. Jāuzsver, ka otrās skaņas plaušu komponente bieži ir dzirdama ierobežotā zonā: 2. – 4. starpribu telpā gar krūšu kaula kreiso malu, tāpēc to var novērtēt tikai šajā zonā.

Slimībām, ko pavada ievērojams spiediena paaugstināšanās mazajās vai lielais aplis asinsrite (mitrālā vārstuļa stenoze vai nepietiekamība, daži dzimšanas defekti sirds), rodas patoloģisks otrā toņa šķelšanās, kas ir skaidri dzirdams gan ieelpojot, gan izelpojot.

Papildus galvenajām sirds skaņām (1. un 2.) normāli dzirdamas arī fizioloģiskās 3. un 4. skaņas.Tie ir zemfrekvences toņi, kas rodas, kad pasīvās sirds kambaru sienas (parasti kreisās) vibrē. (III skaņa) un aktīvā (IV) pildījums. Fizioloģiskie muskuļu toņi tiek konstatēti bērniem (līdz 6 gadiem - IV tonis), pusaudžiem, jauniešiem, pārsvarā tieviem, vecumā līdz 25 gadiem (III tonis). Trešās skaņas parādīšanās ir izskaidrojama ar kreisā kambara aktīvo paplašināšanos tās ātras piepildīšanas laikā sistoles sākumā. To dzird sirds virsotnē un piektajā punktā.

Sirds muskuļa bojājuma pacientiem tiek dzirdamas patoloģiskas 3. un 4. sirds skaņas, kuras parasti kombinējas ar 1. toņa virs virsotnes sonoritātes pavājināšanos un tahikardiju, tāpēc veidojas tā sauktais galopa ritms. Tā kā trešā skaņa tiek ierakstīta diastola sākumā, to sauc par protodiastolisko galopa ritmu. Patoloģiskais IV tonis rodas diastola beigās, un to sauc par presistolisko galopa ritmu.

Auskulējot papildu sirds skaņas, jāatceras, ka muskuļu tonusu cauri membrānai ir grūti sadzirdēt, tāpēc to auskulēšanai labāk izmantot “zvaniņu”.

Papildinājumi. Papildus muskuļu tonusiem diastolā dzirdama papildu skaņa - mitrālā vārstuļa atvēršanās tonis (mitrālais klikšķis), kas tiek noteikts uzreiz pēc otrās skaņas ar mitrālo stenozi. Tas ir labāk dzirdams pacienta stāvoklī kreisajā pusē un izelpas laikā īsas augstfrekvences skaņas veidā. “Aplaudēšanas” 1. tonis, 2. tonis un mitrālā klikšķa kombinācija noved pie konkrēta trīsdaļīga ritma (“paipalu ritms”) parādīšanās, kas atgādina frāzi “laiks gulēt” – ar uzsvaru uz pirmo vārdu.

Turklāt diastoles laikā ir dzirdams diezgan skaļš tonis, kas ir ļoti līdzīgs mitrālajam klikšķim - tas ir tā sauktais perikarda tonis. Tas ir dzirdams pacientiem ar konstriktīvu perikardītu un, atšķirībā no mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņas, netiek apvienots ar "popping" 1. skaņu.

Sistoliskā perioda vidū vai beigās var būt dzirdama arī papildu skaņa - sistoliskais klikšķis vai “klikšķis”. To var izraisīt mitrālā vārstuļa bukletu (retāk trīskāršā vārstuļa lapiņu) nokarāšanās (prolapss) ātrija dobumā vai perikarda lapu berze adhezīvā perikardīta gadījumā.

Sistoliskajam klikšķim ir raksturīga skaņa, īss un augsts tonis, kas līdzīgs skaņai, kas rodas, izliecoties skārda kārbas vākam.

Lekcija Nr.10.

Sirds auskultācija. Sirds skaņas ir normālas un patoloģiskas.

Sirds darbības radīto skaņas parādību klausīšanās (auskultācija) parasti tiek veikta, izmantojot stetofonendoskopu. Šai metodei ir liela priekšrocība salīdzinājumā ar tiešu klausīšanos, jo tā ļauj skaidri lokalizēt dažādas skaņas un, pateicoties tam, noteikt veidojuma atrašanās vietu.

Pacienta klausīšanās jāveic siltā telpā un ar siltu instrumentu. Strādājot aukstā telpā vai ar aukstu instrumentu, pacientam rodas muskuļu trīce. Šajā gadījumā rodas daudz sānu skaņu, kas ievērojami sarežģī auskultatīvā attēla novērtēšanu. Pacients tiek uzklausīts, mierīgi elpojot. Tomēr daudzās situācijās, kad ārsts konstatē vājas skaņas parādības, viņš lūdz pacientam aizturēt elpu maksimālās izelpas fāzē. Tajā pašā laikā samazinās gaisu saturošo plaušu tilpums ap sirdi, pazūd plaušās radušies elpošanas trokšņi, un pukstošās sirds skaņas attēls ir vieglāk uztverams.

Kādā ķermeņa stāvoklī pacients jāuzklausa? Tas viss ir atkarīgs no auskultācijas attēla un pacienta stāvokļa. Parasti auskultāciju veic pacienta ķermeņa vertikālā stāvoklī (stāvot, sēdot) vai guļot uz muguras. Tomēr daudzas skaņas parādības, piemēram, perikarda berzes troksnis, ir labāk dzirdamas, kad pacients ir noliekts uz priekšu vai atrodas kreisajā pusē, kad sirds ciešāk pieguļ krūškurvja priekšējai sienai. Ja nepieciešams, auskultāciju veic ar dziļu elpu ar sasprindzinājumu (Valsalvas manevrs). Daudzos gadījumos sirds auskultācija tiek atkārtota pēc fiziska stresa. Lai to izdarītu, pacientam tiek lūgts apsēsties vai apgulties, veikt 10–15 pietupienus utt.

Līdztekus skaņu parādību klausīšanai, kas rodas sirds darba laikā, tagad plaši tiek izmantota fonokardiogrāfijas tehnika. Fonokardiogrāfija ir grafisks ieraksts uz papīra lentes ar skaņas parādībām, kas rodas sirds darbības laikā, ko uztver ar jutīgu mikrofonu. Skaņas parādības tiek attēlotas dažādu amplitūdu un frekvenču vibrāciju veidā. Vienlaicīgi ar skaņas parādību ierakstīšanu elektrokardiogrammu ieraksta vienā standarta vadā, parasti otrajā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu, kurā sirdsdarbības fāzē notiek ierakstītā skaņa. Pašlaik fonokardiogrāfija ietver skaņu ierakstīšanu 3 līdz 5 dažādos skaņas frekvenču diapazonos. Tas ļauj dokumentēt ne tikai pašu konkrētas skaņas klātbūtnes faktu, bet arī tās frekvenci, formu, amplitūdu (skaļumu). Ņemot vērā tehnikas neapšaubāmo diagnostisko vērtību, jāņem vērā, ka ar ausu uztvertais skaņas attēls dažkārt izrādās informatīvāks nekā grafiski fiksētais. Dažās situācijās fonokardiogrāfijas laikā skaņas enerģija tiek sadalīta pa 3 līdz 5 ierakstītiem kanāliem un tiek šifrēta kā fons, savukārt skaidru, diagnostiski nozīmīgu skaņas attēlu nosaka auss. Tāpēc fonokardiogrāfija, bez šaubām, ir jāuzskata par vērtīgu, bet papildu metode pētījumiem.

Klausoties sirdi, izšķir toņus un trokšņus. Saskaņā ar zinātnisko terminoloģiju, tās skaņas parādības, kuras parasti sauc par toņiem, nav pelnījušas šo nosaukumu, jo tos, tāpat kā sirds trokšņus, rada neregulāras, periodiskas skaņas vibrācijas (intervāli starp katra toņa vibrācijām nav vienādi). Šajā ziņā pat daudzi sirds trokšņi (tā sauktie muzikālie trokšņi) ir daudz tuvāki īstiem toņiem.

Parasti fizioloģiski virs sirds ir dzirdami 2 toņi. No tiem 1. laika ziņā atbilst kambaru sistoles sākumam - slēgto vārstu periodam. To sauc par sistolisko toni. Otrais laika ziņā atbilst pašam sirds diastola sākumam un tiek saukts par diastolisko.

Pirmā toņa izcelsme komplekss. 1 sirds skaņas veidošanās sākas pašā sirds sistoles sākumā. Kā zināms, tas sākas ar ātriju sistolu, kas nospiež atlikušās asinis sirds kambaros. Šis komponents ir 1 tonis, priekškambaru, kluss, zemas amplitūdas fonokardiogrammā, īslaicīgs. Ja mūsu auss varētu atsevišķi uztvert skaņas ļoti tuvu viena otrai, mēs klausītos atsevišķu vāju priekškambaru toni un spēcīgāku toni, kas veidojas sirds kambaru sistoles fāzē. Bet fizioloģiskos apstākļos 1. tonusa priekškambaru komponentu uztveram kopā ar ventrikulāro. Patoloģiskos apstākļos, kad ātriju un sirds kambaru sistoli laikā atdala vairāk nekā parasti, 1. skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu klausāmies atsevišķi.

Sirds asinhronās kontrakcijas fāzē sirds kambaru ierosmes process, kurā spiediens joprojām ir tuvu “0”, kambaru kontrakcijas process aptver visas miokarda šķiedras un spiediens tajās sāk strauji pieaugt. Šajā laikā ilgstoša kambaru vai 1. tonusa muskuļu sastāvdaļa. Sirds kambari šajā sirds sistoles brīdī ir 2 pilnībā slēgti maisiņi, kuru sienas saspringa ap tajos esošajām asinīm un, pateicoties tam, sāka vibrēt. Visas sienu daļas vibrē, un tās visas piešķir toni. No tā ir skaidrs, ka pilnīga sirds kambaru slēgšana no visām pusēm ir galvenais nosacījums pirmās skaņas veidošanai.

Galvenā 1. toņa skaļuma sastāvdaļa rodas brīdī, kad notiek divu un trīskāršā sirds vārstuļu slēgšana. Šie vārsti ir aizvērti, bet pusmēness vārsti vēl nav atvērti. Tās sienu daļas tonis, kas visvairāk spēj svārstīties, proti, plāno elastīgo lokšņu vārstu tonis, vārsts 1. komponenta tonis būs dominējošs skaļumā. Ar ievērojamu bukletu vārstu nepietiekamību attiecīgā kambara skaņa pilnībā izzudīs ausī.

Pirmā skaņa tiek izvadīta ne tikai no sirds kambariem un brošūras vārstiem, bet arī rodas pēkšņas aortas un plaušu artērijas sienu spriedzes un vibrācijas dēļ, kad tajos nonāk to kambaru asinis. Šo 1. toņa komponentu sauc asinsvadu. Tā kā tas notiek jau sirds kambaru iztukšošanas sākuma fāzē, pirmais tonis aptver arī periodu, kad sākas asiņu izvadīšana no sirds kambariem.

Tātad, 1 sirds skaņa sastāv no 4 komponentiem - priekškambaru, muskuļu, vārstuļu un asinsvadu.

Asins izvadīšanas periods no sirds kambariem sastāv no divām fāzēm - ātras un lēnas asins izvadīšanas. Lēnās izsviedes fāzes beigās ventrikulārais miokards sāk atslābināties un sākas diastola. Asinsspiediens sirds kambaros samazinās, un asinis no aortas un plaušu artērijas plūst atpakaļ sirds kambaros. Viņa aizver pusmēness vārstus un parādās otrā jeb diastoliskā sirds skaņa. Pirmo signālu no otrā signāla atdala īsa pauze, kuras vidējais ilgums ir aptuveni 0,2 sekundes. Otrajam tonim ir divas sastāvdaļas vai divas sastāvdaļas. Galvenais apjoms ir vārsts sastāvdaļa, ko veido pusmēness vārstu bukletu vibrācijas. Pēc pusmēness vārstu nospiešanas asinis ieplūst sistēmiskās un plaušu cirkulācijas artērijās. Spiediens aortā un plaušu stumbrā pakāpeniski samazinās. Visus spiediena kritumus un asins kustību aortā un plaušu artērijā pavada to sienu vibrācijas, veidojot otru, mazāk skaļu 2 toņu komponentu - asinsvadu komponents.

Tiek saukts laiks no ventrikulārās relaksācijas sākuma līdz pusmēness vārstuļu slēgšanai protodiastoliskais periods vienāds ar 0,04 sekundēm. Asinsspiediens sirds kambaros šajā laikā nokrītas līdz nullei. Šajā laikā bukletu vārsti joprojām ir aizvērti, kambaros palikušo asiņu daudzums un miokarda šķiedru garums vēl nav mainījies. Šo periodu sauc izometriskās relaksācijas periods vienāds ar 0,08 sekundēm. Tā beigām sirds kambaru dobumi sāk paplašināties, spiediens tajos kļūst negatīvs, zemāks nekā ātrijos. Atveras bukletu vārsti, un asinis no ātrijiem sāk plūst sirds kambaros. Sākas kambaru piepildīšanas ar asinīm periods, kas ilgst 0,25 sekundes. Šis periods ir sadalīts 2 fāzēs: ātra (0,08 sekundes) un lēna (0,17 sekundes) kambaru piepildīšana ar asinīm.

Sākoties straujai asins plūsmai kambaros, sakarā ar ienākošo asiņu ietekmi uz to sienām, trešā sirds skaņa. Tas ir blāvs, vislabāk dzirdams virs sirds virsotnes, kad pacients atrodas kreisajā sānu pozīcijā, un seko diastoles sākumā aptuveni 0,18 sekundes pēc 2. skaņas.

Ventrikulu lēnas piepildīšanās ar asinīm fāzes beigās tā sauktajā presistoliskajā periodā, kas ilgst 0,1 sekundi, sākas priekškambaru sistole. Sirds sieniņu vibrācijas, ko izraisa priekškambaru sistole un papildu ieplūde asiņu kambaros, kas tiek izspiesti no ātrijiem, izraisa izskatu. ceturtā sirds skaņa. Parasti zemas amplitūdas un zemas frekvences 4. tonis nekad nav dzirdams, bet to var noteikt FCG personām ar bradikardiju. Ar patoloģiju tas kļūst augsts, ar augstu amplitūdu un ar tahikardiju veido galopa ritmu.

Normālas sirds auskultācijas laikā skaidri dzirdamas tikai 1. un 2. sirds skaņas. 3. un 4. signāls parasti nav dzirdams. Tas ir saistīts ar to, ka veselā sirdī asinis, kas diastoles sākumā nonāk sirds kambaros, neizraisa pietiekami skaļas skaņas parādības, un 4. tonis faktiski ir 1. toņa sākotnējā sastāvdaļa un tiek uztverts neatdalāmi no 1. tonis. 3. tonusa parādīšanos var saistīt gan ar patoloģiskām izmaiņām sirds muskulī, gan bez pašas sirds patoloģijas. Fizioloģiskais 3. tonis biežāk dzirdams bērniem un pusaudžiem. Cilvēkiem, kas vecāki par 30 gadiem, 3. tonis parasti nav dzirdams, jo samazinās viņu sirds elastība. Tas parādās gadījumos, kad samazinās sirds muskuļa tonuss, piemēram, ar miokardītu, un asinis, kas nonāk sirds kambaros, izraisa tonusu un elastību zaudējušā kambara miokarda vibrāciju. Taču gadījumos, kad sirds muskuli nav skāris iekaisums, bet tā tonuss vienkārši pazeminās, piemēram, fiziski ļoti trenētam cilvēkam - augsta sportiskā līmeņa slēpotājam vai futbolistam, kurš atrodas pilnīgas fiziskās atpūtas stāvoklī. , kā arī jauniešiem, pacientiem ar veģetatīvā tonusa traucējumiem asiņu iekļūšana atslābinātajos sirds kambaros var izraisīt izskatu. fizioloģisks 3 toņi. Fizioloģisko 3. toni vislabāk dzird tieši ar ausi, neizmantojot fonendoskopu.

4. sirds skaņas parādīšanās ir skaidri saistīta ar patoloģiskām izmaiņām miokardā - ar miokardītu, vadīšanas traucējumiem miokardā.

Vietas, kur klausīties sirds skaņas. Neskatoties uz to, ka sirds skaņas rodas ierobežotā telpā, to spēka dēļ tās ir dzirdamas pa visu sirds virsmu un pat aiz tās robežām. Tomēr katram no toņiem ir vietas uz krūškurvja sienas, kur tie ir labāk dzirdami, un skaņas, kas rodas citās vietās sirds rajonā, traucē vismazāk.

Varētu pieņemt, ka vietas, kur vislabāk klausīties sirds skaņas, atbilst to izcelsmes punktiem. Tomēr šis pieņēmums attiecas tikai uz plaušu artērijas tonusu. Patiesībā sirds vārstuļu vislabākās klausīšanās punkti nesakrīt ar to projekcijas punktiem uz krūškurvja sienu. Papildus skaņu rašanās vietas tuvumam liela nozīme ir arī skaņu sadalījumam pa asinsriti un ciešam kontaktam ar tās sirds daļas krūškurvja sieniņu, kurā veidojas skaņas. Tā kā sirdī ir 4 vārstuļu atveres, ir arī 4 vietas, kur klausīties sirds skaņas un vārstuļa aparātā radušos trokšņus.

Mitrālais vārsts tiek projicēts uz 3. kreisā krasta skrimšļa piestiprināšanas zonu pie krūšu kaula, bet relatīvi biezais plaušu audu slānis, kam raksturīga slikta skaņas vadītspēja, un pusmēness vārstuļu tuvums padara klausīšanos nelabvēlīgu. mitrālais vārsts, kas veido 1. toni, šajā vietā. Pirmā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds virsotnē. Tas izskaidrojams ar to, ka sirds virsotnes zonā fonendoskopu ievietojam tajā krūškurvja daļā, aiz kuras atrodas sirds virsotne, ko veido kreisā kambara. Kreisā kambara sistoliskais spriedze ir lielāka nekā labā kambara spriedze. Mitrālā vārstuļa hordas ir piestiprinātas arī apgabalā, kas atrodas tuvu sirds virsotnei. Tāpēc 1 tonis ir labāk dzirdams apgabalā, kas atrodas blakus kreisā kambara virsotnes krūtīm.

Ar labā kambara paplašināšanos un kreisā kambara pārvietošanos uz aizmuguri, 1 skaņa sāk labāk klausīties pāri sirds labā kambara. Trīskāršais vārsts, kas rada pirmo skaņu, atrodas aiz krūšu kaula uz līnijas, kas savieno piestiprināšanas vietu ar 3. piekrastes skrimšļa krūšu kauli kreisajā pusē un 5. skrimšļa labajā pusē. Tomēr tas ir labāk dzirdams nedaudz zem atrioventrikulārā trīskāršā vārsta projekcijas vietas uz krūškurvja sienu, krūšu kaula korpusa apakšējā galā, jo šajā vietā labais kambara atrodas tieši blakus krūškurvja sienai. Ja pacienta krūšu kaula lejasdaļa ir nedaudz nospiesta, stingri novietojiet fonendoskopu uz krūtisšajā brīdī neizdodas. Šajā gadījumā fonendoskops ir jāpārvieto nedaudz pa labi tajā pašā līmenī, līdz tas cieši pieguļ krūtīm.

Otrā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds pamatnē. Tā kā otrā skaņa pārsvarā ir vārstuļu, tai ir 2 vislabākās auskultācijas punkti - plaušu artēriju vārstuļu auskultācijas punktā un aortas vārstuļu auskulācijas punktā.

Plaušu artērijas vārstuļa skaņas parādības, kas veido 2. sirds skaņu, vislabāk ir dzirdamas virs tās krūškurvja sienas vietas, kas atrodas vistuvāk plaušu artērijas mutei, proti, otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. Šeit plaušu artērijas sākotnējā daļa ir atdalīta no krūškurvja sienas tikai ar plānu plaušu malu.

Aortas vārsti atrodas dziļāk par tiem, atrodas nedaudz uz iekšu un zem plaušu artēriju vārstiem, un tos sedz arī krūšu kauls. Tonis, kas rodas, aizverot aortas vārstus, tiek pārnests pa asins kolonnu un aortas sienām. 2. starpribu telpā aorta ir vistuvāk krūškurvja sieniņai. Lai novērtētu 2. tonusa aortas komponentu, fonendoskops jāievieto otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula.

Veicot sirds auskultāciju, tiek ievērota noteikta klausīšanās secība. Sirds auskulācijai ir 2 noteikumi (pasūtījumi) - “astoņu” noteikums un “apļa” noteikums.

"Astoņu noteikums" ietver sirds vārstuļu klausīšanos dilstošā secībā pēc to bojājumu biežuma reimatisko bojājumu gadījumā. Sirds vārstuļus klausās, izmantojot “astoņu likumu” šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne (mitrālā vārstuļa un kreisās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts),

2. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā (aortas vārstuļa un aortas mutes klausīšanās punkts),

3. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (plaušu vārstuļa un tā mutes klausīšanās punkts),

4.punkts – xiphoid procesa pamats (trīskustiskā vārstuļa un labās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts).

5. Botkin-Erb punkts -3. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (papildu punkts aortas vārstuļa klausīšanai, kas atbilst tā projekcijai).

Auskulējot saskaņā ar “apļa” noteikumu, vispirms klausieties “iekšējos” sirds vārstuļus (mitrālo un trīskāršojošo), pēc tam “ārējos” sirds vārstuļus (aortas un plaušu artēriju), pēc tam klausieties 5. Botkin-Erb punktu. . Sirds vārstuļus klausās saskaņā ar “apļa” noteikumu šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne,

2. punkts - xiphoid procesa pamats,

3. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula labajā malā,

4. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā,

5. Botkin-Erb punkts – 3. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā.

Klausoties sirds skaņas, nosaka ritma pareizību, pamata toņu skaitu, to tembru, skaņas integritāti, 1 un 2 toņu skaļuma attiecību. Nosakot papildu toņus, tiek atzīmētas to auskultācijas pazīmes: saistība ar sirds cikla fāzēm, skaļumu un tembru. Lai noteiktu sirds melodiju, jums tā garīgi jāatveido, izmantojot zilbju fonāciju.

Atšķirība starp 1 un 2 sirds skaņām. 1. tonis ir garāks un nedaudz zemāks par 2. toni. Vietās, kur tiek auskulti bukletu vārsti, tas parasti ir stiprāks par 2 tonnām. Otrais tonis, gluži pretēji, ir nedaudz īsāks, augstāks un spēcīgāks nekā 1. tonis vietās, kur tiek dzirdami pusmēness vārsti. Sirds pamatnē sirds skaņas vislabāk tiek izteiktas zilbēs Bu" = tu" p,

un uz sirds kambariem Boo" = stulbs.

Jāpiebilst, ka dažiem pilnīgi veseliem cilvēkiem 2. tonis ir spēcīgāks par 1. un bukletu vārstuļu auskultācijas vietās. Dažkārt ar strauju un, īpaši, neregulāru, aritmisku sirds darbību, pirmo skaņu var būt grūti atšķirt no otrās.

Sirds skaņu stipruma izmaiņas.

Sirds skaņas var mainīties stiprumā, raksturā, sadalīties, var parādīties papildu toņi un veidoties savdabīgi sirds ritmi. Sirds skaņu izmaiņas var būt atkarīgas no šādiem galvenajiem faktoriem: 1. Izmaiņas sirds kambaru saraušanās funkcijās, 2. Izmaiņas. fizikālās īpašības vārstuļi, 3. Asinsspiediena līmeņa izmaiņas aortā un plaušu artērijā, 4. No atsevišķu komponentu nevienlaicīgas rašanās, 5. No ārējiem faktoriem - skaņu vadošās vides - plaušu un plaušu īpašību izmaiņām. krūškurvja siena, sirdij blakus esošo orgānu stāvoklis.

Samazinātas sirds skaņas. Sirds skaņu spēks ir novājināts, pirmkārt, veseliem cilvēkiem ar biezu krūškurvja sieniņu, ar spēcīgu muskuļu attīstību un īpaši ar pārmērīgu zemādas taukaudu attīstību, pacientiem ar tūsku, zemādas emfizēmu sirds rajonā. Plaušu emfizēmas attīstība ir vēl svarīgāka, lai vājinātu sirds skaņu skaļumu, jo emfizēma plaušu audi ir zema skaņas vadītspēja. Ar smagu plaušu emfizēmu sirds skaņas kļūst tik tikko dzirdamas. Pacientiem ar hidrotoraksu, pneimotoraksu, hidroperikardu notiek tas pats straujš kritums sirds skaņu skaļums.

Sirds skaņu vājināšanās var būt saistīta ne tikai ar ārējiem cēloņiem, bet arī ar sirds patoloģiju. Sirds skaņas vājinās, samazinoties sirds kambaru kontrakciju ātrumam un spēkam miokarda vājuma dēļ. To var novērot smagu infekcijas slimību gadījumā, kas rodas ar augstu miokarda intoksikāciju, miokardītu, pacientiem ar hipertrofiju un sirds kambaru paplašināšanos. Tā kā jebkuras sirds skaņas skaļākā sastāvdaļa ir vārstuļu komponents, tad, ja tiek traucēta viena vai otra sirds vārstuļa slēgšanās, vārstuļa darbības laikā radusies skaņa krasi vājinās, līdz pilnībā izzūd. Pacientiem ar mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību 1 tonis strauji vājina. Pacientiem ar aortas vai plaušu artērijas vārstuļu nepietiekamību tiek novērota 2. tonusa pavājināšanās. 2. sirds skaņas pavājināšanās tiek novērota pacientiem ar asinsspiediena pazemināšanos sistēmiskajā vai plaušu cirkulācijā, kad pusmēness vārsti aizveras vājāk nekā parasti.

Visu sirds skaņu stiprināšana novērota ar: 1) plānu krūškurvja sieniņu, 2) kad sirds atrodas blakus krūškurvja sienai ar lielāku laukumu nekā parasti, piemēram, ar plaušu saraušanos, 3) ar anēmiju, kad asins samazināšanās dēļ viskozitāte, sirds skaņas kļūst plīvojošas, asas, 4) tajos gadījumos, kad palielinās miokarda kontrakcijas ātrums un spēks, piemēram, ar fiziskā aktivitāte, pacientiem ar tirotoksikozi, ar neiropsihisku uzbudinājumu. Ja kambari ir nepietiekami piepildīti ar asinīm, piemēram, ar mitrālās atveres sašaurināšanos (stenozi), trīskāršā vārstuļa atvēršanos vai ārkārtas sirds kontrakciju (ar ekstrasistolu), vāji piepildītu sirds kambaru kontrakcijas. sirds ar asinīm notiek ātrāk nekā parasti. Tāpēc šādiem pacientiem ir arī straujš 1. tonusa pieaugums.

Iegūstiet 2 toņus, vai, kā mēdz teikt, 2 toņu akcents virs aortas un plaušu artērijas, ir izplatīts un tam ir nozīmīga diagnostiska vērtība. Bērniem un cilvēkiem, kas jaunāki par 20 gadiem, otrā skaņa pār plaušu artēriju parasti ir skaļāka nekā pār aortu. Gados vecākiem cilvēkiem 2. tonis virs aortas kļūst skaļāks nekā virs plaušu artērijas. Ar asinsspiediena paaugstināšanos tiek atzīmēta 2. tonusa nostiprināšanās virs aortas, tā akcents. Kad aortas vārstuļa bukleti sacietē un it īpaši, ja pati aorta ir skleroziska, 2. tonis sasniedz ievērojamu spēku un iegūst metālisku nokrāsu. Līdzīgi 2. tonusa uzsvars parādīsies uz plaušu artēriju pacientiem ar jebkuras izcelsmes plaušu hipertensiju - ar sirds defektiem, ar akūtu vai hronisku plaušu patoloģiju, sākot no lobāras pneimonijas līdz plaušu emfizēmai.

Sadalīti toņi. Sadalītie toņi ir parādība, kad viena no divām sirds skaņām tiek sadalīta divās daļās, kuras mūsu auss viegli uztver kā atsevišķas skaņas. Ja šī sprauga ir ļoti maza un auss to neuztver kā atsevišķas skaņas, tad tās runā par toņu šķelšanos. Ir iespējamas visas pārejas starp toņa šķelšanos un tā sadalīšanu, tāpēc starp tām nav skaidras atšķirības.

Sadalīt 2 toņus. Pusmēness vārstuļu vienlaicīga aizvēršana ir dažāda ilguma kreisā un labā kambara sistoles rezultāts. Jo ātrāk beidzas sistolija, jo mazāk asins kambara jāpārnes uz aortu vai plaušu artēriju, jo vieglāk tās piepildīt un zemāks tajos asinsspiediens.

Virs sirds pamatnes veselam cilvēkam ieelpas beigās un izelpas sākumā var rasties bifurkācija par 2 toņiem kā fizioloģiska parādība. Kā patoloģiska parādība bieži tiek novērota bifurkācija ar mitrālā vārstuļa defektiem un īpaši bieži ar mitrālā atveres stenozi. Šī 2. toņa bifurkācija vislabāk ir dzirdama 3. starpribu telpā pa kreisi pie krūšu kaula. Ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzē kreisais kambaris ir slikti piepildīts ar asinīm, un aortā tiek izvadīts mazāk asiņu nekā parasti. Līdz ar to sirds kreisā kambara sistole laika gaitā samazinās, salīdzinot ar parasto vērtību. Tajā pašā laikā šiem pacientiem ir augsta plaušu hipertensija, kas nozīmē, ka labā kambara sistole ilgst ilgāk nekā parasti. Šo hemodinamikas izmaiņu rezultātā notiek vienlaicīga aortas un plaušu stumbra vārstuļu slēgšana, ko dzird kā 2 toņu bifurkāciju. Tādējādi 2 toņu bifurkāciju aortā un plaušu artērijā izraisa šādi apstākļi: 1) spiediena paaugstināšanās vienā no asinsvadiem un normāls spiediens otrā, 2) zems spiediens vienā no asinsvadiem un normāls otrā, 3) augsts spiediens vienā un zems otrā, 4) palielināts asins piepildījums vienā no sirds kambariem, 5) samazināts asins piepildījums vienā. no sirds kambariem, 6) palielināta piepildīšanās vienam no sirds kambariem un samazināta otra sirds kambara piepildīšanās.

Sadalīts 1 tonis. Tas ir dzirdams, kad normālam tonim vienmēr seko vājš neparasts tonis. Šī parādība var rasties 10% veselu cilvēku auskultācijas laikā guļus stāvoklī. Kā patoloģiska parādība 1. tonusa šķelšanās notiek ar aortas sklerozi un ar paaugstinātu asinsspiedienu sistēmiskajā cirkulācijā.

Mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis. Pacientiem ar mitrālo stenozi ar normālu sirds ritmu (bez priekškambaru mirdzēšanas) tiek novērots sirds skaņu skaita palielināšanās, kas atgādina dalītu sirds skaņu, jo trešā papildu skaņa ātri seko 2. normālajai sirds skaņai. Šī parādība vislabāk ir dzirdama sirds virsotnē. Veseliem cilvēkiem sirds kambaru ātras piepildīšanas ar asinīm fāzē mitrālā vārstuļa lapiņas ar asinīm klusi tiek nospiestas uz sāniem. Pacientiem ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzes sākumā, kad sirds kambari sāk strauji piepildīties ar asinīm, mitrālā vārstuļa saīsinātās un sklerozes lapiņas veido piltuvveida diafragmu. Tie nevar brīvi atvērties un virzīties uz kambara sienām, tie strauji sasprindzinās zem asins spiediena un rada mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņu. Šajā gadījumā veidojas savdabīgs trīsdaļīgs sirds ritms, ko sauc paipalu ritms.Šī trīsdaļīgā ritma pirmā sastāvdaļa ir pirmais tonis. Tam parastajā laika intervālā seko otrs tonis. Gandrīz uzreiz pēc otrā toņa pēc neliela pārtraukuma seko dzemdes vārstuļa atvēršanās skaņa. Rodas ritms, ko var pārraidīt ar skaņām Ta-tara, kas veco klīnicistu tēlainā izteicienā atgādina paipalu saucienu “Ir pienācis laiks iet gulēt”. Paipalu ritms ir dzirdams ar normo- vai bradikardiju. Tikai tad, ja nav tahikardijas, pēc auss var atšķirt intervālu atšķirību starp iegūtā trīsdaļīgā ritma pirmo - otro un otro - trešo komponentu.

Galopa ritms. Pirmā toņa šķelšanās reizēm ir ļoti asa. No galvenā toņa atdalītā daļa tiek no tās atdalīta ar kādu skaidri uztveramu intervālu un tiek dzirdama kā atsevišķs neatkarīgs tonis. Šo parādību vairs nesauc par šķelto toni, bet gan par galopa ritmu, kas atgādina auļojoša zirga pakavu klabināšanu. Šis savdabīgais trīsdaļīgais ritms parādās uz tahikardijas fona. Intervāli starp pirmo - otro un otro - trešo toni tiek uztverti kā vienādi, intervāls starp trešo un nākamo nākamās triādes pirmo skaņu tiek uztverts kā nedaudz lielāks. Jauno ritmu var pārraidīt ar skaņām, piemēram ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Galopa ritmu vislabāk noteikt virs sirds virsotnes un 3. līdz 4. starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. To var labāk dzirdēt tieši ar ausi nekā ar fonendoskopu. Galopa ritms pastiprinās pēc nelielas fiziskas piepūles, pacientam pārejot no vertikāla stāvokļa uz horizontālu, kā arī ieelpas beigās - izelpas sākumā lēni un dziļi elpojošā cilvēkā.

Papildu trešais tonis galopa ritma laikā parasti izklausās blāvi un īsi. To var novietot attiecībā pret pamata toņiem šādi.

Ilgas pauzes laikā tuvāk pirmajam signālam var dzirdēt papildu signālu. To veido pirmās skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu atdalīšana. To sauc par presistolisko galopa ritmu.

Garas sirds pauzes vidū dzirdams papildu tonis, t.i. diastoles vidū. Tas ir saistīts ar 3. sirds skaņas parādīšanos un tiek saukts par diastolisko galopa ritmu. Fonokardiogrāfija ļāva atšķirt protodiastolisko (diastoles sākumā) un mezodiastolisko (diastoles vidū) galopa ritmu. Protodiastolisko galopa ritmu izraisa nopietns sirds kambaru miokarda bojājums, kas visbiežāk ir iepriekš hipertrofēta kreisā kambara mazspēja. Papildu tonusa parādīšanos diastolā izraisa strauja kreisā kambara ļenganā muskuļa iztaisnošana, kad tas ir piepildīts ar asinīm. Šis galopa ritma variants var rasties ar normo- un pat bradikardiju.

Uzreiz pēc pirmā signāla var dzirdēt papildu signālu. To izraisa dažāda vienlaicīga sirds kreisā un labā kambara uzbudinājums un kontrakcija vadīšanas traucējumu dēļ gar Viņa kūļa zariem vai gar to zariem. To sauc par sistolisko galopa ritmu.

Ja ar augstu tahikardiju ir 3 un 4 sirds skaņas, tad īss intervāls starp tām var novest pie tā, ka fonokardiogrammā reģistrētais četru locekļu sirds ritms tiek uztverts ar auss kā trīs locekļu ritmu un summētu mezodiastolisko ritmu. rodas galopa ritms (3 un 4 skaņu summēšana).