Stargardta slimības ārstēšana: neiespējamais kļuva iespējams. Stargardta slimība - patoloģijas cēloņi, diagnostikas pasākumi, ārstēšanas metodes Stargardta slimība

- iedzimta tīklenes slimība, kas izpaužas distrofiskas izmaiņas tās makulas zona un noved pie centrālās redzes zuduma. Slimības sākums notiek bērnībā vai pusaudža gados. Pacientiem ir centrālās skotomas un krāsu redzes traucējumi. Stargardta slimības progresēšana izraisa pilnīgu aklumu. Diagnoze tiek veikta, izmantojot oftalmoskopiju, fluoresceīna angiogrāfiju un tīklenes EPI. Ārstēšanai tiek izmantota injekciju terapija (vitamīni, antioksidanti, angioprotektori), fizioterapija, tiek veiktas revaskularizācijas operācijas, tiek izstrādāta autologo audu terapijas metode.

Galvenā informācija

Cits Stargardta slimības nosaukums - juvenīlā makulas deģenerācija - atspoguļo slimības būtību: tā sākas jaunā (juvenīlā) vecumā, un to raksturo makulas - receptora aparāta - bojājumi. vizuālais analizators. Vācu oftalmologs Karls Stargardts šo slimību divdesmitā gadsimta sākumā aprakstīja kā iedzimtu acs makulas reģiona bojājumu, kas tika mantots vienā ģimenē. Raksturīgās Stargardta slimības oftalmoskopiskās pazīmes ir polimorfas: “koroīda atrofija”, “vērša acs”, “salauzta (kalta) bronza”. Patoloģijas patoģenētiskais nosaukums ir “dzeltenraiba tīklenes abiotrofija” - atspoguļo izmaiņas acs dibenā.

1997. gadā ģenētiķi atklāja ABCR gēna mutāciju, kas izraisa traucējumus proteīna ražošanā, kam vajadzētu nodot enerģiju fotoreceptoru šūnām. ATP transportētāja mazspēja izraisa tīklenes fotoreceptoru nāvi. Dažādi Iedzimta makulas deģenerācija rodas 50% acu patoloģijas gadījumu. No tiem Stargardt slimība veido aptuveni 7%. Nosoloģiskā forma tiek diagnosticēta ar biežumu 1:10 000, un to raksturo progresējoša gaita. Divpusēja acu patoloģija sākas jaunībā (no 6 līdz 21 gadam) un noved pie smagas sekas, līdz pilnīgam redzes zudumam. Slimībai ir sociālā nozīme, jo tas noved pie invaliditātes jaunībā.

Stargardta slimības cēloņi

Mantojums nav atkarīgs no pacienta un vecāku dzimuma. Patoloģija pārsvarā tiek pārnesta autosomāli recesīvā veidā, tas ir, patoloģijas pārmantošana nav saistīta ar dzimumu (autosomāla - saistīta ar nedzimuma hromosomām) un ne vienmēr tiek pārnesta uz nākamo paaudzi (recesīvais mantojuma veids). Saskaņā ar jaunākajiem ģenētiķu datiem gēnu patoloģija var tikt pārnesta arī dominējošā veidā. Ar dominējošo gēna defektu pārmantošanas veidu, kas kontrolē ATP transportētāja proteīna sintēzi, slimība ir vieglāka un reti izraisa invaliditāti. Lielākā daļa receptoru šūnu makulā (virsotnē) makulas plankums fundusa funkcija. Pacientiem ar dominējošu mantojuma veidu slimība notiek ar minimālām izpausmēm. Pacienti joprojām spēj strādāt un var pat vadīt transportlīdzekļus.

Galvenais makulas šūnu deģenerācijas iemesls ir tas, ka tās cieš no enerģijas trūkuma. Gēnu defekts noved pie bojāta proteīna sintēzes, kas transportē ATP molekulas caur makulas šūnu membrānu - tīklenes centru, kurā ir fokusēts grafiskais un krāsainais attēls. Makulas zonā nav asinsvadu. Konusa šūnas tiek barotas ar ATP transporta proteīniem no tuvējā koroīda (koroīda). Olbaltumvielas transportē ATP molekulas cauri membrānai konusa šūnās.

IN normāli apstākļi Fotoreceptors rodopsīns absorbē gaismas fotonu, pārvēršoties transtīklenē un opsīnā. Pēc tam trans-tīklene ATP enerģijas ietekmē, ko nes nesējproteīni, pārvēršas tīklenē, kas savienojas ar opsīnu. Šādi tiek atjaunots rodopsīns. Kad gēns tiek mantots, veidojas bojāts nesējproteīns. Tā rezultātā tiek traucēta rodopsīna atjaunošana un uzkrājas trans-tīklene. Tas tiek pārveidots par lipofuscīnu, un tam ir tieša toksiska iedarbība uz konusa šūnām.

Stargardta slimības klasifikācija

Slimības veidi ir atkarīgi no makulas skartās zonas apjoma. Oftalmoloģijā izšķir šādas Stargardta slimības formas: centrālā, pericentrālā, centroperifērā (jauktā). Centrālajā formā tiek ietekmētas makulas centra šūnas. Tā rezultātā tiek zaudēta centrālā redze. Pacientam veidojas centrālā skotoma (no gr. “skotos” - tumsa). Centrālā zona izkrīt no redzesloka. Pacients redz attēlu ar tumšu plankumu skatiena fiksācijas punktā.

Pericentrālo formu raksturo skotomas parādīšanās prom no fiksācijas punkta. Cilvēks spēj fokusēt skatienu, bet pamana zudumu vienā no pusēm no redzes lauka centra pusmēness formā. Laika gaitā skotoma iegūst tumša gredzena izskatu. Centro-perifērā forma sākas no centra un strauji izplatās uz perifēriju. Tumšā vieta aug un pilnībā bloķē redzes lauku.

Stargardta slimības simptomi

Slimības izpausmes sākas 6-7 gadu vecumā. Visiem pacientiem, neatkarīgi no mantojuma veida, ir centrālās skotomas. Ar labvēlīgu gaitu skotomas ir relatīvas: pacients redz spilgtus objektus ar skaidrām kontūrām un neatšķir objektus ar vāju krāsu diapazonu. Daudziem pacientiem ir krāsu redzes traucējumi, piemēram, sarkani zaļa dishromāzija, kurā cilvēks redz gaiši zaļu kā tumši sarkanu. Tajā pašā laikā daži pacienti nepamana izmaiņas krāsu uztverē.

Sākotnējā slimības fāzē robežas nemainās perifērā redze, progresējot, centrālās skotomas paplašinās, kas noved pie pilnīga akluma. Vienlaikus ar centrālās redzes zuduma parādīšanos tā asums samazinās. Stargardta slimības beigu stadijā redzes nervs atrofējas. Persona pilnībā zaudē redzi. Citos orgānos nav izmaiņu ne slimības sākuma, ne beigu stadijā.

Stargardta slimības diagnostika

Slimība sākas bērnība– tā ir viena no galvenajām diferenciāldiagnozes pazīmēm. Oftalmoskopija atklāj plašu samazinātas pigmentācijas gredzenu, kas ieskauj tumšo centru. Ap pallidum ir vēl viens hiperpigmentētu šūnu gredzens. Glezna atgādina vērša aci vai āmuru bronzu. Foveal reflekss ir negatīvs. Makulas pacēlums nav konstatēts. Pārbaudot makulu, tiek konstatēti dažāda izmēra un konfigurācijas dzeltenīgi balti plankumi. Laika gaitā ieslēgumu robežas izplūst, plankumi iegūst pelēku nokrāsu vai pilnībā izzūd.

Perimetrijas laikā Štangarda slimības gadījumā tiek atzīmētas pozitīvas vai negatīvas (pacients tās nejūt) centrālās skotomas. Centrālajā slimības formā attīstās sarkanzaļa deuteranopija. Perifērajai formai nav raksturīga traucēta krāsu uztvere. Telpiskā kontrasta jutība atšķiras visā diapazonā: reģionā nav augstas frekvences(centrālajā reģionā līdz 6-10 grādiem) un samazinās vidējas frekvences reģionā.

IN sākuma stadija slimība, ir makulas elektrogrāfijas indeksu samazināšanās centrālajā distrofijas formā. Turpinot progresu, elektriskie potenciāli netiek reģistrēti. Kad distrofija atrodas vidējā perifērā zonā, sākotnējā stadijā tiek atzīmēta normāla elektrogrāfija un elektrookulogrāfija. Tad elektroretinogrāfijas konusa un stieņa komponentu vērtības samazinās līdz normālam. Slimība ir asimptomātiska - bez redzes asuma un krāsu uztveres traucējumiem. Redzes lauka robežas ir normas robežās. Tumšā adaptācija ir nedaudz samazināta.

Ar fluoresceīna angiogrāfijas palīdzību uz “vērša acs” fona netiek konstatētas hipofluorescences zonas, ir redzami kapilāri, “klusais” vai “tumšais” koroids. Atrofijas zonās ir pamanāmas tīklenes pigmenta epitēlija šūnu hiperfluorescējošas zonas. Histoloģiskā izmeklēšana fundusa centrālajā zonā atklāj palielinātu pigmenta – lipofuscīna daudzumu. Ir hipertrofētu un atrofētu pigmenta epitēlija šūnu kombinācija.

Molekulārā ģenētiskā analīze ļauj noteikt gēnu mutāciju pirms slimības izpausmju sākuma. Lai noteiktu nukleotīdu aizvietotājus, reāllaika PCR tiek veikta, izmantojot vairākas DNS zondes - "molekulārās bākas". Stargardta slimības diferenciāldiagnoze tiek veikta ar iegūtām zāļu distrofijām, Kandori tīklenes plankumiem, ģimenes drūzēm, juvenīlo retinoschizi, dominējošo progresējošu foveal, konusa, konusa-stieņa un stieņa-konusa distrofiju.

Stargardt slimības ārstēšana un prognoze

Etioloģiskās ārstēšanas nav. Kā vispārēja palīgterapija taurīna un antioksidantu parabulbāras injekcijas, vazodilatatoru (pentoksifilīna, nikotīnskābe), steroīdās zāles. Vitamīnu terapija tiek veikta, lai stiprinātu asinsvadus un uzlabotu asins piegādi (B, A, C, E vitamīnu grupas). Ir norādītas fizioterapeitiskās ārstēšanas metodes: zāļu elektroforēze, ultraskaņa, tīklenes lāzera stimulācija. Tīklenes revaskularizācijai izmanto paņēmienu, pārstādot muskuļu šķiedru kūli makulas zonā. Tiek izstrādāta patoģenētiskā reģenerācija oftalmoloģiskā tehnoloģija autologo audu terapija, izmantojot cilmes šūnas no pacienta taukaudiem.

Stargarda slimība sākas agrīnā vecumā un ātri noved pie redzes traucējumiem. Retos gadījumos ar dominējošu mantojuma veidu redze lēnām pasliktinās. Pacientiem ieteicams novērot oftalmologu, lietot vitamīnu kompleksus un valkāt saulesbrilles.

Stargardta slimība ir iedzimta slimība, kurā tiek ietekmēta acs tīklene un pakāpeniski attīstās aklums.

Mūsdienās ir zināmi trīs gēni, kuru mutācijas ir saistītas ar šo slimību: ABCA4 (I tipa slimība), ELOVL4 (II tips) un PROM1 (III tips). Visbiežāk mutācijas ir pirmajā gēnā. Kopumā slimības izplatība tiek lēsta 1 gadījumā no 10 tūkstošiem. Turklāt līdz 40% iedzīvotāju Ziemeļeiropa ir ABCA4 gēna mutācijas nesēji, in dienvidu valstis tas ir retāk sastopams.

Stargardta slimība tiek mantota autosomāli recesīvā veidā: ja abi vecāki ir mutāciju nesēji, bērns var piedzimt ar šo patoloģiju ar 25% iespēju.

Ģenētiskās mutācijas izraisa bojātu šūnu darbību, kā rezultātā šūnās uzkrājas lipofuscīns (toksisks pigments), un tiek traucēts galvenā vizuālā pigmenta atjaunošanas process.

Stargardt slimība neietekmē citus orgānus un sistēmas un parasti attīstās vecumā no 6 līdz 20 gadiem. Efektīva ārstēšana vēl neeksistē, taču aktīvi notiek klīniskie pētījumi, kas jau ir uzrādījuši iepriecinošus rezultātus.

Diagnostika

• Visvairāk tiek veikta vecāku ģenētiskā pārbaude ģimenes plānošanas stadijā efektīva metodešīs slimības profilakse bērnam. Ja abi vecāki ir mutācijas nesēji, tad iespējamība, ka bērnam būs ar šo slimību, ir 25%. Ģenētiskās pārbaudes var veikt tikai šai slimībai vai kombinācijā ar citām iedzimtām. Pārbaudē parasti tiek ņemtas asinis vai siekalas, un rezultāti ir gatavi dažu nedēļu laikā. Ja abi vecāki ir mutācijas nesēji, ieteicama ģenētiķa konsultācija.
• Pirmsdzemdību skrīnings. Parasti mutācijas, kas saistītas ar Stargardt slimību, šajā diagnostikas metodē nav iekļautas, jo tās neietekmē augļa attīstību un agrīnu attīstību. Taču, ja ģimenē bija akluma gadījumi un nez kāpēc tas netika darīts ģenētiskā testēšana bērna plānošanas stadijā šos rādītājus var iekļaut pirmsdzemdību skrīningā: jo agrāk sākas profilakse, jo ilgāk var saglabāt redzi.
• Optiskā koherences tomogrāfija (OCT). Šis ir viens no visvairāk informatīvas metodesārstiem, kas specializējas tīklenes slimībās. Metode ir augstas precizitātes tīklenes skenēšana, kuras pamatā ir infrasarkanā starojuma atstarošana. Tā rezultātā ārsts saņem objektīvu priekšstatu par tīklenes stāvokli. Tas palīdz noteikt bojājuma apjomu un raksturu un pēc tam uzraudzīt izmaiņu dinamiku.
• Molekulārā ģenētiskā diagnostika. Ja ir aizdomas par Stargardta slimību, diagnozes apstiprināšanai ir nepieciešama ģenētiskā analīze. Ja ģimenē nebija saslimšanas gadījumu un tika konstatēta mutācija, tad tā ir vēlreiz jāpārbauda ar tiešo sekvencēšanu – tā ir precīzāka metode, kā pilnībā nolasīt mutāciju saturošo gēnu.
• Autofluorescences ierakstīšana. Metodes pamatā ir tas, ka noteikta veida lāzera ietekmē kļūst skaidri redzami lipofuscīna perēkļi, kas uzkrājas tīklenes audos. Šī metode ļauj iegūt objektīvu priekšstatu par tīklenes bojājumiem un uzraudzīt slimības dinamiku. Pēc ekspertu domām, šī metode var veiksmīgi aizstāt tīklenes fluoresceīna angiogrāfiju.
• Acu elektrofizioloģiskā izmeklēšana (EPI, ERG). Metode ļauj novērtēt tīklenes šūnu funkcionalitāti. Kamēr AZT pārbauda tīklenes strukturālo integritāti, EPI ir nepieciešams, lai novērtētu funkciju, jo strukturālais attēls var būt apmierinošs, bet šūnas var nedarboties pareizi.
• Tīklenes fluoresceīna angiogrāfija. Šī pārbaude ir nepieciešama ar apstiprinātu diagnozi, lai novērtētu tīklenes bojājuma apmēru. Vēnā tiek ievadīts īpašs kontrastviela, kas, izmeklējot ar aparātu, “izceļ” skartos asinsvadus.

Simptomi

Pirmajos bērna dzīves gados Stargardta slimība nekādā veidā neizpaužas.

Sūdzības par redzi var rasties no 6 gadu vecuma, bērns var sūdzēties par izplūdumu, krāsu izkropļojumu un neskaidru redzi sliktā apgaismojumā.

Galvenais simptoms ir pakāpeniska redzes pasliktināšanās abās acīs vienlaikus.

Ja ģimenes anamnēzē ir Stargardt slimība vai aklums, pēc iespējas ātrāk jāpārbauda jebkādas redzes traucējumu pazīmes.

Atšķirīgs Stargardt distrofijas simptoms ir centrālās redzes pasliktināšanās, vienlaikus saglabājot (vairumā gadījumu) perifēro redzi. Bet dažos gadījumos perifērā redze tiek nopietni ietekmēta, kas ir saistīta ar mutāciju smagumu.

Ārstēšana

Mūsdienās pilnīga izārstēšana vēl nav iespējama. Pacienti, kuriem diagnosticēta Stargardta distrofija, saņem atbalstošu ārstēšanu, kuras mērķis ir palēnināt slimības progresēšanu.

Dažos gadījumos ārstējošais ārsts var izrakstīt taurīna injekcijas zem acs āboli un fizikālā terapija, piemēram, zemas enerģijas infrasarkanā lāzera stimulācija.

Tajā pašā laikā zinātnieki aktīvi izstrādā uz cilmes šūnām balstītas zāles, kas var noņemt lipofuscīnu no tīklenes šūnām.

Pēdējos gados aktīvi tiek pētītas arī šīs slimības gēnu terapijas metodes. Gēnu terapija pamatā ir īpašu vīrusu vektoru izmantošana, kas ievada veselīgu ABCA4 gēna versiju tīklenes šūnās, kas izraisa toksiskā lipofuscīna uzkrāšanās palēnināšanos. Šo paņēmienu pēta uzņēmums Oxford Biomedica, un pašlaik tiek veikts pirmais klīnisko pētījumu posms. Ir svarīgi to saprast šī metode netiek izmantoti daži kaitīgi vīrusi, bet, gluži pretēji, noderīga funkcija vīrusi efektīvi integrējas genomā.

Vēl viena ārstēšanas metode, kas pašlaik tiek klīniski pētīta, ir balstīta uz modificēta A vitamīna lietošanu. Uz tā balstītas zāles var palēnināt vielmaiņu tīklenē un rezultātā samazināt toksisko vielu uzkrāšanos.

Testēšanas stadijā ir arī tīklenes pigmenta epitēlija transplantācijas metode.

Visas šīs metodes ir veiksmīgi izturējušas pirmos testēšanas posmus. Visticamāk, ka tie tiks apstiprināti tuvāko gadu laikā.

Kā ar to sadzīvot

Mūsdienu medicīnā ir pietiekami daudz līdzekļu Stargardt slimības diagnosticēšanai un atbalsta terapijai.

Ir svarīgi saprast, ka cilvēks ar šādu diagnozi nezaudē redzi vienas nakts laikā un pēkšņi, tas notiek pakāpeniski. Tāpēc šis process ir maksimāli jāpalēn, izmantojot visus pieejamos līdzekļus: no briļļu nēsāšanas ar UV aizsardzību līdz ārsta individuālo norādījumu ievērošanai.

2017.gadā Krievijas Federācijas Darba un sociālās aizsardzības ministrijas 2017.gada 13.jūnija rīkojums Nr.486n “Par invalīda, invalīda individuālās rehabilitācijas vai habilitācijas programmas izstrādes un īstenošanas kārtības apstiprināšanu. bērns, ko izsniedz federāls valdības aģentūras medicīniskā un sociālā pārbaude, un to formas”, saskaņā ar kuru var iegūt īpašus palielināmos aparātus iedzimtai tīklenes distrofijai: manuālu vai stacionāru video lupu, ierīci audiogrāmatu lasīšanai, aizmugurgaismotu palielināmo stiklu. Lai iekļūtu šajā programmā, jāsaņem medicīniskās un sociālās pārbaudes biroja ārsta nosūtījums un jāiziet komisija.

Noderīgas vietnes

• http://looktosee.ru/- Starpreģionu sabiedriskā organizācija “Lai redzētu!” (informācijas atbalsts un palīdzība pacientiem ar iedzimtu tīklenes distrofiju un viņu ģimenēm)
• www.clinicaltrials.gov – privāto un publisko klīnisko pētījumu datu bāze, kas veikta visā pasaulē
• www.centerwatch.com – privāti finansētu klīnisko pētījumu datubāze

Stargardta slimība - bīstama slimība, kas notiek medicīnas prakse diezgan reti. Tas var novest pie pilnīgs zaudējums redze un ne vienmēr ir ārstējama. Patoloģiju tautā sauc par vērša aci. Tas provocē tīklenes centrālā apvalka - makulas, kurā lokalizējas gaismas jutīgās šūnas, iznīcināšanu.

Stargardta slimība attīstās bērnībā. Parasti to diagnosticē bērniem vecumā no 8 līdz 11 gadiem, retāk pusaudžiem.

Kāpēc rodas tīklenes pigmenta distrofija - Stargardta slimības cēlonis?

Tīklenes deģenerāciju Stargardt slimībā neizraisa neviena ārējie faktori. Šī ir ģenētiski noteikta slimība, kas ir absolūti neatkarīga no dzimuma. Tajā pašā laikā Stargardta distrofija ne vienmēr tiek pārnesta uz slimu cilvēku bērniem.

Stargardta slimības veidi

Atkarībā no tīklenes pigmenta deģenerācijas apgabala atrašanās vietas un apjoma Stargardt slimību iedala trīs veidos:

• Centrālā. Laikā oftalmoloģiskā izmeklēšana Izrādās, ka ir bojātas šūnas, kas atrodas pašā acs makulas centrā. Pacients zaudē centrālo redzi. Pētot objektus, viņš to vidū redz tumšāku plankumu.
• Pericentrāls. Slimība skar šūnas, kas atrodas centrālās vietas malā – virs, zemāk, pa labi vai pa kreisi no fiksācijas punkta. Subjektīvi tas izpaužas šādi: cilvēks, skatoties uz kādu attēlu, pamana, ka viena no tā pusēm izkrīt no viņa redzes lauka un izskatās pēc melna mēness. Gadu gaitā skartā zona iegūst melnu apli.
• Jaukti. Tīklenes pigmenta abiotrofija sākas centrālās redzes vietas vidū un ātri pāriet uz vienu pusi. Tā rezultātā acs kļūst pilnīgi akla.

Kā izpaužas Stargardta slimība?

Stargardta makulas deģenerācija, kā aprakstītā slimība tiek saukta arī par sevi, sāk manīt, kad bērnam paliek 6 vai 7 gadi. Pacients sāk sūdzēties par melnu plankumu, ko viņš redz, skatoties uz jebkādiem priekšmetiem. Tas neļauj viņam uz tiem skatīties. Viņš labāk redz spilgtus piesātinātu krāsu objektus, bālus, melnbaltus objektus - sliktāk. Iespējams arī, ka mainīsies uztvere par ierasto krāsu gammu.

Sākumā melnais plankums ir mazs izmērs, bet, slimībai progresējot, tā apjoms palielinās. Tas var izraisīt neatgriezenisku aklumu, iznīcināšanu redzes nervs.

Cik ātri progresē Stargardt slimība?

Ir grūti paredzēt slimības gaitu. Tas var progresēt lēni un pēc tam “iesaldēt”. Kad pacients atpūšas un uzskata, ka viņa redze vairs nepasliktināsies, Stargardta slimība var izpausties ar jaunu sparu un pēc dažiem gadiem izraisīt pilnīga akluma attīstību.

Pēc statistikas datiem, līdz 50 gadu vecumam pusei slimo cilvēku redze ir ļoti slikta - 20/200, savukārt norma izteikta kā 20/20. Rezultātā tas samazinās līdz 20/400.

Tā kā Stargardta slimība traucē redzes orgānu darbību, nervu audi iet bojā, labojiet situāciju ar briļļu palīdzību, kontaktlēcas un pat mūsdienu refrakcijas ķirurģijas metodes nav iespējamas.

Stargardta slimības diagnostikas pasākumi

Stargardta slimība rodas vienam no 20 tūkstošiem cilvēku, tāpēc ne visi oftalmologi ar to saskaras savā medicīnas praksē. Lai saprastu, ka pacientam ir šī konkrētā ģenētiskā slimība, ārstam jāveic visaptveroša pārbaude un kompetenta diferenciāldiagnoze. Tas iekļauj:

1. Visometrija - redzes asuma noteikšana, kad cilvēks skatās tālumā (parasti tiek izmantota speciāla oftalmoloģiskā tabula ar burtiem).
2. Tonometrija - acs iekšējā spiediena mērīšana.
3. Refraktometrija - novērtējums optiskā jauda redzes orgāns.
4. Krāsu redzes izpēte, izmantojot īpašas Rabkin oftalmoloģiskās tabulas.
5. Perimetrija ir metode pacienta perifērās redzes izpētei.
6. Elektrookulogrāfija - acs pastāvīgā potenciāla reģistrēšana, uzliekot īpašus elektrodus, kas fiksēti tieši apakšējā plakstiņa zonā abās pusēs. Metode ļauj noteikt patoloģiskas izmaiņas tīklenes pigmentētajā epitēlijā un pētīt fotoreceptorus.
7. Oftalmoskopija - fundusa, asinsvadu un tīklenes izmeklēšana.
8. Elektroretinogrāfija - informatīvs veids, kā mācīties funkcionālais stāvoklis acs tīklene.
9. Kampimetrija - centrālā redzes lauka noteikšana.
10. Elektrofizioloģiskais pētījums - paredzēts tīklenes, redzes nerva funkciju izpētei un smadzeņu garozas stāvokļa novērtēšanai.
11. Fluoresceīna angiogrāfija ir tīkleni apgādājošo asinsvadu izpētes metode.
12. OTC (optiskās koherences tomogrāfija) ir optiskās koherences tomogrāfija, ko izmanto, lai noteiktu tīklenes un redzes nerva slimības.

Viena no galvenajām slimības pazīmēm ir tās sākums 6-8 gadu vecumā. Bērns sūdzas saviem vecākiem par melnu plankumu, ko viņš pastāvīgi redz. Pārbaudes laikā ārsts acī atklāj pigmentācijas plankumu ar tumšu centru. Ap to ir pigmentētas šūnas. Vizuāli tas atgādina vērša aci (tātad arī iepriekš minētais tautas nosaukums).

Makulas zonā ir dzeltenīgi vai bālgani plankumi dažādi izmēri un formas. Laika gaitā šo veidojumu skaidrās robežas izzūd - tie kļūst neskaidri un iegūst pelēcīgu nokrāsu. Tie var pilnībā izšķīst.

Nevajadzētu domāt, ka ar Stargardta slimību pacients vienmēr ļoti ātri kļūst akls. Bērns var ilgu laiku ir labs redzes asums un grūtības piedzīvo tikai sliktas adaptācijas dēļ kustībām tumsā.

Molekulārā ģenētiskā izmeklēšana var beidzot apstiprināt vai atspēkot provizorisko tīklenes abiotrofijas diagnozi.

Stargardta slimības ārstēšana

Nav iespējams novērst izraisošos faktorus un tādējādi izvairīties no oftalmoloģiskās slimības attīstības vai progresēšanas. Parasti, lai uzlabotu pacientu stāvokli un palēninātu patoloģisko procesu, pacientiem tiek nozīmēti:

• Antioksidantu zāles;
• aminoskābes taurīna injekcijas;
• Vazodilatatora pilieni;
• Hormonālie risinājumi;
• Vitamīni (īpaši svarīgi A, B, C, E);
• Līdzekļi asinsrites uzlabošanai.

Starp fizioterapeitiskajām procedūrām oftalmologs var izrakstīt elektroforēzi, izmantojot vairākas zāles, tīklenes lāzera stimulāciju un ultraskaņu.

Radikālas Stargardta slimības ārstēšanas metodes

Mūsdienās tiek izmantotas tādas modernas tehnikas kā:

1. Tīklenes revaskularizācija;
2. Autologo audu terapija.

Pirmajā gadījumā ķirurgs skartās makulas zonā uzstāda saišķi, kas sastāv no muskuļu šķiedrām. Tas kādu laiku saglabā redzes funkciju, jo tiek aizstāts atrofētais nervs. Bet transplantācija neizvairās no akluma - gadu gaitā tumšs plankums kļūst plašāks.

Kas attiecas uz autologo audu terapiju, tā ir modernāka tehnika. Tas ietver cilmes šūnu izmantošanu, kas iegūtas no paša pacienta taukaudiem. Tehnoloģiju izstrādāja krievu zinātnieks V.P. Filatovs. Saskaņā ar viņa teoriju Stargardt slimība jāārstē šūnu līmenī.

Šī terapija ir droša, jo iznīcinātās acu šūnas tiek aizstātas ar jaunām, veselām.

To noraidīšanas risks ir minimāls, jo operācijas laikā tiek izmantots nevis donora materiāls, bet gan materiāls, kas iegūts no paša pacienta. Tas ātri iesakņojas un atjauno redzes orgānu funkcijas.

Nav iespējams teikt, ka autologo audu terapija nodrošina 100% redzes atjaunošanas garantiju. Bet šodien šī ir vienīgā tehnika, kas labi izturas tālākai attīstībai slimību un palīdz uzlabot redzes asumu pat tad, ja pacients ļoti slikti redz apkārtējo pasauli.

Stargardta makulas distrofija(Stargardt’s makulas distrofija, STGD) ir visizplatītākā iedzimtā makulas distrofija, tās sastopamība ir 1 no 10 000; slimība tiek mantota autosomāli recesīvā veidā. Vairumā gadījumu otrās dzīves desmitgades sākumā ir pavājināta centrālā redze. Parasti makulas atrofija attīstās ar dzeltenbaltām flokulējošām nogulsnēm tīklenes pigmenta epitēlija (RPE) līmenī acs aizmugurējā polā.

Nosēdumu forma var būt apaļa, ovāla, daļēji mēness vai zivs formas (zivveida). Agrīnās stadijās makulas atrofijas ovālajam laukumam var būt “kaltas bronzas” izskats. Tomēr slimības sākumā flokulantu nogulsnes var nebūt, un makulas atrofija var būt vienīgā anomālija; bet, kā likums, nogulsnes parādās vēlāk. Fundus flavimaculatus (FFM) modelis attīstās, parādoties flokulentām nogulsnēm, ja nav makulas atrofijas.

UN dzelteni plankumains fundus ko izraisa viena un tā paša gēna mutācijas; abu veidu izmaiņas var novērot vienā ģimenē. Lielākajai daļai pacientu ar acu dibenu pēc tam attīstās makulas atrofija.

Un tad, kad Stargardta slimība, un plkst dzelteni plankumains fundus Fluoresceīna angiogrāfija klasiski parāda tumšu vai slēptu koroīdu agrīnā fāzē. Tas notiek sakarā ar pārmērīgu lipofuscīna uzkrāšanos tīklenes pigmenta epitēlijā, kā rezultātā tiek pārbaudīta koroīda kapilāru fluorescence. Tīklenes flokulējošas nogulsnes šķiet hipofluorescējošas uz FA agrīnā attīstības stadijā, bet vēlāk tās kļūst hiperfluorescējošas tīklenes pigmenta epitēlija atrofijas dēļ.

Diagnozes apstiprināšanai kā alternatīva FA tiek veikts autofluorescences pētījums, kura pamatā ir lipofuscīna fluorescences fiksēšana tīklenes pigmenta epitēlijā. Patoloģiska lipofuscīna uzkrāšanās, aktīvu un resorbējamu flokulentu nogulšņu klātbūtne un RPE atrofija - raksturīgās iezīmes, ko atklāj autofluorescences pētījumi. Bērniem ar redzes pasliktināšanos makulas disfunkcijas dēļ un bez izmaiņām fundusā, FA joprojām ir informatīvs raksturs; diagnozi apstiprina smalks, iekrāsots defekts makulas zonas centrā vai tumšs koroīds.

Plkst optiskā koherences tomogrāfija(OCT) bieži atklāj zaudējumus vai izteikts pārkāpums tīklenes ārējo slāņu arhitektonika makulas reģiona centrālajā zonā, ar makulas perifērās zonas struktūras relatīvu saglabāšanu.

Dzeltenbalti flokulējoši nogulsnes aizmugurējā pola tīklenes pigmenta epitēlija līmenī.
Agrīna makulas atrofija.

b) Elektrofizioloģija. Elektrofizioloģiskās izmaiņas Stargardt slimībā ir mainīgas. Bieži tiek reģistrēta patoloģiska elektrookulogramma (EOG), kas norāda uz vispārēju tīklenes pigmenta epitēlija disfunkciju. Pattern elektroretinogramma (PERG) un fokusa elektroretinogramma parasti ir izmirusi vai to amplitūda ir ievērojami samazināta, kas liecina par makulas disfunkciju. Ganzfeld-ERG diagnozes laikā nedrīkst mainīties (1. grupa) vai norādīt uz plašu tīklenes bojājumu (2. un 3. grupa):
1. grupa: smagas ERG anomālijas ar normālu ganzfelda ERG.
2. grupa; papildus ģeneralizēta konusa disfunkcija.
3. grupa: vispārēja konusa un stieņa disfunkcija.

Šīs grupas nav atkarīgas no slimības sākuma vecuma vai ilguma; elektrofizioloģiskās grupas var pārstāvēt dažādus fenotipiskos apakštipus, un tāpēc tās var būt informatīvas prognozēšanā. Pirmās grupas pacientiem ir augstāks redzes asums, ierobežotākas flokulentu nogulšņu izplatības zonas un makulas atrofija; trešās grupas pacientiem novēro smagāku redzes asuma samazināšanos, lielāku flokulentu nogulšņu izplatības laukumu un kopējo makulas atrofiju.

V) Molekulārā ģenētika un patoģenēze. Stargardt slimības/punktveida fundus patoģenēzes pamatā ir ABCA4 gēna mutācijas, kas arī izraisa pigmentoza retinīta un konusveida stieņu distrofijas attīstību. ABCA4 kodē stieņu un konusu ārējo segmentu disku transmembrānu loka proteīnu, kas ir iesaistīts retinoīdu transportēšanā no fotoreceptora uz tīklenes pigmenta epitēliju. Šī transporta defekts izraisa fluorofora lipofuscīna A2E (N-retinilidēn-N-retniletanolamīna) uzkrāšanos tīklenes pigmenta epitēlijā, kas izraisa tā nāvi un izraisa fotoreceptoru sekundāru deģenerāciju.

Ir aprakstīti vairāk nekā 500 ABCA4 sekvences varianti, kas demonstrē augstu alēļu neviendabīgumu; Rezultātā šāda milzīga (50 eksoni) polimorfā gēna patogēnās secības noteikšana rada ievērojamas grūtības. Var droši prognozēt, ka bezjēdzīgas mutācijas, kas būtiski ietekmē kodēto proteīnu, būs patogēnas. Missense mutāciju analīze rada lielus izaicinājumus, jo šādi secību varianti bieži sastopami kontroles paraugos; Rezultātā identificētās mutācijas patogenitātes apstiprināšana var būt ļoti problemātiska.

Patogenitātes tiešu apstiprinājumu var iegūt tikai ar mutanta gēna kodētā proteīna funkcionālo analīzi. Stargardta slimības gadījumā visbiežāk tiek konstatēta ABCA4 Gly-1961Glu gēna mutācija; izplatīta ir arī Ala1038Val mutācija.

Bieži vien ir iespējams noteikt korelāciju starp ABCA4 mutāciju veidu un kombināciju un fenotipisko izpausmju smagumu. Piemēram, bialēliskās nulles mutācijas parasti izraisa konusa stieņa distrofijas fenotipa attīstību, nevis Stargardt slimību. Fenotipisko izmaiņu mainīgums tīklenē ir izskaidrojams ar dažādām ABCA4 mutāciju kombinācijām, kas notiek vienas ģimenes ietvaros; Iespējams, ka papildu modifikācijas gēni vai vides faktori ietekmē arī intrafamiliālās variācijas.

Lipofuscīna vielmaiņas produktu, tostarp A2E, uzkrāšanās tiek novērota Stargardt slimības un ABCA4 nokautas pelēm (abca4-/-); tas izraisa brīvo radikāļu veidošanos, proapoptotisko mitohondriju proteīnu izdalīšanos un lizosomu disfunkciju. Tā rezultātā attīstās tīklenes pigmenta epitēlija šūnu disfunkcija un nāve, kas izraisa fotoreceptoru nāvi.

A2E sintēze tiek palēnināta, kad abca4-/- peles tiek ievietotas pilnīgā tumsā, un paātrina, kad to uzturā tiek pievienots A vitamīns. Šķiet pamatoti ieteikt pacientiem ar Stargardta slimību izvairīties no papildu A vitamīna uzņemšanas un lietot tumšas saulesbrilles ar ultravioletajiem filtriem. Mēs arī iesakām diētu, kas bagāts ar antioksidantiem, kas palēnina fotoreceptoru nāvi tīklenes distrofijas dzīvnieku modeļos. Skartajiem bērniem var būt nepieciešama vājredzīga aprūpe un izglītības atbalsts.

Pacienta risks saslimt ar bērnu ir 1% (šī iespējamība palielinās, ja pacienta partneris ir viņa partneris). tuvs radinieks). Stargardta slimības pārnēsāšanas biežums ir 1 no 50; iespēja, ka partneris ir asimptomātisks patogēnas izmainītas ABCA4 gēnu sekvences nesējs, ir 1 no 50.

G) Daudzsološas terapijas jomas. Jaunās terapeitiskās pieejas Stargardt slimības ārstēšanai ietver zāles, kas iedarbojas uz ATP atkarīgo transporta mehānismu un tādējādi paātrina ABCA4 atkarīgo retinoīdu transportu vai palēnina redzes ciklu, samazinot A2E veidošanos. Tieša inhibīcija var būt efektīvāka toksiska iedarbība A2E. Ir izstrādāti farmaceitiskie līdzekļi, kas darbojas katrā no šīm trim jomām; visticamāk, tuvākajā nākotnē tiks veikti klīniskie izmēģinājumi ar cilvēkiem. Līdzīgas zāles var būt efektīva citu makulas deģenerāciju ārstēšanā, ko pavada lipofuscīna uzkrāšanās, piemēram, Besta slimību.

Citas ārstēšanas iespējas ietver gēnu papildināšanu, šūnu terapiju vai cilmes šūnu terapiju, attiecīgi mērķējot uz augšanas faktora uzlabošanu vai tīklenes pigmenta epitēlija šūnu/fotoreceptoru šūnu transplantāciju. Šūnu terapijas/cilmes šūnu klīniskie pētījumi, visticamāk, tiks veikti drīz.

Fluoresceīna angiogramma; ir redzami “tumšais koroids” un noplūdes punkti.
Salīdzinājumam iepriekš ir parādīta fundusa fotogrāfija.

Raksturīgs attēls, pārbaudot fundusa autofluorescenci, parāda patoloģisku lipofuscīna uzkrāšanos,
aktīvas un resorbējošas flokulentas nogulsnes un RPE atrofija.
Salīdzinājumam ir parādīta fundusa fotogrāfija (iepriekš).
Stargardta slimība. Spektra domēna optiskās koherences tomogrāfija (SD-OCT),
Makulas reģiona centrālajā zonā ir tīklenes ārējo slāņu arhitektonikas zudums, tīklenes struktūras nosacīti saglabājoties makulas perifērajās zonās.
Centrālās fovea zonā ir redzama tīklenes ārējo slāņu iznīcināšana.

Stargardta slimību, kas ir klasisks centrālās pigmenta deģenerācijas piemērs, aprakstīja K. Stargardt (1909, 1913) 20. gadsimta sākumā. kā iedzimta makulas reģiona slimība, kas izpaužas bērnībā un jaunībā (7-20 gadi). Izmaiņas fundusā, lai arī tās ir polimorfas, raksturojas ar pigmentētu, apaļu punktu parādīšanās abās acīs, tīklenes pigmenta epitēlija (RPE) depigmentācijas un atrofijas apvidus, dažos gadījumos “vērša acs” tipa, bieži vien kopā ar bālganu. -dzelteni plankumi paramakulārajā zonā. Līdzīga klīniskā aina par progresējošu tīklenes makulas reģiona deģenerāciju bērniem tika aprakstīta jau 19. gadsimtā.

Izmaiņas dzeltenīgi bālganu punktu un svītru formā ar vai bez izmaiņām makulas zonā A. Frančesti apzīmēja ar terminu “fundus flavimaculatus”. Literatūrā termini "Stargardt slimība" un "fundus flavimaculatus" bieži tiek apvienoti (Stargardt slimība/fundus flavimaculatus), tādējādi uzsverot iespējamo izcelsmes vienotību un/vai pāreju no vienas slimības formas (Stargardt slimība) uz citu. fundus flavimaculatus), jo tas attīstās .

Ja redzes zudums, ko izraisa tipiskas distrofiskas makulas izmaiņas, sākas pirmajās divās dzīves desmitgadēs, tad ieteicams lietot terminu "Stargardt slimība". Ja vēlākā vecumā parādās izmaiņas tīklenes centrālajā un perifēriskajā daļā un slimība progresē akūtāk, tad ieteicams lietot terminu “fundus flavimaculatus”.

Ir konstatēts, ka šī ir neviendabīga slimību grupa ar iedzimtu pārnešanu.

Simptomi (izpaušanās secībā):

• Foveā - bez izmaiņām vai ar pigmenta pārdali
• "Gliemežu trases" tipa vai bronzas refleksa ovāli bojājumi, kurus var ieskauj balti dzelteni plankumi.
• "Ģeogrāfiskai" atrofijai var būt "vērša acs" izskats.

Klasifikācija

Līdzās klasiskajai divu Stadgardta slimības veidu atšķirībai, tostarp makulas reģiona distrofijai ar un bez fundus flavimaculatus, ir ierosinātas vairākas citas klasifikācijas, pamatojoties uz fundusa klīniskā attēla atšķirībām.

Tātad, K.G. Noble un R.E. Carr (1971) identificēja četrus slimību veidus:

• I tips - makulas deģenerācija bez plankumiem (raibums). Redzes asums samazinās agri.
• II - ar parafoveālu raibumu,
• III - makulas deģenerācija ar difūzu plankumu,
• IV tips - izkliedēta plankumainība bez makulas deģenerācijas. Redzes asums joprojām ir diezgan augsts, jo tīklenes bojājumi neietekmē foveālo reģionu.

Ģenētiskā izpēte

Stargardta distrofija visbiežāk tiek mantota autosomāli recesīvā veidā, taču ir aprakstītas daudzas ģimenes, kurās slimība tiek pārnesta autosomāli dominējošā veidā. Pastāv viedoklis, ka dominējošais mantojuma veids ir raksturīgs galvenokārt Stargardta slimības III un IV tipam.

Lokuss noteikts ar pozicionālo klonēšanu slimību izraisošs Stargardt slimības gēns, kas izteikts fotoreceptoros, ko nosauca par ABCR. Ir pierādīts, ka ABCR pēc secības ir identisks cilvēka RmP gēnam.

RmP proteīns ir integrēts membrānas glikoproteīns ar molekulmasu 210 kDa, kas atrodas gar redzes šūnu ārējo segmentu disku malām. Ir pierādīts, ka RmP pieder ATP saistošo kasešu transportētāju ABC virsģimenei, kas stimulē ATP hidrolīzi un ietekmē no ATP atkarīgo specifisko substrātu kustību pāri šūnu membrānām.

Ir konstatēts, ka vairāku ABC transportētāju superģimenes locekļu gēni ir iesaistīti vairāku cilvēka tīklenes iedzimtu slimību attīstībā. Tādējādi Stargardta slimības autosomāli dominējošā mantojuma veidā tika parādīta mutācijas gēnu lokalizācija hromosomās 13q un 6ql4, un gēns jaunai dominējošai Stargardt līdzīgas tīklenes slimības formai (iespējams, saistīta ar IV tipu) tika kartēta. hromosoma 4p starp marķieriem D4S1582 un D4S2397.

Cilvēka RmP gēns ir kartēts starp marķieriem D1S424 un D1S236 lp hromosomā (Ip21-pl3). Tur lokalizēti arī visizplatītākās Stargardta distrofijas un fundus flavimaculatus autosomāli recesīvās formas gēni, un starp lp hromosomas marķieriem D1S435-D1S236 tiek noteikta retinitis pigmentosa RP19 autosomāli recesīvās formas gēna atrašanās vieta. Pētījumā S.M. Azarian et al. (1998) izveidoja pilnīgu ABCR gēna plāno intron-eksona struktūru.

Imunofluorescences mikroskopija un Western blot analīze ir parādījusi, ka ABCR atrodas foveālajos un perifoveālajos konusos, kas liecina, ka centrālās redzes zudums Stargardta distrofijā var būt tiešas foveālā konusa deģenerācijas sekas, ko izraisa mutācijas ABCR gēnā.

Tika arī atklāts, ka ABCR mutācijas ir sastopamas pacientu apakšgrupā ar neeksudatīvu ar vecumu saistītu makulas deģenerāciju (AMD) un konusveida stieņa distrofiju, kas liecina par ģenētiski noteiktu AMD attīstības risku Stargardt pacientu radiniekiem. slimība. Tomēr ne visi pētnieki atbalsta šo apgalvojumu, lai gan nav šaubu, ka Stargardt slimības un AMD fenotipiskās un genotipiskās izpausmes ir saistītas ar ABCR gēna mutācijām.

J.M. Rozet et al. (1999), pārbaudot ģimeni, kuras vidū bija pacienti ar pigmentozo retinītu un Stargardta slimību, parādīja, ka ABCR gēna heterozigotiskums izraisa Stargardt distrofiju, bet homozigotiskums izraisa pigmentoza retinīta attīstību.

Tādējādi pēdējo gadu ģenētisko pētījumu rezultāti liecina, ka, neskatoties uz acīmredzamajām atšķirībām pigmentoza retinīta, Stargardta slimības, fundus flavimaculatus un AMD klīniskajā attēlā, tie ir ABCR lokusa alēlie traucējumi.

Plašs Stargardta distrofijas fenotipisko izpausmju klāsts un diagnozes vecums klīniskās pazīmes(no pirmās līdz septītajai dzīves desmitgadei), novērota pat vienā ģimenē, apgrūtina diferenciāldiagnoze un redzes asuma izmaiņu prognoze. Angiogrāfijas dati, slimības vēsture, samazināta redzes funkcija, izmainīti konusa komponenti ERG, lokālās un multifokālās ERG izmaiņu specifika palīdz noteikt diagnozi.

Tādējādi iekšā pēdējie gadiĢenētisko pētījumu rezultāti kļūst arvien svarīgāki diagnozei. Tātad, G.A. Fishman et al. (1999), izmeklējot lielu pacientu grupu ar Stargardta distrofiju un fundus flavimaculatus ar ABCR gēna mutācijām, parādīja, ka fenotipisko izpausmju mainīgums noteiktā veidā ir atkarīgs no konkrētās aminoskābju secības variācijām. Pamatojoties uz fluoresceīna angiogrāfijas, oftalmoskopijas, elektroretinogrāfisko un perimetrisko pētījumu rezultātiem, viņi identificēja trīs slimību fenotipi

• Vienu no šiem fenotipiem kopā ar makulas atrofiskiem bojājumiem raksturo perifoveālu dzeltenīgi baltu plankumu parādīšanās, tumša dzīslenes trūkums un normāla ERG viļņu amplitūda. Šajā fenotipā ABCR gēna 42. eksonā tika identificētas secības izmaiņas, kas sastāv no glicīna aizstāšanas ar glutamīnu (Gly]961Glu).
• Otrs fenotips bija tumšs koroids un dzeltenīgi balti plankumi, kas difūzāk izkliedēti pa fundusu, bet Glyl961Glu aizstājējs netika atklāts.
• Fenotipa gadījumā ar izteiktām atrofiskām izmaiņām RPE un samazinātām stieņu un konusu ERG ABCR mutācija tika konstatēta tikai vienam pacientam no 7.

Sakarā ar to, ka ABCR mutācijas pavada dažādas fenotipiskas izpausmes, tiek uzskatīts, ka sasniegumi korelāciju noteikšanā starp specifiskām gēnu mutācijām un klīniskajiem fenotipiem atvieglos pacientu konsultēšanu par redzes asuma prognozi.

Visi šie pētījumi ir vērsti ne tikai uz smalko mehānismu atklāšanu ģenētiskās slimības tīkleni, bet arī meklēt iespējamo terapiju.

Klīniskā aina

redzes līnijas

Ar fundus flavimaculatus redzes lauks var netikt mainīts, īpaši pirmajās divās dzīves desmitgadēs; visiem pacientiem ar Stargardta slimību tiek noteiktas dažāda lieluma relatīvas vai absolūtas centrālās skotomas atkarībā no procesa izplatības makulā. novads.

Krāsu redze

Lielākajai daļai pacientu ar I tipa Stargardt slimību ir deuteranopija; II tipa Stargardt slimības gadījumā krāsu redzes traucējumi ir izteiktāki un nav klasificējami. Šķiet, ka krāsu anomālijas veids ir atkarīgs no tā, kāda veida konusi ir galvenokārt iesaistīti patoloģiskajā procesā, tāpēc ar fundus flavimaculatus krāsu redze var netikt ietekmēta vai var tikt novērota sarkanzaļa dihromāzija.

Tumšā adaptācija

Pēc O. Geliskena teiktā, Dž. De Jaey (1985), no 43 pacientiem ar Stargardt slimību un fundus flavimaculatus, 4 bija paaugstināts galīgais gaismas jutības slieksnis, 10 nebija tumšās adaptācijas līknes konusa segmenta.

Telpiskā kontrasta jutība

Stargardta distrofijā tas tiek mainīts visā frekvenču diapazonā ar būtisku samazināšanos vidējo telpisko frekvenču apgabalā un tās pilnīgu neesamību augsto telpisko frekvenču reģionā - konusa distrofijas modeli.

Kontrasta jutība , konusa sistēmas ieslēgšanas un izslēgšanas aktivitāte, kas novērtēta pēc sensomotorās reakcijas brīža, kad tiek parādīts stimuls, kas ir tumšāks un gaišāks par fonu, nav tīklenes centrālajā reģionā, bet nedaudz saglabājas novirzes jutība. zona 10° no centra.

Elektroretinogrāfija un elektrookulogrāfija

No elektrofizioloģiskajām metodēm elektroretinogrāfija un elektrookulogrāfija diagnostikā un diferenciāldiagnoze tīklenes makulas reģiona slimības ir visinformatīvākās.
Saskaņā ar literatūru Stargardta distrofijas un fundus flavimaculatus sākuma stadijā vispārējā jeb ganzfelda ERG ir normāla. Taču dažādu elektroretinogrāfijas metodisko paņēmienu izmantošana ļauj izvērtēt tēmu funkcionālie traucējumi tīklenē tās dažādo slāņu un sekciju līmenī.

Tādējādi, ierakstot lokālo ERG (LERG), izmantojot LED, kas uzstādīts sūkšanas lēcā, makulas reģiona biopotenciāli ir subnormāli jau Stargardt distrofijas sākotnējā stadijā, atšķirībā no normālām Ganzfelda ERG amplitūdām. Procesam progresējot, LERH samazinās, līdz pilnībā izzūd. Citi autori arī atzīmē pīķa latentuma palielināšanos un lokālo foveālo reakciju amplitūdu samazināšanos; 64% pacientu ar fundus flavimaculatus ar redzes asumu 20/20 - 20/30.

Zonālās elektroretinogrāfijas izmantošana ļāva identificēt tīklenes ārējā slāņa (fotoreceptoru) reakcijas kavēšanu ne tikai makulas zonā, bet arī paramakulārajā un perifērās daļas Stargardt slimības sākuma stadijā ar tīklenes proksimālo slāņu saglabāšanu.

A- un 1a ERG viļņu amplitūdu samazināšanās dažādās tīklenes zonās (centrā, paracentrā, perifērijā) norāda uz abu sistēmu visa fotoreceptoru slāņa (konusa un stieņa) ģeneralizētu bojājumu jau slimības pirmajā stadijā. . Procesa attīstību pavada patoloģisku izmaiņu izplatīšanās dziļi tīklenē, kas izpaužas kā noteikšanas biežuma palielināšanās un visu ERG komponentu izmaiņu smaguma pakāpe.

Taču jau Stargardta slimības sākuma (I-II) stadijā atklājas lielāka konusa ERG komponentu nomākšanas pakāpe, salīdzinot ar stieņa komponentiem.

Saskaņā ar P. A. Blacharski (1988), pacientiem ar fundus flavimaculatus pēc ilgstošas ​​adaptācijas tumsā (45 min) tiek atzīmēta lielāka (29%) fotopisko ERG komponentu samazināšanās pakāpe nekā veseliem indivīdiem. Skotopiskās ERG reakcijas nedaudz samazinās, tikai par 6-10%. Saskaņā ar J. B. M. Moloney et al. (1983), konusa ERG nomākums tika konstatēts 100% no izmeklētajiem un stieņa ERG samazinājums 50%.

R. Itabaši et al. (1993) iepazīstināja ar aptaujas rezultātiem liela grupa pacientiem ar Stargardta slimību, salīdzinot dažādu ERG komponentu inhibīcijas pakāpi.

Saskaņā ar K.G. piedāvāto klasifikāciju. Noble un R.E. Sagg (1971), tika noteiktas vairākas pacientu grupas atbilstoši slimības stadijām: 1.-4. Visu ERG komponentu vidējās amplitūdas vairākkārt bija zem normālām vērtībām izteiktas izmaiņas tīklenes konusa sistēma. Fotopiskais b-vilnis bija 57,4% no normas, skopiskais b-vilnis bija 77,9%, reakcija uz “balto” mirgošanas stimulu 32 Hz bija 78,9%, a-vilnis bija 87,7%, b-vilnis bija 95,8%. no normāla. Vislielākais visu ERG komponentu samazinājums tika novērots 3. grupas pacientiem.

Mainīti arī laika parametri; pīķa laika pagarināšanās ir visnozīmīgākā a-viļņam, īpaši 3. grupas pacientiem. Šai stadijai raksturīgs arī biežākais EOG subnormāla gaismas-tumsas koeficienta noteikšana (73,5%). Pēc autoru domām, 3. grupas pacientiem prognoze ir visnelabvēlīgākā.

Pacientu novērošana 7-14 gadus ļāva izsekot elektrofizioloģisko parametru dinamikai salīdzinājumā ar klīnisko procesu. Izteiktākas oftalmoskopiskās izmaiņas pavadīja gan elektroretinogrāfisko, gan elektrookulogrāfisko parametru samazināšanās. Šie rezultāti saskan ar citu pētnieku viedokli, kuri, pamatojoties uz elektroretinogrāfiskiem un histoloģiskiem datiem, liecina par sākotnējo RPE bojājumu fundus flavimaculatus un turpmākiem tīklenes fotoreceptoru bojājumiem Stargardta distrofijā.

Literatūrā ir noteiktas neatbilstības elektrookulogrāfijas rezultātos. Visbiežāk normāls vai nedaudz samazināts EOG tiek atzīmēts lielākajai daļai pacientu ar fundus flavimaculatus un Stargardt distrofiju. Tomēr vairāki pētnieki atzīmē augstu subnormālas EOG procentuālo daudzumu, pamatojoties uz Arden koeficientu: 75–80% pacientu ar FF. Jāņem vērā, ka lielākajā daļā publikāciju ir sniegti nelielu pacientu grupu izmeklēšanas rezultāti: no 3. līdz 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) izveidoja korelāciju starp fundus flavimaculatus stadijām un EOG rezultātiem. Viņš parādīja, ka tad, kad slimība I-II posmi visiem izmeklētajiem pacientiem EOG netika mainīts (28/28), savukārt in III-IV posmi 90% pacientu tas ir subnormāls. Saskaņā ar G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), tikai sakāves gadījumā patoloģisks process liela tīklenes platība, EOG būs patoloģiska. Citi pētnieki arī atzīmē EOG izmaiņu neesamību lielākajā daļā pacientu ar fundus flavimaculatus. Iespējams, ka pētījumu rezultātus ietekmē metodoloģisko paņēmienu atšķirības, neskatoties uz mēģinājumiem tos standartizēt.

Tādējādi elektrofizioloģiskie pētījumi drīzāk atklāj izmaiņu esamību un smagumu tīklenes konusa un stieņu sistēmās, kā arī novērtē RPE stāvokli, nevis palīdz Stargardta slimības un fundus flavimaculatus diferenciāldiagnozē.

Diferenciāldiagnoze

Klīniskā aina ar dažiem iedzimtas slimības var būt līdzīga Stargardta slimībai. Šādas slimības ietver dominējošu progresējošu foveal distrofiju, konusveida un stieņu-konusa (pigmentoza retinīta) distrofiju, juvenīlo retinoschisis. Atrofiska makulas deģenerācija ir aprakstīta dažādu spinocerebrālo un cerebrālo spastisku traucējumu, tostarp oligopontocerebrālās atrofijas, gadījumā. Līdzīgi morfoloģiskie atklājumi ir aprakstīti ne-iedzimtām slimībām, piemēram, hlorokvīna retinopātiju vai smagas grūtniecības toksikozes acu izpausmēm.

Pamatojoties uz atšķirībām fundusa attēlā, vecumā, slimības sākumā un funkcionālo pētījumu metožu datiem, S. Merins (1993) identificēja divus galvenos Stargardta slimības veidus.

I tipa Stargardt slimība

Šis veids visvairāk atbilst sākotnēji aprakstītajai Stargardt slimībai. Šī ir nepilngadīga iedzimta makulas deģenerācija, kuras klīniskās izpausmes novēro bērniem vecumā no 6 līdz 12 gadiem. Zēni un meitenes saslimst vienādi, iedzimta transmisija tiek veikta saskaņā ar autosomāli recesīvo veidu.

Slimība izpaužas divpusēji un simetriski. Progresīvās stadijās foveal reflekss nav. Izmaiņas tīklenes pigmenta epitēlija (RPE) līmenī parādās kā centrālais brūngana pigmenta kopums, ko ieskauj hiper- un depigmentācijas zonas. Klīniskais attēls atgādina vērša aci.

Fluoresceīna angiogrāfija apstiprina tipisko vērša acs fenomenu. Tumšo, fluoresceīnu necaurlaidīgo centru ieskauj plašs hipofluorescējošu punktu gredzens, kam parasti seko vēl viens hiperpigmentācijas gredzens. Šis attēls ir izskaidrojams ar pigmenta daudzuma palielināšanos fundusa centrālajā zonā, blakus esošo RPE šūnu atrofiju un pigmenta epitēlija atrofijas un hipertrofijas kombināciju. Fluoresceīna trūkumu makulas reģionā sauc par "kluso koroīdu" vai tumšo koroīdu, un to izskaidro skābo mukopolisaharīdu uzkrāšanās RPE. Saskaņā ar D.A. Kleins un A.E. Krils (1967), vērša acs fenomens tiek atklāts gandrīz visiem pacientiem ar I tipa Stargardt slimību.

Slimībai progresējot, redzes asums samazinās, kā rezultātā attīstās vājredzība. Ja slimības sākuma stadijā ERG un EOG saglabājas normāli, progresīvās stadijās konusu sistēmas reakcijas pēc ERG datiem samazinās un EOG rādītāji kļūst vidēji zem normas. Pārsvarā konusveida sistēmas bojājumu dēļ pacientiem ir arī traucēta krāsu redze, bieži vien deuteranopijas tipa.

Divu acu histoloģiskās izmeklēšanas laikā pacientam ar tipiska slimība Stargardt Type I, gāja bojā autoavārijā, R.C. Ēgls et al. (1980) konstatēja būtisku RPE šūnu izmēru mainīgumu - no 14 līdz 83 μm. Lielas šūnas RPE veidoja granulētu vielu, kas pēc savas ultrastruktūras, autofluorescējošās un histoķīmiskās īpašības atbilda patoloģiskajam (nenormālajam) lipofuscīnam. Melanīna daudzums tika samazināts, un melanīna granulas tika pārvietotas uz šūnas iekšpusi

Vairāk vēlīnās stadijas Stargardt slimība atklāja lielākās daļas fotoreceptoru un RPE šūnu pazušanu no tīklenes makulas reģiona. Tajā pašā laikā dažas RPE šūnas atradās deģenerācijas stadijā ar lipofuscīna uzkrāšanos; atrofijas zonu malās tika novērota RPE šūnu hiperplāzija.

F. Šuts u.c. (2000) parādīja, ka tīklenes slimībās, kas saistītas ar intensīvu lipofuscīna uzkrāšanos, tostarp Stargardt slimību, AMD un tīklenes novecošanos, lipofuscīna A2-E retinoīdu fluorescējošajai sastāvdaļai (N-retinilidēn-N-retinils) ir nozīme RPE disfunkcijā - etanols. -amīns). Tas vājina lizosomu noārdošo funkciju un palielina RPE šūnu intralizosomālo pH, izraisot to membrānas integritātes zudumu. Papildus lizosomotropajām īpašībām ir parādītas A2-E fotoreaktīvās īpašības un tā fototoksicitāte.

Stargardt slimības II tips

Atšķirībā no I tipa, papildus tipiskām izmaiņām tīklenes makulas reģionā fundusā ir vairāki un plaši izplatīti FF plankumi, kas var sasniegt ekvatoru. Slimība sākas nedaudz vēlāk, lai gan tas var būt saistīts ar to, ka redzes asuma samazināšanās II tipa Stargardta slimības gadījumā notiek lēnāk un līdz ar to pacienti pie oftalmologa vēršas vēlāk. Sakarā ar to, ka II tipa Stargardt slimības gadījumā ir vairāk izmaiņu ārpus makulas reģiona robežām, elektrofizioloģiskie dati atšķiras no I tipa datiem.

Tādējādi ERG stieņu sistēmas reakcijas ir ievērojami samazinātas. Arī EOG rādītāji tiek mainīti lielākā mērā. Dzeltenīgu plankumu klātbūtne lielā daļā gadījumu ārpus makulas zonas (makulas) apgrūtina Stargardt slimības skaidru nošķiršanu no FF.

Fundus flavimaculatus

Parasti fundus flavimaculatus jeb dzeltenplankumainais funduss tiek kombinēts ar Stargardt slimību un nav izplatīts kā izolēta tīklenes slimības forma. Tipiskos (“tīros”) gadījumos pacientiem praktiski nav slimības simptomu. Redzes asums, krāsu redze un redzes lauks ir normas robežās. Tumšā adaptācija var būt normāla vai nedaudz samazināta. Acs dibenā makula un tīklenes perifērija ir nemainīga, starp fovea un ekvatoru ir redzami tikai vairāki pelēcīgi vai dzeltenīgi plankumi dažādas formas: apaļas, ovālas, iegarenas, komata vai zivs astes formas, kas var saplūst vai atrasties atsevišķi viena no otras, ir mazas - 200-300 mikroni vai 3-5 reizes vairāk. Dinamiskās novērošanas laikā šo plankumu krāsa, forma un izmērs var mainīties. Plankumi, sākotnēji dzeltenīgi un skaidri izteikti, pēc dažiem gadiem var kļūt pelēki ar neskaidrām robežām vai izzust.

Paralēli tam attēls, ko atklāj fluoresceīna angiogrāfija, kļūst citādāks: zonas ar hiperfluorescenci kļūst hipofluorescējošas. Turpmākajos slimības attīstības posmos RPE atrofija izpaužas kā atsevišķu plankumu izzušana un to aizstāšana ar neregulāriem hipofluorescences apgabaliem.
Līdzīgas izmaiņas plankumos ar fundus flavimaculatus (FF) ir raksturīgas abiem Stargardta slimības veidiem, tomēr ar FF “tīro formu” tās ir mazāk izteiktas.

Slimības sākums un, visticamāk, tās atklāšanas laiks nav atkarīgs no vecuma. Tiek pieņemts autosomāli recesīvs FF mantojuma veids, taču dažos gadījumos nav iespējams noteikt šīs patoloģijas iedzimtību.