Зима – самое любимое время года наших детей. Хруст снега под ногами, охраняющий двор снеговик, стоящие в коридоре саночки и папа, отдыхающий после неравного боя в снежки. А еще – россыпь многочисленных праздников, ожидание Деда Мороза и нарядная елка, под которой совсем скоро должны появиться подарки…
К сожалению, подобная идиллия нередко нарушается. Малыш приходит домой с улицы счастливый и довольный, но через какое-то время начинает жаловаться на плохое самочувствие. Мама меряет температуру – 37,2 °C. Домашний консилиум приходит к единому мнению, что лечить ребенка следует горячим чаем с малиной, а для поддержания настроения больному «прописывают» сладкое и мультики. Но температура и не думает падать, начинается изматывающий кашель, а малыш становится беспокойным и капризным. Родители решают подождать до утра, и если не наступит улучшение, вызывать врача. Семья засыпает в тревожном ожидании, но ночью у ребенка внезапно развивается удушье и…
А вот сейчас самое время остановиться, иначе потом придется всю жизнь жалеть. Описанная ситуация – не такая большая редкость. А родители (у которых вряд ли есть медицинское образование) спутали банальную простуду со стенозом гортани у детей – исключительно опасным и непредсказуемым заболеванием, которое в отдельных случаях способно привести к асфиксии и летальному исходу. Поэтому при появлении малейших признаков, которые могут свидетельствовать о развитии стенозирующего ларинготрахеита (именно так медики называют стеноз гортани у детей) нужно немедленно обращаться к врачу. А если вы не склонны к излишней панике, в этом вопросе стоит разобраться более внимательно.
Симптомы стеноза гортани у детей
На стеноз гортани могут указывать следующие признаки:
- Внезапное и ничем не мотивированное изменение голоса ребенка с явными признаками осиплости;
- Изматывающий кашель (резкий, отрывистый и грубый);
- Затрудненное вдыхание (так называемая инспираторная отдышка). Этот симптом указывает на значительное ухудшение состояние малыша и требует экстренного (!) вызова скорой помощи.
Еще раз хотелось бы напомнить мамам и папам: при выявлении любого из симптомов стеноза гортани у детей категорически запрещается заниматься самолечением. Это заболевание требует квалифицированной медицинской помощи в условиях специализированного стационара. Помните, патологический процесс развивается очень быстро, нередко счет идет не на дни, а на часы.
Степени стеноза гортани у детей
Существует четыре степени стеноза гортани у детей:
- Компенсированная (правильная реакция родителей – постоянное наблюдение за состоянием малыша). Внешние проявления выражаются в несколько учащенном, шумном дыхании и отдышке, которые наблюдаются только при физической или эмоциональной нагрузке. Какие-либо внешние проявления гипоксии отсутствуют;
- Субкомпенсированная (правильная реакция родителей – вызов врача). Появляются сухие хрипы, дыхание затрудняется даже при полном физическом покое. Малыш становится беспокойным, капризным, нервным и возбужденным. Присутствуют первые признаки кислородного голодания (сатурация падает до 90%, наблюдается периоральный цианоз), вдох и выдох требуют участия дополнительной мускулатуры;
- Декомпенсированная (правильная реакция родителей – вызов скорой помощи). Ярко выраженный признак этой степени стеноза гортани у детей – апноэ, которое говорит об истощении дыхательной мышцы. Отмечаются симптомы ослабления аускультативного дыхания, выраженная гипоксия (тахикардия, цианоз кожи, парадоксальный пульс);
- Асфиксия (правильная реакция родителей – экстренный вызов скорой помощи). Состояние малыша близко к критическому. Дыхание аритмичное, поверхностное, учащаются проявления апноэ, вероятны судороги и брадикардия. Возможно обманчивое, видимое улучшение. Наблюдается выраженный комбинированный ацидоз.
Методы лечения стеноза гортани у детей
Терапевтические методы целиком и полностью зависят от тяжести заболевания и состояния малыша:
- Iстепень. Лечение в основном направлено на улучшение кровотока в венах и нормализацию лимфотока. Показано дозированное теплое питье и согревание шеи. Неплохой эффект дают ингаляции физиологическим раствором или противоотечной смесью с гидрокортизоном. При необходимости требуются различные антигистаминные препараты (желательно III поколения);
- II степень. Необходимо комплексное лечение физиотерапевтическими и медикаментозными методами. Терапевтические мероприятия направлены на санацию трахеобронхиального дерева, купирование бронхообструктивного синдрома (БОС). Нередко требуется седация маленького пациента для минимизации инспирационных усилий.
- III степень. При лечении стеноза гортани у детей в этой стадии обычные методы нередко оказываются малоэффективными, поэтому приходится прибегать к более радикальным средствам. Чаще всего это интубация трахеи; в особо тяжелых случаях делают трахеостомию.
- IV степень. Характеризуется исключительно тяжелым состоянием малыша, требующим в первую очередь общих реанимационных мероприятий, направленных на предотвращение отека головного мозга и восстановление нормальной сердечно-легочной деятельности. Подобные действия предполагают очень высокую квалификацию медицинского персонала и наличие соответствующего оборудования.
Принципы профилактики стеноза гортани у детей
В настоящее время какие-либо специфические мероприятия, способные предотвратить возникновение и развитие этого заболевания, медицине неизвестны, поэтому в основном профилактика стеноза гортани у детей сводится к правильной и своевременной диагностике провоцирующих заболеваний:4.7 из 5 (25 голосов)
Стеноз гортани у детей является частым состоянием ввиду анатомических особенностей строения этого органа.
Данная патология считается опасной, поскольку нередко осложняется удушьем и асфиксией, что требует оказания неотложной помощи.
Родителям важно знать первые признаки стеноза, чтобы своевременно обратиться в больницу за лечением и предотвратить развитие грозных осложнений. Наиболее стремительно состояние возникает у грудничков и детей раннего возраста.
Что такое стеноз гортани?
Гортань — это небольшой полый орган, состоящий из хрящевых колец, мышц и большого количества связок. Его основные функции заключаются в согревании и очищении вдыхаемого воздуха, формировании голоса, участии в акте дыхания. Изнутри трубка выстлана нежной слизистой оболочкой, которая вместе со связочным аппаратом создает голосовую щель.
Стеноз гортани – это постепенно или внезапно развивающийся патологический процесс, в основе которого лежит прогрессивное сужение просвета органа (код по МКБ-10 – J 38.6). Это приводит к временной афонии (потере голоса), приступам удушья до полной асфиксии (отсутствие дыхания).
- воронкообразная форма органа у грудничка, новорожденных малышей (у взрослых он имеет форму цилиндра);
- наличие в зоне анатомического сужения большого количества желез, которые быстро вовлекаются в воспалительный процесс и продуцируют много слизи;
- наличие в толще слизистой стенки значительного количества чувствительных нейрорецепторов, что часто приводит к спонтанному ларингоспазму;
- расположение в области голосовых связок и щели тонкого, ранимого эпителия, который легко повреждается и слущивается;
- наличие у малышей достаточно рыхлой подслизистой основы и клетчатки, из-за чего случается внезапный отек подсвязочного пространства и сужение голосовой щели.
Развитие стеноза в гортани детей – это преимущественно удел младенцев и малышей дошкольного возраста.
По мере взросления (при достижении 6-8-летнего возраста) риск возникновения ларингоспазма и отека этой области значительно уменьшается. Это связано с изменением анатомических и функциональных особенностей органа.
Причины: от чего бывает?
Чаще всего ларингостеноз наступает при острых респираторных инфекциях, вызванных вирусами парагриппа, гриппа, аденовирусом или респираторно-синцитиальным вирусом.
Перечисленные микробные агенты обладают высокой тропностью к эпителию дыхательной системы, поэтому в первую очередь вызывают воспаление именно в ротоглотке и трахеобронхиальном дереве.
Распространенные причины, в результате которых нередко появляется ларингостеноз:
- острая инфекционная патология вирусного либо бактериального происхождения (скарлатина, туберкулез, тифы, корь, дифтерия);
- воспалительно-деструктивные процессы в области кожи, подслизистой основы и хрящей гортани (флегмонозная форма ларингита, рожистое воспаление, абсцессы и флегмоны окологлоточной клетчатки, воспаление хрящей);
- некоторые врожденные генетические и хромосомные заболевания (синдром Дауна, Шершевского-Тернера, врожденный гипотиреоз);
- травмы органа на фоне хирургических вмешательств, проглатывания, попадания инородного предмета в верхние дыхательные пути, а также на фоне термических либо химических ожогов слизистой оболочки гортани;
- реакции гиперчувствительности в ответ на аэрозольное введение медикаментов, вдыхание или употребление внутрь потенциальных аллергенов, результатом чего может стать аллергический стеноз.
В 95-98% случаев у новорожденных и детей раннего возраста развивается острый стенозирующий ларинготрахеит в ответ на попадание вирусных агентов. Остальные факторы встречаются значительно реже.
Не стоит забывать об опухолях гортани, горла или пищевода, которые могут извне или изнутри изменять просвет органа. Хроническая форма болезни может быть результатом патологии щитовидной железы (диффузный зоб), паралича мускулатуры гортани.
Источник: сайт
Симптомы и признаки: как определить?
Знание того, как начинается болезнь, поможет родителям быстро оказать малышу первую помощь в домашних условиях и своевременно вызвать бригаду СМП. Острый вирусный стеноз характеризуется внезапным началом и прогрессирующим нарастанием клинической картины.
Выраженность симптомов болезни зависит от ее длительности, возраста ребенка и степени сужения просвета органа. Не менее важную роль играет этиология. К основным признакам острого стеноза относят:
- частый приступообразный кашель, без отхождения мокроты на первых этапах болезни;
- инспираторный характер одышки – трудности с вдохом;
- частое поверхностное дыхание у ребенка, для грудничков характерно уменьшение соотношения между частотой сердцебиения и количеством вдохов в минуту (с 4:1 до 2,5-2:1);
- побледнение кожных покровов с появлением периорального цианоза (синевы носогубного треугольника).
Патогенез стенозирующего ларинготрахеита характеризуется коротким инкубационным периодом и внезапным появлением тревожных симптомов,
чаще во сне или поздно вечером: приступообразного грубого кашля («лающий»), выраженной одышки и посинения кожи вокруг губ.
Маленький ребенок не способен выразить свои жалобы, поэтому при появлении тяжелого дыхания, видимого втяжения межреберей и при резком пропадании голоса, рекомендуется вызвать неотложную помощь.
При дифтерии стеноз обычно развивается несколько медленнее (исключение – молниеносные формы болезни) и носит название – истинный круп. Для инфекции характерно наличие контакта с больным, короткий инкубационный период (2-7 дней) и появление высокой лихорадки, слабости.
При осмотре небные дужки, миндалины и задняя стенка глотки могут быть покрыты густыми сероватыми налетами. По мере прогрессирования болезни, бактерии продуцируют большое количество токсинов, а налеты постепенно отторгаются от слизистой, скапливаясь в просвете гортани. При перекрытии более 50% просвета трубки появляются соответствующие признаки.
Аллергическая форма болезни также развивается внезапно и может быть ответной реакцией на введение лекарственных препаратов (спреи в горло, ингаляции), вдыхание пыльцы, шерсти, проглатывание пищевых аллергенов. У такого ребенка резко пропадает голос, дыхание становится учащенным и «тяжелым». Он может хвататься руками за горло, высовывать язык.
Видео Комаровский
Классификация болезни
В зависимости от времени возникновения ларингостеноза он подразделяется на острый, подострый и хронический. Острая форма является самой распространенной и может длиться от нескольких минут до 2-3 недель.
При подострой форме сужение органа беспокоит малыша в течение 1-3 месяцев. Хронический тип патологии длится более 3 месяцев (форма характерна для врожденного стридора, рубцовой обструкции, сдавления доброкачественными новообразованиями).
На основании этиологического фактора патологическое состояние делится на:
- паралитический стеноз (поражение нервно-мышечного аппарата этой области);
- рубцовый тип (в результате травм, ожогов);
- постинтубационный тип (развивается после длительного интубирования трахеи, долгого нахождения на аппарате искусственного дыхания);
- постинфекционный и опухолевый тип.
Кроме того, в классификации стенозов гортани выделяют формы в зависимости от его локализации: заднюю, переднюю, круговую, протяженную (тотальную), обструкция голосовой щели или только подсвязочного пространства.
Стадии стеноза гортани
Медики выделяют 4 последовательные клинические стадии болезни, которые сменяются друг за другом при отсутствии оказания квалифицированной помощи. Формы и стадии стеноза гортани в детском возрасте:
- 1 – компенсированный стеноз;
- 2 – субкомпенсированный;
- 3 – декомпенсированный ларингостеноз;
- 4 – терминальная стадия, или асфиксия.
Их длительность и выраженность зависит от возраста больного, причинного фактора и своевременности оказания медицинской помощи.
Первая степень
Для компенсированной стадии характерно относительно удовлетворительное состояние ребенка, наличие ясного сознания с периодами гипервозбуждения. Цвет кожи остается нормальным, при беспокойстве может появляться незначительная синева вокруг рта.
Втяжение податливых мест грудины (надключичных областей, межреберных мышц) появляется только при сильном беспокойстве или физической активности. Частота дыхания и сердцебиений соответствует возрасту.
Вторая степень
При субкомпенсированной степени тяжести на фоне ясного сознания ребенка появляется постоянное психомоторное возбуждение. При осмотре на себя обращает внимание умеренно выраженная синева вокруг рта, втяжение межреберей даже в покое.
Дыхание и пульс несколько учащены. Голос малыша осипший.
Третья степень
В фазу декомпенсации состояние ребенка приравнивается к тяжелому, сознание спутано с резким возбуждением. Кожные покровы приобретают синеватый оттенок, появляется мраморный рисунок на коже туловища и конечностей.
Одышка становится явной даже в покое, происходит сильное втяжение податливых зон грудной клетки. Дыхание частое, поверхностное, пульс значительно учащен. Голос практически отсутствует.
Четвертая степень
При отсутствии лечения последним этапом болезни является асфиксия, при которой степень обструкции гортани достигает 99%. Такой ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, с отсутствующим сознанием. На коже проявляется генерализованный цианоз (посинение кожи).
Дыхание приобретает поверхностный и прерывистый характер, пульс может быть как значительно учащенным, так и нитевидным. Если быстро снять обструкцию не получается, наступает летальный исход.
Неотложная помощь при стенозе гортани: алгоритм действия
При возникновении первых признаков патологического состояния, необходимо вызвать бригаду экстренной помощи. До приезда «неотложки» родители малыша должны предпринять следующие действия:
Попытаться максимально успокоить кроху, взяв его на руки. Прекращение плача иногда способствует восстановлению дыхания.
Увлажнить воздух в комнате, где ребенок (при отсутствии специального увлажнителя можно поставить емкость с водой или на спинку стула/кровати повесить влажное полотенце).
Важно обеспечить достаточный приток в помещение свежего воздуха, приоткрыв окно и сняв с малыша тугую одежду.
Доврачебная помощь может заключаться в проведении отвлекающей терапии (ножные ванночки, массаж ступней). Это помогает усилить отток крови от отечной слизистой оболочки органа.
Первая помощь также может заключаться в использовании некоторых лекарственных средств. В случае подозрения на атопическую природу отека, малышу следует дать антигистаминное средство в его возрастной дозировке:
- Фенистил или Зодак в каплях;
- Лоратадин, Супрастин, Зиртек.
Важно обратить внимание на то, какая одышка у ребенка: инспираторная (затрудненный вдох), смешанная или экспираторная (затрудненный выдох). При появлении частого, шумного дыхания помочь снять приступ могут ингаляции через небулайзер с лекарственными средствами:
- Пульмикорт по 0,5-1 мг 2-3 раза в сутки. Дозировка рассчитывается по весу и возрасту.
- по 0,5-1,0 мл, разведенный с физиологическим раствором 1:1.
- Беродуал — бронхолитик быстрого действия, который расширяет спазмированную голосовую щель, уменьшает отек в этой области. Рассчитается по возрасту. В среднем 7-10 капель 3-4 раза в сутки.
Не стоит детям, склонным к бронхо- или ларингоспазму, а также в период развития приступа давать антисептики в горло с помощью аэрозолей. Эти препараты еще больше раздражают рецепторы слизистой оболочки, чем самым провоцируют или усугубляют стеноз. Назначение в раннем детском возрасте данных средств – распространенные ошибки врачей и родителей ребенка.
Лечение
Степень стеноза гортани определяет необходимость госпитализации и план терапии. Так, все степени болезни, кроме компенсированной, должны лечиться в условиях отделения или палаты интенсивной терапии.При субкомпенсированном стенозе клинические рекомендации включают в себя такие этапы лечения:
- транспортировка ребенка в стационар с подачей увлажненного кислорода через нос в виде ингаляций;
- введение седативных медикаментов с целью уменьшения частоты дыхания (делается внутримышечный укол с Сибазоном или Реланиумом);
- внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов: Преднизолон по 5 мг на 1 кг массы тела или Дексаметазон 1-2 мг на 1 кг веса.
В некоторых случаях (при давности стеноза не более 3-4 часов) врачи скорой помощи или приемного отделения вводят ребенку спазмолитики (Но-шпа, Папаверина гидрохлорид) или мочегонные препараты быстрого действия (Лазикс).
Как лечить третью стадию болезни:
- используется схема терапии 2-й степени тяжести и одновременно обеспечивается искусственная вентиляция легких с помощью интубирования гортани, применения ларингеальной маски;
- интубация показана только при сохранении самостоятельного дыхания;
- при невозможности введения интубационной трубки производится экстренная операция – трахеотомия (прокол передней стенки трахеи с введением в нее специальной канюли для нормализации подачи воздуха).
Срочная трахеостомия производится при остром стенозирующем ларингите (3-4 стадии), отеке Квинке, истинном крупе в результате дифтерии и т.д.
При развитии асфиксии ребенок срочно переводится в отделение интенсивной терапии, где ему выполняют сердечно-легочную реанимацию, купируют нарастающий отек мозга и обезвоживание. Все манипуляции, динамика состояния ребенка вносятся в историю болезни.
После стабилизации состояния малыша в лечение могут добавлять антигистаминные препараты, отхаркивающие средства (Мукалтин, Эреспал), ингаляции через небулайзер.
Народная медицина
В острый период болезни фитопрепараты, отвары или настойки не используются, так как могут привести к значительному ухудшению состояния. После купирования стеноза и отека гортани, для лучшего отхождения мокроты возможно применение ромашкового отвара, зверобоя, средств на основе подорожника.
Прогноз
При своевременном обращении в больницу болезнь имеет благоприятный прогноз, в противном случае – возрастает риск развития осложнений или летального исхода. При компенсированной стадии излечение возможно в домашних условиях, но с дальнейшим наблюдением со стороны участкового врача-педиатра.
Какие могут быть осложнения?
При неоказании помощи, в случае прогрессирования состояния, у детей может развиться асфиксия, которая нередко заканчивается смертью. При удачной сердечно-легочной реанимации возможно появление постгипоксической энцефалопатии.
Как предотвратить стеноз гортани у ребенка: профилактика
Предупредить развитие данного состояния практически невозможно из-за его внезапного начала. Чтобы уменьшить риски и избежать возникновения патологии, рекомендуется:
- избегать контактов с больными ОРЗ, ОРВИ;
- в случае инфицирования обеспечить ребенку приток свежего воздуха, регулярно увлажнять помещение, не давать лекарств в аэрозолях;
- в сезоны обострений аллергических заболеваний давать антигистаминные препараты/ модификаторы лейкотриеновых рецепторов;
- при наличии склонности к обструкциям показана соляная пещера;
- следить за тем, чтобы ребенок не пил незнакомой ему жидкости, хранить уксус, щелочи и другие кислоты в недоступных для него местах.
Частые вопросы
- Заразен ли? Передаваться может только инфекция, сам стеноз возникает только у предрасположенных к нему лиц, часто у маленьких детей.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Стеноз гортани (J38.6)
Оториноларингология детская, Педиатрия, Хирургия детская
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
По вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Стеноз гортани
- это патологический процесс, связанный со значительным уменьшением или полным закрытием ее просвета, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании и нарушению голосообразования, возникающее в течение быстрого или длительного времени .
I. Вводная часть
Название протокола
: Стеноз гортани у детей
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
J38.6. Стеноз гортани
Сокращения, используемые в протоколе:
АсТ - аспартатаминотразсфераза
АлТ - аланинаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТ - интенсивная терапия
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-ядерная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиография
Я/Г - яйца глист
Дата разработки протокола:
2014 год.
Пользователи протокола:
врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, детские оториноларингологи поликлиник и стационара.
Классификация
Клиническая классификация .
По этиологии:
Врожденный
Приобретенный
По течению:
. Острые
А) при ложном крупе;
Б) при остром ларинготрахеобронхите;
В) флегмонозный ларингит;
Г) инородное тело гортани;
Д) при травме;
Е) аллергический отек гортани;
. Хронические
А) рубцовые изменения после травм;
Б) постинтубационный;
В) при хондроперихондрите;
Г) при склероме, дифтерии, сифилисе;
Д) при опухолях гортани;
По степени стеноза гортани
I степень - компенсации (участие в акте дыхания крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не реже обычного);
II степень - субкомпенсации (дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг);
III степень - декомпенсации (прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника);
IV степень - асфиксия (расстройство сердечно-сосудистой деятельности, падение АД, остановка дыхания).
Классификация хронических стенозов по степени распространенности
Ограниченный рубцовый стеноз - процесс в пределах одной анатомической области протяженностью до 10мм;
Распространенный - процесс, охватывающий более одной анатомической области гортани и распространяющийся более чем на 10мм.
Классификация хронических стенозов по степени сужения просвета
I степень - до 50% обструкции;
II степень - 51-70% обструкции;
III степень - 71% - 99% обструкции;
IV степень - просвета нет.
Классификация хронических стенозов по анатомической локализации
Передние комиссуральные синехии;
Синехии заднего отдела;
Рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы;
Полное или почти полное заращение просвета;
Кольцевидные рубцовые сужения.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Фарингоскопия;
Непрямая ларингоскопия;
Пальпация подчелюстных областей;
Термометрия.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Консультация педиатра;
Консультация оториноларинголога;
Консультация аллерголога;
Консультация инфекциониста.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
ОАК (6 параметров);
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин);
ИФА на гепатиты В;
ИФА на гепатиты С;
ИФА на ВИЧ;
Исследование кала на я/г;
Консультация педиатра;
R-графия органов грудной клетки (детям до 3-х лет);
Кал на пат.флору (детям до 2-х лет).
Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Определение группы крови и резус фактора;
Определение времени свертываемости и времени кровотечения крови;
Прямая ларингоскопия;
Фиброларингоскопия;
Фибротрахеоскопия;
Консультация анестезиолога.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
R-графия органов грудной клетки;
КТ гортани и грудной клетки;
МРТ шеи;
УЗИ головы;
Трахеобронхоскопия;
Коагулограмма;
Консультация кардиолога;
Консультация невропатолога;
Консультация гематолога;
Консультация онколога;
Консультация окулиста;
Консультация пульмонолога;
Консультация торакального хирурга;
Консультация физиотерапевта;
Консультация клинического фармаколога.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Измерение АД;
Определение частоты дыхания;
Измерение пульса;
Фарингоскопия;
Термометрия.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
Затрудненное дыхание;
Афония;
Срыгивания;
Дисфагия;
Кашель;
Анамнез:
Частые ОРВИ;
Травмы шеи;
Травма гортани;
Ожог гортаноглотки;
Операции на органах шеи, средостения.
Физикальное обследование:
Признаки стридора;
Одышка;
Цианоз;
Раздувание крыльев носа при дыхании;
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
Отличительных признаков в анализах крови не отмечается.
Инструментальные исследования:
Непрямая ларингоскопия - определяется наличие сужения на уровне гортани и характер данного стеноза;
Прямая ларингоскопия - оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строения гортани;
Фиброларинготрахеобронхоскопия - определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательного тракта;
Рентгенологическое исследование гортани - в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцовая ткань;
Компьютерная томография гортани - уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения;
МРТ гортани - важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении .
Показания для консультации специалистов:
Консультация гематолога - при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
Консультация кардиолога - показана при изменениях на ЭКГ;
Консультация пульмонолога - для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
Консультация онколога - при подозрении на злокачественный процесс;
Консультация невропатолога - при нарушении дыхания центрального генеза;
Консультация физиотерапевта - для выбора физиотерапевтического лечения;
Консультация окулиста - осмотр глазного дна;
Консультация торакального хирурга - для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения;
Консультация клинического фармаколога - с целью проведения рациональной фармакотерапии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
: проводится с ларингоспазмом, истерией, бронхиальной астмы и специфическими поражениями органов дыхания. Тщательный сбор анамнеза и правильная трактовка данных, полученных при объективных методах диагностики, позволяют поставить точный диагноз.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения : Устранение стеноза гортани с восстановлением самостоятельного дыхания.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим - в зависимости от состояния пациента (свободный, палатный, постельный, строгий постельный).
Диета - в зависимости от возраста пациента.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
,
Преднизолон 2-3мг/кг в/в, дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь;
Амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг х 3 раза в сутки внутрь -7-10 дней, бензилпенициллина натриевая соль 100-150 тыс Ед/кг/сут на 4 раза в/м- 7-10 дней;
Ацетаминофенол 10-15 мг/кг - разовая доза внутрь, ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;
Противогистаминные средства:
Клемастин - сироп внутрь до 1 года 1-2,5мл, 1-3 года - 2,5-5мл, 3-6 лет - 5мл, 6-12лет -7,5мл, лоратадин детям внутрь: от 2 до 12 лет -5 мг/сут (при массе тела меньше 30 кг), или 10 мг/сут (при массе тела 30 кг и больше) - 7 дней;
Муколитики:
Амброксол внутрь детям: до 2-х лет по 7,5 мг 2 раза/сут, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 3 раза/сут, старше 5 лет по 15 мг 2-3 раза/сут, старше 12лет 30мг 2-3раза/сут;
Ингаляции
:
Щелочные ингаляции, ингаляции с химотрипсином;
Антибактериальные средства:
Азитромицин 10мг/кг 1раз/сутки внутрь- 5дней, рокситромицин 5-8мг/кг2 раза/сутки внутрь- 5-7 дней;
Спазмолитики
:
Противогистаминные:
Фенспирид сироп внутрь старше 12 лет 2раза/сутки -7-10 дней;
Отвлекающие средства:
Горчичники, горячие ножные ванны.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные средства:
Цефазолин 20-100мг/кг - 2,3р в сутки в/м -7-10 дней, цефтриаксон - 20-75мг/кг/сут в 1 - 2 в сутки в/м, цефтазидим 1-6 г/сутки в/м;
Нестероидные противовоспалительные средства:
Ацетаминофенол 10-15 мг/кг - разовая доза внутрь, ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;
5% раствор декстрозы 150-400 мл в/в, 0,9% раствор натрия хлорида в/в;
Противогистаминные средства:
2% раствор хлоропирамина в/м до года - 0,1-0,25 мл, 1-4 года - 0,3 мл, 5-9 лет - 0,4-0,5 мл, 10-14 лет - 0,75-1 мл 1-2 раза/сут, дифенгидрамин1% в/м;
Противогрибковые лекарственные средства:
Суспензия флуконазола внутрь по 1 чайной ложке (50 мг) или таблетка 3 мг/кг/сут, нистатин внутрь до 1 года по 100000-125000ЕД, 1-3 года 250000ЕД, старше 3-х лет 250000-500000ЕД 3-4 раза/сут;
Муколитики
:
Амброксол внутрь детям: до 2-х лет по 7,5 мг 2 раза/сут, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 3 раза/сут, старше 5 лет по 15 мг 2-3 раза/сут, старше 12лет 30мг 2-3раза/сут.,
Ацетилцистеин внутрь до 2-х лет по 0,05г, до 6лет по 0,1г, до 14 лет по 0,2г, старше 14 лет по 0,4-0,6г;
Ангиопротекторы:
Этамзилат 0,1-0,25 г внутрь в 2-3 приема, в/м, в/в;
Адреномиметические вещества
Эпинефрин 0,18% для местного применения, фенотерол 0,1% для ингаляций;
Анальгетики:
Кеторолак в/м, 50% раствор метамизола натрий - 0,1 мл/кг в/м;
Средства для наркоза:
Пропофол, кетамин, изофлуран, фентанил.
Мышечные релаксанты:
Рокурония бромид, атракурия бесилат.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Цефуроксим 30-100мг/кг -3-4р в/м, меропенем 10-20мг/кг - 3р в/в- 7-10 дней, ванкомицин 40-60мг/кг -4р в/в, азитромицин в/в 3 дня, амикацин 3-7мг/кг в/м, в/в 2р -5 дней;
Атропин 0,1% в/м;
Противовирусные препараты:
Интерферон альфа 2b по 1 суппозиторию 2-3 раза в день, интерферон назально;
Антисептические средства:
Хлоргексидина дигидрохлорид пастилки для рассасывания, Грамицидин С таб.;
Гемостатические средства:
5% аминокапроновая кислота 100,0 в/в;
Противосудорожные препараты:
Фенобарбитал внутрь 1-10мг/кг 2-3раза/сутки;
Транквилизаторы:
Диазепам 0,1-0,2 мг/кг в/м;
Наркотические:
Морфин в/м;
Антикоагулянты:
Гепарин 5000ЕД/мл, в/в, в/м;
Спазмолитики:
Аминофиллин внутрь 7-10 мг/кг 3-4раза/сутки, 2-3мг кг в/в;
Рекомбинантные факторы свертывания:
Фактор свертывания крови IX 1000МЕ, 100МЕ/кг;
Диуретические средства:
Лазикс 0,5-1,5мг/кг в/в;
Лидокаин аэрозоль 10%;
Витамины:
Аскорбиновая кислота 5% -5мл в/в, в/м;
Противорвотные средства:
Метоклопрамид 0,5% по 0,01г в/м 1-3р в день;
Средства для наркоза:
Севофлуран, тиопентал натрия.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Гормональная терапия:
Дексаметазон 1-5мг/кг в/в, преднизолон 1-3мг/кг в/в, будесонид по 0,2-0,8 2-3раза/сут (для ингаляций);
Другие ирригационные растворы:
5% раствор декстрозы 150-400 мл в/в;
Антихолинегргические средства:
Атропин 0,1% в/м;
Медицинские газы:
Кислород.
Другие виды лечения
Физиолечение - ингаляции с увлажненным кислородом, УФО, электрофорез на область шеи.
Хирургическое вмешательство - основной метод лечения при хронических формах стеноза, в том числе рубцовых .
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
В экстренных случаях проводится коникотомия - срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия (крикотомия) -рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У детей старше 8 лет возможен пункционный вариант коникотомии, когда перстнещитовидная мембрана пунктируется катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно аспирируется воздух.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами - эндоскопические операции и операции на гортани с наружным доступом.
Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета гортани после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани .
Операции на гортани с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.
Виды эндоскопических вмешательств:
Баллонная дилатация - проводится специальной системой для дилатации;
Бужирование - проводится гортанными бужами или интубационными трубками;
Лазерная микрохирургия - проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом;
Микрохирургия гортани - проводят с помощью набора специальных микрохирургических инструментов для гортани;
Использование микродебридера - проводят с помощью универсальной консоли с набором ларингеальных лезвий.
Для проведения эндоскопических способов восстановления просвета гортани необходимо следующее техническое оснащение:
Набор специальных детских хирургических ларингоскопов
Система, обеспечивающая проведение опорной или подвесной ларингоскопии
Гортанный микроскоп с фокусным расстоянием 300-400мм, обеспечивающий 4-8 кратное увеличение
Жесткие и гибкие оптические эндоскопы
Набор гортанных бужей и интубационных трубок различного диаметра
Набор гортанных микрохирургических инструментов
Виды операций на гортани с наружным доступом
Ларингопластика с использованием аутотрансплантанта из реберного хряща - проводится при стенозах гортани III степени с вшиванием аутотрансплантата из реберного хряща в дефект гортани;
Резекция гортани - проводится при полном отсутствии просвета гортани;
Реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани - с установлением силиконовых стентов на сроки от 1 месяца до 2 месяцев.
Первым этапом данных видов операций является проведение трахеостомии - вскрытие трахеи. У детей проводят операцию под интубационным наркозом. Положение ребенка - лежа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Для фиксации трахеи перед разрезом, ее прошивают прочной нитью через межтрахеальную связку поперечно на одно кольцо выше места последующего разреза. Фиксируя трахею прошитой нитью, следующим этапом ее прошивают вновь уже двумя вертикальными нитями параллельно будущему разрезу трахеи, отступя друг от друга не более чем на 0,5 см. Натягивая нити кверху и в стороны, трахею вскрывают с пересечением двух ее колец между натянутыми нитями, затем без усилий вводят трахеотомическую канюлю. После введения канюли, фиксирующие трахею нити закрепляют на шее лейкопластырем и удаляют через 5-6 дней после сформирования стойкого трахеального устья.
Профилактические мероприятия:
Избегать простудных заболеваний, ОРВИ.
Избегать травматизации лор органов.
Санация очагов хронической инфекции.
Своевременное наложение трахеостомы.
Иммуностимулирующая терапия.
Общеукрепляющая терапия.
Дальнейшее ведение
Строгий постельный режим, затем - палатный режим;
Обильное питье (горячее нельзя);
После выписки
Диспансерный учет и дальнейшее наблюдение у ЛОР врача в поликлинике по месту жительства 1 раз в неделю в первый месяц, затем 1 раз в 2 недели со второго месяца.
Дети с хроническими рубцовыми стенозами направляются на МСЭК для оформления инвалидности;
Контрольная фиброларингоскопия в поликлинике по месту жительства через 1-3 месяца;
Избегать употребления кофеиносодержащих продуктов (кофе, чай, газированные напитки), острой и соленой пищи в течение 2 месяцев после операции;
В течение 3-х недель после операции не рекомендуется носить или поднимать тяжелые вещи;
Петь можно через 2-6 месяцев после операции (срок зависит от индивидуальных особенностей);
Не находиться в местах с загрязненным воздухом (пыль, газы, пары).
Реабилитация
При наличии трахеостомы:
Каждые 2-3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2- 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
Если пациент с трахеостомой не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи.
Для этого следует:
А) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
Б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2% раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
Восстановление дыхания через естественные пути
Улучшение состояния
Отсутствие осложнений
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Атропин (Atropine) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Интерферон альфа (Interferon alfa) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кислород (Oxygen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Морфин (Morphine) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пропофол (Propofol) |
| Рокурония бромид (Rocuronium) |
| Севофлуран (Sevoflurane) |
| Фактор свертывания крови IX (Antihemophilic factor IX) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Фенспирид (Fenspiride) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Экстренная:
Ложный круп, острый ларинготрахеобронхит, аллергический отек гортани - в соматический или инфекционный стационар;
Флегмонозный ларингит, инородное тело гортани, травма гортани - в ЛОР-отделение;
Плановая:
Хронические рубцовые стенозы - в ЛОР-отделение или стационар, имеющий ЛОР-койки.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. -1997.-608с. 2) Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. – М.: Медицина, 1980. – 176с. 3) Поддубный, Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. – М.: Практическая медицина, 2006. -256с. 4) Дайхес Н.А., Быкова В.П., Понамарев А.Б., Давудов Х.Ш. Клиническая патология гортани. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 160с. 5) Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -80с. 6) Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Издательство. «Медкнига», 2007.-364с. 7) Учайкин В.Ф. Детские инфекции. М. 2004. 8) Laryngoscope.2014 Jan:124 (1):207-13.doi: 10.1002/Lary.24141. Epub 2013 May 13. A randomized study of suprastomal stents in laryngotracheoplasty surgery for grade III subglottic stenosis in children. 9) Balloon dilation complication during the treatment of subglottic stenosis: background of the FDA class 1 recall for the 18 x 40-mm Acclarent Inspira AIR balloon dilation system.. Achkar J, Dowdal J, Fink D, Franco R, Song P.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013 Jun;122(6):364-8. 10) Balloon dilatation to treat plasmacytosis of the supraglottic larynx. Mistry SG, Watson GJ, Rothera MP. J Laryngol Otol. 2012 Oct;126(10):1077-80. Epub 2012 Aug 21. 11) Management and prevention of endotracheal intubation injury in neonates. 12) Wei JL, Bond J. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec;19(6):474-7. doi: 10.1097/MOO.0b013e32834c7b5c. Review. 13) Modalities of treatment for laryngotracheal stenosis: the EVMS experience. 14) Sinacori JT, Taliercio SJ, Duong E, Benson C. Laryngoscope. 2013 Dec;123(12):3131-6. doi: 10.1002/lary.24237. Epub 2013 Jun 28. 15) Balloon laryngoplasty in children with acute subglottic stenosis: experience of a tertiary-care hospital. Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marostica PJ. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Nov-Dec;77(6):711-5. English, Portuguese. 16) Williams M.A., Allen P.G., Myer C.M., Powerd instrumentation in laryngeal surgery. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2002. 13.51-2. 17) O,Neill J., Black R. Powered microdebridement treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Aust J Otolaryngol 2003.6.81-5.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
У сына ночью был стеноз гортани, смогли купировать приступ на месте, в больницу не поехали. напишу об этом диагнозе
Стеноз гортани у детей - симптомы и лечение
Стеноз гортани - заболевание опасное для всех, особенно если оно развивается у детей. О степени его опасности можно судить уже потому, что при вызове «скорой» к ребенку с подозрением на такое заболевание, бригада выезжает быстрее, нежели к человеку, у которого сердечный приступ. Это обусловлено тем, что смертность среди маленьких детей с развитым стенозом слишком высока и при первых же симптомах отсчет уже идет на часы и минуты жизни ребенка.
Стеноз гортани у детей начинается всегда одинаково: с признаков банальной простуды. Поначалу ребенок становится очень тревожным и беспокойным, появляется первое покашливание, поднимается температура. Несколько дней может сохраняться полная видимость вирусной инфекции и не более того. Но довольно быстро клиническая картина меняется, иногда хватает нескольких часов, чтобы у малыша начало развиваться удушье. Очень опасно это тем, что стеноз начинает свое развитие глубокой ночью, когда обычно родители, измотанные болезнью малыша, спят. Из-за этого есть большой риск того, что ребенок погибнет от удушья.
Важно знать, что как только стеноз начинает прогрессировать, ребенок может потерять способность говорить и воспроизводить звуки. Поэтому нужно крайне внимательно следить за дыханием: как только оно становится слишком частым и затрудненным при вдохах, необходимо находится около него неотлучно. Нужно постоянно наблюдать за цветом кожи ребенка, особенно если малыш еще не умеет говорить. Как только в организме начинается острая нехватка кислорода, оттенок кожи сразу меняется и приобретает синюшные тона. Голос начинает заметно садиться, становится сиплым, кашель рождается весьма специфичный: он больше похож на лай молодой собаки. Это характерный признак развития стеноза.
Стеноз гортани у детей - лечение эффективно, если ребенка показывать педиатру при первых признаках простуды. Адекватное лечение и постоянное наблюдение за малышом в большинстве случаев позволяют избежать стеноза. Очень важно сбивать высокую температуру: растирайте ребенка водкой, только теплой - это безвредно и эффективно. Кроме того, длительное держание высоких температур отрицательно сказывается не только на дыхании, но и на работе маленького сердца.
Самое важное в такой ситуации: подавить панику любой ценой. Важно запомнить: большая смертность обусловлена тем, что родители впадают в шок, видя, что их ребенок просто на глазах задыхается и синеет. Необходимо срочно хватать ребенка и начинать его растирать, что позволит ему поддерживать дыхание. Тем временем пустите горячую воду в ванной и сделайте там подобие воздуха в парилках. Принесите ребенка туда, он сможет там продержаться до приезда бригады «скорой помощи».
Стеноз гортани у детей - лечение
Хорошо, если на такие случаи в аптечке будет находиться препарат «Преднизолон». Даже если никто не умеет делать уколы, выбора нет: необходимо делать инъекцию, искать медсестру или кого-то еще времени просто нет. Стеноз гортани у детей развивается слишком быстро и только от мужества родителей зависит выигрыш времени до прибытия квалифицированной помощи. При очевидном задыхании можно сделать укол, чтобы облегчить ребенку процесс дыхания. Только нужно точно знать, что иного выбора нет и судить, по возможности, здраво: если врачи уже на подходе, а горячий пар и растирание ножек помогают, ребенок дышит, то колоть препарат не стоит.
В данном случае действует принцип наихудшего из зол, поскольку такой препарат не несет ничего хорошего для здоровья маленького ребенка. Но если этого нельзя избежать и опасность жизни высока, нужно соблюдать дозировку: маленьким до полугода надо ввести не больше половины ампулы, детям старше целую.
Но нужно отдавать себе отчет в том, что такое заболевание может появляться не единожды. Есть дети, у кого приступы стеноза проявляются при каждом вирусном или простудном заболевании. Именно поэтому очень важно научиться справляться с опасным противником, подавляя панику. В противном случае ребенок просто обречен на мучительную смерть.
Нельзя впадать в другую крайность: малышу полегчало после распаривания или инъекции, поэтому к врачу уже не стоит идти. Вызвать «скорую» с последующим посещением участкового педиатра жизненно необходимо для выздоровления. Во-первых, приступ может повториться, а колоть всякий раз препарат нельзя. Ребенок остро нуждается в хорошем и комплексном лечении, прохождении курса физиотерапии, лечении антибиотиками и ликвидации отечности гортани.
Необходимо следить за тем, что именно ест ребенок. Часто стеноз гортани у детей начинается с аллергии на продукт или на какой-то запах. Надо постараться донести до бабушек, любящих «забывать» про запреты родителей, что ребенок может умереть, если ему дать шоколад, на который у него аллергия. Правда, действует этот метод редко, поэтому нужно тщательно следить за ребенком, уделяя большое внимание подробным расспросам. При обострении заболевания это поможет быстрее понять первопричину приступа.
В момент приступа часто бывает критическая ситуация, тогда специалистам приходится на месте проводить операцию. Делается сечение в области трахеи с целью поступления воздуха, вставляется специальная трубка. Никогда не следует отказываться от срочной госпитализации, даже если ребенок кажется почти здоровым и вернул себе прежнее дыхание. Во время кризиса необходимо постоянное наблюдение и обеспечить его возможно только в стационарных условиях.
К тяжелым и опасным заболеваниям детского возраста относится стеноз гортани у детей . Причиной стеноза могут быть: острый ларинготрахеит (ложный круп), эпиглотит (воспаление надгортанника), дифтерия гортани (истинный круп), инородное телом гортани и др.
Среди перечисленных причин наиболее часто встречается стеноз гортани при остром ларинготрахеите. Поэтому в дальнейшем речь пойдет об этом заболевании.
Острый ларинготрахеит возникает в следствии воспаления гортани в области подскладочного пространства и голосовых связок.
Этиология преимущественно вирусная. Среди вирусов ведущая роль принадлежит парагриппу(75%), реже гриппу, кори, аденовирусной инфекции.
Бактериальная флора также может вызвать это заболевание, особенно у детей с аллергической предрасположенностью и фоновыми заболеваниями (паратрофия, врожденный стридор и др.).
Острый стенозирующий ларинготрахеит чаще развивается у детей до трех лет.
Этому способствуют анатомо-физиологические особенности гортани у детей:
Форма гортани у детей воронкообразная, тогда как у взрослых имеет форму цилиндра;
Самое узкое место гортани у детей — подсвязочное пространство, которое ограничено перстневидным хрящом;
В зоне подсвязочного пространства большое количество слизеобразующих желез (с возрастом их меньше);
Подслизистая ткань в зоне перстневидного хряща очень хорошо выражена.
Слизистая в подсвязочном пространстве покрыта цилиндрическим эпителием, который легко подается десквамации. С возрастом цилиндрический эпителий заменяется плоским.
В связи с десквамацией эпителия обнажается большая рефлексогенная зона (парасимпатическая иннервация). Это увеличивает склонность к ларингоспазму.
Патогенез этого заболевания заключается в нарушении проходимости дыхательных путей.
Факторы, которые приводят к стенозированию гортани:
Отек слизистой оболочки гортани (подсвязочного пространства).
Доказано, что отек слизистой на 1 мм уменьшает просвет гортани и трахей на 75%, а сопротивление дыхательных путей увеличивается в 16 раз.;
Накопление слизи, эксудата в просвете гортани. Развивается обтурационный синдром.;
Спазм мышц гортани и голосовых связок.
Основные клинические симптомы стенозирующего ларинготрахеита:
Осиплый голос (нарастает при усилении отека слизистой вплоть до афонии);
Лающий кашель (грубый, отрывистый, короткий);
Инспираторная одышка (затруднен вдох). Присоединение экспираторной одышки (затрудненный выдох) указывает на нарастание тяжести стеноза.
Стеноз гортани обычно начинается внезапно (обычно ночью), когда превалирует парасимпатическая нервная система. На фоне осиплого голоса появляются сухой, «лающий» кашель к которому присоединяется стенотическое дыхание. При беспокойстве ребенка и физической активности нарастает шумное дыхание и одышка.
Различают IV степени стеноза:
I – компенсированная;
II – субкомпенсированная;
III- декомпенсированная;
IV – асфиксия.
— При I степени стеноза одышка и шумное дыхание появляется при эмоциональной или физической нагрузке. Признаки гипоксии отсутствуют.
— При II степени стеноза одышка и шумное дыхание в состоянии покоя. Ребенок беспокойный, возбужден. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (втяжение грудины, над и подключичных ямок, межреберных промежутков). Аускультативно дыхание в легких еще прослушивается, появляются множество сухих хрипов. Появляются признаки гипоксии (периоральный цианоз, сатурация ниже 90 %).
— При III степени стеноза появляются признаки декомпенсации дыхания. Выраженное беспокойство ребенка. Повышение работы дыхательной мускулатуры не предупреждает развитие гипоксии. Дыхание становится аритмичным, усиливается втяжение грудины во время вдоха (почти до позвоночника).
Характерным признаком стеноза III степени является присоединение апное, которое указывает на физическое истощение дыхательных мышц. Аускультативно дыхание резко ослабленное, в нижних отделах легких совсем не прослушивается. На глубине вдоха появляется крепитация. Выражены признаки гипоксии (цианоз кожных покровов, тахикардия, парадоксальный пульс).
— IV степень – асфиксия. Состояние крайне тяжелое. Ребенок в коматозном состоянии. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное с периодическими апное. Могут быть судороги. Брадикардия, которая может перейти в асистолию. При этом может показаться, что ребенку лучше (уменьшается одышка, больной успокаивается, температура тела падает до нормальных цифр), но это обманчивое впечатление. Гипоксия достигает крайних значений, развивается выраженный, комбинированный ацидоз.
Лечение стенозирующего ларинготрахеита.
Лечение зависит от степени стеноза гортани.
При I степени стеноза проводятся местная, отвлекающая терапия которая направленная на улучшение венозного оттока и нормализации лимфооттока. Теплое дозированное питье. Сухое тепло на шею. Хороший эффект наблюдается от ингаляций с физиологическим раствором, противоотечной смесью (в состав которой входит гидрокортизон). Есть рекомендации проводить ингаляции через пульмикортом, фликсотидом.
Назначаются антигистаминные препараты желательно III поколения.
При II степени стеноза проводятся:
Ингаляция теплым, увлажненным кислородом (перерыв ингаляции через каждые 8 часов);
Седация ребенка с целью уменьшения инспирационных усилий (седуксен, дроперидол, оксибутират натрия).;
Глюкокортикоиды 10 мг/кг в сутки по преднизолону. Доза рассчитывается на 4-6 приемов без учитывания биологического ритма. Терапию глюкокортикоидами проводят несколько дней. Со второго дня их дозу постепенно понижают;
Антигистаминные препараты в возрастных дозах;
назначают по показаниям;
Лечение бронхообструктивного синдрома (муколитики, бронхолитики, терапия грудной клетки).
При инфузионной терапии не допускать гиперволемии. Как правило в первые сутки оббьем жидкости не должен превышать 80% от физиологической нормы.
Санация трахео-бронхеального дерева.
При III степени
стеноза проводятся вышеперечисленные лечебные мероприятия плюс интубация трахеи. Интубация проводится без использования миорелаксантов. Интубационная трубка берется на размер меньше чем положена по возрасту.
Преимуществ оротрахеальных или назотрахеальных интубаций не выявлено.
Интубационную трубку меняют каждые 48 часов.
При невозможности провести интубацию трахеи делается трахеостомия.
При стенозе IV степени проводится сердечно-легочная реанимация, лечение отека головного мозга.
В заключение хочется отметить, что лечение стенозирующего ларинготрахеита в основном заключается в проведением ингаляционной терапии и применением глюкокортикоидов (так называемой «медикаментозной»интубации).
Нужно делать все необходимое, что бы не увеличивалась степень стеноза. Есть негласное правило, что лечение стеноза нужно проводить на степень выше (то есть, если у ребенка просто ларингит проводить лечение как при стенозе I степени, если I степень то проводить лечение как при II степени и т.д.).
Loading...