Клинички упатства за кардиологија. Клинички препораки за специјализација „кардиологија“. Како се изведува операцијата?

Тие вклучуваат опис на дијагноза и третман на големи кардиоваскуларни патологии, како и барања за организација на динамичко набљудување диспанзер.

↯ Повеќе написи во списанието

Од статијата ќе научите

Артериска хипертензија

Артериска хипертензија е постојано зголемување на систолниот крвен притисок над 140 mmHg. и/или дијастолен притисок над 90 mm Hg.

Овие прагови се засноваат на резултати клинички испитувањакои ги докажаа придобивките од терапијата насочена кон намалување на крвниот притисок кај пациенти со „ хипертензија" и "симптоматска артериска хипертензија." Болеста е хронична.

Срцева слабост (акутна и хронична)

Националните клинички упатства за кардиологија од 2020 година ја сметаат СС како состојба поврзана со дисфункција и структура на срцевиот мускул, во која задоволувањето на побарувачката на миокарден кислород станува возможно само со зголемување на притисокот на полнење на срцето.

Акутниот СС претставува закана за животот на пациентот поради брзото зголемување на симптомите и развојот на пулмонален едем или кардиоген шок.

Затоа, оваа состојба бара преземање итни мерки и брза хоспитализација на пациентот во кардиолошка болница.

Хроничниот СС се карактеризира со постепено зголемување на интензитетот на симптомите до развој на декомпензација.

Срцева исхемија

Може да биде органски (неповратен) и функционален (минлив). Најчесто, причината за ИСБ е стенозирана атеросклероза како резултат на спазам, „лепење“ на тромбоцитите и интраваскуларна тромбоза.

Концептот на срцева исхемија вклучува и стабилни и нестабилни состојби.

Главната причина за најсериозната манифестација на коронарна срцева болест, миокарден инфаркт, е неухранетост на мускулите поради атеросклеротично васкуларно оштетување.

Атеросклерозата влијае на ѕидот на артеријата. Поради губење на еластичноста се губи можноста за доволно проширување. Таложењето на атеросклеротични плаки одвнатре предизвикува стеснување на дијаметарот на садот, што го отежнува породувањето хранливи материи. Критичното намалување се смета за 50% од дијаметарот. Во исто време, тие почнуваат да се појавуваат клинички симптомихипоксија (недостаток на кислород) на срцето. Ова се изразува во напади на ангина пекторис.

Целосната блокада на коронарната артерија доведува до развој на област на некроза (некроза) за време на миокарден инфаркт. Во целиот свет, оваа патологија сè уште се смета за една од главните причини за смрт кај возрасните.

Навременото стентирање на срцевите садови помага да се спречи развојот на тешки компликацииатеросклероза.

Што е „стентирање“?

Терминот „стентирање“ се однесува на операцијата на поставување стент во артеријата, што резултира со механичко проширување на стеснетиот дел и враќање на нормалниот проток на крв во органот. Операцијата се однесува на ендоваскуларни (интраваскуларни) хируршки интервенции. Се спроведува во васкуларни одделенија. Потребни се не само високо квалификувани хирурзи, туку и техничка опрема.

Во операцијата, воспоставени се методи не само за коронарно стентирање (срцеви садови), туку и за инсталирање стентови во каротидна артеријада се елиминираат знаците на церебрална исхемија, во феморалната аорта - за третман на атеросклеротични промени во нозете, во абдоминалната аорта и илијачна аорта - доколку е присутна изразени знациатеросклеротична лезија.

Што е „стент“, типови

Стентот е лесна мрежеста цевка доволно силна за да обезбеди рамка за артеријата долго време. Стентите се направени од метални легури (обично кобалт) во согласност со високата технологија. Постојат многу видови. Тие се разликуваат по големина, мрежна структура и тип на облога.

Постојат две групи на стентови:

• без облога - се користи за операции на артерии со средна големина;
• покриена со специјална полимерна обвивка која се ослободува во текот на целата година лековита супстанција, спречувајќи повторна стеноза на артеријата. Цената на таквите стентови е многу поскапа. Тие се препорачуваат за инсталација во коронарни садови, бараат постојана употреба на лекови кои го намалуваат формирањето на згрутчување на крвта.

Како се изведува операцијата?

За стентирање на срцевите садови, во феморалната артерија се вметнува катетер, на крајот од кој има мал балон на кој е поставен стент. Под контрола на рендген апарат, катетерот се вметнува во устата коронарни артериии преминете на потребната област на стеснување. Конзервата потоа се надува до потребниот дијаметар. Во овој случај, атеросклеротичните наслаги се притиснати во ѕидот. Стентот се шири како пружина и останува на своето место откако ќе се издува балонот и ќе се извади катетерот. Како резултат на тоа, протокот на крв е обновен.

Операцијата обично се изведува под локална анестезија. Трае од еден до три часа. Пред операцијата, на пациентот му се даваат лекови за разредување на крвта за да се спречи тромбоза. Доколку е потребно, се поставуваат неколку стентови.

По операцијата, пациентот поминува до седум дена во болница под надзор на лекар. Тој се препорачува пиење многу течностиза екскреција на контрастни средства во урината. Антикоагуланси се препишуваат за да се спречи лепење на тромбоцитите и формирање на згрутчување на крвта.

Кој е индициран за операција и преглед?

Избор на пациенти со коронарна болестсрца за хируршки третманКонсултантот е кардиохирург. Во клиниката во местото на живеење, пациентот се подложува потребен минимумпрегледи, вклучувајќи ги сите задолжителни тестови на крв и урина за утврдување на функционирањето на внатрешните органи, липограм (вкупен холестерол и неговите фракции), згрутчување на крвта. Електрокардиографијата ви овозможува да ги разјасните областите на оштетување на миокардот по срцев удар, обемот и локализацијата на процесот. Ултразвучниот преглед на срцето јасно го покажува функционирањето на сите делови на преткоморите и коморите.

Во стационарното одделение задолжителна е ангиографија. Оваа процедура вклучува интраваскуларна инјекција на контрастно средство и серија на х-зрацисе врши додека се полни васкуларното корито. Идентификувани се најпогодените гранки, нивната локација и степенот на стеснување.

Интраваскуларниот ултразвук помага да се проценат способностите на артерискиот ѕид одвнатре.

Испитувањето му овозможува на ангиохирургот да ја одреди точната локација на предложеното вметнување стент и да ги идентификува можните контраиндикации за операцијата.

Индикации за операција:

• тешки чести нападиангина пекторис, дефинирана од кардиолог како прединфарктна состојба;
• поддршка за коронарен артериски бајпас (бајпас е инсталација на вештачки проток на крв заобиколувајќи блокиран сад), кој има тенденција да се стеснува во рок од десет години;
• од здравствени причини при тежок трансмурален инфаркт.

Контраиндикации

За време на прегледот се утврдува неможноста за вметнување стент.

• Распространето заболување на сите коронарни артерии, поради што нема специфично место за стентирање.
• Дијаметарот на стесната артерија е помал од три мм.
• Намалено згрутчување на крвта.
• Нарушена функција на бубрезите и црниот дроб, респираторна инсуфициенција.
• Алергиска реакција на пациентот на лекови со јод.

Предноста на стентирањето во однос на другите операции:

• ниска инвазивност на техниката - нема потреба да се отвораат градите;
• краток период на престој на пациентот во болница;
• релативно ниска цена;
• брзо закрепнување, враќање на трудова дејност, отсуство на долготрајна попреченост на пациентот.

Компликации од операцијата

Сепак, 1/10 од оперираните имале компликации или несакани последици:

• перфорација на ѕидот на садот;
• крварење;
• формирање на акумулација на крв во форма на хематом на местото на пункција на феморалната артерија;
• тромбоза на стент и потреба од повторно стентирање;
• бубрежна дисфункција.

Видео кое јасно ја покажува суштината на операцијата:

Период на опоравување

Стентирањето на срцевите садови може значително да ја подобри благосостојбата на пациентот, но тоа не го запира атеросклеротичниот процес или не го менува нарушениот метаболизам на мастите. Затоа, пациентот ќе мора да ги следи наредбите на лекарот и да го следи нивото на холестерол и шеќер во крвта.

Ќе мора да ги исклучите животинските масти од вашата исхрана и да ги ограничите јаглехидратите. Не се препорачува да се јаде масно свинско, говедско, јагнешко месо, путер, сало, мајонез и топли зачини, колбаси, сирење, кавијар, тестенини од тврда пченица, чоколадо, слатки и печива, бел леб, кафе, силен чај, алкохол и пиво, газирани слатки пијалоци.

Диетата бара да вклучите зеленчук и овошје во салати или свежи сокови, варена живина, риба, каша, тестениниод тврдокорни сорти, урда, ферментирани млечни производи, зелен чај.

Неопходно е да се воспостават 5-6 оброци на ден и да се следи вашата тежина. Доколку е потребно, спроведете денови на постот.

Секојдневните утрински вежби го зголемуваат метаболизмот и го подобруваат расположението. Не можете веднаш да преземете тешки вежби. Се препорачува пешачење, прво на кратки растојанија, а потоа зголемување на растојанието. Популарно е бавното одење по скалите. Можете да вежбате на машини за вежбање. Пациентите дефинитивно треба да научат да го бројат својот пулс. Избегнувајте значително преоптоварување со зголемен пулс. Препорачаните спортови вклучуваат возење велосипед и посета на базен.

Терапијата со лекови е ограничена на лекови кои го намалуваат крвниот притисок (кај хипертензивните пациенти), статини за нормализирање на нивото на холестерол и лекови кои го намалуваат згрутчувањето на крвта. Пациенти со дијабетес мелитустреба да се продолжи специфичен третманкако што е пропишано од ендокринолог.

Подобро е ако рехабилитацијата по стентирањето се врши во санаториум-одморалиште, под надзор на лекари.

Операцијата за стентирање се изведува околу четириесет години. Методологијата и техничката поддршка постојано се подобруваат. Индикациите се прошируваат, нема старосни ограничувања. Се препорачува сите пациенти со коронарна срцева болест да не се плашат од консултација со хирург ова е можност да го продолжат нивниот активен живот.

Знаци и третман на атеросклероза на садовите на главата и вратот

Обезбедувањето на церебралниот проток на крв во голема мера зависи од состојбата на артериските стебла, кои се гранки на аортата. Атеросклеротичната лезија на цервикалните садови е значаен фактор во патогенезата на развојот хронична инсуфициенција церебралната циркулација. Со атеросклероза на садовите на вратот и каротидните артерии, ризикот на лицето да развие сериозни компликации, дури и смрт.

Атеросклерозата на садовите на вратот е системска болест, чија главна причина се атеросклеротичните наслаги. Ако дијагнозата и третманот не се навремени, таквите пациенти се изложени на ризик од развој исхемичен мозочен удар. Третман на атеросклероза на крвните садови цервикален 'рбетврши под надзор на специјалисти од областа васкуларна хирургијаи неврологија.

Карактеристики на состојбата

Атеросклерозата на цервикалните садови е локална манифестација на системско нарушување на метаболизмот на холестеролот. Зголемувањето на концентрацијата на холестерол во системската циркулација доведува до формирање на атероматозни плаки со последователна стеноза на каротидните артерии. Овој тип на крвни садови е флексибилна тубуларна формација, еластична по конзистентност и со мазни ѕидови.

Зголемувањето на крвниот притисок во садовите на вратот поврзано со возраста, како и зголемувањето на концентрацијата на холестерол во крвта, доведува до формирање на претходно споменатите атеросклеротични наслаги. Почетната фаза на болеста се карактеризира со моментот кога масните елементи се депонираат во областа на васкуларниот ѕид, на кој последователно се прикачуваат влакна на сврзното ткиво и честички на калциум. Комбинацијата на овие елементи се нарекува атеросклеротична плакета. Оваа густа патолошка формација е главната причина за стеснување на луменот на крвниот сад и слаба циркулација во оваа област.

Кога луменот на садовите на вратот се стеснува за повеќе од 50%, пациентот го зголемува ризикот од развој на сериозни нарушувања поврзани со слаба перфузија на мозочното ткиво. Долгорочното нарушување на перфузијата доведува до кислородно гладувањеи таква сериозна последица како исхемичен мозочен удар. Невролог и кардиолог проучуваат атеросклероза на крвните садови на вратот, симптоми и третман.

Причини

Атеросклеротичните лезии може да предизвикаат блокирање на различни крвни садови во телото. Таканаречената васкуларна оклузија се јавува на позадината на локалната акумулација на масни елементи, а тоа се соли на калциум, холестерол и фрагменти од уништени крвни елементи. Развојот на атеросклеротични лезии на цервикалните садови е олеснет од следниве неповолни фактори:

• Продолжено зголемување на концентрацијата на гликоза во крвта;
• Лошата исхрана, која се карактеризира со прекумерна потрошувачка на висококалорична храна, масна, пржена и зачинета храна;
• Пиење алкохол и пушење;
• Вишокот на телесна тежина;
• Седентарен начин на живот (хиподинамија);
• Зголемена синтетичка функција на црниот дроб, што резултира со голема количина на ендоген холестерол што влегува во системската циркулација;
• Претходно претрпе инфективни и воспалителни болести.

Луѓето чии тела се погодени од неколку од наведените фактори се изложени на особен ризик да развијат атеросклеротични лезии на садовите на главата и вратот. Кога се формираат атероматозни наслаги во областа големи садовии каротидните артерии, лицето автоматски спаѓа во ризичната група за појава на цереброваскуларни нарушувања и мозочни несреќи.

Симптоми

Како и секоја сорта на оваа болест, атеросклероза на артериите на вратот се карактеризира со долг период на отсуство на клиничка слика. Како што болеста напредува, на човекот почнува да му пречат минимални симптоми, кои во повеќето случаи се перципираат како општа малаксаностповрзани со замор. Ако некое лице има атеросклероза на садовите на вратот, симптомите може да изгледаат вака:

• Кратки епизоди на вртоглавица;
• Интензивна болка во главата и вратот, која најчесто се перципира како манифестација на вегетативно-васкуларна дистонија и метеосензитивност;
• Слабост и општа малаксаност што се јавува и при одмор и за време на физичка активност;
• Намалена визуелна острина, како и појава на таканаречени дамки пред очите;
• Нарушување на сонот, до формирање на несоница.

Ако се појават горенаведените симптоми, на секое лице му се препорачува да се консултира со лекар специјалист за сеопфатна анкетатело. Колку побрзо се развива патолошки процесво пределот на садовите на вратот, толку поинтензивно се манифестира клиничка сликана оваа болест.

Исто така, постои листа на најопасните клинички манифестации, што укажува на развој на постојани цереброваскуларни нарушувања во телото. Таквите манифестации вклучуваат:

• Спонтано губење на видот на едното око кое не е поврзано со ниту едно трауматски повредиобласти на главата;
• Чувство на вкочанетост и пецкање во горните или долните екстремитети. Како по правило, таков симптом е придружен со неможност да се контролира моторната активност на рацете и нозете;
• Неразумно губење на свеста, што е придружено со прекумерно потењеи бледило на кожата;
• Нарушена говорна функција, неможност за формирање фрази и изразување мисли;
• Губење на ориентација во околниот простор.

Кај личност со слични симптоми, ризикот од сериозни цереброваскуларни нарушувања, дури и церебрална катастрофа, се зголемува. На ова лице му е потребна итна помош здравствена грижа, по што следи хоспитализација на невролошкиот оддел.

Дијагностика

Во почетните фази на дијагностички преглед, медицински специјалистги собира и анализира поплаките на пациентите. Стандардна медицинска анкета во овој случај вклучува собирање информации во врска со присуството на какви било хронични заболувања на органи и системи, земање различни групилекови, како и присуство на наследна предиспозиција за развој на оваа болест. Дијагнозата на атеросклеротични лезии на крвните садови на вратот ги вклучува следните мерки:

1. Ултразвучен преглед на садови на вратот со доплер функција. Ова е неинвазивно дијагностичка техникави овозможува да ја оцените проодноста на крвните артерии во дадена област, како и да ја пресметате брзината на протокот на крв. Нивото на стеноза на луменот на крвниот сад се мери како процент. Можеме да кажеме дека колку е помал процентот, толку е поголем ризикот од формирање неповратни процесиво мозокот;
2. МНР ангиографија. Благодарение на оваа техника, можно е детално да се процени состојбата на садовите на вратот. Пред почетокот на студијата, на секој пациент му се дава посебен контрастно средство, благодарение на што се проценува проодноста на крвните садови во добиената слика;
3. Компјутеризирана томографска ангиографија. Оваа неинвазивна техника на рендген ви овозможува прецизно да ги визуелизирате анатомските структури на мозокот и крвните садови. Пред да започне студијата, на пациентот му се инјектира специјален контраст, по што следи слика. Добиената слика дава информации за степенот на стеснување на артериите и точната локализација на атероматозните плаки;
4. Ангиографски преглед на мозокот. Оваа техника се однесува на минимално инвазивни методи за дијагностицирање на ова патолошка состојба. За да се добијат информации за состојбата на садовите на вратот, кај пациентот се инсталира специјален артериски катетер, преку кој се снабдува контрастно средство.

Третман

Комплексната терапија за атеросклеротични васкуларни лезии на цервикалниот 'рбет не ги вклучува следниве важни точки:

• Диетална терапија;
• Корекција на животниот стил;
• Терапија со лекови.

Ако наведените методи за корекција на состојбата се неефикасни, пациентите се препишуваат хируршки техникитретман.

Корекција на исхрана и начин на живот

Организирањето на правилна исхрана за цервикална атеросклероза е од големо значење. Клучната цел на диеталната терапија е да се ограничи потрошувачката на храна која може да предизвика зголемување на концентрациите на холестерол во системската циркулација. почетна фазаатеросклероза на садовите на вратот ги дава следните препораки за исхрана:

• Во секојдневната исхрана, се препорачува да се даде предност на свежо овошје, зеленчук и овошни сокови;
• Од дневна исхрананеопходно е да се исклучи храна богата со животински масти, пушена храна, пржена храна и брза храна;
• Од особена корист за телото на луѓето кои страдаат од атеросклероза на садовите на вратот се морска рибаи морска храна. Овие прехранбени производи содржат биолошки активни супстанции кои помагаат да се намали нивото на холестерол во крвта и да се нормализираат метаболичките процеси во телото.

Ако се открие атеросклероза на артериите на вратот, на лицето се препорачува да престане да пие алкохол и пушење што е можно поскоро. Ако има вишок телесна тежина, на лицето се препорачува не само да ја коригира исхраната, туку и да ја зголеми физичка активност. Ако крвниот притисок се зголеми, на пациентот му се препишува антихипертензивна терапија. На некои пациенти на кои им е дијагностицирана атеросклероза на главните артерии на вратот им се препишуваат консултации со психотерапевт за да се елиминира психо-емоционалниот фактор во формирањето на атеросклероза.

Терапија со лекови

Главната цел на медикаментозниот третман на цервикалната атеросклероза е спречување на церебрална катастрофа. Планот за лекување и времетраењето ги составува лекар специјалист на индивидуална основа. Изборот на тактиката на лекување е под влијание на степенот на стеснување на луменот на крвните садови, како и присуството на ризик од перзистентна исхемија на мозочното ткиво.

Ефикасно терапија со лековиможно е само ако степенот на стеснување на луменот на крвните садови не надминува 50%. Покрај тоа, третман лековисе спроведува доколку пациентот изрази несогласување со хируршката интервенција. Во третманот на атеросклеротични лезии на садовите на вратот, се користат следниве групи на фармацевтски препарати:

• Антихипертензивни лекови. Оваа голема група на лекови вклучува АКЕ инхибитори, диуретици, блокатори калциумови каналии бета блокатори. Под дејство на оваа група на лекови, крвниот притисок се регулира и следи. Користењето на овие средства се должи на фактот што зголемувањето на индикаторите крвен притисоке една од главните причини за формирање на атеросклероза;
• Расчленети. Оваа група на лекови вклучува клопидогрел, аспирин, тиклопидин. Дејството на овие лекови е насочено кон спречување на згрутчување на крвта и нејзино разредување. Ова е особено точно за луѓето кои страдаат од атеросклеротични лезии на садовите на вратот, бидејќи густа крвтешко е да се помине низ стеснет артериски лумен;
• Статини. Оваа групалековите обезбедуваат намалување на концентрацијата на холестерол во системската циркулација, што е спречување на таложење на атероматозни плаки.

Хирургија

Хируршки методи на лекување се препорачуваат за пациенти со високи и просечен степенстеноза на садовите на вратот. Главната цел на операцијата е да се спречи таква сериозна компликација како мозочен удар. За време на операцијата, атероматозните плаки се отстрануваат и луменот на склеротичниот сад се шири.

За лекување на атеросклероза на цервикалните садови, се користат следниве операции:

1. Каротидно стентирање. Благодарение на оваа техника, можно е да се прошири луменот на крвниот сад. Оваа интервенција се изведува под ангиографско водство. Почетната фаза на операцијата е да се вметне флексибилен катетер на локацијата на атероматозната плоча. За таа цел, на пациентот му се става феморален артериски катетер. Преку инсталираниот катетер се вметнува уште еден катетер во луменот на садот кој содржи посебен балон. Под влијание на овој балон, васкуларниот лумен се шири и атероматозната плоча се израмнува;
2. Каротидна ендартеректомија. При оваа хируршка интервенција се отстрануваат атероматозните наслаги. За време на операцијата, лекар специјалист прави засек на кожата во областа на проекција на каротидната артерија, по што става стегач на неа под стенотичната област. Следната фаза од операцијата е дисекција на артеријата, нејзино чистење од масни наслаги, проследено со шиење;
3. Инсталација на шантови на каротидната артерија. Суштината на оваа процедура е да се создадат алтернативни васкуларни патишта низ кои крвта ќе тече до мозокот. Се користи како биолошки материјал за создавање анастомоза. сафена венадолниот екстремитет. По создавањето на т.н.

Превенција

Спречи можни компликацииболестите се многу полесни отколку да се лекуваат. Превенцијата на оваа патолошка состојба директно зависи од причината за нејзиното појавување. Севкупен план превентивни меркиможе да се подели на следниве точки:

• Откажување од пиење алкохол и пушење;
• Рационализација на исхраната и ограничување на храна богата со животински масти;
• Зголемување моторна активности спречување на физичка неактивност;
• Следење на нивото на гликоза во крвта;
• Со тенденција за развој артериска хипертензија, се препорачува да се набљудува од кардиолог и терапевт, како и да се земаат соодветни лекови.

Излечи знаци на атеросклероза народни лековиможно само во комбинација со конзервативни методи.

Аневризма на торакалната аорта (аорта на срцето): причини, симптоми, дијагноза, третман, прогноза

Аортата е еден од големите главни садови што произлегува директно од срцето и помага во движењето на крвта во артериите со помал дијаметар. Ја движи артериската крв, збогатена со кислород, која стигнува до сите човечки органи преку излезните артерии. Аортата започнува од левата комора на срцето во форма на сијалица со дијаметар од околу 2,5-3 cm, а потоа продолжува во форма на растечки дел, аортниот лак и делот во опаѓање. Опаѓачката аорта е поделена на торакални и абдоминални делови.

Аневризмата е локална слабоство васкуларниот ѕид, кој се испакнува нанадвор под притисок на крвта во садот. Ова испакнување може да достигне различни големини, до џиновска аневризма (повеќе од 10 cm во дијаметар). Опасноста од ваквите аневризми е дека поради нестабилноста на васкуларниот ѕид на ова место, крвта може да тече помеѓу внатрешните мембрани на артеријата со нивна раслојување. Понекогаш аневризмата може да пукне со масивна внатрешно крварење, што доведува до моментална смрт на пациентот. Аневризмалната кеса може да се појави насекаде во аортата, но, според статистичките податоци, таа е поретка во торакалниот регион отколку во абдоминалната област (25% и 75%, соодветно). Обликот на испакнувањето може да добие фузиформни и сакуларни форми.

Причини за торакална аортна аневризма

Причински фактори на аневризма торакалнааортата често не може да се утврди кај одреден пациент. Општо земено, можеме да кажеме дека мажите над педесет години се најмногу предиспонирани за развој на аневризма на асцендентна аорта, односно полот и возраста влијаат на слабоста на васкуларниот ѕид во артериите, вклучително и аортата.

Покрај тоа, во повеќето случаи постои врска помеѓу аневризмата и постоечката атеросклероза на аортата. Поради фактот што атеросклерозата е причина за други срцеви заболувања, пациентите со претходни инфаркт, мозочен удар и коронарна срцева болест имаат аневризма торакална аортасе регистрира почесто отколку кај лица без такви болести.

Некои пациенти доживуваат вродени карактеристикизгради на кардиоваскуларниот систем. Тие се особено изразени кај лицата со Марфанов синдром. Ова е синдром кој се карактеризира со „слабост“ на сврзното ткиво. Со оглед на тоа што во секој орган се наоѓаат сорти на сврзно ткиво, ѕидовите на садот исто така се состојат од рамка на сврзното ткиво. Кај Марфановиот синдром, нарушувањата во синтезата на структурните протеини доведуваат до тоа васкуларниот ѕид постепено да се разредува и да стане подложен на формирање на аневризма.

Понекогаш аневризмата може да се развие во рок од неколку години по повредата на градниот кош. Времето потребно за појава на аневризма е различно за секого и се движи од една или две години до 15-20 или повеќе.

Од поретките предизвикувачки болестиМожете да забележите мината туберкулоза и сифилис со оштетување на растечкиот дел, аортниот лак или неговиот опаѓачки дел, како и други заразни болестисо воспаление на ѕидот на аортата - со аортитис.

Покрај предиспонирачките фактори кои можат да предизвикаат разредување на ѕидот на аортата, влијанијата одвнатре мора да доведат до формирање на испакнување, а тоа се должи на високиот крвен притисок. Затоа, пациентите со артериска хипертензија се изложени на ризик за развој на торакална аортна аневризма.

Симптоми на торакална аортна аневризма

Со аневризма со мала големина (помалку од 2-3 cm во дијаметар), симптомите може да отсуствуваат доста долго и да се појават само кога веќе се појавиле компликации. Ова е лошо за пациентот, бидејќи лицето живее долго време без непријатни симптоми, без да се посомнева во ништо, а потоа може да доживее дисекција или руптура на аневризма, што има неповолен исход.

Во случаи кога аневризмата на асцендентна аорта или лак врши притисок врз медијастиналните органи во градите, пациентот покажува соодветни симптоми. Типично, кога аневризмата на аортниот лак достигнува значителна големина, се забележуваат следниве знаци:

• Напади на сува кашлица поради компресија на душникот,
• Чувство на задушување при напор или во мирување,
• Тешкотии при голтање храна предизвикани од компресија на хранопроводникот
• Засипнатост на гласот, до целосна афонија, со компресија на рекурентниот нерв што го инервира гркланот и гласните жици,
• Болка во пределот на срцето, која зрачи во меѓуребрената област,
• Кога горната шуплива вена е компресирана, пациентот забележува отекување на кожата на лицето и вратот, отекување на југуларните вени, понекогаш на едната страна, синкава промена на бојата на кожата на лицето,
• Кога нервните снопови се компресирани, може да дојде до еднострано стегање на зеницата и овенати горниот очен капак, во комбинација со суви очи и обединети со концептот на Хорнеров синдром.

Клиничката слика на комплицираната торакална аортна аневризма е брза и се карактеризира со сериозноста на состојбата на пациентот.

Дијагноза на некомплицирана торакална аортна аневризма

Дијагнозата на болеста може да се утврди во фазата на интервјуирање и испитување на пациентот. Покрај анамнестичките податоци, лекарот го проценува присуството објективни знаци- чувство на пулсирање при палпација на југуларната јама над градната коска со аневризма на аортниот лак, пулсирачка формација видлива за окото под ксифоидниот процес на градната коска, зголемен пулс, бледило и цијаноза кожата.

За да се потврди дијагнозата, на пациентот му се прикажуваат дополнителни методи на истражување:

Третман на некомплицирана аортна аневризма

За жал, аортната аневризма е целосно неповратна анатомска формација, затоа, без хируршки третман, нејзиниот раст може да напредува со зголемен ризик од компликации. Најчесто, аневризмите на торакалната аорта се подложни на ова, достигнувајќи дијаметар од 5-6 см или повеќе. Поради ова хируршки третманАневризмите со точно оваа големина се предмет на, а аневризмите помали од 5 cm може да бидат предмет на внимателно чекање и конзервативен третман на основната болест, ако е можно.

На пример, лицата со мала торакална аортна аневризма, без знаци на компресија на блиските органи и со минимален ризик од дисекција, бараат само динамичен мониторинг со преглед од кардиолог на секои шест месеци, со ехокардиоскопија и MSCT на срцето на секои шест месеци до една година. Во присуство на атеросклероза и хипертензија, на пациентот му се советува постојано да зема лекови (хиполипидемични - статини, антихипертензиви, диуретици итн.).

Ако растот на аневризмата се зголеми и ако се добијат податоци за MSCT или Echo-CS што укажуваат на дисекција на ѕидот на аортата, на пациентот му се советува да се подложи на операција. Така, ако дијаметарот на аневризмата се зголеми за повеќе од половина сантиметар за шест месеци или за сантиметар годишно, тоа е апсолутна индикацијаза операција. Но, обично динамиката на растот на аневризмата е околу еден милиметар годишно за асцендентна и десцендентна аорта.

Методот на хируршки третман вклучува два вида операција. Првата техника вклучува операција на отворено срце со помош на машина за срце-бели дробови и се изведува со сечење на ѕидот на градниот кош - торакотомија. Операцијата се нарекува ресекција на аортна аневризма. По добивањето пристап до торакалната аорта, аневризмалната кесичка се отсекува и се применува вештачка трансплантација на одвоените ѕидови на аортата со помош на конци. По макотрпна, внимателна анастомоза помеѓу растечкиот дел, лакот и торакалниот дел на опаѓачката аорта, се врши шиење на раната слој-по-слој.

Во моментов, трансплантации направени од материјал наречен Дакрон се користат за замена на аортата. Протезата може да се вгради во кој било дел од торакалната аорта - во асцендентна, лак или опаѓачка. За подобро всадување на трансплантацијата се премачкува со колаген и антибактериски лекови. Ова ви овозможува да избегнете воспаление и формирање на париетален тромб во луменот на протетската аорта.

Вториот метод за елиминирање на аневризмата е тоа што сонда со ендопротеза на крајот се доведува до пациентот преку артериите до местото на аневризмата, која е фиксирана над и под аневризмалната кеса. Така, аневризмата е „исклучена“ од крвотокот, што го спречува развојот на компликации.

Поради фактот што моментално ендоваскуларните техники штотуку почнуваат да добиваат широка употреба, најчесто се користи отворена ресекција на аневризмата со помош на машина за срце-бели дробови. Се разбира, ризикот од користењето на овој уред е посериозен отколку од ендоваскуларната интервенција, така што кардиохирургот може да предложи комбинирана употреба на овие две техники кај ист пациент.

Кој метод да се користи кај одреден пациент и кога, одлучува лекарот при динамично следење на пациентот. Затоа, пациентите со новоидентификувани тегоби, како и со веќе воспоставена дијагноза на аневризма на торакална аорта, треба веднаш да контактираат со кардиолог и кардиохирург, а потоа да ги посетуваат на секои шест месеци во согласност со сите медицински препораки.

Дали има контраиндикации за операција?

Поради фактот што аневризмата на торакалната аорта е исклучително опасна болест, нема апсолутни контраиндикации за операција, особено ако се изведува од животоспасувачки причини. Од релативни контраиндикацииакутни инфективни, акутни срцеви и невролошки заболувања, како и егзацербација на тешки хронична патологија. Но, доколку се планира планирана интервенција на аортата и нема ризик по живот поради доцнењето на операцијата, таа може да се одложи за поповолен период, откако ќе се стабилизира состојбата на пациентот. Постарите пациенти (над 70 години), особено оние со тешка хронична срцева слабост, се изложени на посебен ризик. Во овој случај, прашањето за соодветноста на операцијата се решава строго индивидуално.

Видео: пример за замена на торакална аорта

Компликации без третман

И покрај фактот дека операцијата за ресекција на торакална аортна аневризма е долготрајна и сложена, нема потреба да се плашите од неа доколку лекарот самоуверено препорача операција. Според статистичките податоци, смртноста на операционата маса и на почетокот постоперативен периодсе движи од 5 до 15%, според различни автори. Тоа е неспоредливо помало од стапката на смртност без третман, бидејќи во првите пет години по појавата на поплаки предизвикани од растечка аневризма или од моментот на дијагностицирање на аневризмата, умираат до 60-70% од пациентите. Во овој поглед, операцијата е всушност единствениот начин да се спречат компликации од торакална аортна аневризма. Без третман, пациентот неизбежно ќе развие дисекција и руптура на аневризмата, но ниту еден лекар не може да предвиди кога тоа ќе се случи. Во овој поглед, аневризмата на аортата наликува на темпирана бомба.

Значи, компликации на оваа болест се дисекција на аневризма, руптура на аневризма и тромбоемболични состојби. Сите се манифестираат со општа тешка состојба, со изразени синдром на болкаво градите и стомакот (ако дисекцијата се прошири на опаѓачки одделаорта). Забележано е и бледило на кожата, ладна пот, пресинкопа и слика на шок. Без третман, а често дури и со итна операција, пациентот умира.

Дали има компликации по операцијата?

Компликациите по операцијата се јавуваат ретко (околу 2,7%), но сепак постои одреден ризик за нивниот развој. Така, најопасни се крварењето од аортата, акутен срцев удар, акутен мозочен удар и парализа на долните екстремитети (во третман на торакоабдоминални аневризми - на границата на торакалниот и абдоминалниот дел). Компликациите можат да бидат предизвикани не само од неуспехот на конците на ѕидот на аортата, туку и од влегувањето на згрутчување на крвта во повеќе мали артерии, се протега од сијалицата и од лакот, снабдувајќи го срцето и мозокот. Појавата на компликации зависи не толку од квалитетот на операцијата, туку од почетната состојба на аневризмата и присуството на тромботични маси во неа.

Каде се прави аортна ресекција и која е нејзината цена?

Операцијата за ресекција со замена на торакална аорта може да се изврши во многу големи федерални центри. Операцијата може да се изврши или според квота или на сметка на личните средства на пациентот. Цената на интервенцијата може многу да варира во зависност од локацијата на аневризмата, видот на протезата и видот на операцијата (отворена или интраваскуларна). На пример, во Москва, ресекција на аневризма се изведува во болницата по име. Сеченов, на Институтот за хирургија по име. Вишневски, во болницата по име. Боткин и во други клиники. Цената се движи од 50.000 рубли до 150.000 рубли и погоре.

Прогноза

Прогнозата за торакална аортна аневризма зависи од локацијата, големината на аневризмалната кеса и динамиката на раст на аневризмата. Покрај тоа, прогнозата се одредува според степенот на ризик од раслојување и руптура. На пример, еден од критериумите за проценка на ризикот е пресметување на индексот на аортниот дијаметар. Овој индикатор е дефиниран како однос на дијаметарот на аневризмата во cm до површината на телото на пациентот во m. Индикатор помал од 2,75 cm/m покажува дека прогнозата за пациентот е веројатно поволна, бидејќи ризикот од руптура е помал од 4% годишно, индикаторот од 2,75-4,25 укажува на умерен ризик (8%) и релативно поволна прогноза и индекс поголем од 4,25 треба да го предупредат лекарот, бидејќи ризикот од руптура е висок (повеќе од 25%), а прогнозата останува сомнителна. Затоа пациентот мора да ги следи препораките на кардиохирургот и да се согласи на операција доколку лекарот инсистира, бидејќи хируршката интервенција значително го намалува ризикот од развој на фатални компликации на торакална аортна аневризма.

Видео: аортна аневризма во програмата „Живеј здраво“.

Чекор 2: по плаќањето, поставете го вашето прашање во формата подолу ↓ Чекор 3: Можете дополнително да му се заблагодарите на специјалистот со друга исплата за произволен износ

Дијагноза на атријална фибрилација
На 20-30% од пациентите кои претрпеле исхемичен мозочен удар им е дијагностицирана атријална фибрилација (АФ) (пред, после или за време на мозочниот удар). Особено, треба да се посвети големо внимание на асимптоматските (вклучувајќи само-ограничувачки) епизоди на ПФ.

• Непланиран скрининг за откривање на ПФ е индициран за пациенти постари од 65 години (со следење на пулсот или снимање на ЕКГ во мирување) (класа на докази ЈасБ).
• Систематски скрининг со ЕКГ мониторинг за откривање на ПФ е индициран за сите пациенти постари од 75 години или оние со висок ризик од мозочен удар (класа IIaВО).
• Кај пациенти кои имале мозочен удар или ТИА, се препорачува снимање на ЕКГ во мирување проследено со ЕКГ мониторинг најмалку 72 часа за да се открие ПФ (класа ЈасБ).
• Кај пациенти кои претрпеле мозочен удар, дополнителен долгорочен ЕКГ мониторинг (вклучувајќи имплантација на рекордери на јамка ЕКГ) е индициран за да се идентификуваат можните асимптоматски ПФ (класа IIaВО).

Кај пациенти со вградени пејсмејкери или дефибрилатори, присуството на атријален одвод овозможува следење на атријалниот ритам. Така, може да се идентификуваат пациенти со епизоди Висока фреквенцијаатријална изведба („епизоди на атријална висока стапка“, AHRE). Присуството на такви епизоди е поврзано со значително повисока инциденца на потврдени епизоди на ПФ (5,56 пати) и исхемичен мозочен удар или системска емболија (2,56 пати). Сепак, инциденцата на мозочен удар кај пациенти со AHRE е помала отколку кај пациенти со потврдена ПФ; ПФ не е откриен кај сите такви пациенти. Дали антитромботската терапија е индицирана кај пациенти со AHRE во моментов се испитува во две клинички испитувања (ARTESiA и NOAH - AFNET 6). Во моментов, се препорачува да се следи атријалната стапка кај пациенти со вградени пејсмејкери или дефибрилатори, и доколку се откријат епизоди на висока атријална стапка, дополнително да се испитаат за да се идентификува ПФ, како и да се процени ризикот од исхемични компликации.

• Кај пациенти со вградени пејсмејкери или кардиовертери, атријалната стапка треба редовно да се проценува. Доколку се откријат епизоди на висока атријална стапка, потребно е дополнително испитување (ЕКГ мониторинг) за да се потврди ПФ и да се препише соодветен третман (класа ЈасВО).

Слика 1. Управување со пациенти со епизоди на висока атријална стапка снимени од имплантирани уреди.

*- во некои ретки ситуации, антикоагуланси може да се препишат без верификација на ПФ. Овој пристап бара детална дискусија со пациентот и внимателна проценка на односот ризик/корист.

Проценка на ризикот од крварење
Оваа верзија на препораките не дава предност на некоја специфична скала за стратификација на ризик хеморагични компликации. Индицирано е дека се развиени голем број такви скали (главно кај пациенти кои земаат антагонисти на витамин К (VKA): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Нивната употреба треба да помогне да се идентификуваат и, ако е можно, да се коригираат модифицираните фактори на ризик за крварење (Табела 1).

• Кај пациенти со ПФ кои земаат орални антикоагуланси, треба да се користат специфични резултати за стратификација на ризик за да се идентификуваат потенцијално модифицираните фактори на ризик за крварење. IIaВО).

Табела 1. Модифицирани и непроменливи фактори на ризик за компликации на крварење кај пациенти кои примаат антикоагуланси (врз основа на оценките за стратификација на ризик од крварење)./p>

*-во различни размери

Избор на антитромботични лекови
Главните аспекти се следните тези:
- аспиринот не треба да се користи за спречување на тромбоемболични компликации кај пациенти со ПФ
- пациентите со вредност на индексот CHA2DS2-VASc од 1 кај мажи и 2 кај жени треба да размислат за препишување антикоагуланси (не аспирин)
- кај пациенти со невалвуларна ПФ, лековите од прва линија се „нови“ орални антикоагуланси
Слика 2. Спречување на ризикот од мозочен удар кај пациенти со ПФ.

• Земањето антикоагуланси за спречување на тромбоемболични компликации е индицирано за пациенти со ПФ и индекс CHA2DS2-VASc2 или повеќе за мажи, 3 или повеќе за жени (класаЈасА).
• Кај мажите, вредноста на индексотCHA2DS2-VASc1 и кај жени со вредност на индексCHA2DS2-VASc 2 можно е да се препишат антикоагуланси по проценка на индивидуалните карактеристики на пациентот и неговите преференции (класа IIaБ).
• Кога за прв пат се воведува антикоагулантна терапија кај пациенти кои можат да земаат NOACs (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), тие се претпочитаат во однос на VKAs (класа ЈасА).
• Кај оние кои земаат VKA, времето што INR останува во целниот опсег треба внимателно да се следи и треба да се стремиме кон неговите максимални вредности (класа ЈасА).
• Ако пациентот веќе зема VKA, може да се префрли на NOAC ако времето на INR останува во целниот опсег е незадоволително и покрај доброто придржување кон терапијата или врз основа на преференциите на пациентот (ако нема контраиндикации, на пример, протези за вештачки срцеви залистоци) (класа IIбА).

Оклузија или изолација на додатокот на левата преткомора

• Хируршка изолација или оклузија на додатокот на левата преткомора може да се изврши за време на операција на отворено срце кај пациент со ПФ (класа IIбВО).
• Хируршка изолација или оклузија на додатокот на левата преткомора може да се изврши за време на торакоскопска интервенција за ПФ (степен IIбВО).

Во случај на нецелосна изолација на додатокот LA и присуство на резидуален проток на крв, ризикот од мозочен удар може да се зголеми, затоа:

• По хируршка изолација или оклузија на LA додатокот, пациент со ПФ и висок ризик од мозочен удар треба да продолжи да зема антикоагуланси (класа ЈасВО).

• Оклузијата на додатокот на левата преткомора со цел превенција од мозочен удар може да се изврши кај пациент со контраиндикации за долготрајна антикоагулантна терапија (на пример, историја на опасно по живот крварење со непоправлива причина) (класа IIбБ).

Третман на мозочен удар
Ефективен и одобрен третман за исхемичен мозочен удар е давање на рекомбинантен ткивен плазминоген активатор (rtPA) во рок од 4,5 часа од почетокот на симптомите. Системската тромболиза е контраиндицирана кај пациенти кои земаат орални антикоагуланси, но може да се изврши ако пациентите кои земаат VKA имаат INR помал од 1,7 или кај пациенти кои примаат дабигатран со aPTT во нормални вредностии земање на последната доза од лекот пред повеќе од 48 часа. Изводливоста за администрирање противотрови на NOAC проследено со тромболиза бара испитување во клиничките испитувања. Кај пациенти со оклузија на дисталната внатрешна каротидна артерија или средна церебрална артеријапациенти кои примаат антикоагуланси, тромбектомијата може да се изврши во рок од 6 часа по почетокот на симптомите.
Секундарна превенција на мозочен удар
Започнување или продолжување на антикоагулантната терапија по исхемичен мозочен удар или ТИА
Колку е поголем мозочниот удар, толку е поголем ризикот од хеморагични компликации во случај на рана администрација на антикоагуланси. Затоа, експертите препорачуваат започнување со антикоагуланси од 1 до 12 ден, во зависност од големината на мозочниот удар; кај пациенти со големи мозочни удари, треба да се направи повторена томографија пред да се започне со антикоагулантна терапија за да се исклучи хеморагичната трансформација (Слика 3). Претходниот мозочен удар или ТИА е најзначајниот фактор на ризик за рекурентен мозочен удар, така што таквите пациенти имаат максимална користод употреба на антикоагуланси. Може да се користат и антагонисти на витамин К и NOACs. Земањето NOAC е придружено со малку подобри исходи, што е поврзано, пред сè, со помал број на интракранијални хеморагии. Ако пациентот претрпел ТИА или мозочен удар додека бил на антикоагулантна терапија, препорачливо е да се смени лекот.
Слика 3. Почеток или продолжување на антикоагулантната терапија по исхемичен мозочен удар или ТИА.

(Овие препораки во голема мера се засноваат на експертско мислење, а не на резултатите од потенцијалните студии)
Почеток на антикоагулантна терапија по интракранијална хеморагија
Во некои ситуации, антикоагуланси може да се препишат 4-8 недели по интракранијалната хеморагија (особено ако причината е елиминирана или поврзаните фактори на ризик за крварење (Табела 1), како што е неконтролирана хипертензија, се коригирани). Антикоагулантната терапија во оваа ситуација го намалува ризикот од повторливи исхемични мозочни удари и смртност. Доколку се донесе одлука за антикоагулантна терапија, се претпочита да се избере лек со најдобар безбедносен профил. Одлуката за рестартирање на антикоагуланси треба заеднички да ја донесе кардиолог/невролог/неврохирург. Слика 4 покажува алгоритам за препишување антикоагуланси по интракранијално крварење, врз основа на стручно мислење и податоци од ретроспективни студии.
Слика 4. Започнување или продолжување на антикоагулантната терапија по интракранијална хеморагија.

• Кај пациенти со ПФ веднаш по исхемичен мозочен удар, не се препорачува терапија со LMWH или UFH (степен на препоракаIII, ниво на доказиА).
• Кај оние пациенти кои имале ТИА или мозочен удар додека биле на антикоагулантна терапија, придржувањето кон терапијата треба да се процени и оптимизира (IIa В).
• Кај пациенти со антикоагулација кои имале умерено тежок или тежок мозочен удар, антикоагулантниот третман треба да се прекине за 3 до 12 дена, во зависност од проценката на ризикот од крварење и рекурентен мозочен удар од страна на мултидисциплинарен тим ( IIaВ).
• Пред да започнете или да продолжите со антикоагулантната терапија да секундарна превенцијамозочен удар треба да се препише аспирин ( IIaБ).
• Системската тромболиза не треба да се администрира кај пациенти со INR поголем од 1,7 или кај пациенти на дабигатран ако aPTT е повисок од нормалниот ( IIIВ).
• NOAC се претпочитаат пред VKA или аспирин кај пациенти со претходен мозочен удар ( ЈасБ).
• По мозочен удар или ТИА, не се препорачува комбинирана терапија со орален антикоагулант + антитромбоцитен агенс (IIIБ).
• По интракранијална хеморагија кај пациенти со ПФ, оралните антикоагуланси може да се обноват по 4-8 недели ако се елиминира причината за крварењето или се коригираат факторите на ризик ( IIбБ).

Како да се минимизира крварењето кај оние кои земаат антикоагуланси
Главниот начин е корекција на модифицираните фактори на ризик (види Табела 1). На пример, нормализирањето на СБП го намалува ризикот од крварење.
Значајни фактори на ризик се исто така претходно крварење и анемија. Најчест извор на крварење е гастроинтестиналниот тракт. Во споредба со варфарин, дабигатран 150 mg два пати на ден, ривароксабан 20 mg и едоксабан 60 mg го зголемуваат ризикот од гастроинтестинално крварење. Оние кои примале дабигатран 110 mg двапати дневно и апиксабан 5 mg два пати на ден имале ризик од гастроинтестинално крварење споредлив со оној на оние кои примале варфарин. Неодамна објавените набљудувачки студии не ги повторија овие наоди, што укажува дека негативниот ефект на NOAC се чини дека е занемарлив. ВО општ случајако се идентификува и коригира изворот на крварење, може да се препишат антикоагуланси (ова важи и за интракранијално крварење).
Флуктуациите на INR се исто така фактор на ризик за крварење. Терапијата со варфарин треба да се смени во NOAC ако TTR (времето на INR останува во целниот опсег од 2,0-3,0) е помало од 70%. Исто така, треба да ја прилагодите дозата на NOAC доколку е потребно, врз основа на возраста на пациентот, бубрежната функција и телесната тежина.
Хроничниот алкохолизам и прекумерното пиење се нарушувања кои треба да се коригираат кај оние кои примаат OAC (ризикот од крварење е зголемен поради оштетување на црниот дроб, проширени вениезофагеални вени, висок ризик од повреда, слабо придржување кон третманот).
Честите падови и деменцијата се поврзани со лоша прогноза кај пациенти со ПФ, без јасни докази дека оваа прогноза е поврзана со зголемен ризик од крварење. Антикоагуланси не треба да се препишуваат само на пациенти со многу висок ризик од паѓање (на пр., оние со епилепсија и тешка мултипла системска атрофија со паѓање наназад) и некои пациенти со тешка деменција за кои никој не се грижи.
Генетските тестови имаат мало влијание врз TTR и безбедноста на терапијата со варфарин и не се препорачуваат за рутинска употреба.
Во однос на „терапијата со мост“ за време на инвазивните интервенции, моментално се верува дека повеќето кардиолошки процедури (PCI, имплантација на пејсмејкер) може да се изведат без прекинување на антикоагуланси, и ако интервенцијата е поврзана со висок ризик од крварење и се уште се потребни орални антикоагуланси да се прекине, терапијата со мост треба да се препишува само на пациенти со механички протетски срцеви залистоци. Времето за прекинување на OAC треба да биде минимално за да се спречи мозочен удар.

Пристапи кон третман на пациенти со крварење на орални антикоагуланси
Слика 5. Менаџмент на пациенти со акутно крварењенаспроти позадината на антикоагулантната терапија.

FFP - свежо замрзната плазма; PCC - концентрат на протромбински комплекс.

Стандардните тестови за коагулација не даваат дополнителни информации кај пациенти кои земаат NOACs (со исклучок на aPTT кај оние кои земаат дабигатран). Специфичните тестови се разредено време на тромбин (HEMOCLOT) за дабигатран и калибрирано квантификацијаанти-Xa активност за инхибитори на факторот Xa. Сепак, овие тестови често не се достапни за рутинска употреба и најчесто немаат вредност во третманот на акутно крварење.
Ако последната доза на NOAC била земена неодамна (2-4 часа пред крварење), земањето активен јаглен и/или гастрична лаважа може да биде соодветно. Дијализата може да се користи за отстранување на дабигатран од крвотокот.
Специфичен противотров за дабигатран, идарицизумаб, моментално е достапен за клиничка употреба.

Препишување орални антикоагуланси кај пациенти кои доживеале крварење или се изложени на висок ризик од крварење
Иако антикоагулантите треба да се прекинат во моментот на активно крварење, тие треба да се прекинат после тоа во прилично ретки ситуации. Ако пациентот доживеал крварење додека земал антикоагулант, лекот треба да се смени. Повеќетопричини за големо крварење, како што е неконтролирана хипертензија, пептичен улкусили интракранијална микроаневризма, може да се поправи.
Препораки за третман на пациенти со крварење на орални антикоагуланси и спречување на хеморагични компликации:

• Пациентите кои примаат антикоагуланси треба да бараат контрола артериска хипертензијада се намали ризикот од крварење (класа на препораки IIA, ниво на докази Б).
• Кај пациенти постари од 75 години, дабигатран треба да се препише во намалена доза од 110 mg два пати на ден за да се намали ризикот од крварење ( IIбБ).
• Кај пациенти со висок ризик од гастроинтестинално крварење, дабигатран 150 mg два пати на ден, ривароксабан 20 mg еднаш дневно и еноксабан 60 mg треба да се претпочитаат пред VKAs или други NOACs ( IIAБ).
• На пациентите на кои ќе им бидат препишани орални антикоагуланси ( IIaБ).
• Не се препорачува генетско тестирање пред да започнете со третман со VKA (IIIБ).
• Повторното започнување со антикоагуланси по епизода на крварење е можно кај повеќето пациенти по проценка од мултидисциплинарен тим, земајќи ги предвид сите опции за антикоагулантен третман и други интервенции за превенција од мозочен удар, и по подобрено управување со факторите на ризик за крварење и мозочен удар ( IIaБ).
• Во случај на акутно активно крварење, се препорачува да се прекине третманот со орални антикоагуланси додека не се елиминира причината за крварење ( ЈасВ).

Комбинирана терапија: орални антикоагуланси и антитромбоцитни агенси
Околу 15% од пациентите со ПФ некогаш претрпеле МИ; 5-15% од пациентите со ПФ може да имаат потреба од PCI. Истовремената администрација на антитромботични лекови значително го зголемува ризикот од големо крварење. Додавањето на NOAC на моно- или двојна антитромбоцитна терапија го зголемува ризикот од големо крварење за 79-134%, соодветно, додека само малку го намалува ризикот од исхемични компликации. Затоа, генерално, треба да се стремиме да го минимизираме времето на тројна антитромботична терапија колку што е можно повеќе (слики 6 и 7). NOACs не треба да се користат во комбинирана терапија во дози пониски од оние за кои е докажано дека се ефикасни во спречување на мозочен удар. Како дел од комбинираната терапија, прасугрел и тикагрелор треба да се избегнуваат, давајќи им предност на клопидогрел (освен во ситуации кога мора да се препишат лекови, на пример, во случај на тромбоза на стент додека земате аспирин и клопидогрел).
Слика 6. Антитромботична терапија по ACS кај пациенти со ПФ на кои им се потребни антикоагуланси.

Слика 7. Антитромботична терапија по елективен PCI кај пациенти со ПФ на кои им се потребни антикоагуланси.

• Кај одредени категории пациенти, наместо тројна терапија може да се препише двојна терапија со OAC + клопидогрел ( IIбВ).

Антикоагуланси за време и по катетер аблација за ПФ
Аблацијата може да се изврши без прекин на VKA (INR 2-3). Акумулирано доволна количинаподатоци од високо квалификувани центри за безбедно спроведување на аблацијата во однос на позадината на NOAC. За време на аблација, неопходно е да се администрира UFH додека се одржува активно време на коагулација од повеќе од 300 секунди. По аблација, оралните антикоагуланси треба да се препишат минимум 8 недели кај сите пациенти. Во иднина, антикоагулантна терапија се пропишува во зависност од ризикот од мозочен удар (бидејќи ризикот од релапс на ПФ останува, вклучително и асимптоматски).

Антикоагулантна терапија кај бремени жени

• Антикоагулантна терапија е индицирана кај бремени пациенти со ПФ и висок ризик од мозочен удар. За да се минимизира тератогениот ефект и ризикот од крварење за време на породувањето, хепаринот треба да се препише во првиот триместар од бременоста и 2-4 недели пред очекуваниот датум на породување (во доза приспособена според телесната тежина на пациентката). Остатокот од времето, може да се користат и хепарин и VKA ( ЈасБ).
• NOACs не треба да се препишуваат на бремени жени или жени кои планираат бременост (III).

Во третиот триместар, потребно е почесто следење на коагулограмот, бидејќи бремените жени во оваа фаза често бараат поголеми дози на хепарин или VKA за да постигнат соодветна антикоагулација. Ако бремените жени со механичка валвуларна протеза одлучат да престанат да земаат варфарин на 6-12 недели од бременоста, тие мора да примаат UFH или LMWH со соодветно прилагодување на дозата.

Од страна на материјали :
П Кирхоф, С Бенуси, Д Котеча и др. 2016 ESC Насоки зауправување со атријална фибрилација развиено во соработка со EACTS. Европски весник за срце
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Материјалот го подготви вработен во лабораторијата клинички проблемиОдделот за ангиологија за атеротромбоза на RKNPK именуван по. А.Л. Мјасникова д-р. Шахматова О.О.