Сестринский процесс.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Причиной его являются удары по голове или удары головой о твердую поверхность при падении. В патогенезе имеют значение кратковременный спазм сосудов, за которым наступает их расширение, приводящее к венозному застою и отеку мозга и оболочек, которые сопровождаются точечными кровоизлияниями в оболочки мозга.

Клиника.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения.

В анамнезе сразу после травмы наступила потеря сознания на несколько минут или состояние оглушения, больной не помнит обстоятельств травмы и предшествовавших ей событий – ретроградная амнезия. Тошнота и рвота появляются после травмы.

Объективно.

Состояние стресс-норма или тревожное. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание ясное, но может быть заторможенность или раздражительность. Отмечается кратковременная брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией, наблюдается умеренная гипертония.

Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, повреждения костей черепа нет, пальпация их безболезненна, перкуссия дает умеренную разлитую болезненность. Зрачки

d = s, фотореакция живая, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце - носовой пробе, пошатывание в позе Ромберга, оживление сухожильных рефлексов. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа, исследование глазного дна, ОАК и ОАМ.

Неотложная помощь.

При сильных ударах по голове возникает ушиб головного мозга. В патогенезе ушиба головного мозга ведущую роль играют разрушение клеток головного мозга и кровоизлияние в его вещество, возникающие в момент удара, а также присоединяющийся отек головного мозга.

Легкая степень.

Характеризуется выключением сознания на время от 10 минут до 1 часа. В анамнезе есть указание на ретроградную амнезию и многократную рвоту.

Клиника.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения и двоение в глазах, слабость какой-то конечности, снижение чувствительности.

Объективно.

Состояние стресс-норма или тревожное. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание сохранено, но пострадавший отвечает на вопросы с опозданием, быстро устает и начинает путаться с ответом, потом сам себя поправляет. Со стороны внутренних органов брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия.

Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, пальпация костей черепа болезненна, перкуссия дает локальную болезненность. Зрачки

d = s, фотореакция замедлена, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце - носовой и коленно-пяточной пробах, пошатывание в позе Ромберга, нечетко выраженные менингеальные симптомы, асимметрия рефлексов и нарушение чувствительности. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа /линейный перелом костей свода черепа/ , исследование глазного дна, ОАК и ОАМ.

Средняя степень тяжести.

Характеризуется выключением сознания от 1 часа до 4-6 часов. Выражена ретроградная и антеградная амнезия.

Клиника.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения и двоение в глазах, слабость какой-то конечности, снижение чувствительности.

Объективно.

Состояние угрожающее или критическое. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание нарушено по типу сопора /нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций открывания глаз в ответ на болевые и звуковые раздражители/ или сохранено, но пострадавший отвечает на вопросы с опозданием, быстро устает и начинает путаться с ответом, но сам себя не поправляет, плохо ориентируется во времени, пространстве и в своей личности. Со стороны внутренних органов возможно преходящие расстройства витальных функций: брадикардия до 40-50 в минуту или тахикардия до120 в минуту, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхельного дерева, субфебрилитет

Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, пальпация черепа болезненна, перкуссия дает локальную болезненность. Зрачки d = s, фотореакция замедлена или отсутствует, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце - носовой и коленно-пяточной пробах, выраженные менингеальные симптомы, асимметрия рефлексов и нарушение чувствительности и речи, асимметрия тонуса мышц.. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа / перелом костей свода и основания черепа/, исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, измерение ликворного давления, компьютерная томография, ОАК и ОАМ.

Тяжелая степень.

Характеризуется выключением сознания от 6 часов до нескольких недель. Выражена ретроградная и антеградная амнезия.

Клиника.

Жалоб не предъявляет, т. к пострадавший находится в коме. Кома это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя. Различают несколько видов ком: умеренная кома – не координированные защитные движения без локализации болевых раздражителей; глубокая кома – отсутствие реакции на боль; запредельная кома – фиксированный двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, нарушение ритма дыхания/.

Объективно.

Состояние критическое. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Выражена гипертермия. Со стороны внутренних органов возможно преходящие расстройства витальных функций: брадикардия до 40-50 в минуту или тахикардия до120 в минуту, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхельного дерева.

Со стороны нервной системы доминирует стволовая симптоматика: плавающие глазные яблоки, парез взора, тонический множественный нистагм, нарушение глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных и кожных рефлексов, двусторонние патологические знаки. Зрачки d = s, фотореакция замедлена или отсутствует. Эти симптомы в первые часы могут затушевывать очаговые симптомы, обусловленные ушибом полушарий мозга. Через некоторое время выявляются парезы и параличи конечностей, гипертония мышц, рефлексы орального автоматизма. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судороги. Общемозговые и очаговые симптомы сохраняются длительное время, могут остаться последствия в виде психических и двигательных нарушений. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа / перелом костей свода черепа и основания черепа/, исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, измерение ликворного давления, компьютерная томография, ОАК и ОАМ

2. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой

Вследствие ДТП, в МОКБ им. Бояндина в отделение ОАР 3 поступил пациент:

Statuspresents: Состояние тяжелое, обусловлено тяжестью травмы, шоком. Кожа и видимые слизистые бледноваты. АД 90/60 мм.рт.ст. PS - 110 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Обе половину грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Моча светлая.

Проведенные исследования:

1) 1.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

2) 3.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

Заключение: геморрагические очаги ушиба в обеих лобных долях, больше справа. САК. Отек лобно-теменно - затылочных областей обоих гемисфер.

3) 3.05 2011 рентгенография на открытом (платном) аппарате.

Заключение: С7 позвонок "не пробит", оценка его невозможна. Нарушения целостности тел С2-6 не выявленно.

4) 3.05.2011 ЭКГ в реанимации.

Заключение: PQ = 0,18" RR = 0,72" ЧСС = 83 в минуту, синусовый ритм. Нарушения процессов реполяризации в миокарде.

5) 10.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

Заключение: В сравнении с результатами исследования от 3.05.2011года, геморрагические очаги ушиба в медиа - базальных отделах лобных долей обоих полушарий головного мозга уменьшились в размерах полостные характеристики их снизились за счет перецветания и рассасывания крови. Несколько уменьшилась степень перифокального отека.

6) 1.05.2011 (67002) Исследование крови на гематологическом анализаторе - 1- показателей - полуавтомат.

7) (67097) Кальций - автомат.

8) Заключение: кальций, ммоль/л - 2,38.

9) (67120) Коагулограмма в лаборатории ОАР.

10) (67203) КЩС, газы крови, электролиты, гемоглобин и гематокрит, глюкоза.

11) (67215) Комплексное биохимической исследование №2 (глюкоза, мочевина, билирубин, креатинин, белок, АЛТ, АСТ, альфа - амилаза) автомат.

12) (83008) Общий анализ мочи в дежурной лаборатории - белок качественно.

13) (67004) ОАК (клинич.) - 12 показ. Исследование крови на гем.анализаторе + лейкоформула + СОЭ.

Консультации:

Уролог от 05.05.2011 года.

Нейрохирург от 25.05.2011 года.

Невролог 1 раз в 6 месяцев.

Наблюдение за пациентом

Нарушенные потребности:

Есть, пить

Спать, отдыхать

Двигаться

Быть здоровым

Общаться

Проблемы:

Головные боли в следствии закрытой черепно- мозговой травмы.

Дискомфорт, связанный с ограничением движения, нарушением целостности кожных покровов, изменением АД.

Ограничение подвижности вследствие подключенных аппаратов ИВЛ, зонда для кормления, мочеприемника.

Психологические проблемы:

Нарушение сознания, бред вследствие травмы

Дефицит знаний о заболевании и состоянии

Приоритетные проблемы:

Дискомфорт, связанный с ограничением движения

Потенциальные проблемы:

Риск развития осложнений

Цели сестринского ухода:

Пациент будет чувствовать себя удовлетворительно к моменту выписки

У пациента не возникнет осложнений после проведенных сестринских вмешательств

Профилактика возможных осложнений, профилактика пролежней

- (оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы, поражения черепных нервов)

Уход за пациентом

1) Информирование родственников о заболевании.

2) Обеспечение режима двигательной активности - строгий постельный режим. Создание в постели комфортного положения - с приподнятым головным концом, на противопролежневом матрасе.

3) Обеспечение санитарно - эпидемиологического режима в палате.

4) Аэротерапия - проветривание 1-2 раза в сутки

5) Контроль влажной уборки в палате

6) Соблюдение асептики и антисептики

7) Обеспечение санитарно - гигиенического режима

8) Стрижка ногтей, смена постельного белья, гигиеническая обработка тела и слизистых, уход за подключичным и внутривенным катетером, введение и уход за мочевым катетером.

9) Контроль состояния: АД,ЧДД, пульс, температура тела, сознание, состояние кожных покровов и видимых слизистых, суточный диурез, локализация и характер болей, объем и состав получаемой жидкости в сутки, массу тела.

10) Диетотерапия пациента

11) Отказывается есть самостоятельно, переведен на зондовое питание. Получает мясные мясные бульоны, молочные смеси (через зонд).

12) Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным обследованиям не требуется из за состояния пациента. Все процедуры проводятся в палате.

13) Выполнение врачебных назначений (препараты, вводимые при заболевании), контроль возможных побочных эффектов.

14) Документирование деятельности медицинской сестры:

15) Заполнение листа назначений

16) Заполнение температурного листа

17) Оформление заявок в аптеку на медикаменты

18) Оформление направлений

Аспекты деятельности медсестринского персонала детского ожогового отделения

Внутривенное капельное вливание

Оснащение: спецодежда, использованный предмет ухода; 1% (или 3%) р раствор хлорамина или другое дезинфицирующее средство...

Деятельность Карагандинского областного центра "ОЦТО имени профессора Х.Ж. Макажанова"

Роль медицинской сестры в процессе лечения больного особенно в стационаре трудно переоценить. От моей квалификации, знаний и практических умений зависит исход оперативных вмешательств. Всегда необходимо помнить...

Изучение возможности внедрения процесса сестринского ухода в практической деятельности медсестры

В России более 32 медицинских вузов имеют факультеты высшего сестринского образования (ВСО). (ВСО) - одна из ступеней многоуровневой подготовки сестринских кадров. ВСО готовит высококвалифицированные сестринские кадры для клинической практики...

Современная концепция интенсивной терапии в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) предусматривает поддержание саногенных и репаративных процессов ЦНС на фоне мероприятий по контролю стабильности основных внутричерепных объемов и ВЧД...

Интенсивная терапия при травме головы

Анализ летальности при тяжелой сочетанной ЧМТ свидетельствует о высоком проценте неблагоприятных исходов. Имеет место прямая корреляция между тяжестью ЧМТ, степенью полисегментарности повреждения...

3.1 Декомпенсационный тип В первые сутки удается добиться относительной стабильности, но на 2-е сутки возникает запредельная кома, рефлексы не вызываются и со стороны других органов и систем, отрицательная динамика...

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

В большинстве случаев интенсивная терапия включает интенсивное наблюдение, профилактику и лечение синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального водоспазма...

Нарушения эмоций при различных заболеваниях

Т.к. при чмт снижаются все психические функции, то страдает и эмоциональная сфера. При ЧМТ чаще всего наблюдается эмоциональные расстройства в виде повышенной раздражительности, агрессивности, брутальности аффекта...

Особенности анестезии при неотложных вмешательствах

Предоперационный осмотр анестезиологом должен осуществляться как можно раньше, желательно непосредственно в приемном отделении. Алгоритм действия заключается в оценке неврологического статуса пострадавшего...

Пространственная ограниченность черепной полости Объем полости черепа, окруженной костями, приблизительно постоянен...

Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

Потеря сознания, опасность аспирации, высокое потребление энергии и питательных веществ при тяжелых черепно-мозговых травмах часто являются показанием для искусственного питания (парентерального, питания через зонд)...

Особенность деятельности медицинской сестры кардиологического отделения и целесообразность использования школы здоровья для больных с артериальной гипертонией на базе Елизаветинской больницы

Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Я проходила практику в Кисловодской городской больнице в кардиологическом отделении с 20 апреля по 17 мая. Я проводила исследователькую работу на тему «Сестринская помощь при инфаркте миокарда»...

Повреждения головного мозга возникают вследствие ушиба головы или перелома костей черепа. Различают сотрясение, ушиб и сдавливание головного мозга .

Сотрясение головного мозга

Характеризуется функциональными расстройствами головного мозга, носящими обратимый характер . Отмечаются кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота, нарушение дыхания (частое, поверхностное), головная боль, слабость, брадикардия. Пациент не помнит событий, предшествовавших травме и во время травмы.

После сотрясения длительно сохраняется головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, потливость, то есть вегетативные нарушения сосудов головного мозга. При отсутствии лечения или неадекватном лечении последствия сотрясения головного мозга могут проявиться даже через десятки лет атеросклерозом сосудов головного мозга. гипертонией.

Первая помощь заключается в обеспечении пациенту физического и психического покоя. Транспортировка на носилках в положении лёжа с приподнятой и повёрнутой набок головой. К голове прикладывают холод. Внутримышечно вводят 5 мл 50% анальгина, внутривенно - 40% раствор глюкозы. Обязательна рентгенография черепа .

Лечение

Постельный режим, снотворные, витамины, сердечные. При проявлении признаков повышения внутричерепного давления предпринимают с диагностической и лечебной целью спинномозговую пункцию . Проводят дегидратационную терапию.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга . В веществе мозга отмечаются разрывы, размозжения и кровоизлияния, которые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отёк, набухание мозга, повышение спинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выраженный и устойчивый характер.

Клиническая картина

В клинической картине помимо общемозговых симптомов чётко выражены очаговые симптомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга.

Различают ушибы лёгкой, средней и тяжёлой степени .

При лёгкой степени отмечаются умеренные проявления общемозговых и очаговых симптомов: асимметрия рефлексов, лёгкий центральный парез мимической мускулатуры и языка, нарушение речи и зрения. Продолжительность потери сознания 2-3 часа.

При средней степени - все симптомы более выражены, появляются симптомы повреждения ствола головного мозга. Сознание может отсутствовать до суток.

Тяжёлая степень характеризуется длительной потерей сознания (несколько недель), отмечаются выраженные и устойчивые стволовые симптомы (температура тела повышается до 40°С, наблюдаются расстройство дыхания, тахикардия).

Происходят нейродистрофические поражения внутренних органов, геморрагии, кровоизлияния. Прогноз всегда сомнителен, так как функции головного мозга могут не восстановится.

Первая помощь заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Лечение

Лечение в нейрохирургическом отделении или реанимации. После интубации трахеи пациента переводится на искусственную вентиляцию лёгких. Инфузионная терапия включает дегидратацию гипертоническими растворами, мочегонные, гормоны. Проводится обезболивающая терапия, назначаются нейролептики, антибиотики для профилактики пневмоний, симптоматическая терапия. Лечение длится не менее месяца с последующим наблюдением психоневролога.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга возникает при тяжёлой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внутричерепным кровоизлиянием или отёком мозга .

Симптомы сдавления нарастают при продолжающемся внутричерепном кровотечении.

Клиническая картина

Клинически это проявляется усилением головной боли, слабостью, неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и напряжённым пульсом, учащённым дыханием.

Сдавление головного мозга не сразу появляются этими симптомами, так как увеличение объёма внутричерепного содержимого временно компенсируется выдавливанием спинно-мозговой жидкости из полости черепа в спинно-мозговое пространство.

Поэтому имеется светлый промежуток, после которого пациент впервые после травмы или повторно теряет сознание. За пациентом необходимо постоянно наблюдать в течение 6-8 часов после травмы, чтобы не пропустить нарастание сдавления головного мозга. Велика опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления.

Кровоизлияние (гематома) может располагаться кнаружи от твёрдой мозговой оболочки - эпидуральная гематома, под твёрдой мозговой оболочкой - субдуральная гематома, под мягкой мозговой оболочкой - субарахноидальная гематома, в веществе мозга - внутрицеребральная и в желудочках мозга. Наличие крови в спинномозговой жидкости говорит о субарахноидальном кровоизлиянии, в то же время отсутствие крови в спинномозговой жидкости не исключает наличия внутричерепного кровоизлияния.

Ранее появление судорог свидетельствует о быстром нарастании внутричерепного давления.

Специальные методы исследования при подозрении на сдавление головного мозга :

• электроэнцефалография;
• рентгенография черепа в 2-х проекциях;компьютерная томография;
• эхоэнцефалография;
• компьютерная томография;
• ангиография.

Первая помощь

Пациента как можно быстрее необходимо доставить в нейрохирургическое отделение. При постановке диагноза внутричерепного кровоизлияния и уточнения локализации гематомы над этим местом делают трепанацию черепа, опорожняют гематому, останавливают кровотечение.

После операции показан постельный режим в течении 3-6 недель, проводится дегидратационная терапия, симптоматическая терапия, антибиотики, снотворные и седативные средства.

Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Медицинская сестра при уходе за такими пациентами следит за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и его родственникам последствия его нарушения: выполняет назначения врача.

Пролежни относятся к наиболее распространённой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца, седалищного бугра, большого вертела бедренной кости, пяточной области. У больных, длительно лежащих на спине, пролежни могут возникать в области затылка, а в случаях кифоза грудного отдела позвоночника - над остистыми отростками позвонков. Для профилактики пролежней всё бельё должно быть сухим и без складок. Все ссадины на коже промывают 3% раствором перекиси водорода и смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени (на лице) либо 3% раствором настойки йода (на туловище и конечностях). Кожа туловища регулярно протирается 3% раствором камфорного спирта. Каждые 2-3 часа меняют положение больного. Под пятки, крестец, лопатки и другие костные выступы подкладывают резиновые круги. Пролежень - это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно - над костными выступами).

Для предупреждения тромбоэмболии ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен, ноги бинтуют эластичными бинтами. Обеспечение полноценного питания, контроль за нормальной функцией кишечника и выведением мочи также входит в комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельности организма и на скорейшее восстановление нарушенных функций.

См. хирургические заболевания и повреждения головы

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
2. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.

18. Сестринский процесс при закрытой черепно-мозговой травме: сотрясении мозга. Настоящие проблемы пациента, зависимые и независимые сестринские вмешательства.

Сотрясение головного мозга - это самая частая форма повреждения головного мозга, сравнительно легкая по течению и исходу; при этом наблюдаются функциональные расстройства без повреждения вещества мозга.

Симптомы. Преобладают общемозговые симптомы: кратковременная (от нескольких секунд до 15-20 мин) потеря сознания, ретро- или антероградная амнезия, тошнота, однократная рвота. Типичные жалобы пациента: головная боль, головокружение, шум в ушах, боль при движении глазных яблок, потливость. Больной бледен, дыхание частое, поверхностное, наблюдается тахикардия; температура тела и величина АД без изменений. Кости черепа не повреждены. Давление СМЖ в норме. Функциональные расстройства ЦНС сохраняются в течение 10-12 дней. У нек-ых пациентов наблюдается постконтузионный синдром - бессоница, головокружение, легкая утомляемость, вялость, потливость.

Лечение консервативное с обязательной госпитализацией в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Больные должны соблюдать строгий постельный режим в течение 10-14дней; им обеспечивается полный физический и психический покой. Проводится дегидратационная терапия: внутривенные (в/в) введения глюкозы, аскорбиновой кислоты, подкожные инъекции димедрола, витаминов группы В; внутрь назначают таблетки анальгетиков.

При ушибе мозга

19. Сестринский процесс при закрытой черепно-мозговой травме: ушибе мозга Настоящие проблемы пациента, зависимые и независимые сестринские вмешательства.

Ушиб головного мозга - это местное повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния в пострадавшем участке и отек) до тяжелого (разрыв и размозжение мозговой ткани). Переломы костей черепа, наличие крови в СМЖ подтверждают диагноз. В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко прослеживаются очаговые, характерные для пораженного участка мозга. Выделяют 3 степени ушиба головного мозга: легкую, среднюю, тяжелую.

Симптомы . При легкой степени сознание выключается от нескольких десятков минут до нескольких часов (1-3 ч). Умеренно выражены общемозговые симптомы: амнезия, тошнота, рвота. Пациента беспокоит головная боль, головокружение. Появляются очаговые симптомы: нарушение движений и чувствительности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга; расстройства речи, зрения; парез мимических мышц лица и мышц языка; легкая анизокория; нистагм. Давление СМЖ несколько повышено. Морфологические изменения проявляются субарахноидальними кровоизлияниями, которые сопровождаются спазмом сосудов. Поэтому после ликвидации сосудистого спазма симптомы ушиба головного мозга при легкой степени регрессируют в течение 2-3 нед., общее состояние пациента нормализуется.

При средней степени сознание выключается от нескольких десятков минут до суток. У пациентов выражена амнезия, наблюдается нарушение психики, беспокойство, многократная рвота. Изменяется частота пульса (бради- или тахикардия), повышается АД и температура тела (субфебрильная), учащается дыхание без нарушения ритма. Выражены очаговые симптомы: нарушение зрачковой реакции, глазодвигательные расстройства, нистагм, парезы конечностей, расстройство чувствительности. Постепенно в течение 3-5 нед. очаговые симптомы сглаживаются. Резкое повышение внутричерепного давления вызывает расстройство функций ЦНС.

Ушиб тяжелой степени характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Выражены и длительно сохраняются очаговые симптомы, обусловленные поражением ствола мозга: гипертермия (до 39-40 °С), расстройство ритма дыхания, бради- или тахикардия, артериальная гипертензия. Доминируют неврологические симптомы: нарушение диаметра и реакции зрачков на свет, глазодвигательные расстройства, угнетение корнеальных рефлексов и глотания и др. Давление СМЖ резко повышено. Общее состояние остается крайне тяжелым в течение многих суток и часто заканчивается смертью.

При положительной динамике общемозговые и очаговые симптомы исчезают медленно, а двигательные и психические нарушения остаются на всю жизнь.

Лечение ушибов головного мозга проводится в условиях ЛПУ, основное лечение направлено на борьбу с острой дыхательной недостаточностью - восстановление проходимости дыхательных путей (введение воздуховода, интубация, ИВЛ, ингаляция кислорода). Для борьбы с повышенным внутричерепным давлением в/в вводится глюкоза, мочевина, манитол, лазикс, новокаин. Для снижения температуры тела в/м назначают амидопирин и анальгин 3-4раза в сутки. При тяжелой форме ушиба головного мозга вводятся комбинированные литические смеси (димедрол, пипольфен, аминазин, тизерцин, пентамин). Проводится трансфузионная терапия до 3-4л в сутки. Для улучшения снабжения головного мозга кислородом вводится в/в 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) по 40-80 мл в сутки.

^ ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Инсульт

Инсульт (с позднела тинского – приступ) – различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) развитием очаговых неврологических симптомов (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные) или общемозговых нарушений (расстройства сознания, головная боль, рвота), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярных причин. Нарушение кровообращения может быть в головном мозге (церебральный инсульт) или в спинном мозге (спинальный инсульт) .

Несомненно, всем ясно, что уже развившийся инсульт полностью вылечить практически невозможно и поэтому столь важной является деятельность медицинских работников, направленная на профилактику цереброваскулярных заболеваний. Работники среднего звена должны играть в этом самую активную роль, так как они находятся к пациенту ближе всех остальных. Приведенные выше данные обязывают средний медицинский персонал владеть хорошими знаниями в этой области, причем знать не только этиологию, клинику инсультов и основные проблемы пациентов, но и пути решения этих проблем, особенности реабилитации, приемы эргономики. В работе медицинской сестры особенное значение придается организации сестринского процесса и выхаживанию больных. Очень важно привлекать к организации ухода родственников пациента, обучать их приемам и методам ухода в домашних условиях.

Основные причины, приводящие к развитию инсультов

1. Атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца и сосудов (особенно неблагоприятными считаются нарушения сердечного ритма, возникающие при инфарктах миокарда, ишемической болезни сердца, ревматизме и ряде других патологических состояний. Сердечная патология способствует образованию тромбов в полостях сердца, а нарушения сердечного ритма создают условия заноса их в артерии мозга.

2. Заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии).

3.Аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы).

4. Травмы головного мозга.

5. Шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом.

Факторы риска инсульта

Выделяют два вида факторов риска инсульта: неконтролируемые (неуправляемые) и контролируемые (управляемые).

Неконтролируемые (неуправляемые) факторы риска:

– в озраст (старше 65 лет);

– п ол (мужчины несколько чаще болеют инсультом, однако женщины имеют более тяжёлые последствия особенно после инволюционного периода);

– раса (лица негроидной расы страдают чаще, чем белые).

Контролируемые (управляемые) факторы риска:

– артериальная гипертензия, особенно если ДАД больше или равно 100 мм.рт.ст.;

– наличие ИБС, постоянной или пароксизмальной фибрилляции предсердий, пролапса митрального клапана;

– ОНМК в анамнезе;

– наследственность: ИБС или инсульт у родственников в возрасте до 60 лет;

– заболевания сердца и сосудов (особенно неблагоприятными считаются нарушения сердечного ритма, возникающие при инфарктах миокарда, ишемической болезни сердца, ревматизме и ряде других патологических состояний). Сердечная патология способствует образованию тромбов в полостях сердца, а нарушения сердечного ритма создают условия заноса их в артерии мозга);

– заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии);

– аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы);

– травмы головного мозга;

– шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) могут быть двух видов:

1. Преходящие (динамические) нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика сохраняется не более 24 часов. К ним относятся:

– т ранзиторная ишемическая атака (ТИА) – проявляется очаговой неврологической недостаточностью, которая полностью исчезает в течение 24 часов;

– гипертонические кризы второго типа, сопровождающиеся развитием общемозговой симптоматики и /или судорожного синдрома;

Диагноз обычно ставится ретроспективно.

2. Стойкие нарушения мозгового кровообращения – инсульт .

Различают два типа инсульта: ишемический инсульт или инфаркт мозга (встречается в 80-85% случаев) и геморрагический инсульт или кровоизлияние (в 15-20%).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) по механизму развития подразделяют на тромботический, эмболический и не тромботический:

– тромботический и эмболический инсульт возникают вследствие окклюзии экстра- или интракраниального сосуда головы, обусловленной тромбозом, эмболией, полной окклюзией сосуда атеросклеротической бляшкой и др. Просвет сосуда закрывается полностью или частично при увеличении атеросклеротической бляшки или тромба, образовавшегося на месте этой бляшки. Такой механизм чаще встречается в крупном сосуде (аорта, сонные артерии). Просвет более мелких сосудов закрывает, обычно, оторвавшийся кусочек тромба с места сосудистой атеросклеротической бляшки или от внутрисердечного тромба (например, при нарушении сердечного ритма). Кровяные сгустки, тромбы, развиваются в области атеросклеротических бляшек, образующихся на внутренних стенках сосуда. Тромбы могут полностью перекрывать даже крупные сосуды, вызывая серьезные нарушения мозгового кровообращения.

– не тромботический (гемодинамический) инсульт развивается чаще в результате сочетания таких факторов, как атеросклеротическое поражение сосуда, ангиоспазм, артериальная гипотония, патологическая извитость сосуда, хроническая сосудисто-мозговая недостат-ть.

Нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика сохраняется не более 21 дня, называется малым инсультом.

Геморрагический инсульт возникает вследствие нарушения целостности (разрыва) сосудистой стенки с проникновением крови в ткань мозга, его желудочки или под оболочки. У большинства пациентов разрыв стенки сосуда происходит при высоких цифрах кровяного давления или на фоне аномалии в виде выпячивания сосудистой стенки (аневризмы), либо вследствие травмы.

По локализации различают следующие кровоизлияния:

– п аренхиматозное (внутримозговое);

– с убарахноидальное (подоболочечное);

– п аренхиматозно-субарахноидальное (смешанное);

– внутрижелудочковое;

– субдуральная и эпидуральная гематома.

ОНМК возникают внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. При кровоизлияниях или обширных ишемических инсультах развиваются нарушения жизненно важных функций. При субарахноидальном кровоизлиянии и отеке мозга возможно развитие судорожного синдрома.

Клинические синдромы, характерные для ОНМК:

Общемозговая симптоматика :

– снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности, затуманенности в голове» и легкого оглушения до глубокой комы;

– головная боль;

– боль по ходу спинномозговых корешков;

– т ошнота, рвота.

Очаговая неврологическая симптоматика :

– д вигательные нарушения (гемипарезы,гиперкинезы и др.);

– р ечевые расстройства (сенсорная, моторная афазия, дизартрия);

– чувствительные расстройства (гипестезия нарушения глубокой,сложных видов чувствительности) ;

– координаторные расстройства (вестибулярная, мозжечковая атаксия);

– з рительные нарушения (выпадение полей зрения, двоение);

– н арушения корковых функций (апраксия, алексия и др.);

– а мнезия, дезориентация во времени и др.;

– б ульбарный синдром.

Менингеальная симптоматика :

– н апряжение задних шейных мышц;

– п оложительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

– по вышенная чувствительность к внешним раздражителям;

– х арактерная поза больного.

Краткая клиническая характеристика ОНМК

Геморрагический инсульт (ГИ) развивается в результате разрыва сосуда (наиболее частая локализация аневризм сосудов мозга приведена на рис. 4). Кровоизлияние вызывает разрушение ткани мозга в зоне гематомы, а также сдавливание и смещение окружающих внутричерепных образований. Нарушается венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга , повышается внутричерепное давление , что приводит к явлениям дислокации головного мозга , сдавливанию мозгового ствола. Все это объясняет особую тяжесть клинической картины ГИ, появление грозных, часто несовместимых с жизнью стволовых симптомов, расстройства функций дыхания и деятельности сердечнососудистой системы. ГИразвивается обычно внезапно, днем, в момент физического или эмоционального напряжения. Возникает внезапная головная боль, больной теряет осознание, падает. Отмечаются рвота, психомоторное возбуждение. Характерно раннее появление выраженных вегетативных нарушений: гиперемии лица, потливости, колебаний температуры тела. АД, как правило, бывает повышенным, пульс – напряженным. Дыхание нарушается: может быть частым, храпящим, стридорозным или периодическим типа Чейна- Стокса. Одновременно с выраженными общемозговыми , вегетативными и, нередко, оболочечными симптомами, наблюдается очаговая симптоматика, особенности которой определяются локализацией кровоизлияния (наличие очаговой симптоматики можно определить по следующим признакам: опущение угла рта и отдувание щеки при дыхании (симптом паруса), симптомы гемиплегии (стопа на стороне паралича ротирована кнаружи, пассивно поднятая рука падает, как плеть, отмечаются выраженная гипотония мышц, снижение сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических защитных и пирамидных рефлексов). Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается резким ухудшением состояния больного: нарастают расстройства сознания, нарушаются жизненно важные функции, усугубляются вегетативные симптомы (возникают ознобоподобный тремор и гипертермия, выступает холодный пот), наступает смерть.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает в молодом возрасте, иногда даже у детей. Наиболее частой причиной САК является разрыв аневризмы. Его развитию способствуют физическое и эмоциональное перенапряжение, черепно-мозговая травма. Как правило, заболевание развивается без предвестников: излившаяся в подоболочечное пространство кровь, раздражает мозговые оболочки, возникают резкая головная боль тошнота, затем рвота, повышение температуры тела до 38-39,5°, психомоторное возбуждение , иногда утрата сознания, которая может быть кратковременной или длительной. Развивается менингеальный синдром (общая гиперестезия, светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Нередко наблюдаются эпилептические припадки.

Рисунок 4. Наиболее частая локализация аневризмы (разрыв указанных сосудов на- иболее частая причина внутримозговых кровоизлияний при артериальной гипертонии).

^ Рисунок. 5. Ишемический инсульт. Зона инфаркта обозначена фиолетовым цветом. Стрелкой показано смещение срединных структур мозга.

Ишемический инсульт (ИИ) – развивается вследствие нарушения кровоснабжения участка мозга с последующим некрозом (инфарктом) мозга (см.рис.5).

ИИ наиболее часто наблюдается у лиц пожилого возраста (от 50 до 60 лет и старше), но иногда и в более молодом возрасте. Развитию ИИ нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Предвестником ИИ могут быть ощущения общего дискомфорта, головная боль, кратковременное расстройство сознания. ИИ может развиться в любое время, но чаще ночью и утром, сразу после сна. Иногда ИИ возникает после инфаркта миокарда или САК. Для ИИ характерно постепенное нарастание неврологической симптоматики на протяжении нескольких часов, реже дней. В отличие от ГИ, при инфаркте мозга очаговые неврологические симптомы превалируют над общемозговыми, которые могут иногда отсутствовать. Нарушение сознания в большинстве случаев проявляется легким оглушением, повышенной сонливостью, некоторой дезориентировкой. Вегетативные нарушения выражены слабее, чем при кровоизлиянии в мозг. АД чаще снижено или нормальное; пульс учащен, пониженного наполнения. Температура тела обычно не повышена. Характер очаговых неврологических симптомов определяется локализацией инфаркта. Чаще всего ИИ развивается в бассейне средней мозговой артерии, что проявляется развитием гемиплегии (гемипареза) на контралатеральной, противоположной локализации очага поражения стороне. Наблюдаются противоположные очагу нарушения чувствительности по гемитипу, поворот головы и глаз в сторону патологического очага, корковые расстройства речи (афазия, «корковая» дизартрия) апраксия, нарушение стереогноза, схемы тела; анозогнозия. При локализации очага поражения в стволе мозга наряду с проводниковыми двигательными и чувствительными расстройствами наблюдаются поражение ядер черепных нервов, мозжечковые нарушения. Часто появляются альтернирующие, синдромы.

Течение ИИ определяется многими факторами: механизмом его развития, особенностями пораженного сосуда, возможностями развития коллатерального кровообращения и сохранностью капиллярного кровотока, локализацией очага поражения, возрастом и индивидуальными особенностями метаболизма мозга больного, тяжестью сопутствующей патологии (кардиальной, сосудистой и др.). При ИИ наибольшая тяжесть состояния наблюдается обычно в первые дни заболевания. Затем наступает период улучшения, который проявляется стабилизацией симптомов или уменьшением их выраженности. При тяжелом течении полушарного ИИ, сопровождающегося отеком мозга и вторичным стволовым синдромом, при обширном инфаркте в стволе мозга возможен летальный исход (примерно в 20% случаев).

Спинальный инсульт развивается обычно вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, в результате которых происходит сдавливание артерий, кровоснабжающих головной мозг. Основная причина геморрагического спинального инсульта - разрыв аневризмы.Спинальный инсульт встречается достаточно редко. Наиболее частая локализация спинального инсульта – шейное и поясничное утолщение спинного мозга. При инсульте в области шейного утолщения развивается тетрапарез: вялый периферический парез рук и спастический парез ног. При инсульте в области поясничного утолщения возникает периферический парез ног и нарушение функции тазовых органов.

Диагностика ОНМК

В амбулаторных условиях ОНМК диагностируют на основании данных анамнеза и клинической картины. Для уточнения диагноза больного госпитализируют. В стационаре проводят клинический и биохимический анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости , эхоэнцефалографию , электроэнцефалографию , ангиографию .

Наиболее высокими диагностическими возможностями обладает рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография головы, которая позволяет в остром периоде ОНМК распознавать инфаркт мозга в среднем в 75% случаев, кровоизлияния в мозг – почти в 100%, полушарные инфаркты – в 80%, стволовые – несколько более чем в 30% случаев. С помощью ультразвуковой допплерографии обнаруживают окклюзии и стенозы сонных и позвоночных артерий, а также их ветвей.

Лечение ОНМК (инсультов)

Лечение ОНМК (инсультов) включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического отделения, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, а также диспансерный этап.

^ На догоспитальном этапе больному необходимо обеспечить полный покой, уложить его на спину, снять стесняющую одежду, по возможности не перемещая головы. Следует оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, имеющий палату или отделение интенсивной терапии и реанимации.

^ Интенсивная терапия в стационаре направлена на устранение витальных нарушений независимо от характера инсульта (так называемая недифференцированная или базисная терапия). Показаниями к проведению базисной терапии служат нарушения сознания, наличие эпилептических припадков, сочетание инсульта с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма и др. Базисная терапия включает мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений дыхания, острых сердечнососудистых расстройств, изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устранение гипертермии. Необходимо в первую очередь поддерживать проходимость дыхательных путей. Лечение острых сердечнососудистых расстройств направлено на то, чтобы системное АД было на 5- 10 мм рт. ст. выше обычного для больного уровня: на нормализацию сердечного ритма и устранение признаков сердечнососудистой недостаточности.

^ Большое значение имеет уход за больными. Больных, которые находятся в сознании и у которых не нарушено глотание, с первого дня заболевания кормят фруктовыми соками, бульоном, детскими питательными смесями. Со 2-3-го дня дают легко усвояемые продукты. Больным в коматозном состоянии, в первые двое суток парентерально вводят жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, в дальнейшем через назогастральный зонд – питательные смеси.

^ Предупреждение осложнений включает профилактику гипостатической пневмонии, цистита и восходящей инфекции мочевых путей, пролежней, контрактур в парализованных конечностях.

^ Лечение геморрагического инсульта имеет особенности и направлено прежде всего на ликвидацию отека мозга и снижение внутричерепного давления, снижение АД (при его повышении), нормализацию витальных и вегетативных функций, повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов. При ГИ показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением симптомов дислокации головного мозга . Кроме того, показанием к хирургическому лечению является разрыв артериальных и артериовенозных аневризм, клинически проявляющийся субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием. В этом случае оперативное вмешательство направлено на выключение аневризмы из кровообращения мозга.

^ Лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение резистентности ткани мозга к гипоксии и улучшение его метаболизма. Поскольку, ИИ обычно развивается на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Реабилитация больных с ОНМК

Реабилитация больных с ОНМК направлена на функциональное восстановление или компенсацию неврологического дефекта, социальную, бытовую и профессиональную реабилитацию. Ее следует начинать уже в остром периоде инсульта и осуществлять поэтапно, систематически, в течение длительного времени. Медикаментозная коррекция двигательных нарушений эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой (ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, пассивная и активная гимнастика), массажем, физиотерапевтическими процедурами, рефлексотерапией. Успех восстановительного лечения во многом зависит от приобщения больного к активному участию в нем. Коррекцию речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного.

Прогноз при ОНМК

Прогноз при ОНМК (инсультах) зависит от характера и течения инсульта, локализации и распространенности поражения, наличия осложнений. Прогностически неблагоприятными признаками являются глубокие нарушения сознания, развитие отека мозга и вторичного стволового синдрома, нарушение витальных функций. Летальность при кровоизлияниях в мозг составляет в среднем 60-90%. Причиной смерти чаще является отек и дислокация мозга. Прогноз при ИИ более благоприятный. Летальный исход наступает примерно в 20% случаев при обширных инфарктах полушарий большого мозга.

Профилактика ОНМК

Первичная профилактика включает выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК); особое внимание должно уделяться наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ревматизмом. Необходимы систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, мучных блюд, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

^ Вторичная профилактика (профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения) осуществляется с помощью диспансерного наблюдения за больными.

^ ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ №4

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТРАВМАХ И ОБЪЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Травмы головного мозга – черепно-моз­говые травмы (ЧМТ) – один из наибо­лее распространенных видов повреждений. У взрослых основные причины ЧМТ – авто­мобильные аварии, несчастные случаи в быту и на производстве, у детей – игры и падения. Несмотря на усовершенствование методов диа­гностики и лечения ЧМТ, последствия травм часто приводят к неврологическим и психи­ческим осложнениям, снижающим качество жизни больных.

^ Классификация ЧМТ

ЧМТ бывают закрытыми, открытыми и проникающими .

Закрытая ЧМТ – повреждение, не сопро­вождающееся нарушением целостности мяг­ких тканей головы и мозговых оболочек (даже при переломах костей черепа).

Открытая ЧМТ – любое повреждение с на­рушением целостности апоневроза головы, но без повреждения мозговых оболочек и обра­зования ликворных свищей. Открытую ЧМТ следует отличать от ранения мягких тканей головы (например, резаных ран), при которых нет признаков повреждения головного мозга.

Проникающая ЧМТ - травма с переломом костей черепа, повреждением мозговых оболо­чек, истечением ликвора (ликвореей) через лик- верные свищи. При таких ЧМТ целостность покровов черепа порой сохранена, но имеются переломы костей основания черепа, разрывы мозговых оболочек и ликворные свищи с ликвореей в носоглотку.

Как при закрытой, так и при открытой ЧМТ повреждение голо­вного мозга может быть различной степени тяжести.

По современной классификации повреждения головного мозга при ЧМТ разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление. Основные критерии тяжести ЧМТ – длительность и глубина потери созна­ния, наличие очаговых и общемозговых симптомов, данные допол­нительных методов исследования.

Сотрясение головного мозга – наиболее частая форма ЧМТ. Встречается у 70% пострадавших при воздействии небольшой трав­мирующей силы. При сотрясении головного мозга потеря созна­ния либо отсутствует, либо не превышает 15 мин. Потерпевшие жалуются на головную боль, слабость, головокружение, тошноту и однократную рвоту. У части лиц отмечается ретроградная ам­незия (выпадение памяти на предшествовавшие травме события). Антероградной амнезии (на события после травмы) не бывает. При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахи­кардия, потливость, колебания АД. Клинические проявления со­трясения головного мозга связаны с функциональными нарушени­ями и в течение 2-3 нед. полностью проходят.

Ушиб головного мозга – более тяжелаяЧМТ , поскольку связана не только с функциональными изменениями, но и с повреждением в момент травмы вещества головного мозга. В зависимости от вы­раженности повреждения и по клиническим симптомам различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

Легкая степень ушиба головного мозга проявляется утратой созна­ния на 30-40 мин, ретроградной амнезией до 30 мин, иногда кратковременной антероградной амнезией. Пострадавшие предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, повторную рвоту, головокружение, общую слабость, снижение внимания, незначи­тельную слабость в конечностях.

При осмотре определяется истощаемость, сонливость, реже возбуждение. Кожные покровы бледные, бради- или тахикардия, повышение АД. В неврологическом статусе – горизонтальный нис­тагм, легкий гемипарез, менингеальный синдром. Однако у части больных клинические признаки очагового поражения головного мозга отсутствуют, что затрудняет дифференциацию ушиба мозга легкой степени от сотрясения головного мозга. Поэтому при ЧМТ очень важна РКТ головного мозга, позволяющая выявить наличие очагов повреждения мозговой ткани.

В случае ушиба головного мозга легкой степени неврологичес­кие проявления обычно нетяжелые и регрессируют полностью в течение 2-3 нед после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более длительной утратой сознания, в среднем до 2-4 ч. Больные жалуются на сильную головную боль, сопровождающуюся тошно­той и повторной рвотой. При обследовании определяется оглушен­ность, которая после восстановления сознания может сохраняться до суток, ретро- и антероградная амнезия. Больные с ушибом мозга средней степени тяжести нередко дезориентированы, возбуждены, у них случаются эпилептические припадки. В неврологическом статусе выявляется менингеальный синдром и признаки очагового поражения головного мозга в виде умеренно выраженных гемипарезов, нарушения чувствительности, глазодвигательных и других рас­стройств. Восстановление функций у таких больных происходит в более длительные сроки (от 1 до 3 мес) и бывает невсегда полным..

При ушибе головного мозга тяжелой степени клинические прояв­ления еще более тяжелые: утрата сознания на срок от нескольких часов до нескольких суток. Возможно развитие сопора или кома­тозного состояния. В начале может быть психомоторное возбужде­ние с последующим развитием атонии. В неврологическом статусе определяются выраженные общемозговые и оболочечные симпто­мы, признаки повреждения полушарий головного мозга (парали­чи конечностей) и ствола (плавающие движения глазных яблок, анизокория). Имеются нарушения глотания и дыхания, неустой­чивость АД с тенденцией к снижению, расстройство сердечной де­ятельности. Пострадавшие с тяжелой степенью ушиба головного мозга нуждаются в постоянном наблюдении и лечении в палатах интенсивной терапии.

Сдавление головного мозга – повреждение, развивающееся при уменьшении внутричерепного пространства за счет попадания внутрь черепа инородных тел, костных отломков, образования внутричерепных гематом. Выраженность клинических проявлений при сдавлении зависит от степени и темпа уменьшения внутриче­репного пространства. Для клинической картины характерно нали­чие «светлого промежутка», составляющего 12-36 ч после травмы, когда никаких клинических проявлений грубого повреждения го­ловного мозга нет, но потом развиваются сильная головная боль, повторная рвота, менингеальный синдром, судороги, параличи, повторное нарушение сознания. В острой стадии ЧМТ необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга (рис. 6), позволяющей диагностиро­вать травматические кровоизлияния, переломы костей черепа, оча­говые повреждения у таких больных вероятны осложнения, требующие нейрохирурги­ческого вмешательства.

^ Рисунок 6. Компьютерная томографии головного мозга.

Лечение ЧМТ

Первую помощь пострадавшим оказывают на месте и в процессе транспортировки в лечебное учреждение. Назовем первоочередные мероприятия:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: освободить ды­хательные пути от инородных тел, при наличии показаний провес­ти интубацию.

2. Нормализация показателей артериального давления: провести венепункцию, начать инфузионную терапию. По назначению врача ввести препараты, повышающие АД (кордиамин, мезатон и др.).

3. Восполнение объема циркулирующей крови – внутривенное введение кровезамещающих жидкостей или крови по показаниям.

4 . При болевом шоке – обезболивающие и успокаивающие препараты.

При наблюдении за пострадавшим в стационаре необходим пос­тоянный контроль за витальными показателями (число сердечных сокращений, АД, число дыхательных движений, температура тела) и изменениями в неврологическом статусе . Нарастание неврологи­ческих расстройств в первые дни после ЧМТ может быть связано с развитием внутричерепных осложнений, требующих оперативного вмешательства. Поэтому роль медицинской сестры по обеспечению ухода и наблюдения за больными в первые сутки после ЧМТ осо­бенно важна.

Симптомы, на которые следует обратить внимание медицинской сестре и незамедлительно доложить врачу:

– углубление нарушения сознания;

– нарастание двигательных расстройств;

– расширение зрачка одного глаза;

– повышение АД;

– нарушение ритма дыхания;

– брадикардия;

– эпилептический припадок.

При появлении перечисленных или других новых симптомов необходимо срочно доложить о них врачу.

Дальнейшее лечение пострадавших зависит от тяжести состояния и направлено на восстановление жизненно важных функций орга­низма, борьбу с отеком головного мозга, окислительным стрессом, нормализацию мозгового кровообращения и метаболизма.

^ Осложнения ЧМТ

Частым осложнением ЧМТ в остром периоде, особенно у детей первого десятилетия жизни, являются эпилептические припадки . В большинстве случаев единичный приступ в дальнейшем не пов­торяется, и особого лечения не требуется.

В остром периоде ЧМТ могут возникнуть осложнения, связанные с инфицированием раны : гнойные менингиты, менингоэнцефали­ты, абсцессы головного мозга. Ранние осложнения требуют допол­нительной антибиотикотерапии, тщательного клинического наблю­дения и повторного обследования с применением компьютерной томографии головного мозга и люмбальной пункции.

^ Исход ЧМТ – либо полное выздоровление, либо развитие поз­дних посттравматических нарушений функции нервной системы.

Наиболее частые поздние осложнения ЧМТ следующие :

1. Вегетативно-сосудистая дистония, проявляющаяся преиму­щественно головными болями.

2. Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного дав­ления), для которого характерны утренние головные боли с тош­нотой и рвотой.

3. Симптоматическая эпилепсия, при которой после перене­сенной травмы у пострадавшего развиваются эпилептические при­падки.

Больные с поздними осложнениями ЧМТ нуждаются в диспан­серном наблюдении у невролога и проведении комплексного лече­ния по показаниям:

– седативная и нейрометаболическая терапия при вегетативно-сосудистой дистонии;

– дегидратационная, вазоактивная и нейрометаболическая терапия при гипертензионном синдроме;

– подбор противоэпилептических препаратов при эпилепсии.

^ Травмы спинного мозга

Травмы спинного мозга встречаются реже, чем ЧМТ. Причинами спинальной травмы бывают дорожные аварии, падения с высоты, огнестрельные ранения.

Чаще травматизации подвергаются наиболее подвижные отде­лы позвоночника – шейный и поясничный. Различают первич­ные повреждения, при которых травмирующая сила воздействует непосредственно на спинной мозг, и вторичные, обусловленные сдавлением спинного мозга отломками позвоночника.

Основные механизмы повреждения спинного мозга при травме:

– сдавление костями, связками, гематомой;

– растяжение при сильном сгибании;

– отек спинного мозга, развивающийся непосредственно после травмы и усугубляющий другие патологические процессы в нем;

– нарушение кровообращения при сдавлении спинальных сосудов костными отломками или инородными телами.

По тяжести клинических проявлений спинальная травма разде­ляется на сотрясение, ушиб и сдавление.

^ структурных повреждений в нем нет. В клинической картине преобладают преходящие нарушения в виде вялого паралича нижних конечностей, полностью исчезаю­щего в течение 48 ч.

^ При ушибах спинного мозга происходят структурные нарушения; их следствие - стойкие неврологические расстройства (парезы и параличи конечностей), через 48 ч не восстанавливающиеся.

^ Сдавление спинного мозга гематомой или поврежденными тканя­ми происходит спустя некоторое время после травмы. Для сдавления характерно наличие «светлого промежутка», во время которого нет признаков очагового повреждения, и только через несколько часов развиваются параличи и другие нарушения функции спинного мозга.

У всех больных со спинальной травмой отмечаются преходящие или стойкие расстройства функции спинного мозга, требующие специального лечения и постоянного сестринского ухода :

1. Нарушение мочеиспускания непосредственно после травмы по типу задержки требует регулярного опорожнения мочевого пу­зыря при помощи катетера. В последующем может развиться неде­ржание мочи, при котором необходима особенно тщательная обра­ботка кожи для предупреждения образования пролежней.

2. Нарушение дефекации после травмы связано с атонией ки­шечника и требует механического опорожнения кишечника с по­мощью сифонной клизмы. Когда перистальтика кишечника восста­навливается, необходимо следить за его наполнением и вызывать рефлекторное опорожнение при помощи ректальных свечей.

3. Трофические нарушения кожи при спинальной травме мо­гут появиться в течение нескольких дней и привести к развитию пролежней. Поэтому больные со спинальной травмой нуждаются в тщательном уходе за кожей и регулярном проведении мероприятий по предупреждению пролежней.

^ Лечение спинальной травмы

Неотложная помощь при спинальной травме преследует цель предотвратить дополнительное повреждение спинного мозга. Неловкое обращение с больным при оказании первой помощи усу­губляет тяжесть травмы:

– при подозрении на спинальную травму больного нужно передвигать осторожно. Пострадавших нельзя ставить на ноги, сажать и поднимать;

– транспортировку следует проводить на твердой ровной поверхности с иммобилизацией головы. Чтобы больной во время транспортировки не смещался, его необходимо зафиксировать с боков при помощи свер­нутых подушек или мешочков с песком. Лучший способ транспортировки при спинальной травме – вакуумные носилки;

– во избежание переохлаждения пациента накрывают теп­лым одеялом;

– больных со спинальной травмой госпитализируют в спе­циализированные учреждения, где проводится дополни­тельное обследование и решается вопрос о применении консервативного или оперативного лечения.

При сотрясении спинного мозга рекомендуют консервативное лечение, способствующее восстановлению функции спинного моз­га: покой, строгий постельный режим, нормализация основных физиологических показателей (гемодинамики, объема циркулиру­ющей крови), борьба с отеком спинного мозга (диуретики, маннитол), контроль мочеиспускания и дефекации, предупреждение пролежней.

При ушибах и сдавлениях спинного мозга назначают комплекс­ное лечение: хирургическое и консервативное. Последнее (после операции) соответствует таковому при сотря­сении спинного мозга в острой стадии.

Исходы спинальной травмы : при сотрясении спинного моз­га – полное восстановление функций, выздоровление. При ушибе и сдавлении у части больных сохраняются неврологические нару­шения в течение месяцев и лет, люди нуждаются в реабилитации.

Уход за больными с травматическим повреждением нервной системы

С первых часов после травмы пострадавшим необходимо обес­печить покой и тщательный уход за кожей для профилактики про­лежней. При задержке мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его растворами ан­тисептиков. При атонии кишечника делают сифонную клизму, а затем при восстановлении перистальтики вызывают рефлекторное опорожнение кишечника с помощью ректальных свечей.

Опухоли нервной системы

Опухоли головного мозга классифицируют­ся по двум основным признакам :

– топографо-анатомическому, т.е. по локализации новообразования в полос­ти черепа и головном мозгу;

– гистологическому строению и биоло­гическим свойствам опухолей.

^ Топографо-анатомическая классификация опу­холей основана на разделении их на две ос­новные группы:

Супратенториальные опухоли , располагающиеся над мозжечковым наметом. К ним относятся опухолибольших полушарий мозга (опухоли лобной, теменной, височной и заты­лочной долей, боковых иIII желудочков, мозо­листого тела, подкорковых узлов, межуточного и среднего мозга с шишковидной железой) и опухолигипофизарной области .

Субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом (или опухоли задней черепной ямки).

Метастатические опухоли . Чаще всего в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, почки, меланомы, несколь­ко реже – рак мочевого пузыря, предстательной железы, желудоч­но-кишечного тракта, яичников, плацентарные опухоли. Метастазы сарком наблюдаются крайне редко.

Клиника опухолей головного мозга

Клиническая картина опухолей головного мозга выражается прогрессирующим развитием заболевания и неуклонным нараста­нием общемозговых, очаговых и общесоматических симптомов.

Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга возни­кают вследствие повышения внутричерепного давления и наруше­ния нейродинамики нервных процессов. Повышенное давление обусловлено тем, что новообразование, растущее в замкнутом про­странстве черепа, вызывает сжатие сосудов (вен), нарушает свобод­ную циркуляцию крови и затрудняет отток ликвора из желудочков мозга. Венозное полнокровие сосудистых сплетений и раздражение иннервирующих их нервов чреваты гиперсекрецией спинномозговой жидкости и еще большим повышением внутричерепного дав­ления.

Наиболее частый, ранний и характерный симптом – головные боли. Голова бо­лит чаще и сильнее среди ночи или под утро, меньше или совсем не болит днем или к вечеру. Боли усиливаются при волнении, фи­зическом напряжении, иногда при перемене положения головы и туловища в пространстве, что наиболее характерно для опухолей желудочков мозга, особенно IV желудочка (синдром Брунса).

Рвота – один из наиболее частых и ранних симптомов при опухолях головного мозга; она отличается своим внезапным, реф­лекторным, фонтанирующим характером. Возникает независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе, в большинстве случаев - на высоте головной боли ночью или утром, часто при перемене положения головы и туловища.

Головокружение – симптом, встречающийся у половины боль­ных.

Психические расстройства – одно из проявлений опухолей го­ловного мозга. Чаще всего развивается «туморозная психика» , проявляется оглушенностью больных. Она выра­жается в ослаблении внимания, притуплении восприятия и памя­ти, замедлении ассоциативных процессов, снижении критического отношения к себе, к своей болезни, к окружающим, в развитии общей вялости, безучастности, безынициативности. Обращенный к больному вопрос приходится повторять несколько раз, прежде чем последует замедленный односложный ответ. Больной произ­водит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли, напряженно обдумывающего какие-то проблемы. Поэтому некото­рые врачи для характеристики таких пациентов используют термин «загруженность ».

Поражение различных участков головного мозга характеризуется особыми расстройствами с определенной очаговой симптоматикой .

Так, при опухолях лобных долей , играющих важную роль в психи­ческой деятельности, наряду с общей вялостью, инертностью, безы­нициативностью, апатией, снижением интеллекта (апатико-абулический синдром), у больных часто наблюдается особое, расторможено-эйфори-

Ческое состояние в виде психического возбуждения, агрессивности, сменяющихся благодушием, эйфорией. Восприятие окружающей жизни сужено и уплощено. Больные легкомысленны, некритичны, обнаруживают странности в поведении, склонны к плоским остротам и шуткам, дурашливы (мория), циничны, сек­суально расторможены, прожорливы. Они часто неряшливы и не­опрятны, совершают нелепые поступки. Например, больной может встать с постели и помочиться посередине палаты на пол и т.д. У больных нарушена координация движений и равновесие.

Опухоли затылочной доли : локальный симптом выпадения – де­фекты поля зрения в виде гомонимной гемианопсии или скотомы. В ряде случаев отмечаются зрительные галлюцинации, часто в виде искр или светящихся скотом, различные формы оптической агно­зии, предметная агнозия, алексия, метаморфопсия. В числе ранних признаков при локализации опухоли в данной области встречают­ся эпилептические приступы, часто начинающиеся со зрительной ауры.

При опухоли височной доли , содержащей корковые окончания обонятельного, вкусового, слухового и вестибулярного анализато­ров, часто наблюдается раздражение этих центров, выражающееся в стереотипных обонятельных, вкусовых, слуховых галлюцинациях. При опухоли левой височной доли важнейший симптом – сенсорная афазия. Иногда, особенно в начальном пе­риоде болезни, отмечаются только парафазии. На ранних стадиях при опухолях данной локализации значительно выражены вести­булярные симптомы. Они весьма разнообразны (ощущение неус­тойчивости и вращения окружающих предметов, головокружения, сочетающиеся с яркими зрительными, слуховыми и вкусовыми гал­люцинациями).

При опухолях теменной доли отмечаются расстройства чувстви­тельности на всей противоположной половине тела. Очаги в этой области вызывают своеобразные симптомы агнозии – нарушение ориентировки в пространстве, схемы тела. Больной не способен от­личать правое от левого, не замечает, игнорирует свою паретичную конечность или ему кажется, что у него три или четыре руки или ноги. Пациент видит и ощущает эти несуществующие конечности и распоряжается ими. Движения руки, не контролируемые глазом, становятся неуверенными, неловкими, теряют свою плавность и целенаправленность из-за нарушения афферентации, что ведет к утрате контроля за объемом и направлением движений, дозировкой мышечных усилий. Наиболее выраженная форма вышеперечислен­ного – «апраксия позы», неумение придать конечности нужное по­ложение.

Опухоли мозжечка обычно отличаются выраженной симптома­тикой. Наиболее часты атаксия, асинергия, дисметрия. При по­ражении червя мозжечка больше выражена статическая атаксия, при поражении полушарий – динамическая атаксия. Отмечается нарушение походки, больные качаются при ходьбе, заваливаются в стороны, широко расставляют ноги. Наблюдаются неустойчивость в позе Ромберга (больной неустойчив с закрытыми глазами, вытя­нув руки перед собой), асинергия (отставание туловища при ходь­бе, поднятие ног при подъеме из горизонтального положения), а кроме того, нарушение речи (скандированная речь, интенционное дрожание).

Опухоли гипофиза и гипофизарной области . Симптоматология опухолей нижнего придатка мозга складывается из медленно раз­вивающихся эндокринных нарушений, последовательно нарастаю­щей деструкции турецкого седла, зрительных расстройств и мозго­вых симптомов, возникающих после прорыва разросшейся адено­мы через диафрагму седла в черепную полость. Эндокринные нарушения разнообразны: ожирение, развитие половой слабости у мужчин и аменореи у женщин, исчезновение вторичных половых признаков, истончение кожи и волос на голове или резкое похудание (кахексия) При нарушении синтеза гормона роста у детей формируется гигантизм, а у взрос­лых – акромегалия, постепенное увеличение в размерах дистальных отделов конечностей, носа, скуловых дуг, теменных и лобных буг­ров, нижней челюсти с разряжением зубного ряда.

^ Диагностика опухолей головного мозга

Основной метод установки клинического диагноза опухоли головного мозга – клиническое неврологическое обследование. Комплексное обследование включает в себя:

– тщательно собранный анамнез заболевания;

– общесоматическое и детальное неврологическое обследо­вание больного;

– изучение данных обследования смежных специалистов и лабораторных анализов;

– дополнительные диагностические методы.

К наиболее ценным объективным симптомам венозного застоя и повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга относитсяофтальмологическое исследов ание, а именно обна­ружение застойных дисков зрительных нервов.

Краниография в двух основных проекциях позволяет обнаружить де­структивные изменения в костях черепа, наиболее демонстратив­ные при доброкачественных, годами растущих опухолях головного мозга, сопровождающихся длительно существующим повышением внутричерепного давления.

При опухолях головно­го мозга в ликворе, полученном при поясничном проколе, обычно обнаруживаются большие или меньшие отклонения от нормаль­ных показателей ликворного давления, содержания белка и реже клеточных элементов. При подозрении на опухоль задней черепной ямки или височной доли с резко вы­раженным гипертензионным синдромом и застойными дисками зрительных нервов при офтальмоскопии люмбальная пункция про­тивопоказана из-за высокого риска осложнения – дислокации ве­щества головного мозга и вклинения.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативные методы диагностики опу­холей головного мозга. Получаемые изображения, трехмерная визу­ализация, позволяют с достаточно высокой достоверностью судить о локализации опухоли, ее отношении к прилежащим структурам, кровоснабжении, гистологии.

Достаточно редко сейчас используетсяцеребральная ангиография при диагностике опухолей головного мозга. О наличии опухоли су­дят по дислокации сосудов мозга, выявлению ее сосудистой сети. Оценивают также ее кровоснабжение, отношение к крупным сосу­дам.

^ Опухоли спинного мозга

По расположению относительно поперечного сечения спинного мозга и твердой мозговой оболочки все опухоли делятся наинтрамедуллярные, находящиеся в толще спинного мозга, растущие из его вещества, иэкстрамедуллярные, располагающиеся кнаружи от спинного мозга, растущие из его нервных корешков, мозговых обо­лочек, сосудов и прочих мезодермальных элементов позвоночного канала.

Экстрамедуллярные опухоли составляют наибольшую группу новообразований:

– первичные, возникающие из спинальных корешков(невринома), мозговых оболочек, сосудов;

– вторичные, возникающие из позвоночника(остеохондрома, остеосаркома);

– метастатические – чаще всего метастазы рака молочной железы, щитовидной и предстательной желез, пищевода, рака почки и др.

Интрамедуллярные опухоли встречаются значительно реже экстрамедуллярных. Они считаются наименее поддающимися хи­рургическому лечению. Достаточно часто наблюдаются у детей и подростков (до 15 лет). Интрамедуллярные опухоли располагаются чаще всего в шейном и шейно-грудном отделах спинного мозга, отличаясь значительной протяженностью (от 3 до 10 сегментов), а экстрамедуллярные – главным образом в грудном отделе спинного мозга и конском хвосте.

Клиника опухолей спинного мозга

Клиническая картина заболевания складывается из местных, очаговых симптомов, указывающих на уровень сдавления спинно­го мозга опухолью, и симптомов прогрессирующего поперечного сдавления вещества мозга и механической блокады субарахноидального пространства. Таким образом, клиническую картину дан­ной патологии составляют корешково-оболочечные, сегментарные и проводниковые симптомы.

Корешково-оболочечные симптомы – одни из ранних, локально­го характера:

– болезненность при перкуссии остистого отростка позвон­ка, соответствующего локализации опухоли;

– нарушения чувствительности (гипералгезия, парестезия, гипестезия) в зоне иннервации соответствующего корешка или сегмента спинного мозга;

– атрофия мышц, иннервируемых соответствующим кореш­ком;

– трофические нарушения (ангидроз, гипергидроз, гипере­мия, сухость кожи, мацерация и пр.) в зоне соответствую­щего корешка или сегмента спинного мозга;

Проводниковые нарушения отмечаются при сдавлении или разру­шении опухолью проводящих путей спинного мозга и проявляются различной степени выраженностью двигательными и чувствитель­ными дефектами ниже уровня поражения.

Диагностика опухолей спинного мозга

На первом этапе, кроме тщательного неврологического обследо­вания, необходимо проведениерентгенографического исследования позвоночника – спондилографии .

Исследование спинномозговой жидкости. В норме ликвор про­зрачен и бесцветен. Повышенное содержание белка при анализе цереброспинальной жидкости является одним из признаков опухолевого поражения. При опухолях конского хвоста возможна так называемая сухая пункция. Во время пункции при подозрении на опухоль спинного мозга обязательно проводят ликвородинамические пробы для вы­явления проходимости ликворных пространств. Кроме того, важ­ным диагностическим методом по-прежнему остается миелография с использованием водорастворимых контрастных средств.

Наиболее достоверна при диагностике опухолей спинного мозга на сегодняшний деньмагнитно-резонансная томография, позволяю­щая с большой долей вероятности выявлять практически все опу­холи спинного мозга, судить об их локализации, гистологической структуре, кровоснабжении.

Лечение опухолей центральной нервной системы

Хирургическое лечение

При большинстве опухолей головного мозга показания к опе­рации преобладают над показаниями к другим методам лечения. Показаниями к экстренной операции считают наличие нарастаю­щего гипертензионного синдрома с явлениями дислокации и вкли­нения головного мозга. Выбор типа вмешательства зависит от ряда факторов: локализации и гистологии опухоли, тяжести состояния больного, возраста, наличия сопутствующих заболеваний.

Однако в отдельных случаях операцию не производят даже при непосредственной угрозе жизни больного: в основном при неопе­рабельных глубинно расположенных злокачественных опухолях, особенно при рецидиве процесса, у больных преклонного возраста, находящихся в терминальном состоянии, а также в случаях, когда опухоль для прямой операции недоступна, а паллиативное вмеша­тельство невозможно либо не даст положительного эффекта.

При опухолях спинного мозга операция считается показанной почти при любой опухоли, проявляющейся симптомами компрес­сии спинного мозга. Однако у больных с метастатическим пораже­нием при наличии параплегии операция не оправдана из-за малой вероятности восстановления функций, а в случае множественных метастазов – противопоказана.

^ Лучевая терапия

Относится к радиотерапевтическим методам лечения. При ве­дении больных с опухолями головного мозга используется дис­танционная лучевая терапия. Применяют облучение широкими пучками (рентгено- и гамма-терапия) и прецизионное облучение узкими пучками (пучок протонов или других тяжелых ускоренных частиц, гамма-терапия). В нейрохирургическом лечении лучевую терапию применяют чаще всего в составе комбинированного ле­чения после удаления опухолей головного мозга. В качестве само­стоятельного метода лучевую терапию используют при аденомах гипофиза.

^ Медикаментозное лечение

Возможности медикаментозного лечения в нейрохирургии ог­раничены.

В комплексное лечение опухолей головного мозга входит хими­отерапия (прокарбазин, ломустин, винкристин, кармустин).

При большинстве опухолей головного мозга, особенно после операции, необходима медикаментозная симптоматическая тера­пия: противосудорожная, заместительная гормональная, вазоактивная.

Вопросы сестринского дела при опухолях центральной нервной системы

В отличие от коллег в стационарах других профилей, медицин­ская сестра в неврологическом и нейрохирургическом отделениях сталкивается с самым широким кругом лечебных вопросов: от ка­тетеризации мочевого пузыря, подготовки больного к оперативно­му лечению до оказания помощи в экстренных ситуациях (эпилеп­тический приступ, гипертензионно-гидроцефальный криз и др.). Работа с пациентами при опухолях головного и спинного мозга имеет ряд особенностей.

При определении состояния сознания обращается внимание даже на незначительно выраженные признаки оглушенности, легкой дре­моты. Оценивается реакция больного на вопросы, команды.

Медицинская сестра должна помнить о возможности развития у больных с опухолями головного мозга психических изменений (от снижения настроения до сумеречных расстройств, суицидальных попыток).

Постоянная бдительность, внимание, умение следить за поведением пациентов с данным диагнозом, «держать все в поле зре­ния» – залог безопасности больного, его защита от декомпенсации психического состояния и тяжелого срыва.

^ ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ № 5