Эмпиема плевры код мкб 10. Эмпиема плевры: причины, симптомы, классификация, диагностика, лечение, клинические рекомендации, осложнения. При оказании помощи больным с эмпиемой плевры нельзя

Составитель и редактор – Лишенко В.В., доцент кафедры хирургии и инновационных технологий ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, начальник отделения гнойной легочной хирургии клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в период 1991-1998 гг.

Золотарев Д.В., кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной торакальной хирургии ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница №23 им."Медсантруд" ДЗ г. Москвы; старший научный сотрудник НИО "Хирургическая инфекция" НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, сотрудник отделения гнойной легочной хирургии Военно-медицинской академии в период 1996-1999 гг.

Скрябин С.А., заведующий отделением торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им. П.Г. Баландина.

Попов В.И., доктор медицинских наук, заведующий отделением гнойной легочной хирургии Военно-медицинской академии в период 1998-2005 гг.

Кочетков А.В., доктор медицинских наук, профессор, главный хирург ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова, сотрудник гнойного легочного отделения клиники им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии в период 19821986 гг.

Егоров В.И., кандидат медицинских наук, руководитель центра гнойной легочной хирургии г. Санкт-Петербурга.

Дейнега И.В., Зайцев Д.А., Великоречин А.С.

Консультанты: Профессор Чепчерук Г.С. Профессор Акопов А.Л.

ШИФР МКБ 10

J86.0 Пиоторакс с фистулой

J86.9 Пиоторакс без фистулы

Определение

Эмпиема плевры - гнойное (гнилостное) воспаление, развивающееся в плевральной полости с вовлечением в патологический процесс париетальной и висцеральной плевры.

Этиология и патогенез

Развитию гнойного или гнилостного воспаления в плевральной полости в подавляющем большинстве случаев предшествует (кроме прорывов в плевру гнойников из легкого, средостения и т. п.) первичная небактериальная экссудативная реакция плевры (неинфекционный экссудативный плеврит). Это связано с повышенной проницаемостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикальных слоев легких, вовлеченных в перифокальную воспалительную реакцию при различных патологических процессах, прежде всего в легочной паренхиме, а также при травмах легкого и грудной стенки. Накоплению экссудата в плевральной полости способствует отек мезотелиального слоя, блокада всасывающих поверхностей плевры отложениями фибрина на ней.

Нередко предрасполагающим фактором для развития эмпиемы плевры является наличие неинфицированных плевритов другого генеза - инфекционно-аллергических (ревматических, ревматоидных), плевритов при коллагенозах (системная красная волчанка, узелковый периартериит), при постэмболическом инфаркте легкого, карциноматозе и мезотелиоме плевры. Жидкость в плевральной полости может скапливаться при недостаточности кровообращения, хилотораксе. Выраженная экссудативная реакция наблюдается при излиянии крови в плевральную полость (т. н. гемоплеврит) при закрытых повреждениях грудной клетки.

Проникновение микроорганизмов в плевральный экссудат - «инфицирование плеврита» - происходит различными путями. Лимфогенное инфицирование плевральной полости связано с ретроградным током тканевой жидкости при воспалительных процессах в легочной паренхиме (пневмония, бронхиты, гнойный бронхит, прикорневые абсцессы легких), гнойных процессах в брюшной полости (перитонит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс).

Некоторые исследователи выделяют гематогенный путь проникновения инфекции в плевральную полость (сепсис, септическая эмболия сосудов малого круга кровообращения), однако в этих случаях нельзя достоверно

исключить и парапневмонический характер плеврита и эмпиемы плевры вследствие лимфогенного инфицирования плеврального содержимого. Прямое инфицирование плевральной полости с развитием эмпиемы плевры, когда микроорганизмы проникают в плевральную полость из окружающей среды с воздухом, инородными телами, ранящими снарядами, характерно для открытых травм грудной клетки, в том числе и оперативных вмешательств на органах грудной полости. При этом экссудативная реакция обусловлена и травмой плевры, и раздражением ее излившейся кровью, и самим инфекционным процессом. В этих случаях эмпиему плевры некоторые авторы называют первичной.

О непосредственном пути инфицирования плевральной полости говорят при прорыве в нее субкортикально расположенных гнойников легочной паренхимы. Попадание в плевральную полость большого количества содержимого гнойника вызывает бурную экссудативную реакцию, а резорбция микробных токсинов интактной плеврой в ранних стадиях развития процесса приводит к развитию инфекционно-токсического шока. Такой же механизм развития инфекционного процесса в плевральной полости наблюдается при гангрене легкого, когда гнилостному распаду подвергаются большие участки легочной паренхимы вместе с висцеральной плеврой. Постоянная микробная инвазия и распространенность процесса (вовлечение всех отделов плевры, в том числе париетальной) обуславливает особую тяжесть течения эмпиемы плевры с таким механизмом возникновения.

Дальнейшее развитие и характер инфекционного процесса в плевральной полости после проникновения в нее микроорганизмов зависит от многих факторов, однако наибольшее значение имеет состояние местного

и общего иммунитета, вид возбудителя.

В этиологической структуре эмпием плевры, по данным последних исследований, преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей. Более чем в трети случаев эти микроорганизмы находятся в ассоциации с многочисленными видами неклостридиальной анаэробной микрофлоры (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки). В начальных стадиях развития заболевания наблюдается, как правило, усиление экссудативной реакции плевры, что наряду с угнетением резорбции вследствие блока тканевых структур в глубоких слоях плевры в результате воспаления, вызывает накопление жидкости в плевральной полости. Высокое содержание фибриногена в плевральном экссудате приводит к формированию значительных фибринозных напластований на стенках плевральной полости, образованию густого детрита, преимущественно в ее нижних отделах. При выраженной реактивности организма в плевральную полость мигрируют нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, нарастают процессы фагоцитоза и экссудат быстро трансформируется в гнойный. С течением времени экссудативная фаза воспаления переходит в пролиферативную: формируются грануляции на плевральных листках, образующие впоследствии спайки (шварты). Наличие большого количества

плевральных шварт, преобладание пролиферативной реакции над экссудативной обуславливает более благоприятное течение эмпиемы плевры. Это связано с отграничением патологического процесса. При значительном снижении реактивности организма, угнетении репаративных процессов происходит распространение гнойного или гнилостного процесса, эмпиема приобретает тотальный характер, что при отсутствии своевременной помощи приводит к быстрой смерти больного.

Нередко развитие эмпиемы плевры происходит на фоне умеренного снижения показателей местного и общего иммунитета, что обуславливает торпидность течения процесса: отмечается значительный объем фибринозных отложений на плевральных листках, спайки между ними рыхлые, грануляции вялые, замедлено образование зрелой соединительной ткани. Такие особенности воспалительной реакции определяют наклонность к хроническому течению процесса, когда в толще организующихся фибринозных масс возникают новые очаги гнойного воспаления.

Однако наиболее частой причиной перехода острого гнойного процесса в хронический является постоянное инфицирование плевральной полости при наличии сообщения ее с очагом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и ребрах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей - бронхоплевральных, плевролегочных.

Следует подчеркнуть, что гнойный экссудат из плевральной полости не резорбцируется. Представленный естественному течению гнойный процесс неминуемо заканчивается прорывом гнойника в бронхиальное дерево или наружу при расплавлении тканей грудной стенки (empyema necessitatis). Редко, при незначительном объеме гнойного экссудата, возможно его отграничение мощными спайками и длительное (годы) существование. Такие исходы, как правило, не приводят к выздоровлению, поскольку естественная санация плевральной полости в этих случаях невозможна и, после некоторого периода клинического благополучия вновь наступает рецидив гнойного воспаления.

Несмотря на перечисленные особенности течения воспалительного процесса в плевральной полости имеются и общие специфические проявления заболевания. К ним относится в первую очередь нарушение функции внешнего дыхания, связанное с выключением из дыхания сдавленной экссудатом легочной паренхимы на пораженной стороне, а при смещении средостения и противоположной. Нередко причиной опасных для жизни дыхательных расстройств является тотальный коллапс легкого при прорыве в плевральную полость легочного гнойника с формированием клапанного механизма (напряженный пиопневмоторакс). В поздние сроки от начала заболевания выраженность дыхательных расстройств определяется двумя факторами: степенью коллапса легкого (объемом эмпиемной полости) и состоянием легочной паренхимы, поскольку длительное нахождение легкого в спавшемся состоянии на фоне гнойного поражения висцеральной плевры, приводит к глубоким необратимым склеротическим изменениям

легочной ткани (плеврогенный цирроз легкого). Другим характерным общим, системным проявлением гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости является интоксикация, связанная с резорбцией микробных токсинов, ведущая при высоком ее уровне к выраженной полиорганной недостаточности в остром периоде (токсический нефрит, миокардит), а в последующем приводит к амилоидозу.

Таким образом, ключевыми звеньями патогенеза эмпиемы плевры являются:

1. Наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (небактериального плеврита, гидроторакса) или травмы.

2. Инфицирование плевральной полости и развитие гнойного воспаления, особенности течения которого определяются состоянием резистентности организма, вирулентностью микрофлоры.

1. По сообщению с внешней средой

Эмпиема плевры

	Закры тая			Открытая
				сообщается(сообщаетсявнешнейс
	не сообщаетсясообщаетсявнешней			внешнейсредойсредой))
	внешней средой)

С плеврокожным свищом - с бронхоплевральным свищом

С бронхоплеврокожным свищом - с плевроорганным свищом - с бронхоплевроорганным свищом

Решетчатое легкое (дискуссионный вопрос)

2 . По объему

Эмпиема плевры

Тотальная		Субтотальная		Отграниченная
При Rg исследовании		Определяется только		При ошвартовании
легочная ткань не
		верхушка легкого		экссудата
определяется

По локализации

По патогенезу

- парапневмоническая;

Вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких;

- посттравматическая;

- послеоперационная.

3. Большинство авторов выделяют по длительности течения патологического процесса острую, подострую и хроническую эмпиему плевры. Однако такое деление эмпиемы плевры только по продолжительности заболевания, а в некоторых случаях, и наличию морфологических признаков хронического воспаления (формирование зрелой соединительной ткани) носит условный характер. У некоторых пациентов с выраженными репаративными способностями происходит быстрая фибротизация фибринозных напластований на плевре, а у других эти процессы настолько угнетены, что адекватная фибринолитическая терапия позволяет «очистить» плевральные листки даже в отдаленные сроки (6-8 нед) от начала заболевания. Таким образом, в качестве классификационного признака острой или хронической эмпиемы плевры (при наличии легкого) следует, по-видимому, использовать морфологические изменения не в плевре, а в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого), которые и служат критерием оценки результатов лечения, определяют адекватный объем оперативного вмешательства. Признаком развития хронической

эмпиемы плевры после пневмонэктомии следует считать наличие патологических процессов - бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и грудины, гнойного хондрита, инородных тел - обусловливающих невозможность ликвидации гнойного процесса в остаточной полости без дополнительной операции. Таким образом, для излечения хронической эмпиемы плевры требуется радикальное оперативное вмешательство, при острой эмпиеме плевры излечение может быть достигнуто без радикальных операций (плеврэктомия с декортикацией, в сочетании с резекцией легкого, ребер, грудины и т.д.).

В то же время использование в качестве ориентированного критерия продолжительность заболевания (до 1 мес - острая, до 3 мес - подострая, свыше 3 мес - хроническая) при формулировке предварительного диагноза представляется оправданным, поскольку позволяет очертить круг исследований, необходимых для верификации диагноза и определения адекватной лечебной программы.

С учетом приведенных обстоятельств, к хронической эмпиеме плевры можно отнести и патологический процесс, получивший название «решетчатое легкое». Этим термином обозначается состояние, развивающееся после ранений (операций) груди и легкого, когда к обширному дефекту грудной клетки «припаивается» легочная ткань с множеством мелких бронхиальных свищей.

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления эмпиемы плевры весьма разнообразны, что обусловлено различными механизмами развития патологических изменений в плевральной полости, особенностями течения инфекционного процесса у каждого конкретного больного и объемом предшествовавшего лечения. Они зависят преимущественно от распространенности и локализации. Однако в подавляющем большинстве случаев, отчетливо проявляются симптомы

- общей гнойной интоксикации

- расстройства дыхания

- различной степени выраженности «местные» проявления.

Несмотря на общность основных клинических проявлений эмпиемы плевры, необходимо знать особенности, которые имеют некоторые отдельные виды этого заболевания.

Пиопневмоторакс - вид острой эмпиемы плевры (открытой, с бронхоплевральным сообщением, протекающей на фоне острого гнойнодеструктивного процесса в легком), возникающей вследствие прорыва в плевральную полость легочного гнойника. Этот термин ввел в обиход С. И. Спасокукоцкий (1935 г.) для обозначения тяжелого, «...острого состояния, возникающего во время, а также в ближайшее после излияния гноя и выхождения воздуха в плевральную полость из абсцесса легкого...», когда «...наблюдается то более, то менее отчетливо выраженное состояние шока

или, во всяком случае, значительное ухудшение состояния больного». Указанные изменения при пиопневмотораксе связаны в момент его

возникновения с развитием плевропульмонального шока, вызываемого раздражением гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры, септического шока вследствие резорбции плеврой большого количества микробных токсинов. Однако наибольшую опасность для жизни больного представляет возникновение клапанного механизма, приводящего к развитию напряженного пневмоторакса, характеризующегося значительным повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, резким смещением средостения с нарушением оттока крови в системе полых вен. В клинической картине преобладают проявления сердечнососудистой недостаточности (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, удушье, цианоз). Промедление с оказанием экстренной помощи («разгрузочной» пункции и дренированием плевральной полости) может оказаться фатальным для больного. Поэтому употребление термина «пиопневмоторакс» в качестве предварительного диагноза правомочно, так как обязывает врача к интенсивному наблюдению за больным, быстрой верификации диагноза, а весь медицинский персонал - к немедленному оказанию необходимой помощи.

Особенностью клинических проявлений посттравматических, в том числе послеоперационных эмпием плевры, является развитие инфекционного процесса на фоне тяжелых изменений, вызванных травмой (операцией): нарушением целостности грудной клетки и связанными с ней расстройствами внешнего дыхания, травмой легкого, предрасполагающей к возникновению бронхоплеврального сообщения, кровопотерей, наличием свертков крови и экссудата в плевральной полости. При этом ранние проявления этих видов эмпием плевры (повышение температуры тела, нарушения дыхания, интоксикация) маскируются такими частыми осложнениями травм груди, как пневмония, ателектаз, гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, что нередко обуславливает неоправданные задержки в полноценной санации плевральной полости.

В клинической картине хронической эмпиемы плевры превалируют признаки хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной полости, протекающие на фоне патологических изменений, поддерживающих хроническое гнойное воспаление: бронхиальных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с толстыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной соединительной ткани. В прилегающих отделах легочной паренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком - хронической пневмонии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину.

На современном уровне диагностики верификация диагноза «эмпиема плевры», а также отнесение ее к одному из видов, невозможно без

применения лучевых методов исследования. Наиболее информативным методом рентгенологического исследования при ЭП является компьютерная томография , современные возможности которой получать 3D-изображение, позволяет прямо во время исследования получить данные для формулирования диагноза по всем классификационным категориям. Более простым методом рентгенологического исследования является

полипозиционная рентгеноскопия . Она позволяет точно установить локализацию патологического процесса, определить степень отграничения экссудата (свободный или осумкованный), а также достаточно точно определить его объем.

Для точного определения размеров полости эмпиемы, ее конфигурации, состояния стенок (толщина, наличие фибринозных напластований), а также верификации и уточнения локализации бронхоплеврального сообщения должна выполняться полипозиционная плеврография , в том числе в латеропозиции . Для ее проведения в плевральную полость через дренаж (реже - пункционно), вводится 20-40 мл водорастворимого контрастного вещества.

Весьма информативным исследованием является УЗИ плевральной полости.

Этот метод позволяет более подробно оценить характер содержимого плевральной полости (количество и характер фибринозных напластований, толщину слоя жидкости непосредственно перед началом пункции и т.п.).

При наличии плеврокожного свища ценную информацию можно получить при фистулографии , выполняемой при рентгенологическом или КТ-исследовании.

Эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия ), а также ультразвуковое сканирование позволяют получить более детальное представление о характере морфологических изменений в плевральных листках, в плевральной полости и в легочной ткани.

Бронхоскопия, выполняемая у больных с эмпиемой плевры, преследует цель исключить центральный рак легкого, нередко вызывающий канцероматоз плевры (раковый плеврит), трансформирующийся в эмпиему плевры при инфицировании экссудата; провести санацию трахеобронхиального дерева при наличии деструктивного процесса в легких, исследовать промывные воды бронхов (посев и т.д.) с целью установления микробиологического агента и подбора рациональной антибактериальной терапии. Ценную информацию можно получить, сочетая бронхоскопию с введением в плевральную полость па дренажу красящего раствора витального красителя (ретроградная хромобронхоскопия). По тому, как краситель поступает в просвет субсегментарных и сегментарных бронхов можно точно определить не только локализацию, но и распространенность бронхоплеврального сообщения. В некоторых случаях, информацию о локализации бронхоплеврального свища можно получить при селективной бронхографии путем введения водорастворимого контрастного вещества через канал фибробронхоскопа, установленного в зональный бронх, с

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация . По локализации.. Односторонняя или двусторонняя.. Ограниченная (локализованная в какой - либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) .. Базальная или парамедиастинальная. По причине.. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии.. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией.. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости. По течению.. Острая (длительность заболевания — до 8 нед) .. Хроническая (длительность — более 8 нед) . По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200-500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500-1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).

Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Причины

Этиология . Возбудители: .. стафилококки.. пневмококки.. факультативные и облигатные анаэробы. Прямой путь проникновения инфекции.. Травма лёгкого.. Ранения грудной клетки.. Разрыв пищевода.. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны.. Пневмония.. Туберкулёз.. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции) .. Бронхоэктазы.. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки.. Пневмоторакс.. Острые медиастиниты.. Остеомиелиты рёбер и позвонков. Непрямой путь проникновения инфекции.. Поддиафрагмальный абсцесс.. Острый панкреатит.. Абсцессы печени.. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Идиопатическая эмпиема.

Патогенез . Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота. Фибринозно - гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология . Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры. Отложение фибрина. Накопление жидкости в плевральной полости. Утолщение плевры, образование шварт. Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Острая эмпиема плевры.. Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.. Одышка.. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония.. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо-Соколова.. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота.. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким.. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу.. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Хроническая эмпиема плевры.. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической.. Кашель с отхождением гнойной мокроты.. Деформация грудной клетки на стороне поражения из - за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз.. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Диагностика

Лабораторные исследования . Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, увеличение СОЭ. Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).

Специальные исследования . Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах. Лабораторное исследование аспирированной жидкости.. Бактериоскопия мазка с окраской по Граму.. Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) .. Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 .. Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови. Рентгенологическое исследование.. Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота.. Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище. КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование. Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи. УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.

Дифференциальная диагностика . Перелом ребра. Рёберный хондрит. Гангрена лёгкого. Казеозная пневмония. Мезотелиома плевры. Компрессия межрёберного нерва. Опоясывающий лишай. Острый бронхит. Патология ССС и пищевода.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы . Лечение основного заболевания. Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК. Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия . Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) .. Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов.. Иммуностимулирующая терапия.. УФО крови. Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение

Острые эмпиемы.. Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого.. Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости.. При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха.. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

Хроническая эмпиема.. Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией.. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха.. При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого.. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.

Осложнения. Перфорация.. В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей.. Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки. Септикопиемия. Вторичные бронхоэктазии. Амилоидоз.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Cинонимы . Гнойный плеврит. Пиоторакс.

МКБ-10 . J86 Пиоторакс

Листов с дальнейшим скоплением гнойных масс в плевральной полости. Недуг требует немедленного и комплексного лечения, так как в противном случае возможно развитие массы осложнений.

Краткая информация о заболевании

Эмпиема плевры (МКБ-10 присвоила данной патологии код J86) представляет собой тяжелое заболевание, которое сопровождается воспалением листков плевры. При этом в анатомических полостях (плевральной полости в данном случае) начинают накапливаться гнойные массы.

Как свидетельствует статистика, мужчины сталкиваются с подобной болезнью в три раза чаще, чем представительницы прекрасного пола. В большинстве случаев эмпиема является осложнением других патологий.

Причины развития недуга

Причины эмпиемы плевры могут быть разными. Если речь идет о первичной форме заболевания, то пусковыми механизмами в данном случае является активность патогенных микроорганизмов, проникновение в полость крови или воздуха, а также значительное снижение иммунитета. Первичная эмпиема (в медицине недуг также фигурирует под названием «гнойный плеврит») развивается при:

• нарушении целостности грудной клетки на фоне травмы или ранения;
• ранее перенесенных хирургических вмешательствах, если они привели к образованию бронхиальных свищей;
• торакоабдоминальных повреждениях грудной клетки.

Вторичный гнойный плеврит развивается на фоне других патологий. Список их довольно внушительный:

• гнойные процессы в любой системе органов;
• воспаление тканей легких;
• образование абсцесса в тканях легкого;
• онкологические заболевания дыхательной системы;
• спонтанный пневмоторакс (нарушение целостности плевральной полости);
• воспаление аппендикса;
• язвенную болезнь желудка и кишечного тракта;
• гангрену легких;
• холецистит;
• перитонит;
• образование гнойников в печени;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разрыв пищевода;
• воспаление перикарда;
• воспалительные процессы в поджелудочной железе;
• инфекционные заболевания органов дыхательной системы;
• туберкулез.

Стоит отметить, что недуг может быть вызван активацией некоторых патогенных микроорганизмов, в частности, пневмококков, стрептококков, стафилококков, туберкулезной палочки, болезнетворных грибков и анаэробных бактерий. Возбудители могут попадать в ткани дыхательной системы вместе с током крови и лимфы из других органов.

Эмпиема плевры: классификация

На сегодняшний день существует множество схем, позволяющих классифицировать подобную патологию, ведь во внимание нужно принимать самые разные факторы.

Например, в зависимости от особенности и длительности течения выделяют острую и хроническую эмпиему плевры. Симптомы подобных форм могут быть разными. Например, при остром воспалительно-гнойном процессе на первых план выходят признаки интоксикации, при этом заболевание длится менее месяца. Если речь идет о хронической форме недуга, то симптомы более смазаны, но беспокоят пациента в течение длительного времени (более 3 месяцев).

В зависимости от характера экссудата эмпиема может быть гнойной, специфической, гнилостной и смешанной. Существует закрытая (гнойные массы содержатся в плевральной полости и не выходят наружу) и открытая форма заболевания (наблюдается формирование свищей между плеврой и легкими, бронхами, кожей, сквозь которые циркулирует экссудат).

Во внимание принимают и объем образованного гноя:

• малая эмпиема — объем гнойных масс не превышает 250 мл;
• средняя, при которой объем экссудата равен 500-1000 мл;
• большая эмпиема — наблюдается скопление большого количества гноя (более 1 литра).

В зависимости от расположения очага патологический процесс может быть как одно-, так и двухсторонним. Разумеется, все эти характеристики важны для составления эффективной схемы лечения.

Стадии развития недуга

На сегодняшний день выделяют три стадии развития данной патологии.

• Первая фаза — серозная. В плевральной полости начинает накапливаться серозный выпот. Если на этом этапе пациенту не была предоставлена соответствующая помощь, то в серозной жидкости начинается активно размножение гноеродной флоры.
• Вторая стадия — фиброзно-серозная. Экссудат в плевральной полости становится мутным, что связано с активностью патогенных бактерий. На поверхности париетальных и висцеральных листков образуется фибринозный налет. Постепенно между листами формируются спайки. Между листками накапливается густой гной.
• Третья стадия — фиброзная. На этом этапе наблюдается образование плотных спаек, которые сковывают легкое. Поскольку легочная ткань не функционирует нормально, то она также подвергается фиброзным процессам.

Симптомы патологии

Острая форма эмпиемы легких сопровождается весьма характерными симптомами.

• Температура тела пациента повышается.
• Присутствуют и другие симптомы интоксикации, в частности, озноб, боль и ломота в мышцах, сонливость, слабость, потливость.
• Характерным признаком эмпиемы является кашель. Сначала он сухой, но постепенно становится продуктивным. При кашле выделяется мокрота зеленовато-желтого, серого или ржаного оттенка. Нередко выделения имеют крайне неприятный запах.
• К перечню симптомов относят и одышку — сначала она появляется лишь во время физической активности, но затем беспокоят пациента и в состоянии покоя.
• По мере прогрессирования патологии появляются боли в грудине, которые усиливаются на выдохе и вдохе.
• Изменение работы дыхательной системы сказывается и на функционировании сердца, вызывая те или иные нарушения его ритма.
• Пациенты жалуются на постоянную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, чувство разбитости, отсутствие аппетита.
• Нарушения работы дыхательной системы порой сопровождается и некоторыми внешними симптомами. Например, кожа на губах и кончиках пальцев пациента приобретает синюшный оттенок.

Как свидетельствует статистика, примерно в 15% случаев процесс переходит в хроническую форму. При этом клиническая картина выглядит по-другому. Симптомы интоксикации отсутствуют, равно как и повышение температуры. Кашель беспокоит пациента постоянно. Пациенты также жалуются на периодически возникающие головные боли. При отсутствии лечения развиваются различные деформации грудной клетки, а также сколиоз, что связано с некоторыми компенсаторными механизмами.

Возможные осложнения

Как свидетельствует статистика, правильно подобранное лечение помогает справиться с эмпиемой плевры. Осложнения, тем не менее, возможны. Список их следующий:

• дистрофические изменения почек;
• серьезные поражения миокарда, почек и некоторых других органов;
• формирование тромбов, закупорка сосудов;
• полиорганная недостаточность;
• образование бронхоплевральных свищей;
• развитие амилоидоза;
• тромбоэмболия легочной артерии, связанная с тромбозом (требует экстренного хирургического вмешательства, так как в противном случае высока вероятность летального исхода).

Как можно увидеть, последствия недуга весьма опасны. Именно поэтому ни в коем случае не стоит игнорировать симптомы заболевания и отказываться от помощи квалифицированного специалиста.

Диагностические мероприятия

Диагностика эмпиемы плевры крайне важна. Перед врачом стоит задача не только подтвердить наличие пиоторакса, то также определить характер патологического процесса, степень его распространения, причины возникновения.

• Для начала проводится сбор анамнеза, изучение медицинских данных пациента. При внешнем осмотре грудной клетки может заметить ту или иную степень деформации, выбухание или сглаживание межреберий. Если речь идет о хронической эмпиеме плевры, то у пациента имеется сколиоз. Весьма характерным является опущение плеча и выпячивание лопатки со стороны поражения.
• Обязательно проводится аускультация.
• В дальнейшем пациента направляют на различные исследования. Обязательными являются лабораторные анализы крови и мочи, во время которых можно определить наличие воспалительного процесса. Проводится микроскопическое исследование мокроты и аспирированной жидкости.
• Образцы экссудата используют для бактериального посева. Такая процедура позволяет определить род и вид возбудителя, проверить степень его чувствительности к тем или иным лекарствам.
• Информативными являются рентгеноскопия и рентгенография легких. На снимках пораженные участки затемнены.
• Плеврофистулография — процедура, которая помогает обнаружить свищи (если они имеются).
• Провидится также плевральная пункция и ультрасонография плевральной полости.
• Иногда пациента дополнительно отправляют на магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию. Такие исследования помогают врачу оценить структуру и функционирование легких, обнаружить скопление экссудата и оценить его объем, диагностировать наличие тех или иных осложнений.

На основе полученных данных врач подбирает соответствующие препараты и составляет эффективную схему лечения.

Терапевтическое лечение

Лечение эмпиемы плевры в первую очередь предусматривает удаление гнойных масс — это может быть осуществлено как во время пункции, так и посредством полноценного вскрытия грудной клетки (к этому методу прибегают лишь в крайнем случае).

Поскольку образование гнойного экссудата в той или иной мере связано с активностью патогенных микроорганизмов, то в схему терапии обязательно вводят антибиотики широко спектра воздействия в форме таблеток. Эффективными считаются препараты из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Кроме того, иногда антибактериальные средства вводят непосредственно в плевральную полость для достижения максимального результата.

Иногда пациентам назначают переливание белковых препаратов, например, специальных гидролизатов, альбумина, очищенной плазмы крови. Дополнительно вводятся растворы глюкозы и электролитов, которые помогают восстановить работу организма.

Обязательной является иммуномодулирующая терапия, а также прием витаминных комплексов — это помогает усилить работу иммунной системы, что, в свою очередь, способствует быстрому восстановлению организма. Проводится и Например, при выраженной лихорадке используются жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные средства.

После того как симптомы эмпиемы станут менее выраженными, пациентам рекомендуют физиотерапию. Специальная дыхательная гимнастика помогает укрепить межреберные мышцы, нормализовать работу легких, насытить организм кислородом. Полезным будет и лечебный массаж, который также помогает очистить легкие от мокроты, улучшить самочувствие организма. Дополнительно проводятся сеансы лечебной гимнастики. Неплохие результаты дает и ультразвуковая терапия. Во время реабилитации врачи рекомендуют пациентам пройти восстановительное санаторно-курортное лечение.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

К сожалению, иногда справиться с заболеванием помогает лишь хирургия. Эмпиема плевры, которая характеризуется хроническим течением и скоплением большого количества гноя, требует оперативного вмешательства. Подобные методы терапии позволяют снять симптомы интоксикации, ликвидировать свищи и полости, расправить пораженное легкое, удалить гнойный экссудат и санировать плевральную полость.

Иногда выполняется торакостомия с последующим открытым дренированием. Иногда врач принимает решение об удалении некоторых участков плевры с дальнейшей декортикацией пораженного легкого. Если имеются свищи между тканями плевры, бронхов, легких и кожи, то хирург их закрывает. В том случае, если патологический процесс распространился не легкие, то врач может принять решение о частичной или полной резекции пораженного органа.

Средства народной медицины

Терапия при подобном заболевании обязательно должна быть комплексным. И иногда допускается применение различных растительных средств.

• Эффективным считается обычный лук. Готовить лекарство просто. Очистите луковицу средних размеров от шелухи, промойте и нарежьте. Далее нужно отжать сок и смешать его с натуральным медом (в равных количествах). Лекарство рекомендуют принимать дважды в сутки по столовой ложке. Считается, что средство превосходно справляется с кашлем, облегчает отхождение мокроты.
• В домашних условиях можно приготовить эффективный муколитический сбор. Нужно смешать равные количества корневища девясила, травы мать-и-мачехи, мяты, цветков липы и корня солодки. 20 г растительной смеси нужно залить стаканом кипятка, после чего дать настояться. Средство после остывания процеживанием и разделяем на три равные порции — их нужно выпить в течение дня. Каждый день нужно готовить свежее лекарство.
• Эффективным считается и полевой хвощ. 20 г сухой травы растения (измельченной) нужно залить 0,5 л кипятка. Емкость нужно накрыть и оставить на четыре часа в теплом месте, после чего настой процедить. Принимать рекомендуется по 100 мл четыре раза в сутки в течение 10-12 дней.
• Есть лекарственный сбор, облегчающий процесс дыхания и помогающий справляться с одышкой. Нужно смещать в равных количествах траву бессмертника, высушенных цветков календулы с листами смородины, пижмой и черемухой. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка и настаивают. Принимать нужно три раза в сутки по 2-3 столовые ложки.
• Есть имеются проблемы с работой дыхательной системы, то нужно смешать в равных количествах натуральный мед и свежий сок редьки. Травники рекомендуют принимать лекарство по ложке (столовой) трижды в день.

Разумеется, использовать домашние средства можно лишь с разрешения специалиста.

К сожалению, специфических профилактических средств не существует. Тем не менее врачи советуют придерживаться некоторых правил:

• все воспалительные заболевания (особенно в том случае, когда они сопровождаются гнойным процессом) требуют своевременной терапии;
• важно укреплять иммунную систему, так как это снижает риск развития подобных заболеваний (нужно правильно пытаться, закалывать организм, принимать витамины, проводить время на свежем воздухе);
• не стоит избегать профилактических осмотров — чем раньше будет обнаружено заболевание, тем меньше вероятность развития тех или иных осложнения.

Стоит отметить, что в большинстве случаев подобное заболевание хорошо поддается терапии. Эмпиема плевры не зря считается опасной патологией — игнорировать ее не стоит. Согласно статистике, примерно у 20% пациентов развиваются те или иные осложнения. Летальность при подобном заболевании колеблется в пределах от 5 до 22%.

Заболевания является осложнением таких заболеваний, как: пневмония, повреждение плевры и легких, абсцесс, гангрена, переход воспаления из соседних и отдаленных воспалительных очагов.

Очень часто к расстройству приводит образование серозного экссудата в плевральной полости, который постепенно принимает форму гноя. Это приводит к интоксикации организма и усугубляет течение недуга.

Различные заболевания органов дыхания вызывают ряд патологических последствий, диагностика, и лечение которых существенно осложнены. Причины эмпиемы плевры делятся на три группы, рассмотрим их:

1. Первичные
   • Посттравматические – ранения грудной клетки, травмы, торакоабдоминальные повреждения.
   • Послеоперационные – патология с/без бронхиальным свищом.
2. Вторичные
   • Заболевания органов грудины – пневмония, гангрена и абсцесс легких, кисты, спонтанный пневмоторакс, рак легкого, вторичные нагноения.
   • Болезни забрюшинного пространства и брюшной полости – перитонит, холецистит, аппендицит, язвенные поражения двенадцатиперстной кишки и желудка, абсцессы.
   • Метастатический пиоторакс – гнойный процесс любой локализации, осложненный инфекцией и сепсисом (флегмоны, остеомиелит).
3. Криптогенные эмпиемы с неутонченной этиологией.

Болезнь связана с распространением нагноения с соседних тканей и органов (легкие, грудная стенка, перикард). Это происходит при таких заболеваниях, как:

• Перикардит.
• Перенос инфекции с лимфой и кровью из других очагов воспаления (ангина, сепсис).
• Абсцесс печени.
• Остеомиелит ребер и позвоночника.
• Холецистит.
• Панкреатит.
• Перикардит.
• Медиастинит.
• Пневмоторакс.
• Травмы, ранения, осложнения после операций.
• Пневмония, гангрена и абсцесс легкого, туберкулез и другие инфекционные поражения органов дыхания.

Основным фактором для развития болезни является снижение защитных свойств иммунной системы, попадание в плевральную полость крови или воздуха и микробная флора (гноеродные кокки, туберкулезные палочки, бациллы). Острая форма может возникать из-за микробного инфицирования и нагноения выпота при воспалительных процессах в легких.

Патогенез

Любое заболевание имеет механизм развития, который сопровождаются определенной симптоматикой. Патогенез пиоторакса связан с первичным воспалительным заболеванием. При первичной форме недуга, воспаление находится в плевральной полости, а при вторичной – выступает осложнением другого воспалительно-гнойного процесса.

• Первичная эмпиема появляется из-за нарушения барьерной функции плевральных листков и занесения вредоносной микрофлоры. Как правило, это случается при открытых травмах груди или после перенесенных операций на легких. В развитии патологии важную роль имеет первичная хирургическая помощь. Если она оказана в первые часы недомогания, то пиоторакс возникает у 25% больных.
• Вторичная форма в 80% случаев является последствием хронических и острых гнойных поражений легких, пневмоний. Изначально пневмония может протекать одновременно с гнойным плевритом. Еще один вариант развития болезни – это распространение воспалительного процесса на плевру из тканей соседних органов и грудной стенки. В редких случаях, расстройство провоцируют гнойные и воспалительные заболевания органов брюшной полости. Вредоносные микроорганизмы проникают из брюшной полости в плевру по лимфатическим сосудам или гематогенным путем.

При этом патогенез острой форы гнойного поражения плевры довольно сложен и определяется снижением иммунобиологической реактивности организма при проникновении вредоносных микроорганизмов. В этом случае, изменения могут нарастать постепенно с развитием плеврита (фибринозный, фибринозно-гнойный, экссудативный) или остро. Тяжелая форма гнойной интоксикации вызывает нарушения функций эндокринных органов, что патологически сказывается на работе всего организма.

Симптомы эмпиемы плевры

Симптоматика расстройства постепенно нарастает, а экссудат скапливается, механически сдавливая легкие и сердце. Это вызывает смещение органов в противоположную сторону и вызывает нарушения дыхательной и сердечной деятельности. Без своевременного и правильного лечения, гнойное содержимое прорывает бронхи и кожу, вызывая наружные и бронхиальные свищи.

Клиническая картина заболевания зависит от его вида и причины появления. Рассмотрим симптомы эмпиемы плевры на примере острой и хронической формы.

Острое воспаление:

• Кашель с отделением мокроты с неприятным запахом.
• Боли в грудной клетке, которые ослабевают при спокойном дыхании и усиливаются при глубоком вдохе.
• Цианоз – на коже губ и рук появляется синий оттенок, указывающий на недостаток кислорода.
• Отдышка и быстрое усугубление общего состояния.

Хроническая эмпиема:

• Субфебрильная температура тела.
• Боли в грудной клетке невыраженного характера.
• Деформация грудной клетки.

Первые признаки

На раннем этапе все формы гнойного процесса в плевре имеют схожую симптоматику. Первые признаки проявляются в виде кашля с отделением мокроты, отдышки и болезненных ощущений в груди, повышения температуры и интоксикации.

На начальной стадии часть скопившего в грудной полости экссудата всасывается и на стенках плевры остается только фибрин. Позже лимфатические щели закупориваются фибрином и сдавливаются появившейся отечностью. При этом всасывание экссудата из плевральной полости прекращается.

То есть первый и главный признак болезни – накопление экссудата, отечность и сдавливание органов. Это приводит к смещению органов средостения и резкому нарушению функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При острой форме пиоторакса, воспаление патологически прогрессирует, усиливая интоксикацию организма. На фоне этого развивается дисфункция жизненно важных органов и систем.

Острая эмпиема плевры

Воспалительный процесс в плевре, который длится не дольше одного месяца, сопровождается накоплением гноя и симптомами септической интоксикации – это острая эмпиема. Недуг находится в тесной взаимосвязи с другими поражениями бронхолегочной системы (гангрена и абсцесс легкого, пневмония, бронхоэктатическая болезнь). Пиоторакс имеет широкий микробный спектр, поражение плевры может быть как первичным, так и вторичным.

Симптомы острой эмпиемы плевры:

• Боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе, кашле и изменении положения тела.
• Отдышка в состоянии покоя.
• Синюшность губ, мочек ушей и кистей рук.
• Повышенная температура тела.
• Тахикардия свыше 90 ударов пульса в минуту.

Лечение должно быть комплексным. На ранних этапах терапии нужно удалить содержимое плевры для расправления легкого и обтурирования свищей. Если эмпиема распространенная, то содержимое удаляют с помощью торакоцентеза, а потом дренируют. Самым эффективным способом санации считается регулярное промывание плевральной полости раствором антисептика с антибиотиками широкого спектра действия и протеолитическими ферментами.

При прогрессирующей эмпиеме, различных патологических осложнениях и при неэффективности дренирования, проводится хирургическое лечение. Больным показана широкая торакотомия и открытая санация, после чего грудную полость дренируют и ушивают.

Хроническая эмпиема плевры

Длительное скопление гноя в грудной полости указывается на застойный воспалительный процесс, требующий медицинского вмешательства. Хроническая эмпиема плевры длится дольше двух месяцев, характеризуется проникновением в плевральную полость инфекционно агента и является осложнением острой формы. Основные причины заболевания – это ошибки, допущенные в лечении острого пиоторакса и другие особенности недуга.

Симптомы:

• Субфебрильная температура.
• Кашель с отделением гнойной мокроты.
• Деформация грудной клетки со стороны поражения из-за сужения межреберных промежутков.

Хроническое воспаление приводит к образованию толстых рубцовые спаек, которые сохраняют гнойную полость, и держат легкое в спавшем состоянии. Постепенное рассасывание экссудата сопровождается отложением нитей фибрина на листках плевры, что приводит к их склеиванию и облитерации.

Формы

Пиоторакс может быть как двусторонним, так и односторонним, но чаще встречается последняя форма.

Поскольку существует множество форм и видов воспалительных изменений в плевре, то разработана специальная классификация. Эмпиема плевры делится по этиологии, характеру осложнений и распространенности.

По этиологии:

• Инфекционные – пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая.
• Специфические – актиномикозная, туберкулезная, сифилитическая.

По длительности:

• Острые – до двух месяцев.
• Хронические – более двух месяцев.

По распространенности:

• Осумкованные (ограниченные) – воспаление только на одной стенке плевральной полости.
  • Диафрагмальная.
  • Средостенная.
  • Верхушечная.
  • Реберная.
  • Междолевая.
• Распространенные – патологический процесс поразил две и более стенок плевры.
• Тотальные – поражена вся плевральная полость.

По характеру экссудата:

• Гнойная.
• Серозная.
• Серозно-фиброзная.

По тяжести течения:

• Легкие.
• Средней тяжести.
• Тяжелые.

Заболевания могут классифицировать в зависимости от причины и характера воспалительного процесса и ряда других характерных для недуга признаков.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, эмпиема плевры входит в категорию J00-J99 болезни органов дыхания.

Рассмотрим детальнее код по мкб 10:

J85-J86 Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

• J86 Пиоторакс
  • Эмпиема плевры
  • Деструкция лёгких (бактериальная)
• J86.0 Пиоторакс с фистулой
• J86.9 Пиоторакс без фистулы
  • Пиопневмоторакс

Поскольку пиоторакс является вторичным заболеванием, то при диагностике для постановки окончательного диагноза используется вспомогательный код первичного поражения.

Виды хронического пиоторакса:

1. Ограниченные
   • Апикальные – в области верхушки легкого
   • Базальные – на диафрагмальной поверхности
   • Медиастинальные – обращены к средостению
   • Пристеночные – поражают латеральную поверхность органа
2. Неограниченные
   • Малые
   • Тотальные
   • Субтотальные

В зависимости от вида заболевания, возраста пациента и других индивидуальных особенностей его организма, подбирается лечение. Терапия направлена на восстановление нормального функционирования органов дыхания.

Осумкованная эмпиема плевры

Ограниченная форма гнойно-воспалительного процесса характеризуется локализацией в определенной части плевральной полости с окружением плевральными сращиваниями. Осумкованная эмпиема плевры может быть многокамерной и однокамерной (верхушечная, междолевая, базальная, пристеночная).

Как правило, данный вид имеет туберкулезную этимологию, поэтому распадается в латеральном отделе плевры или наддиафрагментально. Осумкованый пиоторакс является экссудативным, при этом выпот ограничивается спайками между листами плевры. Патология предполагает переход острого воспаления в хроническое и сопровождается такими симптомами, как:

• Резкое снижение защитных свойств иммунной системы.
• Дегенеративные изменения в структуре соединительных тканей и массивные сращивания.
• Сильный кашель с отделением мокроты.
• Боли в грудной клетке.

Для диагностики проводится ультразвуковое исследование для выявления скопившейся жидкости и рентгенография. Для определения причины болезни, делают плевральную пункцию. Лечение проходит в условиях стационара и предполагает строгий постельный режим. Для терапии назначают кортикостероидные гормоны, различные физиотерапевтические процедуры и специальную диету.

Осложнения и последствия

Бесконтрольное течение любого заболевания приводит к серьезным осложнениям. Последствия гнойного процесса в плевре патологически сказываются на состоянии всего организма. Летальный исход составляет около 30% всех случаев и зависит от формы болезни и ее первопричины.

Очень часто гнойный плеврит принимает хроническую форму, для которой характерно длительное течение и болезненная симптоматика. Прорыв гноя через грудную стенку наружу или в легкие приводит к образованию свища, который соединяет плевральную полость с легкими или внешней средой. Но самым опасным последствием считается сепсис, то есть проникновение инфекции в кровеносную систему и формирование гнойно-воспалительных очагов в различных органах.

Независимо от своей формы, пиоторакс влечет за собой ряд серьезных последствий. Осложнения проявляются со стороны всех органов и систем. Но чаще всего это бронхоплевральные свищи, полиорганная недостаточность, бронхоэктазы, септикопиемия. Болезнь может привести в перфорации легкого и скоплению гноя в мягких тканях грудной стенки.

Поскольку гнойный экссудат самостоятельно не рассасывается, то возможет прорыв гноя через легкие в бронхи или через грудную клетку и кожу. Если гнойное воспаление вскрывается наружу, то принимает форму открытого пиопневмоторакса. В этом случае его течение осложняется вторичной инфекцией, которая может быть занесена во время диагностической пункции или при перевязках. Длительное нагноение приводит к гнойному перитониту и перикардиту, сепсису, амилоидному перерождению органов и смерти.

Диагностика эмпиемы плевры

Для распознавания гнойного плеврита используется множество методов. Диагностика эмпиемы плевры основана на симптоматике заболевания и, как правило, не представляет трудностей.

Рассмотрим основные методы для выявления болезни на ранних стадиях, определения ее распространенности и характера:

1. Анализ крови и мочи – показывают выраженный лейкоцитоз с существенным сдвигом лейкоцитарной формулы.
2. Анализ плевральной жидкости – позволяет выявить возбудитель и определить характер экссудата. Материал для исследования получают с помощью плевральной пункции – торакоцентеза.
3. Рентгенография – применяется для выявления характерных для недуга изменений. На снимке определяется затемнение, которое соответствует распространению гнойного содержимого и смещение органов средостения на здоровую сторону.
4. УЗИ и КТ – определяют количество гнойной жидкости и позволяют уточнить место для плевральной пункции.
5. Плеврофистулография – рентгенография, которую проводят при наличии гнойных свищей. В образовавшиеся отверстие вводят рентгеноконтрастный препарат и делают снимки.

Анализы

Кроме инструментальных диагностических методов, для выявления болезни применяют и лабораторные. Анализы необходимы для определения возбудителя, стадии эмпиемы и других особенностей воспалительного процесса.

Анализы для выявления гнойного плеврита:

• Общий анализ крови и мочи.
• Анализ плевральной жидкости.
• Исследование аспирированной жидкости.
• Бактериологическое исследование.
• Бактериоскопия мазка с окраской по Граму.
• Определение рН (при пиотораксе ниже 7,2)

Лабораторная диагностика проводится на всех этапах лечения и позволяет проследить эффективность выбранной терапии.

Инструментальная диагностика

Для эффективного лечения гнойно-воспалительного заболевания, необходимо провести множество исследований. Инструментальная диагностика необходима для определения характера воспаления, его локализации, стадии распространения и других особенностей течения.

Основные инструментальные методы:

• Полипозиционная рентгеноскопия – локализует поражение, определяет степень коллапса легкого, характер смещения средостения, количество экссудата и другие патологические изменения.
• Латероскопия – определяет вертикальные размеры пораженной полости и дает возможность оценить состояние базальных отделов органа, заполненных экссудатом.

Томография – выполняется после дренирования плевральной полости от гноя. Если орган каллабирован более чем на ¼ своего объема, то интерпретация полученных результатов затруднена. В этом случае к аппарату томографии подключают дренаж и аспиратор.

• Плеврография – снимок легких в трех проекциях. Позволяет оценить размеры полости, наличие фибринозных напластований, секвестров и состояние стенок плевры.
• Бронхоскопия – выявляет опухолевые поражения легких и бронхиального дерева, которые могут осложняться раком.
• Фибробронхоскопия – дает представление о характере воспалительного процесса в бронхах и трахеи, которые протекают при острой форме эмпиемы плевры.

Эмпиема плевры на рентгенограмме

Одним из наиболее информативных и доступных методов диагностики воспаления органов дыхания, является рентген. Эмпиема плевры на рентгенограмме выглядит как тень, которая чаще всего располагается в нижних отделах легкого. Данный признак указывает на наличие жидкости в органе. Если наблюдается массивная инфильтрация нижней доли легкого, то рентгенограмму проводят в положении лежа на пораженном боку. Таким образом, экссудат распределяется по грудной стенке и отчетливо виден на снимке.

Если недуг осложнен бронхоплевральным свищем, то в плевральной полости наблюдается скопление воздуха. На снимке можно увидеть верхнюю границу выпота и оценить степень коллапса легкого. Существенно изменяет рентгенографию – спаечный процесс. Во время диагностики не всегда удается выявить гнойную полость, так как она может быть как в легком, так и в плевре. Если гнойный плеврит сопровождается деструкцией органов дыхания, то на рентгенограмме видна деформированная паренхима.

Дифференциальная диагностика

Поскольку гнойный процесс в плевре является вторичным заболеванием, то для его выявления крайне важна дифференциальная диагностика.

Острая эмпиема очень часто выступает осложнением пневмонии. Если во время исследования выявлено смещение средостения, то это указывает на пиоторакс. Кроме этого наблюдается частичное расширение и выбухание межреберных промежутков, болезненные ощущения при пальпации, ослабленное дыхание. Решающее значение имеет томография, пункция и многоосевая рентгеноскопия.

Гнойный процесс в плевре схож по своей рентгенологической и клинической картине с абсцессом. Для дифференциации используется бронхография. Во время исследования определяется оттеснение бронхиальных ветвей и их деформация.

• Ателектаз легкого

Диагностика осложнена тем, что обтурационная форма болезни может сопровождаться выпотом в плевральную полость и сдавливанием части легкого плевральной жидкостью. Для дифференциации применяют бронхоскопию и пункцию плевральной полости.

Для онкологии характерно периферическое затенение легочного поля и переход на грудную стенку. Для выявления гнойного плеврита проводят трансторакальную биопсию легочной ткани.

• Специфическое поражение плевры

Речь идет о туберкулезном и микотическом поражении, кода патология предшествует эмпиеме. Для постановки правильного диагноза проводят исследования экссудата, пункционную биопсию, торакоскопию и серологические пробы.

Кроме выше описанных заболеваний, не стоит забывать о дифференциации с диафрагмальными грыжами и кистами.

Лечение эмпиемы плевры

Для устранения гнойного процесса в легких применяют только современные и действенные методы. Лечение эмпиемы плевры направлено на восстановления нормального функционирования органов дыхания и организма. Главная задача терапии – это опорожнение плевральной полости от гнойного содержимого. Лечение проводится в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима.

Алгоритм купирования болезни:

• Очистка плевры от гноя с помощью дренирования или пункции. Чем раньше была проведена процедура, тем меньше риск развития осложнений.
• Применение антибиотических препаратов. Кроме общего курса приема лекарства, антибиотики применяют для промывания плевральной полости.
• В обязательном порядке пациенту назначают витаминотерапию, иммуностимулирующее и детоксикационное лечение. Возможно применение белковых препаратов, УФО крови, гемосорбция.
• В процессе выздоровления для нормального восстановления организма показана диета, лечебная гимнастика, физиотерапия, массажи и ультразвуковая терапия.
• Если болезнь протекает в запущенной хронической форме, то лечение осуществляется хирургическим способом.

Лекарственное лечение эмпиемы плевры

Лечение гнойно-воспалительного заболевания – это длительный и сложный процесс. Эффективность терапии во многом определяется применяемыми препаратами. Лекарства подбирают, основываясь на форму расстройства, характер течения, первопричину и индивидуальные особенности организма больного.

Для лечения назначают такие препараты:

• Аминогликозиды – Амикацин, Гентамицин
• Пенициллины – Бензилпенициллин, Пиперациллин
• Тетрациклины – Доксициклин
• Сульфаниламиды – Ко-тримоксазол
• Цефалоспорины – Цефалексин, Цефтазидим
• Линкозамиды – Клиндамицин, Линкомицин
• Хинолоны/фторхинолоны – Ципрофлоксацин
• Макролиды и азалиды - Олеандомицин

Для аспирации гнойного содержимого проводится антибиотикотерапия с применением аминогликозидов, карбапенемов и монобактамов. Антибиотики подбираются максимально рационально с учетом вероятных возбудителей и основываясь на результаты бактериологической диагностики.

• Смешайте сок луковицы с медом в пропорции 1:1. Принимайте средство по 1-2 ложке 2 раза в сутки после еды. Лекарство обладает противоинфекционными свойствами.
• Удалите из свежих вишен косточки и измельчите мякоть. Лекарство нужно принимать по ¼ стакана 2-3 раза в день после приема пищи.
• Разогрейте оливковое масло и натрите им пораженный бок. Можно сделать масляный компресс и оставить его на ночь.
• Смешайте в равных пропорциях мед и сок черной редьки. Средство принимать по 1-2 ложке 3 раза в день.
• Возьмите стакан сока алоэ, стакан растительного масла, цветки липы, березовые почки и стакан липового меда. Сухие ингредиенты залейте кипятком и дайте настояться на водяной бане 20-30 минут. В готовый настой добавляем мед и алоэ, тщательно перемешиваем и добавляем растительное масло. Лекарство принимают по 1-2 ложке 2-3 раза в день до приема пищи.

Гнойный плеврит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Пиоторакс без фистулы (J86.9), Пиоторакс с фистулой (J86.0)

Пульмонология, Торакальная хирургия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Эмпиема плевры у взрослых

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - ограниченное или диффузное воспаление висцерального или париетального листков плевры, протекающее с накоплением гнойного экссудата в плевральной (физиологической, анатомической) полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации, выраженной гипертермией и, нередко, дыхательной недостаточностью.

Хроническая эмпиема плевры - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Код протокола:

Код по МКБ 10:
J86.0 - Пиоторакс с фистулой
J86.9 - Пиоторакс без фистулы

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
K - калий
Na - натрий
Ca - кальций
ДН - дыхательная недостаточность
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОЭП - острая эмпиема плевры
ТТ - торакотомия
ТС - торакоскопия
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФБС - фибробронхоскопия
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХЭП - хроническая эмпиема плевры
ЭКГ - электрокардиография
ЭП - эмпиема плевры
ЭФФГС - эндоскопическая эзофагогастроскопия
ЭхоКГ - Эхокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: торакальные хирурги, общие хирурги, терапевты, инфекционисты, пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи общей практики.

Уровень I	Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II	Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях
Уровень III	Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта
Класс А	Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов
Класс В	Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие
Класс С	Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы

Классификация

1. Клиническая классификация:

Существуют несколько классификаций эмпиемы плевры .

По этиологическому признаку	По патогенетическому признаку	По характеру поражения легочной ткани	По характеру сообщения полости эмпиемы с внешней средой и бронхиальным деревом	По локализации полости выделяют	По распространенности
неспецифические	пара- и метапневмонические	эмпиемы без деструкции легочной ткани (неосложненные)	закрытые эмпиемы	апикальные	тотальные
специфические	послеоперационные	эмпиемы с деструкцией легочной ткани (осложненные)	эмпиемы с бронхоплевральным, бронхоплевроторакальным и плевроторакальным свищом	междолевые	распространенные (диффузные)
смешанные	травматические			парамедиастинальные;	ограниченные
	метастатические			пристеночные
	контактные* (переходные)			базальные и их комбинации
	симпатические** (сочуственные, коллатеральные) эмпиемы плевры

*К контактным относят:
− эмпиемы вследствие прорыва гнойников средостения;
**К симпатическим:
- эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах
При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной (диффузной) эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом - от диафрагмы до купола плевры.

· По степени сдавления легкого различают три степени коллапса легкого:

По клиническому типу различают:

острые

подострые

септические

хронические эмпиемы

Разграничение этих форм целесообразно, но очень затруднительно из-за отсутствия четких признаков перехода острой эмпиемы в хроническую стадию.
Виды эмпиемы плевры:
· острые (длительность заболевания до 8 недель);
· хронические (длительность заболевания более 8 недель).
Острые и хронические эмпиемы плевры разделяют на группы:
· По характеру экссудата:
− гнойные;
− гнилостные;
− анаэробные.
· По характеру микрофлоры:
− специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические и т.д.);
− неспецифические (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, анаэробные и т.д.);
− вызванные смешанной флорой.
· По происхождению:
− первичные;
− вторичные.
· По характеру сообщения с внешней средой:
− не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы);
− сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
· По распространенности процесса:
− свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые);
− ограниченные (осумкованные) эмпиемы:
− пристеночные (паракостальные)
− базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого)
− интерлобарные или междолевые (в междолевой борозде)
− апикальные или верхушечные (над верхушкой легкого)
− медиастинальные (прилегающие к средостению)
· По количеству полостей:
− однокамерные;
− многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками).
· По наличию осложнений:
− не осложненные;
− осложненные;
− флегмона грудной стенки;
− аспирационная пневмония противоположного легкого;
− гнойный перикардит;
− миокардит;
− сепсис;
− острый остеомиелит ребер;
− эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки;
− гипоксические язвы желудка с кровотечением;
− тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
− гипопротеинемия с анасаркой;
− контрлатеральный спонтанный пневмоторакс;
− кровохарканье или легочное кровотечение.
· По клиническому течению:
− протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких;
− протекающие с умеренной интоксикацией;
− «со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез: как правило ЭП наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого, плеврит), осложнением которого она явилась.

Жалобы:
· сильная, колющая боль в боку (локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения патологического (гнойного) экссудата и формирования спаечного (фиброзных тяжей) процесса (наддиафрагмальное, междолевое, рёберно-медиастинальное и т.д.), усиливающаяся при дыхании и кашле;
· исхудание;
· потеря аппетита;
· слабость;
· частый сухой, навязчивый, мучительный кашель, в некоторых же случаях (при наличии бронхоплеврального свища) отмечается выделение мокроты или гноя;
· рецидивирующая лихорадка;
· симптомы выраженной интоксикации: сухой кашель, температура тела 39-40 0 , тахикардия;
· частое, неполное (поверхностное) дыхание;
· одышка;
· гнойные выделения из свища грудной стенки (если такой имеется);
· рвота при длительной и нарастающей интоксикации.

Анамнез:
В анамнезе у больных имеется указание на перенесённый острый экссудативный плеврит. В одних случаях плеврит был «излечен» консервативным путём, в других была произведена одна из принятых операций, после которой остался незаживающий свищ грудной стенки, выделяющий небольшое количество гноя.
При подозрении на ЭП заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле(уровень доказательств - III, сила рекомендации - А) .

Физикальное обследование:
· западение грудной клетки, сужение межреберий, кифосколиоз, ограничение дыхательной экскурсии соответствующей половины груди;
· перкуторно определяется притупление, дыхательные шумы резко ослаблены или не проводятся;
· утолщение ногтевых фаланг пальцев рук (при длительном, вялотекущем процессе);
· увеличение печени и селезёнки;
· кожа и подкожные слои мягких тканей могут быть гиперемированы, отмечается отек и местная болезненность;
· вынужденное положение из-за боли и одышки;
· при длительном и запущенном процессе могут наблюдаться симптомы мозговой интоксикации: психические расстройства, головные боли, возбудимость;
· при длительной и нарастающей интоксикации возникает цианоз, ДН, шоковое состояние;
· спирография - помогает оценить дыхательные возможности, степень нарушения дыхания, кровоснабжения, печёночной и почечной недостаточности.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза);


· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки (УД-В);
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
· ЭФФГС (УД-В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТ органов грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca);
· коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости крови);
· пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого;
· клинический и цитологический анализ пунктата;
· посев пунктата для определения флоры;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
· определение чувствительности к антибиотикам;
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови;
· ЭКГ;
· бронхоскопия;
· фистулография;
· ТС;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (УД-В);
· спирография с целью оценки дыхательных возможностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
· КТ органов грудной клетки с целью уиочнения распространённости процесса, связи с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (степень рекомендации - А) ;
· диагностическаяТС в случаях коллапса или ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабктериальных препаратов, закрытия свища;
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза (в случаях наличия свободной жидкости в малом тазу, выпота, изменения картины при полисерозитах);
· УЗИ плевральных полостей (УД-В);
· ЭФГДС при наличии трахеопищеводного или плевро-гастрального свища (УД-В);
· обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения свободного газа и патологического выпота в брюшной полости и малом тазу);
· ЭКГ;
· ЭхоКГ (учитывая локализацию поражения и исключения патологического выпота в медиастинальное пространство и выявления перикардиально-плеврального свища);
· МРТ органов брюшной полости (в случаях наличия свища между плевральной и брюшной полостью или полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки: при просвечивании отжатое легкое на больной стороне с утолщенной поверхностью, полость, заполненная воздухом, с горизонтальным уровнем жидкости на дне. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями;
· при фистулографии определяются границы, положение полости, наличие свища, проводится анализ локализации полости и решение дальнейшей тактики;
· КТ органов грудной клетки: наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объём планируемого оперативного вмешательства;
· при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями, оценивается состояние бронхиального дерева;
· плевральная пункция в 7-8 межреберье по средней лопаточной линии по верхушечному краю нижележащего ребра позволяет оценить характер содержимого полости поражения;
· бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения;
· ТС помогает оценить полость эмпиемы, характер плевральных сращений, выявить устье плевробронхиального свища и прицельно установить дренаж.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация пульмонолога: в целях определения степени ДН, функциональных возможностей легких, а также проведения предоперационной антибактериальной терапии.
· Консультация анестезиолога-реаниматолога: для решения вопроса об оперативном лечении, предоперационной подготовки, выбора метода анестезии.
· Консультация кардиолога: для исключения поражения медиастинума, исключения наличия свища и противопоказаний к проведению операции или назначения кардиотрофических и стимулирующих препаратов при выборе консервативного метода лечения.
· Консультация абдоминального хирурга: при наличии свищевого хода в полость органов брюшного пространства или саму полость, для проведения параллельной консервативной терапии или санации брюшной полости.
· Консультация клинического фармаколога: с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения.
· Консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч;
· биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица 1 Дифференциальная диагностика ЭП

Нозология	Характерные синдромы/симптомы	Дифференцирующий тест
Эмпиема плевры	Боль колющего характера, тяжесть на стороне поражения, вынужденное положение тела, сухой кашель, фибрильная лихорадка, выделение гноя из свища на грудной стенке.	КТ - наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой.
Серозный плеврит	Субфибрильная температура, затруднение дыхания, тупая боль в грудной клетке, акроцианоз.	Обзорная рентгенография легких - невыраженность поражения плевры, стеснение легкого в здоровую сторону, прозрачность и интенсивность экссудата, отсутствие грубых деформирующих изменений со стороны плевральной полости.
Казеозная пневмония	Выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. температура тела до 39—40 °С, постоянная. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет или гнойный характер. Профузный пот, цианотичность кожных покровов.	Ренгенологическая картина: поражает целую долю или целое легкое и процесс двусторонний, с наличием большого количества каверн, деструкции легкого, высокое стояние купола диафрагмы
Гангрена легкого	высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мок-роты	Рентгенография легких - обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. КТ - в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. Микроскопическое исследование мокроты : дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон.
Перелом ребра или межребёрная невралгия	Боли острого характера, усиливаются при дыхании, физически нормального самочувствия, отсутствие выраженной клиники.	Рентгенография ОГК - наличие изменения структуры ребра (рёбер); При назначении аналгетиков - другая симптоматика отсутствует.
Патология пищевода, ССС	Нарушение сердцебиения, ритма, пульса, холодный пот, тахикардия, сосудистый спазм, скачки АД. При патологии пищевода - дисфагии, срыгивания или рвота, боли спазмирующего характера, локализуются больше в мезогастрии или в медиастинуме.	ЭКГ, миография, исследование пищевода рентгеноконтрастным зондом или бариевой взвесью, ЭФГДС. ЭхоКГ.
Поддиафрагмальный абсцесс	Боли чаще в правом подреберье, самостоятельно купируются, лихорадка может отсутствовать, лейкоцитоз умеренный, без изменения формулы.	Обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. КТ - указывает на точную локализацию патологического процесса по отношению к диафрагме и связь двух полостей.
Опухоли средостения, полости грудной клетки (Саркома Юинга, PNET, мезотелиома, МТС в плевру)	Боли могут быть нечастыми, летучими, купируются аналгетиками. Периодически наблюдается ДН при большом объёме опухоли со стеснением органов. Опухолевая интоксикация. Некупируемая лихорадка.	Биопсия - выявление опухолевых клеток при торакоскопии. Наличие патологических клеток в ОАК, Б/хАК - изменений уровня ферритина, ЛДГ, ЩФ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· устранение источника воспаления (экссудата, плевральных листков, свища);
· нормализация показателей крови.

Тактика лечения:
· основным методом лечения ЭП является местное лечение (санация плевральной полости) (уровень доказательства II, сила рекомендации - А) ;
· при подтверждении диагноза ЭП показано экстренное лечение в условиях стационара с началом комплексного лечения;
· плевральная пункция с забором материала на бактериологическое исследование и эвакуацией содержимого полости;
· предоперационная подготовка во всех случаях, учитывая риск генерализации процесса, для исключения осложнений и минимизации повреждения окружающих органов и тканей, а также облегчения анестезиологического пособия.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях - плевральная пункция.

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· плеврэктомия с декортикацией легкого;
· санация плевральной полости;
· предварительная интубация противоположного главного бронха при тотальном или субтотальном одностороннем поражении.
Показания к операции:
· ранняя ТС от момента установления диагноза, что снижает риск развития инфекционных осложнений, генерализации процесса, вовлечение окружающих структур в гнойный процесс (уровень доказательства - III, сила рекомендации - В) ;
· ТТ для более глубокого исследования полости, декортикации и радикальном устранении очага с последующей санацией плевральной полости при наличии:
− запущенного процесса или спаек и грубых деформирующих изменений в грудной клетке;
− свищевых ходов.
Противопоказания к операции:
· осложнения в виде диссеминации и генерализации процесса;
· сепсис;
· ИТШ;
· двустороннее поражение;
· ДН выше III степени.
Варианты оперативного лечения:
· торакоскопия;
· торакотомия.
Открытый метод (ТТ) выполняется путём широкого разреза по ходу межрёберных промежутков в 6-8 межреберье (иногда с резекцией 2-3 рёбер) на стороне поражения. Данный вид операции предпочтителен при субтотальном или тотальном поражении, для удобства доступа, максимальной активности хирургов, быстроты выполнения и полной ресанации половины грудной клетки.
Закрытый метод (ТС) применяется при более ограниченных процессах, осумкованных и начавшихся, путём проколов по 10мм от 2х до 5 троакаров. В сравнении с открытым доступом ТС даёт лучшие косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, уменьшает послеоперационные боли и ускоряет восстановление, также снижая риск возникновения послеоперационных осложнений. (сила рекомендации - В);
Использование сшивающего аппарата дает более надёжное закрытие культи доли легкого или культи ворот легкого, чем использование традиционного метода. (сила рекомендации - С);
Завершение операции первичным наложением швов показано при всех случаях, если произведена некрэктомия, отсутствует риск формирования свищей, а также учитывая давление грудной полости. (уровень доказательства - II, сила рекомендации - В).
Дренирование плевральной полости с целью восстановления давления в полости, эвакуации избытка отделяемого (геморрагического серозного, гнойного), для возможности доступа и введения лекарственных препаратов, эвакуации воздуха рекомендовано в любых случаях.
Реторакотомия с повторной ревизией и санацией рекомендована в случае ухудшения состояния в послеоперационном периоде, возникновение срочных осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Режим: режим 1 (постельный);
Диета: диета 7 (богатая каллориями).

Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям ScottishIntercollegiateGuidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. В случаях эндоскопического удаления ИТТ с целью антибиотикопрофилактики назначается один из нижеуказанных препаратов . При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
1	Морфина гидрохлорид	1%-1 мл	через каждые 6 часов	в/м	1-2 дня		В
2	Тримеперидин	2% - 1 мл	через каждые 4-6 часов	в/м	1-2 дня	Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде	В
3	Кетопрофен	300 мг, поддерживаю-щая — 150-200 мг/сут.100 мг 100-200 мг в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида	2-3 раза	внутрь в/м	2-3 дней	Ненаркотический анальгетик	А
4	Кеторолак	10-30 мг,	4 раза/день (каждые 6-8 ч)	в/м, в/в, внутрь	не более 5 дней, 2 дней детям, внутрь не более 5-7 дней.	Ненаркотический анальгетикдля лечения острых и сильных болей	А
5	Трамадол	100 мг - 2 мл	2-3 раза	в/м	в течение 2-3 дней	Анальгетик смешанного типа действия в послеоперационном периоде	А
6	Ампициллин	0,25-0,5 г (взрослые), 0,25-0,5 г	4-6 раз в сутки каждые 6-8 ч	внутрь, в/м	от 5-10 дней до 2-3 нед и более	Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра	А
7	Цефтазидим	0,5-2 г	2-3 раза в сутки	в/м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
8	Цефтриаксон	1-2 г. или 0,5-1 г	1 раз/день 2раза/день	в/м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
9	Цефотаксим	1 г 1г в тяжелых случаях	2 раза в день 3-4 раза	в/м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
10	Цефепим	0,5-1 г до 2 г (при тяжелых инфекциях	2-3 раза	в/м, в/в	7-10 дней и более	Цефалоспорины 4-го поколения	А
11	Цефоперазон	2-4 г(взрос), при тяжелых инфекциях: 8г (взрос); 50-200 мг/кг (дети)	2 раза/день	в/м, в/в	7-10 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
12	Амикацин	10-15 мг/кг.	2-3 раза	в/в, в/м	при в/в введении — 3-7 дней, при в/м — 7-10 дней.	Антибиотик - аминогликозиды	А
13	Гентамицин	0,4 мг/кг, 0,8-1 мг/кг при тяжелых инфекциях	2-3 раза	в/в, в/м	7-8 дней	Антибиотик - аминогликозиды	В
14	Ципрофлоксацин	250мг-500мг	2 раза	внутрь	7-10 дней		В
15	Левофлоксацин	250-750 мг 250-750 мг	1 раз в сутки	внутрь, в/вкапельно медленнокаждые 24 ч (дозу 250-500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин).	7-10 дней	При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения	А
16	Меропенем	500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г	Каждые 8 часов	в/в	7-10 дней	Антибиотики - карбапенемы	А
17	Азитромицин	по 500 мг/сут	1 раз в сутки	внутрь	3 дня	Антибиотики- азалиды	А
18	Кларитромицин	по 250-500 мг	2 раза в сутки	внутрь	10 дней	Антибиотики-макролиды	А
19	Метронидазол	500 мг,	Каждые 8 часов	внутрь в/внепрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.	7-10 дней	Антибактериальноесредство, производноенитроимидазола	В
20	Флуконазол	150 мг	1 раз в сутки	внутрь	однократно	Противогрибковое средство, для профилактики и лечения микозов	А
21	Надропарин	0,3 мл	1 раз в сутки	в/в, п/к	7 дней	Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов). Должна усиливаться комбинацией или вторым антибиотиком после проведённой операции	А
22	Повидон - йод	10% раствор	ежедневно	Наружно	По мере необходимости	Антисептик, для обработки кожных покровов неразбавленныйраствор, дренажных систем разбавленныйв 10 или 100 раз	В
23	Хлоргексидин	0,05% водный раствор		наружно	однократно		А
24	Этанол	раствор 70%;		Наружно	однократно	Антисептик для обработки операционного поля, рук хирурга	А
25	Перекись водорода	3% раствор		наружно	По мере необходимости	Антисептик дляобработкиран	В
26	Натрия хлорид	0,9% - 400мл	1-2 раза	В/в капельно	в зависимости от показания	Растворы для инфузий, регуляторы водно-электроитного баланса и КЩС	А
27	Декстроза	5%, 10% - 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл	1 раз	В/в капельно	в зависимости от показания	Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации	А
28	Аминоплазмаль	10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут	1 раз	В/в капельно	в зависимости от состояния больного	Средстводляпарентеральногопитания	B
29	Инфезол	раствор для инфузий, 10-25мл/кг массы тела	1 раз	В/в капельно	По показаниям	Средства для парентерального питания, белки и аминокислоты	В

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи : не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· УВЧ;
· магнитотерапия;
· электрофорез;
· биоптрон.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие клиники ЭП (при консервативном лечении);
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и свища в позднем периоде;
· отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:
· установленный диагноз: острая эмпиема плевры;
· обоснованное предположение о наличии ЭП.

Показания для плановой госпитализации:
· состояние после безуспешной консервативной терапии плеврита, крупозной пневмонии, гидро-, пневмоторакса (через 2 недели после «выздоровления» рентгенологической картины легких).

Профилактика

Профилактические мероприятия

Вторичная профилактика: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение.

Дальнейшее ведение:
· Ранняя активизация в день операции или на первые сутки.
· Энтеральное питание - питьё с первых суток, жидкая пища - с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов. Улучшением дыхательной активности, разинтубации.
· Извлечение назогастрального зонда (в случае установки) - в день операции.
· Проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний по показаниям.
· Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
· Удаление контрольного дренажа - на 2-4 сутки при отсутствии отделяемого или снижении количества и серозного содержимого.
· Снятие швов с послеоперационной раны после ТС - на 5 сутки, после ТТ - на 10-12 сутки.
· Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится в течение 1-2 недель после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений.
· Обращать внимание на появление симптомов - лихорадка, одышка, слабость, кашель, боли, отделение мокроты.
· Осмотр раны на предмет отделяемого и воспаления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Ю.Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, В. И. Гераськин – Руководство по торакальной хирургии у детей, С 164 – 167, Москва 1978г. 2) Справочное руководство для врачей «Клиническая хирургия» под редакцией Ю. М. Панцыревой, С 125-128,Москва 1988 г. 3) П. Н. Напалков, А. В. Смирнов, М. Г. Шрайбер – хирургические болезни, С 142-147, Москва 1976г. 4) Оперативная хирургия и топографическая анатомия под редакцией В. В. Кованова, С 312-318. Москва 1978г. 5) Бисенков Л. Н. – Торакальная хирургия, 2004г. 6) Стручков В. И., Пугачев А. Г. – Детская торакальная хирургия, 1975г. 7) Колесников И. С. – Гангрена легкого и пиопневмоторакс, 1983г. 8) Бакулев А. Н., Р. С. Колесников – Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких, 1961г. 9) В. К. Гостищев – Оперативная гнойная хирургия, 1996г. 10) Спасокукоцкий С.И. 1938; Колесов В.И.1955; Стручков В.И., 1967, Лукомский Г. И. 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ешмуратов Темур Шерханович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова» заместитель Председателя правления.
2) Жарылкапов Нурлан Серикович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», врач отделения торакальной хирургии.
3) Колос Анатолий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», главный научный сотрудник.
4) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», заместитель председателя правления по научно-клинической работе.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Пищик Вадим Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный торакальный хирург г. Санкт-Петербург, руководитель службы торакальной хирургии КБ122 имени Л.Г. Соколова.
2) Туганбеков Турлыбек Умитжанович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Мед. Университет г. Астана» заведующий кафедры хирургической болезни №2.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.