Lai saņemtu citātu: Lapiņa T.L. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvu čūlainu bojājumu ārstēšana // RMZh. 2001. 13.nr. 602. lpp
MMA nosaukts I.M. Sečenovs
E Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rozatīvie un čūlainie bojājumi ir plaši izplatīti un ietver noteiktu spektru diferenciāldiagnoze. To nozīmi galvenokārt nosaka augstais sastopamības biežums: piemēram, veicot endoskopisko izmeklēšanu dispepsijas sūdzībām, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla tiek konstatēta gandrīz ceturtajai daļai pacientu, kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas erozija tiek konstatēta 2-15%. pacientiem, kuriem tiek veikta endoskopija. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvo un čūlaino bojājumu nozīme ir arī tā, ka tie ir galvenais augšējo daļu asiņošanas cēlonis. kuņģa-zarnu trakta, un mirstības rādītāji no šīs komplikācijas joprojām ir 10%. Čūlas ir 46-56% asiņošanas pamatā, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozija - 16-20% asiņošanas pamatā. Trešo vietu ieņem asiņošanas biežums no barības vada un kuņģa varikozām vēnām ar portāla hipertensiju, un barības vada erozīvie un čūlainie bojājumi, barības vada un kuņģa audzēji un citas slimības un stāvokļi kā šīs komplikācijas cēlonis ir gandrīz 15. %. Tāpēc ir tik svarīgi savlaicīgi aizdomām par gastroduodenālās zonas erozīviem un čūlainiem bojājumiem un, pats galvenais, tos aktīvi ārstēt un veikt adekvātu profilaksi.
Akūtus erozīvus un čūlainus kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas bojājumus izraisa stress - traumas, apdegumi, plašas operācijas, sepse. Tie ir raksturīgi smagai nieru, sirds, aknu un plaušu mazspējai. Akūtu čūlu un eroziju izraisītāji ir alkohols un narkotikas (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), kortikosteroīdi, digitalis u.c.), kā arī spiediens uz submukozālajā slānī esošo veidojumu gļotādu. Hroniska čūla ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas morfoloģisks substrāts . Pašlaik NPL gastropātijas ietvaros tiek ņemti vērā erozīvi un čūlaini kuņģa bojājumi, ko izraisa NPL lietošana. Čūlas un erozijas ir raksturīgas Zolindžera-Elisona sindromam, daži endokrīnās slimības, rodas Krona slimības gadījumā ar kuņģa bojājumiem. Gastroduodenālās zonas erozīvo un čūlaino bojājumu terapijas taktika gandrīz vienmēr būs balstīta uz skābes veidošanās nomākšanu, tomēr, ņemot vērā gļotādas bojājumu cēloņu un to izpausmju dažādību, ir izstrādātas specifiskas ārstēšanas pieejas. Šajā rakstā tiks apspriesta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, erozīva gastroduodenīta un gastropātijas ārstēšana, ko izraisa NPL lietošana un kam ir izšķiroša nozīme klīniskajā praksē.
Čūlu ārstēšana ar zālēm kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slimības pašlaik ir balstīta uz divām galvenajām pieejām: 1) infekcijas izskaušanas terapiju Helicobacter pylori un 2) kuņģa skābes ražošanas nomākšana.
Ātra peptiskās čūlas simptomu mazināšana un veiksmīga čūlas dzīšana, kā arī lietošana antacīdi (Almagel) Un algināti , tiek panākts, izmantojot modernas antisekretorijas zāles - histamīna H2 receptoru blokatori un parietālo šūnu protonu sūkņa inhibitori . Turklāt pēdējie, pateicoties izteiktākai antisekretoriskajai iedarbībai, tika ievērojami aizstāti ar antagonistiem histamīna receptori. Tiešām, omeprazols - visplašāk zināmās un pētītās zāles no protonu sūkņa inhibitoru grupas šobrīd var uzskatīt par standartu peptisku čūlu ārstēšanā. Omeprazols ( Losek® , AstraZeneca) ir veikts daudzos klīniskos pētījumos, kas atbilst uz pierādījumiem balstītas medicīnas kritērijiem (peptiskajai čūlai, citām no skābes atkarīgām slimībām), un tā efektivitāte nosaka antisekretīvās reakcijas standartu, simptomu mazināšanas ātrumu, čūlas biežumu. rētas un drošība.
Infekcijas izskaušanas terapija H. pylori, kas ir izšķiroša peptiskās čūlas slimības patoģenēzē, galvenokārt ir vērsta uz slimības recidīvu biežuma samazināšanu. Anti-Helicobacter terapija, pateicoties protonu sūkņa inhibitoru klātbūtnei ārstēšanas shēmās, ļauj ātri tikt galā ar sāpēm un dispepsijas sindromu slimības saasināšanās laikā, kā arī veiksmīgu izvadīšanu. H. pylori ir ātras dziedināšanas atslēga čūlains defekts. Šo divu narkotiku pieeju iezīmes - antisekretoriskā terapija un infekcijas izskaušana H. pylori- un noteikt viena no tām izvēli katrā konkrētajā situācijā.
Dati no 21 klīniskā pētījuma analīzes (N. Chiba, R. H. Hunt, 1999), kuros protonu sūkņa inhibitors (omeprazols, lansoprazols, pantoprazols standarta devā) tika tieši salīdzināts ar histamīna H2 receptoru blokatoru (cimetidīns, ranitidīns, famotidīns standarta deva) divpadsmitpirkstu zarnas čūlas paasinājuma laikā, ir ļoti indikatīvi. Viņi arī apstiprina, ka protonu sūkņa inhibitori veicina ātrāku čūlu dzīšanu vairāk vairāk nekā histamīna receptoru antagonisti (1. tabula). Pētījuma rezultātu apstrāde ļāva izdarīt dažus svarīgus secinājumus, piemēram, aprēķināt absolūtā riska samazinājuma lielumu (atšķirību pacientu īpatsvarā ar pozitīvu terapijas rezultātu protonu sūkņa inhibitoru grupā un grupa, kas saņem histamīna receptoru antagonistus). Kuņģa čūlas gadījumā efektīvāka ir arī protonu sūkņa inhibitoru lietošana: saskaņā ar C.V. metaanalīzes rezultātiem. Haudens et al. (1993), kas salīdzināja pacientu skaitu ar sadzijušām kuņģa čūlām katras nedēļas laikā, kad tika lietoti dažādu klašu pretčūlu medikamenti, omeprazols kā protonu sūkņa inhibitoru pārstāvis bija pārāks par visām citām zālēm. Protonu sūkņa inhibitoru lietošanu raksturo arī ātrāka un pilnīgāka slimības paasinājuma simptomu atvieglošana.
Liela skaita klīnisko pētījumu analīze ļauj mums noteikt labākos infekcijas ārstēšanas režīmus H. pylori. Tie ir atspoguļoti Konsensa konferences noslēguma dokumentā par infekcijas diagnostiku un ārstēšanu H. pylori notika Māstrihtā 2000. Šajā dokumentā formulēti ieteikumi par šo jautājumu Eiropas Savienības valstīm. Māstrihtas konsensā-II noteiktās izskaušanas terapijas shēmas ir parādītas 2. tabulā. Divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa peptiskā čūla gan akūtā, gan remisijas stadijā ir absolūta indikācija prethelicobacter terapijas nozīmēšanai.
Ja saistībā ar peptiskās čūlas slimību terapeitiskās pieejas tiek izstrādātas standarta ieteikumu līmenī, ko atbalsta uz pierādījumiem balstītas medicīnas milzīgā klīniskā pieredze, tad attiecībā uz t.s. "erozīvs gastroduodenīts" nav tik nozīmīgas pieredzes. Saikne starp peptisku čūlu un hroniskām kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas erozijām nav precīzi noteikta, iespējams, šī ir neatkarīga slimība, kas dažkārt tiek kombinēta ar peptisku čūlu. Nozīmes izpēte H. pylori spēlēja beznosacījumu pozitīvu lomu šajā jautājumā. M. Stolte u.c. (1992), pamatojoties uz biopsijas materiāla izpēti no 250 pacientiem ar hroniskām erozijām un 1196 pacientiem ar infekcijas izraisītu gastrītu H. pylori bez erozijām, parādīja, ka mikroorganismu skaits, kā arī gastrīta smaguma pakāpe un aktivitāte ir lielāka pacientiem ar eroziju. Tādējādi jāsecina, ka hroniskas erozijas ir Helicobacter gastrīta sekas. Nākamais loģiskais secinājums ir erozīvā gastroduodenīta izskaušanas terapijas nepieciešamība. Tomēr hronisku eroziju izskaušanas terapijas sekas nav detalizēti pētītas. Konsensa konferences noslēguma dokumentā par infekcijas diagnostiku un ārstēšanu H. pylori(Māstrihta, 2000), tikai viena gastrīta forma ir noteikta kā indikācija izskaušanas terapijai - atrofiskais gastrīts. Ir svarīgi atzīmēt, ka Krievijas Federācijas Veselības ministrijas apstiprinātie standarti (protokoli) pacientu ar gremošanas sistēmas slimībām diagnosticēšanai un ārstēšanai kā nepieciešamos gastrīta terapeitiskos pasākumus sauc par anti-Helicobacter shēmām. H. pylori. Tādējādi vietējā veselības aprūpes praksē Helicobacter gastrīta izraisītu eroziju ārstēšana, izmantojot mikroorganisma izskaušanu, ir likumīga. Tajā pašā laikā jebkuram ārstam ir sava pieredze gastroduodenālās erozijas ārstēšanā ar antisekretoriem līdzekļiem – protonu sūkņa inhibitoriem un histamīna H2 receptoru blokatoriem, kas noved pie straujas pašsajūtas uzlabošanās un endoskopiskā attēla normalizēšanās. Tādējādi, tāpat kā peptiskās čūlas gadījumā, arī ar erozīvu gastroduodenītu, modernā medikamentozās terapijas taktika ļauj izvēlēties vienu no divām galvenajām iespējām - ārstēšanu ar aktīvām antisekretoriskām zālēm vai infekcijas izskaušanu. H. pylori.
NPL šobrīd ir viena no visplašāk lietotajām zāļu grupām, bez kuras bieži vien nav iespējams ārstēt pacientus ar vairākām iekaisīgām un artroloģiskajām slimībām. Acitylsalicilskābi plaši izraksta ar profilakses nolūkos plkst koronārā slimība sirdis. Erozīvi un čūlaini kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas bojājumi tiek atklāti endoskopiskās izmeklēšanas laikā 40% pacientu, kuri pastāvīgi lieto NSPL. Dažiem pacientiem tās izpaužas kā dispepsijas sūdzības, dažiem pacientiem tās ir asimptomātiskas. Īpaši bīstami ir attīstīties uz praktiski asimptomātiskas asiņošanas vai čūlas perforācijas fona. Tiek lēsts, ka šo ar NPL lietošanu saistīto komplikāciju relatīvais risks ir 4,7 gadījumu kontroles pētījumos un 2 kohortas pētījumos.
Ne visiem pacientiem, kuri lieto NSPL, attīstās gastropātija. Konstatēti gastroduodenālās zonas erozīvu un čūlainu bojājumu un komplikāciju attīstības riska faktori (3.tabula). Tātad, saskaņā ar F.E. Silverstains u.c. (1995), pacientiem, kuri lieto NSPL un kuriem ir trīs pastiprinoši faktori (vecums, peptiskās čūlas slimība un blakusslimības anamnēzē), kuņģa-zarnu trakta problēmas sešu mēnešu novērošanas laikā attīstījās 9% gadījumu, savukārt pacientiem bez riska faktoriem - tikai 0 4% gadījumu. Pēdējos gados ir izstrādāti NSPL, kas selektīvi inhibē tikai ciklooksigenāzes-2 aktivitāti un neietekmē ciklooksigenāzi-1, kas ir svarīga prostaglandīnu sintēzei kuņģī. Šīm selektīvajām zālēm ir mazāk kaitīga ietekme uz gastroduodenālo gļotādu.
NPL gastropātijas ārstēšana un tās profilakse ir bijusi vairāku desmitu lielu klīnisko pētījumu uzmanības centrā, un tāpēc tai ir nopietna klīnisko pierādījumu bāze.
Misoprostols - sintētiskais prostaglandīna E 1 analogs ievērojami samazina čūlu veidošanās risku, lietojot NPL. Īpaši svarīgs bija pētījums Gļotāda (F.E. Silverstain et al., 1995), kas parādīja, ka misoprostols novērš nopietnas kuņģa-zarnu trakta problēmas, kas saistītas ar NSPL – čūlas perforāciju, asiņošanu, kuņģa izejas sašaurināšanos. Tādēļ misoprostols tiek uzskatīts par pirmās izvēles līdzekli NPL gastropātijas komplikāciju primārai profilaksei, īpaši riska faktoru klātbūtnē. Tomēr tā izmantošana ir saistīta blakus efekti(bieži caureja un diskomforts epigastrijā), kas liek pacientiem atteikties no zāļu lietošanas. Tolerances problēmas var būt saistītas ar zemāku misoprostola efektivitāti, novēršot čūlu veidošanos klīniskajā praksē, salīdzinot ar kontrolētu pētījumu rezultātiem.
IN klīniskie pētījumi bloķētāji H2 histamīna receptori veiksmīgi novērsa NPL izraisītas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, taču standarta deva nebija pietiekama, lai novērstu kuņģa čūlu. Tikai dubultās histamīna H2 receptoru antagonistu devas (piemēram, famotidīns 80 mg) ir efektīvas, lai novērstu gan divpadsmitpirkstu zarnas, gan kuņģa čūlas rašanos NPL lietošanas laikā.
Protonu sūkņa inhibitori ir pierādījuši savu efektivitāti NPL gastropātijas ārstēšanā. Sīkāk pakavēsimies pie diviem klīniskiem pētījumiem, kas ir ļoti interesanti saistībā ar aplūkojamo problēmu. Pētījumi OMNIUMS (salīdzinot omeprazola un misoprostola efektivitāti NPL izraisītu čūlu ārstēšanā) un ASTRONAUTS (salīdzinot omeprazola un ranitidīna efektivitāti NSPL izraisītu čūlu ārstēšanā) tika plānoti divās fāzēs: ārstēšanas fāze - 8 nedēļas un fāze. sekundārā profilakse- 6 mēneši. Pētījumos tika iekļauti pacienti, kuriem bija nepieciešama pastāvīga NPL lietošana ar endoskopiski apstiprinātām kuņģa čūlām, divpadsmitpirkstu zarnas čūlām un/vai erozijām. Tika izmeklēts liels skaits pacientu, kas liecina par augstu rezultātu statistisko ticamību (OMNIUM - 935 cilvēki, ASTRONAUTS - 541).
Omeprazola efektivitātes rezultāti NPL izraisītu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvu un čūlainu bojājumu dziedēšanā, salīdzinot ar misoprostolu vai ranitidīnu, ir parādīti 1. un 2. attēlā. Omeprazols (īpaši 20 mg devā) ir nozīmīgs. aktīvāks par misoprostolu kuņģa čūlu rētu veidošanā. Omeprazols ir īpaši labāks par misoprostolu rētas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā. Interesanti atzīmēt, ka gastroduodenālās erozijas dziedināšana notiek aktīvāk, izmantojot sintētisko prostaglandīna analogu (atšķirība ir ievērojama). Omeprazols, gan 20 mg, gan 40 mg, bija efektīvāks par ranitidīnu, ārstējot kuņģa čūlas, divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vai erozijas, ko izraisījuši NPL.
Šo pētījumu otrajā fāzē tika pārbaudīts omeprazola potenciāls NPL izraisītu erozīvu un čūlainu bojājumu sekundārajā profilaksē. Pacienti, kuru erozijas vai čūlas izdevās izārstēt pirmās fāzes rezultātā, tika atkārtoti randomizēti un tika atlasīti salīdzināmās grupās, kuras tika novērotas 6 mēnešus. OMNIUM pētījumā balstterapija tika nodrošināta ar 20 mg omeprazolu, 400 μg misoprostolu vai placebo. Rezultāti, kas sniegti 4. tabulā, liecina par omeprazola kā zāles sekundāras NPL gastropātijas profilaksei pārākumu. Tomēr, ņemot vērā tikai eroziju rašanos, misoprostols bija efektīvāks nekā omeprazols vai placebo. Saskaņā ar pētījumu ASTRONAUT (5. tabula) omeprazols bija efektīvāks par ranitidīnu, lai novērstu NPL gastropātijas.
Infekcijas izskaušanas terapijas veikšana H. pylori ar NPL gastropātija ir pretrunīgs jautājums. Māstrihtas konsensā II NPL gastropātija ir nosaukta kā viena no indikācijām anti-Helicobacter ārstēšanai, taču tā ir klasificēta kā otrā indikāciju grupa, kad izskaušanu var uzskatīt par piemērotu. Patiešām, ja pacients ar peptisku čūlu lieto NSPL, viņš ir jāārstē H. pylori, jo NPL un H. pylori ir neatkarīgi čūlu veidošanās faktori. Tomēr infekcijas likvidēšana, visticamāk, nebūs līdzeklis erozīvu un čūlainu bojājumu novēršanai vai asiņošanas novēršanai situācijās, kad ir nepieciešami NPL. Kā liecina OMNIUM un ASTRONAUT pētījumi, prombūtne H. pylori nepaātrina čūlu un eroziju dzīšanu antisekrēcijas terapijas laikā.
Omeprazols, zelta standarta zāles antisekrēcijas terapijai, ir kļuvis pieejams jaunā zāļu formā. Klasiskais omeprazols ir kapsulu veidā, kopš aktīvā viela uzsūcas tievajās zarnās un ir jāaizsargā no skābās vides kuņģī (tas attiecas uz visiem protonu sūkņa inhibitoriem). Jauna omeprazola forma - MAPS tabletes ( Losek® KARTES® ), satur aptuveni 1000 skābes izturīgas mikrokapsulas, tablete ātri izkliedējas kuņģī, nonāk tievajās zarnās, un omeprazols tur ātri uzsūcas. Šis zāļu forma nodrošina labāku omeprazola piegādi mērķiem – parietālās šūnas H+,K+-ATPāzei, kā rezultātā – paredzamu un reproducējamu antisekretīvo efektu. MAPS tablešu un omeprazola kapsulu bioekvivalence ir pierādīta klīniskos pētījumos, tā antisekretārā iedarbība ir labi pētīta gan brīvprātīgajiem, gan pacientiem ar dažādām ar skābi saistītām slimībām. Tādējādi gastroduodenālās zonas erozīviem un čūlainiem bojājumiem, par kuriem tika runāts iepriekš, MAPS tabletes ir tikpat efektīvas kā kapsulā esošās zāles. Omeprazola tabletes ir ne tikai vieglāk norīt, tās var izšķīdināt ūdenī vai sulā, lai atvieglotu lietošanu. Iespēja ievadīt izšķīdušās MAPS tabletes caur nazogastrālo zondi ir īpaši aktuāla smagi slimiem pacientiem - intensīvās terapijas nodaļu kontingentam, kuriem akūtu čūlu un eroziju profilakse ir neatliekams uzdevums.
Omeprazola zāļu forma infūzijai paplašina šī protonu sūkņa inhibitora lietošanas iespējas un tam ir savas specifiskas indikācijas. Pat piecu dienu intravenozo pilienu kurss iepilina dienas devu 40 mg bija izteikta ietekme uz kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un barības vada erozīvu un čūlainu bojājumu dziedināšanu: ar endoskopisku kontroli erozijas un čūlas šajā laikā sadzīst 40% pacientu, kuriem diagnosticēta divpadsmitpirkstu zarnas čūla, ievērojami samazinājies tās izmērs. čūla tika sasniegta un erozijas izzušana pārējiem pacientiem ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu un visiem pacientiem ar kuņģa čūlu (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). PAR ātra dzīšana kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pacientiem ar nespēju lietot perorālos medikamentus īsu kursu – 14 dienas – par intravenozu 80 mg omeprazola bolus ievadīšanu gandrīz 90% gadījumu ziņoja G. Brunner un C. Thieselmann (1992).
Īpaši svarīga ir omeprazola infūzijas forma gastroduodenālās zonas erozīvu un čūlainu bojājumu ārstēšanā, ko sarežģī asiņošana. Pie pH trombocītu agregācija nenotiek< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения infūzijas terapija omeprazolu pēc endoskopiskās hemostāzes, lai novērstu atkārtotu asiņošanu (6. tabula). Omeprazola infūzijas forma ir indicēta stresa čūlu un aspirācijas pneimonijas profilaksei smagiem pacientiem. Gatavojoties operācijai pacientiem ar peptisku čūlu, ko sarežģī pīlora stenoze, to var norādīt arī parenterāla ievadīšana omeprazolu, jo normālas caurejas traucējumu dēļ var samazināties perorālo medikamentu efektivitāte.
Tādējādi kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvi un čūlaini bojājumi ir izplatīta gastroenteroloģiska problēma. Mūsdienīga medikamentoza terapija ļauj, izmantojot antisekretārus medikamentus, starp kuriem protonu sūkņa inhibitori ir līderi, sasniegt ievērojamus panākumus to ārstēšanā un profilaksē. Literatūra: 1. Helicobacter pylori infekcijas diagnostika un ārstēšana: modernas idejas(Ziņojums par otro konsensa konferenci Māstrihtā 2000. gada 21.–22. septembrī). // Krievijas Gastroenteroloģijas, hepatoloģijas, koloproktoloģijas žurnāls. - 2000. - Nr.6. - P. 86-88.
Omeprazols -
Losek (tirdzniecības nosaukums)
Losek kartes(tirdzniecības nosaukums)
(AstraZeneca) Alumīnija hidroksīds + magnija hidroksīds- Almagel (tirdzniecības nosaukums)
(Balkanpharma)
Vārds: Gastroenteroloģija. Nacionālā vadība. Īss izdevums
Ivaškins V.T., Lapiņa T.L.
Izdošanas gads: 2014
Izmērs: 112,68 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Praktiskā rokasgrāmata "Gastroenteroloģija. Nacionālais ceļvedis" īsajā izdevumā V.T.Ivaškina u.c. redakcijā aplūko aktuālos epidemioloģijas jautājumus, etiopatoģenēzi, klīniskās izpausmes, diagnostikas principus, klīnisko un laboratorisko datu interpretācijas īpatnības, terapijas un farmakoterapijas principus hepatoloģijā. , pankreatoloģija un gastroenteroloģija.Ir sniegtas klīniskās rekomendācijas pacientu ar kuņģa-zarnu trakta (no barības vada līdz resnajai zarnai ieskaitot), kā arī žultsceļu, aknu un aizkuņģa dziedzera patoloģiju ārstēšanai. Medicīnas studentiem, terapeitiem, gastroenterologiem, ķirurgiem, pediatriem un radniecīgu specialitāšu ārstiem.
Šī grāmata ir noņemta pēc autortiesību īpašnieka pieprasījuma
Vārds: Bezalkoholiska taukainu aknu slimība bērnībā.
Novikova V.P., Aleshina E.I., Gurova M.M.
Izdošanas gads: 2016
Izmērs: 2,12 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Grāmata "Bezalkoholiskā taukaino aknu slimība bērnībā" izd. V. P. Novikova u.c. apskata tādus tēmas pamatjautājumus kā anatomiskie, fizioloģiskie un funkcionālie, īpaši... Lejupielādēt grāmatu bez maksas
Vārds: Kuņģa un barības vada zondes pH-metrijas pamati.
Jakovļevs G.A.
Izdošanas gads: 2017
Izmērs: 4,13 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Grāmatā "Kuņģa un barības vada zondes pH-metrijas pamati" aplūkoti tādi jautājumi kā kuņģa sulas skābuma noteikšana, sālsskābes aktivitātes koeficienti kuņģa sulā un... Lejupielādēt grāmatu bez maksas
Vārds:Žultspūšļa un žults ceļu slimības
Trukhan D.I., Viktorova I.A., Lyalukova E.A.
Izdošanas gads: 2016
Izmērs: 2,13 MB
Formāts: fb2
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Izglītojošā rokasgrāmata “Žultspūšļa un žults ceļu slimības”, ko rediģēja D.I.Trukhan et al., aplūko mūsdienu informāciju par žults ceļu slimību etiopatoģenēzi, klīnisko ainu... Lejupielādēt grāmatu bez maksas
Vārds: Bērnības gastroenteroloģija diagrammās un tabulās
Paykovs V.L., Hatskels S.B., Ermans L.V.
Izdošanas gads: 1998
Izmērs: 8,71 MB
Formāts: djvu
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Grāmatā “Bērnības gastroenteroloģija diagrammās un tabulās”, ko rediģēja V.L.Paykovs u.c., aplūkotas anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības. gremošanas trakts, viņa slimība. Dodieties uz... Lejupielādējiet grāmatu bez maksas
Vārds: Gremošanas trakta slimības
Gromnatskis N.I.
Izdošanas gads: 2010
Izmērs: 182,61 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Grāmatā “Gremošanas orgānu slimības”, ko rediģēja Ņ.I. Gromnatskis un citi, aplūkota epidemioloģija, etiopatoģenēze, klīniskās izpausmes, algoritms barības vada, kuņģa, zarnu slimību diagnosticēšanai... Lejupielādēt grāmatu bez maksas
Vārds: Klīniskā gastroenteroloģija
Zimmermans Ya.S.
Izdošanas gads: 2009
Izmērs: 19,32 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Praktiskā rokasgrāmata "Klīniskā gastroenteroloģija" Y.S.Cimmermana redakcijā, aplūko attīstības faktorus, patoģenēzes pamatus, klīniskās izpausmes, klasifikāciju, diagnostikas algoritmu, principus... Lejupielādēt grāmatu bez maksas
Vārds: Diētika. 4. izdevums
Baranovskis A.Ju.
Izdošanas gads: 2012
Izmērs: 10,44 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Ju.A. Baranovska rediģētā grāmata “Diētika” ir ceturtais izdevums, kurā aplūkoti dažādu patoloģiju pacientu uztura jautājumi. praktiskā medicīna. Principi racionāli, d... Lejupielādēt grāmatu bez maksas
Vārds: Klīniskās hepatoloģijas kurss
Ogurcovs P.P., Mazurčiks N.V.
Izdošanas gads: 2008
Izmērs: 1,37 MB
Formāts: pdf
Valoda: krievu valoda
Apraksts: Grāmatā “Klīniskās hepatoloģijas kurss”, kuras redakcijā ir Ogurtsova P.P., et al., ir aplūkotas aknu anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības, aknu patoloģijas izpētes algoritmi. Bioķīmiskā ma...
21. Krievijas zinātniski praktiskā konference “Mūsdienu gastroenteroloģijas sasniegumi” notiks 2013. gada 19.–20.
Konferences organizatori:
GBOU VPO Krievijas Veselības ministrijas Sibīrijas Valsts medicīnas universitāte;
Krievijas Gastroenterologu asociācija;
G. K. Žerlova vārdā nosauktais Sibīrijas Valsts medicīnas universitātes Gastroenteroloģijas pētniecības institūts
| 19. septembrī rīta sesija. |
||
| "Aktuālās problēmas ar skābi saistītu slimību diagnostikā un ārstēšanā" |
||
| Priekšsēdētāji: prof. Beloborodova E.I., asociētais profesors Lapiņa T. L., prof. Samsonovs A. A., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 9:00 | 15" | Sveicieni: |
| Novickis V.V. Sibīrijas Valsts medicīnas universitātes rektors, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis |
||
| Rjazantseva N.V. Sibīrijas Valsts medicīnas universitātes stratēģiskās attīstības, inovāciju politikas un zinātnes prorektors, medicīnas zinātņu doktors, profesors. |
||
| 9:15 | 20" | Beloborodova E.V.(Tomska). GERD ir 21. gadsimta slimība. Diagnoze un ārstēšana pašreizējā stadijā. |
| 9:35 | 20" | Lapiņa T.L.(Maskava). Duodenogastriskais reflukss. Diagnozes un terapijas jautājumi. |
| 9:55 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Maskava). Kā izvairīties no peptiskās čūlas recidīva? |
| 10:15 | 25" | Samsonovs A. A.(Maskava). Mūsdienīga pieeja hroniska gastrīta ārstēšanai. |
| 10:40 | 35" | Lapiņa T.L.(Maskava). Vēža profilakses “lietišķie” aspekti gastroenteroloģijā (klīnisko novērojumu analīze). |
| 11:15 | 20" | Antipova M. A.(Tomska). Gastropātija sirds slimniekiem ir problēma, izrakstot prettrombocītu terapiju un NPL. |
| 11:35 | 15" | Jautājumi, diskusija. |
| 11:50 | 50" | Kafijas pauze, pusdienas. |
| 19. septembrī vakara sesija |
||
| "Mūsdienu hepatoloģijas un pankreatoloģijas problēmas" |
||
| Priekšsēdētāji: prof. Osipenko M.F., prof. Košels A.P., prof. Minuškins O. N., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 12:40 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Maskava). Hroniska pankreatīta definīcija, epidemioloģija, dabas vēsture, komplikācijas, rezultāti, ārstēšanas jautājumi. Krievijas Gastroenterologu asociācijas ieteikumi. |
| 13:00 | 20" | Osipenko M. F.(Novosibirska). Korekcijas jautājumi eksokrīnā nepietiekamība aizkuņģa dziedzeris. |
| 13:20 | 20" | Koshel A.P.(Tomska). Žultspūšļa polipoze. Pacientu vadības taktika. |
| 13:40 | 15" | Škatovs D. A., Tihonovs V. I., Martusevičs A. G., Griščenko M. Ju.(Tomska). Laparoskopiskā holecistolitotomija - plusi un mīnusi. |
| 13:55 | 25" | Osipenko M.F., Ļitvinova N.V., Vološina N.B., Makarova Ju.V.(Novosibirska). Standarta un nestandarta klīniskās situācijas pēc holecistektomijas. |
| 14:20 | 25" | Mehdijevs S.N.(Sanktpēterburga). Tauku aknu slimība ir metaboliskā sindroma prognostiskais kritērijs. |
| 14:45 | 20" | Ļihomanovs K. S.(Tomska). Metaboliskais sindroms ir starpdisciplināra problēma. Kardiologa viedoklis. |
| 15:05 | 20" | Minuškins O.N.(Maskava). Ursodeoksiholskābe gastroenterologa un terapeita praksē. |
| 15:25 | 20" | Mozus K.B.(Kemerova). Iedzimtas slimības saistaudi gastroenterologa praksē. Klīniskā analīze. |
| 15:45 | 20" | Grigorjeva I.N.(Novosibirska). Hronisku difūzu aknu slimību ultraskaņas attēls. |
| 16:05 | 20" | Beloborodova E.V.(Tomska). Aknu ciroze – terapijas jautājumi. |
| 16:25 | 20" | Tonkihs O.S.(Tomska). Mūsdienīgas iespējas magnētiskās rezonanses attēlveidošana hroniska pankreatīta diagnostikā. |
| 16:25 | 15" | Jautājumi, diskusija. |
| 16:40 | ||
| 20. septembrī rīta sesija. |
||
| “Bērnu gremošanas trakta slimības. Funkcionālās slimības gastroenteroloģijā. Atsevišķi klīniskās hepatoloģijas jautājumi" |
||
| Priekšsēdētāji: prof. Livzāns M. A., asociētais profesors Jankina G.N., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 9:00 | 20" | Jankina G.N.(Tomska). Mūsdienu iespējas celiakijas diagnosticēšanai. |
| 9:20 | 20" | Loškova E.V.(Tomska). Cistiskā fibroze ir starpdisciplināra problēma. |
| 9:40 | 30" | Abdurahmanovs D.T.(Maskava). Jaunas iespējas un perspektīvas hroniska C hepatīta pretvīrusu terapijai. |
| 10:10 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Maskava). Pacienta ar bezalkoholisko steatohepatītu ārstēšanas taktika un hronisks hepatīts AR. |
| 10:10 | 20" | Livzāns M. A.(Omska). Kuņģa dispepsijas sindroms. Gastroparēze. Analīze klīnisks gadījums. |
| 10:30 | 25" | Čeremuškins S.V.(Maskava). Funkcionāli zarnu darbības traucējumi – laika gaitā pārbaudītas ārstēšanas pieejas. |
| 10:55 | 20" | Kucheryavyi Yu.A.(Maskava). Jaunums pacientu ar kairinātu zarnu sindromu patofizioloģijā un ārstēšanā. |
| 11:15 | 20" | Kornetovs A.N.(Tomska). Depresijas ārstēšana terapeitiskajā praksē. |
| Izlaušanās sesija: "Zarnu slimības." |
||
| Priekšsēdētāji: prof. Nikolajeva N.N., prof. Livzāns M. A. |
||
| 11:35 | 30" | Nikolajeva N. N.(Krasnojarska). Iekaisīgas zarnu slimības. Pacientu vadības standarti. |
| 12:05 | 30" | Livzāns M. A.(Omska). Daudzas zarnu slimību sejas. Diferenciāldiagnoze. |
| 12:05 | 20" | Nikolajeva N. N.(Krasnojarska). Klīniskā gadījuma analīze. Pacients ar iekaisīgu zarnu slimību. |
| 12:25 | 20" | Burkovskaja V.A.(Tomska). Radiācijas kolīts. |
| 12:45 | 25" | Trukhan D.I.(Omska).Zarnu “ciešanas” aknu slimību gadījumā. |
| 13:10 | 10" | Jautājumi, diskusija. |
| 13:20 | 40" | Pusdienu pārtraukums. |
| 20. septembris, vakara seanss. |
||
| “Fizioterapijas aktualitātes, opisthorhiāzes problēmas un citi praktiskās gastroenteroloģijas aspekti” |
||
| Priekšsēdētāji: prof. Beloborodova E.I., prof. Vavilovs A. M., prof. Bičkova N.K., prof. Poddubnaya O. A., 1. lpp. n. Ar. Akimova L. A. |
||
| 14:00 | 20" | Vavilovs A. M.(Kemerova).Novecošanās un hroniskas slimības. |
| 14:20 | 15" | Beloborodova E.I.(Tomska). Opisthorhiāze. Mūsdienīgs skatījums uz rehabilitāciju. |
| 14:35 | 15" | Bičkova N.K.(Tomska). Opisthorhiāze – reinvāzijas problēmas. |
| 14:50 | 15" | Marševa S. I., Poddubnaja O. A.(Tomska). Agrīna rehabilitācija pēc endoskopiskās holecistektomijas. |
| 15:05 | 15" | Ščegoļeva S.F., Poddubnaja O.A., Beloborodova E.I.(Asino, Tomska). Kompleksā terapija pacientiem ar žultspūšļa disfunkciju. |
| 15:20 | 15" | Vavilovs A. M., Anikina E. A. (Kemerova). Dzīves kvalitāte pacientiem ar recidivējošu gastroduodenālo čūlu. |
| 15:35 | 10" | Smirnovs A.L.(Kemerova). Klīniskā aina svešķermeņi barības vads bērniem. |
| 15:45 | 10" | Vavilovs A. M., Koroleva O. V.(Kemerova). Gremošanas sistēmas slimības pacientiem ar plaušu tuberkulozi. |
| 15:55 | 10" | Akimova L.A., Beloborodova E.I.(Tomska). Gremošanas un uzsūkšanās stāvoklis hroniskas obstruktīvas plaušu slimības gadījumā. |
| 16:05 | 10" | Filippova L.P., Beloborodova E.I.(Tomska).Autonomie traucējumi aknu cirozes gadījumā. |
| 16:15 | 10" | Bakšts A.E., Beloborodova E.I.(Tomska). Psihoveģetatīvi traucējumi zarnu iekaisuma slimībās. |
| 16:25 | 10" | Markedonova A.A., Beloborodova E.I.(Tomska). Funkcionālās slimībasžultsceļi iekaisīgu zarnu slimību gadījumā uz hroniskas opisthorhiāzes fona. |
| 16:35 | 10" | Jautājumi, diskusija. |
| 16:45 | Konferences noslēgums |
Mana iepazīšanās ar Ladu Lapiņu sākās ar viņas piezīmi, ka “ Dzīve ir kļuvusi pilnīgi neiespējama" Bija agrs rīts pēc neizgulētas nakts, vecākā meita meklēja savas zeķes, bet jaunākā gulēja uz rokām, tāpēc nevarēju nepiekrist apgalvojumam par dzīvi. Ar savu brīvo roku pierakstījos uz Lada atjauninājumiem un sāku gaidīt, kad bērni sāks paši gulēt, un es sākšu dēli un startu, lai nebūtu kur ienākumus likt.
Kamēr es tikai gaidīju, Lada turpināja rakstīt. Par bērniem, dāvanām, psiholoģiju un stilu. Tas viss ļoti traucēja gaidīšanai, tāpēc nolēmu Ladai par visu nedaudz pajautāt, jo viņa ir trīs bērnu mamma, geštaltterapeite, kā arī projekta “Atpazīsti savu stilu” dibinātāja, kas mani ieinteresēja. visvairāk mūžīgo džinsu kontekstā.
Mana gadu vecā meita liedza man jautāt, tāpēc nav brīnums, bet pirmais jautājums bija, kā visu pārvaldīt. Uz ko Lada teica:
Man nav laika daudz kam citam. Tas droši vien ir prioritāšu jautājums.
Šajā brīdī es kļuvu nopietns un jautāju par dzīvi, kādu to redzēja Lada 15 gadu vecumā.
Man šķiet, ka es gandrīz nedomāju par savu turpmāko dzīvi plānu ziņā. Mani visvairāk interesēja tas, kā zaudēt svaru. Un romantiska mīlestība, protams. Ik pa laikam iemīlējos aktieros un citos nepieejamos cilvēkos. Viņa cieta, raudāja, un viņai nebija laika domāt par kaut ko citu.
Lada varētu kļūt par modeli, aktrisi vai kāda režisora mūzu. Tāpēc es jautāju par to, kā tas notika, ka viņa sāka rakstīt.
Es sapratu, ka varu salikt vārdus sakarīgā tekstā jau skolas laikos. Pilnīgi nebija skaidrs, kur pēc absolvēšanas doties mācīties. Man bija diezgan labi daudz ko, es nevarēju izvēlēties, jo nebiju par kaut ko pārliecināts, un maniem vecākiem bija savs viedoklis. Tātad es nemācījos ne svešvalodu, ne medicīnas skolā, bet gan aizgāju mācīties par sabiedrisko attiecību vadītāju kādreizējā partijas skolā. Žurnālistika, kas ir daļa no studiju kursa, paredzēja prasmi rakstīt, un vismaz man nebija šaubu par šo prasmi. Starp citu, pat mūsu skolotājiem bija maz priekšstata par to, kas toreiz bija PR, nemaz nerunājot par mūsu skolēniem, ja runājam par apzinātu izvēli.
Kad es teicu mūsu skolotājai, ka strādāšu televīzijā, viņa pagrieza ar pirkstu pie deniņa un teica, ka man ir stils un man vajadzētu strādāt tikai avīzē. Vai žurnāls. Es negāju uz avīzi, un tad es nokļuvu ar medijiem paralēlā realitātē. Daudzus gadus vēlāk es mēģināju rakstīt dienasgrāmatas ierakstus LiveJournal un autobiogrāfiskos stāstos, taču es ātri biju aizrāvies. Vienīgais, ko es regulāri darīju, bija slepenu, mokošu ziņojumu ievietošana Facebook. Par to, cik grūti man ir ar trim bērniem un perfekcionismu. Pāris reizes ciešanas bija humoristiskas, viņi to pamanīja un deva mājienus par banketa turpinājumu. Un tiešām, drīz vien atklāju, ka ieraksti mani atbalsta dzīves virpulī, un daudziem tie pat patika. Tā es iesaistījos.
Un Ladai nevajadzēja kļūt par kāda mūzu, jo tā viņa iedvesmotu tikai vienu cilvēku. Un viņas piezīmes iedvesmo tūkstošiem. Pat tie, kas valkā džinsus, arī iedvesmo. Jo Lada noteikti kaut ko zina. Par bērniem, perfekcionismu, terapiju. Un tie paši, nesatricināmie un neaizvietojamie džinsi.
Patiesībā var un vajag ļauties palikt džinsos, jo tā ir universāla lieta mammas dzīvē. Funkcionāli, ērti, praktiski, aktuāli vienmēr. Bet, tiklīdz jūs pārstāsiet tērēt savu enerģiju, katru dienu rājot sevi par nepareizu un stila trūkumu, iespējams, ka būs cita "mātes formas tērpa" versija.
Lada nodibināja projektu “Realize your style” - stilu psiholoģijas kontekstā. Acīmredzot šis nav vienas dienas projekts, nevis nejauši mūsu rokās nonākusi ideja.
- Kā tas notika? - ES jautāju.
Mani interesē mode un stils, kopš strādāju par žurnālisti modernā Novosibirskas televīzijas šovā. Tad es pat strādāju pie līdzīgas programmas kā galvenais redaktors. Zināšanu pietika, lai gan pietrūka konsekvences. Kad pienāca nākamā krīze: "Es nekad nekļūšu par psihologu" (šajā jomā nebija acīmredzamu sasniegumu - bērni mani aprija no visas sirds), es piedāvāju saviem draugiem stilista pakalpojumus, lai neizniekotu labas lietas. Bet gandrīz uzreiz kļuva skaidrs, ka viss šis stāsts mani interesē tikai psiholoģiskais aspekts, pašizpausmes problēmas. Impulss kļūt par stilistu aizgāja, bet radās ideja par projektu psiholoģijas un stila krustpunktā. Tiesa, līdz tās ieviešanai pagāja diezgan daudz laika.
Tagad mēģinu to izņemt no tiešsaistes formāta, ir plānoti pirmie semināri, kas balstīti uz projekta programmu. Maz ticams, ka tas kļūs par biznesu, bet doma turpināt darbu grupās mani patiešām iedvesmo, jo man ļoti patīk dzīvā komunikācija.
Krīze ar nosaukumu “Es nekad nekļūšu par psihologu” pārsteidza arī mani, bet es nekad nekļuvu par psihologu. Un Lada piecēlās kājās, un es viņai jautāju - kā?
Es galvenokārt esmu geštaltterapeits, tas ir, psihoterapeits geštalta pieejā. Mani iespaidoja pārmaiņas sevī pēc tam Personīgā pieredze terapija. Geštalts man joprojām šķiet pārsteidzoša metode: skaista, radoša, efektīva. Sākumā nolēmu visus pārsteigt, kļūstot par lielisku geštaltistu, bet iesaistījos, aizrāvos un tagad tikai strādāju. Un es jūtos savā vietā.
Lada vēsturē ir bijuši daudzi klienti, kuri mainījuši sevi, savu stilu un uzvedības modeļus. Viņa ir kā tēlniece, palīdzot izcelt labāko. Bet terapija, man šķiet, ir divvirzienu process, kas maina ne tikai klientu. Tāpēc jautāju – kādi ir Ladas klienti?
Visi mani klienti ir brīnišķīgi. Kopumā soļu speršanu pret sevi terapijā uzskatu par lielu drosmi, jo tas ir grūts ceļš. Dzīves neveiksmju iemeslus ir daudz vieglāk meklēt sliktā karmā un nepareizajos cilvēkos. Mans projekts ir psihoterapeitisks, nākas saskarties ar nepatīkamām atmiņām un aizmirstām sāpēm, sāpīgi pārdomāt noteikumus, pēc kuriem nodzīvoju visu savu dzīvi. Bet es apbrīnoju ne tikai savu meiteņu drosmi, bet arī viņu personības plašumu, asprātību, humora izjūtu un talantus. Man ir paveicies ar cilvēkiem, un es par to esmu ļoti pateicīgs Visumam.
Tomēr terapija ir ilgs process, dažreiz ļoti netiešs. Daudzi cilvēki to pievērš, gaidot ātras pārmaiņas, un tad neizbēgami iestājas vilšanās. Manā projektā var nebūt fotogrāfiju “pirms” un “pēc”, kā tas ir populārās programmās par pārtapšanu no Pelnrušķītes par princesi. Tomēr visas meitenes atsauksmēs minēja, ka tad, kad viņām izdevās samierināties ar to, kas viņām bija nedaudz vairāk, brīnumi jau notikuši. Izrādījās, ka vairs negribas steidzami notievēt, pirkt daudz jaunu apģērbu un apgūt pareizās kombinācijas. Brīvība no stingriem pienākumiem ir dziedinoša, pārveidojoša lieta.
Vai ir kļuvis vieglāk dzīvot kopā ar jums, kopš kļuvāt par geštaltterapeitu? - ES jautāju. Jo ir interesanti, kā viņiem viss darbojas. Tie, kas ieskatās dvēselēs... un turpina mīlēt dzīvo komunikāciju.
Ar mani dzīvot kļuva neērtāk. Jo, ja agrāk pielāgojos visiem, gribēdama izpatikt, tad, kad sāku skaļi sevi deklarēt, tas izraisīja neizpratni un sašutumu, jo bija jārunā un jārēķinās ar manām vēlmēm. Protams, kam patīk. Bet, kad es nokļuvu psiholoģijā, man noteikti kļuva vieglāk dzīvot.
Kā tev šodien iet? Kāds ir tavs grafiks?
Katru rītu man ir klātienes tikšanās ar klientiem, tāpēc pēc bērnu nosūtīšanas uz bērnudārzu ar vīra palīdzību dodos uz darbu. Pastaigājos nedaudz vairāk par pusstundu, lai būtu laiks pamanīt izmaiņas dabā un par kaut ko padomāt. Pēc tam es atgriežos mājās, kur strādāju tiešsaistē: tas varētu būt konsultācijas, emuāru veidošana vai tekstu rakstīšana. Vakarā bērni atgriežas (un dažreiz, kad viņi ir slimi, viņi nekur neiet, un tad darbs notiek paralēli "mātēm!"), un man ir jānokāpj uz zemes un jāiet gatavot vakariņas.
Vai jums ir sapņi, kas šobrīd nav plāni?
Ēst. Es gribu apmeklēt Ņujorku un apmeklēt Prāgu, kuras man pietrūkst. Vēlos iemācīties zīmēt skices, apgūt fotoaparātu un izveidot savu māju jūras krastā. Un tas ir tikai saraksta sākums.
Kādas ir tavas ambīcijas?
Ja jūs runājat par to, ko es nolēmu izmēģināt, tad pirmais, kas nāk prātā, ir šāds: uzrakstiet grāmatu, dziediet “labi jūtos” lielā ballītē, esiet uz žurnāla vāka. Vēlams nevis “Dārzs un dārzeņu dārzs”.
Vai jūtaties kā laimīgs cilvēks?
Dažreiz jā, dažreiz nē. Bet, kad es to jūtu, es gribu lidot.
– Vai ir kāda sapņu vieta, kur tu vēlētos dzīvot?
Es ļoti mīlu Sanktpēterburgu, neskatoties uz klimatu. Tas nenozīmē, ka es vēlos tur dzīvot pastāvīgi, taču būtu jauki tur ievākties.
Vai vēlaties uzrakstīt grāmatu?
Tas ir mērķis, jo ir ideja un aptuvena struktūra. Reizēm ļaujos nepamatotiem sapņiem par lielu avansu no lielas izdevniecības, kas ļautu samazināt praksi un rakstīt mierīgi, nedomājot par dienišķo maizi. Pagaidām man tādas iespējas nav.
Ko tu šobrīd vēlētos?
Zvans no izdevēja, piedāvājot avansu (vai varbūt tikai dzīvokļa atslēgas, kur ir nauda). Un gulēt.
Nu, ne velti es tam pierakstījos, domāju, smaidot. Galu galā gulēšana ir tik brīnišķīga nodarbe.
T.L. Lapiņa, A.O. Bueverovs
GBOU VPO "Pirmā Maskavas valsts medicīnas universitāte viņiem. VIŅI. Sečenovs" no Krievijas Federācijas Veselības ministrijas
Lapina Tatjana Ļvovna- Medicīnas zinātņu kandidāts, Pirmās Maskavas Valsts medicīnas universitātes Iekšķīgo slimību propedeitikas katedras asociētais profesors. VIŅI. Sečenovs
Bueverovs Aleksejs Oļegovičs- Medicīnas zinātņu doktors, FPPOV Medicīnas un sociālās ekspertīzes un poliklīnikas terapijas katedras profesors, Permas Valsts Medicīnas universitātes Zinātniskās pētniecības institūta “Inovatīva terapija” vadošais pētnieks. VIŅI. Sečenovs.
Kontaktinformācija: [aizsargāts ar e-pastu]; 119991, Maskava, st. Pogodinskaya, 1, ēka 1.
Pārskata mērķis. Novērtēt duodenogastroezofageālā refluksa (DGER) lomu kā svarīgāko pacientu sūdzību par rūgtumu mutē cēloni.
Pamatnoteikumi. Rūgtuma cēloņi mutē var būt mutes dobuma slimības un slikta higiēna, noteiktu pārtikas produktu un medikamentu lietošana, metālu intoksikācija un citi faktori. Tomēr, neskatoties uz statistikas datu trūkumu, galvenais cēlonis tiek uzskatīts žults reflukss. Divpadsmitpirkstu zarnas satura sastāvdaļas, kas izraisa barības vada gļotādas bojājumus, ir žultsskābes, lizolecitīns un tripsīns. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka DGER izraisa vairāk smagas formas ezofagīts nekā izolēts skābes reflukss. Žultsceļu refluksa diagnostika ir sarežģīta, un tai ir nepieciešams: 24 stundu pH-metrija, optiskās šķiedras spektrofotometrija vai barības vada impedancemetrija. Ārstēšanas shēmās pacientiem ar DGER papildus protonu sūkņa inhibitoriem jāiekļauj prokinētika un dažos gadījumos antacīdi, ursodeoksiholskābe un zāles, kas tieši ietekmē apakšējā barības vada sfinktera tonusu.
Secinājums. DGER vienmēr ir jāuzskata par iespējamiem refraktāras gastroezofageālās refluksa slimības cēloņiem. DGER ārstēšanā ir racionāli lietot kombinētas zāles, kas satur protonu sūkņa inhibitoru un prokinētisku līdzekli.
Atslēgvārdi: rūgtums mutē, gastroezofageālā refluksa slimība, duodenogastroezofageālais reflukss, žults reflukss, ārstēšana.
Rūgta garša mutē: gastroenterologa skatījums
T.L. Lapiņa, A.O. Buyeverovs
Pārskatīšanas mērķis. Demonstrēt duodenogastroezofageālā refluksa (DGER) lomu kā galveno rūgtās garšas cēloni mutē.
Galvenie punkti. Rūgtās garšas cēloņi mutē var būt mutes dobuma slimības un tā nepareiza higiēna, pārtikas produktu un zāļu lietošana, dažu metālu toksicitāte un citi faktori. Tomēr, neskatoties uz statistikas datu trūkumu, galvenais iemesls ir žults reflukss. Divpadsmitpirkstu zarnas satura sastāvdaļas, kas var bojāt barības vada gļotādu, ietver žultsskābes, lizolecitīnu un tripsīnu. Vairākos pētījumos tika pierādīts, ka DGER izraisa smagākas ezofagīta formas nekā izolēts skābes reflukss. Žults refluksa diagnostika ir sarežģīta un ietver ne tikai 24 stundu pH-metriju, bet arī optisko šķiedru spektrofotometriju vai barības vada pretestības mērījumus.
DGER ārstēšanas režīmos papildus protonu sūkņa inhibitoriem jāiekļauj prokinētika, atsevišķos gadījumos - antacīdi, ursodeoksiholskābe un līdzekļi, kas tieši modificē zemākā barības vada sfinktera spiedienu.
Secinājums. DGER vienmēr ir jāņem vērā starp iespējamiem refraktāras gastroezofageālās refluksa slimības cēloņiem. Ārstējot DGER, ir racionāli piemēroti kombinētie medikamenti, kas satur protonu sūkņa inhibitoru un prokinetic.
Atslēgas vārdi: rūgta garša mutē, gastroezofageālā refluksa slimība, duodenogastroezofageālais reflukss, žults reflukss, ārstēšana.
Rūgtums mutē ir ļoti izplatīta sūdzība, ar kuru pacienti vēršas pie dažādu specialitāšu ārstiem, arī pie gastroenterologa. Šajā gadījumā, protams, jāņem vērā fakts, ka to var izraisīt ne tikai gremošanas sistēmas slimības.
Par rūgtās garšas sajūtu ir atbildīgi ar G-proteīnu saistītie T2R tipa receptori, kas lokalizēti ne tikai mutes dobumā, bet arī augšējos elpceļos, kur tie darbojas kā barjera infekcijas izraisītāju izplatībai. Rūgtuma sajūtu var izraisīt: mutes dobuma slimības (glosīts, stomatīts, gingivīts) un slikta higiēna; nepareizi uzstādītas zobu protēzes un plombas; daži medikamenti (antibiotikas, pretsāpju līdzekļi, pretiekaisuma līdzekļi, pretkrampju līdzekļi, lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi, antihipertensīvie līdzekļi, miega līdzekļi), augu izcelsmes līdzekļi(asinszāles, smiltsērkšķu eļļas uzlējums un novārījums), produkti (priežu rieksti un mandeles); saindēšanās ar dzīvsudrabu, svinu, varu.
Tradicionāli rūgtums mutē kopā ar tādiem simptomiem kā žults vemšana, atraugas, slikta panesamība pret treknu pārtiku un dispepsija (sāpes un diskomforts epigastrālajā reģionā) ir saistītas ar holelitiāzi (GSD). Tomēr jāatzīst, ka galvenā klīniskā holelitiāzes simptoms ir žults kolikas - akūtas viscerālas sāpes epigastrālajā vai labajā hipohondrijā (puse gadījumu ar raksturīgu apstarošanu un reti ar netipisku lokalizāciju). Žults kolikas parasti rodas cistiskā kanāla pārejoša aizsprostojuma dēļ ar akmeni, un to izraisa žultspūšļa sienas pārslodze, ko izraisa paaugstināts spiediens tajā un Oddi sfinktera vai cistiskā kanāla spazmas kontrakcija. Žults kolikas var pavadīt slikta dūša un vemšana.
Šajā gadījumā atkārtotais dispepsijas simptoms, ko pacients saista ar taukainas pārtikas ēšanu, ir skaidri jānošķir no patiesām žults kolikām. Šādu dispepsiju var pavadīt rūgta garša mutē, grēmas, vēdera uzpūšanās, pārmērīga gāzes veidošanās, aizcietējums vai caureja. Visticamāk, šī “nespecifiskā” dispepsija nav saistīta ar holelitiāzi, bet gan ar plaši izplatītām slimībām - gastroezofageālo refluksa slimību (GERD) un kuņģa-zarnu trakta funkcionāliem traucējumiem.
Lai precizētu metodisko pieeju terminam "dispepsija", ieteicams atcerēties, ka dispepsijas simptoms, tas ir, sāpes un diskomforts epigastrijā, rodas vairāku organisku slimību (peptiska čūla utt.) gadījumā, kā arī lietojot noteiktas zāles (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, zāles dziedzerim). Ja nav organiskas slimības, dispepsija var kalpot kā kuņģa-zarnu trakta funkcionālo traucējumu - funkcionālās dispepsijas - izpausme.
Grūtības interpretēt sāpes vēderā un noteikt to “žults” vai “ne-žults” raksturu labi parāda simptomu analīze, kas novēroti pacientiem pirms un pēc holecistektomijas. Tā radās ideja par postholecistektomijas sindromu kā kolektīvu jēdzienu, kas apvieno dažādus patoloģiskus stāvokļus un ar tiem saistītos simptomus, kas novēroti pacientiem pēc holecistektomijas. Tātad, saskaņā ar I.V. Kozlova u.c. (2010), pamatojoties uz 625 pacientu, kuriem tika veikta holecistektomija, aptaujas rezultātiem, tika konstatēts, ka 1-3 gadus pēc operācijas sāpes vēderā tika konstatētas ievērojami biežāk nekā pirms operācijas. 65,1% aptaujāto bija rūgtums mutē, bet 58,1% - grēmas. Tajā pašā laikā pacienti atzīmēja rūgtumu mutē biežāk nekā pirms operācijas (54,8%). Vairāk nekā 3 gadus pēc holecistektomijas sāpes epigastrālajā reģionā tika reģistrētas 31,4% pacientu, jostas sāpes - 49%, rūgtums mutē - 66,7%, slikta dūša - 43,1% un atraugas - 39,2% pacientu. Autori apspriež dažādus pacientu sūdzību cēloņus pēc holecistektomijas, taču vienlaikus atzīmē duodenogastriskā refluksa biežuma pieaugumu, kas diagnosticēts, izmantojot pH mērījumi .
Pētījumā, ko veica G. Argea et al. , kurā pēc 6 mēnešiem tika pētītas kuņģa gļotādas simptomu pazīmes un morfoloģiskās īpašības gados vecākiem cilvēkiem, kuriem tika veikta holecistektomija. pēc operācijas žultsceļu (žults) gastrīts tika diagnosticēts 58% pacientu. Visiem pacientiem pirms holecistektomijas tika konstatēti tādi simptomi kā sāpes epigastrālajā reģionā, slikta dūša, vemšana ar žulti, pilnuma sajūta vēdera augšdaļā, smaguma sajūta pēc ēšanas, grēmas un bieža atraugas. Šīs simptomatoloģijas skaidrojums ir sarežģīts, lai gan autori atgādina, ka trīs simptomi - sāpes vēderā, slikta dūša un žults vemšana - tradicionāli tiek vērtēti kā "žultsceļu" simptomi, kas saistīti ar holelitiāzi. Vairāk nekā 1/3 pacientu aprakstītie simptomi saglabājās sešus mēnešus pēc laparoskopiskās operācijas, kas varētu būt saistīts ar duodenogastriskā refluksa un žults gastrīta veidošanos.
Žults refluksa izraisītā gastrīta morfoloģiskā aina un žultsskābju ietekme uz kuņģa gļotādu ir labi aprakstīta: tajā ietilpst gļotādas lamina propria pietūkums, zarnu metaplāzija, kā likums, neatbilstība starp Helicobacter pylori blīvumu. gļotādas kolonizācija un hroniska iekaisuma smagums. Šo morfoloģisko izmaiņu novērtēšanai ir piedāvāta formula - žults refluksa indekss (BRI), kas ir vienāds ar (7 x lamina propria tūska [punktos]) + (3 x zarnu metaplāzija) + (4 x hronisks iekaisums) - (6 x N. pilons). Kad BRI >14 ar jutību 70% un specifiskumu 85%, žults reflukss pārsniedz 1 mmol/l. Lielākā daļa autoru atklāj žults gastrītu pacientiem pēc kuņģa operācijas un holecistektomijas, dažkārt ar izmaiņām kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu kustīgumā bez operācijas anamnēzē. Salīdzinājums un analīze klīniskie simptomi un biliārā gastrīta morfoloģiskā aina, kā arī rūgtuma vieta mutē starp šiem simptomiem ir maz pētīta.
Rūgtums mutē un žults regurgitācija nav starp raksturīgajām Oddi žultspūšļa un sfinktera traucējumu pazīmēm, kas aprakstītas Romas III diagnostikas kritērijos (1. tabula). Diagnozes pamatā ir noteikta sāpju īpašība, lai gan tiek atzīmēta tās saistība ar sliktu dūšu un vemšanu. Šī sadaļa Vienprātīgais ziņojums par gremošanas sistēmas funkcionāliem traucējumiem rada daudz jautājumu. Autori atzīmē, ka žultsceļu vai aizkuņģa dziedzera sāpes ir skaidri jādefinē pēc atrašanās vietas, smaguma pakāpes, rašanās īpašībām, ilguma un tipisku GERD simptomu, funkcionālās dispepsijas un kairinātu zarnu sindroma neesamības. Šajā gadījumā žultsceļu vai aizkuņģa dziedzera sāpju īpašības ar funkcionālie traucējumi Oddi žultspūšļa un sfinktera stāvoklis nav balstīts uz pierādījumiem balstītām publikācijām. Autori ierosina diagnostikas kritērijus, kas izstrādāti, pamatojoties uz ekspertu vienprātību un līdzību sāpju pazīmēm, kas rodas pacientiem ar holelitiāzi un pankreatītu.
1. tabula. Diagnostikas kritēriji Oddi žultspūšļa un sfinktera funkcionālie traucējumi [14]
|
Diagnostikas kritēriji |
|
|
Jāiekļauj sāpju epizodes, kas lokalizētas epigastrālajā reģionā un/vai vēdera labajā augšējā kvadrantā, kā arī viss tālāk minētais: Epizodes, kas ilgst 30 minūtes vai ilgāk Simptomi, kas atkārtojas dažādos intervālos Sāpes palielinās līdz noteiktam līmenim Mērenas līdz stipras sāpes, kas ir pietiekamas, lai pārtrauktu pacienta parastās darbības un būtu nepieciešama neatliekamās palīdzības nodaļas vizīte Sāpju intensitāte pēc defekācijas nemazinās Sāpju intensitāte nesamazinās, mainoties pozai Sāpju intensitāte pēc antacīdo līdzekļu lietošanas nemazinās Organiska slimība, kas varētu izskaidrot šos simptomus, ir izslēgta. |
Papildu kritēriji Sāpes var pavadīt viens vai vairāki simptomi: Sāpes, kas saistītas ar sliktu dūšu un vemšanu Sāpes izstaro mugurā un/vai apakšā labā lāpstiņa Pacients pamostas nakts vidū sāpju dēļ |
Tādējādi visvairāk kopīgs cēlonis Rūgtuma simptoms mutē ir žults attece gremošanas trakta augšējās daļās un tālāk mutes dobums, t.i., duodenogastrāls un duodenogastroezofageālais reflukss (DGER), tostarp gremošanas sistēmas traucējumu gadījumā ar kustību traucējumiem un GERD. Rūgtuma saistība mutē ar pierādītu DGER ir jāapstiprina klīniskajos pētījumos, taču pētījumi par šo tēmu joprojām ir reti. Iespējams, ka DHER klīniski var izpausties ar dažādiem simptomiem, tostarp rūgtumu mutē. Žults refluksa klātbūtne pacientiem pēc gastrektomijas ir acīmredzama: saskaņā ar aprakstītajiem klīniskajiem novērojumiem dažiem operētiem pacientiem galvenā sūdzība ir rūgtums mutē, citiem - grēmas.
Monreālas GERD definīcija to raksturo kā "stāvokli, kas attīstās, kad kuņģa satura reflukss izraisa satraucošus simptomus un komplikācijas". GERD patoģenēzi var attēlot kā nelīdzsvarotību starp agresīviem faktoriem un barības vada gļotādas aizsargfaktoriem par labu pirmajam. Sālsskābe un pepsīns agresīvi iedarbojas uz gļotādu, bet arī žultsskābes, lizolecitīns un tripsīns, kas barības vadā nonāk tieši DGER laikā. Aizsardzības faktori ietver: barības vada apakšējā sfinktera pretrefluksa barjeras funkciju; normāla barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas motora aktivitāte; barības vada gļotādas izturība pret kaitīgām ietekmēm. Pašlaik barības vada apakšējā sfinktera spontānas relaksācijas biežuma palielināšanās tiek uzskatīta par galveno patoģenētisko mehānismu. DGER loma GERD patoģenēzē ir ļoti liela, un pēdējos gados tā ir aktīvi pētīta.
S.A. Pellegrini 1978. gadā ierosināja terminu "sārma reflukss" kā alternatīvu jēdzienam "skābes reflukss", ko izraisa sālsskābes attece no kuņģa uz barības vadu. Pamatojoties uz rezultātiem, kā kritērijs sārmainās refluksa diagnosticēšanai ir ierosināts identificēt epizodes, kad barības vada pH līmenis ir lielāks par 7,0. 24 stundu intraezofageālā pH-metrija. Tika atzīmēts, ka ar sārmaina refluksa pacientiem bija mazāka iespēja sūdzēties par grēmām ar biežāku un smagāku regurgitāciju, salīdzinot ar “klasisko” skābes refluksu. 1989. gadā S.E.A. Attwood et al. sniedza pierādījumus par cēloņsakarību starp sārmaino refluksu un ezofagīta, Bareta barības vada un pat barības vada adenokarcinomas attīstību. Klīniskajā praksē vairumam pacientu refluksam ir jaukts raksturs, parasti ar skābes pārsvaru. Divpadsmitpirkstu zarnas sārmainā sekrēta sajaukšanās ar kuņģa skābo saturu kuņģī nosaka intraezofageālā pH vērtību atkarībā no viena vai otra komponenta pārsvara.
1993. gadā ar nosaukumu "Bilitec 2000" tika reģistrēts principā jauna metode optiskās šķiedras spektrofotometrija, kas balstīta uz bilirubīna absorbcijas spektra noteikšanu, paredzēta DGER diagnostikai. Ņemot vērā uztura ietekmi uz žults izdalīšanos un attiecīgi divpadsmitpirkstu zarnā izdalītā bilirubīna daudzumu, ir atbalstītāji un pretinieki standartizētas diētas noteikšanai, izmantojot šo metodi.
Līdz ar iespēju kontrolēt bilirubīna saturu barības vadā kā no pH neatkarīgu faktoru, sārmainās refluksa pētījumus sāka veikt kvalitatīvi jaunā līmenī. Viņu rezultāti pārliecinoši parādīja korelācijas trūkumu starp barības vada lūmena alkalizācijas laiku un žults atteci tajā. Turklāt netika konstatēta saistība starp sārmainās refluksa smagumu un GERD izpausmju klātbūtni, kā arī tā smaguma pakāpi (tika salīdzināti veseli brīvprātīgie, pacienti ar neerozīvu GERD, erozīvu ezofagītu, Bareta barības vadu). Tādējādi terminu "sārma reflukss" nevar uzskatīt par pareizu, un tas nevar kalpot kā DGER sinonīms.
Barības vada pH-metrijas un automātiskās refluksa pārbaudes kombinācija ļauj novērtēt barības vadā ieplūstošo žultsskābju profilu un to korelāciju ar pH līmeni. D. Nehra et al. parādīja, ka kopējā žultsskābju koncentrācija pacientiem ar erozīvu ezofagītu ir vidēji 124 mmol/l, bet pacientiem ar Bareta barības vadu un/vai striktūru - vairāk nekā 200 mmol/l. Kontroles grupā šis rādītājs bija 14 mmol/l. Pacientiem ar GERD un Bareta barības vadu dominēja jauktais reflukss (80%), savukārt pacientu grupā ar erozīvu ezofagītu jaukta refluksa konstatēšanas biežums bija tikai 40%. Žultsskābju kopu galvenokārt pārstāvēja holskābes, tauroholskābes un glikoholskābes. Ārstēšanas laikā ar antisekretoriem līdzekļiem nekonjugēto/konjugēto žultsskābju attiecība mainījās par labu pirmajai.
Divpadsmitpirkstu zarnas satura sastāvdaļas, kas izraisa barības vada gļotādas bojājumus, ir žultsskābes, lizolecitīns un tripsīns. Vislabāk ir pētīta žultsskābju nozīme, kurām, šķiet, ir liela nozīme barības vada bojājumu patoģenēzē DGER. Konjugētajām žultsskābēm, galvenokārt taurīna konjugātiem, un lizolecitīnam ir izteiktāka barības vada gļotādas kaitīgā iedarbība pie skābā pH, kas nosaka to sinerģiju ar sālsskābi ezofagīta patoģenēzē. Nekonjugētās žultsskābes un tripsīns ir toksiskāki neitrālā un nedaudz sārmainā pH. Nekonjugēto žultsskābju toksicitāte galvenokārt ir saistīta ar to jonizētajām formām, kas vieglāk iekļūst barības vada gļotādā.
Iesniegtie dati palīdz izskaidrot adekvātas klīniskas atbildes trūkumu pret monoterapiju ar antisekretoriem līdzekļiem 15–20% pacientu ar GERD. Var teikt, ka būtība patoloģisks process divpadsmitpirkstu zarnas satura reflukss barības vadā visprecīzāk atspoguļo jēdzienu "divpadsmitpirkstu zarnas un gastroezofageālais reflukss". Izolēts, t.i., bez sālsskābes piejaukuma, divpadsmitpirkstu zarnas satura attece ir iespējama tikai bezskābā stāvoklī. Tomēr, ņemot vērā žultsskābju dominējošo lomu barības vada gļotādas bojājumu patoģenēzē, arī terminam “žults atvilnis” ir tiesības pastāvēt.
Vairāku pētījumu rezultāti liecina, ka sarežģītas GERD formas, kurām ir vislielākā klīniskā nozīme, bieži attīstās ne tikai skābes, bet arī žults darbības rezultātā. Attiecīgi savlaicīga DGER atpazīšana ir ļoti svarīga gan prognozes izvērtēšanai, gan optimālās ārstēšanas metodes izvēlei. Vai tas ir iespējams ar klīniskie simptomi Ja neatpazīs, tad vismaz aizdomas par žults refluksu?
M.F. Vaezi un J.E. Rihters atzīmē, ka atšķirībā no “klasiskā” skābes refluksa, kas izpaužas kā grēmas, regurgitācija un disfāgija, DGER saistība ar atbilstošajiem simptomiem ir mazāk izteikta. Biežāk nekā ar skābes refluksu tiek atklāti dispepsijas simptomi. Pacienti var sūdzēties par sāpēm epigastrālajā reģionā, kas pastiprinās pēc ēšanas, dažreiz sasniedz ievērojamu intensitāti, sliktu dūšu un žulti vemšanu. Acīmredzot šo klīnisko ainu vajadzētu papildināt ar rūgtumu mutē.
Kā minēts iepriekš, DGER var izraisīt smagu ezofagītu, barības vada epitēlija metaplāziju un pat adenokarcinomu, kas attīstās uz pēdējās fona. S.A. Gutschow et al. arī pārliecinoši pierādīja DGER lomu kombinācijā ar skābes refluksu barības vada epitēlija kolonnveida metaplāzijas, Bareta barības vada un barības vada adenokarcinomas patoģenēzē. Interesanti, ka eksperimentālā pētījuma rezultāti, kas veikts ar žurkām, kam veikta kuņģa noņemšana, liecina par nevis dziedzeru, bet gan plakanšūnu barības vada karcinomas dominēšanu uz DGER fona.
Vēl 1978. gadā S.A. Pellegrini atzīmēja biežāku elpošanas sistēmas bojājumu attīstību ar DGER nekā ar skābes refluksu. Jaunākie ziņojumi, kuros atzīmēta DGER loma GERD ekstraezofageālo izpausmju ģenēzē, ir reti. S. Barai et al. publicēja klīnisku novērojumu par nekoronārām sāpēm krūtīs, ko izraisa žults reflukss. Eksperimentā tika noskaidrots, ka tauroholiskās un henodeoksiholiskās žultsskābes žurkām izraisa balsenes gļotādas bojājumus. Klīniskie dati apstiprina eksperimentālo pētījumu rezultātus un norāda uz DGER kā atkārtota katarāla faringīta un paroksizmāla laringospazma attīstības cēloni dažiem pacientiem. Pamatojoties uz klīniskajiem novērojumiem, ir ierosināts, ka žults refluksam ir nozīme balsenes vēža attīstībā pacientiem, kuriem ir veikta gastrektomija vai Billroth II operācija.
Saņemts līdz šim liels skaits pierādījumi par sālsskābes kā faktora dominējošo lomu, radot bojājumus barības vada gļotāda. Kopējais barības vada pH saglabāšanas ilgums zem 4,0, parasti nepārsniedzot 1 stundu dienas laikā, pacientiem ar GERD palielinās līdz 4-14,5 stundām. Šajā sakarā galvenās zāles šādu pacientu ārstēšanā pēdējo divu desmitgažu laikā ir bijuši protonu sūkņa inhibitori (PSI) kā spēcīgākie kuņģa parietālo šūnu sālsskābes sekrēcijas nomācēji. Saskaņā ar mūsdienu ārstēšanas stratēģiju PSI jebkura veida GERD gadījumā jāparaksta vismaz 4-8 nedēļas, pēc tam tos lietojot uzturošā devā 6 mēnešus līdz nemainīgai.
DGER tiek uzskatīts arī par visticamāko antisekretīvo zāļu neefektivitātes iemeslu.
Jautājums par DGER ārstēšanu, tostarp GERD ietvaros, ir sarežģītāks. Acīmredzot žults komponentu pārsvars barības vada refluksā liek pielāgot vispārpieņemtās shēmas GERD ārstēšana. Jāņem vērā, ka visbiežāk novērotā jauktā refluksa gadījumā PSI nodrošina klīnisku efektu ne tikai skābes ražošanas nomākšanas dēļ, bet arī kopējā kuņģa sekrēcijas apjoma samazināšanās dēļ, kas attiecīgi noved pie samazināšanās. refluksa tilpumā.
Tajā pašā laikā bieži ārstēšanas laikā ar PSI vai pēc to lietošanas pārtraukšanas pacientam rodas rūgtums mutē, kas palielinās no rīta un pēc ēšanas. Parasti šādus pacientus tradicionāli izraksta, īpaši, ja labajā hipohondrijā ir sāpes vai smaguma sajūta. choleretic zāles un spazmolītiskie līdzekļi, kas ne vienmēr noved pie visa simptomu kompleksa samazināšanās. Viņiem vajadzētu pieņemt, ka pastāv DGER, un, ja tas ir tehniski iespējams, tas jāapstiprina. Ja tas nav pieejams, iespējams, vēlams nozīmēt empīrisku terapiju un izvērtēt tās efektivitāti, nepieciešamības gadījumā veicot kontroles endoskopisko izmeklēšanu.
Protams, ārstējot pacientus ar GERD pamata narkotikas PSI paliek. Pierādītas vai pamatotas aizdomas par DGER dažādās kombinācijās, tostarp ar PSI, var ordinēt šādas zāles: prokinētiskie līdzekļi, antacīdi, ursodeoksiholskābe, holestiramīns, sukralfāts, baklofēns.
Prokinētiku lietošana ir patoģenētiski pamatota to normalizēšanās spējas dēļ motora aktivitāte augšējo gremošanas traktu un, vēl svarīgāk, lai samazinātu barības vada apakšējā sfinktera spontānu atslābumu biežumu. No efektivitātes un drošuma attiecības viedokļa domperidons, iespējams, jāuzskata par visvairāk pārbaudīto medikamentu. Nesen krievu valodā farmācijas tirgus parādījās kombinētās zāles"Omez D ®", no kuras viena kapsula satur 10 mg omeprazola un domperidona. Omeprazols zāļu sastāvā ir nepieciešams, lai samazinātu skābes komponenta aktivitāti un samazinātu refluksāta daudzumu. Turklāt omeprazols neitralizē konjugēto žultsskābju un lizolecitīna agresīvo iedarbību. Domperidons savukārt samazina DGER izpausmju smagumu, pateicoties uzlabotai antroduodenālajai sinhronizācijai un apakšējā barības vada sfinktera normalizēšanai.
Indikācija zāļu "Omez D ®" lietošanai ir dispepsijas un gastroezofageālā refluksa ārstēšana. Šķiet, ka tā mērķis ir patoģenētiski pamatots kombinētais līdzeklis un, ja sūdzas par rūgtumu mutē - DGER izpausme ar GERD vai augšējo kuņģa-zarnu trakta kustību traucējumiem.
Antacīdi, adsorbējot žultsskābes un citus kaitīgos žults refluksa komponentus, var arī uzlabot pacientu ar BGE stāvokli, ja tos lieto kopā ar PSI.
Ursodeoksiholskābes lietošanas pamatā DGER izraisīta gastrīta un ezofagīta gadījumā ir tās citoprotektīvā iedarbība. Hidrofobo žultsskābju krājuma pārvietošana un, iespējams, to izraisītās epitēlija šūnu apoptozes novēršana noved pie kuņģa un barības vada gļotādas bojājumu klīnisko simptomu un endoskopisko pazīmju samazināšanās. Sukralfāta recepte, kam piemīt arī citoprotektīvas īpašības, ir patoģenētiski pamatota.
γ-aminosviestskābes receptoru agonists baklofēns spēj samazināt barības vada apakšējā sfinktera spontānas relaksācijas epizožu skaitu, kas pamato tā izmantošanas iespēju GERD, tostarp BGERD, kompleksajā terapijā.
Pret terapiju rezistentiem pacientiem tiek veiktas dažādas endoskopiskas un ķirurģiskas iejaukšanās, kuru mērķis ir gan samazināt DGER smagumu, gan novērst tās izraisītās komplikācijas, galvenokārt barības vada epitēlija metaplāziju. Tie ietver Nissen fundoplikāciju, Roux-en-Y anastomozi un divpadsmitpirkstu zarnas rotāciju.
Ir svarīgi atzīmēt, ka, raugoties no uz pierādījumiem balstītas medicīniskās perspektīvas, trūkst ticamu datu par visu iepriekš uzskaitīto zāļu efektivitāti attiecībā uz BGE. Izpildei ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešama atbilstoša aprīkojuma, kvalificētu speciālistu un atbilstošu rehabilitācijas programmu pieejamība pacientiem. Pamatojoties uz iepriekš minēto pētījumu rezultātiem, jāatzīst, ka ir nepieciešama turpmāka GERD nozīmes izpēte GERD, tostarp tās smago formu attīstībā. Tas nosaka nepieciešamību veikt pētījumus, kas veltīti šīs problēmas izpētei.
Tādējādi šāda “vienkārša” simptoma kā rūgtuma mutē interpretācija praktizētājam rada vairākus jautājumus. Var uzskatīt par pamatotu, ka rūgtums mutē nekalpo kā patognomonisks holelitiāzes simptoms. Visbiežākais gastroenteroloģiskais rūgtuma cēlonis mutē ir žults attece gremošanas trakta augšdaļās un tālāk mutes dobumā. Duodenogastrālais jeb duodenogastroezofageālais reflukss ir patoloģiska parādība vairāku slimību gadījumos: pacientiem pēc holecistektomijas un gastrektomijas, ar gremošanas sistēmas funkcionāliem traucējumiem un GERD.
Bibliogrāfija
2. Vetševs P.S., Škrobs O.S., Belcevičs D.G. Holelitiāze. - M., 1998.- 159 lpp.
3. Kozlova I.V., Grauškina E.V., Volkovs S. Gastroduodenālās zonas klīniskie, funkcionālie un strukturālie traucējumi pēc holecistektomijas // Ārsts -2010. -Nr.9 -S. 71-75.
6. Lapiņa T.L., Sklyanskaya O.A., Napalkova N.N. un citi.Bareta barības vads pēc gastrektomijas: žults refluksa patogenētiskā nozīme // Ros Journal gastroenterol. hepatols. koloproktols. - 2009.-T. 19, Nr.4.-S. 75-78.
7. Okhlobystin A.V. Holelitiāze. Grāmatā: Gastroenteroloģija: Nacionālais ceļvedis / Red. VT. Ivaškina, T.L. Lapiņa. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - P. 574-580.
9. Trukhmanovs A.S. Gastroezofageālā refluksa slimība. Grāmatā: Gastroenteroloģija: Nacionālais ceļvedis / Red. V.T. Ivaškina, T.L. Lapiņa. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - P. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Žultsakmeņu slimība In: Uz pierādījumiem balstīta gastroenteroloģija un hepatoloģija — Blackwell Publishing Ltd, 1999 (pirmais izdevums). - 360.-376. lpp.
11. Aprea G, Canfora A, Ferronefti A et al. Morfofunkcionālas kuņģa izmaiņas pirms un pēc operācijas gados vecākiem pacientiem, kuriem tiek veikta laparoskopiska holecistektomija ar žultsakmeņiem saistītu slimību // Navy Surgery. - 2012.-Sēj. 12(Pielikums 1).-S. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. Laparoskopiskās holecistektomijas ietekme uz sārmaina refluksa gastrīta un zarnu metaplāzijas attīstību // Hepatogastroenteroloģija. - 2012. - Sēj. 59. -P.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. et al. Smags duodenogastroezofageāls reflukss 11 gadus vecai meitenei, kurai diagnosticēta hepatobiliāra attēlveidošana ar (99m) Tc-mebrofenīnu // Hellen. Pyren. Latr. - 2004. - Sēj. 7. -P. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. Funkcionāls žultspūšļa un Oddi sfinktera traucējumi // Gastroenteroloģija. - 2006. -Sēj. 130.-P. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Oral and extraoral bitter taste receptors// Results Probl. Šūnu atšķirība. - 2010. gads - sēj. 52. - 87.-99.lpp.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. Kādu informāciju var iegūt no Bareta barības vada eksperimentālajiem modeļiem: Bareta barības vads. Vol. 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. et al. Rabeprazols kombinācijā ar hidrotalcītu ir efektīvs pacientiem ar žults refluksa gastrītu pēc holecistektomijas // Can. J. Gastroenterols. - 2010. -Sēj. 24.-P. 197-201.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai reflukss: medicīniskās ārstēšanas un pretrefluksa operācijas rezultāti // Hepatogastroenteroloģija. -2008.-Sēj. 55. -P. 120-126.
19. Fass R. Protonu sūkņa inhibitora atteice – kādas ir terapijas iespējas? // Am J. Gastroenterol. – 2009. gads. 104 (2. pielikums). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. Ugunsizturīgs GERD: kas tas ir? //Curr. Gastroenterols. Rep. -2008.-Sēj. 10.-P. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy E. et al. Žults refluksa mērīšana un tā ietekme uz refluksa ezofagīta smagumu // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. -Sēj. 13. -P. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. Skābju un sārmu refluksa loma balsenes plakanšūnu karcinomā // Laryngoscope -2002. -Sēj. 112. - P. 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Gastroezofageālās refluksa slimības diagnostikas testēšanas sasniegumi // World J. Gastroenterol. - 2010. - Sēj. 14. -P. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Bareta barības vads: kas ir inde - sārmains, žults vai skābs reflukss? //Dis. Barības vads - 2002. - Vol. 15. - 5.-9.lpp.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. Duodenogastroezofageālā refluksa perspektīvais novērtējums gastroezofageālās atviļņa slimības pacientiem, kuri ir refraktāri pret protonu sūkņa inhibitoru terapiju // Gremošana - 2012. -Sēj. 86.-P. 315-322
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. et al. Žults refluksa izplatība pacientiem ar gastroezofageālo refluksa slimību, kas nereaģē uz protonu sūkņa inhibitoriem // World J. Gastroenterol. -2009.-Sēj. 21.-P. 334-338.
27. Nehra D. Refluksa sastāvs. In: Barrett'sophagus. 1. sējums - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - 18.-22.lpp.
28. Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Žults un bezskābes reflukss ir divas atšķirīgas parādības: salīdzinājums starp 24 stundu daudzkanālu intraezofageālo pretestību un bilirubīna monitoringu // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - P. 1031 -1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. DGER loma neizskaidrojama pārmērīga kakla flegma gadījumā. Dig Die. Sa. - 2005. - 50. sēj. -P. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Ilgtermiņa iznākuma noteicošie faktori pacientiem ar ar refluksu saistītiem ausu, deguna un rīkles simptomiem // Dig. Dis. Sci. - 2006. -Sēj. 51.-P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroksizmāla laringospazma: netipiska, bet nepietiekami atzīta gastroezofageālā refluksa supraesophageal manifestation // Dig. Dis. Sci. -2004. -Sēj. 9. -P. 1868-1874.
32. Rihters J.E. Žults refluksa nozīme Bareta barības vadā // Dig. Dis. Sci. -2001. -Vol. 8. -P. 208-216.
33. Rihters J.E. Duodenogastriskā refluksa izraisīts (sārmains) ezofagīts // Curr. Ārstēt. Atzinums. Gastroenterols. - 2004. - Sēj. 7. -P. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Žults izraisīts laringīts: pierādījumiem ir pamats // Ann. Otol. Rhinol. Laringola. - 2005. -Sēj. 114. -P. 192-197.
35. Sobola G.M., O"Connor H.J., Dewar E.P. et al. Žults reflukss un zarnu metaplāzija kuņģa gļotādā. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Kopējās žultsskābes loma perorālajos izdalījumos ar ventilatoru saistītās pneimonijas gadījumā // J. Crit Care. Med - 2012. - Vol. 27. -P. 526.
37. Vaezi M.F., Rihters J.E. Dubults reflukss: dubultas problēmas // Gut. - 1999. - Sēj. 44 -P. 590-592.
38. Vakils N., van Zantens S.V., Kahrilass P. u.c. un Global Consensus Group. Monreālas gastroezofageālā refluksa slimības definīcija un klasifikācija: globāla uz pierādījumiem balstīta vienprātība // Am. J. Gastroenterols. - 2006. -Sēj. 101. -P. 1900.-1920.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Endoskopiskās un histoloģiskās pazīmes žults refluksa gastrīta gadījumā // Rom. J.Morphol. Embriols - 2005. - Vol. 46, N 4. - P.269-274.
40. Sju X.R., Li Z.S., Zou D.W. un citi. Duodenogastroezofageālā refluksa loma barības vada gļotādas bojājumu un gastroezofageālā refluksa simptomu patoģenēzē // Can J. Gastroenterol. - 2006. gads. 20. -P. 91-94.
Notiek ielāde...