LEKCIJA 52

ERITROPOĒZES STIMULANTI MAKROCĪTISKĀS ANĒMIJAS ĀRSTĒŠANAI (B VITAMĪNS 12 , FOLskābe)

VITAMĪNSIN 12

Vidēji ikdienas nepieciešamība vitamīnā IN 12 ir 2-5 mkg, minimālais higiēnas standarts ir 1 mkg (mikrograms - 10 ~ 6 g). Vitamīns IN 12 ražo zarnu mikroflora, tāpēc tas ir atrodams dzīvnieku izcelsmes produktos - gaļā, aknās (10 mcg/100 g). Mazāks vitamīna daudzums ir atrodams pienā, sierā, olās un zivīs. Augos tā nav, izņemot pākšaugus, kuros to veido mezgliņu baktērijas. Veģetārieši var uzņemt pietiekami daudz vitamīnu IN 12 , ēdot pākšaugus.

Vitamīnu izpētes vēsture IN 12 datēta ar vairāk nekā 170 gadiem un 2 Nobela prēmijas.

1824. gadā Addisons aprakstīja makrocītiskās anēmijas klīnisko ainu; 1872. gadā Birmers ierosināja šo slimību saukt par progresējošu kaitīgu anēmiju (lat. postošs - postošs). 1925. gadā Whipple konstatēja, ka aknās veidojas eritropoēzes stimulatori. Minots un Mērfijs saņēma Nobela prēmija neapstrādātu aknu terapeitiskās iedarbības atklāšanai makrocītiskās anēmijas gadījumā (jāēd vairāk nekā 200 g dienā). Dažus gadus vēlāk tika iegūti aknu ekstrakti, kuriem piemīt terapeitiskais efekts(vitohepat, sirepar). 1929. gadā Kāsla prognozēja iekšējā faktora līdzdalību ārējā antianēmiskā faktora uzsūkšanās mehānismā asinīs. 40. gadu beigās Riks, Smits un Pārkers identificējās ārējais faktors Kasla kā vitamīns IN 12 un izolēja to kristāliskā formā. Bioķīmiķe Dorotija Hodžkina noteica vitamīna ķīmisko struktūru un darbības mehānismu 12. plkst. Par šo pētījumu viņai tika piešķirta Nobela prēmija.

Ir zināms, ka 1937. gada beigās izcilais angļu dramaturgs Džordžs Bernards Šovs (1856-1950) saslima ar makrocītu anēmiju. Iepriekš Šovs vairāk nekā 50 gadus bija bijis stingrs veģetārietis. Viņš stingri iebilda pret ārstēšanu ar aknu ekstrakta injekcijām. Šova draugs un kaimiņš svētais Džons Ervīns teica:

"Šova sieva Šarlote visu noorganizēja pati. Ja viņa atveseļošanai ir nepieciešamas aknu injekcijas, tad viņš tās izdarīs, neskatoties uz visiem saviem veģetāriešu uzskatiem. Šo izpildīja. Šarlote būtu devusi injekcijas ar spēku, ja būtu nolēmis pretoties."

Šovs drīz atguvās un atgriezās pie radošās darbības [Hjūzs E. Bernards Šovs (biogrāfiju sērija “Ievērojamu cilvēku dzīves”) - M., 1968].

Vitamīna molekula IN 12 sastāv no hromofora un nukleotīdu daļām. Hromoformas daļa ir porfirīns ar četriem reducētiem pirola gredzeniem un kobalta atomu, kas saistīts ar ciāngrupu (cianokobalamīns), hidroksilgrupu (oksikobalamīns), metilgrupu (metilkobalamīns) vai deoksiadenozilu (deoksiadenozilkobalamīns). Hromofora ķīmiskā struktūra atgādina hēmu. Vitamīnu preparāti IN 12 nevar ievadīt vienā šļircē ar vitamīniem Sy un Bg, jo kobalts tos iznīcina. Turklāt vitamīns IN 12 pastiprina S vitamīna alergēnu iedarbību;.

Farmakokinētika

Kuņģī un tievā zarnā vitamīns IN 12 tiek atbrīvots no pārtikas olbaltumvielām un piesaista raksturīgo Castle faktoru - glikoproteīnu ar molekulārais svars 59 kDa. Iekšējais faktors veidojas kuņģa dziedzeru parietālajās (parietālajās) šūnās. Vitamīna bioloģiskā pieejamība IN 12 kombinācijā ar iekšējo faktoru sasniedz 80-90%, bez tā samazinās līdz 0-30%.

Tievajā zarnā B 12 vitamīna komplekss - Castle raksturīgais faktors saistās ar proteīnu receptoriem enterocītos un tiek nogādāts asinīs ar pinocitozi. Uzsūkšanās prasa enerģijas patēriņu, žults, kalcija jonu klātbūtni un neitrālu vidi, ko rada aizkuņģa dziedzera sulas nātrija bikarbonāts.

Ar lieko vitamīnu IN 12 tā uzsūkšanās asinīs notiek ar vienkāršu difūziju pa koncentrācijas gradientu.

Asins proteīns transkobalamīns II (p-globulīns) transportē vitamīnu IN 12 V aknas, kaulu smadzenes un liesa. Ir zināms iedzimts transkobalamīna II deficīts. Transkobalamīni I un III, kas saistās ar B 12 vitamīnu, izslēdz to no vielmaiņas reakcijām.

90% vitamīna daudzums IN 12 (1-10 mg) ir atrodams aknās, katru dienu lieto 0,5-8 mkg. Apmēram 3 mcg vitamīna IN 12 Katru dienu tas ar žulti tiek izdalīts zarnās, no kurām 50-60% atkal uzsūcas asinīs. Aknu un zarnu slimību gadījumā tiek traucēta enterohepātiskā cirkulācija, ko papildina vitamīnu deficīta attīstība.

Normāla vitamīnu koncentrācija IN 12 V asins plazmā ir 200-900 pg/ml (pikogrammās - 10-12 g), koncentrācijā zem 150 pg/ml parādās vitamīna deficīta simptomi.

Darbības mehānisms

Vitamīna koenzīma formas IN 12 tiem ir atšķirīga bioloģiskā nozīme. Metilkobalamīns (CH 3 IN 12 ) regulē DNS un metionīna sintēzi. deoksiadenozilkobalamīns (deoksiadenozils IN 12 ) nepieciešams mielīna veidošanai nervu audos.

Metiltetrahidrofolāts (CH 3 IN 12 ) ziedo metilgrupu CH 3 vitamīns IN 12 , V molekula, kurā ciāngrupa ir aizstāta ar metilgrupu. Tālāk CH 3 IN 12 metilē homocisteīnu, veidojot metionīnu, universālu metilgrupu donoru, kas iesaistīts olbaltumvielu, fosfolipīdu, betaīna un holīna sintēzē.

THF, kas atbrīvots no metilgrupas, pievieno metilēnu tilta veidā starp 5. un 10. slāpekļa atomu, un parādās 5,10-metilēna THF . Metilēna donors ir aminoskābe serīns (pārvēršas par glicīnu reakcijā, ko katalizē Sg vitamīns).

5, 10-CH^THF ar metilēngrupas palīdzību pārveido pirimidīna bāzu prekursoru - dezoksiuridīna monofosfātu (UMP) par DNS komponentu - timidīna monofosfātu (TMP). Pēc metilēna 5 atbrīvošanas, 10-CH^THF kļūst par dihidrofolātu (DHF). Metabolisma cikls beidzas ar DHF reducēšanos uz THF dihidrofolāta reduktāzes ietekmē (52.1. att.).

Vitamīnu trūkumam IN 12 V Eritropoēzes šūnās tiek traucēta DNS replikācija, un kodola nobriešana atpaliek no citoplazmas nobriešanas. Hematopoēze kļūst neefektīva, jo cirkulējošās asinīs nonāk megaloblastiskie eritrocīti. Megaloblasti iefiltrējas bronhos, zarnās un makstī. Asinīs šīs šūnas ātri iziet hemolīzi nepietiekamas glutationa reduktāzes aktivitātes un zemā reducētā glutationa līmeņa dēļ. Uz smaga vitamīnu trūkuma fona attīstās leikopēnija, trombocitopēnija un pat pancitopēnija.

Deoksiadenozilkobalamīns kā mutāzes kofaktors ir iesaistīts Z.-metilmalonskābes izomerizēšanā par dzintarskābi. Metilmalonskābe kavē mielīna veidošanos. Bērniem ar metilmalonacidūriju un homocisteinūriju samazinās šūnu spēja sintezēt B 12 vitamīna akceptorus.

Dezoksiadenozilkobalamīna zāles KOBAAMĪDS Tam ir naboliska, hepatoprotektīva un lipotropiska iedarbība.

Visbiežākais hipo- un avitaminozes cēlonis IN 12 - samazināt

daudzumus iekšējais faktors ar dažādiem patoloģiskiem stāvokļiem

stāvus:

Kuņģa gļotādas atrofija pacientiem ar smagu hronisku gastrītu, polipozi un sifilisu;

Kuņģa izņemšana vai rezekcija;

Autoantivielu veidošanās pret iekšējo faktoru.

Vitamīnu deficīta simptomi IN 12 papildus makrocītiskajai anēmijai ir demielinizācija, pietūkums un aksonu iznīcināšana smadzeņu garozā un muguras smadzeņu sānu saitēs (funicular mieloze). Pacientiem rodas parestēzija, līdzsvara un kustību koordinācijas traucējumi, mazinās cīpslu refleksi, un, progresējot vitamīnu deficītam, rodas paralīze, amnēzija, centrālās izcelsmes redzes traucējumi, halucinācijas, demence, samaņas zuduma epizodes.

Medicīniskiem nolūkiem vitamīns IN 12 iegūti mikrobioloģiskās sintēzes ceļā. Zāles tiek parakstītas parenterāli. Vitamīnu uzņemšana IN 12 Iekšķīgi kā daļa no multivitamīnu preparātiem ir indicēts tikai tā deficīta gadījumā pārtikā.

CIANOKOBALAMĪNS un OKSIKOBALAMĪNS injicēts zem ādas un muskuļos. KOBAAMĪDS- zem ādas, muskuļos un vēnās. Oksikobalamīns pārvēršas koenzīma formās ātrāk nekā cianokobalamīns, stingrāk saistās ar olbaltumvielām un ilgāk paliek organismā.

Profilaktiska vitamīnu lietošana IN 12 attaisnots stingriem veģetāriešiem, ar kuņģa izņemšanu, malabsorbcijas sindromu. Injekcijas jāveic reizi mēnesī.

Makrocītiskās anēmijas ārstēšanai, vitamīns IN 12 bb ievada lielās devās katru otro dienu vai katru dienu 6-12 mēnešus. Vieglām vai vidēji smagām formām terapiju var atlikt līdz diagnozes noteikšanai. Pacientiem ar neiroloģiskām komplikācijām, trombocitopēniju, leikopēniju nepieciešama tūlītēja sarkano asins šūnu, vitamīnu ievadīšana IN 12 un folijskābi. Ārstējamos gadījumos pašsajūta uzlabojas dienas laikā, normoblastisko sarkano asins šūnu skaits (4-4,5 milj./mm3) atjaunojas pēc 10-20 dienām un nervu sistēmas funkcijas normalizējas. pēc daudziem mēnešiem. Vitamīnu terapija samazina brīvā dzelzs līmeni asinīs, pateicoties tā iekļaušanai hemoglobīnā.

Vitamīnu terapija IN 12 neefektīva dzelzs deficītam organismā, infekcijām, iekaisuma slimībām, audzējiem, hipotireozei, nieru mazspējai.

Vitamīnu preparāti IN 12 parakstīts pēchemorāģiskā dzelzs deficīta, aplastiskās anēmijas, diabētiskā neirīta, trīskāršā nerva neiralģijas, radikulīta, paralīzes, garīga slimība, hepatīts un aknu ciroze, atveseļošanās periodā pēc lielas operācijas. Bērniem vitamīnu terapija ir indicēta priekšlaicīgas dzemdības, nepietiekama uztura, Dauna slimības, cerebrālās triekas un metilmalonacidūrijas gadījumā. Kobamamīds ir iekļauts miokarda distrofijas un miokardīta kompleksajā terapijā. Oksikobalamīns ir izmantots kā pretlīdzeklis saindēšanās ar cianīdu gadījumā, piemēram, nātrija nitroprusīda pārdozēšanas gadījumos. Antidota darbības mehānisms ir saistīts ar hidroksilgrupas aizstāšanu ar ciāngrupu, savukārt oksikobalamīns tiek pārveidots par cianokobalamīnu (ķīmisks antagonisms).

Vitamīns IN 12 pacienti labi panes un tikai reti izraisa blakusparādības - sarkano asins šūnu, trombocītu, leikocītu skaita palielināšanos, paaugstinātu asins recēšanu, nervu uzbudinājumu, tahikardiju, sāpes sirdī, aritmiju (hipokaliēmijas dēļ), alerģiskas reakcijas. Oksikobalamīns ir mazāks par cianokobalamīnu un palielina asins recēšanu. Eksperiments atklāja cianokobalamīna spēju stimulēt audzēju un leikēmijas attīstību. Kobamamīdam nav kancerogēnas īpašības. Vitamīnu preparāti IN 12 kontrindicēts trombozes, trombembolijas, eritrēmijas, eritrocitozes, akūta miokarda infarkta, labdabīgu un ļaundabīgu audzēju, iedzimtas redzes nerva deģenerācijas (Ledera slimība) gadījumā.

FOLISKĀBE to atklāja angļu zinātnieki. 1932. gadā Vills aprakstīja dziedinošs efekts rauga hidrolizāts makrocītiskās anēmijas ārstēšanai Indijas mazgātājiem Bombejā. Testamenta faktors ir identisks folijskābei (lat. folijs - lapa). 1941. gadā Mičels no spinātu lapām izolēja folijskābi (Bd vitamīnu).

Vidējā folijskābes nepieciešamība dienā ir 50 mikrogrami. tas palielinās grūtniecības laikā (līdz 400-800 mkg), barojot mātes piens(līdz 300-600 mkg), hemolītiskā anēmija, atveseļošanās pēc smagas operācijas. Bērniem pirmajā pusgadā jāsaņem 40 mcg/dienā, gada otrajā pusē - 120 mkg/dienā, no 2 līdz 12 gadiem - 200 mkg/dienā folijskābes.

Folijskābe ir atrodama augu zaļajās lapās, dārzeņos, augļos, graudaugos, pupās, sierā, aknās, raugā, un to sintezē zarnu mikroflora. Gatavojot ēdienu, 90% vitamīna var tikt iznīcināti.

Pēc ķīmiskās struktūras folijskābe ir pteroilglutamīnskābe. Tās molekulas galvenā daļa ir pteridīna gredzens, kas ar metilēna tiltu savienots ar para-aminobenzoskābi (PABA). Savukārt PABA ir saistīta ar amīda saiti ar glutamīnskābi.

Sarkano asins šūnu nobriešana notiek sarkanā krāsā kaulu smadzenes, no kurienes tie nonāk asinsritē un pilda savas funkcijas 3-4 mēnešus, no kuriem galvenais ir skābekļa transportēšana no plaušām uz ķermeņa šūnām, bet ogļskābās gāzes – pretējā virzienā. Tālāk seko sarkano asins šūnu nāve un to aizstāšana ar jaunām šūnām.

Sarkano asins šūnu trūkums asinīs (eritropēnija) vai hemoglobīna satura samazināšanās tajās izraisa sindroma attīstību, ko sauc par anēmija. Pastāv dažādu iemeslu dēļ anēmijas attīstība, piemēram: dzelzs, noteiktu vitamīnu trūkums organismā, kaulu smadzeņu darbības kavēšana, asiņošana utt.

Antianēmisko zāļu klasifikācija

Eritropoetīna preparāti: ▸ alfa epoetīns; ▸ beta epoetīns; ▸ Epoetīns omega. Zāles, ko lieto hipohromas (dzelzs deficīta) anēmijas gadījumā a) Dzelzs preparāti, lai perorālai lietošanai: ▸ Dzelzs dzelzs sulfāts; ▸ Dzelzs laktāts; ▸ Ferroplex; ▸ Dzelzs dihlordinikotīnamīds; ▸ konference; ▸ Tardiferons; ▸ Ferro-gradumet; ▸ Maltofers; ▸ Fenyuls komplekss; ▸ Prāmis. b) Dzelzs preparāti parenterālai lietošanai: ▸ Dzelzs dekstrāns; ▸ Ferrum-lek; ▸ Ferbitols; ▸ Ferkoven c) Kobalta preparāti ▸ Koamīds Zāles, ko lieto hiperhromas anēmijas ārstēšanai: ▸ Ciānkobalamīns; ▸ Folijskābe.

Arsenāls antianēmiskas zāles ietilpst eritropoetīna preparāti: alfa epoetīns (eprekss), beta epoetīns, epoetīns omega (epomax). Erigropoetīns- endogēns augšanas faktors, kas regulē eritropoēzi. Ķīmiskā struktūra: glikoproteīns. Organismā eritropoetīns galvenokārt tiek ražots nieru peritubulārajās intersticiālajās šūnās (90%) un aknās (10%). Stimulē sarkano asins šūnu proliferāciju un diferenciāciju pēc negatīvā principa atsauksmes.

Šīs zāles tika iegūtas ar metodi gēnu inženierija. Lieto anēmijai, ko izraisa hroniska nieru mazspēja, reimatoīdais artrīts, ļaundabīgi audzēji, anēmijai priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kā arī sagatavojot pacientus ar anēmiju operācijām ar paredzamu milzīgu asins zudumu. Šo zāļu lietošanas efekts attīstās pēc 1-2 nedēļām, hematopoēzes normalizēšanās notiek pēc 8-12 nedēļām.

No eritropoēzes stimulatoriem, ko izmanto hipohromas anēmijas gadījumā, svarīga loma ir dzelzs piedevas. Attīstības pamats hipohroma anēmija ir nepietiekama hemoglobīna ražošana kaulu smadzeņu eritroblastos dzelzs deficīta vai traucētas dzelzs metabolisma dēļ. Dzelzs preparātus lieto dzelzs deficīta hipohromās anēmijas gadījumā (hroniskas asiņošanas, traucētas dzelzs uzsūkšanās, grūtniecības laikā).

Dzelzs piedevu terapeitiskā iedarbība balstās uz diviem mehānismiem:

1. Tie novērš dzelzs deficītu, kā rezultātā palielinās hemoglobīna veidošanās kaulu smadzenēs un aktivizējas sarkano asins šūnu sintēze.
2. Saskaņā ar negatīvās atgriezeniskās saites principu palielinās sarkano asins šūnu veidošanās kaulu smadzenēs.

Perorālos dzelzs preparātus lieto:

• Neorganiskais (dzelzs sulfāts);
• Organiskais (dzelzs laktāts).

Saņemt datus zāles kapsulās vai tabletēs, lai izvairītos no dzelzs saskares ar mutes dobumu. Tas ir saistīts ar to, ka, dzelzs reaģējot ar sērūdeņradi, kas veidojas zobu kariesa un citu mutes dobuma slimību laikā, izdalās dzelzs sulfīds, kas nokrāso zobus melnus. Turklāt dzelzs piedevas var izraisīt aizcietējumus. Tas izskaidrojams ar saistīšanos ar zarnu sērūdeņradi, kas ir zarnu motilitātes fizioloģisks stimulators.

Lieto arī kombinētos dzelzs feropleksa (satur dzelzs sulfātu un askorbīnskābi), dzelzs dihlordinikotīnamīda (feramīda) (divvērtīgas dzelzs komplekss savienojums ar nikotīnamīdu), kā arī konferonu, tardiferonu (preparāti, kas satur Fe2*). Ir radīts ilgstošas ​​darbības medikaments ferrgradumets - apvalkotās tabletes, kas satur dzelzs sulfātu polimēra sūklis līdzīgā masā (graduments), kas nodrošina pakāpenisku dzelzs uzsūkšanos.

Preparāti dzelzs hidroksīda polimaltozes kompleksa veidā ir efektīvi dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanā. Tie ietver maltoferu, fenuls kompleksu, ferri. Šajos preparātos ārējos polinukleāros dzelzs hidroksīda centrus ieskauj daudzas nekovalenti nesaistītas polimaltozes molekulas, veidojot augstas molekulmasas kompleksu, kas ir tik liels, ka tā difūzija pa zarnu gļotādas membrānām ir apgrūtināta. Šis makromolekulārais komplekss ir stabils, neizdala dzelzi brīvo jonu veidā un pēc struktūras ir līdzīgs dabiskajam dzelzs un feritīna savienojumam. Šīs līdzības dēļ dzelzs joni no zarnām nonāk asinīs tikai aktīvās absorbcijas ceļā, kas izskaidro pārdozēšanas neiespējamību, atšķirībā no vienkāršiem dzelzs sāļiem, kuru uzsūkšanās notiek pa koncentrācijas gradientu. Dzelzs, kas ir daļa no šīm zālēm, nepiemīt prooksidanta īpašības (kas ir raksturīgas vienkāršie sāļi dzelzs dzelzs), kas samazina ZBL un VLDL oksidēšanos.

Dzelzs malabsorbcijas gadījumā no gremošanas trakts Izrakstīt dzelzs dzelzs preparātus, lai parenterāla ievadīšana- dzelzs dekstrāns, ferrum-lek, ferbitops, ferkovens (satur arī kobaltu). Dzelzs preparātu pārdozēšanas gadījumā lieto deferoksamīnu.

To lieto arī hipohromai anēmijai kobalta preparāti. Viens no tiem ir koamīds (tas ir sarežģīts kobalta savienojums ar amīdu nikotīnskābe). Kobalts stimulē eritropoēzi un veicina dzelzs uzsūkšanos hemoglobīna veidošanai.

To lieto hiperhromas anēmijas gadījumā vitamīni: ciajokobalamīns un folijskābe. Ciānkobalamīns (vitamīns B12) ir paredzēts kaitīgas (kaitīgas) anēmijas ārstēšanai. Ar cianokobalamīna deficītu eritropoēze notiek atbilstoši megaloblastiskajam tipam: eritroblasts pārvēršas par hiperhromisku megaloblastu un pēc tam par megalocītu.

Parādīšanās postoša anēmija saistīta ar traucētu cianokobalamīna uzsūkšanos, jo šādiem pacientiem trūkst raksturīgā Castle faktora (glikoproteīna). Normālos apstākļos to ražo kuņģa gļotāda un nodrošina cianokobalamīna uzsūkšanos tievajās zarnās. B₁₂ vitamīns organismā tiek pārveidots par kobamīdu un palīdz atjaunot folijskābi, kas nepieciešama nukleīnbāzu sintēzei, kā arī atbalsta reduktāžu darbību, kas novērš sarkano asins šūnu hemolīzi.

Ciānkobalamīnu lieto tikai injekcijas veidā ļaundabīgas anēmijas ārstēšanai (Caslas iekšējā faktora trūkuma dēļ). Izrakstīts subkutāni, intramuskulāri un intravenozi devā 0,0001 - 0,0005. Turklāt cianokobalamīnu var lietot iekšķīgi ārstēšanai hronisks hepatīts, aknu ciroze, aknu mazspēja, kā arī polineirīts, neiralģija, traumas perifērie nervi un utt.

Šī pielietojuma joma ir izskaidrojama ar to, ka kobamamīds (vitamīna koenzīma forma) ir iesaistīts metilgrupu pārnešanā, kas nepieciešamas dezoksiribozes un DNS, kreatīna, metionīna veidošanai, kā arī spēlē lomu sintēzē. holīnu, mielīnu un samazina holesterīna koncentrāciju asinīs.

Folijskābe (B₉ vitamīns) ir paredzēta makrocītiskās anēmijas ārstēšanai. Ar folijskābes deficītu eritroblasts pārvēršas par hiperhromisku makronormoblastu un pēc tam par makrocītu. Organismā folijskābe pārvēršas par folīniju, kas stimulē normālu sarkano asins šūnu sintēzei nepieciešamo purīna un pirimidīna bāzu veidošanos.

Avoti:
1. Lekcijas par farmakoloģiju augstākajai medicīnas un farmācijas izglītībai / V.M. Brjuhanovs, Ja.F. Zverevs, V.V. Lampatovs, A.Ju. Žarikovs, O.S. Talalaeva - Barnaul: Izdevniecība Spektr, 2014.
2. Farmakoloģija ar formulējumu / Gaevy M.D., Petrovs V.I., Gaevaya L.M., Davydov V.S., - M.: ICC March, 2007.

“Normālai eritropoēzei nepieciešami dzelzs joni, B12 vitamīns un folijskābe, kuras deficīts noved pie anēmijas attīstības.

Eritropoēzi regulē eritropoetīns, hormons, ko galvenokārt ražo nieres (pirmsdzemdību periodā tas tiek sintezēts arī aknās). Plkst hroniskas slimības nierēm, samazinātas eritropoetīna ražošanas dēļ bieži tiek novērota anēmijas attīstība.

Dzelzs ir nepieciešams hemoglobīna sintēzei. Dzelzs deficīts organismā izraisa sarkano asins šūnu veidošanos ar zemu hemoglobīna saturu (t.i., attīstās mikrocītu hipohroma anēmija). Hipohromai anēmijai, kas saistīta ar hronisks asins zudums, grūtniecība (auglis ņem dzelzi no mātes), dažādas zarnu slimības (samazinās dzelzs uzsūkšanās no zarnām), kā arī priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (zemas dzelzs rezerves organismā piedzimstot), tiek lietoti dzelzs preparāti (parādīts augšējā. daļa no attēla labajā pusē).

Galvenās perorālās dzelzs papildināšanas blakusparādības ir biežas kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi. Ārstēšana dzelzs deficīta anēmija turpināt, līdz normalizējas hemoglobīna līmenis asinīs, pēc tam vairākus mēnešus lietojiet dzelzs preparātus mazākās devās, lai atjaunotu tās rezerves depo. Bērni ir ļoti jutīgi pret dzelzs toksisko iedarbību, bērns var nomirt, pat ievadot tik mazu devu kā 1 g dzelzs sulfāta. Dzelzs preparātu pārdozēšanas gadījumā perorāli vai parenterāli tiek ievadīta deferoksamija (dssferal), kas veido helātu kompleksus ar dzelzi.

B2 vitamīns un folijskābe ir nepieciešami DNS sintēzei organismā. Jebkura no šiem vitamīniem deficīts organismā var traucēt eritropoēzi (izraisīt attīstību
megaloblastiskā anēmija). B vitamīna deficīts organismā arī izraisa deģeneratīvas izmaiņas centrā nervu sistēma. B12 deficīta anēmijas attīstība ir saistīta ar tetrahidrofolskābes sintēzes pārkāpumu (parādīts attēla apakšējā daļā), un metilmalonil-koenzīma A uzkrāšanās dēļ rodas deģeneratīvas izmaiņas centrālajā nervu sistēmā ar B2 vitamīna deficītu. smadzeņu šūnās (parādīts augšējās daļas zīmējumā).

B2 vitamīna deficīts (B2 deficīta anēmija, kaitīgā anēmija, Addisona-Bērmera anēmija) organismā tiek novērots, ja ir traucēta tā uzsūkšanās organismā. kuņģa-zarnu trakta samazinātas (vai neesošas) iekšējā faktora Castle sekrēcijas dēļ (piemēram, pēc gastrektomijas), kā arī dažādas slimības tievā zarnā. Bi2 deficīta anēmijas gadījumā tiek traucēta DNS sintēze, tiek kavēti šūnu dalīšanās procesi, bet RNS un olbaltumvielu sintēze turpinās, kā rezultātā veidojas lielas, trauslas sarkanās asins šūnas. Kaitīgās anēmijas gadījumā Bj2 vitamīnu izmanto arī kā līdzekli aizstājterapija mūža injekcija (attēlā pa kreisi). Iekšķīgai zāļu lietošanai nav nekādas ietekmes. Aizstājterapijas izvēles zāles ir oksikobalamīns, jo tas ilgāk saglabājas asinīs, jo tas ciešāk saistās ar plazmas olbaltumvielām un izdalās ar urīnu lēnāk nekā cianokobalamīns.

Folijskābes deficīts, kas var rasties grūtniecības laikā (paaugstinātas nepieciešamības pēc folātu dēļ), kā arī malabsorbcijas sindroma laikā (piemēram, ar statoreju vai sprue), izraisa makrocītiskās anēmijas attīstību. Folātu deficīta anēmijas gadījumā tiek izmantota folijskābes perorāla ievadīšana.
Dzelzs

Absorbcija. Dzelzs tiek absorbēts divpadsmitpirkstu zarnas un proksimālajā tukšajā zarnā. Parasti ar pārtiku uzņemtās dzelzs uzsūcas tikai 5-10% (apmēram 0,5-1 mg dienā), bet, samazinoties dzelzs rezervēm organismā, tās uzsūkšanās palielinās. Aktīvā transporta dēļ tiek absorbēti tikai Fe2+ joni. Asins plazmā dzelzs ir kompleksā ar transferīnu, kas ir P-globulīns. Īpaša mehānisma dzelzs izvadīšanai no organisma nav – tās līdzsvaru regulē tikai uzsūkšanās procesi.

Dzelzs piedevas

Iekšķīgi lieto tikai dzelzs (Fe5+) preparātus, jo dzelzs dzelzs (Fe3+) savienojumi praktiski netiek absorbēti no zarnām. Plkst dzelzs deficīta stāvokļi hemoglobīna sintēzei nepieciešams 50-100 mg dzelzs dienā. Tā kā, lietojot dzelzs preparātus iekšķīgi, var uzsūkties tikai aptuveni 25% no uzņemtās devas, lai ātri koriģētu dzelzs deficītu organismā, tā jālieto 200-400 mg devā dienā. Kad kuņģa-zarnu trakta traucējumi(slikta dūša, sāpes vēderā, caureja vai aizcietējums), iespējams samazināt dzelzs devu, taču tādā gadījumā dzelzs deficīts organismā tiek novērsts lēnāk.

Ja iekšķīgi lietot dzelzs preparātus nav iespējams, tos izraksta parenterāli, taču tas parasti nepaātrina hemoglobīna līmeņa paaugstināšanos asinīs.

Ferbitols (dzelzs sorbīts) ir sorbīta, dzelzs un citronskābe. Zāles ievada dziļi intramuskulāri, lai neizraisītu ādas krāsošanu (ferbīts netiek lietots intravenozi). Dzelzs preparātu parenterāla lietošana var izraisīt anafilaktiskas reakcijas attīstību.

Dzelzs toksicitāte. Akūta saindēšanās lietošanas laikā bērniem var novērot dzelzi liels daudzums tabletes, kas satur dzelzi. Saindēšanos ar dzelzi raksturo nekrotizējošs gastroenterīts ar sāpēm, vemšanu, asiņaina caureja, vēlāk iespējama komas attīstība. Pat pēc acīmredzama uzlabojuma saindēšanās ar dzelzi var izraisīt acidozi, komu un iespējamu nāvi.

B12 vitamīns

V vitamīns (ārējais Castle faktors) uzsūcas no zarnām tikai kombinācijā ar iekšējo Castle faktoru (glikoproteīnu, ko izdala kuņģa gļotādas parietālās šūnas). B2 vitamīna uzsūkšanās notiek distālajā reģionā ileum ar ļoti specifiskas transporta sistēmas līdzdalību; Asinīs B12 vitamīns tiek transportēts saistībā ar transkobalamīnu II (asins plazmas glikoproteīns). Kaitīgās anēmijas gadījumā iekšējais faktors Castle deficīts rodas autoantivielu veidošanās dēļ pret pašu glikoproteīnu vai kuņģa parietālajām šūnām (attīstās atrofisks gastrīts). B!2 vitamīna molekulas centrā atrodas kobalta atoms, kas kovalenti saistās ar dažādiem ligandiem, veidojot kobalamīnus. B12 vitamīna aktīvās formas ir metilkobalamīns un deoksiadenozilkobalamīns.

Methylmalonnl-CoA-mugasa. Šis enzīms, piedaloties dezoksiadenozilkobalamīnam, veicina metilmalonilkoenzīma A pārvēršanos par sukcinilkoenzīmu A. Ja nav vitamīna BJ2, šī reakcija nenotiek, tāpēc uzkrājas metilmalonilkoenzīms A. Rezultātā notiek patoloģiska sintēze taukskābes, kas ir iestrādāti membrānās nervu šūnas un izraisīt to darbības traucējumus, kas skaidri izpaužas B12 vitamīna deficītā.

5-metil-tetrahidrofolāta homocisteīna metiltransferāze pārvērš 5-metil-tetrahidrofolātu un homocisteīnu attiecīgi par tetrahidrofolātu un metionīnu. Tajā pašā laikā šī reakcija pārvērš kobalamīnu par metilkobalamīnu. Ar B12 vitamīna deficītu šī reakcija tiek kavēta, kā rezultātā nenotiek 5-metiltetrahidrofolskābes (galvenais uztura un endogēnais folāts) pārvēršanās par tetrahidrofolskābi, kas nepieciešama DNS sintēzei. Šī reakcija saista folijskābes un B2 vitamīna metabolismu un izskaidro faktu, ka folijskābes lietošana lielās devās B2 vitamīna deficīta gadījumā var samazināt anēmijas smagumu, bet neietekmē deģeneratīvas izmaiņas nervu sistēmā.

Folijskābe

Folātu rezerves organismā ir salīdzinoši nelielas (5-20 mg), savukārt ikdienas nepieciešamība pēc tām ir liela, tādēļ, ja tiek traucēta folijskābes uzņemšana, anēmija attīstās diezgan ātri (1-6 mēnešu laikā). Folijskābe pilnībā uzsūcas proksimālajā tukšajā zarnā. Uztura folātus galvenokārt pārstāv 5-metiltetrahidrofolskābes poliglutamāti. Poliglutamāti pirms absorbcijas tiek hidrolizēti, veidojot 5-metiltetrahidrofolskābes monoglutamātus.

Folijskābes deficīts organismā visbiežāk ir saistīts ar nepietiekamu folātu uzņemšanu ar pārtiku (pretstatā B!2 vitamīna deficītam, kas saistīts ar uzsūkšanās traucējumiem). Kontracepcijas līdzekļu, fenitoīna, izoniazīda un citu zāļu lietošana var samazināt folijskābes uzsūkšanos no zarnām un izraisīt tās deficītu organismā.

Folijskābes un Bj2 vitamīna nav toksiska iedarbība. Jāņem vērā, ka B2 deficīta anēmijas gadījumā folijskābi vienu pašu lietot nevar, jo tādā gadījumā anēmijas smagums samazinās, bet pastiprinās neiroloģiskie traucējumi (var kļūt neatgriezeniski).

Eritropoetīns

Hemoglobīna sintēzi un sarkano asins šūnu izdalīšanos asinsritē stimulē hipoksija vai asins zudums. Šie procesi izraisa eritropoetīna (glikoproteīna, kas satur 166 aminoskābju atlikumus) līmeni asinīs. Eritropoetīns saistās ar receptoriem uz eritropoēzes cilmes šūnu membrānām sarkanajās kaulu smadzenēs un palielina hēma sintēzē iesaistītā enzīma transkripciju. Rekombinanto eritropoetīnu (epoetīnu) lieto intravenozi vai subkutāni anēmijai, kas saistīta ar eritropoetīna ražošanas traucējumiem hroniskas nieru mazspējas gadījumā.

Zāles, kas ietekmē hematopoēzi

Zāles, kas samazina ritmiskās kontrakcijas un miometrija tonusu

Zāles, kas galvenokārt palielina miometrija tonusu

Blakus efekti: galvassāpes, reibonis, pieaugums asinsspiediens, sirds aritmijas.

Lai apturētu priekšlaicīgu, tiek izmantotas zāles, kas samazina ritmiskās kontrakcijas un miometrija tonusu darba aktivitāte un saistībā ar šo tos sauc tokolītiskie līdzekļi(grieķu tokos — dzemdības).

β 2-adrenomimetikus izmanto kā tokolītiskus līdzekļus. salbutamols, terbutalīns, fenoterols(partusisten), ritodrīns, heksoprenalīns(giniprāls). Lai apturētu priekšlaicīgas dzemdības, šīs zāles tiek ievadītas intravenozi, un pēc efekta sasniegšanas tās turpina lietot iekšķīgi. Turklāt tos izmanto aborta draudiem, lai nomāktu dzemdes kontrakcijas laikā ķirurģiskas iejaukšanās, ar pārmērīgi spēcīgu darbu.

Viņiem ir tokolītiska iedarbība magnija sulfāts ar intramuskulāru vai intravenozu ievadīšanu, kā arī etanols.

Algodismenorejas gadījumā var būt noderīgas zāles, kas vājina miometrija kontrakcijas. Lai mazinātu sāpes, tiek izmantots miotropisks spazmolītisks līdzeklis drotaverīns(no-shpa), kā arī

NPL, kam ir ne tikai pretsāpju efekts, bet arī vājina miometrija kontrakcijas, izjaucot prostaglandīna F 2 a sintēzi. Algodismenorejas ārstēšanai ieteicams lietot NPL ibuprofēns(brufen) kā vienu no vismazāk toksiskajiem NPL.

22. nodaļa. Asins sistēmu ietekmējošās zāles

Eritropoēzes stimulatori ir epoetīni, cianokobalamīns, folijskābe un dzelzs piedevas.

Alfa epoetīns Un Epoetīns beta- cilvēka eritropoetīna rekombinantie preparāti. Lieto anēmijai, kas saistīta ar kaulu smadzeņu bojājumiem un hronisku nieru mazspēju. Injicē subkutāni vai intravenozi.

Ciānkobalamīns(B 12 vitamīns) lieto kaitīgas (ļaundabīgas) anēmijas gadījumā, kas saistīta ar iekšējā Castle faktora trūkumu kuņģī, kas veicina cianokobalamīna uzsūkšanos. Zāles ievada subkutāni, intramuskulāri vai intravenozi.

Folijskābe(B c vitamīns) ir efektīvs makrocītiskās (folskābes deficīta) anēmijas gadījumā.

Dzelzs piedevas lieto dzelzs deficīta hipohromās anēmijas ārstēšanai, t.i. anēmija, kurā samazinās sarkano asins šūnu hemoglobīna saturs. Hipohroma anēmija parasti ir saistīta ar nepietiekamu dzelzs, kas ir daļa no hemoglobīna, uzsūkšanos.

Dzelzs glikonāts, dzelzs hlorīds, dzelzs sulfāts, dzelzs fumarāts noteikts iekšēji. Blakusparādības: aizcietējums vai caureja, tumši izkārnījumi, slikta dūša, sāpes epigastrijā.

Dzelzs dekstrāns ievada intramuskulāri dzelzs preparātu enterālas lietošanas nepanesības gadījumā.

Eritropoēze- tā ir sarkano asins šūnu veidošanās, kas nogādā skābekli orgānos un audos. Šo procesu nodrošina hemoglobīns, kas satur dzelzi un olbaltumvielas. Dzelzs uzsūcas tievajās zarnās, oksidējoties no trīsvērtīgas uz divvērtīgu. To veicina skābes (ābolskābe, citronskābe, dzintarskābe), mikroelementi (varš, kobalts, magnijs, mangāns, cinks). Nepieciešams nosacījums ir arī gremošanas trakta gļotādas saglabāšana.

Eritropoēze notiek sarkanajās kaulu smadzenēs. Sarkano asins šūnu trūkuma dēļ attīstās anēmija (anēmija). Galvenie anēmijas veidi ir hipohroma (dzelzs deficīts), kas rodas traucētas dzelzs uzsūkšanās un asiņošanas dēļ; hiperhromisks (megaloblastisks, makrocītisks), kas saistīts ar eritrocītu nobriešanas traucējumiem.

Dzelzs piedevas

Dzelzs ir daļa no hemoglobīna, mioglobīna un redoks-enzīmiem. Uzsūcas galvenokārt divpadsmitpirkstu zarnā.

Eritropoēzi stimulējošu zāļu klasifikācija (antianēmiskas zāles)

Līdzekļi hipohromliču ārstēšanai (dzelzs deficīts) anēmija	Līdzekļi hiperhromijas ārstēšanai (Ļaundabīga) anēmija
UN. Dzelzs piedevas	Vitamīnu preparāti
A. Divvērtīgās zāles dzelzs priekš	Ciānkobalamīns (B, 2)
norīšana	Folijskābe (FA)
Dzelzs laktāts
Dzelzs fumarāts (feronāts, heferols)
Dzelzs glikonāts (ferronāls, megaferīns)
Dzelzs sulfāts (Actiferrin, ferograde
met, hemofers, tardiferons)
B. Dzelzs dzelzs preparāti priekš
parenterāla ievadīšana
Ferlecīts
Ferrum lek (maltofers)
Ferrolek-plus (dekstrafers)
Ferkovens
B. Kombinētās zāles
Fefolvit
Globirons
Ranferons
Tardiferons
Ferroplex
Ferumaksins
Sorbifers
Ferroplect
Ferofols
D. Citas pretanēmiskas zāles
Eritropoetīns (Epomax, Epresk, Epogen,
beta epoetīns)
Gemostimulīns
2. Kobalta preparāti
Kobamamīds

Lai atvieglotu uzsūkšanos, dzelzs jāpārvērš no trīsvērtīgā par divvērtīgo. To veicina sālsskābes, askorbīnskābes, organiskās skābes, kā arī mikroelementi - varš, kobalts, magnijs, cinks u.c.

Dzelzs laktāts dzelzs preparāts iekšķīgai lietošanai. Iekļauts tādos produktos kā ferolaktols, hemostimulīns.

Lietošanas indikācijas: hipohromas anēmijas ārstēšanai, anēmijas profilaksei grūtniecēm.

Blakus efekti: zobu sakņu daļas krāsas maiņa melnā krāsā, aizcietējums (dzelzs sulfīda veidošanās dēļ), gremošanas trakta gļotādas kairinājums, slikta dūša, vemšana, sāpes epihondrijā.

Lai novērstu šīs komplikācijas, pēc ēdienreizēm jāizraksta dzelzs preparāti, jānomazgā ar ābolu sulu vai atšķaidītas sālsskābes šķīdumu. Pēc zāļu lietošanas ieteicams izskalot muti.

Ferkovens - kombinētās zāles dzelzs priekš intravenoza ievadīšana. Satur dzelzs saharātu, kobaltu, ogļhidrātu šķīdumu. Fercoven ievada saskaņā ar šādu shēmu: pirmajās 2 dienās - 2 ml intravenozi, pēc tam - 5 ml.

Blakus efekti: hiperēmija, sasprindzinājuma sajūta krūtīs, sāpes muguras lejasdaļā.

Vitamīnu preparāti

Ciānkobalamīns(AT 12) - vitamīnu sagatavošana, efektīvs līdzeklis megaloblastiskās anēmijas (Adisona-Biermera anēmijas) pacientu ārstēšanai. Veicina nobriedušu sarkano asins šūnu formu veidošanos.

Blakus efekti: alerģiskas reakcijas, sāpes sirdī, tahikardija, centrālās nervu sistēmas stimulācija.

Folijskābe(Vs) ir vitamīnu preparāts, kas nodrošina eritrocītu nobriešanu atbilstoši normoblastiskajam tipam. Izrakstīts, lai ārstētu pacientus ar makrocītu anēmiju, leikopēniju.

Vitamīni ietekmē arī hematopoēzes procesu:

Askorbīnskābe (C vitamīns) - veicina dzelzs uzsūkšanos no zarnām un iekļaušanu hēmā;

Piridoksīns (BB), tokoferola acetāts (E vitamīns) - veicina hēma veidošanos;

Riboflavīns (B2) - veicina eritropoetīna veidošanos un atjauninātās folijskābes formulas saglabāšanos.