Антеградная пиелоуретерография. Лабораторные и инструментальные исследования при урологических заболеваниях Использование ретроградной пиелографии целесообразно для диагностики

6460 0

При антеградной уретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу (рис. 1).

Рис. 1. Пункция почечной лоханки для антеградной пиелографии (схема)

Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и верхних мочевых путей. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного вещества почкой, а ретроградную пиелоуротерографию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура. облитерация и др.).

И все же показания к чрескожной антеградной пиелоурографии ограничены — порой применение данного метода чревато повреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограмме выявляется тень одиночного образования. Этот метод показан, когда по данным экскреторной урографии, при нефункционирующей почке необходимо точно установить уровень и протяженность стриктуры мочеточника, а также протяженность его облитерации, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предполагаемой операции.

Антеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентгеноконтрастного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу.

Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при выполнении антеградной пиелоуретерографии следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилохакочного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком повышении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита.

При введении рентгеноконтрастной жидкости по дренажу больной должен не испытывать боль или тяжесть в поясничной области, а ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Чтобы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, рентгеноконтрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается.

Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно измерить внутрилоханочное давление, что особенно важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько меньшей, чем количество аспирированной мочи. Производят рентгеновский снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в качестве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии можно использовать кислород. Ультразвуковой контроль значительно облегчает пункцию лоханки.

Чашечно-лоханочная система почек – важная структура организма. Изменения и патологические процессы, происходящие внутри почки, могут существенно ухудшить качество жизни человека. Один из методов – ретроградная пиелография – позволяет визуализировать состояние почки и принять меры для устранения проблем.

Пиелография и урография – методы рентгенографического исследования почек. Обзорная урография – это обычный рентген органа. Проводится для общей оценки состояния почки наряду с анализами крови и мочи. Позволяет увидеть расположение почек относительно друг друга, наличие крупных конкрементов, контуры почки. Далее при необходимости назначаются более подробные исследования внутренних тканей. Для этого используется рентгенография с контрастным препаратом, который позволяет определить степень поражения лоханочного аппарата почек.

Существует 3 метода с использованием контрастных веществ:

• внутривенная пиелография — экскреторная;
• ретроградная пиелография — восходящая;
• антеградная пиелография – через дренаж или кожу.

Способ введения контрастных препаратов определяется наличием противопоказаний, имеющихся у пациента.

Виды пиелографии и показания к применению

Пиелография внутривенная дает возможность увидеть все отделы мочевой системы:

• ЧЛС (чашечно-лоханочную систему);
• мочеточники;
• мочевой пузырь.

Контрастное вещество вводится через вену при помощи шприца или капельницы. Период исследования более длительный, что позволяет сделать большее количество снимков через различные промежутки времени.

В роли вводимого вещества выступает урографин, верографин или йодамид. Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится проба на чувствительность к препарату. В случае аллергии за несколько дней до исследования врач назначает антигистаминные лекарства. Во избежание анафилактического шока показано введение преднизолона перед началом процедуры, которая по времени занимает около 30 – 40 минут.

С помощью данного вида урографии можно определить врожденные патологии почек, аномалии в работе мочевого пузыря, мочекаменную болезнь в различных стадиях, отследить опущение почки.

Противопоказанием для внутривенного исследования является беременность, непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжелая почечная недостаточность.

Антеградная пиелография

Контрастное вещество вводится шприцом в почечную лоханку через кожу или имеющийся дренаж. Антеградная пиелография используется в случае обструкции мочеточника или снижении функций органа. Иногда антеградный метод является единственно доступным для выявления таких проблем как опухоли и расширения мочеточника, гидронефротические изменения внутри почки, новообразования в лоханке, пионефроз.

Подготовка к процедуре заключается в исключении продуктов, вызывающих газообразование за 3 дня до исследования. Требуется принимать большое количество воды. Непосредственно перед процедурой необходимо сделать клизму.

Проведение пиелоуретерографии связано с некоторыми неприятными ощущениями после введения контрастного вещества:

• жжение;
• покраснение кожи лица;
• тошнота.

Разрешение на исследование дает пациент в письменном виде.

Важно! Объем почечной лоханки взрослого человека ограничен 5 мл, поэтому введение большего количества жидкости может привести к почечным коликам, которые вызывают сильные боли.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография

Изображение ЧЛС и мочеточников можно получить методом введения контрастного вещества через катетер. Используются йодсодержащие вещества в жидком виде, кислород или углекислый газ в зависимости от показаний.

Показаниями для проведения являются следующие состояния.

1. Уратный нефролитиаз. Камни при данном заболевании не отражаются на рентгеновских снимках, поэтому для пиелографии в качестве вводимого вещества используется газ, на фоне которого конкременты становятся видимыми.
2. Некроз медуллярного вещества почки.
3. Нефункционирующая почка при проведении экскреторной пиелографии.
4. Новообразования в лоханке.
5. Туберкулез почки.

Перед началом процедуры пациенту вводят седативные препараты, чтобы максимально расслабить мышцы мочеточников и мочеиспускательного канала, через который будет вводиться катетер.

Препараты для восходящей пиелографии используются более концентрированные, из-за чего изображение получается более качественным, позволяющим увидеть малейшие отклонения во внутренней структуре почки.

Для подготовки к обследованию достаточно уменьшить употребление жидкости. Процедура проводится утром, поэтому завтракать нежелательно. С вечера рекомендуется сделать клизму, чтобы каловые массы не мешали получить качественные снимки.

Внимание! Метод не является физиологичным, используется в тех случаях, когда другие методы исследования, например антеградная пиелография или внутривенное введение вещества не дают достаточно информации для постановки точного диагноза.

Как проходит процедура

Обязательным условием является соблюдение правил асептики при введении катетера. Часто процедуру проводят параллельно с антибактериальной терапией, чтобы снизить риск начала воспалительного процесса. Положение катетера контролируется при помощи снимков или монитора.

После постановки трубки в нужное положение через нее вводится вещество под небольшим давлением – около 50 мм рт.ст. Объем контраста – не более 5 – 6 мл. Введение большего количества может спровоцировать почечно-лоханочный рефлюкс, что является осложнением ретроградной пиелографии.

Важно! Рефлюкс способствует проникновению отработанной инфицированной мочи в ткани почки, вызывает пиелонефрит.

Снимки делаются в нескольких положениях – на спине, на животе, на боку. Один снимок обязательно выполняется стоя. Это позволяет зафиксировать работу органа в нескольких проекциях.

Противопоказания к ретроградной пиелографии

Процедура не проводится, если имеются следующие нарушения в работе мочевыводящих путей:

воспалительные процессы в уретре или мочевом пузыре;

• аденома предстательной железы;
• сужение мочеточника;
• поражения почечной ткани;
• макрогематурия (наличие крови в моче).

Пиелографию с использованием катетера следует проводить с осторожностью, если имеется нарушение оттока мочи из почечной лоханки.

Внимание! Двухсторонняя ретроградная пиелография проводится только по жизненно важным показаниям в условиях ограниченного времени. Это исключительный случай, который не проводится при обычных условиях.

При остром двустороннем гнойном пиелонефрите катетеризацию проводят по очереди. Если решается вопрос о срочной операции, когда камни препятствуют оттоку мочи и велика вероятность разрыва лоханки, в качестве исключения проводится двухстороннее введение катетера.

Контрастное исследование позволяет увидеть любые нарушения в ЧЛС и нижних отделах мочевыводящих путей. Наличие визуальной аппаратуры позволяет сделать процесс обследования безболезненным и неопасным для здоровья.

На начальной стадии диагностирования многим пациентам назначается обзорная рентгенограмма парного органа и мочеточных каналов. Но данная методика дает возможность только оценивать их расположение и структуру, не выдавая конкретного ответа об их возможностях функционального характера. Такой способ обследования помогает врачам планировать предстоящие операционные вмешательства.

Пиелография – это способ обследования, с помощью которого можно получить изображение органа и каналов. Зачастую пиелография выполняется при , когда мочевик исследуется эндоскопом. Контрастный компонент в таком случае вводится с помощью катетера.

Так как методы и технологии улучшились, то сегодня все чаще пользуются другими способами исследования – и ультразвуком.

Какими способами проводится пиелография

Более правильно такое исследование называть пиелоуретерографией, потому что довольно часто необходимо получать изображения лоханок и мочеточных проходов. Одна из разновидностей пиелографии – пневмопиелография, проводящаяся с использованием кислорода или углекислого газа.

Такой способ дает возможность выявить наличие негативных , новые образования и кровотечения. Кроме этого, применяется методика двойного контрастирования – используются газ и жидкий контраст одновременно.

Сегодня пиелографию выполняют тремя способами.

Ретроградная

В этом методе препарат вводят через мочеточный канал, используя длинный цистоскоп с катетером. Сегодня часто пользуются теми же препаратами, которые вводятся внутривенно, но в большей концентрации, разбавленные глюкозой.

При таком методе исследования изображение выдается контрастное, потому что применяется высококонцентрированный состав. Зато есть возможность рассмотреть самые мельчайшие изменения в почках и .

Внутривенная

Перед ее выполнением необходимо протестировать почки на их функциональность. Вероятней всего, придется пить слабительные препараты или ставить клизмы, очищающие желудок.

В вену вставляется иголка, по которой вводится контрастная жидкость с лекарственным составом. В ближайшие тридцать – шестьдесят минут пациенту придется лежать на специальном столе, пока при помощи рентгена выполняются снимки. Возможно, понадобится по команде врача задерживать дыхание.

С помощью контрастного компонента выделится мочеточная система. По такому изображению специалист сможет рассмотреть все органы и определить проблему. Завершается процедура опорожнением мочевика.

Уретеропиелография

С ее помощью получают изображения верхних мочеточных проходов. При этом применяя катетеризацию для ввода контрастного компонента. В исследовании используется йодосодержащий состав. Он в определенном количестве всасывается в слизистую мочеточного канала, попадая в кровь, но все же используется для пациентов с высоким уровнем чувствительности, которые не переносят введение контраста в вену.

Отметим, что уретеропиелография проводится в случае неинформативности снимков или их низкого качества, при недостаточности почек. Главной целью способа является оценка анатомического строения и состояние верхних мочеточных проходов.

Показания к проведению процедуры

Она назначается для пациентов, у которых подозревают блокаду мочеточных каналов новообразованием, конкрементом, кровяным сгустком, суженностью прохода.

Пиелография поможет оценить нижние отрезки каналов, к которым приток урины может быть затруднен. Кроме того, данный способ используется для определения нормального расположения катетера либо .

Достоинство заключается в том, что обследование может быть проведено даже в том случае, если у пациента имеются явно выраженные аллергенные признаки на контрастное вещество, ослаблена работоспособность почек.

Противопоказания

Есть некоторые факторы, способные повлиять на результат исследования:

• газообразования в кишечном тракте;
• наличие бария в ЖКТ от предыдущего рентгена.

Подготовка к пиелографии

Специалист разъяснит суть процесса, ответит на все интересующие вас вопросы. Будет предложена для подписания форма договора, которой вы подтвердите свое согласие на такой вид исследования. Такой документ рекомендуется внимательно изучить, уточняя малопонятные моменты.

Придется отказаться от еды на определенное время, о котором вам скажет врач. Кстати, не будет лишним, если вы скажете своему доктору, какие лекарственные препараты принимаете на сегодняшний день.

Если вы испытываете частые кровотечения или пользуетесь препаратами, снижающими свертываемость крови, об этом тоже необходимо предупредить врача. Вероятно, на некоторое время вам придется сделать в этом перерыв.

Если есть некоторые особенности в организме или определенные заболевания, врач назначает подготовительные мероприятия с их учетом.

Методика проведения

Процедуру можно выполнять в условиях амбулаторного лечения либо на стационаре. Как правило, исследование проходит так:

Расшифровка результатов

В нормальном состоянии контрастная жидкость перемещается по катетеру легко, наполняя чашки и лоханки, имеющие ровные контуры и правильные размеры. Во время дыхания подвижность парного органа не должна превышать двух сантиметров.

Неполное наполнение контрастом верхних зон мочеточного прохода, расширение или отложенное опустошение после вывода катетера могут указать на имеющиеся новообразования, конкременты и иные препятствия. Отклонения в подвижности парного органа свидетельствуют о том, что развивается пиелонефрит, появился абсцесс, растет . Если диагностирован , то наблюдается расширение .

Результаты, полученные после обследования, необходимо передать лечащему врачу.

Преимущество пиелографии

Чтобы получить изображения хорошего качества, выполняется ретроградное обследование с введением контрастной жидкости по мочеточному проходу. С помощью такого способа диагностируют , новые образования, травмирования каналов для вывода урины.

Помимо этого, процедура дает возможность осматривать почти все мочеточные проходы за один сеанс. Это позволяет сократить время исследования и уменьшить количество контрастного элемента, который вводится в организм человека. Как следствие, понижается нагрузка на парный орган, снижается количество реакций побочного характера, связанных с аллергенными проявлениями.

Осложнения

Могут возникнуть осложнения, связанные с лучевым облучением, которое получает организм во время процедур. Многие специалисты рекомендуют вести учет таких процедур, фиксируя лучевую нагрузку.

Если женщина беременна или есть подозрение на такое состояние, то пиелографию не назначают. Дело в том, что облучение способно стать причиной аномального развития плода.

При использовании контраста возрастает уровень риска аллергической реакции. Пациент, знающий свои проблемы, должен уведомить об этом врача.

Люди, страдающие почечной недостаточностью, обязаны предупредить об этом специалиста. Дело в том, что контрастное вещество может усугубить ситуацию. Противопоказана пиелография при обезвоживании организма.

После выполнения процедуры у пациента могут появиться сепсис, инфекция в мочеточном канале, перфорация мочевика, кровотечения, ощущения тошноты и даже рвота.

После пиелографии

Некоторое время после выполнения такого обследования вас будет наблюдать медперсонал. Вам измерять давление в артериях, пульс, дыхание. Если все перечисленные показатели будут в пределах нормальных значений, вас отправят в палату или отпустят домой.

Придется замерить объем биологической жидкости, которая будет выделяться в течение суток, отслеживать ее оттенок (есть вероятность, что в ней окажутся кровяные частички). Небольшое покраснение мочи допускается, оснований для беспокойства в этом нет. Опытный специалист даст вам нужные рекомендации, которые помогут в наблюдениях.

Вас могут начать беспокоить болевые ощущения в процессе выделения урины. В такие моменты разрешается воспользоваться обезболивающими препаратами, которые назначит доктор. Не принимайте аспирин и ряд препаратов аналогичного действия, которые способны увеличить течение крови. В таком вопросе рекомендуется строго придерживаться назначений врача.

В обязательном порядке необходимо отправиться в больницу, если вас начнет беспокоить :

• возникнет лихорадка или озноб;
• появятся покраснения, отечности, кровотечения и иные выделения из ;
• начнется ощущение болей, увеличится уровень крови в биологической жидкости;
• в процессе испускания урины испытываются определенные затруднения.

Учитывая особенности вашего организма, доктор назначит дополнительное исследование.

Заключение

Можно сделать вывод, что пиелография позволяет оценивать строение и структурные особенности мочеточных каналов, частично – . С помощью такого метода можно диагностировать большое количество болезней. Обследование выполняется по разным модификациям, которые используются в случаях, если иные способы не подходят из-за имеющихся в организме отклонений патологического характера.

Пиелография — это информативный метод рентгенологического изучения почек, в частности чашечно-лоханочного аппарата, с помощью введения в полость лоханок жидкого рентгеноконтрастного препарата. Процедура нередко проводится вместе с урографией — рентгенологическим исследованием мочеточников. Оба исследования позволяют выявить изменения формы, положения, размеров лоханки, а также наличие патологических процессов, даже незначительных изменений в контуре лоханки, чашечек, почечных сосочках.

Пиелография почек

Правильнее называть исследование пиелоуретерографией, т. к. зачастую требуется изображение и лоханок, и мочеточников. Разновидностью пиелографии считается пневмопиелография, при которой используется газ (углекислый или кислород, но не воздух). Рентгенография с использованием газа позволяет определить наличие рентгенонегативных конкрементов, туберкулеза почки, опухолей и кровотечений в области форникса (форникальное кровотечение, локализующееся в сводах малых почечных чашечек). Также используют метод двойного контрастирования — двойная пиелография, с одновременным применением газа и жидкого контрастного вещества.

Различают три вида пиелографии, в зависимости от способа введения контрастного вещества:

1. Ретроградная (восходящая).
2. Антеградная (чрескожная или чрездренажная).
3. Внутривенная ().

Проведение пиелографии может сочетаться с операционным вмешательством (интраоперационная). Для проведения процедуры имеется ряд противопоказаний, в основном по способу введения рентгеноконтрастного вещества.

Общим противопоказанием для всех разновидностей пиелографии является индивидуальная непереносимость на препараты йода или повышенная чувствительность к иным составляющим вводимого вещества.

Из вводимых веществ чаще всего используются:

• амидотризоат натрия;
• йодамид;
• йогексол;
• новатризоат;
• йоподат натрия;
• тразограф;
• йопромид.

При отсутствии в анамнезе данных о переносимости препаратов йода необходимо тестовое введение препаратов в объеме не более 1 мл. Возможны побочные эффекты (чувство жара, головокружение, тошнота), о чем необходимо предупреждать пациентов.

Показания к проведению

Основным показанием пиелографии является обследование мочеобразующих структур (чашечек) и мочевыводящего канала (лоханки, мочеточников). Внутривенная пиелография позволяет судить о выделительной способности почек. Вещество вводится непосредственно в кровяное русло, а рентгенография делается во время образования мочи (т. е. препарат попадает в первичную и вторичную мочу, в чашечки, лоханки и мочеточник соответственно).

Пиелография, в зависимости от выбранного метода введения препарата, позволяет выявить:

1. Расширение почечных лоханок.
2. Обструкции мочеточников конкрементами или тромбом.
3. Наличие опухолей в полости мочеточника, чашечек, лоханок.
4. Диагностика гидронефроза.
5. Сужение мочеточника.

Используется как вспомогательная процедура при катетеризации и постановке мочеточникового стента.

Виды

Для каждого из видов пиелографии существует ряд показаний и противопоказаний. Способ введения контрастного вещества определяется врачом исходя из общего состояния пациента, предполагаемого диагноза и собранного анамнеза.

Ретроградная

Ретроградной пиелографией называют способ введения рентгеноконтрастного препарата через мочеиспускательный канал при помощи длинного катетеризационного цистоскопа. В современной диагностики зачастую используются те же препараты, что и для внутривенной пиелографии, но в больших концентрациях, разведенные на глюкозе.

При ретроградной пиелографии изображение получается резко контрастным из-за использования растворов высокой концентрации. Это позволяет выявить мельчайшие изменения почечно-лоханочного рисунка.

Конкременты в почке, выявленные посредством проведения ретроградной пиелографии

Подготовка

Подготовка к процедуре минимальна. Рекомендуется за несколько суток до исследования исключить из рациона газообразующие продукты, а накануне выполнить очистительную клизму. Это необходимо, чтобы содержимое кишечника не мешало получению изображения. Как правило, процедура выполняется утром, поэтому завтракать не рекомендуется. Также следует ограничить потребление жидкости.

Выполнение

В полость лоханки вводится рентгеноконтрастное вещество под давлением не выше 50 мм ртутного столба. Объем лоханки составляет 5-6 мл, поэтому введение большего объема вещества недопустимо. Это может привести к растяжению лоханки и вызвать острый приступ почечной колики.

Нельзя допускать болевых ощущений в области поясницы пациента во время или после введения. Это свидетельствует об осложнении процедуры и развитии лоханочно-почечного рефлюкса (обратный ток содержимого в полость почки).

Рентгенографию необходимо делать в нескольких проекциях:

• стоя;
• лежа на спине;
• лежа на боку;
• лежа на животе.

Антеградная

В большинстве случаев антеградная пиелография используется при невозможности ретроградного введения рентгеноконтрастного препарата. Проводится путем введения контраста в полость лоханки через нефростомический дренаж или чрескожную пункцию.

Показания для антеградной пиелографии:

1. Обструкция мочеточников кистами, тромбом, конкрементами, опухолью.
2. Выраженный гидронефроз.
3. Оценка резервных возможностей почки.
4. Нефроптоз.
5. Пиелонефрит.

Подготовка

Антеградная пиелография требует более тщательной подготовки, нежели ретроградная. Кроме того, после процедуры возможна установка нефростомической трубки и комплексная антибактериальная терапия.

Выполнение

Пациент должен располагаться на животе. Проводится первичная обзорная рентгенография. На основе сделанного снимка врач вводит длинную иглу в полость почечной чашечки или лоханки, что сопровождается непрерывным введением анестетика.

Часть мочи выводится и вводят рентгеноконтрастный препарат, проводят рентгенографию. После этого все содержимое лоханки извлекается с помощью шприца, в полость вводится антибактериальный препарат. Недопустимо проводить чрескожную пункцию при наличии у пациента патологий свертываемости крови.

Введение иглы в полость лоханки почек

Внутривенная

При экскреторной пиелографии (урографии) контрастирование длительное, что позволяет сделать необходимое количество снимков. Это инвазивный метод обследования, при котором контрастное вещество вводится в кровоток через вену. Позволяет определить состояние всех отделов мочевыводящих путей.

Применяется при невозможности проведения антеградной или ретроградной пиелографии, а также по ряду других причин:

• Выявление аномалий и .
• Для диагностики функциональных изменений мочеотводящих путей и мочевого пузыря.
• Определение степени и интенсивности мочекаменной болезни.
• При нефроптозе (опущении почки).
• Непрямой осмотр структуры почки, чашечно-лоханочного аппарата, мочеточников.
• Диагностика гломерулонефрита.

Подготовка

Если в анамнезе пациента отмечается аллергия на препараты йода, за 3-4 дня до проведения назначается антигистаминное лечение. Подготовка пациента к процедуре предполагает введение дозы преднизолона, позволяющей избежать анафилактического шока. Так же как и при других видах пиелографии, пациенту необходимо соблюдать диету на протяжении 2-3 дней до процедуры для предотвращения повышенного газообразования. Рекомендуется клизмирование накануне или утром в день проведения, воздержание от приема пищи.

Выполнение

Контрастное вещество, а именно его количество зависит от массы тела пациента, но не должен составлять менее 40 мл для взрослых.

Из препаратов чаще всего используются:

• Йодамид (60-76%);
• Триомбраст;
• Урографин;
• Верографин.

При нормальной выделительной функции почек процедура занимает полчаса с момента введения препарата. При недостаточности или при проведении последующей фармакоурографии (определение выделительных способностей почек) внутривенно вводят фуросемид, разведенный в изотоническом растворе.

Исследование проводят в горизонтальном и вертикальном положении, что позволяет определить нефроптоз и различные архитектонические изменения под разным углом и в разных плоскостях. Перед введением основного количества рентгеноконтрастного вещества необходимо провести пробу на чувствительность: внутривенно вводится 1 мл препарата.

Состояние пациента оценивается через 5 минут после введения — если нет аллергической реакции, то обследование продолжают.

Противопоказания

Существование нескольких разновидностей процедуры позволяет проводить обследование практически при любом состоянии пациента, выбирая соответствующий способ введения контрастного вещества. К общим противопоказаниям можно отнести:

• Состояние беременности.
• Сепсис (заражение крови).
• Острая и хроническая почечная недостаточность (в основном для экскреторной пиелографии).
• Индивидуальная непереносимость йодсодержащих препаратов.
• Гипертиреоз и тиреотоксикоз (патологии щитовидной железы).
• Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Тяжелая форма гипертонической болезни.
• Нарушение свертываемости крови (в основном для антеградной формы).
• Воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих путей — уретры или мочевого пузыря (для ретроградной формы проведения).

Развитие рентгенологии и разработка методов диагностики почечной патологии позволили с сороковых годов ХХ века внедрить во врачебную практику способы, позволяющие изучить строение и функциональную способность мочевыделительных органов.

Почти в каждом крупном городе имеются частные клиники и лаборатории типа «Инвитро», которые предлагают свои широкие услуги по обследованию.
Постараемся разобраться в возможностях такого способа диагностики, как урография, выясним его недостатки.

О терминологии

Урографией называют любое рентгенологическое обследование мочевыделительных органов с обязательным подтверждением визуальных изменений снимками (рентгенограммами), включая структуры почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретру.

Некоторые авторы считают более приемлемым термин «пиелоуретерография». Он фактически включает рентгеновский контроль всего мочевыносящего тракта, уточняет объем процедуры. Другие - останавливаются на «урографии почек», если речь идет только об изолированном исследовании почечных структур.

При назначении «томографии» врач рассчитывает на послойные снимки органа для уточнения локализации и размера поражения органов с помощью разной глубины проникновения рентгеновских лучей. Серия снимков позволяет выбрать оптимальное изображение.

Пациентам можно бы не обращать на это внимание, но при оплате за диагностику в частной клинике стоимость будет различаться, к этому нужно быть готовым и уточнить заранее. Кроме того, следует обратить внимание на то, какой вид урографии предполагается использовать. В настоящее время применяются:

• обзорная;
• экскреторная урография (инфузионная).

Каждый способ имеет свои показания и негативные стороны.

Значение обзорной урографии

Обзорный снимок почек фактически включает костные структуры позвоночника, частично органы брюшной полости, мягкие ткани. Это стандартный метод обследования, который позволяет получить минимум информации о:

• расположении обеих почек;
• крупных конкрементах (камнях);
• грубом изменении структуры, контуров, размеров.

Чашечно-лоханочный аппарат почек при обзорной урографии не виден

Этот вид обследования обычно применяется в первичной диагностике. Он не требует введения контраста.

Метод проводится с обязательным применение рентгеноконтрастного вещества. Суть способа: внутривенно (струйно или капельно) вводится медицинский препарат, хорошо различимый под действием рентгеновских лучей. Он быстро скапливается в мочевыделительной системе. По мере переработки и выделения почками полностью заполняются чашечки и лоханки, далее вещество переходит в мочеточники, мочевой пузырь и уретру.

Контролируя по времени процесс выделения можно сделать оптимальные снимки этих структур, по которым значительно больше получают информации, чем при обзорной урографии. Пользуясь установленными нормативами начала поступления контраста, можно зарегистрировать задержку в одной из почек, а, следовательно, судить о ее функциональной способности.

Требования к контрасту

От выбора контрастирующего вещества зависит качество полученного снимка, достоверность информации о патологических изменениях. Нужный препарат не должен:

• «уходить» и скапливаться в тканях;
• участвовать в общем метаболизме;
• иметь токсические свойства.

Используются готовые препараты, обладающие максимальной рентгеноконтрастностью при минимальных аллергизирующих свойствах.

Чаще применяются средства, содержащие йод. За день–два до исследования пациенту положено делать пробу для выявления индивидуальной чувствительности. При появлении сыпи, кожного зуда, отека введение препарата строго противопоказано.

В практике используются:

• Кардиотраст,
• Трийомбраст,
• Визипак,
• Урографин.

Препараты вводятся в вену медленно струйно или в капельнице

Как проводится подготовка к урографии?

Обязательным условием готовности пациента к урографии является тщательное очищение кишечника от газов и кала.

Для этого подготовка к урографии включает советы:

• за 3 дня прекратить прием углеводистой пищи, продуктов, вызывающих повышенное газообразование и брожение в кишечнике (черного хлеба, газированной воды, не есть овощей и фруктов, кефира, творога);
• принять накануне слабительное средство;
• сделать клизму вечером и за 3 часа до обследования;
• принимать Карболен или активированный уголь, настой ромашки.

Сложность заключается в том, что возможность полного очищения зависит не только от характера питания, но и от индивидуальных особенностей кишечника, печени, возраста пациента.

• Для молодых людей важна диета, для пожилых с атонией кишечника - клизмы.
• Ослабленные лежачие больные заглатывают воздух в большом объеме, поэтому им рекомендуется больше ходить по дому, в палате стационара.
• Обычно амбулаторные пациенты бывают лучше подготовлены, потому что они не лишены возможности много двигаться.
• Приходится учитывать, что использование йодсодержащих веществ нарушает способность печени поглощать кишечные газы.

Конкретно как подготовиться к исследованию подскажет лечащий врач. Нет общего мнения можно ли есть утром в день процедуры.

Одни предпочитают проводить ее натощак, другие не исключают легкого завтрака. Это особенно касается детей и пациентов с сахарным диабетом. Доказано, что голод только усиливает газообразование.

При невозможности устранения газов существует методика наполнения кишечника водой для смещения газового пузыря. При этом изображение почечных структур улучшается.

В медицинских учреждениях предлагают подписать свое согласие на проведение исследования. Перед входом в рентгеновский кабинет нужно снять с себя все металлические предметы. Часто предлагают переодеться в больничную одежду.

Пациентам с выраженным страхом и беспокойством дают успокаивающие средства.

После процедуры для ускоренного выведения контрастирующего вещества рекомендуется обильное питье.

Кому показана инфузионная урография?

Экскреторная урография почек и нижерасположенных органов мочевыделения назначается пациентам для выявления и исключения:

• врожденных аномалий системы мочевыделения;
• хронических воспалительных заболеваний;
• опухолевых процессов;
• функциональных мочепузырных изменений у детей;
• мочекаменной болезни с приступами почечной колики;
• опущения почек;
• гидронефроза;
• травматического повреждения.

Исследование проводится при обнаружении у пациента таких неясных симптомов, как:

• гематурия;
• частичная или полная закупорка мочеточника;
• необычная подвижность почек.

Контрастная урография необходима при подготовке к хирургическому вмешательству и для контроля после операции.

Когда и сколько делать снимков определяет врач-рентгенолог. Обычно они проводятся с первой минуты сначала через промежутки в 5–7 минут, затем 12–25 минут в течение часа.

Если препарат вводится медленно капельно, то рентгенограммы проводятся спустя 45 минут, час.

При введении контрастного препарата пациенты могут чувствовать жар, умеренное жжение в вене, реже наблюдается тошнота или головокружение. Неприятные проявления проходят через несколько минут.

Какие существуют противопоказания?

Противопоказания связаны с возможной реакцией на контрастное вещество, обострением некоторых заболеваний. Подобные условия возможны при:

• выявленной перед применением контраста аллергической реакции на препарат;
• беременности в любом триместре;
• неясных внутренних кровотечениях;
• выявлении сниженной свертываемости крови;
• почечной недостаточности с нарушенной выделительной функцией;
• острой стадии гломерулонефрита;
• тиреотоксикозе;
• феохромоцитоме (опухоли надпочечников).

Особое внимание обращается на обследование пациентов с сахарным диабетом, принимающих препарат Глюкофаж из группы бигуанидов. Он содержит вещество метформин, способное при соединении с йодистым контрастом вызвать резкое повышение в крови пациента уровня молочной кислоты и привести к ацидозу.

Глюкофаж следует по согласованию с эндокринологом отменить за двое суток до рентгеновского обследования

Для пациентов с диабетом особенно важно убедиться в достаточно сохраненной выделительной функции почек, чтобы контраст своевременно был удален из организма.

Что делать, если урография противопоказана?

При имеющихся противопоказаниях врач принимает решение о замене метода исследования на другие. Возможно, они будут менее информативны, но зато безопасны для больного.

В таких случаях рекомендуется сделать ультразвуковое исследование почек, провести компьютерную томографию (КТ) или магниторезонансное обследование (МР).
Наиболее целесообразным способом считается МРТ урография или магниторезонансное послойное исследование почек.

Конкурентные способы обследования

При магниторезонансном исследовании на орган действуют магнитным полем и радиочастотными волнами. Компьютер позволяет получить необходимое изображение на разной глубине.

МРТ урография способствует диагностике:

• размеров почек, толщины коркового и мозгового слоя;
• анатомического строения сосудистого пучка, чашечек и лоханки;
• плотности структуры ткани;
• кистозных изменений;
• опухоли;
• динамики роста кисты или опухоли;
• функциональной способности почки;
• поражения путей мочевыделения.

Диагностика может осуществляться как без контраста, так и с введением контрастирующего вещества. Считается, что второй вариант улучшает диагностику на 15%.

Для КТ типичен вид сверху с оптимальным «разрезом» на уровне почек

Для контраста при МРТ используют средства, содержащие соли гадолиния. Это мягкий металл с хорошо растворимыми солями. Считается мало токсичным. Обладает способностью проникать в клетки и усиливать магнитный сигнал. Возможно применение:

• Премовиста,
• Магневиста,
• Дотарема,
• Омнискана.

Перекрестной реакции на йод не наблюдается. Также, как при экскреторной урографии предварительно ставят кожную пробу для выявления аллергии.

Методика в последние годы широко используется в ранней диагностике опухолей. Но при наличии противопоказаний к урографии можно доверять ее результатам.

Микционная цистография выбирается врачом при необходимом тщательном обследовании мочевого пузыря. Способ заключается в установке катетера через уретру в мочеточник и нагнетании в пузырь рентгеноконтрастного вещества.

Современные аппараты позволяют следить за картиной при микционной цистоскопии по монитору

Первый снимок проводят на фоне наполненного пузыря. Затем пациенту предлагают помочиться и по ходу выполняют вторую рентгенограмму.

Метод предназначен для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. В процессе мочеиспускания напрягается мышца детрузор, увеличивается внутрипузырное давление. Если сфинктеры мочеточников слабы и не справляются со сдерживанием, то контраст поднимается в мочеточники. Они видны на втором снимке.

Выбрать при необходимости метод замены экскреторной урографии может только специалист. МРТ не оказывает на пациента радиоактивного действия, поэтому может с большим показанием использоваться для обследования ребенка.

Разновидности урографии

Для исследования проходимости мочевыводящих путей, включая мочеточники применяются антеградная (нисходящая) и ретроградная (восходящая) пиелоуретерография.

Ретроградная урография проводится только с одной стороны. С помощью цистоскопа в мочеточник вставляется катетер нужного размера (с учетом степени сужения). Через него осторожно заполняются контрастным веществом лоханка и мочеточник. Обычно вводится взрослому человеку около 5 мл раствора.

Практика показала, что двухсторонняя катетеризация плохо переносится пациентами из-за спазма лоханок и чашечек. Для предупреждения болей раствор предварительно подогревают до температуры тела, введение проводится очень медленно.

Снимки проводятся в горизонтальном положении пациента на животе и на спине, а также в вертикальном. Это необходимо для полного заполнения чашечек во всех отделах почек.

Особенности антеградной пиелографии

Антеградная пиелография позволяет исследовать верхние мочевые пути. Различают 2 варианта в зависимости от способа введения контраста:

• чрескожную;
• с использованием пиело-(нефро)стомы.

Чрескожный метод показан, когда другие способы не помогли выявить болезнь почек и верхних мочевых путей. Например, если при экскреторной урографии не появилось выделение контрастного вещества из-за нарушенной функции почки или при невозможности выполнения ретроградной урографии в связи с:

• уменьшенным размером мочевого пузыря;
• камнем в мочеточнике;
• резким сужением;
• сдавлением путей оттока опухолью.

Чрескожная пункционная антеградная пиелография проводится в основном при подозрении на гидронефроз, когда другие способы диагностики не вызывают уверенности в выявленной патологии. Этот метод позволяет не только выявить гидронефроз, но и обнаружить его причину (камень, рубцовое сужение, опухоль).

Обычно перед антеградной урографией производят обзорные снимки и экскреторную венозную урографию. Они нужны для выбора места пункции лоханки.

Как проводится процедура антеградной урографии?

Больного укладывают на живот, на рентгеновском столе. Местно вводится анестезирующее вещество в кожу и мышцы. Затем пункционной иглой делается прокол в точке проекции лоханки почки. Для контроля положения иглы в сложных случаях необходим рентгеновский снимок.

Другим ориентиром служит получение из шприца окрашенной мочи при внутривенном введении за 10 минут до пункции голубого раствора индигокармина.

Из лоханки полностью удаляют мочу (отправляют ее на исследование в лабораторию), а шприцем в почку вводится контрастное вещество в объеме от 10 до 20 мл.

Затем производятся снимки в положении пациента на животе, на боку и вертикально.

После чего шприцем удаляют все содержимое лоханки и выводят иглу из тела.

После операции оставляют на первые дни искусственную нефростому для промывания почки, введения в лоханки противомикробных препаратов и контрольной урографии

Введение контраста по пиело– нефростомическому дренажу применяется в основном в послеоперационном периоде, когда дренаж специально оставляется в лоханке для этой цели. Конец трубки обрабатывается спиртом и закрепляется зажимом.

Вводить контраст можно не раньше 14 дня после операции. Обычно достаточно бывает 6–8 мл раствора. Большее количество способно вызвать перерастяжение лоханки.

Если тонус мочеточников сохранен, то через минуту наблюдается продвижение контрастирующего вещества в нижние отделы. Задержка указывает на сниженную моторную функцию.

В медицинских отзывах оперирующих урологов говорится о накопленном опыте проведения антеградной чрескожной урографии в диагностике поликистоза почек, гидронефроза у детей.

Авторы описывают интересный диагностический феномен: на фоне антеградной пиелографии врачи наблюдают через 15–20 минут экскрецию контрастного вещества противоположной почкой. Это объясняется попаданием части препарата в общее кровообращение и подтверждает достаточно хорошую выделительную функцию другой почки.

В чем преимущества экскреторной урографии и какие отмечаются недостатки?

К экскреторной урографии почек нужно подходить с пониманием ее положительных и отрицательных свойств. При сравнении с ретроградным методом можно считать преимуществом:

• получение информации о функциональном и морфологическом состоянии почек с обеих сторон;
• то же касается мочевого пузыря;
• отсутствие необходимости в предварительной цистоскопии;
• практически безболевую форму обследования;
• возможность обследовать пациентов с травмами, находящихся в тяжелом состоянии.

Метод экскреторной урографии предпочтительнее применять у детей

После ретроградного метода возможны:

• лихорадка,
• озноб,
• усиление симптомов интоксикации.

К недостаткам следует отнести:

• нечеткую контрастность изображения теней;
• уменьшенный объем мочевых путей;
• неодновременное и неравномерное заполнение чашечек;
• картину мочеточников «вырезанную» по участкам;
• невозможность выявить начальные небольшие изменения структуры почек.

В зависимости от полноты и качества полученной при обследовании информации ставится диагноз и выбирается способ лечения. Все приведенные методы обследования почек по-своему хороши. Пациентам следует помнить, что лучше доверять проведение урографии опытным специалистам, а также клиническим учреждениям, которые занимаются диагностикой и лечением урологической патологии.