Стандарт лечения невралгии тройничного нерва. Клинический протокол диагностики и лечения невралгия тройничного нерва Невралгия тройничного нерва стандарты оказания медицинской помощи

Известный термин «невралгии» трактуется не иначе, как поражение периферических нервных пучков, характеризующееся острыми приступами жгучей боли в зоне иннервации. В медицинской практике различают невралгии черепных, спинальных, а также бедренных нервов.

Спинальная межреберная невралгия (торакалгия) – это состояние, при котором происходит сдавливание отходящих от позвоночника периферических нервов в области грудной клетки.

Чаще всего, такой недуг может встречаться у людей старшего возраста на фоне возрастных изменений. Между тем, возникновение характерных болей возможно также у детей при интенсивном формировании скелета.

У мужчин болевые ощущения локализуются в нижней части ребер, тогда как у женщин – преимущественно, в области сердца.

Основные причины и предпосылки развития болезни

Причиной возникновения постоянных и периодических (приступообразных) болевых ощущений является тонкий межреберный нерв, рефлекторно сдавленный/зажатый между мышечных волокон.

Сопровождающаяся жжением, онемением или покалыванием резкая боль распространяется по всей грудной клетки в момент, когда по нервам в зоне позвоночного столба пробегают импульсы.

Предпосылками развития межреберной невралгии становятся:

• сильные стрессы и переохлаждение;
• интоксикации;
• травмы ребер, являющиеся следствием резких физических перегрузок;
• воспалительные заболевания (в т. ч. злокачественного характера);
• патологические изменения позвоночника (например, остеохондрозы).

Несмотря на некоторое сходство симптомов, заболевание следует отличать от невритов, поскольку при межреберной невралгии не возникают воспалительные процессы, не нарушена чувствительность кожи при сохранении мышечной активности.

Нарастание болевых ощущений в грудной клетке может быть вызвано избыточным тонусом определенных мышц – плеча, лопатки или разгибателей спины.

Симптомы и проявления межреберной торакалгии

Главным симптомом торакалгии является резкая боль в межреберье, которая легко обнаруживается при пальпации. Боль локализуется, как правило, справа или слева.

Больной раздражен, а чихание и кашель вызывают у него острую боль.

При наступлении атрофических изменений в нервном корешке боль уходит, постепенно сменяясь чувством тяжести в грудной клетке, что свидетельствует о запущенности заболевания.

Кроме того, у больного уменьшается объем наполнения легких и появляется поверхностное дыхание.

В большинстве случаев, возникновению невралгии предшествует короткий мышечный спазм, способствующий немедленному раздражению нервных окончаний и появлению выраженных болевого синдрома.

Что включает правильная диагностика заболевания?

Диагностика заболевания начинается с простого неврологического осмотра.

На основании типичных жалоб со стороны пациента врач-невролог производит дифференциальное обследование грудной клетки с целью выявления (исключения) заболеваний органов дыхания.

Левосторонняя локализация боли свидетельствует о необходимости обследования работы сердца с помощью ЭКГ (электрокардиограммы) для исключения патологий (стенокардии, ишемии).

Кроме того, проводится рентгенографии грудного отдела позвоночника.

В качестве дополнительных мер может потребоваться электронейрография, МРТ, компьютерная томография и др. обследования.

Современный подход к лечению межреберной торакалгии (невралгии)

Как свидетельствует статистика, методика лечения невралгии зависит от характера поражения нерва и степени запущенности данного заболевания.

В связи с этим, лечение межреберной невралгии может затянуться на долгие месяцы, особенно если болезнь запущена.

После проведения диагностики и выявления причин заболевания невролог назначает комплексное лечение.

Если невралгия характеризуется вторичностью признаков, тогда ее лечение необходимо проводить с учетом основного заболевания либо по достижении его ремиссии.

В качестве основных приемов медикаментозного лечения пациенту назначаются:

1. обезболивающие средства местного действия (мази);
2. нестероидные противовоспалительные препараты (в форме таблеток или уколов);
3. витаминотерапия – назначаются витамины группы В;
4. антидепрессанты и релаксанты.

В случае полнейшего отсутствия какого-либо результата при применении лекарств, невролог может рекомендовать оперативное вмешательство, целью которого является удаление тканей, зажимающих нервный отросток или сужающих нервопроводящий канал.

Народные методы врачевания межреберной торакалгии (невралгии)

В нетрадиционной народной медицине имеется немало рецептов, которые производят обезболивающий эффект.

Вот некоторые из них:

1. Рецепт № 1. Свежеотжатый сок редьки втирать круговыми движениями в кожу в области сдавленного нерва.
2. Рецепт №2. Заварить 1-2 ст. л. цветков бессмертника песчаного в 0,5 л кипятка. Отвар процедить, пить небольшими дозами.
3. Рецепт №3. Сделать отвар из ромашки аптечной, взяв 4 ст. л. цветков на 1 ст. горячей воды. Процедить и пить 3 р. в день, но обязательно после приема пищи.
4. Рецепт №4. Настаивать 4 ст. л. шалфея в стакане теплой воды в течение 1 часа залить, после чего процедить. Вылить полученный настой в ванну (37 оС) и добавить 4 ст. л. богатой минералами морской соли. Принимать лечебную ванну на ночь, курс лечения составляет 10 процедур.
5. Рецепт №5. Приготовить отвар мяты перечной из 1 ст. л. листьев на 200 мл кипятка. Прием внутрь по 100 мл (утром натощак и на ночь).
6. Рецепт №6. ½ ч. л. апельсиновой кожуры и ½ ч. л. мелиссы смешать и запарить в кипятке (200 мл), после чего настоять в течение 30 мин. и процедить. Курс процедур – в течение 1 месяца принимать не менее 3-х раз в день по трети стакана, предварительно добавив 1 ч. л. меда и настойки валерьяны.

Как не допустить развитие межреберной невралгии?

В качестве профилактики межреберной невралгии надлежит всячески избегать переохлаждения организма, а также вовремя обращаться за врачебной помощью в случае возникновения простудных заболеваний.

Наиболее эффективными мерами профилактики заболевания считаются следующие мероприятия:

• акупунктурное иглоукалывание – необходимо проведение 3-х курсов с перерывом в 2 мес.;
• мануальная терапия – позволяет восстанавливать положение шейных и грудных позвонков, что снимает болевой синдром в этой области позвоночника;
• лечебный массаж с использованием согревающих кремов и мазей;
• «шиацу» – японский «надавливающий» массаж, объектом которого становятся связанные с пораженной областью межреберья активные точки;
• остеопатия – метод анатомического восстановления грудной клетки, в результате которого улучшается кровоток и циркуляция лимфы и т. д.;
• лечебно-физический тренинг.

Из всего вышесказанного следует, что межреберная невралгия – коварное заболевание, часто «маскирующееся» под симптомы других заболеваний.

Запущенная форма недуга потребует максимум энергии в процессе лечения.

Лечение ишиалгии медикаментозными и народными средствами

В дословном переводке с латыни ишиалгия – боль вследствие патологии седалищного нерва (ишион – таз, седалище, алгус – боль). Ишиалгию часто отождествляют с ишиасом. Хотя ишиас – более широкое понятие, включающее в себя не только боль, но и те причины и патологические факторы, которые привели к ее появлению. В этой статье эти понятия, ишиас и ишиалгия, тоже будут взаимозаменяемыми, несмотря на то, что между ними есть некоторые различия.

Причины

Из-за болевой интенсивности ишиалгия – процесс крайне неприятный, а порой даже мучительный для пациента. Вполне логично, что пациенты хотят избавиться от этого недуга любыми имеющимися средствами. Востребовано все – от новейших медикаментов до «бабушкиных» рецептов. Но, прежде чем обсуждать лечение ишиалгии, стоит разобраться в сути негативных процессов, которые привели к ее появлению.

Как известно всем, кто хотя бы немного знаком с анатомией, седалищный нерв является самым длинным и толстым нервом в организме человека. Это нерв пояснично-крестцового сплетения. Он образован корешками 5 пар спинномозговых нервов – 2 нижних поясничных и 3 верхних крестцовых. Спускаясь по задней поверхности ягодицы и бедра, он отдает веточки к расположенным здесь мышцам. В подколенной ямке он разделяется на 2 нерва, волокна которых переходят на тыл стопы.

Ишиас, ишиалгия не являются самостоятельными заболеваниями, а синдромами, симптомокомплексами ряда других болезней и патологических состояний. Выделяют следующие заболевания и состояния, при которых развивается синдром ишиалгии:

• Остеохондроз с протрузией (смещением) межпозвонкового диска и дисковой грыжей
• Искривление позвоночника
• Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
• Травмы позвоночника
• Опухоли позвоночника
• Туберкулез позвоночника
• Беременность.

При всех этих заболеваниях (беременность многие медики тоже считают заболеванием) так или иначе в патологический процесс вовлекаются корешки поясничных и крестцовых спинномозговых нервов. Они сдавливаются телами позвонков, ущемляются в межпозвонковых отверстиях, испытывают нагрузку извне опухолью, беременной маткой. В нервной ткани развивается реактивное воспаление с появлением соответствующих симптомов.

Симптомы

Среди симптомов ишиалгии ведущим является боль. Типичная боль при неврите седалищного нерва соответствует анатомическому расположению этого нерва и идет от поясницы к ягодичной области, далее по задней поверхности бедра и голени на тыл стопы. Боль односторонняя с различной степенью интенсивности – от тупой и ноющей до сильной и жгучей.

Иногда появлению вышеописанной боли предшествует боль в пояснице по типу прострела (люмбаго). В таком случае говорят о люмбоишиалгии. Иногда болью поражается не вся нижняя конечность, а какая-либо одна анатомическая область, например, коленный сустав. И человек лечит колено, не подозревая об имеющихся нарушениях в позвоночнике.

Помимо боли отмечаются следующие признаки ишиаса:

• Патологическое напряжение мышц поясницы, таза и нижних конечностей.
• Неприятные ощущения в виде жжения, покалывания
• Снижение чувствительности в зоне поражения
• Расстройства движений от легкой хромоты до полной невозможности передвигаться
• При особо тяжелых формах заболевания – нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Диагностика

Диагностика ишиаса осуществляется врачом-невропатологом или вертебрологом. Именно к этим специалистам следует обратиться при появлении вышеуказанных симптомов. Диагноз можно поставить уже на основании характерных жалоб, внешнего вида пациента и неврологических симптомов. С целью уточнения причин заболевания проводят рентгенографию поясничного отдела позвоночника.

Можно прибегнуть и к более информативным методам – компьютерной и магнитно-резонансной томографии. О степени выраженности неврита можно судить по обычному анализу крови. Для того чтобы дифференцировать ишиас с заболеванием почек, берут на анализ мочу пациента. Для успешного лечения важно, чтобы эти диагностические исследования, как и обращение к врачу, осуществлялись своевременно.

Традиционное лечение

Лечение ишиаса направлено на устранение боли, угнетение воспалительных процессов в нервной и мышечной тканях, нормализацию тонуса мышц, расширения объема движений. В связи с этим используют:

• Медикаментозное лечение
• Массаж и лечебную гимнастику
• Физиотерапевтические процедуры
• Народные средства.

Медикаментозное лечение может быть общим (уколы, таблетки) и местным. Прием таблеток (анальгин, ренальган) с целью обезболивания практически не применяется ввиду слабой эффективности. Более действенны мази с нестероидными противовоспалительными средствами – диклофенаком, индометацином, ибупрофеном.

Паравертебральные блокады с использованием местных анестетиков не устраняют причину заболевания и не влияют на ход патологических процессов при ишиасе. Тем не менее, обезболивание при лечении люмбаго с ишиасом способствует расширению двигательной активности и нормализации эмоционального фона пациента.

К немедикаментозным методам лечения ишиаса относят физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа и лечебную физкультуру (ЛФК). Все они направлены на укрепление и расслабление мышц, усиление местного кровотока и обменных процессов в зоне поражения. Среди физпроцедур эффективны диадинамотерапия, УВЧ, фонофорез, амплипульстерапия.

ЛФК при ишиасе рекомендовано проводить в горизонтальном положении, которое является наиболее щадящим. Вначале упражнения минимальны по нагрузке и объему движений. В последующем объем движений с вовлечением мышц поясницы и нижних конечностей увеличивается. В ходе массажа разминаются напряженные мышцы, укрепляется связочный аппарат. Массаж при ишиасе может быть точечным и сегментарным. Продолжительность – около получаса через день. Важно, чтобы немедикаментозные методы не проводились в период обострения ишиаса. Они также противопоказаны беременным, детям, при наличии туберкулеза, опухолей, болезней кожи.

Народные средства

А можно лечить ишиас в домашних условиях? Можно. Дома проводят лечение народными средствами. При этом используют травяные отвары, минералы, пищевые продукты (мед, яйца, растительное масло). Ниже для наглядности будут приведены некоторые действенные народные средства:

1. Яичный белок смешивается с 15 мл чистого скипидара. Полученная смесь взбалтывается. Ею пропитывают натуральную ткань. Ткань накладывают на поясницу, сверху прикрывают бумагой и обматывают шерстяным платком. Получается нечто вроде компресса. Держать до появления интенсивной боли. После этого компресс снять, остатки смеси убрать чистым полотенцем. Спустя 6 ч. процедуру повторить
2. Перетереть на терке 30 г. хозяйственного мыла. Мыло смешать с 1 ст. ложкой меда и белком 1 яйца. Полученная смесь используется в виде компресса по вышеописанному методу. Продолжительность – 1-2 часа, частота – ежедневно.
3. Смешать 200 г. тертого хрена с таким же количеством тертой редьки. Добавить 10 мл. керосина, 15 мл. столового уксуса и 1 ст. ложку соли. Полученная смесь настаивается 10 дней, после чего используется в качестве компресса. Продолжительность компресса – 1 час, частота – дважды в день.

Хотя с ишиасом и люмбаго можно бороться в домашних условиях, без визита в больницу не обойтись. Ведь народная медицина – это помощница традиционного лечения. Все необходимые диагностические исследования и лечебные процедуры осуществимы только в стенах больницы.

Л.С. Манвелов
кандидат медицинских наук

ГУ Научный центр неврологии РАМН

Термин "невралгия" происходит от греческих слов "neuron" - "нерв" и "algos" - боль. Эта боль распространяется по ходу нервов, сопровождаясь и другими неприятными ощущениями, например ползания мурашек, жжения или онемения.

Причины невралгии калейдоскопически разнообразны: травмы, внешние (тяжелые металлы, бактериальные токсины, некоторые медикаменты) и внутренние (связанные с заболеваниями внутренних органов) интоксикации; некоторые заболевания нервной системы (рассеянный склероз, полирадикулоневрит и др.); инфекции (опоясывающий лишай, туберкулез, бруцеллез и др.); снижение иммунитета; аллергия; патология позвоночника (добавочные ребра, остеохондроз, деформирующий спондилез, грыжи дисков); сдавливание нервных стволов в костно-мышечных и костно-связочных каналах. Кроме того, возможно возникновение невралгии при сдавлении нервов рубцово-измененными тканями, опухолями. Существенное значение имеют злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, нарушение обмена витаминов группы В, которое чаще всего отмечается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, гепатитах, колитах, сопровождающихся нарушениями обмена веществ в нервной ткани.

К появлению невралгии вследствие гипоксии нервных стволов (недостаточного притока кислорода) ведут сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др., а также анемия (малокровие).

Межреберная невралгия может возникнуть и при изменениях в позвоночнике у женщин в менопаузе вследствие гормональных нарушений, реже - при эндокринных заболеваниях, например при тиреотоксикозе, заболеваниях надпочечников, а также при длительном лечении гормональными препаратами. Она встречается и при других заболеваниях, сопровождающихся остеопорозом (разрежением костной ткани).

Как мы видим, число причин, приводящих к межреберной невралгии, чрезвычайно велико, а ведь здесь были перечислены далеко не все из них. Поэтому при возникновении болей в груди нельзя заниматься самолечением, считая "свой" диагноз безошибочным, - это грозит развитием тяжелых осложнений. Нужно обязательно обратиться за медицинской помощью.

Невралгия очень редко развивается под действием только одного фактора. Заболевание преимущественно наблюдается у людей старшего возраста, когда все перечисленные причины его возникновения действуют на фоне возрастных сосудистых изменений. У детей невралгия практически не встречается.

При невралгии межреберных нервов могут отмечаться изменения как их функции, так и структуры. Однако только нарушениями в периферических нервных волокнах нельзя объяснить приступы болей, которые могут по-
явиться без какого-либо дополнительного воздействия. В формировании болевого приступа принимают участие образования центральной нервной системы, контролирующие поступление импульсов от периферических нервных стволов. Изменения в центральной нервной системе при болях подтверждаются данными электроэнцефалографии, позволяющей выявить характерные "вспышки" электрической активности мозга.

Ведущим проявлением межреберной невралгии являются боли по ходу межреберных нервов постоянного характера, временами приступообразно усиливающиеся, особенно при движениях и кашле. Межреберные промежутки болезненны при ощупывании, резко повышена их чувствительность. Боли в грудной клетке могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами. Приведем лишь отдельные примеры, помогающие отличить боли при межреберной невралгии от болей при некоторых широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, опасных для жизни. При стенокардии боль быстро возникает и быстро проходит (в течение 3-5 минут). Типичное ее расположение - за грудиной, в области сердца, она может отдавать в плечо, шею, левую руку и лопатку. У больного может выступить холодный пот, появиться страх смерти. Картина острого инфаркта миокарда сходна с признаками стенокардии, но характерные боли сохраняются дольше и снимаются труднее. Состояние больного при инфаркте тяжелее, возможно падение сердечной деятельности, артериального давления, тошнота, рвота.

Установить настоящую причину болей в груди помогают современные методы диагностики. Поистине революционный переворот в диагностике заболеваний произвели рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявить опухоли, сосудистые, воспалительные и другие признаки поражения головного и спинного мозга, позвоночника и внутренних органов. В настоящее время эти методы широко применяются в практической медицине.

Лечение межреберной невралгии прежде всего направлено на устранение или коррекцию вызывающих ее причин. В остром периоде заболевания рекомендуют постельный режим в течение 1-3 дней. Больной должен лежать на твердой, ровной поверхности, лучше всего подложив под матрац щит. Помогает легкое, сухое тепло: электрическая грелка, нагретый песок в мешочках, горчичники, перцовый пластырь на болезненные места. Следует избегать наклонов и поворотов туловища, длительного сидения, а тем более резких движений, поднятия тяжестей. Хорошо действует ношение корсета в течение нескольких дней, но не длительно, чтобы не развилась мышечная слабость.

Медикаментозное лечение включает анальгетики (анальгин, седалгин, спазган), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, целебрекс, вольтарен, индометацин, пироксикам) внутрь, в ректальных свечах или внутримышечно. Все эти препараты следует принимать систематически по часам, профилактически, не дожидаясь усиления болей. Перечисленные средства не назначают при острых желудочно-кишечных заболеваниях и с очень большой осторожностью - при хронических поражениях желудочно-кишечного тракта. В данном случае может быть с успехом применен Флексен (кетопрофен) в силу особенностей двух его форм выпуска - капсул и раствора для инъекций. В бесшовных капсулах запаяно действующее вещество в виде липофильной суспензии, контакт со слизистой желудка полностью исключен, вследствие чего обеспечена высокая безопасность и переносимость Флексена. Что касается инъекционной формы, то благодаря приготовлению раствора непосредственно перед введением отсутствует необходимость в стабилизаторах и консервантах. Эффективны также и две другие формы выпуска Флексена - гель и ректальные свечи.

Проводят витаминотерапию, особенно витаминами группы В (В1, В6, В12), комбинированным препаратом мильгамма. Для расслабления спазмированных мышц назначают миорелаксанты (тизанидин, сирдалуд, баклофен, клоназепам), а также комбинированные препараты, включающие анальгетик и миорелаксант (миал-гин). При необходимости назначают успокаивающие средства.

При резких болях показана блокада растворами новокаина, лидокаина. При длительном течении заболевания применяют глюкокортикостероиды (преднизолон и др.). Эффективность лечения больных с поражениями позвоночника тканевыми препаратами (румалон, хондроитин сульфат) не доказана. Применяются также аппликации с димексидом.

Широко используются физиотерапевтические методы лечения: диадинамические и синусоидально модулированные токи, электрофорез и фонофорез лекарственных средств, ультрафиолетовое облучение и др. Показана рефлексотерапия: иглоукалывание, прижигание, лазеротерапия.

Чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму с частыми обострениями, важно исключить или значительно уменьшить действие вредных факторов, таких как тяжелые физические нагрузки, психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, заболевания нервной системы, внутренних органов и др. Еще раз подчеркнем, что безусловно необходимым является как можно более раннее обращение к врачу при возникновении болей в груди, которые могут быть одним из симптомов не только межреберной невралгии, но и целого ряда других, в том числе и тяжелых, опасных для жизни заболеваний. Недаром восточная мудрость гласит: "Лечи легкую болезнь, чтобы не пришлось лечить тяжелую".

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название протокола: Невралгия тройничного нерва 2. Код протокола: H-NS 10-2 (5) 3. Код МКБ: G50.0 Невралгия тройничного нерва 4. Сокращения, используемые в протоколе: АД артериальное давление АлТ аланинаминотрансфераза АсТ аспартатаминотрансфераза ВИЧ вирус иммунодефицита человека КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография НТН невралгия тройничного нерва СОЭ скорость оседания эритроцитов ЭКГ электрокардиография 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: нейрохирурги. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: 8. Определение: Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания

2 является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) . 9. Клиническая классификация: Различают тригеминальную невралгию 1 типа (острая, стреляющая, как удар электрического тока, пароксизмальная боль) и тригеминальную невралгию 2 типа (ноющая, пульсирующая, обжигающая, постоянная боль >50%) . 10. Показания для госпитализации: Показания для плановой госпитализации: Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва. Показания для экстренной госпитализации: нет. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: МРТ головного мозга Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: КТ головного мозга Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: общий анализ крови; микрорекция; биохимический анализ крови; коагулограмма; ИФА на маркеры гепатитов В и С; ИФА на ВИЧ; общий анализ мочи; определение группы крови; определение резус фактора; ЭКГ; флюорография органов грудной клетки Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: определение группы крови; определение резус фактора. 2

3 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ангиография; общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит) Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет. 12. Диагностические критерии: магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии Жалобы и анамнез: Жалобы: Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Анамнез: ранее перенесенная черепно-мозговая травма; кариозные зубы; ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция) Физикальное обследование: пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут; боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4): Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва; Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока; Выраженная интенсивность; Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.; Отсутствует в межприступный период; отсутствие неврологического дефицита; стереотипный характер приступов боли у каждого пациента; исключение других причин болей при обследовании Лабораторные исследования: Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва Инструментальные исследования: 3

4 МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания Показания для консультации специалистов: консультация терапевта при наличии соматической патологии; консультациякардиолога при наличии изменений на ЭКГ; консультация стоматолога с целью санации полости рта Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания. Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний Симптом Тригемин альная невралгия Характер Стреляюща я, колющая, острая, как удар электричес Область/ распростр анение Интенсивн ость Продолжи тельность кого тока Зона иннерваци и тройничног о нерва От умеренного до сильного Рефрактор ный период 1-60 с Пульпит Острая, ноющая, пульсирующ ая Вокруг зубов, внутриротов ая От слабого до умеренного Короткая, но нет рефракторно го периода Темпороманди булярная боль Тупая, ноющая, порой резкая Преаурикулярн ая, иррадиирует вниз к нижней челюсти, височную область, постаурикуляр но или шею От слабого до сильного Не рефракторный, длиться в течение нескольких часов, в основном непрерывная, может быть 4 Нейропатичес каятригемина льная боль Ноющая, пульсирующая Вокруг зубов или в зоне травмы/хирург ии зубов или в области травмы лица Умеренная Непрерывная, вскоре после травмы Пароксизмальн ая гемикрания Пульсирующая, сверлящая, колющая Орбита височная область Сильная Эпизодическая 2-30 мин

5 Периодич ность Провоцир ующие факторы Факторы, уменьшаю щие боль Факторы, связанные с заболеван ием Быстрое начало и прекращен ие, периоды полной ремиссии от недель до нескольких месяцев Легкое прикоснове ние, неноцицеп тивный Сохранени е покоя, препараты Местный анестетик уменьшает боль, тяжелая депрессия и потеря веса Более 6 месяцев маловероятн о Соприкосно вение горячего/хол одного к зубам Не есть на больной стороне Гнилые зубы, обнаженный дентин эпизодической Имеет тенденцию медленно расти и постепенно уменьшаться, длиться в течение многих лет Стиснение зубов, длительное жевание, зевание Покой, ограничение открывания рта Мышечная боль на другой стороне, ограничение открывания, щелкание при широком открывании рта Непрерывная Легкое прикосновение Не прикасаться В анамнезе лечение или травма зубов, может быть потеря чувствительнос ти, аллодиния радом с болью, местный анестетик снимает боль 1-40 дней, могут быть периоды полной ремиссии Ничего Индометацин Может иметь мигренозный характер 13. Цели лечения: Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента . 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение: Диета при отсутствии сопутствующей патологии соответственно возрасту и потребностям организма Медикаментозное лечение : Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 5

6 Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Прегабалин мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин, доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли. Антибиотикопрофилактика:Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза. Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства. Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке. Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин). Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): анальгетики; антибиотики. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп Повидон-йод 1 л, флак Хлоргексидин 0,05% мл, флак Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп Ванкомицин 1 г, флак Алюминия оксид, магния оксид мл, суспензия для приема внутрь, флак Ондансетрон, 2мг/мл 4 мл, амп Метоклопрамид 5мг/мл 2 мл, амп Омепразол 20 мг, таб Фамотидин 20 мг, флак порошок лиофилизированный для инъекций Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп Клопидогрель 75 мг, таб Ацетилсалициловая кислота 100 мг, таб 6

7 Валсартан 160 мг, таб Амлодипин 10 мг, таб Кеторолак 10 мг/мл, амп Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: Блокады точек выхода нерва Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож) Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва: микроваскулярная декомпрессия; чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция; Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов. Заболевание Невралгия тройничного нерва МКБ-10 G50.0 Наименование услуги медицинской Радиочастотнаятермодеструкция тройничного нерва (чрескожная) Микрохирургическая микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва Код операции по МКБ Деструкция черепномозговых и периферических нервов 04.41Декомпрессия корешка тройничного нерва 14.5 Профилактические мероприятия: ограничение психофизической активности; полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования; 7

8 избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано); избегать провоцирующих факторов развития пароксизмов боли (холодная, горячая пища и т.д.) 14.6 Дальнейшее ведение: Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачомкоординатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. Последующие этапы медицинской реабилитации темы отдельного клинического протокола. Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков протокола: 1) Махамбетов Ербол Таргынович к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии. 2) Шпеков Азат Салимович АО «Национальный центр нейрохирургии», нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии. 3) Бакыбаев Дидар Ержомартович клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии». 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензент: Садыков Аскар Мырзаханович к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница», г. Астана. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности. 8

Невралгия тройничного нерва

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Краткое описание

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) .

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.

Жалобы и анамнез
Жалобы :
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

Исключение других причин болей при обследовании;

Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.

Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей. Заявка

Лечение

Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента .

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин , доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.

Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.

Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.

Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне : радиохирургия (Гамма нож).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва :

Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР .
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.

Принципы лечения и ведения больных невралгией тройничного нерва

О статье

Для цитирования: Манвелов Л.С., Тюрников В.М., Кадыков А.В. Принципы лечения и ведения больных невралгией тройничного нерва // РМЖ. 2014. №16. С. 1198

Невралгия тройничного нерва (НТН) – заболевание, проявляющееся резкими лицевыми болями в зонах иннервации его ветвей. Болевые приступы часто провоцируются легким прикосновением к коже так называемых курковых зон: участков губ, крыльев носа, бровей. В то же время сильное давление на эти зоны облегчает приступ.

Тактика ведения больных НТН должна предусматривать:

• диагностику заболевания, включающую общее клиническое, отоларингологическое, стоматологическое и инструментальное обследования;
• выявление этиологических факторов;
• консервативное лечение;
• хирургическое лечение.

Основными целями лечения НТН являются купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

Консервативное лечение подразумевает лекарственное лечение и физиотерапию.

Примерно в 90% случаев НТН эффективно применение противоэпилептических препаратов. Первым из них был применен фенитоин, однако с 1961 г. до настоящего времени широко применяется более эффективное средство – карбамазепин, справедливо считающийся препаратом первого выбора для лечения больных НТН. Начальная доза составляет 200–400 мг/сут, постепенно ее увеличивают до прекращения болей, в среднем до 800 мг/сут в 4 приема, а затем уменьшают до минимально эффективной дозы. При лечении карбамазепином в 70% случаев удается купировать болевой синдром.

Препаратами второго ряда являются фенитоин, баклофен, вальпроевая кислота, тизанидин, антидепрессанты.

Фенитоин при обострениях болезни назначают в дозе 15 мг/кг в/в капельно в течение 2 ч однократно.

Баклофен принимают внутрь во время еды. Начальная доза – 5 мг 3 р./сут, последующее увеличение дозы – на 5 мг каждые 3 дня до достижения эффекта, но не более 20–25 мг 3 р./сут. Максимальная доза – 100 мг/сут, назначаемая на короткое время в условиях стационара. Окончательная доза устанавливается так, чтобы при приеме препарата снижение мышечного тонуса не приводило к чрезмерной миастении и не ухудшало двигательные функции. При повышенной чувствительности начальная суточная доза баклофена – 6–10 мг с последующим медленным увеличением. Отменять препарат следует постепенно – в течение 1–2 нед.

Вальпроевая кислота назначается в качестве терапии взрослым в начальной дозе 3–15 мг/сут в 2 приема независимо от приема пищи. При необходимости дозу препарата увеличивают на 5–10 мг/кг/нед. Максимальная доза составляет 30 мг/кг/сут или 3000 мг/сут. При комбинированном лечении взрослым назначают 10–30 мг/кг/сут с последующим повышением на 5–10 мг/кг/нед. Если принимается решение о переходе на в/в введение препарата, его выполняют через 4–6 ч после перорального приема в дозе 0,5–1 мг/кг/ч.

Тизанидин назначается внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Начальная суточная доза составляет 6 мг (1 капсула). При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать – на 6 мг (1 капсула) с интервалами 3–7 дней. Для большинства больных оптимальная доза препарата составляет 12 мг/сут (2 капсулы). В редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг.

Амитриптилин рекомендуется принимать внутрь после еды. Начальная доза взрослым составляет 25–50 мг на ночь, затем дозу увеличивают в течение 5–6 дней до 150–300 мг/сут в 3 приема. Большая часть дозы принимается на ночь. Если в течение 2 нед. не наступает улучшение, суточную дозу увеличивают до 300 мг. Больным в пожилом возрасте при легких нарушениях препарат назначается в дозе 30–100 мг на ночь. После достижения терапевтического эффекта переходят на минимальные поддерживающие дозы – 25–50 мг/сут. Амитриптилин вводят в/м или в/в капельно в дозе 25–40 мг 4 р./сут, постепенно заменяя приемом внутрь. Длительность лечения составляет не более 8–10 мес. [Р.У. Хабриев, А.Г. Чучалин, 2006; А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, В.В. Шведков, 2011].

Показана витаминотерапия, в основном применение витаминов группы В. Хорошо зарекомендовали себя комбинированные препараты.

Прием анальгетиков считается малоэффективным. К тому же употребление больших доз этих препаратов, связанное с желанием быстро купировать приступ, может привести к появлению абузусных головных болей.

Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа показано умеренное тепловое воздействие: лампа «Соллюкс», электрическая грелка, ультрафиолетовое облучение больной половины лица. Анальгезирующее и противовоспалительное действие оказывают широко применяющиеся диадинамические токи. На курс лечения назначают 6–10 процедур, которые проводят ежедневно. Рекомендуют 2–3 таких курса с перерывом в 1 нед. Кроме того, эту процедуру в течение 2–3 мин проводят на области височной артерии и звездчатого узла. При упорных болях с помощью диадинамических и синусоидальных модулированных токов вводят прокаин, тетракаин, эпинефрин. Анестезирующий эффект при этом выражен больше, чем при использовании гальванического тока. При длительном упорном болевом синдроме, хроническом течении заболевания увеличивают время воздействия диадинамическими токами до 8–10 мин. На курс лечения назначают 10–18 процедур с 4-дневным перерывом после 10 сеансов.

При лицевых болях, связанных с шейным остеохондрозом, симпатико-радикулярным симптомокомплексом хороший эффект дает воздействие ультразвуком не только паравертебрально, но и на места выхода тройничного нерва по 2 мин на каждую точку через день. В результате такого воздействия лицевые боли не возобновлялись в течение 1 года после лечения [Н.И. Стрелкова, 1991]. Противопоказаниями к лечению ультразвуком являются склонность к носовым кровотечениям, отслойка сетчатки глаза, острые воспалительные процессы в носовых пазухах, среднем ухе, нарушения мозгового кровообращения. В период лечения ультразвуком уменьшается не только болевой синдром, но и регионарные и общие вегетативно-сосудистые нарушения.

В подостром периоде при наличии триггерных зон применяется эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствора тиамина, продолжительность воздействия составляет от 10 до 30 мин. Кроме того, его можно осуществлять в виде полумаски и маски Бургонье (при 2-стороннем поражении нервов). Применяется также электрофорез дифенгидрамина, пахикарпина гидройодида, платифиллина на больную сторону лица. При артрозе височно-нижнечелюстного сустава проводят электрофорез метамизола натрия, гиалуронидазы; при ревматической этиологии заболевания – салицилатов; при малярийной – хинина; при обменных нарушениях – йода и прокаина.

Эффективно и применение электрического поля ультравысоких частот в олиготермической дозе.

При хронических формах НТН, шейном остеохондрозе с лицевыми болями тригеминального характера назначают массаж лица по 6–7 мин ежедневно или через день. Положительное воздействие оказывают грязевые аппликации на воротниковую область при температуре 36–37°С по 10 мин. На курс назначают 10 процедур. Используют озокерит, парафин или торф. Успешно применяют бальнеотерапию: сульфидные, морские, радоновые ванны. Нельзя переоценить благотворное воздействие лечебной гимнастики. Санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с заболеваниями периферической нервной системы рекомендуют в теплое время года при хроническом течении заболевания и редких приступах. Положительно влияет рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, лазеротерапия).

Если консервативная терапия оказывается неэффективной или наблюдаются выраженные побочные действия лекарств, то обсуждается необходимость хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение. В 1884 г. американский хирург Д.Э. Мирс при хронической НТН впервые произвел удаление его ганглия. В 1890 г. английский хирург У. Рос и американский хирург Э. Эндерюс независимо друг от друга разработали специальный метод удаления гассерова узла, который вошел в практику нейрохирургов в конце XIX и начале XX вв. В настоящее время при НТН используются следующие способы оперативного вмешательства:

• микрохирургическая декомпрессия нерва на выходе из ствола мозга;
• частичная сенсорная ризотомия;
• периферическая блокада или перерезка нерва проксимальнее узла Гассера;
• нейроэктомия;
• криохирургические методы;
• диатермокоагуляция;
• высокочастотное излучение.

Наиболее распространенными современными эффективными методами хирургического лечения НТН являются микроваскулярная декомпрессия и пункционные деструктивные операции. Среди деструктивных операций, входящих в состав арсенала хирургических вмешательств при НТН, выделяют чрескожную высокочастотную селективную ризотомию (ЧВСР), баллонную микрокомпрессию и глицероловую ризотомию .

Наиболее распространенным деструктивным методом является ЧВСР, представляющая собой контролируемую термическую деструкцию гассерова узла, которая препятствует передаче сенсорных импульсов и развитию болевых пароксизмов. Локация электрода контролируется по отношению к порциям узла. Этот метод успешно применяется в ведущих клиниках, занимающихся проблемой боли [Григорян Ю.А., 1989; Broggi G. et al., 1990; Taha J.M. et al.,1995].

Значительный опыт ЧВСР накоплен в Mayfield Clinik Chincinati M D John Tew. В этой клинике с использованием данного метода прооперировано более 3 тыс. больных. Хорошие результаты были получены у 93% больных. Рецидивы болей в течение 15 лет наблюдались у 25% больных . Рецидивы болезни в течение первых 5 лет отмечены у 15% больных, до 10 лет – у 7% и от 10 до 15 лет – у 3% больных. Отмечается прямая связь между выраженностью гипалгезии после чрескожной ризотомии, частотой рецидивов болей и дизестезий. При достижении легкой гипалгезии после операции и наблюдении в течение 3-х лет частота рецидивов болей достигала 60%, при этом дизестезии наблюдаются у 7% больных. При достижении выраженной гипалгезии и наблюдении больных в течение 15 лет частота рецидивов болей составила 25%, вероятность дизестезий увеличилась до 15%. При получении полной анальгезии после чрескожной ризотомии и наблюдении больных в течение 15 лет частота рецидивов болей наблюдалась в 20% случаев, а число дизестезий увеличилось до 36%. Таким образом, наиболее благоприятным является второй вариант – достижение выраженной гип­алгезии.

К сожалению, в нейрохирургические отделения довольно часто попадают больные с запущенными формами НТН, в т. ч. и после многочисленных деструктивных процедур. Это, несомненно, ухудшает функциональный результат нейрохирургических вмешательств и в некоторых случаях требует сложных и более опасных операций на уровне ЦНС [Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., 1990].

Преимущества ЧВСР: бескровность, быстрота и безопасность вмешательства, местная анестезия в качестве обезболивания и, наконец, высокий процент положительных результатов. ЧВСР гассерова узла при НТН и кластерных головных болях является высокоэффективным и безопасным методом хирургического вмешательства.

Течение и прогноз. Обострения заболевания чаще всего бывают весной и осенью. При отсутствии рецидивов прогноз благоприятный.

Стандарт медицинской помощи больным с невралгией тройничного нерва, клоническим гемифациальным спазмом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА, КЛОНИЧЕСКИМ ГЕМИФАЦИАЛЬНЫМ СПАЗМОМ

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с невралгией тройничного нерва, клоническим гемифациальным спазмом.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с невралгией тройничного нерва, клоническим гемифациальным спазмом при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

от 26.05.2006 г. N 402

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА, КЛОНИЧЕСКИМ ГЕМИФАЦИАЛЬНЫМ СПАЗМОМ

1. Модель пациента:

Нозологическая форма: Невралгия тройничного нерва; клонический гемифациальный спазм

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Невралгия тройничного нерва (G50.0)

Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) - пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Невралгия тройничного нерва

Код протокола: H-NS 10-2 (5)

Код МКБ:

G50.0 Невралгия тройничного нерва

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

АлТ аланинаминотрансфераза

АсТ аспартатаминотрансфераза

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

НТН невралгия тройничного нерва

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ЭКГ электрокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: Нейрохирурги

Классификация

Клиническая классификация
Различают тригеминальную невралгию 1 типа (острая, стреляющая, как удар электрического тока, пароксизмальная боль) и тригеминальную невралгию 2 типа (ноющая, пульсирующая, обжигающая, постоянная боль >50%) .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

МРТ головного мозга;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

КТ головного мозга;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Микрорекция;

Биохимический анализ крови;

Коагулограмма

ИФА на маркеры гепатитов В и С;

ИФА на ВИЧ

Общий анализ мочи;

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Флюорография органов грудной клетки;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Ангиография;
. общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.

Жалобы и анамнез
Жалобы :
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

Анамнез :

Ранее перенесенная черепно-мозговая травма;

Кариозные зубы;

Ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция).

Физикальное обследование:

Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут.

Боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4):

Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;
Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока;
Выраженная интенсивность;
Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.;
Отсутствует в межприступный период;

Отсутствие неврологического дефицита;

Стереотипный характер приступов боли у каждого пациента;

Исключение других причин болей при обследовании;

Лабораторные исследования
Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва.

Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.

Показания для консультации специалистов:

Консультация терапевта - при наличии соматической патологии;

Консультация кардиолога - при наличии изменений на ЭКГ;

Консультация стоматолога - с целью санации полости рта.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.

Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний

Симптом	Тригеминальная невралгия	Пульпит	Темпоромандибулярная боль	Нейропатическаятригеминальная боль	Пароксизмальная гемикрания
Характер	Стреляющая, колющая, острая, как удар электрического тока	Острая, ноющая, пульсирующая	Тупая, ноющая, порой резкая	Ноющая, пульсирующая	Пульсирующая, сверлящая, колющая
Область/ распространение	Зона иннервации тройничного нерва	Вокруг зубов, внутриротовая	Преаурикулярная, иррадиирует вниз к нижней челюсти, височную область, постаурикулярно или шею	Вокруг зубов или в зоне травмы/хирургии зубов или в области травмы лица	Орбита височная область
Интенсивность	От умеренного до сильного	От слабого до умеренного	От слабого до сильного	Умеренная	Сильная
Продолжительность	Рефракторный период 1-60 с	Короткая, но нет рефракторного периода	Не рефракторный, длиться в течение нескольких часов, в основном непрерывная, может быть эпизодической	Непрерывная, вскоре после травмы	Эпизодическая 2-30 мин
Периодичность	Быстрое начало и прекращение, периоды полной ремиссии от недель до нескольких месяцев	Более 6 месяцев маловероятно	Имеет тенденцию медленно расти и постепенно уменьшаться, длиться в течение многих лет	Непрерывная	1-40 дней, могут быть периоды полной ремиссии
Провоцирующие факторы	Легкое прикосновение, неноцицептивный	Соприкосновение горячего/холодного к зубам	Стиснение зубов, длительное жевание, зевание	Легкое прикосновение	Ничего
Факторы, уменьшающие боль	Сохранение покоя, препараты	Не есть на больной стороне	Покой, ограничение открывания рта	Не прикасаться	Индометацин
Факторы, связанные с заболеванием	Местный анестетик уменьшает боль, тяжелая депрессия и потеря веса	Гнилые зубы, обнаженный дентин	Мышечная боль на другой стороне, ограничение открывания, щелкание при широком открывании рта	В анамнезе лечение или травма зубов, может быть потеря чувствительности, аллодиния радом с болью, местный анестетик снимает боль	Может иметь мигренозный характер

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента .

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин , доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.

Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.

Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.

Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Анальгетики;

Антибиотики.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп

Повидон-йод 1 л, флак

Хлоргексидин 0,05% - 100 мл, флак

Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп

Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп

Ванкомицин 1 г, флак

Алюминия оксид, магния оксид - 170 мл, суспензия для приема внутрь, флак

Ондансетрон, 2мг/мл - 4 мл, амп

Метоклопрамид 5мг/мл - 2 мл, амп

Омепразол 20 мг, таб

Фамотидин 20 мг, флак порошок лиофилизированный для инъекций

Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп

Клопидогрель 75 мг, таб

Ацетилсалициловая кислота 100 мг, таб

Валсартан 160 мг, таб

Амлодипин 10 мг, таб

Кеторолак 10 мг/мл, амп

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне : радиохирургия (Гамма нож).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва :

Микроваскулярная декомпрессия;

Чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция;

Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.

Заболевание	МКБ-10	Наименование медицинской услуги	Код операции по МКБ-9
Невралгия тройничного нерва	G50.0	Радиочастотная термодеструкция тройничного нерва (чрескожная)	04.20 Деструкция черепно-мозговых и периферических нервов
		Микрохирургическая микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва	04.41 Декомпрессия корешка тройничного нерва

Профилактические мероприятия:

Ограничение психофизической активности;

Полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования;

Избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано);

Избегать провоцирующих факторов развития пароксизмов боли (холодная, горячая пища и т.д.)

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации - оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР .
Последующие этапы медицинской реабилитации - темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//N Engl J Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1077–1083. 2. Burchiel KJ: A new classification for facial pain//Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – P. 1164–1167. 3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Definition and classification//Neurosurg Focus 18 (5):E3, 2005: 1-3. 5. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96. 6. Joint Formulary Committee. British National Formulary. ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia; 25-years experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001; 48: 524-534. 8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations//J Neurosurg. – 1999. – Vol. 90. – P. 1–8. 9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia//J Neurosurg. – 2009. – Vol 110. – P. 620–626. 10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long-term outcome of percutaneous thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia 1999; 54: 798-808. 11. WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html. 12. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. CochraneDatabaseSyst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451. 13. Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain//Postgrad Med J 2011; 87:410-416. 14. UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/. 15. «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г., № 759.
   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Тройничная невралгия (НТН) - заболевание, характеризующееся пароксизмами сильной лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва.

МКБ-10
G50.0 Невралгия тройничного нерва.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость составляет в среднем 4 случая на 100 000 населения в год. НТН - болезнь пожилых людей, средний возраст начала заболевания - 60 лет. Несколько чаще НТН развивается у женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Принято выделять идиопатическую и симптоматическую НТН. Идиопатическая НТН - невропатия, развивающаяся в среднем и пожилом возрасте. Предполагают, что она в большинстве случаев обусловлена сдавлением корешка тройничного нерва либо его ветвей (обычно II или III) патологически изменёнными (расширенными, дислоцированными) кровеносными сосудами задней черепной ямки (чаще всего одной из мозжечковых артерий). Компрессия может быть связана с сужением костных каналов, обычно вследствие хронического воспалительного процесса в смежных областях (синуситы, периодонтит и пр.). Симптоматическую НТН наблюдают относительно редко, она развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, глиома ствола мозга, опухоли мостомозжечковой области, стволовой инсульт и пр.).

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Для НТН характерны болевые пароксизмы продолжительностью от нескольких секунд до 1–2 мин. Боли при НТН могут провоцировать разговор, приём пищи, жевание, мимические движения. Весьма характерно наличие триггерных зон, лёгкое раздражение которых (прикосновение, дуновение ветра и пр.) вызывает приступ боли. Более продолжительные, а тем более постоянные боли для НТН нетипичны. Болевые пароксизмы возникают внезапно, чаще в дневное время. Их частота весьма вариабельна - от единичных в течение суток до непрерывно повторяющихся в течение нескольких часов (так называемый status neuralgicus).
■ Боли при НТН односторонние, чаще возникают справа и обычно ограничиваются областью иннервации одной, реже двух ветвей тройничного нерва. В некоторых случаях локализация болей соответствует области иннервации одной из конечных ветвей тройничного нерва - язычного, верхних альвеолярных, нижнего альвеолярного нервов и пр. Боли очень интенсивные, невыносимые, больные обычно описывают их как прострелы или чувство прохождения электрического тока.
■ Боли при НТН купируют противоэпилептические препараты. Ненаркотические анальгетики и НПВП обычно не оказывают существенного влияния на выраженность болей.
■ Болевой приступ при НТН часто сопровождается рефлекторным спазмом мимических мышц (болевой тик) - по типу лицевого гемиспазма. Иногда болевые пароксизмы сопровождаются вегетативными симптомами (гиперемия лица, слёзотечение, заложенность носа и пр).
■ Для НТН характерно рецидивирующее течение - периоды обострений сменяются периодами ремиссий вариабельной продолжительности.
Неврологическое исследование направлено в первую очередь на исключение других заболеваний. При типичной НТН какой-либо объективной симптоматики, как правило, не выявляют, за исключением болезненности точки выхода поражённой ветви тройничного нерва и, иногда, участков гиперестезии или гипестезии в области её иннервации. При наличии выраженных симптомов выпадения со стороны тройничного нерва и признаков поражения смежных черепных нервов и другой очаговой неврологической симптоматики необходимо исключить вторичную НТН.
При затруднениях в диагностике допустимо проведение пробного лечения карбамазепином, который обычно назначают в дозе 400–600 мг/сут в 2 приёма. При НТН подобное лечение через 24–72 ч вызывает купирование болевого синдрома или существенное уменьшение его выраженности. При неэффективности карбамазепина диагноз НТН следует поставить под сомнение.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Методы нейровизуализации (МРТ) показаны при атипичном течении НТН (наличие очаговой неврологической симптоматики, неэффективность лекарственной терапии). МРТ позволяет в большинстве случаев исключить причины вторичной НТН (рассеянный склероз, опухоли и пр.). Кроме того, МРТ позволяет выявить васкулярную компрессию корешка тройничного нерва.
■ Для выявления периферической компрессии ветвей тройничного нерва проводят ортопантомографию, позволяющую оценить ширину костных каналов.
■ Для выявления хронических воспалительных и других патологических процессов в синусах проводят рентгенографию придаточных пазух полости носа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Вторичная НТН.
✧ Наиболее частая причина вторичной НТН - рассеянный склероз. Подозрительны на рассеянный склероз дебют заболевания в относительно молодом возрасте (до 45 лет) и двусторонняя симптоматика (10–20% по сравнению с 3% при первичной НТН). Невралгические боли в области иннервации тройничного нерва как первое проявление рассеянного склероза наблюдают в 11–20% случаев, однако они редко бывают единственным проявлением заболевания - присутствуют и другие симптомы поражения ствола мозга (нистагм, межъядерная офтальмоплегия и пр.). Пи МРТ выявляют очаги демиелинизации в области ядер или волокон тройничного нерва.
✧ Приблизительно 5% всех случаев НТН обусловлены опухолями задней черепной ямки (менингиомы, невриномы VIII или, редко, V пары черепных нервов и др.). Характерно прогрессирующее течение - к типичным невралгическим пароксизмам присоединяются постоянные жгучие боли, симптомы выпадения (гипостезия, отсутствие роговичного рефлекса, слабость жевательных мышц). Как правило, присутствуют симптомы поражения смежных черепных нервов (ипсилатеральные прозопарез, шум в ухе и снижение слуха, вестибулярные расстройства и т.п.). Диагноз подтверждают с помощью МРТ.
■ При невралгии языкоглоточного нерва боли напоминают таковые при НТН, однако локализуются они в области корня языка, глотки, нёбных миндалин, там же располагаются и триггерные зоны. Боли могут провоцировать разговор, глотание, зевание, смех, повороты головы. Приступы болей иногда сопровождаются синкопальными состояниями (см. статью «Обмороки»).
■ Невралгия верхнегортанного нерва - редкое заболевание, характеризующееся приступами односторонних невралгических болей в области гортани, которые иногда иррадиируют в скуловую область, нижнюю челюсть, ухо. Провоцируют боли глотание и кашель. Триггерные зоны отсутствуют, однако пальпаторно обычно удаётся обнаружить болезненную точку в области боковой поверхности шеи над щитовидным хрящом.
■ Постгерпетическая невропатия тройничного нерва обычно развивается как следствие перенесённого ганглионита гассерова узла герпетической этиологии. От НТН отличается постоянными жгучими болями (на фоне которых возможны и приступообразные стреляющие боли), наличием выраженных расстройств чувствительности (гипо- и анестезия, дизестезии, аллодиния), отсутствием триггерных зон. Иногда невропатия тройничного нерва развивается при лаймской болезни, коллагенозах (системной красной волчанке, синдроме Шёгрена), и в редких случаях может быть идиопатической.
■ Атипичную лицевую боль определяют как персистирующую боль в области лица не имеющую признаков невралгий черепных нервов и не ассоциированную с объективными симптомами или органическими заболеваниями. Атипичные лицевые боли обычно постоянные, ноющего характера, часто двусторонние, их локализация не соответствует области иннервации тройничного нерва. В некоторых случаях возможно приступообразное усиление болей, что может имитировать НТН. Триггерные зоны отсутствуют. Характерно многолетнее течение и частое сочетание с хроническими болями другой локализации (головными, в области шеи, спины и пр.). Пациенты обычно предъявляют множество жалоб, однако при тщательном расспросе обычно удаётся выяснить, что боли не вызывают существенного нарушения повседневной активности. Болеют преимущественно женщины, средний возраст начала заболевания - 45 лет. Большинство случаев атипичных лицевых болей имеют психогенную этиологию и часто сочетаются с депрессией (выявляют у 72% пациентов). Обычно эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин по 30 мг/сут в течение 4 нед), напротив, эффективность карбамазепина не превышает таковую плацебо.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ При впервые возникших приступах невралгии необходима консультация невролога для определения первичности или вторичности НТН и определения показаний к МРТ, магнитно-резонансной ангиографии.
■ При болях в зубах или области дёсен необходима консультация стоматолога (исключение пульпита, периодонтита и др. стоматологической патологии).
■ При болях в области глотки, а также для выявления возможной этиологической роли хронического синусита может потребоваться консультация оториноларинголога.
■ Вопрос о применимости и целесообразности оперативного лечения решают совместно с нейрохирургом.
■ В случаях атипичной лицевой боли может потребоваться консультация психиатра.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель лечения - купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение при НТН обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в диагностически сложных случаях для проведения комплексного обследования. Кроме того, госпитализация показана при крайне тяжёлом течении НТН с некупируемым болевым синдромом, препятствующим пероральному питанию и приёму ЛС, и в случаях когда планируют хирургическое лечение (в нейрохирургический стационар).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Важное значение имеет выявление и, по возможности, устранение факторов, провоцирующих возникновение болей (см. ниже).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Препараты выбора - карбамазепин, окскарбазепин и габапентин.
✧ Лечение начинают с дозы 200 мг/сут в 2–3 приёма, которую постепенно повышают (на 200 мг/сут) до достижения клинического эффекта (обычно 400–1000 мг/сут). Максимальная суточная доза - 1200 мг. Монотерапия карбамазепином оказывает эффект более чем в 70% случаев. Наиболее частые побочные эффекты - сонливость, головокружение, тошнота, рвота. Постепенное повышение дозы препарата обычно позволяет свести побочные эффекты к минимуму.
✧ Окскарбазепин назначают в дозе 600 мг/сут в 2 приёма с последующим увеличением до 2400 мг/сут.
✧ Габапентин назначают по 300 мг 3 раза в день с постепенным повышением дозы на 300 мг/сут (но не более 3600 мг/сут).
■ Также применяют топирамат, ламотриджин.
После достижения клинического эффекта дозировки ЛС медленно снижают до минимальных поддерживающих, лечение которыми проводят в течение длительного периода времени. Вопрос об отмене лекарственной терапии решают в индивидуальном порядке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В редких случаях, при неэффективности лекарственной терапии, а также в случаях развития выраженных побочных эффектов, существенно затрудняющих её проведение, ставят вопрос об оперативном лечение (например, микроваскулярной декомпрессии).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
План наблюдения составляют в индивидуальном порядке. Осуществляют мониторинг за выраженностью болевого синдрома (с этой целью удобно использовать одну из шкал боли, например короткий вариант опросника МакГилла), эффективностью и переносимостью лекарственной терапии, наличием и выраженностью побочных эффектов. У пациентов, принимающих карбамазепин, необходим мониторинг за содержанием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, активностью печёночных аминотрансфераз и концентрацией электролитов в сыворотке крови. В течение первых 2 мес анализы проводят каждые 2 нед, в дальнейшем 1 раз в 2–3 мес (в течение не менее 6 мес). У пациентов после операции частичной денервации с гипо- или анестезией в области I ветви тройничного нерва необходимо тщательно наблюдать за состоянием роговицы, при появлении признаков кератита (боль в глазу, его гиперемия, нарушение зрения и пр.) необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациенту рекомендуют выявить факторы, провоцирующие возникновение болей, и, по возможности, устранить их.
■ Избегать воздействия потоков холодного воздуха (например, от работающего кондиционера), в холодную ветреную погоду следует прикрывать лицо с помощью мягкой ткани.
■ Следует принимать полужидкую или мягкую пищу, избегать очень холодных или очень горячих напитков, пищи, требующей тщательного пережёвывания.
■ При локализации триггерных зон в полости рта приём жидкости через соломинку иногда позволяет предотвратить возникновение болевых пароксизмов.
■ При локализации триггерных зон в области дёсен или нёба в некоторых случаях эффективно применение местных анестезирующих средств.
■ Интенсивное разминание или давление на мягкие ткани лица иногда позволяет предотвратить или купировать приступ болей.

ПРОГНОЗ
В отношении жизни прогноз благоприятный - заболевание не оказывает влияния на общую продолжительность жизни. В плане излечения прогноз неопределённый. Для НТН характерно хроническое рецидивирующее течение. Иногда периоды ремиссии могут быть весьма продолжительными (месяцы и годы), однако в большинстве случаев с течением времени частота обострений и их продолжительность увеличиваются, а эффективность лекарственной терапии снижается.
См. также «Стандарт медицинской помощи больным поражениями тройничного нерва», с. 1145; «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы», с. 1329.