Теоретическая основа социальной реабилитации инвалидов. Теоретические основы социально-технологической реабилитации детей с ограниченными возможностями в россии Принципы и структура социальной реабилитации

История развития проблемы инвалидности свидетельствует о том, что она прошла сложный путь - начиная от физического уничтожения, непризнания изоляции «неполноценных членов» до необходимости интеграции лиц с различными физическими дефектами, патофизиологическими синдромами, психосоциальными нарушениями в общество, создание для них безбарьерной среды.

Иными словами, инвалидность становится проблемой не только одного человека или группы людей, а всего общества в целом.

В Российской Федерации официально признанными инвалидами считаются свыше 8 миллионов человек. В перспективе их численность будет расти .

Вот почему так остро на повестке дня стоят проблемы социальной реабилитации инвалидов.

Социальная реабилитация получила в последние годы широкое признание. Этому способствовали развивающаяся теоретико-методологическая база, с одной стороны, и подготовка высокопрофессиональных специалистов по социальной работе, реализующиеся научные положения - с другой.

В современной науке существует значительное количество подходов к теоретическому осмыслению проблем социальной реабилитации и адаптации лиц с ограниченными возможностями. Разработаны также и методики решения практических задач, определяющих специфическую сущность и механизмы этого социального феномена.

Так анализ социальных проблем инвалидизации в целом и социальной реабилитации в частности осуществлялся в проблемном поле двух концептуальных социологических подходов: с точки зрения социоцентристских теорий и на теоретико-методологической платформе антропоцентризма. На основе социцентристских теорий развития личности К. Маркса, Э. Дюркгейма, Г. Спенсера, Т. Парсонса рассматривались социальные проблемы конкретного индивида посредством изучения общества в целом. На основе антропоцентристского подхода Ф. Гиддингса, Ж.Пиаже, Г. Тарда, Э. Эриксона, Ю. Хабермаса, Л. С. Выготского, И.С. Кона, Г.М. Андреевой, А.В. Мудрика и других ученых раскрываются психологические аспекты повседневного межличностного взаимодействия.

Для осмысления проблемы анализа инвалидности как социального феномена важной остается проблема социальной нормы, с разных сторон изучавшаяся такими учеными, как Э. Дюркгейм, М. Вебер, Р. Мертон, П. Бергер, Т. Лукман, П. Бурдье.

Анализ социальных проблем инвалидизации в целом и социальной реабилитации инвалидов в частности осуществляется в плоскости социологических концепций более общего уровня обобщения сущности этого социально явления - концепция социализации.

Социальная реабилитация инвалидов важна не только сама по себе. Она важна как средство интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум, как механизм создания равных возможностей инвалидам, для того, чтобы быть социально востребованными.

Важными в разработке теории социальной реабилитации являются подходы к понятию инвалидности, предложенные Н.В. Васильевой, рассмотревшей восемь социологических концепций инвалидизации.

В структурно функциональном подходе (К.Девис, Р.Мертон, Т.Парсонс) рассмотрены проблемы инвалидности как специфического социального состояния индивида (модель роли больного Т. Парсонса), социальной реабилитации, социальной интеграции, социальной политики государства по отношению к инвалидам, конкретизируемой в деятельности социальных служб по поддержке семей, имеющих детей-инвалидов. Предложены понятия «дети с ограниченными возможностями», «инвалиды». В отечественных исследованиях в рамках структурно-функционального анализа проблему инвалидизации исследовали Т.А. Добровольская, И.П. Каткова, Н.С. Морова, Н.Б. Шабалина и др.

В рамках социально-антропологического подхода стандартизированные и институциональные формы социальных отношений (социальная норма и девиация), социальные институты, механизмы социального контроля. Использована терминология для обозначения детей-инвалидов: нетипичные дети, дети с ограниченными возможностями. В отечественных трудах данный подход предложили А.Н. Суворов, Н.В. Шапкина и др.

Макросоциологический подход к изучению проблем инвалидности отличает социально-экологическую теорию У. Бронфебреннера, предложенную в отечественных исследованиях В.О. Скворцовой. Проблемы инвалидности рассматриваются в контексте «воронки» понятий: макросистема, экзосистема, мезасистема, микросистема (соответственно политические, экономические и правовые позиции, господствующие в обществе; общественные институты, органы власти; взаимоотношения между различными жизненными областями; непосредственное окружение индивида).

В теориях символического интеракционализма (Дж.Г. Мид, Н.А. Залыгина и др.) инвалидность описывается посредством системы символов, характеризующих эту социальную группу лиц с ограниченными возможностями. Рассматриваются проблемы становления социального «Я» инвалида, анализируется специфика этой социальной роли, устойчиво воспроизводимые стереотипы поведения самих инвалидов и отношение к ним социального окружения.

В рамках теории наклеивания ярлыков или теории социальной реакции (Г.Беккер, Э. Лемертон) для обозначения лиц с ограниченными возможностями появляется понятие «девианты». Инвалидность рассматривается как отклонения от социальной нормы, носителям этой девиации наклеивается ярлык - инвалид. В рамках этой теории изучаются социальные проблемы конкретного индивида посредством изучения отношения к нему общества в целом. В отечественных исследованиях на этой методологической базе проблемы инвалидизации изучались М.П. Левицкой и др .

Феноменологический подход отличает социокультурную теорию нетипичности Е.Р. Ярской-Смирновой.. Феномен «нетипичного ребенка» формируется и транслируется всем его социальным окружением. Он характеризуется всем многообразием исторически сложившегося этноконфессионального, социокультурного макро- и микросоциума, в котором нетипичный ребенок проходит социализацию. Этот подход продолжен в исследованиях Д.В. Зайцева, Н.Е. Шапкиной и др.

В итоге можно сделать вывод о том, что социальная реабалитация определяется как комплекс мер, направленных на восстановление разрушенных или утраченных индивидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма (инвалидность), изменением социально статуса (пожилые граждане, беженцы и вынужденные переселенцы, безработные и некоторые др.), девиантным поведением личности (несовершеннолетние, лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, освободившиеся из мест лишения свободы и др.).

Целью социальной реабилитации является восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение материальной независимости.

Основными принципами социальной реабилитации являются: как можно более раннее начало осуществления реабилитационных мероприятий, непрерывность и поэтапность их проведения, системность и комплексность, индивидуальный подход.

Федеральный закон от 20.07.95г. рассматривает реабилитацию инвалидов как совокупность трех составных частей: медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Под медицинской реабилитацией понимают восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование. Очевидно, на основе этих представлений о медицинской реабилитации и надо проводить различие между ней и лечением, которое имеет целью предотвращение непосредственной опасности для жизни и здоровья, вызванной болезнью или увечьем в результате несчастного случая. Реабилитация же составляет следующий за лечением этап (отнюдь не обязательный, ведь необходимость в нем наступает лишь, если в результате лечения нарушения здоровья избежать не удалось), имеющий восстановительный характер.

Профессиональная реабилитация включает в себя профессиональную ориентацию, профессиональное образование, профессиональную и производственную адаптацию, трудоустройство. В построении отечественной системы профессиональной реабилитации инвалидов можно успешно использовать зарубежный опыт.

Социальная реабилитация инвалидов состоит из социально-бытовой адаптации. Именно таким образом решен вопрос в Примерном положении об индивидуальной программе реабилитации (ИПР) инвалидов, утвержденном постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 1996г. Его разработка была предусмотрена в ФЗ от 20.07.95 (ст.11), где ИПР определена как разработанный на основе решения государственной службы МСЭ комплекс оптимальных для инвалидов реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Под реабилитацией детей-инвалидов понимается система мероприятий, цель которых - быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов и возвращение их к активной жизни. Реабилитация больных и инвалидов представляет собой комплексную систему государственных, медицинских, психологических, социально-экономических, педагогических, производственных, бытовых и других мероприятий

Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление или компенсацию той или иной нарушенной или утраченной функции или на замедление прогрессирующего заболевания.

Право на бесплатную медицинскую реабилитационную помощь закреплено законодательствами о здравоохранении и труде.

Реабилитация в медицине является начальным звеном системы общей реабилитации, ибо ребенок-инвалид, прежде всего, нуждается в медицинской помощи. По существу, между периодом лечения заболевшего ребенка и периодом его медицинской реабилитации, или восстановительного лечения, нет четкой границы, так как лечение всегда направлено на восстановление здоровья и возвращение к учебной или трудовой деятельности. Однако мероприятия по медицинской реабилитации начинаются в больничном учреждении после исчезновения острых симптомов заболевания - для этого применяются все виды необходимого лечения - хирургическое, терапевтическое, ортопедическое, курортное и др.

Заболевший либо получивший травму, увечье ребенок, ставший инвалидом, получает не только лечение - органы здравоохранения и социальной защиты, профессиональные союзы, органы образования, принимают необходимые меры к восстановлению его здоровья, осуществляют комплексные мероприятия по возвращению его к активной жизни, возможному облегчению его положения.

Все другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая - проводятся наряду с медицинской.

Психологическая форма реабилитации - это форма воздействия на психическую сферу больного ребенка, на преодоление в его сознании представления о бесполезности лечения. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительного мероприятия.

Педагогическая реабилитация - это мероприятия воспитательного характера, направленные на то, чтобы ребенок овладел необходимыми навыками и умениями по самообслуживанию, получил школьное образование. Очень важно выработать у ребенка психологическую уверенность в собственной полноценности и создать правильную профессиональную ориентацию. Подготовить к доступным им видам деятельности, создать уверенность в том, что приобретенные знания в той или иной области окажутся полезными в последующем трудоустройстве.

Социально-экономическая реабилитация - это целый комплекс мероприятий: обеспечение больного или инвалида необходимым и удобным для него жилищем, находящимся вблизи места учебы, поддержание уверенности больного или инвалида в том, что он является полезным членом общества; денежное обеспечение больного или инвалида и его семьи путем предусмотренных государством выплат, назначения пенсии и т. п.

Профессиональная реабилитация подростков-инвалидов предусматривает обучение или переобучение доступным формам труда, обеспечение необходимыми индивидуальными техническими приспособлениями для облегчения пользования рабочим инструментом, приспособление рабочего места подростка-инвалида к его функциональным возможностям, организацию для инвалидов специальных цехов и предприятий с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т.д.

В реабилитационных центрах широко используется метод трудовой терапии, основанный на тонизирующем и активизирующем воздействии труда на психофизиологическую сферу ребенка. Длительная бездеятельность расслабляет человека, снижает его энергетические возможности, а работа повышает жизненный тонус, являясь естественным стимулятором. Нежелательный психологический эффект дает и длительная социальная изоляция ребенка.

Большую роль трудовая терапия играет при заболеваниях и травмах костно-суставного аппарата, предотвращает развитие стойких анкилозов (неподвижность суставов).

Особое значение трудовая терапия приобрела при лечении психических болезней, которые часто являются причиной длительной изоляции больного ребенка от общества. Трудовая терапия облегчает взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства. Занятость, концентрация внимания на выполняемой работе отвлекают пациента от его болезненных переживаний.

Значение трудовой активизации для душевнобольных, сохранение их социальных контактов в ходе совместной деятельности так велико, что трудовая терапия как вид медицинской помощи раньше всех была использована в психиатрии.

Бытовая реабилитация - это предоставление ребенку-инвалиду протезов, личных средств передвижения дома и на улице (специальные вело- и мотоколяски, и др.).

В последнее время большое значение придается спортивной реабилитации. Участие в спортивно-реабилитационных мероприятиях позволяет детям преодолевать страх, формировать культуру отношения к еще более слабому, корректировать иногда гипертрофированные потребительские тенденции и, наконец, включать ребенка в процесс самовоспитания, приобретения навыков вести самостоятельный образ жизни, быть достаточно свободным и независимым.

Социальный работник, проводящий реабилитационные мероприятия с ребенком, который получил инвалидность в результате общего заболевания, травмы или ранения, должен использовать комплекс этих мероприятий, ориентироваться на конечную цель - восстановление личного и социального статуса инвалида.

При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать психосоциальные факторы, приводящие в ряде случаев к эмоциональному стрессу, росту нервно-психической патологии и возникновению так называемых психосоматических заболеваний, а зачастую - проявлению девиантного поведения. Биологические, социальные и психологические факторы, взаимно переплетаются на различных этапах адаптации ребенка к условиям жизнеобеспечения.

При разработке реабилитационных мероприятий необходимо учитывать как медицинский диагноз, так и особенности личности в социальной среде. Этим, в частности объясняется необходимость привлечения к работе с детьми-инвалидами социальных работников и психологов в самой системе здравоохранения, ибо граница между профилактикой, лечением и реабилитацией весьма условна и существует для удобства разработки мероприятий. Тем не менее, реабилитация отличается от обычного лечения тем, что предусматривает выработку совместными усилиями социального работника, медицинского психолога и врача, с одной стороны и ребенка и его окружения (в первую очередь семейного) - с другой стороны, качеств, помогающих оптимальному приспособлению ребенка к социальной среде. Лечение в данной ситуации - это процесс, больше воздействующий на организм, на настоящее, а реабилитация больше адресуется личности и как бы устремлена в будущее.

Задачи реабилитации, а также ее формы и методы меняются в зависимости от этапа. Если задача первого этапа - восстановительного - профилактика дефекта, госпитализация, установление инвалидности, то задача последующих этапов - приспособление индивидуума к жизни и труду, его бытовое и последующее трудовое устройство, создание благоприятной психологической и социальной микросреды. Формы воздействия при этом разнообразны - от активного первоначального биологического лечения до «лечения средой», психотерапии, лечения занятостью, роль которых возрастает на последующих этапах. Формы и методы реабилитации зависят от тяжести заболевания или травмы, особенности клинической симптоматики особенностей личности больного и социальных условий.

Таким образом, необходимо учитывать, что реабилитация - это не просто оптимизация лечения, а комплекс мероприятий, направленных не только на самого ребенка, но и на его окружение в первую очередь на его семью. В этой связи важное значение для реабилитационной программы имеют групповая (психо)терапия, семейная терапия, трудовая терапия и терапия средой.

Терапия как определенная форма вмешательства в интересах ребенка может быть рассмотрена как метод лечения, влияющий на психические и соматические функции организма; как метод влияния, связанный с обучением и профессиональной ориентацией; как инструмент социального контроля; как средство коммуникации.

В процессе реабилитации происходит изменение ориентации - от медицинской модели (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на связь индивида с социальной средой). В соответствии с этими моделями и решается, кем и какими средствами, а также в рамках каких государственных учреждений и общественных структур должна осуществляться терапия.

лекция 1. введение в специальность. история развития и становления службы реабилитации 2

ЛЕКЦИЯ 2 теоретические основы реабилитации.. 19

ЛЕКЦИЯ 3 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ.. 33

ЛЕКЦИЯ 4 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.. 41

ЛЕКЦИЯ 5 ФАЗЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.. 57

ЛЕКЦИЯ 6 ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПОДГОТОВКА КАДРОВ.. 68

ЛЕКЦИЯ 7 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ.. 76

ЛЕКЦИЯ 8 МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.. 81

ЛЕКЦИЯ 9 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ.. 93

ЛЕКЦИЯ 10 СОЦИАЛЬНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ.. 109

ЛЕКЦИЯ 11 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО И ИНВАЛИДА.. 117

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 132

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 145

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. 161

ЛИТЕРАТУРА.. 173

лекция 1. введение в специальность. история развития и становления службы реабилитации

Реабилитация - это восстановление здоровья, функцио­нального состояния и трудоспособности, нарушенных болез­нями, травмами или физическими, химическими и социальны­ми факторами. Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым про­цессам, в общество; восстановление личностных свойств чело­века.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болез­ней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis - «спо­собность», rehabilis - «восстановление способности».

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направ­ленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболе­вании физической, психической, профессиональной, социаль­ной и экономической полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинская, физическая, психологическая, профессиональная (трудовая) и социально-экономическая.

Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

К частным задачам реабилитации относятся:

Восстановление бытовых возможностей больного, т. е. способности к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы;

Восстановление трудоспособности, т.е. утраченных инвалидом профессиональных навыков путем использования и развития функциональных возможностей двигательного аппарата;

Предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т.е. осуществление мер вторичной профилактики.

Цель реабилитации - наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсация нарушенной или утраченной функции и в любом случае - замедление прогрессирования заболевания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают: физические упражнения, природные факторы (как естественные, так и преформированные), различные виды маcсажа, занятия на тренажерах, а также ортопедические приспособления, трудотерапия, психотерапия и аутотренинг. Даже из этого перечня видно, что ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия и чем дальше от этапа к этапу она продвигается, тем большее значение они имеют, со временем составив ветвь, или вид, под названием «физическая реабилитация».

Проблема неполнофункционирующих граждан общества известна с древних времен и ее решение всегда зависело от экономического политического, культурного уровня конкретной страны и от этапа развития общества в целом. Пройдя путь от идей неприязни и физического уничтожения инвалидов, общество пришло к пониманию необходимости интеграции и реинтеграции в общество лиц с различными физическими дефектами и психосоциальными нарушениями. Ведь с позиций сегодняшнего дня инвалидность следует рассматривать как проблему не одного конкретного человека, а всего общества в целом. Его интеграция в социальную среду требует значительных усилий многих специалистов: медиков, психологов, педагогов, юристов и др.

Реабилитология – это наука, которая изучает закономерности, методы и средства восстановления морфологических структур и функциональных возможностей человека, утраченных им в результате того или иного заболевания, травмы или врожденных дефектов в формировании и развитии организма, а также связанные с этим восстановлением социальные последствия.

Реабилитация как способ восстановления нарушенных функций организма известна с очень давних времен. Еще древнеегипетские врачи использовали некоторые приемы трудовой терапии для более быстрого восстановления своих пациентов. Врачи Древней Греции и Рима также использовали в лечебных комплексах физическую активацию пациентов и трудовую терапию. В этих же странах широко применяли массаж как гигиеническое и лечебное средство, а также с целью повышения работоспособности. В это же время стали уделять внимание и нетрудоспособным гражданам, получившим увечье при защите отечества. Так, в Римской империи легионерам, получившим увечье в военных походах, предоставлялись земельные наделы с рабами и единовременным материальным вознаграждением.

В эпоху средневековья отношение к неполнофункционирующим гражданам ухудшилось, что выражалось в задержке развития организационных форм оказания помощи и только введение христианства способствовало становлению более высокого, чем ранее, уровня отношения к инвалидам в виде общественного и частичного призрения. При монастырях стали открываться приюты и богадельни, в которых призреваемые должны были отрабатывать предоставляемые им кров и пищу.

В это время понятие «инвалид» применялось только к бывшим военнослужащим, которые из-за увечья или болезни не могли содержать себя и в силу этого направлялись в приют. Это было широко распространено во многих странах Европы. Однако далеко не все нуждающиеся имели возможность проживания в приютах, несмотря на то, что условия пребывания в них были крайне скромными, питание очень бедным, а медицинская помощь практически отсутствовала. Безусловно, в те времена ни в одной из стран не ставился вопрос о восстановлении призреваемых лиц до уровня полноценных членов общества, хотя следует отметить, что уже наметились определенные сдвиги в области восстановительного лечения и материальной компенсации.

На Руси, после введения христианства, отношение общества к лицам с ограниченными возможностями сводилось к кормлению нищих, в годы правления князя святого Владимира на Руси появились первые больницы, в которых оказывалась медицинская помощь. При многих монастырях устраивались особые помещения для нищих и убогих в соответствии с Церковным уставом 996г., в котором в обязанности духовенства вменялись надзор и попечение.

В последующие столетия на Руси грандиозными масштабами развивается нищенство, издается Указ о регистрации всех «прокаженных и престаревшихся» и о введении дифференцированного подхода к нуждающимся. При этом рекомендуется либо призрение в богадельнях, либо «питание по дворам», либо привлечение к работам на добровольной основе или в принудительном порядке. В это же время начинают формироваться ростки медико-социальной экспертизы, в результате чего в 1663. был издан Указ о назначении инвалидам-раненым и пришедшим из плена денежного и кормового довольствия. Инвалиды по этому указу делились на две категории – тяжело- и легкораненые, а с 1678г. инвалиды подразделялись уже на три разряда: тяжело-, средне- и легкораненых.

Систематизация мероприятий в сфере общественного призрения происходит при императоре Петре I – появляется дифференциация нуждающихся по их потенциалу (трудоспособные, профессиональные нищие, временно нетрудоспособные и т.д.). В 1700г. император пишет о создании во всех губерниях богаделен для старых и увечных, а также госпиталей для незаконнорожденных («зазорных») детей и сиротских домов.

В 1775г. Екатерина II повелела создать в 40 губерниях целую сеть специальных учреждений, именуемых «Приказами общественного призрения», которым вменялось попечение народных школ, сиротских домов, госпиталей и больниц, домов для умалишенных и др.

В конце XIX – начала XX столетия возникают понятия «полной и частичной трудоспособности», а в 1903г. издаются «Правила для определения утраты трудоспособности от телесных повреждений вследствие несчастных случаев», в которых степень утраты трудоспособности выражалась в процентах. Было указано, что владельцы предприятий обязаны были лечить пострадавшего и уплачивать ему денежное пособие во время лечения и пенсию в случае наступления инвалидности. Однако вознаграждение по этому закону могли получать лишь те лица, несчастные случаи, с которыми не были вызваны грубой неосторожностью пострадавшего. Пострадавшие должны были на суде привести доказательства того, что несчастный случай произошел по вине нанимателя, а не рабочего.

Начиная с 1908г. в России стали организовываться врачебные консультационные бюро, явившиеся прообразом экспертных учреждений, главная задача которых заключалась в оценке трудоспособности больных с учетом характера заболевания или травмы. В состав консультационных бюро входило от трех до пяти врачей, и размещались они на базе городских больниц.

Дальнейшее свое развитие медико-социальная экспертиза получила после Октябрьской революции. Так 22 декабря 1917г. был издан «декрет «О страховании на случай болезни», а 31 октября 1918г. «Положение о социальном обеспечении трудящихся» согласно которого «наличие инвалидности и степень ее устанавливаются медицинской экспертизой, учреждаемой при страховой кассе». В соответствии с этим Положением в Кодексе законов о труде 1918г. было записано, что факт постоянной или временной утраты трудоспособности удостоверяется медицинским освидетельствованием, проводимым бюро врачебной экспертизы при общегородских, районных и областных страховых кассах.

В 20-е годы стали появляться первые общества инвалидов. В 1925г. было организовано Всероссийское общество слепых (ВОС), а в 1926г. – Всероссийское общество глухих (ВОГ), которые взяли на себя заботу и ответственность за трудовое устройство данного контингента инвалидов.

В 1933г. Были организованы врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК).

Основными задачами ВТЭК были определены:

§ экспертное изучение (оценка) состояния здоровья, характера и условий труда больного, на основании чего выносится решение о степени утраты трудоспособности;

§ установление времени наступления инвалидности ее группы и социально-биологической причины (общее или профзаболевание, трудовое увечье, инвалидность с детства; ранение, контузия, увечья, полученные при защите СССР или при исполнении обязанностей военной службы и т.д.);

§ определение процента утраты трудоспособности, возникшей в результате увечья или заболевания, связанного с производством;

§ определение условий и видов труда, доступных инвалидам по состоянию здоровья (трудовые рекомендации), а также рекомендация мероприятий, способствующих восстановлению их трудоспособности;

§ повторное освидетельствование инвалидов в регламентированные сроки; изучение динамики и причин инвалидности.

Перед врачами-экспертами ставится важнейшая задача – изучить возможности рационального трудоустройства. Поэтому, в 1930г. в Москве создается Институт экспертизы трудоспособности Московского областного отдела здравоохранения, в 1932г. - Центральный научно-исследовательский институт трудоустройства инвалидов, которые в 1937г. объединяются в Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов. Аналогичные институты создаются в 1932 - 1934 гг. в других городах: в Харькове, Ростове, Горьком, Ленинграде, позже - в Днепропетровске, Виннице, Минске.

Организация этих научно-исследовательских учреждений способствовала разработке научных, теоретических и практических вопросов врачебно-трудовой (а ныне медико-социальной) экспертизы, подготовке кадров, началу изучения и анализа заболеваемости, разработке мероприятий по ее снижению.

Огромные потери трудовых ресурсов нанесла Великая Отечественная война. Появилась новая категория инвалидов - инвалиды Великой Отечественной войны. Особенностью данной категории было то, что в основном это были лица молодого и среднего возраста, которые несмотря на тяжелые последствия ранений и травм, стремились продолжать свою трудовую деятельность.

Начиная с 50-х годов в Советском Союзе развивается концепция интеграции больных и инвалидов в общество. При этом упор делается на их обучение, получение ими технических средств.

В 70-е годы в Ленинграде поэтапно создаются многопрофильные центры реабилитации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, последствиями травм опорно-двигательного аппарата, головного, спинного мозга, болезнями сердечно-сосудистой системы, почек, с использованием комплексов восстановительного лечения в условиях стационаров – поликлиник, курортных учреждений. Впервые в стране создана система промышленной реабилитации на базе Горьковского автозавода, которая была одобрена коллегией Минздрава. Учреждения реабилитации, созданные на промышленных предприятиях, располагают собственной технической базой, благодаря чему здесь возможны создание эргономических приспособлений к оборудованию для инвалидов с целью сохранения ими прежней профессии, адаптация к профессиональному труду, рациональное трудоустройство и приобретение новой профессии. Такого рода учреждение может быть использовано для восстановительного лечения работающих разных профессий, поскольку целенаправленное воздействие специально сконструированного промышленного оборудования может быть в одинаковой степени эффективно для больных различных профессиональных групп.

Системы реабилитации в разных странах имеют значительные различия и поэтому поднимаются вопросы о необходимости международного сотрудничества разработки координированной программы реабилитации физически неполноценных лиц. В 1993г. Генеральная ассамблея ООН приняла «Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов политической и моральной основой которых являлись Международный билль о правах человека, включающий Всеобщую декларацию прав человека, Международный пакет об экономических, социальных и культурных правах, Международный пакет о гражданских и политических правах, Конвенция о правах ребенка, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, а также Всемирная программа действия в отношении инвалидов.

Что касается этапов развития медико-социальной экспертизы и реабилитации в мире, то уже с XYIII столетия медицинская реабилитация в Европе сочетается с элементами психологической поддержки пациентов. Тогда же испанские врачи заметили, что те больные, которые в процессе своего лечения ухаживали за другими пациентами, выздоравливали быстрее, чем те, кто был в своем лечении пассивен. В XIX столетии центр восстановительной терапии перемещается в США. С начала XX века там растет число учреждений, которые используют различные виды физической активизации пациентов для решения различных социально-психологических проблем. В 1917г. в США была организована Ассоциация по восстановительной терапии.

Импульсом для развития реабилитации больных в первой половине прошлого столетия послужила первая мировая война, искалечившая здоровье и жизни тысяч людей. Начали быстро развиваться такие научно-практические дисциплины, как ортопедия, физиотерапия, трудотерапия и лечебная физическая культура. Вначале использовался термин «восстановительное лечение», и в это понятие входило использование медицинских лечебных методов, но впоследствии, особенно после второй мировой войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массовый характер. Помимо медицинских, ее решение включало целый ряд психологических, социальных и других вопросов, выходящих за рамки узколечебных, и тогда на смену термину «восстановительное лечение» пришел термин «реабилитация». Концепция реабилитации больных и инвалидов в современном понимании появилась в годы второй мировой войны в Англии и США. Со временем пришло понимание, что с ростом случаев хронических заболеваний, ведущих к нетрудоспособности, отдельные направления медицины не в состоянии ему противостоять и решение этой проблемы по плечу лишь всей системе здравоохранения в целом.

Еще 20 - 30 лет назад большинство медицинских работников различных специальностей рассматривало реабилитацию как побочную, выходящую за привычные рамки здравоохранения деятельность, более связанную с социальным обеспечением. В последующие годы все большее число лечебных учреждений, признав целесообразность службы реабилитации, стало выделять отдельные больничные койки для реабилитации, а затем специальные палаты и отделения. Сегодня служба реабилитации организационно сложилась в структуру реабилитационных центров, специализированных по профилю заболеваний (кардиологические, неврологические, ортопедические и др.). В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могут быть стационарные, санаторные или поликлинические реабилитационные центры. Расширение сети таких учреждений обусловлено еще и экономическими соображениями. Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстановления трудоспособности больных - в денежном выражении - значительно дороже, чем проводить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно восстановить здоровье больного до максимально возможного уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности.

Действительно, лишь очень богатая страна может позволить себе увеличивать число инвалидов и социально зависимых лиц, и поэтому реабилитация является не роскошью или излишеством, а важной практической задачей здравоохранения. В «Докладе совещания ВОЗ» (Женева, 1973) подчеркивается, что целью лечения больного является не только сохранение его жизни, но и способности к независимому существованию. Отсюда следует целенаправленный характер всей системы реабилитации в интересах прежде всего самого больного, его близких и всего общества. В настоящее время реабилитация заняла прочное место среди ведущих медико-социальных направлений, разрабатываемых во всем мире. Научные исследования воздействия средств реабилитации отчетливо показали, что при правильно разработанной ее программе к активной жизни можно возвращать 50% тяжелобольных.

В 70-е годы большое внимание вопросам реабилитации уделяет Организация Объединенных наций. Так, в 1975г. на Генеральной ассамблее ООН была принята резолюция, призывающая государства – члены ООН укреплять веру инвалидов в права человека, в основные свободы и принципы мира, достоинства и ценности человека, в принципы социальной справедливости. Генеральная ассамблея ООН, провозгласила «Декларацию о правах людей с физическими или умственными недостатками» и призвала все страны к соблюдению ее положений, которые являются эталоном в защите прав увечных.

1. Люди с физическими или умственными недостатками – это все те лица, которые на основании врожденного или приобретенного повреждения (физического или умственного) не в состоянии обеспечить себе полностью или частично собственными силами как люди, не имеющие физических или умственных недостатков, соответствующее положение на работе, в профессиональной деятельности и в обществе.

2. Лица с физическими или умственными недостатками должны пользоваться всеми содержащимися в этой декларации правами. Эти права должны предоставляться всем людям с физическими или умственными недостатками без всякого исключения, независимо от расы, цвета, кожи, пола, языка, религии, политических или других взглядов, национального или социального происхождения, независимо от имущественного положения, рождения или прочих обстоятельств как в отношении самого лица с физическими или умственными недостатками, так и в отношении его семьи.

3. Лица с физическими или умственными недостатками имеют неотъемлемое право на уважение их человеческого достоинства, имеют те же самые основные права, что и другие их сограждане, и, прежде всего право на жизнь, которая должна быть настолько нормальной и наполненной содержанием, насколько это возможно.

4. Лица с физическими или умственными недостатками имеют те же самые гражданские и политические права, что и все другие люди. Статья 7 этой декларации запрещает всякое возможное ограничение или подавление этих прав у лиц с умственными недостатками.

5. Люди с физическими или умственными недостатками имеют право на мероприятия, которые им помогут добиться максимальной самостоятельности.

6. Люди с физическими или умственными недостатками имеют право на медицинское, психологическое и функциональное лечение, включая обеспечение протезами и ортопедию, на медицинскую и социальную реабилитацию, профессиональное обучение, на мероприятия по реабилитации, способствующие профессиональной подготовке, на помощь, консультацию службы, занимающейся трудоустройством, и других служб, которые способствуют максимальному развитию способностей и навыков у лиц с физическими или умственными недостатками и ускоряют процесс их социального вовлечения или восстановления.

7. Люди с физическими или умственными недостатками имеют право на экономические и социальные гарантии и на соответствующий уровень жизни. Они имеют право найти себе рабочее место, соответствующее их навыкам, и сохранить его или возобновить работу и вступить в члены профсоюза.

8. Люди с физическими или умственными недостатками имеют право на то, чтобы их особые потребности учитывались на всех фазах экономического и социального планирования.

9. Люди с физическими или умственными недостатками имеют право жить со своей семьей или приемными родителями и принимать участие во всех сферах социальной и творческой жизни. Ни один человек с физическими или умственными недостатками не должен подвергаться никакому другому лечению, кроме того, которого требует его состояние или которое необходимо для улучшения его здоровья. Если необходимо пребывание человека с физическими или умственными недостатками в специальном учреждении, то окружающая среда и условия жизни там должны в высшей степени соответствовать тому окружению и тем условиям, в которых бы жил человек его возраста, не имеющий физических или умственных недостатков.

10. Люди с физическими или умственными недостатками должны быть защищены от всякого использования их в корыстных целях, от определений и обращений дискриминирующего, оскорбительного и дискредитирующего характера.

11. Люди с физическими или умственными недостатками должны иметь возможность обратиться за квалифицированной юридической помощью, если такая помощь окажется необходимой для защиты их личности или их собственности. Если судебное производство направлено против них, то на процессе следует полностью учитывать их физическое и умственное состояние.

12. По всем вопросам, касающимся прав людей с физическими или умственными недостатками, они могут обращаться к организациям людей с физическими или умственными недостатками.

13. Люди с физическими или умственными недостатками, их семьи и коллективы, в которых они живут, должны быть информированы всеми доступными средствами о правах, содержащихся в этой Декларации.

На 31-м заседании Генеральной ассамблеи ООН было принято решение объявить 1981 г. «Международным годом инвалидов», а позднее 80-ые годы «Декадой инвалидов».

В различных странах исторической опыт формирования правовых и организационных аспектов медико-социальной экспертизы и реабилитации имеет свою специфику, хотя в большинстве стран различат физическую, общую и профессиональную инвалидность, связанную как с утратой органа или умственной функции независимо от экономических или профессиональных последствий, так и с потерей возможности выполнять вообще какую-либо работу, либо работу по прежней профессии.

В Германии в Конституцию внесены слова: «Никто не может быть ущемлен по причине своей инвалидности». Она предоставляет всем гражданам «право на реабилитацию и интеграцию в нормальную жизнь». Она обязывает законодательную, исполнительную власть и судебные органы на федеральном, так и на уровне земель и общин, а также прочие учреждения и организации общественной власти использовать все возможности для введения инвалидов всех групп «насколько это возможно, в нормальную жизнь». Существует свод норм и правил, целью которых является интеграция в жизнь общества инвалидов и лиц, которым угрожает инвалидность. В нем подчеркнуто, что понятие выделение инвалидности не должно способствовать идеологической или социальной дискриминации инвалидов, оно лишь призвано подчеркнуть индивидуальность их проблем и шансов. В основе законодательства об инвалидах лежит идея, о том, что реабилитация и последующее трудоустройство инвалидов экономически выгоднее, чем постоянное обеспечение их пенсиями и пособиями. Существуют законы «О выравнивании услуг по реабилитации», «О социальной помощи», нормы которых направлены на реабилитацию инвалидов с применением механизмов страхования. Согласно этим законам, финансирование процесса интеграции инвалида в трудовую жизнь имеет приоритет перед пенсионным финансированием. Здесь действует принцип «реабилитация до назначения пенсии». Законодательно определены меры поощрения профессиональной реабилитации инвалидов. Работающим инвалидам предусмотрена выплата специальной компенсации транспортных расходов на дорогу до работы и обратно. Однако в соответствии с законодательством социальная защита инвалидов в Германии распространяется лишь на лиц, у которых степень утраты трудоспособности составляет не менее 50%. Инвалиды с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности получают компенсацию ущерба и имеют много льгот (снижение налогов, защита от увольнений и др.). Непосредственно сама экспертиза инвалидности является трехступенчатой. Заключение лечащего врача представляется уполномоченному врачу стразового общества. Этот врач проверяет заключение лечащего врача и оценивает оставшийся трудовой потенциал больного. После этого оценка поступает к утверждающему врачу, который эту оценку дополняет, интерпретирует и утверждает.

Во Франции принято 7 законов, направленных на защиту и трудоустройство инвалидов. Организация деятельности по защите инвалидов возложена на Министерство здравоохранения и социального обеспечения. Пенсию по инвалидности назначают местные кассы страхования по временной нетрудоспособности на основании оценки врача-специалиста указанной кассы.

В Финляндии на законодательном уровне закреплена интеграция реабилитационной деятельности в сферу социальной защиты населения, здравоохранения, занятости, социального страхования, образования, а также сформированы механизмы их сотрудничества и кооперирования. Особое внимание уделяется профессиональной реабилитации инвалидов, которая предоставлена трехуровневой системой с интеграцией обучения, профессионального образования, а также профессиональной ориентации и обеспечению занятости, профессиональному развитию и оценке результатов реабилитации. Вопросы социального обслуживания, реабилитации инвалидов и оказания им медицинской помощи находятся в компетенции местных органов власти, однако государство компенсирует им значительную часть затрат. Для инвалидов многие услуги бесплатны или оплачиваются на льготных условиях. Создана правовая база и для развития частных реабилитационных структур, которые нередко используются для размещения государственных заказов. В период прохождения реабилитации инвалидам выплачивается специальное реабилитационное пособие за счет средств социального страхования.

В Канаде существует обширное законодательство, направленное на защиту прав и интересов инвалидов. В частности, это Акт о слепых, Акт об инвалидах, Акт о профессиональной реабилитации инвалидов, Закон о правах человека в Канаде, Закон о труде, Закон о компенсации наемным работникам и ряд других. Система образования в Канаде законодательно предусматривает возможность обучения инвалидов на всех уровнях от школы до университета. Преобладает форма интеграционного образования, применяются специальные технические средства и индивидуальные программы. Среди студентов канадских университетов не менее 1% составляют инвалиды. В процессе реабилитации инвалидов предусмотрены особые виды специалистов – оккупациональные терапевты и сестры-менеджеры, деятельность которых направлена на определение индивидуальных потребностей инвалидов и компенсацию ограничений жизнедеятельности.

В Дании вопрос о степени инвалидности и пенсии решается на основе заключения лечащего врача так называемыми трибуналами страхования по случаю инвалидности. Существует сеть государственных центров реабилитации, каждый из которых обслуживает определенную территорию. Приоритетным направлением признается интеграция детей-инвалидов в общий учебный процесс в обычных школах.

В Италии медико-социальную экспертизу на предмет определения инвалидности осуществляют врачи-специалисты бюро (канцелярий) Областных бюро Национального института социального страхования. Эти врачи объединены в диагностические кабинеты, а заключение утверждается руководителем бюро.

В Австрии существует много законодательных документов, направленных на социальную защиту и реабилитацию инвалидов: акт об интеграции инвалидов, Акт о попечении инвалидов, Акт о медицинском обслуживании жертв войны, Акт о туберкулезе, Общий закон о социальном обеспечении, Общий закон о социальном страховании, Закон об оказании помощи при трудоустройстве. Что касается пенсии по инвалидности, то ее назначает Пенсионная комиссия страхового общества, а экспертизу осуществляют врачи стразового общества, которые объединены в диагностические центры.

В Великобритании вопрос о нетрудоспособности решает врач государственного управления здравоохранением. Однако это решение может быть опротестовано страховым служащим местных контор (канцелярий), после чего должна быть проведена экспертиза другим врачом. Серьезное значение придается организации профессиональной реабилитации инвалидов в специализированных центрах. Эффективность профессиональной реабилитации и процент возврата инвалидов к профессиональной деятельности достаточно велик. Предусмотрена организация предприятий с щадящим режимом труда для инвалидов, на которых они осваивают новые профессии и переходят затем на обычные предприятия. Для инвалидов с тяжелыми формами могут быть созданы условия обучения и трудоустройства на дому. Указано квотирование и резервирование рабочих мест для инвалидов.

В Швеции медико-социальную экспертизу осуществляет комиссия, состоящая из семи человек. При этом в комиссию входят представители пенсионного фонда (председатель), врачи, представители Государственного страхового института и представители местного самоуправления. Правительство стимулирует работодателей не предоставлением налоговых льгот предприятиям, а выплатой индивидуальных дотаций на каждого работающего инвалида. Сам инвалид получает пособие по инвалидности и заработную плату, но сумма выплат не превышает определенного предела. Законодательно определено предоставление инвалиду технических средств для протезирования, передвижения, занятий спортом и др. кроме того, предусмотрено оборудование квартир для проживания инвалидов специальными адаптационными устройствами.

В Бельгии законодательством утверждено создание обширной системы социального страхования, в рамках которой осуществляется медицинская и социальная реабилитация инвалидов. Учреждения, оказывающие разные виды медицинских реабилитационных услуг, относятся в основном к частному сектору. Оплата услуг частично (порядка 10-15%) осуществляется за счет инвалидов, остальная сумма выплачивается за счет страховых средств. Пенсии по инвалидности назначает Государственное управление страхования по болезни и по инвалидности на основании оценок, которые разрабатывают областной врачебный совет по инвалидности Государственного управления и которые в некоторых случаях утверждает Центральный врачебный совет.

В Норвегии медико-социальную экспертизу осуществляет областной комитет комиссий в составе специалиста по трудоустройству, врачей и других необходимых специалистов, которые выносят экспертное решение.

В Японии организацией социальной защиты инвалидов занимается Министерство здравоохранения и социального обеспечения. При этом медицинская реабилитация инвалидов проводится в рамках общенациональных медицинских страховых программ.

В Австралии законодательство уделяет особое внимание инвалидам со сложными функциональными нарушениями. Предусмотрена реализация мер для возвращения их к обычной, повседневной жизни. Всем инвалидам, проходящим реабилитацию, положено предоставление протезной и других видов вспомогательных средств. При необходимости инвалидам оборудуются дома, где они могут работать на предоставляемых машинах и станках.

В Соединенных Штатах Америки в Акте об инвалидах сказано, что предприниматели не могут прибегать к дискриминации работников лишь по причине инвалидности. Что касается проведения медико-социальной экспертизы и признания гражданина инвалидом, то для этого в США достаточно лишь заключения врача о том, что имеющаяся и у больного неспособность выполнять полноценную деятельность из-за любого физического или умственного расстройства будет продолжаться не менее 12 месяцев. Профессиональная подготовка инвалидов предусмотрена как на предприятиях со щадящими условиями труда, так и на крупных предприятиях. Акт об устранении архитектурных барьеров узаконил необходимость приспособления к пользованию инвалидами общественных зданий. Актом о реабилитации был создан специальный орган, который обязан контролировать создание безбарьерной среды для инвалидов. Специальными актами предусмотрено также обеспечение инвалидам возможности в реализации своих потребностей (покупок в магазине, посещения библиотеки) с помощью адаптационных технических устройств, предоставляемых им нормативно установленным способом.

Таким образом, в различных странах мира сложились различные службы экспертизы и реабилитации, привязанные к особенностям государственного устройства, системы пенсионирования, территориальным особенностям и т.д. Общим для подавляющего числа стран является комиссионное решение экспертных вопросов, существования сравнительно самостоятельных экспертных служб и наличие законодательной базы, направленной на социальную защиту и осуществление медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

В Республике Беларусь в 1991г. был принят «Закон о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь», который определил государственную политику в области социальной защиты инвалидов, ввел новое определение инвалидности. Согласно статьи 2 данного Закона «инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите». Следует отметить, что подобный Закон, защищающий права инвалидов, был принят в Республике Беларусь на несколько лет раньше, чем в России. Закон направлен на защиту прав инвалидов, он расширил возможности инвалидов заниматься трудом и ввел реабилитацию инвалида как вид социальной помощи инвалидам и обязанность лечебных и других учреждений оказывать услуги в области реабилитации.

Согласно закона (статьи 13) было введено понятие « индивидуальная программа реабилитации инвалидов». В соответствии с данной статьей «медицинская, профессиональная и социальная реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, определяемой на основе заключения медико-социальной экспертизы государственными органами с участием представителей общественных организаций инвалидов». Индивидуальная программа реабилитации определяет конкретные объемы, виды и сроки проведения реабилитационных мер, виды социальной помощи и является «документом, обязательным для исполнения соответствующими государственными органами, а также предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности и хозяйства».

После принятия «Закона о социальной защите инвалидов» в Беларуси была проведена существенная реорганизация служб врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации. ВТЭ была переименована в медико-социальную экспертизу с приданием ей новых задач. Произошло объединение службы МСЭ и реабилитации. Должность заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности была переименована в «заместителя главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе» с расширением их функциональных обязанностей. Врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) были переданы в систему здравоохранения с последующей реорганизацией в медико-реабилитационные комиссии (МРЭК) с приданием этой службе новых, более широких задач. Новое «Положение о медико-реабилитационных экспертных комиссиях» было утверждено постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 801 от 31 декабря 1992 г. Для кадрового обеспечения реорганизованной службы МСЭ и реабилитации в номенклатуру врачебных специальностей были введены новые специальности «врач-эксперт-реабилитолог» и «врач-реабилитолог» и при республиканской аттестационной комиссии создана подкомиссия для аттестации врачей по данным специальностям.

Однако выход «Закона о социальной защите в Республике Беларусь» способствовал резкому увеличению показателей первичного выхода на инвалидность, так как был направлен на защиту только инвалидов, но не больных. Поэтому на МРЭК обратился большой поток больных за получением социальных льгот и гарантий, которые могли получить инвалиды.

Следствием данного роста первичной инвалидности стал выход нового Закона «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» утвержденного Постановлением Верховного Совета Республики Беларусь от 17 октября 1994 г.

Этот закон определяет государственную политику Республики Беларусь в области предупреждения инвалидности и реабилитации инвалидов как составной части охраны общественного здоровья в целях гарантий и обеспечения условий для его сохранения, восстановления и компенсации, нарушенных или утраченных способностей инвалидов к общественной, профессиональной и бытовой деятельности в соответствии с их интересами и потенциальными возможностями.

Согласно ст.19 Закона «при возникновении у больных дефекта здоровья в результате заболевания или травмы, в том числе при переходе заболевания в хроническую стадию реабилитационные учреждения составляют индивидуальную программу медицинской реабилитации». Таким образом, в республике получила свое дальнейшее развитие единая служба реабилитации и медико-социальной экспертизы.

Принятие Закона Республики Беларусь “О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов” (1994г.) ознаменовало собой начало нового этапа в решении проблем, связанных с инвалидностью. Закон направлен на предупреждение инвалидности, на развитие государственных мер по активному проведению реабилитации, на интеграцию инвалидов в общество путем гарантированной реализации индивидуальной программы реабилитации.

Для реализации вышеназванных Законов и по результатам выполнения РНТП 69.04р “Реабилитация” была разработана структурно-функциональная схема службы реабилитации в Республике Беларусь. Основной целью создания этой службы стало возвращение инвалида к труду, в общество. Все эти предложения нашли реальное отражение в приказе Минздрава Республики Беларусь от 25 января 1993 №13 “О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь”. В соответствии с ним утверждены положения о профильном и специализированном центре медицинской реабилитации; отделениях медицинской реабилитации поликлиники и стационара; заведующем отделения медицинской реабилитации и враче-реабилитологе; отделе, и секторе медико-социальной реабилитации и экспертизы управления здравоохранения облисполкомов; центре медико-профессиональной реабилитации областной больницы; Совете по медицинской и медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов; организации реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях. Было начато формирование единой системы медицинской реабилитации в республике.

В республике остается весьма актуальным дальнейшее развитие и совершенствование службы медицинской реабилитации. Правительством страны, Министерством здравоохранения сформулированы задачи по развитию службы МСЭ и реабилитации, которыми предусмотрено создание современной концепции развития медицинской реабилитации, разработка мероприятий по улучшению ситуации в регионах с наиболее высокими показателями заболеваемости, разработка методических подходов, регламентирующих стационарный этап медицинской реабилитации, стандартизованных подходов к объемам лечебно-реабилитационной помощи, дальнейшее совершенствование системы санаторно-курортной помощи и рекреационных услуг на основе научно обоснованных и социально-экономических подходов. Современные направления развития экспертно-реабилитационного направления нашли свое отражение в Государственной программе по профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов на 2001-2005 годы (одобрена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 19.01.2001 года № 68).

Это государственная программа предусматривает решение следующих задач:

реализацию мер по профилактике инвалидности;

развитие и совершенствование структур службы медицинской, профессиональной, трудовой и социальной реабилитации в соответствующих министерствах и других республиканских органах государственного управления;

расширение и укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, социальной защиты, образования, службы занятости и других организаций, занимающихся проблемами предупреждения инвалидности и реабилитации инвалидов;

развитие системы подготовки и переподготовки специалистов по реабилитации;

обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации;

«пенсия после реабилитации»;

улучшение системы управления службой реабилитации.

Теоретической основой реабилитации является трехмерная концепция болезни, разработанная экспертами ВОЗ и представленная как дополнение к Международной статистической классификации болезней (МКБ IX и X пересмотров) в виде «Международной классификации...» и «Номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности». Предпосылкой для разработки этой концепции послужила необходимость изучения и отражения влияния болезни на человека, т.к. клинические классификации МКБ, основанные на нозологическом принципе, отражают преимущественно особенности болезни.

Согласно трехмерной концепции болезни ее воздействие на организм человека рассматривается на трех уровнях:

I уровень - последствия болезни на уровне органа – морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов или систем («дефект» нарушения функций), в классификации отражены как «нарушения»;

II уровень - последствия на организменном уровне (в классификации – «ограничение жизнедеятельности») – нарушение интегративных функций целостного организма или его способностей (к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению, труду), позволяющих индивидууму адаптироваться к окружающей среде и не зависеть от помощи посторонних лиц;

III уровень - последствия на социальном уровне (в классификации «социальная недостаточность») - социальная дезадаптация (невозможность выполнения общественной роли, определяемой возрастом, воспитанием, образованием, профессией и конкретными условиями среды).

Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда, реабилитация - это система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни (Прага, 1967).

В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, т.е. реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но не в меньшей мере и социальные (Г.С. Юмашев, К. Ренкер).

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопря- жены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

К 1970 г. при участии специалистов разных стран было сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики медико-социальной реабилитации. Это:

Нарушение структур и функций организма человека;

Ограничения его жизнедеятельности как индивидуума;

Социальная недостаточность человека как личности.

В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий заболеваний, представленная в форме международной классификации ICIDH, как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально все: и состояние его организма, в котором возникает морфологический и функциональный дефицит, и способности к жизнедеятельности, определяющие его развитие как личности, представляющее собой социально-детерминированное и социально значимое качество человека. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, т.е. формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики (Аухадеев Э.И., 2005). В одном из комментариев ICIDH, поступивших в адрес Комитета экспертов ВОЗ, концепция ICIDH расценивается как «ключ к рациональному управлению хронической болезнью».

В настоящее время представилось возможным классифицировать все последствия заболеваний по уровням:

На уровне биологическом (организм);

На уровне психологическом (индивидуум);

На уровне социальном (личность). Это три основных класса последствий заболевания (табл. 1.1).

Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума, так и всего населения. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий необходимо учитывать два этапа:

1-й - профилактический, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания;

2-й - заключительный (завершающий) - возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни.

Следовательно, реабилитацию на 1-м этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой - основным направлением медицины.

В международной классификации нарушений (МКН) были введены три критерия оценки: а) повреждение; б) инвалидность; в) увечье. Во втором пересмотре МКН-2, а также в версии нового пересмотра,

Таблица 1.1. Международная классификация последствий заболеваний и травм (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980). Классы последствий заболеваний и травм

Последствия, определяемые на уровне организма	Последствия, определяемые на уровне индивидуума	Последствия, определяемые на уровне личности
Нарушения структур и функций организма: Умственные; Другие психические; Языковые и речевые; Ушные (слуховые и вестибулярные); Зрительные; Висцеральные и метаболические; Двигательные; Уродующие; Общего характера	Ограничения жизнедеятельности, снижение способности: Адекватно вести себя; Общаться с окружающими; Совершать движения; Действовать руками; Владеть телом; Ухаживать за собой; Ситуационное снижение способности; Овладевать специальными навыками	Социальная недостаточность из-за неспособности: К физической независимости; К мобильности; К занятиям обычной деятельностью; К получению образования; К профессиональной деятельности; К экономической самостоятельности; К интеграции в общество

т.е. в международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF), были добавлены такие критерии последствий болезней, как ограничение активности и участия, влияния факторов окружающей среды, призванные характеризовать социальные изменения.

Повреждение (impairment) - это любая утрата или отклонение от нормы анатомических, физиологических или психических структур или функций организма.

Инвалидность или нарушение навыков (disability) - любое ограничение или утрата способности (как следствие повреждения) проявлять активность таким образом или в таком объеме, которое считаются для человека нормальными.

Увечье или социальная недостаточность (handicap) проявляется в результате повреждения или нарушения навыков с ущербом для пострадавшего индивидуума, которые ограничивают или уменьшают ту роль, которая для этого индивидуума в его окружении является нормальной.

Среди наиболее важных аспектов реабилитации следует указать на медицинский, физический, психологический, профессиональный и социальный.

К медицинским аспектам относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможно раннего применения патогенетической терапии и др.

Физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, применением средств лечебной физкультуры (ЛФК), физических факторов, мануальной и рефлексотерапии, а также проведением нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени.

Психологический (психический) аспект, предусматривающий преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обусловленным ею изменением материального и социального положения больного.

Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность материального самообеспечения в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношением больного и общества, больного и членов его семьи и т.д.

Медицинский аспект реабилитации. Основное содержание этого аспекта - это вопросы лечебного, лечебно-диагностического, лечебно-профилактического плана. При инфаркте миокарда, например, и других формах ИБС значение лечебных мероприятий велико на всем протяжении реабилитации, но наибольшее значение они при- обретают при самых ранних сроках болезни - на догоспитальном и госпитальном (стационарном) этапах острого процесса. Стремление к восстановлению здоровья и трудоспособности больного немыслимо без борьбы за сохранение жизни больных. Нетрудно представить, что позднее оказание медицинской помощи, включая и госпитализацию, способствует также распространению очага некроза, появлению всевозможных осложнений, т.е. усугубляет течение болезни.

Существует весьма тесная связь между тяжестью инфаркта миокарда и исходом заболевания (включая также показатели эффективности реабилитации). Установлено, что чем меньше серьезных осложнений и чем доброкачественнее течение заболевания, тем большее количество больных и в более короткие сроки возвращаются к трудовой деятельности. Следовательно, предупреждение осложнений, своевременное и правильное лечение имеют решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий.

Физический аспект реабилитации - это восстановительное лечение, включающее в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов, средств ЛФК, мануальной и рефлексотерапии, психотерапии, а также методы исследования, отражающие реакцию организма на применяемые реабилитационные мероприятия.

Основное значение использования средств физической реабилитации - это всемерное повышение физической работоспособности больных, лимитированной при заболевании или травматических повреждениях. Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, но опыт, накопленный нами, а также отечественными и зарубежными авторами по изучению этого вопроса, указывает на более важное значение реабилитационных мероприятий в повышении физической работоспособности. Во всяком случае эффект одного дополняется другим. Разница заключается лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, медикаментозные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи, например ИБС, в то время как средства реабилитации, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на легочную систему, тканевое дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы и т.д.

Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям - неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть больных была не в состоянии в течение первого года болезни вернуться к трудовой деятельности (например, после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, травм опорно-двигательного аппарата и др.). У больных развивалась фобия активных движений, а также другие соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что значительно ухудшало эффективность проводимой терапии.

Основными задачами физической реабилитации являются: а) ускорение восстановительных процессов и б) предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если не учитывать естественного стремления организма к движению (кинезофилия). Поэтому средства ЛФК должны стать основным звеном в восстановительном лечении больных.

Основные и наиболее общие принципы применения средств ЛФК как метода физической реабилитации в клинической практике (В.Н. Мошков, В.Л. Найдин, А.И. Журавлева):

Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической сфере, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также от степени его выраженности.

Адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, локомоторного аппарата и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы на конкретном этапе заболевания, с целью достижения тренирующего эффекта.

Своевременность применения методик ЛФК на раннем этапе заболевания или послеоперационного периода с целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также для наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.

Последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм больного.

Функционально оправданная комбинированность применения различных средств в зависимости от периода заболевания (повреждения), функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения и др.), а также этапа реабилитации пациента.

Комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с другими методами - медикаментозной терапией, физио- и рефлексотерапией, мануальной и психотерапией и др.).

Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных (В.Л. Найдин).

Эрготерапия (трудотерапия) является элементом физического воздействия на организм, элементом физического аспекта реабилитации. Средства эрготерапии способствуют восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на больного. Эрготерапия проводится в период выздоровления и, таким образом, может длиться не более 2-3-х мес. Все это объясняет, почему задачей ее при различных заболеваниях (особенно при инфаркте миокарда и инсульте) не является освоение новой профессии. Переквалификация, являющаяся частью профессионального аспекта реабилитации, - задача органов социального обеспечения.

Применение средств физической реабилитации, например в остром периоде инфаркта миокарда, способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат при восстановительном лечении. Установлено благоприятное воздействие, например, интенсивных тренировок при ХИБС на психический статус больных. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Таким образом, физический аспект связан еще и с другими аспектами реабилитации - экономическим и психическим. Все это указывает на условный характер выделения отдельных аспектов реабилитации, в том числе физического. Тем не менее такое разделение является полезным как в дидактических, так и практических целях.

Психологический аспект реабилитации. Конечной целью любых реабилитационных программ является восстановление личностного и социального статуса больного. Для достижения этой цели необходим комплексный, интегральный подход к больному человеку с учетом не только клинико-функциональных закономерностей заболевания, но и психосоциальных факторов, особенностей личности больного и окружающей его среды (М.М. Кабанов). Почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению больного к труду после ряда

заболеваний (например, инфаркта миокарда, инсульта, черепно-мозговой травмы и др.). Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать повторный инфаркт миокарда, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и специ- алиста-реабилитолога, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.

Важнейшими задачами психической реабилитации являются: а) всемерное ускорение нормального процесса психологической адап- тации к изменившейся в результате болезни (травмы) жизненной ситуации; б) профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений. Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины болезни» (Р.А. Лурия), включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами являются различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия.

Профессиональный аспект реабилитации. Профилактика потери трудоспособности включает в себя различные элементы - правильную экспертизу трудоспособности, рациональное трудоустройство, систематическое дифференцированное медикаментозное лечение основного заболевания (травмы), а также выполнение программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных. Таким образом, успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов. Восстановление трудоспособности зависит от реабилитационных мероприятий и является наиболее ярким критерием эффективности реабилитации. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (1965) указывалось, что целью восстановления трудоспособности является не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает:

Вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;

Вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его физическим возможностям;

Подготовить к работе с неполным рабочим днем или к работе в специальном учреждении для инвалидов или, наконец, к неоплачиваемой работе.

Важную роль в профессиональном аспекте реабилитации играет и социальное законодательство, деятельность врачебно-трудовых комиссий. Работа этих комиссий определяется не только существующими инструкциями, но и зачастую установившимися субъективными представлениями о той или иной болезни.

Социальный аспект реабилитации. В социальный аспект входят многочисленные вопросы - влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов и вопросы трудового, пенсионного законодательства, взаимоотношения больного и общества, больного и производства и т.д. Этот аспект предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей.

Резюмируя, можно сказать, что социальный аспект реабилитации изучает влияние социальных условий на болезнь, выявляет механизм их действия, что дает возможность устранять причины, мешающие эффективному восстановлению личности в обществе.

Сформулированы основные принципы реабилитации, которые наряду с их теоретическим значением, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.

Принцип партнерства. Предусматривается сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осуществлять целенаправленную психологическую подготовку к восстановительному лечению, успех которого в значительной мере зависит от активности самого больного.

Принцип разносторонности усилий. Осуществляется учет всех направлений реабилитации для каждого больного. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в необходимом для реабилитационных задач направлении.

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. Предполагается комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.

Принцип ступенчатости (переходности) воздействий основан на поэтапном назначении восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного, его возраста и пола, стадии заболевания и толерантности к возрастающей физической нагрузке.

В процессе реабилитации выделяют три основных этапа. 1-й этап - восстановительная терапия. Задачи этапа:

а) психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения;

б) проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устраняющих или уменьшающих эти явления.

2-й этап - реадаптация. Задачи этапа:

а) адаптация больного к условиям внешней среды.

Характеристика этапа:

а) наращивание объема всех восстановительных мероприятий

увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. 3-й этап - реабилитация (в прямом смысле этого слова). Задачи этапа:

а) бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих;

б) восстановление социального и по возможности первоначального (до болезни или травмы) трудового статуса.

Внимание! В реабилитационных программах на всех этапах предус- матривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

В настоящее время различают три уровня реабилитации.

Наиболее высоким является 1-й - уровень восстановления, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию.

Второй уровень - компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленной на восстановление нарушенной функции.

Внимание! Эти уровни относятся к медицинской реабилитации.

Третий уровень - реадаптация, приспособление к дефекту - отмечается, например, при значительных повреждениях мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реабилитационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мерами социального приспособления.

Соответственно с предлагаемой классификацией уровней реабилитации среди методов восстановительного лечения различают: а) воздействующие на нарушенную функцию, т.е. применяемые при медицинской реабилитации, и б) влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой или применяемые для социальной реабилитации.

Система поэтапной реабилитации больных

В настоящее время уже можно говорить о сложившейся системе реабилитации больных с широким диапазоном точек ее приложения. Эта система включает мероприятия по предупреждению развития различных нарушений, вторичную профилактику заболеваний у больных с начальными проявлениями сердечно-сосудистой и цереброваскулярной недостаточности, лечение в острый период различных нарушений локомоторного аппарата и заболеваний внутренних органов, восстановительное лечение и социально-трудовую реабили- тацию больных. В качестве методической основы организации лечебного процесса представляется оправданным принятие концепции М.М. Кабанова (1978), динамически объединяющей медицинскую, социальную и психологическую модели реабилитации.

Система представлена тесно взаимосвязанными этапами, на каждом из которых решаются самостоятельные задачи. В рамках системы независимо от формы и стадии основного поражения осуществляется синтез профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий, которые для обеспечения большей эффективности наряду с биологическими должны включать и широкий круг психосоциальных воздействий. Лечебные программы, наряду с активным лечением патологического процесса, предполагают предупреждение осложнений и рецидивов заболевания, повышение компенсаторных возможностей целостного организма и устойчивости механизмов адаптации.

Указанные подходы, общие для всех больных с различными повреждениями и заболеваниями, дифференцируются применительно к различным клиническим группам.

Первый этап данной системы - диспансерный. На этом этапе решаются вопросы своевременного выявления и диагностики заболе- ваний, назначается патогенетическая терапия, выбор форм и методов которой определяется характером и клиническими проявлениями заболевания с учетом результатов дополнительных исследований.

Важным направлением в современной диспансеризации является переориентация диспансерного наблюдения на профилактический аспект. Наиболее эффективной организационной формой при этом следует считать принцип такого распределения по группам наблюдения, который, наряду с нозологической принадлежностью заболевания, учитывает стадию, характер течения, уровень трудоспособности. Система диспансеризации должна обеспечивать динамический характер наблюдений.

Второй этап - лечебный. Многообразие факторов, определяющих патогенез начальный форм заболевания, и пестрая картина клинических проявлений не позволяют ограничить лечение каким-либо одним видом терапии. Важное значение имеет взаимодействие лечебных и профилактических мероприятий. Оптимальным следует считать комплексные лечебные программы, объединяющие следующие компоненты: психотерапию, диетотерапию, средства ЛФК, массаж (различные виды), физио- и мануальную терапии, рефлексотерапию и медикаментозную терапию, рекомендации по организации режима труда и отдыха, адекватное трудоустройство. Выбор лечебных воздействий и их сочетаний должен быть дифференцированным, учитывать патогенетические, клинические особенности, стадию заболевания и личностную характеристику больного.

Назначение реабилитационных мероприятий

При назначении на проведение реабилитационных мероприятий должны быть выяснены следующие моменты:

Способность больного к реабилитации;

Наиболее показанные терапевтические мероприятия;

Форма лечения (стационарная или поликлиническая);

Продолжительность лечения;

Наличие угрозы снижения трудоспособности пациента;

Вид и объем снижения трудоспособности;

Ожидаемое улучшение трудоспособности.

Схема 1.1. Схема мультидисциплинарной бригады

Решающее значение имеет коллективная работа персонала. В этом плане хорошо себя зарекомендовала британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады (МДБ). МДБ объединяет различных специалистов, осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая проблемный и целенаправленный подход, который отличается от традиционного (Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Скворцова В.И. и др., 2003).

В состав бригады входят следующие специалисты (схема 1.1).

Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач, прошедший специальную подготовку. Некоторые специалисты могут не быть постоянными членами бригады, а осуществлять консультацию при необходимости (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.).

Мультидисциплинарная бригада (МДБ) - не просто наличие определенных специалистов. Принципиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функциональных обязанностей каждого члена бригады и тесное сотрудничество членов бригады. Работа МДБ обязательно включает:

Совместное проведение осмотра и оценка состояния больного, степени нарушения функций;

Создание адекватной окружающей среды для больного в зависимости от его специальных потребностей;

Совместное обсуждение состояния больных не реже раза в неделю;

Совместное определение целей реабилитации и плана ведения больного (при необходимости с участием самого пациента и его близких), включая связь с поликлинической службой, которая будет помогать больному дома.

МДБ играет важную роль на всех этапах лечения, начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста отличаются на разных стадиях инсульта.

Внимание! Если «бригада» не функционирует, то исход реабилита- ции должен быть поставлен под сомнение.

Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реабилитации.

К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусматривается объем дальнейших мероприятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятель- ности пациента.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Современные направления социальной реабилитации детей-инвалидов и людей с ограниченной трудоспособностью. Технологии социальной работы с детьми-инвалидами. Систематический анализ реабилитационных методик проведения досуга детей в Волгоградской области.

курсовая работа , добавлен 15.06.2015


Понятие реабилитации и реабилитационных услуг, их виды, нормативно-правовая база по оказанию. Понятие инвалидности и проблемы жизнедеятельности этой категории клиентов социальных служб. Критерии оценки качества и эффективности реабилитационных услуг.

дипломная работа , добавлен 02.12.2012


Понятие "социальная реабилитация". Профориентационная работа с инвалидами. Установление квоты для приема на работу инвалидов. Образование, воспитание и обучение детей-инвалидов. Проблемы социальной реабилитации детей-инвалидов, молодых инвалидов.

контрольная работа , добавлен 25.02.2011


Понятие инвалидности, его виды. Социальные и медико-социальные аспекты защиты инвалидов. Анализ социальной работы с инвалидами на региональном уровне на примере Рязанской области. Законодательное обеспечение прав, свобод и обязанностей инвалидов.

курсовая работа , добавлен 12.01.2014


Медико-социальные аспекты инвалидности. Система реабилитации инвалидов. Нормативно-правовые акты по вопросам инвалидности, финансовое, информационное и организационное обеспечение. Рекомендации по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов.

дипломная работа , добавлен 22.06.2013


Социальная работа с инвалидами в России. Социальные проблемы инвалидов и роль социальной работы в их разрешении. Технологии социальной работы с молодыми инвалидами. Социальная реабилитация молодых инвалидов и инвалидов пожилого возраста г. Волгоград.

курсовая работа , добавлен 11.05.2011


История развития проблемы инвалидности. Сущность, основные виды социальной реабилитации инвалидов с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, слуха и зрения, их права и интеграция в общество. Роль социальных работников в реабилитации инвалидов.

контрольная работа , добавлен 02.03.2011

Термин «реабилитация» в переводе с латинского означает «одеть вновь», восстановить то, что было.

Различные элементы реабилитации применялись и были известны с древнейших времен. Так, древнеегипетские врачи 4-3 тысячи лет назад применяли трудовую терапию для более быстрого восстановления и выздоровления своих пациентов. Врачи Древней Греции и Рима часто использовали в лечебных комплексах физические упражнения, массаж и трудовую терапию. Массаж применялся не только как лечебное средство, но и как гигиеническое, с целью повышения работоспособности. У «отца медицины» Гиппократа даже есть высказывание по этому поводу: «Врач должен быть опытен во многих вещах и, между прочим, в массаже».

Медицинская реабилитация в Европе уже с XVIII столетия начинает все больше сочетаться с элементами психологической поддержки пациентов.

В России еще в 1877 г., в Санкт-Петербурге, возник первый центр восстановительного лечения раненых в русско-турецкой войне.

В это же время испанские врачи заметили, что те больные, которые в процессе лечения ухаживали за другими пациентами, выздоравливали быстрее, чем те, которые только принимали этот уход или были просто пассивны в ходе лечения.

Особым стимулом для развития различных видов реабилитации, как в Европе, так и в России (трудовые профилактории) послужила первая мировая война.

Тысячи искалеченных, раненых воинов получали восстановительное лечение и психологическую помощь. Это способствовало росту числа специалистов-реабилитологов, расширению сети их подготовки как в области физической, так и психологической реабилитации.

Вторая мировая война значительно стимулировала развитие медицинской, психологической, социальной, а также профессиональной реабилитации. Наибольшее развитие реабилитация получила в США, где даже есть Ассоциация восстановительной терапии, которая насчитывает более 45 тыс. человек.

Новой «чумой» тысячелетия называют растущие психологические нагрузки, разрушение экологии Земли, состояние дистресса в обществе за счет ослабления влияния церкви, семьи, классической литературы, музыки и т. д. Можно добавить также многочисленные локальные военные конфликты, межэтнические, религиозные вспышки насилия, гигантские вырубки лесов на планете, проблемы утилизации громадных запасов промышленных и бытовых отходов, тревожные демографические тенденции во многих странах, постарение населения нашей планеты. Личность в любом возрасте, а особенно в пожилом нуждается не только в медицинской, но и психологической, социальной, профессиональной и духовной реабилитации.

Что же такое «реабилитация»? Существует большое количество определений этого понятия.

Впервые определение понятия «реабилитация» дал Франц Йозеф Рите фон Бус в книге «Система общего попечительства над бедными». По отношению к лицам с физическими уродствами термин «реабилитация» был использован в 1918г. при основании в Нью - Йорке института Красного Креста для инвалидов .

Согласно Т.С. Алферовой и О.А. Потехиной, реабилитация - процесс осуществления взаимосвязанного комплекса медицинских, профессиональных, трудовых и социальных мероприятий различными способами, средствами и методами, направленными на сохранение и восстановление здоровья человека и среды его жизнеобеспечения по принципу минимакса. Энциклопедический словарь медицинских терминов называет реабилитацию в медицине комплексом медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов. В Популярной медицинской энциклопедии реабилитация в медицине (восстановительное лечение) определяется как система мероприятий, имеющих целью быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов и возвращение их к активной жизни и общественно полезному труду. Далее отмечено, что реабилитация в медицине является начальным звеном в системе общей реабилитации. Здесь же перечислены и другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая, проводимые наряду с реабилитацией медицинской и в прямой связи с ней.

А.В. Чоговадзе с соавторами, определяя реабилитацию, подчеркивает, что «особо важно восстановление физического, психологического и социального статуса человека» . Другие авторы рассматривают реабилитацию как сложный процесс, в который входят: лечение больного - медицинская реабилитация, выведение его из психической депрессии - психологическая реабилитация, восстановление способности больного для посильного участия в трудовом процессе - профессиональная реабилитация.

Наиболее точное понятие реабилитации с ее целями и задачами дала Рабочая группа Европейского регионального бюро ВОЗ (1975 г.).

Реабилитация, по мнению Рабочей группы, - это служба, предназначенная для поддержания или восстановления состояния независимости. Важная функция этой службы - предотвращение перехода нарушения здоровья в инвалидность. А при наличии инвалидности задача реабилитации помочь пациенту в приобретении навыков по собственному самообслуживанию.

Целью реабилитации является ограничение или преодоление физической и экономической зависимости с тем, чтобы отдельное лицо (отдельный человек) могло вернуться к тому, что Рабочей группой названо естественной (эмоциональной) зависимостью .

Таким образом, под реабилитацией понимается система медицинских, психологических, профессиональных и социальных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования патологического процесса, восстановление здоровья, нарушенных функций, трудоспособности больных и инвалидов, создание условий для их включения или возвращения в жизнь общества. Реабилитацию рассматривают как процесс интеграции или реинтеграции инвалидов в общество. Она представляет собой активную функцию общества по отношению к личности, когда идет борьба не только против болезни, но и за человека и его место в обществе.

Осуществление реабилитации в значительной мере зависит от соблюдения ее основных принципов. К ним следует отнести: этапность, дифференцированность, комплексность, преемственность, последовательность, непрерывность в проведении реабилитационных мероприятий, доступность и преимущественную бесплатность для наиболее нуждающихся.

В рамках социально - реабилитационной деятельности выделяют следующие виды:

Медико - социальная реабилитация;

Профессионально - трудовая реабилитация;

Социально - психологическая реабилитация;

Социально - бытовая реабилитация;

Социально - правовая реабилитация.

Человек, попавший в трудную жизненную ситуацию, утрачивает способность самостоятельно организовывать собственную жизнедеятельность. Для восстановления личностных ресурсов клиента или их компенсации разрабатывается особая интегративная технология - социальная реабилитация.

Социальная реабилитация направлена на восстановление социального статуса клиента, достижение его материальной независимости (самообеспечения) и реализуется с помощью двух взаимосвязанных направлений: социально - средовой ориентации, социально-бытовой адаптации.

Задачи социальной реабилитации:

Содействие социально-бытовой адаптации клиента с последующим включением его в окружающую жизнь;

Оказание помощи в определении жизненных перспектив и выборе способов их достижения;

Развитие коммуникативных навыков.

Социально-бытовая адаптация предполагает формирование готовности личности к бытовой, трудовой деятельности и развитие самостоятельности при ориентации во времени и пространстве (ориентирование на местности, знание инфраструктуры мегаполиса, города, сельского поселения).

Социально-бытовая адаптация состоит из следующих элементов: самообслуживания, самостоятельности передвижения, трудовой деятельности, подготовленности к работе с бытовой техникой и средствами связи.

Самообслуживание предполагает автономность личности в организации сбалансированного питания, способность выполнять повседневную бытовую деятельность, развитость навыков личной гигиены, умение планировать свой режим дня, полноценно сочетающий трудовую активность и отдых.

Самостоятельность передвижения - это автономность личности при перемещении в пространстве, знание назначения транспортных средств для достижения своих целей в рамках выполнения бытовой, общественной, профессиональной деятельности, ориентирование на местности, знание общих закономерностей организации инфраструктуры любого населенного пункта.

Включение в трудовую деятельность предполагает развитие готовности, внутренней мотивации к профессиональной деятельности с целью самообеспечения и экономической независимости. Формирование способности к труду предполагает создание условий в семье, учреждении социального обслуживания населения, обеспечивающих приобретение социального опыта, поощрение активности личности в освоении умений и навыков, обеспечивающих последующую самореализацию клиента и успех в будущей профессиональной деятельности. Клиент должен уметь осознавать личностную и общественную значимость своего труда, что также обеспечивает достижение самореализации. Человек, попавший в трудную жизненную ситуацию (несовершеннолетний, взрослый, не имеющий ограничений относительно трудоспособности), должен вложить собственные ресурсы с целью обеспечения жизнедеятельности. Без активизации ресурсов клиента социально-экономическая помощь любого вида (организация питания, денежные выплаты и т.д.) приводит к иждивенчеству.

Сформированная таким образом социально-бытовая адаптивность клиента предполагает развитие у него способности автономно организовать обеспечение себя и своей семьи, социально-экономическую независимость от государственных учреждений, готовность изменить быт, профессиональную деятельность и соответствии с меняющимися эстетическими, познавательными потребностями и потребностями в самоактуализации (реализации своих целей, способностей, развитии своей личности).

Последовательность формирования социально-бытовой адаптивности определяется следующими этапами.

Первый этап. Проведение социальной диагностики. Специалист по социальной работе определяет уровень готовности клиента к трудовой деятельности, самообслуживанию, социально-экономической независимости (самообеспечению).

Второй этап. Сопровождение клиента для достижения автономности в организации быта. На данном этапе (в соответствии с имеющимся потенциалом, с учетом возрастных особенностей) происходит развитие или восстановление после утраты (вследствие перенесенного заболевания, травмы; длительной социальной изоляции) санитарно-гигиенических навыков, развитие моторики, умения координировать свои движения.

Третий этап. Сопровождение клиента для достижения автономности при перемещении в пространстве. Специалист по социальной работе с помощью индивидуальных форм и занятий в группе продолжает способствовать укреплению навыков самообслуживания и личной гигиены. В стационарных условиях клиент активно включается в бытовую деятельность, организуемую в учреждении социального обслуживания населения, которая включает дежурство в столовой, ответственность за поддержание порядка и хорошего санитарно-гигиенического состояния своей комнаты, поощрение помощи более ослабленным.

Здесь проводятся практические занятия, которые способствуют развитию хозяйственно-бытовых навыков. На данном этапе в соответствии с имеющимися знаниями и навыками клиент знакомится с назначением транспортных средств для достижения своих целей в выполнении бытовой, профессиональной деятельности, изучает правила уличного движения. Для экономии времени и сведения к минимуму энергетических затрат он должен иметь представление об услугах социальной инфраструктуры (возможно, платных), а именно:

Продовольственных, промтоварных магазинов (в том числе правила поведения и процедуру приобретения необходимого товара);

Службы быта (мастерских по ремонту обуви, швейных мастерских, химчисток, прачечных);

Сберегательных банков, где производится оплата коммунальных платежей;

Железнодорожных и автовокзалов;

Учреждений связи (почты, телеграфа, интернет-клуба);

Поликлиник, государственных и частных амбулаторных учреждений здравоохранения, стационаров;

Учреждений культуры и образования (библиотек, театров, выставочных залов, музеев).

Четвертый этап. Сопровождение клиента для достижения его автономности в трудовой деятельности. В соответствии с внутренней мотивацией клиента необходимо создать соответствующие условия в учреждении социального обслуживания либо через сотрудничество с промышленными, сельскохозяйственными и другими предприятиями, фирмами. Трудовая деятельность обеспечивает самореализацию клиента, предполагает результат и способствует возникновению ощущения радости от выполненной работы. В зависимости от степени занятости, вида трудовой деятельности возможна оплата его труда.

Во время проведения социально-бытовой адаптации, в том числе на специально организованных занятиях-практикумах, в процессе совместной деятельности происходит социально-средовая ориентация клиента. Человек находится в постоянном взаимодействии с окружающими людьми, приобретая при этом опыт организации какой-либо деятельности (профессиональной, досуговой, общественной). Он постоянно встречается с жизненными ситуациями, из которых необходимо уметь найти конструктивный выход, обеспечивающий равновесие между поддержанием межличностных отношений и сохранением собственной жизненной позиции.

Социально-средовая ориентация - это процесс формирования готовности личности к самостоятельному осмыслению окружающей обстановки. Данный процесс включает умение определить свои жизненные планы и перспективы, сделать выбор относительно профессионального становления, умение устанавливать межличностные отношения, владение способами достижения поставленных целей в соответствии с устоявшимися социальными нормами. Причем социально-средовая ориентация может быть развита как у отдельной личности, так и у группы.

По мнению Е.В. Трифонова, показателями социально-средовой ориентированности участников объединений учреждений социального обслуживания населения (клубов, групп самопомощи, групп дневного пребывания и др.) являются:

Умение взаимодействовать для достижения результатов деятельности;

Проявление заботы о других, отзывчивость;

Демократичность в общении;

Умение планировать совместную деятельность объединения;

Владение способами реализации, определенными в ходе коллективного обсуждения планов .

Специалист по социальной работе помогает клиенту найти способы выхода из проблемной ситуации, направляет его действия на достижение поставленных целей.

Функции специалиста при организации социально-средовой ориентации:

Подготовка и обучение клиента способам социально-средовой ориентации;

Регулирование и контроль поведения клиента в индивидуально-изменчивых ситуациях;

Организация условий для развития умения клиента самостоятельно регулировать и контролировать свое поведение, быть независимым от специалиста по социальной работе.

В ходе обучения социально-средовой ориентации клиент уже имеет представление о цели, которую он стремится достичь, плане и средствах осуществления предстоящего действия.

Если человеку, попавшему в трудную жизненную ситуацию, необходимо установить или восстановить позитивные отношения со своим близким окружением, он должен уметь ответить на следующие вопросы: Зачем это нужно? Как это делать? При помощи каких средств, приемов общения можно достичь поставленной цели?

На первых этапах обучения клиент учится ориентироваться в социальной среде, учитывая всю систему правильных условий, которые заложены составленным совместно со специалистом по социальной работе алгоритмом выполнения действия. Результатом сопровождения клиента на последующих этапах является его полная ориентация, когда он принимает во внимание не только конкретные условия отдельной жизненной ситуации, но и руководствуется общими, уже сформированными принципами социально-средовой ориентации.

Последовательность обучения предполагает создание условий для формирования способностей, определяющих уровень социально-средовой ориентированности.

1) Способность к общению - это умение устанавливать контакты с людьми путем восприятия, переработки и передачи информации, умение вести диалог, сотрудничать, уважать других, проявлять заботу, отзывчивость, доброжелательность.

2) Способность контролировать свое поведение предусматривает знание собственных психологических особенностей, осознание своего эмоционального состояния и способность в любых обстоятельствах к адекватному поведению с учетом социально-правовых норм.

3) Способность планировать свою жизнедеятельность включает определение жизненных перспектив, умение использовать алгоритм планирования для достижения поставленных целей.

4) Способность реализовывать свои планы основана в первую очередь на применении ресурсов человека в интересующей его деятельности, на целеустремленности и развитых волевых качествах.

Таким образом, социальная реабилитация как интегративная технология включает социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию, которые проводятся целостно, не исключая каждой составляющей.

В практической социальной работе реабилитационная помощь оказывается различным категориям клиентов. В зависимости от этого определяются и важнейшие направления реабилитационной деятельности.