(производится врачом!!!)
Показания:
· Подозрение на наличие сводной жидкости в полости малого таза
· Подозрение на внематочную беременность при нечётко выраженной клинической картине;
· Подозрение на наличие рака яичника с асцитом;
· С целью определения места разреза при кольпотомии;
· В случаях трудной дифференциальной диагностики «жидкостных» образований в малом тазу.
Оснащение:
· Стерильные перчатки;
· Корнцанг – 2 шт.
· Водный раствор спирта или йодоната;
· Марлевые стерильные шарики;
· Пулевые щипцы;
· Шприц с длинной пункционной иглой (№ 13 – 14);
· Р-р новокаин 0,25% - 10,0;
· Чистый лоток;
· Ёмкость для сбора пункционного материала (для бакпосева и цитологии).
Техника проведения:
Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают антисептиком. При помощи ложкообразного зеркала и подъёмника обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу её захватывают пулевыми щипцами, подъемник удаляют, зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступая на 1см от места перехода заднего свода во влагалищную часть шейки матки, вводят иглу через свод на глубину 2-3см. При проколе свода должно быть ощущение «провала» иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Если жидкость в шприц не идёт, можно осторожно продвигать иглу вглубь или, наоборот, медленно её извлекать, одновременно потягивая поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат с мелкими сгустками.
УЗИ органов малого таза – метод диагностики объемных образований в малом тазу, производится специальным аппаратом с датчиком.
Подготовка:
1. За 3дня до исследования исключить из рациона газообразующие продукты.
2. За 3дня до исследования назначить активированный уголь: по 1 таблетке 3раза в день.
3. В день исследования утром опорожнить мочевой пузырь.
4. На исследование явиться с полным мочевым пузырем (не мочиться за 2-3часа до обследования или дать выпить 500 – 700мл воды за 30 – 60мин. до обследования).
Кольпоскопия (производится врачом) – осмотр влагалищной части шейки матки, стыка участков многослойного плоского и цилиндрического эпителия поверхности эндоцервикса, влагалища и наружных половых органов оптическим прибором (кольпоскопом) с осветителем при увеличении в 4 – 30раз. Различают простую и расширенную кольпоскопию. При постой кольпоскопии осмотр осуществляют после удаления слизи из влагалища и без обработки шейки матки каким-либо веществом. При расширенной - шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя.
Кольпоскопия выполняется перед бимануальном исследованием без анестезии.
Подготовка и оснащение:
· Стерильные перчатки;
· Влагалищные зеркала;
· Корнанг;
· Стерильные шарики;
· 3% р-р уксусной кислоты р-р Люголя;
· Предметные стекла для онкоцитологии.
В случае показаний для биопсии дополнительно приготовить инструменты для взятия кусочка ткани (см.выше).
Гистеросальпингографя (производится врачом) – это контрастное исследование полости матки и маточных труб с использованием только водных ренгено-контрастных растворов. В гинекологии нельзя использовать йодлипол, т.к. он способствует образованию внутритрубных спаек, жировых опухолей (олеом), а также при хрупких сосудах в полости матки может явиться причиной жировой эмболии.
Показания: наличие различных патологических процессов, вызывающих изменение формы и величины матки, а также для диагностики проходимости маточных труб. Цервикография дает возможность выявить состояние рельефа слизистой оболочки канала шейки матки, обнаружить полипоз, деформацию, эктропион шейки матки.
Метросальпингографию (МСГ) проводят через 7 – 10дней после окончания менструации и не позже, чем за 7 – 10ней до начала ее.
Оснащение:
· Стерильные перчатки;
· Корнцанг – 2шт.
· Ложкообразное зеркало с подъемником;
· Пулевые щипцы;
· Маточный зонд;
· Шприц – 10гр.с маточным наконечником;
· Контрастное вещество (верографин, урографин, уротраст и др.)
· Марлевые шарики;
· Спирт 70 0 .
Техника и методика: Накануне вечером и утром в день исследования рекомендуется очистительная клизма. Перед началом процедуры МСГ необходимо опорожнить мочевой пузырь. Больную укладывают на край рентгеновского стола, как для влагалищной операции. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают антисептиком. Накладывают пулевые щипцы на переднюю губу шейки матки при положении тела матки кпереди или за заднюю губу при положении тела матки кзади. В полость матки медленно, в течение 15 – 20сек., при помощи шприца Брауна или приспособления для МСГ вводят 4 – 5мл контрастной жидкости, подогретой до температуры тела. Наконечник вводят так, чтобы он не достигал дна матки, а узкая его часть заходит за внутренний зев. После медленного введения контрастного вещества в полость матки наконечник удаляют и на шейку, закрывая наружный зев, накладывают пулевые щипцы. Из влагалища тампоном удаляют контрастное вещество (во избежание наложения тени на изображение половых органов). Сразу после введения контрастного вещества производят первый снимок. Если контрастное вещество не попало в маточные трубы, то через 5 – 10мин. делают второй снимок.
Осмотр и пальпация молочных желез – осуществляют в положении стоя, затем лёжа в первую фазу менструального цикла (с 6-го по 25день) при поднятых и опущенных руках. Обращают внимание на степень формирования молочных желез, их форму, размеры, состояние кожных покровов и соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбухание, пигментации.
Пальпацию вначале осуществляют поверхностно, путем легкого поглаживания обеих желез от периферии к центру, затем глубоко, чтобы ощутить наличие узловых образований, оценить их размер, количество, плотность, однородность, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Последовательно пальпируют наружные и внутренние квадранты молочной железы, регионарные зоны лимфооттока (лимфоузлы). Определяются отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер при надавливании на околососковое поле.
Цитологическое исследование отделяемого из сосков. При получении отделяемого его посылают на цитологическое исследование. Легко надавливают на основание соска. К выступившей капле прикладывают чистое предметное стекло. Осторожно размазывают каплю другим предметным стеклом. Таким образом готовят не менее трёх мазков, чтобы получить максимум информации о различных отделах системы млечных ходов. Мазки в лабораторных условиях окрашивают по Романовскому – Гимзе.
Маммография – ренгенография молочных желез без применения контрастных веществ. Позволяет исключить анатомические изменения в них, наличие опухоли, а также оценить состояние железистой и фиброзной тканей. Маммография является лучшим (информативность – 95 – 97%) и недорогим методом визуализации молочных желез.
Показания: подозрение на опухоль молочной железы, по данным физикального обследования и клиники, скрининговое обследование женщин один раз в два года в возрасте после 35 лет и один раз в год – беременности после 50лет, рак молочной железы.
Противопоказаний нет.
При необходимости использовать свинцовый фартук.
Диагностические методы в гинекологии часто связаны с инвазивным вмешательством в область малого таза. Бимануальное исследование и УЗИ не всегда позволяют получить представление о патологии. Как экстренный способ диагностики часто применяют кульдоцентез.
Представление о методике
Кульдоцентез – это пунктирование позадиматочного углубления с целью получения скопившейся там биологической жидкости: крови, гноя или экссудата.
Возможность скопления жидкостей объясняется анатомическим строением Дугласова пространства. Брюшина покрывает особым образом органы малого таза. Она полностью охватывает сигмовидную кишку, спускается до середины прямой кишки. Там покрытыми оказываются только передняя и боковые части. Затем брюшина переходит на задний свод влагалища и матку.
По бокам образуются полулунные складки, которые помогают фиксировать матку и мочевой пузырь. Маточно-прямокишечный карман оказывается самым низким местом в полости живота, куда по закону физики устремляются все жидкости. Во время УЗИ можно ее увидеть, но какой характер выпота понять невозможно. А от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.
Экстренная гинекологическая патология требует незамедлительной диагностики. Именно кульдоцентез позволяет быстро провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, многие из которых требуют хирургического лечения.
Цели проведения исследования
Процедура преследует одну цель – получение жидкости, скопившейся в позадиматочном пространстве. Ее состав позволяет подтвердить различные заболевания и патологические состояния.
Показания к кульдоцентезу – это предположение на наличие следующих болезней:
- прерванная с разрывом маточной трубы;
- рак яичника;
- апоплексия яичника;
- любая неясная клиника острого живота.
Некоторые из этих состояний можно диагностировать на УЗИ, но в условиях отсутствия возможности провести ультразвук, выполняют кульдоцентез.
Для проведения исследования необходимы определенные условия:
- Напирание заднего свода во влагалище во время обследования в зеркалах.
- Симптом флюктуации матки положительный.
Исследование проводится только в стационаре в помещении малой операционной при соблюдении требований асептики и антисептики.
Противопоказаниями к проведению являются такие состояния, как облитерация влагалища, выраженная , не останавливающееся массивное кровотечение в брюшной полости. При беременности кульдоцентез также не проводят. При раке матки велик риск контактного метастазирования, а при воспалительных заболеваниях влагалища – занос инфекции во время процедуры, поэтому при этих заболеваниях ее не проводят.
Этапы выполнения вмешательства
Подготовка к кульдоцентезу не продолжительна. Женщина должна помочиться и опорожнить кишечник. В противном случае ставят клизму и выпускают мочу катетером.
Инструменты необходимые для процедуры:
- ложкообразные зеркала;
- щипцы пулевые;
- пункционная игла 10-12 см;
- одноразовый шприц 10 мл.
Больно ли делать прокол позадиматочного пространства?
Болезненные ощущения разной интенсивности будут беспокоить при отсутствии анестезии. Обезболивание выбирается, исходя из врачебной тактики и условий стационара. В некоторых случаях вызывается анестезиолог, который дает кратковременный масочный или внутривенный наркоз. При противопоказании к общей анестезии или если женщина недавно ела, выполняют парацервикальную блокаду раствором лидокаина 1%. Для этого им инфильтрируют заднюю часть шейки матки. Некоторые врачи применяют обезболивание гелем лидокаина. Его наносят на ватный тампон и прижимают к нависающему своду влагалища.
Техника выполнения остается неизменной много лет. Женщина находится на гинекологическом кресле в положении дорзальной литотомии – стандартном для интравагинальных вмешательств. Дается наркоз, если принято решение об общей анестезии. Промежность и вход во влагалище обрабатываю раствором антисептика – настойкой йода, хлоргексидином, спиртом.
Во влагалище аккуратно вводятся зеркала, обнажается шейка матки. Она также обрабатывается антисептиком. На этом этапе проводят местное обезболивание, если выбрана такая тактика вмешательства.
На пулевые щипцы берут заднюю губу шейки матки и подтягивают ее кпереди немного вверх. Иглу на шприце вводят по срединной линии в Дугласово пространство до ощущения провала. Обычно это 1-2 см. Потягивают за поршень шприца и получают содержимое кармана. Иглу аккуратно извлекают, обрабатывают влагалище антисептиком, вынимают инструменты. Полученную жидкость отправляют на исследование.
Интерпретация результатов
Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов пункции. Если предполагалось наличие абсцесса в позадиматочном углублении и в шприце получен гной, можно одномоментно провести дренирование Дугласова пространства. Для этого скальпелем в месте пункции выполняют надрез. Края раны разводят зажимом Келли и выпускают гной. Полость абсцесса промывают антисептиком. В дальнейшем лечение предполагает назначение курса антибиотиков широкого спектра действия.
Серозный экссудат может появляться при воспалительных заболеваниях придатков или яичников. В таких случаях кульдоцентез проводят с целью бактериологического исследования. Полученную жидкость передают в лабораторию для посева и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Гной при абсцессе также отправляют на бакпосев.
Отсутствие гноя или серозного выпота при подозрении на инфекционно-воспалительное заболевание не опровергает диагноз. Иногда при хронических болезнях в малом тазу развивается , который препятствует стеканию жидкости в маточно-прямокишечное пространство.
Частый результат кульдоцентеза – кровь в шприце. Темная, со сгустками говорит о прерванной внематочной беременности. Иногда в шприц набирается мало крови или она может отсутствовать. Такое возможно при спайках в малом тазу и скоплении крови в полости живота. Иногда сгусток перекрывает срез иглы, и в нее невозможно набрать жидкость. Чтобы восстановить проходимость ее продувают воздухом в стерильную салфетку. В некоторых случаях помогает введение в позадиматочное углубление 1-2 мл физраствора или новокаина. Они разводят содержимое кармана, которое нужно быстро аспирировать.
Если получена серозная жидкость с геморрагическими примесями, это не исключает трубной беременности. Ложноположительный результат при подозрении на эктопическую беременность появляется при апоплексии яичника, кровопотере после разрыва селезенки. Проведение манипуляции после , во время менструации также может дать примеси крови в шприце.
Кульдоцентез при сопровождается появлением серозного выпота – содержимого лопнувшей кисты. Это помогает дифференцировать разрыв кисты с внематочной беременностью и апоплексией.
Серозный выпот может появляться при опухолях органов малого таза. Анализ полученной жидкости позволит установить степень клеточной атипии.
Возможные осложнения
Осложнения во время проведения процедуры возникают редко. Это могут быть:
- ранение матки иглой;
- попадание в сосуд параметрия;
- травма кишечника.
После прокола сосуда параметрия, в игле появится жидкая кровь, которая вскоре сворачивается. Кровотечение после кульдоцентеза нехарактерно. При появлении кровянистых выделений нужно обратиться к врачу. Они могут быть следствием основной патологии (эктопическая беременность) или ранения сосуда.
Отдаленные последствия часто проводимой манипуляции могут проявиться в виде спаечного процесса в области малого таза. Но не стоит забывать, что заболевания, которые служат показаниями к вмешательству, сами становятся причиной образования спаек. Поэтому первопричина этого осложнения в основной патологии.
Специальная реабилитация после. Период восстановления соответствует диагностированному заболеванию. В большинстве случаев требуется половой покой, антибиотикотерапия, соблюдение элементарной гигиены и не менее года. Через месяц нужен осмотр гинеколога для выяснения общего состояния после лечения.
Показания: необходимость определения характера содержимого прямокишечно-маточного углубления. Эвакуация экссудата, гноя, введение жидкости или газа в брюшную полость.
Рис. 20. Пункция маточно-прямокишечного углубления через задний свод влагалища
Положение больной: на спине. Конечности фиксированы в «гинекологической» позе.
Обезболивание: местная анестезия, наркоз.
Техника. Пункция свода при фиксации шейки матки. Во влагалище вводят зеркала. Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми шипцами и оттягивают к лобковому симфизу. Обнажается задний свод.
Длинной иглой производят прокол заднего свода у шейки матки. Иглу продвигают на 10—20 мм параллельно оси таза. Поршнем шприца отсасывают содержимое. Иглу смещают в зависимости от наличия и объема содержимого в полости таза.
Пункция заднего свода на зеркалах
Во влагалище вводят два боковых и один длинный подъемник, которым приподнимают кверху шейку матки. В задний свод влагалиша вводят ложкообразное зеркало. При расширении влагалища зеркалами натягиваются крестцо во-маточные связки, между ними пунктируют задний свод, направляя иглу параллельно шейке матки. Тракцией поршня шприца отсасывают содержимое полости таза.Ошибки и опасности. Возможно повреждение иглой тела матки и кишечника. Для предупреждения этого осложнения необходимо перед пункцией произвести мануальное исследование через влагалище, определить степень нависания заднего свода и положение матки (anteversio, retroversio). Эти данные имеют значение для выбора направления движения иглы и глубины ее погружения (обычно не более 15—30 мм) в полость таза. Перед пункцией должна быть освобождена прямая кишка.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов. Подготовка к операции такая же, как при диагностическом выскабливании. Соблюдение асептики и антисептики обязательно.
Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пинцет, пулевые щипцы (2), скальпель, ножницы, игла с иглодержателем, кетгут. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.
Полученный кусочек ткани помещают в раствор формалина и посылают для гистологического исследования с соответствующим направлением.
При подозрении на рак шейки матки помимо иссечения кусочка ткани производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки.
Для получения материала из полости матки можно использовать аспирационную биопсию. Для этой цели применяют специальный шприц Брауна, снабженный длинным наконечником с гладким закругленным концом. Кроме шприца Брауна, необходимы предметные стекла, на которые наносят аспират, высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.
Пункция брюшной полости. Пункцию брюшной полости производят через задний свод влагалища и переднюю брюшную стенку. Через задний свод пункцию делают при подозрении на трубную беременность, иногда при острых воспалительных процессах придатков маткн и тазовой брюшины с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости.
Пункция через переднюю брюшную стенку производится при наличии асцита. Асцитическую жидкость исследуют на содержание атипических клеток для исключения злокачественной опухоли. Отсутствие атипических клеток в асцитической жидкости может свидетельствовать о связи асцита с каким-либо заболеванием сердца циррозом печени.
Набор необходимых инструментов для пункции через задний свод влагалища: ложкообразные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы, шприц с длинной иглой (12-15 см) с боковыми отверстиями. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.
Подготовка больной , как для диагностического выскабливания. Соблюдение асептики обязательно. При трубной беременности получают темную кровь с мелкими сгустками. При получении серозного или гнойного выпота необходимо произвести бактериологическое исследование (пунктат для посева собирают в стерильную пробирку с пробкой).
После операции больную перевозят в палату на каталке.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Гинекология. Жалобы: на бели, боли, кровотечение, нарушение функции смежных органов, нарушения половой функции, зуд наружных половых органов
Любая гинекологическая патология имеет очень сходную симптоматику поэтому независимо от того с какой патологией придет женщина жалобы у нее.. жалобы на бели боли кровотечение нарушение функции смежных органов.. есть много и других жалоб но эти жалобы являются основными..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
| Твитнуть |
Все темы данного раздела:
Методы исследования
1.Сбор анамнеза. Ему уделяют огромное внимание, так как, например, ошибки при внематочной беременности часто связаны с плохо собранным анамнезом. При сборе выясняются основные функ
Дополнительные методы исследования
Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщ
Бактерноснопичесхое исследование
Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что
Исследование с помощью пулевых щипцов
Это исследование помогает уточнить связь опухоли с половыми органами. К нему прибегают, когда неясно, исходит ли опухоль из матки, придатков или кишечника.
Набор необходимых инстру
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки
Выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба имеют диагностическое значение и дают представление о циклических изменениях эндометрия, наличии в нем патологических п
Рентгенологические методы
Гистеросальпин-гография - производится для установления проходимости маточных труб и чаще всего применяется у женщин, страдающих бесплодием.
Показания: по
Эндоскопические методы
Наибольшее распространение в гинекологической практике получили такие эндоскопические методы, как гистероскопия, кульдо-скопия и лапароскопия. Для всех эндоскопических методов используются приборы
Исследование функций маточных труб
Для проверки проходимости и функциональной способности маточных труб применяют метод введения в трубы воздуха (пертурбации) или жидкости (гендротубация)
Показания: бесплод
Исследование функции яичников
О функции яичников судят по тестам функциональной диагностики (цитологическая картина влагалищного мазка, феномен зрачка, феномен арбориэации шеечной слизи (симптом папоротника), ректальная (базаль
Пункция заднего свода влагалища - это хирургическое вмешательство и проводится в стационаре.
Процедура проводится в случаях выяснения наличия или отсутствия крови, гноя, серозной жидкости в полости малого таза. Полученную жидкость, для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников направляют на цитологическое и бактериологическое исследование.
Пункцию заднего свода влагалища
применяют так же для подтверждения или исключения диагнозов заболеваний внутренних органов, в том числе:
- разрыв матки или других внутренних органов;
- внематочная беременность, пельвиоперитонит или общий перитонит;
- для определения характера экссудата мешотчатых опухолей маточных труб и яичников не злокачественного происхождения.
Процедура проводится и в терапевтических целях: для введения антибактериальных препаратов или отсасывания воспалительного экссудата; предварительная операция перед кольпотомией или перед кольпоцелиотомией.
Пункция заднего свода влагалища это очень болезненная операция. Предоперационная подготовка заключается в том, что в первую очередь необходимо опорожнить прямую кишку и мочевой пузырь.
Перед операцией обрабатываются 70% этиловым спиртом и йодом наружные половые органы и влагалище.
Методика манипуляций при операции
Без захвата щипцами обнажается шейка матки и отводится подъемником к лобковому симфизу.
Что позволяет задней части свода влагалища растянуться между зеркалом и подъемником. Перед проколом проводится обезболивание места прокола раствором лидокаина. Через некоторое время после того как подействует анестезия длинной инъекционной иглой легким, но решительным толчком строго по средней линии прокалывают заднюю часть свода влагалища и отсасывают жидкость имеющуюся в прямокишечно - маточном углублении.иглу вводят на глубину до двух сантиметров.
Во время прокола игла должна быть направлена горизонтально или немного кверху, что бы не повредить прямую кишку. Обратным движением поршня одновременно с медленным извлечением иглы вынимают жидкость, затем проводят её бактериологическое и цитологическое исследование.
Для подтверждения диагноза внематочной беременности
отсасывают дефибринированную кровь. Но не всегда это получается, поскольку эта кровь быстро свертывается, и игла тромбируется сгустком крови. Этот сгусток выталкивается шприцем на марлевую салфетку и провести анализ, так же как и с кровью, поскольку этого достаточно для подтверждения внематочной беременности. Если кровь, попавшая в шприц, густоватая и темная со сгустками это то же выступает показателем внематочной беременности.
Так же кровь обнаруживается при разрыве селезёнки, апоплексии яичника, а также после выскабливания матки.
Пункцию заднего свода влагалища так же используют при подозрении на на абсцесс придатков матки. В этом случае при отсасывании гноя вводят в полость гнойной опухоли антибиотики.
Loading...