Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы Состояние после холецистэктомии мкб 10

Постхолецистэктомический синдром объединяет комплекс нарушений различных функций билиарной системы, возникающий у больных после холецистэктомии.

МКБ-10: K91.5

Общая информация

Понятие «постхолецистэктомический синдром» ранее включало как органические патологические состояния, связанные с выполненным оперативным вмешательством (резидуальные камни в желчных путях, длинная культя пузырного протока, стеноз терминального отдела холедоха или фатерова соска, ятрогенные повреждения протоков, рубцовые стриктуры, свищи желчевыводящих путей), так и функциональные нарушения, развивающиеся в связи с выпадением функции желчного пузыря. Диагнозы органических нарушений кодируются собственными шифрами. В настоящее время термин «постхолецистэктомический синдром» применяется исключительно по отношению к патологическому синдрому, развившемуся вследствие отсутствия желчного пузыря, и отражает функциональные расстройства, а не органические процессы.
Основное место в функциональных нарушениях, составляющих постхолецистэктомический синдром, занимает дисфункция сфинктера Одди – нарушение его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в ДПК.
Эпидемиологические исследования имеют разноречивые результаты: частота дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии составляет 1-14%.
Осложнение: хронический рецидивирующий панкреатит.
Патогенез
В зависимости от преимущественного нарушения оттока того или иного секрета и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. После холецистэктомии развивается хроническая дуоденальная непроходимость с гипертензией в просвете ДПК, дуоденогастральным, а затем и гастроэзофагеальным рефлюксами. При этом усугубляется нарушение поступления желчи и панкреатического секрета в ДПК. Разрешение дуоденальной гипертензии считают обязательным направлением лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди. Эта гипертензия еще более усугубляется при микробной контаминации ДПК, которая также развивается после холецистэктомии.
В результате асинхронизма поступления химуса, желчи и панкреатического секрета в ДПК, а также вследствие ее микробной контаминации развивается вторичная панкреатическая недостаточность.

Клиническая картина

Оба типа дисфункции сфинктера Одди (билиарный и панкреатический) условно делят на три группы по клинической картине в соответствии с характером боли и объективными признаками, а также результатами инструментальных тестов.
Первый тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (определенный) – больные с типичной билиарной болью (по типу желчной колики), у которых расширен желчный проток (более 12 мм) или нарушен отток желчи – время выделения контраста при ЭРХПГ более 45 минут, а также имеет место отклонение показателей функциональных проб печени (более чем двукратное повышение активности ЩФ и/или аминотрансфераз при двух и более исследованиях).
Второй тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (предположительный) – типичные билиарные боли, а также 1 или 2 критерия первого типа.
Третий тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (возможный) – только типичные билиарные боли без объективных критериев, подтверждающих соответствующие нарушения.
Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа.
Первый тип (определенный) – больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными панкреатическими болями (панкреатическими атаками) при повышении активности амилазы/липазы в 2 раза выше нормы и более, расширенным панкреатическим протоком (более 5 мм) и увеличением времени поступления секрета по панкреатическому протоку в ДПК более 10 минут.
Второй тип (предположительный) – больные имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия первого типа.
Третий тип (возможный) – больные с панкреатическими болями, но без объективных признаков, характерных для первого типа (вирсунгодискинезия).
Пациенты с первым типом дисфункции сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или фатерова соска (например, стенозирующий папиллит), больные со вторым и третьим типами – функциональные нарушения сфинктера Одди.
При билиарном типе болей обычно удается пропальпировать несколько увеличенную и слегка болезненную печень, при панкреатическом типе – определяется пальпаторная болезненность в проекции ПЖ.

Диагностика

Физикальные методы обследования :
опрос;
осмотр;
пальпация органов брюшной полости.
Лабораторные исследования
Обязательные:
общий анализ крови;
общий анализ мочи + билирубин + уробилин;
общий билирубин крови и его фракции;
АлАТ, АсАТ;
ЩФ;
ГГТП;
сахар крови;
амилаза крови и мочи;
копрограмма.
При наличии показаний:
микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования желчи;
провокационные тесты Дебрея и Нарди;
фекальная панкреатическая эластаза-1.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
УЗИ печени (в т. ч. желчных протоков), ПЖ.
При наличии показаний:
многофракционное дуоденальное зондирование;
динамическое УЗИ до и после приема жирной пищи;
ЭКГ;
обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки;
холеграфия;
ЭРХПГ;
эндоскопическая манометрия сфинктера Одди;
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
МРТ и холангиопанкреатография.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
хирурга.

Лечение

Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая)
При наличии показаний:
при желчной колике: миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или дротаверин) в сочетании с М 1 -холинолитиком (атропина сульфат или пирензепин) в сочетании с анальгетиком (по мере необходимости);
при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях с целью их купирования показан прием внутрь дротаверина по 40 мг 2-3 р/день; при частых эпизодах интенсивных билиарных болей – по 80 мг 2 р/день 5-7 дней;
при панкреатических болях, развитии вторичной хологенной панкреатической недостаточности – минимикросферический двухоболочечный ферментный препарат (до двух недель, а затем по требованию);
при микробной контаминации ДПК – комбинация сульфаметоксазола и триметоприма (бисептол) по 2 табл. 2 р/день или доксициклин 0,1 г 2 р/день, или ципрофлоксацин 250 мг 2 р/день 5-7 дней с последующим приемом антидиарейного противомикробного препарата в сочетании с пробиотиком в течение 2 недель; параллельно с кишечными антисептиками, про- и пребиотиками – алюминийсодержащие антациды до 2-х недель;
при развитии реактивного гепатита – гепатотропные препараты;
при развитии хронического рецидивирующего панкреатита – (см. в «Болезни поджелудочной железы: хронический панкреатит» (К86.0, К86.1)
Другие методы лечения
при наличии органической причины дисфункции сфинктера Одди (папиллостеноз и др.) – эндоскопическое лечение (папиллосфинктеротомия, баллонная дилятация сфинктера Одди, стентирование холедоха и/или вирсунгова протока).
при выраженном гипертонусе сфинктера Одди, частых приступах билиарной боли и панкреатических атаках – инъекция ботулинического токсина (ботокс 100 мышиных единиц) в фатеров сосок.
физиотерапевтическое лечение (при отсутствии признаков панкреатической атаки) – УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, электрофорез новокаина, магния сульфата, аппликации парафина и озокерита.
иглорефлексотерапия.
Критерии эффективности лечения
Купирование клинических проявлений, урежение или исчезновение приступов боли, улучшение результатов лабораторных и инструментальных тестов.
Продолжительность лечения
Амбулаторно – 3-4 недели.
Профилактика
Для профилактики развития дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, формирования билиарного сладжа рекомендуется:
ограничение (но не исключение) продуктов, богатых ХС и жирными кислотами;
регулярный 4-6-кратный прием пищи;
обогащение рациона пищевыми волокнами;
медленное снижение исходно увеличенной массы тела;
обеспечение ежедневного стула;
при использовании низкокалорийных диет, голодании или при наложении билиодигестивных анастомозов целесообразен прием урсодезоксихолиевой кислоты 10 мг/кг в сутки 2-3 месяца.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Хронический холецистит (K81.1)

Общая информация

Краткое описание

Холецистит - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Код протокола: H-S-007 "Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с холецистэктомией"

Профиль : хирургический

Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:

K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

K81 Холецистит

Классификация

Факторы и группы риска

Цирроз печени;
- инфекционные заболевания желчевыводящих путей;
- наследственные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия);
- пожилой возраст;
- беременные женщины;
- ожирение;
- лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови фактически повышают уровень холестерина в желчи;
- быстрая потеря веса;
- застой желчи;
- заместительная гормональная терапия в постменопаузе;
- женщины, принимающие противозачаточные таблетки.

Диагностика

Диагностические критерии: постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов. Тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температура.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы.

4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

5. Определение группы крови и резусфактора.

7. Гистологическое исследование ткани.

8. Флюорография.

9. Микрореакция.

11. HbsAg, Anti-HCV.

12. Определение билирубина.

13. УЗИ органов брюшной полости.

14. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

15. Эзофагогастродуоденоскопия.

16. Консультация хирурга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты).

2. Компьютерная томография.

3. Магнитно-резонансная холангиография.

4. Холесцинтиграфия.

5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

6. Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря.

Лечение

Холецистэктомия, интраоперационное дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде - ЭРХПГ, ПСТ.
Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.

После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

Хронический калькулезный холецистит;

Полипы и холестероз желчного пузыря;

Острый холецистит (в первые 2-3 сут. от начала заболевания);

Хронический бескаменный холецистит;

Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляются лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляются антибактериальная и симптоматическая терапия.

Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.

Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.

Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них:

1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.

2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут., в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор 400 мг\сут., в течение 10 дней.

5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):

3. Полиферментный препарат, принимаемый перед едой по 1-2 дозы, в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Перечень основных медикаментов:

1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.

3. *Натрия хлорид 0,9% - 400 мл

4. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл

5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл

6. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

7. Поливидон 400 мл, фл.

8. *Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, фл.

9. *Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл

11. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл

12. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

13. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

14. *Рибофлавин 10 мг табл.

Постхолецистэктомический синдром - заболевание, включающее в себя целый комплекс различных клинических проявлений, возникших на фоне операции, суть которой заключалась в иссечении желчного пузыря или в извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков.

В качестве пускового механизма выступает нарушение циркуляции желчи после удаления желчного пузыря. Также клиницистами выделяется ряд иных причин, среди которых не последнее место занимает неадекватное осуществление холецистэктомии.

Клиническая картина такого расстройства неспецифична и выражается в возникновении повторяющихся болей в животе и области под правыми рёбрами. Кроме этого, наблюдается расстройство стула, понижение массы тела и слабость организма.

Диагностика направлена на осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований, которым в обязательном порядке должно предшествовать изучение истории болезни для установления факта, перенесённой ранее холецистэктомии.

Лечение полностью диктуется тяжестью протекания недуга, отчего может быть как консервативным, так и хирургическим.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра отводит для подобной патологии отдельный шифр. Код постхолецистэктомического синдрома по МКБ-10 - К91.5.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

• неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
• недостаточную диагностику;
• неквалифицированное проведение операции - сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
• снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
• хронические заболевания органов пищеварительной системы;
• протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
• микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
• частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

• дискинезию сфинктера Одди и ;
• или ;
• спаечный процесс, локализованный под печенью;
• дивертикулы и фистулы;
• или ;
• папиллостеноз;
• образование кисты в общем желчном протоке;
• инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Классификация

Термин «постхолецистэктомический синдром» включает в себя целый ряд патологических состояний, а именно:

• нарушение нормального функционирования сфинктера Одди;
• истинное образование конкрементов в желчных путях, повреждённых во время холецистэктомии;
• ложное повторное возникновение камней или их неполноценное удаление;
• стенозирующее течение дуоденального , т. е. сужение просвета большого дуоденального сосочка;
• активный спаечный процесс с локализацией в подпеченочном пространстве;
• хроническое протекание холепанкреатита - это одновременное воспалительное поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
• гастродуоденальные язвы или иные дефекты, нарушающие целостность слизистой желудка или ДПК, имеющие различную глубину;
• рубцовое сужение общего желчного протока;
• синдром длинной культи, т. е. части пузырного протока, оставшейся после хирургического вмешательства;
• персистирующий перихоледохеальный .

Симптоматика

Несмотря на то что постхолецистэктомический синдром обладает большим количеством клинических проявлений, все они являются неспецифичными, отчего не могут с точностью указывать на протекание именно этого недуга, что также усложняет процесс установления правильного диагноза.

Поскольку главным симптомом недуга считается болевой синдром, то клиницистами принято разделять его на несколько типов:

• желчный - очагом выступают верхние отделы живота или область под правыми рёбрами. Нередко происходит иррадиация болей в зону спины и в правую лопатку;
• панкреатический - локализуется ближе к левому подреберью и распространяется на спину. Помимо этого, отмечается уменьшение интенсивности симптома при наклоне туловища вперёд;
• сочетанный - зачастую носит опоясывающий характер.

В независимости от этиологического фактора симптоматическая картина подобной патологии включает в себя:

• внезапное возникновение сильнейших приступов - в подавляющем большинстве ситуаций продолжаются примерно 20 минут и могут повторяться на протяжении нескольких месяцев. Нередко такой болевой синдром появляется после употребления пищи в ночное время суток;
• расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее - позывы могут достигать 15 раз в сутки, фекалии при этом обладают водянистой консистенцией и зловонным запахом;
• повышенное газообразование;
• увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
• появление характерного урчания;
• формирование трещин в уголках ротовой полости;
• понижение массы тела - может быть лёгким (от 5 до 8 килограмм), умеренным (от 8 до 10 килограмм) и тяжёлым (от 10 килограмм вплоть до крайнего истощения);
• слабость и быструю утомляемость;
• постоянную сонливость;
• понижение работоспособности;
• приступы тошноты, заканчивающиеся рвотными позывами;
• лихорадку и озноб;
• напряжение и чувство тревоги;
• горький привкус во рту;
• выделение большого количества пота;
• развитие ;
• и отрыжку;
• желтушность склер, слизистых и кожных покровов - такой симптом постхолецистэктомического синдрома развивается достаточно редко.

В случаях возникновения такого заболевания у детей симптоматика будет полностью соответствовать вышеуказанной.

Диагностика

Назначением и изучением лабораторно-инструментальных обследований, а также осуществлением мероприятий первичной диагностики занимается врач-гастроэнтеролог. Комплексное диагностирование начинается с проведения клиницистом таких манипуляций:

• изучение истории болезни - для поиска хронических недугов ЖКТ или печени, повышающих шансы на развитие ПХЭС;
• анализ жизненного и семейного анамнеза;
• тщательный физикальный осмотр, предполагающий пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния внешнего вида и кожи пациента, а также измерение температурных показателей;
• детальный опрос больного - для составления полной симптоматической картины и установления степени выраженности клинических признаков.

Лабораторная диагностика заключается в осуществлении:

• биохимии крови;
• общеклинического анализа крови и урины;
• микроскопических изучений каловых масс;
• анализа фекалий на яйца глистов.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие инструментальные процедуры:

• рентгенография и ультрасонография;
• МСКТ брюшины;
• КТ и МРТ;
• сцинтиграфия и гастроскопия;
• ФГДС и РХПГ;
• манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Как было указано выше терапия постхолецистэктомического синдрома может носить как консервативный, так и хирургический характер.

Неоперабельное лечение недуга в первую очередь направлено на применение таких медикаментов:

• препаратов нитроглицерина;
• спазмолитиков и обезболивающих;
• антацидов и ферментов;
• антибактериальных веществ;
• витаминных комплексов;
• иммуномодуляторов;
• адаптогенов.

Основное место в устранении недуга отводится диете при постхолецистэктомическом синдроме, обладающей несколькими правилами:

• потребление пищи небольшими порциями;
• количество трапез в сутки может достигать 7 раз;
• обогащение меню пищевыми волокнами, витаминами и питательными микроэлементами;
• полный отказ от жареных и острых блюд, сдобы и кондитерских изделий, кулинарного жира и сала, жирных сортов мяса, птицы и рыбы, полуфабрикатов и копчёностей, маринадов и крепкого кофе, мороженого и иных сладостей, а также от спиртных напитков;
• употребление в пищу большого количества диетических разновидностей мяса и рыбы, бобовых культур и рассыпчатых каш, зелени и некислых ягод, овощей и фруктов, обезжиренной молочной продукции и пшеничного хлеба, некрепкого чая и компотов;
• приготовление блюд наиболее щадящими способами - варкой и пропариванием, тушением и запеканием, но без использования жира и без получения золотистой корочки;
• обильный питьевой режим;
• контроль над температурой еды - она не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
• сведение к минимуму использование соли.

За основу диетотерапии берётся щадящее меню №5.

Не исключается применение в процессе терапии ПХЭС физиотерапевтических процедур, среди которых:

После консультирования с лечащим врачом разрешается использование нетрадиционных методик терапии. Народные средства предполагают приготовление целебных отваров на основе:

• календулы и сушеницы;
• валерианы и хмелевых шишек;
• золототысячника и корня аира;
• кукурузных рылец и чистотела;
• птичьего горца и цветков ромашки;
• зверобоя и корней девясила.

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома заключается в иссечении вновь сформировавшихся или не полностью удалённых во время предыдущей операции конкрементов или рубцов, а также в дренировании и восстановлении проходимости желчевыводящих протоков.

Возможные осложнения

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

• синдрома избыточного бактериального роста;
• истощения или ;
• деформации скелета;
• у мужчин;
• нарушение цикла менструаций у женщин.

Кроме этого, не исключается возможность возникновения таких послеоперационных осложнений:

• расхождение операционных швов;
• инфицирование раны;
• формирование абсцессов;

Профилактика и прогноз

Основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими развитие подобного заболевания, принято считать:

• тщательную диагностику и подготовку пациента перед проведением холецистэктомии;
• своевременное обнаружение и устранение гастроэнтерологических болезней или патологий печени, которые могут спровоцировать ПХЭС;
• правильное и сбалансированное питание;
• полный отказ от вредных привычек;
• регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз постхолецистэктомического синдрома напрямую диктуется этиологическим фактором, спровоцировавшим развитие подобного симптомокомплекса. Однако в подавляющем большинстве ситуаций наблюдается благоприятный исход, а развитие осложнений отмечается примерно у каждого 5 пациента.

Определение

ПХЭС - условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.

Обследование

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический

Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

Дуоденальное зондирование с получением порций А и С

УЗИ органон брюшной полости (комплексное)

Ректороманоскопня

: хирурга, колопроктолога.

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности желчи - пожизненно.

Лекарственное лечение

Цизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед. +

Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней +

Маалокс или ремагель, или гастрин-гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5-2 часа после еды в течение 4 нед.

При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.)

10 дней.

Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.

X. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0

2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) Шифр К 86.1

Определение

Хроничский панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков» острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности -экзо - и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин и фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Амилаза крови

Липаза крови

Копрограмма

Сахар крови

Кальций крови

Общий белок и фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

Двукратно

УЗИ поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно

Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

КТ поджелудочной железы

Коагулограмма

Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Консультации специалистов обязательные : хирурга, эндокринолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.

При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);

внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно – полиглюкин 400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.

При некупирующсмся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).

После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:

Дробное питание с ограничением животного жира;

Перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);

Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:

ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,

домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или

дебридат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды.

Продолжительность стационарного лечения - 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

Требования к результатам лечения

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).

XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0

2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1

3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита) Шифр К 70.2

4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3

Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:

а) жировая дистрофия печени;

б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией);

в) цирроз печени.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Ретикулоциты

Общий билирубин и фракции

Холестерин крови

АсАТ, АлАТ, ГГТП

Мочевая кислота в крови

Креатинин

Сахар крови

Кальций крови

Амилаза крови

Копрограмма

Группа крови

Резус-фактор

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования

Однократно

Чрескожная биопсия печени

Печени

Электрокардиография

Лапароскопия

Иммуноглобулины крови

Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D

Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Воздержание от приема алкоголя.

2. 10-дневный курс интенсивной терапии:

а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила).

Курс лечения - 5 дней;

б) внутривенно гемодез 1 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три вливания на курс;

в) витамин В 12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;

г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат с едой;

д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь.

2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает:

эссенциале (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день)

креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).

На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).

Продолжительность стационарного лечения

Алкогольная дистрофия печени - 5-10 дней.

Алкогольный острый гепатит - 21-28 дней.

Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10 дней.

Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью - 21-28 дней.

Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести - от 28 до 56 дней.

Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя.

Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.

XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80

2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0

3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2

4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий) Шифр К 80.3

5. Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз) (любые варианты) Шифр К 80.4

Определение

Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.

В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т.ч. с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Холестерин крови

Амилаза крови

Сахар крови

Копрограмма

Группа крови

Резус-фактор

Бактериологическое исследование дуоденального содержимого

Двукратно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин и его фракции

АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Рентгенография брюшной полости

Рентгеновское исследование грудной клетки

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)

Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Хирурга.

Характеристика лечебных мероприятий.

Острый калькулезный холецистит.

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):

Медикаментозное лечение:

1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).

Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).

2. Доксициклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни - по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) - 1-2 раза/сутки.

Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель.

3. Цефалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.

Курс лечения - в среднем 7 дней.

4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех temporе на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0, 9% раствор натрия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.

Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).

Симптоматические средства, также как и антибактериальные средства, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции:

домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) - 10 мг 3-4 раза в день, или

дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).

При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).

Сроки стационарного лечения

В предоперационном периоде - не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4).

Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом

Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом.

1. Антибактериальные средства

Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.

2. Дезинтоксикационные средства

Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

Сроки стационарного лечения

В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.

Требовании к результатам лечения

Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).

XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Холецистит (без холелитиаза) Шифр К 81.

2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря) Шифр К 81.0

3. Хронический холецистит Шифр К 81.1

Определение

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Холестерин крови

Амилаза крови

Сахар крови

Группа крови и Rh-фактор

Копрограмма

Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого

Двукратно

Общин анализ крови

Общий анализ мочи

Билирубин и его фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Общий белок и белковые фракции

С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)

Эзофагогастродуоденоскопия

Рентгеновское исследование грудной клетки

Дополнительные исследования

Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Характеристика лечебных мероприятий

В зависимости от диагностируемого заболевания.

Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита (Шифры К 81.0 и К 81.1)

Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)

1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

2. Доксициклин внутрь или в/в капелыю. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.

4. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.

5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней. (Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого)

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям)

1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.

2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.

3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.

4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Сроки стационарного лечения – 7-10 дней, амбулаторного - не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Требования к результатам лечения

Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Фиброз и цирроз печени Шифр К 74

2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный Шифр К 74.5

3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями) Шифр К 76.6

4. Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72

Определение

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Калии и натрий крови

Группа крови

Резус-фактор

Сывороточное железо

Анализ кала на скрытую кровь

Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)

Двукратно

Билирубин общий и прямой

Холестерин крови

Мочевина крови

Общин анализ крови

Ретикулоциты

Тромбоциты

Общий белок и белковые фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Общий анализ мочи

Фибриноген

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования (по показаниям)

Гистологическое исследование биоптата

Медь крови

Церулоплазмин

Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

Коагулограмма

Иммуноглобулины крови

Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости

Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени

Параабдоминоцентез

Консультации специалистов по показаниям : окулиста, хирурга, гинеколога,

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный

(класс Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)

Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Неомицип сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые

Цирроз печени декомпенсированный

(класс С по Чанлд-Пыо - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит)

Десятидневный курс интенсивной терапии.

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

Неомицип сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-

7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (иормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, - симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1) Преднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая доза.

2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний – гранулоцитопепии и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного

вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно

2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)

2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения - до 30 дней.

Требования к результатам лечения

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов

пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.). Шифр К 91.1 т. е.

последствия желудочной хирургии

Определение

Последствия желудочной хирургии включают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющиеся астено-вегетативным, диспептическим и нередко болевым синдромами.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общин анализ крови

Общий анализ мочи

Гематокрит

Ретикулоциты

Сывороточное железо

Общин билирубин

Сахар крови и сахарная кривая

Общий белок и белковые фракции

Холестерин, натрий, калий и кальций крови

Копрограмма

Диастаза мочи

Гистологическое исследование биоптата

Кал на дисбактериоз

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Ректороманоскопия

УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Электрокардиография

Обязательные консультации специалистов : хирург, эндокринолог.

Характеристика лечебных мероприятий

При демпинг-синдроме - рациональное питание и образ жизни.

Комбинации лекарственных средств

1.Дебридат 100-200 мг 3 раза в день или метеоспазмил 1 капс. 3 раза вдень, или эглоиил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

2. Имодиум (лопсрамид) по 2-4 мг после диарейного стула, но не более 12 мг в сутки.

3. Креон или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в день.

4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30 мин. до еды 4 раза и день.

5. Витамины В, (I мл). В, (1 мл), никотиновая кислота (2мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе.

По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание.

Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (предписание для

пациента)

1) Диетический режим.

2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим, или панкреатин).

3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вентер, сукрат гель).

4) Профилактические поливитаминные курсы.

5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год.

Сроки стационарного лечения - 21-28 дней, а амбулаторного - пожизненно.

Требования к результатам лечения

1. Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров

2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируются неполностью.

Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при котором полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Коды по МКБ-10

К82.8. Дискинезия желчного пузыря. K83.4. Дистония сфинктера Одди.

Дисфункции билиарного тракта (ДБТ) - клинический симптомокомплекс, обусловленный моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, сохраняющийся более 12 нед за последние 12 мес (Римский консенсус, 1999). ДБТ подразделяют на два типа: дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди.

Распространенность функциональных расстройств билиарного тракта высокая, особенно среди детей дошкольного возраста, и значительно превышает таковую органических заболеваний билиарного тракта (рис. 7-1). Частота первичных дискинезий желчного пузыря у детей составляет 10-15%. При заболеваниях гастродуоденальной зоны сопутствующие нарушения моторики желчевыводящих путей обнаруживают в 70-90% случаев.

Рис. 7-1. Распространенность и этапы формирования билиарной патологии

Этиология и патогенез

Основной причиной ДБТ является нерациональный режим питания: большие промежутки между приемом пищи, нарушение кратности приема пищи, питание всухомятку и др.

У больных с первичными ДБТ имеются нейровегетативные изменения и психоэмоциональные нарушения. Таким детям свойственны гиперкинетические формы дисфункций как желчного пузыря, так и сфинктера Одди (рис. 7-2, а).

ко являются аномалии развития (перегибы, перетяжки) желчного пузыря (рис. 7-2, б), оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Болевой синдром при гипокинезии возникает в результате растяжения желчного пузыря. Вследствие этого выделяется ацетилхолин, избыточная продукция которого значительно снижает образование в ДПК холецистокинина. Это, в свою очередь, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря.

Рис. 7-2. ДБТ: а - УЗИ: первичная дискинезия желчного пузыря; б - холецистография: вторичная дискинезия (перетяжка желчного пузыря)

Классификация

В рабочей классификации различают следующие варианты ДБТ (в практике используют термин «дискинезия желчевыводящих путей» - ДЖВП):

По локализации - дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди;

По этиологии - первичные и вторичные;

По функциональному состоянию - гипокинетическую (гипомоторную) и гиперкинетическую (гипермоторную) формы.

Отдельно выделяют дистонию сфинктера Одди, которую выявляют с помощью дополнительных методов исследования в виде 2 форм - спазма и гипотонии сфинктера.

Дискинезии желчного пузыря чаще всего являются проявлением вегетативных дисфункций, однако могут возникать на фоне поражения желчного пузыря (при воспалении, изменении состава желчи, холелитиазе), а также при заболеваниях других органов пищеварения, в первую очередь ДПК, в связи с нарушениями гуморальной регуляции его функции.

Клиническая картина

Основным симптомом является боль, тупая или острая, после еды и после нагрузки с типичной иррадиацией - вверх, в правое плечо. Могут быть тошнота, рвота, горечь во рту, признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, положительные пузырные симптомы, часто наблюдается неприятный запах изо рта. Болезненность при пальпации наблюдается в области правого подреберья, в эпигастральной области и в зоне Шоффара. Отличия гиперкинетической и гипокинетической форм ДБТ представлены в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Клинические особенности форм дискинезий желчного пузыря

Диагностика

Диагностика ДБТ основывается на результатах УЗИ с использованием желчегонных завтраков и динамической гепатобилисцинтиграфии. Первый метод считают скрининговым, так как он не позволяет получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков и сфинктерного аппарата билиарного тракта. При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2-2/3 от первоначальной двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом - менее чем на 1/2.

Более ценный и информативный метод - динамическая гепатобилисцинтиграфия с применением короткоживущих радиофармпрепаратов, меченных 99m Тс, которые не только обеспечивают визуализацию желчного пузыря и выявление анатомо-топографических особенностей билиарного тракта, но и позволяют судить о функциональном состоянии гепатобилиарной системы, в частности о деятельности сфинктеров Люткенса, Мирицци и Одди. Лучевая нагрузка равна или даже ниже дозы облучения ребенка при выполнении одного рентгеновского снимка (холецистографии; см. рис. 7-2, б).

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря (табл. 7-2), желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей и биохимические свойства желчи.

Таблица 7-2. Отличия форм ДБТ по результатам дуоденального зондирования

Окончание табл. 7-2

Дифференциальная диагностика

Лечение

Учитывая роль рефлекторных воздействий, важную роль играют рациональный режим дня, нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон - не менее 7 ч в сутки, а также умеренная физическая активность. Кроме того, пациентам следует избегать физического переутомления и стрессовых ситуаций.

При гиперкинетической форме ДЖВП рекомендуют нейротропные средства с седативным действием (бром, валериану, персен*, транквилизаторы). Валериану в таблетках по 20 мг назначают: детям раннего возраста - по 1/2 таблетки, 4-7 лет - по 1 таблетке, старше 7 лет - по 1-2 таблетки 3 раза в сутки.

Спазмолитические препараты для снятия болевого синдрома: дротаверин (но-шпа*, спазмол*, спазмонет*) или папаверин; мебеверин (дюспаталин *) - с 6 лет, пинаверия бромид (дицетел*) - с 12 лет. Но-шпу* в таблетках по 40 мг назначают при болях детям 1-6 лет - по 1 таблетке, старше 6 лет - по 2 таблетки 2-3 раза в сутки; папаверин (таблетки по 20 и 40 мг) детям с 6 мес - по 1/4 таблетки, увеличивая дозу до 2 таблеток 2-3 раза в сутки к 6 годам.

Желчегонные средства (холеретики), обладающие холеспазмолитическим действием: холензим*, аллохол*, берберин*, - назначают курсом 2 нед в месяц в течение 6 мес. Желчь + порошок поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкой кишки (холензим *) в таблетках по 500 мг назначают:

детям 4-6 лет - по 100-150 мг, 7-12 лет - по 200-300 мг, старше 12 лет - по 500 мг 1-3 раза в сутки. Активированный уголь + желчь + листья крапивы двудомной + луковицы чеснока посевного (аллохол*) детям до 7 лет назначают по 1 таблетке, старше 7 лет - по 2 таблетки 3-4 раза в сутки в течение 3-4 нед, курс повторяют через 3 мес.

При гипокинетической форме ДЖВП рекомендуют нейротропные средства стимулирующего действия: экстракт алоэ, настойку женьшеня, пантокрин, элеутерококк по 1-2 капли на год жизни 3 раза в сутки; пантокрин (экстракт пантов благородного оленя) во флаконе по 25 мл, в ампулах по 1 мл; настойку женьшеня во флаконах по 50 мл.

Показаны также холекинетики (домперидон, магния сульфат и др.), ферменты.

При спазме сфинктера Одди терапия включает холеспазмолитики (дюспаталин * , дротаверин, папаверина гидрохлорид), ферменты. При недостаточности сфинктера Одди - прокинетики (домперидон), а также про- и пребиотики при микробной контаминации тонкой кишки.

Тюбажи по Демьянову (слепое зондирование) назначают 2-3 раза в неделю (на курс - 10-12 процедур), которые следует сочетать с приемом холеретиков по 2 нед в месяц в течение 6 мес. Данная процедура позволяет улучшить отток желчи из пузыря и восстановить его мышечный тонус.

Для тюбажа рекомендуют следующие холекинетики: сорбит, ксилит, маннит, сернокислые минеральные воды («Ессентуки» № 17, «Нафтуся», «Арзни», «Увинская»). Также назначают лекарственные травы с холекинетическим действием: цветки бессмертника, кукурузные рыльца, плоды шиповника, пижму, рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золотысячника и сборы из них.

Профилактика

Показаны питание по возрасту, лечебная физкультура тонизирующего типа, физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия.

Прогноз

Прогноз благоприятный, при вторичных ДБТ зависит от основного заболевания ЖКТ.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)

Код по МКБ-10

К81.0. Острый холецистит.

Холецистохолангит - острое инфекционно-воспалительное поражение стенки желчного пузыря и/или желчных ходов.

Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит уступает лишь аппен-

дициту. Заболевание отмечается преимущественно в экономически развитых странах, у подростков и взрослых.

Этиология и патогенез

Ведущими причинами холецистита являются воспалительный процесс, вызванный различными микроорганизмами, и нарушение оттока желчи. Чаще в желчном пузыре обнаруживают стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и др. Определенную роль играют глистная (аскаридоз, описторхоз и др.) и протозойная (лямблиоз) инвазии. В желчный пузырь инфекция проникает следующими путями:

. гематогенным - из общего круга кровообращения по

системе общей печеночной артерии или из ЖКТ по

. лимфогенным - через связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости;

. энтерогенным (восходящим) - при поражении общего желчного протока, функциональных нарушениях сфинктерного аппарата, когда происходит заброс инфицированного дуоденального содержимого в желчные пути (рис. 7-3).

Рис. 7-3. Патогенез острого холецистита

Камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей приводят к нарушению оттока желчи. На фоне ЖКБ происходит до 85-90% случаев острого холецистита.

Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита.

Воспалительный процесс стенки желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмами, но и определенным составом пищи, аллергическим и аутоиммунным процессами. Покровный эпителий перестраивается в бокаловидный и слизистый варианты, которые вырабатывают большое количество слизи. Цилиндрический эпителий уплощается, теряются микроворсинки, вследствие чего нарушаются процессы всасывания.

Клиническая картина

Острый холецистит, как правило, проявляется картиной «острого живота», что требует немедленной госпитализации. У детей, помимо острейших и приступообразных болей, одновременно отмечаются тошнота, многократная, с примесью желчи рвота, повышение температуры тела до 38,5- 39,5 °С и более. Определяются симптомы раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина-Блюмберга. В крови лейкоцитоз (12-20х 10 9 /л), нейтрофилез со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При лабораторном исследовании выявляют повышение энзимов, являющихся биохимическими маркерами холестаза (ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и др.), белков острой фазы (СРБ, преальбумина, гаптоглобина и др.), билирубина.

Острый холангит, представляющий собой тяжелопротекающее заболевание, при несвоевременной диагностике или нерациональном лечении может закончиться летальным исходом. Характерна триада Шарко: боль, лихорадка, желту-

ха; высок риск развития печеночной и почечной недостаточности, септического шока и комы. Диагностические исследования те же, что и при остром холецистите.

Диагностика

С помощью УЗИ и КТ определяют двойное утолщение стенок желчного пузыря (рис. 7-4, а), а также желчных протоков, их расширение. Речь, таким образом, может идти о холецистохолангите, поскольку воспалительный процесс, не ограничиваясь желчным пузырем, может распространяться и на желчные протоки, включая большой дуоденальный сосочек (оддит). Как следствие, функциональная деятельность желчного пузыря (депонирование желчи с последующим ее выделением) нарушается. Подобное состояние обозначается как отключенный, или нефункционирующий, желчный пузырь.

Диагностическая лапароскопия, являясь инвазивным методом, применяется лишь в наиболее сложных случаях (рис. 7-4, б). Абсолютным показанием к ее выполнению является наличие явных клинических проявлений острого деструктивного холецистита, когда при УЗИ не выявлено воспалительных изменений желчного пузыря.

Рис. 7-4. Острый холецистит: а - УЗИ; б - лапароскопическая картина; в - макропрепарат желчного пузыря

Классификация

Классификация острого хелецистита представлена в табл. 7-3. Таблица 7-3. Классификация острого холецистита

Патоморфология

Основной морфологической формой острого холецистита является катаральная, которая у некоторых детей может трансформироваться в флегмонозную и гангренозную (рис. 7-4, в), тем самым обусловливая необходимость хирургического лечения.

Лечение

Принципы консервативного лечения и последующего диспансерного наблюдения рассмотрены в разделе «Хронический холецистит».

Консервативное лечение заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии спазмолитиками, блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, катаральных холециститах хирургическое вмешательство не проводится.

Прогноз

Прогноз заболевания у детей чаще благоприятный. Периодические эпизоды острого холецистита приводят к хроническому холециститу.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Код по МКБ-10

К81.1. Хронический холецистит.

Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сопровождаемое моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей и изменениями биохимических свойств желчи.

В педиатрической практике чаще встречается холецистохолангит, т.е. кроме желчного пузыря в патологический процесс вовлекаются желчные ходы. Объяснением тенденции к генерализации поражений ЖКТ являются анатомо-физиологические особенности детского возраста, общность кровоснабжения, нейроэндокринной регуляции органов пищеварения.

Этиология и патогенез

У пациентов имеется отягощенный гепатобилиарной патологией наследственный анамнез. Заболевание возникает на фоне нарушений моторно-двигательной функции желчного пузыря, дисхолии желчи и/или врожденных аномалий желчных путей у детей с нарушением иммунологической реактивности (рис. 7-5).

Определенную роль в патогенезе хронического холецистита играет острый холецистит. Эндогенная инфекция из нижележащих отделов ЖКТ, вирусная инфекция (вирусный гепатит, энтеровирусы, аденовирусы), гельминты, протозойная инвазия, грибковая инфекция реализуют инфекционный воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Асептическое поражение стенки желчного пузыря может быть вызвано воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие рефлюксов.

В здоровом желчном пузыре лямблии не обитают. Желчь при холецистите не обладает антипротозойными свойствами, поэтому лямблии могут находиться на слизистой оболочке желчного пузыря и поддерживать (в комплексе с

Рис. 7-5. Патогенез хронического холецистита

микроорганизмами) воспалительный процесс и дискинезию желчного пузыря.

Клиническая картина

Заболевание чаще протекает в латентной (бессимптомной) форме. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения, включает абдоминальный правоподреберный, интоксикационный и диспепсический синдромы.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся в области правого подреберья, иногда чувство горечи во рту, которые связаны с приемом жирной, жареной, богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка. При пальпации могут отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, положительные пузырные симптомы. Всегда в период обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации: слабость, головные боли, субфебрилитет, вегетативная и психоэмоциональная нестабильность. В случае распространения патологического процесса на паренхиму печени (гепатохолецистит) может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер. Нередки диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжки, снижения аппетита, неустойчивого стула.

Диагностика

В диагностике заболевания имеют значение следующие ультразвуковые критерии:

Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря более 2 мм (рис. 7-6, а);

Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы;

Наличие тени от стенок желчного пузыря;

Сладж-синдром.

При дуоденальном зондировании обнаруживают дискинетические изменения в сочетании с изменениями биохими-

ческих свойств желчи (дисхолия) и выделением патогенной и условнопатогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании желчи. В биохимических пробах печени наблюдаются умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина, β-липопротеинов,

ЩФ).

Рентгенологические исследования (холецистографию, ретроградную холангиопанкреатографию), учитывая их инвазивность, проводят по строгим показаниям (в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, в целях диагностики конкрементов). Основным методом диагностики в детском возрасте является УЗИ (см. рис. 7-6, а).

Рис. 7-6. Хронический холецистит: а - ультразвуковая диагностика; б - гистологическая картина (окраска гематоксилинэозином; χ 50)

Патоморфология

Характерно выраженное утолщение стенок желчевыводящего протока за счет разрастания соединительной ткани, а также умеренная воспалительная инфильтрация в стенке протока и окружающих тканях (рис. 7-6, б).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого и хронического холецистита проводят с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ДБТ, гепатитом, хроническим панкреатитом, аппендицитом, прободной язвой ДПК, правосторонней пневмонией, плевритом, поддиафрагмальным абсцессом, инфарктом миокарда.

Лечение

Лечение в стационаре в период обострения: постельный режим с постепенным расширением двигательной активности, так как гипокинезия способствует застою желчи. В период выраженных симптомов обострения холецистита назначают обильное питье, однако следует помнить, что минеральная вода противопоказана!

Показано внутримышечное введение препаратов спазмолитического действия: папаверина, дротаверина (но-шпа*), анальгина (баралгин*); для купирования желчной колики эффективен 0,1% раствор атропина* внутрь (по 1 капле на год жизни на прием) или экстракт белладонны * (1 мг на год жизни на прием). Спазмолитическое средство с м-холиноблокирующим действием пинаверия бромид (дицетел *) рекомендуют детям не ранее 12 лет и подросткам по 50 мг 3 раза в сутки, выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, № 20. В случае выраженного болевого синдрома назначают трамадол (трамал * , трамалгин *) в каплях или парентерально.

Показания к проведению антибактериальной терапии - признаки бактериального токсикоза. Назначают антибиотики широкого спектра действия: ампиокс * , гентамицин, цефалоспорины. Тяжелое течение заболевания требует при-

менения цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов. К препаратам резерва относят ципрофлоксацин (ципромед*, ципробай*), офлоксацин. Курс лечения - 10 дней. Рекомендуют одновременное применение пробиотиков. Не отрицая возможности лямблиозных холециститов, рекомендуют противолямблиозные препараты.

Показаниями к проведению парентеральной инфузионной терапии являются невозможность оральной регидратации, выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота. Назначают также препараты дезинтоксикационного и регидратационного действий.

Желчегонные препараты показаны в период начинающейся ремиссии с учетом типа имеющейся дискинезии желчного пузыря (см. «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта»).

Холосас * в виде сиропа во флаконах по 250 мл детям 1-3 лет назначают по 2,5 мл (1/2 ч. л.), 3-7 лет - по 5 мл (1 ч. л.), 7-10 лет - по 10 мл (1 десертная ложка), 11-14 лет - по 15 мл (1 ст. л.) 2-3 раза в сутки. Холагол * во флаконах по 10 мл назначают детям с 12 лет по 5-20 капель 3 раза в день.

В остром периоде назначают витамины А, С, В 1 , В 2 , РР; в периоде реконвалесценции - В 5 , В 6 , В 12 , В 15 , Е.

Физиотерапию, фитотерапию, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений.

Профилактика

Лечебная физкультура улучшает отток желчи и потому является важным компонентом предупреждения заболевания. В то же время больным запрещают чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряску, ношение тяжестей.

Больных хроническим холециститом, ДБТ или после эпизода острого холецистита снимают с диспансерного на-

блюдения через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Критерием выздоровления является отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы.

В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог, оториноларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год. Санаторно-курортное лечение осуществляется в условиях отечественных климатических санаториев (Трускавец, Моршин и др.), проводится не ранее чем через 3 мес после обострения.

Прогноз

Прогноз благоприятный или переход в ЖКБ.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Коды по МКБ-10

K80.0. Камни желчного пузыря с острым холециститом. K80.1. Камни желчного пузыря с другим холециститом. K80.4. Камни желчного протока с холециститом.

Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризуемое нарушением стабильности белково-липидного комплекса желчи с образованием конкрементов в желчном пузыре и/или желчных протоках, сопровождаемое непрерывно рецидивирующим вялотекущим воспалительным процессом, исходом которого являются склероз и дистрофия желчного пузыря.

ЖКБ - одно из наиболее распространенных заболеваний человека.

Среди детей распространенность ЖКБ составляет от 0,1 до 5%. ЖКБ чаще наблюдается у школьников и подростков, причем соотношение между мальчиками и девочками следующее: в дошкольном возрасте - 2:1, в возрасте 7-9 лет - 1:1, 10-12 лет - 1:2 и у подростков - 1:3 или 1:4. Рост заболеваемости у девочек связан с гиперпрогестерацией. Последний фактор является основой ЖКБ, возникающей у беременных.

Этиология и патогенез

ЖКБ рассматривается как наследственно обусловленное повышение образования в организме 3-гидроокиси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы с наличием специфических HLA-маркеров заболевания (В12 и В18). Этот фермент регулирует синтез холестерина в организме.

Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ, чаще у лиц с группой крови В (III).

Холелитиаз как у взрослых, так и у детей является мультифакториальным заболеванием. Более чем у половины детей (53-62%) ЖКБ протекает на фоне аномалий развития желчных путей, включая внутрипеченочные желчные ходы. Среди обменных нарушений у детей с ЖКБ чаще наблюдают алиментарно-конституциональное ожирение, дисметаболическую нефропатию и др. Факторы риска и патогенез ЖКБ представлены на рис. 7-7.

Рис. 7-7. Патогенез ЖКБ

Нормальная желчь, выделяемая гепатоцитами в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор. В норме холестерин не растворяется в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами).

Камни желчного пузыря формируются из основных элементов желчи. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (табл. 7-4).

Таблица 7-4. Виды желчных камней

Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки.

Подавляющее количество камней имеют смешанный состав с содержанием холестерина свыше 90%, 2-3% солей кальция и 3-5% пигментов. Билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента.

Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, их называют также пигментно-известковыми.

Условно выделяют два типа камнеобразования в желчных путях:

. первичный - в неизмененных желчных путях, всегда образуются в желчном пузыре;

. вторичный - результат холестаза и связанной с ним инфекции билиарной системы, может быть в желчных протоках, включая внутрипеченочные.

При факторах риска образуются камни, темпы роста которых составляют 3-5 мм в год, а в отдельных случаях и больше. В формировании ЖКБ имеют значение психосоматические и вегетативные нарушения (чаще гиперсимпатикотония).

В табл. 7-5 представлена классификация ЖКБ.

Таблица 7-5. Классификация ЖКБ (Ильченко А.А., 2002)

Клиническая картина

Клиническая картина ЖКБ многообразна, у детей, как и у взрослых, можно выделить несколько вариантов клинического течения:

Латентное течение (бессимптомную форму);

Болевую форму с типичными желчными коликами;

Диспепсическую форму;

Под маской других заболеваний.

Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб, в ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Болевой синдром зависит от места расположения камней (рис. 7-8, а), их величины и подвижности (рис. 7-8, б).

Рис. 7-8. Желчный пузырь: а - анатомия и болевые зоны; б - виды конкрементов

У детей с конкрементами в области дна желчного пузыря чаще наблюдают бессимптомное течение заболевания, тогда как при их наличии в теле и шейке желчного пузыря отмечают острые ранние боли в животе, сопровождаемые тошнотой и рвотой. При попадании камней в общий желчный проток возникает клиническая картина острого живота. Имеется зависимость характера клинической картины от особенностей вегетативной нервной системы. У ваготоников заболевание протекает с приступами острых болей, тогда как у детей с симпатикотонией имеет место длительное течение заболевания с преобладанием тупых, ноющих болей.

Особого внимания заслуживают дети с болевой формой, у которых приступ острого живота напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев приступ сопровождается рефлекторной рвотой, в редких случаях - иктеричностью склер и кожных покровов, обесцвеченным стулом. Однако желтуха не свойственна холелитиазу. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи - механическую желтуху. Приступы типичной желчной колики встречаются у 5-7% детей с ЖКБ.

Боль разной степени выраженности сопровождается эмоциональными и психологическими нарушениями (рис. 7-9). В каждом последующем круге расширяются взаимодействия между ноцицепцией (органическим компонентом боли), ощущением (регистрацией ЦНС), переживанием (страданием от боли) и болевым поведением.

Диагностика

Наиболее оптимальный метод диагностики - УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей, с помощью которого обнаруживают камни в желчном пузыре (рис. 7-10, а) или протоках, а также изменение размеров и структуры паренхимы печени и поджелудочной железы, диаметра желчных протоков, стенок желчного пузыря (рис. 7-10, б), нарушение его сократительной способности.

Рис. 7-9. Уровни организации и лестница боли

Для ЖКБ характерны следующие изменения лабораторных показателей:

Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы;

В анализе мочи при полной закупорке протоков - желчные пигменты;

Кал осветленный или светлый (ахоличный). Ретроградную панкреатохолецистографию проводят для

исключения нарушения проходимости в области фатерова сосочка и общего желчного протока. Внутривенная холецистография дает возможность определить нарушение концентрационной, двигательной функций желчного пузыря, его деформацию, конкременты в желчном пузыре и протоковой системе. КТ применяют как дополнительный метод в целях оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях (рис. 7-10, в), чаще у взрослых при решении вопроса о литолитической терапии.

Патоморфология

Макроскопически у одного больного в желчных путях могут находиться конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее 1 мм, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь массу до 60-80 г. Форма желчных камней также разнообразна: шаровидная, овоидная, многогранная (фасетчатая), бочкообразная, шиловидная и т.д. (см. рис. 7-8, б; 7-10, а, в).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику болевого синдрома при ЖКБ проводят с острым аппендицитом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ЯБ желудка и ДПК, заворотом кишечника, кишечной непроходимостью, заболеваниями мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др.), у девочек - с гинекологическими заболеваниями (аднексит, перекрут яичника и др.). При болевом и диспепсическом синдромах проводят дифференциальную диагностику с другими болезнями билиарной системы, гепатитом, хроническим панкреатитом и т.д. Холелитиаз дифференцируют от эзофагита, гастрита, гастродуоденита, хронического панкреатита, хронической дуоденальной непроходимости и др.

Лечение

При обострении ЖКБ, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, показана госпитализация. Лечебную физкультуру назначают с учетом тяжести заболевания. В условиях стационара рекомендуют щадящий режим движения в течение 5-7 дней. В этом режиме предусматриваются прогулки на свежем воздухе, настольные и другие малоподвижные игры. Тонизирующий режим движения является основным, на который детей переводят с 6-8-го дня пребывания в стационаре. Разрешаются игры без элементов соревнования, бильярд, настольный теннис, прогулки.

Пожалуй, ни при одном другом заболевании ЖКТ соблюдение диеты не является столь важным, как при ЖКБ. При латентном течении, бессимптомном камненосительстве достаточно выполнять диетические рекомендации.

Принципы медикаментозного лечения:

. улучшение оттока желчи;

Проведение противовоспалительной терапии;

Коррекция обменных нарушений. Показания к консервативному лечению:

. одиночные камни;

Объем камня не более половины желчного пузыря;

Акальцифицированные камни;

Функционирующий желчный пузырь. Консервативные методы показаны в I стадии заболевания,

у части пациентов они могут быть применены на II стадии сформировавшихся желчных камней.

При болевом синдроме назначают препараты, оказывающие спазмолитическое действие: производные красавки, метамизол натрия (баралгин*), аминофиллин (эуфиллин*), атропин, но-шпа*, папаверин, пинаверия бромид (дицетел*). Целесообразна блокада круглой связки печени. При выраженном болевом синдроме назначают трамадол (трамал*, трамалгин*) в каплях или парентерально. Трамал* в инъекциях противопоказан до 1 года, в/м препарат назначают детям до 14 лет в РД 1-2 мг/кг, суточной дозе - 4 мг/кг, детям старше 14 лет - в РД 50-100 мг, суточной дозе - 400 мг (ампула 1 мл содержит 50 мг действующего вещества, ампула 2 мл - 100 мг); для внутреннего применения в капсулах, таблетках, каплях показан детям с 14 лет.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урдокса*, урсофальк*, урсосан* в суспензии для приема внутрь назначают детям раннего возраста и в капсулах с 6 лет, суточная доза - 10 мг/кг, курс лечения - 3-6-12 мес. Для профилактики повторного образования камней рекомендуют прием препарата в течение еще нескольких месяцев после растворения камней.

У больных целесообразно добавить препараты хенодезоксихолевой кислоты, заменив ими 1/3 суточной дозы препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Это обосновано разными механизмами действия желчных кислот, поэтому комбинированное их применение оказывается более эффективным, чем монотерапия. Препарат содержит экстракт дымянки лекарственной, оказывающей желчегонное и спазмолитическое действие, и экстракт плодов расторопши пятнистой, улучшающей функцию гепатоцита. Хеносан*, хенофальк*, хенохол* назначают внутрь в дозе 15 мг/кг в сутки, максимальная суточная доза - 1,5 г. Курс лечения - от 3 мес

до 2-3 лет. При сохранении прежнего размера камней в течение 6 мес продолжение лечения нецелесообразно. После успешного лечения у больных с выраженной предрасположенностью к ЖКБ рекомендуют в профилактических целях каждый 3-й месяц принимать урсофальк* по 250 мг/сут в течение 1 мес. При комбинированной терапии с урсодезоксихолевой кислотой оба препарата назначают в дозе 7- 8 мг/кг однократно вечером.

Желчегонные и гепатопротекторные препараты чаще рекомедуют в период ремиссии. Гепабене* назначают по 1 капсуле 3 раза в день, при выраженных болях добавляют 1 капсулу на ночь. Курс лечения составляет 1-3 мес.

Лечение на стадии сформировавшихся желчных камней. Около 30% больных могут быть подвергнуты литолитической терапии. Ее назначают в случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при отсутствии согласия пациента на операцию. Успешным лечение оказывается чаще при раннем выявлении ЖКБ и значительно реже - при длительном анамнезе заболевания в связи с обызвествлением камней. Противопоказанием к данной терапии являются пигментные, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни диаметром более 10 мм, камни, суммарный объем которых более 1/4-1/3 объема желчного пузыря, а также нарушение функций желчного пузыря.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (дистанционное дробление камня) основана на генерации ударной волны. При этом камень фрагментируется или превращается в песок и таким образом выводится из желчного пузыря. У детей метод используют редко, лишь как подготовительный этап к последующей пероральной литолитической терапии при единичных или множественных холестериновых камнях до 20 мм в диаметре и при условии отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря.

При контактном литолизе (растворении) желчных камней растворяющее вещество вводят непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Метод является альтернативным у пациентов с высоким операционным риском и за рубежом получает все большее распространение. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом размер и количество камней не имеют принципиального значения. Эфиры метилтретбутила применяют для растворения камней в желчном пузыре, эфиры пропионата - для растворения камней в желчных протоках.

На стадии хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии противопоказаний), которое заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями (холецистэктомия) или, что применяется значительно реже, только камней из пузыря (холецистолитотомия).

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются пороки развития желчных путей, нарушение функций желчного пузыря, множественные подвижные конкременты, холедохолитиаз, стойкий воспалительный процесс в желчном пузыре.

Показания к хирургическому вмешательству зависят от возраста ребенка.

В возрасте от 3 до 12 лет осуществляют плановое оперативное вмешательство всем детям с ЖКБ независимо от длительности заболевания, клинической формы, величины и места расположения желчных камней. Холецистэктомия в этом возрасте патогенетически обоснованна: удаление органа обычно не приводит к нарушению функциональной способности печени и желчных путей, а постхолецистэктомический синдром развивается редко.

У детей от 12 до 15 лет следует предпочесть консервативное лечение. Хирургическое вмешательство проводят только по экстренным показаниям. В период нейроэндокринной перестройки возможны срыв компенсаторных механизмов и манифестация генетически обусловленных заболеваний. Отмечают быстрое (в течение 1-2 мес) формирование алиментарно-конституционального ожирения, развитие артериальной гипертензии, обострение пиелонефрита, возникновение интерстициального нефрита на фоне ранее протекавшей дисметаболической нефропатии и др.

Различают щадящие хирургические вмешательства, к которым относят эндоскопические операции и операции, требующие стандартной лапаротомии.

Лапароскопическую холелитотомию - удаление камней из желчного пузыря - выполняют крайне редко ввиду вероятности рецидивов камнеобразования в ранние (от 7

до 34%) и более поздние (через 3-5 лет; 88% случаев) сроки.

Лапароскопическая холецистэктомия может привести к излечению 95% детей с ЖКБ.

Профилактика

В период ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб и считаются здоровыми. Тем не менее для них следует создавать условия для оптимального режима дня. Прием пищи должен быть регламентирован, без значительных перерывов. Недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией. Исключительное значение имеет создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки. Физические нагрузки, включая спортивные соревнования, ограничивают. Это связано с тем, что при сотрясении тела, например беге, прыжках, резких движениях, возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего могут быть боли в животе и желчная колика.

При ЖКБ противопоказано применение минеральных вод, тепловых процедур (парафиновых аппликаций, грязелечения), холекинетиков, так как, кроме спазмолитического и противовоспалительного действий, стимулируется желчеотделение, что может явиться причиной вклинения конкремента и обструкции желчных путей.

Прогноз

Прогноз ЖКБ может быть благоприятным. Правильно выполненные лечебно-профилактические мероприятия позволяют добиться полного восстановления здоровья и качества жизни ребенка. Исходами могут быть острый холецистит, панкреатит, синдром Мирицци (вклинение камня в шейку желчного пузыря с последующим развитием воспалительного процесса). Хронический калькулезный холецистит развивается исподволь, в виде первично-хронической формы. Водянка желчного пузыря возникает при обтурации пузырного протока камнем и сопровождается накоплением в полости пузыря прозрачного содержимого с примесью слизи. Присоединение инфекции грозит развитием эмпиемы желчного пузыря.